Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO MA TI UNIDAD DE POST-GRADO CA FACULTAD DE MEDICINA HUMANA FO R INFORME FINAL DE INVESTIGACIÓN DE SEGUNDA ESPECIALIZACIÓN EN MEDICINA HUMANA PARA OPTAR EL TITULO DE ESPECIALISTA EN MA S E IN ANESTESIOLOGIA. SI S TE EFICACIA DE LA SUCCINILCOLINA COMPARADO CON EL BROMURO DE ROCURONIO EN LA CALIDAD DE INTUBACION ENDOTRAQUEAL EN CIRUGIA ABDOMINAL. DE AUTOR: Dr. HECTOR RIVERA RAMIREZ. Dr. Rubén Vera Véliz. OF IC IN A ASESOR: Trujillo – Perú 2008 1 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/ Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT EFICACIA DE LA SUCCINILCOLINA COMPARADA CON EL BROMURO DE ROCURONIO EN LA CALIDAD DE INTUBACION ENDOTRAQUEAL EN CIRUGIA ABDOMINAL. CA RESUMEN MA TI Los objetivos del estudio fueron comparar las condiciones de intubación endotraqueal, (según la Escala de Damual Metha modificada), tiempos de latencia, el tiempo de bloqueo máximo y recuperación FO R después de la administración de succinilcolina a dosis de 1.0 mg/Kg. y IN bromuro de rocuronio a dosis de 0.6 mg/kg. Se realizó un estudio prospectivo, aleatorizado, comparativo, en el E cual se incluyeron 32 pacientes en dos grupos que ingresaron al Hospital MA S Víctor Lazarte Echegaray entre el 01 Abril al 30 de Diciembre del 2007, con edades entre 25 a 60 años, ASA I ó II en quienes se les administraron general. neuroestimulador Al TOFF monitorizar GUARD TE anestesia no la se relajación muscular encontraron con diferencias SI S estadísticamente significativas entre los dos grupos en cuanto a calidad de intubación, pero el tiempo de latencia para el bromuro de rocuronio fue DE sustancialmente prolongado. Se concluyó que la succinilcolina y el bromuro de rocuronio A proporcionaron excelentes condiciones de intubación endotraqueal, pero IN que si hubo diferencias significativas en el tiempo de latencia a favor de la IC succinilcolina; sin embargo, el bromuro de rocuronio sigue siendo una OF alternativa útil, y eficaz para la intubación rápida en pacientes en quienes se contraindique la succinilcolina. PALABRAS CLAVES: Intubación endotraqueal, comparación succinilcolina/bromuro de rocuronio. 2 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/ Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT EFFECTIVENESS OF SUCCINYLCHOLINE COMPARED TO ROCURONIUM BROMIDE IN THE QUALITY OF ENDOTRACHEAL CA INTUBATION IN ABDOMINAL SURGERY. MA TI RESUME The objectives of the study were to compare the conditions of endotracheal intubation, (depending on the Scale of Damual Metha FO R modified), latency time, time locking up and recovery after the administration of succinylcholine dose of 1.0 mg/Kg. rocuronium bromide IN and a dose of 0.6 mg/kg. E We performed a prospective, randomized, comparative, which MA S included 32 patients in two groups who were admitted at the Victor Lazarte Echegaray Hospital between April 01 to December 30, 2007, aged 25 to 60 years, ASA I or II who were given general anesthesia. When monitoring TE muscle relaxation with neurostimulator TOFF GUARD we found no SI S statistically significant differences between the two groups in terms of quality of intubation, but the latency for rocuronium bromide was DE substantially extended. We concluded that succinylcholine and rocuronium bromide allow A excellent endotracheal intubation, but there were significant differences in IN latency in favor of succinylcholine. However, rocuronium bromide is still a IC useful alternative and effective for rapid intubation in patients when OF succinylcholine is contraindicated. KEYWORD: endotracheal intubation, compared succinylcholine/ rocuronium bromide. 3 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/ Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT INDICE MA TI CA RESUMEN FO R I. INTRODUCCIÓN……………………………………………………….. IN II. MATERIAL PROCEDIMIENTOS Y MÉTODOS…………………….. 13 19 E III. RESULTADOS…..………………………………………………….…. 5 TE MA S IV. DISCUSIÓN …………………………..…………………………………. 24 SI S V. CONCLUSIONES………………………………………………………. DE VI. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS………………………………… 31 37 OF IC IN A VII. ANEXOS……………………………………………………………….. 30 4 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/ Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT I. INTRODUCCIÓN El uso del bloqueador neuromuscular ocupa un lugar MA TI CA importante en la práctica anestésica, así como en terapia intensiva. Con el desarrollo e introducción de nuevos bloqueadores neuromusculares no despolarizantes, se abre un amplio espectro de FO R interés en el estudio de la relajación muscular y su medida IN cuantitativa. Debido a la duración intermedia de la acción de los nuevos bloqueadores neuromusculares no despolarizantes, se E requiere un régimen de dosificación óptimo para mantener un bloqueo MA S adecuado durante intervenciones quirúrgicas prolongadas y mucho SI S endotraqueal 1,2. TE más pues debe permitirnos una adecuada y rápida intubación DE La succinilcolina fue descrita en 1906 por Hunt y Taveau, en una serie de análogos de la colina, que al ser probada en gatos A curarizados, no fueron descubiertas las propiedades bloqueadoras de OF IC IN la placa neuromuscular 2,3. Su estructura química es semejante a dos moléculas de acetilcolina unidas por una función éster a partir de los grupos etilo, cada una conservando su grupo amonio cuaternario 3. 5 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/ Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT La succinilcolina es un compuesto inestable en solución acuosa a temperatura ambiente, perdiendo lentamente su potencia a lo largo del tiempo. La succinilcolina es degradada en el plasma por hidrólisis CA enzimática a causa de la butiril colinesterasa, pseudoscolinesterasa o MA TI colinesterasa plasmática que también se encuentra en el hígado 4,5. La fugacidad de los efectos de la succinilcolina se debe a la FO R rapidez de dicha reacción metabólica y accesoriamente a su IN redistribución. Luego de la inyección intravenosa de succinilcolina en pacientes adultos con actividad de colinesterasa normal, el relajante E exhibe una rápida eliminación, con una vida media de entre 2 y 4 MA S minutos. Se puede llegar a metabolizar hasta el 70 - 80% de una dosis de succinilcolina a los 2 minutos de la administración, indicando TE que sólo una pequeña proporción de un total inyectado basta para su SI S efecto relajante. El volumen de distribución de la succinilcolina es de DE difícil precisión dada su veloz biotransformación 3-5. A La succinilcolina es bien absorbida por las vías subcutánea, IN intramuscular e intraperitoneal, además de la usual intravenosa, OF IC aunque su efecto está reducido en potencia e influido por el solvente empleado. Produce un bloqueo neuromuscular de tipo despolarizante, o sea que responde a la neuroestimulación con depresión proporcional al grado de bloqueo de la contracción (frecuencia menor o igual a 0,1 Hertz), ausencia de fatiga tetánica a 6 