UNIVERSIDAD DE HUÁNUCO

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UNIVERSIDAD DE HUÁNUCO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL
DE ODONTOLOGÍA
¨Influencia de la aplicación de clorhexidina al 2%
en el protocolo adhesivo sobre la resistencia al
descementado de postes de fibra de vidrio:
estudio in vitro¨
TESIS PARA OBTAR EL TÍTULO DE CIRUJANO DENTISTA
AUTOR
Juan Augusto Fernández Tarazona.
HUÁNUCO – PERÚ
2012
Asesores:
C.D. José Francisco Robles León.
(Principal)
C.D. Mg. Rony Christian Hidalgo Lostaunau.
(Co - Asesor)
Miembros del Jurado Examinador:
C.D Julio Walter Palacios Chumpitaz.
(Presidente)
C.D Percy Fernando Torres Carrillo.
(Secretario)
C.D Aníbal Espinoza Grijalba.
(Vocal)
Fecha de sustentación: 1de diciembre del 2011.
Calificativo: APROBADO POR UNANIMIDAD.
C.D Julio Walter Palacios Chumpitaz.
PRESIDENTE
C.D Percy Fernando Torres Carrillo.
C.D Aníbal Espinoza Grijalba.
SECRETARIO
VOCAL
2
DEDICATORIA
A Dios, por regalarme la luz de la vida y permitirme disfrutar de esta experiencia de
vida, que me encamina a progresar como ser humano y a saber el motivo de por
qué estoy aquí.
A mis abuelas Rosa María y Victoria (in memoriam), por el gran amor y paciencia
que siempre me dieron en vida y por forjar en mí el interés por averiguar y saber el
porqué de las cosas que me rodean.
A mis abuelos Augusto y Lucila, por ser más que abuelos y convertirse en los
mejores padres que alguien pueda tener, por el apoyo y confianza en cada paso
dado, gracias por el ejemplo de superación de vida, que me motivó a dar este paso
tan importante y gratificante.
A mi madre Zenia Luz, por el amor y entrega que me brindaste, por el sacrificio que
siempre realizas para que sea una mejor persona y profesional.
A mis hermanos André y Orlenka, que siempre me apoyaron y alentaron para
seguir adelante.
A mis tíos Jorge y Silvia, por enseñarme desde niño que sólo se consigue lo
anhelado con esfuerzo y perseverancia.
3
A mis primos Luis, Enrique, Álvaro y Luciana, por ser como hermanos, por darme
su amor incondicional y preocuparse siempre por mí.
A mi novia Zady Jackeline Torres Rivera, por su amor, comprensión y apoyo, por
el aliento dado en los momentos que tropecé y todo se vea imposible de realizar.
Gracias al apoyo de todos ustedes se hizo posible este logro.
4
AGRADECIMIENTOS
Si bien es cierto que la realización de una tesis termina siendo el trabajo de una
persona, esta comienza gracias al apoyo de muchas personas que pasan a ser
autores tácitos o anónimos de la misma. En este apartado, quiero hacer un
merecido y justo reconocimiento a todas esas personas importantes para mí.
Quisiera agradecer de manera muy especial y afectuosa al C.D. Dr. Marcos
Ernesto Díaz Peralta y al C.D. Mg. Rony Christian Hidalgo Lostaunau por las
enseñanzas, confianza, paciencia, cariño, dedicación, ayuda y apoyo en todo
momento. Sólo me queda el agradecerles eternamente por la enorme amistad que
nos une y por ser mis modelos de profesional y persona.
A la C.D. Laura Luz Mendoza Hidalgo, por su amistad y gran cariño, por los
consejos dados siempre de manera oportuna, por enseñarme a lograr lo deseado
pese a la adversidad, por la ayuda desinteresada, la paciencia, el apoyo material y
moral. Sin su ayuda este trabajo no hubiera sido posible, no encuentro palabras
para agradecerle todo lo que hizo por mí.
Al profesor y amigo C.D. Mg. Leonardo Muniz Lima, por toda la ayuda brindada
para la obtención de las referencias bibliográficas para la elaboración de la presente
investigación, por la orientación y por el apoyo moral, muchas gracias.
5
Al C.D. Dr. Omar Neyra Colchado, por los conocimientos compartidos, orientación
y apoyo en la realización del presente trabajo de investigación.
Al C.D Miguel Nino Chávez Leandro, por su gran amistad, disponibilidad y
orientación en este trabajo de investigación. Gracias por haberme enseñado desde
los primeros años de la carrera que sólo la investigación es el camino hacia el
verdadero conocimiento y por compartir siempre sus vastos conocimientos.
Al C.D. Julio Enrique Benites Valencia, por el apoyo esmerado y desinteresado
en la elaboración y corrección del proyecto de tesis. Le estaré siempre agradecido
por la enseñanza impartida en las aulas y por creer siempre en lo que podía realizar.
Al C.D. José Francisco Robles León, por el interés mostrado en el tema, su
orientación, dedicación y disponibilidad.
A los miembros del jurado revisor de esta tesis, C.D. Aníbal Espinoza Grijalba,
C.D Percy Fernando Torres Carrillo y C.D. Julio Walter Palacios Chumpitaz.
Gracias a su rigurosidad y minuciosidad en la revisión de este trabajo, a las
sugerencias brindadas y por el apoyo desinteresado.
A mis profesores y amigos, los Drs. Álvaro Cornejo Gayoso, Jorcy Marín
Chacón, Saldi Castro Martínez, Mardonio Apac Palomino, Luz Angulo Quispe,
Luz Preciado Lara y Omar Cárdenas Criales, por la confianza que me dieron
cuando todavía era alumno de pregrado y demostrarme que la Odontología no es
difícil, muchas gracias por el incentivo a seguir estudiando.
6
A mis profesores de la universidad, por la enseñanza impartida con esfuerzo y
dedicación.
A las Sras. Domitila Torres Romero y Rosa Esther Rivera Ponce, por el apoyo
que me brindaron para acceder a la muestra necesaria para la realización de este
trabajo, pero sobre todo por abrirme la puerta de sus hogares durante mi estadía
en Huancayo.
Al Médico Veterinario César Chumpitaz Sotomayor, por darme todas las
facilidades necesarias para la recolección de la muestra y por la ayuda prestada en
lo referente a la identificación precisa de los especímenes adecuados para este
trabajo de investigación.
Al Ing. Sebastián Lazo Ochoa, por las facilidades ofrecidas en cuanto a los
trámites y permisos necesarios para la ejecución de la tesis en los ambientes del
laboratorio de pruebas mecánicas de la Universidad Nacional de Ingeniería y por la
orientación para la confección de los cuerpos de prueba.
Al Tco. Julián Cadenillas Baltazar, por el apoyo brindado durante la ejecución de
las pruebas de laboratorio con la máquina de ensayos universales Amsler.
A mis colegas y amigos de la universidad, Javier Falcón, Lincol Poma, Mónica
Ruiz, Jackeline Meza y Judith Pujay, por compartir conmigo no sólo los
momentos de clases, sino también sus experiencias de vida y su preciosa amistad.
7
A mis grandes amigos de toda la vida, Luis Cano, Hermel Espinoza, Javier Villar,
Cinthia Fernández, Lourdes Peña, Carlo Bustamante, Ronald Mayuri, Edgardo
Asparrin, Gino Vásquez, Alexis Landeo, Gilberth Ponte, Antonio Barrantes,
Juan Palomino, Eduardo Gonzáles y Alberto Farfán, gracias por su amistad, por
creer en mí, por la confianza, cariño y por todos los momentos vividos.
A mi alma mater la ¨Universidad de Huánuco¨, por albergarme en sus aulas
durante los años de estudio donde se me brindó una enseñanza valiosa y de
calidad.
…. Muchas gracias
8
RESUMEN
El objetivo del presente estudio in vitro fue comparar la fuerza de resistencia al
descementado de postes de fibra de vidrio cementados al conducto radicular, con
tratamiento de la dentina intrarradicular con clorhexidina al 2% dentro del
procedimiento adhesivo. Se utilizaron 38 incisivos laterales inferiores de bovino. Se
construyeron bloques de resina acrílica con un molde de silicona de condensación
mediante la técnica de Embutimiento. Se dividieron en dos grupos en función al
procedimiento a realizar sobre el conducto radicular incluido en el bloque de resina
acrílica: Grupo control (se realizó los procedimientos adhesivos convencionales sin
humectar la dentina con clorhexidina al 2%) y grupo experimental (se realizó los
procedimientos adhesivos convencionales humectando la dentina con clorhexidina
al 2%). Después de cementar los postes de fibra de vidrio al conducto radicular, se
termociclaron los especímenes a 10000 ciclos para simular 1 año de función clínica.
Luego se llevaron los especímenes a una máquina de ensayo universal Amsler,
para ser sometidos a la prueba de tracción a una velocidad de 1mm /minuto hasta
producirse la falla. Los resultados se analizaron con la prueba T de Student para
determinar las diferencias significativas entre los grupo experimentales (pvalor<0.05). El grupo experimental (dentina intrarradicular humectada con
clorhexidina al 2%) presentó la mayor fuerza de resistencia al descementado de
postes de fibra de vidrio (35.47 Kg - f), mientras que el grupo control (dentina
intrarradicular sin humectar con clorhexidina al 2%) obtuvo el valor más bajo (29.53
Kg - f). La Rehumidificación de la dentina intrarradicular después del grabado ácido
y antes de la aplicación del sistema adhesivo aumentó significativamente la fuerza
de resistencia a la tracción de los postes de fibra de vidrio, a través de la
conservación de la capa híbrida a largo plazo.
Palabras clave: Clorhexidina, humectación, termociclado.
9
ABSTRACT
The purpose of this in vitro study was to compare the resistence force to the deluting
to glass fiber posts luting to the radicular dentine, with prior treatment to the
intrarradicular dentine with chlorhexidine at 2% inside the bonding procedure. It
were used 38 lateral lower incisors of bovine. The teeth were mounted in cold cure
acrylic build up with a condensation silicone matrix trough the inclusion technique.
All were randomly divide in two groups accord the procedure to were realized on
the radicular dentine included in the acrylic resin block treated as follows: Control
group (it were realized the conventional bonding procedure without humect the
dentine with chlorhexidine at 2% ) and experimental group (it were realized the
conventional bonding procedure with humect the dentine with chlorhexidine at
2% ).After to the luted of glass fiber post at intrarradicular dentine, the teeth were
thermocicled at 10000 cycles for simulate a 1 year to clinical function. Then the teeth
were brought to a Amsler universal tester machine, the teeth were evaluated trough
the tensile bond strength at a velocity of 1mm per minute until the fail were produced.
The results were analyzed
with the T Student test for determine the significantly
differences between both experimental groups (p-value<0.05). the experimental
group (intrarradicular dentine humected with chlorhexidine at 2% ) showed the
highest value of resistence force to the deluting to glass fiber posts luting to the
radicular dentine (35.47 Kg - f), meanwhile the control group (intrarradicular dentine
without humect with chlorhexidine at 2% ) showed the lowest value (29.53 Kg - f).
The intrarradicular dentine humectation after the acid etching and before to the
application of bonding resin showed a significantly increased to the tensile bond
strength to the glass fiber post, it were possibly at the maintained to hybrid layer at
long term.
Keywords: Chlorhexidine, humectation, thermociclying.
10
INTRODUCCIÓN
La odontología ha experimentado grandes cambios desde hace medio siglo atrás,
la revolución en sí de la carrera se debe al vertiginoso avance en lo que respecta
al desarrollo de materiales más biocompatibles con los sustratos donde actúan, así
como a la constitución del proceso de adhesión, que permiten realizar de manera
conjunta tratamientos más conservadores, predecibles, seguros, eficaces y con una
menor demanda de tiempo clínico (1).
La rehabilitación oral y particularmente la rehabilitación del diente tratado
endodónticamente no ha estado exenta de estos avances, puesto que, en el caso
específico de necesitar rehabilitar este tipo de piezas mediante el empleo de
elementos de retención intrarradicular, estos dispositivos han evolucionado del
tradicional sistema de perno – muñón, generalmente confeccionado en metales
muy rígidos y que se cementaban con materiales no adhesivos, hacia los postes
prefabricados con características más similares a la dentina radicular y que
requieren de procedimientos adhesivos para su cementación (2, 3, 4).
Dentro de estos sistemas de postes prefabricados, cabe destacar el desarrollo
logrado con los postes en base a fibras inmersos en una matriz resinosa cuyo fin
máximo ha sido la creación de los postes de fibra de vidrio, los cuales poseen
mejores propiedades físicas, mecánicas y estéticas (5,6).
Pese al excelente comportamiento biomecánico de los postes de fibra de vidrio,
estos poseen un punto débil el cual se halla en el proceso de conservación de la
fijación o cementado adhesivo de los mismos (7).
El mayor porcentaje de fracasos con estos sistemas de postes, se debe a
problemas de descementación o desalojo de los mismos fuera del canal radicular
(8).
11
En la literatura se han reportado dos posibles fuentes causales o factores de esta
falla de descementación; la desadaptación entre el poste de fibra de vidrio y el
conducto radicular y la existencia de fallas en la adhesión intrarradicular (9).
El primer factor, se relaciona con la falta de compatibilidad de los postes de fibra de
vidrio en cuanto a la forma de los mismos con respecto a la del conducto radicular,
con lo cual el requerimiento de selle de la interfase que se genera entre ambos
elementos y que es muy amplia está a merced del agente cementante que se
emplee. Al ser la capa de agente cementante tan grande esta es inadecuada e
inestable (9, 10).
Como respuesta a este problema, se han propuesto técnicas que mejoran la
adaptación del poste al conducto radicular, disminuyéndose así considerablemente
la cantidad de agente cementante necesario para estabilizar el aditamento
intrarradicular en el lecho receptor. Dentro de estas técnicas podemos citar el
empleo de postes anatomizados con resinas compuestas de baja contracción o el
uso de postes accesorios circundantes al poste principal (10, 11).
Además, recientemente fueron introducidos en el mercado postes de fibra de vidrio
con un formato de doble conicidad que son más compatibles con la forma del canal
radicular y permiten la mejor adaptación a nivel cervical del conducto radicular con
menor desgaste a nivel apical, disminuyendo así la mayor demanda de agente
cementante para un adecuado selle de la interfase de los mismos (11, 12).
Las mejoras conseguidas, en cuanto a una adecuada adaptación del poste de fibra
de vidrio al conducto radicular han permitido disminuir la influencia de este factor
en lo referente a la descementación de los mismos (12).
12
El segundo factor reportado y que es la razón de esta investigación, es la existencia
de fallas en la adhesión intrarradicular, específicamente a nivel de la capa híbrida,
las cuales se manifiestan después de haber transcurrido un tiempo (13).
Al parecer la existencia de estas fallas en la capa híbrida juega un papel importante,
debido a que generan inevitablemente el deterioro total de la articulación adhesiva
(dentina intrarradicular – sistema adhesivo resinoso – agente cementante resinoso
y poste de fibra de vidrio) con el consecuente desprendimiento clínico del poste de
fibra de vidrio (13).
Cabe resaltar que lo que se conoce exactamente de estas fallas de adhesión
intrarradicular es poco y se ha optado por extrapolar los resultados de los estudios
de adhesión a dentina coronal hacia la dentina intrarradicular (14).
En base a lo antes mencionado, se ha relacionado la existencia de estas fallas
adhesivas con la presencia de dos patrones o mecanismos de degradación, uno
extrínseco que se expresa con la hidrólisis del sistema adhesivo resinoso en los
espacios interfibrilares y otro intrínseco que es la degradación de las fibras
colágenas de la dentina (14, 15,16).
De los dos patrones mencionados, sólo el segundo ha podido ser regulado
clínicamente mediante el empleo de sustancias moduladoras como intermediario
entre la dentina acondicionada y los sistemas adhesivos resinosos (17,18, 19).
La clorhexidina a una concentración al 2% ha demostrado ser la sustancia
moduladora más efectiva en los procedimientos restauradores a nivel coronal, ya
que, mejora la longevidad, integridad y duración de la unión adhesiva resinosa a
dentina, mediante la inhibición de la liberación y activación de enzimas endógenas
denominadas Metalo Proteinasas de la Matriz (MMP) que degradan el colágeno
dentinario que no ha sido infiltrado por los sistemas adhesivos resinosos (20).
13
Finalmente con toda esta información, esta investigación propone el empleo de un
protocolo adhesivo modificado para la cementación de postes de fibra de vidrio, el
cual se fundamenta en la aplicación de clorhexidina al 2% como paso adicional
entre el acondicionamiento ácido de la dentina y la aplicación del sistema adhesivo
resinoso dentro del conducto radicular.
14
ÍNDICE
DEDICATORIA
……………………………
3
AGRADECIMIENTOS
……………………………
5
RESUMEN
……………………………
9
ABSTRACT
……………………………
10
INTRODUCCIÓN
……………………………
11
CAPÍTULO I: PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN
1.1
Fundamentación del problema
…………………………….
18
1.2
Formulación del problema
…………………………….
20
1.2.1 General
…………………………….
20
1.2.2 Específicos
…………………………….
20
Objetivos de la investigación
…………………………….
21
1.3.1 Objetivo general
…………………………….
21
1.3.2 Objetivos específicos
…………………………….
21
Justificación de la investigación …………………………….
22
1.4.1 A nivel general
…………………………….
22
1.4.2 A nivel laboral
…………………………….
22
1.4.3 A nivel institucional
……………………………
23
1.3
1.4
CAPÍTULO II: MARCO TEÓRICO
2.1
2.2
Antecedentes del problema
……………………………..
24
2.1.1 Internacionales
……………………………..
24
2.1.2 Nacionales
……………………………..
34
2.1.3 Locales
……………………………..
34
Bases teóricas
..……………………………
35
……………………………..
35
2.2.2 Biomecánica del elemento dental………………………
37
2.2.1La rehabilitación del diente
tratado endodónticamente
2.2.3 Características del diente
15
tratado endodónticamente
……………………………..
40
2.2.4 Bases para la restauración de una
……………..
43
……………………..
48
2.2.6 Postes de fibra
……………………………..
51
2.2.7 Postes de fibra de vidrio
……………………………..
52
pieza dentaria tratada endodónticamente
2.2.5 El uso de postes en la rehabilitación
del diente tratado endodónticamente
2.2.8 La adhesión al diente tratado
Endodónticamente
…………………………….
63
2.2.9 Sistemas adhesivos resinosos y
agentes cementantes resinosos …………………….
76
2.2.10 Falla de la interfase adhesiva
en el diente tratado endodónticamente ……………..
86
2.2.11 Dientes de bovino como sustrato alternativo
para el estudio de la adhesión intrarradicular ……...
95
2.3
Definición de términos
..……………………………
97
2.4
Hipótesis
..……………………………
101
2.4.1 Hipótesis nula (H0)
……………………………..
101
2.4.3 Hipótesis alterna (H1)
……………………………..
101
Variables
..……………………………
101
2.5.1 Variable dependiente
……………………………..
101
2.5.2 Variable independiente
……………………………..
101
Operacionalización de variables ……………………………..
102
2.5
2.6
CAPÍTULO III: DISEÑO METODOLÓGICO
3.1
Método
……………………………..
103
3.2
Diseño
……………………………..
103
3.3
Tipo de investigación
……….…………………….
104
3.4
Nivel de estudio
……………………………..
104
3.5
Área de estudio
……………………………..
105
3.6
Población y muestra
……………………………..
105
3.6.1 Población
……………………………..
105
3.6.2 Muestra
……………………………..
105
16
3.7
3.8
3.9
Materiales y métodos
…………………………….
106
3.7.1 Materiales
…………………………….
106
3.7.2 Métodos
…………………………….
107
Plan de recolección de datos
……………………………..
117
3.8.1 Técnica
……………………………..
117
3.8.2 Instrumento
……………………………..
117
Plan de tabulación y análisis de datos ……………………..
117
CAPÍTULO IV: RESULTADOS
4.1
Presentación de resultados
………………………..……
118
DISCUSIÓN
…………………………….
134
CONCLUSIONES
…………………………….
139
RECOMENDACIONES
…………………………….
140
……………………..
142
…………………………….
173
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ANEXOS
17
CAPÍTULO I
PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN
1.1
FUNDAMENTACIÓN DEL PROBLEMA.
El abordaje restaurador de los dientes tratados endodónticamente con pérdida
significativa de estructura dentaria, involucra el empleo de aditamentos de retención
intrarradicular, los
cuales permiten la confección de un muñón artificial que
sostenga la restauración definitiva. (21)
Dentro de las alternativas rehabilitadoras de estas piezas con poco remanente
estructural, se encuentran los postes de fibra de vidrio, los cuales presentan una
alta compatibilidad física y mecánica con el remanente radicular, además de
exponer un resultado estético muy satisfactorio en conjunto con la restauración final
que se emplee. (22)
Actualmente, se ha difundido su uso más por sus atributos estéticos que por sus
excelentes propiedades biomecánicas, pues brindan resultados naturales y
agradables cuando se les acompaña de restauraciones definitivas tipo coronas
libres de metal confeccionadas en porcelana sin subestructura metálica o con
cerómeros. (23)
A pesar de sus excelentes características antes mencionadas, los postes de fibra
de vidrio exhiben un alto porcentaje de fracaso que se manifiesta clínicamente con
la descementación o dislocamiento de los mismos (24,25).
Vale recordar que los postes de fibra de vidrio se cementan a las paredes del
conducto radicular mediante procedimientos adhesivos, por lo que cualquier falla a
este nivel repercutirá en el desplazamiento del poste fuera del canal. (26)
18
Quizás sea la simpleza con la que actualmente se manejan estos postes de fibra
de vidrio, aunado al hecho de que es poco lo que se conoce sobre la adhesión
intrarradicular los que contribuyen a disminuir la previsibilidad en cuanto a la
función,
longevidad
y
seguridad
de
estas
piezas
rehabilitadas
post
endodónticamente con estos dispositivos, siendo la longevidad o duración a largo
plazo el punto más preciado para los pacientes.
La elección de este tema de investigación, no sólo fue motivada por la gran afinidad
a la especialidad de Rehabilitación Oral, sino porque principalmente la resolución
del mismo, busca contribuir con el avance científico y con la aplicación de los
nuevos conocimientos que se obtengan.
19
1.2
FORMULACIÓN DEL PROBLEMA.
1.2.1
GENERAL:
 ¿Cuál es la influencia de la aplicación de Clorhexidina al 2% en el
protocolo adhesivo sobre la resistencia al descementado de postes de
fibra de vidrio?
1.2.2
ESPECÍFICOS:
 ¿Cuáles serán los valores de resistencia al descementado de los postes
de fibra de vidrio al aplicar clorhexidina al 2% en el protocolo adhesivo?
 ¿Cuáles serán las fuerzas máxima y mínima para descementar los postes
de fibra de vidrio al aplicar clorhexidina al 2% en el protocolo adhesivo?
 ¿Cuáles serán los valores de resistencia al descementado de los postes
de fibra de vidrio al no aplicar clorhexidina al 2% en el protocolo
adhesivo?
 ¿Cuáles serán las fuerzas máxima y mínima
para descementar los
postes de fibra de vidrio al no aplicar clorhexidina al 2% en el protocolo
adhesivo?
 ¿Cuál será la diferencia de las fuerzas necesarias para descementar los
postes de fibra de vidrio del grupo control versus el grupo experimental?
20
1.3
FORMULACIÓN DE OBJETIVOS.
1.3.1
OBJETIVO GENERAL.
 Determinar la influencia de la aplicación de Clorhexidina al 2% en el
protocolo adhesivo sobre la resistencia al descementado de postes de
fibra de vidrio.
1.3.2
OBJETIVOS ESPECÍFICOS.
 Cuantificar los valores de resistencia al descementado de los postes
de fibra de vidrio al aplicar clorhexidina al 2% en el protocolo adhesivo.
 Hallar las fuerzas máxima y mínima para descementar los postes de
fibra de vidrio al aplicar clorhexidina al 2% en el protocolo adhesivo.
 Cuantificar los valores de resistencia al descementado de los postes
de fibra de vidrio al no aplicar clorhexidina al 2% en el protocolo
adhesivo.
 Hallar las fuerzas máxima y mínima para descementar los postes de
fibra de vidrio al no aplicar clorhexidina al 2% en el protocolo adhesivo.
 Evaluar
y comparar la diferencia de las fuerzas necesarias para
descementar los postes de fibra de vidrio del grupo control versus el
grupo experimental.
21
1.4
JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN.
1.4.1
A NIVEL GENERAL:
La adhesión es un proceso involucrado en todas las especialidades
odontológicas, siendo las principales beneficiadas la rehabilitación oral y la
operatoria dental.
La alta incidencia de tratamientos endodónticos, lleva de manera paralela a
enfocarse en la rehabilitación de estas piezas.
Al plantearse la rehabilitación de estas piezas con postes de fibra de vidrio
cementados adhesivamente con sistemas adhesivos resinosos y agentes
cementantes resinosos, es importante conocer los fenómenos que ocurren
tanto en el sustrato como en el material y determinar también los posibles
factores que puedan interferir con el procedimiento adhesivo.
Es poco el conocimiento que se tiene sobre adhesión intrarradicular, por lo que,
los resultados de la presente investigación, contribuirán a ampliar el
conocimiento en lo que concierne a adhesión intrarradicular.
1.4.2
A NIVEL INSTITUCIONAL:
Los resultados de la presente investigación, podrán ser usados en primer orden
como referente de un trabajo similar relacionado a las áreas de rehabilitación
oral y/o endodoncia, además los datos que se estimen convenientes podrán
ser llevados a nuestra clínica universitaria - docente – asistencial, con el
propósito de realizar tratamientos más conservadores y estéticos de piezas
dentales tratadas endodónticamente, los mismos datos podrán ser usados en
otras clínicas universitarias y privadas que accedan a esta investigación.
22
1.4.3
A NIVEL LABORAL:
Hoy en día la exigencia de los pacientes en lo que se refiere a restauraciones
estéticas es alta, por lo cual el empleo de postes de fibra de vidrio se ha visto
incrementado.
En base a los resultados que se obtengan de la presente investigación se
podrá optimizar el trabajo clínico sobre todo en lo referente al proceso de
cementación adhesiva, que es el punto crítico de estos sistemas
rehabilitadores, de esta manera se podrá satisfacer esa demanda paciente –
profesional, por trabajos de rehabilitación perdurables y de calidad.
23
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
2.1
ANTECEDENTES DEL PROBLEMA.
2.1.1 ANTECEDENTES INTERNACIONALES.
Erdemir A, Ari H, Güngüneş H, Belli S (2004) ¨ Efecto de los medicamentos
usados para el tratamiento del conducto radicular sobre la adhesión a la
dentina del conducto radicular¨, evaluaron el efecto de varios medicamentos
sobre la fuerza de adhesión a la dentina radicular mediante la prueba de
microtracción.
En este estudio in vitro se utilizaron 14 dientes humanos unirradiculares extraídos
recientemente. La corona y el tejido pulpar de todas las piezas fueron removidas.
Después, los conductos radiculares fueron instrumentados y ensanchados a la
misma medida. Posteriormente, los dientes se dividieron aleatoriamente en 7
grupos de 2 dientes cada uno para que las paredes de los conductos radiculares
de cada grupo sean tratadas respectivamente con: hipoclorito de sodio al 5%
(NaOCl), peróxido de hidrógeno al 3% (H2O2), la combinación de H2O2 y NaOCl,
o clorhexidina al 0.2% por 60 segundos, o hidróxido de calcio o formocresol por 24
horas. Los dientes en el grupo control fueron irrigados con agua. Los conductos
radiculares fueron obturados usando C&B Metabond. Después se almacenaron las
muestras por 24 horas en agua destilada, para luego ser cortadas en secciones de
1 mm de espesor y se obtuvieron aproximadamente 12 muestras de cada grupo. A
continuación, se midió la fuerza de adhesión a la dentina radicular mediante la
24
prueba de microtracción usando una máquina de ensayo universal Instron, todos
los resultados fueron registrados y expresados en MPa.
Los resultados obtenidos indicaron que el tratamiento con hipoclorito de sodio al
5%, el peróxido de hidrógeno al 3% o la combinación de NaOCl y H2O2 decrecieron
la fuerza de adhesión a la dentina radicular significativamente
(p < 0.05),
mientras que, los dientes tratados con la solución de clorhexidina mostraron los
valores de fuerza de adhesión más altos (p < 0.05).
En conclusión, la clorhexidina es una solución irrigante apropiada para el
tratamiento del canal radicular antes de la aplicación de postes adhesivos (27).
Manickaraj M (2005) ¨Evaluación del efecto de varios irrigantes endodónticos
y medicamentos intraconductos sobre la adhesión a la dentina intrarradicular
sometida a fuerzas de desalojo – un estudio in vitro¨, evaluó el efecto de varios
irrigantes y medicamentos intraconductos sobre la fuerza de adhesión de un
cemento resinoso a la dentina del canal radicular sometido a fuerzas de desalojo
(push - out).
En este estudio in vitro se emplearon 49 incisivos bovinos, además de 4 soluciones
irrigantes, 2 medicamentos intrarradiculares y una solución salina que sirvió de
grupo control.
Después del respectivo tratamiento endodóntico de todas las piezas, los dientes se
dividieron en siete grupos de 7 muestras cada uno que fueron tratados de la
siguiente forma:
25
Grupo I: Las muestras fueron tratadas con solución salina por 60 segundos y luego
