LA EVIDENCIA ACTUAL SOBRE EL TRATAMIENTO Y TRASPLANTE DE CÉLULAS PLURIPOTENTES EN LA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA. Tipo de artículo: ARTÍCULO DE REVISIÓN Jhan Sebastián Saavedra Torres 1 José Wilder Vidal Patiño1 Diego Armando Villafañe Blandón1 Fabián Andrés Vargas Gembuel 1 Luisa Fernanda Zúñiga Cerón1 Guillermo Wilson Muñoz Ordoñez. MD, Esp, Cirujano, Vascular. 2 1 Estudiantes del Programa de Medicina, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad del Cauca, correspondencia: [email protected] 2 Profesor Titular, Médico y Cirujano, Especialista en Cirugía General, Cirujano Vascular, Departamento de Cirugía General, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad del Cauca, correspondencia: [email protected]. Correspondencia: Jhan Sebastian Saavedra Torres. Carrera 5 N° 15 N -31, sector “La Estancia”. Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad del Cauca. Popayán, Colombia. Tel: +57 3177253134. Correo electrónico: [email protected]. Página 1 RESUMEN: La enfermedad arterial periférica (EAP) es una enfermedad crónica causada por la obstrucción de las arterias, lo que lleva a una disminución del flujo sanguíneo, que afecta del 3 al 10% de la población mundial. Se considera que la EAP es un factor predictor de riesgo coronario y cerebrovascular, su prevalencia es de 10% a 20% en personas mayores de 55 años y aumenta con la edad. Los pilares del tratamiento incluyen la modificación de factores de riesgo, un programa de ejercicios, terapia anti plaquetaria, y si se justifica para el alivio sintomático, se debe dar un tratamiento farmacológico adicional, y la revascularización. En la cirugía cardiovascular se puede ver los avances científicos en las células mononucleares de la médula ósea que son efectivas para el tratamiento de pacientes con enfermedad arterial periférica (EAP). Los factores de crecimiento que ellas sintetizan se usan para inducir angiogénesis, que logran mejorar la sintomatología y la morfo fisiología del miembro inferior afectado que se trate con terapia regenerativa. PALABRAS CLAVE: enfermedad arterial periférica, neovascularización, terapias celulares, células madres. METODOLOGÍA Se desarrolló un revisión bibliográfica de un total de 178 documentos, en el cual se referenciaron: un total de 51 documentos, especializados en células madre, con un margen de tiempo entre el año 1962 al 2015, obtenidos a partir de la búsqueda bibliográfica de las siguientes bases de datos: Nature, Pub Med, Access medicine, Clinical Key, DOAJ, ScienceDirect, Scielo. En el cual se obtuvieron en total 673 resultados de evidencia con respecto a las células madre y la EAP en las bases de datos usadas; para la gestión y organización de la información se utilizó el programa Mendeley de libre acceso. OBJETIVO El objetivo de esta revisión es conocer las diferentes herramientas disponibles para el tratamiento y trasplante de células madre en la EAP y la evidencia actual sobre las opciones de manejo en el uso de implante de células madre hematopoyéticas. JUSTIFICACIÓN La enfermedad arterial periférica (EAP) es un problema de salud importante no sólo por su impacto directo sino por la naturaleza sistémica del proceso de enfermedad. A pesar de su alta prevalencia y su gran asociación con morbilidad cardiovascular (CV), muchos médicos no obtienen de manera rutinaria datos relevantes para su identificación y dejan pasar signos y síntomas de esta. Al dejar de diagnosticar estos pacientes, se está perdiendo un espacio invaluable no sólo para mejorar su calidad de vida con un adecuado manejo sintomático, sino también para realizar prevención secundaria. Página 2 Se debe reconocer en la enfermedad arterial periférica la implantación autóloga de células de medula ósea, que en nuestros días es segura y eficaz para el logro de la angiogénesis terapéutica, debido a la capacidad natural de las células de médula para suministrar las células progenitoras endoteliales y de secretar diferentes factores angiogénicos o citocinas. Los estudios preclínicos han demostrado que la implantación de células mononucleares de médula ósea, incluyendo células progenitoras endoteliales, en extremidades isquémicas aumenta la formación de vasos colaterales. SUMMARY The peripheral arterial disease (PAD) is a chronic disease caused by the arteries occlusion, which