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/ Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT 50 Hertz o al Tren de cuatro a 2 Hertz, y facilitación post tetánica no significativa en el miomecanograma o ausente al electromiograma. Es un relajante de gran potencia y con las dosis utilizadas en clínica al CA inicio de la anestesia (1 mg/kg.) siempre produce un bloqueo al 100% MA TI con duración de 8,5 minutos. Luego de la recuperación se observa que las respuestas a la neuroestimulación exceden el nivel previo al bloqueo, constituyendo una manifestación más de la actividad IN FO R facilitadora de la succinilcolina 6,7. Se evidencian efectos colaterales con las fasciculaciones, tales E como aumento de la presión intraabdominal, intracraneal, intraocular, MA S mialgias, mioglobinemia, aumento de la CPK e hipertermia maligna7-9. TE El motivo fundamental para no abandonar su uso es debido a SI S que sigue siendo el bloqueador neuromuscular más rápido cuando se DE requiere una intubación traqueal de emergencia y más aún si se supone que ésta puede resultar dificultosa. Otras indicaciones A importantes son: la inducción de anestesia general en pacientes con IN estómago lleno (sangrado de vías digestivas altas, hernias de hiato, OF IC embarazadas, obesidad mórbida, etc.); el laringoespasmo, la terapia anticonvulsiva (basta con unos 0,3 mg/kg.), las intervenciones cortas como endoscopias, reducción de fracturas o luxaciones 10,11. 7 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/ Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT El bromuro de rocuronio es un nuevo bloqueador neuromuscular no despolarizante aminoesteroideo, con un perfil relajante similar al vecuronio, pero con una importante diferencia: CA presenta un tiempo de latencia y un desarrollo del bloqueo muy MA TI rápido, lo cual incide en un comienzo de acción extraordinariamente corto, que permite unas condiciones de intubación a los 60 segundos, similares a las obtenidas con la succinilcolina, pero con una excelente IN FO R estabilidad hemodinámica12. El bromuro de rocuronio produce a concentraciones clínicas E adecuadas, parálisis muscular por antagonismo competitivo con la MA S acetilcolina en los receptores nicotínicos, de la unión neuromuscular. Esta parálisis ocurre primero en los grupos musculares bien TE perfundidos y por último el diafragma. La musculatura abductora de DE SI S la laringe se afecta antes que la musculatura de las extremidades12,13. La actividad relajante del bromuro de rocuronio finaliza por A disociación gradual del receptor, desplazando el equilibrio IN agonista/antagonista a favor de la acetilcolina, según gradiente de Su acción es fácilmente revertida por los OF IC concentraciones. anticolinesterásicos 14,15. La farmacocinética del bromuro de rocuronio ha sido proporcionada por estudios europeos bajo anestésicos inhalatorios 8 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/ Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT como halotano, sevofluorano e isofluorano, así como en pediatría, ancianos, insuficiencia renal y hepática. Presenta una vida media de distribución de 3 a 5 minutos y una vida media de eliminación de 60 a MA TI CA 120 minutos 8,12. Su eliminación es hepato-biliar y sólo cantidades que oscilan entre 15 y 25 % de la dosis total administrada se encuentran en orina FO R de 24 horas. Tanto en plasma como en orina o bilis hay ausencia de IN metabolitos medibles. La acumulación del rocuronio depende de la E dosis administrada y de su distribución y eliminación 9,13. MA S La potencia del bromuro de rocuronio es aproximadamente 5 a 6 veces menor que la del vecuronio. Los resultados obtenidos en TE diferentes estudios indican que posee un tiempo de latencia y un SI S comienzo de acción dos veces más rápido que los del vecuronio. A DE las dosis de 0.6 mg/kg de peso, las condiciones de intubación son excelentes a los 60 segundos en la mayoría de los pacientes. A Presenta una duración clínica del efecto relajante y un índice de IN recobro similar a los de otros bloqueadores neuromusculares no OF IC despolrarizantes de acción intermedia. El comienzo de acción puede ser más rápido y la duración del efecto más larga cuando se usan técnicas inhalatorias en comparación con técnica intravenosa. La reversión los del bloqueo se obtiene fácilmente con anticolinesterásicos 10-14. 9 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/ Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT La duración del efecto es proporcional a la dosis administrada, por ello puede utilizarse en procedimientos de duración variable. Utilizando una dosis estándar de 0,6 mg/kg, la duración de la acción CA es de 30 a 32 minutos, utilizando dosis bajas (0,3 a 0,45 mg/kg) se MA TI acorta la duración del efecto relajante hasta 22 minutos. Dosis altas de 1 mg/kg, sin efectos de liberación de histamina (éstas altas dosis no pueden utilizarse con los bloqueadores neuromusculares no FO R despolarizantes bencilisoquinoleinicos), producen efecto relajante IN hasta 60 a 70 minutos 11,15. E El índice de recuperación espontánea del 25 al 75 %, es de 12 Los factores que influyen en la reversión son los MA S a 20 minutos. relacionados con el bloqueador neuromuscular no despolarizante, TE anestésicos y antagonistas: la neostigma antagoniza el bloqueo SI S intenso con mayor eficacia que el edrofonio, la dosis oscila entre 0,04 DE a 0,08 mg/kg, en un tiempo de 5 a 10 minutos, previa administración A de atropina a 0.01 mg/kg de peso 9,11,14. IN La seguridad de un bloqueador neuromuscular puede OF IC evaluarse considerando los siguientes factores: liberación de histamina, efectos cardiovasculares, respuestas a las colinesterasas, tendencia a provocar reacciones alérgicas o anafilácticas, acumulación, reversibilidad y/o actividades de los metabolitos. Con rocuronio, las curvas de dosis respuesta obtenidas para bloqueo 10 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/ Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT ganglionar, bloqueo vagal y liberación de histamina, están muy separadas de las dosis que produce bloqueo neuromuscular en animales de experimentación, por ello el margen de seguridad CA autonómico y de liberación de histamina es muy alto. A dosis clínicas, MA TI rocuronio no posee actividad sobre otros tipos de receptores que no sean los receptores nicotínicos colinérgicos del músculo esquelético. El ligero efecto vagolítico que puede ocasionar cuando se utilizan muy altas, puede ayudar a prevenir FO R dosis la bradicardia IN intraoperatoria producida, por ejemplo por dosis muy altas de narcóticos. mimético no origina problemas E simpático Su relativa ausencia de bloqueo ganglionar o efecto en pacientes bajo MA S tratamientos comunes hoy en día (antidepresivos, betabloqueadores, TE etc.) y cuyo órgano diana es el sistema simpático 8,10,15. SI S El bromuro de rocuronio produce un bloqueo inicial muy rápido, DE produciendo unas condiciones de intubación tan buenas como la succinilcolina; pudiendo ser administrado tanto en dosis repetidas A como en infusión continua durante procedimientos de larga duración. IN Asimismo podría utilizarse en procedimientos cortos o en cirugía OF IC ambulatoria 7,9. Con base en lo anterior, y al existir discordancias acerca de la eficacia del bromuro de rocuronio, creo conveniente evaluar la 11 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/ Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT eficacia de éste comparada con el de la succinilcolina en el momento de la intubación endotraqueal. CA 1.1.