Guía de buenas prácticas para mejorar la

Guía de buenas prácticas
para mejorar la facturación
por la asistencia sanitaria
a ciudadanos de la UE
en el SSPA
Inés García-Sánchez
Editora
Guía de buenas prácticas para mejorar la facturación por la asistencia a
ciudadanos de la UE en el SSPA
COPYRIGHT
Prohibida su venta.
Cualquier parte de esta publicación puede ser reproducida y transmitida por cualquier medio de carácter
mecánico o electrónico, incluidos fotocopia y grabación, o mediante sistemas de almacenamiento y
recuperación de información, siempre y cuando se cite de forma completa y explícita su procedencia.
Forma de citar esta publicación:
García-Sánchez I. Pinilla Muñoz J. Escudero Espinosa C. García Sánchez AMª. García Megido G. Guía de
buenas prácticas para mejorar la facturación por la asistencia sanitaria a ciudadanos de la UE en el SSPA.
Granada: Observatorio de Salud en Europa de la Escuela Andaluza de Salud Pública; García-Sánchez I.
Editora.Marzo 2011.
ADVERTENCIA
Las denominaciones empleadas en esta publicación y la forma en que se representan los datos que contiene
no implican juicio alguno, por parte de la Escuela Andaluza de Salud Pública, sobre las autoridades, la
condición jurídica y la delimitación de fronteras de los países, territorios, ciudades o zonas citadas.
La mención de determinadas instituciones o sociedades, no implica que la Escuela Andaluza de Salud Pública
las apruebe o recomiende con preferencia a otras análogas.
Las opiniones expresadas en la presente publicación responden a las de los autores y editora. En ningún
modo debe entenderse que representan las opiniones de las instituciones en las que los profesionales
desarrollan su actividad.
En este documento se emplea el masculino como genérico porque el uso de “lenguaje no sexista” hacía muy
complicada su lectura; además, gran parte de la normativa relativa a la atención transfronteriza está enunciada
en masculino, por tanto las referencias debían respetar ese estilo.
DATOS DE LA PUBLICACIÓN
Primera edición: Abril 2011
Edición Revisada: Julio 2011
Edita el Observatorio de Salud en Europa de la
ESCUELA ANDALUZA DE SALUD PÚBLICA
Campus Universitario de Cartuja
Cuesta del Observatorio, 4
18080 Granada, España
www.easp.es
ISBN: 978-84-694-8030-4
Depósito legal: GR 1546-2011
Diseño cubierta: Marta Mesa
Maquetación: Mª Ángeles Cantón
Imprime: Copartgraf
Guía de buenas prácticas para mejorar la facturación
por la asistencia sanitaria a ciudadanos de la UE
en el SSPA
Índice de contenidos
PRÓLOGO
NORMAS COMUNITARIAS SOBRE LA COORDINACIÓN DE LA ASISTENCIA
SANITARIA
PERIODO DE TRANSICIÓN DE LAS NORMAS
¿QUÉ CONTINGENCIAS SE CUBREN?
¿EN QUÉ PAÍSES SE APLICAN?
¿A QUIÉNES AFECTAN LAS NORMAS?
¿QUIÉN RECONOCE EL DERECHO Y QUIÉN CUBRE LAS PRESTACIONES?
ANÁLISIS DE LOS SUPUESTOS RECOGIDOS EN LOS REGLAMENTOS
COMUNITARIOS
Traslado de residencia habitual
Estancia temporal
¿QUIÉN Y CÓMO SE ACREDITA EL DERECHO A LA ASISTENCIA?
DERECHOS Y OBLIGACIONES DE LOS CIUDADANOS EUROPEOS QUE
SOLICITAN ASISTENCIA SANITARIA EN EL SSPA
SITUACIONES QUE SE PUEDEN PRESENTAR EN LA PRÁCTICA
Reside en España y está asegurado en España
Reside en España y está asegurado en otro país
Está temporalmente en España y está asegurado en otro país
Viaja a España para recibir un tratamiento previsto
Solicita asistencia por falta de recursos suficientes
PROCESO DE FACTURACIÓN E ITINERARIOS PARA RECUPERACIÓN DE
COSTES
IDEAS CLAVE
EJEMPLOS DE CÓMO RESPONDER EN EL DÍA A DÍA A LA DEMANDA DE
ASISTENCIA SANITARIA
GLOSARIO DE TÉRMINOS
NORMATIVA COMUNITARIA DE APLICACIÓN
ANEXOS:
Anexo 1: Documentos portátiles con los que el personal de los centros sanitarios
debe estar familiarizado
Anexo 2: Modelos de hojas informativas para uso en centros asistenciales:
Anexo 3: Profesionales y gestores que han colaborado en el proyecto de
investigación
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Siglas y acrónimos
AP
BDU
CPS
DD.PP.
EE.MM.
