LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

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Revisión de tema
LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER: UN PROBLEMA CRECIENTE EN LAS
CIENCIAS MÉDICAS.
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Tomas Omar Zamora Bastidas, MD, Esp, Internista, Neurólogo.
Jhan Sebastián Saavedra Torres
Luisa Fernanda Zúñiga Cerón
Wilmer Jair Díaz Córdoba.
Paola Andrea Yasno Navia.
1. Universidad del Cauca, Facultad de Ciencias de la Salud, Departamento
de Medicina Interna, Grupo de Investigación CardioUniCauca, Hospital
Universitario San José, Popayán, Colombia. Correo de contacto:
tzamora@unicauca.edu.co
2. Estudiante del Programa de Medicina, Facultad de Ciencias de la Salud,
Universidad del Cauca, Grupo de Investigación CardioUniCauca,
Correspondencia: tzamora@unicauca.edu.co
OBJETIVO: El objetivo de esta revisión temática es recopilar y comprender la
diversa etiología de la enfermedad de Alzheimer.
INTRODUCCIÓN
La Enfermedad de Alzheimer (EA) es la principal causa de discapacidad entre los
adultos mayores a nivel mundial; genera un gran impacto psicológico,
económico y social en los cuidadores, en la familia del paciente y en la sociedad.
(1–4) La enfermedad consiste en unos cambios degenerativos a nivel citológico,
histológico e inmunohistoquímico en el cerebro que se diferencian de los
observados en el envejecimiento normal. (5) Esta es la principal enfermedad
degenerativa cortical y su principal manifestación clínica es la demencia, un
estado de pérdida de la función cognitiva independiente del estado de atención.
(6–9) El Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV),
dice que para hablar de demencia se requiere que el paciente tenga deterioro
de la memoria a corto plazo o a largo plazo más una alteración, como mínimo,
en alguna de las siguientes áreas: pensamiento abstracto, juicio, lenguaje,
praxis, reconocimiento visual, capacidad construccional o personalidad; (5,10–
12) y que a su vez estas alteraciones sean lo suficientemente graves como para
interferir en las actividades laborales, personales y sociales del paciente. (5,10)
Es decir, es un deterioro de los procesos cognitivos necesarios para poder llevar
a cabalidad las tareas cotidianas satisfactoriamente. (12,13)
EPIDEMIOLOGÍA
EA es la principal causa demencia (50-70% dentro de las causas de demencia).
Su incidencia y prevalencia aumentan exponencialmente con el paso de la edad,
siendo del 1% en las edades comprendidas entre los 60 a los 65 años y llegando
a ser del 40% o más en las edades comprendidas entre los 85 a los 90 años.
Para el 2006 se estimaba un número de 26.6 millones de pacientes con la
enfermedad en todo el mundo. Se proyecta que para el 2020 aumenten a 42.3
millones y a 81.1 millones para el 2040. (1,5,7,10,12) Según la Alzheimer’s
Association el 13% de las personas con edad superior a los 65 años padecen de
esta enfermedad; además, es la quinta causa de deceso dentro de este grupo
etario y se prevé que para el 2050 la población con edad superior a los 60 años
haya aumentado a 1.250 millones lo que representaría el 22% de la población
mundial siendo que de esto el 79% vive en regiones menos desarrolladas del
mundo. (10,19,20) Para Colombia se ha determinado una prevalencia 1.8% para
personas mayores de 65 años y de 3.4% para personas mayores a 75 años. (3)
CLASIFICACIÓN DE LA EA
La EA se clasifica según si el paciente tiene antecedentes familiares y la edad de
aparición. En ese orden de ideas existen casos familiares de EA, donde el
paciente tiene antecedentes familiares de demencia (2% de todos los casos); de
estos, solo el 13% tienen un patrón autosómico dominante. (10,13,21) En los
otros casos el paciente no presenta antecedentes familiares de ningún tipo de
demencia, se denominan casos de EA esporádicos (98% de todos los casos).