leads to a decrease in blood flow, which affects 3 to 10% of the world's population. He is considered a predictor of coronary and stroke the PAD, its prevalence is 10% to 20% in people older than 55 years and increases with age. The pillars of the treatment include the modification of risk factors, a program of exercises, antiplatelet therapy, and if it is justified for symptomatic relief, should be given an additional drug treatment, and revascularization. Scientific advances in bone marrow mononuclear cells which are effective for the treatment of patients with peripheral arterial disease (PAD) can be seen in cardiovascular surgery. Growth factors which they synthesize used to induce angiogenesis, which manage to improve symptoms and morphological physiology of affected lower limb treated with regenerative therapy. KEYWORDS: neovascularisation, peripheral arterial disease, stem cells, cell therapies. METHODOLOGY We developed a bibliographic review of a total of 178 documents, in which referenced: a total of 51 documents, specialized in stem cells, with a margin of time between the year 1962 to 2015, obtained from the literature search in the following databases: Nature, Pub Med, Access Medicine, Clinical Key, DOAJ, ScienceDirect, Scielo. In which were obtained in total 673 results of evidence to the stem cells and the PAD in data bases used; for the management and organization of the information program was used for the Mendeley of free access. OBJECTIVE The objective of this review is to know the different tools available for the treatment Página 3 and transplantation of stem cells in the PAD and the current evidence on the management options in the use of implant of hematopoietic stem cells. JUSTIFICATION The peripheral arterial disease (PAD) is an important health problem not only for its direct impact but by the systemic nature of the disease process. Despite its high prevalence and its great association with cardiovascular (CV) morbidity, many physicians do not get routinely data relevant to their identification and ignore even signs and symptoms of this. To diagnose these patients, is losing a space invaluable not only to improve their quality of life with an appropriate symptomatic management, but also to perform secondary prevention. It should be recognized in the peripheral arterial disease the implantation autologous cells from bone marrow, today is safe and effective for the achievement of the angiogenesis therapy, due to the natural capacity of the cells from bone marrow to provide endothelial progenitor cells and secrete different angiogenic factors or cytokines. The preclinical studies have demonstrated that the implantation of mononuclear cells of the bone marrow, including progenitor cells endothelial cells, in ischemic limbs enhances the formation of collateral vessels. Página 4 INTRODUCCIÓN: La enfermedad arterial periférica (EAP) es la afección de la circulación arterial que compromete principalmente a las extremidades inferiores, esta patología es prevalente en población de la cuarta a quinta década de la vida en adelante, afecta del 3 al 10% de la población mundial y es causa de consulta frecuente teniendo en cuenta el envejeciendo poblacional (1)(2)(3). La enfermedad puede llevar a la amputación de los miembros inferiores en diferentes niveles quirúrgicos (4)(5)(2). La patología arterial periférica incluye cualquier proceso que genere obstrucción del flujo sanguíneo arterial sistémico. La obstrucción más habitual es en las arterias que irrigan las extremidades inferiores (6)(5)(7), dicha obstrucción genera disminución del flujo arterial y con ello dolor a la deambulación o claudicación intermitente que progresa hasta el dolor en reposo, y en los casos más severos se puede tener como consecuencia lesiones tisulares que avanzan en las capas de la piel hasta la gangrena (6)(8). Ver Grafica No 1. Grafica No 1: Patología arterial periférica. La mayoría de las personas con esta enfermedad son asintomáticas, y se detecta la condición durante el examen físico de rutina y la exploración de los pulsos (9)(10), encontrando comúnmente impulsos anormales, soplos vasculares, o un valor anormal para el índice de tobillo-brazo (9)(11). Para un correcto enfoque diagnóstico se deben tener en cuenta los siguientes ítems: 1. Presentación clínica