- Enunciado del problema MA TI ¿Es el bromuro de rocuronio tan eficaz en el bloqueo neuromuscular como la succinilcolina en el momento de la FO R intubación endotraqueal en cirugía abdominal? IN 1.2.- Hipótesis El bromuro de rocuronio es tan eficaz como la succinilcolina en TE endotraqueal. MA S E el bloqueo neuromuscular en el momento de la intubación 1.3.- Objetivos SI S 1.3.1.- Objetivo General: DE Describir la eficacia en la intubación endotraqueal del en cirugía abdominal. IC IN A bromuro de rocuronio comparada con la succinilcolina, OF 1.3.2.- Objetivos Específicos Registrar el tiempo transcurrido desde la administración del bloqueador neuromuscular, hasta la aparición de la parálisis muscular flácida. 12 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/ Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT Evaluar la eficacia del bloqueo neuromuscular de ambas drogas. Comparar el tiempo de recuperación de una dosis CA única del bromuro de rocuronio y succinilcolina en MA TI pacientes sometidos a cirugías cortas. FO R II. MATERIAL, PROCEDIMIENTOS Y MÉTODOS 2.1. Población Objetivo estado físico ASA IN Pacientes de ambos sexos, con edades entre 25 y 60 años, I-II según la American Society of MA S E Anesthesiologists, e indicación de cirugía de abdomen en forma electiva, bajo anestesia general inhalatoria con sevofluorane, TE durante el periodo de estudio comprendido entre el 01 de abril al SI S 30 de diciembre del 2007. DE 2.1.1. Criterios de Inclusión o Con edades entre 25 y 60 años A o Con un peso de 50 a 80 kg. OF IC IN o Pacientes con categoría ASA I-II. 2.1.2. Criterios de Exclusión Obesidad mórbida. Alergia a algún anestésico o droga a emplear. Enfermedad renal, hepática o neuromuscular. 13 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/ Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT Diabetes no controlada. Mallampati III y IV. Pacientes fumadores crónicos. Embarazo. Enfermedades cardiovasculares y/o pulmonares. Pacientes con patología MA TI CA asociada FO R regurgitación. al vómito o 2.2. Variables y Escala de Mediciones muscular flácida. - Tiempo de aparición Score de - Cuantitativo. intubación Escala - De razón. - Cuantitativo. - De razón. - Cuantitativo. - De intervalo. SI S - de TE respuesta al TOF. IN Tiempo de inicio de parálisis MA S - Tipo E Variable Medición IN A DE endotraqueal. OF IC 2.3.- Universo Muestral El estudio se realizó en el Centro Quirúrgico del Hospital Víctor Lazarte Echegaray – Essalud, en pacientes entre edades de 25 y 60 años con estado físico ASA I – II, programados electivamente para cirugía abdominal con anestesia general 14 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/ Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT inhalatoria con sevofluorane, entre el 01 de abril al 30 de diciembre del 2007. CA 2.4.- Cálculo de Tamaño de la Muestra MA TI El tamaño de la muestra viene dado por la siguiente expresión: 2 2 Z Z 2 S 12 B N XX FO R 2 B A Donde: 1.96 Valor de la distribución normal para un : nivel de confianza del 95% 0.84 Para una potencia de prueba del MA S Zβ IN : E Zα/2 80 % : SI S xA : N : Promedio de las características de estudio en el primer grupo Promedio de la características de estudio en el segundo grupo. = 32. (16 pacientes por grupo) OF IC IN A DE xB Varianza mayor de los grupos. TE S2 (error β del 20%) 2.5. Proceso de captación de la información Se revisaron las historias clínicas de los pacientes programados para ser sometidos a cirugía abdominal en los cuales se requería anestesia general inhalatoria con 15 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/ Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT sevofluorane; luego se entrevistó a los pacientes para completar la información y confrontarlos con los criterios de exclusión. Los pacientes incluidos fueron asignados aleatoriamente a uno de CA dos grupos, 16 para cada uno. MA TI Grupo A.- Recibieron succinilcolina como relajante muscular para la intubación endotraqueal a dosis de 1mg/kg. Grupo B.- Recibieron bromuro de rocuronio a dosis de IN FO R 0.6 mg/kg. Se utilizo una hoja de recolección de datos, donde se E anotaron los datos pertinentes al caso del paciente y el relajante MA S muscular utilizado (Anexo 1). TE Todos los pacientes fueron premedicados con ranitidina SI S 300 mg y diazepan 10 mg por vía oral doce horas antes de DE ingreso a sala de operaciones. A En sala de operaciones se les canalizó una vía venosa IN periférica con catéter Nº 18 y se administró midazolan a dosis de OF IC 0,05 mg/kg de peso por vía endovenosa. Se preoxigenó al paciente con oxígeno al 100% a 10 ml/min. con mascarilla facial por tres minutos antes del inicio de la inducción anestésica. 16 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/ Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT El monitoreo no invasivo de funciones vitales; oximetría de pulso, frecuencia cardíaca, electrocardiografía, presión arterial, capnometría, se realizó con monitor de máquina para MA TI CA anestesia general Dragër / Primus. Para la inducción de la anestesia, se utilizó fentanyl a FO R dosis de 2 mg/kg de peso, propofol a dosis de 2 mg/kg de peso. IN Como relajante muscular para la intubación endotraqueal, se utilizaron en el Grupo A succinilcolina a dosis de 1 mg/kg de E peso, y en el Grupo B se empleo bromuro de rocuronio a dosis MA S de 0,6 mg/kg de peso respectivamente. TE La monitorización de la relajación muscular se realizo en Estímulos simples de 0,7 Hz en una frecuencia de un DE - SI S el Toff Guard utilizando los siguientes patrones de estimulación: estímulo por segundo. TOF (tren de cuatro) para la monitorización durante el IN A - OF IC mantenimiento. Para el mantenimiento de la anestesia se utilizó en todos los pacientes sevofluorane de 1.5 a 2% de concentración, Oxigeno al 100% a 2.L/min. bromuro de rocuronio 0,15 mg/kg por dosis adicional (cuando se obtuvo dos respuestas al TOF). 17 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/ Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT Para la reversión del relajante muscular se usó neostigmina a dosis de 0,03 mg/kg de peso y atropina 0,01 mg/kg de peso; los CA que se administraron al término del acto quirúrgico. MA TI Para la evaluación de la calidad de la intubación, se utilizó la Escala de Damual Mehta modificada (Anexo 2), en ella se FO R consideraron los siguientes parámetros: Relajación de cuerdas vocales. - Relajación mandibular. - Respuesta al momento de la intubación. E IN - MA S Los puntajes considerados son los siguientes: Condiciones de TE intubación. 