Basados en la edad de aparición (mayor o menor de 65 años) se tienen casos
de EA de inicio temprano (1-6%), siendo del 94 – 99% casos de EA de inicio
tardío. De esto se puede inferir que la gran mayoría de casos de EA son de inicio
tardío y esporádico, es decir, que estos casos no presentan relación con causas
heredofamiliares. (10,21–23).
1. PATOLOGÍA DE LA EA
a. ETIOLOGÍA
Esta enfermedad es el resultado de la interacción de factores genéticos,
epigenéticos y ambientales; es decir, es una enfermedad multifactorial. La
relación con mecanismos genéticos y epigenéticos se obtienen de las formas de
la EA de inicio temprano familiar. Para estos casos se han relacionado
mutaciones en tres genes: el que codifica para la proteína precursora del péptido
β amiloide (APP), el que codifica la presenilina 1 (PS1) y el que codifica la
presenilina 2 (PS2). Estos casos tienen un desarrollo más agresivo, con un inicio
de los síntomas mucho más temprano (30 a 60 años) y llegan a la etapa final
mucho más rápido. Por su parte, los genes en la EA de inicio tardío no son
determinantes, pero si son un importante factor de riesgo. El único gen que se
ha relacionado de forma concisa es el que codifica para la Apolipoproteína E
(APOE). (10,15,18,21–29)
Dentro de los factores procedentes del ambiente y del paciente se destacan
como los principales la edad avanzada, seguida por poseer antecedentes
familiares de EA. (1,20,21) También se ha relacionado tener deterioro cognitivo
leve (DCL), que incrementa el riesgo de desarrollar EA por cada año en 10% a
15% en comparación con personas que no lo tienen; mala actividad física, (1)
pertenecer al género femenino; (10,26) altas concentraciones de aluminio o de
mercurio; (13) tener síndrome de Down, puesto que tener un cromosoma de
más incrementa el metabolismo de la proteína APP hacia amiloide β (Aβ); tener
en los antecedentes personales la presencia de traumatismo cerebral con
pérdida de la conciencia mayor a 1 hora o de trauma cráneo encefálico que se
asocia a un riesgo 4.5 veces mayor de padecer EA. Otros factores de riesgo cuya
influencia no está del todo aceptada son el nivel de escolaridad y el cociente
intelectual, diabetes mellitus que aumenta hasta tres veces el riesgo de padecer
EA, (13,22,26,29,30) tabaquismo, alcoholismo, hipertensión arterial en la edad
adulta, hipotensión en la edad senil , elevado colesterol total y/o elevado
colesterol LDL, dietas hipercalóricas ricas en grasas saturadas como trans
insaturadas, infección por virus del herpes, deficiencia de folatos, menopausia
en edad temprana: espontanea o quirúrgica, hiperhomocisteinemia; entre otras.
(1,10,26,30)
2. CAMBIOS MORFOLÓGICOS
La EA, tiene unos cambios morfológicos macroscópicos y microscópicos. Las
alteraciones macroscópicas se hacen evidentes en las necropsias tanto por el
peso como por el volumen del cerebro, que se ven reducidos. Junto con un
ensanchamiento de los ventrículos (hidrocefalia ex vacuo); además de un
aumento de la profundidad de los surcos. La degeneración transcurre con un
patrón, una distribución selectiva que comienza por la corteza entorrinal y que
luego se extiende a la totalidad del hipocampo y al área mesial del lóbulo
temporal. Luego invade la corteza temporal y parietal y por último la corteza
frontal. La atrofia es más evidente en la base de los lóbulos temporales, la
corteza entorrinal, perirrinal y en los hipocampos, las circunvoluciones
parahipocámpicas, las amígdalas y en los lóbulos frontales y parietales. (6,
10,29,31)
Las alteraciones en las distintas áreas corticales en mención, comprometen
sistemáticamente a los neurotransmisores, esto se expresa en una depleción
colinérgica, causada por la disminución de neuronas de la sustancia innominada
y del núcleo basal de Meynart (núcleo del prosencéfalo basal que establece
conexiones a toda la corteza, al locus ceruleus, y a los núcleos del rafe).