restauradas con C&B Superbond.
Grupo II: Las muestras fueron tratadas con clorhexidina al 0.2% y luego restauradas
con C&B Superbond.
Grupo III: Las muestras fueron tratadas con hipoclorito de sodio al 3% y luego
restauradas con C&B Superbond.
Grupo IV: Las muestras fueron tratadas con peróxido de hidrógeno al 3% y luego
restauradas con C&B Superbond.
Grupo V: Las muestras fueron tratadas con una combinación de hipoclorito de sodio
al 3% y peróxido de hidrógeno al 3% y luego restauradas con C&B Superbond.
Grupo VI: Las muestras fueron tratadas con hidróxido de calcio por 24 horas y luego
restauradas con C&B Superbond.
Grupo VII: Las muestras fueron tratadas con formocresol por 24 horas y luego
restauradas con C&B Superbond.
Finalmente, cada grupo fue evaluado empleando la prueba de cizallamiento por
desalojo (push - out), usando una máquina de ensayo universal Instron. Los
resultados fueron sometidos a análisis estadístico.
Los resultados mostraron que el hipoclorito de sodio al 3%, el peróxido de
hidrógeno al 3% y la combinación de hipoclorito de sodio al 3% y peróxido de
hidrógeno al 3% decrecieron los valores de fuerza de adhesión por desalojo (push
out) a la dentina radicular, además el formocresol y el hidróxido de calcio no
26
afectaron la fuerza de adhesión a la dentina radicular, mientras que, los valores de
fuerza de adhesión más elevados fueron observados en secciones tratadas con
clorhexidina.
De acuerdo con los resultados concluyó que, en los dientes tratados
endodónticamente en los cuales se planean restaurar con postes de fibra y
sistemas adhesivos, la clorhexidina puede ser un irrigante apropiado durante la
terapia del canal radicular resultando en el incremento de la fuerza de adhesión a
dentina radicular (28).
da Silva RS, de Almeida Antunes RP, Ferraz CC, Orsi IA (2005) ¨ El efecto del
uso de clorhexidina gel al 2% en la preparación del espacio para el poste
sobre la retención de postes de fibra de carbono¨, evaluaron la fuerza de
adhesión de un cemento resinoso usado para cementar postes de fibra de carbono,
cuando se usaron para la preparación del espacio para el poste fresas calibradas y
4 sustancias irrigantes diferentes.
Para este estudio in vitro se emplearon 40 caninos humanos, los mismos que
fueron tratados endodónticamente. Después, se procedió a la confección de los
espacios para los postes a una longitud estándar de 10mm
para todo los
especímenes, durante la preparación de los lechos con las fresas calibradas se
utilizaron 4 diferentes sustancias irrigantes: G1 – solución salina, G2- clorhexidina
en gel al 2%, G3 – EDTA/NaOCl y G4- xileno. Finalmente, se cementaron los postes
de fibra de carbono (C- Post®, Bisco INC. Itasca, Illinois – USA) con un sistema
adhesivo dual de grabado ácido previo (All – bond2® ®, Bisco INC. Itasca, Illinois USA) y un cemento resinoso de auto curado (POST CEMENT HI-X™, Bisco INC.
Itasca, Illinois - USA).
27
En cuanto a los resultados, los grupos de clorhexidina (G2) y xileno (G4) obtuvieron
valores medios superiores de fuerza de adhesión en un nivel de significancia del
5% (análisis paramétrico ANOVA/Tukey/Scheffe) que difieren estadísticamente de
los
otros
grupos.
Además,
entre
ambos
grupos
no
hubo
diferencias
estadísticamente significativas.
Por lo tanto llegaron a la conclusión de que el xileno y el gel de clorhexidina son
sustancias adecuadas para la preparación del espacio para los postes, pero el
segundo tiene la ventaja de la actividad antimicrobiana y baja toxicidad (29).
Roesch L, Franco G, Estrada B (2007) ¨Efecto de la clorhexidina como
irrigante sobre la retención de postes prefabricados ¨, evaluaron la influencia
de la clorhexidina al 2% sobre la retención de postes prefabricados de fibra de
vidrio.
Para este estudio in vitro se utilizaron 40 piezas unirradiculares humanas con una
longitud estándar de 15mm, las cuales fueron sometidas a tratamiento endodóntico.
Posteriormente, se desobturaron todas las piezas a 10 mm de longitud con las
fresas guía del sistema de postes de fibra de vidrio Tenax.
La muestra se dividió en 2 grupos: Grupo I experimental: (n=20) irrigando el espacio
para el poste con gluconato de clorhexidina al 2% (Consepsis) y Grupo II control:
(n=20) irrigando el espacio para el poste con suero fisiológico Baxter.
Se cementaron postes de fibra de vidrio Tenax con cemento resinoso dual Variolink
II, aplicando la técnica de grabado ácido, primer y adhesivo, luego se hicieron
muescas en las raíces para darles retención a los dientes dentro de los bloques de
resina acrílica donde fueron sumergidos. Los especímenes se colocaron en un a
28
máquina de ensayo universal Instron y se les aplicó una fuerza de tracción con una
velocidad de carga de 5.0 Kgf/mm/min hasta desalojarse los postes del conducto.
Por último, se registraron los resultados y se realizó la prueba estadística T de
Student de manera independiente, para evaluar la diferencia entre los grupos.
Los resultados obtenidos mostraron que el Grupo I (clorhexidina) mostró una media
de 10.43 con una desviación estándar de 6.04, la fuerza mínima de desalojo fue de
3.919 Kgf/mm2 y la máxima de 27.52 Kgf/mm2 y el Grupo II (suero fisiológico)
mostró una media de 8.901 con una desviación estándar de 6.25, la fuerza mínima
de desalojo fue de 2.054 Kgf/mm2 y la máxima fue de 24.91 Kgf/mm2. Los
resultados dieron una p=0.2 que estadísticamente no es un resultado significativo
entre los dos grupos.
En base a los datos obtenidos concluyeron que el uso de clorhexidina al 2% como
irrigante del espacio radicular para la colocación de un poste no afecta la resistencia
a la tracción de postes de fibra de vidrio cementados con resina dual (30).
Lindblad RM, Lassila LV, Vallittu PK, Tjäderhane L (2008), ¨ El efecto de la
clorhexidina sobre la retención de postes intrarradiculares¨,
evaluaron el
efecto de la clorhexidina sobre la retención de postes en base a compuestos
reforzados por fibra (CRF) a dentina adheridos con agentes cementantes resinosos.
En este estudio in vitro se utilizaron 80 terceras molares humanas que fueron
tratadas endodónticamente y luego fueron preparadas para la cementación de
postes con las fresas calibradas de cada sistema.
Cuatro sistemas de postes en base a compuestos reforzados por fibra (CRF)
comercialmente disponibles (Glassix, DT Light – Post, Unicore y Ever Stick Post)
con tres cementos resinosos con su respectivo sistema adhesivo (Duo – Link con
29
All – Bond2, Permaflo DC con Permaflo DC primers y Rely X Unicem) fueron
usados.
Después del grabado ácido, excepto en el cemento resinoso autograbante Rely X
Unicem, los espacios para los postes fueron irrigados cada uno con clorhexidina al
2% (Consepsis) o solución salina por 60 segundos. Las raíces (n=5 por grupo)
fueron cortadas formando discos de 2mm de espesor. La fuerza de adhesión fue
medida con la prueba de cizallamiento por desalojo (push – out) y el modo de falla
fue evaluado con un estereomicroscopio.
Para el análisis estadístico se utilizaron las pruebas ANOVA bidireccional con el
análisis post hoc Tukey para analizar las diferencias de fuerza de adhesión y prueba
de los intervalos señalados de Wilcoxon para analizar las diferencias en los modos
de falla.
Los resultados mostraron que Unicore/Permaflo DC y Ever Stick Post/Rely X
Unicem obtuvieron los valores de adhesión más altos en comparación con Glassix
o DT Light – Post con Duo - Link tanto para la irrigación con solución salina y
clorhexidina. La clorhexidina mejoró ligeramente la fuerza de adhesión de todos los
postes cementados a excepción de DT Light – Post, pero las diferencias no fueron
estadísticamente significativas, sin embargo, con la clorhexidina hubo una
reducción significativa de fallas adhesivas a lo largo de la dentina, sólo se
observaron fallas cohesivas o mixtas en todos los postes cementados a excepción
de Ever Stick Post.
Por lo tanto, concluyeron que la clorhexidina no afectó de forma adversa la fuerza
de adhesión de los postes cementados con ningún cemento resinoso/adhesivo
evaluado, pero puede mejorar la adhesión. La clorhexidina al 2% puede ser
recomendada como irrigante final antes de la cementación de postes (31).
30
Lindblad RM, Lassila LV, Salo V, Vallittu PK, Tjäderhane L (2010) ¨ Efecto de la
clorhexidina sobre la adhesión inicial de postes fibroreforzados al canal
radicular ¨, evaluaron el efecto de la clorhexidina sobre la adhesión de cementos
resinosos usados en la cementación de postes.
En este estudio in vitro se utilizaron las raíces de 80 terceras molares humanas
extraídas, luego se prepararon para la cementación de postes con las fresas
calibradas de cada sistema. Cuatro sistemas de postes en base a compuestos
reforzados por fibra (CRF) comercialmente disponibles (Glassix, DT Light – Post,
Unicore y Ever Stick Post) con 3 cementos resinosos con su respectivo sistema
adhesivo (Duo – Link con All – Bond2, Permaflo DC con Permaflo DC primers y
Rely X Unicem) fueron utilizados. Después del grabado ácido, excepto en el
cemento resinoso autograbante Rely X Unicem, los espacios para los postes fueron
irrigados cada uno con clorhexidina al 2% (Consepsis) o solución salina por 60
segundos. En el caso de Rely X Unicem, los tratamientos respectivos fueron hechos
antes de la aplicación del cemento. Las raíces (n=5 por grupo) fueron cortadas
formando discos de 2mm de espesor. La fuerza de adhesión fue medida con la
prueba de cizallamiento por desalojo (push – out) y el modo de falla fue evaluado
con un estereomicroscopio.
Los resultados ofrecieron diferencias significativas en cuanto a fuerza de adhesión
en todas las combinaciones de poste/cemento. Unicore/Permaflo DC y Ever Stick
Post/Rely X Unicem mostraron los valores de adhesión más altos en comparación
con Glassix o DT Light – Post con Duo - Link tanto para la irrigación con solución
salina y clorhexidina. La clorhexidina mejoró ligeramente la fuerza adhesiva de
todos los postes cementados a excepción de DT Light – Post, pero las diferencias
no fueron estadísticamente significativas, sin embargo, con la clorhexidina hubo
31
una reducción significativa de fallas adhesivas a lo largo de la dentina, sólo se
observaron fallas cohesivas o mixtas en todos los postes cementados a excepción
de Ever Stick Post.
En base a los resultados obtenidos concluyeron que la clorhexidina no afectó
negativamente la fuerza de adhesión por desalojo en la cementación adhesiva de
postes (32).
Pelegrine RA, De Martin AS, Cunha RS, Pelegrine AA, da Silveira Bueno CE
(2010) ¨Influencia de irrigantes químicos sobre la resistencia adhesiva de un
sistema adhesivo usado para cementar postes de fibra de vidrio a dentina
radicular ¨, evaluaron la influencia de irrigantes endodónticos sobre la fuerza de
adhesión a dentina radicular de un sistema adhesivo utilizado para cementar
postes de fibra de vidrio, empelando la prueba de tracción.
Para este estudio in vitro se utilizaron 50 raíces de bovino, luego se las dividió en 5
grupos de acuerdo a la solución usada durante la instrumentación: grupo1, NaCl al
0.9% (control); grupo2, NaOCl al 1.0%; grupo3, NaOCl al 2,5%; grupo 4, NaOCl al
5.25%; grupo 5, clorhexidina en gel al 2% + NaCl al 0.9%. Después, los canales
radiculares fueron obturados con gutapercha y sellador AH Plus, además los postes
de fibra de vidrio fueron cementados con Clearfil SE Bond /Rely ARC.
Todos los especímenes fueron sometidos a pruebas de tracción y los resultados
fueron analizados mediante el análisis de varianza.
Los resultados obtenidos mostraron que no hubo diferencias significativas sobre el
factor de la solución de irrigación (P > .70). La conclusión a la que llegaron fue que
las diferentes soluciones irrigantes no afectaron la fuerza de adhesión del sistema
de fijación usado para cementar los postes de fibra de vidrio a la dentina radicular
(33).
32
Leitune VC, Collares FM, Werner Samuel SM (2010) ¨Estudio longitudinal de la
influencia de la aplicación de clorhexidina sobre la adhesión de postes de
fibra sometidos a fuerzas de desalojo¨, evaluaron la influencia de la aplicación
de clorhexidina después del grabado ácido de la dentina sobre la fuerza de
adhesión de postes de fibra de vidrio cementados a dentina radicular a corto y a
largo plazo.
En este estudio in vitro se utilizaron las raíces de 72 incisivos superiores humanos,
las cuales después de grabarse con ácido fosfórico se dividió en 3 grupos diferentes
de 24 piezas cada uno, cada grupo recibió un tratamiento dentinario diferente:
ningún pre tratamiento, clorhexidina al 0.2% o clorhexidina al 2%. Después, se
aplicó un adhesivo de grabado y lavado de tres pasos y se cementaron los postes
de fibra de vidrio con un cemento resinoso de curado dual.
La mitad de los dientes de todos los grupos fueron sometidos a la prueba de
cizallamiento por desalojo (push – out) para evaluar la fuerza de adhesión después
de 24 horas y la otra mitad después de 6 meses. Los datos obtenidos fueron
analizados con la pruebas de ANOVA de 2 vías y Tukey.
Los resultados obtenidos mostraron que la aplicación de clorhexidina en cualquiera
de las 2 presentaciones estudiadas no influenció sobre la fuerza de adhesión
cuando los dientes fueron almacenados al mismo tiempo de envejecimiento (P >
.05). El tiempo de almacenamiento disminuyó significativamente los valores de
fuerza de adhesión de 24 horas a 6 meses en todos los grupos (P < .05). La
conclusión a la que llegaron fue que después de 6 meses, la aplicación de
clorhexidina no evitó de forma efectiva la degradación de la interfase adhesiva de
los postes de fibra de vidrio cementados en raíces humanas (34).
33
2.1.2 ANTECEDENTES NACIONALES.
Durante la revisión de los estudios realizados relacionados al tema en las
bibliotecas de las universidades más importantes de la ciudad de Lima, se observó
que no existen trabajos de investigaciones nacionales relacionados con la
comparación de resistencia a la tracción de postes de fibra de vidrio cementados
mediante un protocolo adhesivo modificado.
2.1.3 ANTECEDENTES LOCALES.
En base a la revisión mencionada anteriormente se consultó sobre la existencia de
trabajos de esta índole en el país o la localidad al director científico de la Asociación
Peruana de Odontología Restauradora y Biomateriales (APORYB) el Dr. Rony
Christian Hidalgo Lostaunau, el cuál confirmó que no hay trabajos de esta
naturaleza a nivel nacional ni local.
Debido a este hecho, los antecedentes a usar serán únicamente internacionales.
2.2
BASES TEÓRICAS
2.2.1 LA REHABILITACIÓN DEL DIENTE TRATADO ENDODÓNTICAMENTE.
El tratamiento endodóntico, que se realiza de manera rutinaria en la clínica diaria
en piezas dentarias con coronas clínicas lesionadas por caries, fracaso de
restauraciones o fracturas, necesita de una restauración definitiva una vez
finalizado el tratamiento de conductos radiculares (35).
34
La pérdida de la vitalidad pulpar y el tratamiento endodóntico, generan que los
tejidos dentales pasen por alteraciones estructurales y bioquímicas, que repercuten
en la estética y/o biomecánica de los dientes (36).
La rehabilitación del diente tratado endodónticamente (DTE), sigue siendo una
preocupación importante y compleja en la odontología en general, además de ser
un desafío particular por décadas en el área de la investigación de materiales
dentales (37).
Los datos más antiguos de la rehabilitación de este tipo de piezas, datan de Japón
entre los años 1603 y 1867 en el periodo Tokugawa, pero las referencias más
fiables que tenemos pertenecen a Le Chirurgien Dentiste ou Traité des Dents (El
Cirujano Dentista el Tratado Sobre los Dientes) de Pierre Fauchard que describió
en 1728 el uso de los ¨ Tenons ¨, que eran pernos de madera que se colocaban en
los remanentes radiculares sin la adecuada terapia endodóntica con el objetivo de
retener coronas hechas de dientes naturales o esculpidas de marfil. Estos pernos
tuvieron que ser reemplazados por materiales como la plata o el oro debido a su
falta de resistencia y a la absorción de humedad del medio bucal lo que aumentaba
la incidencia de fractura de estas piezas (38).
En 1880 Casius M. Richmond ideó la corona -
perno constituido por
tres
elementos: el perno, el respaldo metálico y la faceta cerámica (38,39).
Desde 1950 hasta finales de la década de los 80, el perno - muñón metálico colado,
hecho de metales nobles de forma indirecta por un técnico dental fue considerado
el método más predecible para restaurar un diente tratado endodónticamente
(38,39).
Posteriormente, se desarrollaron sistemas de pernos prefabricados que
presentaban un ahorro en tiempo clínico ya que permitían su confección directa en
35
el consultorio, además de disminuir los costos del tratamiento. Los primeros en
aparecer fueron los pernos prefabricados metálicos que combinados con diferentes
materiales para la reconstrucción del muñón eran usados como medio de anclaje
para coronas (40).
Después aparecieron los postes de fibra, primero los de fibra de carbono y después
los de fibra de vidrio (41).
A partir de la aparición de estos últimos sistemas, existe una tendencia a cambiar
la denominación de perno por la de poste, debido, a la característica de inserción
(pasiva) que presentan estos últimos. Básicamente, un poste se puede definir como
un perno preformado o prefabricado de inserción pasiva (no se enrosca) (41).
El criterio en sí mismo de la restauración de estos dientes es aún muy confuso para
muchos profesionales, puesto que, sigue presente el criterio de ¨refuerzo del
diente¨, que gracias a muchos trabajos de investigación, se ha podido demostrar
que todo poste lejos de reforzar un diente produce el efecto contrario, pues el hecho
mismo de preparar el conducto para colocar un poste, independientemente del
material del que se confeccione debilita a la pieza dental (42).
El objetivo de la rehabilitación del diente tratado endodónticamente es restablecer
la estructura dental perdida y la capacidad autoprotectora del diente en un esfuerzo
por prevenir la fractura y la recidiva de la enfermedad. La restauración debe
llevarse a cabo con los métodos de tratamiento más lógicos, simples y predecibles
teniendo siempre en cuenta que un exceso de instrumentación puede llevar a una
pérdida
inexcusable
del
diente
(42).
En general, un poste debería ser usado sólo cuando el remanente coronal del tejido
dental no es suficiente para proveer un adecuado soporte y retención para la
restauración final (40 , 41, 42).
36
2.2.2 BIOMECÁNICA DEL ELEMENTO DENTAL.
Cuando se trabaja con estructuras dinámicas como los dientes, resulta importante
la comprensión de la biomecánica. Este conocimiento aumenta las oportunidades
de éxito, especialmente cuando se relaciona a la selección de materiales para
sustituir tejidos dentales perdidos (43).
Las fuerzas oclusales, funcionales o parafuncionales determinan esfuerzos internos
de compresión, tracción, flexión y torsión, los que generan estados de tensiones en
dientes, tejidos periodontales y materiales restauradores (43).
La tensión resultante de la aplicación de esas cargas es influenciada por las
características histológicas y físicas, además de las propiedades mecánicas de
estas estructuras (43).
2.2.2.1 CARGAS EXTERNAS E INTERNAS.
Cuando una fuerza externa se aplica a un cuerpo aislado, este tiende a dislocarse
y/o a deformarse. En contraparte, cuando fuerzas externas son aplicadas a un
cuerpo fijo o apoyado, su dislocamiento es impedido. En este caso, la carga
aplicada genera fuerzas internas de reacción en el cuerpo, denominadas fuerzas
de demanda, que se expresan con una deformación del cuerpo. Estas reacciones
tienen la finalidad de anular el efecto de la fuerza externa sobre los múltiples puntos
del material que componen el cuerpo, manteniendo su integridad. Por lo tanto, la
integridad del cuerpo depende de la relación directa entre la magnitud de estas
fuerzas internas y la resistencia del material que compone el cuerpo en estudio (44).
La distribución y los valores de las cargas internas resultantes – mecanismo de
acción y reacción- son fundamentales para determinar el estado de tensiones de
cada punto del cuerpo (44).
37
2.2.2.2 TENSIÓN.
Cuando un cuerpo sólido está sujeto a la acción de fuerzas externas, un estado de
tensiones es generado internamente en cada punto lo que resulta también en
deformaciones estructurales. Tales deformaciones pueden o no ser visualizadas
clínicamente. Sólo el método de los elementos finitos permite el análisis cualitativo
y en algunos casos cuantitativo de esas deformaciones (45).
Cuando el vector de la fuerza actúa perpendicular a la unidad del área en estudio,
la tensión resultante es llamada tensión normal, comúnmente se representa con la
letra griega
(sigma) (45). Pero, si esa tensión ¨empuja¨ el elemento, la tensión
es denominada normal compresiva. En contraste, cuando la tensión ¨estira¨ el
elemento es llamada tensión normal de tracción (45, 46).
Finalmente la tensión de cizallamiento o corte, que se representa con la letra griega
(tau), es definida como la que actúa en el mismo plano de la sección en estudio,
con la tendencia a deslizar dos superficies internas adyacentes. Un ejemplo clínico
es el deslizamiento de los dientes anteriores inferiores y superiores durante el
movimiento protrusivo de la mandíbula generando estado de tensiones de cizalla
(46).
2.2.2.3 DEFORMACIÓN.
La deformación se define como la alteración de la forma y de la dimensión que
ocurre internamente en un cuerpo cuando este es sometido a una fuerza externa
(fuerzas, momentos y variación de temperatura). Los dientes están sujetos a
deformación elástica internamente durante el proceso masticatorio, tanto en función
de carga oclusal como por la variación térmica ocasionada por el consumo de
alimentos y bebidas. En general, las deformaciones de un cuerpo no son uniformes
38
a lo largo de su volumen. Una parte del cuerpo puede alargarse y la otra contraerse.
Si el cuerpo es sometido a una fuerza y este retorna a su forma y longitud original
después de remover la carga actuante sobre él, es decir que no fue alterada la
integridad ultraestructural del cuerpo, él posee un comportamiento elástico. Si
ocurre una situación contraria a la descrita, se dice que ocurren deformaciones
plásticas o permanentes (47).
De forma general, no es deseable que haya deformación plástica de los materiales
restauradores después de la polimerización y/o cementación de estos, pues eso
representa que el mismo está más cerca del punto de fractura o ruptura de su
integridad ultraestructural, lo que significa fracaso desde el punto de vista clínico.
Cabe resaltar que la deformación de la estructura dental en alta intensidad y
constancia tiene como resultado la formación y propagación de grietas que pueden
inducir a la ruptura del diente. La reducción de tejidos dentales a causa de lesiones
cariosas, preparaciones cavitarias y principalmente cuando se hace el acceso
endodóntico, hace que los niveles de deformación de las cúspides y la
concentración
de
tensiones
aumenten,
reduciendo
considerablemente
la
resistencia mecánica del diente (47).
2.2.3 CARACTERÍSTICAS DEL DIENTE TRATADO ENDODÓNTICAMENTE.
Un diente que es sometido al tratamiento de endodoncia, se ve afectado por los
procedimientos endodónticos y restauradores (48).
Mucho más importante que los posibles cambios en la estructura y naturaleza de la
dentina de un diente despulpado, es la pérdida de la estructura dental interna y
externa debido a los procedimientos restauradores (48).
39
Profundizando en la parte histológica, durante muchos años se aceptó como
valedera la teoría que afirmaba que el diente endodonciado era muy susceptible a
la fractura debido a la pérdida de su rigidez, por la disminución cuantitativa de agua
en la dentina (48).
Rosen describió en 1961 a la dentina de un diente desvitalizado como ¨desecada e
inelástica¨ (49), Jhonson y colaboradores afirmaban que la elasticidad de la dentina
de un diente con tratamiento de conductos disminuía con el tiempo (50). Helfer y
colaboradores describieron que la dentina de dientes despulpados de perros tenía
hasta 9% menos de contenido acuoso (51).
Fue este último estudio, junto a la observación clínica de una mayor frecuencia de
fracturas en los dientes con tratamiento endodóntico lo que dio lugar a tomar como
cierta esta teoría (52).
Sorensen y Martinoff probaron que la susceptibilidad a la fractura se debe a la
pérdida estructural integral de la corona y a la falta de un tratamiento restaurador
adecuado y oportuno (53).
Se demostró también que las cavidades oclusales debilitan significativamente los
dientes y que un itsmo cavitario amplio es el principal responsable en la disminución
de la resistencia a la fractura (54). Además para disminuir lo menos posible la
resistencia a la fractura en un procedimiento restaurador, es importante mantener
la integridad de la cresta marginal y hacer un itsmo delgado (55).
Dentro de los trabajos que cambiaron los conceptos que se tenían sobre el manejo
del diente tratado endodónticamente los más resaltantes son el de Reeh, Messer y
Douglas, que encontraron que los procedimientos endodónticos no debilitan tanto
al diente como los procedimiento restauradores y concluyeron que la mayor
disminución de la resistencia a la fractura de un diente extensamente restaurado
40
se da en el momento de la restauración y no en el acceso, instrumentación u
obturación del conducto (56).
El segundo trabajo a destacar por su importancia es el de Robbins y colaboradores,
que afirman que un diente tratado endodónticamente, con acceso moderado y
rebordes marginales intactos no requiere de un poste (57).
Basados en estos estudios algunos autores establecieron que el procedimiento
endodóntico, representa un 14% de pérdida en relación al 63% que se produce por
la pérdida de las crestas marginales (cavidades MOD) (58,59).
De acuerdo con los resultados obtenidos, se concluyó que es la reducción de la
integridad estructural y no un cambio histológico de la dentina, el motivo de las
fracturas dentarias en los dientes endodónticamente tratados (60).
Retomando la parte histológica, el diente vital a diferencia del despulpado es una
estructura hueca, laminada y pretrensada. Laminada porque las cargas fluyen ¨
por todos lados por igual, sin necesidad de
¨nervios ¨ concentradores, y
pretrensada porque después de deformarse vuelve a su posición original sin ¨
vencerse ¨, con capacidad de deformación tridimensional ante las cargas
masticatorias acortándose en sentido ocluso – apical y abombándose en sentido
mesio – distal. Además, las cúpulas se separan para luego recuperarse
elásticamente y volver a su posición original (61).
Cualquier preparación cavitaria destruye el estado ¨ laminado pretrensado ¨,
liberando las tensiones. Como consecuencia, las cúspides se separan más,
produciéndose deflexión (61).
Adicionalmente, existen alteraciones del colágeno en estas piezas. Las fibras
colágenas, parte fundamental del componente orgánico del diente, tienen como
función otorgar resistencia y flexibilidad ante las cargas que el recibe.
41
Al perder su metabolismo es de esperar alguna degradación, que las vuelve más
rígidas y menos flexibles pero sin llegar a manifestar una diferencia clínica notoria
en relación a un diente vital (62).
Otro punto que interviene en la susceptibilidad a las fracturas es la disminución de
la sensibilidad a la presión. Sabemos que el complejo procedimiento de la
sensibilidad, está designada al ligamento periodontal y a la pulpa, esto dado
básicamente por la capacidad de defensa que ofrecen frente a las fuerzas
excesivas, mediado por la existencia de mecanoreceptores, la eliminación de los
mecanoreceptores pulpares supone una disminución en la eficacia de este
mecanismo de defensa. Como consecuencia, deberemos someter al diente a
cargas de hasta dos veces que a un diente vital para que responda por igual (63).
2.2.4 BASES PARA LA RESTAURACIÓN DE UNA PIEZA DENTARIA
TRATADA ENDODÓNTICAMENTE.
Existen cinco criterios básicos a considerar al momento de planear y ejecutar la
rehabilitación de una pieza dentaria despulpada: la cantidad del remanente dental
presente, el ¨efecto zuncho o férula¨, la ubicación de la pieza dentaria, la eventual
necesidad de recubrimientos oclusales totales y el control de la función oclusal
inmediatamente después de realizar la restauración y a distancia, con
mantenimientos periódicos (64,65).
2.2.4.1 REMANENTE DENTAL.
El remanente dental es un factor de análisis importante para decidir sobre la
necesidad de retención intrarradicular, además de ser fundamental en la selección
42
del material a usar para la rehabilitación de los dientes tratados endodónticamente
(64).
