guias de manejo fin.. - Instituto Salvadoreño de Bienestar Magisterial

INSTITUTO SALVADOREÑO DE BIENESTAR MAGISTERIAL
SUB DIRECCION DE SALUD
DIVISIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
NORMALIZACIÓN
MODULOS DE GUIAS DE MANEJO DE
ENFERMEDADES PREVALENTES EN ISBM
ABRIL-2013
Presentación
El Instituto Salvadoreño de Bienestar Magisterial a través de su política de desarrollo institucional
ha promovido una mejor organización técnica y administrativa orientada al cumplimiento de su
misión de proveer servicios de calidad a los maestros/as y su grupo familiar.
La atención primaria en salud, es la asistencia sanitaria esencial y accesible; en este sentido los
policlínicos y consultorios magisteriales representan, el primer nivel de contacto, del maestro(a),
la familia y la comunidad educativa con el Programa Especial de Salud, el cual trabaja para llevar la
atención de salud, lo más cerca posible al lugar donde los educadores y su familia, viven y
trabajan.
Con la finalidad de regular la calidad de atención que el ISBM desea brindar a sus afiliados, el
Consejo Directivo aprobó en diciembre del 2011, un organigrama de funcionamiento distinto.
En este nuevo esquema de organización el Programa Especial de Salud está funcionando bajo la
conducción de la Subdirección de Salud; de la cual depende la División de Servicios de Salud,
quien a través de Normalización es la responsable de estandarizar procesos asistenciales para la
prevención primaria, secundaria y terciaria.
En este sentido, la “MODULOS DE GUIA DE MANEJO DE ENFERMEDADES PREVALENTES EN
ISBM”, enfermedades reportadas por el sistema información entre las diez primeras causas de
consulta externa” en ISBM.
Este documento tendrá como objetivo, guiar a los profesionales, en el proceso de atención clínica
especifica; constituyéndose en una herramienta valiosa para los establecimientos de primer nivel
de atención, quienes deberán poner en práctica, divulgar, y dar cumplimiento obligatorio.
Lo que se transcribe para conocimiento y efectos pertinentes.
Profesor Rafael Antonio Coto López
Director Presidente.
INSTITUTO SALVADOREÑO DE BIENESTAR MAGISTERIAL
SUB DIRECCIÓN DE SALUD
DIVISIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
NORMALIZACIÓN
NORMALIZACIÓN
MANUALES
NORMAS
GUIAS
GUIAS DE MANEJO DE ENFERMEDADES
ISBM
PREVALENTES EN ISBM
ABRIL – 2013
CONSEJO DIRECTIVO DEL
INSTITUTO SALVADOREÑO DE BIENESTAR MAGISTERIAL
Prof. Rafael Antonio Coto López
DIRECTOR PRESIDENTE
Prof. Simón Marcelino Díaz Salazar
DIRECTOR PROPIETARIO
REPRESENTANTE DEL MINISTERIO DE EDUCACIÓN
Lic. Jorge Edgardo Portillo Monge
DIRECTOR SUPLENTE
REPRESENTANTE DEL MINISTERIO DE EDUCACIÓN
Profa. Gloria Marina Muller Díaz
DIRECTORA PROPIETARIA
REPRESENTANTE DEL MINISTERIO DE EDUCACIÓN
Lic. Alfonso Antonio Sánchez Machuca
DIRECTOR SUPLENTE
REPRESENTANTE DEL MINISTERIO DE EDUCACIÓN
Lic. Salomón Cuéllar Chávez
DIRECTOR PROPIETARIO
REPRESENTANTE DEL MINISTERIO DE HACIENDA
Lic. Carlos Gustavo Salazar
DIRECTOR SUPLENTE
REPRESENTANTE DEL MINISTERIO DE HACIENDA
Dr. Milton Giovanni Escobar
DIRECTOR PROPIETARIO
REPRESENTANTE DEL MINISTERIO DE SALUD
Dra. Sofía Célica Villalta Vda. De Delgado
DIRECTOR SUPLENTE
REPRESENTANTE DEL MINISTERIO DE SALUD
Ing. José Oscar Guevara Álvarez
DIRECTOR PROPIETARIO
REPRESENTANTE DEL SECTOR DE EDUCADORES QUE LABORAN EN UNIDADES TÉCNICAS
Lic. Ernesto Antonio Esperanza León
DIRECTOR SUPLENTE
REPRESENTANTE DEL SECTOR DE EDUCADORES QUE LABORAN EN UNIDADES TÉCNICAS
Prof. Paz Zetino Gutiérrez
DIRECTOR PROPIETARIO
REPRESENTANTE DEL SECTOR DE EDUCACIÓN QUE PRESTAN SUS SERVICIOS AL ESTADO EN
EL RAMO DE LA EDUCACIÓN, COMO DOCENTE O LABORES DE DIRECCIÓN
Lic. José Efraín Cardoza Cardoza
DIRECTOR SUPLENTE
REPRESENTANTE DEL SECTOR DE EDUCACIÓN QUE PRESTAN SUS SERVICIOS AL ESTADO EN
EL RAMO DE LA EDUCACIÓN, COMO DOCENTE O LABORES DE DIRECCIÓN
Licda. Gladys Emeli Argueta de López
DIRECTORA PROPIETARIA
REPRESENTANTE DEL SECTOR DE EDUCACIÓN QUE PRESTAN SUS SERVICIOS AL ESTADO EN
EL RAMO DE LA EDUCACIÓN, COMO DOCENTE O LABORES DE DIRECCIÓN
Lic. Pedro Alfredo Rodríguez Ozuna
DIRECTOR SUPLENTE
REPRESENTANTE DEL SECTOR DE EDUCACIÓN QUE PRESTAN SUS SERVICIOS AL ESTADO EN
EL RAMO DE LA EDUCACIÓN, COMO DOCENTE O LABORES DE DIRECCIÓN
Lic. José Carlos Olano Guzmán
DIRECTOR PROPIETARIO
REPRESENTANTE DEL SECTOR DE EDUCACIÓN QUE PRESTAN SUS SERVICIOS AL ESTADO EN
EL RAMO DE LA EDUCACIÓN, COMO DOCENTE O LABORES DE DIRECCIÓN
Lic. José Edgardo Guidos Hernández
DIRECTOR SUPLENTE
REPRESENTANTE DEL SECTOR DE EDUCACIÓN QUE PRESTAN SUS SERVICIOS AL
ESTADO EN EL RAMO DE LA EDUCACIÓN, COMO DOCENTE O LABORES DE
DIRECCIÓN
EQUIPO TÉCNICO
Dr. Jorge Avelino González Montenegro
SUBDIRECCIÓN DE SALUD
Dr. Johsnny Eddie Gómez López
DIVISIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
Dr. Omar Keller Catalan Vásquez
DIVISIÓN DE SUPERVISIÓN Y CONTROL
Dr. Julio Alfredo Osegueda Baires
NORMALIZACIÓN
Dra. María Eugenia Fuentes Rubio
DOCENCIA EN SALUD
CRÉDITOS:
Dr. Julio Alfredo Osegueda Baires: Elaboración de documento
Dra. María Eugenia Fuentes Rubio: Revisión técnica.
MEDICOS ESPECIALISTAS PARTICIPANTES VOLUNTARIOS:
Dr. Herbert Salazar
Dr. Hernán Darío Sánchez Ramos
Dr. José Alfredo Martínez Martínez
Dr. Carlos Aníbal Monge López
Dr. Carlos Henríquez
Dr. Carlos Miguel Ortiz Zepeda
Dra. María Eugenia Fuentes Rubio
Dra. Ivy Ivonne Galdámez de Torres
Dra. Ana Elda Flores de Reyna
Dra. Carolina Mejía
Dra. Carolina Jeannette Recinos Bolaños
Dra. Rosa Violeta Huezo
Dr. Héctor Rodolfo Castro
Dr. Carlos Ernesto Argueta Acevedo
Dr. Néstor Godofredo Ayala Gómez
Dra. Marta Patricia Rivera de Quintanilla
Dr. Jorge Sergio Hasbun
Dr. William Edgardo Ramos Vega
Dra. Francisca de la Paz Flores de Galán
Dra. Diana Svetlana Morales Villanueva
Dra. Ligia Vásquez
Alergólogo
Fisiatra
Oftalmólogo
Medicina Interna
Nefrólogo
Dermatólogo
Medicina Interna
Endocrinóloga
Ginecóloga
Neumóloga
Endocrinóloga
Medicina Interna
Neurólogo,
Otorrinolaringología,
Nefrólogo
Oftalmóloga
Dermatólogo
Urólogo
Dermatóloga
Ginecóloga
Neumóloga
Contenido
MODULO I
CONTENIDO ADMINISTRATIVO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Introducción
Objetivos
Ámbito de aplicación
Disposiciones generales
Observancia de la guía
Modificación de guía
Vigencia de la guía
PÁGINA
11
11
13
13
13
13
MODULO II
ENFERMEDADES DEL APARATO RESPIRATORIO
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Rinitis Alérgica, CIE- 10-J30
Asma CIE- 10-J45
Rinofaringitis Aguda, CIE- 10-J00
Faringitis Aguda, CIE- 10-J02
Amigdalitis Aguda, CIE- 10-J03.9
Sinusitis AgudaCIE-10-J01.9
Otitis Media CIE-10-H66.9
Bronquitis Aguda, CIE- 10-J20.9
Neumonía Adquirida en la Comunidad, CIE-10-J18.9
14
20
27
30
30
33
35
36
40
MODULO III
ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO
17.
18.
19.
20.
Dispepsia CIE-10 K-30
Gastritis Crónica no específica CIE-10-k29.5
Diarrea y Gastroenteritis, CIE-10-A09
Síndrome de Colon Irritable CIE-10-K58
45
48
50
56
MODULO IV
ENFERMEDADES DE SISTEMA URINARIO
21. Infección de Vías Urinarias, CIE-10-N39.0
60
MODULO V
ENFERMEDADES METABOLICAS
22. Hipertensión Arterial CIE-10- I10
23. Diabetes Mellitus CIE-10-E10-E14
24. Hipotiroidismo CIE-10 (E02.0)
65
75
86
25. Dislipidemia CIE-10(E78-E78.2)
26. Obesidad CIE-10-E66.0)
88
95
MODULO VI
ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VIRUS Y HONGOS
27. Dengue CIE-10-A90
28. Varicela / Zoster CIE-10- BO1.9
29. Tiña Crural CIE-10-B35; Tiña corporal CIE10-B36
112
114
116
30. Tiña de uñas CIE-10-B37; Candidiasis ungueal CIE-10-B37
118
MODULO VII
ENFERMEDADES DE LA CABEZA Y COLUMNA VERTEBRAL
31. Cefalea CIE-10-51
32. Cervicalgia y dorsalgia CIE-10-M54.2
33. Lumbalgia CIE-10-M54.5
119
125
131
MODULO VIII, ENFERMEDADES DE LOS OJOS
34. Conjuntivitis aguda CIE-10-H10.3
135
MODULO IX
PARASITISMO INTESTINAL
35. Ascaridiasis CIE-10-B77
36. Oxiuros CIE-10-B80
37. Ancylostoma Duodenale CIE-10-B76
38. Amebiasis intestinal CIE-10-A06
39. Giardiasis CIE-10-A07.1
138
139
140
141
144
MODULO X
ENFERMEDADES DEL APARATO REPRODUCTOR FEMENINO
40. Infecciones Vaginales CIE 10- N76.0 – N76.1
146
MODULO XI
EMERGENCIAS MÉDICAS
41. Guía de atención de emergencias
• Criterios de signos vitales
• Criterios de clasificación de signos y síntomas cardiovasculares
• Criterios de clasificación de signos y síntomas respiratorios
• Criterios de clasificación de signos y síntomas neurológicos
• Criterios de clasificación de signos y síntomas abdominal
• Criterios de clasificación de signos y síntomas musculo esqueléticas
• Criterios de clasificación de signos y síntomas oculares
• Criterios de clasificación de signos y síntomas genitales masculinos
• Criterios de clasificación de signos y síntomas oídos
• Criterios de clasificación de signos y síntomas nariz, boca y garganta
• Criterios de clasificación de signos y síntomas urinarios
• Criterios de clasificación de signos y síntomas genitales femeninos
• Criterios de clasificación de signos y síntomas psiquiátricos
• Criterios de clasificación de signos y síntomas tegumentarios
• Criterios de clasificación de signos y síntomas endocrinos
150
158
158
159
160
161
162
163
164
164
165
166
167
168
169
170
ANEXOS
171
GLOSARIO DE TÉRMINOS
BIBLIOGRAFÍA
176
183
MODULO I
CONTENIDO ADMINISTRATIVO
_____________________________________________________________
1. INTRODUCCIÓN
Las Guías Clínicas contienen recomendaciones e indicaciones necesarias para la
estandarización de los procesos de atención, en el primer nivel de atención
Son realizadas mediante la revisión bibliográfica y revisadas por profesionales de las
diferentes especialidades y subespecialidades con la finalidad de ayudar al médico
magisterial en la toma de decisiones sobre el manejo de las enfermedades más frecuentes
según nuestro perfil epidemiológico



La guía de manejo pretende:
Ser un instrumento útil para mejorar la calidad de la en primer nivel y de atención
Disminuir las referencias al segundo y tercer nivel de atención por problemas de salud,
que pueden ser manejadas en el primer nivel de atención.
Estandarizar los manejos de las diferentes patologías que son tendidas en el primer nivel
de atención.
2. OBJETIVOS:
OBJETIVIO GENERAL:
Mejora la calidad de la atención de consulta externa de primer nivel, que se brinda en el
programa especial de salud, a través de la Red Integrada e Integral de Servicios de Salud
Magisterial, del ISBM.
OBJETIVOS ESPECIFICOS:
a) Manejo adecuado de las Enfermedades del Aparato Respiratorio
 Manejo adecuado de la Rinitis alérgica
 Manejo adecuado de Asma
 Manejo adecuado de Rinofaringitis aguda
 Manejo adecuado de Faringitis
 Manejo adecuado de Amigdalitis
 Manejo adecuado de Otitis media
 Manejo adecuado de Sinusitis
 Manejo adecuado de Bronquitis aguda
 Manejo adecuado de Neumonía
b) Manejo adecuado de las Enfermedades Gastrointestinales
 Manejo adecuado de Síndrome de Colon Irritable
11


Manejo adecuado de Diarrea y Gastroenteritis
Manejo adecuado de Dispepsia
c) Manejo adecuado de las Infecciones del Tracto Urinario
 Manejo adecuado de la Infección de Vías Urinaria
d)





Manejo adecuado de Enfermedades Metabólicas
Hipertensión Arterial
Diabetes Mellitus
Hipotiroidismo
Obesidad
Dislipidemia
e)






Manejo de enfermedades transmitidas por virus y hongos
Dengue,
Varicela,
Tiña crural,
Tiña corporal
Tiña de uñas y
Candidiasis ungueal
f)



Manejo de enfermedades de la cabeza y columna vertebral
Cefalea
Cervicalgia y dorsalgia
Lumbalgia
g) Manejo de enfermedades de los ojos
 Conjuntivitis aguda
h)





Parasitismo intestinal
Ascaridiasis
Oxiuros
Ancylostoma Duodenale
Amebiasis intestinal
Giardiasis
i)

Enfermedades del aparato reproductor femenino
Infecciones Vaginales
j)
Emergencia médica
Guía de atención de emergencias

12
3. AMBITO DE APLICACIÓN:
La presente guía de manejo es de observancia obligatoria para los profesionales médicos que
brindan atención de consulta externa en Consultorios y Policlínicos Magisteriales.
4. DISPOSICIONES GENERALES
a) Deberá haber un flujo ordenado de personas que permitan el funcionamiento del primer y
segundo nivel de atención.
b) A toda persona que se le brinde atención, se le elaborará expediente clínico tradicional o
electrónico. Se atenderán por orden de llegada.
c) Todo acto médico deberá registrarse en los formularios que para esos fines están
establecidos en los contratos convenio o normas de atención del ISBM a saber:
 Hoja de atención de consulta externa
 Formulario de referencia y retorno(B y C si son requeridos)
 Consentimiento informado
 Recetas
 Otros
5. OBSERVANCIA DE LA GUIA
La vigilancia de la presente guía de manejo les corresponde a los Supervisores de Apoyo Médico
Hospitalario, a través de los médicos, involucrados en la atención de servicios salud, en los
niveles I, II del sistema de red del instituto.
6. MODIFICACION DE GUIA:
Las disposiciones no contempladas en esta guía serán consideradas por la División de Servicios de
Salud y aprobadas por la Subdirección de Salud.
7. VIGENCIA DE LA GUIA:
La presente guía de atención de enfermedades prevalente en el Instituto, entrará en vigencia a
partir del mes de abril del 2013. San Salvador, 9 abril 2013.
Autorización
Dr. Julio Alfredo Osegueda Baires
Dr. Johsnny Eddie Gómez López
Normalización
Jefe de División de Servicios de Salud
Dr. Jorge Avelino González Montenegro
Sub director de Salud ISBM
13
MODULO II
ENFERMEDADES DEL APARATO RESPIRATORIO
8. RINITIS ALERGICA CIE- 10-J30
DEFINICIÓN: Es una enfermedad inflamatoria que afecta la mucosa nasal, causada por mecanismo
inmunológico mediado o no por inmunoglobulina E (IgE).
Se caracteriza principalmente por las manifestaciones clínicas siguientes: estornudos, picor,
obstrucción, secreciones nasales y en ocasiones falta de olfato. Suele ser muy persistente y dar
síntomas diarios, aunque dependiendo de la causa de la inflamación puede dar síntomas solo en
temporada concretas.
Epidemiologia: En los países industrializados la enfermedad, afecta el 20-30 % de la población
general, a unos 55 millones de personas (10-20%) en Europa, y a 50 millones en E.U.
Representando en términos de costos directos e indirectos 5,000-7,000 millones de dólares en E.U
y 3000-4000 millones de euros por año en la Unión Europea.
CLASIFICACIÓN
Según el documento ARIA, (Allergic Rhinitis and its Impact in Asthma) la Rinitis alérgica se clasifica
según duración de síntomas en intermitente o persistente y según gravedad de los síntomas y
afectación de la calidad de vida en leve moderada y grave
CLASIFICACION DE LA RINITIS ALERGICA DURACIÓN Y GRAVEDAD
ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact in Asthma):
INTERMITENTE
PERSISTENTE
< de 4 días a la semanas
O < 4 semanas
Leve
Sueño normal
No se altera actividad diaria, deporte,
tiempo, libre.
Escuela y trabajo normal
No síntomas molestos
> de 4 días a la semanas
Y > 4 semanas
Moderada-Grave (uno más ítems)
Sueño alterado
Alteración de actividad diaria, deporte,
tiempo, libre
Escuela y trabajo alterados
Síntomas molestos
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Historia clínica
Las principales características de la rinitis alérgica son Rinorrea episódica, estornudos, obstrucción
de las vías nasales con lagrimeo y prurito conjuntival, de la mucosa nasal y la bucofaringe.
Al examen físico la mucosa nasal se encuentra pálida y turbia, la conjuntiva se encuentra
congestionada y edematosa y la faringe no suele mostrar signos. El edema de los cornetes y las
mucosas con obstrucción de los orificios sinusales y las trompas de Eustaquio origina infecciones
secundarias de los senos para nasales y el oído medio, respectivamente. Los pólipos nasales, que
representan protrusiones de la mucosa que contienen líquido edematoso con números variables
de Eosinófilos, incrementan los síntomas obstructivos y al mismo tiempo pueden aumentar en la
nasofaringe o en los senos para nasales.
Diagnóstico y exámenes de laboratorio
El diagnóstico de rinitis alérgica es clínico depende básicamente de la historia clínica, en la que se
relata la aparición del cuadro coincidiendo con la polinización de las hierbas, las plantas o los
árboles causantes, usualmente no amerita estudios complementarios
Radiografía de senos para nasales: a menudo los pacientes con rinitis perenne presentan pólipos
nasales y secreción pos nasal vinculada con engrosamiento de las membranas sinusales en la
radiografía.
Exámenes de laboratorio y gabinete (deberán ser valorados por el ORL)
Rinoscopia anterior
Endoscopia nasal, proporciona una información más completa
Rinomanometría anterior (informa sobre el grado de obstrucción)
Tomografía axial computarizada (TAC)
La IgE sérica.
Pruebas cutánea, son más sensibles pero menos especifica que la titulación de la IgE en
suero
TRATAMIENTO
OBJETIVOS:
Evitar contacto con alérgenos
Farmacoterapia
Inmunoterapia
Educación del usuario (maestro (a) y grupo familiar)
15
TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO
Medidas preventivas, (modificación del medio ambiente)
Los factores modificables que ayudan a evitar la aparición de la enfermedad o a reducir la
progresión de la misma son: disminuir la hiperreactividad nasal y la exposición a alérgenos:
Humo de tabaco
Aire acondicionado
Cambios súbitos de temperatura
Olores fuete o irritantes, (perfumes, desodorantes)
Exposición a luz intensa
Ácaros, (polvo de casa)
Cucarachas
Pelos de mascotas (perros, gatos, Hámster, otros)
Exposición a polen
Consumo de alcohol
Consumo de medicamentos
Limpieza de habitación
Descartar uso de alfombras
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO:
a) Sintomático
Antihistamínicos H1
Entre los receptores de histamina el subtipo H1 es el que tiene influencia sobre la permeabilidad
vascular y el reflejo sensitivo-colinérgico responsables de la secreción glandular y vascular.
Eficaces en picor nasal, estornudo y rinorrea acuosa y poco efecto sobre congestión y bloqueo
nasal.
La segunda generación de antihistamínicos tiene poco efecto sobre el sistema nervioso central.
Incluyen, lorotadina, desloratadina, cetirizina, levocetirizina, misolastina, fexofenadina, azelastina,
levocavastina, acrivastina, rupatadina.
Corticoides
Tanto sistémicos como tópicos tienen un potente efecto antiinflamatorio, actuando sobre
receptores específicos3), por una parte bloquean la acción de factores transcripcionales celulares y
por otra actúan en la región promotora de múltiples genes induciendo (antiinflamatorios) o
16
reprimiendo su expresión (pro inflamatorios). Actualmente se dispone de varios fármacos como:
Beclometazona, Flunisolida, Budesonida, Fluticasona, Triamcinolona y Mometasona.
Dosis intranasal: 100-400ug al día e inician su efecto a las 10 -12 horas y su efecto máximo a las 23 semanas
Inmunoterapia:
En los últimos años se ha documentado la eficacia y confianza en la inmunoterapia como
tratamiento profiláctico de la rinitis alérgica perenne (ácaros, gato, hongos). Su mecanismo de
acción está relacionado con la regulación de los linfocitos TH2.
RINITIS ALERGICA MEDICAMENTO DE ELECCION Y SINTOMATOLOGIA PREDOMINANTE:
Fármaco
Antihistamínicos H1
Orales
Intranasal
Ocular
Corticoides
Intranasal
Estornudo
Rinorrea
Obstrucción
nasal
Prurito
nasal
Síntoma
ocular
Inicio de
acción
Duración de
acción
+++
++
0
+++
+++
0
+
+
0
+++
++
0
++
+
+++
1-2h
<15 m
<15 m
12-24h
6-12h
6-12h
+++
+++
++
++
+
12h
12-48h
+
+
+
+
0
Variable
2-6h
0
0
0
0
++
Variable
2-6h
0
0
0
0
0
0
+++
+
++
+
0
++
0
0
0
0
0
0
0
++
5-15m
3-6h
12h
4-12h
Cromonas
Intranasal
Ocular
Descongestionante
Intranasal
Oral
Anti colinérgico
Fuente: Adaptado de ARIA (0, no efecto; +efecto leve; ++ efecto moderado; +++ efecto intenso)
17
15-30m
DOSIS DE FARMACOS DE CUADRO BASICO DEL ISBM
Nombre
genérico
Concentración
Forma
farmacéutica
Presentación
Dosis
Clorfeniramina
maleato
2mg/5ml
Jarabe
Frasco de 120ml
5ml, oral cada 6
horas
Clorfeniramina
maleato
10mg/ml
Solución
inyectable IM, IV
Ampolla de 1ml
Un ampolla IM
cada 8- 12 horas
Clorfeniramina
maleato
4mg
Tableta ranurada
Empaque primario
individual
Una tableta oral
cada 6 horas
Hidroxicina
Clorhidrato
Loratadina
25mg
Tableta
10mg
Tableta
Mometasona
50mcg/dosis
Aerosol nasal
Empaque primario
individual
Empaque primario
individual
Dispositivo inhalador
60 y 140 dosis
Una tableta oral
cada 8 horas
Una tableta oral
cada día
dos inhalaciones
nasales cada 12
horas
FARMACO, EFECTO ADVERSO, CONTRAINDICACIONES, MECANISMO DE ACCION
FARMACO
Clorfeniramina maleato
Antihistamínico
(1ª. Generación)
EFECTO ADVERSO
Somnolencia, Mareos,
taquicardia, anorexia,
rash, visión borrosa
Hidroxicina Clorhidrato
(1ª. generación)
Somnolencia,
hipotensión boca seca y
visión borrosa.
Fatiga, cefalea,
somnolencia,
resequedad oral,
náuseas, gastritis y rash.
Hiperquinesia,
nerviosismo
alteraciones del sentido
del gusto o del olfato
ardor o irritación dentro
de la nariz o garganta
tos
dolor de cabeza
aumento de dolor o
calambres durante
períodos menstruales
sangrado por la nariz
Loratadina
Antihistamínico
(2ª.generacion)
Mometasona Furoato
Inhalador nasal
CONTRAINDICACIONES
Hipersensibilidad a la
Clorfeniramina,
Hipotensión severa.
Recién nacidos y
prematuros
Hipersensibilidad a
hidroxicina
MECANISMO DE ACCION
Compiten con la histamina
en los receptores H1
Hipersensibilidad o
idiosincrasia. embarazo,
lactancia
Antagónica sobre los
receptores H1 periféricos
Hipersensibilidad a a los
componentes. Niños
menores de 2 años
bloqueo de la
inmunoglobulina E
inhibiendo la
degranulación del
mastocito; esto impide la
liberación de histamina,
prostaglandinas,
leucotrienos y citoquinas,
actuando sobre la fase
inmediata de la reacción
alérgica
18
Compiten con la histamina
en los receptores H1
REFERENCIA a segundo nivel (Internista)
Rinitis de difícil manejo
Este decidirá si amerita referencia a subespecialista
RETORNO DE REFERENCIA DE SEGUNDO Y TERCER NIVEL ATENCION A PRIMER NIVEL.
Usuarios con control de factores de riesgo
INCAPACIDAD:
1-3 días dependiendo de su estado de gravedad.
PLAN EDUCACIONAL:
Está orientado para el grupo familiar, con el propósito de contribuir al cumplimiento de las
medidas preventivas.
Prevención primaria:
Disminuir la exposición a agentes altamente irritantes o contaminantes del ambiente en el
hogar y trabajo.
Exposición a humo de tabaco, principalmente, niños y embarazadas
Pecho materno exclusivo en los primeros 6 meses de vida
Limpieza adecuada del hogar
19
ALGORITMO DE MANEJO RINITIS ALERGICA
ENT (Otorrinolaringólogo por sus siglas del Ingles)
20
9. ASMA CIE 10-J45
DEFINICIÓN:
Según el documento del consenso de la Estrategia Global para Manejo y Prevención del Asma
(GINA) ,2011.
Trastorno crónico, inflamatorio de vías respiratorias en cual están implicados muchas células y
elementos celulares. La inflamación crónica se asocia a una hiperrespuesta de las vías aéreas, lo
que lleva a episodios frecuentes de disnea, sibilancias, dolor de pecho y tos, particularmente en la
noche o temprano por la mañana. Estos episodios están asociados usualmente a obstrucción del
flujo aéreo que frecuentemente revierte espontáneamente o con tratamiento
EPIDEMIOLOGIA: En términos generales es más frecuente en niños que en adultos y afecta en 5 a
10% de la población en una relación de varones mujeres de 1,5 en la infancia.
Factores de riesgo para asma
Factores pre disponente: atopia, género.
Factores causales: alérgenos domésticos, medio ambientales, aspirina y ocupacionales.
Factores facilitadores: Infección Respiratoria Aguda (IRA), bajo peso al nacer, dietéticos, polución
ambiental y tabaquismo.
Factores agravadores: alérgenos, IRA, ejercicio físico, meteorológicas, dióxido de sulfuro,
alimentos, aditivos, fármacos.
CLASIFICACIÓN DEL ASMA: se basa en criterios clínicos y medidas de flujo respiratorio:
Clasificación clínica del asma según su gravedad
Categoría
Síntomas
Síntomas nocturnos
Función respiratoria
Intermitente
Máximo 2 veces/semana
Máximo 2 veces /mes
FEV ó PEF mínimo 80%.
Variabilidad de PEF 20%
Persistente leve
Máximo 2
veces/semana;
puede afectar
actividad
Síntomas diarios uso
de beta agonistas;
puede durar días
Más de 2 veces /mes
FEV ó PEF mínimo
80%. Variabilidad de
PEF 20% a 30%
Más de 1 veces
/semana
FEV ó PEF mayor de
60% y <80%.
Variabilidad de PEF
superior 20%
Persistente
moderada
21
Persistente grave
Síntomas continuos
Actividad física
limitada,
Exacerbaciones
frecuentes
frecuentes
FEV ó PEF máximo
60%. Variabilidad de
PEF superior 30%
PEV: Volumen espiratorio máximo en primer segundo; PEF: flujo espiratorio máximo
GINA 2003.
Control del asma
Se define como el grado en el que las manifestaciones del asma están ausentes o se ven reducidas
por las intervenciones terapéuticas y se cumplen los objetivos del tratamiento. Incluye las
características clínicas de la enfermedad (síntomas y exacerbaciones) y las pruebas de función
pulmonar. El asma se ha dividido en función del grado de control, de forma arbitraria, en: asma
bien controlada, asma parcialmente controlada y asma mal controlada.
Clasificación del control del asma en adultos.
Características
Síntomas diurnos.
Síntomas nocturnos.
Limitación de actividades.
Necesidad de medicación de rescate.
Función pulmonar (PEF o VEF1) *
Síntomas diurnos.
Síntomas nocturnos.
Limitación de actividades.
Necesidad de medicación de rescate.
Función pulmonar (PEF o VEF1)
Exacerbaciones
Síntomas diurnos.
Síntomas nocturnos.
Limitación de actividades.
Necesidad de medicación de rescate.
Función pulmonar (PEF o VEF1)
Bien controlada( todos los siguientes)
Ninguno o menor o igual dos días a la semana
Ninguno
Ninguna
Ninguna o menor o igual dos días a la semana
Mayor de 80 % del mejor valor personal/mayor
de 80 % del valor teórico
Parcialmente controlada (presente
cualquiera de los siguientes)
Menos de dos días a la semana
Cualquiera
Cualquiera
Menos de dos días a la semana
Menor de 80 % del mejor valor personal/menor
de 80 % del valor teórico
Mayor o igual a una al año
Mal controlada
Si mayor o igual a tres características de asma
parcialmente controlada
GINA 2011
22
DIAGNOSTICO
Criterios diagnósticos. Para hacer el diagnóstico se deben tomar en cuenta las siguientes
características que incrementan la probabilidad de asma:
Más de uno de los siguientes síntomas: Tos, disnea, sibilancias y opresión torácica.
Particularmente si los síntomas empeoran en la noche o temprano en la mañana, se presentan al
realizar esfuerzo, exposición a alérgenos, aire frio o aparecen después de tomar aspirina o βbloqueadores. Historia personal de enfermedades atópicas. Historia familiar de asma y/o
enfermedades atópicas. Sibilancias audibles difusas a la auscultación torácica. VEF1 o PEF bajo
que no puede ser explicado de otra forma. Eosinofilia en sangre periférica que no puede ser
explicada de otra forma. “
Exámenes de laboratorio y gabinete



Hematología y bioquímica no reportan nada relevante, salvo eosinofilia.
La Espirometría es la prueba diagnóstica de primera elección, dado que las principales
alteraciones funcionales del asma son la obstrucción del flujo aéreo, su reversibilidad, la
variabilidad y la hiperrespuesta bronquial. La cual puede ser realizada a partir de los cinco
años de edad.
Inmunología: sensibilidad a alérgenos prevalentes.
TRATAMIENTO
“Escalones terapéuticos para alcanzar el control del asma son:
Escalón 1: El primer paso consiste en el uso de agonistas β2 adrenérgicos de acción corta inhalados
(salbutamol) exclusivamente a demanda.
- Se reserva para los pacientes con síntomas diurnos ocasionales y leves (un máximo de dos días a
la semana y de corta duración), sin síntomas nocturnos y que tienen el asma bien controlada.
- El paciente se encuentra asintomático entre los episodios y mantiene una función pulmonar
normal, aunque no está exento del riesgo de sufrir exacerbaciones.
- El uso de un agonista β2 adrenérgico de acción corta inhalado a demanda más de dos días a la
semana para tratar los síntomas (sin contar cuando se utilice de forma preventiva antes del
ejercicio) indica un control del asma inadecuado y requiere iniciar o aumentar la terapia de
mantenimiento.
23
- Los agonistas β2 adrenérgicos de acción corta inhalados se deben administrar con una
anticipación de 10 - 15 minutos, son los medicamentos de elección para prevenir la bronco
constricción inducida por ejercicio.
- Solo en los raros casos de intolerancia a los agonistas β2 adrenérgicos de acción corta se
recomienda utilizar un anti colinérgico inhalado como medicación de alivio.
- Un paciente con asma bien controlada requiere poco o ningún tratamiento con β-2 agonista de
corta acción. Usar dos o más frascos de salbutamol inhalado por mes o más de diez o doce
inhalaciones por día es un pobre marcador de control de asma que expone al paciente en un
riesgo de asma fatal o casi fatal.
Escalón 2:
En el tratamiento de elección para este nivel se debe indicar glucocorticoide inhalado a dosis bajas
de forma regular. Este escalón suele ser el inicial para la mayoría de los pacientes con asma
persistente que no han recibido tratamiento previo.
- Si el paciente presenta síntomas dos o más veces por semana, síntomas nocturnos una vez por
semana o si tiene un VEF1 o flujometría menor de 80% se debe iniciar un tratamiento de
mantenimiento para mejorar el control.
- Los glucocorticoides inhalados constituyen el tratamiento más efectivo de mantenimiento para el
asma persistente, tanto para controlar los síntomas diarios como para disminuir el riesgo de
exacerbaciones.
- La posibilidad de utilizar el glucocorticoide de forma intermitente es controvertida y no se
consigue el mismo grado de control de los síntomas diarios que con el tratamiento regular.
Escalón 3:
En este nivel, el tratamiento de elección es la combinación de glucocorticoide a dosis bajas con un
agonista β-2 adrenérgico de acción larga (salmeterol) inhalado, que pueden administrarse
preferiblemente en un mismo dispositivo o por separado. Con esta combinación disminuyen los
síntomas, mejora la función pulmonar y se reducen las exacerbaciones y el uso de medicación de
alivio de forma más pronunciada que aumentando la dosis de glucocorticoides.
- Si al agregar un β-2 adrenérgico de larga acción no hay control, se debe descontinuar y aumentar
la dosis del glucocorticoide inhalado a dosis medias. Si se logra un control parcial, se debe
24
mantener el β-2 adrenérgico de larga acción y aumentar la dosis del glucocorticoide inhalado a
dosis media, si aún el control es inadecuado.
- Los agonistas β-2 adrenérgicos de acción larga nunca deben utilizarse en monoterapia.
- Alternativas: Glucocorticoides inhalados hasta dosis medias; glucocorticoide inhalado a dosis
bajas asociado a un antileucotrienos, ha mostrado ser superior a la monoterapia con
glucocorticoides y ofrece una excelente seguridad.
En pacientes de todas las edades con dosis moderadas o altas de un glucocorticoide inhalado
presurizado (aerosol), el uso de espaciador de volumen se debe recomendar para mejorar la
biodisponibilidad del medicamento a la vía aérea, reducir el depósito orofaríngeo y la absorción
sistémica.
Escalón 4.
- Para el tratamiento de elección en este nivel se debe usar una combinación de un glucocorticoide
inhalado a dosis medias con un agonista β-2 adrenérgico de acción larga.
- Si con la combinación de un β-2 adrenérgico de larga acción y el glucocorticoide a dosis medias
no hay control, se debe descontinuar el β-2 adrenérgico de acción larga y aumentar la dosis del
glucocorticoide inhalado a dosis altas. Si se logra un control parcial, mantener el β-2 adrenérgico
de larga acción y aumentar la dosis del glucocorticoide inhalado a dosis media. Si aún el control es
inadecuado, pasar al próximo escalón de tratamiento.
- Otra alternativa es la utilización de glucocorticoide inhalado a dosis medias o altas, asociado a
una xantina oral pueden también proporcionar beneficio.
Escalón 5:
Se deben de utilizar glucocorticoides inhalados hasta una dosis alta en combinación con un
agonista β-2 adrenérgico de acción larga.
- A dosis medias y altas los glucocorticoides inhalados se deben administrar habitualmente dos
veces al día.
Si el control del asma es inadecuado con la combinación de un β-2 adrenérgico de larga acción y el
glucocorticoide a dosis altas, se pueden añadir otros fármacos de mantenimiento a este subgrupo
de pacientes.
25
Escalón 6:
En los pacientes cuya asma permanezca mal controlada a pesar de utilizar dosis altas de
glucocorticoides inhalados en combinación con un agonista β-2 adrenérgico de acción larga, con o
sin otros fármacos de mantenimiento (teofilina), y que tengan limitación diaria de sus actividades
y exacerbaciones frecuentes, debe considerarse la adición de glucocorticoides orales, a la dosis
más baja eficaz y durante el mínimo tiempo posible, aunque también se asocia con efectos
adversos, en ocasiones graves.”
Guías MINSAL.
Cuadro resumen
Categoría
Intermitente
Persistente leve
Persistente moderada
Persistente grave
Tratamiento de elección
B2 Agonista adrenérgico de acción corta1
inhalado
Corticosteroide inhalado2< 500microgr;
antagonista de leucotrienos3
Corticosteroide inhalado 500-1000microgr;
B2 Agonista adrenérgico de acción larga4
inhalado; antagonista de leucotrienos3
Corticosteroide inhalado >1000microgr;
B2Agonista adrenérgico de acción
larga4inhalado; antagonista de leucotrienos;
Corticosteroide oral5
Guía española para manejo de asma
INCAPACIDAD:
1 a 5 días de acuerdo a intensidad de síntomas y del compromiso general de la persona enferma.
Nivel de atención y referencia
En el primer nivel o Medico Magisterial: se debe de tratar a pacientes con asma intermitente,
asma persistente leve, exacerbaciones leves y con exacerbaciones moderadas. Y este referirá
únicamente al segundo nivel o Internista.
En el segundo nivel o Médico Internista se debe tratar a pacientes con asma moderada
persistente, asma severa persistente, pacientes con problemas diagnósticos y/o terapéuticos en el
primer nivel de atención, exacerbaciones moderadas que no responden a tratamiento en el primer
26
nivel de atención, exacerbaciones severas no complicadas. Y este referirá a Neumólogo de ser
necesario.
Medidas preventivas.