También hay alteraciones noradrenérgicas y serotoninérgicas, la primera por la
pérdida de las células del locus cerúleos y la segunda debido a la pérdida
neuronal del rafé. Por otro lado se ha notado que hay hiperactividad del sistema
glutaminérgico cortico-cortical mediado por la presencia de Aβ que desencadena
la liberación de glutamato de las células gliales lo que puede dañar neuronas por
excitotoxicidad. Las vías noradrenérgicas, serotonérgicas, y dopaminérgicas
controlan el comportamiento y los estados de ánimo mientras que las vías
colinérgicas son primordiales para la atención y la memoria; de estas
alteraciones proceden las manifestaciones clínicas. (10–13,22,32)
Microscópicamente se observan las lesionas características descritas en 1906
por el doctor Alois Alzheimer: las placas seniles o neuríticas extraneuronales
(que son específicas de la EA) que contienen amiloide beta (Aβ); y los ovillos
neurofibrilares (ONF) intraneuronales (que no son característicos de la EA)
compuestos por la proteína tau hiperfosforilada. (15,19,20,31,33,35) También
se observa neuritas distróficas, degeneración granulovacuolar, (formación de
vacuolas citoplasmáticas intraneuronales pequeñas, no es característico de EA).
Cuerpos de Hirano (filamentos en forma de collar formado principalmente por
actina, frecuentes en células piramidales del hipocampo). Se observa marcada
reacción inflamatoria glial, con astrocitosis reactiva, angiopatía amiloide, una
disminución en la población neuronal y disminución del número de sinapsis.
(6,19,20,31,34)
3. PATOGENIA
a. PROTEÍNA PRECURSORA DE AMILOIDE Β Y AMILOIDE Β
Se conocen 18 mutaciones, relacionadas con el gen que codifica APP, asociadas
con mayor producción de Aβ lo que conlleva a los casos de EA familiar de inicio
temprano autosómico dominante; además se ha demostrado que los alelos
polimorfos de los genes de APP también están asociados en la aparición de la
enfermedad de Alzheimer de inicio tardío. El gen que codifica esta proteína se
llama amyloid beta A4 Precursor Protein-Binding, Family B, Member 1 (APBB1),
conocido también como FE65; se ubica en el cromosoma 21q21.3-22.05. Aβ
deriva por proteólisis de APP, que es una proteína transmembrana que
fisiológicamente posee propiedades neurotróficas y neuroprotectoras. Por el
contrario, se desconoce si Aβ posee alguna función. (11, 13, 15, 21, 22,28) La
acumulación de Aβ se inicia con la proteólisis anómala de APP, que escapa a la
vía fisiológica constituida por α-secretasa y la ɣ -secretasa, para hacerla por la
vía que inicia con la β-secretasa (BACE: beta-amyloid precursor protein cleaving
enzyme) y la β -secretasa. BACE escinde a APP y deja un fragmento carboxilo
terminal de 99 aminoácidos, la ɣ -secretasa divide este fragmento y da como
resultado a Aβ. Este procesamiento de APP genera Aβ de 39 a 42 aminoácidos,
que atraviesan la membrana neuronal por difusión y se depositan en el
neurópilo, donde se van uniendo y forman especies solubles de proteína beta
amiloide llamadas oligómeros que perjudican la sinapsis y causan disfunción
celular (características que lo determinan como una molécula neurotóxica).