de la enfermedad arterial periférica: La EAP tiene diversas implicaciones en presencia de los síntomas, debido a que afecta directamente la capacidad funcional y la calidad de vida mediante la Página 5 restricción de la deambulación. En caso de ser asintomática la enfermedad también tiene una connotación importante, no sólo porque puede aumentar el riesgo, sino también porque a futuro puede comprometer la deambulación, generar úlceras de las extremidades inferiores, o tener la necesidad de cirugía vascular o amputación, todo de acuerdo a la intensidad de la lesión (12–15). El primer síntoma que aparece es la claudicación intermitente, para ello se utiliza la escala de Leriche – Fontaine, la cual consta de 4 grados (16)(17): Grado 1: Existe lesión arterial, pero el paciente permanece asintomático. Grado 2: 2A: Claudicación a más de 150 metros. 2B: Claudicación a menos de 150 metros. Grado 3: El paciente presenta dolor en reposo. Grado 4: Existen lesiones tisulares (gangrena). 2. Pulsos arteriales en la evaluación de las enfermedades arteriales: La palpación de los pulsos arteriales es de vital importancia en la evaluación de las enfermedades arteriales y todos los médicos deben realizarla de rutina en cada consulta, examinando todas las arterias que permitan ser palpadas (18). El pulso disminuido en intensidad con respecto al contralateral o de otras extremidades, puede representar una estenosis u obstrucción proximal o una anormalidad anatómica del vaso (19). La ausencia de pulso puede ser debida a un trayecto anómalo, obstrucción o espasmo intenso de la arteria (20). 3. El examen físico del paciente con enfermedad arterial periférica: En este es muy importante la evaluación de los pulsos arteriales: femoral, poplíteo, pedio y tibial posterior, la ausencia de pulso tibial posterior es el mejor discriminador aislado de la isquemia crónica (dado que falta muy raramente en personas normales) (21)(22)(23). Ver Grafica No 2. Página 6 Gráfica No 2: Examen físico del paciente con enfermedad arterial periférica. 4. Factores de riesgo para la enfermedad arterial periférica: La rotura de estas placas ateromatosas provoca la llamada aterotrombosis, causante de los infartos o las isquemias agudas y la clínica dependerá del territorio que irrigue la arteria afectada (6), también se conocen una serie de factores de riesgo para su presentación como: la hipertensión arterial, la diabetes la hipercolesterolemia y el tabaquismo (23,24), algunos de ellos no se pueden modificar (como la edad o el sexo), pero afortunadamente los dos factores de riesgo más importantes, el tabaco y la diabetes mellitus, pueden ser controlados (6,12,22). Ver Grafica No 3. Página 7 Gráfica No 3: Factores de Riesgo para la Enfermedad Arterial Periférica (Grafico adaptado: Hirsch AT., Haskal ZJ., Hertzer NR., et al. ACC/AHA 2005. Practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease (Lower Extremety, Renal, Mesenteric, and Abdminal Aortic) 2006; 113: e463-e465). EL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA: El tratamiento de la enfermedad arterial periférica inicialmente es el de la corrección de los factores de riesgo de la aterosclerosis, que consistirá en cambios en el estilo de vida: dieta correcta, ejercicio regular y sobre todo dejar de fumar, además tratamiento con anti agregación y los medicamentos necesarios para controlar la hipertensión, la diabetes mellitus o la dislipemia (17)(25). Igualmente se debe administrar cilostazol, que aumenta la distancia de claudicación (evidencia 1A), y favorece el cumplimiento del ejercicio físico regular y mejoran la calidad de la vida de los pacientes (17). Con el tratamiento quirúrgico: el objetivo es la eliminación de las manifestaciones clínicas de la EAP severa de la extremidad inferior, como dolor en reposo, úlceras isquémicas o gangrena distal, así como disminuir el riesgo de pérdida de la extremidad (26)(27). VÍAS DE INVESTIGACIÓN EN EL TRATAMIENTO CELULAR: Las vías de investigación se han centrado en el tratamiento celular, para el presente tema EAP y entre otros, que consiste en la administración de células con capacidad progenitora endotelial en los tejidos isquémicos con el fin de que se diferencien y formen nuevas estructuras vasculares. Las células madre (pluripotentes) pueden definirse como células no especializadas, con