Evitar inhalación de humo de tabaco
Pólenes,
Ácaros,
Gatos, perros
Hongos
Educación






Mejorar la adhesión al tratamiento
Explicar la naturaleza inflamatoria de la enfermedad
Evitar algunas conductas específicas e inespecíficas
Mecanismo de acción de fármacos
Adiestramiento en el uso de los dispositivos para inhalación de fármacos
Adiestramiento en empleo de medidores de flujo domiciliario
10. RINOFARINGITIS AGUDA, CIE- 10-J00
DEFINICIÓN:
Infección aguda del sistema respiratorio superior, localizado en la mucosa nasal, conocida por la
población en general por catarro común, resfrío; causada principalmente por rinovirus y
coronavirus.
Etiología
Principalmente viral y descrita en orden de importancia de la forma siguiente:








Rinovirus (30-40%), Picornavirus (99 serotipos tipos )6,7
Coronavirus (10-15%)
Virus de influenza (5-15%)
Para influenza humano
Virus sincitial respiratorio
Adenovirus
Enterovirus
Metapneumovirus
27
Clasificación:
 Aguda: dura de 1 a 3 días
 Crónica: mayor de 15 días en cuyo caso hay que investigar complicaciones
COMPLICACIONES


Infección del oído
Sinusitis
FACTORES DE RIESGO






Lugares cerrados con personas infectadas
Ambiente o lugares secos
Consumo de tabaco
Reposo insuficiente (<7 horas/d)
Cambios bruscos de temperatura (frio-caliente-frio)
Manos sucias
DIAGNOSTICO:
Los síntomas principales son: estornudos, secreción nasal hialina, goteo y congestión nasal, dolor
de cabeza, lagrimeo, picor, dolor o flema en la garganta, tos, cansancio y malestar general.
Cuando es grave puede presentarse fiebre, dolores musculares y temblor.
Es una enfermedad auto limitada, cura espontáneamente, dura de 3 a 10 días, ocasionalmente se
prolonga a tres semanas.
El examen físico no evidencia signos importante en boca, nariz y garganta; oídos, cuello, senos,
pulmones sin anormalidades, etc.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Dengue
Otitis media
Sinusitis
EXAMENESDE LABORATORIO Y GABINETE
Ninguno examen de laboratorio ayuda al diagnóstico
TRATAMIENTO
El tratamiento es sintomático, no existe al momento tratamiento que combata al virus
directamente. Es la respuesta inmunológica del organismo la que destruye al virus. Produciendo
28
en masa anticuerpos, para impedir que se infecten más células; contribuyen los mastocitos que
mediante la fagocitosis destruye el virus.
DOSIS DE FARMACOS MÁS USADOS
Nombre genérico
Concentración
Forma
farmacéutica
Presentación
Dosis
Clorfeniramina
maleato
2mg/5ml
Jarabe
Frasco de 120ml
5ml, oral cada 6
horas
Clorfeniramina
maleato
10mg/ml
Solución
inyectable IM, IV
Ampolla de 1ml
Un ampolla IM
cada 8- 12
horas
Clorfeniramina
maleato
4mg
Tableta
ranurada
Empaque primario
individual
Una tableta
oral cada 6
horas
Loratadina
10mg
Tableta
Empaque primario
individual
Una tableta
oral cada día
Acetoaminofen
500mg
Tableta
Empaque primario
individual
500 mg, una
tableta oral
cada 6 horas
Acetoaminofen
120mg/5ml
Jarabe
Frasco de 120ml
10-15mg/kg,
5ml, oral cada 6
horas
Dextrometorfano
10mg/5ml ó
15ml/5ml
Jarabe
Frasco de 120ml
5ml, oral cada 6
horas
FARMACO, EFECTO ADVERSO, CONTRAINDICACIONES, MECANISMO DE ACCION
FARMACO
EFECTO ADVERSO
CONTRAINDICACIONES
MECANISMO DE
ACCION
Clorfeniramina maleato
Somnolencia, Mareos,
taquicardia, anorexia,
rash, visión borrosa
Hipersensibilidad a la
clorfeniramina, Hipotensión
severa. Recién nacidos y
prematuros
Compiten con la
histamina en los
receptores H1
Antihistamínico
(1ª. Generación)
29
Loratadina
Fatiga, cefalea,
somnolencia,
resequedad oral,
náuseas, gastritis y rash.
Hiperquinesia,
nerviosismo
Hipersensibilidad o idiosincrasia.
embarazo, lactancia
Antagónica sobre
los receptores H1
periféricos
Acetoaminofen
Rash, urticaria, edema,
hepatoxicidad, trastorno
renal
Hipersensibilidad al
acetaminofén. Precaución en
insuficiencia hepática o renal
Inhibe la biosíntesis
de las
prostaglandinas a
nivel del SNC
Dextrometorfano
Estreñimiento, nausea o
vómitos, dolor
abdominal, cefalea,
confusión, mareo leve,
somnolencia
Hipersensibilidad al fármaco u
otros, ingredientes: Procaina,
butacaina, benzocaina. En niños
< 5 años, Embarazo, lactancia
SNC
Antihistamínico
(2ª.generacion)
INCAPACIDAD:
1 a 3 días de acuerdo a intensidad de síntomas y del compromiso general de la persona enferma.
Para bloquear la cadena de trasmisión en el lugar de trabajo.
REFERENCIA Y RETORNO
No se necesita referencia; debe Ser manejada por Medico Magisterial
Educación
Evitar contacto con persona enferma
Uso de mascarilla
Cubrirse la boca con pañuelo, bufanda o camiseta.
Lavado de manos, con agua limpia y uso de jabón( no tiene efecto sobre el virus)
Uso de gel con alcohol a 70
Disminuir estrés emocional
30
11. FARINGITIS AGUDA, CIE- 10-J02
12. AMIGDALITIS AGUDA, CIE- 10-J03.9
DEFINICIÓN:
Infección aguda de la faringe y amígdala por lo tanto lo correcto sería denominarla
faringoamigdalitis (FA), ya que en la faringe existen los cordones laterales con el mismo tejido que
compone el anillo de Linfático de Waldeyer.
ETIOLOGIA Y CLASIFICACION



Viral (80%): rinovirus, adenovirus (fiebre faringoconjuntival, influenza, para influenza,
coxsackie (faringitis vesicular o herpangina), echo virus, virus de Epstein Barr, virus del
herpes simple (gingivoestomatitis en los niños), VIH (infección primaria), citomegalovirus,
etc.
Bacterias: la más importante es Estreptococos pyogenes del grupo A (SPA). Su frecuencia
en niños es de 15% a 30% y en adultos de 5% a 10%, siendo poco común después de 55
años. Tiene potencial capacidad de causar complicaciones graves no supurativas.
Otros gérmenes: Estreptococos beta hemolíticos no grupo A (grupo C y G), Neisseria
gonorrhoeae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, infecciones mixtas con
gérmenes anaerobios, etc.
Staphylococcus aureus, Estreptococos pneumoniae y Chlamydia trachomatis pueden ser
aislados de la orofaringe sin ser la causa de la faringitis.
DIAGNOSTICO
a) Historia Clínica, los signos y síntomas de FA, varían de un dolor de garganta y malestar
moderado (30-40%) de los casos, hasta fiebre alta, nauseas, vómitos y deshidratación
(10%) de los casos. Inicio abrupto, agudo, caracterizado por odinofagia, fiebre alta 39° a
40°C, cefalea y dolor abdominal.
b) Examen físico, se encuentra la mucosa con hiperemia, edema con exudado muco
purulento en 50 a 90% de los casos. Adenopatías cervicales en 30- 60%. El exantema
escarlatiniforme cuando e presenta es indicativo de infección bacteriana pero es poco
frecuente. Exudado amigdalino y ganglios dolorosos son signos importantes para el
diagnostico
EXAMENES DE LABORATORIO Y GABINETE
Generalmente no son necesarios realizar exámenes, el diagnóstico es clínico.
COMPLICACIONES:
Flemón peri amigdalino, otitis media, sinusitis, adenitis cervical, abscesos y flemones de cuello.
31
TRATAMIENTO.
La mayor parte de las faringitis no requieren tratamiento etiológico porque son de origen viral y no
hay antivirales efectivos.
El objetivo principal del tratamiento es eliminar S. pyogenes para acortar el período de
enfermedad y evitar las complicaciones. El antibiótico de elección es la penicilinapor v/o o i/m. En
casos de alergia la alternativa son los macrólidos, aunque eritromicina pueden tener mala
tolerancia digestiva.
FALLAS EN TRATAMIENTO: incumplimiento de tratamiento, mala absorción de droga, defectos
inmunológicos, producción de beta-lacta masa.
INCAPACIDAD:
1 a 3 días de acuerdo a intensidad de síntomas y del compromiso general de la persona enferma.
REFERENCIA Y RETORNO
No es necesario referencia ya que debe ser manejada por Medico Magisterial
EDUCACION
Evitar contacto con persona enferma
Uso de mascarilla
Cubrirse la boca con pañuelo, bufanda o camiseta.
Lavado de manos, con agua limpia y uso de jabón( no tiene efecto sobre el virus)
Uso de gel con alcohol a 70
Disminuir estrés emocional
32
13. SINUSITIS AGUDA CIE-10 J01
DEFINICIÓN: Es la infección de uno o más senos para nasales por agentes virales o bacterianos. En
la mayoría de los casos corresponde a la complicación de una enfermedad viral del tracto
respiratorio superior.
CLASIFICACION




Agudas, cuando los síntomas duran menos de 10 días.
Recurrente, más de tres episodios en seis meses o cuatro al año. Asintomáticos entre las
crisis
Crónicas, síntomas leves, continuos > de 12 semanas (tos nocturna recurrente).
Aguda complicada; cuando independientemente del tiempo presenta signos de toxemia,
fiebre o celulitis peri orbitaria o cefalea importante.
FACTORES ASOCIADOS
Rinitis viral o alérgica, Infección dental, Desviación del tabique nasal, pólipos, cuerpo extraño.
Etiología
Los senos para nasales son normalmente estériles. Los gérmenes que con más frecuencia causan
sinusitis aguda purulenta son: Streptococcus pneumoniae, Haemophylus influenzae, Moraxella
catarrhalis. Con menos frecuencia se aíslan enterobacilos, Staphylococcus aureus, Streptococcus
pyogenes, Pseudomonas aeruginosa. Las bacterias anaerobias en asociación con los anteriores se
aíslan en pocos casos (especialmente en sinusitis maxilar de origen dental). A veces el proceso
infeccioso está causado por una asociación de gérmenes. Una sinusitis aguda fétida unilateral hace
pensar en su origen dentario con la participación de gérmenes anaerobios.
En huéspedes inmunodeprimidos la sinusitis puede estar causada por hongos: especies de
Aspergillus, Histoplasma, etc. En sinusitis crónicas aumenta la frecuencia de enterobacilos,
Pseudomonas sp. y anaerobios.
DIAGNÓSTICO
Historia clínica
El diagnóstico es eminentemente clínico y uno de los signos es la secreción que baja por
rinofaringe conocido como goteo nasal posterior. (Goteo nasofaríngeo posterior.)Los síntomas
respiratorios referidos son: secreción nasal de cualquier cualidad (purulenta, mucoide o serosa),
tos diurna, que empeora por la noche o ambas. Fiebre, cefalea, dolor muscular entre otros.
33
EXAMENES DE LABORATORIO Y GABINETE
Radiografía de senos para nasales con enfoques específicos: es útil en mayores de 18meses de
edad.
Los reportes radiológicos en fase aguda describen: engrosamiento mucoso moderado, dicho
engrosamiento debe valorizarse si es mayor de 4mm.
Otros que serán evaluados por especialista o subespecialista:
Estudio bacteriológico mediante punción espirativa de senos paranasales.
TAC en pacientes con sinusitis severa o cuando se sospecha complicación endocraneana u
orbitaria.
COMPLICACIONES: Meningitis, abscesos cerebrales, empiema subdural, trombosis venosa, osteítis
de las estructuras óseas vecinas.
TRATAMIENTO: Al tratamiento antibiótico específico agregar descongestivos nasales y
humidificación del aire para facilitar la eliminación de gérmenes junto con las secreciones de los
senos.
INCAPACIDAD:
1 a 5 días de acuerdo a intensidad de síntomas y del compromiso general de la persona enferma.
REFERENCIA Y RETORNO
Las sinusitis deben ser manejadas por el Médico Magisterial
Las complicaciones serán referidas a médico internista o a la red hospitalaria según sea el caso.
EDUCACION
Evitar contacto con persona enferma
Uso de mascarilla
Cubrirse la boca con pañuelo, bufanda o camiseta.
Lavado de manos, con agua limpia y uso de jabón( no tiene efecto sobre el virus)
Uso de gel con alcohol a 70
Disminuir estrés emocional
34
14. OTITIS MEDIA AGUDA, CIE-10-H66.9
DEFINICIÓN: es la inflamación del oído medio y está definida por la presencia de líquido en el
mismo. En la enorme mayoría de los casos corresponde a una causa infecciosa. Es más frecuente
en niños.
ETIOLOGÍA Los gérmenes que más habitualmente ocasionan este procesos son: respivirus (virus
respiratorio sincitial, influenza, enterovirus y rinovirus), Streptococcus pneumoniae, Haemophylus
influenzae y Moraxella catarrhalis. Son poco frecuentes: Streptococcus grupo A, Staphylococcus
aureus, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, enterobacterias y otros. Pueden
asociarse gérmenes anaerobios. En las otitis medias crónicas supuradas la flora es polimicrobiana,
aumentando la frecuencia de enterobacilos, Pseudomonas sp., S. aureus y anaerobios.
DIAGNÓSTICO. Historia clínica, dolor de oído, fiebre, antecedentes de procesos respiratorios
agudos recientes, secreción de conducto auditivo externo.
Examen físico otoscopía: dolor al halar pabellón auricular, tímpano opaco, tímpano hiperemico o
perforado, con evidente salida de líquido amarillo o purulento.
EXÁMENES DE LABORATORIO Y GABINETE
Usualmente no son necesarios exámenes complementarios el diagnóstico es clínico
Cultivo de secreción de oído para estudio bacteriológico, es cuadros a repetición o que no mejoran
con tratamiento empírico.
COMPLICACIONES: Mastoiditis, laberintitis, meningitis aguda, absceso de cerebro, epidural o
subdural; trombosis del seno lateral.
TRATAMIENTO
Ver cuadro anexo
INCAPACIDAD:
1 a 3 días de acuerdo a intensidad de síntomas y del compromiso general de la persona enferma.
REFERENCIA Y RETORNO
Otitis Agudas: Debe ser tratado por Médico Magistral
EDUCACIÓN
Evitar contacto con persona enferma
35
Uso de mascarilla
Cubrirse la boca con pañuelo, bufanda o camiseta.
Lavado de manos, con agua limpia y uso de jabón( no tiene efecto sobre el virus)
Uso de gel con alcohol a 70
Disminuir estrés emocional.
15. BRONQUITIS AGUDA, CIE- 10-J20.9
DEFINICIÓN: enfermedad benigna en personas sanas, puede tener complicaciones severas, en
personas con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Proceso inflamatorio agudo del árbol
bronquial, habitualmente de causa infecciosa.
ETIOLOGÍA En pacientes sanos, sin afección previa de su árbol traqueobronquial, la mayoría de las
bronquitis agudas tienen una causa viral, por lo que no están indicados los antibióticos. Cuando se
sospecha que son causadas por Chlamydia pneumoniae o Mycoplasma pneumoniae deben
prescribirse macrólidos. Cuando ocurre sobreinfección por gérmenes bacterianos, los más
frecuentemente aislados son Streptococcus pneumoniae, Haemophylus influenzae, Moraxella
catarrhalis, y más raramente S. aureus. Estos mismos agentes son los que causan empujes agudos
en EPOC. En situaciones particulares de pacientes con bronquitis crónica, que hacen empujes
agudos de su enfermedad bronquial y requieren reiteradas internaciones, la flora microbiana
implicada varía, encontrándose además de los gérmenes mencionados: Moraxella catarrhalis,
enterobacterias, Pseudomonas sp. Y Staphylococcus aureus.
DIAGNÓSTICOS: El diagnóstico de bronquitis aguda o de exacerbación aguda de bronquitis
crónica, es clínico. El pilar principal es la historia clínica; y los síntomas más comunes son: dolor de
espalda, tos, expectoración, fiebre, antecedentes de procesos respiratorios agudos superiores
recientes.
EXAMENES DE LABORATORIO Y GABINETE

Hemograma completo
Radiografía de tórax: No es útil para el diagnóstico de bronquitis. Sirve para descartar otra
enfermedad pulmonar aguda.
Estudio microbiológico de expectoración: En la práctica no se solicita para la bronquitis aguda. Se
debe realizar si la expectoración es purulenta y/o hay fiebre.
36
TRATAMIENTO
Cuadro anexo
INCAPACIDAD:
1 a 5 días de acuerdo a intensidad de síntomas y del compromiso general de la persona enferma.
REFERENCIA Y RETORNO
No es necesaria la referencia debe ser manejada por medico Magisterial
En caso de complicación o duda diagnostica referir al segundo nivel con Internista
EDUCACION
Evitar contacto con persona enferma
Uso de mascarilla
Cubrirse la boca con pañuelo, bufanda o camiseta.
Lavado de manos, con agua limpia y uso de jabón( no tiene efecto sobre el virus)
Uso de gel con alcohol a 70
Disminuir estrés emocional
ANTIBIOTICOS DE USO FRECUENTE INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS DE CUADRO BASICO
Antibiótico
Penicilinas
Penicilina benzatínica
Dosis
Vía administración
Patología
1.2 a 2.4 millones de UI
dosis única
Dosis
500mg -1gr cada 6-8
horas
Intramuscular (IM)
Faringoamigdalitis
Vía administración
Oral
Amoxicilina/clavulanico
500/125; 1gr/250 mg c/
6-8 horas
Oral, (fallas terapéuticas)
Patología
**Faringoamigdalitis *Otitis
media aguda, *Sinusitis,
*Bronquitis,
*Otitis media aguda,
*Sinusitis *Bronquitis.
Macrólidos
Claritromicina
Dosis
500 mg. cada l2 horas
Vía administración
Oral ó endovenoso
Eritromicina
500 mg c/12 h
Oral
Cefalosporinas II G.
Cefadroxil
Cefalosporinas III G.
Dosis
500 mg a 1 gr. c/12 h
Vía administración
Oral
Amino penicilinas
Amoxicilina
37
Patología
**Faringoamigdalitis *Otitis
media aguda, *Sinusitis,
*Bronquitis,
*Faringoamigdalitis *Otitis
media aguda, *Sinusitis,
*Bronquitis
Patología
**Faringoamigdalitis
Ceftriaxona
I.M. ó Endovenoso
Fluorquinolonas (FQ)
Ciprofloxacina
1 - 2 g/24 h; en niños 50
a 75 mg /kg
Dosis
500 mg c/12 h,
Levofloxacina
LINCOSAMIDAS
Clindamicina
200 a 400 c/12h
500 mg/día
Dosis
150-300 mg c/6-8 h
Endovenoso
Oral, Endovenoso
Vía de administración
Oral
Vía de administración
Oral
*Otitis media aguda,
*Sinusitis,
Patología
*Bronquitis,
*Bronquitis,
Patología
**Faringoamigdalitis *Otitis
media aguda, *Sinusitis
*Duración de tratamiento de 10 a 14 días;** duración de tratamiento 5 a 10 días.; h, horas
ANTIBIOTICOS, EFECTOS ADVERSO, CONTRAINDICACIONES Y MECANISMO DE ACCION
ANTIBIÓTICO
Amino penicilinas
Penicilina benzatínica
(betalactamico)
Penicilina V(betalactamico)
Amino penicilinas
Amoxicilina
Amoxicilina/clavulanico/sul
bactam
Macrólidos
Claritromicina
Eritromicina
Cefalosporinas II G.
EFECTOS ADVERSO
CONTRAINDICACIONES
MECANISMO ACCION
Shock anafiláctico;
neutropenia, anemia
hemolítica(raro);
nausea, vómito; flebitis
Shock anafiláctico;
neutropenia, anemia
hemolítica(raro);
nausea, vómito; flebitis
EFECTOS ADVERSO
Náusea, vómitos,
anorexia, diarrea,
gastritis y dolor
abdominal, disfunción
eréctil
Náusea, vómitos,
anorexia, diarrea,
gastritis y dolor
abdominal, disfunción
eréctil
EFECTOS ADVERSO
Náusea, vómitos,
diarrea, malestar
estomacal, cefalea
Náusea, vómitos,
diarrea, malestar
estomacal, cefalea
EFECTOS ADVERSO
Antecedentes de
sensibilización; embarazo,
lactancia
Bactericida, membrana
Antecedentes de
sensibilización; embarazo,
lactancia
Bactericida, membrana
CONTRAINDICACIONES
Reacción anafiláctica,
eritema, dermatitis, rash,
necrólisis, StevensJohnson.
MECANISMO ACCION
Bactericida, membrana
Reacción anafiláctica,
eritema, dermatitis, rash,
necrólisis, StevensJohnson
Bactericida, membrana
CONTRAINDICACIONES
Reacción alérgica, eritema,
dermatitis, Ictericia
MECANISMO ACCION
Inhibe biosíntesis proteica,
translocación del peptidil
ARN, Ribosoma 50s
Inhibe síntesis proteica,
translocación del peptidil
ARN, Ribosoma 50s
MECANISMO ACCION
38
Reacción alérgica, eritema,
dermatitis, Ictericia
CONTRAINDICACIONES
Cefadroxil
Cefalosporinas III G.
Ceftriaxona
Fluorquinolonas (FQ)
Ciprofloxacina
Levofloxacina
LINCOSAMIDAS
Clindamicina
Molestias
gastrointestinales y
diarrea. Nausea (si se
ingiere alcohol
además).
EFECTOS ADVERSO
Molestias
gastrointestinales en
2% de los casos;
deposiciones blandas o
diarrea; náusea;
vómito; estomatitis y
glositis. Los cambios
hematológicos se
observan en 2% de los
casos y consisten en
eosinofilia, leucopenia,
granulocitopenia,
anemia hemolítica,
trombocitopenia.
Reacciones alérgicas
eritema, dermatitis,
CONTRAINDICACIONES
Está contraindicada en
pacientes con
hipersensibilidad conocida
a las cefalosporinas; en
pacientes sensibles a la
penicilina se deberá
considerar la posibilidad
de reacciones alérgicas
cruzadas.
Cuando existe enfermedad
hepática y renal
combinada se debe
disminuir la dosis
MECANISMO ACCION
Interrumpe la síntesis de
la capa de peptidoglicano
de la pared celular
EFECTOS ADVERSO
Náuseas y vómitos,
diarrea y dolor
abdominal confusión,
depresión, mareos,
alucinaciones,
temblores y muy
raramente, ideas de
suicidio.
EFECTOS ADVERSO
Leucopenia, leucocitosis, anemia y
trombocitopenia,
diarrea, náusea,
vómito y dolor
abdominal, esofagitis,
puede causar arritmias
severas como fibrilación ventricular,
alargamiento del
intervalo QT y arritmia
ventricular polimórfica,
bigeminismo
ventricular y bloqueo
cardiaco.
CONTRAINDICACIONES
hipersensibilidad a las
quinolonas, no debe
usarse en niños,
adolescente, embarazo y
lactancia
MECANISMO ACCION
Bactericida, inhibe la ADN
girasa bacteriana o la
enzima topoisomerasa IV
inhibiendo la replicación
del DNA y transcripción
CONTRAINDICACIONES
Historia de enfermedad
gastrointestinal,
disfunción hepática,
Insuficiencia renal,
Hipersensibilidad
MECANISMO ACCION
Inhibe biosíntesis proteica
uniéndose Ribosoma 50s
39
Interrumpe la síntesis de
la capa de peptidoglicano
de la pared celular
bacteriana.
bacteriana.
16. NEUMONÍA ADQUIRUDA EN LA COMUNIDAD, CIE-10-J18.9
DEFINICIÓN:
La neumonía es una infección del parénquima pulmonar.
EPIDEMIOLOGIA:
La neumonía es la causa más importante de muerte en niños en el mundo, se estima 1.6 millones
de niños menores de 5 años fallecen por año, más que la malaria, tuberculosis y el síndrome de
inmunodeficiencia adquirida juntas. Se estima que 18% de todas las muertes en el mundo ocurren
en niños menores de 5 años. El costo de tratamiento en niños con neumonía en 42 de los países
más pobres del mundo se estima alrededor de 600millones anuales.
ETIOLOGÍA:
S. pneumoniae, Haemophylus influenzae son los más frecuentes, luego S. aureus y bacilos
gramnegativos como Klebsiella pneumoniae y Pseudomonas aeruginosa.
Entre los microorganismos "atípicos" están Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae y
especies de Legionella así como virus neumotrópicos como los de influenza, adenovirus y virus
sincitial respiratorio.
40
TRANSMISION
La neumonía puede ser trasmitida por varias vías. Los virus y bacterias son comunes en la nariz de
las personas e infectan el pulmón al inhalarse. La forma de trasmisión de persona a persona a
través de pequeñas gotas de saliva que se expelen al toser, estornudar y hablar. Por vía sanguínea
durante e inmediatamente después del nacimiento. Más investigaciones se necesitan para los
diferentes patógenos que causan neumonía y su mecanismo de trasmisión los cuales tienen
importancia crítica para el tratamiento y prevención.
DIAGNOSTICO.
Historia clínica, examen físico y criterio medico son la base para un diagnóstico oportuno y la
decisión de inicio de tratamiento empírico. El diagnóstico y el manejo adecuado de la neumonía se
han vuelto más complejo en visita de los cambios en la población diana.
Cuadro clínico típico: El individuo a menudo tiene fiebre y como una respuesta taquicardia,
escalofríos, hiperhidrosis (o ambas manifestaciones) y tos que a veces es productiva o no y que
expulsa esputo mucoso, purulento o hemoptoico. Según la gravedad de la infección, el individuo a
veces puede emitir frases completas o le falta muy a menudo el aliento. Si hay afección de la
pleura puede surgir dolor pleurítico. Incluso 20% de los pacientes pueden mostrar síntomas del
aparato gastrointestinal como náusea, vómito, diarrea o ambos problemas. Otros síntomas son
fatiga, cefalea, mialgias y artralgias.
En la exploración física varían con el grado de consolidación pulmonar y la presencia o ausencia de
derrame pleural. Es frecuente observar taquipnea y el empleo de músculos accesorios de la
respiración. En la palpación se pueden detectar un frémito táctil más intenso o disminuido y en la
percusión pueden variar de mates a destacables y traducen la consolidación subyacente y la
presencia de líquido pleural, respectivamente. En la auscultación se perciben a veces estertores
crepitantes, ruidos bronquiales y quizá un frote pleural.
CRITERIOS DE TRATAMIENTO AMBULATORIO U HOSPITALARIO
Para calcular el PSI (índice de severidad de neumonía) se conceden puntuaciones a 20 variables
como edad, enfermedades coexistentes, datos anormales de la exploración física y estudios de
laboratorio. Con base en la suma resultante se asigna al paciente a una de cinco categorías con los
Índices de mortalidad siguientes: clase 1, 0.1%; clase 2, 0.6%; clase 3,2.8%; clase 4, 8.2% y clase
5,29.2%. Las clases 1 y 2. Se deben manejar de manera ambulatoria Los pacientes en las clases 4 y
5 deben ser hospitalizados, en tanto que en circunstancias óptimas, los de la clase 3 serán
internados en la unidad de observación hasta que se haga una decisión adecuada.
41
FACTORES DE RIESGO
Demográfico
Hombre
Mujer
Institucionalizado
Laboratorio y Rx.
Ph arterial < 7.35
BUN > 30 mg/dl
Na. < 130
Glucosa > 250 mg/dl
Hematocrito
P° parcial de O2 < 60 mm Hg
Efusión pleural
PUNTOS
Años
Años-10
+ 10
+ 30
+ 20
+ 20
+ 10
+ 10
+ 10
+ 10
FACTORES DE RIESGO
Comorbilidad
Neoplasia
Enfermedad hepática
Insuficiencia Cardiaca
ACV
Insuficiencia Renal
Examen físico
Alteración de conciencia
FR > 30
PAS < 90 mm Hg
T° < 35° o > 40°
FC > 125 min.
PUNTOS
+ 30
+ 20
+ 10
+ 10
+ 10
+ 20
+ 20
+ 10
+ 10
+ 10
Los criterios de CURB-65 incluyen cinco variables: confusión (C); urea, >7 mmol/L (U); frecuencia
respiratoria >30/min (R); presión arterial, sistólica <90 mmHg o diastólica <60 mmHg (B); y edad
>65 años (65). Los pacientes con puntuación de 0, en quienes el índice de mortalidad a los 30 días
es de 1.5%, pueden ser tratados fuera del hospital; en el caso de una puntuación de 2, el índice es
de 9.2% y habría que hospitalizar a los enfermos. Si los pacientes tienen puntuaciones de 3 o más,
las cifras de mortalidad en forma global son de 22% y en estos casos es indispensable internarlos
en una unidad de cuidados intensivos”
FACTORES DE RIESGO:




Compromiso de sistema inmune
Mal nutrición
Enfermedad preexistente: alcoholismo, EPOC,
Factores ambientales: polución por cocinar o calentar con leña, madera o combustible;
humo de cigarro, vivir en hacinamiento.
42
EXÁMENES DE LABORATORIO Y GABINETE (PACIENTE AMBULATORIO)


Hemograma
Rayos X de tórax PA
EXÁMENES DE LABORATORIO Y GABINETE (HOSPITAL)







Hemograma completo
Electrólitos
Gasometría
Radiografía de tórax, confirma el diagnóstico de neumonía por la presencia de infiltrados
pulmonares. La radiografía no es sensible, ni especifica al 100%; de nuevo el criterio clínico
es la base para el diagnóstico y tratamiento.
Bacteriología de expectoración. Estudio directo y cultivo.
Hemocultivos (2) para gérmenes aerobios y anaerobios.
Toracocentesis, cuando hay líquido pleural, para estudio citoquímico y examen
bacteriológico (directo y cultivo).
TRATAMIENTO
En pacientes previamente sanos y sin factores de riesgo:
A. Un macrólido (Azitromicina, Claritromicina, o Eritromicina) (primera opción, nivel I de
evidencia)
B. Doxiciclina (nivel III de evidencia)
En pacientes con comorbilidades como: Como insuficiencia cardiaca, pulmonar, renal o hepática;
diabetes mellitus; alcoholismo; malignidad; asplenia; inmucomprometidos, uso de drogas
inmunosupresoras, que haya usado antibióticos en los últimos 3 meses
A. una fluoroquinolona respiratoria (Moxifloxacina, Gemifloxacina, o Levofloxacina (750 mg])
(primera opción; nivel I evidencia)
B. un B-Lactámico mas un macrólido (nivel I evidencia)
C. Altas dosis de amoxicilina 1 gramo 3 veces al día o preferiblemente amoxicilina- ácido
clavulanico 2 gr. 2 veces al día. También cefuroxima 500mg 2 veces al día”
Duración de tratamiento en promedio es de 10 a 14 días
43
CRITERIOS DE REFERENCIA
Las Neumonías clase 1 y 2 pueden ser manejadas de manera ambulatoria por Medico Magisterial,
clase 3 en adelante debe ser referida a red hospitalaria según la gravedad del cuadro.
INCAPACIDAD
De 7 a 10 días, según estado de paciente
44
MODULO III
ENFERMEDADES DEL SISTEMA DIGESTIVO
17. DISPEPSIA CIE-10 K - 30
DEFINICION:
Según los criterios de la segunda reunión de internacional de Roma (Roma II), cualquier dolor o
molestia localizado en la parte central y superior del abdomen, ocurridos en el 25% de los días de
las últimas 4 semanas. Asociado a sensación de plenitud, saciedad precoz, distensión, eructos,
nausea y/o vómitos. Los síntomas pueden ser continuos o intermitentes y no guardan
necesariamente relación con la alimentación.
EPIDEMIOLOGIA:
Prevalencia en la población general en España oscila entre el 8 al 54%. La dispepsia se considera
uno de los motivos más frecuentes de consulta de atención primaria. Estudios realizados en esa
misma población estiman una prevalencia del 8.2% entre la población atendida en consulta
atención primaria.
CLASIFICACIÓN
Dispepsia no investigada: personas con síntomas de dispepsia por primera vez y aquellos que
presentan síntomas recurrentes, sin endoscopia y no existe un diagnóstico concreto.
Dispepsia orgánica: cuando existe causa orgánica que explican los síntomas de dispepsia y estas
han sido diagnosticadas a partir de pruebas.
La dispepsia orgánica está relacionada con las patologías siguientes:
Gástricas más común: ulcera péptica (gástrica y duodenal), reflujo gastroesofágico
Gástrica menos común: cáncer gástrico, esofagitis, pancreatitis, cáncer de páncreas, litiasis biliar,
mala absorción intestinal.
Endocrina: diabetes, alteraciones de tiroides, insuficiencia suprarrenal.
Otras causas: Alcohol y fármacos (AINE, hierro, digoxina, teofilina, eritromicina, potasio)
Dispepsia funcional: Cuando después de realizar pruebas (incluida la endoscopia) al usuario con
dispepsia no existe ninguna causa orgánica o proceso que explique la sintomatología.
Factores asociados con dispepsia funcional:
45
Diversos estudios han mostrado que existe una asociación entre trastornos psicológicos y
psiquiátricos principalmente con: ansiedad, depresión, neurosis, estrés crónico, hostilidad,
hipocondriacos, crisis de pánico.
DIAGNOSTICO
Historia clínica: una historia detallada debe guiarnos a la hora de establecer la orientación
diagnostica entre las diferentes causas digestivas y extra digestivas. Mencionadas en la
clasificación.
Síntomas de alarma:







Pérdida de peso significativa sin explicación lógica,
Disfagia,
Hematemesis,
Melenas,
Anemia,
Masa abdominal.
Edad superior a 45 años
EXAMENES DE LABORATORIO Y GABINETE.







Hemograma completo
Examen general de heces
Examen general de orina
Sangre oculta en heces
Radiografía de Tubo digestivo superior( especialista)
Endoscopía ( especialista)
Pruebas para investigar la infección de Helicobacter Pylori ( especialista)
TRATAMIENTO
Tratamiento no farmacológico:
Medidas higiénico dietética









Dieta rica en fibra en féculas y especies.
Buena masticación de alimentos
Horarios de alimentación ordenados
Problemas emocionales (personalidad hipocondriaca); miedo a enfermedades graves.
Estrés respuesta afectiva, neurosis.
Ansiedad, resentimiento, hostilidad, agresividad, depresión
Problemas agudos familiares; duelo, separación, económicos, etc.
Vida sedentaria.
Tabaquismo
46


Alcohol
Obesidad
Tratamiento farmacológico




Antiácidos: más útiles en control de síntomas; Hidróxido de aluminio y magnesio 30ml oral
cada 8horas y antes de acostarse.
Procinéticos: Mosapride 5mg una tableta oral media horas antes de cada comida
Anti flatulento: Dimetilpolixiloxano activado (Simeticona), 50mg una tableta oral cada 8
horas.
Antagonista de receptores H2: Ranitidina 150mg una tableta oral por la noche.
REFERENCIA Y RETORNO
Criterios de referencia a Medicina Interna






Persona con 8-12 semanas de tratamiento que empeora.
Pérdida de peso progresiva
Disfagia
Dolor abdominal severo
Vómitos persistentes
Sangre oculta en heces
INCAPACIDAD
1-3 días; evaluar bien para evitar la ganancia secundaria y referir salud mental.
PLAN EDUCACIONAL




Manejo del estrés laboral y familiar
Medidas higiénico dietéticas (alimentos cítricos, chile, café , bebidas gaseosa)
Horario de alimentación, masticación adecuada.
Ingesta de alimentos en forma tranquila y sentado
47
18. GASTRITIS CRONICA NO ESPECIFICA CIE-10 K29.5
El término gastritis debe reservarse para la inflamación histológicamente demostrada de la
mucosa gástrica. La gastritis no es el eritema mucoso que se observa durante la endoscopia ni es
intercambiable con el término "dispepsia". Los factores etiológicos que provocan la gastritis son
múltiples y heterogéneos. La gastritis se ha clasificado sobre la base de su cronología (aguda o
crónica), sus características histológicas y su distribución anatómica o mecanismo patógeno
propuesto.
CLASIFICACIÓN DE LAS GASTRITIS
I. Gastritis aguda
II. Gastritis crónica
A. Infección aguda por H. pylori
B. Otras gastritis infecciosas agudas
1. Bacteriana (aparte de H. pylori)
2. Helicobacter helmanni
3. Flegmonosa
4. Micobacterias
5. Sífilis
6. Víricas
7. Parasitarias
8. Fúngicas
A. Tipo A: autoinmunitaria,
predominante en el cuerpo
B. Tipo B: relacionada con H. pylori,
predominante en el antro
C. Indeterminada
I. Formas poco frecuentes de gastritis
A. Linfocítica
B. Eosinófila
C. Enfermedad de Crohn
D. Sarcoidosis
E. Gastritis granulomatosa aislada
Gastritis aguda.
Las causas más frecuentes de gastritis aguda son infecciosas. La infección aguda por H. pylori
induce gastritis; sin embargo, la gastritis aguda de esta etiología no ha sido estudiada
extensamente. Se describe como un cuadro de presentación brusca en forma de dolor epigástrico,
náusea y vómito, los limitados estudios histológicos de la mucosa disponibles demuestran un
intenso infiltrado de neutrófilos con edema e hiperemia
Gastritis crónica.
Definición: La gastritis crónica se identifica histológicamente por un infiltrado celular inflamatorio
formado sobre todo por linfocitos y células plasmáticas, con muy escasos neutrófilos. La
inflamación suele distribuirse en placas, y afecta inicialmente las porciones superficial y glandular
de la mucosa gástrica.
La gastritis crónica se ha clasificado en función de sus características histológicas: cambios
atróficos superficiales y atrofia gástrica.
Gastritis superficial es la fase precoz de la gastritis crónica. Los cambios inflamatorios se limitan a
la lámina propia de la mucosa, con edema e infiltrados celulares que separan las glándulas
48
gástricas intactas. Otros datos son disminución del moco en las células mucosas y de figuras
mitóticas en las células glandulares.
Gastritis atrófica. El infiltrado inflamatorio profundiza en la mucosa, con distorsión y destrucción
progresivas de las glándulas.
La atrofia gástrica es la etapa final de la Gastritis crónica, Se pierden las estructuras glandulares y
el infiltrado inflamatorio es escaso. Endoscópicamente, la mucosa es muy fina, lo que permite
visualizar con claridad los vasos sanguíneos subyacentes.
La gastritis crónica también se clasifica con base en la localización predominante.
El tipo A se refiere a la forma principal en el cuerpo (autoinmunitaria), mientras que el tipo B es la
forma de predominio central (relacionada con H. pylori). Esta clasificación es artificial, dada la
dificultad para distinguir estas dos entidades. Se ha utilizado el término gastritis AB para describir
un cuadro mixto que afecta el antro y el cuerpo gástricos.
GASTRITIS DE TIPO A. La forma menos común de los dos tipos de gastritis afecta principalmente al
fondo y el cuerpo, respetando el antro. Tradicionalmente esta forma de gastritis es la que se ha
asociado con la anemia perniciosa en presencia de anticuerpos circulantes contra células
parietales y factor intrínseco; por tanto, se denomina también gastritis autoinmunitaria. La
infección por H. pylori puede provocar una gastritis de distribución similar. Las características del
cuadro autoinmunitario no están siempre presentes.
GASTRITIS DE TIPO B. La gastritis de tipo B, o de predominio antral, es la forma más frecuente de
gastritis crónica. Se debe a infección por H. pylori. Aunque se ha descrito como "de predominio
antral", probablemente esta denominación es errónea, ya que hay diversos estudios que
demuestran el avance de la inflamación hacia el cuerpo y el fondo en los individuos infectados.
GASTRITIS CRÓNICA
El tratamiento de la gastritis crónica está dirigido a sus secuelas y no a la inflamación subyacente.
A los pacientes con anemia perniciosa es necesario administrarles suplementos parenterales de
vitamina B 1 2 a largo plazo. No se recomienda erradicar de forma sistemática H. pylori a menos
que exista una úlcera péptica o un linfoma MALT de escasa malignidad.
49
19. ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA Y GASTROENTERITIS CIE-10- A09
DEFINICION:
Es la expulsión de heces no formadas o anormalmente líquidas, con una mayor frecuencia de
defecación. Se puede definir como diarrea aguda la que dura menos de dos semanas, como
diarrea persistente si dura de dos a cuatro semanas, y como diarrea crónica la que dura más de
cuatro semanas.
Más de 90% de los casos de diarrea aguda se deben a agentes infecciosos; estos casos se
manifiestan a menudo por vómito, fiebre y dolores abdominales. La proporción de 10% restante se
debe a medicamentos, ingestión de sustancias tóxicas, isquemia y otros trastornos.
Se observa diarrea acuosa abundante secundaria hipersecreción del intestino delgado cuando se
han ingerido toxinas bacterianas preformadas, bacterias productoras de enterotoxinas, y
patógenos capaces de adherirse al intestino. En los dos primeros casos, la diarrea puede aparecer
súbitamente en cuestión de horas y se acompaña de vómito intenso con fiebre mínima o nula; en
el tercero suele haber menos vómito, mayor distensión o más dolores cólicos abdominales, y
fiebre más alta. Todos los microorganismos invasores y que elaboran citotoxinas producen fiebre
alta y dolores abdominales. Con frecuencia las bacterias invasoras y Entamoeba histolytica
producen diarrea sanguinolenta (llamada disentería). Yersinia invade la mucosa del íleon terminal
y del colon proximal, y puede causar dolores abdominales especialmente intensos, con
hipersensibilidad a la palpación, al grado de simular apendicitis aguda.
EPIDEMIOLOGIA:
Es la enfermedad más importante causante de morbilidad y mortalidad en niños en los países en
vías de desarrollo y es un coadyuvante de desnutrición infantil. Anualmente se estima una
mortalidad de 1,87 millones de niños menores de 5 años que fallecen por diarrea. Y ocho de esas
muertes ocurren en los primeros dos años de vida. En promedio en niños menores de tres años en
países subdesarrollados, tienen tres episodios de diarrea por año.
50
ETIOLOGÍA:
Causas de diarrea aguda
Diarrea no inflamatoria
Diarrea inflamatoria
Viral
Viral
Noroviruses
Cytomegalovirus
Rotavirus
Protozoos
Protozoos
Giardia lamblia
Entamoeba histolytica
Cryptosporidium
Cyclospora
Bacteriana
Bacteriana
1. Producción de
enterotoxinas preformadas
Staphylococcus
aureus
Bacillus cereus
Clostridium
perfringens
1. Producción de citotoxinas
E coli
Enterohemorrhagica
Vibrio parahaemolyticus
Clostridium difficile
2. Producción enterotoxina
E. coli Enterotoxigenica
Vibrio cholerae
2. Invasión de mucosa
Shigella
Campylobacter
jejuni
Salmonella
Enteroinvasive E
coli (EIEC)
Aeromonas
Plesiomonas
Yersinia
enterocolitica
Chlamydia
Neisseria
gonorrhoeae
Listeria
monocytogenes
Diagnóstico
El diagnóstico es clínico, generalmente no es necesario realizar exámenes de laboratorio y
gabinete complementario el estudio de paciente con diarrea aguda, solo es necesario si está
presente una de las siguientes condiciones.
51