Para simplificar más este concepto se ha subdividido el remanente dental en
porción radicular (grosor de las paredes del canal radicular) y porción coronaria
(altura del remanente de dentina después de la preparación protética de la
terminación cervical) (66).
2.2.4.1.1 REMANENTE RADICULAR.
El remanente radicular está representado por el espesor de las paredes dentinarias
de la raíz. Cuanto más delgadas se encuentran las paredes, mayores son los
riesgos de fractura. En el caso de utilizar un poste para la retención coronaria este
debe transmitir las tensiones hacia la raíz, el material de elección en casos de raíces
fragilizadas, debe presentar un módulo de elasticidad parecido al de la dentina para
reducir los riesgos de fracturas. En esos casos los postes de fibra representan la
mejor opción (66).
2.2.4.1.2 REMANENTE CORONARIO.
El remanente coronario se expresa con la altura de la dentina coronaria y es
considerado en la literatura como parámetro para la indicación y el pronóstico de
los postes de fibra en la rehabilitación dental. Su análisis debe ser exhaustivo,
siendo recomendado que antes de la selección del poste, se haga la preparación
protética del diente para tener una idea del remanente que puede ser utilizado (66).
Con todo esto, cuando por algún motivo eso no fuese posible, el profesional debe
estar atento para verificar cuanto de dentina será realmente aprovechada.
43
Cabe resaltar que la presencia de remanente coronario aumenta el área disponible
para la adhesión (66).
2.2.4.2 EL EFECTO ZUNCHO O FÉRULA.
Es otro elemento a considerar e implica de alguna forma mantener la unión de
paredes dentarias, que inevitablemente se pierde en el momento de eliminar el
techo de la cámara para el acceso endodóntico (67).
El término ferrule effect o efecto férula que se ha popularizado en la literatura en
inglés es similar al causado por los zunchos de lo barriles de vino y en nuestro
campo implica la posibilidad de abrazar al menos 2 milímetros de estructura
coronaria remanente con la restauración, o la realización de una abrazadera, banda
o collar cervical metálico para el caso de que permanezca sólo la raíz, que ayudan
a que se cumpla con el ¨efecto zuncho¨ de unión de paredes (67,68).
Restauraciones basadas en técnicas de odontología adhesiva también pueden
contribuir a mantener las paredes unidas y reforzar así internamente las estructuras
dentarias (68).
2.2.4.3 UBICACIÓN DE LA PIEZA DENTARIA.
Las distintas piezas dentales disponen de una ubicación espacial dentro de ambas
arcadas (69).
La dirección de las fuerzas incidentes sobre los dientes también merece resaltarse.
Las fuerzas direccionadas al eje largo de las piezas son bien absorbidas por los
dientes y por las estructuras de soporte. En contraparte, fuerzas con dirección
oblicua generan una acción de palanca sobre el poste y la estructura dental, siendo
mayores las posibilidades de fracturas y dislocamientos.
44
Básicamente la ubicación de las piezas dentarias se subdivide en dientes anteriores
y dientes posteriores (69, 70).
2.2.4.3.1 DIENTES ANTERIORES.
Durante la función masticatoria los dientes antero superiores son sometidos a
fuerzas laterales u oblicuas (±45°) al eje dental, siendo empujados hacia adelante
por los dientes inferiores (71).
Desde el punto de vista mecánico los dientes antero superiores son más exigidos
por lo que son más susceptibles a fracturas y/o dislocamientos de las
restauraciones (71).
Aunado a este hecho, todos los dientes anteriores tienen un alto riesgo de fracturas
por presentar un volumen menor de estructura coronaria que los dientes
posteriores, principalmente, cuando hay una destrucción significativa de tejido,
volviéndose así más frecuente la necesidad de restauraciones con retención
intrarradicular (71).
De esta forma, cuando los dientes anteriores presentan una pérdida de estructura
superior a 50% y tratamiento endodóntico, se indica un perno intrarradicular para
favorecer la retención y estabilidad del tratamiento restaurador (71).
2.2.4.3.2 DIENTES POSTERIORES.
En el caso de los dientes posteriores la fuerza masticatoria es mucho mayor que
en la región anterior (71).
La mayoría de veces el vector resultante de la fuerza masticatoria es direccionada
hacia su eje largo reduciendo la posibilidad de fracturas, siendo la excepción las
45
premolares que participan en la desoclusión en los casos de función de grupo y
también los dientes expuestos a esfuerzos parafuncionales.
En general, estos dientes poseen un mayor volumen de estructura coronaria en
comparación con los dientes anteriores, esto hecho permite que en algunos casos
en los que se conserva una cantidad aceptable de tejido se evite la indicación de
un poste (71).
La indicación de postes en los dientes posteriores está relacionada a la pérdida de
paredes y ausencia de esmalte en los bordes de la preparación protética (71).
2.2.4.4 RECUBRIMIENTO OCLUSAL.
Un número considerable de autores sugieren utilizar restauraciones con
recubrimiento oclusal total al momento de definir la rehabilitación final para piezas
dentarias posteriores tratadas endodónticamente (72).
Como se ha descrito, el volumen de estructura coronaria remanente y la unión entre
esas paredes dentarias analizadas en relación con los factores funcionales
extrínsecos son determinantes para decidir si se realizan o no restauraciones con
recubrimientos oclusales totales. En cambio, no se ha podido comprobar que sea
un factor de beneficio para la restauración de las piezas dentarias del sector anterior
y por el contrario se ha justificado su prescindencia en esos casos (72).
2.2.4.5 CONTROL DE LA FUNCIÓN OCLUSAL.
Este es un factor muchas veces relegado y al que no se le presta la debida
atención. El problema se magnifica en la rehabilitación de las piezas dentarias
despulpadas pues, como se ha dicho, estas tendrían alterada su capacidad
mecanosensitiva, lo cual las haría más propensas a accidentes por traumatismos
funcionales o parafuncionales (72).
46
Para algunos autores, la dirección de las cargas oclusales tendrían un efecto más
importante que el propio diseño y tamaño de los postes, e idealmente en lo posible
deberían evitarse las fuerzas oclusales no axiales (72).
Es imprescindible entonces un control estricto de la oclusión en estática y dinámica
en el momento de la restauración de una pieza dentaria con tratamiento
endodóntico, pero tan importante como ello son los controles periódicos a distancia,
dado lo cambiante de la función oclusal en el tiempo y con mayor razón en
pacientes con hábitos parafuncionales (72).
2.2.5 EL USO DE POSTES EN LA REHABILITACIÓN DEL DIENTE TRATADO
ENDODÓNTICAMENTE.
Cuando gran parte de la corona clínica queda destruida, a menudo no es posible
lograr un anclaje suficiente basado sólo en el remanente dental para colocar una
restauración definitiva (73).
La idea de usar los conductos radiculares como forma de retención no es nueva.
Pero no fue hasta que los avances científicos en el área de endodoncia en la
década de los 50 mejoraron el pronóstico de las restauraciones de estas piezas y
con eso, dientes que generalmente estaban indicados para extracción pasaron a
tener una mayor previsibilidad de éxito post operatorio (73,74).
El impulso que se dio a partir de la segunda mitad del siglo 20, hacia la investigación
constante de nuevos procedimientos restauradores permitió replantear los criterios
existentes sobre la rehabilitación del diente tratado endodónticamente (75). Este
hecho guió al desplazamiento gradual del perno – muñón metálico colado por
alternativas más confiables, biocompatibles y respetuosas de los tejidos dentarios,
47
que permiten una estética más favorable y, fundamentalmente que, desde el punto
de vista mecánico, se comportan de forma más semejante a los tejidos naturales
(75,76).
Basados en esta filosofía restauradora más
biológica,
se introdujeron en el
mercado nuevos sistemas de pernos prefabricados para rehabilitar estas piezas
(77).
Los primeros en aparecer fueron los pernos prefabricados metálicos de acero
inoxidable y de titanio, que se convirtieron en una alternativa clínica importante
frente al perno - muñón metálico colado tradicional, pero que igualmente no eran
biocompatibles con las estructuras dentales (77).
A mitad de la década de los 80, se lanzaron al mercado los postes de fibra. El
primero en hacer su aparición
fue el poste de fibra
de carbono,
sucedido
posteriormente por los postes de fibra de zirconio y finalmente por los de fibra de
vidrio, siendo este último el que presenta las mejores características de
biocompatibilidad, estética y de rendimiento mecánico similar a las estructuras
dentales (77).
2.2.5.1 FUNCIÓN DE LOS POSTES.
Comprender la función de los postes es fundamental para establecer su elección e
indicación correcta, pues la presencia de este elemento en el canal radicular puede
promover más efectos negativos que positivos, ya que puede generar un efecto de
cuña sobre la raíz y provocar fracturas de tipo vertical en el remanente radicular
(78,79).
48
Eso ocurre cuando se utilizan postes con alto módulo de elasticidad en dientes
debilitados, especialmente cuando son sometidos a grandes esfuerzos oclusales
con predominio de fuerzas oblicuas (80).
En casos de dientes ampliamente destruidos, cuando el remanente ya no es
suficiente para retener y estabilizar la reconstrucción coronaria, hay necesidad de
utilizar un poste como anclaje intrarradicular. Es importante destacar que el uso de
un poste se limita a retener la corona protética (80).
Antiguamente se enseñaba que el poste reforzaba el remanente dental. Sobre esta
posibilidad de refuerzo de la pieza con el uso de un poste no hay consenso (81).
Actualmente se concuerda que los postes no devuelven la misma resistencia a la
fractura que el diente presentaba cuando era vital. Varios trabajos demuestran que
la utilización de los mismos no resulta en la esperada ganancia de resistencia (82).
La dentina removida durante la preparación para el poste determina una reducción
en la resistencia de la raíz que no es recuperada con el posterior relleno del canal
radicular con el respectivo retentor (83, 84).
2.2.5.2 CLASIFICACIÓN DE LOS POSTES.
Los postes pueden ser clasificados: de acuerdo a la forma y superficie que poseen,
por el tipo de inserción que requiere, por la porción coronaria que presentan o por
el material que lo compone (85).
Por la forma que presentan pueden ser cilíndricos, cilíndricos de dos pasos, cilindro
cónico y cónico. Por su superficie pueden roscados, lisos o estriados.
Por el tipo de inserción que presentan pueden ser pasivos o activos. Por la porción
coronaria que presenta puede ser con cabeza retentiva o sin la misma.
49
De acuerdo con el material que los compone pueden ser metálicos o no metálicos
(86,87).
2.2.6 POSTES DE FIBRA.
Este tipo de postes surgieron como respuesta a una demanda de elementos
retentores más biocompatibles con las estructuras dentales remanentes.
La primera referencia en cuanto a su empleo se remonta a 1983 por Lovell, mientras
que la primera sugerencia comercial concreta, fue la realizada por Duret en 1988,
presentando los postes de resina reforzados con fibras de carbono (88,89).
La tecnología que se emplea en su confección se adoptó, de la industria en general,
para reforzar estructuras poliméricas con distintos tipos de fibras para ser usadas
en restauraciones diversas (89).
La mayor ventaja que poseen es su módulo de elasticidad, el cual es similar al de
la dentina, mientras que, los pernos confeccionados en aleaciones metálicas
coladas superan hasta en 10 veces el módulo de elasticidad de la dentina (90).
Los postes de fibra de carbono fueron los primeros en utilizarse, siendo
reemplazados posteriormente por su falta de estética por los postes de fibra de
vidrio (91, 92 ,93).
Con los postes de fibra se propuso un nuevo concepto restaurador, en el que los
diferentes componentes de la reconstrucción (poste, cemento, material de
reconstrucción y dentina) constituyen un complejo homogéneo desde los puntos de
vista estructural y mecánico (monobloque). Las cargas funcionales sobre la
reconstrucción coronaria son absorbidas por la totalidad del diente actuando como
un monobloque. Por lo tanto, estos sistemas nuevos son biológicamente más
50
compatibles con el tejido dentario, además, se pueden adherir a la dentina. En la
actualidad son los postes de elección (94).
2.2.7 POSTES DE FIBRA DE VIDRIO.
El advenimiento del sistema de postes de fibra de vidrio dentro de la terapéutica del
diente despulpado, fue concebido bajo una necesidad biológica y clínica de
optimizar el tratamiento de este tipo de piezas.
Básicamente, un poste de fibra de vidrio es una estructura compuesta por un
conjunto de fibras de vidrio (60%) dispuestas de manera paralela, una matriz de
resina epóxica (40%) y un agente de acoplamiento (Silano) (95).
Estos postes surgieron, debido a la gran demanda por restauraciones altamente
estéticas, pues sus antecesores, los postes de fibra de carbono pese a sus
conocidas ventajas, presentaban un gran inconveniente su color oscuro que
comprometía el resultado final, sobre todo en las prótesis del tipo libre de metal (96).
Dentro de las grandes ventajas mecánicas que poseen los postes de fibra de vidrio,
se halla su módulo de elasticidad próximo al de la dentina (18 a 20 Gpa), el cual
oscila entre los 25 a 40 Gpa, comparativamente son mejores en este aspecto a los
otros grupos de postes (zirconio, colados, acero inoxidable, etc). Que llegan incluso
a sobrepasar los 200 Gpa (97).
Los postes de fibra de vidrio presentan un comportamiento mecánico anisótropo,
puesto que, muestra diferentes propiedades físicas cuando es sometido a cargas
de direcciones distintas (98). Es por esta característica que el poste tiene valores
variables de su módulo de elasticidad en relación con la dirección de las cargas,
dichas situaciones de cargas se asemejan a las situaciones de oclusión céntrica y
a los contactos parafuncionales (99).
51
El módulo de elasticidad relativamente bajo, permite reducir la tendencia hacia las
fracturas dado por el efecto cuña, puesto que el diferencial en cuanto al sustrato
dentinario es escaso, además ayudan a una mejor distribución de las fuerzas a lo
largo del remanente radicular en conjunto con el agente cementante resinoso,
actuando como una estructura homogénea, sustituyendo mecánicamente a la
dentina (100).
Profundizando en la parte clínica, los postes de fibra de vidrio se pueden
confeccionar conjuntamente con su muñón a base de materiales resinosos en una
sola cita, lo que significa un ahorro en tiempo clínico (101).
Además ofrecen la seguridad de que no exista una re infección de la pieza, ya que
si se hiciera una impresión del conducto para un poste colado y un provisional,
cabría la posibilidad de que el paciente no acuda a la cita planeada para la
cementación del mismo en un tiempo prolongado lo que puede originar una
microfíltración de la saliva a nivel cervical y la consiguiente re - infección de la pieza
(102).
Adicionalmente, brindan la posibilidad de removerlos fácilmente si en caso hubiese
una falla en el tratamiento endodóntico (103), no presentan detrimento estético
como los pernos metálicos, sobre todo en el caso de los de aleaciones no nobles,
puesto que en estos se produce un cambio de color en forma de un halo oscurecido
en la encía marginal producto de la corrosión inherente a ellos (104).
Dentro de las desventajas de estos postes, se halla la falta de adaptación de los
diseños o formatos disponibles (cilíndricos, cilíndricos de dos pasos, cilindro
cónicos y cónicos) al conducto radicular (105).
Los postes prefabricados, no presentan una morfología similar a la anatomía interna
de la pieza dentaria despulpada, siendo esta condición mucho más notoria en el
52
sector anterior y en piezas jóvenes, puesto que la anatomía interna del conducto es
de forma elíptica (105).
Esta condición ha sido mejorada con el desarrollo de técnicas que han permitido
optimizar la adaptación del poste al conducto radicular como es el caso del poste
anatómico, propuesto por los doctores Simone Grandini y Marco Ferrari, que
consiste en rebasar un poste de fibra de vidrio con una resina compuesta de baja
contracción, la misma que modela el interior del conducto radicular, generando la
posterior adaptación franca entre el poste y el conducto (106).
Otra técnica reportada, describe el uso de postes accesorios o micropostes para
rellenar lateralmente el conducto radicular, valiéndose de postes de fibra accesorios
o micropostes (107).
Para dar solución a este problema, las empresas fabricantes de postes de fibra de
vidrio han introducido postes con formato de doble conicidad los cuales aseguran
una mejor adaptación, sobre todo a nivel cervical además de poseer una punta
más delgada que conserva más dentina a nivel apical (108,109).
Todos estos procedimientos, buscan reducir la cantidad de agente cementante
resinoso que se emplea para la cementación de estos postes, ya que, el espesor
de película idóneo de los cementos resinosos varía entre 10 a 30 um, pero si se
tiene postes con formas preestablecidas es imposible que este principio se cumpla
(110,111).
La carencia de radiopacidad para ser identificados fácilmente en una radiografía es
tal vez uno de los aspectos clínicos más negativos de estos postes, sobre todo por
razones de control y fiscalización (112). Algunos fabricantes están ya mejorando
esta propiedad en sus productos y otros desarrollando cementos adhesivos de alta
radiopacidad (112).
53
2.2.7.1 FABRICACIÓN DE LOS POSTES DE FIBRA DE VIDRIO.
Para fabricar un poste de fibra, el primer paso es producir barriles cilíndricos que
luego son procesados de múltiples formas y diámetros (113).
El nombre de este proceso es Pultrusión, frecuentemente es un proceso continuo
y semi automático (113).
Las fibras impregnadas en resina son colocadas en una serie de moldes. En el
molde final se termocura la resina, así se produce un sección de compuesto rígido
(113).
La forma del poste va a ser dada a través de un molde de sección transversal
pudiendo ser redondeado, rectangular, cuadrado o una variedad de otras formas.
La sección producida puede también ser cortada en diversas longitudes después
de ser llevada a un sistema de tamboras de almacenamiento para evitar ser
dañadas (113).
La velocidad del pasaje a través del molde es determinado por la viscosidad, grosor
y curado de la resina. El proceso usa un modelo de metal muy compacto y una
máquina de Pultrusión (113).
Los beneficios de este proceso son incrementar la fuerza/ rigidez del producto final,
especialmente si se compara a los dos componentes por individual. La alta presión
y temperatura densifica el compuesto, impregna más las fibras y eliminan las
burbujas. Este proceso ofrece un alto rango de fibras en la resina, lo cual se
transfiere directamente en características de mayor fuerza del material reforzado
por fibras. Cualquier variación en los valores de presión o temperatura pueden
resultar en la alteración de las propiedades mecánicas del material. Finalmente, un
poste es un elemento compuesto de fibras y relleno.
54
Las fibras deben ser pre tratadas con un agente de acople silano para obtener la
adhesión química entre las fibras y la resina (113).
Las fibras utilizadas son de vidrio, cuarzo y las de carbón. Es un hecho que las
fibras pueden ser tratadas solo después de su elaboración. De otra manera sería
imposible de trabajar ya que las fibras se hallan en todas direcciones, sin
ensamblarse. Se hallan pegajosas y no tienen suficiente rigidez como para ser
manipuladas (113).
Uno de los objetivos del tratamiento es permitir que las fibras sean manipuladas y
almacenadas por separado. La adición de silano durante el proceso de Pultrusión
da más estabilidad al sistema, y es el factor clave para el éxito en su confección
(113).
En general, la adición de una capa de silano acopla las fibras a la matriz resinosa
incrementando su módulo de elasticidad, fuerza tensional y compresiva comparada
con las fibras no tratadas (113).
Cuando el poste de fibra es elaborado, el ¨compuesto¨ que se forma es
anisotrópico, como consecuencia las propiedades mecánicas difieren de acuerdo a
la dirección de las fuerza (113).
2.2.7.2 ESTRUCTURA Y PROPIEDADES MECÁNICAS DE LOS POSTES
DE FIBRA.
Las fibras constituyen en promedio el 64% de volumen del poste. Un agente de
acople que es el silano, es usado para vincular las fibras a la matriz de resina epoxi.
(114)
55
2.2.7.2.1 RESINA EPOXI.
La matriz de los compuestos reforzados con fibras presenta muchas funciones. En
principio, esta es responsable de la unión de las fibras que componen el compuesto,
actuando como el medio a través del cual las fuerzas externas son transmitidas y
distribuidas hacia las fibras (115).
La matriz polimérica tiene también como función actuar en la protección de las
fibras, así forma una capa entre las fibras y el medio exterior, protegiéndolas contra
la abrasión, humedad, oxidación y agentes agresivos, de naturaleza química y
biológica. Las propiedades químicas, térmicas y eléctricas de los compuestos son
afectadas por la elección de la resina que irá a componer la matriz polimérica.
Además , la matriz polimérica es responsable de mantener las fibras posicionadas
correctamente (115).
Las matrices poliméricas termo rígidas más utilizadas en la impregnación de fibras
son las resinas epoxi, fenólica y poliamida. También las matrices termoplásticas
han sido consideradas en la obtención de compuestos con fibras de vidrio, carbono
o aramida, tanto en la forma de tejidos como en la de cintas unidireccionales (115).
La resina epoxi es un liquido orgánico de baja masa molar que contiene grupos
funcionales epoxi, que son constituidos por una anillo entre dos átomos de carbono
y un oxígeno (115).
El grupo epoxi es muy reactivo con varias sustancias, particularmente con los
donadores protones, que son denominados agentes de cura o endurecedores. El
endurecimiento puede ocurrir a temperatura ambiente con poliaminas alifáticas o
poliamidas, o en temperatura elevada con anidridos y ácidos carboxílicos (115).
56
La resina epoxi presenta características muy interesantes, como la inercia química
y biológica, buenas propiedades eléctricas así como estabilidad estructural y baja
permeabilidad (115).
Presenta también, una gran variedad de temperaturas de polimerización, desde la
temperatura ambiente hasta 178°C, no hay formación de elementos volátiles
durante la polimerización, buenas propiedades adhesivas y formación de enlaces
cruzados con varios materiales (115).
Las propiedades deseables de estas resinas normalmente aparecen después de la
polimerización, ya que estas pueden modificarse como consecuencia del
transporte, almacenamiento, y utilización de estos materiales. Las etapas de
polimerización transforman los reactivos epoxidílicos de baja masa molar en un
material altamente reticulado con estructura tridimensional, la cual involucra
segmentos de resina y del agente de polimerización (o endurecedor) (115).
Dentro de sus desventajas, se tienen su poca estabilidad oxidativa (algunas resinas
son sensibles a la humedad), una limitada estabilidad térmica (178 a 232 °C) y
algunos tipos de resinas tienen elevado precio (115).
Las resinas epoxi son ampliamente utilizadas debido a la diversidad de propiedades
que pueden presentar en virtud de la selección adecuada de los agentes y procesos
de polimerización. Sus principales aplicaciones son en el área de los compuestos
con fibra de carbono o de poliamida aromática para la industria aeronáutica,
revestimiento de equipos eléctricos, adhesivos para metal, cerámica y vidrio,
moldes y matrices para herramientas industriales y también en la industria
odontológica (115).
57
2.2.7.2.2 FIBRAS.
Las fibras pueden se definidas como un material filamentar, cuya relación entre
largo y diámetro es como mínimo igual a 100. Sin embrago no hay restricciones en
lo que se refiere a un diámetro mínimo, pero el diámetro máximo no debe ser
superior a 0,25mm (116).
Diversas fibras pueden ser usadas, incluyéndose las de vidrio, carbono y boro,
además de las fibras producidas a partir de polímeros sintéticos (116).
Construir fibras involucra alinear las moléculas del material. La alta resistencia a la
tracción está asociada a la mejora de la atracción intermolecular resultante de este
alineamiento (117).
La introducción de fibras en una matriz polimérica se ha vuelto una práctica cada
vez más común, en vista de que las mismas, tienen potencialmente la capacidad
de alterar significativamente las propiedades y comportamiento de los materiales
bases, como: dureza, resistencia mecánica, módulo de elasticidad, resistencia al
impacto, precisión dimensional, concomitante con una reducción del costo del
producto final (118).
Es reconocido el hecho de que una serie de factores asociados a la introducción de
fibras es importante en la definición de las propiedades finales del compuesto, como
el tipo de fibra, fracción volumétrica, proporción fibra/ matriz, densidad, adhesión
interfacial, etc. El tamaño de las fibras (asociado directamente a la proporción
fibra/matriz) está especialmente vinculado con la ganancia de propiedades (118).
Fibras largas proporcionan en general mayor ganancia de propiedades mecánicas,
mientras que fibras cortas, presentan menor ganancia de estas, ya que las
tensiones – deformaciones de cizallamiento en la región interfacial fibra/matriz son
responsables de la transferencia de tensiones en los compuestos (118).
58
La eficiencia del refuerzo de las fibras discontinuas es menor que el de las fibras
continuas. A pesar de ser más eficientes, las fibras largas requieren de
procesamiento especial, mientras que las fibras cortas son más fácilmente
adaptables a los diferentes tipos de procesado del plástico, como extrusión,
inyección, etc. Varias fibras cortas son usadas comercialmente hace décadas en
combinación con plásticos, como las fibras de vidrio y otros minerales de forma
natural como la wollastonita, fibras de lana de roca, etc. Sin embargo, tales fibras
presentan algunas desventajas como: son abrasivas, poseen densidad elevada en
comparación con otras fibras comerciales y son susceptibles a la degradación en
ambientes húmedos (119).
2.2.7.2.2.1 FIBRAS DE USO ODONTOLÓGICO.
En odontología se emplean muchas fibras asociadas con resina y sistemas
adhesivos. Los sistemas de fibras son utilizados en diferentes situaciones clínicas
asociadas a resinas epoxi, acrílicas o a resinas compuestas (120).
Se ha observado una evolución relativamente rápida de las fibras, sean estas
cerámicas, de vidrio, de polietileno o materiales infiltrados por Kevlar y el objetivo
de su uso es realmente destacable: la sustitución de las estructuras metálicas de
los copings, puentes fijos y postes metálicos (121,122).
2.2.7.2.2.2 FIBRAS DE VIDRIO.
Las fibras de vidrio constituyen uno de los principales materiales de refuerzo para
matrices poliméricas por su bajo costo, peso, buena resistencia química y
posibilidad de aumento de la resistencia mecánica a través de la manipulación de
59
sus constituyentes. Estos materiales son empleados en la industria automovilística,
aeronáutica, naval, biomédica entre otras. (123)
Las fibras de vidrio son silicatos con contenido de agentes modificadores (óxidos)
que son usados para asegurar la reducción de las temperaturas necesarias para
conseguir viscosidades altas o suficientes para producirse fibras. (123)
La producción de las fibras de vidrio involucra la fusión de los reactivos (fuente de
borato – bórax, sílica volatilizada, caolín, dolomita, soda en polvo) que en general,
están en forma de óxidos y carbonatos. Esta fusión ocurre a temperaturas entre
1200 y 1400 °C. La fusión es llevada a cabo en unidades de fraccionamiento
llamadas espineretes (orificios con pequeño diámetro) y posteriormente se enrollan
en filamentos y/o se cortan las fibras dependiendo de su aplicación en el mercado.
Normalmente, las fibras son recubiertas por sustancias que las protegen de la
abrasión y/o de otras fuentes de defectos superficiales que pueden ocurrir durante
la fabricación. El recubrimiento, en conjunto con el material que constituye la matriz,
promueve la formación de una barrera efectiva entre el ambiente y el agente de
refuerzo. Además de eso, facilita la manipulación, el procesamiento de las fibras de
refuerzo y promueve la adhesión interfacial otorgando resistencia, rigidez y
durabilidad al compuesto final (123).
2.2.7.2.3 SILANO.
Los organosilanos, son la única clase de silicón orgánico compuesto que tienen un
grupo funcional basado en el silicón hidrolíticamente activo (124).