capacidad para diferenciarse hacia Página 8 distintos tejidos. Hasta hace unos años se creía que el único tejido que las poseía era el embrionario, con las connotaciones éticas que suponía su uso; sin embargo, posteriormente se descubrió que en el adulto también hay células con capacidad pluripotencial (28). Aunque la verdadera plasticidad de las «células madre adultas» es desconocida y constituye la base de distintas líneas de investigación, hoy día se reconocen 4 líneas celulares adultas con capacidad pluripotencial: células madre neuronales, células madre hematopoyéticas, células madre epiteliales y células madre endoteliales. Los primeros trabajos se realizaron en pacientes con cardiopatía isquémica y en ellos se apreció un aumento de la fracción de eyección tras la administración, mediante inyecciones transendocárdicas, de células mononucleadas de médula ósea (28). Las células madre adultas son células indiferenciadas con capacidad de diferenciación hacia células especializadas de distintos tejidos u órganos (29)(30). La mayor concentración de estas células está en la médula ósea, y se encuentran en una fase de quiescencia hasta que las activan distintos estímulos, momento en el que se liberan a la sangre periférica en forma de células progenitoras, que son reclutadas por los tejidos que las necesiten (28)(31). Su número y actividad descienden con la edad. Intervienen en la vasculogenia y en la reparación del lecho vascular, evitando la hiperplasia fibromuscular, diversos a estudios han observado el aumento de la concentración de estas células en sangre periférica con el uso de estatinas. Las células progenitoras endoteliales (CPE) constituyen un pequeño subgrupo (< 0,05%) dentro de la población de células mononucleares hematopoyéticas, que presentan capacidad angioblástica (28,31). En personas sanas el número de progenitores endoteliales circulantes en sangre periférica es muy bajo, menor del 0,01%. La liberación de estas células desde la médula ósea a la circulación sistémica es un proceso inducible. Varios mecanismos externos (factor estimulante de colonias granulocíticas y microcíticas, factor de crecimiento del endotelio vascular -VEGF) e internos (concentraciones de óxido nítrico y metaloproteinasas producidas por las células estromales) determinan la liberación (movilización) de estos progenitores a la sangre periférica como células inmaduras circulantes, desde donde pueden dirigirse a distintos tejidos para iniciar el proceso de vasculogenia (28). Las situaciones que produzcan elevación local de factores angiógenos (isquemia, traumatismos, infarto, neoplasias) activan la señal necesaria para que se recluten estas células, que una vez incorporadas a los tejidos comenzarán su diferenciación in situ formando estructuras cordonales que, tras un período de maduración, constituirán una nueva red vascular, o bien integrándose en la matriz extracelular, Página 9 sintetizando nuevos factores de crecimiento que regularán favoreciendo el reclutamiento de nuevas células (28). este proceso y Los estudios sobre el tratamiento celular en animales han demostrado muy buenos resultados (28)(29)(31). Sin embargo, los resultados en humanos están todavía en fase de estudio. Yuyama, publicó en 2002 el resultado de un estudio de 47 pacientes con isquemia crítica tratados mediante inyecciones intramusculares de CPE. Éstas se obtuvieron directamente de la médula ósea y de sangre periférica y se demostró mejoría de las lesiones tróficas, del índice tobillo-brazo y del control del dolor tras el tratamiento con ambas, aunque los resultados fueron mayores con el uso de las células obtenidas directamente por punción medular (28). Otros trabajos publicados con posterioridad en los que también se utilizaban células mononucleadas han constatado estos hechos y comunicado una disminución de la tasa de amputación de extremidad en estos pacientes. Más recientemente se han publicado estudios en series más extensas de pacientes y con buenos resultados (28)(30). Kawamura conjunto a su equipo realizaron un estudio con 92 pacientes en situación de isquemia crítica, a los que se efectuó una infusión intramuscular de CPE, movilizadas desde la médula ósea a sangre periférica mediante el factor estimulante de colonias granulocíticas y microcíticas (28). A pesar de los buenos resultados