3–4 Buena 5–7 DE SI S Eficiente Pobre 8 – 10 Pésimo 11 – 12 OF IC IN A Puntuación A todos los pacientes se les aplicó la puntuación de STEWARD de recuperación clínica al término del acto quirúrgico (Anexo 3). 18 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/ Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT III. RESULTADOS. CA Participaron en el estudio 32 pacientes; 16 en el grupo de MA TI succinilcolina y 16 en el de bromuro de rocuronio, sin que fuera FO R necesario excluir posteriormente ninguno. GRUPOS IN TABLA 1: CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LOS PACIENTES. E A SEXO Masculino 31.3 TE 5 68.8 SI S 11 n % 6 37.5 10 62.5 p 0.7090 45.37/(9.61) 46.31/(11.08) 0.8000 58.87/(6.19) 61.31/(8.95) 0.3775 DE Femenino EDAD Media / DE % MA S n B IC IN A PESO Media / DE ASA I II OF TOTAL 10 62.5 6 37.5 16 12 4 75.0 25.0 0.4456 16 En total fueron 21 (62.5 %) mujeres, 11 (37.5%) varones, 22 pacientes con ASA I (75%), y 10 pacientes con ASA II (25%). Las edades de los pacientes en estudio para el Grupo A fluctuaron entre 19 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/ Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT 30 a 60 años con una media de 45.3; para el Grupo B entre 31 a 60 años con una media de 46.3. Los pacientes en estudio incluidos en el Grupo A tuvieron un peso entre 51 a 72 kilos con una media de 58.8, CA y para el Grupo B entre 50 a 80 kilos con una media de 61.3. MA TI (Tabla 1). Las características generales clínicas de los pacientes entre FO R ambos grupos no tuvieron diferencias significativas estadísticamente IN (p> 0.05 ). Todos los pacientes fueron intubados, con calidad de E intubaciones excelentes ( 3 – 4 puntos en la escala de Damual Metha en los 16 MA S modificada), en los 16 pacientes del grupo de succinilcolina (100%), y pacientes del grupo de bromuro de rocuronio (100%) SI S TE (Tabla 2). DE TABLA 2: CALIDAD DE INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL CON SUCCINILCOLINA COMPARADA CON EL BROMURO DE ROCURONIO SEGÚN LA ESCALA DE DAMUAL METHA MODIFICADA A GRUPOS B n % n % 16 100.0 16 100.0 Bueno 0 0.0 0 0.0 Regular 0 0.0 0 0.0 Pobre 0 0.0 0 0.0 Total 16 100.0 16 100.0 IC IN CALIDAD A OF Excelente 20 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/ Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT Según la Escala de Damual Metha modificado, demuestra que el grupo en el que se administro succinilcolina el 100% de pacientes tuvieron un puntaje de 3. En el segundo grupo, en el que se utilizó CA bromuro de rocuronio el 85.5% de pacientes obtuvieron 3 puntos y el estadísticas significativas entre estos A 3 16 4 0 16 n % 100.0 14 87.5 0.0 2* 12.5 0.0 0 0.0 100.0 16 100.0 A Total 0 DE 5 B % TE n SI S PUNTOS MA S GRUPOS IN PUNTUACIÓN SEGÚN ESCALA DE DAMUAL METHA MODIFICADA E TABLA 3: dos grupos ( p> 0.05), FO R (Tabla 3). MA TI 12.5% obtuvieron 4 puntos, sin que esto causara diferencias IN * p = 0.1441 IC El tiempo de latencia para lograr el efecto relajante esperado de OF los medicamentos fue significativamente diferente. Se obtuvieron una media de 57.19 segundos para el grupo de la succinilcolina y 78 segundos para el grupo de bromuro de rocuronio respectivamente. De hecho, el lapso de tiempo que transcurrió entre el fin de la infusión del relajante hasta la desaparición de respuesta al estimulo del Tof, fue 21 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/ Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT significativamente mayor en el grupo de bromuro de rocuronio que en el de la succinilcolina, diferencia altamente significativa (p<0.05), (Tabla 4 ). Media ± DE A 16 57.19 ± 4.446 B 16 -2.722 gl p 15.647 0.015 ± 30.263 IN 78 t FO R n E GRUPOS MA TI CA TABLA 4: TIEMPO DESDE LA ADMINISTRACIÓN DEL BLOQUEADOR NEUROMUSCULAR HASTA LA DESAPARICIÓN DE RESPUESTA A LOS ESTÍMULOS SIMPLES DEL TOFF GUARD MA S El tiempo de recuperación en una dosis única de bromuro de rocuronio y succinilcolina, fueron evaluados en aquellos pacientes TE sometidos a cirugías cortas; para ello se utilizaron como parámetro la SI S aparición de tres respuestas al estimulo del Tof. Se obtuvieron un rango de 66 a 33 minutos con una media de 58.86 minutos para el DE bromuro de rocuronio, y de 8 a 14 minutos y una media de 10.75 IN A minutos para la succinilcolina (Tabla 5). TIEMPO DE RECUPERACIÓN DE UNA DOSIS ÚNICA DE BROMURO DE ROCURONIO CON APARICIÓN DE TRES RESPUESTAS DEL TOF OF IC TABLA 5: RELAJANTES n Media ± DE Succinilcolina 4 10.75 ± 2.50 Rocuronio 7 58.86 ± 16.83 22 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/ Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT Se evaluaron en nueve pacientes, el tiempo de recuperación de una segunda dosis adicional de bromuro de rocuronio (0.15 mg/kg), teniendo como parámetro la aparición de dos respuestas al estímulo CA del Tof, obteniéndose un rango de 21 a 45 minutos con una media de MA TI 35.11 minutos; Se evaluaron también el tiempo de recuperación de una tercera dosis adicional de bromuro de rocuronio (0.15mg/kg) en media de 35.20 minutos ( Tabla 6 ). FO R cinco pacientes, obteniéndose un rango de 34 a 44 minutos con una IN A todos los pacientes se les aplicaron la puntuación de Steward E de recuperación clínica al término del acto quirúrgico, el cual se MA S realizó a los 5 minutos una vez recuperado el 25% de la neurotransmisión y luego a los 10 minutos, observando que más del TE 90% de pacientes obtuvieron la puntuación de 6 a los 10 minutos, SI S siendo esta la máxima puntuación de recuperación clínica. TIEMPO DE RECUPERACIÓN DE LA SEGUNDA Y TERCERA DOSIS ADICIONAL DE BROMURO DE ROCURONIO CON APARICIÓN DE DOS RESPUESTAS AL TOF Bromuro de Rocuronio 2º 3º 9 5 A RELAJANTE IN DE TABLA 6: OF IC DOSIS n Tiempo de recuperación (min.) Media DE Media DE 35.11 ± 8.34 35.20 ± 6.06 23 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/ Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT IV. DISCUSION En el trabajo se comparan dos relajantes neuromusculares, con CA el fin de evaluar el tiempo de latencia, el tiempo de bloqueo máximo y MA TI establecer la calidad de intubación con cada uno según la Escala de Damual Metha modificada, y además evaluar los respectivos tiempos FO R de recuperación. estudios farmacodinámicos de investigación en TE relajantes musculares16 MA S realización de Nº de respuestas al neuromuscular Tof DE SI S % de bloqueo de placa 4 respuestas Del 75 – 80% Abolida 4ª respuesta Del 80 – 90% 2 respuestas Del 90 – 95% 1 respuesta Mayor del 95% Ninguna respuesta A Menor del 75% IN IC OF de 1994 quien da las bases para la E consenso de Copenhagen IN La investigación se llevó a cabo siguiendo los lineamientos del Grado de bloqueo según el número de respuestas del grupo muscular al tren de cuatro estímulos (tof). 