Ellos pueden reaccionar tanto con los sustratos orgánicos como inorgánicos, así
como también, con ellos mismos y otros silanos, a través, de una reacción compleja
60
de hidrólisis – condensación para formar una variedad de estructuras híbridas
orgánicas - inorgánicas (124).
El silano permite activar las superficies del sustrato, promoviendo la adhesión
química o específica (124).
Uno de los principales retos que tienen los silanos es que pueden mantener su
configuración estéreo química en el tiempo, ya que ello garantizará la longevidad
del compuesto (124).
Los más utilizados entre estos agentes son los epoxi, vinil y metil silanos (125).
El agente de acoplamiento silano más comúnmente usado para aplicaciones
dentales es un monofuncional prehidrolizado – 3 – metacriloiloxipropil –
trimetoxisilano (y-MPS) diluido en una solución etanol – agua con un pH entre 4 y
5 (125).
Los organosilanos tienen la fórmula R´-Si-[OR]3 con un grupo funcional orgánico
(R´) y tres grupos alcoxi (R): la reacción química empieza con la hidrólisis de los
grupos alcóxidos (R) dentro de los silanoles (SiOH) que pueden condensarse
formando adhesiones de siloxanos (125).
Muchos estudios recomiendan el uso de agentes de acoplamiento silanos en
aplicaciones de cobertura para promover la adhesión entre superficies inorgánicas
y moléculas poliméricas (125).
2.2.8 LA ADHESIÓN AL DIENTE TRATADO ENDODÓNTICAMENTE.
Desde que en el año 1955 Michael Buonocuore, presentara su artículo, ¨ Un método
simple de incrementar la adhesión de materiales restauradores acrílicos a la
superficie del esmalte ¨, la odontología tal cual se conocía sufrió grandes cambios,
61
ya que incursionó en ella, la casi milagrosa e increíble hasta ese momento adhesión
(126).
Con el desarrollo de los postes de fibra, los beneficios de la adhesión fueron
extendidos hacia el campo de la rehabilitación de los dientes tratados
endodónticamente, lo que promovió una significativa reducción de fracturas
radiculares, posibilitando un mejor aprovechamiento del remanente dental y la
conservación de los tejidos, además de favorecer buenos resultados estéticos
(127,128).
2.2.8.1 EL SUSTRATO: LA DENTINA INTRARRADICULAR.
En la dentina intrarradicular, los odontoblastos que la forman se diferencian a partir
de las células epiteliales de Hertwing, esto hace que la dentina intrarradicular sea
distinta en estructura y composición a la dentina coronal, en la cual, los
odontoblastos se diferencian a partir de las células ectomesenquimáticas de la
papila. El análisis profundo de la porción radicular, permite identificar la presencia
de tejido pulpar, predentina y dentina mineralizada rodeada por el cemento (129).
La predentina es una capa de matriz orgánica no mineralizada, que se encuentra
en la parte más profunda de la porción radicular y puede variar significativamente
de espesor pero permanece constante con el paso del tiempo, ya que, el proceso
de calcificación que presenta es balanceado por la adición de nueva matriz orgánica
secretada (130).
La síntesis de predentina empieza con la producción por parte de los odontoblastos
de fibrillas colágenas de amplio diámetro (llamadas fibras de Von Korf), que
consisten principalmente en fibrillas de colágeno tipo III (130).
La predentina y dentina están en contacto directo y dinámico con los odontoblastos
que producen fibrillas de colágeno tipo I y proteoglicanos por la extensión de sus
62
procesos dentro de la formación de la matriz extracelular empezando la
dentinogénesis. Esas estructuras formadas de componente orgánico no
mineralizado
constituirán la matriz orgánica de la dentina la cual representa
aproximadamente el 30% en volumen de la dentina mineralizada circundante (130).
El resto de la dentina está compuesta de agua (20% aproximadamente) y minerales
como la apatita (130).
Como la predentina es removida durante la instrumentación del tejido pulpar debido
al tratamiento endodóntico (asociado a la irrigación con hipoclorito de sodio)
seguido por el uso de fresas calibradas para la preparación del lecho para un poste,
el sustrato para cualquier procedimiento adhesivo dentro de las raíces está
representado por la dentina intrarradicular mineralizada (130). Muchos estudios
investigaron la composición y estructura de la dentina intrarradicular, además se
demostró las grandes diferencias que existen en cuanto a fuerza adhesiva entre la
dentina coronal e intrarradicular y sólo fueron reportadas escasas diferencias en
cuanto a morfología y bioquímica.
Al igual que la dentina coronal, la dentina intrarradicular es un tejido heterogéneo
caracterizado por la presencia de túbulos que se extienden de la pulpa a la periferie
del diente.
Por esta razón la dentina intraradicular puede ser clasificada en peritubular e
intertubular dependiendo de la densidad y distribución de los túbulos (130).
La dentina peritubular se caracteriza por la presencia de un collar de tejido
hipermineralizado y un bajo contenido de fibrillas colágenas tipo I; de manera
contraria, la dentina intertubular está compuesta principalmente de fibrillas
colágenas tipo I dentro de la matriz mineralizada (130).
63
Como el número de túbulos disminuye considerablemente hacia la región apical de
la dentina intrarradicular, la proporción entre la dentina peritubular e intertubular
varía ampliamente del tercio apical al coronal. Llegando al ápice, las modificaciones
en el sustrato inducirán cambios en lo que respecta al patrón de impregnación de
los sistemas adhesivos, debido a que existe una reducción de la dentina peritubular
que puede ser infiltrada y formar así tags de resina, mientras que hay un incremento
de la impregnación de la dentina intertubular (130).
2.2.8.2 ADHESIÓN INTRARRADICULAR.
Durante mucho tiempo, los estudios de adhesión a dentina se enfocaron a dentina
coronal, dejándose de lado la adhesión a la dentina intrarradicular, que ha sido la
menos investigada (131).
La adhesión en el conducto radicular, busca conseguir la formación de la capa
híbrida así como también la penetración de las prolongaciones del adhesivo (resin
tags) en el interior de los túbulos. Siempre se ha considerado que la mayor parte
de la retención que aportan los sistemas adhesivos resinosos es a expensas de la
capa híbrida, aunque, la que aportan los resin tags tiene un papel relevante (132,
133).
La distribución de los túbulos dentinarios a lo largo de largo de la raíz es variable,
disminuyendo de forma clara la densidad de los túbulos al desplazarse hacia apical
(134).
En tal sentido, se ha comprobado que después del grabado ácido, la superficie
disponible para la adhesión aumenta un 202% en el tercio coronal, un 156% en el
tercio medio y un 113% en el tercio apical del conducto radicular (134).
64
En base a este hecho, se ha querido comprobar si la adhesión sigue un patrón
uniforme a lo largo de todo el conducto radicular, o si por el contrario, también
presenta diferencias regionales. En este sentido, varios autores han hallado que la
fuerza
de adhesión obtenida en la porción coronal del conducto es
significativamente mayor que la obtenida en la porción apical (135, 136,137).
Estos resultados son lógicos si se tiene en cuenta el menor grosor de la capa híbrida
y el menor número y longitud de resin tags en la porción apical del conducto (138).
2.2.8.3
FACTORES
QUE
INTERFIEREN
EN
LA
ADHESIÓN
INTRARRADICULAR.
Existen múltiples factores que interfieren con la adhesión intrarradicular dentro de
las cuales se pueden considerar: características regionales del sustrato, formación
de barrillo dentinario, sustancias y cementos endodónticos, sustancias irrigadoras
utilizadas para la preparación del poste, contracción de polimerización de los
materiales resinosos y el factor de configuración cavitaria del canal radicular (139).
2.2.8.3.1 CARACTERÍSTICAS REGIONALES DEL SUSTRATO.
La posibilidad de utilizar la dentina intrarradicular en los procedimientos adhesivos
ha motivado una serie de estudios con el objetivo de evaluar la adhesión a este
sustrato (138). Las características que posee
la dentina en general influyen
directamente en el éxito de los procedimientos adhesivos sobre ella (139).
La adhesión a la dentina
intrarradicular es más difícil de llevar a cabo en
comparación con la dentina coronal, pues previamente a llevarse a cabo los
procedimientos adhesivos pueden ocurrir alteraciones significativas en ella como la
65
pérdida de la vitalidad pulpar, con el tratamiento endodóntico y con la preparación
del canal radicular para el poste (140).
La dentina radicular está formada por túbulos con origen en la pulpa y que se
distribuyen de forma radiada hasta la interface con el cemento.
En una pieza desvitalizada, la dentina radicular mantiene una gran humedad
intrínseca, lo cual hace que requiera los mismos cuidados que un diente vital
durante los procedimientos adhesivos (141).
Se han realizado estudios que analizaron las características morfológicas y
posibilidades adhesivas tanto de la dentina coronal como la radicular que
concluyeron que en lo referente al aspecto morfológico, los túbulos a nivel de la
raíz son más rectos, menos divergentes y no son tan numerosos como en la
corona. Esto influye directamente para que los valores más altos de retención se
hallen en la dentina coronal (142, 143).
Además, los valores de adhesión varían significativamente dependiendo de que
tercio de la de la dentina radicular se vea involucrado (142).
Básicamente, la dentina radicular del tercio apical presenta menos túbulos que
pueden ser infiltrados por sistemas adhesivos resinosos en comparación con la
dentina media y cervical (144).
A nivel del tercio cervical, la cantidad de túbulos dentinarios por mm2 oscila entre
36. 350 a 40.000, en el tercio medio se encuentra entre 28.130 a 36.100 y en el
tercio apical se halla entre 14.400 a 19.600 (142, 144). Basados en estos datos, se
concluye que el tercio cervical de la preparación para el poste presenta
características
estructurales más adecuadas para llevarse a cabo una mejor
adhesión de este con el sustrato dentinario (145, 146).
66
Sumado a esto, hay una mejor visibilidad de la zona tratada y la fotopolimerización
en la región cervical ocurre de una forma más favorable, por existir una menor
distancia entre la unidad de fotopolimerización con el material a fotopolimerizar.
Mientras que en dirección apical el menor número de túbulos además de la menor
densidad y diámetro de los mismos, puede determinar la reducción significativa de
la capa híbrida de cervical a apical (147).
2.2.8.3.2 FORMACIÓN DE BARRILLO DENTINARIO.
El smear layer o barrillo dentinario, también llamada capa residual es una
combinación de partículas orgánicas e inorgánicas, que aparece como una capa
de masa amorfa e irregular bajo el microscopio electrónico de barrido. Esta capa
de desecho fue descrita por primera vez por Mc Comb y Smith en 1975 (148,149).
Esencialmente, esta capa se produce durante la preparación del conducto radicular,
donde se acumulan residuos de dentina por la acción de corte que generan los
instrumentos endodónticos, a los mismos que se incorporan restos de material
orgánico (proteínas coaguladas, tejido pulpar vivo o necrótico, procesos
odontoblásticos, células sanguíneas, saliva y microorganismos) y de las soluciones
irrigadoras; formando así la capa de barrillo que se adhiere a las paredes del
conducto (150).
El grosor, rugosidad, densidad y grado de unión a la estructura dentaria varía según
la manera de preparación de la superficie del conducto
y de los elementos
abrasivos que se hayan empleado (151,152).
Esta capa presenta dos zonas: la primera, de 1 a 2 micras de espesor , está
compuesta principalmente por materia orgánica y restos de dentina; y una segunda
capa, que se introduce en el interior de los túbulos dentinarios hasta una
67
profundidad de unas 40 micras y que está formada en gran parte por fragmentos
residuales de dentina (153, 154).
El barrillo dentinario es poroso y tiene microcanales entre sus partículas, que
permiten la difusión de toxinas microbianas y agentes nocivos hacia el exterior.
Además, puede ser fácilmente hidrolizado por fluidos pulpares o por fluidos
procedentes de la microfiltración marginal, facilitando su descomposición con el
tiempo (155).
Desde el punto de vista adhesivo, es considerada un impedimento para la adhesión
intrarradicular ya que aísla la dentina subyacente obliterando la luz de los túbulos
dentinarios, dificultando la interacción directa de los sistemas adhesivos resinosos
con este sustrato (156).
Finalmente, se ha llegado al consenso de que debe ser eliminada pues esta capa
contiene microorganismos o fracciones celulares, además funciona como una
barrera para la difusión y acción de soluciones antibacterianas, impidiendo su
penetración en los túbulos dentinarios, también crea un medio adecuado para la
proliferación de microorganismos, siendo un reservorio de potenciales elementos
irritantes y constituye una barrera física para los materiales adhesivos que
necesitan fluir al interior de los túbulos para concretar la adhesión (157, 158).
2.2.8.3.3 SUSTANCIAS IRRIGADORAS Y CEMENTOS ENDODÓNTICOS.
La dificultad para el acceso de los instrumentos endodónticos a las paredes de los
canales radiculares y la presencia de bacterias vuelve imprescindible el empleo de
sustancias químicas en la fase de preparación del canal radicular (159).
Esas sustancia van a facilitar el uso de los instrumentos, auxiliar en la desinfección
y favorecer la remoción de la dentina cortada durante la preparación químico-
68
mecánico del canal radicular, de manera que las limaduras de dentina no se
depositen en las paredes del canal (160).
El hipoclorito de sodio ha sido elegido por la mayoría de los profesionales como la
principal solución irrigadora para uso endodóntico, representando una sustancia
adecuada para la disolución del material orgánico en los conductos radiculares.
Además desnaturaliza proteínas; en el caso de la dentina, las fibrillas de colágenoelemento fundamental para la formación de la capa híbrida, lo que puede modificar
la superficie utilizada para la adhesión (160).
Además de la preparación químico-mecánico del canal radicular, la utilización de
cementos endodónticos y gutapercha para la obturación del sistema de canales
pueden interferir en la adhesión de los postes de fibras. Cabe resaltar que,
independientemente del material obturador utilizado, su permanencia en las
paredes del canal radicular después de la preparación para el poste reduce el área
disponible para la adhesión (161).
Además, existen reportes en la literatura que sugieren problemas de adhesión al
usarse materiales a base de Eugenol, el mismo que es el componente más usado
en la elaboración de cementos de obturación endodóntica por su bajo costo y que
también suele emplearse como material restaurador provisorio (162).
Ese compuesto fenólico es considerado un factor adverso al proceso de adhesión,
interfiriendo en la polimerización de los sistemas adhesivos/agente cementante
resinosos. A pesar de eso, algunos trabajos han presentado resultados en los que
el Eugenol no interfiere en los valores de resistencia adhesiva, lo que puede ser
atribuido a una posible remoción del compuesto fenólico por la propia
instrumentación del canal radicular para la inserción del poste radicular (162).
69
Es importante establecer una diferencia entre los materiales temporarios a base de
Eugenol y los cementos endodónticos a base de Eugenol. En lo que respecta a los
cementos provisorios requieren una menor cantidad de Eugenol para su utilización,
los cementos endodónticos deben ser fluidos para que puedan escurrir en el canal
radicular, lo que determina un aumento en la cantidad de Eugenol durante su
manipulación. Además de esto, los cementos provisorios a base de Eugenol tienen
la limpieza facilitada por la visualización directa de los preparos coronarios, lo que
no es posible dentro del canal radicular a menos que se use un microscopio
operatorio (163).
Otro factor que parece complicar la adhesión intracanal es el tiempo de contacto
del Eugenol con las paredes dentinarias. De esa forma, cuando más precozmente
se realiza la desobturación del canal radicular para la cementación de los retentores
intracanal, menor será la impregnación de la dentina, favoreciendo una adhesión
mejor (163).
Teniendo presente estas dificultades, los cementos de obturación endodóntica a
base de Eugenol no deben ser considerados la mejor opción para la obturación
de canales radiculares donde se realizarán procedimientos adhesivos. Pero si el
clínico opta por utilizarlos la desobturación inmediata para la cementación del poste
puede reducir los perjuicios de su uso sobre los procedimientos adhesivos que
serán realizados posteriormente (162, 163).
70
2.2.8.3.4
SOLUCIONES
IRRIGADORAS
UTILIZADAS
EN
LA
PREPARACIÓN DEL LECHO PARA EL POSTE.
La preparación del canal radicular para la cementación de postes de fibra involucra
la utilización de instrumentos rotatorios como las fresas de Gates Glidden, fresas
Peeso y de alargadores específicos de los diferentes kits de postes de fibra (164).
La acción de los instrumentos sobre las paredes del conducto radicular promueven
la formación de barrillo dentinario espeso y su empleo sin refrigeración tiende a
elevar de forma peligrosa la temperatura en la raíz, lo que puede causar daño a los
tejidos periodontales. En este contexto, se hace necesario el empleo de sustancias
para evitar el aumento de la temperatura y al mismo tiempo auxiliar en la remoción
de la dentina cortada (165).
Algunas sustancias químicas han sido propuestas para esta finalidad como el
Etileno Diamino Tetra Acético (EDTA), el hipoclorito de sodio, el digluconato de
clorhexidina al 2%, el alcohol y otras, sin embargo, hasta el momento pocos
trabajos se han direccionado a la selección de la sustancia irrigadora ideal a usarse
durante la preparación del canal radicular para colocar el poste (165).
Dentro de las opciones con las que se cuenta, la sustancia de mayor difusión ha
sido el hipoclorito de sodio pero que al ser una solución oxidante, genera oxigeno
residual que permanece después de la preparación del conducto radicular para el
poste y puede comprometer la polimerización de los agentes adhesivos (165).
De esta manera, en la sesión para la preparación del poste se pueden utilizar
alternativamente otras sustancias como el alcohol o el digluconato de clorhexidina
al 2% (165).
El uso del alcohol posibilita la mejora en cuanto a valores de adhesión, este hecho
puede estar relacionado a su capacidad de reducir los efectos del Eugenol ya que
71
es soluble en él, mientras que, el empleo de Clorhexidina al 2 %, permite una
obturación óptima debido a que no genera efectos dañinos en cuanto a microdureza
y rugosidad superficial de la dentina del canal radicular (165).
La clorhexidina al 2%, ha presentado efectos positivos adicionales por lo que su
uso se ha extendido ampliamente por ser una solución irrigante efectiva durante los
procedimientos endodónticos; presenta valores elevados de fuerza adhesiva en
comparación con otros irrigantes, más efecto antibacterial residual
y menos
toxicidad comparado el hipoclorito de sodio al 5% con el tiempo clínico similar que
se requiere para eliminar todos los microorganismos (165).
Además la absorción de la clorhexidina por la dentina y la subsecuente liberación
de la misma ocurre después de pasadas las 48 a 72 horas después de la
instrumentación (165).
2.2.8.3.5 PREPARACIÓN DEL LECHO PARA EL POSTE Y CAPA DE
BARRILLO ¨SECUNDARIO¨.
Además de la ¨tradicional¨ capa de barrillo producida por la instrumentación manual
o rotatoria de las paredes del canal radicular durante el tratamiento endodóntico, la
posterior preparación del mismo para generar el espacio necesario para colocar
un poste usando fresas calibradas a cada sistema resulta en una adicional e incluso
más gruesa capa de barrillo, compuesta de desechos y remanentes de
sellador/gutapercha que influencian negativamente sobre la adhesión de los postes
de fibra. De hecho, la acción de las fresas usadas para remover el material de
obturación endodóntica y que crean el espacio para introducir un poste, producen
una nueva capa de barrillo rica en sellador y remanentes de gutapercha que están
plastificadas por el calor friccional de las misma y que disminuyen la penetración y
72
acción química de los agentes usados para adherir los postes de fibra a dentina.
Además, solo una mínima irrigación puede ser llevada a cabo dentro del canal
radicular, es por ello que, la limpieza de la superficie dentinaria mejora después de
la preparación mecánica del conducto radicular para el poste siendo un paso crítico
para la óptima retención del poste, en particular, cuando un cemento resinoso es
usado (166).
Ha sido reportado que el uso de ácido fosfórico después de la preparación para el
espacio del poste resulta en áreas discontinuas de profunda desmineralización de
la dentina intertubular alternando con áreas caracterizada por túbulos abiertos y
otras áreas cubiertas por desechos, capa de barrillo y gutapercha y/o remanente
de sellador, dando como resultado una incompleta disolución química durante el
procedimiento de grabado, debido a la penetración del sellador dentro de los
túbulos dentinarios
y del material plastificado durante el procedimiento de
condensación (166).
Para incrementar la retención cuando se usa un cemento resinoso, algunos autores
sugieren un pre-tratamiento con agentes quelantes e hipoclorito de sodio antes de
la cementación del poste con la intención de remover eficazmente las áreas que no
están disponibles para la adhesión y cementación resinosa de postes de fibra. Otros
autores sugieren también el uso de instrumentación ultrasónica en conjunto con el
pre-tratamiento de EDTA antes del procedimiento adhesivo, resultando en la
disminución de desechos y túbulos abiertos, además para mejorar la remoción de
esta persistente y gruesa capa de barrillo se ha sugerido combinar el EDTA con la
instrumentación ultrasónica, la efectividad en términos de fuerza de adhesión con
el poste está relacionada todavía a la estrategia adhesiva (166).
73
2.2.8.3.6 CONTRACCIÓN DE POLIMERIZACIÓN DE LOS MATERIALES
RESINOSOS Y EL FACTOR DE CONFIGURACIÓN CAVITARIA.
La contracción de polimerización representa uno de los principales problemas
relacionados a la adhesión. Durante la polimerización de los materiales resinosos,
ocurre una contracción volumétrica de estos en función de la aproximación de los
monómeros resinosos resultantes de la formación de enlaces lineales y cruzados
(167).
Esta contracción volumétrica conlleva a una tensión interna que es transferida
hacia la interfase resina/dentina como un conjunto de fuerzas de tracción que
pueden resultar en la formación de fallas en la interfase adhesiva, predisponiendo
a la microfiltración, caries secundarias y hasta el mismo compromiso de la unión
(167).
Al cementar
postes intrarradiculares, debemos recordar que los cementos
resinosos poseen mayor contracción de polimerización en comparación con las
resinas compuestas pues estas tienen menos cantidad de carga inorgánica en su
composición y mayor cantidad de diluyentes orgánicos para aumentar la fluidez.
Otro problema presentado por el canal radicular es su alto factor de configuración
cavitaria (factor C) (168).
Conceptualmente, el Factor C se expresa a través de la relación existente entre el
número de superficies adheridas y no adheridas de una cavidad (169). Durante la
polimerización del compuesto, cuanto mayor es el número de superficies no
adheridas, mayor es el escurrimiento del material, lo que promueve un alivio de la
tensión asociada a la contracción de polimerización (170).
Sin embargo, durante la cementación de los postes intrarradiculares, no es posible
controlar esta variable, pues la superficie no adherida es extremadamente reducida
74
debido a los canales estrechos y largos. Así mismo, el alivio de la tensión por
escurrimiento del material es insuficiente, pudiendo causar una pérdida de la
integridad adhesiva en la interface de unión (168).
Al evaluar los posibles daños de la contracción de polimerización dentro del canal
radicular, cabe recordar que el factor de configuración cavitaria en una preparación
de clase I o II, que varía de 1 a 5, puede determinar sensibilidad post operatoria si
se han empleado incrementos de resina compuestas que unas las paredes
opuestas de la cavidad (167).
Sin embargo, el acceso directo durante las restauraciones oclusales permite una
inserción incremental de resina compuesta, reduciendo la posibilidad de fallas
adhesivas. Mientras que en el canal radicular, el Factor C va de 200 a 500 y no es
posible realizar una inserción incremental del agente cementante resinoso (168).
Debido a esa dificultad, la mejor estrategia es reducir significativamente el volumen
necesario del agente cementante resinoso, aumentando el contacto de los postes
con las paredes del canal y consecuentemente su retención friccional. (168)
2.2.9 SISTEMAS ADHESIVOS RESINOSOS Y AGENTES CEMENTANTES
RESINOSOS.
Considerando la contracción de polimerización presente en todos los agentes
cementante resinosos, el factor de configuración cavitaria extremadamente
desfavorable del canal radicular y la imposibilidad técnica de realizarse una
inserción incremental del cemento, la adaptación del poste debe ser uno de los
objetivos iniciales a ser alcanzados para mejorar su retención (171).
A pesar de la importancia de la selección adecuada del sistema adhesivo a
emplearse en la cementación, los resultados no están relacionados sólo a la calidad
de los diferentes sistemas adhesivos resinosos disponibles en el mercado, sino que
75
la cantidad o el volumen necesario de agente cementante juega un papel decisivo
en el éxito de esa retención (171).
En general los sistemas adhesivos y agentes cementantes resinosos pueden ser
clasificados de acuerdo al tipo de polimerización y al tipo de tratamiento que se
realiza en la superficie dentinaria (171).
2.2.9.1 ACTIVACIÓN DE LOS SISTEMAS ADHESIVOS
RESINOSOS Y
AGENTES CEMENTANTES RESINOSOS.
Considerando la forma de polimerización de los sistemas adhesivos resinosos y
de los agentes cementantes resinosos, estos pueden ser fotopolimerizables,
químicamente activados y de polimerización dual. En la actualidad los agentes
cementante resinosos generalmente presentan activación química o dual (172).
Los procedimientos adhesivos realizados dentro del canal radicular presentan
como limitación la distancia del fotopolimerizador con respecto a las áreas más
profundas del espacio preparado para el poste. De esa forma, no ocurre una
efectiva llegada de la luz a los tercios medios y apical del canal radicular,
reduciendo la cantidad de unión y contraindicando la indicación de sistemas
adhesivos únicamente fotoactivados para la cementación de postes de fibra (172).
El uso de postes de fibra translúcidos no vuelve la utilización de sistemas adhesivos
únicamente fotopolimerizables una opción segura, en especial cuando una mayor
cantidad de agente cementante resinosos fuese necesaria para cementar un
retentor intracanal, pues para polimerizar efectivamente el adhesivo, la luz debe
atravesar el cemento resinoso a lo largo de toda la extensión del poste de fibra. Por
lo tanto, cuando toca escoger el sistema adhesivo, se sugiere utilizar los
químicamente activados o los de activación dual (172).
76
Los sistemas adhesivos y los agentes cementantes resinosos químicamente
activados posibilitan una adecuada polimerización pues funcionan sin la presencia
de luz (172).
Sin embargo, los cementos químicamente activados presentan un tiempo de trabajo
limitado, ya que su reacción de endurecimiento inicia al momento de contacto de la
pasta activadora. Este tiempo de trabajo más limitado aumenta el riesgo de
polimerización precoz del cemento resinoso, lo que puede impedir el correcto
asentamiento del poste aún cuando el operador ejecute rápidamente el
procedimiento (172).
La literatura muestra beneficios relacionados al uso de agentes cementantes
resinosos de curado dual cuando son comparados con los agentes cementantes
puramente químicos, en especial para la cementación de postes intrarradiculares
(172).
En estos cementos, existen dos mecanismos de polimerización que posibilitan
alcanzar un alto nivel de conversión polimérica: la polimerización química (reacción
entre peróxido y amina primaria) y la polimerización fotoactivada (necesitando de
postes translúcidos para conducir la radiación a través del canal). Así, los agentes
cementante resinosos duales presenta la posibilidad de una activación por luz y la