Diarrea profusa con deshidratación
Heces con sangre macroscópica
Fiebre>38.5°C, o persiste >48 h sin mejorar
Si hay nuevos brotes en la comunidad
Cuando existe dolor abdominal intenso en pacientes mayores de 50 años
Diarrea que afecte a los ancianos (de 70 años o mayores)
Sujetos inmunodeprimidos.
Relación entre los aspectos biopatológicos de los agentes causales y el cuadro clínico de la
diarrea infecciosa aguda.
Aspectos biopatológicos y
agentes
Sustancias toxígenas
Toxina preformada
Bacillus cereus,
S. aureus,
Clostridium perfringens
Enterotoxina
Vibrio cholerae,
Escherichia coli
enterotoxígena,
Klebsiella pneumoniae,
especies de Aeromonas
Entero adherente s
E. coli, Giardia,
Cryptosporidium, Helmintos
Productores de citotoxina
Clostridium difficile
E. coli Enterohemorrhagica
Periodo de
incubación
1-8 h
Microorganismos invasores
Inflamación mínima
Rotavirus y agente de
Norwalk
Inflamación variable
Salmonella, Campybacter y
especies de
Aeromonas, Vibrio
parahaemolyticus,
Yersinia
Inflamación intensa
Especies de Shigella, E. coli
enteroínvasora y
Entamoeba histolytica
Vomito
3-4+
Dolor
abdominal
1-2+
Fiebre
Diarrea
0-1+
3-4+, acuosa
3-4+, acuosa
8-24 h
8-72 h
2-4 h
1-2+
0-1+
1-8 días
0-1+
3-4+
1-2+
1-3 días
12-72 h
0-1+
0-1+
3-4+
3-4+
1-2+
1-2+
1-3 días
1-3+
1-3+
3-4+
12 h-11 días
0-3+
2-4+
3-4+
1-4+, acuosa o
sanguinolenta
12 h – 8 días
0-1+
3-4+
3-4+
1-2+ sanguinolenta
52
1-2+ acuosa
1-3+ acuosa y a
veces sanguinolenta
1-3 al inicio acuosa y
luego sanguinolenta
1-3+, acuosa
COMPLICACIONES:
Deshidratación: manifestada por pérdida de agua y electrolitos, sodio, cloro, potasio bicarbonato
en heces liquidas. La deshidratación ocurre cuando las pérdidas no son reemplazadas
adecuadamente, desarrollándose un déficit de agua y sales.
Deshidratación leve:
En etapas tempranas de deshidratación no existen signos, ni síntomas
Deshidratación moderada: sed, impaciente o comportamiento irritable, fontanela deprimida, ojos
hundidos, llanto sin lágrimas, turgencia de piel disminuida.
Deshidratación severa: más acentuados los signos descritos en deshidratación moderada,
hipovolemia, shock, disminución de consciencia, disminución de micción, piel fría, pulso débil y
rápido, pulso radial bajo o indetectable, cianosis periférica.
.
53
TRATAMIENTO
La rehidratación oral es segura y efectiva en el 90% de los casos de deshidratación por diarrea; con
excepción de la deshidratación severa, donde es necesario tratamiento intravenoso.
54
Tratamiento con antibióticos (causa específica)
Causa
1. Cólera
b,c
Adultos
Antibiótico de elección a
Doxiciclina
300mg una dosis
Antibiótico alternativo
Eritromicina
250mg, 4 veces por
día x3 días
12.5mg/kg 4v/d/3 días
Ceftriaxone
Intramuscular o
endovenosa
1 gr. Endovenosa
2v/d
50-100mg/kg una vez
día /2-5 días
Niños
2. Shigella
b
Dysentery
Ciprofloxacina
Adultos
500mg2v/d/3 días
Niños
15 mg/kg, 2v/d/3 días
3. Amibiasis
Adultos
Niños
4. Giardiasis
Adultos
Niños
Metronidazol
750 mg, 3v/d/5 días (10 días severa)
10mg/kg, 3v/d/5dias (10 días severa)
Metronidazol
250mg, 3v/d/5 días
5mg/kg 3/v/d/5dias
a) Todas las dosis son administradas oralmente; si el fármaco no está disponible en líquido para niños, debe usarse tabletas en las dosis
descritas anteriormente.
b) selección de antibiótico basado en sensibilidad de la cepa de Vibrio Cholera 01-0139 o Shigella.
c) Antibiótico recomendado para mayores de 2 años con sospecha de cólera y deshidratación severa
REFERENCIA
Las gastroenteritis agudas deben ser manejadas por Medico Magisterial
Se referirán al Internista los casos de:
Diarrea crónica persistente de difícil manejo
Persona con diarrea crónica y pérdida de peso progresivo.
INCAPACIDAD:
1-3 días dependiendo de su estado de gravedad.
PLAN EDUCACIONAL:
Prevención de diarrea



Pecho materno exclusivo durante los primeros 6 meses de vida.
Beber agua potable.
Lavado de manos, con agua limpia y uso de jabón.
55



Consumo de alimentos higiénicos.
Uso de letrinas para disposición final de heces.
Vacunación contra sarampión.
Prevención de la deshidratación



Líquido oral abundante, agua limpia, leche, jugos de manzanas, agua de coco.
Mantener la alimentación oral, rica en nutrientes, durante y después del episodio de
diarrea.
Uso de soluciones de rehidratación oral
20. SINDROME DE COLON IRRITABLE, CIE 10 K58
DEFINICION:
El síndrome de colon irritable es un trastorno digestivo caracterizado por alteración de los hábitos
intestinales y dolor abdominal en ausencia de anormalidades estructurales detectables
Factores pre- disponentes son:
Dieta pobre en residuos
Estrés emocional
Cuadro clínico
Es un trastorno que afecta a individuos de todas las edades, aunque la mayoría de los pacientes
inician con síntomas antes de los 45 años de edad. Los individuos de mayor edad tienen menor
frecuencia reportada. Se establece el diagnóstico de Síndrome de Colon Irritable en mujeres dos
o tres veces más que en varones y éstas constituyen hasta 80% de la población con Síndrome
de Colon Irritable grave. Los síntomas fundamentales para el diagnóstico de Síndrome de Colon
Irritable incluyen dolor o molestias abdominales. Estos síntomas mejoran con la defecación, o
bien pueden relacionarse con cambios en la frecuencia de las evacuaciones o con la forma de las
heces. El estreñimiento o la diarrea indolora no satisfacen los criterios diagnósticos para
clasificarla como Síndrome de Colon Irritable. Los síntomas de apoyo que no son parte de los
criterios diagnósticos incluyen esfuerzo durante la defecación, urgencia, tenesmo, evacuación de
moco y distensión abdominal.
Clasificación:
Diarrea predominante
Constipación predominante
Ambos síntomas
56
Factores asociados a la enfermedad
Presencia de psicopatía significativa
Experiencia de eventos adversos recientes en la vida
Temor a padecer cáncer o una enfermedad seria
DIAGNOSTICO
El síndrome de colon irritable (SCI), eta caracterizado por alteraciones de la movilidad intestinal;
sin embargo, la estructura del intestino es normal. Dolor abdominal después de comer, se alivia al
defecar. Estreñimiento duradero y persistente o alternado con diarrea durante 6 meses.
Distensión abdominal después de comer, nauseas, vómitos, ansiedad, depresión, fatiga crónica.
Sigue siendo la historia clínica la herramienta más importante para el diagnostico de SCI y dos de
los criterios mayores, acompañados de uno de los menores, hacen diagnóstico de Colon irritable.
Criterios diagnósticos para el síndrome de colon irritable
Dolor o molestias abdominales recurrentes por al menos tres días por mes en los últimos tres
meses relacionados con dos o más de los siguientes datos:
1. Mejoría con la defecación
2. Inicio relacionado con cambios en la frecuencia de las evacuaciones
3. Inicio relacionado con cambio en la forma de las heces (aspecto).
Diagnóstico diferencial
Enfermedad intestinal inflamatoria
Factores alimentarios, mala absorción
Neoplasia
Enfermedad psicomática
Enfermedad de vías biliares
Enfermedad pélvica
Amibiasis intestinal
Hipertiroidismo
Enfermedad de vías urinarias
Enfermedad ginecológica
Ulcera péptica
Exámenes de laboratorio y gabinete
Primero y segundo nivel de atención
Examen general de heces
Examen general de orina
57
Sangre oculta en heces
Otros exámenes que deben ser valorados por especialista
Enema baritado
Rectosigmoidoscopia
Colonoscopia.
Radiografía de tubo digestivo superior
TRATAMIENTO
Buena relación médico paciente es necesaria para el éxito terapéutico. Manejo sintomático y
prolongado.
TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO: Cambios en estilo de vida
Alimentación:
Horarios de alimentación estables
Masticar bien los alimentos
Sentarse a comer con tranquilidad
Alimentos ricos en fibra, verduras, frutas
Reducir: grasa, azúcar refinada, lácteos, cafeína, bebidas gaseosa
Productos con colorantes artificiales y persevantes
Técnicas de relajación:
Respiración Diafragmática.
Relajación Muscular Progresiva
Entrenamiento yoga
Controlgrafía: listado de eventos agradables y desangradles que pueden modularse
Ejercicio físico:
Se trata de hacer ejercicio físico agradable tal como andar, montar en bicicleta.
Lo adecuado sería dedicarle 30-40 minutos 3-4 veces por semana.
Apoyo psicológico:
Mejorar la autoestima
La confianza en uno mismo,
Tener alguien con quien compartir los síntomas y preocupaciones.
58
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
INCAPACIDAD:
Evaluar de acuerdo a intensidad de síntomas y la gravedad de factores desencadenantes, 1 a 2
días.
REFERENCIA Y RETORNO
La mayoría de casos debe ser manejada por medico magisterial
Se referirá a Internista los siguientes casos
Pacientes que no mejoran con el tratamiento y presentan:
Diarrea persistente y severa
Constipación permanente
SCI, que requiera evaluación de salud mental
Sangrado rectal
Pérdida de peso
Historia familiar de cáncer
EDUCACION
Ver cambios en estilo de vida.
Establecer la relación entre alteraciones de su estado de ánimo y la presencia de síntomas
de SCI.
Prueba de tolerancia a los alimentos, para descarta el consumo.
Dieta rica en fibra
Disminuir estrés emocional
59
MODULO IV
ENFERMEDADES DE TRACTO URINARIO
21. INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS, CIE-10-N 39.0
Definición:
Desde una perspectiva microbiológica existe una infección urinaria cuando se detectan
microorganismos patógenos en la orina, la uretra, la vejiga, el riñón o la próstata. En gran parte de
los casos, la presencia >105 microorganismos/ml de una muestra de orina obtenida en forma
correcta y tomada de la mitad del chorro con total asepsia indica una infección.
IVU complicada: Es la IVU en el paciente que tiene anomalías funcionales o anatómicas del
aparato urinario, alteraciones metabólicas o en su respuesta inmunológica, la relacionada con
instrumentación o causada por gérmenes resistentes. Debido a la alta probabilidad de que el
hombre con IVU tenga una alteración subyacente, para su manejo se le incluye en el grupo de las
IVU complicadas.
IVU recurrente: es la reiteración del episodio con una frecuencia anual de 4 veces o más. Si ocurre
menos de 4 veces al año se la llama episódica. La IU recurrente debe diferenciarse en recaída y re
infección.
Las infecciones urinarias agudas pueden subdividirse en dos categorías anatómicas generales:
infecciones de la porción inferior de las vías urinarias (uretritis y cistitis) e infecciones de la porción
superior (Pielonefritis aguda, prostatitis y abscesos intrarrenales y perinéfricos)
EPIDEMIOLOGIA:
Se encuentra entre las primeras diez causas de consulta del Instituto Salvadoreño de Bienestar
Magisterial y del Instituto Salvadoreño del Seguro Social y del Ministerio de Salud Publica de El
Salvador ocupa el quinto lugar (4.7%) incidencia similar a la mundial que reporta 5%. En el 15% de
las personas con IVU, no se encuentra germen responsable de la sintomatología.
De acuerdo al Observatorio Regional de Salud de la OMS, las enfermedades del sistema urinario,
representan en El Salvador, el 6,41% de las causa de mortalidad en todas las edades.
ETIOLOGÍA:
La IVU generalmente es mono bacteriana. El germen más frecuente es Escherichia coli (85%),
seguido por Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus agalactiae (en mujer gestante,
anciano y diabético). Con menos frecuencia es causada por otras enterobacterias, Pseudomonas
aeruginosa, Enterococcus sp. Ó gérmenes no bacterianos como especies de Chlamydia y
Mycoplasma. Staphyloccocus saprophyticus es un agente relativamente frecuente de IVU baja en
la mujer con vida sexual actividad.
60
CLINICA
Cistitis. Los pacientes con cistitis refieren a menudo disuria, poliaquiuria, tenesmo y dolor
suprapúbico. A menudo, la orina se opacifica y se torna maloliente, y es sanguinolenta en cerca de
30% de los casos. En el examen de la orina sin centrifugar casi siempre se detectan leucocitos y
bacterias. No obstante, algunas mujeres con cistitis presentan sólo 102 a 104 bacterias/ml de
orina; en estos casos no resulta posible visualizar las bacterias
Por lo general, la exploración física sólo pone de manifiesto dolor a la palpación de la uretra o de la
región suprapúbica. Si existen signos de lesión genital o de secreción vaginal, en particular junto
con una cifra inferior a 105 bacterias/ml en el urocultivo, se considerará la posibilidad de que
existan patógenos que causen la uretritis, vaginitis o cervicitis, como C. trachomatis, N.
gonorrhoeae, Trichomonas, Cándida y el virus del herpes simple
Pielonefritis aguda. Por lo general, los síntomas de Pielonefritis aguda se desarrollan con rapidez,
en unas horas o un día, y comprenden fiebre, escalofríos, náusea, vómito y diarrea. A veces se
detectan síntomas de cistitis. Además de fiebre, taquicardia y dolorimiento muscular generalizado,
la exploración física revela dolor notable a la presión en una o ambas fosas lumbares o a la
palpación abdominal profunda.
La orina de algunos pacientes contiene cilindros leucocitos, cuya detección es patognomónica. A
veces se demuestra hematuria durante la fase aguda de la enfermedad; si persiste cuando remiten
las manifestaciones agudas de la infección, se considerará la posibilidad de litiasis, un tumor o
tuberculosis.
Uretritis. En alrededor de 30% de las mujeres con disuria aguda, poliaquiuria y piuria, los
urocultivos de la mitad del chorro tienen un recuento bacteriano insignificante o nulo. Desde una
perspectiva clínica, no siempre resulta posible distinguir a estas mujeres de las que padecen
cistitis. En esta situación es preciso diferenciar entre las mujeres infectadas por agentes patógenos
transmitidos por contacto sexual, como C. trachomatis, N. gonorrhoeae o el virus del herpes
simple, y las que sufren una infección de la uretra y la vejiga con títulos bajos de E. coli o S.
saprophyticus. Se sospechará una infección gonocócica o por clamidia en las mujeres con
comienzo gradual de la enfermedad, síntomas de más de siete días y ausencia de hematuria y de
dolor suprapúbico.
Diagnóstico
Las historias clínicas, el examen físico y el arte de ejercer la medicina siguen siendo la base para el
diagnóstico de IVU. Existen tres grupos poblacionales donde se eleva la frecuencia para las
infecciones del tracto urinario. Lactantes y niños pequeños por posibles malformaciones del tracto
urinario. Las mujeres adultas, probablemente por el aumento en la actividad sexual y una mayor
susceptibilidad durante el embarazo. Las personas mayores de ambos sexos, son el tercer grupo
con mayor incidencia de la enfermedad. Las razones de ello son el estrechamiento de las vías
urinarias por la degeneración relacionada con la edad, tales como la hiperplasia prostática en
hombres y trastornos del útero en mujeres.
61
Los principales síntomas son; dolor suprapúbico o lumbar, disuria antes, durante y al final de
micción, poliuria, poliaquiuria, fiebre, urgencia para orinar, sensación de vaciado incompleto de
vejiga, orina turbia, orina con sangre o piuria.
Exámenes de laboratorio
a-Examen de orina
Del examen de orina interesa en especial el sedimento.
b-Urocultivo
Aunque en la práctica el urocultivo no se realiza en forma sistemática, se considera que es
necesario en determinadas situaciones: IVU recurrente o complicada, IVU alta, embarazada, sexo
masculino, sospecha de germen resistente.
c -Test rápidos de diagnóstico con cinta reactiva: 1) Detección de nitritos en la orina. Es positivo
cuando en la orina hay bacterias que reducen los nitratos. 2) Test de estearasa leucocitaria. Una
alternativa útil y práctica de detectar piuria.
e- Estudio de imágenes deben ser valorados por el especialista:
Interpretación de exámenes de laboratorio:
Examen de orina, con hematuria, leucocitosis, la posibilidad de tener una IVU es del 98%. C
Urocultivo positivo más 100,000 UFC/ml en la orina bien recolectada, 92% si bacteria es gram (-) y
70% si es gram (+)
TRATAMIENTO
Enfermedad
Cistitis aguda no
complicada en
mujeres
Patógenos
característicos
Escherichia coli,
Staphylococcus
saprophyticus,
Proteus mirabilis,
Klebsiella
pneumoniae
Circunstancias
especiales
Ninguno
Diabetes, síntomas
durante >7 días, IVU
reciente, uso de
diafragma, edad >65
años
Embarazo
Tratamiento empírico recomendado
Regímenes de 3 días: TMP-SMX, TMP,
quinolona por vía oral;
régimen de 7 días: Nitrofurantoína
macrocristalina4'
Considérese un régimen de 7 días: TMPSMX, TMP, quinolona por vía oral'5
Considérese un régimen de 7 días:
amoxicilina, Nitrofurantoína
macrocristalina, o T M P - S M X b por vía
oral
62
Pielonefritis
aguda
no complicada
en mujeres
E. coli, P. mirabilis,
S. saprophyticus
Enfermedad leve o
moderada, ausencia
de náusea y vómito;
tratamiento
ambulatorio
Enfermedad grave o
posible urosepsis:
hospitalización
IVU
complicadas en
varones y
mujeres
E. coli, Proteus,
Klebsiella,
Pseudomonas,
Serratia,
Enterococcus,
estafilococos
Enfermedad leve o
moderada, ausencia
de náusea y vómito:
tratamiento
ambulatorio
Enfermedad grave o
posible urosepsis:
hospitalización
Quinolona por vía oral durante 7-14 días
(si se desea, dosis inicial IV) o una dosis IV
de Ceftriaxona (1 g) o Gentamicina (3-5 m
g / k g ) IV seguida de TMP-SMX oral
durante 14 días
Quinolona, Gentamicina (± ampicilina),
Ceftriaxona por vía parenteral hasta la
mejoría; después,
quinolona, cefalosporina o TMP-SMX por
vía oral durante 14 días
Quinolona por vía oral durante 10-14 días
Ampicilina y Gentamicina, quinolona,
Ceftriaxona, amoxicilina-clavulanico por
vía parenteral hasta la mejoría; después,
quinolona o TMPSMX por vía oral durante
10-21 días
REFERENCIA A MEDICO INTERNISTA
Persona con IVU recurrente
Persona con IVU complicada
REFERENCIA A TERCER NIVEL DE ATENCIÓN (urología)
Prostatitis, litiasis renal.
RETORNO DE REFERENCIA DE SEGUNDO Y TERCER NIVEL ATENCION A PRIMER NIVEL.
Usuarios con control de factores de riesgo
INCAPACIDAD:
1-3 días dependiendo de su estado de gravedad. Para infecciones altas de acuerdo a criterio de
especialista, 8 -15 días. (Pielonefritis, litiasis renal más infección)
PLAN EDUCACIONAL:
* Lavado de manos después de usar sanitarios.
*Ingesta de abundante agua 2 -3 litros por día.
63
*Hábitos de micción: cada 3 horas y después de la relación sexual.
*Higiene anal hacia atrás, en la mujer.
*Tratar infecciones ginecológicas.
*No exponerse a ambientes excesivamente calientes.
PREVENCIÓN
Las mujeres que sufren con frecuencia infecciones urinarias sintomáticas (media anual tres o más)
son candidatas a la administración prolongada de dosis reducidas de antibióticos para prevenir las
recaídas. Se recomendará a estas mujeres que eviten el uso de espermicidas y que orinen después
del coito. La administración diaria o tres veces a la semana de una dosis única de TMPSMX (80/400
mg) o Nitrofurantoína (50 mg) ha resultado muy eficaz.
64
MODULO V
ENFERMEDADES METABÓLICAS
22. HIPERTENSION ARTERIAL CIE-10-I-10
Definición: Es una enfermedad crónica caracterizada por un incremento continuo de la cifras de
presión sanguínea en las arterias con valores iguales o mayores que 140/90 mm. Hg, medida en
dos o más visitas separadas.
Epidemiologia: Es la enfermedad crónica más frecuente en el mundo, afecta el 25% de la
población adulta y su proporción aumenta con la edad, en el grupo de 65 a 75 años afecta al 50% y
en mayores de 75 años su frecuencia es de 75%. Datos recientes del Estudio Framingham del
Corazón sugieren que aquellos individuos normotensos mayores de 65 años de edad tienen un
riesgo de por vida aproximado de 90% de tener hipertensión arterial.
Afectando a cerca de mil millones de personas a nivel mundial. En Estados Unidos se reporta 50
millones de persona afectadas y representa un problema de salud pública, por el alto costo en el
manejo de la enfermedad y de sus complicaciones. Eleva la incidencia de accidente cerebro
vascular, falla renal, infarto del miocardio e insuficiencia cardiaca, elevando las tasas de morbilidad
y mortalidad.
Patogenia
La presión arterial es producto del gasto cardiaco y la resistencia vascular sistémica.4 Por lo tanto,
los factores determinantes de la presión arterial son factores que afectan al gasto cardíaco y a la
fisiología y estructura de las arteriolas. Por ejemplo, el aumento de la viscosidad de la sangre tiene
efectos significativos sobre el trabajo necesario para bombear una cantidad dada de sangre y
puede dar lugar a un aumento persistente de la presión arterial.6 Las condiciones de maleabilidad
de la pared de los vasos sanguíneos (componentes pulsátiles) afectan la velocidad del flujo
sanguíneo, por lo que también tienen una potencial relevancia en lo que respecta a la regulación
de la presión arterial. Además, los cambios en el espesor de las paredes vasculares afectan a la
amplificación de la resistencia vascular periférica en pacientes hipertensos, lo que conlleva a
reflexión de ondas en dirección a la aorta y opuestas al flujo sanguíneo, aumentando la presión
arterial sistólica. El volumen de sangre circulante es regulado por la sal renal y el manejo del agua,
un fenómeno que juega un papel especialmente importante en la hipertensión sensible a las
concentraciones de sal sanguíneas.
Clasificación
En el 85 al 90% de los casos la causa de la HTA es desconocida, por lo cual se denomina
«hipertensión arterial esencial», con una fuerte influencia hereditaria. Entre el 5 y 10% de los
casos existe una causa directamente responsable de la elevación de las cifras tensiónales. A esta
65
forma de hipertensión se la denomina «hipertensión arterial secundaria» que no sólo puede en
ocasiones ser tratada y desaparecer para siempre sin requerir tratamiento a largo plazo, sino que
además, puede ser la alerta para localizar enfermedades aún más graves, de las que la HTA es
únicamente una manifestación clínica.
Categoría
de PA
Guía
Europea
PAS
mmHg
PAD
mmHg
JNC 7
Normotensión o HTA controlada
HTA
Optima
Normal
Normal alta
Grado 1
Grado 2
Grado 3
<120
120-129
130-139
140-159
160-179
≥180
<80
80-84
85-89
90-99
100-109
≥110
Normal
Pre hipertensión
Estadio 1
Estadio 2
Fuente: Guía Europea de Hipertensión y “Séptimo Informe del Joint Nacional Comité de
Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial “(JNC 7).
Además es necesario determinar la fase de daño a órgano blanco que la enfermedad ha
ocasionado en el individuo (cerebro, ojos, corazón, riñón y vasos) para establecer un criterio de
manejo por niveles de atención:
EVOLUCION NATURAL DE DAÑO A ORGANO BLANCO
FASE
FASE I
FASE II
FASE III
SIGNOS Y SINTOMAS
No se encuentra signos objetivos de alteración orgánica
Ojos: Retinopatía I-II
Corazón: Hipertrofia de ventrículo izquierdo por Rx., EKG, Eco.
Riñón: Proteinuria
Vasos: Placa ateroesclerótica por radiografía, ultrasonografía.
Ojos: Hemorragias, exudados, papiledema
Corazón: Insuficiencia ventrículo izquierdo, angina pectoris.
Infarto de miocardio.
Riñón: Insuficiencia renal
Cerebro: Hemorragia cerebral, cerebelar o de tallo encefálico;
Encefalopatía hipertensiva; trombosis arterial intracraneana.
Vasos: Aneurisma disecante de aorta; arteriopatía oclusiva
Fuente: OMS, 2000
66
Diagnóstico
La Hipertensión Arterial se diagnostica, realizando búsqueda activa, porque la mayoría de veces
no da síntomas y por esa razón se le llama “Asesina Silenciosa” y la población con mayor riesgo de
padecer la enfermedad está en personas con antecedentes familiares siguientes:








Hipertensión arterial
Diabetes Mellitus
Obesos
Fumadores
Alcohólicos crónicos
Embarazo
Uso crónico o automedicación con Antiinflamatorios no esteroideos (AINES)
Personas sometidas a estrés laboral
El diagnostico de Hipertensión arterial se realiza midiendo periódicamente la presión arterial en
este cohorte de persona, es un acto realizado por el médico tratante en la consulta.
TECNICA DE TOMA DE LA PRESION ARTERIAL







30 minutos antes, no haber fumado, ni ingerido café.
5-15 minutos de reposo en sala de espera
Brazo apoyado a nivel de corazón
Colocar estetoscopio a 2.5cm por arriba de fosa ante cubital, sobre la arteria.
Inflar el tensiómetro palpando la arteria, hasta que pulso desaparezca. Aproximadamente
(20 mm. Hg)
Desinflar el manguito: 2-4mm. Hg por segundo
Medir presión en ambos brazos.
HISTORIA CLINICA
El expediente de toda persona hipertensa por primera vez o subsecuente, debe tener una historia
clínica completa en la primera consulta, investigando signos y síntomas, antecedente personales y
un examen físico completo que incluye, diagnóstico y tratamiento que incluya medidas
preventivas. Resumen de la información mínima:








Historia familiar de hipertensión arterial, Diabetes Mellitus o Dislipidemia.
Historia de enfermedades cardiaca y cerebro vascular
Factores ambientales y psicológicos
Historia ponderal, actividad física y sedentarismo
Tabaquismo, alcohol y uso de drogas ilícitas.
Uso de medicamentos
Evaluación dietética, ingesta de sal, grasas saturadas.
Historia de consulta previa por hipertensión.
67
EXAMEN FISICO:
El examen físico debe realizarse en cada consulta, con la siguiente descripción:



Peso y talla cada tres meses.
Índice de masa corporal, IMC= Peso (Kg)/Talla2 (mts.) cada tres meses
Fondo de ojo cada año
Cuello: soplos, ingurgitación yugular.; Tórax: Desplazamiento del Punto de Máximo Impulso PMI.
Corazón: Soplos, galope; Pulmones: Estertores; Abdomen: masas, soplos; Miembros: pulso y
edema.
Determinar el estado nutricional
Se debe establecer el estado nutricional y seguimiento cada tres meses:
Clasificación de obesidad IMC en mayores de 18 años
BAJO PESO
< 18.9
Normal
19-24.9
Sobrepeso
25-29.9
Obesidad I - Leve
30-34.9
Obesidad II-Moderada
35-39.9
Obesidad III-Severa o Mórbida
>o =40
Exámenes de laboratorio (cada año)
En persona controlada se debe hacer una vez cada año; dependiendo de cada caso puede requerir
una evaluación de laboratorio anticipada.
Primer nivel de atención (medico magisterial)
HT
Glucosa
Colesterol total, HDL y LDL colesterol.
Triglicéridos
Creatinina y nitrógeno ureico
General de orina
Acido Úrico
Sodio y Potasio sérico
68
Exámenes de gabinete (cada dos años)
Es la recomendación, pero se puede requerir una evaluación anticipada según el caso.
Electrocardiograma
Radiografía de tórax
Otros como Eco cardiograma y prueba de esfuerzo, deben ser indicados por el especialista.
Evaluación de factores de riesgo cardiovascular:
Factores de riesgo cardiovasculares mayores en pacientes con hipertensión arterial
Factores de riesgo cardiovasculares mayores
Daño a órgano blanco
Tabaquismo
Dislipidemia
Diabetes Mellitus
Edad mayor de 60 años,
Sexo (hombres y mujeres pos
menopáusicas)
Enfermedad del corazón:
Hipertrofia ventricular izquierda
Angina de pecho/ Infarto previo
Revascularización coronaria previa
Historia familiar de enfermedad
cardiovascular ( Mujer < de 65, hombres <55
anos)
Insuficiencia cardiaca
Enfermedad cerebro vascular
Ataque transitorio isquémico
Nefropatía
Enfermedad arterial periférica
Retinopatía
Tratamiento
Objetivos del tratamiento
El objetivo último de la terapia antihipertensiva en salud pública es la reducción de la morbilidad y
mortalidad cardiovascular y renal. Aunque la mayoría de los pacientes hipertensos, especialmente
los mayores de 50 años, alcanzarán el objetivo de PAD después del PAS, el enfoque primario debe
ser conseguir el objetivo de PAS. Tratando la PAS y la PAD hasta la meta de 140/90 mmHg está
asociado con un descenso en complicaciones cardiovasculares. En hipertensos diabéticos o
enfermedad renales objetivo de PA es < 130/80 mmHg.
Modificaciones en el modo de vida.
Las modificaciones en el modo de vida que mejoren la presión arterial tienen consecuencias para
la prevención y el tratamiento de la hipertensión. Se recomiendan las modificaciones en el modo
de vida que se orientan a la salud en personas con la fase prehipertensiva y como complemento
de la farmacoterapia en individuos hipertensos. Dichas intervenciones deben ocuparse del riesgo
69
global de enfermedades cardiovasculares. La trascendencia de las intervenciones en el modo de
vida en la presión arterial es más intensa en sujetos con hipertensión, pero en estudios por lapsos
breves se ha demostrado que la pérdida ponderal y la disminución del cloruro de sodio en
alimentos evitan que surja la hipertensión. En individuos hipertensos, incluso si con las
intervenciones anteriores no se logra una disminución suficiente de la presión arterial para no
recurrir a fármacos, se puede disminuir el número de medicamentos o las dosis necesarias para el
control de la presión. Las modificaciones alimentarias que disminuyen de manera eficaz la presión
arterial son la pérdida ponderal, el menor consumo de sal de mesa, mayor consumo de potasio,
moderación en el consumo de bebidas alcohólicas y un esquema global de dietas sanas
La prevención y el tratamiento de la obesidad son importantes para aminorar la presión arterial y
el peligro de enfermedades cardiovasculares. En investigaciones por lapsos breves, incluso la
pérdida ponderal no significativa puede hacer que disminuya la presión arterial y aumente la
sensibilidad a la insulina. Las actividades físicas regulares facilitan la disminución ponderal y la
presión arterial y aminoran el riesgo global de enfermedades cardiovasculares. La presión arterial
puede disminuir con 30 min de actividad física moderadamente intensa como trotar (en forma
acelerada) seis a siete días a la semana o por ejercicios más intensos y menos frecuentes. Se
observa variabilidad individual en la sensibilidad de la presión arterial al cloruro de sodio, que
pudiera tener bases genéticas. La disminución de la presión arterial al limitar el consumo diario de
cloruro de sodio a 4.4 a 7.4 g (75 a 125 meq), según los resultados de un metaanálisis, permite la
disminución tensional en hipertensos y disminuciones menores en individuos normotensos. Las
dietas con deficiencia de potasio, calcio y magnesio al parecer guardan relación con mayores
presiones arteriales y una prevalencia más alta de hipertensión. La razón sodio/potasio en orina es
un elemento de correlación más potente con la presión arterial, que los solos niveles de sodio o
potasio. El complemento con potasio y calcio ha generado efectos antihipertensivos inconstantes y
modestos, e independientemente de la presión arterial, el complemento con potasio quizá se
vincule con disminución de la mortalidad por accidente vascular cerebral. El consumo de alcohol
en individuos que consumen tres o cuatro "tragos" o copas de bebida al día (una copa corriente
contiene en promedio 14 g de etanol), se acompaña de mayor presión arterial y el aplacamiento
del consumo de alcohol se acompaña de disminución de la presión. No se han definido los
mecanismos por los que el potasio, el calcio y el alcohol de la alimentación pudieran afectar la
presión arterial.
El estudio DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertensiori) demostró convincentemente que el
consumo de una dieta con abundancia de frutas, verduras y pocos productos lácteos, durante
ocho semanas, disminuye la presión arterial en individuos cuya presión está en el límite alto de lo
normal o tienen hipertensión mínima. Disminuir el consumo diario de cloruro de sodio a menos de
6 g (100 meq) aumentó el efecto de la dieta comentada en la presión arterial. Las frutas y las
verduras son fuentes ricas de potasio, magnesio y fibra vegetal y los productos lácteos son fuente
importante de calcio.
70
Modificación
Reducción de
peso
Dieta tipo
DASH
Reducción de
Sodio
En la Dieta
Actividad
Física
Recomendación
Mantenimiento del peso corporal normal
(IMC 18,5-24,9Kg/m2).
Consumo de dieta rica en frutas, vegetales
Y pocas grasas diarias saturadas y totales
Reducir consumo de Sodio, no más de
100 mmol día (2.4 g sodio ó 6 de cloruro na )
Reducción
Aproximada PAS
(Rango)
5-20 mmHg/10 Kg
de reducción de peso
8-14 mmHg
2-8 mmHg
Hacer ejercicio físico aerobio regular como
4-9 mmHg
Caminar rápido (al menos 30´ al día, casi todos
los días de la semana)
Moderación
Limitar el consumo a no más de 2 copas (30 mL de 2-4 mmHg
en consumo
etanol) al día en varones y no más de 1 en
de alcohol
mujeres
DASH, Dietary Approaches to STOP Hipertensión.
* Para reducción de todos los factores de riesgo, dejar de fumar
+ Los efectos de estas modificaciones son dosis y tiempo dependientes, y pueden ser mayores en
algunos individuos.
Farmacoterapia
Se dispone de excelentes datos de resultados de estudios clínicos que muestran que el descenso
de la PA con algunas clases de fármacos, incluyendo IECAs, ARA2, betabloqueantes, antagonistas
del calcio y diuréticos tipo tiazida, reducen todas las complicaciones de la HTA
Los diuréticos tipo tiazida han sido la base de la terapia antihipertensiva in la mayoría de estudios.
En estos Estudios, incluyendo la reciente publicación del: Antihipertensive and Lipid Lowering
Treatment to Prevent Heart Attack (ALLHAT), los diuréticos han sido virtualmente insuperados en
la prevención de las complicaciones cardiovasculares de la HTA. Los diuréticos aumentan la
eficacia antihipertensiva de múltiples regímenes, que pueden ser usados para conseguir el control
de PA, y son más asequibles que otros agentes terapéuticos. A pesar de estos hallazgos los
diuréticos permanecen infrautilizados.
Los diuréticos tipo tiazida deberían ser usados como terapia inicial en la mayoría de los
hipertensos, solos o en combinación con agente de las otras clases (IECAs, ARA II, BBs, BCC) que
hayan demostrado ser beneficiosos en resultados de estudios controlados. Si un fármaco no es
tolerado o está contraindicado, debería usarse uno de los de otra clase que haya demostrado
reducción en eventos cardiovasculares.
71
Manejo de hipertensión arterial según clasificación
Clasificación
PA
Normal
Prehipertensi
ón
PAS
mmHg
<120
120-139
PAD
mmHg
Y < 80
ó 80-89
140-159
ó 90-99
>160
ó >100
HTA: Estadío 1
HTA: Estadío 2
Inicio de terapia
Estilos de Sin indicación clara
Vida
Estimular No
indicado
tratamiento
Si
farmacológico
Sí
Tiazidas en la
mayoría. Considerar
IECAs, ARA II, BBs,
BCC o
combinaciones
Sí
Combinación dos
fármacos en la
mayoría (usualmente
tiazídicos, IECAs, o
ARA II, BBs o BCC)
Con
indicación
clara
Tratamiento
Indicado*
Fármacos según
las indicaciones
presentes*. Otros
antihipertensivos
(diuréticos, IECAs,
ARA II, BBs, BCC)
según
sea
necesario
*Hipertenso diabéticos o con enfermedad renal crónica
Medicamentos de cuadro básico del ISBM, dosis y efectos secundarios
Diuréticos tiazídicos
Hidroclorotiazida,
Dosis
12.5 -25 mg día.
Diurético antagonista de
aldosterona:
Espironolactona
Diuréticos de ASA
Furosemida
50 - 100 mg día ( en ICC 25
mg día)
Betabloqueadores
Propanolol Atenolol
20 - 40 mg 3 veces al día,
100 mg día
Bloqueadores de canales de
calcio Nifedipina,
Amlodipina ,
Inhibidores de enzima
30-60 mg día, día, 2.5-10 mg
día,
40-80 mg c/día
20 mg 2 veces día, 25-50mg
72
Efectos Adversos
Hiperglucemia, hipopotasemia,
hiperuricemia, hipercalcemia,
hipertrigliceridemia
Hiperpotasemia, alteración en
el ritmo cardiaco, debilidad y
espasmo, cefalea.
Hiponatremia, hipopotasemia,
hipoacusia, calambres
musculares.
Bradicardia, broncoespasmo,
ICC, insuficiencia vascular
periférica, insomnio adinamia,
impotencia
Cefalea, rubor, edema de
miembros inferiores,
estreñimiento, entre otros.
Tos seca, angioedema,
convertidora de
angiotensina (IECA)
Enalapril, Captopril
Antagonista del receptor
AT1 de Angiotensina II (ARA
II) Losartan, Irbesartan*.
Betabloqueadores +
Diuréticos tiazídicos
Atenolol + Clortalidona
3 veces al día.
exantema, hipogeusia.
50mg 2 veces al día
150 - 300 mg una vez al día
Cefalea, mareo, rinitis
100mg/25 mg una vez al día
*Antagonista del receptor
AT1 de Angiotensina II (ARA
II)+ Diuréticos tiazídicos
Irbesartan Hidroclorotiazida
150mg+12.5mg una o dos
veces al día.
Mareo, Dolor de cabeza.
Trastornos del sueño,
Confusión, Psicosis o
alucinaciones, Cambios de
humor, Sequedad de boca,
Diarrea, Náuseas, Pérdida del
cabello, Sequedad de ojos,
Erupción cutánea.
Nauseas/vómitos, fatiga,
mareos, diarrea, lipotimia,
taquicardia, enrojecimiento,
edema, disfunción sexual.
Bloqueadores de calcio no
dihidropiridinos
Verapamilo,
Alfa agonista de nivel central
240- 480 mg c/día
Náuseas, fatiga, vértigo, dolor
de cabeza.
500mg 3 veces al día
Somnolencia, mareos,
temblores.
*indicación por médico especialista
TIPOS DE COMBINACIONES
Tipos de Combinación
IECAs* y BCCs **
IECAs y Diuréticos
ARA II*** y Diuréticos
BBs**** y Diuréticos
Fármacos de acción central y Diuréticos
Diurético y Diurético
* Inhibidores de enzima convertidora de angiotensina
** Bloqueadores de canales de calcio
*** Antagonista del receptor AT1 de Angiotensina II
**** Betabloqueadores.
73
Referencia a segundo nivel atención (Médico Internista)











Persona hipertensa de difícil control (respuesta inadecuada a tratamiento)
Hipertrofia ventricular Izquierda demostrada por EKG
Dos factores de riesgo cardiovasculares mayores
Hipertensión refractaria a uso de tres drogas( dosis adecuada y uso de diurético)
Creatinina > de 1.4 mg/dl
Estudio de causa secundaria
Arritmia
Sospecha de cardiopatía ateroesclerótica (CAV)
Sospecha de aneurisma aórtico
Más tres factores de riesgo CV. Ej. HTA + Diabetes + Dislipidemia + tabaquismo
Será médico Internista quien decidirá si paciente debe ser evaluado por cardiólogo.
Referencia a la red hospitalaria

Emergencia hipertensiva: Presión arterial diastólica >120mmHg. con daño a órgano
blanco(ACV, IAM)

Urgencia hipertensiva sintomática, Presión arterial diastólica >120mmHg sin daño a
órgano blanco
Retorno de referencia de segundo de atención a primer nivel.




Control óptimo de presión arterial
Estudios de laboratorio y gabinete negativos
Estudio de causa secundaria negativo
Control de factores de riesgo.
INCAPACIDAD:
Depende del estado del paciente.
PLAN EDUCACIONAL:
Durante la consulta médica se debe aprovechar para hacer educación en salud con el paciente
hipertenso
74
En cada Policlínico se debe crear un grupo de apoyo “club” de pacientes hipertensos, dicho grupo
deberá estar conformado por un médico, psicóloga, trabajadora social (si hay), enfermera, según
personal con que se cuente en el establecimiento, se deberán programar reuniones periódicas en
las que se abordaran temas de importancia como:
Cambios en el estilo de vida como: dieta, ejercicio, pérdida de peso, complicaciones agudas y
crónicas de la HTA:





¿Qué es la hipertensión arterial?
Signos y síntomas
Formas de diagnostico
Factores que aumentan la PA
Tratamiento farmacológico
23. DIABETES MELLITUS CIE 10 E-14
DEFINICION:
La diabetes mellitus (DM) es un conjunto de trastornos metabólicos, que afecta a diferentes
órganos y tejidos, dura toda la vida y se caracteriza por un aumento de los niveles de glucosa en la
sangre: hiperglicemia. La causan varios trastornos, siendo el principal la baja producción de la
hormona insulina, secretada por las células beta de de los Islotes de Langerhans del páncreas
endócrino, o por su inadecuado uso por parte del cuerpo, que repercutirá en el metabolismo de
los carbohidratos, lípidos y proteínas.
Este padecimiento causa diversas complicaciones de, dañando frecuentemente a ojos, riñones,
nervios y vasos sanguíneos. Sus complicaciones agudas (hipoglucemia, cetoacidosis diabética,
coma hiperosmolar no cetósico) son consecuencia de un control inadecuado de la enfermedad
mientras sus complicaciones crónicas (cardiovasculares, nefropatías, retinopatías, neuropatías y
daños micro vasculares) son consecuencia del progreso de la enfermedad.
EPIDEMILOGÍA
Para el 2000, se estimó que alrededor de 171 millones de personas eran diabéticos en el mundo y
que llegarán a 370/360millones en 2030.
En América se estimó 35 millones de personas con diabetes, de los cuales 19 millones (54%) vivían
en América Latina y el Caribe. Las proyecciones indican que esta cifra aumentara a 64 millones en
ese mismo periodo; de las cuales 40 millones (62%) corresponderán a América Latina.
El incremento será de 40% en países desarrollados y de 70% en países en vías de desarrollo.
75
CLASIFICACION:
a) Diabetes tipo 1.
b) Diabetes tipo 2
c) Diabetes gestacional
d) Otros tipos
Clasificación.
Diabetes mellitus de tipo 1, caracterizada por una marcada tendencia a la cetosis y causada por
deficiencia absoluta de insulina
Diabetes mellitus de tipo 2, caracterizada por resistencia periférica a la acción de la insulina y
alteraciones en la liberación pancreática de la hormona.
Otros tipos específicos de diabetes, en la cual la enfermedad es secundaria a otras enfermedades
endocrinológicas o no endocrinológicas y/o fármacos.
Diabetes gestacional, considerando como tal a cualquier enfermedad diabética que es reconocida
por primera vez durante el embarazo.
Diagnostico
La Asociación Americana de Diabetes en su última revisión estable los siguientes criterios
diagnósticos
Hemoglobina glicosilada mayor o igual a 6.5%
O
Glicemia en ayunas mayor o igual a 126 mg/dL, definido el ayuno como falta de ingesta
calórica por lo menos por 8 horas.
O
Glicemia igual o mayor a 200mg/dL 2 horas posterior haber ingerido 75 gr. de glucosa
disuelta en agua.
O
Glicemia al azar de 200 mg/dl, en pacientes con síntomas de hiperglicemia.
Diabetes gestacional
Tamizaje con 50gramos de glucosa oral, no necesita ayuno, con medición de glucosa 1
hora después de la carga, un valor arriba de 140mg/dl es sugestivo de diabetes.
76
Sobrecarga Oral de Glucosa (SGO) de 100 gr. En ayunas. Si dos valores de glucosa son
mayores o iguales a los de la tabla 1, es diabética. Se debe manejar la embarazada con
insulina y 6 semanas después del parto, repetir el test con 75gramos de glucosa para
verificar si continua siendo diabética o intolerante a glucosa o se normalizo su
metabolismo a carbohidratos.