24 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/ Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT Es importante recalcar la ausencia de subjetividad en la evaluación de la relajación muscular, ya que esta se realizó con neuroestimulador “TOFF GUARD” en el músculo abductor del pulgar, CA se correlaciono el grado de bloqueo según el número de respuestas MA TI del grupo muscular al tren de cuatro estímulos (tof) cada diez segundos producido por el estimulador del nervio periférico; Toff – Gard. Las condiciones de intubación se evaluaron según la escala de IN FO R Damual Metha. Las características generales clínicas de los pacientes (edad, E género, peso, ASA.) de los dos grupos fueron comparables y MA S similares, no encontrándose diferencias estadísticas significativas. TE Los 32 pacientes pudieron ser intubados con excelentes SI S condiciones de intubación (3 puntos), solo en el grupo del bromuro de DE rocuronio 2 pacientes (12.5%) presentaron respuestas a la intubación endotraqueal sin que esto causara diferencias estadísticamente A significativas entre los dos grupos ( p > 0.05). Se comprueba entonces IN que tanto la succinilcolina, como el bromuro de rocuronio brindan OF IC buenas condiciones de intubación endotraqueal. Lo que concuerda con lo descrito en la literatura en estudios comparativos de éstos dos relajantes. 17,18,19,20 25 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/ Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT La diferencia entre 1 y 2 puntos en la escala evaluada se debe a la presencia o no de tos/pujo, lo cual incrementa las presiones intragástrica, intraocular, intracerebral, haciendo mayor el riesgo de aspiración y otras complicaciones (neurológicas, CA bronco MA TI oculares)21,22,23,24 . Además hay que tener en cuenta que el grado de bloqueo que se obtiene difiere de unos músculos a otros, siendo en algunos casos poco representativa la respuesta del músculo abductor FO R del pulgar respecto al bloqueo provocado en la orofaringe. De este IN modo, algunos pacientes cuyas respuestas al estimulo eléctrico en el abductor del pulgar era nula, pueden presentar condiciones de E intubación peores que en otros donde el bloqueo no llegaba a ser tan MA S profundo. TE En cuanto al tiempo de latencia, medido en segundos desde el SI S final de la infusión del relajante muscular hasta la desaparición de la DE primera, segunda, tercera y cuarta respuestas del Tof encontrados en los dos grupos no fueron similares. Si hubieron diferencias A significativas a favor de la succinilcolina (con una media de 57.19 IN segundos), contra el bromuro de rocuronio (con una media de 78 OF IC segundos); En la actualidad no disponemos de un relajante neuromuscular no despolarizante que nos brinde un tiempo de inicio de acción similar a los ofrecidos por la succinilcolina, éste es el único bloqueador neuromuscular despolarizante actualmente en uso clínico a pesar de sus múltiples efectos adversos como son: aumento de las 26 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/ Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT presiones intracraneana, intraocular e intragástrica, liberación de potasio, anafilaxia, fasciculaciones dolorosas en el postoperatorio, mioglobinemia, hipertermia maligna, algunos efectos cardiovasculares MA TI CA y en raros casos asistolia7,8,29,30. La succinilcolina es una droga con bondades incuestionables en pacientes que requieren manejo urgente de la vía aérea, sospecha de FO R estomago lleno, laringoespasmo o cualquier evento que represente IN riesgo de bronco-aspiración8,23. E Últimamente se postula otra opción mas para disminuir los MA S efectos secundarios de la succinilcolina, así como para acortar el periodo de apnea: reducir la dosis utilizada para la laringoscopía de TE 0.3 a 0.6 mg/Kg. de succinilcolina25,26, con la disminución de dosis del SI S fármaco se logra reducir las fasciculaciones, la recuperación del DE reflejo de la tos es mas temprana, posibilita repetir la dosis en caso de intubaciones difíciles fallidas al primer intento sin repercusiones A hemodinámicas con nula aparición de efectos adversos graves, sin IN mermar las condiciones de calidad de intubación; Por otro lado, OF IC encontramos un estudio de Estrada y colaboradores27 sobre la interacción del sulfato de magnesio con un bloqueador despolarizante; concluyendo que este inhibe las faciculaciones producidas por la succinilcolina, en un alto porcentaje. 27 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/ Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT También es conocido que siempre a sido posible conseguir intubaciones rápidas administrando dosis de 3 a 4 veces la dosis efectiva 95 (DE 95) de fármacos de acción intermedia como el CA bromuro de vecuronio, bromuro de pancuronio y bromuro de MA TI atracurio28,29,30,31, pero a costa de la prolongación del bloqueo neuromuscular lo que limita su uso en procedimientos cortos; El bromuro de rocuronio a dosis de 0.6mg/kg posee un periodo de FO R latencia y desarrollo del bloqueo muy rápido lo que incide en un IN comienzo de acción extraordinariamente corto, pero esta dista mucho de ser similar al de la succinilcolina como se comprobó en nuestro MA S E estudio. Un estudio realizado en el Hospital Nacional Arzobispo Loayza32, TE para evaluar los efectos de la administración previa de sulfato de SI S magnesio, sobre la velocidad de acción, condiciones de intubación y DE duración del bloqueo neuromuscular del bromuro de rocuronio, concluyo que esta aumento la velocidad de inicio de acción del A bloqueo neuromuscular con significancia estadística, mejorando IN clínicamente las condiciones de intubación; pero prolongando el OF IC bloqueo neuromuscular inducido por el bromuro de rocuronio. Lo que evidencia que en la actualidad existen estudios dirigidos a acortar el tiempo de latencia del rocuronio; por otro lado la industria farmacéutica a sintetizado recientemente el rapacuronio, bloqueador neuromuscular con tiempo de inicio de acción similar al rocuronio con 28 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/ Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT la finalidad de encontrar una alternativa al uso de la succinilcolina en pacientes con estomago lleno y alto riesgo de aspiración. CA En el estudio se comprobó que el tiempo de recuperación de MA TI una sola dosis de rocuronio, fue en promedio de 58.86 minutos, y es bastante similar a la del vecuronio que también es un compuesto de acción intermedia, datos que concuerdan con otro reportado18. FO R También se midió el tiempo de recuperación de una sola dosis de IN succinilcolina en pacientes sometidos a cirugías cortas siendo esta en promedio de 10.75 minutos, sustancialmente mas rápida que con el MA S E bromuro de rocuronio, igual que lo descrito en la literatura19,20,23 . Se midió también el tiempo de recuperación de una segunda TE dosis de bromuro de rocuronio ( 0.15 mg / kg ), se tuvo como SI S parámetro la aparición de dos respuestas al Tof, donde se hallo una DE Media de 35.11 minutos, y para la tercera dosis adicional una Media OF IC IN A de 35.20 minutos, que coinciden con la descrito en otro estudios18. 