garantía de la completa polimerización en regiones donde la luz no puede alcanzar
la línea de cemento (172).
Los agentes cementantes de curado dual presentan además como ventaja clínica
permitir al profesional acelerar el proceso de cura o irradiar el cemento resinoso
solamente después del posicionamiento del poste, evitando la polimerización previa
indeseada de capaz espesas de material, lo que puede dificultar o imposibilitar el
posicionamiento correcto del poste en el acto de la cementación (172).
77
Al contrario de los cementos químicos que debido a su reacción de endurecimiento
requieren de cuidados en los periodos iniciales después de la cementación, los
cementos duales son menos susceptibles a los efectos mecánicos de la
masticación, pues con la fotopolimerización inicial ocurre una mejor estabilización
de la articulación adhesiva (sistema adhesivo/cemento/poste), inmediatamente
después de la restauración. El hecho de no tener que esperar el tiempo necesario
para la estabilización del curado químico es clínicamente relevante para los dientes
que necesitan de preparación protética inmediata seguido de la confección de una
corona provisoria, pues
el desgaste con las fresas podría causar el
micromovimiento del poste, desadaptándolo u ocasionando fallas en la interfase
sistema adhesivo/ cemento (172).
2.2.9.2 TIPO DE TRATAMIENTO DENTINARIO PARA LA APLICACIÓN
DEL SISTEMA ADHESIVO
RESINOSO /
AGENTE CEMENTANTE
RESINOSO.
Es posible clasificar a los sistemas adhesivos y cementos resinosos de acuerdo al
tipo de tratamiento dentinario (173).
Los sistemas adhesivos pueden ser del tipo Etch & Rinse (acondicionamiento y
lavado) de dos pasos
(acondicionamiento ácido seguido de la aplicación de
primer/adhesivo) o de tres pasos (acondicionamiento ácido seguido de la aplicación
de un primer y un adhesivo separadamente) o de tipo autoacondicionante de dos
pasos (aplicación de un primer acídico seguido de un adhesivo) o de solo un paso
(aplicación de primer acídico y adhesivo juntos-all in one). Igualmente los agentes
cementantes resinosos pueden ser convencionales (requieren la aplicación de un
sistema adhesivo previo) o autoadhesivos (no requieren la aplicación de un sistema
adhesivo) (173).
78
2.2.9.2.1
SISTEMAS ADHESIVOS CONVENCIONALES O DE TIPO
ETCH & RINSE (ACONDICIONAMIENTO ÁCIDO+ PRIMER + ADHESIVO O
ACONDICIONAMIENTO ÁCIDO+ PRIMER/ ADHESIVO).
En las técnicas adhesivas convencionales, el acondicionamiento de la superficie
interna del canal radicular es realizado con ácido fosfórico en concentraciones que
varían de 30 a 40%. Este procedimiento tiene la función de remover el barrillo
dentinario (smear layer), exponiendo los túbulos dentinarios, además de crear
zonas microretentivas a partir de la desmineralización superficial del sustrato (172).
Tanto la luz de los túbulos como los espacios interfibrilares son llenados por el
sistema adhesivo (172).
Con los sistemas adhesivos convencionales la humedad residual del sustrato
dentinario tiene capital importancia para la penetración de los monómeros
resinosos (172).
La ausencia de esa humedad causará el colapso de la red de colágeno expuesta,
lo que dificulta la infiltración de los monómeros hidrófilos por los espacios
interfibrilares, comprometiendo la formación de la capa híbrida y disminuyendo la
resistencia de unión (173).
Por otro lado, el exceso de agua también puede afectar negativamente la infiltración
de los monómeros, actuando como una barrera física que impide la penetración
del adhesivo además de causar la dilución y emulsión de los componentes de este,
formando glóbulos de primer que debilitan la unión resina-dentina, lo que resultara
en el sellado incompleto de los túbulos dentinario (173).
Clínicamente, la humedad adecuada es aquella representada por una superficie de
dentina brillante, sin estancamiento. En el caso de los canales radiculares, donde
la visualización y el acceso son difícles, se sugiere el uso de conos de papel estéril
79
para la remoción del exceso de humedad, pero sin deshidratar demasiado la
dentina (172).
A pesar de incluir una mayor cantidad de pasos operatorios y presentar mayor
sensibilidad
a
las
condiciones
de
humedad,
los
sistemas
adhesivos
convencionales, cuando presentan polimerización química dual, representan una
excelente opción para la cementación de postes de fibra. Ferrari y colaboradores,
concluyeron que el acondicionamiento ácido es fundamental para la cementación
de postes, pues observaron un aumento significativo del área disponible para la
adhesión de estos a las diferentes regiones de la raíz, después de su realización
(166).
Otros autores, compararon los sistemas adhesivos convencionales y los
autoacondicionantes, observando mayores valores de resistencia de unión cuando
se utilizan los sistemas adhesivos convencionales. Estos sistemas promueven la
formación de una capa híbrida uniforme y más espesa a lo largo de todo el canal,
con la formación de tags resinosos largos y en mayor número que en los sistemas
autoacondicionantes, siendo especulada una mayor durabilidad de la resistencia
de unión de los postes de fibra a dentina (172).
2.2.9.2.2
SISTEMAS
ADHESIVOS
AUTOACONDICIONANTES
(PRIMER ACÍDICO + ADHESIVO O ÁCIDO, PRIMER Y ADHESIVO
JUNTOS).
Con la finalidad de simplificar los procedimientos adhesivos y reducir la sensibilidad
de la técnica operatoria, surgieron los sistemas adhesivos autoacondicionantes.
Estos sistemas, al ser aplicados sobre la dentina, promueven la disolución parcial
80
del smear layer, lo cual favorece la integración de ésta con los monómeros
presentes en su composición (172).
Entre tanto, por ser productos más recientes, requieren mayor tiempo de
acompañamiento clínico, a fin de verificarse su eficiencia a largo plazo en dentina
intrarradicular (173).
Hasta el momento, los trabajos muestran que los sistemas autoacondicionantes de
dos pasos presentan mejor comportamiento que los de paso único (173).
Estudios clínicos de longevidad indican que los adhesivos autocondicionantes de
un solo paso presentan problemas en cuanto a la calidad de la interfase adhesiva
la misma que se deteriora con el pasar del tiempo, esto está asociado a su carácter
hidrófilo (173).
Tales interfaces se vuelven muy porosas al poco tiempo de formadas ya que se
presentan como “membranas semipermeables” (172,173).
2.2.9.3 AGENTES CEMENTANTES RESINOSOS CONVENCIONALES.
Los agentes cementantes resinosos poseen la composición bastante similar al de
las resinas convencionales, pero para permitir un mejor escurrimiento presentan
menos carga inorgánica y más diluyentes orgánicos (174).
Ese hecho determina una menor resistencia mecánica de los cementos resinosos
cuando se comparan a las resinas compuestas y aumentan su contracción durante
la polimerización (174).
En relación a la forma de activación, los cementos resinosos convencionales
pueden presentar polimerización química o dual, y dependen del sistema adhesivo
para su unión a dentina (174).
81
La función de estos cementos es llenar los espacios entre el poste y la dentina
radicular (174).
2.2.9.3.1
INCOMPATIBILIDAD
ENTRE
SISTEMAS
ADHESIVOS
Y
AGENTES CEMENTANTES RESINOSOS.
Otro problema relacionado al uso de materiales resinosos para la cementación de
postes es la incompatibilidad entre sistemas adhesivos y agentes cementantes
resinosos (174).
Esa incompatibilidad ocurre por la alta acidez (pH) presentada por algunos sistemas
adhesivos, especialmente los sistemas simplificados, que contienen en un mismo
frasco el primer y el adhesivo (adhesivos de acondicionamiento total) o también el
primer acídico y el adhesivo (autocondicionantes) (174).
Esta acidez del sistema adhesivo ya aplicado en un canal radicular puede
interactuar negativamente con los activadores químicos de los cementos resinosos,
ya que, al aplicarse el sistema adhesivo simplificado sobre la dentina y realizar la
fotopolimerización, la capa superficial de adhesivo no se polimeriza pues está en
contacto con oxígeno y los componentes acídicos de estos sistemas adhesivos
simplificados entran en contacto con el agente cementante resinoso (químico o
dual) al momento de la cementación (175).
Por otra parte, el agente cementante resinoso posee en su composición aminas
terciarias básicas que tienen atracción molecular por elementos ácidos y que
comúnmente reaccionan internamente con su propio peróxido, alterando la
polimerización (sistema peróxido - amina). Cuando el cemento que fue aplicado en
la superficie del poste y el adhesivo que fue aplicado en la dentina se encuentran,
las aminas terciarias contenidas en el cemento reaccionan con los componentes
acídicos de la capa superficial del sistema adhesivo simplificado y de este modo, el
82
agente cementante resinoso no polimeriza en aquella interfase. La acidez del
adhesivo consume las aminas terciarias del cemento las cuales son las
responsables de la polimerización efectiva del agente cementante resinoso (175).
Por esta razón, los sistemas adhesivos simplificados deben ser evitados debido a
su acidez (175).
Como regla, se debe considerar cual es el último paso de aplicación del adhesivo
del sistema adhesivo. Si este paso involucra la aplicación de una capa de adhesivo
puro (adhesivo separado del primer), no habrá ningún tipo de incompatibilidad entre
el adhesivo y el agente cementante resinoso. Otra opción viable es utilizar
adhesivos duales, que son compatibles con cementos de activación química o dual
(175).
2.2.9.3.2 ADHESIÓN DEL POSTE AL AGENTE CEMENTANTE RESINOSO.
Antes de discutir la adhesión del poste al cemento, cabe resaltar que los trabajos
que evalúan el tipo de falla que ocurre después del dislocamiento de los postes,
sean estos estudios clínicos o ensayos de laboratorio, indican una mayor cantidad
de fallas en la interfase sistema de cementación/dentina (176).
De esa forma, en la descementación de los postes de fibra, el principal problema
parece no estar relacionado a la unión del poste con el cemento (177).
Los postes de fibra (carbono, cuarzo y vidrio) presentan una rugosidad superficial
por el desgaste que se genera durante el proceso de conformación cuando se
fabrican. Esa rugosidad será la que dote al poste de retención micromecánica (178).
Un hecho a destacar es que el arenado de los postes de fibra también consigue
mejorar de forma significativa la retención. La retención de los postes arenados
aumenta más de un 70% en comparación a cuando se cementan tal y como se
reciben de la fábrica. Es importante no acercar demasiado el poste a la arenadora
83
(que esté a unos 3 cm), ni arenarlo demasiado tiempo, ya que de lo contrario se
erosionan en exceso (178).
Es un error de concepto muy extendido el hecho de pensar que hay una unión
química entre el cemento de resina y el poste que contiene resina epoxi. Se supone
que la matriz epoxi se unirá a través de radicales libres al Bis – GMA de los
cementos de resina (179). Esto no es así, ya que la resina epoxi presenta un alto
grado de enlaces cruzados y no quedan grupos funcionales disponibles que puedan
reaccionar con los grupos metacrilato de las resinas de los cementos o de los
materiales de reconstrucción de muñones, lo que sí existe es un tipo de retención
micromecánica entre el poste y el cemento o el poste y el material de reconstructor
de muñón cuando estos se contraen después del proceso de polimerización (180).
Por otro lado, en aquellos postes de fibra que contienen relleno de sílice o fibras de
cuarzo podría ser planteable la utilización de silano para mejorar la unión con el
cemento (181). En este sentido, han sido varios los autores que han comprobado
como el hecho de pincelar con silano la superficie del poste no conseguía mejorar
la fuerza de unión al cemento de resina. La causa de ello estaría en que las fibras
se hallan recubiertas por la matriz de resina epoxi y la unión entre ésta y el silano
es mala (182,183). Sólo si se consigue eliminar parcialmente esa matriz de resina
epoxi más superficial (por ejemplo con peróxido de hidrógeno) quedarán expuestas
las fibras pudiendo tener un papel más relevante la utilización de silano (184).
Un paso, por último, fundamental es pincelar siempre con adhesivo la superficie del
poste, sea del tipo que sea, ya que con frecuencia la mayor viscosidad del cemento
impedirá que éste penetre en las microporosidades creadas en la superficie de los
postes. Sólo de esta manera será posible conseguir la máxima retención (184).
84
2.2.10 FALLA DE LA INTERFASE ADHESIVA EN EL DIENTE TRATADO
ENDODÓNTICAMENTE.
Las investigaciones clínicas, revelaron que las fallas en
la adhesión ocurren
después de transcurrido el tiempo, los investigadores han enfocado sus
investigaciones a los fenómenos químicos que ocurren durante el envejecimiento
(185).
Debido a que la capa híbrida es una mezcla compleja de colágeno y monómeros
adhesivos, ambos componentes pueden ser afectados por el envejecimiento (185).
De hecho, dos patrones de degradación fueron morfológicamente descritos dentro
del espesor de la capa híbrida después de su almacenamiento en agua por un año:
(1) hidrólisis de la resina de los espacios interfibrilares y (2) desorganización de las
fibrillas colágenas (186).
Esos fenómenos, debilitan claramente la fuerza de adhesión adhesivo-dentina
llevando a la filtración, pigmentación marginal y finalmente a la falla de la interfase
adhesiva (186).
2.2.10.1
LA
DEGRADACIÓN
HIDROLÍTICA
DE
LOS
SISTEMAS
ADHESIVOS RESINOSOS EN LA DENTINA INTRARRADICULAR.
La composición química de los sistemas adhesivos resinosos ha cobrado gran
notoriedad en la última década, esto debido a los estudios que han demostrado la
naturaleza anfibólica de los mismos y su relación con la captación de agua en la
capa híbrida (187, 188).
Debido a que la degradación del adhesivo está relacionado con la captación de
agua dentro de la capa híbrida por la mayor prevalencia de monómeros hidrófilos,
se ha sugerido el empleo de sustancias resinosas híbridas caracterizadas por su
baja absorción de agua, lo cual resulta en la formación de uniones adhesivas que
85
son más estables, en comparación a cuando sólo se emplean sistemas adhesivos
hidrófilos, los cuales son promotores de la captación de agua (187).
Además, como la degradación hidrolítica de los monómeros resinosos ocurre por
la presencia de agua en los adhesivos simplificados (más hidrófilos), la absorción
de agua y la subsecuente degradación hidrolítica están correlacionadas (189).
Esto ha guiado a los investigadores a plantear que los adhesivos simplificados
(adhesivos de grabado y lavado de dos pasos y autograbantes de un paso, que se
caracterizan por la presencia tanto del componente hidrófilo como hidrófugo dentro
de un frasco mal llamado adhesivo) son menos estables que los sistemas
adhesivos no simplificados (grabado y lavado de tres pasos y autograbante de dos
pasos) los cuales se caracterizan por presentar ambos componentes separados, la
falta de características hidrófugas que exhiben los adhesivos simplificados han
revelado también evidencias morfológicas de que sus capas híbridas actúan como
una membrana semipermeable después de la polimerización, permitiendo
movimientos de agua a lo largo de la interfase (190,191,192).
Estudios recientes, han correlacionado la permeabilidad del adhesivo con la
cinética de su polimerización (193). Es interesante como todos los adhesivos
simplificados mostraron polimerización subóptima, la cual fue correlacionada con
su alta permeabilidad por el movimiento de fluidos debido a la presencia de altas
concentraciones de monómeros hidrófilos, mientras que los adhesivos no
simplificados mostraron una buena polimerización en toda su extensión que fue
correlacionada con la menor permeabilidad de agua (194).
La principal hipótesis del contacto de agua a lo largo de la interfase de la dentina
intrarradicular/ sistema adhesivo resinoso está basada en los estudios de Chersoni
y colaboradores, pues demostraron que la permeabilidad de los adhesivos
86
simplificados resultó del movimiento de agua a través de la interface adhesiva de
la dentina intrarradicular (195).
Sin embargo, más recientemente, un protocolo similar fue repetido demostrando
que bajo condiciones in vivo, el agua no estuvo en contacto directo con la
articulación
adhesivo/cemento/poste,
estos
hallazgos
fueron
confirmados
posteriormente por otros estudios clínicos y de laboratorio (196).
Es así que, se puede decir que la presencia de burbujas de agua detectadas por
Chersoni y colaboradores puede ser atribuida a los procedimientos experimentales
o a la incompleta evaporación del solvente de los adhesivos evaluados en lugar de
la presencia de agua (196).
Si se considera que el proceso de envejecimiento que ocurre en la articulación
adhesiva dentina intrarradicular/sistema adhesivo/agente cementante y poste no
está claramente establecido y que son pocos los estudios que se han realizado en
dentina intrarradicular bajo condiciones simuladas en el laboratorio, no existen
datos precisos del proceso de envejecimiento que afecta
la adhesión
intrarradicular. Debido a que la vitalidad del diente determina el movimiento de
fluidos a través de los túbulos dentinarios por la presencia del fluido pulpar, el
envejecimiento de la interfase adhesiva en la dentina intrarradicular no puede estar
asociada sólo a un fenómeno mediado por presencia de agua, es por esta razón
que otra hipótesis más acorde con la realidad histológica, fisiológica y clínica del
diente tratado endodónticamente cobra mayor vigencia, la de la degradación de la
interfase adhesiva por la presencia de actividad colagenolítica y gelatinolítica de
enzimas endógenas llamadas Metaloproteinasas (MMP) (197).
De hecho, una restauración colocada sobre dentina coronal tiene una interfase
adhesiva expuesta directamente al medio oral y por lo tanto sugeriría “un proceso
87
de detrimento relacionado al agua”, mientras la interfase adhesiva creada dentro
del canal radicular no tiene ese contacto directo con agua salvo una pequeña
cantidad de dentina intrínseca que está formada por agua. Por otra parte, se ha
reportado recientemente que bajo condiciones in vivo (después de cinco años de
función clínica) la superficie de los postes que queda expuesta al medio oral
muestra sólo un pequeña cantidad de desgaste debido a la oclusión, mas no ocurre
su degradación por captación de agua (198, 199).
2.2.10.2 LA BIODEGRADACIÓN DE LA INTERFACE ADHESIVA EN LA
DENTINA INTRARRADICULAR.
Al igual que los monómeros resinosos, las fibrillas colágenas constituyen la capa
híbrida y pueden ser también degradadas con el tiempo contribuyendo al
debilitamiento estructural de la capa híbrida (197).
De hecho, el mecanismo de degradación extrínseca de la interfase adhesivodentina, que se origina por encima de la capa híbrida, a nivel del adhesivo va de la
mano con mecanismos de degradación intrínseca que se origina debajo de la capa
híbrida desde la dentina (200).
Los reportes actuales de actividad colagenolítica y gelatinolítica de matrices
colágenas parcialmente desmineralizadas, son
una prueba indirecta de la
existencia de metaloproteinasas de la matriz (MMP) en dentina humana (201).
Las metaloproteinasas de la matriz, también llamas matrixins son una clase de
enzimas proteolíticas endopeptidasas
zinc y calcio dependientes que están
inmersas dentro de la matriz de la dentina mineralizada desde el desarrollo dental
(202, 203).
88
Generalmente, las MMPs están compuestas de un prodominio, un dominio
catalítico con un sitio de enlaces a Zinc muy bien conservado, una región articular
y un dominio hemopexin. (204)
El dominio catalítico contiene enlaces ricos en cisteína, que es necesaria para sus
actividades de ligación y degradación (205).
Son más de 20 enzimas que han sido involucradas en procesos de degradación del
colágeno, proteoglicanos, fibronectina y proteínas de matrices extracelulares en
general (203).
Todas estas enzimas, se han agrupado en 4 grandes grupos, las colagenasas
intersticiales, secretadas tanto por fibroblastos (MMP - 1) como por leucocitos
polimorfonucleares (MMP - 8), degradadoras específicas de colágeno intersticial
tipos, I,II y III. Las colagenasas tipo IV (MMP – 2, 72 KDa y MMP – 9 KDa) degradan
colágeno tipo I,II ,III y IV, y específicamente colágeno tipo IV durante el desarrollo
del diente. El tercer grupo está formada por estromelisinas 1,2 y 3 las cuales
degradan varias proteínas de la matriz extracelular, tales como, proteoglicanos,
lamininas fibronectinas y colágeno tipo IV, V, IX Y X. Las MMPs del tipo membrana
(MT - MMP) forman el cuarto grupo. Los miembros de las MT- MMP frecuentemente
rodean la membrana celular en asociación con la MMP – 2 (206).
Los fibroblastos, osteoblastos, odontoblastos, y varias otras células producen
MMPs, incluidas células de defensa como los leucocitos (polimorfonucleares y
macrófagos); estas metaloproteinasas se expresan generalmente en diversos
procesos biológicos , como desarrollo y remodelado de tejidos normales, y son
también mediadores químicos (por ejemplo, regulando la función de moléculas
bioactivas como las citoquinas y quimioquinas) y diversas proteínas inhiben o
detienen su accionar, siendo su metabolismo altamente relacionado al pH (207).
89
Se cree que la liberación y activación de estas enzimas endógenas durante los
procedimientos adhesivos, son los responsables para la manifestación in-vitro del
adelgazamiento y desaparición de fibrillas colágenas con el pasar del tiempo,
debido a la existencia de fibrillas colágenas infiltradas de manera parcial dentro de
capa híbrida (208).
La degradación del colágeno en la parte inferior de la capa híbrida ha sido
posteriormente confirmada en vivo tanto en estudios con primates como en
humanos (209).
Presumiblemente, la desmineralización con ácido fosfórico activaría las MMPs, las
cuales se encuentran inmersas dentro de la dentina mineralizada, mostrándose la
existencia de actividad colagenolítica y gelatinolítica dentro de la dentina hibridizada
(210).
Sin embargo, usando ensayos de detección de colágeno con fluoresceína, se ha
encontrado que el tratamiento de la dentina mineralizada con ácido fosfórico gel al
37% por 15 segundos reduce la actividad colagenolitica inherente de la dentina
mineralizada, probablemente debido a su elevada acidez (pH 0.7) que
desnaturaliza parcialmente las MMPs, causando confusión de cómo pueden ser
degradadas las capas híbridas a través del tiempo (211).
Mazzoni y colabores, revelaron el papel potencial de los adhesivos en la actividad
proteolítica de la dentina usando un abordaje en el cual la actividad proteolítica
relacionada, derivada de la actividad de la dentina fue cuantificada antes y después
de la aplicación secuencial de grabado con ácido fosfórico en la aplicación de un
adhesivo de grabado y lavado. Dentro de las limitaciones del estudio, este concluyó
que los adhesivos simplificados de grabado y lavado pueden activar nuevas
enzimas endógenas presentes en la dentina que contrarrestan las MMPs
90
previamente inactivadas por el grabado con ácido fosfórico, brindando una
explicación razonable para las observaciones de degradación de fibras colágenas
dentinarias tanto in - vivo como in - vitro dentro de la capa híbrida (211).
De igual forma, también las versiones menos agresivas (menos acídicas) como los
adhesivos autograbantes fueron evaluados, destacándose el mismo efecto de
activación de las MMPs endógenas presentes en la dentina coronal (211,212).
Con el incremento de la popularidad de la adhesión a los canales radiculares, no
se sabía si la dentina intrarradicular poseía los mismos mecanismos de
degradación intrínseca que pudieran afectar gravemente la longevidad de la
adhesión resina-dentina. Es por ello que, Tay y Santos, demostraron la existencia
de MMPs
en la dentina intraradicular, además de que esta posee actividad
colagenolítica latente, la cual puede ser activada por adhesivos autograbantes de
penetración intermedia (213, 214).
Según Santos, una posibilidad para controlar la actividad de las MMP endógenas
podría ser la incorporación de inhibidores sintéticos de las MMPs dentro de los
procedimientos adhesivos (214).
Un candidato potencial para este fin, es la clorhexidina la cual en estudios de
adhesión en dentina coronal ha demostrado ser un eficaz inhibidor de MMP – 2,
MMP - 8 y MMP – 9 (214).
La aplicación in vitro e in vivo de clorhexidina al 2% en preparaciones cavitarias
después del acondicionamiento ácido y antes de la hibridización con monómeros
adhesivos previene la pérdida de fuerza adhesiva con el tiempo y preserva la
integridad de la capa híbrida. Además, en la dentina intrarradicular un uso adicional
de la clorhexidina sería el de irrigante endodóntico debido a sus propiedades
91
antibacterianas y a la sustantividad de esta sustancia, adicionalmente puede inhibir
la activación de MMPs relacionadas a bacterias (214).
2.2.10.3 LA CLORHEXIDINA Y SU EFECTO INHIBIDOR SOBRE LAS
MMPS.
La clorhexidina es un agente antimicrobiano de amplio espectro, usado
ampliamente en el tratamiento de enfermedades bucales. Su eficacia antibacterial
es comparable a la del hipoclorito de sodio (215).
Mediante estudios de adhesión a dentina coronal, se ha determinado que
la
clorhexidina posee propiedades inhibitorias sobre las MMP, esto está relacionado
con su propiedad quelante del catión Zn
2+
(216).
En cuanto a la concentración a emplear, se ha demostrado que la aplicación de
clorhexidina al 2% antes del grabado ácido de la dentina es la mejor, puesto que,
no interfiere en la obtención de valores adecuados de adhesión a dentina (217).
La aplicación clínica de clorhexidina al 2% por 1 minuto después del
acondicionamiento ácido y antes de la aplicación de los sistemas adhesivos
resinosos, es capaz de detener significativamente la degradación de la interfase
adhesiva por la acción de las MMPs por al menos 14 meses, de acuerdo a estudios
realizados tanto in vivo como in vitro (218,219).
La clorhexidina al 2% aplicada después del lavado del agente acondicionador ácido
con agua y del secado de la dentina sólo hasta dejarla húmeda es el método más
difundido clínicamente, además de ser fácil y ampliamente adoptado para el caso
de las restauraciones a nivel de dentina coronal
92
(220, 221,222).
2.2.11 DIENTES DE BOVINO COMO SUSTRATO ALTERNATIVO PARA EL
ESTUDIO DE LA ADHESIÓN INTRARRADICULAR.
La posibilidad de utilizar la dentina intrarradicular en los procedimientos adhesivos
ha motivado una serie de estudios con el objetivo de evaluar la adhesión en este
sustrato (223).
El problema más importante relacionado al estudio de la adhesión intrarradicular,
involucra la obtención de dientes para la realización de los ensayos mecánicos
necesarios para validar estas investigaciones, en comparación con los estudios que
evalúan la adhesión a dentina coronal, que disponen de una mayor facilidad para
la adquisición de las muestras que requieren (premolares y terceras molares
extraídos por razones ortodónticas), y que además utiliza dientes normalmente
sanos y vitales en el momento de la extracción y obtenidos de pacientes en un
rango etáreo sin grandes variaciones, mientras que la obtención de dientes para
los estudios de adhesión intrarradicular es una tarea más difícil (223).
Para la evaluación de la adhesión de los postes de fibra, son necesarios dientes
unirradiculares, con un formato anatómico más o menos circular, lo que sólo es
posible en los dientes anteriores superiores y en una cantidad pequeña de
premolares. Además, los dientes anteriores superiores raramente son indicados
para extracción y si es que fuesen a extraerse, ya presentan una gran pérdida de
tejido e incluso lesión periodontal, además de la posibilidad de haber necrosis,
presentado así mayores variaciones estructurales (223).
Es debido a esta dificultad de conseguir las piezas dentales requeridas y de
padronizarlas de acuerdo a ciertos criterios como edad, condición pulpar, al tiempo
de ocurrencia de una posible necrosis y consecuentemente al estado de las fibras
colágenas de la dentina, que los dientes bovinos se presentan como un sustrato
93
alternativo adecuado para los estudios de adhesión intrarradicular por presentar
características morfológicas e histológicas similares a los dientes humanos (224).
Adicionalmente, por ser dientes de mayor tamaño, hacen que su manipulación sea
más fácil, estas piezas dentales son más fáciles de conseguir pues a diario se
sacrifican estos animales, presentan ausencia de caries por el tipo de dieta, la
cantidad de saliva y la cantidad de movimientos efectuados por la lengua sobre la
superficie de los dientes y por último posee una gran similitud tanto macroscópica
como microscópica con los dientes de humanos. (225)
2.3
DEFINICIÓN DE TÉRMINOS

