GENERALIDADES DELA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER EJEMPLOS DE HISTOPATOLOGÍA.

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GENERALIDADES DELA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER: EJEMPLOS DE
HISTOPATOLOGÍA.
Jhan Sebastián Saavedra Torres.1
Luisa Fernanda Zúñiga Cerón.1
Paola Andrea Yasno.1
Wilmer Jair Díaz Córdoba. 1
Tomas Omar Zamora Bastidas, MD, Esp, Internista, Neurólogo.2
1. Estudiante del Programa de Medicina, Facultad de Ciencias de la Salud,
Universidad del Cauca, Grupo de Investigación CardioUniCauca,
Correspondencia: jhansaavedra@unicauca.edu.co - lfzuniga@unicauca.edu.co.
2. Universidad del Cauca, Facultad de Ciencias de la Salud, Departamento de
Medicina Interna, Hospital Universitario San José, Popayán, Colombia. Correo
de contacto: tzamora@unicauca.edu.co
RESUMEN
La enfermedad de Alzheimer (EA) en la actualidad es la principal causa
de demencia entre los adultos mayores a nivel mundial,es la cuarta
causa de mortalidad en la población de edad avanzada después de las
enfermedades de corazón, cáncer y embolias.Representa un gran
problema de salud pública que se acrecienta a medida que la población
mundial envejece.
La EA se puede confundir con otras demencias y en varios casos cursa
como enfermedad mixta con otros procesos neurodegenerativos. De
hecho, la certeza del diagnóstico se tiene en la autopsia del paciente
tras observar en su cerebro la presencia de una gran atrofia y de dos
estructuras anormales: las placas seniles y los ovillos neurofibrilares.
Facultad Ciencias de la Salud- Programa de MedicinaUniversidad del Cauca- Popayán - Colombia.
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GENERALIDADES DELA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER: EJEMPLOS DE
HISTOPATOLOGÍA.
OBJETIVO: El objetivo de este aporte estudiantil especiales recopilar la
historia del caso Auguste Deter y el Dr. Alois Alzheimer y mostrar
lahistopatología de la enfermedad de alzheimer; para además
comprender las áreas y funciones afectadas por la enfermedad.
METODOLOGÍA: Se desarrolló un revisión bibliográfica de un total de
22 artículos, con un margen de tiempo entre el año 2000 al 2013;
obtenidos a partir de la búsqueda bibliográfica en bases de datos
oficiales; para la gestión y organización de la información se utilizó el
programa Mendeley de libre acceso.
CONCLUSIÓN:
La Enfermedad de Alzheimer (EA) es la causa más frecuente de
demencia. Es la cuarta causa de muerte en países desarrollados y la
primera causa de demencia, presente entre 40 y 50% de los casos.Es
decir, representa un gran problema de salud pública que se acrecienta a
medida que la población mundial envejece (1); pese a ello, en Colombia
la EA no es considerada una enfermedad de salud pública y carece de
importancia dentro del sistema de salud, además son pocas las
instituciones con capacidad para promover el estudio y manejo de esta
enfermedad (2), sin embrago, es importante tener presente que al
desencadenarse y al aumentar el daño que causa este; aumenta la
comorbilidad.(3)
Por esta razón que es importante que los estudiantes de pregrado,
profesionales e interesados en el tema tengan mayor conocimiento
acerca de la enfermedad.
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GENERALIDADES DELA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER: EJEMPLOS DE
HISTOPATOLOGÍA.
INTRODUCCIÓN HISTÓRICA DE ALZHEIMER:
Hace cien años ya del aquel tristemente ofuscado diálogo que una
paciente mantenía con su médico:(4)
Historia de la paciente Auguste Deter y el Dr. Alois Alzheimer: relato
general.
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¿Cómo se llama usted? – Augusta
¿Cómo se apellida? – Augusta
¿Y, su marido, cómo se llama su marido? – Creo que…Augusta
Le pregunto por su marido, el nombre de su marido… – Ah, mi
marido…
¿Está usted casada? – Sí, con Augusta…
Se trataba de Augusta D. la primera persona de la que se tuvo noticia
de que padeciera la enfermedad queacabaría llevando el nombre de su
descubridor, quien en esos momentos aún se sentía perplejo ante la
conducta de su paciente.(4)
En noviembre de 1901 se atendió por primera vez a la paciente Auguste
Deter, mujer de 51 años que inició su sintomatología con problemas
para dormir, progresa con problemas de memoria, pérdida de conciencia
de su entorno y sus deberes; llegó hasta la esquizofrenia paranoide que
fue donde fue evaluada por el Dr. Alois Alzheimer. Le realizó una
encuesta en la que la paciente se mostró incapaz de responder aún en
las preguntas más sencillas como su propio nombre.(5)
La paciente murió en 1906; el cerebro fue donado al lugar donde
trabajaba el Dr. Alzheimer, este le realizó estudios y en ese mismo año
en la 37 ª Reunión de Psiquiatras del Suroeste de Alemania publicó sus
hallazgos, lo que él llamó “Una seria enfermedad peculiar de la corteza
cerebral”. Al año siguiente publicó la descripción de la enfermedad junto
con las actas del congreso. (5) Fotografía No.1.