29 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/ Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT V. CONCLUSIONES El bromuro de rocuronio a dosis de 2 x DE 95 (0.6 mg/Kg. de CA peso), nos brinda una calidad de intubación que no difiere MA TI estadísticamente a la brindada por la succinilcolina. FO R El bromuro de rocuronio a dosis de 0.6 mg/kg posee un periodo de latencia y desarrollo del bloqueo neuromuscular muy rápido lo que IN incide en un comienzo de acción extraordinariamente corto, pero MA S E esta dista mucho de ser similar al de la succinilcolina. El tiempo de duración de la relajación que brinda el bromuro de TE rocuronio es similar a la de otros fármacos de acción intermedia como el vecuronio; Siendo su intervalo de 33 a 66 minutos DE SI S utilizando dosis equipotentes. El bromuro de rocuronio es una alternativa útil, y eficaz para la IN A intubación rápida en pacientes con estomago lleno a quienes se OF IC contraindiquen la succinilcolina. 30 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/ Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT VI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Siverman DG, Soun JB. Monitoreo del bloqueo neuromuscular. de Anestesiología de Norteamérica. Editorial CA Clínicas MA TI Interamericana MC Grax Hill. México 1994; 2:239-266. 2. Cooper R, Mirakhur RK, Maddineni VR. Efectos neuromusculares FO R de Bromuro de Rocuronio (Org 9426) durante anestesia con IN fentanilo y halotano. Anaesthesia 1993, 48:103-105. 1998; 8:64-66. MA S E 3. Aristizabal GJ. Nuevos agentes relajantes neuromusculares. CDR TE 4. Friedrich K, Puhringer RD, Karin S, Khuenl-Brady. Evaluación de SI S las condiciones de intubación endotraqueal de rocuronio y DE succinilcolina en pacientes de cirugía ambulatoria. Anesth Analg A 1992; 75:37-40. OF IC IN 5. Miller RD. Anesthesia. Churchill Livingstone. 1990:1369-1377. 6. Alvarez JA Gómez. "Rocuronio". Revista Española de Anestesiología y Reanimación. Octubre 1997; 44(8):86-91. 31 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/ Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT 7. Alvarez Gómez JA - F. Gonzalez Miranda. Relajantes Musculares en Anestesia y Terapia Intensiva. Editorial ELA. 1996; 111(3):173- CA 181. relajante muscular". Actas Peruanas de Anestesiología y FO R Reanimación. Octubre 1997; 44(8): 24-27. MA TI 8. Yong MV y Col. "Bromuro de Rocuronio, una alternativa como E Méx. Anest 1992;15:85-95 IN 9. Rivera SA. Analgesia postoperatoria II Técnicas Analgésicas. Rev. MA S 10. Foldes F, Nagashima H. The neuromuscular effects of ORG 9426 in patients receiving balanced anaesthesia. Anaesthesiology. SI S TE 1991;75:191-196. DE 11. Steward DJ. A simplified scoring system for the postoperative A recovery room. Can Anaesth Soc. 1975; 22:11-13 IN 12. Mirakur RK, Cooper E. Evaluación de la calidad de intuí ación OF IC con Rocuronio en estómago lleno. Eur J Anaesthesia 1994; 11(9):41-43. 32 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/ Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT 13. Van Den Brock L. Clínical Pharmacology of Rocuronium; study on time course of actino, dose requerimentes, reversibility an CA pharmacokinetics. J Clin Anesth 1994;6:288-296. courses in anesthesiology of the American Society of FO R Anesthesiology, 1999;17(23):204,205 MA TI 14. Tanelian Dl, The anesthetics, benefits, risks and use. Refresher E Anaesthesia 200;11(10):43-45. IN 15. Bader AM, Tsen Lc. Camann WR. Clinical effects Rocuronio. MA S 16. J. Viby-Mogensen Et al, “Good clinical research preactice in pharmacodynamic studies of neuromuscular blocking agents”. SI S TE Acta Anesthesiology Scandinavica. 40: 5974. 1996. DE 17. ESMERON (rocuronium bromide). Product Monograph. Organon A Teknica, 1996. IN 18. Cooper, R.; Mirakhur, R.K.; Clarke, R.S.J.;Boules, Z. “Comparison OF IC of intubating condition after administration of ORG 9426 (Rocuronium) end Suxamethonium”. 33 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/ Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT 19. Mirakhur RK, Cooper AR, Clarke SRJ. “Onset and intubating conditiong of rocuronium bromide compared to those of 20. Otero comparativo de las condiciones de MA TI R.A.”Estudio CA suxamethonium”. Eur J Anaesthe. 11: 41-43, 1994. intubación entre el bromuro de rocuronio y la succinilcolina en FO R pacientes con estomago lleno” Rev.Col. Anest. 25:265-276. 1997. IN 21. Meistelman, C.,et al “Neuromuscular effects of succinilcolina on the vocal cords and policis muscles”. Anesth. Analg. 73:278-282. R.K., Mohamed, M.B. “Accelerated onsed of TE 22. Mirakhuir, MA S E 1991. SI S rocuroniun” Canadiam journale of anesthesia. 42:447. 1995. DE 23. Mitterschiffhaler, G., Miller, R.D., Flannery, K., Magorian, T. “Are only large dosis of rocuroniun an alternative to succynilcoline for IN A rapid-sequence induction?”. Anesthesiology. 80: 1411. 1994. OF IC 24. Puhringer, F, K., khuenl-Brady, K.S., Koller, J., et al “Evaluation of the endotracheal intubating conditions of rocuroniun an sucynilcoline in outpatient surgery”. Anesthe. Analg; 75: 37-40. 1992. 34 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/ Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT 25. Kaplan, R.F.”Malignant hyperthermia”. Annual Refresher; Section 226. 1992. CA 26. Martnez, A. Et al. “Bloqueo muscular por succinilcolina. Influencia MA TI por diversos factores”. Rev. Esp. De A y R. Vol 40. 16. 1993. 27. Donati F. “The right dose of succinylcoline. Anesthesiology”.2003; IN FO R 99(5): 1037-8. 28. Naguib M, Samarkandi A, Riad W, Alharby SW. “Optimal dose of MA S E succinylcholine revisited”.Anesthesiology. 2003;99(5): 1045-9. 29. Estrada-gutierrez A, Leyva - Ramirez M, Lopez - Herranz P. TE ”Inhibición de las fasciculaciones producidas por la succinilcolina SI S mediante sulfato de magnesio”. Rev Med Hosp. Gen Mex DE 1999;62(4):251-254. A 30. Huemer, G. Et al. “Pharmacodinamic, pharmacokinetics and IC IN intubation condition alter priming with tree different doses of OF vecuronium”. Anesth Analg. Vol. 80. 538. 1995. 31. Bangarten, R.K. Et al “Priming with nodepolarizing relaxantes for rapid tracheal intubation: a double-bling evaluation”. Can J. A. Vol. 35. 5. 1988. 35 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/ Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT 32. Álvarez J. A. Col. “Facilitación de la intubación endotraqueal con vecuronio y pancuronio al usar dosis previas de cebado de la CA transmisión neuromuscular”. Rev. Esp. De Anest. 34. 355. 