Adhesión.- Según la Real Academia Española, es la unión de dos
estructuras, dícese también de la unión interatómica de dos superficies.
Según el libro de materiales dentales de Graig, define la adhesión en
odontología como la unión de dos superficies de distinta naturaleza
estructural mediado por una interface, donde una de ellas es un sólido
(cualquiera de las estructuras sólidas del diente) y la otra un líquido.

Dentina.- Estructura dental subyacente al esmalte, cuya composición
química consiste en 61% de contenido inorgánico, 25% de contenido
orgánico, cuyo 90% de este está representada por fibras colágenas tipo I y
un 14% de agua, que es el principal responsable de la hidrólisis de la capa
híbrida de los sistemas adhesivos.
94
Estructuralmente está mayormente representada por unas formaciones
tubulares e irregulares denominadas túbulos dentinarios, también conocida
como dentina tubular pero circunscritas a esta existe otras formaciones como
dentina peritubular y dentina intertubular, todas ellas constituyen la parte
inorgánica que reviste a la parte orgánica constituido fundamentalmente por
fibras colágenas de tipo I, las cuales cobran capital importancia en el proceso
de adhesión.

Hidrófugo.- Se le denomina con este término a cualquier materia que sea
repelente a los fluidos, este término fue mal empleado por mucho tiempo ya
que se le asignaba el nombre de hidrófobo, que hace relación a parte de la
sintomatología de la rabia más no explica esta repelencia a los fluidos.

Hidrófilo.- Se denomina así a cualquier materia que tenga afinidad por los
fluidos. En el caso de odontología existen sustancias que tienden a ser
hidrófilas ya que captan agua en su composición.

Sistema adhesivo o adhesivo dental.- Material ampliamente usado en
odontología para realizar procedimientos restauradores, su formulación está
basada en una familia de unidades funcionales plásticas o monómeros,
dentro de las cuales podemos hallar, el 2 Hidroxi Etil Meta Acrilato (HEMA),
el Uretano de Dimeta Acrilato (UDMA) y el Bisfenol Glicidil Meta Acrilato (BisG-MA).

Acondicionamiento o grabado ácido.- Término extraído de la pintura que
hace referencia al agrietamiento de la superficie de un cuadro a ser pintada
95
con óleo para que así la tela del cuadro pueda retener el material. En
odontología este término fue introducido por Michael Buonocuore en 1955 y
hace referencia al empleo de ácidos para acondicionar o pre tatar las
superficies de la estructuras dentales generando agrietamientos y también
un efecto desinfectante, el ácido más usado en restauraciones con sistemas
adhesivos en dentina y esmalte para su posterior restauración con Resinas
Compuestas es el ácido fosfórico en un promedio del 30 al 40% como
concentraciones ideales.
El acondicionamiento de la dentina fue llevada a cabo por primera vez por el
Dr. Takao Fusayama.

Interface o interfaz.- En términos generales se refiere a un espacio virtual,
en el caso de odontología suele aplicarse esta definición para denominar
áreas pluripotenciales de unión de dos estructuras, por ejemplo, la Capa
Híbrida.

Ácido grabador o acondicionador.- Para el caso de los sistemas
adhesivos este agente acondicionador genera patrones de grabado o
agrietamientos que permiten la infiltración posterior del adhesivo, el agente
ácido por excelencia es los adhesivos poliméricos es un ácido fuerte, el ácido
fosfórico en concentraciones estándares e ideales de entre 30 a 40 %,
concentraciones menores a estas no generan un patrón de grabado y
mayores a ellas pueden producir irritación pulpar.
96
Su empleo está sometido a tiempos específicos, para el caso de la dentina
el tiempo estipulado por todos los fabricantes es de un mínimo de 5
segundos y un máximo de 15.

Primer o Acondicionador.- Sustancia fluida constituida principalmente por
monómeros hidrófilos bifuncionales como el HEMA que se adhiere en su
extremo inferior al colágeno dentinario a través del agua presente en dentina
y en su porción exterior se incorpora al monómero hidrófugo del adhesivo.

Adhesivo o Bonding.- Sustancia fluida constituida de monómeros
hidrófugos principalmente el Bis-G-MA que se acoplan al crosslinking o
monómero bifuncional en este caso el HEMA y concretan así el proceso de
adhesión, sobre este bonding irá la restauración de Resina Compuesta, que
será fácilmente adherida ya que ella también posee el Bis-G-MA que permite
una correcta integración entre ambas.

Capa Híbrida.- Es el principal mecanismo de la adhesión a dentina con
sistemas adhesivos resinosos, consiste básicamente en una delgada capa
de aproximadamente entre 5 a 7 um de espesor formada por el colágeno
expuesto de la dentina previo al acondicionamiento de la misma con ácido
fosfórico al 37% y el infiltrado del adhesivo dental, generando una traba
micromecánica in situ.
Fue inicialmente descrita por el Dr. Nobuo Nakabayashi y estudiada
posteriormente por los doctores Bramstron y Boyde.
97
Existe una variación de la misma que presentan los adhesivos autograbantes
denominada ¨capa de integración ¨, descrita por Nakabayashi y Watanabe.