EEE
FISS-WEB
INSS
RD
SAS
SNS
SSPA
TSE
UE
Atención primaria
Base de datos de usuarios
Certificado Provisional Sustitutorio
Direcciones provinciales (del INSS)
Estados miembro
Espacio Económico Europeo
Aplicación informática de facturación internacional de servicios públicos de salud
Instituto Nacional de la Seguridad Social
Real Decreto
Servicio Andaluz de Salud
Sistema Nacional de Salud
Sistema Sanitario Público de Andalucía
Tarjeta Sanitaria Europea
Unión Europea
Equipo investigador
Esta guía ha sido elaborada y editada como parte de las actividades del proyecto de investigación
“Como mejorar la recuperación de costes derivados de la asistencia sanitaria a ciudadanos de la
Unión Europea en la Comunidad Autónoma de Andalucía”.
El proyecto está financiado por la Secretaría General de Calidad y Modernización de la Consejería
de Salud de Andalucía. (Resolución Boja 28 enero 2010)
Está coordinado por el Observatorio de Salud en Europa de la EASP. Los miembros del equipo
investigador son:
Cecilia Escudero Espinosa, Escuela Andaluza de Salud Pública
Gema García Megído, Consejería de Salud de la Junta de Andalucía
Ángela Mª García Sánchez, Ayuntamiento de Madrid
Inés García-Sánchez, Escuela Andaluza de Salud Pública (IP)
Juan Pinilla Muñoz, Consejería de Salud de la Junta de Andalucía
PRÓLOGO
La libre circulación de personas en la Unión Europea (UE) y la provisión de su
asistencia sanitaria por los Estados miembro (EE.MM.) es un problema
complejo con implicaciones en la gestión y financiación de servicios. Por el
“principio de subsidiaridad” cada país tiene libertad para escoger su propio
sistema organizativo y financiero. Pero, igualmente por las normas de
coordinación comunitarias, se trata de evitar que los ciudadanos pierdan
derechos en materia de seguridad social al desplazarse por la Unión.
Cualquier ciudadano comunitario tiene garantizado su derecho a la asistencia
sanitaria al viajar por la UE a la vez que hay establecidas vías de gestión
financiera para recuperar los costes incurridos por prestársela. El objetivo final
es que los EE.MM. reciban como reembolsos totales el 100% del gasto
“adelantado” por cada uno para que el coste asumido por los cuidados
transfronterizos prestados sea cero. Por tanto, las consecuencias de una
facturación inadecuada y de la falta de los reembolsos económicos
correspondientes no son imputables al Derecho comunitario, sino a una gestión
nacional y de las CC.AA. inadecuada.
España es un destino turístico importante, a la vez que muchos ciudadanos
europeos se trasladan a vivir permanentemente al llegarles la edad de
jubilación. Por eso, la atención sanitaria a los ciudadanos de otros EE.MM no
asegurados en España está suponiendo un sobreesfuerzo para el Sistema
Nacional de Sanidad (SNS). Demandan, durante su estancia o residencia en
nuestro país, tratamientos extra-hospitalarios y hospitalarios de tipo preventivo,
paliativo, curativo o recuperador. El SNS responde eficazmente pero, una vez
prestada la asistencia sanitaria, puede y debe recuperar los gastos incurridos
para que no suponga una sobrecarga económica.
Existe evidencia de que la falta de facturación adecuada, a la vez que la
permisividad en la aplicación de la normativa que regula los derechos a la
asistencia sanitaria en los diferentes supuestos, está suponiendo un lastre para
el funcionamiento de nuestro sistema sanitario y una merma en la recuperación
de sus costes.
1
Por otra parte, hay indicios de que al mejorar mínimamente la gestión en el
proceso de facturación y sí se sensibiliza sobre el problema a los distintos
actores, se incrementa considerablemente la facturación y en última instancia
la recaudación. Datos de facturación en Andalucía por atender a ciudadanos
comunitarios señalan que es posible incrementarla notablemente.
Son éstas las razones que motivaron la investigación. Tras varios meses de
trabajo de campo y análisis de los resultados de la información recopilada,
estamos ahora, como nos propusimos, en disposición de poder compartir los
hallazgos y de establecer recomendaciones para mejorar la recuperación de
costes por la asistencia a pacientes comunitarios.
La acogida a esta investigación fue muy buena por parte de todos los
profesionales y gestores a los que entrevistamos, quienes además, tienen la
esperanza de que sirva para algo. Los profesionales se alegran de tener la
oportunidad de contar cómo lo ven y qué les preocupa. Tienen conciencia del
problema que supone los elevados costes de la asistencia y de la facturación
inadecuada. Creen que la crisis económica que sufrimos es un buen momento
para facturar más y mejor y están dispuestos a ello. A su vez, los gestores y
altos cargos del SSPA, tienen claro que este asunto es una prioridad y quieren
trabajar para hacer que la asistencia y la facturación funcionen mejor. Ambos
grupos hacen continuas referencias a valores como “profesionalidad”, “ética”,
“uso de recursos públicos” que subyacen en su forma de actuar y de
responsabilizarse de su trabajo V Son una buena base sobre la que construir
un plan de intervención para mejorar la facturación.