Después se polimerización y se agregan en protofibrillas y fibrillas que originan
las placas difusas, constituidas por Aβ-42 (la forma con mayor tendencia a la
autoagregación), sin reacción neurítica circundante. Finalmente se forman las
placas maduras, esféricas con un núcleo de péptido amiloide, principalmente de
Aβ-40, además de proteoglicanos, APOE ε4, α1 antiquimotripsina, entre otras
proteínas; rodeado por un halo claro de neuritas degeneradas, microglías y
astrocitos reactivos. Las placas tienen un tamaño que va desde 20 hasta 200
µm de diámetro. (6,10–13,15,19–22,28,29,31,34,36,37) Los agregados,
indiferentemente de su tamaño provocan una reacción inflamatoria de la
microglia y de los astrocitos, que si bien puede ayudar a la proteólisis de los
agregados, también puede estimular la secreción de mediadores lesivos para las
neuronas, como también alterar la fosforilación de la proteína tau. (6) El proceso
fisiológico de la degradación de Aβ está mediada por las proteasas neprilisina
(endopeptidasa de zinc anclada a la membrana) y la enzima degradante de
insulina (metaloendopeptidasa tiol). (20) Aβ-40 también se deposita en la
membrana basal de las células del músculo liso de la capa media de los vasos
de las leptomeninges y de la corteza cerebral, proceso patológico que se
denomina angiopatía amiloide cerebral (presente en más del 90% de los
pacientes con EA), lo que puede favorecer isquemia y hemorragias; aunque es
posible encontrarla en individuos sin EA. (6,10,11,13,15,19,20,31)
b. PRESENILINAS
Alrededor de 70% de los pacientes con EA familiar se han relacionado con
mutaciones en el gen PS-1/S182, ubicado en el cromosoma 14q24.3, que
codifica para la proteína presenilina-1. Otro 20% de la EA familiar se relaciona
con mutaciones del gen STM2, en el cromosoma 1q31-42, que codifica para la
proteína presenilina-2. Las presenilinas hacen parte del complejo β -secretasa
que también está compuesto por nicastrina, pen-2 y aph-1. Mutaciones sobre
estos genes generan un aumento de la producción de Aβ-42. Además la β secretasa participa en el proceso de síntesis de Notch y la de otros sustratos
cruciales en el funcionamiento neuronal, de este modo, los pacientes con
mutaciones en los genes de las presenilinas presentan mayor riesgo de
degeneración cortical. (6,11,12,15,21)
c. APOLIPOPROTEINA E
La APOE media la unión de lipoproteínas a su receptor de lipoproteínas de baja
densidad (LDL). Es sintetizada y secretada por astrocitos y macrófagos.
Desempeña una importante función movilizando los lípidos durante el desarrollo
del sistema nervioso y durante la regeneración de los nervios periféricos
posterior a una lesión (11). El gen de APOE está situado en el cromosoma
19q13.2, codifica para tres isoformas proteicas: ε2, ε3, ε4. La variante ε2 tiene
una frecuencia de expresión del 6 – 10% en la población caucásica, ε3 en el 75
- 78% y ε4 en el 15 - 16%. (10–12,19,21,22) El alelo ε4 está más implicado con
un inicio más temprano dentro de la EA de inicio tardío tanto familiar como
esporádico (menor a los 70 años); por su parte ε2 muestra menor riesgo y un
inicio tardío dentro de la EA de inicio tardío (después de los 90 años).
(10,11,13,19) Los pacientes con presencia de una sola copia del gen
(heterocigoto), tiene de 1.1 a 5.6 veces mayor posibilidad de desarrollar EA de
inicio tardío comparado con personas de la población general. La presencia de
los dos alelos (homocigoto) tiene un riesgo de 2.2 a 33.1 veces más de
desarrollar EA. Sin embargo, el 40-50% de los pacientes con EA esporádica de
inicio tardío no expresan la isoforma ε4. (10,21,22) Es decir, no todas las
personas con el alelo de APOE ε4 van a desarrollar la enfermedad, es más, las
personas sin la presencia del alelo pueden desarrollarla. (2,11,13,21,22,26)
La patogenia que lleva al desarrollo de la EA por parte de las APOE no se conoce,
pero se deduce que facilita la formación de las placas neuríticas basados en
evidencia que demuestra que ε4 se une con mayor facilidad a Aβ de lo que ε3 lo
hace; esto dificulta la depuración por el tejido cerebral de Aβ o bien facilita la
agregación y conformación de la placa. Por otro lado, APOE fisiológicamente se
une a la proteína tau, la ε3 se une con gran afinidad a tau, pero ε4 no lo hace
con tanta afinidad, lo que en últimas puede intervenir negativamente en el
funcionamiento de los microtúbulos de la neurona. (11,22)
d. PROTEÍNA TAU
Los ONF son depósitos proteicos anormales intracelulares que desplazan o