Resin Tags.- Son prolongaciones del adhesivo de la capa híbrida que
penetran dentro del túbulo dentinario en una profundidad media de 1 a 3 um,
antiguamente se le atribuían las mayores fuerzas de adhesión y la razón del
trabamiento micromecánico pero hoy en día se sabe por los estudios que la
mayor fuerza adhesiva y traba micromecánica se halla en la dentina
intertubular.
2.4 HIPÓTESIS.
2.4.1 HIPÓTESIS NULA (H0)
El uso de clorhexidina al 2% en el protocolo adhesivo no incrementará la resistencia
al descementado de postes de fibra de vidrio debido a la conservación a través del
tiempo de la interfase adhesiva dentina intrarradicular – adhesivo.
2.4.2 HIPÓTESIS ALTERNA (H1)
El uso de clorhexidina al 2% en el protocolo adhesivo incrementará la resistencia al
descementado de postes de fibra de vidrio debido a la conservación a través del
tiempo de la interfase adhesiva dentina intrarradicular – adhesivo.
98
2.5
VARIABLES.
2.5.1 VARIABLE DEPENDIENTE.
Descementado de postes de fibra de vidrio.
2.5.2 VARIABLE INDEPENDIENTE.
Aplicación de clorhexidina al 2% en el protocolo adhesivo.
99
2.6 OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES
100
CAPÍTULO III
DISEÑO METODOLÓGICO
3.1 MÉTODO.
El estudio es de tipo experimental por que se observaron los resultados previos a
una experimentación o manipulación de las variables.
3.2 DISEÑO.
ESQUEMA DE DISEÑO
-
Experimental propiamente dicho.- Es de tipo experimental, porque
hay un adecuado control de las variables extrañas que afectan a la
validez interna y externa.
Diseño con grupo de control sólo después o post test.- Cuyo
esquema es el siguiente.
Grupo Experimental
A
Grupo Control
A
X
O1
O2
Donde: X= Representa la variable independiente a aplicar
al GE.
O1,O2= Representa la medición a la variable dependiente,
en ambos grupos, después de la aplicación de X.
A=Representa a los dos grupos totalmente aleatorizados.
101
3.3 TIPO DE INVESTIGACIÓN.
SEGÚN EL PROPÓSITO:
Aplicada .- Es aplicada porque este trabajo busca dar una solución
-
práctica a un problema planteado en base a referencias teóricas ya
establecidas, esto además permite contribuir con la adquisición de
nuevos conocimientos.
SEGÚN LA OCURRENCIA CRONOLÓGICA:
Prospectivo
-
.- Es prospectivo ya que se indagan los hechos de
acuerdo a como van ocurriendo, a medida que se van haciendo los
estudios.
SEGÚN EL PERIODO DE TIEMPO:
-
Transversal
.- Es de tipo transversal puesto que el estudio de las
variables se realiza en un sólo periodo de tiempo.
POR EL ESTUDIO DE LAS VARIABLES:
Experimental .- Es de tipo experimental porque se va a manipular la
-
variable independiente o causal (en este caso aplicación de clorhexidina
al 2% en el protocolo adhesivo), a fin de determinar el efecto que vendría
a ser el descementado de postes de fibra de vidrio.
3.4 NIVEL DE ESTUDIO.
-
Experimental.- Es experimental, pues se manipula la variable causal
en condiciones rigurosamente controladas para evitar ser afectado por
variables intervinientes que alteren los resultados de la investigación.
102
3.5 ÁREA DE ESTUDIO.
El presente estudio experimental in vitro se realizó en la ciudad de Lima, en los
laboratorios de prueba de materiales de la Facultad de Ingeniería Mecánica de la
Universidad Nacional de Ingeniería del Perú.
3.6 POBLACIÓN Y MUESTRA.
3.6.1 POBLACIÓN.
La población estuvo constituida por 120 incisivos inferiores de bovinos.
3.6.2 MUESTRA.
TIPO DE MUESTREO:
Es de tipo no probabilístico e
intencional, ya que, el trabajo fue direccionado en base a criterios
intencionados para enfocar los resultados hacia los objetivos
predeterminados.
TAMAÑO DE LA MUESTRA:
Se
seleccionaron
38
incisivos
laterales inferiores de bovino.
UNIDAD DE MUESTRA:
Incisivos inferiores de bovinos.
Los criterios de inclusión abarcaron: estar aparentemente libres de
caries, pertenecer a un grupo etáreo de más de 1 y menos de 5 años,
guardar una forma y tamaño dentro de los parámetros de normalidad,
peso homogéneo y poseer el conducto radicular menor o igual a 2mm.
UNIDAD DE ANÁLISIS:
Especímenes
(estructuras
radiculares de 14 mm de longitud a partir de la porción apical de cada
103
raíz) compuestos por el conducto radicular bovino, sistema adhesivo
resinoso , agente cementante resinoso y poste de fibra de vidrio.
3.7 MATERIALES Y MÉTODOS.
3.7.1 MATERIALES.
Los materiales utilizados en este estudio serán mostrados en la tabla I.
Tabla I: Material, composición y fabricante.
MATERIAL
COMPOSICIÓN
FABRICANTE
White Post.
Fibra de vidrio y resina
FGM, Joinville – Brazil.
epóxica.
Prosil.
Silano con radicales
FGM, Joinville – Brazil.
sílico funcionales y
radicales órgano
funcionales,
Condac.
Ácido fosfórico en gel al
FGM, Joinville – Brazil.
37%
Excite
Adhesivo simplificado de
Ivoclar Vivadent, AG –
grabado ácido previol.
Liechtenstein.
104
Microbrush Fine
Micropincel de fibras de
Coltene Whaledent,
Nylon para aplicación de
Suiza.
adhesivo.
All Cem
Cemento resinoso de
FGM, Joinville – Brazil.
polimerización dual.
Ultralite 5.
Unidad de
Rolence Enterprice,
fotopolimerización
Taiwan.
halógena.
3.7.2 MÉTODOS.
La metodología empleada para este estudio se basó en las normas técnicas ISO/TS
11405 de ¨Materiales Dentales – evaluación de la adhesión a las estructuras
dentales¨ y en los trabajos realizados por: Rodrigues da Silva, Lopes Marques,
Sánchez – Ayala, Galé y Darvell.
105
3.7.2.1 SELECCIÓN DE LOS DIENTES.
Para el desarrollo de este estudio, se utilizaron 38 incisivos laterales inferiores
bovinos con una edad promedio de 36 meses recientemente extraídos del camal
regional de Auray en Huancayo, con raíces rectas, forma y tamaños semejantes
(226).
Los dientes fueron limpiados, raspados con curetas periodontales y una hoja de
bisturí N° 15 para remover todos los restos del ligamento periodontal, lavados en
agua corriente y examinados con lupas con un aumento de 3X para el descarte de
los dientes que presenten grietas o fracturas (226).
Inmediatamente después, todas las piezas fueron sumergidas en agua destilada a
temperatura ambiente durante 24 horas (226).
Posteriormente, los especímenes fueron almacenados en Glutaraldehido al 2% por
48 días para su desinfección y preservación (226).
Finalmente, fueron lavados en agua corriente y conservados en agua destilada
hasta el momento de la experimentación, haciéndose recambios del agua destilada
cada 24 horas (226).
3.7.2.2 CONFECCIÓN DE LOS CUERPOS DE PRUEBA DE TRABAJO.
Para la confección de los cuerpos de prueba se empleó un patrón de resina acrílica
de 16 x 10 x 10 mm, al cual se le tomó una impresión con silicona de condensación
(Speedex, Coltene Whaledent - USA) usando la masa pesada para luego utilizar el
negativo obtenido después de la polimerización de la silicona como matriz para la
confección de los cuerpos de prueba de trabajo (226).
Luego, las raíces de los dientes fueron medidas de apical a cervical a una longitud
estándar de 14mm empleando un calibrador y se demarcó el perímetro radicular
de cada pieza a la longitud establecida con un lápiz portaminas. A continuación, se
106
procedió a barnizar todas las raíces con esmalte de uñas transparente para evitar
la infiltración de monómeros acrílicos al incluirlos en resina acrílica y se dejaron
secar durante 1 minuto (226).
El primer paso para la confección de los cuerpos de prueba
consistió en el
Embutimiento de los especímenes, para esto se preparó resina acrílica de
activación química transparente con una consistencia fluida y se vació en la matriz
de silicona, de forma simultánea se procedió a la inclusión de cada diente dentro
de la matriz rellenada con resina acrílica, ubicando las raíces en el centro mismo
de la matriz, verificando que la penetración de cada espécimen fuera de manera tal
de que la marca realizada previamente quedara a nivel de la superficie externa de
la matriz de silicona y que el extremo apical del diente quedará a 2 mm por encima
de la superficie interna de la matriz. Cuando la resina acrílica transparente
empezaba la fase de reacción exotérmica, el conjunto matriz/ resina acrílica/ diente
era llevado a un recipiente con agua corriente hasta la completa polimerización de
la resina acrílica, este paso se realizó para evitar el efecto adverso del incremento
de la temperatura sobre el diente, pues dicha alza de la temperatura podía generar
deshidratación y desnaturalización de la dentina (226).
El segundo paso que se realizó fue el Seccionamiento de los especímenes, se
procedió al corte de la porción coronal de todos los especímenes empleando un
motor eléctrico de baja rotación con pieza de mano recta (Mercedes 2000, Lina China) y un disco de diamante biactivo (Jota AG - Suiza) bajo refrigeración a 0,5
mm por encima del nivel del bloque de resina acrílica de 14 mm de longitud (14, 5
mm al momento del corte) (226).
El corte que se realizó dejó expuesta la entrada del conducto radicular con el
contenido pulpar de cada espécimen, sobre los mismos se colocó un material de
107
obturación temporal libre de eugenol (Coltosol, Coltene Whaledent - USA) para
sumergir después todos los especímenes en agua destilada para evitar su
deshidratación (226).
Se eligió el Coltosol como material de obturación temporal principalmente porque
empieza su reacción de fraguado al contacto inmediato con los líquidos, en este
caso con el agua destilada, de esta manera se evitó la sobre hidratación de la
dentina intrarradicular de los especímenes vía la entrada del conducto radicular al
almacenarlos en agua destilada (226).
El tercer paso realizado fue el Lijado de los especímenes, con la finalidad de crear
una superfície plana, nivelada y sin rugosidades en la porción externa del tercio
coronal de las raíces que correspondía a la porción más superficial de cada
especimen. Este procedimiento se ejecutó manualmente empleando lijas de agua
de granulación decreciente (60, 120, 180, 220, 320, 400, 600, 800, 100 y 1500)
bajo refrigeración y con movimientos rotatorios, horarios y anti horarios, para
desgastar los especímenes hasta la longitud deseada de 14 mm, la cual era
verificada con el calibrador cuando se utilizaba las lijas de desgaste de grano más
grueso para proceder al pulido inicial con las lijas más finas (226).
El último paso que se realizó fue el Pulido de los especímenes, con el objetivo de
crear una superfície lisa, sin irregularidades y reflectiva en la superficie externa de
cada especimen, para lo cual se utilizó un disco de fieltro acoplado al motor eléctrico
de baja rotación con pieza de mano recta y una pasta de pulido con partículas
diamantadas abrasivas de grano fino (Diamond Excel, FGM - Brazil), durante el
pulido se realizaron movimientos intermitentes para evitar el recalentamiento de la
dentina intrarradicular (226).
108
3.7.2.3 DIVISIÓN DE LA MUESTRA Y TRATAMIENTO ENDODÓNTICO.
Posteriormente se dividió la muestra aleatoriamente, se colocaron los 38
especímenes y se eligieron los 19 primeros para el grupo control y los otros 19 para
el grupo experimental, procediéndose luego al grabado de los cuerpos de prueba
con una fresa redonda mediana para pieza de alta velocidad asignándose números
del 1 al 19 y las letras
a
para el grupo control y
b
para el grupo experimental
barnizándose las superficies grabadas con esmalte para uñas de color negro para
el grupo control y anaranjado para el grupo experimental (226).
Para iniciar el tratamiento endodóntico, se procedió a remover el material de
obturación temporal ubicado en la entrada del conducto con la ayuda de una cureta
de dentina, después las raíces fueron instrumentadas hasta a 1 mm del ápice
(longitud de trabajo 13mm), se eliminó el contenido pulpar con limas para proceder
luego a la instrumentación rotatoria con fresas Gates Glidden (Mailefer – Dentsply,
Brazil) números 1,2 y 3 respectivamente, la fresa N°1 preparo el tercio apical a la
longitud de trabajo determinada, la fresa N°2 preparó el tercio medio y la fresa N°3
preparó el tercio coronal, durante la preparación se irrigó todos los conductos con
hipoclorito de sodio al 1% (Zonident, Proquident - Colombia), EDTA al 17% (EDTA
Trisódico, Biodinámica - Brazil) y agua destilada, además se secaron los conductos
con conos de papel (227).
Los conductos fueron obturados con conos de gutapercha y cemento de hidróxido
de calcio (Apexit Plus, Ivoclar Vivadent - Liechtenstein) empleando la técnica de
condensación lateral, los excesos de gutapercha fueron recortados con instrumento
de corte previamente calentado y luego se procedió a la condensación del material,
finalmente se obturó la entrada del conducto radicular con el Coltosol para
109
almacenar las piezas en agua destilada para esperar durante 48 horas el fraguado
total del cemento de hidróxido de calcio (227, 228).
3.7.2.4 PREPARACIÓN DEL ESPACIO PARA EL POSTE.
El espacio para el poste fue realizado después de 48 horas de finalizado el
tratamiento endodóntico de todos los especímenes, se inició la preparación de los
lechos para los postes eliminando el Coltosol de la entrada de los conductos con
una cureta, luego se usó una fresa Peeso (Mailefer – Dentsply, Brazil) N°2 a una
longitud de trabajo de 9mm (se dejó 4mm de material de obturación) bajo irrigación
para no calentar la dentina limitado con un tope de silicona luego se usó la fresa
calibrada del sistema de postes de fibra de vidrio (White Post DC2, FGM – Brazil,
lote 24031) a la misma longitud y bajo irrigación (227, 228).
Como último paso se procedió a eliminar los detritus del conducto producidos por
la instrumentación rotatoria, acoplando una jeringa de tuberculina de 1ml con una
aguja N°22 (Qualimaxx,China) a la jeringa triple y se lavó los conductos de los
especímenes por 30 segundos cada uno y se secaron con conos de papel (227, 228).
3.7.2.5 TRATAMIENTO SUPERFICIAL DE LOS POSTES.
Los postes de fibra de vidrio White Post (FGM, Brazil) están compuestos por fibra
de vidrio, resina epoxi, carga inorgánica y promotores de la polimerización. Poseen
20 mm de longitud, formato de doble conicidad y superficie lisa.
Se utilizó el poste DC N° 2 (White Post DC2, FGM – Brazil, lote 24031) de este
sistema (226,228).
Después de la preparación de los conductos, los postes fueron probados en sus
lechos receptores para verificar la íntima adaptación (226,228).
110
Posteriormente los postes se limpiaron sumergiéndolos en alcohol al 70% durante
20 segundos para eliminar residuos contaminantes de los postes de acuerdo con
las instrucciones del fabricante, luego se volatilizó el alcohol con el aire de la jeringa
triple (226, 227, 228). .
Se aplicó una capa de agente de enlace silano (Prosil, FGM – Brazil, lote130411)
con un pincel, esperándose 1 minuto para el secado del mismo para enseguida
aplicar una capa de adhesivo (Excite, Ivoclar Vivadent – Liechtenstein, loteM66605)
que se aireo por 10 segundos y se fotopolimerizó por 20 segundos (226, 227, 228)..
3.7.2.6 CEMENTACIÓN ADHESIVA.
Los conductos fueron acondicionados con ácido fosfórico al 37% (Condac 37, FGM
– Brazil, lote 140111) por 15 segundos empleando una aguja hipodérmica N°22
(Qualimaxx,China) colocando la punta de la misma en la porción más apical de los
lechos para asegurar el correcto grabado de los conductos, luego se irrigó los
conductos con agua a través de una jeringa hipodérmica con una aguja N° 22 por
30 segundos para la remoción completa del ácido residual y de los productos del
acondicionamiento. El secado de los conductos se realizó con conos de papel
absorbente para evitar la deshidratación dentinaria excesiva por desecamiento
(228).
En los especímenes del grupo experimental se aplicó en el interior de los conductos
la solución de clorhexidina al 2 % (Clorhexidina S, FGM – Brazil, lote 160311) por
1 minuto, después de transcurrido el tiempo mencionado no se lavó el conducto
sólo se retiró el exceso de humedad con conos de papel (228).
Posteriormente se aplicó el sistema adhesivo (Excite, Ivoclar Vivadent –
Liechtenstein, loteM66605) al interior de los conductos, este adhesivo se presenta
en forma de dosis individuales o mono dosis con aplicadores especiales. Al
111
presionarse este aplicador, los iniciadores entraron en contacto con el líquido
adhesivo posibilitando la reacción (228).
Se aplicó la capa de adhesivo friccionando contra las paredes de la dentina
intrarradicular por 15 segundos después se evaporó el solvente del adhesivo
mediante aireado del mismo con el aire de la jeringa triple por 10 segundos y los
excesos de adhesivo fueron removidos con conos de papel, finalmente se
fotopolimerizó por 40 segundos (228).
Luego se procedió al dispensado y mezclado manual del agente cementante
resinoso dual (All Cem Translúcido, FGM – Brazil, lote 261110) de acuerdo a las
instrucciones del fabricante y se llevó el cemento a los postes y con estos se alojó
el cemento en el conducto, asentando simultáneamente el poste al conducto con
una presión constante, se verificó con una regla que de los 20mm de longitud de
los postes, 9mm estuvieran cementados y 11mm estuvieran por fuera de las raíces
(228)..
Con un micropincel seco (Microbrush Fine, Coltene Whaledent - Suiza) se removió
el exceso de agente cementante resinoso, se dejó que el cemento llevara a cabo
su reacción química por 2 minutos y después se fotopolimerizó cada espécimen
por cada una de sus caras por 30 segundos haciendo un total de 120 segundos
(228).
Para culminar, se eliminó los excedentes de la superficie externa de los cuerpos de
prueba empleando discos para pulido (Soft Lex, 3MESPE - USA) de forma
secuencial y decreciente con un micromotor y contraángulo a baja velocidad hasta
dejar la superficie pulida, de esta manera se aseguró que la adhesión de los postes
solo fuera a nivel de conducto radicular, después de este paso se barnizó la
superficie externa de los cuerpos de prueba y el extremo saliente de postes, se
aireo por 1 minuto y se almacenó en agua destilada por 24 horas (228).
112
3.7.2.7 TERMOCICLADO (SIMULACIÓN DE FATIGA TÉRMICA).
Después del procedimiento restaurador adhesivo las piezas fueron almacenadas
por 24 horas en agua destilada a temperatura ambiente, tiempo después del cual
fueron sometidas a termociclaje para simular el envejecimiento de las piezas como
si estuviesen en boca en función por un periodo de tiempo de 1 año (229).
Las 38 piezas correspondientes a la muestra fueron embaladas en una redecilla
para cabello, ambos grupos se termociclaron manualmente a 10000 ciclos
constantes (8 días) en baños de agua con variación de temperatura extrema de 5°C
2°C a 55° C
2°C de 30 segundos en cada temperatura, sin que transcurriera
más de 10 segundos en la transferencia entre recipientes (230).
La finalidad del termociclado fue fatigar la interfase adhesiva, los 10000 ciclos
corresponden a 1 año de funcionamiento in vivo, los recursos empleados para este
termociclado manual fueron un calentador eléctrico con regulador de temperatura,
un recipiente metálico contenido en un recipiente mayor de plástico con hielos y
termómetros de cocina para controlar las temperaturas deseadas (229,230).
3.7.2.8
CONFECCIÓN
DE
LOS
CUERPOS
DE
PRUEBA
DE
EXPERIMENTACIÓN.
Debido a que la máquina de ensayos universales Amsler no está diseñada para
recibir muestras de tamaño pequeño, tuvo que alargarse más las bases de los
cuerpos de prueba para esto se empleó la matriz de silicona utilizada con
anterioridad para la confección de los cuerpos de prueba de trabajo y resina acrílica
activada químicamente transparente, también se cubrió los remanentes de los
postes de fibra de vidrio con resina acrílica para evitar que se desgarraran al ejercer
presión con las pinzas de la máquina (228).
113
Durante este paso se colocó dos láminas de cera entre el 1er cuerpo de prueba
inferior y el 2do cuerpo de prueba correspondiente al poste para evitar su unión, las
mismas láminas fueron posteriormente removidas con una espátula para cera (228).
Finalmente, se almacenaron los especímenes en agua destilada por 24 horas a
temperatura ambiente antes del ensayo de tracción (226,228).
3.7.2.9 ENSAYO DE TRACCIÓN.
Los cuerpos de prueba fueron colocados en la máquina de ensayo universal
Amsler (Marca Mitutoyo) las pinzas inferiores sostuvieron el cuerpo de prueba
inferior correspondiente al conjunto poste/raíz y las pinzas superiores sostuvieron
el cuerpo de prueba superior que contenía el remanente del poste (226,228).
Las condiciones del ensayo fueron de medio ambiente, a través de una célula de
carga de 500 Kg, con una unidad de lectura mínima de 1 Kg, a cada muestra se le
sometió a una carga de tracción, a una velocidad de 1mm /minuto, hasta el
dislocamiento del poste de fibra de vidrio del canal radicular (226,228).
Los resultados fueron asignados en un gráfico acoplado al sistema y se registraron
en Kgf y sometidos al análisis estadístico (226,228).
114
3.8 Plan de recolección de datos
3.8.1 TÉCNICA
La técnica de recolección de información fue la Observación de Campo, ya
que se observó directamente los especímenes, para determinar si el
protocolo adhesivo modificado permite incrementar la resistencia a la
tracción de los postes de fibra de vidrio cementados con agente cementante
resinoso.
3.8.2 INSTRUMENTOS
Guía de observación o libreta de campo.
3.9 Plan de tabulación y análisis de datos
Los datos obtenidos fueron procesados mediante métodos estadísticos con el
programa SPSS 19.0.
Se utilizó la prueba de T – STUDENT para realizar cálculos de media X, desviación
estándar, tolerancia y grados de libertad para determinar si hay una variación
estadísticamente significativa entre las medidas iniciales y finales de resistencia a
la tracción, tanto para el grupo control como para el grupo de protocolo adhesivo
modificado.
Para determinar si hay una diferencia estadísticamente significativa en la
resistencia a la tracción de los dos grupos sometidos a estudio, se utilizó la prueba
del P valor.
115
CAPÍTULO IV
RESULTADOS
PRESENTACIÓN DE RESULTADOS
A continuación se presentan los resultados correspondientes al procesamiento
estadístico de los datos.
PRUEBA DE HIPÓTESIS
Hipótesis estadística
Ho: El uso de clorhexidina al 2% en el protocolo adhesivo no incrementará la
resistencia al descementado de postes de fibra de vidrio debido a la conservación
a través del tiempo de la interfase adhesiva dentina intrarradicular – adhesivo.
H1: El uso de clorhexidina al 2% en el protocolo adhesivo incrementará la
resistencia al descementado de postes de fibra de vidrio debido a la conservación
a través del tiempo de la interfase adhesiva dentina intrarradicular – adhesivo.
116
Tabla Nº2
Determinación de la influencia de la aplicación de Clorhexidina al 2% en el
protocolo adhesivo sobre la resistencia al descementado de postes de fibra
de vidrio.
Error típ.
Diferencia
Experimental / Control
de la
Grados de
Sig.
libertad
(bilateral)
36
*0.001
t
de medias
diferencia
Descementado de postes
-5.95
1.64
-3.64
de fibra de vidrio
Nota: *p-valor<0.05 “Significativo”
Prueba T-student para muestras independientes.
Interpretación:
En el presente cuadro se presenta la influencia de la aplicación de
Clorhexidina al 2% en el protocolo adhesivo sobre la resistencia al descementado
de postes de fibra de vidrio.
Se encontró que el valor de la prueba T-student Tc=-3.64 es menor que T 
=-2.03, dando como resultado que existe evidencia estadística suficiente para
rechazar la hipótesis nula (H0).
117
Por lo tanto, existirá influencia de la aplicación de Clorhexidina al 2% en el
protocolo adhesivo sobre la resistencia al descementado de postes de fibra de
vidrio, al 95% de confianza.
Gráfico Nº 1
Determinación de la influencia de la aplicación de Clorhexidina al 2% en el
protocolo adhesivo sobre la resistencia al descementado de postes de fibra
de vidrio.
CONTROL
Estudio de la normal
descement
ado
EXPERIMENTAL
Estudio de la normal
descementa
do
T=-3.64
P-valor=0.001
Existen diferencias estadísticas significativas.
118
ANÁLISIS DESCRIPTIVO:
Tabla Nº 3
Cuantificar la descementación de los postes de fibra de vidrio al aplicar
clorhexidina al 2% en el protocolo adhesivo.
Con acondicionamiento
Grupo Experimental
Media
35.47
Mediana
38.00
Moda
38.00
Desviación típica.
4.96
Nota: n= 19
INTERPRETACIÓN Y COMENTARIO:
En el presente cuadro se muestra la resistencia a la tracción para la
descementación de los postes de fibra de vidrio al aplicar clorhexidina al 2% en
el protocolo adhesivo.
Se encontró que el valor promedio de resistencia a la tracción para la
descementación de los postes de fibra de vidrio al aplicar clorhexidina al 2% en
el protocolo adhesivo fue de 35.47 kg-f, asimismo, se halló que el 50% de los
119
datos referidos a la resistencia a la tracción es menor igual a 38 kg-f, el valor
más frecuente fue de 38 kg-f.
Por otro lado, se halló que la desviación típica con respecto a la
resistencia a la tracción para la descementación de los postes de fibra de vidrio
al aplicar clorhexidina al 2% en el protocolo adhesivo fue de 4.96 kg-f
Gráfico Nº 2
45,00
40,00
35,00
30,00
25,00
5
20,00
Experimental
Fuente: Elaboración propia.
120
Interpretación:
En el gráfico de cajas se observa que el 50% de los datos referidos a la
resistencia a la tracción es menor igual a 38 kg-f, asimismo, existe poca
variabilidad en los datos, una distribución asimétrica negativa y presencia de
datos atípicos.
121
Tabla Nº 4
Determinación de la resistencia a la tracción máxima y mínima para la
descementación de los postes de fibra de vidrio al aplicar clorhexidina al
2% en el protocolo adhesivo.
Con acondicionamiento
Grupo Experimental
Mínimo
24.00
(Kg - f)
Máximo
44.00
(Kg - f)
Nota: n= 19
INTERPRETACIÓN Y COMENTARIO:
En el presente cuadro se muestra la resistencia a la tracción máxima y
mínima para la descementación de los postes de fibra de vidrio al aplicar
clorhexidina al 2% en el protocolo adhesivo.
122
Se encontró que el valor mínimo de resistencia a la tracción para la
descementación de los postes de fibra de vidrio al aplicar clorhexidina al 2% en
el protocolo adhesivo fue de 24.00 kg-f.
Se encontró que el valor máximo de la resistencia a la tracción para la
descementación de los postes de fibra de vidrio al aplicar clorhexidina al 2% en
el protocolo adhesivo fue de 44.00 kg-f.
Gráfico Nº3
44
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
24
Mínimo
Máximo
Fuente: Elaboración propia.
123
Tabla Nº 5
Cuantificar la descementación de los postes de fibra de vidrio al no
aplicar clorhexidina al 2% en el protocolo adhesivo.
Sin acondicionamiento
Grupo Control
Media
29.53
Mediana
30.00
Moda
30.00
Desviación típica.
5.12
Nota: n= 19
INTERPRETACIÓN Y COMENTARIO:
En el presente cuadro se muestra la resistencia a la tracción para la
descementación de los postes de fibra de vidrio al no aplicar clorhexidina al 2%
en el protocolo adhesivo.
Se encontró que el valor promedio de la resistencia a la tracción para la
descementación de los postes de fibra de vidrio al no aplicar clorhexidina al 2%
en el protocolo adhesivo fue de 29.53 kg-f, asimismo, se halló que el 50% de los
124
datos referidos a la resistencia a la tracción es menor igual a 30 kg-f, el valor
más frecuente fue de 30 kg-f.
Por otro lado, se halló que la desviación típica con respecto a la
resistencia a la tracción para la descementación de los postes de fibra de vidrio
al no aplicar clorhexidina al 2% en el protocolo adhesivo fue de 5.12 kg-f
Gráfico Nº4
40,00
35,00
30,00
25,00
20,00
Control
Fuente: Elaboración propia.
125
Interpretación:
En el gráfico de cajas se observa que el 50% de los datos referidos a la
resistencia a la tracción es menor igual a 30 kg-f, asimismo, existe poca
variabilidad en los datos, una distribución ligeramente simétrica.
126
Tabla Nº 6
Determinación de la resistencia a la tracción máxima y mínima para la
descementación de los postes de fibra de vidrio al no aplicar
clorhexidina al 2% en el protocolo adhesivo.
Sin acondicionamiento
Grupo Control
Mínimo
20.00
Máximo
40.00
Nota: n= 19
INTERPRETACIÓN Y COMENTARIO:
En el presente cuadro se muestra la resistencia a la tracción máxima y
mínima para la descementación de los postes de fibra de vidrio al no aplicar
clorhexidina al 2% en el protocolo adhesivo.
Se encontró que el valor mínimo de resistencia a la tracción para la
descementación de los postes de fibra de vidrio al no aplicar clorhexidina al 2%
en el protocolo adhesivo fue de 20.00 kg-f.
127
Se encontró que el valor máximo de la resistencia a la tracción para la
descementación de los postes de fibra de vidrio al no aplicar clorhexidina al 2%
en el protocolo adhesivo fue de 40.00 kg-f.
Gráfico Nº 5
40
40
35
30
25
20
20
15
10
5
0
Mínimo
Máximo
Fuente: Elaboración propia
128
Tabla Nº 7.
Comparación de la resistencia a la tracción para la descementación de
los postes de fibra de vidrio al aplicar y al no aplicar clorhexidina al 2%
en el protocolo adhesivo.
Con acondicionamiento
Sin acondicionamiento
Grupo Experimental
Grupo Control
Media
35.47
29.53
Mediana
38.00
30.00
Moda
38.00
30.00
Desviación típica.
4.96
5.12
Nota: n= 19
INTERPRETACIÓN Y COMENTARIO:
En el presente cuadro comparativo se muestra la resistencia a la tracción
para la descementación de los postes de fibra de vidrio al aplicar y al no aplicar
clorhexidina al 2% en el protocolo adhesivo.
.
Se encontró que el valor promedio de la resistencia a la tracción para la
descementación de los postes de fibra de vidrio al aplicar clorhexidina al 2% en
el protocolo adhesivo fue de 35.47 kg-f siendo mayor que en el grupo control,
asimismo, se halló que el valor mediano en el grupo con aplicación de
129
clorhexidina al 2% fue de 38.00 Kg-f siendo mayor que lo hallado en el grupo
control.
Por otro lado, se halló que la desviación típica con respecto a la
resistencia a la tracción para la descementación de los postes de fibra de vidrio
al aplicar clorhexidina al 2% en el protocolo adhesivo fue de 4.96 kg-f siendo
menor que lo hallado en el grupo control.
Gráfico Nº 6.
45
40
35
30
25
5
20
Experimental
Control
Fuente: Elaboración propia
130
Interpretación:
En el gráfico de cajas se observa que en promedio el grupo experimental
presenta mayor resistencia a la tracción que el grupo control, asimismo, existe
menor variabilidad en los datos en comparación con el grupo control.
131
CAPÍTULO V
DISCUSIÓN
La incorporación de clorhexidina al 2% dentro del protocolo de aplicación de
adhesivos convencionales en la dentina intrarradicular es un recurso clínico válido
con la intención de retardar la degradación de las fibras colágenas de la capa
híbrida aumentando así la longevidad de la articulación adhesiva poste – cemento
– adhesivo -dentina.
La eficacia de la clorhexidina al 2% para contrarrestar la actividad colagenolítica de
las Metalo Proteinasas de la Matriz Extracelular (MMP) sobre el colágeno denudado
constituyente de la capa híbrida ha sido reportada en múltiples estudios de dentina
coronal.
De manera contraria, es poco lo que se sabe del efecto de esta sustancia en el
canal radicular, pues la literatura reporta muy pocos estudios, prioritariamente de
tipo in vitro y se asume más una tendencia de extrapolación de los resultados
obtenidos en dentina coronal sobre la dentina intrarradicular, sabiéndose que
poseen un origen embrionario
y hasta un contenido de enzimas proteolíticas
diferente.
En el presente estudio, fueron encontradas diferencias significativas en la
resistencia al descementado entre el grupo control y el grupo experimental donde
la dentina intrarradicular fue rehumidificada con clorhexidina al 2% después del
grabado con ácido fosfórico y del lavado del mismo y antes de la aplicación del
sistema adhesivo para conservar la interfase adhesiva a largo plazo.
132
Erdemir y col (2004) y Manickaraj (2005), evaluaron el efecto de varias sustancias
usadas como medicación e irrigantes sobre la fuerza de adhesión a la dentina
intrarradicular mediante pruebas de microtracción y de cizallamiento por desalojo,
dentro de ellas la clorhexidina al 0.2%.
Los resultados que obtuvieron, indicaron que el tratamiento con otras sustancias
como hipoclorito de sodio, peróxido de hidrógeno , la combinación de los mismos,
hidróxido de calcio y formocresol, decrecieron de forma importante la fuerza
adhesiva a la dentina radicular, mientras que los dientes tratados con la solución
de clorhexidina por 60 segundos mostraron los valores de fuerza adhesiva más
altos, concluyendo que la clorhexidina es una solución irrigante apropiada para el
tratamiento del canal radicular antes de la aplicación de postes adhesivos.
Cabe resaltar que los datos que obtuvieron son muy parecidos a los que se
obtuvieron en este estudio, la diferencia sustancial radica en la concentración que
emplearon que fue de 0.2%, pero que pudo ser igualmente efectiva que la
clorhexidina al 2% por el efecto de sustantividad que posee este material.
Da Silva y col (2005), evaluaron la fuerza de adhesión de un cemento resinoso
usado para cementar postes de fibra de carbono, cuando se usaron para la
preparación del espacio para el poste diferentes sustancias irrigantes.
Para estudio emplearon solución salina, clorhexidina en gel al 2%, EDTA/NaOCl y
xileno.
Basado en los resultados que obtuvieron llegaron a la conclusión de que el xileno
y el gel de clorhexidina son sustancias adecuadas para la preparación del espacio
133
para los postes, pero el segundo tiene la ventaja de la actividad antimicrobiana y
baja toxicidad.
Ciertamente este trabajo difiere con el presente estudio por el tipo de poste y la
presentación de la clorhexidina usados, además los resultados que se obtuvieron
versus las otras sustancias empleadas pueden ser predecibles pues eran
sustancias con algún grado de oxidación excepto el xileno y la solución salina que
tuvieron más un efecto neutral.
Los estudios de Lindblad y colaboradores realizados en los años 2008 y 2010
fueron los más concordantes con este estudio desde el punto de vista no sólo de
resultados sino también de metodología clínica, pues ellos evaluaron el efecto de
la clorhexidina líquida al 2% sobre la retención de postes en base a compuestos
reforzados por fibra (CRF) a dentina adheridos con agentes cementantes resinosos.
Basados en los resultados obtenidos concluyeron que la clorhexidina no afectó de
forma adversa la fuerza adhesiva de los postes cementados con ningún cemento
resinoso/adhesivo evaluado, pero si pudo mejorar la adhesión. La clorhexidina al
2% puede ser recomendada como irrigante final antes de la cementación de postes.
La diferencia a considerar entre nuestro estudio y los de Lindblad, fue el tipo de
fuerza empleada en los ensayos de laboratorio para medir la fuerza adhesiva, ellos
emplearon la fuerza de cizallamiento por desalojo (push -out) y en este estudio se
empleó la fuerza de tracción, además las pruebas que efectuaron las realizaron
inmediatamente después de restaurados los especímenes sin ningún tipo de
detrimento o fatiga de la interfase adhesiva comparativamente con el nuestro en el
que si realizamos lo antes mencionado a través del termociclado.
134
Pese a los efectos positivos de la clorhexidina sobre la fuerza adhesiva otros
investigadores como Roesch y col (2007), evaluaron la influencia de la clorhexidina
al 2% sobre la retención de postes prefabricados de fibra de vidrio.
Los datos que obtuvieron concluyeron que el uso de clorhexidina al 2% como
irrigante del espacio radicular para la colocación de un poste no afecta la resistencia
a la tracción de postes de fibra de vidrio cementados con resina dual, el factor
discordante con esta investigación es que nuevamente no se efectuó ninguna fatiga
de la interfase adhesiva y ni si quiera se conservaron las muestras a largo a plazo
antes del estudio, el ensayo de resistencia a la tracción se llevó a acabo
inmediatamente después de terminar el proceso restaurador, lo cual no mostraría
ninguna diferencia a nuestro parecer pues ambos grupos tanto el control como el
experimental con clorhexidina al 2% se encuentran en la misma situación inicial de
fuerzas adhesivas, pues el reporte de la literatura es claro en asentar que la
clorhexidina no incrementa la fuerza adhesiva, lo que logra es mantener la
estabilidad de la interfase adhesiva a largo plazo por lo que los estudios realizados
con esta sustancia en dentina coronal muestran valores comparativamente altos de
fuerza adhesiva en periodos de tiempo prolongados no inmediatos.
Otras investigaciones como la realizada por Pelegrine y col (2010) concuerdan con
lo hallado por Roesch, en su estudio evaluaron la influencia de irrigantes
endodónticos sobre la fuerza de adhesión de sistemas adhesivos utilizados para
cementar postes de fibra de vidrio a dentina sometidos a fuerzas de tracción, dentro
de estas sustancias irrigantes emplearon clorhexidina en gel al 2%.
135
La conclusión que obtuvieron
fue que las diferentes soluciones irrigantes no
afectaron la fuerza adhesiva del sistema de fijación usado para cementar los postes
de fibra de vidrio a la dentina radicular.
En un plano comparativo con este estudio y apoyados por la literatura, el empleo
de clorhexidina en gel requiere la remoción completa con agua del mismo después
de su aplicación en promedio por 1 minuto, además su alta viscosidad impediría
parcialmente su ingreso en los túbulos dentinarios, sumándose las dos
consideraciones no existiría ningún factor beneficioso de sustantividad ni de acción
moduladora de enzimas proteolíticas a diferencia de la clorhexidina líquida.
Leitune y col (2010) tampoco encontraron ninguna influencia al aplicar clorhexidina
tanto al 0.2 % ni al 2% sobre la fuerza adhesiva en las pruebas de los especímenes
sometidos a fuerzas de desalojo (push – out), incluso en su estudio longitudinal los
valores de fuerza adhesiva decrecieron de 24 horas a 6 meses, cabe destacar que
antes de este trabajo de investigación este era el único estudió donde se evaluó la
conservación de la fuerza adhesiva a largo plazo , la diferencia sustancial se dio al
fatigar la interfase adhesiva que es un tópico importante para evaluar alteraciones
de la interfase adhesiva. En nuestro estudio si se fatigó la interfase adhesiva por
medio de la fatiga térmica del termociclado en una cantidad de ciclos importantes
que simularon 1 año de función, es decir el doble de tiempo planteado por el estudio
de Leitune, la cual podría ser la razón de las diferencias observadas en nuestro
estudio con respecto al de Leitune.
136
CONCLUSIONES
De los resultados que obtuvimos, tabulamos y procesamos se presentan las
siguientes conclusiones:
 El grupo experimental obtuvo un
valor promedio de resistencia al
descementado de postes de fibra de vidrio de 35.47 kg-f en comparación
con el grupo control que obtuvo un valor promedio de resistencia al
descementado de postes de fibra de vidrio de 29.53 kg-f.
 Sí se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los
valores de resistencia al descementado de postes de fibra de vidrio entre
el grupo control y experimental.
 Bajo las condiciones experimentales de este estudio in vitro, se determinó
que la aplicación de clorhexidina líquida al 2% para rehumidificar la
dentina intrarradicular después del grabado con ácido fosfórico al 37% y
lavado del mismo antes de la aplicación del sistema adhesivo mantuvo la
estabilidad de la interfase adhesiva a largo plazo y por tanto incrementó
los valores de resistencia al descementado de postes de fibra de vidrio
en comparación al grupo que no recibió el mencionado tratamiento
(p<0.05).
137
RECOMENDACIONES