De forma muy resumida destacamos entre los resultados de la investigación
dos grupos de acciones para mejorar la recaudación:
1. Concienciar a los distintos actores que intervienen en el proceso de
facturación sobre la importancia de este problema.
2. Mejorar los procesos administrativos y de gestión que permitan identificar
correctamente el derecho a la asistencia y facturar debidamente los costes
de los servicios prestados a los ciudadanos comunitarios.
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Hemos hallado tambíen puntos débiles y oportunidades de mejora. Algunos
de estos hallazgos afectan claramente al trabajo que desempeñan
profesionales de los centros sanitarios del SSPA, entre ellos:
• Identificar correctamente al ciudadano comunitario.
• Identificar bien las situaciones protegidas y su alcance: estancia temporal
y prestaciones necesarias versus residencia habitual y asistencia completa.
• Exigir y comprobar la validez de los documentos de derecho
correspondientes a cada situación protegida.
• Prestar especial atención a la grabación y facturación completa de todos
los servicios prestados, especialmente en los supuestos de estancia
temporal.
• Priorizar la facturación de productos farmacéuticos.
• Adaptar los procedimientos internos de gestión del SSPA a la normativa
comunitaria.
• Potenciar la facturación de la asistencia sanitaria extra-hospitalaria.
• Formar al personal administrativo en centros de salud y hospitales.
Durante el proceso del trabajo de campo ha sido de gran valor la buena
disposición y la inestimable ayuda de los profesionales y gestores que
generosamente han compartido con nosotros sus opiniones, problemas y
esperanzas. A todos ellos nuestro más sincero agradecimiento.
Como ciudadanos europeos tenemos una serie de derechos y obligaciones a
la hora de solicitar y recibir asistencia sanitaria. Como profesionales sanitarios
debemos ser conscientes de que es posible y necesario compatibilizar esos
derechos y obligaciones con el buen hacer profesional y la sostenibilidad
económica del SNS y actuar en consecuencia.
Esta “Guía de buenas prácticas” que presentamos intenta contribuir a facilitar
el trabajo en los centros asistenciales y a mejorar la recaudación del SSPA por
atender a los ciudadanos comunitarios que nos visitan o que viven entre
nosotros. Esperamos que sea realmente así.
Granada, 14 de abril de 2011
Inés García-Sánchez
Investigadora principal
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NORMAS COMUNITARIAS SOBRE COORDINACIÓN DE
LA ASISTENCIA SANITARIA
Las normas comunitarias de coordinación establecen principios y reglas que
deben respetar todas las autoridades nacionales, las instituciones de seguridad
social y los tribunales al aplicar las leyes nacionales para que, al hacerlo, no
repercuta negativamente en las personas que ejercen su derecho a la libre
circulación por la UE.
El fin de las normas comunitarias de los sistemas de seguridad social es
proteger a los ciudadanos europeos que residen, trabajan o pasan una
temporada en otro Estado miembro diferente al de su nacionalidad. No sirven
para introducir nuevos tipos de prestaciones ni para eliminar disposiciones
propias de cada país.
Existen normas de coordinación de la seguridad social en la UE desde hace
más de treinta años pero han ido adaptándose a sus cambios sociales y
jurídicos. Progresivamente, han ido dando importancia a facilitar la vida de los
europeos que viajan, residen o trabajan en lugares distintos a su país de
origen. También a que las autoridades competentes informen debidamente a
la ciudadanía sobre los derechos y obligaciones que comportan.
En este marco legislativo la asistencia sanitaria se reconoce, de acuerdo con
la legislación nacional, por el país en que está asegurado el trabajador (o en
el caso de pensionista por el país responsable de la pensión), y se sirve en el
país donde se encuentre temporalmente o resida el beneficiario y de acuerdo
con la legislación que aplique este país. La normativa pertinente (Reglamentos)
reconoce derechos a colectivos concretos (trabajadores, estudiantes,
desempleados y sus familias).
Los reglamentos comunitarios CEE 1408/71 y CEE 574/72 en materia de
seguridad social entraron en vigor en 1986 y se aplicaron para la coordinación
de la seguridad social en España con los países de la UE, el EEE y Suiza. Se
derogaron en mayo de 2010.
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El 1 de mayo del 2010 entraron en vigor los llamados “nuevos reglamentos”:
• Reglamento (CE) Nº 883/2004 sobre la coordinación de los sistemas de
seguridad social.
• Reglamento (CE) Nº 988/2009 modificativo del anterior.
• Reglamento (CE) nº 987/2009 que adopta sus normas de aplicación.
Estos reglamentos modernizan el enfoque y las normas de la seguridad social
que estipulan los derechos y obligaciones derivados de la movilidad de los
ciudadanos europeos por motivos de trabajo, ocio o cambio de residencia.
Reconocen derechos a personas que estén o hayan estado sujetas a la
legislación de uno o varios EE.MM., a sus familiares y supervivientes. Se
aplican por tanto a personas no activas.
Al tratarse de reglamentos son normas vinculantes que tienen que ser
respetados por todas las instituciones y se aplican directamente en todos los
EE.MM.