rodean al núcleo; están compuestos por filamentos de 10nm de grosor,
apareados, helicoidales de proteína tau que se encuentra altamente insoluble e
hiperfosforilada y persisten aún después de que la neurona en donde se formó
haya muerto y desaparecido. La proteína tau normalmente, se fija a
microtúbulos del citoesqueleto y los estabiliza favoreciendo el transporte de
organelas, glicoproteínas, neurotransmisores, entre otros elementos
importantes de la neurona; por tanto al hiperfosforilarse, tau pierde la capacidad
de unirse a los microtúbulos, por consiguiente la estabilidad de estos y se
interrumpe la función normal del citoesqueleto; además, los ONF por si solos
son neurotóxicos. La distribución en el encéfalo de ONF y su número tiene
correlación con la gravedad clínica de la EA. Manifestado en DCL debido a EA,
donde los ONF se encuentran en la corteza entorrinal y en el hipocampo, lo que
se correlaciona con los síntomas para este estadio. (6,9–13,19,29,31)
4. EVOLUCIÓN CLÍNICA
El estado sintomático del paciente delimita claramente la presencia de EA; sin
embargo esta enfermedad cursa con estadios previos donde hay ausencia de
demencia. Estos estadios son: EA preclínica, EA pre sintomática y deterioro
cognitivo leve debido a EA, ulteriormente prosigue con la enfermedad
propiamente, con sus respectivas fases. (10)
a. EA PRECLÍNICA
Se presenta en ausencia de síntomas pero con presencia positiva de marcadores
biológicos como los de neuroimagen y los del líquido cefalorraquídeo (LCR). La
tomografía por emisión de positrones (PET) con ligandos para Aβ. Estos estudios
muestran que Aβ
se empieza acumular, inclusive 20 años antes de la
manifestación clínica de EA, como también puede encontrarse presencia
marcada de placas seniles neocorticales y con muchos ONF hipocampoentorrinales, pero con escasa muerte neuronal. Sin embargo, por ahora no son
lo suficientemente exactos en una función predictora del desarrollo de EA. Por
ello actualmente conocer esta etapa, cumple una función importante dentro de
la investigación científica. (18,22,25,30,38)
b. EA PRESINTOMÁTICA
Esta definición solo aplica para pacientes en los que es predecible que tendrán
la enfermedad pese a la ausencia de síntomas; lo cual solo es posible en casos
de familias afectadas por las formas monogénicas autosómicas dominantes.
(5,38)
5. DETERIORO COGNITIVO LEVE (DCL)
Consta de la presencia de alteraciones cognitivas leves que no alteran el
desempeño del paciente en su vida diaria, pero son lo suficientemente evidentes
como para ser medibles. (1,2,10)
Se diagnóstica bajo juicio clínico mediante la información suministrada por el
paciente donde se evidencia un cambio en la capacidad cognitiva, generalmente
expresada en alteración de la memoria sin ninguna otra alteración de las
funciones mentales superiores. Esta alteración se diagnostica al desplazarse 1.5
desviaciones estándar por debajo de lo normal de los estudios estandarizados
para la valoración de la memoria. El paciente no presenta dificultad para manejar
su vida cotidiana y conserva su independencia. En este estadio se puede hacer
un pronóstico de la evolución del paciente; se puede utilizar biomarcadores para
medir la probabilidad de evolucionar desde DCL a EA. Dentro de estos se
encuentran poseer un alelo APOE ε4, disminución de Aβ en LCR, mayor expresión
de la proteína tau o un aumento de la captación del compuesto B de Pittsburgh
(PiB). Actualmente no se cuanta con la investigación y validación suficiente para
definir a una persona con DCL debido a Alzheimer pese a marcadores biológicos
positivos. En general, La mitad de estos pacientes bajo el diagnóstico de DCL a
término de 4 años desarrollarán EA. (2,6,10,13,25) Sin embargo, no todos los
pacientes la desarrollan por tanto hay casos de DCL que no corresponden a la
patología de Alzheimer.(2)
6. ETAPA CLÍNICA. EXPRESIÓN PROPIAMENTE DE LA ENFERMEDAD
Comparando el envejecimiento normal con los pacientes con EA, se encuentra
una diferencia histiopatológica clara. En el envejecimiento se observan ONF en
el hipocampo en la región CA1 y en la corteza entorrinal, pero no se observan
placas seniles en el neocortex. En la EA, por su parte, se encuentran muchas
placas y muchos ONF en el lóbulo temporal mesial, donde la pérdida sináptica
abarca el 30-60%. (10) El desarrollo de la EA (etapa clínica) típicamente dura
de 8 a 10 años, aunque puede variar y llegar hasta los 25 años de desarrollo.