Realizar estudios clínicos in vivo basados en los datos obtenidos de los
estudios in vitro para realizar cementaciones de postes de fibra de vidrio en
dentina intrarradicular con un protocolo adhesivo que incluya la clorhexidina
al 2% como agente rehumectante después del grabado ácido y antes de la
aplicación del sistema adhesivo, para proveer un mejor servicio a los
pacientes, que sea predecible y que incremente la longevidad de las
fijaciones adhesivas intrarradiculares.

Realizar estudios in vitro con clorhexidina en diferentes presentaciones y
concentraciones y evaluar que resultados se obtienen.

Observar el desempeño clínico de los postes de fibra de vidrio cementados
siguiendo esta metodología frente a las condiciones normales del medio oral.

Evaluar la resistencia al descementado de postes de fibra de vidrio con la
inclusión de clorhexidina al 2% en el protocolo adhesivo en diferentes
periodos de tiempos sugiriéndose los lapsos de 24 horas, 1 semana, 1 mes,
6 meses y el año, basados en los plazos estudiados en dentina coronal.

Realizar estudios in vitro con diferentes protocolos de empleo de postes
como postes anatomizados, postes principales cementados en conjunto con
postes accesorios y postes de fibra de vidrio indirectos, con la metodología
138
adhesiva propuesta en este estudio, con el objetivo de determinar si se
obtienen resultados similares y protocolizar la actividad clínica de tratamiento
de la dentina intrarradicular con clorhexidina al 2%.

Emplear otros métodos de laboratorio como el estudio de fuerza adhesiva
bajo fuerzas de desalojo tipo push – out o pull – out y determinar si se
obtienen resultados similares in vitro.

Se deben realizar estudios concluyentes de nanofiltración con microscopía
electrónica de barrido para determinar exactamente si existe de forma
objetiva conservación de la interfase adhesiva mediante la aposición de
nitrato de plata amoniacal en la capa híbrida como sucede en los estudios
de la misma índole en dentina coronal.

En la medida de lo posible realizar estudios más profundos a nivel molecular
como el estudio de zimografía para poder determinar que tipo de MMP
actúan en dentina intrarradicular durante el procedimiento adhesivo y sobre
que tipo de ellas actúa la clorhexidina al 2% .
139
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170
ANEXOS
171
Anexo I
FORMULARIO DE RECOLECCIÓN DE DATOS PARA EVALUAR
LA RESISTENCIA AL DESCEMENTADO DE LOS POSTES DE
FIBRA DE VIDRIO.
ENSAYO DE RESISTENCIA A LA TRACCIÓN
MUESTRAS
GRUPO CONTROL
(Kg - f)
M1
M2
M3
M4
M5
M6
M7
M8
M9
M10
M11
M12
M13
M14
M15
M16
M17
M18
M19
172
GRUPO EXPERIMENTAL
(Kg – f)
Anexo II
CERTIFICADO DEL CAMAL DEL CUAL SE OBTUVO LA
POBLACIÓN Y MUESTRA.
173
Anexo III
INFORME TÉCNICO DEL ENSAYO DE RESISTENCIA A LA
TRACCIÓN.
174
175
Anexo IV
PRUEBA DE NORMALIDAD DE LAS VARIABLES.
Para determinar que tratamiento estadístico que se va ha utilizar se pasó por realizar la prueba
de normalidad, para saber si los datos siguen o no, una distribución normal.
Tabla N° 9: Prueba de normalidad
Shapiro-Wilk
Estadístico
Sig.
Experimental
0.946
0.338
Control
0.955
0.474
Nota: n= 19
*p< .05
**p< .01
Interpretación:
Se observa que los datos correspondientes al descementado de postes de fibra de vidrio en
el grupo control cumple el supuesto de normalidad, asimismo en el grupo experimental se
encontró normalidad en los datos bajo la prueba de Shapiro-Wilk al 99% de confianza.
En función al cumplimiento del supuesto de normalidad de los datos se ha podido utilizar la
inferencia estadística paramétrica utilizando la prueba de diferencia de medias T student,
para muestras independientes, al 95% de confianza.
176
Anexo V
SECUENCIA FOTOGRÁFICA DE LA EJECUCIÓN DE LA
INVESTIGACIÓN.
Figura 1. Obtención de los incisivos inferiores de bovino mediante exodoncia post
mortem a los animales en el camal.
Figura 2. Incisivo lateral inferior al cual se le
remueve los restos de tejido orgánico
con cureta periodontal.
177
Figura 3. Los dientes se sumergieron en Glutaraldehido al 2% por 48
días para desinfectarlos y preservarlos.
Figura 4. Matriz de silicona empleada para la confección de los cuerpos
de prueba de trabajo y los mismos sin la porción coronal y
con el pulido metalográfico inicial completo.
178
Figura 5. Secuencia del pulido metalográfico final empleando un disco
de fieltro y una pasta abrasiva con partículas diamantadas, en la foto
se puede observar el antes y después del acabado de la superficie
coronal externa del cuerpo de prueba de trabajo.
Figura 6. División de la muestra e identificación del grupo control y
experimental.
179
Figura 7. Secuencia correspondiente al tratamiento endodóntico que se le
realizó a todos los especímenes.
Figura 8. Irrigantes usados durante la preparación biomecánica de
todos los especímenes.
180
Figura 9. Obturación de los especímenes con la técnica de condensación
lateral, empleando conos de gutapercha y un cemento de
hidróxido de calcio.
Figura 10. Preparación inicial del espacio para el poste con la fresa
Peeso N° 2 bajo irrigación constante.
181
Figura 11. Preparación del espacio para el poste culminada con la fresa
calibrada correspondiente al poste de fibra de vidrio White Post DC2
bajo irrigación constante.
Figura 12. Eliminación de los detritus producidos por la preparación del
espacio para el poste mediante el lavado del conducto y posterior
secado del mismo con conos de papel.
182
Figura 13. Tratamiento superficial de los postes, a través de la limpieza de los
mismos con alcohol, aplicación se silano, aplicación del sistema
adhesivo y fotopolimerización.
Figura 14. Preparación adhesiva de los especímenes correspondientes al
grupo control, la cual fue llevada a cabo de la forma convencional, es
decir grabado con ácido fosfórico, lavado, secado con conos de papel,
aplicación del sistema adhesivo y aireado del mismo.
183
Figura 15. Preparación adhesiva modificada de los especímenes correspondientes al
grupo experimental, es decir grabado con ácido fosfórico, lavado, secado con
conos de papel, aplicación de clorhexidina al 2%, remoción de excesos con
conos de papel, aplicación del sistema adhesivo y aireado del mismo.
Figura 16. Fotopolimerización del sistema adhesivo en ambos
grupos de estudio empleando una lámpara de luz halógena de
alta potencia de 1200 Mw/cm2.
184
Figura 17. Cementación adhesiva de los postes de fibra de vidrio
empleando un agente cementante resinoso dual translúcido
y posterior fotopolimerización del mismo con una lámpara
de luz halógena de alta potencia de 1200 Mw/cm2.
Figura 18. Eliminación de los excesos de material cementante ubicados en la
superficie externa de los cuerpos de prueba con discos Soft Lex usados
de forma decreciente hasta dejar pulida la superficie.
185
Figura 19. Barnizado de los cuerpos de prueba con esmalte de uñas
transparente para evitar cualquier alteración de la interfase
adhesiva durante su posterior almacenamiento.
Figura 20. Almacenamiento de los cuerpos de prueba por 24 horas
a 37°C en un dispositivo eléctrico de calentamiento con regulador
de temperatura.
186
Figura 21. Protocolo de termociclado llevado a cabo en este estudio
para fatigar la interfase adhesiva.
Figura 22. Secuencia de confección de los cuerpos de prueba
de experimentación.
187
Figura 23. Cuerpos de prueba de experimentación terminados.
Figura 24. Almacenamiento de los especímenes en agua destilada
por 24 horas a temperatura ambiente antes de
la experimentación.
188
Figura 25. Fotografía del autor en los laboratorios de prueba de materiales de
la Facultad de Ingeniería Mecánica de la Universidad Nacional de
Ingeniería del Perú, al lado de la máquina de ensayos universales
Amsler.
Figura 26. Ensayo de tracción siendo llevado a cabo, a la izquierda se
observa el instrumento de lectura de las fuerzas aplicadas y a la
derecha se muestra un espécimen sometido a tracción.
189
Figura 27. En esta fotografía se aprecia un espécimen inmediatamente después de
producirse el dislocamiento del poste de dentro del conducto radicular producto
de la tracción ejercida. A la derecha se observa este fenómeno
a mayor aumento.
190
Anexo VI
MATRIZ DE CONSISTENCIA
191
192
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