Nuevos Reglamentos
Reglamento (CE) Nº 883/2004 sobre la coordinación de los
sistemas de seguridad social.
Reglamento (CE) Nº 988/2009 modificativo del anterior.
Reglamento (CE) nº 987/2009 que adopta sus normas de
aplicación.
PERIODO DE TRANSICIÓN DE LAS NORMAS
Se han fijado unas disposiciones para actuar durante la transición de las
normas antiguas a los nuevos reglamentos. Así:
1. Una solicitud presentada de acuerdo a las normas antiguas se regirá por
las normas aplicables en ese momento.
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2. Los documentos relativos a la coordinación de la seguridad social
(formularios E, Tarjeta Sanitaria Europea, certificado provisional sustitutorio),
expedidos por las autoridades competentes conforme a las normas antiguas
siguen siendo válidas hasta que caduquen o hasta que la institución
competente las retire o las sustituya por otras.
3. Para la liquidación de gastos, el intercambio de datos se hará por medios
electrónicos y se ha establecido un periodo transitorio de 24 meses. Durante
este tiempo se seguirán usando los formularios de liquidación, E125 para
gastos reales y E127 para cuotas globales.
¿QUÉ CONTINGENCIAS SE CUBREN?
Las normas comunitarias sobre coordinación de la seguridad social en la UE
se aplican a las legislaciones nacionales en materia de prestaciones por:
• Enfermedad
• Maternidad y equivalentes de paternidad
• Accidentes de trabajo
• Enfermedades profesionales
• Prestaciones de invalidez
• Pensiones de jubilación
• Supervivencia
• Subsidios de defunción
• Desempleo
• Prejubilación
• Prestaciones familiares
En el caso que nos ocupa nos centramos sólo en las siguientes prestaciones
en especie por enfermedad:
1. Asistencia sanitaria
2. Tratamientos médicos
3. Hospitalizaciones
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¿EN QUÉ PAÍSES SE APLICAN?
¿Qué países?
Alemania
Austria
Bélgica
Bulgaria
Chipre
Dinamarca
Eslovaquia
Eslovenia
España
Estonia
Finlandia
Francia
Grecia
Hungría
Irlanda
Islandia
Italia
Letonia
Liechtenstein
Lituania
Luxemburgo
Malta
Noruega
Países Bajos
Polonia
Portugal
Reino Unido
Rep. Checa
Rumanía
Suecia
Suiza
Las normas de la UE en materia de asistencia sanitaria se aplican
en los sigueientes países:
• Los Estados miembro
• Noruega, Islandia o Liechtenstein (según acuerdo EEE)
• Suiza (conforme acuerdo UE-Suiza)
Los nuevos reglamentos no se aplicarán en los países del EEE y
Suiza hasta que se modifiquen los acuerdos firmados entre ellos y
la Unión. Hasta entonces seguirán aplicándose los Reglamentos
(CEE) nº 1408/71 y (CEE) nº 574/72 respecto a estos países.
¿A QUIÉNES AFECTAN LAS NORMAS?
Las normas de coordinación anteriormente mencionadas son de
aplicación a todas las personas, sus familiares y sus supervivientes
que estén, o hayan estado, protegidos por un sistema de seguridad
social en el marco de la legislación de los países en que se aplican.
¿QUIÉN RECONOCE EL DERECHO Y QUIÉN
CUBRE LAS PRESTACIONES ?
El derecho a la asistencia sanitaria la reconoce el Estado miembro
de afiliación de la persona en cuestión, quien traslada este derecho
consigo al desplazarse por la Unión, bien por motivos de cambio de
residencia o por actividades temporales.
Normalmente, las prestaciones en especie por enfermedad las sirve
el país que las reconoce. Sin embargo, las personas citadas a
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continuación con derecho a la asistencia sanitaria reconocido en un país,
pueden recibir asistencia sanitaria en un país distinto al que la reconoce. Así:
1. Personas aseguradas, sus familiares y sus supervivientes que residan en
un país distinto al que les reconoce el derecho.
2. Personas aseguradas, sus familiares y sus supervivientes que se hallen
temporalmente en un país distinto al que les reconoce el derecho.
3. Personas aseguradas y enfermas que se desplacen a otro país para
recibir tratamiento durante su estancia en él. (previa autorización).
4. Personas que se desplazan para trabajar en otro país y sus familiares.
Se exporta el derecho a recibir asistencia sanitaria pero no un concreto modelo
sanitario. Por tanto, la asistencia sanitaria se concede de acuerdo con la
legislación del país en el que se reside o en el que se encuentra
temporalmente, como si la persona en cuestión estuviese asegurada en ese
país. Este hecho puede suponer ventajas o desventajas respecto a las
prestaciones que recibiría si se encontrase en su propio país.
Los ciudadanos comunitarios que residen en España o
están de paso temporalmente, tienen derecho en caso de
necesidad a las mismas prestaciones por enfermedad que
tienen los ciudadanos españoles.
Los ciudadanos españoles que viajen por la UE o fijen su
residencia en otro Estado miembro, tienen derecho a
recibir en caso de enfermedad las mismas prestaciones
que recibirían los ciudadanos de ese país.