Hay dos formas de presentación: EA típica y EA atípica. (6,10,12,13)
a. EA TÍPICA
Es el fenotipo de la enfermedad mayoritariamente expresado, cursa con las
siguientes fases: leve, moderada o intermedia, grave o avanzada. Cada una con
un periodo de desarrollo que en promedio dura tres años. (5,13,34)
b. FASE INICIAL O LEVE
El síntoma centinela es la pérdida de la memoria declarativa episódica y parte
de la memoria semántica, junto con la capacidad de aprender nuevos datos o de
recordar información recientemente aprendida. También aparecen dificultades
en la atención, la orientación visoespacial, la realización de actos secuenciados
y la resolución de problemas. Se pierde espontaneidad, el interés y la iniciativa
por aficiones y pasatiempos previos al desarrollo de la enfermedad. Los
pacientes conservan una relación social que para alguien quien no le conoce no
advierte la alteración; es decir, se desenvuelven bien dentro de un ambiente en
el que por la costumbre han manejado bien con anterioridad, pero en un
ambiente nuevo se denota confusión. El paciente puede ser consciente de su
situación como también presentar anosognosia, donde el paciente atribuye la
deficiencia de la memoria a olvidos benignos y por tanto no es consciente de su
estado. (12,13,22)
c. FASE INTERMEDIA O MODERADA
En esta fase la mayoría de pacientes no pueden desempeñarse laboralmente;
pierden, en general, la capacidad para estar a cargo o manejo de actividades y
elementos que implican un grado de complejidad, denominada apraxia
(dificultad para realizar actividades seriadas y aprendidas); les resulta difícil
desde conducir un auto, manejar las finanzas hasta preparar un alimento,
aunque aún conservan intactas las propiedades de socialización, la convivencia
y la conversación superficial. Aumenta el déficit de la memoria junto con el
compromiso del lenguaje, empieza a afectarse la designación de nombres, luego
la compresión y ulteriormente la fluidez. Puede aparecer agitación, agresividad,
depresión, insomnio, delirios, alucinaciones. Los pacientes presentan dificultad
para resolver acertijos fáciles, pequeños cálculos matemáticos, incluso la lectura
de la hora en un reloj resulta problemático y dificultoso. Por lo mismo se hace
notoria la necesidad del acompañamiento de un cuidador, principalmente para
funciones en las que implique un riesgo para el paciente con esta enfermedad,
como actividades de aseo y desempeñarse en un ambiente fuera del hogar.
(5,10,12,13,22)
d. FASE AVANZADA O SEVERA
Se observa pérdida de las capacidades de raciocinio y la asignación de juicios de
valor; presentan delirios y en el 10% de los pacientes presentan síndrome de
Capgras (el paciente cree que su cuidador es un impostor con gran parecido a
su verdadero cuidador); otras ideas delirantes consisten en la idea de que
paciente cree que le están robando (18 – 43% de los pacientes), paramnesia
replicativa (los pacientes creen que su casa no es su casa), sentimiento de
abandono (3 – 18% de los pacientes) y la idea de infidelidad (1 – 9% de los
pacientes). También hay pérdida de las habilidades para comunicarse; se
necesita de un cuidador para las actividades más básicas. Se presentan
alteraciones del comportamiento con momentos de euforia que alternan con
pasividad y retraimiento. También presentan alteraciones del ritmo circadiano,
llegando al punto de que los pacientes en las noches deambulan sin rumbo fijo.