obtenidos, los autores llegan a la conclusión de que la asociación de diabetes mellitus e insuficiencia renal en situación de diálisis y estadio IV de Fontaine determina una mayor tasa de amputación, probablemente debido a una menor capacidad de proliferación y diferenciación de estas CPE en los pacientes diabéticos, hecho que habían apuntado con anterioridad otros autores (28). Aunque algunos autores creen que los donantes de células madre con edad avanzada generan posible disminución en la función celular; en otros estudios demuestran clínicamente que la edad no es importante para limitar la función de la terapia celular (32)(31). En efecto la importancia clínica y bioquímica de la función celular se basa específicamente en la edad propia de la célula y no en la edad del paciente, no obstante la edad del destinatario o paciente que recibe las células a trasplantar, si se le debe reconocer que puede afectar la terapia por su edad y comorbilidades al proceso angiogénico o de reparación que se deseaba tener(29). PLURIPOTENCIA, POSIBLE TERAPÉUTICA DE EAP Pluripotencia se refiere a las células de embriones tempranos que pueden generar todos los tejidos en el organismo (33,34). En el futuro se puede pensar en hacer diferenciación celular específica y llevar a los pacientes con enfermedades Página 10 incurables para el área farmacológica al área de trasplante o terapia celular, provocando que las mismas células del tejido afectado se recuperen (35,36). Se sabe que las células madre embrionarias son las líneas celulares derivadas de embriones que conservan la pluripotencia y representan herramientas muy valiosas para la investigación de los mecanismos de formación de tejido. Recientemente, los fibroblastos murinos han sido reprogramados directamente a pluripotencia por la expresión ectópica de cuatro factores de transcripción (Oct4, Sox2, Klf4 y Myc), los cuatro factores de transcripción pueden llegar a ser la base de la terapia celular, así mismo en nuestro tema a tratar; la enfermedad arterial periférica no revascularizable. Estos datos demuestran que los factores definidos pueden reprogramar células humanas para la pluripotencia, y establecer un método por el cual las células específicas del paciente podrían recuperar a los pacientes de las lesiones (33)(37). CÉLULAS PLURIPOTENTES QUE PROMUEVEN LA REPARACIÓN: La capacidad regenerativa de diversos organismos y de algunos órganos era conocida desde tiempos inmemorables (38)(31). Las evidencias de este conocimiento se encuentran plasmadas en mitos y leyendas de todas las culturas del mundo (38)(39). Las terapias celulares son muy prometedoras para el tratamiento de numerosas enfermedades y trastornos humanos (5)(40)(41). Por ejemplo, EAP, cardiopatías y en la enfermedad vascular aterosclerótica, que es causa importante de insuficiencia cardíaca y a su vez contribuye a la creciente carga de enfermedades crónicas (40)(41)(42). El uso de células madre promueve la reparación cardíaca o restaurar la perfusión a los tejidos, hoy día representa una estrategia importante para evitar las consecuencias perjudiciales de la enfermedad vascular oclusiva (43)(42). En estudios preclínicos, la administración de células madre y progenitoras adultas se ha demostrado que mejora la función cardíaca posterior al infarto agudo (43)(44). Ver Grafica No 4. Página 11 Grafica No 4: Uso de células Madre. Un proceder que se considera un método integral para enfrentar el estado isquémico (31,45), es el suministro de células que puedan influir en la liberación de factores de crecimiento, o bien progenitores de células endoteliales capaces de actuar directamente en el mecanismo angiogénico (31,45). Se ha planteado que la implantación de células mononucleares de médula ósea autóloga resulta segura y efectiva en la terapéutica angiogénica, debido a la propiedad natural de las células de la médula ósea de proporcionar, entre otras, células progenitoras endoteliales y también de secretar varios factores angiogénicos y citocinas. Además se ha señalado que en la fracción CD34 + de las células madre hematopoyéticas existen progenitores de la células endoteliales (39,44,46). El tratamiento con células madre ha dado lugar a un nuevo tipo de tratamiento que se puede catalogar como terapia celular regenerativa y que en la actualidad es uno de los