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ANÁLISIS DE LOS SUPUESTOS RECOGIDOS EN LOS
REGLAMENTOS COMUNITARIOS
Al reclamar el derecho a prestaciones en especie para casos de enfermedad
se pueden presentar dos supuestos legales y dependiendo del lugar en dónde
habita el interesado y del tiempo de permanencia en él. Es importante
diferenciar los conceptos subyacentes y los términos que se utilizan para
referirse a ellos: “residencia” y “estancia temporal”.
La extensión y el contenido de la protección a la que se tiene derecho en cada
uno de ellos son diferentes y además, suponen formas y cantidades distintas
de reembolso interestatal. La cuestión, muy importante por las implicaciones
prácticas y las repercusiones que tiene, es sin embargo muy compleja por la
ambigüedad de las definiciones de estos términos que recogen los
reglamentos.
A continuación se resumen los puntos fundamentales para cada uno de los
supuestos:
A. Traslado de residencia habitual
La normativa comunitaria regula la posibilidad de que un asegurado con
derecho a asistencia sanitaria por la legislación de un Estado miembro
exporte ese derecho en aquellas situaciones que supongan un traslado de
su residencia habitual a otro Estado miembro.
Al amparo de la normativa comunitaria, “lugar de residencia” es aquél en el
que se encuentra el domicilio habitual de una persona y “residente” será
aquella persona que cuenta con un documento expedido al amparo del
R1408/71 (E121, E120, E106, E109) ó de los actuales reglamentos (CE) nº
883/2004 y (CE) nº 987/2009 (S1).
El alcance de la cobertura en estos casos no está limitado. Existe plena
equiparación con los ciudadanos nacionales y rige el principio de igualdad
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de trato. Por tanto, la asistencia sanitaria que reciban los asegurados
comunitarios con residencia habitual en España debe ser completa e igual
en contenidos, calidad y condiciones que los asegurados nacionales.
Las prestaciones en especie facilitadas por la institución de un Estado
miembro por cuenta de la institución de otro Estado miembro darán lugar a
un reembolso con arreglo a importes de “cuota global”.
Este término hace referencia a una cantidad a tanto alzado, a una tarifa
mensual, que se establece en función de la media resultante de los actos
sanitarios recibidos por un colectivo concreto dividido por el número de
personas que componen dicho colectivo.
Así, en el caso de pensionistas comunitarios y sus familiares residentes en
España que reciben su renta de otro Estado miembro y que cuenten con el
formulario de derecho adecuado E121 o S1, los gastos de su asistencia
sanitaria se reintegran por cuota global acordada entre los EE.MM.
También se facturan por cuota global los gastos de la asistencia prestada a
miembros de la familia de asegurados en otro país, formulario E109.
Es también un caso de residencia habitual el de los asegurados portadores
de E106, (aunque en este caso se factura por coste real).
El ciudadano comunitario asegurado que reside en
España tiene derecho a asistencia sanitaria completa
igual que los españoles.
España recibirá por atenderle una
cantidad mensual fija.
B. Estancia temporal
La normativa comunitaria regula la posibilidad de que un asegurado con
derecho a asistencia sanitaria por la legislación de un Estado miembro
exporte ese derecho también en aquellas situaciones que supongan una
estancia temporal en otro Estado miembro.
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Al amparo de la normativa comunitaria “lugar de estancia” es aquél en el
que se encuentra temporalmente una persona, es la residencia temporal.
No se especifica qué período de tiempo comprende. Hace referencia a
desplazamientos al territorio de otro Estado miembro por períodos de tiempo
en los que no existe la intención de cambiar de residencia.
Los motivos de ese desplazamiento temporal pueden ser particulares, por
estudios, laborales o de búsqueda de empleo (también por motivos médicos,
previa autorización).
La cobertura sanitaria que puede recibir a cargo del país de afiliación está
limitada en estos casos. Su objetivo es permitir que la persona prosiga su
viaje en condiciones médicas seguras, tomando en consideración la
duración prevista de su estancia, su estado de salud y su historial médico.
Para prestar la asistencia en este supuesto se debe tener en cuenta, con
carácter general, el estado de salud del paciente y la necesidad y la urgencia
desde el punto de vista médico y la temporalidad de la ausencia del Estado
competente. Es decir, la asistencia será la necesaria desde un punto de vista
médico, para impedir que la persona asegurada se vea obligada a regresar
prematuramente al Estado de afiliación, antes de terminar la estancia
prevista, para obtener el tratamiento médico que necesite.
Las prestaciones en especie facilitadas por la institución de un Estado
miembro por cuenta de la institución de otro Estado miembro, darán lugar a
un reembolso íntegro de los costes incurridos, previa justificación de los
“gastos reales”. Se debe facturar todo lo que cada paciente individual
consume. (Pruebas diagnósticas, medicamentos, consultasV).
Las prestaciones a asegurados portadores de TSE, CPS, E112/S2, E120/S1
E123/DA1, o los inscritos con E106/S1 se facturan por coste real.