(2,10,26,32)
e. FASE FINAL
El paciente está confinado al lecho, con pérdida de la motilidad, inmóvil, rígido
y mudo; (6,10,13) padecen incontinencia, necesitan auxilio para comer, vestirse
ejecutar sus funciones fisiológicas. La principal causa de muerte es la infección
secundaria a su inmovilidad, bien sea del sistema respiratorio, de vías urinarias
o de úlceras de decúbito; también se puede presentar desnutrición, bronco
aspiración, embolia pulmonar o alguna cardiopatía; en cuyo caso se define que
es una muerte por EA debido a que esta propició las demás enfermedades.
(13,19,22)
7. EA ATÍPICA
Son formas poco comunes y bien caracterizadas; cursan con afasia progresiva
primaria no afluente, afasia logopénica, la variante frontal de la EA y la atrofia
cortical posterior. Para su diagnóstico requiere una prueba de amiloidosis
cerebral en el paciente. (5,34)
8. DIAGNÓSTICO
El diagnóstico definitivo solo se obtiene con el estudio anatomopatológico del
tejido encefálico en la autopsia; (5,6,12,25,27,34,38) donde se deben observar
con microscopía a bajo aumento en cortes de tejido del lóbulo frontal, temporal
o parietal mínimo seis placas seniles y ONF para realizar el diagnóstico (22). Sin
embargo se puede obtener un diagnóstico preciso en un 80 – 90% de los casos
con la valoración clínica y con estudios imagenológicos. (6) El estudio se empieza
con una anamnesis bien detallada, con información brindada por el paciente y
por el que viva con el paciente y que necesariamente este lo conozca bien, el
estudio del caso se debe hacer cuando hayan alteraciones graduales y
progresivas en las funciones de la memoria referida desde seis meses antes y
se debe tener en cuenta la cultura, el nivel de educación y el lenguaje. Se hace
un examen del estado mental breve, el más usado es el Mini-Mental State
Examination (MMSE). Son una variedad de preguntas que buscan averiguar las
capacidades de memoria, orientación, atención y construcción; sin embargo por
si sola no es diagnóstica. (10,12,25,26) También existen biomarcadores que se
dividen en los que miden Aβ en el cerebro como indicio de la enfermedad, estos
incluyen: Aβ42 en líquido cefalorraquídeo (LCR), cuya disminución es indicio de
EA con una sensibilidad del 85% y una especificidad del 87%. Y la evidencia de
Aβ mediante tomografía por emisión de positrones (PET). Biomarcadores que
miden la presencia de tau, como lo son tau total y tau fosforilada en LCR, que
se encuentran valores elevados comparados con los controles sanos con una
sensibilidad del 86% y una especificidad del 96%; (20,24,25,29,34,39). Sin
embargo suelen encontrarse los mismos valores en personas ancianas sanas,
eso hace que carezcan tales mediciones de un valor diagnóstico por si solas,
además no obtienen mejores resultados comparados con el análisis clínico.
