formulario único de cambio en la distribución de las primas

(Hoja 1 de 2)
FORMULARIO ÚNICO DE CAMBIO EN LA DISTRIBUCIÓN DE LAS PRIMAS
NETAS Y DE MOVIMIENTOS SOBRE VALORES DE AHORRO
(Marcar con una X para identificar movimiento.)
I. DATOS DEL CONTRATANTE
Nombres
N° de Póliza
Apellidos
RUT
E-mail
Teléfono
¿Desempeña usted un cargo en algún organismo público o estatal? Si
respuesta sea afirmativa, especifique:
No
En caso que su
II. MOVIMIENTOS ENTRE FONDOS(STOCK) Y MODIFICACION DE PRIMA EN EXCESO (FLUJO). Indicar los valores que
deben quedar en los saldos y primas de acuerdo a su Condiciones Particulares de la Póliza.
Usar sólo para pólizas APV: De
DAPV (Depósito Ahorro Previsional Voluntario)
CV (Cotización Voluntaria)
DC (Depósito Convenido)
6
FONDOS DE INVERSIÓN
Fondo Garantizado en UF
Fondo Mutuo Santander Norteamericano
Fondo Mutuo Santander Global Emergente
Fondo Mutuo Santander Multinacional Emergente
Fondo Mutuo Santander Acciones Chilenas
Índice Europeo
Índice Norteamericano
Índice Latinoamericano
Índice Chileno
Índice Asia-Pacífico
Fondo Master
Fondo Master Internacional
Fondo Balance
Fondo Dividendo
Larraín Vial Acciones Nacionales Serie A
Larraín Vial Protección Serie A
Larraín Vial Ahorro Capital Serie A
Larraín Vial Latinoamericano Serie A
TOTAL
DISTRIBUCIÓN
Stock o Saldo(1)
%
UF
DISTRIBUCIÓN
Flujo o Prima en Exceso (2)
%
UF
DISTRIBUCIÓN DE FONDOS
(1) Stock: Corresponde al cambio en la distribución actual de sus fondos ahorrados y que sólo afecta a los dineros ya existentes
a la fecha de la solicitud.
(2) Flujo: Corresponde al cambio en la distribución sólo para los dineros que ingresen por concepto de prima a partir de la fecha
de la solicitud.
-ET,IFE #HILE 3EGUROS DE 6IDA 3! s !GUSTINAS PISO 3ANTIAGO s s WWWMETLIFECL
(Hoja 2 de 2)
III. RESCATE PARCIAL O RETIRO DE LAS CUENTAS DE INVERSION PLANES FLEXIBLES Y APV
Tipo Ahorro y Régimen Tributario
DAPVa
FONDO DE INVERSIÓN
Tasa Fija Garantizada en UF
Fondo Mutuo Santander Norteamericano
Fondo Mutuo Santander Global Emergente
Fondo Mutuo Santander Multinacional Emergente
Fondo Mutuo Santander Acciones Chilenas
Índice Europeo
Índice Norteamericano
Índice Latinoamericano
Índice Chileno
Índice Asia-Pacífico
Fondo Master
Master Internacional
Fondo Balance
Fondo Dividendo
Larraín Vial Acciones Nacionales Serie A
Larraín Vial Protección Serie A
Larraín Vial Ahorro Capital Serie A
Larraín Vial Latinoamericano Serie A
CVa DAPVb CVb
$
UF
TOTAL
TOTAL:
IV. FORMA DE PAGO DEL RESCATE PARCIAL O RETIRO
#HEQUE ENVIAR A SUCURSAL
Vale vista del Banco Santander
Deposito en Cuenta Tipo Nº
Banco
V. MODALIDAD DE PAGO
Productos
con
rentabilidad
mensual
Pago Normal
NORMAL: $E ACUERDO A LAS CONDICIONES GENERALES DE LA PØLIZA LOS PAGOS DE RETIROS DE
estas cuentas se cancelará el día décimo hábil del mes siguiente al de la solicitud.
Pago Anticipado PAGO ANTICIPADO: %STA MODALIDAD PERMITE RETIRAR EL DEL MONTO TOTAL A RESCATAR
EN UN PLAZO DE DÓAS HÉBILES Y POSEE UN COSTO DE DEL VALOR TOTAL A RETIRAR %L RESTANTE SE CANCELARÉ EL DÓA HÉBIL DEL MES SIGUIENTE DE LA SOLICITUD
Productos
Pago Normal
con
Este pago será efectuado al día décimo hábil siguiente a la solicitud.
rentabilidad
diaria
%L 3OLICITANTE2EPRESENTANTE TENDRÉ UN PLAZO DE DÓAS CONTADOS DESDE LA FECHA EN LA CUAL RECIBA PAGO POR PARTE DE LA COMPA×ÓA
ASEGURADORA PARA OBJETAR EL VALOR DE LA LIQUIDACIØN FINAL EFECTUADA POR LA #OMPA×ÓA 4RANSCURRIDO DICHO PLAZO SIN QUE SE HUBIERE
OBJETADO DICHO MONTO LA LIQUIDACIØN FINAL EFECTUADA POR LA #OMPA×ÓA SE TENDRÉ IRREVOCABLEMENTE APROBADA POR EL CLIENTE
renunciando este último en consecuencia a cualquier acción legal o administrativa a la que dicha liquidación pudiese dar lugar
%N CASO DE RETIRAR TERCERA PERSONA DEBERÉ ADJUNTAR PODER ANTE NOTARIO Y FOTOCOPIA DE LA #ÏDULA DE )DENTIDAD DEL
contratante de la póliza.
- Recibí Conforme Instructivo Tributario.
Los valores de rescate estarán disponible de acuerdo indicado en el condicionado general de la póliza.
%L MONTO DEL RETIRO PARCIAL PUEDE SUFRIR UNA VARIACIØN DEL MONTO SOLICITADO YA QUE SERÉ CALCULADO DE ACUERDO AL VALOR CUOTA DE
CADA ALTERNATIVA DE INVERSIØN A LA FECHA QUE SE HAGA EFECTIVO EL RETIRO
Fecha
Nombre Ejecutivo/Agente
Día
Mes
Firma Contratante
Año
-ET,IFE #HILE 3EGUROS DE 6IDA 3! s !GUSTINAS PISO 3ANTIAGO s s WWWMETLIFECL