Ayuna
1 horas
2 horas
3 horas
>95 mg/dl
> 180 mg/dl
>155 mg/dl
>140 mg/dl
Homeostasis alterada de la glucemia
Glucemia en ayuno alterada: se diagnostica con glucemia basal. Los valores en ayuno no
cumplen con los criterios de diabetes; peo no son normales.
Glucemia en ayuno<126mg/dl pero > o = 100mg/dl
Tolerancia Alterada a Glucosa (TAG): se diagnostica con Sobrecarga Oral de Glucosa (SGO) de
75 gramos.
Glucemia a las 2 horas >140mg/dl y < 199mg/dl
Criterios de tamizaje para evaluación de diabetes en persona asintomática:
Cada 3 años a mayores de 45 años si glicemia es normal
En pacientes con IMC mayor o igual a 25Kg/mt2 , Una vez al año, que tengan uno o más
de los factores de riesgo que se mencionan a continuación:
Obesidad abdominal
Antecedentes de diabetes en madre o padre
Mujeres con antecedentes de Parto con niños macroscópicos > de 9 libras,
Diagnostico de diabetes gestacional
Hipertensos, PA:>= 140/90 mmHg
Menor de 50 años con enfermedad coronaria
Alteración previa de glucosa
Diagnostico de síndrome metabólico
Inactividad física
Un pariente de primer grado con DM
Niveles de HDL 35 mg/dL y/o triglicéridos 250 mg/dL
Mujeres con Síndrome de Ovarios Poliquísticos
Historia de enfermedad Cardiovascular
Otras condiciones clínicas asociadas con Resistencia A LA Insulina (ej., obesidad
mórbida, acantosis nigricans.
77
Exámenes de laboratorio y gabinete
Cada control con medico tratante


Glucemia
Hemoglobina glucosilada (glucosa más específica es la fracción HbA1c.)( 2 a 3 veces al
año)*
Cada año con valores controlados.
General de orina
Creatinina
Colesterol total, HDL,LDL,
Triglicéridos
Depuración de Creatinina en orina de 24 horas
Albumina en orina de 24 horas
Estudio de gabinete (cada 2 años)
Radiografía de tórax, (AP)
Electrocardiograma, (EKG)
*Hemoglobina glucosilada: El tiempo de vida de los glóbulos rojos es aproximadamente de 120
días. Esta medición expresa el nivel de azúcar en promedio de 2 a 3 meses atrás, por lo que es un
parámetro aceptable para seguir el control de un paciente.
Tabla 2, Comparativa de Valores de Hemoglobina Glucosilada HbA1c y su equivalente de
glucosa en sangre en unidades de miligramo o miliosmoles
HbA1C%
mg/dl
mmol/l
6
135
7,5
7
170
9,5
8
205
11,5
9
240
13,5
10
275
15,5
11
310
17,5
12
345
19,5
78
Metas de control de persona con Diabetes
HbA1c %<7.0%
Glucosa en ayuno
70 a 130 mg/dl
Glucosa postprandial < 180 mg/dl.
Las metas se deben individualizarse en base a duración de la diabetes, edad y expectativa de vida,
comorbilidades, existencia de enfermedad cardiovascular o complicaciones microvasculares,
presencia de hipoglicemias.
TRATAMIENTO.
Los objetivos del tratamiento de la DM de tipo 1 o 2 son: 1) eliminar los síntomas relacionados con
la hiperglucemia, 2) reducir o eliminar las complicaciones de microangiopatía o macroangiopatía a
largo plazo y 3) permitir al paciente un modo de vida tan normal como sea posible
El tratamiento de la diabetes debe incluir cuatro aspectos básicos: La educación en salud, plan de
alimentación, programa de ejercicio, farmacoterapia.
a) Educación en Salud: es el pilar fundamental para fomentar el auto cuidado y la prevención de
las complicaciones de la diabetes mellitus, entre los temas importantes que se deben enseñar se
encuentran autovigilancia de la glucosa en sangre, administración de insulina, cuidados de la
diabetes durante enfermedades concurrentes, tratamiento de la hipoglucemia, cuidado de los pies
y la piel, y actividades que modifican los factores de riesgo. Debe desarrollarse en dos ámbitos:
Individual: la que puede ser realizada por el médico, enfermera o un educador capacitado
(trabajadora social) en diabetes como una consejería post-consulta.
Grupal: realizada con base a grupos organizados de diabéticos bajo la supervisión de un equipo
que incluya un médico, enfermera, nutricionista y educador capacitado. Idealmente estas
actividades se deben realizar con la colaboración de los propios miembros del grupo organizado
que realicen tareas específicas; el personal médico y paramédico debe entrenar a miembros del
grupo para que a corto plazo estén realizando actividades educativas destinadas a los pacientes.
Todos los Policlínicos donde se atiendan pacientes diabéticos deben tener organizado un club de
pacientes diabéticos para realizar la labor educativa indispensable. El plan educativo a desarrollar
en esos grupos debe incluir como mínimo los siguientes aspectos: qué es la diabetes mellitus, auto
cuidado, plan nutricional, programa de ejercicio, medicamentos utilizados, complicaciones agudas,
prevención y tratamiento de complicaciones crónicas, cuidado de los pies, participación familiar,
cambio en el estilo de vida. El plan educativo se debe implementar en cada Policlínico de acuerdo
a los recursos con que se cuente.
b) El plan de alimentación: es el pilar fundamental del manejo y como línea general debe
adaptarse a las condiciones de vida de los pacientes. Debe cumplir algunos principios básicos:
Eliminación del azúcar simple (incluyendo la miel y la panela).
79
La base de la alimentación son los panes, cereales y vegetales harinosos, complementados con
frutas y verduras. Es muy importante aclarar que estos alimentos deben ser consumidos en una
cantidad que debe ser definida para cada paciente de acuerdo a la cantidad de calorías prescritas
para corregir y/o mantener el peso corporal, alto contenido de fibra, contenido moderado de sal,
restricción del consumo de grasas, principalmente saturadas, y limitación del colesterol a no más
de 300 mg diarios, limitación del consumo de alcohol, no se deben indicar los llamados “alimentos
dietéticos”. Cantidad de calorías a consumir por diferentes grupos de pacientes.
Promedio de ingesta por tipo de nutriente.
Tipo de nutriente
% recomendado /día
Grasa
Grasa saturada
Grasa mono insaturada
30%
7%
15%
Hidratos de carbono complejos
azucares simples
fibra
50 a 60%
<10%
35%
Proteínas (1,2g/Kg/día)
15% a 20% (según función renal)
Diabetes, peso adecuado, actividad física y calorías recomendadas
Tipo de actividad física




Calorías recomendada
30 a 35 Kcal./Kg./día
25 a 29 Kcal./Kg./día
20 a 25 Kcal./Kg./día
20 Kcal./Kg./día
Muy activo
Moderadamente activos
Sedentarios< 50 años
Sedentarios> 50 años
Diabetes, embarazo y calorías recomendadas
Edad gestacional



Calorías recomendada
25 a 30 Kcal./Kg./día
30 a 35 Kcal./Kg./día
30 a 35 Kcal./Kg./día
Primer trimestre
Segundo y tercer trimestre
Lactancia materna
Plan de alimentación según condiciones específicas:
1. Pacientes con obesidad (IMC>= 30) 20-25 Kcal./Kg./día.
Reducción de 250 a 500 Kcal. /día; hasta alcanzar 1200 Kcal. /día, para reducir .05 a 1.0
kg/semana.
Registro de alimentos de las últimas 24 horas a su consulta
80
Consumo de carne magra, res, pollo, pavo y mariscos.
Incrementar consumo de pescado
Aceites vegetales dos cucharaditas diarias 30ml, contenido mayor de grasa mono insaturada y
poli insaturada.
Reducir consumo de azucares
2. Pacientes con peso normal (IMC>18y <25kg. /m2).
Valor calórico total 30-35 Kcal./Kg./día
Incrementar consumo de pescado
Tres comidas diarias
3. Pacientes con bajo peso (IMC <18 kg. /m2).
Dieta con alto consumo calórico 35-40 Kcal./Kg./día
Incrementar consumo de pescado
4. Pacientes con colesterol elevado
Evitar consumo de grasa animal
Incrementar consumo de pescado
Utilizar aceites maíz, girasol, cártamo
Evitar consumo de huevo, vísceras etc.
Eliminar ácidos grasos saturados; manteca, mantequilla, aceite de coco y de palma.
5. Pacientes con triglicérido elevado
Eliminar ácidos grasos saturados; manteca, mantequilla, aceite de coco y de palma.
Aumentar consumo de fibra soluble; vegetales, frutas con cascara, legumbres
Suprimir alcohol
6. Pacientes con ácido úrico elevado
Evitar descenso brusco de peso
Reducir quesos, vísceras, exceso de carne roja y embutidos.
Reducir consumo de alcohol.
c) Programa de ejercicio: se recomienda el ejercicio físico diario, de intensidad moderada y
duración entre treinta y sesenta minutos ininterrumpidos (150 minutos por semana). El ejercicio
debe ser programado por el médico para cada paciente y existen razones médicas que pueden
contraindicarlo: retinopatía proliferativa, neuropatía autonómica, pie diabético en etapa aguda,
enfermedad cardiovascular con insuficiencia cardiaca y glucemia severamente descontrolada. No
se debe indicar ejercicio de alto riesgo y debe reconocerse que el requerimiento calórico y la dosis
de insulina pueden variar como resultado de una sesión de ejercicio. Debe ser aeróbico pero en
pacientes de más de cuarenta años de edad o con más de diez años de evolución de un programa
de ejercicio
Se recomienda la realización de caminata, natación o andar en bicicleta. Se debe realizar con
precaución ejercicios como carrera, trote o ejercicios en escaleras. El paciente con diabetes debe
portar una identificación al momento de realizar ejercicio fuera de casa, llevar consigo una fuente
de carbohidratos simples para tratar rápidamente una hipoglucemia así como utilizar ropa y
zapatos adecuados. El horario de ejercicio debe estar acorde con la terapia hipoglucemiante y
enfermedades concomitantes.
81
Evaluación clínica antes de iniciar programa de ejercicios
Considerar los factores de riesgo cardiaco, las complicaciones micro vasculares, enfermedad
vascular de miembros inferiores, neuropatía autonómica, albuminuria o historia de hipoglucemia
severa.
Descartar complicaciones como retinopatía hipertensiva, para prevenir una hemorragia del
Humor Vítreo. Insuficiencia renal, lesiones en los pies, hipotensión postural, punto de apoyo
incorrectos en los pies, taquicardia persistente, diabetes descompensada.
Ejercicio recomendado: caminata, natación, bicicleta.
Recomendaciones generales para iniciar tratamiento farmacológico







Tipo de diabetes
Peso corporal
Edad y sexo
Tiempo de evolución diabetes
Complicaciones y enfermedades subyacentes
Actitud de la persona ante la enfermedad
Nivel sociocultural e intelectual
Se debe iniciar tratamiento farmacológico con antidiabéticos en toda persona con diabetes tipo 2
que no haya alcanzado las metas de buen control glucémico con los cambios terapéuticos en el
estilo de vida (CTEV) (Recomendación A)
Tratamiento farmacológico
Para seleccionar un antidiabético oral (ADO) en una persona con diabetes tipo 2 deben tenerse
en cuenta las características del medicamento: mecanismo de acción, efectividad, potencia,
1
efectos secundarios, contraindicaciones y costo .
Sulfonilureas(SU): Glibenclamida
Biguanidas, Metformina: indicada en personas obesas
Insulina en forma transitoria infusión endovenosa:
- Descompensación aguda severa
- Descompensación por enfermedad intercurrente
politraumatismo, Gastrointestinales agudas, quemaduras).
- Cirugía, con glucosa >180mg/dl
- Embarazo y diabetes
82
(infecciones,
IAM,
Insulina en forma definitiva:
-
-
-
Una persona con DM2 requiere insulina cuando no logra alcanzar la meta de control
glucémico, con los cambios terapéuticos de estilo de vida y el uso adecuado y
suficiente de los antidiabéticos orales disponibles.
Dosis máxima de dos o más fármacos antidiabéticos orales y control glucémico
inadecuado.
Pérdida de peso acelerada y control glucémico inadecuado.
Contraindicación de antidiabéticos orales, Insuficiencia renal
Tendencia cetosis
Aparición de enfermedad crónica concomitante que descompense el tratamiento.
Como indicar insulina
Puede iniciarse agregando dosis de insulina intermedia (NPH) nocturna al tratamiento oral. Con
dosis de 0.1- 0.2UI/Kg/día.
Insulinización plena con insulina intermedia (NPH) con dosis de 0.5-0.7UI/Kg/día, repartida en dos
dosis: 60% al desayuno y 40% a la cena, suspendiendo los fármacos orales. Aumentando la dosis
en 2-4UI cada dos o tres días, hasta alcanzar los valores de glucemia capilar adecuados.
Características de los diferentes tipos de insulina
Tipo de insulina
Inicio de efecto
Pico
Duración efecto
Cristalina o regular
30 -60 minutos
1.5- 5 horas
5-8 horas (s/dosis)
NPH
30-120 minutos
4-12 horas
8-24 horas(s/dosis)
Análogo de insulina
Glargina
30-120 minutos
No tiene
24 hora
Fuente: Revista de la Asociación Latinoamericana de Diabetes, 2010
COMBINACIONES DE ANTIDIABÉTICO ORALES (ADS) EN PERSONA CON DIABETES TIPO 2
Cuando no se alcanza la meta de control metabólico con dosis media o máxima de un solo
fármaco en un plazo de 2 a 3 meses.
Sulfonilureas (SU)-Metformina: Asociación segura y de elección cuando nos exista
contraindicación para ninguno de ellos.
Insulina- Sulfonilureas: Insulina NPH, al acostarse o en la cena y una SU de vida media corta antes
de cada comida.
Insulina- Metformina: en personas con sobrepeso
83
POSOLOGIA DE LOS FARMACO DE CUADRO ISBM
Clase
Compuesto
Dosis media
Dosis máxima
Duración efecto
Biguanidas
Metformina
850mg/día
2550mg/día
12 horas
Sulfonilureas
Glibenclamida
5mg, 2veces/día
20mg/día
10-16 horas
Inhibidores de HMG-CoA reductasa: si los niveles de colesterol total y LDL elevado y HDL bajo o
normal.
Fibratos: con niveles de triglicéridos elevados
CARACTERISTICAS MECANISMO DE ACCION, EFECTO SECUNDARIO Y CONTRAINDICACIONES
DE ANTIDIABETICOS ORALES
CLASE
Biguanidas
(Metformina)
Sulfonilureas
MECANISMO
ACCION/EFECTIVIDAD
Mayor efecto
hepático, inhibe
gluconeogénesis,
sensibilizador de
insulina periférico
EFECTOS
SECUNDARIOS
Intolerancia
gastrointestinal
Secretagogo de
insulina
Hipoglucemia. raro
reacciones cutáneas,
hematológicas y
hepáticas
CONTRAINDICACIONES
Insuficiencia renal,
hepática y alcoholismo
(acidosis láctica)valor
de Creatinina > 1.5 En
hombres y >1.4
mujeres.
Insuficiencia renal
Creatinina > 2.5 mg
Fuente: Revista de la Asociación Latinoamericana de Diabetes, 2010
REFERENCIA Y RETORNO
Primer nivel
Medico magisterial: atenderá a todos los pacientes con diabetes mellitus de tipo 2 no complicada
que previamente hayan sido evaluados por el Médico Internista y el médico magisterial les dará
seguimiento.
Además debe realizar la búsqueda activa de nuevos casos de diabetes.
Referir de primer nivel a segundo nivel: policlínico de mayor complejidad (medicina interna)


Cuando las complicaciones crónicas hagan difícil el manejo adecuado
Cuando no se identifica la causa del descontrol glucémico
84



Diabetes tipo 1, que necesitan múltiples dosis o mezclas de insulina
Embarazadas Diabéticas
Medico internista decide cuando referir a endocrinólogo.
REFERIR 3°NIVEL OFTALMOLOGO (CADA AÑO)

Evaluación oftalmológica para descartar retinopatía diabética
RETORNO DE SEGUNDO Y TERCER NIVEL A PRIMERO NIVEL

Persona DM tipo 2, controlado y sin complicaciones.
INCAPACIDAD
Evaluación y criterio de médico tratante en cada caso. Personas DM no complicadas no necesitan
incapacidad.
EDUCACIÓN






Explicar la naturaleza de la enfermedad y la importancia del control de la misma.
Plan de alimentación, disminución drástica de carbohidrato simple.
Programa de ejercicio, mínimo 3 veces por semana
Cuidado elemental de pies, dientes y tegumentos.
Técnicas de administración de insulina
Identificar signos de hipoglucemia
La Asociación Latinoamericana de Diabetes hace referencia a los tipos de Prevención de la
Diabetes Mellitus tipo 2
Prevención primaria
Tiene como objetivo evitar la enfermedad. En la práctica es toda actividad que tenga lugar antes
de la manifestación de la enfermedad con el propósito específico de prevenir su aparición. Se
proponen dos tipos de estrategias de intervención primaria:
1. En la población general para evitar y controlar el establecimiento del síndrome metabólico
como factor de riesgo tanto de diabetes como de enfermedad cardiovascular
Las acciones de prevención primaria deben ejecutarse no sólo a través de actividades médicas,
sino también con la participación y compromiso de la comunidad y autoridades sanitarias,
utilizando los medios de comunicación masivos existentes en cada región (radio, prensa, TV,
etcétera).
2. En la población que tiene un alto riesgo de padecer diabetes para evitar la aparición de la
enfermedad. Se proponen las siguientes acciones:
Prevención secundaria
Se hace principalmente para evitar las complicaciones, con énfasis en la detección temprana de la
diabetes como estrategia de prevención a este nivel. Tiene como objetivos:
85

Procurar la remisión de la enfermedad, cuando ello sea posible.
 Prevenir la aparición de complicaciones agudas y crónicas
 Retardar la progresión de la enfermedad. Las acciones se fundamentan en el control
metabólico óptimo de la diabetes.
Prevención terciaria
Está dirigida a evitar la discapacidad funcional y social y a rehabilitar al paciente discapacitado.
Tiene como objetivos:
 Detener o retardar la progresión de las complicaciones crónicas de la enfermedad
 Evitar la discapacidad del paciente causada por las complicaciones como
insuficiencia renal, ceguera, amputación, etcétera.
 Impedir la mortalidad temprana
Las acciones requieren la participación de profesionales especializados en las diferentes
complicaciones de la diabetes.
24. HIPOTIROIDISMO CIE 10 E-03
Definición:
Es un estado de hipometabolismo que resulta de una producción insuficiente de hormonas
tiroideas. El hipotiroidismo primario se caracteriza por altas concentraciones de TSH y bajas
concentraciones de T4 libre y el secundario se caracteriza por bajas concentraciones de T4 y TSH
normal o bajo. En el hipotiroidismo subclínico hay concentraciones de T4 libre normales en
presencia concentraciones elevadas de TSH.
Epidemiologia.
La prevalencia del hipotiroidismo varia del 0.1 al 2%, la prevalencia del hipotiroidismo subclínico es
alta, con un rango de 4 a 10% en los adultos. El hipotiroidismo es mucho más común en mujeres
que en hombres de cinco a ocho veces más.
Manifestaciones Clínicas.
El comienzo de los síntomas suele ser gradual. La piel está seca y existe una disminución de la
sudoración, adelgazamiento de la epidermis e hiperqueratosis del estrato córneo. El aumento del
contenido de glucosaminoglucanos en la dermis atrapa agua, provocando un engrosamiento de la
piel sin fóvea (mixedema). Las características típicas son cara hinchada con párpados edematosos
y edema pretibial sin fóvea. Existe palidez, a menudo con un tinte amarillento por la acumulación
de carotenos. Se retrasa el crecimiento de las uñas y el pelo está seco, quebradizo, difícil de
controlar y se cae con facilidad. Además de la alopecia difusa haya adelgazamiento del tercio
externo de las cejas, aunque éste no es un signo específico de hipotiroidismo. Otras características
comunes son estreñimiento y aumento de peso (a pesar de que el paciente tiene poco apetito). A
diferencia de la creencia popular, el aumento de peso es moderado y se debe principalmente a
retención de líquidos en los tejidos mixedematosos. La libido está disminuida en ambos sexos y
puede haber oligomenorrea o amenorrea en la enfermedad de larga duración, pero la menorragia
también es frecuente. La fertilidad disminuye y la incidencia de abortos espontáneos aumenta. Los
niveles de prolactina a menudo presentan una elevación discreta y pueden contribuir a las
alteraciones de la libido y la fertilidad, así como provocar galactorrea. La contractilidad miocárdica
86
y la frecuencia del pulso están disminuidas, lo que causa reducción del volumen sistólico y
bradicardia. El aumento de la resistencia periférica puede asociarse a hipertensión, especialmente
diastólica. El flujo sanguíneo se desvía de la piel, provocando frialdad de las extremidades. El 30%
de los pacientes sufre derrames pericárdicos que rara vez alteran la función cardiaca. El líquido
puede acumularse también en otras cavidades serosas y en el oído medio, produciendo sordera de
conducción. La función pulmonar suele ser normal, pero puede aparecer disnea debida a derrame
pleural, deterioro dela función de los músculos respiratorios, reducción del impulso ventilatorio o
apnea del sueño.
Los pacientes con tiroiditis de Hashimoto a menudo acuden a consulta debido al bocio y no a la
presencia de síntomas de hipotiroidismo. Aunque el bocio no sea grande, suele ser irregular y de
consistencia firme. A menudo es posible palpar un lóbulo piramidal, habitualmente un vestigio del
conducto tirogloso. Es raro que la tiroiditis de Hashimoto no complicada se acompañe de dolor.
Los pacientes con tiroiditis atrófica y los que se encuentran en la fase tardía de la tiroiditis de
Hashimoto, presentan signos y síntomas de hipotiroidismo
En la exploración puede observarse lentitud de relajación delos reflejos tendinosos y
seudomiotonía, la memoria y la concentración están deterioradas, fascies abotagadas,
ensanchamiento de la lengua, caída del cabello, mixedema, edema periorbital.
SIGNOS Y SÍNTOMAS DEL HIPOTIROIDISMO (EN ORDEN DESCENDENTE DE FRECUENCIA)
Síntomas
Signos
Cansancio, debilidad
Piel seca y áspera; extremidades frías
Sequedad de piel
Cara, manos y pies hinchados
Sensación de frío
(mixedema)
Caída del pelo
Alopecia difusa
Dificultad para concentrarse
Bradicardia
y mala memoria
Edema periférico
Estreñimiento
Retraso de la relajación de los
Aumento de peso y escaso
reflejos tendinosos
apetito
Síndrome del túnel carpiano
Disnea
Derrames de cavidades serosas
Voz ronca
Menorragia (más adelante
oligomenorrea o amenorrea)
Parestesias
Déficit auditivo
Exámenes de laboratorio y gabinete:
T3, T4, y TSH
TGO, CPK, LDH, hemograma, colesterol total, sodio sérico.
Ultrasonografía tiroidea.
Otros: (a considerar por endocrinólogo), Centellograma tiroideo, CAAF Tiroideo, Anticuerpos
Antimicrosomales.
87
Diagnóstico:
T3 y T4 disminuidas, TSH elevada (hipotiroidismo primario).
T4 disminuida, TSH normal o baja (hipotiroidismo secundario).
Tratamiento:
Levotiroxina: la dosis puede variar de 50 a 200 microgramos al día. 1.6 microgramos por kilogramo
de peso por día en pacientes jóvenes.
En adultos con comorbilidades iniciar de 25 a 50 microgramos por día. Las dosis deben ajustarse
cada cuatro semanas.
Deben tenerse como metas la disminución de los síntomas y la normalizar los niveles de TSH.
Criterios de referencia:
Todo paciente con sospecha de hipotiroidismo debe de ser referido a médico internista.
Todo paciente con hipotiroidismo tratado por médico internista.
Se debe referir al paciente al nivel que tenga endocrinólogo, si este no mejora con el tratamiento
médico o el diagnóstico no es concluyente.
El seguimiento y control debe ser complementario entre el Médico Magisterial y Médico
Internista.
Complicaciones.
Coma mixedematoso: Es un hipotiroidismo severo, que lleva a una disminución del estado mental,
hipotermia y otros síntomas relacionados con disminución de las funciones de múltiples órganos.
Es una emergencia médica con alta mortalidad.
Síntomas: hipotermia, hipotensión, trastornos de conciencia, bradicardia, depresión respiratoria,
hipoglucemia, hiponatremia, anormalidades cardiovasculares (falla cardíaca congestiva, derrames
pericárdicos)
Tratamiento
Levotiroxina sódica de 200 a 400 microgramos por vía oral (sonda nasogástrica si es necesario) el
primer día, luego 100 microgramos/día por vía oral.
Hidrocortisona 50 – 100 miligramos IV cada ocho horas.
Sueros dextrosados.
Mantener soporte ventilatorio y hemodinámica Identificar y tratar causa desencadenante.
25. DISLIPIDEMIA
CIE 10 E-785
Concepto:
Dislipidemia es la alteración de los niveles plasmáticos de lípidos, principalmente colesterol y
triglicéridos.
88
Existen 4 tipos de lipoproteínas:
Quilomicrones, encargados de transportar triglicéridos y colesterol exógeno: Colesterol va
al hígado y triglicéridos al tejido periférico.
Muy baja densidad (VLDL), son de síntesis hepática. Transporte de colesterol
endógeno(del hígado a tejidos periféricos), como exógeno(dieta); en la periferia se
convierte en (LDL)
Baja densidad (LDL), principales transportadores de colesterol a los tejidos periféricos.
Alta densidad, (HDL), intercambio de colesterol entre lipoproteínas. Transporta colesterol
desde los tejidos al hígado; es un limpiador de colesterol. (“Colesterol bueno”).
Epidemiologia
Resultados de la encuesta nacional de enfermedades crónicas, México, publicado en 2001. La
anormalidad más prevalente fue HDL bajo<34 mg/dl, en 46% de hombres y 28% en mujeres.
La hipertrigliceridemia > 200mg/dl fue segunda prevalencia, 24.3%: El aumento de LDL>160mgdl
fue observado en 11.2%.
Clasificación

Primarias, es decir, no asociada a otras enfermedades. Generalmente de origen genético y
transmisión familiar (hereditarias), es la forma menos frecuente.




Elevación pura de colesterol
Elevación pura de triglicéridos
Trastornos mixtos
Secundarias, es decir vinculadas a dietas ricas en grasas, alcohol, medicamentos y otras
entidades patológicas.
Clasificación de hipertrigliceridemia
NIVELES
1000 mg/dl
CATEGORIA
Muy altos
ETIOLOGIA
Primaria, (HTF, Q),
secundaria
400 mg/dl
alto
200 mg/dl
Limítrofe
Primaria(HTF,HFC,DB),
secundaria
Primaria (HTF,HFC,DB)
150 mg/dl
Normal
Secundaria
89
RIESGO
Pancreatitis,
Cardiopatía
isquémica
Cardiopatía
isquémica
Cardiopatía
isquémica
Cardiopatía
isquémica
LA VALORACIÓN DEL RIESGO
La valoración del riesgo requiere un análisis de las lipoproteínas y la identificación de otros
determinantes del riesgo. En adultos de más de 20 años se debería realizar cada 5 años un análisis
de las lipoproteínas en ayunas: colesterol total, LDL-C, colesterol de las lipoproteínas de alta
densidad (HDL-C) y triglicéridos.
El riesgo cardiovascular debe valorarse en pacientes dislipidemicos
Factores de Riesgo Cardiovascular
Factores de riesgo mayores
Hipertensión
Fumador de Cigarrillos
Obesidad (IMC >30 Kg/m2)
Inactividad Física
Dislipidemia
Diabetes Mellitus
Microalbuminuria ó TFG<60mL/min
Edad (mayor de 55 en hombres y 65 en mujeres
Historia Familiar de Enfermedad Cardiovascular Prematura
(Hombres menores de 55 ó mujeres menores de 65)
Síndrome metabólico
Muchas personas presentan diferentes combinaciones de factores de riesgo principales, factores
de riesgo relacionados con los hábitos de vida y factores de riesgo emergentes, que constituyen el
llamado síndrome metabólico. Los factores más característicos de este síndrome son la obesidad
90
abdominal, la dislipidemia aterógenica, la hipertensión, la resistencia a la insulina (con o sin
intolerancia a la glucosa) y los estados protrombóticos y proinflamatorios. El ATP III reconoce este
síndrome como un objetivo secundario del tratamiento de reducción del riesgo. El diagnóstico del
Síndrome metabólico se establece en presencia de tres o más de los siguientes 5 componentes:
Obesidad abdominal (perímetro de la cintura > 102 cm en el
Hombre y > 88 cm en la mujer)
Triglicéridos ≥ 150 mg/dL
HDL-Cb < 40 mg/dL en el hombre o < 50 mg/dL en la mujer
Tensión arterial ≥ 130 / ≥ 85 mm Hg
Glucemia en ayunas ≥ 110 mg/dL.
Diagnóstico
Clínico
Los datos clínicos que deben indicar la presencia de una dislipidemia primaria son:
Dislipidemia severas
Historia de CIP
Xantomas
Historia familiar de pancreatitis
Las causas de dislipidemia secundaria son:
Endocrinas: diabetes mellitus, Hipotiroidismo, obesidad síndrome cushing, acromegalia,
Síndrome metabólico
Renales
Hepáticas
Nutricional
Enfermedades del colágeno
Medicamentos: estrógenos, beta bloqueadores, retiniodes, diuréticos, progestágenos,
antirretrovirales, ciclosporina, nutrición parenteral.
Laboratorio clínico y gabinete
Primer nivel de atención
Perfil lipídico (colesterol, cHDL, cLDL y triglicéridos)
Glicemia,
Creatinina
Ex G. de orina
MEDICION DE LIPIDOS
Triglicéridos, Ayuno de 9 a12 horas.
91
Colesterol total y cHDL, no requiere ayuno.
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO.
Dieta. La modificación de la alimentación es un componente importante en el tratamiento de la
dislipidemia. El médico debe evaluar el contenido de la dieta y hacer sugerencias o modificaciones.
En la persona con mayor concentración de LDL-C habrá que restringir el consumo de grasas
saturadas y colesterol en los alimentos. En los pacientes con hipertrigliceridemia, también deberá
limitarse la ingesta de azúcares simples. Para la hipertrigliceridemia grave (>1 000 mg/dl) es
decisiva la restricción de la ingesta total de grasas. La dieta que más ampliamente se utiliza para
disminuir el valor de LDL-C es la "dieta del paso 1" ideada por la American Heart Association. La
mayoría de los pacientes obtienen una disminución relativamente modesta (<10%) en los valores
plasmáticos de LDL-C con una dieta de paso l en ausencia de pérdida de peso concomitante.
DIETA DEL PASO 1 AHA*
NUTIRNTES
PORCENTAJE
Grasas
Totales <30%
Saturadas
<10%
Monoinsaturadas
5-15%
Poliinsaturadas
<10%
Carbohidratos
50-70%
Proteínas
10-20%
Colesterol
<300 mg/día
*Asociación americana del corazón por sus siglas en ingles
Alimentos y aditivos. Determinados alimentos y aditivos alimentarios conllevan reducciones
modestas de los valores plasmáticos de colesterol. El estanol vegetal y los esteres de esteróles se
hallan presentes en diversos alimentos como pastas para untar, aderezos de ensalada y
tentempiés. Interfieren la absorción de colesterol y reducen los valores plasmáticos de LDL-C en
alrededor de 10% cuando se toman tres veces al día. La adición a la dieta de psillium, proteína de
soya o arroz chino (que contiene lovastatina) puede tener efectos modestos en la reducción de
colesterol.
Pérdida de peso y ejercicio. El tratamiento de la obesidad, de haberla, puede tener una
trascendencia favorable en los valores de lípidos plasmáticos y hay que alentarla en forma activa.
Los valores de triglicéridos plasmáticos tienden a disminuir y los de HDL-C a aumentar en obesos,
después de la disminución ponderal. El ejercicio aeróbico regular también ejerce un efecto
positivo en los lípidos en gran medida por la disminución ponderal acompañante. Los ejercicios
aeróbicos sólo incrementan muy poco los valores plasmáticos de HDL-C en muchos sujetos, pero
generan beneficios cardiovasculares que rebasan los efectos en los valores de lípidos plasmáticos.
92
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO. La decisión de utilizar fármacos depende del valor de los
lípidos y del riesgo cardiovascular.
1. Hipercolesterolemia en individuos con CHD (cardiopatía coronaria por sus siglas en inglés).
2. Los sujetos con diabetes mellitus que no tienen CHD están expuestos a un riesgo
cardiovascular semejante a los que no tienen este problema pero que sí tienen CHD
preexistente.
3.
Una forma eficaz de estimar el riesgo absoluto de que surja una crisis cardiovascular en un
lapso de 10 años es utilizar un sistema cuantitativo basado en la base de datos del
Framingham Heart Study. Los individuos con un riesgo decenal absoluto de CHD mayor de
20% son considerados como "equivalentes de riesgo de CHD".
4.
Los individuos con valores de LDL-C plasmáticos muy altos (>190 mg/dl) aun cuando su
riesgo de cardiopatía coronaria absoluto a 10 años no sea muy alto
5. Pacientes con valores de triglicéridos >1 000 mg/ dl La meta es reducir los triglicéridos
plasmáticos a <500 mg/dl para prevenir el riesgo de pancreatitis aguda
6. Si las cifras de triglicéridos están entre 500 y 1000 mg/ dl, la decisión de iniciar la
farmacoterapia depende de los datos de evaluación del riesgo cardiovascular
Puede ser difícil tomar la decisión de iniciar la farmacoterapia en individuos con valores
plasmáticos de LDL-C de entre 130 y 190 mg/ dl. Ya que es conveniente evitar la farmacoterapia en
pacientes con pocas posibilidades de desarrollar cardiopatía coronaria. Otras consideraciones son
por ejemplo, un valor plasmático bajo de HDL-C (<40 mg/ dl) apoya una decisión favorable a un
tratamiento más intensivo. El diagnóstico del síndrome metabólico también identifica a los
individuos con mayor riesgo, a quienes debe orientarse hacia los cambios terapéuticos en el modo
de vida y que podrían ser aptos para una farmacoterapia más intensiva.
Las directrices actuales de NCEP ATPIII indican la necesidad de farmacoterapia para disminuir la
LDL-C a menos de 100 mg/ dl en individuos con CHD establecida, otras (aneurisma aórtico,
enfermedad vascular periférica o enfermedad vascular cerebral), diabetes mellitus o equivalentes
de riesgo de CHD; y "opcionalmente" para disminuir LDL-C a menos de 70 mg/ dl en individuos con
alto riesgo de sufrir CHD. Con base en las directrices, prácticamente todos los enfermos de CHD y
con "equivalente de riesgo de CHD" necesitan hipocolesterolemiantes. Los sujetos con riesgo
moderado y que tienen dos o más factores de riesgo y un riesgo decenal absoluto entre 10 y 20%,
deben ser sometidos a tratamiento para alcanzar como objetivo LDL-C menor de 130 mg/ dl o en
forma "opcional", LDL-C <100 mg/ dl.
Inhibidores de reductasa de HMG-CoA (estatinas). La reductasa de HMGCoA es el elemento
limitante en la biosíntesis de colesterol y la inhibición de esta enzima disminuye su síntesis. Al
inhibir la síntesis del colesterol, las estatinas hacen que aumente la actividad del receptor de LDL
93
(sintetizado por el hígado) y hay una aceleración en la eliminación de LDL circulante, con lo que
disminuyen los valores plasmáticos de LDL-C de una forma que depende de la dosis.
Estos fármacos también disminuyen el valor de los triglicéridos plasmáticos, Las estatinas
presentan un efecto pequeño de incremento de HDL (5 a 10%), que no depende de la dosis.
Las estatinas son toleradas satisfactoriamente y el paciente puede tomar un comprimido una vez
al día. Entre sus reacciones adversas están dispepsia, cefaleas, fatiga y mialgias o artralgias. Rara
vez con estos fármacos surge miopatía grave e incluso rabdomiólisis. El riesgo de la miopatía con
estos medicamentos aumenta por la participación de factores como ancianidad, debilidad,
insuficiencia renal y administración conjunta de fármacos que interfieren en el metabolismo de las
estatinas como Eritromicina y antibióticos similares, antimicóticos, inmunosupresores y derivados
del ácido fíbrico (en particular gemfibrozil). La miopatía grave por lo común se evita por medio de
la selección cuidadosa de pacientes, evitando interacciones medicamentosas y orientando a la
persona para que recurra al médico inmediatamente en caso de que surjan mialgias inexplicables.
En el caso de los síntomas musculares habrá que tomar la CK (creatine kinase,) plasmática para
corroborar la presencia de miopatía. Otra consecuencia de la administración de estatinas es la
mayor concentración de transaminasas del hígado (aminotransferasa de alanina y
aminotransferasa de aspartato. Es importante cuantificar la concentración antes de iniciar la
administración de estatinas, a los dos a tres meses de iniciada y después cada año. La hepatitis
clínica grave que surge con las estatinas es extraordinariamente rara y en la actualidad la
tendencia es cuantificar con menor frecuencia las transaminasas en individuos que reciben este
fármaco. El incremento en el valor de enzimas hepáticas vinculado con estatinas muestra
resolución cuando se interrumpe el empleo del fármaco. Las estatinas son los fármacos indicados
para disminuir LDL-C y con mucho son los liporreductores de mayor empleo
Derivados de ácido fíbrico (fibratos). Los fibratos son los fármacos más eficaces disponibles para
reducir los valores de triglicéridos y también aumentan en grado modesto los valores de HDL-C.
Los fibratos en general son muy bien tolerados. El efecto secundario más común es la dispepsia. La
miopatía y la hepatitis ocurren rara vez cuando no se combinan con otros fármacos
liporreductores. Los fibratos favorecen la secreción de colesterol hacia la bilis y conllevan un
mayor riesgo de cálculos biliares. Es importante que los fibratos puedan potenciar el efecto de la
warfarina y determinados fármacos hipoglucemiantes orales; se vigilarán el estado de
anticoagulación y los valores plasmáticos de glucosa estrechamente en pacientes que reciben
estos fármacos. Los fibratos son los medicamentos más adecuados en individuos con
hipertrigliceridemia intensa (más de 1 000 mg/dl) y tienen un lugar entre los fármacos de primera
línea en individuos con hipertrigliceridemia moderada (500 a 1 000 mg/dl). Los datos de estudios
clínicos con los fibratos en forma global sugieren beneficio en la esfera cardiovascular, pero los
resultados son indistintos.
94
INCAPACIDAD
En general, no es necesario dar incapacidad por dislipidemia; con excepción de una complicación
como pancreatitis, enfermedad coronaria, o crisis hipertensiva.
REFERENCIA Y RETORNO
Del primero a segundo de atención nivel (médico internista)
Colesterol total de 400
LDL > 260
HDL < de 25
Triglicéridos >1000
Dislipidemia mixta severa
Intolerancia farmacológica
Cuando los efectos secundarios o complicaciones crónicas contraindiquen el uso de
hipolipemiantes.
Elevación de transaminasas > 3 veces los valores normales.
Insuficiencia hepática.
26. OBESIDAD
CIE 10 E-66
Definición: es la enfermedad crónica de origen multifactorial caracterizada por el exceso de tejido
adiposo en el organismo.
Epidemiologia:
Es un problema de salud pública para muchos países desarrollados y en algunos en vías de
desarrollo. En promedio se estima una prevalencia que oscila entre el 13 al 33%.
Los Estados Unidos tiene la tasa más alta de obesidad en el mundo desarrollado. Desde 1980 al
2002 la obesidad se ha duplicado en adultos y la prevalencia de sobrepeso se ha criticado en niños
y adolescentes. De 2003 a 2004, "en los niños y adolescentes en edades comprendidas entre 2 y
19 años, 17,1% tuvieron sobrepeso... y el 32,2% de los adultos de 20 años y mayores fueron
obesos". La prevalencia en los Estados Unidos continúa en aumento.
En el Reino Unido, la encuesta de salud para Inglaterra predice que más de 12 millones de adultos
y un millón de niños serán obesos al 2010 si no se toman acciones.
En China, desde 1991 al 2004, el porcentaje de adultos con sobrepeso u obesidad se incrementó
del 12,9% al 27,3%. Debido a un estilo de vida más sedentario y al consumo de alimentos más
ricos en calorías.
95
Cuando el peso se encuentra el 10% arriba del peso ideal: existen implicaciones y complicaciones
para la salud:
Disminución de la esperanza de vida
Desarrollo de diabetes
HTA, ACV, hiperlipemia
Cancer de colon, (recto, próstata, vesícula, hombre. Ovario, mama, cérvix y endometrio
(mujer).
Litiasis biliar
Esteatosis hepática
Irregularidades menstruales
Gota.
Artrosis,
Varices
Tromboembolia
Hernia de hiato.
Clasificación:
1. Obesidad exógena: La obesidad debida a una alimentación excesiva.
2. Obesidad endógena: como la tiroides (obesidad hipotiroidea) o por deficiencia de
hormonas sexuales como es el caso de la obesidad gonadal.
Según la OMS, se establece los valores publicados en año 2000 y ajustados en 2010.
Tabla 1
CLASE
Bajo peso
Peso normal
Sobre peso
Obesidad I
Obesidad II
Obesidad III (severa o
mórbida).
IMC > 18años
< 18,5
18,5-24,9
25,0-29,9
30,0-34,9
35,0-39,9
> 40,0
IMC: índice de masa corporal
Índice de Masa Corporal IMC o Índice de Qutelet: peso/talla2 es la medida más fácil y mejor
correlacionada con la grasa corporal total.
IMC: es la proporción entre el peso en kilos, dividido entre la estatura en metros elevada al
cuadrado. Ejemplo: persona de 70kg y una talla de 1.60metros; 70Kg/2.56, el denominador se
obtiene de multiplicar 1.60x1.60, resultado = IMC de 27.34 se clasifica como persona con sobre
peso (25,0-29,9).
96
Diagnostico
Clínico
En la historia clínica es importante investigar datos como los siguientes: embarazo, lactancia,
matrimonio, desajuste afectivo, cambios vitales importantes. Influyen factores medioambientales
y genéticos. Problemas de salud mental, ansiedad, depresión y otros.
Causad de obesidad endógena y exógena:
Patología(endógena)
Hipotiroidismo
Síndrome de cushing
Insulinoma
Ovarios Poliquísticos
Ingesta de Medicamentos(exógena)
Antidepresivos
Fenotiazinas
Esteroides
Antidiabéticos: Sulfonilureas, meglitinidas
Evaluar riesgo cardiovascular: con apoyo de tablas o identificando los factores de riesgo. Diabetes,
hiperlipemia, tabaco, HTA.
Circunferencia de cintura:>88cm en mujeres y >102 en hombres
Índice cintura cadera: < 0.85 mujeres y < 0.95 en hombres.
Laboratorio y gabinete
Primer nivel de Atención.
Glucosa
Transaminasas
Bilirrubinas
Ácido úrico
T3; T4; TSH
TRATAMIENTO
El objetivo primario del tratamiento es mejorar los cuadros coexistentes provenientes de la
obesidad y aminorar el peligro de que surjan en el futuro. La información obtenida del
interrogatorio, de la exploración física y de estudios diagnósticos se utiliza para evaluar el riesgo y
elaborar un plan de tratamiento que siempre debe comenzar con modificaciones del modo de
vida y puede incluir farmacoterapia o cirugía, según la categoría de riesgo basada en BMI un
objetivo realista es la pérdida ponderal inicial de 10%, en un lapso de seis meses.
El tratamiento tiene tres pilares fundamentales, tomando en considerando la opinión generalizada
de sociedades científicas:
97
Plan de alimentación
Plan de ejercicio aeróbico
Terapia conductual
Estrategias para disminuir peso:
Plan para largo plazo
Evitar “formulas de disminución de peso” costosas e inaccesibles.
Cambios Terapéutico de Estilo de Vida(CTEV)
Plan de alimentación personalizado
Actividad física
Evitar el uso de fármacos
Fomentar el auto cuidado
Bajar gradualmente las calorías, de 500 a 1000 de las calorías totales por día; para llegar a
un promedio de 1200 calorías para mujeres y 1500calorias para hombres
Llevar registros de plan de alimentación
Registro de factores que influyen en los esfuerzos de control de dieta
Limitar ingesta de grasas
No saltearse comidas
Comer bien el desayuno, menos en almuerzo y mucho menos en cena.
Restricción del consumo de bebidas gaseosas. Jugos y frutas.
Beber agua, 10 vasos por día.
Complemento vitamínico, si limita las calorías a 1400xdia.
Comer lento y despacio.
Disminuya carnes rojas
Evitar antojos
Evite alimentos fritos
Aumente consumo de pescado
Aumente consumo de verduras, hortalizas.
Beba 1.5 a 2 litros de agua al día
Dos piezas de frutas: Evite uvas, higos, cerezas y nísperos.
Colocar alimentos descritos en menú diario: desayuno, almuerzo y cena.
Usar platos pequeños
Adherencia y supervisión de tratamiento
TIPO DE EJERCICIO
Es importante en todo programa de reducción de peso. Sin embargo en este cohorte de personas
es necesario realizar los a cambios en forma gradual. Una prueba de esfuerzo sería aconsejable
antes de iniciar el programa. La meta es 30 minutos diarios, actividad placentera, para disfrutar y
no para agotarse desde el inicio del plan.
Aeróbico (practicar actividad con oxigeno) deporte no competitivo: caminata, trote, ligero,
excursionismo, baile, natación, ciclismo.
Progresión aeróbico: 1ª semana 15minutos, 2ª semana 20minutos, 3ª. Semana 25 minutos y 4ª
30 minutos. Mantener hasta próxima consulta médica.
98
Frecuencia: 4-5veces por semana
Intensidad: 60-85% de la frecuencia cardíaca máxima: (220-edad)
Subir gradas en vez de usar ascensor
Caminar la mercado, en vez de ir en autobús
Bajarse de autobús 4-5 cuadras, antes del lugar de destino
Abordar autobús, 4-5 cuadras, después del lugar usual
Beneficios del ejercicio
Aumenta la capacidad de bombeo del corazón
Disminuye frecuencia cardiaca
Disminuye niveles de colesterol
Disminuye niveles de presión arterial
Disminuye niveles de azúcar en sangre
Evita la osteoporosis
Reduce el estrés
Mejora el sueño
Condición física adecuada
Realizar actividades cotidianas, sin fatigarse y disfrutar actividades recreativas.
Caminar 4.5 kilómetros o subir escaleras sin fatigarse, sin pesadez de piernas.
Conversar cuando se realiza ejercicio leve o moderado, como caminata rápida.
Promedio de ingesta por tipo de nutriente.
TIPO DE NUTRIENTE
GRASA
GRASA SATURADA
GRASA MONO INSATURADA
HIDRATOS DE CARBONO COMPLEJOS
Azucares simples
Fibra
Proteínas (1,2g/Kg/día)
% RECOMENDADO/DIA
30%
7%
15%
50 a 60%
<10%
35%
15% a 20% (Según función renal)
Plan de alimentación:
Pacientes con obesidad (IMC>= 30) 20-25 Kcal./Kg./día.