temas más excitantes de la medicina contemporánea, como lo fueron en su época sus antecesores representados por la transfusión sanguínea y el trasplante de médula ósea, que son en la actualidad procederes habituales y de reconocido valor (36,37,47). Además, en las células madre de la médula ósea se ha identificado un receptor específico para quimiocina el CXCR4 (CXC-chemoquine receptor 4), que mediante un sistema de "llave/cerradura" (unión de proteínas especificas a dominios específicos en la membrana para coordinar señales externa e internas de la célula en busca de adaptaciones) se une con la quimiocina SDF-1, factor 1 derivado del estroma (stromal derived factor 1). La identificación de este sistema ha contribuido a conocer mejor los mecanismos relacionados con la movilización, migración, quimio-atracción y fijación de estas células a los tejidos (37,48). Página 12 También se ha podido interpretar la forma en que actúan diferentes factores movilizadores de estas células, como son el factor estimulador de colonias de granulocitos, el factor estimulador de colonias de granulocitos y macrófagos, que actúan provocando la ruptura del complejo CXCR4/SDF-1 y liberación de las células madre de su "anclaje" tisular, y por otro lado, de los nuevos agentes movilizadores, cuya acción consiste en inhibir o "bloquear" al receptor CXCR4, lo que impide la unión ligando/receptor (36,37,48). Ver Grafica No 5. Estos productos removilizadores se usan en el campo de la medicina regenerativa para facilitar la movilización de las células madre a la sangre periférica para su recolección y posterior implantación. También se han utilizado en algunas investigaciones para promover la movilización y aporte endógeno de células madre, con la finalidad de que un mayor número de células circulantes pueda dirigirse hacia algunos tejidos dañados (37,48). Grafica No 5: “Mecanismos relacionados con la movilización, migración, quimio-atracción y fijación célular a tejidos por celular implantadas pluripotentes”. El suministro de células que puedan influir en la liberación de factores de crecimiento, o bien progenitores de células endoteliales capaces de actuar directamente en el mecanismo angiogénico. Además se ha señalado que en la fracción CD34 + de las células madre hematopoyéticas existen progenitores de la células endoteliales. En las células madre de la médula ósea se ha identificado un receptor específico para quimiocina el CXCR4 (CXC-chemoquine receptor 4), que mediante un sistema de "llave/cerradura" se une con la quimiocina SDF-1, factor 1 derivado del estroma (stromal derived factor 1) permitiendo mecanismos de movilización, migración, quimio-atracción y fijación de estas células a los tejidos. En los estudios Página 13 preclínicos se han administrado factores de crecimiento angiogénicos como proteína recombinante que incluyen el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), factor-1 de crecimiento de fibroblastos (FGF-1), FGF-2, la enzima convertidora de angiotensina (ACE) y la codificación de ADN desnudo para el factor de transcripción inducible por hipoxia factor 1 (HIF-1) con el fin de promover la neovascularización en el modelo de extremidad posterior isquémica en animales de experimentación (conejos). Los pilares del tratamiento para la enfermedad arterial periférica incluyen la modificación de factores de riesgo, un programa de ejercicios, terapia anti plaquetaria; si se justifica para el alivio sintomático, se debe dar un tratamiento farmacológico adicional; y la revascularización (9). Revascularización (endovascular o quirúrgico), la terapia se reserva para pacientes cuyo rendimiento en el trabajo o estilo de vida se vea comprometida por la claudicación; además es importante valorar a los pacientes en los que la relación riesgo - beneficio con la revascularización sea favorable (9). Se recomienda la neovascularización terapéutica por medio de factores angiogénicos o células madre, con miras a la rápida revascularización del área isquémica, esto representa una opción de tratamiento potencial para la regeneración del tejido dañado (4,30,47). Esta terapia con un buen manejo médico y anexo recomendaciones de alimentación representa una opción potencial para la formación de nuevos vasos que permiten una estabilización de la oxigenación tisular del lugar comprometido (4). Las implicaciones terapéuticas de los factores de crecimiento angiogénicos fueron identificados por el trabajo pionero de Folkman hace 2 décadas. El trabajo de su laboratorio documentó la medida en que el desarrollo del tumor era dependiente de la neovascularización y sugirió que esta relación podría implicar factores de crecimiento angiogénicos que eran específicos para las neoplasias (49). Gracias a esto las siguientes investigaciones han establecido la viabilidad de utilizar formulaciones recombinantes de tales factores de crecimiento angiogénicos para acelerar y aumentar el desarrollo arterial colateral en modelos animales de isquemia miocárdica y compromiso de las extremidades. Esta estrategia es novedosa para el tratamiento de la insuficiencia vascular (9,49). ENSAYOS CLÍNICOS DE CÉLULAS MADRE EN EAP: Varios ensayos clínicos están en curso para determinar si las células madre de la médula ósea concentradas son más beneficiosas en la isquemia crítica del miembro que las inyecciones de sangre periférica (50)(34). En 2007, la FDA aprobó el primer ensayo aleatorizado de América para los trasplantes de médula ósea para isquemia Página 14 crítica crónica de miembros inferiores (CLI). Este ensayo preliminar era poner a prueba la seguridad y la eficacia de la técnica (36,51). Este ensayo (Early results and lessons learned from a multicenter randomized, double-blind trial of bone marrow aspirate concentrate in critical limb ischemia) fue de aleatorización cegado de cualquier médula ósea que se concentra desde la cresta ilíaca o inyecciones de sangre periférica (51). Un total de 40 mL, en alícuotas de 1 ml, se inyecta en la pierna y el pie a lo largo del curso de las arterias borradas. Una centrífuga especial se utiliza para concentrar la sangre en el quirófano en el momento de la cosecha ósea o de la sangre. Esto permitió que todo el procedimiento de la cosecha y la inyección, se completará bajo sedación consciente en aproximadamente 1 hora desde el inicio hasta su finalización. Los pacientes ambulatorios dentro de 4 a 6 horas regresaron a casa el mismo día (52). Terminado en 2009, este ensayo tuvo resultados alentadores. Se necesitan amputaciones mayores a las 12 semanas en el 15% de los que recibieron las células madre de médula ósea en comparación con el 29% de los que recibieron inyecciones de sangre periférica (39). En Alemania, Berthold Ammann y sus colegas informaron de su experiencia tratada mediante inyección de concentrados de médula ósea de células CD34 en la extremidad isquémica. Se rescataron 58% de las extremidades, con una tasa de amputación coincidente de 42% para los pacientes que no responden. Los datos a largo plazo revelaron una tasa de rescate del miembro 53% entre 1 y 2 años (39). CONCLUSIONES: Es necesario un mejor manejo integral del paciente con EAP; porque si a las nuevas alternativas terapéuticas se le agrega un diagnóstico precoz de la enfermedad se podrían disminuir los índices de mortalidad significativamente. Los conocimientos actuales sobre la medicina regenerativa, y en particular acerca del uso de la terapia celular, demuestran que este nuevo tipo de tratamiento puede contribuir al manejo de los enfermos con isquemia crónica de los miembros inferiores y a disminuir la necesidad de amputación. Se ha demostrado en una meta análisis (Therapeutic Efficacy of Stem Cell-based Therapy in Peripheral Arterial Disease: A Meta-Analysis) que contenía 13 estudios con (275 pacientes basados en terapias con células madre y 252 pacientes de control), demostró que existen efectos beneficiosos en los pacientes tratados con varias terapias basadas en células para la enfermedad arterial periférica no revascularizable, mejorando un 86%. Página 15 AGRADECIMIENTOS Los autores expresan su agradecimiento a la Universidad del Cauca y al Departamento de Cirugía General, también reconocemos a Carolina Salguero candidata a doctorado de la Universidad de Harvard del departamento de Biología Celular y Molecular (MCB); por su apoyo incondicional en el proceso de entender la importancia del CD34 en las células madre hematopoyéticas. CONFLICTO DE INTERESES Ninguno declarado por los autores. FINANCIACIÓN Ninguna declarada por los autores. BIBLIOGRAFÍA: 1. Ruiz BC, Luis J, Legrand F, Hermida G, Hoyos YG. 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