El ciudadano comunitario asegurado que está
temporalmente en España tiene derecho a la asistencia
sanitaria necesaria para impedir que tenga que regresar
anticipadamente a su país.
España recibirá por atenderle
los gastos reales facturados.
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Hay una situación especial de atención sanitaria a pacientes en estancia
temporal que precisa autorización previa. Es el caso de recibir tratamiento
médico previsto o programado.
En este supuesto no es válida la TSE. El certificado de derecho es el
formulario E112 o bien el nuevo documento S2. El titular de cualquiera de
ellos podrá recibir las prestaciones sanitarias en igualdad de condiciones
con los asegurados en España, para continuar un tratamiento médico ya
iniciado o para recibir un tratamiento específico y programado.
Aunque el tratamiento requerido esté incluido en la cartera de servicios del
país de aseguramiento, no puede rechazarse la autorización a recibirlo en
el país solicitado si no está disponible en su propio país dentro del plazo
aconsejado por el estado de salud del paciente.
La institución competente del seguro de enfermedad del país de afiliación
sólo está obligada a cubrir los gastos de la asistencia en caso de haberla
autorizado previamente. Pero, en caso de necesitarse una asistencia
urgente y vital, la institución del lugar de acogida concederá la autorización
en nombre de la institución competente, quién será informada
inmediatamente de ello. Igualmente, si parece medicamente adecuado
complementar el tratamiento autorizado, la institución del país de estancia
debe informar a la institución competente.
Los centros sanitarios del SSPA deben tener muy en cuenta las
consideraciones anteriores sobre las limitaciones de la cobertura asistencial
pues, independientemente que se facturen, no se recuperarán del país
asegurador los costes incurridos a los que no tuviese derecho el asegurado.
En el caso de viajar a España para recibir un
tratamiento previsto, no es válida la TSE.
El certificado de derecho al tratamiento previsto es el
Formulario E112 o S2.
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¿QUIÉN Y CÓMO SE ACREDITA EL DERECHO A LA
ASISTENCIA?
El derecho a la prestación de asistencia sanitaria en un país distinto del
competente se acredita mediante documentos establecidos a tal efecto y
expedidos por la institución competente de cada país.
En España la “institución competente” es el Instituto Nacional de la Seguridad
Social (INSS).
Las Direcciones provinciales (DD.PP.) del INSS del lugar de residencia son las
oficinas administrativas encargadas de recibir e inscribir los formularios de
derecho a la asistencia sanitaria de los asegurados que trasladan su residencia
habitual a España.
En el caso de estancia temporal no tienen ninguna función específica, pues
los asegurados van directamente al centro sanitario a solicitar la asistencia.
Sólo si éstos necesitasen pedir el certificado provisional sustitutorio a la entidad
aseguradora de su país lo podrían solicitar a través suya.
Para que las normas comunitarias funcionen en la práctica es necesario el
intercambio de información entre las instituciones de la seguridad social de los
distintos EE.MM. Parte de esa información se maneja e intercambia
directamente entre las instituciones implicadas y parte se intercambia a través
del propio interesado. Para hacerlo se emplean los llamados “documentos
portátiles”: Tarjeta Sanitaria Europea, Certificado Provisional Sustitutorio y
documentos acreditativos del derecho.
Los documentos, actualmente expedidos en soporte papel, permiten demostrar
los derechos del ciudadano al desplazarse por Europa. Se expiden a solicitud
del interesado en el país de origen quien, a su vez, lo presentará en el país de
acogida cuando solicite la prestación necesaria.
Si no se hubiese solicitado el correspondiente documento antes de salir del
país de origen, obviamente no se pierde el derecho a la prestación, pero se
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debe igualmente acreditar ese derecho para poder hacer uso de él. En este
caso, el interesado acudirá a la institución de la seguridad social del país de
acogida que obtendrá directamente los datos necesarios de la institución
competente del país de origen.
En nuestro caso, el ciudadano comunitario que se encuentre en Andalucía sin
los debidos documentos tiene que acudir a las oficinas de las DD.PP. del INSS
y solicitar su tramitación, atendiendo a los plazos y requisitos que estén
establecidos. Se le entregará el CPS una vez comprobado sus derechos.
Los plazos y formalidades necesarias para solicitar estos documentos
dependen de la ley nacional y pueden variar según el Estado miembro de que
se trate. A su vez, la persona interesada tiene derecho a presentar la solicitud
y los certificados en su propio idioma, si es lengua oficial de la UE. Esta
situación puede retrasar la respuesta a la prestación solicitada y así debe ser
aceptado por el interesado.
Los documentos portátiles son:
• Tarjeta Sanitaria Europea (TSE). Válida para acreditar el derecho a la
asistencia sanitaria necesaria durante estancia temporal por motivos
particulares, estudios, trabajo o búsqueda de empleo. No es válida cuando
el desplazamiento tenga la finalidad de recibir un tratamiento médico. Cada
país la extiende por un periodo diferente. La fecha de caducidad se indica en
la misma.