Reducción de 250 a 500 Kcal. /día; hasta alcanzar 1200 Kcal. /día para reducir .05 a 1.0
kg/semana.
Registro de alimentos de las últimas 24 horas a su consulta
99




Consumo de carne magra, res, pollo, pavo y mariscos.
Incrementar consumo de pescado
Aceites vegetales dos cucharaditas diarias 30ml, contenido mayor de gras mono
insaturada y poli insaturada.
Reducir consumo de azucares
REQUERIMIENTOS ENERGETICOS
Tipo de actividad física




Calorías recomendada
30 a 35 Kcal./Kg./día
25 a 29 Kcal./Kg./día
20 a 25 Kcal./Kg./día
20 Kcal./Kg./día
Muy activo
Moderadamente activos
Sedentarios< 50 años
Sedentarios> 50 años
EMBARAZO Y CALORIAS RECOMENDADA
EDAD GESTACIONAL



Calorías recomendada
25 a 30 Kcal./Kg./día
30 a 35 Kcal./Kg./día
30 a 35 Kcal./Kg./día
Primer trimestre
Segundo y tercer trimestre
Lactancia materna
Raciones diarias por tipo de alimento
Tipo de alimento
Cereal
Leguminosa
Ración diaria
6-8
1-2
Verduras
Frutas
4-5
Máximo 4
Carnes y productos
lácteos, queso y leche
descremada
huevo,
aves sin piel y pescado,
Grasa y oleaginosa
2-4 ( 4 a 6onzas carnes)
Una onza o un vaso 12 onzas
Uno dos veces por semana
2-4 ( 4 a 6onzas carnes)
Azúcar
1-2 cucharadas
3-4
100
Tipo de nutriente
Energía y fibra
Energía, proteína, magnesio,
potasio y fibra
Ricas en potasio, fibra y
antioxidantes
Fructuosa( energía),
minerales y vitaminas
Proteínas, vitaminas,
minerales, grasa
Moderar uso de vísceras
Consumo de bajo contenido
de grasa saturada
de grasa saturada no debe
exceder de 10% del total de
calorías
Azúcar morena
Fórmulas para cálculo de Gasto Energético Basal (GEB):
Gasto Energético Basal (GEB)=(10xPeso Kg)+ (6.25 x talla cm)-(5x
edad en años)+ 5 (varones) (-161 en mujeres)
Necesidades calóricas/día= GEBx1,6 en varones y x 1,5 en mujeres
Ej.: persona de 220 libras y 1.57mts y 42 años, el cálculo de GEB seria:
GEB= (10x100Kg) + 6.25x157cm)-(5x42)+ 5= (1000)+ (981.25)-210+5=1776.25
Necesidades calóricas/día: 1776.25x1.60=2842cal/día
INCAPACIDAD
Siempre que dificulte la actividad física, Obesidad Mórbida IMC >40
REFERENCIA Y RETORNO a médico internista
obesidad II o mayor
obesidad mórbida IMC >40 o con diabetes
EDUCACIÓN
Consejería personalizada para persuadir a la persona a tomar la decisión de iniciar el
tratamiento.
Pacto de un objetivo conjunto apegado a la realidad de la persona con obesidad.
Dieta familiar única.
101
ANEXOS DE ENFERMEDADES METABOLICAS.
EDUCACIÓN PARA EL USUARIO.
ANEXO - 1
HIPERTENSION ARTERIAL
ANEXO - 2
DIABETES MELLITUS
ANEXO - 3
DISLIPIDEMIA
ANEXO -4
OBESIDAD
ANEXO -5
HOJA DE RIESGO CARDIOVASCULAR
102
ANEXOS - 1
HIPERTENSION ARTERIAL
EDUCACIÓN PARA EL USUARIO
¿Qué es la Hipertensión Arterial?
Es una enfermedad crónica caracterizada por un incremento continuo de la cifras de
presión sanguínea en las arterias con valores iguales o mayores que 140/90 m.m. Hg,
medida en tres ocasiones, en tres visitas separadas.
Entre las intervenciones que son factibles y económicas en los países en desarrollo se
encuentran:
Consuma una dieta sana. Una dieta equilibrada es fundamental para la salud del corazón
y del sistema vascular. Se recomienda consumir abundantes frutas y verduras, cereales
integrales, carnes magras, pescado y legumbres, y poca sal y azúcar.
Haga ejercicio regularmente. Al menos 30 minutos diarios de actividad física ayudan a
mantener el sistema cardiovascular en forma. Al menos 60 minutos casi todos los días
ayudan a mantener un peso normal.
Evite el consumo de tabaco. El tabaco daña gravemente la salud, independientemente de
cómo se consuma (cigarrillos, cigarros, pipa o tabaco para mascar). La exposición pasiva al
humo del tabaco también es peligrosa. Lo bueno es que el riesgo de infarto de miocardio y
AVC empieza a disminuir inmediatamente después de dejar de consumir productos del
tabaco y se puede reducir a la mitad en tan sólo un año.
Verifique y controle su riesgo cardiovascular:



Mídase la tensión arterial: La hipertensión suele ser asintomática, pero puede
causar infartos de miocardio o accidentes cerebro vasculares. Mídase la tensión
arterial.
Mídase el azúcar en la sangre: El exceso de azúcar en la sangre (diabetes) aumenta
el riesgo de infarto de miocardio y accidentes cerebro vasculares. Si padece
diabetes, para reducir dicho riesgo es muy importante que se controle la tensión
arterial y el azúcar en la sangre.
Mídase los lípidos en la sangre: El aumento del colesterol en la sangre incrementa
el riesgo de infarto de miocardio y accidentes cerebro vasculares. El control del
colesterol en la sangre requiere una dieta saludable y, si fuera necesario,
medicamentos apropiados.
103
ANEXO -2
DIABETES MELLITUS
EDUCACION PARA USUARIOS
¿Qué es la diabetes?
La diabetes es una enfermedad crónica que aparece cuando el páncreas no produce
insulina suficiente o cuando el organismo no utiliza eficazmente la insulina que
produce.
Entre las intervenciones que son factibles y económicas en los países en desarrollo se
encuentran:
 Alcanzar y mantener un peso corporal saludable.
 Mantenerse activo físicamente: al menos 30 minutos de actividad regular de
intensidad moderada la mayoría de los días de la semana; para controlar el peso
puede ser necesaria una actividad más intensa.
 Consumir una dieta saludable: que contenga entre tres y cinco raciones diarias de
frutas y hortalizas y una cantidad reducida de azúcar y grasas saturadas.
 Evitar el consumo de tabaco: puesto que aumenta el riesgo de sufrir
enfermedades cardiovasculares.
 Evitar el consumo de alcohol: factor de riesgo de hipertensión, obesidad, diabetes,
hipocolesterolemia, tabaquismo.
Verifique y controle su riesgo:







El control de la glucemia.
El control de la tensión arterial.
Los cuidados podológicos. (Uñas, cambios de coloración dedos de pies)
Las pruebas de detección de retinopatía (causa de ceguera).
El control de los lípidos de la sangre (regulación de la concentración de colesterol).
La detección de los signos tempranos de nefropatía relacionada con la diabetes.
Cuidados de piel; grietas, heridas, traumas.
Explicación necesaria:
Los pacientes con diabetes de tipo 1 necesitan insulina, y los pacientes con diabetes de
tipo 2 pueden tratarse con medicamentos orales, aunque también pueden necesitar
insulina.
104
ANEXO 3
DISLIPIDEMIA
EDUCACION PARA USUARIO
¿Qué es la dislipidemia?
Es la alteración de los niveles plasmáticos de lípidos, principalmente colesterol y
triglicéridos.
Entre las intervenciones que son factibles y económicas en los países en desarrollo se
encuentran:
 Alcanzar y mantener un peso corporal saludable.
 Mantenerse activo físicamente: al menos 30 minutos de actividad regular de
intensidad moderada la mayoría de los días de la semana; para controlar el peso
puede ser necesaria una actividad más intensa.
 Consumir una dieta saludable: que contenga entre tres y cinco raciones diarias de
frutas y hortalizas y una cantidad reducida de azúcar y grasas saturadas.
 Evitar el consumo de tabaco: puesto que aumenta el riesgo de sufrir
enfermedades cardiovasculares.
 Evitar el consumo de alcohol: factor de riesgo de sufrir hipertensión, obesidad,
diabetes, hipocolesterolemia, tabaquismo, etc.
¿Qué es la dieta baja en grasa saturada?
Carne roja, huevos (yema), productos lácteos (queso y chocolate). Piel y pellejo de cerdo,
pollo, res, embutidos, vísceras y mariscos.
Reducir comidas rápidas, (pizza, hamburguesa, pollo frito, alimentos embolsados)
Verifique y controle su riesgo:





El control de los lípidos de la sangre (regulación de la concentración de colesterol,
HDL, LDL, triglicéridos)
El control de la glucemia.
El control de la tensión arterial.
El control de obesidad, principalmente la abdominal.
Apoyo familiar para cumplir plan de alimentación.
105
ANEXO -4
OBESIDAD
EDUCACION PARA USUARIOS
¿Qué son el sobrepeso y la obesidad?
El sobrepeso y la obesidad se definen como una acumulación anormal o excesiva de grasa
que puede ser perjudicial para la salud.
Entre las intervenciones que son factibles y económicas en los países en desarrollo se
encuentran:
 Limitar la ingesta energética: procedente de la cantidad de grasa total.
 Consumir una dieta saludable: que contenga tres raciones diarias de frutas y
hortalizas y una cantidad reducida de azúcar y grasas saturadas. Cereales
integrales y frutos secos
 Evitar el consumo de tabaco: puesto que aumenta el riesgo de sufrir
enfermedades cardiovasculares.
 Evitar el consumo de alcohol: factor de riesgo de hipertensión, obesidad, diabetes,
hipocolesterolemia, tabaquismo.
 Mantenerse activo físicamente: al menos 30 minutos de actividad regular de
intensidad moderada la mayoría de los días de la semana; para controlar el peso
puede ser necesaria una actividad más intensa.
 Lograr un equilibrio energético y un peso normal.
 Dar apoyo familiar a las personas en el cumplimiento de las recomendaciones
mencionadas más arriba, mediante un compromiso sostenido y la colaboración de
toda la familia.
Verifique y controle su riesgo:





El control de la glucemia.
El control de la tensión arterial.
El control de los lípidos de la sangre (regulación de la concentración de colesterol).
Lograr que la actividad física periódica y los hábitos alimentarios más saludables
sean económicamente asequibles y fácilmente accesibles para todos, en particular
las personas más pobres.
Apoyo de profesionales de salud mental y nutrición
106
ANEXO 5
INSTITUTO SALVADOREÑO DE BIENESTAR MAGISTERIAL
PROGRAMA ESPECIAL DE SALUD
HOJA DE SEGUIMIENTO DE FACTORES DE RIESGOS CARDIOVASCULARES
Datos generales
Diagnósticos
Policlínico:
1)
Nombre del usuario:
2)
Numero de afiliación:
3)
sexo: M___
Talla:____ metros
F___
4)
Factores de riesgos no
modificables
Fe
ch
a
Eda
d
Historia
familiar
de ECV
Evento
CV
Factores de riesgos modificables
IM
C
Circunf:
Abdomi
nal
Tensión
Taba Arterial
co
(mm. Hg)
Colest
erol
Glucemi Total
a
(mg/d
(mg/dl) l)
107
C-LDL
(mg/d
l)
C-HDL
(mg/d
l)
OTROS
TG
(mg/d
l)
Numero
de FR
modific
ables
Creati
nina
(mg/d
l)
Depurac
ión de
Creatini
na
calculad
a
INSTRUCCIONES PARA LLENADO DE HOJA DE FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR
Ed
ad
Evento cardiovascular ECV:
Criterio de identificación de factores
de riesgo
Numero de factores de riesgo
modificables
Sera considerada factor
de riesgo:
Persona con historia de haber sufrido uno o más
de
IMC: > de 30
Suma de riesgos presentes en
una persona
Hombres > de 45 años
los siguientes eventos
cardiovasculares:
Circunferencia abdominal:
Mujeres > de 55 años
Infarto de
miocardio
Hombr
es:
>102cm
% de riesgo de
Framingham
Historia familiar de evento cardiovascular:
Angina estable o
inestable
Mujer :
>88cm
% obtenido según la hoja de
riesgo de
Antecedentes de cardiopatía isquémica
prematura:
Diabetes
Tabaquismo: uno o más
cigarrillos
Hombres < de 55 años
Accidente cerebro vascular o Ictus
cerebral
Tensión arterial: >140/90
Mujeres < de 65 años
Enfermedad vascular
periférica
Glucemia:
>110mg/dl
Abreviaturas y
acrónimos
Aneurisma
aórtico
Colesterol HDL:
CAE: cardiopatía ateroesclerótica; C-HDL: Colesterol de lipoproteínas de alta
densidad
Hombr
es:
<
40mg/dl
C-LDL: Colesterol de lipoproteína de baja densidad; CV: cardiovascular; ECV:
evento cardiovascular
Mujer :
<
50mg/dl
FR: factor de riesgo; RCV: riesgo cardiovascular; TG: Triglicéridos
Triglicé
ridos:
>
150mg/d
l
108
framingh
am
ANEXO 5
FORMULAS Y CLASIFICACIÓNES DE USO
Peso ideal: hombres=
23xtalla(m2)
Peso ideal: mujeres= 21 x
talla(m2)
Clasificación
de HTA:
Índice de Masa Corporal = peso
en Kg/talla(m2)
Sistólica
Diastólica
Depuración de Creatinina, Formula de Cockroft
Gault ( ml/minutos)
Estadio
1:
140159mmHg
9099mmHg
Hombres = (140-edada)peso ideal
Kg)/(72xcreatinina sérica(mg/dl)
Estadio
2:
>=
160mmHg
>100mm
Hg
Mujeres = (140-edada) x peso ideal Kg)/(72xcreatinina
sérica(mg/dl)x0,85
Valores limites de circunferencia abdominal: Hombres:102cm;
mujeres:88cm
Clasificación de Obesidad
según IMC:
Meta de atención
Integral:
Normal
3. Mejor control metabólico de los
diabéticos
4. Glicemia
5. Reducir colesterol en dislipidemicos
6. Colesterol total < 200mg/dl
18,5 - 24,9
1. Dejar de
fumar
2. Presión arterial optima
120/80
<110
Sobre peso
25,0 - 29,9
Obesidad I
30,0 - 34,9
7. Colesterol LDL: Diabetes: < 100mg/dl:
CAE: <70mg/dl
Obesidad II
35,0 - 39,9
8. Colesterol HDL: Hombres: > 40mg/dl;
Mujeres: >50mg/dl
9. Triglicéridos:
10. Reducir peso en al menos 10% al
año
11. Mejorar capacidad física de
personas
Obesidad III
40,0 ó >
12. Reducir incidencia de complicaciones
(IRC, CAE)
109
<150mg/dl
ANEXO 5
HOJA DE RIESGO CARDIOVASCULAR (Framingham)
Paso 2: Cuantificación
del riesgo en función de
la puntuación para
estimar la probabilidad
de sufrir un evento
cardiovascular en 10
años.
Paso 1: calculo de puntaje según factor de riesgo
1. Edad
20-24
Hombr
e
-9
Muje
r
-7
3. Presión arterial sistólica
2. Colesterol HDL
mg/dl
Hombr
ey
mujer
sin tratamiento
Hombr
mm. Hg e
Mujer
con tratamiento
Hombr
e
Hombre
Mujer
Mujer
Total
de
punto
s
Riesg
o en
10
años
(%)
Total
de
punto
s
Riesg
o en
10
años
(%)
35-39
-4
-3
>60
-1
40-44
0
0
50-59
0
<120
0
0
0
0
<0
<1
<9
<1
45-49
3
3
40-49
1
120129
0
1
1
3
0
1
9
1
50-54
6
6
<40
2
130139
1
2
2
4
1
1
10
1
55-59
8
8
140159
1
3
2
5
2
1
11
1
60-64
10
10
>160
2
4
3
6
3
1
12
1
65-69
11
12
4
1
13
2
70-74
12
14
5
2
14
2
75-79
13
16
6
2
15
3
7
3
16
4
8
4
17
5
4. Colesterol total
20-39 años
mg/dl
40-49 años
50-59 años
60-69 años
Hombr
e
Muje
r
Hombr
e
Muje
r
Hombr
e
Hombr
e
Muje
r
9
5
18
6
<160
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
10
6
19
8
160-199
4
4
3
3
2
2
1
1
0
1
11
8
20
11
200-239
7
8
5
6
3
4
1
2
0
1
12
10
21
14
240-279
9
11
6
8
4
5
2
3
1
2
13
12
22
17
>280
11
13
8
10
5
7
3
4
1
2
14
16
23
22
Mujer
Hombr
e
70-79 años
110
Mujer
5. Tabaco
20-39 años
mg/dl
40-49 años
50-59 años
60-69 años
Hombre
Muje
r
Hombr
e
Muje
r
Hombr
e
No
fumador
0
0
0
0
0
0
0
Fumador
8
9
5
7
3
4
1
Mujer
Hombr
e
70-79 años
Hombr
e
Muje
r
0
0
0
2
1
1
Mujer
15
20
24
27
16
25
>25
>30
>17
>30
Categoría de riesgo:
4) Riesgo alto: persona con infarto, angina estable, o inestable, diabetes, accidente cerebro vascular o isquemia cerebral
transitoria. Enfermedad vascular periférica o aneurisma aórtico; o puntaje >20%en score de framingham. 3) Riesgo
moderadamente alto: 2 o más factores de riesgos con puntaje de 10 -20%. 2) Riesgo moderado: 2 o más factores de riesgos
con puntaje de <10. 1) Riesgo bajo: 0 ó un factor de riesgo
111
MODULO VI
ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VIRUS Y HONGOS
27. DENGUE CIE 10: A- 90
DEFINICIÓN:
Enfermedad vírica febril que tiene comienzo repentino.
EPIDEMIOLOGÍA:
El agente infeccioso es un flavivirus, y es producida por diferentes serotipos:
Dengue 1, 2,3 y 4.
Se transmite por picadura de mosquitos infectantes, principalmente del genero Aedes aegypti.
Puede atacar a todos los grupos de edad, la forma grave, el dengue hemorrágico, causa epidemias
mortales principalmente en los niños. En El Salvador se presenta de la forma endémica y
epidémica cuando las condiciones medioambientales favorecen la replicación del mosquito
transmisor.
112
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Enfermedades febriles eruptivas.
DIAGNÓSTICO
Clínico
Suele presentarse con fiebre continua, mayor de 38.5ºC, rara vez de más de 7 días de evolución.
Cefalea intensa, dolor retro ocular, fotofobia, mialgias generalizadas, anorexia, nauseas, vómitos y
otras molestias digestivas. Conocida como fiebre “quebranta huesos”. Hipersensibilidad a la
palpación de los músculos, hipotensión postural, taquicardia, petequias, erupción maculo-papular
generalizada y pruriginosa.
Exámenes de laboratorio





Gota gruesa
Hemograma completo
General de orina
Anticuerpos IgM. para dengue al 6º día de fiebre para confirmar la sospecha clínica.
Plaquetas.
TRATAMIENTO
1. Recomendar líquidos orales abundantes, jugos, sopas, Suero Rehidratación Oral 1 vaso
cada 2-4 horas, por lo menos en las primeras 48 horas.
2. Acetaminofén 500 mg VO c/ 6 horas durante 5 días.
3. Vigilancia de signos y síntomas c/72 horas.
4. Dar a conocer los signos de alarma para su identificación (deshidratación, piel fría,
taquicardia, sangramientos).
INCAPACIDAD
Dependerá del cuadro y evolución clínica, por lo regular de 3 a 6 días.
REFERENCIA Y RETORNO
Se referirá a la emergencia del hospital de 2º o 3º nivel de atención, los casos en los que hay
tendencia a la deshidratación, intolerancia a la vía oral o signos de sangrado.
113
28. VARICELA / HERPES ZOSTER CIE – 10 B03
DEFINICIÓN
Enfermedad vírica aguda y generalizada, de comienzo repentino, con fiebre moderada,
síntomas generales mínimos y una erupción cutánea de tipo maculo papular, de pocas
horas de duración, y vesicular, durante 3 o 4 días, que deja costra mielicéricas. El herpes
zoster es la manifestación local, de virus reactivado que está latente en los ganglios de
raíces dorsales. Las vesículas en una base eritematosa, aparecen en la piel en zonas con
inervación de nervios sensitivos, generalmente en forma de dermatomos. Las lesiones
surgen en brotes en forma irregular, en el trayecto de los nervios, por lo común son
unilaterales. El virus de la varicela zoster pertenece a la familia de los virus herpéticos,
EPIDEMIOLOGÍA
El virus de Varicela es de distribución mundial. El ser humano es el único reservorio
conocido. Se infectan por igual ambos sexos y los individuos de todas las razas. Su
incidencia aumenta al final del invierno. Enferman más frecuentemente los niños de 5 a 9
años de edad, que representan el 50% de todos los casos.
El herpes zoster se produce en todas las edades, pero su incidencia es máxima entre el
sexto y octavo decenio de la vida. Se transmite de persona a persona por contacto
directo, a través de gotitas de saliva, líquidos de vesículas.
El periodo de incubación es de 2 a 3 semanas, generalmente 14 a 16 días. La
transmisibilidad dura 5 días, antes del comienzo de la erupción de varicela y persisten
hasta que las lesiones tienen costra.
Los enfermos con Herpes zoster pueden ser fuente de infección. Durante 1 semana
después de las lesiones pustulosas. La enfermedad es más grave en los adultos. La
infección confiere inmunidad prolongada. La varicela en los comienzos del embarazo
puede acompañarse del síndrome de varicela congénita (2%).
DIAGNÓSTICO
CLÍNICO
El VHZ se caracteriza por una erupción vesiculosa unilateral circunscrita a un dermatomo,
asociada a dolor intenso, dicho dolor aparece 48 a 72 horas antes del exantema. Los
dermatomos que más común se afectan son T3 a L3. Suele haber alteraciones sensitivas
en dichos dermatomos. Puede haber fiebre y meningoencefalitis. Una manifestación poco
frecuente en el SNC es la vasculitis granulo matosa con hemiplejia contra lateral.
114
LABORATORIO Y GABINETE
Ninguno.
Es una enfermedad generalmente benigna, aunque al complicarse con una infección
bacteriana, puede dejar cicatrices dérmicas. Es de notificación obligatoria.
TRATAMIENTO
En la mayoría de las veces el tratamiento es sintomático. En varicela si se presenta fiebre,
indicar, Acetaminofén 500 mg VO cada 6 horas por 5 días, Clorfeniramina 8 mg cada 8
horas por 5 días, y líquidos orales abundantes. En los casos de herpes zoster administrar
Aciclovir 800 mg VO 5 VECES al día, durante 10 días.
En pacientes inmunodeprimidos y con HZ diseminado, debe administrarse Aciclovir E.V 10
mg/Kg, cada 8 horas durante 7 días. El tratamiento para la neuralgia post- herpética
incluye: antidepresivos tricíclicos, como amitriptilina VO (25 a 75 mg/día), la
Carbamazepina VO (400 a 1200 mg/día) o la Fenitoína VO (300 a 400 mg/día) alivian el
dolor en algunos pacientes.
INCAPACIDAD
Dependerá del cuadro clínico y estadio de la enfermedad, generalmente de 5 a 10 días.
REFERENCIA Y RETORNO
Referir a la emergencia hospitalaria si el paciente está inmunodeprimido.
Se referirá a médico a internista en caso de: Varicela con conjuntivitis herpética ocular,
herpes zoster facial y genital, pacientes inmunodeprimidos.
PLAN EDUCACIONAL
 Al diagnosticar un caso, es importante dar a conocer el mecanismo de transmisión.
 Excluir a los infectados de su lugar de trabajo, para evitar brotes epidémicos en
personas susceptibles.
 Aconsejar no acudir a sitios públicos de concentración de personas durante su
incapacidad.
115
29. TIÑA CRURIS Y TIÑA CORPORIS
CIE – 10 B35.6 – B35.4
DEFINICIÓN
Micosis de la piel que no incluye el cuero cabelludo, la barba y los pies. Se presenta en forma
aplanada y se extiende con un perfil anular. Según su crecimiento, la zona central suele aclararse y
dejar la piel aparentemente normal.
EPIDEMIOLOGÍA
La tinea Corporis, es causada por especies de Microsporum trichophyton, así como también por el
Epidermophyton floccosum, Scytalidium dimidiatum y S. hyalinum, su distribución es general y
de mucha frecuencia, es más común en hombres que en mujeres. La tinea Cruris, es una micosis,
más frecuente en hombres y pacientes diabéticos, el mecanismo de transmisión, es por contacto
directo con lesiones de la piel, o indirecto por compartimiento de duchas, baños y artículos
contaminados.
El periodo de incubación es de 4 a 10 días, el periodo de transmisibilidad, es mientras exista
lesiones y persistan hongos viables en materiales contaminados, la susceptibilidad y resistencia es
general.
FACTORES DE RIESGO
Es agravada por la fricción y sudoración excesiva, en las regiones axilares e inguinales, y cuando la
temperatura y la humedad, del ambiente, son elevadas.
DIAGNÓSTICO
CLÍNICO
Lesión
aplanada con un perfil anular de bordes rojizos, con vesículas o pústulas, que pueden ser secas y
escamosas o húmedas y encostradas, con forme la lesión se disemina a la periferia las zona central
se aclara y deja la piel aparentemente normal, usualmente pruriginosas.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Con la Candidiasis inguinal, dermatitis de contacto, y excepcionalmente con psoriasis.
LABORATORIO Y GABINETE
En nuestro medio no se indica ningún examen de laboratorio específico, ante duda del diagnóstico
el directo de KOH., nos indicará que la lesión es micótica. Con fines de estudios epidemiológicos el
diagnóstico presuntivo se hace por la obtención de material de raspado de los bordes periféricos
de las lesiones aclarándolo con hidróxido de potasio al 10% y por examen al microscopio corriente,
o con el microscopio ultravioleta de preparaciones de blanco Calcó flúor, para identificar
116
filamentos hialinos segmentados y ramificados del hongo. La identificación definitiva se hace por
cultivo.
CLASIFICACIÓN DE LA ENFERMEDAD
Enfermedad leve, frecuente en zonas con temperatura y humedad elevada.
TRATAMIENTO



Ketoconazol en crema 2 veces al día por 10 días.
En los casos resistentes al tratamiento tópico, Ketoconazol 200 mg vía oral cada día por 10
días, previa verificación del funcionamiento hepático a través de la cuantificación de la
Transaminasas.
Indicar manejo terapéutico con antibiótico de amplio espectro, cuando hay infección
sobre-agregada (tipo amoxicilina 500 mg VO 3 veces al día o Trimetroprim +
Sulfametoxazol tabletas, 160 mg / 800 mg, Vía Oral cada 12 horas por 7 días).
INCAPACIDAD
No se considera brindar incapacidad, por esta patología ya que no inhabilita la actividad laboral, se
indicará únicamente en aquellos casos que presenten sobre infección agregada, evaluándose
según sea el grado de severidad del cuadro, de 2 a3 días de incapacidad.
PLAN EDUCACIONAL



Explicarle al paciente que con el baño diario es básico para la eliminación de escamas y
costras, aplicando un secado completo después del baño.
Educar a la población, sobre la naturaleza de la infección, su modo de propagación y la
necesidad de mantener una higiene personal adecuada, así como la importancia de
cumplir el tratamiento indicado.
En personas obesas, diabéticos y ancianos, hacer énfasis en la importancia del no uso de
ropa interior de licra y jersey, recomendar el uso de ropa de algodón.
REFERENCIA Y RETORNO
Referir al dermatólogo cuando el cuadro no mejora con el tratamiento establecido a las 4
semanas.
117
30. TIÑA DE LAS UÑAS Y CANDIDIASIS UNGUEAL
CIE 10-B 351
DEFINICIÓN
Es un padecimiento producido por hongos llamados dermatofitos que parasitan la queratina de la
uña y también levaduras del Género Cándida. Puede estar afectada una o todas las uñas de las
manos y pies.
EPIDEMIOLOGÍA
Es una de las 10 primeras causas de consulta de Dermatología.
DIAGNÓSTICO
CLÍNICO
Uñas engrosadas amarillentas, quebradizas de color opaco. Cuando hay afección por Cándida hay
paroniquia, dolor y coloración blanquecina.
TRATAMIENTO SISTÉMICO
1. Ketoconazol dosis de 200 mg VO 1 al día por 1 a 6 meses, según evolución es necesario
indicar exámenes de pruebas hepáticas TGO y TGP antes y durante el tratamiento para ver
si función hepática no se altera, ya que es hepatotóxico.
2. FluconazoL 150 mg 1 tableta cada semana por 3 a 6 meses es necesario indicar exámenes
de pruebas hepáticas TGO y TGP antes y durante el tratamiento para evaluar la función
hepática por la hepatoxicidad.
INCAPACIDAD: Ninguna.
REFERENCIA Y RETORNO
Ninguna.
EXAMENES DE CONTROL
Cultivo directo de uñas y prueba de función hepática.
PLAN EDUCACIONAL
Evolución es crónica, se le recomienda al paciente uso de calzado de cuero, calcetines de algodón
porque puede recidivar.
118
MODULO VII.
ENFERMEDADES DE LA CABEZA Y COLUMNA VERTEBRAL
31. CEFALEA CIE-10 G 44.0- G 44.8
Definición: La cefalea (dolor de cabeza o cefalalgia) constituye una de las entidades clínicas más
frecuentes por la que los pacientes acuden al médico.
La clasificación
Creada por la Sociedad Internacional de Cefalea, define a la cefalea como primaria o secundaria.
La cefalea primaria es aquella en que el dolor y sus características constituyen el cuadro
intrínseco, El dolor primario suele originar incapacidad considerable y deterioro de la calidad de
vida
Cefalea secundaria son causadas por problemas exógenos. La forma secundaria leve como la que
surge con infecciones de vías respiratorias altas es frecuente, pero rara vez genera un problema
preocupante.
Causas de Cefalea
ESTUDIO CLÍNICO DE LA CEFALEA AGUDA DE NUEVA APARICIÓN.
En los pacientes que tienen una primera cefalalgia intensa las posibilidades diagnósticas son
totalmente distintas que en los que han tenido cefalalgias de repetición a lo largo de muchos años.
En las cefalalgias intensas de nueva aparición, la probabilidad de un signo de posible gravedad es
mucho mayor que en las cefalalgias recidivantes. Las personas cuyo dolor comenzó en fecha
119
reciente necesitan evaluación y a menudo tratamiento inmediato. Entre las causas graves por
considerar están meningitis, hemorragia subaracnoidea, hematoma epidural o subdural, glaucoma
y sinusitis purulenta. Si surgen síntomas y signos alarmantes (cuadro 15-2) son de máxima
importancia el diagnóstico y el tratamiento rápidos.
Un primer paso esencial en el estudio es una exploración neurológica completa. En la mayor parte
de los casos, si la exploración es anormal, se procederá a efectuar una tomografía
computadorizada (TAC) o imágenes por resonancia magnética (RM). Como procedimiento inicial
de detección sistemática de los procesos intracraneales, parece que la sensibilidad de ambos
métodos es idéntica. En algunas circunstancias también se necesita la punción lumbar (PL).
El estudio del paciente con cefalea debería incluir función cardiovascular y renal con control de la
presión arterial y análisis de orina, oftalmoscopia, medición de la presión intraocular y de la
refracción, palpación de las arterias craneales, y exploración de la región cervical en relación con el
efecto de los movimientos pasivos de la cabeza y estudios de imagen.
El médico debe valorar también el estado psíquico de la persona porque existe una relación entre
la cefalea y la depresión. Muchas personas que todos los días muestran ciclos de dolor terminan
por mostrar depresión, aunque esta última por sí misma rara vez lo causa. Los fármacos con
acciones antidepresivas también son eficaces para evitar la cefalea tensional y la migraña.
120
CEFALEA SECUNDARIA
La asistencia en casos de cefalea secundaria se orienta al diagnóstico y tratamiento del problema
primario.
MENINGITIS
Las cefalea agudas e intensas con rigidez de nuca y fiebre indican una meningitis.
En estos casos es imprescindible practicar una punción lumbar. A menudo, los movimientos
oculares producen una agudización llamativa del dolor. La meningitis es especialmente fácil de
confundir con la jaqueca, ya que en ambas se observan los síntomas cardinales de cefalalgia
martillante, fotofobia, náusea y vómito.
HEMORRAGIA INTRACRANEAL
La cefalea aguda e intensa con rigidez de nuca pero sin fiebre debe sugerir una hemorragia
subaracnoidea. También la rotura de un aneurisma, una malformación arteriovenosa o una
hemorragia intraparenquimatosa pueden manifestarse sólo con cefalea. En algunas ocasiones
raras, cuando la hemorragia es pequeña o se encuentra situada por debajo del agujero occipital, la
TAC craneal puede resultar normal. Por tanto, para establecer el diagnóstico definitivo de
hemorragia subaracnoidea puede requerirse la punción lumbar.
TUMOR CEREBRAL
Alrededor de 30% de los pacientes con tumores cerebrales considera que su trastorno más
importante es el dolor de cabeza. La cefalalgia no suele ser específica, sino más bien intermitente,
profunda, sorda y de intensidad moderada, empeora con el ejercicio o el cambio de posición, y
puede acompañarse de náusea y vómito. No obstante, este conjunto de síntomas es mucho más
frecuente en la jaqueca que en los tumores cerebrales. En 10% de los pacientes las cefalalgias de
los tumores cerebrales interrumpen el sueño. El vómito que precede por semanas a la aparición
de cefalalgia es muy característico de los tumores de la fosa posterior. Los antecedentes de
amenorrea o galactorrea indican un adenoma hipofisario secretor de prolactina (o un síndrome de
ovario poliquístico) como origen de la cefalalgia. Los dolores de nueva aparición en pacientes con
neoplasias conocidas sugieren el desarrollo de metástasis cerebrales o de meningitis
carcinomatosa. Las cefalalgias que se presentan súbitamente después de inclinarse, de levantarse
o de toser pueden ser consecuencia de una lesión ocupante de espacio en la fosa posterior (o de
una malformación de Chiari).
ARTERITIS DE LA TEMPORAL
La arteritis de la temporal (de células gigantes) es un trastorno inflamatorio de las arterias que a
menudo afecta la circulación carotídea extracraneal. Es frecuente en los ancianos. La edad
promedio en el momento de su aparición es de 70 años y 65% de los pacientes son mujeres.
Alrededor de 50% de los enfermos no tratados se quedan ciegos por afección de la arteria
oftálmica y sus ramas; de hecho, la neuropatía óptica isquémica inducida por la arteritis de células
gigantes es la causa principal de la ceguera bilateral de desarrollo rápido en pacientes mayores de
60 años por lo que es importante diagnosticar cuanto antes la enfermedad. Los síntomas iníciales
típicos son cefalalgia, polimialgia reumática, claudicación mandibular, fiebre y pérdida de peso. La
cefalalgia es el síntoma dominante y suele acompañarse de malestar general y dolores musculares.
121
El dolor de cabeza puede ser unilateral o bilateral y en 50% de los pacientes es de localización
temporal, aunque puede afectar a cualquiera o a todas las zonas del cráneo. Suele aparecer de
manera gradual a lo largo de algunas horas antes de alcanzar su intensidad máxima, pero a veces
comienza de manera explosiva. El dolor pocas veces es pulsátil (martillante) y casi siempre se
describe como sordo y pesado, con dolores lancinantes de tipo punzante superpuesto, similar a los
dolores agudos de la jaqueca. La mayoría de los pacientes puede reconocer como superficial el
origen de su cefalalgia y localizarlo en una zona externa del cráneo, y saber que no procede del
interior del mismo (donde localizan el dolor los pacientes con jaqueca). Existe sensibilidad con la
palpación, a menudo intensa, en el cuero cabelludo; peinarse o apoyar la cabeza en una almohada
puede resultar imposible debido al dolor.
La cefalalgia suele empeorar por la noche y agravarse por la exposición al frío. En estos enfermos
pueden encontrarse nódulos enrojecidos y sensibles con la palpación o estrías rojas en la piel que
cubren las arterias temporales, así como sensibilidad con la palpación de dichas arterias o, con
menor frecuencia, delas occipitales.
GLAUCOMA
El glaucoma puede manifestarse por una cefalalgia postrante acompañada de náusea y vómito. La
historia clínica suele revelar que la cefalalgia comenzó con un intenso dolor ocular. En la
exploración física, el ojo suele estar enrojecido y con una pupila fija y moderadamente dilatada
SÍNDROMES DE CEFALEA PRIMARIA
Las cefaleas primarias son cuadros en que el dolor cefálico y signos acompañantes aparecen sin
que exista causa exógena alguna.
MIGRAÑA CIE-10 G43.0
La migraña, que ocupa el segundo lugar como causa de dolor de cabeza, ataca en promedio a 15%
de mujeres y 6% de varones. Por lo regular es un episodio que se acompaña de algunos signos
como hipersensibilidad a la luz, al sonido o al movimiento; también se acompaña a veces de
náusea y vómito. Una descripción útil de la migraña es la de un síndrome benigno y repetitivo de
dolor acompañado de otras manifestaciones de disfunción neurológica en combinaciones diversas
(cuadro 15-3). A menudo se le identifica por los factores quela desencadenan (desencadenantes o
gatillos).El encéfalo del paciente es particularmente sensible a estímulos ambientales y sensitivos
y las personas predispuestas no se habitúan fácilmente a estímulos sensitivos. Dicha sensibilidad
se intensifica en mujeres durante el ciclo menstrual. El dolor de cabeza puede ser provocado o
agravado por algunos elementos desencadenantes como resplandores, luces brillantes, ruidos o
sonidos y otros estímulos aferentes; hambre, estrés excesivo; ejercicio físico, tormentas o cambios
barométricos; fluctuaciones hormonales durante la menstruación; insomnio o hipersomnia, y
estimulación por alcohol u otras sustancias. El conocimiento de la susceptibilidad del paciente a
elementos específicos de estimulaciones útil en las estrategias terapéuticas, que incluyen ajustes
al modo de vida.
Diagnóstico
Se necesita la fuerte sospecha por parte del personal asistencial para el diagnóstico: el aura
migrañosa que incluye perturbaciones visuales con destellos o líneas en zigzag que se desplazan
122
por todo el campo visual, u otros síntomas neurológicos, ha sido uno de los señalamientos hechos
por 20 a 25% de los pacientes (solamente). Un diario de los dolores suele ser útil para hacer el
diagnóstico; también es útil para evaluar la discapacidad y la frecuencia del tratamiento en los
ataques agudos. Se califica de enfermedad crónica a los episodios de migraña que surgen todos los
días o con una frecuencia similar. Es importante diferenciar entre migraña y cefalea tensional, que
es el síndrome primario más frecuente que atiende el médico en su práctica. La migraña, en su
nivel más elemental, es el dolor de cabeza que se acompaña de otros signos, y la cefalea tensional
es el dolor sin tales signos. Muchos sujetos con dolor incapacitante probablemente tienen
migraña.
TRATAMIENTO
AINES
Antiinflamatorios no esteroideos. Tanto la gravedad como la duración de las crisis de jaqueca
pueden reducirse en grado importante con antiinflamatorios (cuadro15-5). De hecho, muchos
pacientes con jaqueca no diagnosticados se automedican con antiinflamatorios no esteroideos de
venta sin receta. Existe el acuerdo universal de que los antiinflamatorios no esteroideos alcanzan
su máxima eficacia cuando se toman al comienzo del episodio de jaqueca, mientras que su eficacia
no suele ser óptima en las crisis moderadas o graves La FDA (Food and Drug Administration ), de
Estados Unidos ha aprobado la combinación de paracetamol, ácido acetilsalicílico y cafeína para el
tratamiento de la jaqueca leve o moderada. Se ha demostrado que la combinación de ácido
acetilsalicílico y metoclopramida es equivalente a una dosis única de sumatriptán. Los principales
efectos secundarios de los AINES son la dispepsia y la irritación gastrointestinal.
AGONISTAS de 5-HT.
La estimulación de los receptores 5 - H T puede detener una crisis aguda de jaqueca. La
ergotamina y la dihidroergotamina son agonistas no selectivos de estos receptores, mientras que
la serie de fármacos denominados triptanos son agonistas selectivos del receptor 5 - H T 1 B / 1 D
CEFALEA POR ABUSO DE FÁRMACOS. Los fármacos utilizados en ataques agudos, en particular la
codeína o algunos analgésicos que incluyen barbitúricos en combinación, muestran propensión a
agravar la frecuencia del dolor e inducir un estado de cefalea rebelde diaria o casi diaria, con el
nombre mencionado (por abuso). El problema posiblemente no constituye una entidad
independiente sino una reacción del paciente a un fármaco en particular. Los pacientes que tienen
123
durante la semana dos o más días de cefalea, deben recibir orientación para que eviten el
consumo frecuente de analgésicos.
TRATAMIENTOS PREVENTIVOS. Las personas con una mayor frecuencia de ataques migrañosos o
crisis que no mejoran o lo hacen inadecuadamente a tratamientos "para yugularlas", son
candidatos adecuados para recibir agentes profilácticos. En términos generales, hay que pensar en
el uso de tales productos en un subgrupo de individuos que durante un mes tienen cinco ataques
o más. El empleo de muchos de los agentes en cuestión se acompaña de reacciones adversas
importantes; La terapia por lo común comienza con una dosis pequeña del producto escogido, y se
aumenta poco a poco hasta un máximo razonable para alcanzar beneficio clínico. Es importante
administrarlos todos los días, y por lo regular existe un periodo de dos a 12 semanas, como
mínimo, para que comiencen a ejercer su acción.
Los fármacos aprobados en Estados Unidos por parte de la FDA para el régimen profiláctico contra
la migraña incluyen propanolol, timolol, valproato sódico, topiramato. Además, otros fármacos al
parecer poseen eficacia profiláctica; entre ellos están amitriptilina, flunarizina , gabapentina,
topiramato .
CEFALEA TENSI0NAL CIE-10 G44.2
Signos clínicos. El término cefalea tensional (CT) suele utilizarse para describir un síndrome de
cefalea crónica que se caracteriza por molestias bilaterales, como si una banda constrictiva
rodeara el cráneo.
En forma típica el dolor evoluciona lentamente, tiene oscilaciones en su intensidad y persiste de
manera más o menos continua durante varios días; puedes er episódico o crónico (aparecer más
de 15 días al mes).Una estrategia clínica útil es diagnosticar Cefalea Tensional en personas cuyo
dolor no se acompaña absolutamente de manifestaciones como náusea, vómito, fotofobia,
fonofobia, osmofobia, pulsaciones y agravamiento con el movimiento. El enfoque anterior permite
separar con nitidez la migraña, que posee una o más de las características mencionadas y que es la
entidad principal en el diagnóstico diferencial de Cefalea Tensional. Sin embargo, la definición de
Cefalea Tensional por parte de la Sociedad Internacional de Cefalea permite combinaciones
diversas de náusea, fotofobia o fonofobia, lo cual señala la dificultad para diferenciar entre las dos
entidades clínicas mencionadas. Los sujetos cuya cefalea se ajusta al fenotipo de Cefalea Tensional
y que tienen migraña en otras ocasiones, junto con el antecedente familiar de migraña, cuadros
migrañosos en la niñez o migraña típica que desencadena los ataques migrañosos, pueden ser
biológicamente diferentes delos que tienen CT sin alguna de las características comentadas.
TRATAMIENTO
El dolor de la cefalea tensional por lo común se puede combatir con analgésicos sencillos como
acetaminofén, ácido acetilsalicílico o AINES. También son eficaces técnicas conductuales, como la
relajación. Estudios clínicos han demostrado que los triptanos en la cefalea tensional son útiles,
aunque lo son la CT en combinación con migraña. En el caso de CT crónica, el único fármaco de
eficacia probada es la amitriptilina (cuadro 15-7). No se ha demostrado la eficacia de otros
tricíclicos, los inhibidores de la recaptación selectiva de serotonina ni las benzodiacepinas. No hay
pruebas de la eficacia de la acupuntura. Tampoco se ha obtenido beneficio en estudios en que los
testigos recibieron placebo, y se probó la toxina botulínica de tipo A en cefalea tensional crónica.
124
Referencia a Medicina Interna:
Duda diagnóstica de cefalea
Cefalea de difícil manejo
El aura es atípica, bien por sus características, bien por su temporalidad con la cefalea, bien por no
estar clara su presentación
Comorbilidad
Ineficacia de los tratamientos habituales (sintomático y profiláctico)
Efectos secundarios de los fármacos prescritos
Paciente que maneja mal la medicación y adopta actitudes de abuso de fármacos
Llegados a este nivel, es el Internista quien decidirá solicitar la opinión del neurólogo:
INCAPACIDAD
De 1 a 2 días según estado del paciente.
32. CERVICALGIA. CIE 10 M-542
Definición
La cervicalgia es el dolor en la región cervical que puede extenderse al cuello, cabeza o a la
extremidad superior y que limita los movimientos.
La mayor parte de los dolores cervicales están causados por patología mecánica (90%) (Fernández
M, 2009; Martinez C, 2010). Es frecuente la cervicalgia postraumática secundaria a un accidente
de tráfico (“latigazo cervical”)
El dolor cervical afecta más a mujeres, tiende a aumentar con la edad y se relaciona con trabajos
con alta exigencia o en los que haya que realizar un mayor esfuerzo físico (posturas forzadas,
trabajos sedentarios, sobrecarga física, y movimientos repetitivos). El ser fumador o la exposición
al tabaquismo también incrementa el riesgo de cervicalgia. Además se relaciona con el estrés
psíquico. Se ha observado que la personalidad neurótica y la presencia de cuadros depresivos son
factores que aumentan la probabilidad de recurrencia de dolor cervical (Côté P, 2010; Haldeman S,
2008).
Epidemiología
Tras el dolor lumbar, la cervicalgia y la dorsalgia son una de las causas más frecuentes de consulta
en atención primaria. Se calcula que el 10% de la población presentará dolor cervical, y en un 25%
de los casos de forma crónica (>3 meses) y/o recidivante (Castellón P, 2004; Bordas JM, 2002).
Etiología
Las causas más frecuentes de dolor cervical se describen en la Tabla 1.
Tabla 1. Causas de dolor cervical.
Cervicalgia simple o aislada
Dolor cervical
Cervicalgia
 No segmentaria
mecánico
irradiada
 Segmentaria: radiculopatías.
125
Dolor cervical
inflamatorio
Enfermedades
reumáticas