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GENERALIDADES DELA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER: EJEMPLOS DE
HISTOPATOLOGÍA.
Fotografía No.1. Persona en la foto;Alois Alzheimer: La enfermedad toma su
nombre del Dr. Alois Alzheimer. En 1906, el Dr. Alzheimer notó cambios en los tejidos
del cerebro de una mujer que había muerto de una rara enfermedad mental.Derechos
Reservados de: Enciclopedia Encarta.
Se sabe en nuestro tiempo que los pacientes afectados no tardan en ser
plenamente dependientes del cuidado de los demás y quedan a expensas de
tratamientos que sólo pueden paliar o retrasan los efectos de la enfermedad y
que, si bien otorgan una mejor calidad de vida a los enfermos, no le procuran
en absoluto su curación.(4)
SIGNOS DE ALARMA DE LA ASOCIACIÓN DE ALZHEIMER
AMERICANA:
Existen 10 signos de alarma de esta patogenia, que difunden la Asociación de
Alzheimer Americana (AAA), son:(3)
1. Pérdida de la memoria que afecta la capacidad laboral
2. Dificultad para llevar a cabo tareas familiares
3. Problemas con el lenguaje
4. Desorientación en tiempo y lugar
5. Juicio pobre o disminuido
6. Problemas con el pensamiento abstracto
7. Ubicación de cosas en lugares erróneos
8. Cambios en el humor o comportamiento
9. Cambios en la personalidad
10.Perdida de iniciativa
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HISTOPATOLOGÍA.
INTRODUCCIÓN GENERAL DE LA ENFERMEDAD:
La enfermedad de Alzheimer (EA) en la actualidad es la principal causa de
demencia entre los adultos mayores a nivel mundial, salvo en los japoneses
donde predomina la demencia vascular.(3)(6)
De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud, la incidencia de esta
enfermedad es de aproximadamente 20 millones de pacientes en todo el
mundo, cifra que en menos de 10 años podría triplicarse si se considera la
rapidez con la que aumenta la población de tercera edad (1). Dentro de esta
población se calcula que una persona padece la enfermedad por cada 100
habitantes mayores de 60 años; la cifra aumenta a 5 por 100 en personas
mayores de 65 años, a 30 por 100 personas mayores de 85 años y llega hasta
40 por 100 personas mayores de 90 años. Además, se estima un aumento en
la expectativa de vida que para el año 2025 puede llegar hasta los 92 años,
posibilidad que acrecentaría exponencialmente la población que padece EA.(7)
Estas cifras suscitan preocupación ya que dentro de las causas de mortalidad
en la población de edad avanzada, la EA es la cuarta causa después de las
enfermedades de corazón, cáncer y embolias (8). Esto lleva a la EA a
convertirse en un problema creciente en el orden médico, psiquiátrico,
neurológico, epidemiológico, social y económico, particularmente en los países
con una alta expectativa de vida. (9)
Es decir, representa un gran problema de salud pública que se acrecienta a
medida que la población mundial envejece (1); pese a ello, en Colombia la EA
no es considerada una enfermedad de salud pública y carece de importancia
dentro del sistema de salud, además son pocas las instituciones con capacidad
para promover el estudio y manejo de esta enfermedad (2), sin embrago, es
importante tener presente que al desencadenarse y al aumentar el daño que
causa este; aumenta la comorbilidad.(3)
La EA puede clasificarse también en función de la edad de inicio: precoz, en
menores de 65 años, o tardío, en mayores de 65 años. La EA de inicio precoz
es rara (5 a 10% de los casos), generalmente afecta a personas de 30 a 60
años y suele progresar más rápidamente que la de inicio tardío. Algunas
formas de EA de inicio precoz son hereditarias.
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GENERALIDADES DELA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER: EJEMPLOS DE
HISTOPATOLOGÍA.