• Certificado Provisional Sustitutorio (CPS). Válido para demostrar el
derecho a la asistencia mientras se recibe la TSE. Da derecho a la misma
cobertura que ésta. En él consta la fecha de emisión y la de caducidad.
• Documentos portátiles acreditativos del derecho. Existen distintos
documentos portátiles dependiendo del tipo de prestación a la que se tiene
derecho: por enfermedad, por pensiones o por desempleo. En el cuadro 1 se
resume la información de los que deben utilizarse para prestaciones por
enfermedad según los nuevos reglamentos y su correspondencia con los
antiguos formularios E de los anteriores reglamentos.
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Cuadro 1: Documentos portátiles para prestaciones por enfermedad
DOCUMENTO
NÚMERO
Derecho a la prestación sanitaria necesaria
durante estancia temporal por estudios,
trabajo o turismo.
TSE
E111
(suprimido en 2004)
CPS
---
Registro para cobertura de asistencia
sanitaria
S1
Derecho a un tratamiento previsto
S2
E106
E109
E120
E121
Certificado provisional sustitutorio, demuestra
el derecho a la asistencia mientras se recibe
la TSE
Tratamiento médico para antiguos
trabajadores transfronterizos en el antiguo
país de empleo
Derecho a asistencia sanitaria en el marco
del seguro de accidentes de trabajo y
enfermedades profesionales
S3
DA1
ANTIGUO
FORMULARIO
E112
---
E123
Formulario E106: trabajadores y miembros de su familia que residen en un Estado miembro
distinto del competente (el de afiliación) y miembros de la familia del trabajador desempleado
que residen en Estado miembro distinto del competente (el que abona prestación por
desempleo).
Formulario E109: miembros de la familia del trabajador que residen en un Estado miembro
distinto del competente (no residen con el trabajador).
Formulario E120: solicitantes de pensión y miembros de su familia que residen en Estado
miembro distinto del competente.
Formulario E121: pensionistas y miembros de su familia que residen en un Estado miembro
distinto del competente (el deudor de la pensión) y familiares del pensionista que residen en un
Estado miembro distinto del competente ( no residen con el pensionista).
Formulario E112: el titular podrá recibir las prestaciones sanitarias en igualdad de condiciones
con los asegurados en España, para continuar un tratamiento médico ya iniciado o para recibir
un tratamiento especifico y programado.
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DERECHOS Y OBLIGACIONES DE LOS CIUDADANOS
EUROPEOS QUE SOLICITAN ASISTENCIA
SANITARIA EN EL SSPA
Los principios de igualdad de trato y de no discriminación son elementos
esenciales de las normas de coordinación de los sistemas de seguridad social.
Impiden que los ciudadanos que se desplazan dentro de la Unión salgan
perjudicados por hacerlo. Intentan que, mientras estén en un país que no sea
el suyo, se les trate igual que a los propios ciudadanos.
Por regla general y en función de esos principios, las personas sujetas a la
legislación sobre seguridad social de un determinado Estado miembro tienen
los mismos derechos y obligaciones que los nacionales del país de acogida.
Pero éstos son diferentes en función de que la estancia en el país sea por
razones de residencia o de estancia temporal. (Ver apartado anterior).
En el caso de España hay que recordar que la universalidad de la asistencia
sanitaria no es incondicional. Se necesita alguno de los siguientes requisitos:
1. Un vínculo con la Seguridad Social como titular o como miembro de su
familia.
2. Reconocimiento del derecho de aseguramiento en otro Estado miembro.
(Caso de los reglamentos comunitarios que nos ocupan).
3. Reconocimiento del derecho de asistencia sanitaria por falta de medios
económicos. (En virtud del RD 1088/1989 y siempre condicionado a que no
se tenga derecho a la misma por otro título).
4. Los extranjeros que se encuentren en España inscritos en el padrón del
municipio en el que viven habitualmente, con independencia de la situación
legal de su residencia, tienen derecho a la asistencia sanitaria completa en
las mismas condiciones que los ciudadanos nacionales, (en virtud de la Ley
Orgánica 4/2000 sobre derechos y libertades de los extranjeros en España
y su integración social).
17
Es muy importante tener en cuenta que a los ciudadanos de la UE que se
desplazan a España no se les debe aplicar ni el Real Decreto (RD) 1088/1989,
ni la Ley Orgánica 4/2000.
En estos casos prevalece la normativa comunitaria y debe aplicarse la Directiva
2004/38/CE, que establece el derecho a residencia por más de tres meses
condicionado a tener recursos suficientes para no ser una carga social para el
país de acogida y a tener un seguro de enfermedad.
A su vez, si están asegurados en su país se rigen por los reglamentos ya
comentados.
La flexibilidad y permisividad en la aplicación de la ley (puntos 3 y 4) o un
concepto erróneo sobre la universalidad de la cobertura sanitaria, reconociendo
derecho de asistencia sanitaria a ciudadanos comunitarios sin aseguramiento
en otro Estado miembro, producen una carga económica no reembolsable y
que puede y debe evitarse.