1987. MA TI 33. Tabeada J. A. Et al. “Refinig the priming principle for vecuronio during rapid sequence induction of anestesia”. Anesthesiology. FO R Vol.64.243.1986. IN 34. Cevera S. J. “Tiempo de inducción con vecuronio a altas dosis”. E Rev. Esp de A. Vol.40 Suplemento 1: 18-19 1993. MA S 35. Lenon, R. L. Et al. “Atracurium or vecuronium for rapid sequence TE endotraqueal intubation”. Anesthesiology. Vol.64.510.1986. SI S 36. Vanessa Vásquez, Luis Balbuena.,”Evaluación de los efectos del DE sulfato de magnesio sobre la dosis efectiva 1,5×90 del rocuronio, en la velocidad de inicio de acción, condiciones de intubación y A duración del bloqueo neuromuscular”.Rev. Actas Peruanas de OF IC IN Anestesiologia. Vol 16. N 1.Sep 2007. 36 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/ Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT ANEXO 1 FICHA CLINICA DE RECOLECCIÓN DE DATOS “Eficacia de la Succinilcolina comparado con el Bromuro de Rocuronio CA en la calidad de intubación endotraqueal en cirugía abdominal” MA TI Paciente:……………………………………………………………………… Edad…………………...Sexo…………………………….Peso………………… Fecha………………….Cirugía……………………….ASA..………………….. FO R Duración de la Anestesia……………………………………………………….. IN Duración de la Cirugía………………………Anestésico principal…………… PA FC ………………….. ……………… Post Intubación ………………….. ……………… MA S E Inicial Tipo de relajante …………………. …….………… Hora de administración del relajante…………………………………………… TE Hora de aparición de la 1ª y 2ª respuesta TOF……………………………….. SI S Hora de administración de la 2ª dosis…………………………………………. Hora de aparición de la 1ª y 2ª respuesta TOF……………………………… Hora de administración de la 3ª dosis………………………………………… DE Hora de aparición de la 1ª y 2ª respuesta TOF……………………………… (Sí sólo se administró una dosis de rocuronio entonces): IN A Hora de aparición de la 3ª respuesta TOF…………………………………… OF IC SCORE DE INTUBACION (Marcar con una aspa) Cuerdas Vocales Abiertas Moviéndose Tos No Rpta Algunos Mov. Laringoscopia Fácil Regular Cerrándose Abundantes Difícil Cerradas Severos Imposible Puntaje Total:………………. 37 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/ Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT ANEXO 2 SCORE DE INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL CUERDAS MOVIÉNDOSE 1 2 ALGUNOS RESPUESTA MOVIMIENTOS 1 2 SEVEROS 3 4 3 4 SI S 3 puntos 12 puntos DE Puntaje máximo : ABUNDANTES 4 TE COPIA Puntaje mínimo : E MA S LARINGOS- 2 IN NO 1 CERRADAS 3 VOCALES TOS CERRÁNDOSE FO R ABIERTO MA TI CA ESCALA DE DAMUAL MEHTA MODIFICADA OF IC IN A CONDICIONES DE INTUBACIÓN: Condiciones excelentes. 3 4 puntos Condiciones buenas. 5 7 puntos Condiciones pobres. 8 10 puntos Condiciones pésimas. 11 12 puntos 38 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/ Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT ANEXO 3 PUNTOS Requiere apoyo Ninguno 0 Respira solo Involuntarios 1 Voluntarios 2 Respuesta a estímulos. Tose a la orden MA S E IN Despierto MOVIMIENTOS MA TI No respuesta VENTILACIÓN FO R CONCIENCIA CA PUNTUACIÓN STEWARD DE RECUPERACIÓN CLÍNICA TE Puntuación Mínima = 0 puntos OF IC IN A DE SI S Puntuación Máxima = 6 puntos 39 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/ Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT ANEXO 4 CONSENTIMIENTO INFORMADO DEJO CONSTANCIA QUE CA YO ……………………………………………………………………………… DECLARO QUE SE ME HA INFORMADO QUE: FO R Todo acto anestésico-quirúrgico lleva implícito una serie de complicaciones mayores o menores, a veces potencialmente serias, que incluyen cierto riesgo de morbilidad y mortalidad, que puedan requerir tratamiento complementario. Estas complicaciones, en ocasiones, derivan directamente de la propia técnica anestésica; pero en otras, dependerán del procedimiento quirúrgico, del estado previo del paciente, del tratamiento que éste recibiendo, del uso del equipo médico, o de sus propias características anatómicas. SI S TE MA S Que la Succinilcolina y el Bromuro de Rocuronio son relajantes musculares, cuyo objetivo es facilitar la intubación endotraqueal y proteger la vía aérea. IN La anestesia General: Permite eliminar el dolor, suprimiendo la conciencia y propicia las condiciones para la realización de la cirugía u otro procedimiento que requiera anestesia, mediante la administración de anestésicos, por vía intravenosa o inhalatoria. E MA TI Con DNI……………………….Con domicilio en:……………………………. DE Esto me ha sido explicado en lenguaje claro y sencillo, y se me ha permitido realizar las preguntas y observaciones y se han aclarado mis dudas. IN A Por ello, manifiesto mí satisfacción con la información recibida y comprendo el alcance y los riesgos del procedimiento. OF IC En tales condiciones, CONSENTIMIENTO QUE SE ME ADMINISTRE SUCCINILCOLINA Y/O BROMURO DE ROCURONIO, y me reservo el derecho de revocar este consentimiento en cualquier momento antes de su consumación. Trujillo, ……. de…………………del 2007 Firma del paciente, familiar y/o responsable DNI: ………………………………………….. 40 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/ Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT CONSTANCIA DE ASESORÍA CA El que suscribe, Coordinador de la Especialidad de Anestesiología, del Hospital “Víctor Lazarte Echegaray” EsSalud, Profesor Principal del MA TI Departamento Académico de Ciencias Básicas de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo, hace constar que es FO R ASESOR de la Tesis para Optar el Título de Especialista en Anestesiología, intitulada: “Eficacia de la Succinilcolina comparada IN con el bromuro de rocuronio en la calidad de intubación E endotraqueal en cirugía abdominal”, perteneciente a HÉCTOR RIVERA MA S RAMÍREZ, ex Médico Residente de Anestesiología del Hospital IV “Víctor Trujillo, Setiembre del 2008 A DE SI S TE Lazarte Echegaray” - EsSalud. OF IC IN DR. RUBEN VERA VÉLIZ Coordinador de Residencia de Anestesiología Hospital “Víctor Lazarte Echegaray” EsSalud Profesor Principal del Departamento de Farmacología Cod. 2821 41 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/ Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT EVALUACION DE LA TESIS b. c. Consignar las observaciones relacionados a los siguientes items Anotar el calificativo final Firmar los tres miembros del jurado y objeciones pertinentes MA TI a. CA El Jurado deberá: DE LAS GENERALIDADES : IN 1. FO R TESIS:.................................................................................................................. ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... MA S E El Título:...................................................................................................... ..................................................................................................................... Tipo de Investigación:................................................................................ ...................................................................................................................... DEL PLAN DE INVESTIGACIÓN : TE 2. SI S Antecedentes:.............................................................................................. Justificación:............................................................................................... DE Problema:...................................................................................................... ........................................................................................................................ IN A Objetivos:.................................................................................................... IC Hipótesis:..................................................................................................... OF Diseño de Contrastación:......................................................................... Tamaño Muestral:.................................................................................... Análisis Estadístico:................................................................................. 3. RESULTADOS:.................................................................................... 4. DISCUSIÓN: .................................................................................................... ............................................................................................................................... 42 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/ Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT 5. CONCLUSIONES: .................................................................. ………………… 6. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:....................................................... ............................................................................................................................... MA TI CA 7. RESUMEN:......................................................................................................... ............................................................................................................................... FO R 8. RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIÓN: ............................................................................................................................... 9. ORIGINALIDAD: ......................................................................................... IN 10. SUSTENTACION Formalidad : .................................................................................. 10.2 Exposición : .................................................................................. 10.3 Conocimiento del Tema : ............................................................ TE MA S E 10.1 SI S CALIFICACIÓN: (Promedio de las 03 notas del Jurado) Presidente: Nombre DE JURADO: Dr. ...................................... Código Docente Firma …………… …………… A Grado Académico: …………………………………………………………… IN Secretario: Dr. ....................................... …………… …………… IC Grado Académico: …………………………………………………………… Dr. ........................................... …………… ………… OF Miembro: Grado Académico: …………………………………….………………………. 43 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/ Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT RESPUESTAS DE TESISTAS A OBSERVACIONES DEL JURADO MA TI jurado a manuscrito en el espacio correspondiente: CA El Tesista deberá responder en forma concreta a las observaciones del FO R a) Fundamentando su discrepancia b) Si está de acuerdo con la observación también registrarla. c) Firmar E 1. DE LAS GENERALIDADES : IN TESIS:.................................................................................................... ................................................................................................................. .................................................................................................................................. MA S El Título:...................................................................................................... ........................................................................................................................ TE Tipo de Investigación:................................................................................. ........................................................................................................................ SI S 2. DEL PLAN DE INVESTIGACIÓN : Antecedentes:................................................................................................ DE Justificación:................................................................................................. A Problema:...................................................................................................... IN ........................................................................................................................ IC Objetivos:...................................................................................................... OF Hipótesis:....................................................................................................... Diseño de Contrastación :.......................................................................... Tamaño Muestral :................................................................................... Análisis Estadístico:................................................................................. 44 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/ Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT 3. RESULTADOS :............................................................................................. 4. DISCUSIÓN: …………………………………………………………………. ............................................................................................................................... MA TI CA 5. CONCLUSIONES: ............................................................................................. 6. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS :........................................................... ............................................................................................................................... FO R 7. RESUMEN :......................................................................................................... IN ............................................................................................................................... E 8. RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIÓN : .............................................. MA S ….......................................................................................................................... 10. SUSTENTACION TE 9. ORIGINALIDAD: ........................................................................................... Formalidad : .................................................................................... 10.5 Exposición : ..................................................................................... DE Conocimiento del Tema : .............................................................. OF IC IN A 10.6 SI S 10.4 ....................................................... Nombre Firma 45 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/