Todas las formas conocidas hasta ahora de EA familiar tienen inicio precoz y en
más de la mitad de los casos son causadas por mutaciones autosómicas
dominantes de tres genes localizados en cromosomas distintos: el gen de la
APP en el cromosoma 21, el gen de la presenilina 1 (PS1) en el cromosoma 14
y el gen de la presenilina 2 (PS2) en el cromosoma 1.(10)
En general, las demencias deben entenderse como un síndrome caracterizado
por la disminución progresiva de las funciones superiores del sistema nervioso
central (SNC). En el convergen alteraciones cognitivas como memoria,
inteligencia general, pensamiento abstracto y operativo, lenguaje, praxis,
gnosis; conductuales como psicomotricidad consciente, emociones, conducta
racional, sueño, alimentación, personalidad, carácter y funcionales como
psicomotricidad inconsciente, marcha, interacción con el medio.(11)
A pesar de que no sabemos qué inicia el proceso de la enfermedad de
Alzheimer, sabemos que el daño al cerebro empieza de 10 a 20 años antes de
que algún problema sea evidente. Los ovillos empiezan a desarrollarse en la
parte profunda del cerebro, en una zona llamada corteza entorinal, y las placas
se forman en otras zonas.
A medida que se van formando más y más placas y ovillos en zonas
particulares del cerebro, las neuronas sanas empiezan a funcionar con menos
eficacia. Luego pierden su habilidad de funcionar y comunicarse entre sí, y
finalmente mueren. Este perjudicial proceso se propaga a una estructura
cercana, llamada el hipocampo, el cual es esencial en la formación de
recuerdos.(12)
Es importante reconocer que el sistema neuronal mantiene una normalidad o
estabilidad para que las neuronas cumplan su función específica, pero con esta
enfermedad a medida que aumenta la muerte de las neuronas, las regiones
afectadas del cerebro empiezan a encogerse.Cuando se acerca la fase final de
la enfermedad, los daños se han extendido ampliamente y los tejidos del
cerebro se han encogido considerablemente.(12)
La EA se puede confundir con otras demencias y en varios casos cursa como
enfermedad mixta con otros procesos neurodegenerativos.(4) De hecho, la
certeza del diagnóstico se tiene en la autopsia del paciente tras observar en su
cerebro la presencia de una gran atrofia y de dos estructuras anormales: las
placas seniles y los ovillos neurofibrilares. (13) Grafica No.2.
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GENERALIDADES DELA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER: EJEMPLOS DE
HISTOPATOLOGÍA.
Grafica No.2. Evolución de la enfermedad de Alzheimer: A medida que el
Alzheimer avanza, los ovillos neurofibrilares se extienden por todo el cerebro
(señalados en azul). Las placas también se extienden por todo el cerebro, empezando
en la neocorteza. Cuando llega la fase final, los daños se han extendido ampliamente y
los tejidos del cerebro se han encogido considerablemente. Derechos Reservados
de: NIH: National Institute on Aging, Turning Discovery Into Health.
EL PLEGAMIENTO INCORRECTO DE LAS PROTEÍNAS Y EL
CEREBRO DE UNA PERSONA CON ALZHEIMER:
El plegamiento incorrecto de las proteínas puede ocasionar graves efectos en
la célula, es probable que se agreguen y formen fibras insolubles que se
aglomeran a ambos lados de la membrana plasmática. Las fibras amiloides,
por ejemplo, son marcadores de diversas patologías neurodegenerativas como
la EA y el Parkinsonismo.(14) Estos procesos se presentan frecuentemente a
nivel del hipocampo; la amígdala; la corteza entorrinal y la corteza de
asociación somatosensitiva. Los mecanismos susodichos guardan relación con
el empeoramiento de las funciones intelectuales superiores, alteraciones del
ánimo y la conducta.(15)
En comparación, se estima que en el neocortex del anciano sano puede haber
cierta retracción de las neuronas como también puede presentarse una escasa
pérdida neuronal, pero no llega a los niveles que causa la EA.(4) En este
orden, el cerebro de una persona con Alzheimer no tiene el mismo aspecto que
el de una persona que fallece por envejecimiento: a nivel macroscópico
destaca que el volumen y la masa del cerebro son mucho más reducidas y
puede llegar a ser una tercera parte más pequeño y más ligero que el de una
persona normal.(16)
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GENERALIDADES DELA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER: EJEMPLOS DE
HISTOPATOLOGÍA.