Artritis reumatoide.
Fibromialgia.
Artritis crónica juvenil.
Polimialgia reumática.
Espondilitis anquilosante y otras
Espondiloartropatías.
Polimiositis.
Enfermedad Forestier-Rotes Querol.
Hiperostosis anquilosante vertebral.
Tumores (primarios o metastáticos)
Infecciones
Dolor cervical
referido













Discitis.
Osteomielitis.
Meningitis.
Herpes zoster.
Enfermedad de Lyme.
Enfermedades abdominales y diafragmáticas: vesícula biliar, absceso
subfrénico, páncreas, hernia hiatal, úlcera péptica.
Cardiopatía isquémica.
Aneurisma de aorta.
Tumores del vértice pulmonar.
Insuficiencia vertebrobasilar.
Patología acromioclaviculares.
Patología temporomandibular.
Síndrome del desfiladero torácico.
La cervicalgia aislada o simple es aquella que se limita a la región cervical. Puede presentarse
bruscamente, en relación a espasmos musculares que afectan a los músculos para vertebrales y se
extienden hasta el músculo trapecio. Cursa con gran impotencia funcional y se relaciona con
movimientos bruscos y forzados, corrientes de aire o frío. Suele ceder en unos días, pero puede
durar hasta 6 semanas. La causa más frecuente de dolor cervical es la artrosis cervical
(cervicoartrosis), sobre todo en las zonas de más presión C4-C5 y C5-C6. Suele tener un comienzo
más insidioso. En algunos casos, el dolor no desaparece nunca existiendo periodos de
exacerbación. Se acompaña de parestesias y rigidez. Puede irradiarse el dolor, pero no de forma
segmentaria. Aún siendo el origen más frecuente de dolor, no toda artrosis observada en una
radiografía es causa de cervicalgia. Hay una pobre relación entre el grado de artrosis observado en
la radiografía y el grado de dolor. Son frecuentes las alteraciones radiográficas de cervicoartrosis
en adultos asintomáticos a partir de los 30 años. El 85% de los mayores de 60 años tienen algún
grado de degeneración discal (Pastor A, 2005; Contreras MA, 2002; Rojas M, 2002).
El dolor cervical puede irradiarse a región occipital e incluso frontal, descrito como dolor opresivo,
generalmente de curso crónico con brotes, más frecuente en mujeres. Es el síndrome
cervicocefálico. Es frecuente la asociación con múltiples síntomas inespecíficos: mareos,
parestesias, artralgias, epigastralgia, disfagia, etc. relacionados con patología ansiosa depresiva.
126
Cuando el dolor se extiende por la metámera de una raíz o territorio de un nervio periférico,
hablamos de una radiculopatía. El paciente suele describir un dolor lancinante con parestesias. Las
raíces que con más frecuencia se afectan son C7, C6 y C5. El dolor suele aumentar con la
hiperextensión de la cabeza. Los reflejos están abolidos o son anormales. Es más frecuente a partir
de los 60 años. En la Tabla 2, se recogen las radiculopatías cervicales.
Tabla 2. Radiculopatías cervicales.
Raíz
Dolor y/o
Espacio
Parestesias
C5 C4-C5 Cara externa del hombro y del brazo hasta el codo.
C6 C5-C6
Cara externa del hombro, brazo, antebrazo, 1º
dedo y a veces 2º dedo.
C7 C6-C7 Cara posterior del hombro, brazo, antebrazo, 2º,
3º, 4º dedo.
C8 C7-D1 Cara interna del brazo y antebrazo, 4º, 5º dedo.
Reflejo
afectado
Bicipital
Bicipital y
estiloradial
Tricipital
Tricipital,
estilocubital.
Pérdida
motora
Abducción y flexión del brazo
(deltoides y bíceps).
Flexión del brazo y supinación de la
muñeca.
Extensión del brazo.
Extensión del brazo y de la muñeca.
Cuando el dolor es de características inflamatorias es importante realizar el diagnóstico diferencial
entre enfermedades reumáticas (muy frecuentemente espondilitis anquilosante y artritis
reumatoide), y menos frecuente con tumores (generalmente metástasis de cánceres de próstata,
mama, riñón, pulmón y tiroides) e infecciones (espondilodiscitis, ocasionada por s. aureus, M.
tuberculosis y brucella, entre otros).
Diagnóstico


Antecedentes personales. Tipo de trabajo, práctica de deportes, antecedentes familiares
de enfermedades inflamatorias, problemas psíquicos.
Características del dolor. En principio, debemos diferenciar si se trata de un dolor
mecánico o bien es de características inflamatorias (Tabla 4). Además se debe registrar
cuando apareció, donde se localiza, por donde se extiende, síntomas acompañantes. Una
forma de comienzo aguda sugiere contractura muscular o irritación radicular, mientras
que una forma progresiva es más habitual en la patología degenerativa. El dolor referido
suele tener una localización profunda e imprecisa y no suele acompañarse de parestesias.
La afectación neurológica viene determinada por la existencia de déficit motor,
disminución o abolición de reflejos osteotendinosos y maniobras radiculares positivas. El
grado de limitación funcional puede registrarse de acuerdo a la siguiente clasificación:
 Grado I: no signos de patología grave y mínima interferencia en las
actividades diarias.
 Grado II: no signos de patología grave pero interferencia en las actividades
diarias.
 Grado III: cervicalgia con síntomas o signos neurológicos (radiculopatía).
127

Grado IV: cervicalgia con patología grave (fractura, mielopatía, infección
tumores, etc.).
Esta clasificación puede ser útil para determinar la realización de pruebas de imagen desde el
inicio y la necesidad de tratamientos más agresivos (grados III y IV).
Tabla 4. Tipos de dolor.
Dolor
Mecánico




Dolor
Inflamatorio




No constante.
Se produce con la movilización.
Mejora con el reposo.
Puede dificultar el inicio del sueño,
pero no despierta al paciente.
Constante.
Aumenta con los movimientos.
No mejora con reposo.
Despierta al paciente por la noche.


Patología degenerativa.
Lesiones óseas, ligamentosas y
de partes blandas.



Inflamaciones articulares.
Infecciones.
Tumores.
Existen una serie de maniobras especiales para explorar la región cervical. Las llamadas radiculares
provocan estiramiento o compresión de las raíces nerviosas, por tanto si son positivas, indican
lesión de las mismas:
Tabla 5. Maniobras de exploración cervical.
Maniobra de
Adson
Maniobra de
Bustos
Radiculares
Síntoma de
Lhermitte
Paciente en bipedestación y el explorador detrás y a
un lado. Se palpa pulso radial, se lleva brazo hacia
atrás en extensión y rotación externa y se gira la
cabeza hacia el lado explorado.
Paciente sentado. Se desliza el dedo por la línea
media occipital desde C2 hasta C6-C7.
Flexión de la columna cervical.
Si disminuye pulso radial
sugiere síndrome del
escaleno o costilla cervical.
No se debe palpar relieve
alguno.
Es positivo si el paciente
refiere dolor como
descarga eléctrica que
desciende por el raquis
incluso hasta EEII.
De estiramiento Brazo en abducción 90 ºC y el antebrazo vertical. Se Es positivo si aumenta o
o de Lassegue delextiende el codo tirando del brazo hacia abajo y hacia desencadena dolor.
brazo.
atrás. Con la otra mano se flexiona lateralmente la
cabeza del paciente hacia el lado contrario.
De compresión Paciente sentado y explorador detrás. Con ambas
Es positivo si aumenta o
caudal de la
manos el explorador presiona la cabeza del paciente desencadena dolor.
cabeza o de
en sentido craneocaudal y con una ligera inclinación
Spurling.
sobre el lado afecto.
Tracción cervical Paciente sentado y explorador detrás. Maniobra
Es positivo si disminuye el
contraria a la de Spurling.
dolor.
128
La prueba de imagen fundamental será la radiografía de columna cervical y dorsal. Se solicitarán 2
proyecciones antero posterior (AP) y lateral. La proyección AP es útil para valorar la altura y
alineación de los cuerpos vertebrales, las articulaciones unciformes, así como las apófisis
espinosas. La lateral es la de mayor valor, ya que visualiza el 70% de las alteraciones detectables.
Se considera una proyección lateral adecuada cuando permite visualizar desde la base occipital
hasta T1. En algunos casos está indicada una proyección oblicua, cuando se sospecha afectación
de los agujeros de conjunción y de la articulación interapofisaria, si existe clínica de radiculopatía.
Cuando exista traumatismo previo las radiografías se solicitaran desde el inicio.
El diagnóstico del dolor cervical y dorsal es similar y viene recogido en el Algoritmo (Villarroel JN,
2005; Isaac Z, 2011).
Algoritmo
Actuación ante el dolor cervical
Tratamiento del dolor cervical
(Anderson BC, 2011; González S, 2005; Robinson J, 2011)
 La mayoría de los pacientes con cervicalgia mecánica mejorarán en 2-3 semanas. El
tratamiento debe incluir modificación de la postura sobre todo al dormir y ejercicios en
129
casa (reeducación muscular y medidas higiénicas de la columna). Si a pesar de estos
tratamientos, persiste el dolor se puede realizar rehabilitación. No se recomienda la
realización de tracción cervical como tratamiento.
Tabla 6. Medidas higiénicas de la columna.
Posturales
 Acostado boca arriba: deberá colocarse una almohada pequeña en cabeza sin abarcar
hombros, y una almohada pequeña bajo las rodillas para mantener una flexión de 15 grados.
 Acostado de lado: colocar una almohada grande entre cuello y hombro y una almohada entre
las rodillas.
 Acostado boca abajo: colocar una almohada bajo la cintura y una pequeña bajo los tobillos; la
cabeza rotarla del lado que se desee.
 Sentado: utilizar de preferencia una silla con respaldo recto con flexión de cadera a 90 grados
y de rodillas a 90 grados.
 De pie: se recomienda semiflexionar una rodilla (posición de descanso del soldado) o apoyarla
en un banquito de aproximadamente 20 centímetros de altura. Así mismo, se deberá alternar
la semiflexión de la rodilla con ambas piernas.
 Adoptar las posiciones a las actividades de la vida diaria y laboral.
Manejo de cargas
 Al recoger objetos del piso, pesen o no, deberá agacharse con las rodillas flexionadas y cargar
el objeto pegado al cuerpo.
 Al cargar un objeto, se deberá intercambiar el peso en cada brazo.
 Al cargar dos objetos se deberá realizar simétricamente para nivelar la carga.
 Para cargar objetos muy pesados se deberá auxiliar con carritos, ganchos y montacargas.
 Para empujar o jalar objetos, se deberá colocar una pierna adelante, flexionando la rodilla al
realizar el movimiento.
Fuente: González Ramírez et al. Guía clínica para rehabilitación de esguince cervical.



Para el alivio del dolor en dolores moderados se recomiendan tratamientos breves con
paracetamol y antiinflamatorios no esteroideos, a los que se pueden añadir opioides
menores si el dolor es grave. Si el dolor interfiere con el descanso nocturno, se puede
prescribir un antidepresivo tricíclico y un relajante muscular por la noche o dosis muy
bajas durante el día si existe contractura muscular.
El collarín cervical no debería ser utilizado más de 3 horas al día, sólo si existe un dolor
muy importante y no más de 1-2 semanas. Se puede retirar mientras el cuello no soporte
el peso de la cabeza. No retirar durante el sueño, cuando la relajación es máxima y existe
más riesgo de movilidad incontrolada.
La cirugía no se recomienda en ausencia de síntomas de radiculopatía o mielopatía. Si
existe radiculopatía se debe comenzar por un tratamiento conservador con analgésicos
orales y si el dolor es importante se puede añadir dosis bajas de prednisona. Cuando el
dolor está controlado, se puede iniciar rehabilitación. Si a pesar del tratamiento persisten
los síntomas de dolor, pero no existe empeoramiento neurológico, se pueden administrar
esteroides vía epidural, antes de plantearse la cirugía.
INCAPACIDAD:
3 a 7 días dependiendo de su estado de gravedad.
130
33. LUMBALGIA CIE 10 M-545
Definición:
Hablamos de lumbalgia cuando un paciente refiere dolor, acompañado generalmente de tensión
muscular, en la región lumbar, entre la parrilla costal y la región glútea inferior. Puede ser aguda o
crónica (>12 semanas). Puede irradiarse a la pierna más abajo de la rodilla (ciática) o no (lumbalgia
simple).
Epidemiología.
Un tercio de la población tiene dolor lumbar a lo largo de 1 año y el 20% de ellos consultan a su
médico de cabecera (NICE, 2009). Entre un 60-80% de las personas tiene dolor lumbar a lo largo de
su vida. La lumbalgia aguda tiene buen pronóstico y generalmente se manifiesta como una entidad
auto limitada (más del 90% se recuperan en 3-6 meses y más del 90% de las bajas duran menos de
2 meses) (Pengel LH, 2003; Koes B, 2006).
En más del 85% de las personas no se encuentra una causa subyacente. Clasificar a los pacientes
en: lumbalgia simple o irradiada, lumbalgia sospechosa y lumbalgia crónica puede ser el punto de
partida para decidir el manejo y las pruebas de estudio indicadas.
Diagnostico
Hablamos de lumbalgia sospechosa en estas situaciones:
 Primer episodio ocurre antes de los 20 años o después de los 50.
 Dolor de características no mecánicas.
 Fiebre.
 Historia previa de cáncer.
 Tratamiento con esteroides.
 Inmunodepresión.
 Pérdida de peso.
 Síntomas o signos de déficit neurológico.
 Traumatismo previo.
Otros factores a tomar en cuenta









Haber sufrido episodios previos en los últimos 5 años.
Sexo femenino.
Edad superior a 50 años.
Poco ejercicio físico.
Dolor irradiado.
Signo de Lassegue positivo. paciente acostado en decúbito dorsal. Se levanta la
extremidad comprometida en extensión y se aprecia si se desencadena el dolor
lumbociático. Esto contrasta con el hecho que al levantar la extremidad flectada no se
produce el dolor debido a que no se tracciona la raíz nerviosa.
Incapacidad producida por el dolor al inicio del episodio.
Problemas laborales (conflictos, trabajos con altas demandas, baja satisfacción laboral,
trabajos monótonos).
Problemas emocionales (depresión, ansiedad).
131
Algoritmo de manejo del dolor lumbar
132
TRATAMIENTO
Aunque aconsejar el aumento de la actividad física no ha demostrado que pueda prevenir el dolor
de espalda en adultos sanos, tiene otros beneficios probados como la disminución del riesgo
cardiovascular, la obesidad y la osteoporosis. No hay un tipo de ejercicio más recomendable que
otro, elige el paciente el que más se adapta a sus características y posibilidades.
Explicar al paciente que la lumbalgia inespecífica no se debe a ninguna enfermedad grave y que si
no hay signos que vayan a modificar el tratamiento no se precisan pruebas especiales
¿Reposo o actividad?
Salvo en los primeros días en que el dolor puede ser severo e invalidante, no está indicado hacer
reposo.
FÁRMACOS
Los analgésicos y los antiinflamatorios son útiles para aliviar el dolor y mejoran la capacidad
funcional. Podemos usar acetaminofén a intervalos regulares (no a demanda).
Si no fuera suficiente para controlar el dolor añadiremos ibuprofeno y/o un opioide débil
(tramadol a dosis bajas).
No existen evidencias de la eficacia de los antidepresivos en la lumbalgia aguda.
En pacientes con exacerbaciones importantes de lumbalgia crónica que no responden a
paracetamol o ibuprofeno pueden usarse opioides, con preferencia tramadol.
Existen evidencias que demuestran que los relajantes musculares son útiles en el dolor lumbar
agudo sin que se hayan encontrado diferencias definitivas entre ellos.
No existen evidencias que demuestren la utilidad de las inyecciones de esteroides a ningún nivel.
Además en algunos casos los efectos secundarios pueden ser importantes. Tampoco existen
evidencias sobre la utilidad de la vitamina B, por lo que se desaconseja.
OTROS TRATAMIENTOS
En el dolor crónico parece que los resultados son beneficiosos por disminuir el dolor y mejorar la
capacidad funcional, a corto y medio plazo y en los sitios de trabajo.
Los programas multicomponentes que incluyen información, consejos posturales y ejercicios
pueden ser útiles en las personas que sufren lumbalgia crónica. Existen ensayos clínicos que
apoyan esas recomendaciones. No tienen utilidad en la lumbalgia aguda y parece razonable
valorar su indicación a partir de las 6 semanas de la presentación del cuadro.
Los tratamientos físicos (masajes, ultrasonidos, calor local y onda corta) se recomiendan
habitualmente para aliviar el dolor agudo. Sin embargo no existen pruebas de que tengan efecto
alguno sobre los resultados ni utilidad clara en el manejo de la lumbalgia crónica
INCAPACIDAD:
De 3 a 7 días, dependiendo de la gravedad.
REFERENCIA A NEUROCIRUGIA
En caso de que al inicio o a lo largo del proceso exista paresia progresiva, incontinencia de
esfínteres o síndrome de cauda equina, debe referirse al paciente con urgencia para su
intervención quirúrgica. También debe considerarse la valoración quirúrgica en caso de
133


Dolor intolerable de ≥6 semanas pese a tratamiento médico.
Dolor que limita la de ambulación y cede con reposo de ≥6 meses e imagen radiológica
positiva.
Educación:
Higiene de columna vertebral
 Agacharse doblando las rodillas
 Espalda apoyada en respaldo de silla
 Utilizar grada o escalera para alcanzar objetos en estantes
 Repartir carga de peso en ambos brazo, no mayor de 2 kilos
 Barrer con escoba larga, y mover los brazos no la cintura
 Planchar con tabla a la altura del ombligo y alternar los pies en grada
 Sentarse en posición recta, con rodillas a la altura de cadera
 Caminar en posición erguida
 Cambios de posición cada 2 horas y caminar
 Acostarse y levantarse de cama, colgando las piernas y apoyándose con brazos para
impulsar tronco y sentarse, y luego posición de pie, para iniciar marcha.
 No, levantar objetos pesados mayores de 10 libras
 No sostener infantes en brazos
 Realizar ejercicios indicados por facultativo (Ejercicios de Williams)
134
MODULO VIII
ENFERMEDADES DE LOS OJOS
34. CONJUNTIVITIS AGUDA CIE 10
Las conjuntivitis son la causa más frecuente del ojo rojo y doloroso. El dolor es mínimo y la
agudeza visual apenas disminuye.
CONJUNTIVITIS BACTERIANA
DEFINICIÓN:
La conjuntivitis bacteriana (CB) es la inflamación de la conjuntiva ocular como resultado de una
infección bacteriana.
EPIDEMIOLOGIA:
Su incidencia anual es del 1.35% e implica un importante gasto sanitario derivado sobre todo del
tratamiento. Supone el 1.5% de las visitas al médico de atención primaria que a su vez, diagnostica
de Conjuntivitis Bacteriana al 41.1% del total de consultas por motivos oculares (Smith AF, 2009;
Sheldrick JH, 1993).
Etiología:
En su etiología están implicadas múltiples bacterias y algunas son más prevalentes en función de la
edad: en recién nacidos el germen más común es la Neisseria gonorrhoeae, en los niños el
estreptococo neumoniae, el haemophilus influenzae o la moraxella catarrhalis y en adultos los de
la familia del estaphylococcus (Hutnik C, 2010).
DIAGNÓSTICO:
La clínica más habitual de la Conjuntivitis Bacteriana es:





Secreción mucopurulenta y párpados pegajosos.
Sensación de cuerpo extraño y prurito.
Hiperemia conjuntival difusa leve con edema palpebral.
No suele haber dolor y la visión está conservada, aunque puede ser borrosa de forma
transitoria en relación a las secreciones.
Lagrimeo, inyección conjuntival
En caso de inicio muy brusco, secreción abundante amarillo verdosa y membrana inflamatoria
pensar en Neisseria gonorroheae.
135
TRATAMIENTO CONJUNTIVITIS BACTERIANA:
La conjuntivitis bacteriana aguda es con frecuencia una enfermedad auto limitada, pero el uso de
antibióticos está asociado a mejores tasas de remisión clínica y microbiológica (Sheikh A, 2006).
No hay un antibiótico que pueda considerarse de elección de forma general. Deben tenerse en
cuenta resistencias locales, previsión de cumplimiento, costo, alergias, etc. Algunos estudios
mostraron mayor eficacia con fluorquinolonas (Ciprofloxacina u Ofloxacino) y Azitromicina al 1,5%
que con los antibióticos clásicos (Tobramicina, Gentamicina o Trimetroprim Sulfa), aunque puede
usarse cualquiera de las opciones durante 5-7 días (Hutnik C, 2010; Cochereau I, 2007).
CONJUNTIVITIS ALÉRGICA.
Es muy común y suele confundirse con la conjuntivitis infecciosa. El prurito, la hiperemia y la
epífora constituyen las manifestaciones típicas. La conjuntiva palpebral presenta a veces
hipertrofia, con excrecencias gigantes llamadas papilas en empedrado. La irritación por lentes de
contacto o por la presencia crónica de cualquier cuerpo extraño también puede dar ese aspecto.
La conjuntivitis atópica se manifiesta en sujetos con dermatitis atópica o asma.
TRATAMIENTO CONJUNTIVITIS ALÉRGICA
Los síntomas ocasionados por la conjuntivitis alérgica se alivian con compresas frías,
vasoconstrictores tópicos, antihistamínicos y estabilizadores de las células cebadas como el
cromoglicato sódico. Las soluciones tópicas de glucocorticoides proporcionan alivio intenso en las
conjuntivitis de carácter inmunitario, pero no es aconsejable su uso duradero, por las
complicaciones de glaucoma, cataratas e infección secundaria que causan. Los antiinflamatorios
no esteroideos (AINES) por vía tópica, como Ketorolaco o trometamina, constituyen una
alternativa más adecuada.
Conjuntivitis viral, la causa vírica más frecuente es el adenovirus. Éste produce una secreción
serosa, con sensación ligera de cuerpo extraño, fotofobia, fiebre, mialgias, adenopatía preauricular
a veces se asocia a faringitis.
Al examen físico: la conjuntiva palpebral se observa hiperemica y abundante secreción serosa.
136
Tabla 1. Diagnóstico diferencial de las
conjuntivitis.
Viral
Afectación Unilateral al
inicio,
bilateral en
pocos días
Bacteriana Alérgica
Unilateral Bilateral con
al inicio, historia
bilateral en previa de
24-48 horas conjuntivitis
o atopia
Secreción
Acuosa
Purulenta
Mucosa
Picor
Escaso
Escaso
Importante
Síntomas Frecuente
respiratorios
Ocasionales No
Signos
Hipertrofia
papilar y
adenopatía
pre
auricular
rara
Hipertrofia
folicular y
adenopatía
pre auricular
frecuente
Hipertrofia
papilar, sin
adenopatía
pre auricular
REFERENCIA
La todos los casos de conjuntivitis aguda deben ser tratados por Medico Magisterial, salvo casos
justificados en donde se referirá al Oftalmólogo como:



Duda diagnostica
Alteraciones de la visión
Fallo de tratamiento
INCAPACIDAD:
1-3 días dependiendo de su estado de gravedad
EDUCACIÓN:
Evitar contacto con persona enferma
Uso de mascarilla
Cubrirse la boca con pañuelo, bufanda o camiseta.
Lavado de manos, con agua limpia y uso de jabón
Uso de gel con alcohol a 70% para aplicarse en manos
137
MODULO IX
PARASITISMO INTESTINAL CIE 10 B
35. ÁSCARIS LUMBRICOIDES CIE-10 B77
Prevalece en zonas de mayor desnutrición y las condiciones socioeconómicas bajas. Existen con
mayor frecuencia en niños, aunque no es raro encontrarla en los adultos. Los machos miden 15 a
31 cm y las hembras 20 a 35 cm o más de longitud.
AGENTE ETIOLOGICO:
Áscaris lumbricoides
MECANISMO DE TRANSMISIÓN:
Ingestión de huevos embrionados, excretados en las heces de los enfermos, que contaminan la
tierra, agua, alimentos, manos, y juguetes.
PATOGENIA:
El hábitat del parásito es el intestino delgado, vive en la luz intestinal sin lesionar la mucosa, tiene
la particularidad de migara dentro del organismo humano, en fase de larva es tisular y al paso por
el parénquima pulmonar, origina procesos de neumonía Eosinofílica o síndrome de Loffer.
La hembra puede producir 250,000 huevecillos diarios, que invaden diversos órganos, a través de
la circulación, corazón, hígado, pulmón.
SÍNTOMAS:
En ocasiones es asintomático, en parasitosis moderadas hay palidez, hiporexia, geofagia, diarrea,
y expulsión de gusanos adultos por vía rectal, en casos de parasitosis masiva se observan
complicaciones que requieren manejo quirúrgico, como la sub-oclusión intestinal, o alguno de
ellos puede introducirse e vías biliares o migración errática a vesícula etc.
DIAGNOSTICO:
Examen general de heces.
TRATAMIENTO:
Mebendazol 200 mg diarios vía oral por 3 días sin importar peso ni edad.
MEDIDAS PREVENTIVAS:
a).- Saneamiento del hogar y la comunidad.
b).-Eliminación adecuada de la materia fecal.
C.-Tratamiento a los enfermos.
d).-Lavado de manos antes y después de ir al baño
e).-Aseo de juguetes que los niños se llevan a la boca.
f).-Higiene Personal.
g).-Evitar el fecalismo al ras del suelo.
h).-Construcción de letrinas.
i).-Campañas para mejorar la vida de la población.
138
j).-Consumir agua potable y hervida.
k).-Evitar comer alimentos en la calle.
l).-Lavar y desinfectar frutas y verduras.
INCAPACIDAD.
Evaluar cada caso y sus complicaciones; en general, no necesita incapacidad
36. OXIURUS CIE-10 B80
AGENTE ETIOLÓGICO:
Enterobius vermiculares.
PATOGENIA:
El parásito adulto vive en el intestino y el ciego sin producir manifestaciones importantes, excepto
prurito anal e irritación local, ocasionados por la hembra que deposita sus huevos en esa región y
de ahí puede migrar a la vulva, vagina etc.
La transmisión se hace por las manos sucias de los enfermos, (ano-boca) o contaminación por
alimentos o bebidas o también a través de la ropa personal o de cama, cuando existe
hacinamiento y promiscuidad, por migración retrograda del parásito.
Es raro que los huevecillos se encuentren en las heces, por ello se aplica una abate lenguas con
cinta adhesiva para aplicarla en la región perianal y ahí poder observarlos al microscopio.
SÍNTOMAS:
Prurito anal, insomnio, irritabilidad, dolor abdominal diarrea expulsión de
Gusanos por vía rectal, en migración al aparato genitourinario, especialmente en las niñas, hay
manifestaciones locales que van desde prurito vulvar y flujo vaginal hasta datos de infección de
vías urinarias o enuresis. También es posible que el parásito migre al apéndice cecal y que
presente un cuadro de apendicitis y que requiera un tratamiento quirúrgico.
DIAGNOSTICO:
Examen general de heces, (1-3 muestras).
TRATAMIENTO:
Mebendazol 200 mg cada 24 horas por 3 días por vía oral (sin importar peso y edad)
MEDIDAS DE PREVENTIVAS:
a).-Saneamiento ambiental
b).-Detección y tratamiento.
C-Control periódico en guarderías e internados.
d).-Lavado de manos antes de comer y después de ir al baño.
e).- Lavado de ropas personales y de cama con agua caliente.
f).-Instalación de letrinas en medio rural.
g).- Promoción de la salud.
INCAPACIDAD:
Evaluar cada caso y sus complicaciones; en general, no necesita incapacidad
139
37. ANCYLOSTOMA DUODENALE CIE-10 B76.0
Ancylostoma duodenale es una especie parasita del filo de los nematodos causante de una de las
parasitosis más prevalentes en el mundo, en particular en países en desarrollo. Junto con la
especie Necator americanus son los causantes de la anquilostomiasis en el hombre.
MORFOLOGÍA
La Ancylostoma Duodenale es un gusano redondo, no mayor a 2 cm de largo. Como el resto de los
nematodos son organismos con sexos separados. Carecen de labios pero la boca está provista de
una cápsula con cuatro ganchos o dientes cortantes con las que se adhiere a las vellosidades de la
mucosa del intestino.
Hay dos tipos de larvas:
 Rabditiforme: de aproximadamente 300 μm x 17 μm.
- Son redondeadas en el extremo bucal con una abertura que se comunica con un esófago y un
bulbo digestivo.
 Filariforme: del doble del largo (unos 500 μm).
El hábitat del adulto es el intestino principalmente el duodeno del hombre, quien es el hospedero
susceptible de estos helmintos. Como resultado de la cópula, la hembra deposita los huevos en la
luz del tubo, los cuales son expulsados al exterior con las heces. El huevo termina por desarrollarse
en el suelo húmedo hasta que eclosiona liberando una larva rabditiforme. Al cabo de varios días,
esta sufre transformaciones en el suelo y se convierte en una larva filariforme el cual es la forma
infectante para el hombre.
Ciclo de vida libre
De ser el caso que la larva filarioide no llegase a penetrar a su hospedero, puede continuar su
transformación, también llamadas mudas y convertirse en estadios larvarios dioicos, es decir con
sexos en organismos separados. La reproducción sexual de estas larvas originan nuevas larvas
rabditiformes (L1) infectantes, completando así un ciclo de vida libre del hospedero. Ello es
función de condiciones ambientales y suelos orgánicos ricos.
En el huésped
Una vez que penetran la piel, las larvas filariformes alcanzan las vénulas superficiales y migran al
torrente sanguíneo hasta el corazón. Al pasar a la circulación pulmonar, atraviesan la pared de los
alveolos. Suben luego por el árbol respiratorio y son deglutidos al sistema digestivo y descienden
al intestino delgado donde terminan desarrollándose en los adultos.
DIAGNOSTICO: Examen general de heces, (1-3 muestras).
Tratamiento
A).-Mebendazol tableta de 100mg; 200 mg diarios vía oral por 3 días sin importar peso ni edad.
Niños, suspensión frasco de 30ml, 100mg/5ml una cucharadita cada 12 horas 3dias.
B).- Albendazol tabletas de 200 mg envase con 2 tab. dosis única. Niños mayores de 2 años,
suspensión de 10ml 100mg/5ml dosis única.
REFERENCIA
No necesita debe ser manejada por Medico Magisterial
INCAPACIDAD:
Evaluar cada caso y sus complicaciones; en general, no necesita incapacidad
140
MEDIDAS DE PREVENTIVAS:
 Saneamiento ambiental
 Detección y tratamiento.
 Control periódico en guarderías e internados.
 Lavado de manos antes de comer y después de ir al baño.
 Lavado de ropas personales y de cama con agua caliente.
 Instalación de letrinas en medio rural.
 Promoción de la salud.
38. AMEBIASIS CIE-10 A06
DEFINICIÓN
La amebiasis es una infección producida por el protozoo intestinal, Entamoeba histolytica.
Alrededor de 90 % de las infecciones son asintomáticas y el restante10% presenta un variedad
de síndromes clínicos que oscila desde la disentería hasta la formación de abscesos en el hígado y
otros órganos.
Entamoeba histolytica se adquiere por la ingestión de quistes viables a partir de agua, alimentos o
manos contaminados con heces. Predomina la exposición a alimentos, sobre todo cuando lo
manipuladores de éstos diseminan los quistes, o cuando los alimentos se cultivan con agua,
fertilizantes o terrenos contaminados con heces. Además del consumo de agua contaminada,
métodosmenosfrecuentesdetransmisiónincluyenelcontactosexualoralyanal y, en muy pocos casos,
la inoculación rectal directa por medio de dispositivos para irrigación de colon. Los trofozoítos
móviles se liberan a partir de los quistes en el intestino delgado, y permanecen como comensales
inofensivos en el intestino grueso de la mayor parte de los pacientes. Tras enquistarse, los quistes
infecciosos se eliminan en las heces y pueden sobrevivir durante varias semanas en un ambiente
húmedo. En algunos enfermos, los trofozoítos invaden bien la mucosa intestinal, produciendo una
colitis sintomática, o bien el torrente sanguíneo, dando lugar a la aparición de abscesos distantes
en el hígado, los pulmones o el cerebro. Los trofozoítos pueden no enquistarse en los pacientes
con disentería activa, y a menudo aparecen trofozoítos hematófagos móviles en las heces frescas.
Sin embargo, los trofozoítos se destruyen con rapidez por exposición al aire o al ácido del
estómago y, por tanto, no pueden causar infección.
EPIDEMIOLOGÍA
Cerca del 10% de la población mundial está infectada con Entamoeba, y la mayor parte por
especies no invasoras. La amebiasis se produce como consecuencia de la infección por E.
histolytica y es la tercera causa de muerte por enfermedades parasitarias después de la
esquistosomosis y el paludismo. La amplia variedad de enfermedades clínicas causadas por
Entamoeba se debe en parte a las diferencias entre estos dos géneros. Los quistes de E. histolytica
tiene isoenzimas, antígenos de superficie, marcadores de DNA y propiedades de virulencia de
características singulares la mayor parte de los portadores asintomáticos, entre ellos los varones
141
homosexuales y los individuos con SIDA, tienen cepas de E. dispary sufren infecciones que se
resuelven en forma espontánea. El hospedador también influye. En un estudio, 10% de los
pacientes asintomáticos colonizados con E. histolytica presentaron colitis amebiana, mientras que
el resto permaneció asintomático y eliminó la infección en un año.
SÍNDROMES CLÍNICOS
Amebiasis intestinal. El tipo más frecuente de infección amebiana es el quiste asintomático.
Incluso en áreas de gran endemia, la mayor parte de los pacientes alberga E. dispar .Dos a seis
semanas después de la ingestión de quistes infecciosos se presenta una colitis amebiana
sintomática. De manera gradual aparece un dolor hipogástrico y una ligera diarrea, seguidos por
malestar, pérdida de peso y dolor de espalda e hipogástrico difuso. La afección cecal puede
simular una apendicitis aguda. Los pacientes con disentería bien establecida pueden presentar 10
a 12deposiciones al día. Las heces con tienen escaso materia fecal y están formadas sobre todo
por sangre y moco. A diferencia de los pacientes con diarrea bacteriana menos de 40% de los
individuos con disentería amebiana presentan fiebre. Casi todos los enfermos tienen heces
positivas para el hemo. La infección intestinal más fulminante, con dolor abdominal intenso,
fiebre alta y diarrea profusa es muy poco frecuente y se produce de manera predominante en los
niños. Los pacientes pueden presentar megacolon toxico, que es una dilatación intestinal grave
con aire intramural. Los enfermos que reciben glucocorticoides tienen riesgo de sufrir una
amebiasis más grave. Con escasa frecuencia, los pacientes sufren una forma crónica de colitis
amebiana, que puede confundirse con una enfermedad inflamatoria intestinal. La asociación
entre complicaciones graves de amebiasis y tratamiento con glucocorticoides resalta la
importancia de descartar la amebiasis en cualquier individuo en el que se sospeche una
enfermedad inflamatoria intestinal. Algunos pacientes sólo tienen una masa asintomática o blanda
producida por un ameboma, que con facilidad se confunde con un cáncer en los estudios con
bario. Una pruebas serológica o una biopsia positiva puede evitar la realización de una
intervención quirúrgica innecesaria con este cuadro. El síndrome de colitis posamebiana, diarrea
persistente que sigue a la curación de una colitis, amebiana, es polémico; no puede encontrarse
ninguna prueba de infección amebiana recurrente, y la repetición del tratamiento no surte casi
nunca efecto.
Absceso hepático amebiano. A06.4
La infección extraintestinal por E. histolytica suele afectar con mayor frecuencia al hígado. Entre
los viajeros que presentan un absceso hepático amebiano tras dejar un área endémica, 95% lo
hace en los primeros cinco meses. Los pacientes jóvenes con un absceso hepático amebiano
tienen una mayor probabilidad de acudieron con síntomas importantes de menos de
10 días de duración. La mayor parte de los enfermos tienen fiebre y dolor en el hipocondrio
derecho, que puede ser sordo o de naturaleza pleurítica e irradiarse al hombro. Es frecuente el
dolor puntual con la palpación del hígado, así como el derrame pleural derecho. La ictericia es
rara. Si bien el lugar inicial de infecciones el colon, menos de un tercio de los pacientes con un
absceso amebiano padece diarrea activa. Los ancianos de las áreas endémicas tienen una
probabilidad mayor de sufrir un curso subagudo de unos seis meses de duración, con pérdida de
peso y hepatomegalia. Cerca de un tercio de los pacientes con presentaciones crónicas tiene
fiebre. Así, el diagnóstico clínico de un absceso hepático amebiano puede resultar difícil de
establecerse, debido a que los síntomas y los signos con frecuencia son inespecíficos. En vista de
142
que 10 a 15% de los enfermos sólo acuden con fiebre, el absceso hepático amebiano debe tenerse
en cuenta en el diagnóstico diferencial de la fiebre de origen desconocido.
ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS
Examen General de Heces
TRATAMIENTO
Enfermedad intestinal.
Los fármacos para tratar la amebiasis se pueden clasificar según su lugar de acción principal. Los
amebicidas luminales se absorben poco y alcanzan concentraciones altas en el interior del
intestino, pero su actividad se limita a los quistes y a los trofozoítos que están junto a la mucosa.
En Estados Unidos sólo se dispone de dos fármacos luminales: el yodoquinol y la paromomicina.
Las indicaciones para la utilización de los medicamentos luminales son la erradicación de los
quistes en los pacientes con colitis o un absceso hepático, y el tratamiento de portadores
asintomáticos. Los amebicidas hísticos alcanzan concentraciones altas en la sangre y los tejidos
tras su administración por vía oral o parenteral. Los individuos con colitis amebiana deben tratarse
con metronidazol por vía intravenosa u oral. Entre los efectos secundarios se encuentran náusea,
vómito, malestar abdominal y un efecto tipo disulfiram. Todos los pacientes deben recibir un ciclo
completo de tratamiento con un fármaco de acción luminal, porque el metronidazol no erradica
los quistes. Se ha logrado resistencia al metronidazol por selección en laboratorio, pero no se ha
observado en cepas en la clínica. Las recaídas no son infrecuentes
REFERENCIA
No necesita debe ser manejada por Medico Magisterial
Incapacidad:
Evaluar cada caso y sus complicaciones; en general, no necesita incapacidad
MEDIDAS DE PREVENTIVAS:
a) Saneamiento ambiental
b) Detección y tratamiento.
c) Control periódico en guarderías e internados.
d) Lavado de manos antes de comer y después de ir al baño.
e) Lavado de ropas personales y de cama con agua caliente.
f) Instalación de letrinas en medio rural.
g) Promoción de la salud.
ABSCESO HEPÁTICO AMEBIANO.CIE-10: A 06.4
El Metronidazol es el fármaco más indicado contra el absceso hepático amebiano. Con un
tratamiento y un diagnóstico oportunos, la mortalidad por absceso hepático amebiano no
complicado es de menos de 1. No existen pruebas de que el tratamiento combinado con dos
fármacos sea más eficaz que con un solo fármaco. Los estudios realizados en pacientes
sudafricanos con abscesos hepáticos demostraron que 72% de los enfermos sin síntomas
intestinales estaban colonizados con E histolytica-, así pues, todas las pautas de tratamiento deben
contener un fármaco luminal para erradicar los quistes e impedir la posterior transmisión. El
absceso hepático amebiano rara vez vuelve a aparecer.
143
Indicación
Portados asintomático
Colitis aguda
Tratamiento
Furoato de Diloxanida 500 mg c/8horas por 10 días.
Metronidazol 750 mg VO c/8horas por 10 días más
Furoato de Diloxanida 500 mg c/8horas por 10 días
Absceso hepático amebiano
Metronidazol, 750 mg VO 0 IV c/8horas por 5 a 10
días más Furoato de Diloxanida 500 mg c/8horas
por 10 días.
REFERENCIA
A Medicina Interna o red hospitalaria según estado de paciente.
INCAPACIDAD:
2 a 5 días. Evaluar según estado del paciente.
39. GIARDIASIS CIE-10: A07.1
Giardia lamblia es un protozoo cosmopolita que habita en el intestino delgado del ser humano y
de otros mamíferos.
La giardiasis es una de las enfermedades parasitarias más frecuentes tanto en los países
desarrollados como los que están en vías de desarrollo y ocasionan enfermedad intestinal y
diarrea de carácter endémico o epidémico.
La infección sobreviene cuando se ingieren los quistes resistentes al medio los cuales se abren en
el intestino para liberar los trofozoítos flagelados que se multiplican por fusión binaria. La Giardia
es patógeno en la porción proximal del intestino delgado y no se disemina por vía hematógena
los trofozoítos permanecen libres en la luz o se unen al epitelio de la mucosa por medio de una
ventosa o disco central, cuando un trofozoítos encuentra condiciones favorables alteradas forma
un quiste de morfología diferente que es la fase en que suele encontrarse el parasito en las heces
El número de quistes excretados varía de manera considerable, pero puede llegar hasta10 7 / g de
heces. Basta con la ingestión de un número muy pequeño de quistes, a veces tan sólo 10, para que
tenga lugar la infección en el ser humano.
La evolución natural de la infección por Giardia es muy variable. La infección puede abortar, o ser
transitoria, recurrente o crónica. En el curso de la infección y de la enfermedad influyen factores
tanto del parásito como del hospedador. En las infecciones del ser humano surgen respuestas
celulares y humorales, pero se desconoce su importancia en el control de la infección y de la
enfermedad.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS.
Las manifestaciones clínicas de la giardiasis varían desde el estado de portador asintomático
hasta diarrea fulminante con malabsorción. La mayoría de las personas infectadas permanece
asintomática, aunque en las epidemias la proporción de casos sintomáticos suele ser mayor. Los
síntomas pueden aparecer de forma aguda o gradual. En los individuos con giardiasis aguda, los
síntomas aparecen después de un periodo de incubación mínimo de cinco a seis días, aunque por
lo general es de una a tres semanas. Los síntomas iniciales más importantes consisten en diarrea,
dolor abdominal, flatulencia, eructos, borborigmos, náusea y vómito. Aunque la diarrea es
frecuente pueden predominar las manifestaciones del intestino delgado del tipo de náusea,
144
vómito, flatulencia y dolor abdominal. La giardiasis aguda suele durar más de una semana, aunque
la diarrea por lo general desaparece. Las personas con giardiasis crónica no siempre refieren
antecedentes de giardiasis aguda sintomática. La diarrea no es necesariamente abundante, pero la
flatulencia, las heces blandas y los eructos con olor fétido son comunes y, en algunos casos, se
acompañan de pérdida de peso. La sintomatología puede ser continua o intermitente y persistir
durante varios años. Algunas personas experimentan síntomas relativamente leves durante
periodos prolongados y sólo reconocen las molestias de manera retrospectiva. La fiebre, la
presencia de sangre, moco, o ambos, en las heces, y otros signos y síntomas de colitis son raros y
hacen pensar en un diagnóstico diferente o una enfermedad concomitante. Los síntomas tienden
a ser intermitentes, aunque recurrentes, y provoca nunca debilidad gradual, a diferencia de los
síntomas incapacitantes agudos que acompañan a muchas infecciones intestinales bacterianas.
Dadas la menor gravedad de la enfermedad y la propensión a la cronicidad, los enfermos suelen
solicitar atención médica en fases tardías del proceso; sin embargo, la enfermedad puede ser
grave y causar malabsorción, pérdida de peso, retraso del crecimiento y deshidratación. Se han
descrito diversas manifestaciones extraintestinales como urticaria, uveítis anterior y artritis, pero
no está claro si se deben a la giardiasis o a procesos asociados.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico se establece mediante la identificación de los quistes o de los trofozoítos en las
heces o el intestino delgado. El diagnóstico a veces es difícil de establecer. Es necesario realizar un
examen directo de las heces en fresco o en muestras conservadas de manera adecuada. Dado que
la excreción de quistes es variable y no siempre se detectan, para establecer el diagnóstico en
ocasiones es indispensable repetir el estudio delas heces, tomar muestras de líquido duodenal y
hacer una biopsia del intestino delgado.
TRATAMIENTO
Las tasas de curación con Metronidazol (250 mg cada 8 h por cinco días) suelen ser superiores a
90%. La aminosidina, aminoglucósido que no se absorbe del todo, puede administrarse a
embarazadas sintomáticas, aunque no se cuenta con suficiente información en cuanto a su
eficacia para erradicar la infección. Casi todos los pacientes responden al tratamiento y presentan
curación, aunque en algunos individuos con giardiasis crónica se demora la resolución de los
síntomas después de la erradicación de Giardia. En muchos de estos casos, los síntomas residuales
tal vez reflejen el retraso en la regeneración de las enzimas del borde en cepillo del epitelio
intestinal. La infección continua debe confirmarse con el examen de heces antes de repetir el
tratamiento. Los pacientes que continúan infectados después de la repetición del tratamiento
deben ser valorados en busca de reinfección por parte de familiares, personas con quienes tienen
un contacto cercano y fuentes ambientales, así como en busca de hipogammaglobulinemia. En
casos de resistencia a múltiples ciclos de tratamiento, el régimen terapéutico prolongado con
Metronidazol (750 mg cada 8 h por 21 días) ha dado buenos resultados.
REFERENCIA
No necesita debe ser manejada por Medico Magisterial
INCAPACIDAD:
Evaluar cada caso y sus complicaciones; en general, no necesita incapacidad.
145
MEDIDAS DE PREVENTIVAS:
a).-Saneamiento ambiental
b).-Detección y tratamiento.
C-Control periódico en guarderías e internados.
d).-Lavado de manos antes de comer y después de ir al baño.
e).- Lavado de ropas personales y de cama con agua caliente.
f).-Instalación de letrinas en medio rural.
g).- Promoción de la salud.
PREVENCIÓN.
La Giardia es en extremo infecciosa, pero la enfermedad puede prevenirse con el consumo de
agua y alimentos no contaminados y con la higiene personal cuando se atiende a niños infectados.
Hervir o filtrar el agua que pudiera estar contaminada previene la infección.
MODULO X
ENFERMEDADES DE APARATO REPRODUCTOR FEMENINO
40. INFECCIONES VAGINALES. CIE 10- N76.0 – N76.1
DEFINICIÓN.
Vaginitis es un proceso inflamatorio de la mucosa vaginal que por lo general suele acompañarse de
un aumento en la secreción vaginal. Dicha inflamación es causada principalmente por la alteración
del equilibrio de la flora vaginal habitual que está presente en la vagina y cuya función es la de
regular el pH vaginal y con ello la presencia de bacterias y otros microorganismos en el epitelio
vaginal.
ETIOLOGÍA.
La etiología más frecuente de este tipo de inflamación es la infecciosa y los síntomas más
frecuentes el aumento de la secreción o flujo vaginal (leucorrea) y el prurito genital. Seguida de
vaginitis hormonal, irritante y por cuerpo extraño.
Clasificación Vaginosis infección
Característica
pH vaginal
Características de secreción
vaginal
Síntomas.
Vaginosis
bacteriana
Vaginitis por
Trichomonas
≥ 4.5
Homogéneo, blancogrisáceo, cubren con una
capa muy delgada las
paredes vaginales.
Adherente con olor a
pescado.
Flujo vaginal aumentado y
fétido.
Examen físico.
No hay edema ni irritación.
Frotis en fresco
Células clave, sin leucocitos
146
Vaginitis
candidiasica.
5-7
Espumoso, verdeamarillento, maloliente y
copioso.
--Blanco como requesón, sin
ningún olor.
Flujo vaginal verde
amarillento, con irritación
vulvar, disuria, poliaquiuria y
mal olor
Eritema o edema de la vulva
y vagina. El cérvix
eritematoso y friable
Trichomonas, leucocitos
Prurito e irritación vaginal,
disuria.
Eritema de paredes de la
vulva y vagina, algunas
veces placas adherentes.
Hifas y esporas, leucocitos.
Hormonal
La vaginitis hormonal incluye la vaginitis atrófica usualmente encontrada en las mujeres post
menopáusicas, postparto o tratamientos hormonales con progestágenos en forma prolongada.
Irritación/alergia
La vaginitis irritante puede ser causada por alergias a los condones, espermicidas, jabones,
perfumes íntimos, duchas vaginales, lubricantes, semen y otros. Este tipo también puede ser
causado por bañeras calientes, abrasión, tejidos, tampones o medicamentos.
Cuerpos extraños
La vaginitis por cuerpos extraños: Los cuerpos extraños (más comúnmente tampones o condones
retenidos) causan descargas vaginales de mal olor. El tratamiento consiste en la remoción. Los
tratamientos adicionales no son requeridos.
Vaginitis en las niñas
Las infecciones vaginales tienen diferentes causas y pueden ser frecuentes según la edad:
En condiciones normales todas las niñas tienen flujo vaginal normal que mantendrán la vagina
húmeda y lubricada, esta es clara, transparente y sin olor. La recién nacida produce un flujo más
espeso por las hormonas de la madre. Infecciones específicas:
 Infecciones parasitarias intestinales: oxiuros causan picor e irritación vulvar.
 Flora respiratoria y entérica que pueden pasar de la nariz y orofaringe al área vulvar por
contaminación, igual que la entérica por mal aseo vulvar.
 La colonización por Cándida en niñas con tratamiento con antibióticos
 Los cuerpos extraños, las niñas pueden colocarse toda clase de objetos pequeños dentro
de la vagina produciendo una secreción purulenta o sanguinolenta.
 Irritantes: jabones
Siempre se debe investigar la posibilidad de abuso sexual.
DIAGNOSTICO
Historia clínica
Investigue sobre: irritación y/o picazón del área genital. Inflamación (irritación, enrojecimiento) de
los labios mayores, labios menores, o del área perineal, características de descarga vaginal, olor
vaginal penetrante, incomodidad o ardor al orinar, dispareunia si ha tomado tratamientos previos.
Investigue en pacientes con vaginitis micótica recurrente (cuatro o más infecciones en 1 año)
factores de riesgo: inmunosupresión, diabetes mellitus, cambios hormonales (embarazo), terapia
antibiótica de amplio espectro y obesidad.
Examen físico
Realice un examen físico ginecológico completo, el aspecto de la secreción pueden ser claves
importantes: Abundante, verde amarillento, lechosa, fétida: Tricomoniasis y/o vaginosis
bacteriana Blanco con aspecto de requesón: Candidiasis
Buscar eritema, escoriaciones y/o inflamación de vulva. Buscar ectropión cervical
147
EXÁMENES DE LABORATORIO Y GABINETE
Examen directo de la secreción en solución salina para identificar Tricomonas
Examen directo presencia de células clave en vaginosis bacteriana
Examen en solución de hidróxido de potasio: Para buscar pseudohifas que indican infección por
cándida; en casos de vaginosis bacteriana se produce olor característico a pescado.
Tinción de Gram de secreción endocervical: presencia de polimorfonucleares y otros patógenos.
Cultivo y antibiograma de secreción vaginal en niñas y en pacientes con infecciones recurrentes.
Citología.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.
Cáncer cervical.
Enfermedad inflamatoria pélvica.
Hiperestimulación estrogénica por anticonceptivos orales u hormonoterapia de reemplazo.
Presencia de exceso de moco cervical.
Ovulación.
TRATAMIENTO
Vaginosis bacteriana
Metronidazol V.O. 2 gramos dosis única
Metronidazol 500 mg V.O. dos veces al día por 7 días (puede usarse en embarazadas en 2do y 3er
trimestre).
Gel de Metronidazol al 0.75% 5gm intravaginal al día por 7 días (no recomendado durante el
embarazo)
Crema de Clindamicina al 2% 5gm intravaginal al día por 7 días.
Clindamicina 300 mg V.O. dos veces al día por 7 días.
Vaginitis por Trichomonas
Metronidazol 2 gramos dosis única o Metronidazol 500 mg V.O. dos veces al día por 7 días
Vaginitis candidiasica
Tratamiento intravaginal: Crema de Clotrimazol al 1% 1 aplicador (5gr.) al día por 7 días.
Clotrimazol tableta vaginal 100 mg por 7 días.
Tratamiento oral:
Fluconazol 150 mg V.O. dosis única.
Itraconazol 100 mg cada 12 horas por 3 días.
El tratamiento al compañero masculino no suele ser necesario, a menos que tenga síntomas de
balanitis.
Candidiasis vulvovaginal complicada (4 o más episodios en un año, diabetes descompensada,
infección por Cándida no albicans, infección VIH o tratamiento con cortico esteroides)
Fluconazol 150 mg 2 dosis con tres días de separación.
148
Candidiasis vulvovaginal resistente o recurrente
Fluconazol 150 mg oral cada semana durante de 1 a 6 meses.
EDUCACIÓN
Brinde información relacionada a enfermedades de transmisión sexual y promueva conductas
sexuales sin riesgo o de menor riesgo para adquirir enfermedades de transmisión sexual.
Fomente la referencia y tratamiento de los contactos sexuales, ofreciendo toda la ayuda necesaria
para informar a éstos sobre su exposición y probabilidad de infección con enfermedades de
transmisión sexual.
Fomente el cumplimiento del tratamiento indicado y del seguimiento
Promueva el uso del condón y enseñe a usarlo correctamente.
Orientar para que consulte nuevamente si posterior a cumplir tratamiento la sintomatología
persiste.
Se debe recomendar el uso de preservativo.
El seguimiento y control debe ser complementario entre el Medico Magisterial y Ginecólogo.
149
MODULO XI
EMERGENCIAS MÉDICAS
41. “GUÍA DE ATENCION DE EMERGENCIA”
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------INTRODUCCION
En el momento actual la atención de emergencias a usuarios del ISBM, se ha realizado sin
tomar en consideración los niveles de complejidad de la Red Integrada e Integral de
Servicios Medico y Hospitalarios, Públicos y Privados. Esta red está disponible a través de
convenios o contratos realizados por el Instituto. Además ha existido un débil abordaje de
los niveles de gravedad que presentan los pacientes.





El origen del problema es complejo y tiene múltiple factores; pero sus resultados
redundan en un uso inadecuado de los servicios de emergencias del sistema de salud
magisterial.
En múltiples ocasiones al revisar expediente clínicos, para autorización de pago de
servicios para el sistema hospitalario, encontramos personas atendidas en emergencia,
cuando, pueden ser manejados en consulta a externa de centros de atención de primer
nivel.
Algunos de los factores identificados son:
Demanda espontánea de los usuarios de los servicios de emergencia de los hospitales
públicos y privados categorizados de tercer nivel. Emergencia que pueden ser manejadas
en segundo o primer nivel de atención.
Usuarios consultan en emergencia problemas salud, que pueden ser manejados en
consulta externa, como es el caso de problemas respiratorios no complicados.
Insuficiente orientación a los usuarios por parte del ISBM, en cuanto al buen uso de los
servicios hospitalarios.
No se hace buen uso del sistema de asignación de población para los médicos
magisteriales y policlínicos de menor y mayor complejidad.
Se carece de un documento que regule la atención de personas que consulten por
emergencias en los diferentes centros de atención. Tomando en consideración el nivel de
gravedad de cada persona y el nivel de resolución del sistema de salud magisterial.
El uso inadecuado del sistema de atención de emergencias, incrementa los costos de
operación de los servicios y crea incomodidad en afiliados y beneficiarios. Generando la
sensación de ineficiencia y desorganización en los servicios prestados.
La presente guía tiene el objetivo de regular y servir de ruta para la atención de emergencias en el
sistema de salud magisterial.
150
OBJETIVOS:
OBJETIVIO GENERAL:
Regular la atención de emergencia que se brinda en el Programa Especial de Salud, a través de la
Red Integrada e Integral de Servicios de Salud del ISBM, constituida por los policlínicos y
consultorios magisterial, Policlínicos de mayor complejidad, hospitales públicos y privados de
segundo y tercer nivel de resolución, en forma coherente con los niveles de complejidad de la
atención medica y el riesgo vital de los usuarios en el momento que hacen uso de los servicios.
OBJETIVOS ESPECIFICOS:
a) Categorizar los diferentes centros de atención de la Red Integrada e Integral de servicios
de salud del ISBM, en base a niveles de complejidad de la atención medica.
b) Definir procesos de selección de personas según su riesgo vital en los hospitales públicos y
privados que brindan atención a usuarios del sistema de salud magisterial
c) Orientar a usuario sobre el buen uso de la atención de emergencias medico quirúrgicas y
de ginecología y obstetricia en los policlínicos y en la red de hospitales que brindan
atención a usuarios del sistema de salud magisterial.
CONTENIDO TÉCNICO DE LA GUÍA
CATEGORIZACIÓN DE LOS SERVICIOS:
Para efectos de la implementación de la presente guía, los servicios del Programa Especial de
Salud del ISBM se categorizan según su capacidad instalada para la atención de emergencia de la
siguiente forma:
PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN:
Consultorios y Policlínicos Magisteriales de baja complejidad
Ofrece atención de 7am a 5pm de lunes a viernes y sábado de 8am a 12m.
Los días festivos comprendidos en vacaciones de semana santa, agosto y fin de año); con atención
de horario especial.
SEGUNDO NIVEL DE ATENCION:
Esta constituido en primer lugar por Policlínicos Magisteriales de mayor complejidad, estos
establecimientos de salud; cuentan con especialista de Medicina Interna y Ginecología y están
151
ubicados en: San Salvador, Santa Tecla, Apopa, Soyapango, San Miguel y Santa Ana. Con serviciode
8 horas diarias y sábado 4 horas; se atiende días festivos comprendidos en vacaciones (Semana
Santa, Agosto y Fin de año)
En segundo término están los hospitales público y privados de con atención en 4 áreas básicas;
cirugía, medicina, ginecología y pediatría. Los cuales se detallan a continuación:
24 horas, 365 días al año
CONVENIOS DE ISBM CON HOSPITALES del Ministerio de Salud,
municipios del país:
en departamentales y
HOSPITAL NACIONAL GENERAL "Dr. Francisco Menéndez", Ahuachapán
HOSPITAL NACIONAL REGIONAL "San Juan de Dios", Santa Ana
HOSPITAL NACIONAL GENERAL "Dr. Jorge Mazzini Villacorta", Sonsonate
HOSPITAL NACIONAL GENERAL "Dr. Luis Edmundo Vásquez", Chalatenango
HOSPITAL NACIONAL GENERAL DE NUEVA CONCEPCION, Chalatenango
HOSPITAL NACIONAL GENERAL "San Rafael", Santa Tecla, La Libertad
HOSPITAL NACIONAL GENERAL "Dr. Juan José Fernández", Zacamil, Mejicanos, S.S
HOSPITAL NACIONAL GENERAL DE NEUMOLOGIA Y MEDICINA FAMILIAR "Dr. José Antonio
Saldaña"
HOSPITAL NACIONAL GENERAL DE COJUTEPEQUE, Cuscatlán
HOSPITAL NACIONAL GENERAL DE SENSUNTEPEQUE, Cabañas
HOSPITAL NACIONAL GENERAL "Santa Gertrudis", San Vicente
HOSPITAL NACIONAL REGIONAL "San Juan de Dios", San Miguel
HOSPITAL NACIONAL GENERAL DE NUEVA GUADALUPE, San Miguel
HOSPITAL NACIONAL GENERAL "Monseñor Oscar Arnulfo Romero y Galdámez", Ciudad Barrios,
San Miguel
HOSPITAL NACIONAL GENERAL "Dr. Héctor Antonio Hernández Flores", San Francisco Gotera,
Morazán
HOSPITAL NACIONAL GENERAL DE LA UNION
HOSPITAL NACIONAL GENERAL DE SANTA ROSA DE LIMA
CONTRATOS DE ISBM CON HOSPITALES
departamentales y municipios del país:
PRIVADOS
HOSPITAL DE DIAGNOSTICO, S.A. DE C.V. San Salvador.
152
proveedores
de
servicios,
en
CLINICA TECNOLOGICA AVANZADA, S.A.DE.C.V. SERVICIOS DE HEMODIALISIS,S.S.
POLICLINICA CASA DE LA SALUD, S.A. DE C.V., Santa Tecla, La Libertad
HOSPITAL DE ESPECIALIDADES (BRIZBAR) La Paz, Zacatecoluca
HOSPITAL METROPOL, Usulután, Ciudad de Usulután.
HOSPITAL POLICLÍNICA LIMEÑA, Santa Rosa de Lima, La Unión
HOSPITAL CLINICA SAN FRANCISCO, San Miguel
TERCER NIVEL DE ATENCION:
Constituido por hospitales tipo “A”, públicos y privados y medicos especialistas contratados en el
ámbito nacional.
24 horas, 365 días al año
CONVENIOS DE ISBM CON HOSPITALES del Ministerio de Salud,
municipios del país:
en departamentales y
HOSPITAL NACIONAL ESPECIALIZADO DE NIÑOS "Benjamín Bloom"
HOSPITAL NACIONAL ESPECIALIZADO "Rosales", San Salvador
HOSPITAL NACIONAL GENERAL Y DE PSIQUIATRIA "Dr. José Molina Martínez", San Salvador
CONTRATOS DE ISBM CON HOSPITALES
departamentales y municipios del país:
PRIVADOS
proveedores
de
servicios,
en
HOSPITAL DE EMERGENCIAS Y DIAGÓSTICO, S.A. DE C.V., San Salvador
CONTRATO con medicos especialistas y subespecilistas distribuidos en todo el territorio nacional.
DISPOSICIONES GENERALES
d) Deberá haber un flujo ordenado de personas que permitan el funcionamiento de los tres
niveles de atención y correlacione la complejidad de cada caso con el respectivo nivel de
atención.
e) Los consultorios y policlínicos que son servicios de baja complejidad únicamente,
prestaran servicios de emergencia en los casos de demanda espontánea y que con su
capacidad instalada puedan resolver de forma inmediata; proporcionado a los paciente
que requieran medidas para estabilización hemodinámica, como parte del manejo pre
hospitalario antes de su traslado al centro correspondiente según la complejidad de la
emergencia.
153
f) A toda persona que se le brinde atención de emergencia, se le elaborará expediente
clínico tradicional o electrónico.
g) Los servicios de emergencias serán atendidos en base a la prioridad del estado clínico por
el que consulten. Si un grupo de usuarios se presentan a consulta por emergencia
equiparables, se atenderán por orden de llegada. Los casos de emergencia con riesgo vital
serán atenidos en forma inmediata.
h) Todo paciente con alto grado de compromiso de su salud, que requiera atención
hospitalaria, se atenderá en hospitales de segundo y tercer nivel de atención y no
necesita formulario de referencia y retorno.
i) En casos de riesgo vital que amerite atención inmediata, los pacientes podrán ser tratados
en sala de emergencias, sala de reanimación, selección, según guías de manejo vigentes.
Antes de ser trasladado al centro de atención definitiva, todo el tratamiento deberá
consignarse en la hoja de atención de emergencia; así como en la referencia respectiva. El
centro que refiere deberá comunicarse directa y de carácter obligatorio con el centro de
salud para recepción de la referencia.
j) Cuando se refiera un paciente, con procedimiento invasivo en sala de operaciones, o
según el caso; se requerirá detalle reporte operatorio, y todos los exámenes de gabinete y
laboratorio o una copia del expediente. Reporte de biopsia o estudio histopatológico
según el caso.
k) Todo acto médico deberá registrarse en los formularios que para esos fines están
establecidos en los contratos convenio o normas de atención del ISBM a saber:
 Hoja de emergencia
 Formulario de referencia y retorno (B y C si son requeridos)
 Consentimiento informado
 Recetas
 Otros
CONSULTA DE USUARIOS:
a) El médico de emergencia para atención de usuarios del ISBM, clasificaran a los paciente
según su riesgo en el área de atención de emergencia para afiliados al instituto. Y
proporciona la atención médica de emergencia.
b) Una vez estabilizado el paciente el personal de recepción verifica en sistema informático
su carne de cotizante activo para recibir el servicio de emergencia.
c) El médico especialista de llamada en listado de turno del hospital, deberá presentarse en
los siguientes 15 a 30 minutos para atender la emergencia.
d) El hospital, será responsable de referir al paciente al centro de atención correspondiente;
si este no tiene el nivel de complejidad para la atención requerida, de cada caso
individual.
e) El médico especialista será el que indicara el ingreso y los exámenes especiales.
154
REGISTRO DE LA ATENCIÓN AL USUARIO
a) Para registrar la atención de pacientes, el médico tratante responsable, utilizara el
comprobante de atención de emergencia o la referencia médica, para los pacientes que
sean referidos a otro centro de atención.
b) Utilización del formulario de referencia y retorno vigente.
c) En todos los casos las atenciones a usuarios debe registrarse en el informe diario de
consulta que usa cada establecimiento de la red.
d) En todos los servicios de emergencias deberá clasificarse la emergencia según su
gravedad.
e) En los casos que haya varios pacientes, el médico explicará al usuario, que de acuerdo a su
clasificación de emergencia, será el tiempo de espera proporcional al riesgo vital.
f) De la sala de emergencia, el médico (Especialista según sea el caso) decidirá, si el usuario,
es dado de alta con tratamiento, es ingresado, a encamado, cuidados intensivo, cuidados
intermedios del hospital.
RUTA DE LOS USUARIOS DE ACUERDO A PRIORIDAD DE ATENCIÓN Y POSTERIOR A SU
CLASIFICACIÓN.
En primer y segundo nivel de atención el paciente podrá ser derivado:
a) La consulta externa de consultorios y policlínicos magisteriales
b) A la consulta externa de médico especialista proveedor de servicios para el programa
especial de salud.
c) Área de Observación donde exista.
d) Dado de alta.
e) Referencia a la red de MINSAL o ISSS, cuando no sea afiliado a ISBM.
En el tercer nivel de atención, el usuario podrá ser derivado a:
a) La consulta externa del propio establecimiento, cuando en el convenio o contrato así lo
establezca.
b) A la consulta externa de los Policlínicos de mayor o menor complejidad.
c) Área de hospitalizaciones.
d) Máxima Urgencia.
e) Área de Cirugía, Medicina o Ginecología y Obstetricia
f) Dado de alta.
g) Referencia a la red de MINSAL o ISSS, cuando no sea afiliado a ISBM
El usuario en estado crítico de acuerdo a su riesgo vital, deberá ser atendido inmediatamente en
el área que corresponda.
El médico que autorice un traslado de un usuario a otro centro de atención deberá verificar que
se cumplan las condiciones de clasificación de prioridad para su traslado.
155
El Médico (Especialista según el caso) tratante de los consultorios del servicio de emergencia:
 Elabora historia clínica y examen físico completos, diagnostica y determina tratamiento de
la patología.
 Indica y realiza tratamiento médico o quirúrgico en cumplimiento de las guías de manejo.
 Realiza los procedimientos médicos o quirúrgicos utilizados las guías de manejo.
 Realiza la derivación a donde corresponda según lo amerite cada caso.
 Da prioridad de atención a los usuarios en base a su riesgo vital y de ser posible en orden
de llegada
ESTANDARIZACIÓN DEL PROCESO DE SELECCIÓN Y ATENCIÓN DE EL ÁREA DE EMERGENCIA
La estandarización comprende el flujo grama que describe la ruta del paciente de acuerdo con la
prioridad de atención, el responsable de la atención y sus actividades.
TABLA 1.
PERSONAL
ACTIVIDAD
Paciente
a) Se presenta a emergencia
Personal auxiliar
(camilleros, auxiliar
de servicios, etc.)
b) Orienta al usuario/acompañante para ala valoración por
enfermería. Si no puede caminar saca silla de ruedas o camilla
e informa a la enfermera
Recepcionista
c) Verifica el derecho de asistencia y toma datos generales del
paciente.
d) Valora el estado del paciente mediante interrogatorio
(nombre, edad, motivo de consulta) y valoración de signos
vitales y estado general. Asigna prioridad
e) Clasifica la prioridad de atención, I, II ó III
Medico
f) El estado del paciente es prioridad I
Enfermera
a) Si, es prioridad I deberá ser atendido inmediatamente en el
área correspondiente. L a enfermera lleva al paciente al área
de tratamiento y posteriormente lleva al acompañante o
documentos del paciente al a la oficina de admisiones para el
ingreso.
a) Paciente prioridad II ó III
Médico tratante
a) Realiza el procedimiento médico y valora la derivación del
paciente
156
NIVELES DE PRIORIZACIÓN
La priorización de la atención del paciente en cualquier de los establecimientos de la de Red
Integrada e Integral de Servicios de Salud Magisteriales, comprende tres niveles, categorizados de
mayor a menor complejidad:
 PRIORIDAD I: paciente presenta una situación que amenaza su vida o riesgo de
pérdida de una extremidad u órgano si no recibe una atención médica inmediata;
también se incluye en esta categoría el paciente con dolor extremo. Sinónimos:
extrema urgencia, etiqueta roja. Atención inmediata
 PRIORIDAD II: paciente con estabilidad ventilatoria, hemodinámica y neurológica sin
riesgo de inestabilidad o complicación. Sinónimos: Urgente, identificación con etiqueta
amarilla. Atención puede demorar 45 a 120 minutos
 PRIORIDAD III: paciente con estabilidad ventilatoria, hemodinámica y neurológica sin
riesgo evidente de inestabilidad o complicación inmediata. Sinónimos: no urgente,
identificación con etiqueta verde. Atención puede demorar más de dos horas. El paciente
puede referirse a consulta externa.
CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN
El Procedimiento de selección o clasificación será realizado por el médico tratante y se inicia con
una evaluación rápida del paciente en el momento de su referencia o traslado inmediato al área
de tratamiento.
Los criterios de clasificación están organizados de acuerdo con la severidad y la prioridad de
atención en los siguientes signos y síntomas:















Signos Vitales
Signos y síntomas cardiovasculares
Signos y síntomas respiratorios
Signos y síntomas neurológicos
Signos y síntomas abdominales y gastrointestinales
Signos y síntomas musculo esqueléticos
Signos y síntomas oculares
Signos y síntomas genitales masculinos
Signos y síntomas del oído
Signos y síntomas nariz, boca y garganta
Signos y síntomas urinarios
Signos y síntomas de los genitales y sistema reproductor femenino
Signos y síntomas psicológicos
Signos y síntomas sistema tegumentario
Signos y síntomas endocrino
Los criterios son guías de los hallazgos más frecuentes que se asocian a un determinado grado de
gravedad. Pero el criterio clínico del médico tratante, determina la evaluación de cada caso
individual y establecerá en base a los hallazgos específicos de cada paciente, el nivel de gravedad.
157
Tabla 2.
CRITERIOS DE SIGNOS VITALES
PRESION ARTERIAL
PULSO
SISTOLICA
Menor de 70 y
mayor de 200
TABLA 3.
DIASTOLICA
MENOR DE 40 Y
MAYOR DE 110
FRECUENCIA
RESPIRATORIA
MENOR DE 12 Y
MAYOR DE 30
TEMPERATURA
GRADOS °C
MENOR DE 35 Y
MAYOR DE 40
CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN DE ACUERDO CON SIGNOS Y SÍNTOMAS CARDIOVASCULARES
JERARQUIZACIÓN DE LA
PRIORIDAD
PRIORIDAD I: atención médica
inmediata en Sala de
Emergencia de Hospital,
requiere Referencia Urgente
(Tarjeta roja)
SIGNOS Y SÍNTOMAS
CARDIOVASCULARES Los
signos y síntomas
descritos deben
correlacionarse con la
condición clínica del
paciente
Dolor torácico irradiado a cuello,
brazo, acompañado de
diaforesis, disnea, nauseas o
angustia.
Ausencia de pulso
Cianosis
Hipertensión o hipotensión
severa.
Palpitaciones acompañadas de
pulso irregular, diaforesis,
nauseas alteración del estado de
alerta neurosensorial.
Hipertensión (mayor de
140/90mmHg) asociada a
cefalea, alteración
neurosensorial, dolor torácico o
epistaxis.
Lesión penetrante de tórax.
Exposición eléctrica con pulso
irregular.
Taquicardia o bradicardia.
Paciente en Shock
Dolor torácico con antecedentes
de enfermedad coronaria.
Dolor torácico acompañado de
pulsos asimétricos
Lipotimia en paciente con
marcapaso
158
PRIORIDAD II:
Tiempo 45 a 120
minutos de espera (
Tarjeta amarilla)
 Dolor
torácico
relacionado
con la
rotación del
tronco o
palpitación.
 Episodio
auto
limitado de
palpitaciones
sin
compromiso
del estado
general.
 Dolor
torácico no
irradiado
PRIORIDAD III:
Tiempo de
espera 2 o más
horas ( Tarjeta
verde)
Paciente
asintomático en
control de
rutina.
TABLA 4.
CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN DE ACUERDO CON SIGNOS Y SÍNTOMAS RESPIRATORIOS
JERARQUIZACIÓN
DE LA PRIORIDAD
PRIORIDAD I: Atención
médica inmediata en Sala de
Emergencia de Hospital,
requiere Referencia Urgente
PRIORIDAD II: Tiempo
45 a 120 minutos de
espera ( Tarjeta
amarilla)
(Tarjeta roja)
SIGNOS Y
SÍNTOMAS
RESPIRATORIOS
Los signos y
síntomas
descritos deben
correlacionarse
con la condición
clínica del
paciente
 Disnea súbita posterior
a inhalación de
sustancias químicas.
 Quemadura de vía
aérea
 Disnea de inicio súbito.
 Disnea con cianosis y
sibilancias audibles.
 Disnea con tirajes
supraclaviculares,
intercostales, aleteo
nasal o estridor.
 Hemoptisis masiva.
 Trauma penetrante en
tórax
 Apnea
 Obstrucción de la vía
aérea( cuerpo extraño,
tapón de moco, trauma
facial, inmersión)
 Trauma cerrado de
tórax con dolor torácico
disnea súbita o
respiración asimétrica.
159
 Tos
expectoración
y fiebre. (
mayor de
38.5°C d lo
contrario
incluiría todos
las infecciones
de vías
respiratorias
acompañados
de tales
síntomas)
 Disnea
moderada
progresiva
 Hemoptisis
moderada
 Dolor torácico
relacionado
con
inspiración
profunda.
 Disnea
progresiva I-II
en pacientes
con
antecedentes
de EPOC.
 Dolor torácico
que aumenta
con la
inspiración
profunda
PRIORIDAD III:
Tiempo de
espera 2 o más
horas ( Tarjeta
verde)
Tos seca o
productiva
hialina,
rinorrea,
malestar
general, con o
sin fiebre
Disfonía.
Tos crónica sin
signos de
dificultad
respiratoria.
Tos más
pérdida de
peso.
TABLA 5.
CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN DE ACUERDO CON SIGNOS Y SÍNTOMAS NEUROLOGICOS
JERARQUIZACIÓ
N DE LA
PRIORIDAD
PRIORIDAD I: Atención
médica inmediata en Sala de
Emergencia de Hospital,
requiere Referencia Urgente
PRIORIDAD II: Tiempo
45 a 120 minutos de
espera ( Tarjeta
amarilla)
PRIORIDAD III:
Tiempo de espera 2 o
más horas ( Tarjeta
verde)
(Tarjeta roja)
SIGNOS Y
SÍNTOMAS
NEUROLOGICOS
Los signos y
síntomas
descritos deben
correlacionarse
con la condición
clínica del
paciente
 Estado epiléptico o
episodio de convulsión.
 Persona inconsciente.
 Pérdida progresiva de
estado de consciencia
con o sin trauma.
 Trauma de cráneo con
pérdida del estado de
alerta o déficit
neurológico.
 Episodio agudo de la
pérdida o función
motora( disartria,
paresia, afasia,
debilidad parcial de
extremidades o
generalizada)
 Episodio agudo de
confusión
 Episodio agudo de
cefalea y cambio en el
estado mental.
 Episodio agudo de
cefalea y cifras
tensiónales altas
 Trauma penetrante de
cráneo
 Perdida súbita de
agudeza visual
 Vértigo con vomito
incoercible
 Sordera súbita
 Trauma de cráneo en
paciente anticoagulado
o hemofílico
 Historia de
sincope o
lipotimia con
recuperación
total sin déficit
neurológico
 Trauma de cráneo
sin pérdida
conciencia, sin
déficit
neurológico.
 Cefalea intensa
con historia de
migraña.
 Antecedente de
convulsión con
recuperación
total sin déficit
neurológico
 Vértigo sin
vomito
 Disminución
progresiva en
fuerza o
sensibilidad de
una o más
extremidades.
 Cefalea asociada
a fiebre y/o sin
vomito.
 Vértigo Periférico
 Parálisis facial
central.
160
 Cefalea sin
síntomas
asociados
 Dolor crónico y
parestesias en
extremidades.
 Parestesias
asociados a
ansiedad e
hiperventilació
n.
 Parálisis facial
periférica
TABLA 6.
CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN DE ACUERDO CON SIGNOS Y SÍNTOMAS ABDOMINALES Y
GASTROINTESTINALES
JERARQUIZACIÓN
DE LA PRIORIDAD
PRIORIDAD I: Atención
médica inmediata en Sala
de Emergencia de Hospital,
requiere Referencia
PRIORIDAD II: Tiempo
de espera 45 a 120
minutos ( Tarjeta
amarilla)
PRIORIDAD III: Tiempo
de espera 2 o más
horas ( Tarjeta verde)
Urgente (Tarjeta roja)
SIGNOS Y
SÍNTOMAS
ABDOMINALES
Y
GASTRO
INTESTINALES
Los signos y
síntomas
descritos deben
correlacionarse
con la condición
clínica del
paciente
 Trauma abdominal
penetrante.
 Dolor abdominal,
acompañado de
diaforesis, nauseas
o dolor en
miembro superior
izquierdo.
 Dolor abdominal,
acompañado
vomito, diarrea
con signos de
deshidratación
severa.
 Trauma abdominal
cerrado( menor de
24 horas)
 Dolor severo,
sangrado y signos
de shock
 Enterorragia
masiva
 Hematemesis
masiva
 Ingesta de tóxicos
 Dolor abdominal en
mujer embarazada
sin importar la
edad gestacional
 Masa inguino
dolorosa no
reducible
 Dolor abdominal en
ancianos o con
comorbilidad
 Enterorragia
moderada
 Sangrado rectal
sin otro
compromiso
 Emesis en “pozol
de café”
 Lesión
abdominal
reciente( menor
de 24 horas)
 Dolor abdominal
intermitente,
vomito, diarrea,
deshidratación
leve
 Dolor abdominal
Sangrado
vaginal y fiebre.
 Dolor abdominal
localizado,
constante o
intermitente
tolerable por el
paciente.
161
 Gastroenteritis
aguda sin
deshidratación
o con
deshidratación
leve
TABLA 7.
CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN DE ACUERDO CON SIGNOS Y SÍNTOMAS MUSCULOESQUELETICAS
JERARQUIZACIÓN
DE LA PRIORIDAD
PRIORIDAD I: Atención
médica inmediata en Sala de
Emergencia de Hospital,
requiere Referencia Urgente
PRIORIDAD II: Tiempo de
espera 45 a 120 minutos (
Tarjeta amarilla)
PRIORIDAD III: Tiempo
de espera 2 o más
horas ( Tarjeta verde)
(Tarjeta roja)
SIGNOS Y
SÍNTOMAS
MUSCULO
ESQUELITICOS
Los signos y
síntomas
descritos deben
correlacionarse
con la condición
clínica del
paciente
 Fractura expuesta con
sangrado abundante
o dolor intenso.
 Fractura de huesos
largos
 Amputación
traumática
 Dolor severo con
compromiso
circulatorio
 Trauma por
aplastamiento con
dolor severo o
compromiso vascular
o neurológico
 Deformidad en
articulación con dolor
intenso(luxación)
 Fracturas múltiples
 Trauma de cadera o
cóccix con dolor
intenso y limitación
para movilizarse
 Lesión externa por
arma de fuego en
miembros
 Ruptura muscular
 Inestabilidad articular
visible( Ruptura de
ligamento)
 Dolor cervical o
lumbar con
compromiso medular
 Monoplejia por lesión
plexural