(5,13). Y los marcadores que miden el grado de lesión cerebral, la resonancia
magnética nuclear (RSM) con medición volumétrica para medir el grado atrofia
cerebral, principalmente del lóbulo temporomedial y del hipocampo. La PET con
el uso de fluorodesoxiglucosa para medir la presencia de hipometabolismo en
las regiones parietales, temporales bilaterales y la corteza cingulada posterior
como hallazgos característicos de EA con una sensibilidad de 88 – 95% y una
especificidad de 62 – 74% comparados con el examen histopatológico. La
tomografía computarizada de emisión monofotónica (SPECT) mide la
hipoperfusión con sensibilidad de 65 – 71% y especificidad de 79% comparado
con pacientes sanos. Estos biomarcadores sumados al estudio clínico aumenta
la certeza del diagnóstico de EA. (10,22,29,30,34)
9. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
Dentro de las demencias existen algunas que comparten similitudes con la EA,
como es el caso de la enfermedad de la degeneración frontotemporal donde hay
cambios de la personalidad, del comportamiento y del lenguaje con una
expresión temprana dentro del desarrollo de esta enfermedad. La esclerosis del
hipocampo es clínicamente indiferenciable de la EA. Otras enfermedades
neurodegenerativas con las que se pueden confundir son la enfermedad de
Huntington, la parálisis supranuclear progresiva, la degeneración corticobasal,
la esclerosis lateral amiotrófica y la enfermedad de Wilson, sin embargo estas
enfermedades cursan con alteraciones motoras al inicio de la enfermedad. Las
demencias pueden coexistir como es el caso de la demencia de los cuerpos de
Lewy con síntomas como alucinaciones visuales, parkinsonismo y un trastorno
del sueño que se solapan con los propios de la EA. La demencia vascular también
puede coexistir, por tanto es bastante difícil de diferenciarle de EA. (22,29) En
estos dos últimos casos se habla de EA de tipo mixta. (5,34,38)
Hay causas de demencia que se pueden traslapar con la EA, por ejemplo la
pseudodemencia depresiva pero no se debe confundir con la depresión que
aparece en el 10 - 40% de los pacientes con EA de grado leve y moderada.
(10,12) En la pseudodemencia depresiva una vez es tratada, el paciente
recupera los valores cognitivos normales. (12) Además algunas causas de
demencia pueden ser reversibles y son por tanto importantes reconocerlas;
entre ellas destacan la deficiencia de vitaminas B12, hipotiroidismo, tumor
cerebral, hidrocefalia con presión normal, y hematoma subdural crónico.
(5,11,12) Para descartar estos posibles procesos se pueden realizar estudios de
Ionograma y pH sérico, calcio, fósforo, pruebas de función hepática, creatinina,
TSH, vitamina B12 y ácido fólico, colesterol LDL y HDL, triglicéridos,
Homocisteína, VDRL, velocidad de sedimentación globular, magnesio, cobre,
cinc, ceruloplasmina, amilasa, cortisol, oximetría, test de VIH, anticuerpos
antifosfolípidos y antineuronales, punción lumbar para proteína 14.3.3 (priones).
(10)
La organización de políticas de estado para conocer la incidencia y prevalencia,
teniendo en cuenta la etapa de enfermedad, asegura el conocimiento de las
necesidades de las poblaciones afectadas. Por tanto, asegura estrategias más
efectivas para la atención de esta población, que tiende hacia el aumento,
principalmente en países en desarrollo. La incidencia exponencial de la EA más
la posibilidad de prevención y retraso del progreso de la enfermedad hace que
se deba considerar este padecimiento como una prioridad en salud pública.
(5,8,9,14,40)
CONCLUSIÓN:
En la actualidad, tenemos grandes avances en medicina, biología, tecnología
médica y terapias alternativas que pueden permitir mejor el entendimiento de
esta enfermedad multifactorial que es el Alzheimer; son muchos los científicos,
los experimentos y los recursos destinados al estudio de la enfermedad de
Alzheimer, y sobre todo los intentos de predecir de alguna manera el riesgo que
tenemos de sufrir esta temible enfermedad, es por ello que esta revisión
documental invita a que los estudiantes y profesores que la lean este
documento, puedan tomar algún interés en buscar métodos y diagnósticos más
precoces para evitar que esta enfermedad se diagnostique ya cuando está en su
etapa avanzada.
Si podemos diagnosticar antes, podremos intervenir de forma muy temprana
utilizando programas de estimulación cognitiva que permitan ralentizar en lo
posible el deterioro cognitivo asociado a la enfermedad. También es importante
prestar atención a la salud cerebrovascular en relación a la detección de la
enfermedad de Alzhéimer.
CONFLICTO DE INTERESES
Ninguno declarado por los autores.
FINANCIACIÓN
Ninguna declarada por los autores.
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