A nivel microscópico la acumulación de placas con péptido β-amiloide en el
espacio extracelular son las nombradas placas seniles o también llamadas
placas neuríticas,(17) y en el citoplasma de las neuronas se pueden encontrar
los ovillos neurofibrilares; (18) ambos compuestos son insolubles.(19)
ÁREAS Y FUNCIONES AFECTADAS POR LA ENFERMEDAD DE
ALZHEIMER:
Los procesos degenerativos de la EA, por lo general se presentan
frecuentemente a nivel del hipocampo, la amígdala, la corteza entorrinal y la
corteza de asociación somatosensitiva.(20)Los ovillos se pueden encontrar en
las mismas áreas que las placas seniles, además de regiones subcorticales
como el núcleo basal de, locus cerúleos y el núcleo dorsal de rafe. (2)
Frecuentemente se encuentran alterados o deficientes el sistema de
neurotransmisores. Corticalmente se reconoce al ácido amino butírico (GABA)
como el neurotransmisor por excelencia, en presencia de EA las células que lo
contienen están disminuidas.(2)
También causa pérdida de células nerviosas en el núcleo basal de Meynert,
zona rica en el neurotransmisor acetilcolina, que cumple funciones importantes
en procesos de formación y recuperación de la memoria; al haber un daño en
el núcleo caen drásticamente los niveles de acetilcolina lo que a su vez
conlleva a una incapacidad para aprender nuevas cosas y la incapacidad de
almacenar recuerdos de eventos recientes así como traer a colación recuerdos
de eventos pasados.(4)
La lesión en la corteza entorrinal causa grave amnesia, que abarca una mayor
variedad de memorias que las lesiones del septum, de la amígdala o del
hipocampo solas o combinadas; la lesión de la corteza entorrinal agrava la
amnesia producida por lesión del hipocampo o de la amígdala. En este caso las
lesiones que son por ovillos neurofibrilares se circunscriben, en las fases
iniciales (1 a 4 años), a la corteza entorrinal, el hipocampo y la amígdala; con
el deterioro progresivo de la memoria y de otras funciones (Motoras y
orientación), se diseminan por el resto de la corteza. Importantes datos
experimentales indican que la corteza entorrinal integra las informaciones
previamente procesadas por el hipocampo (espaciales), la amígdala
(emocionales) y el septum medial (varias).(20) Grafica No.3.
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GENERALIDADES DELA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER: EJEMPLOS DE
HISTOPATOLOGÍA.
Grafica No.3. Enfermedad de Alzheimer.
ANATOMÍA PATOLÓGICA DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER:
La EA se caracteriza a simple vista por una afectación cortical con respeto de
estructuras subcorticales. Se observa una disminución de la transparencia y
fibrosis de las leptomeninges, con grandes lagunas subaracnoideas por los
espacios dejados entre los surcos cerebrales.(21)
Al retirar las meninges se muestra un cerebro pálido con disminución del peso
(aproximadamente 800 g contra 1,300a 1,700 g en el adulto normal) con
atrofia global, bilateral y simétrica de ambos hemisferios, con circunvoluciones
atrofiadas y surcos aumentados que en ocasiones dejan ver la profundidad de
los valles, con mayor afectación fronto temporo parietal (áreas de asociación)
y con respeto relativo de áreas sensorio motoras primarias y lóbulo
paracentral. La región más comprometida es la cara medial del lóbulo temporal
que muestra signos de esclerosis. Tambiénse observa un aumento del volumen
de los ventrículos.(21)
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GENERALIDADES DELA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER: EJEMPLOS DE
HISTOPATOLOGÍA.
HISTOPATOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER:
El diagnóstico definitivo de la EA se basa en el examen del tejido cerebral
obtenido por autopsia. A nivel histopatológico la EA es un proceso
neurodegenerativo que se caracteriza por la selectiva y progresiva muerte de
las células neuronales en áreas cerebrales específicas, principalmente de la
neocorteza y el hipocampo, lo que se refleja clínicamente por un estado
demencial.(22)
El cuadro clínico de la demencia tipo Alzheimer se acompaña de la acumulación
masiva de filamentos insolubles que tienen la conformación ß-plegada las que
definen dos tipos principales de lesiones: las placas neuríticas (PNs) y las
marañas neurofibrilares (MNFs).(22)
El principal componente proteínico de fibrillas de las PNs es el péptido amiloide
ß y de las MNFs, la proteína tau. En general, cabe señalar que tanto la
formación de las fibrillas del amiloide ß de la PNs como las de las MNFs (a nivel
ultra-estructural, estas lesiones representan densas acumulaciones de
polímeros insolubles denominados filamentos helicoidales apareados, FHAs)
representan los productos de un transtorno del plegamiento de proteínas que
se caracterizan por proteólisis y cambios conformacionales.(22)
Esta serie de eventos moleculares llevan a la formación de polímeros insolubles
de estructura plegada ß. Estos cambios han sido atribuidos, entre otros
factores, a modificaciones postraduccionales y a genes.(22)
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GENERALIDADES DELA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER: EJEMPLOS DE
HISTOPATOLOGÍA.