 Trauma en
extremidad con
deformidad y
dolor tolerable sin
déficit neurológico
o circulatorio
 Dolor lumbar
irradiado a
miembros
inferiores y
parestesias.
 Dolor o
inflamación
articular en
paciente
hemolítico
 Trauma cerrado de
mano y pie sin
compromiso
neurovascular
 Lesión de punta de
dedo.
 Cuerpos extraños
con compromiso
intraarticular o
vascular.
 Inestabilidad
articular con
preservación de la
función
articular(Distensió
n o ruptura
parcial de
ligamento)
 Plejía segmento
corporal especifico
162
 Dolor lumbar sin
síntomas
asociados.
 Espasmo
muscular
 Esguinces
 Dolor en dorso
localizado
 Contusiones
 Dolor muscular
sin otros
síntomas.
 Edema sin
trauma
 Limitación
funcional
crónica
progresiva
 Trauma menor
 Artralgias
agudas
acompañadas
de fiebre.
 Derrame
articular en
pacientes sin
patología
hematológica.
TABLA 8.
CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN DE ACUERDO CON SIGNOS Y SÍNTOMAS OCULARES
JERARQUIZACIÓN
DE LA PRIORIDAD
PRIORIDAD I: Atención
médica inmediata en Sala
de Emergencia de Hospital,
requiere Referencia
PRIORIDAD II: Tiempo de
espera 45 a 120 minutos (
Tarjeta amarilla)
PRIORIDAD III: Tiempo de
espera 2 o más horas (
Tarjeta verde)
 Hifema( sangre en
la cámara
anterior)
 Cuerpo extraño
intraocular sin
ulcera en cornea
 Dolor tipo punzada
asociado a
cefalea.
 Diplopía súbita
 Síndrome de ojo
rojo
 Hemorragia
subconjuntival
 Cambios graduales
de visón
 Secreción ocular y
prurito
 Edema palpebral
 Trauma ocular no
agudo sin
síntomas
 Ardor ocular
 Fotopsia ( Ver
luces)
 Miodesopsias( Ver
puntos)
 Lagrimeo
 Halos alrededor de
luces
Urgente (Tarjeta roja)
SIGNOS Y
SÍNTOMAS
OCULARES
Los signos y
síntomas
descritos deben
correlacionarse
con la condición
clínica del
paciente
 Trauma ocular
químico o físico
agudo
 Visión borrosa o
disminución súbita
en la agudeza
visual
 Perdida súbita de
visión
 Dolor ocular
 Cuerpo extraño
intraocular
 Cuerpo extraño
intraocular mas
ulcera en cornea
163
TABLA 9.
CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN DE ACUERDO CON SIGNOS Y SÍNTOMAS DE LOS GENITALES
MASCULINOS
JERARQUIZACIÓN
DE LA PRIORIDAD
PRIORIDAD I: Atención
médica inmediata en Sala
de Emergencia de Hospital,
requiere Referencia
PRIORIDAD II: Tiempo de
espera 45 a 120 minutos (
Tarjeta amarilla)
PRIORIDAD III: Tiempo de
espera 2 o más horas (
Tarjeta verde)
Urgente (Tarjeta roja)
SIGNOS Y
SÍNTOMAS
GENITALES
MASCULINOS
Los signos y
síntomas
descritos deben
correlacionarse
con la condición
clínica del
paciente.
 Dolor testicular
severo, edema
 Trauma pene o
escroto
 Abuso sexual
 Priapismo
 Obstrucción
urinaria aguda
 Dolor testicular
leve, fiebre y
sensación de masa
 Edema de pene
 Cuerpo extraño
con molestia
 Secreción
purulenta
 Cuerpo extraño sin
molestia
 Prurito o rash
perineal mas
edema o lesiones
ulcerosas (no
incluir tiñas).
 Masa en testículo
TABLA 10.
CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN DE ACUERDO CON SIGNOS Y SÍNTOMAS DEL OIDO
JERARQUIZACIÓN
DE LA PRIORIDAD
PRIORIDAD I: Atención
médica inmediata en Sala
de Emergencia de Hospital,
requiere Referencia Urgente
PRIORIDAD II: Tiempo de
espera 45 a 120 minutos (
Tarjeta amarilla)
PRIORIDAD III: Tiempo de
espera 2 o más horas (
Tarjeta verde)
 Hipoacusia aguda pos
trauma
 Tinitus, vértigo y
fiebre
 Cuerpo extraño en
oído, sangrado o
molestia
 Otalgia, con o sin
otorrea y fiebre
 Tinitus
 Cuerpo extraño en
oído sin molestia
 Hipoacusia
(Tarjeta roja)
SIGNOS Y
SÍNTOMAS OIDO
Los signos y
síntomas descritos
deben
correlacionarse con
la condición clínica
del paciente
 Amputación traumática
de la aurícula
 Otorragia u otoliquia pos
trauma
 Otorraquia
 Cuerpo extraño animado
 Sordera súbita
 Absceso en pabellón
auricular
164
TABLA 11.
CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN DE ACUERDO CON SIGNOS Y SÍNTOMAS DE NARIZ, BOCA Y
GARGANTA
JERARQUIZACIÓN
DE LA PRIORIDAD
PRIORIDAD I: Atención
médica inmediata en Sala
de Emergencia de Hospital,
requiere Referencia Urgente
PRIORIDAD II: Tiempo de
espera 45 a 120 minutos (
Tarjeta amarilla)
PRIORIDAD III: Tiempo de
espera 2 o más horas (
Tarjeta verde)
 Epistaxis
intermitente con
historia de
trauma o
elevación de
presión arterial
 Trauma nasal
asociada a
dificultad
respiratoria
 Cuerpo extraño
en nariz, dolor o
dificultad
respiratoria leve.
 Herida por punción
en paladar duro o
blando
 Alergia aguda,
fiebre y
congestión nasal
 Trauma nasal sin
dificultad
respiratoria
 Rinorrea, dolor
malar o frontal y
fiebre
 Cuerpo extraño en
nariz, sin molestia
 Odinofagia, fiebre
mayor de 38°C y
adenopatías
 Lesiones en
mucosa oral
 Sensación de
Cuerpo extraño en
faringe sin
dificultad
respiratoria
(Tarjeta roja)
SIGNOS Y
SÍNTOMAS
NARIZ,BOCA
Y
GARGANTA
Los signos y
síntomas
descritos deben
correlacionarse
con la condición
clínica del
paciente
 Rinorrea con sangre
o cristalina
posterior a trauma
de cráneo.
 Trauma facial con
obstrucción de la
vía aérea o riesgo
de obstrucción.
 Epistaxis asociada a
elevación de
presión arterial alta,
cefalea
 Amputación
traumática de la
lengua o herida de
mejilla con colgajo
 Disfonía con
antecedentes de
trauma en laringe o
quemadura
 Disnea, disfagia e
instauración súbita
de estridor.
 Sangrado activo en
cirugía reciente de
garganta, boca o
nariz.
 Cuerpo extraño en
faringe asociado a
disnea o no.
 Trauma nasal con
obstrucción nasal
secundaria fractura
del tabique nasal
165
TABLA 12.
CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN DE ACUERDO CON SIGNOS Y
SÍNTOMAS DEL SISTEMA URINARIO
JERARQUIZACIÓN
DE LA PRIORIDAD
PRIORIDAD I: Atención
médica inmediata en Sala
de Emergencia de Hospital,
requiere Referencia
Urgente (Tarjeta roja)
SIGNOS Y
SÍNTOMAS
SISTEMA
URINARIO
Los signos y
síntomas
descritos deben
correlacionarse
con la condición
clínica del
paciente
 Dolor severo dorso
lumbar, hematuria
macro o
microscópica
(sugestivo de
urolitiasis o cistitis
hemorrágica).
 Retención urinaria
aguda.
 Trauma de pelvis
con hematuria o
anuria.
 Sospecha de
uretero
hidronefrosis
severa
PRIORIDAD II: Tiempo de
espera 45 a 120 minutos (
Tarjeta amarilla)
 Cuerpo extraño
uretral
 Hematuria,
disuria,
polaquiuria,
fiebre, vomito y
escalofrío
166
PRIORIDAD III: Tiempo de
espera 2 o más horas (
Tarjeta verde)
 Historia de
dificultad para
micción
 Disuria o Poliuria
sin fiebre, vomito
o escalofrío
 Disminución en
flujo urinario
 Incontinencia.
TABLA 13.
CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN DE ACUERDO CON SIGNOS Y
SÍNTOMAS DE LOS GENITALES Y SISTEMA REPRODUCTOR FEMENINO
JERARQUIZACIÓN
DE LA PRIORIDAD
PRIORIDAD I: Atención
médica inmediata en Sala de
Emergencia de Hospital,
requiere Referencia Urgente
PRIORIDAD II: Tiempo de espera
45 a 120 minutos ( Tarjeta
amarilla)
PRIORIDAD III:
Tiempo de
espera 2 o más
horas ( Tarjeta
verde)
 Abuso sexual > 72 horas
de evolución
 Sangrado vaginal ( más de
10 toallas por día o pulso >
de 100xminuto)
 Trauma de genitales
externos, hematoma o
laceración
 Hemorragia vaginal pos
aborto, pos partos sin
hipotensión o taquicardia
 Cuerpo extraño con
molestia
 Dolor severo en mamas,
fiebre, rubor, calor e
induración
 Dolor abdominal agudo,
fiebre y flujo vaginal
 Dolor abdominal, pos parto,
fiebre y coágulos fétidos sin
compromiso
hemodinámico.
 Dolor abdominal, pos
quirúrgico
 Signos de infección en
herida quirúrgica.
 Sintomatología urinaria en
mujer embarazada
 Dehiscencia de episiotomía
 Dolor severo, en genitales,
inflamación, induración,
secreción de pus
 Trabajo de parto con 1 a 3
cm de dilatación
 Prurito
vaginal
o flujo
agudo
 Cuerpo
extraño
sin
molesti
a
 Mastalgi
a
 Dolor
pélvico
asociad
oa
regla(Di
smenor
rea)
 Dolor
pélvico
crónico
 Mastodi
nia
cíclica
(Tarjeta roja)
SIGNOS Y
SÍNTOMAS
GENITALES Y
SISTEMA
REPRODUCTOR
FEMENINO
Los signos y
síntomas
descritos deben
correlacionarse
con la condición
clínica del
paciente
 Trabajo de parto en
curso.
 Sangrado vaginal o
uretral severo posterior
o no a trauma
 Hemorragia vaginal
severa durante el
embarazo
 Amenorrea espontanea
en el embarazo
 Trauma en embarazo
 Hipertensión arterial
mas embarazo
 Convulsiones durante el
embarazo y/o posparto
(10 a 15 días)
 Choque en el embarazo
 Abuso sexual con menos
de 72 horas de
evolución
 Retraso menstrual con
sangrado vaginal y
dolor abdominal severo
y signos de shock
hipovolémico
 Ausencia o disminución
de movimientos fetales
en embarazo >20
semanas
 Embarazo con
intolerancia a la vía oral
con signos de
deshidratación
moderada o severa
 Embarazo, dolor
abdominal con
compromiso
hemodinámico
 Trauma post coito
167
TABLA 14.
CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN DE ACUERDO CON SIGNOS Y SÍNTOMAS
PSIQUIATRICOS
JERARQUIZACIÓN
DE LA PRIORIDAD
PRIORIDAD I: Atención
médica inmediata en Sala
de Emergencia de Hospital,
requiere Referencia
PRIORIDAD II: Tiempo de
espera 45 a 120 minutos (
Tarjeta amarilla)
PRIORIDAD III: Tiempo de
espera 2 o más horas (
Tarjeta verde)
Urgente (Tarjeta roja)
SIGNOS Y
SÍNTOMAS
PSIQUIATRICOS
Los signos y
síntomas
descritos deben
correlacionarse
con la condición
clínica del
paciente
 Intento de suicidio
ideación suicida
 Agitación
psicomotora
 Confusión
 Alucinaciones
 Síndrome de
abstinencia
alcohólica
 Trastorno de
pánico
 Esquizofrenia con
agitación
 Episodio depresivo
 Violencia
intrafamiliar
 Depresión
 Reacción a estrés
agudo
 Ansiedad
 Anorexia y
bulimia
 Abuso agudo de
drogas
 Intoxicación
alcohólica
168
 Trastornos del
sueño
 Paciente desea
evaluación
 Trastorno de la
alimentación
 Abuso de
sustancias
TABLA 15.
CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN DE ACUERDO CON SIGNOS Y SÍNTOMAS DEL
SISTEMA TEGUMENTARIO
JERARQUIZACIÓN
DE LA PRIORIDAD
PRIORIDAD I: Atención
médica inmediata en Sala
de Emergencia de Hospital,
requiere Referencia
Urgente (Tarjeta roja)
SIGNOS Y
SÍNTOMAS
SISTEMA
TEGUMENTARIO
Los signos y
síntomas
descritos deben
correlacionarse
con la condición
clínica del
paciente
 Mordedura con
sangrado
abundante
 Mordedura o
picadura con
respuesta alérgica
sistémica
 Hipotermia, rash ,
petequias y fiebre
 Quemadura por
calor o frio con
deshidratación
severa y
compromiso
general del
paciente
 Quemadura en
cara, cuello,
manos, pies y
genitales.
 Herida penetrante
con hemorragia
incontrolable
 Lesión en nervio,
tendón o vaso
sanguíneo
 Reacción alérgica
con compromiso
ventilatorio o
hemodinámico
 Accidente laboral
con sospecha de
transmisión de
VIH.
PRIORIDAD II: Tiempo de
espera 45 a 120 minutos (
Tarjeta amarilla)
PRIORIDAD III: Tiempo de
espera 2 o más horas (
Tarjeta verde)
 Mordedura de
perro
 Mordedura de
serpiente o
araña
asintomática sin
reacción alérgica
 Hipotermia,
palidez o
cianosis
localizada, sin
dolor
 Rash , dolor
osteomuscular
generalizado,
fatiga y fiebre
 Quemadura sin
compromiso
general del
paciente y dolor
tolerable
 Dehiscencia total
de herida
operatoria
 Picadura menores
localizadas
 Lesión por frio sin
hipopigmentación
y dolor leve.
 Laceración
 Herida menor por
punción
 Herida infectada
localizada
 Dehiscencia parcial
de herida
operatoria.
 Rash sin fiebre o
síntomas
sistémicos.
 Celulitis
 Cuerpo extraño
reciente en tejidos
blandos
 Rash, de aparición
súbita
generalizada,
pruriginosa sin
compromiso
respiratorio.
 Quemadura solar
grado II-III
 Adenopatías
dolorosas de
reciente aparición y
rápido crecimiento.
 Descamación
síntomas asociados
169
TABLA 16.
CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN DE ACUERDO CON SIGNOS Y SÍNTOMAS DEL
SISTEMA ENDOCRINO
JERARQUIZACIÓN
DE LA PRIORIDAD
SIGNOS Y
SÍNTOMAS
SISTEMA
ENDOCRINO
Los signos y
síntomas
descritos deben
correlacionarse
con la condición
clínica del
paciente
PRIORIDAD I: Atención
médica inmediata en Sala
de Emergencia de Hospital,
requiere Referencia
Urgente (Tarjeta roja)
 Deshidratación
severa, polipnea o
respiración de
Kussmaul
 Hipotermia severa
 Diabético en coma,
con convulsiones
o desorientado.
 Tetania ( espasmo
fuerte súbito)
 Complicaciones
agudas de
diabetes mellitus
 Paciente tiroideo
descompensado,
taquicardia,
temblor fino
marcado en
manos
 Rabdomiolisis
PRIORIDAD II: Tiempo de
espera 45 a 120 minutos (
Tarjeta amarilla)
 Poliuria
 Polidipsia
 Diaforesis de
larga evolución
 Temblor
170
PRIORIDAD III: Tiempo de
espera 2 o más horas (
Tarjeta verde)
 Intolerancia al calor
o frio.
 Pérdida de peso
 Polifagia
 Tumoración
palpable en cuello
ANEXOS
ANEXO 1.
ESCALA DE COMA DE GLASGOW
CONDUCTA EXPLORADA
CRITERIOS PARA DETERMINAR
PUNTUACIÓN
Respuesta de apertura de los ojos
Apertura espontánea
Ante estímulos verbales
Ante dolor
ninguna
La mejor respuesta verbal
Orientada y conversando
Desorientado y hablando( confuso)
Palabras inapropiadas
Incoherente( Sonido incomprensible)
Ninguna
La respuesta motora más integrada
Obedece orden verbal sencilla
Localiza el estimulo dolor
Retira ante estimulo doloroso
Flexión ante dolor(Decorticación)
Extensión ante dolor(Descerebración)
Ninguna
Puntuación máxima 15; puntuación mínima: 3
PUNTUACIÓN
4
3
2
1
5
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
Traumatismo craneoencefálico leve:
escala de Glasgow 15 a 13 puntos
Traumatismo craneoencefálico moderado:
escala de Glasgow 12 a 9 puntos
Traumatismo craneoencefálico grave:
escala de Glasgow menor o igual a 8 puntos
171
ANEXO 2.
TABLA: ESCALA DE TRAUMA ADAPTADA (ETA)
Descripción
Frecuencia respiratoria
Presión sistólica
Apertura de los ojos
La mejor respuesta verbal
La respuesta motora más
integrada
ESACLA DE COMA DE
GLASGOW
PUNTAJE ETA
12
11
10
9
8
7
5-6
1-4
Valor
Rango 10-29/minuto
De 29/min
6-9/min
1-5/min
0-4/min
Normal: 90mmHg
76-89mmHg
50-75mmHg
1-49mmHg
Sin presión
Apertura espontánea
Ante estímulos verbales
Ante dolor
ninguna
Orientada y conversando
Desorientado y hablando( confuso)
Palabras inapropiadas
Incoherente( Sonido incomprensible)
Ninguna
Obedece orden verbal sencilla
Localiza el estimulo dolor
Retira ante estimulo doloroso
Flexión ante dolor(Decorticación)
Extensión ante dolor(Descerebración)
Ninguna
13-15
9-12
6-8
5-4
<3
PUNTAJE
4
3
2
1
0
4
3
2
1
0
4
3
2
1
5
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
4
3
2
1
0
% DE SOBREVIDA
98-99
93-96
60-75
40-59
26-40
15-20
<10
<3
FUENTE: Adaptada de Norma de Atención de Emergencia ISSS, 2000
172
ANEXO 3.
ESACALA DE REPERCUSIONES DE GLASGOW, (ERG): es la más utilizada por su sencillez.
Grado
Descripción
1
Muerte
2
Estado vegetativo
(Incapaz de interaccionar con el medio que le rodea)
3
Discapacidad severa( puede obedecer órdenes; incapaz de vivir
independiente)
4
Discapacidad moderada ( capaz de vivir independiente; incapaz de
volver la trabajo)
5
Buena Recuperación
(Capaz de volver al trabajo)
Desde su introducción en 1975 por Jennett y Bond, ha pasado a ser utilizada ampliamente tanto
en clínica como en investigación como instrumento de comparación del pronóstico funcional entre
grupos diferentes de pacientes con daño cerebral e incluso, en estudios de validación de la escala
de coma de Glasgow como predictor de funcionalidad.
173
Anexo 4
Escala de Glasgow Modificada para Lactantes (ECGML)
ACTIVIDAD
MEJOR
RESPUESTA
Apertura de ojos:
 Espontánea: .........................
 Al hablarle: ..........................
 Al dolor: ..............................
 Ausencia: .............................
4
3
2
1
Verbal:
 Balbuceo: .............................
 Irritable: ................................
 Llanto al dolor: .....................
 Quejidos al dolor: .................
 Ausencia:...............................
5
4
3
2
1
Motora:
 Movimientos espontáneos......
 Retirada al tocar: ..................
 Retirada al dolor: ..................
 Flexión anormal: ....................
 Extensión anormal: ................
 Ausencia: ..............................
6
5
4
3
2
1
174
ANEXO 5
HOJA GUÍA PARA ATENCIÓN DE EMERGENCIA.
Numero de Afiliado
Fecha
Medico Magisterial
Edad:
Nombre
Estado civil:
Dirección
Sexo:
Tipo de afiliado:
Cotizante ó Beneficiario
Hora de ingreso:
Enviado por:
Traído por; Cruz Roja, verde, PNC otros.
Examen físico: Frecuencia respiratoria.____ Temperatura.______ Pulso_____ Peso_____ Tensión
Arterial: Max: ___ Min: ____
Interrogatorio:
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Hallazgos síntomas y signos:
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Diagnostico:
Indicaciones:
Observaciones:
Ingreso a Hospitalización:
Alta:
Enfermedad común
Accidente común
Accidente de trabajo
Maternidad
Nombre y firma del medico
175
GLOSARIO DE TÉRMINOS.

MORTALIDAD: La tasa de mortalidad es el indicador demográfico que señala el número de
defunciones de una población por cada 1.000 habitantes, durante un período
determinado (generalmente un año). Usualmente es denominada mortalidad2.

PREVALENCIA: Se denomina prevalencia a la proporción de individuos de un grupo o una
población que presentan una característica o evento determinado en un momento o en un
período determinado.

EPIDEMIOLOGIA: La epidemiología es una disciplina científica que estudia la distribución,
frecuencia, determinantes, relaciones, predicciones y control de los factores relacionados
con la salud y enfermedad en poblaciones humanas.

EMERGENCIA: Ocurrencia o accidente que sobreviene, produciendo inestabilidad
hemodinámica que requiere atención médica especializada en los primeros minutos de
haber arribado al hospital; Sinónimo Urgencia vital.

ICC: Insuficiencia cardiaca congestiva

NIVELES DE PRIORIZACION: La priorización de la atención del paciente en cualquier de los
establecimientos de la de Red Integrada e Integral de Servicios de Salud Magisteriales,
comprende tres s niveles, categorizados de mayor a menor complejidad.

PRIORIDAD I: paciente presenta una situación que amenaza su vida o riesgo de pérdida de
una extremidad u órgano si no recibe una atención médica inmediata; también se incluye
en esta categoría el paciente con dolor extremo. Sinónimos: extrema urgencia, etiqueta
roja. Atención inmediata

PRIORIDAD II: paciente con estabilidad ventilatoria, hemodinámica y neurológica sin
riesgo de inestabilidad o complicación. Sinónimos: Urgente, identificación con etiqueta
amarilla. Atención de puede demorar 45 a 120 minutos

PRIORIDAD III: paciente con estabilidad ventilatoria, hemodinámica y neurológica sin
riesgo evidente de inestabilidad o complicación inmediata. Sinónimos: no urgente,
identificación con etiqueta verde. Atención de puede demorar más de dos horas. El
paciente puede referirse a consulta externa.

PRIMER NIVEL DE ATENCION: consultorios y policlínicos de menor complejidad, no poseen
área especial de atención de emergencia.

SEGUNDO NIVEL DE ATENCION: Policlínicos de mayor complejidad y hospitales públicos y
privados, con los cuales el Instituto ha firmado convenio o contrato respectivamente.
Hospitales tipo “C”; cuenta con las cuatro áreas de especialidades siguientes: medicina
interna, cirugía general, ginecología y obstetricia y pediatría.
176

TERCER NIVEL DE ATENCION: Hospital especializado público o privado con alta capacidad
de resolución, clasificado como tipo A. Médicos Especialista y Sub especialista que brinda
atención medica, subcontratados por ISBM.

HOSPITAL TIPO A: Es un hospital de máxima complejidad que atiende a los usuarios del
Programa Especial de Salud que necesitan atención médico hospitalaria y que ofrecen
servicios de las diferentes especialidades y subespecialidades médicas, contando con un
servicio de cuidados intensivos e intermedios de adultos y niños según cada caso.

HOSPITAL TIPO B: Es un hospital de mediana complejidad que atiende a los usuarios del
programa especial de salud que necesitan atención médico hospitalaria y que ofrecen
servicios de las diferentes especialidades y subespecialidades médicas, contando con un
servicio de cuidados intermedios de adultos y niños según cada caso.

HOSPITAL TIPO C: Es un hospital de complejidad básica, que atiende a los usuarios del
programa especial de salud que necesitan atenciones medico hospitalarias y que cuenta
con las cuatro áreas de especialidades siguientes: medicina interna, cirugía general,
ginecología - obstetricia y pediatría.

URGENCIA MEDICA: condición patológica, que no produce inestabilidad hemodinámica
que requiere atención médica las primeras 24 horas de haber arribado al hospital;
Sinónimo Urgencia no vital.

FENÓMENO RAYNAUD: Es una serie de signos y síntomas secundarios a una amplia
variedad de enfermedades (síndrome de Raynaud secundario) enfermedades del tejido
conectivo, desórdenes alimenticios, desórdenes vasculares, drogas y otros.

CONCEPTO DE POLICLÍNICO: Establecimiento donde se brindará servicios de salud a fin de
diagnosticar y tratar enfermedades con una planta de profesionales en medicina general
con enfoque en medicina familiar, medicina especializada en gineco obstetricia, medicina
interna, psicología y ortopedia, servicios de apoyo de laboratorio clínico,
electrocardiogramas estudio de ultrasonografía, servicios de auxiliares de enfermería y
dispensación de medicamentos de uso repetitivo para enfermedades crónicas.

CONCEPTO DE CONSULTORIO MAGISTERIAL: Establecimiento donde se brindará servicios
de salud a fin de diagnosticar y tratar enfermedades con una planta de profesionales en
medicina general con enfoque en medicina familiar.

CONSENTIMIENTO INFORMADO: Documento que busca dar fe de la autorización que un
paciente o su representante legal emite para que se le realice un procedimiento
quirúrgico, de diagnostico o de tratamiento farmacológico que se va a realizar

DISPENSACIÓN: Acto en que el farmacéutico entrega la medicación prescrita junto a la
información necesaria para su uso racional.
177

FORMULARIO “B”: Formulario Institucional utilizado para solicitar la realización de
Cirugías Electivas.

FORMULARIO “C”: Formulario Institucional utilizado para solicitar la autorización de
exámenes especiales tanto ambulatorios, como para pacientes hospitalizados.

REFERENCIA Y RETORNO: Formulario Institucional utilizado para remitir a un usuario que
requiere la intervención de otro profesional médico especializado que presta servicios
médicos y hospitalarios; y retorna un plan definido para la continuidad de su tratamiento
al servicios que lo ha remitido.

AYUNO: se define como no haber ingerido alimentos en al menos 8 horas.

OMS: La Organización Mundial de la Salud (OMS), es el organismo de la Organización de
las Naciones Unidas (ONU) especializado en gestionar políticas de prevención, promoción
e intervención en salud a nivel mundial. Inicialmente fue organizada por el Consejo
Económico y Social de las Naciones Unidas que impulsó la redacción de los primeros
estatutos de la OMS. La primera reunión de la OMS tuvo lugar en Ginebra, en 1948.

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA (MBE): La medicina basada en evidencia aplicada a la
prevención y al tratamiento es un proceso que parte de la necesidad que tenemos a diario
de obtener información importante sobre el manejo adecuado para cada uno de las
personas que presenta un problema de salud.

EVIDENCIA 1: es la mejor evidencia, que respalda que un determinado tratamiento es
efectivo para lograr un objetivo específico, debe provenir de un experimento clínico
comprobado (ECC).

EVIDENCIA 2: Comprende un ECC que no alcanza un poder suficiente para probar en
forma inequívoca la efectividad de una intervención y por lo tanto sus resultados se ubican
alrededor del limita estadísticamente significativo.

EVIDENCIA 3: incluye un ECC donde aleatoriedad termina siendo deficiente o no se hace,
por lo tanto se pueden introducir sesgos en la asignación de los pacientes a una rama de
estudio (ejemplo, al de tratamiento o placebo).

EVIDENCIA 4: Experimentos clínicos donde no hay grupo control y la comparación de los
resultados se hace en los mismos sujetos antes y después del tratamiento.

RECOMENDACIÓN AA: Evidencia optima para recomendar una determinada intervención.

RECOMENDACIÓN A: Hay buena evidencia para recomendar una determinada
intervención.

RECOMENDACIÓN B: Hay evidencia aceptable para recomendar una determinada
intervención.
178

RECOMENDACIÓN C: Se refiere a que no hay suficiente evidencia y se debe analizar los
posibles sesgos y el grupo de consenso las admite y recomienda, una determinada
intervención.

RECOMENDACIÓN D: Suficiente evidencia para desaconsejar una determinada
intervención.

HMG-CoA: 3 -hidroxi-3metiglutaril coenzima A.

AYUNO: se define como no haber ingerido alimentos en al menos 8 horas.

DISFAGIA: Dificultad para deglución.

LA TASA DE MORTALIDAD: es el indicador demográfico que señala el número de
defunciones de una población por cada 1.000 habitantes, durante un período
determinado (generalmente un año). Usualmente es denominada mortalidad.

PREVALENCIA: Se denomina prevalencia a la proporción de individuos de un grupo o una
población que presentan una característica o evento determinado en un momento o en un
período determinado.

EPIDEMIOLOGIA: La epidemiología es una disciplina científica que estudia la distribución
frecuencia determinantes, relaciones, predicciones y control de los factores relacionados
con la salud y enfermedad en poblaciones humanas.

EMERGENCIA: Ocurrencia o accidente que sobreviene, produciendo inestabilidad
hemodinámica que requiere atención médica especializada en los primeros minutos de
haber arribado al hospital; Sinónimo Urgencia vital.

NIVELES DE PRIORIZACION: La priorización de la atención del paciente en cualquier de los
establecimientos de la de Red Integrada e Integral de Servicios de Salud Magisteriales,
comprende tres s niveles, categorizados de mayor a menor complejidad.

PRIORIDAD I: paciente presenta una situación que amenaza su vida o riesgo de pérdida de
una extremidad u órgano si no recibe una atención médica inmediata; también se incluye
en esta categoría el paciente con dolor extremo. Sinónimos: extrema urgencia, etiqueta
roja. Atención inmediata

PRIORIDAD II: paciente con estabilidad ventilatoria, hemodinámica y neurológica sin
riesgo de inestabilidad o complicación. Sinónimos: Urgente, identificación con etiqueta
amarilla. Atención de puede demorar 45 a 120 minutos

PRIORIDAD III: paciente con estabilidad ventilatoria, hemodinámica y neurológica sin
riesgo evidente de inestabilidad o complicación inmediata. Sinónimos: no urgente,
179
identificación con etiqueta verde. Atención de puede demorar más de dos horas. El
paciente puede referirse a consulta externa.

PRIMER NIVEL DE ATENCION: consultorios y policlínicos de menor complejidad, no poseen
área especial de atención de emergencia.

SEGUNDO NIVEL DE ATENCION: Policlínicos de mayor complejidad y hospitales públicos y
privados, con los cuales el Instituto ha firmado convenio o contrato respectivamente.
Hospitales tipo “C”; cuenta con las cuatro áreas de especialidades siguientes: medicina
interna, cirugía general, ginecología y obstetricia y pediatría.

TERCER NIVEL DE ATENCION: Hospital especializado público o privado con alta capacidad
de resolución, clasificado como tipo A. Médicos Especialista y Sub especialista que brinda
atención medica, subcontratados por ISBM.

HOSPITAL TIPO A: Es un hospital de máxima complejidad que atiende a los usuarios del
Programa Especial de Salud que necesitan atención médico hospitalaria y que ofrecen
servicios de las diferentes especialidades y subespecialidades médicas, contando con un
servicio de cuidados intensivos e intermedios de adultos y niños según cada caso.

HOSPITAL TIPO B: Es un hospital de mediana complejidad que atiende a los usuarios del
programa especial de salud que necesitan atención médico hospitalaria y que ofrecen
servicios de las diferentes especialidades y subespecialidades médicas, contando con un
servicio de cuidados intermedios de adultos y niños según cada caso.

HOSPITAL TIPO C: Es un hospital de complejidad básica, que atiende a los usuarios del
programa especial de salud que necesitan atenciones medico hospitalarias y que cuenta
con las cuatro áreas de especialidades siguientes: medicina interna, cirugía general,
ginecología - obstetricia y pediatría.

URGENCIA MEDICA: condición patológica, que no produce inestabilidad hemodinámica
que requiere atención médica las primeras 24 horas de haber arribado al hospital;
Sinónimo Urgencia no vital.

FENÓMENO RAYNAUD: Es una serie de signos y síntomas secundarios a una amplia
variedad de enfermedades (síndrome de Raynaud secundario) enfermedades del tejido
conectivo, desórdenes alimenticios, desórdenes vasculares, drogas y otros.

Marasmo: Extremado enflaquecimiento del cuerpo humano.

Kwashiorkor: es una enfermedad de los niños debida a la ausencia de nutrientes, como las
proteínas en la dieta. Caracterizada por abombamiento abdominal, coloración rojiza del
cabello y despigmentación de la piel.

IVU: Infección de vías urinarias
180

Red Integrada e Integral de Servicios de Salud Magisteriales: son una serie de servicios de
salud preventivos y curativos, para los docentes servidores públicos y su grupo familiar.

Concepto de Policlínico: Establecimiento donde se brindará servicios de salud a fin de
diagnosticar y tratar enfermedades con una planta de profesionales en medicina general
con enfoque en medicina familiar, medicina especializada en gineco obstetricia, medicina
interna, psicología y ortopedia, servicios de apoyo de laboratorio clínico,
electrocardiogramas estudio de ultrasonografias, servicios de auxiliares de enfermería y
dispensación de medicamentos de uso repetitivo para enfermedades crónicas.

Concepto de Consultorio Magisterial: Establecimiento donde se brindará servicios de
salud a fin de diagnosticar y tratar enfermedades con una planta de profesionales en
medicina general con enfoque en medicina familiar.

APP: Amenaza de parto prematuro

PVVS: Paciente viviendo con VIH/SIDA

EMERGENCIA: Ocurrencia o accidente que sobreviene, produciendo inestabilidad
hemodinámica que requiere atención médica especializada en los primeros minutos de
haber arribado al hospital; Sinónimo urgencia vital.

GLASGOW: Escala de Coma de Glasgow.

FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO: Persona con temperatura mayor o iguala a 38:5 grados
centígrados, medidas durante varias ocasiones durante una semana y no logra dilucidar
diagnostico. Persona hospitalizada por tres días sin diagnostico.

ICC: Insuficiencia cardiaca congestiva

NIVELES DE PRIORIZACION: La priorización de la atención del paciente en cualquier de los
establecimientos de la de Red Integrada e Integral de Servicios de Salud Magisteriales,
comprende tres niveles, categorizados de mayor a menor complejidad.

PRIORIDAD I: paciente presenta una situación que amenaza su vida o riesgo de pérdida de
una extremidad u órgano si no recibe una atención médica inmediata; también se incluye
en esta categoría el paciente con dolor extremo. Sinónimos: extrema urgencia, etiqueta
roja. Atención inmediata

PRIORIDAD II: paciente con estabilidad ventilatoria, hemodinámica y neurológica sin
riesgo de inestabilidad o complicación. Sinónimos: Urgente, identificación con etiqueta
amarilla. Atención puede demorar 45 a 120 minutos

PRIORIDAD III: paciente con estabilidad ventilatoria, hemodinámica y neurológica sin
riesgo evidente de inestabilidad o complicación inmediata. Sinónimos: no urgente,
181
identificación con etiqueta verde. Atención puede demorar más de dos horas. El paciente
puede referirse a consulta externa

PRIMER NIVEL DE ATENCION: consultorios y policlínicos de menor complejidad, no poseen
área especial de atención de emergencia.

SEGUNDO NIVEL DE ATENCION: Policlínicos de mayor complejidad y hospitales públicos y
privados, con los cuales el Instituto ha firmado convenio o contrato respectivamente.
Hospitales tipo “C”; cuenta con las cuatro áreas de especialidades siguientes: medicina
interna, cirugía general, ginecología y obstetricia y pediatría.

TERCER NIVEL DE ATENCION: Hospital especializado público o privado con alta capacidad
de resolución, clasificado como tipo A.

HOSPITAL TIPO A: Es un hospital de máxima complejidad que atiende a los usuarios del
programa especial de salud que necesitan atención médico hospitalaria y que ofrecen
servicios de las diferentes especialidades y subespecialidades médicas, contando con un
servicio de cuidados intensivos e intermedios de adultos y niños según cada caso.

HOSPITAL TIPO B: Es un hospital de mediana complejidad que atiende a los usuarios del
programa especial de salud que necesitan atención médico hospitalaria y que ofrecen
servicios de las diferentes especialidades y subespecialidades médicas, contando con un
servicio de cuidados intermedios de adultos y niños según cada caso.

HOSPITAL TIPO C: Es un hospital de complejidad básica, que atiende a los usuarios del
programa especial de salud que necesitan atenciones medico hospitalarias y que cuenta
con las cuatro áreas de especialidades siguientes: medicina interna, cirugía general,
ginecología - obstetricia y pediatría.

RPM: Ruptura prematura de membranas

TRIAGE: palabra francesa que significa selección, clasificación.

URGENCIA MEDICA: condición patológica, que no produce inestabilidad hemodinámica
que requiere atención médica las primeras 24 horas de haber arribado al hospital;
Sinónimo Urgencia no vital.
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BIBLIOGRAFÍA
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DIVISION DE SERVICIOS
DE SALUD
NORMALIZACIÓN
MANUALES
NORMAS
GUIAS
ISBM
Instituto Salvadoreño de Bienestar Magisterial, Dirección: Calle Guadalupe, No. 1346 y 1350, Colonia Médica, S.S.
Teléfonos: +(503) 2239-9200, Correo electrónico: [email protected]
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