EJEMPLOS DE HISTOPATOLOGÍA:
Tinción de plata de un corte de hipocampo: Ver Placa No.1.
Placa No.1.Tinción de plata de un corte de hipocampo. Las placas neuríticas
y las marañas neurofibrilares en forma de flama dan el diagnóstico
histopatológico definitivo de la enfermedad de Alzheimer. Derechos
Reservados de: Raúl Mena López. Histopatología molecular de la Enfermedad
de Alzheimer. UNAM. 2003; 4(7).
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GENERALIDADES DELA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER: EJEMPLOS DE
HISTOPATOLOGÍA.
Placas seniles en la enfermedad de Enfermedad de Alzheimer: Ver
Placa No.A.
Placa No.A. En las secciones de la corteza cerebral tenidas con HE se pueden
ver, a nivel del neuropilo, los contornos redondos dde las numerosas placas
neuriticas (flechas). Estos cambios se conocen como placas seniles, ya que se
pueden encontrar, en un numero limitado, en el tejido cerebral de las personas
viejas asintomaticas. La pared de un pequeño vaso sanguineo (BV) esta
infiltrado por amieloide y, como resultado, parece homegéneo eosinofilico.
Derechos Reservados de: Atlas de Histopatología (Edición español),
autor: Ivan Damjanov.ISBN-13: 978-9962678632; editorial: Jaypee Highlights
Medical Publishers, Inc.; 2013.
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GENERALIDADES DELA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER: EJEMPLOS DE
HISTOPATOLOGÍA.
Placas neuriticas en tinción inmunohistoquímica de la enfermedad de
Enfermedad de Alzheimer: Ver Placa No.B.
Placa No.B. Placas neuriticas en tinción inmunohistoquímica con anticuerpos
anti amiloide A- beta. En las primeras etapas, las placas tienen un nucleo
denso y aparecen targetoides (flecha), pero las placas maduras (P) estan
impregnadas difusamente por el amieloide. Derechos Reservados de:Atlas
de Histopatología (Edición español), autor: Ivan Damjanov.ISBN-13: 9789962678632; editorial: Jaypee Highlights Medical Publishers, Inc.; 2013.
Facultad Ciencias de la Salud- Programa de MedicinaUniversidad del Cauca- Popayán - Colombia.
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GENERALIDADES DELA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER: EJEMPLOS DE
HISTOPATOLOGÍA.
Placas que visualizan la proteina tau de la enfermedad de Enfermedad
de Alzheimer: Ver Placa No.C.
Placa No.C. Las placas neuriticas se tieñen con anticuerpos frente la
proteina tau. Ellas aparecen fibrilares porque la proteina tau forma fibrillas en
el citoplasma de las neuronas agrupadas. DerechosReservados de:Atlas de
Histopatología (Edición español), autor: Ivan Damjanov.ISBN-13: 9789962678632; editorial: Jaypee Highlights Medical Publishers, Inc.; 2013.
Facultad Ciencias de la Salud- Programa de MedicinaUniversidad del Cauca- Popayán - Colombia.
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GENERALIDADES DELA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER: EJEMPLOS DE
HISTOPATOLOGÍA.
Placas que visualizan el amiloide presente en los vasos sanguineos de
reaccióninmunohistoquímica con los anticuerpos frente a la proteina Abeta de la enfermedad de Enfermedad de Alzheimer: Ver Placa No.D.
Placa No.D. El amiloide presente en los vasos sanguineos de reacción
inmunohistoquímica con los anticuerpos frente a la proteina A- beta (flechas).
El recuadro muestra la arteria pequeña similar, teñida con rojo congo,
mostrando birrefringencia verde bajo la luz polarizada. DerechosReservados
de:Atlas de Histopatología (Edición español), autor: Ivan Damjanov.ISBN13: 978-9962678632; editorial: Jaypee Highlights Medical Publishers, Inc.;
2013.
Facultad Ciencias de la Salud- Programa de MedicinaUniversidad del Cauca- Popayán - Colombia.
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GENERALIDADES DELA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER: EJEMPLOS DE
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