El ciudadano comunitario tiene derecho a establecer su
residencia en España, condicionado a tener recursos
suficientes para no ser una carga social y a tener un
seguro de enfermedad.
(Directiva 2004/38/CE)
18
SITUACIONES QUE SE PUEDEN PRESENTAR EN LA
PRÁCTICA
A. Reside en España y está asegurado en España
Caso de ciudadanos europeos que trabajan en España por cuenta propia o
ajena, están aseguradas en España y viven en cualquiera de las CC.AA..
Evidentemente tienen derecho a todas las prestaciones en especie
estipuladas en la legislación nacional y facilitadas por nuestro SNS.
Estas personas tienen que estar dadas de alta en la DD.PP. del INSS,
pagarán sus cuotas de la seguridad social en España y tendrán la tarjeta
sanitaria de la Comunidad Autónoma correspondiente. Tienen los mismos
documentos y reciben igual asistencia que los nacionales.
B. Reside en España y está asegurado en otro país
Caso de los trabajadores transfronterizos o de los ciudadanos europeos que
mantienen su cotización a la seguridad social en su país de origen pero
tienen su residencia en cualquiera de las CC.AA. Estas personas y sus
familiares tienen derecho a recibir todas las prestaciones en especie
ofrecidas por nuestro país.
A su vez, tienen la obligación de darse de alta en la institución del seguro de
enfermedad del lugar donde reside, es decir en las DD.PP. del INSS. Para
ello deben solicitar a su país el documento S1, E109 o E121 en el que
constará el derecho a la cobertura de asistencia y el INSS lo validará.
España a través del INSS, recibirá anualmente una cantidad en función de
una cuota global establecida.
En el caso de los trabajadores desplazados es el formulario E106 (S1 en el
nuevo reglamento), hay que inscribirlo y sellarlo en el INSS y presentarlo en
el centro sanitario cada vez que solicita asistencia. En este caso, el centro
sanitario que le atiende factura por coste real.
19
C. Está temporalmente en España y está asegurado en otro país
Caso de las personas de distintos países comunitarios que vienen a España
por vacaciones, cuestiones de negocio o estudios. Pueden ser personas
sanas a las que les surge un problema de salud, o personas con un
problema crónico, ya diagnosticado y en tratamiento.
Personas sanas:
Estas personas, durante el tiempo de permanencia en España (el país que
les está acogiendo temporalmente), tienen derecho a todas las prestaciones
en especie necesarias desde el punto de vista médico pero teniendo en
cuenta la urgencia y lo imprevisto de la situación y la temporalidad de su
estancia.
Es decir, tienen derecho a recibir en los centros sanitarios públicos el
tratamiento médico, quirúrgico y farmacológico necesario para solventar el
problema surgido durante su viaje, y para no verse obligados a volver a su
país de origen por esta causa. Por tanto, no pueden en esta situación ser
incluidos en una lista de espera quirúrgica o de especialista médico, ni formar
parte de un programa de crónicos o de actividades preventivas.
No es óbice para que si la situación clínica lo requiere, pueda hacer alguna
visita programada con el especialista.
Para obtener las prestaciones a que tienen derecho deben cumplir ciertas
obligaciones: Tienen que presentar la TSE expedida en su país de afiliación.
En caso de olvido, de pérdida o de no haberla solicitado con antelación
deberá pedir a la institución de su seguro de enfermedad que le envíe el
CPS por fax o correo electrónico.
El no poder presentar los documentos portátiles en ese momento no es óbice
para que se les preste la atención sanitaria necesaria pero deberá pagar por
ello. Es un caso de cobros a terceros que seguirá el procedimiento
administrativo habitual para estos casos. Posteriormente el paciente podrá
reclamar a su institución competente que le reembolse el importe abonado.
20
• En el caso de asistencia en un centro de salud o en servicio de urgencias
el paciente deberá pagar al centro sanitario el importe de los gastos
incurridos en atenderle, como si de un paciente privado se tratase.
• En el caso de paciente hospitalizado, el asegurado o la DD.PP. del INSS
que corresponda, puede dirigirse a la institución competente de
aseguramiento para obtener el CPS, siempre antes del alta hospitalaria.
Al tiempo, en espera de que llegue la documentación pertinente, el
hospital inicia el cobro al paciente como privado, por el procedimiento de
cobros a terceros.
• Si el asegurado aporta el certificado de derecho con posterioridad al
ingreso, pero antes de la resolución del procedimiento de cobro como
paciente privado, se iniciará la facturación de la asistencia a través del
aplicativo FISS-WEB para liquidación del gasto entre instituciones.
• Solamente se admitirá un CPS cuyo periodo de validez comprenda las
fechas en las que se dispensó la asistencia sanitaria. No se admitirá la
TSE, puesto que en ella no figura la fecha en que fue emitida y pudiera
suceder que no se recupere el gasto.
Personas con enfermedad crónica conocida:
Es el caso de personas que necesiten diálisis, oxígenoterapia, quimioterapia,
pruebas complementarias y consultas con especialistas para el control de su
enfermedad. Esta situación está contemplada en la normativa (Decisión S3),
al desplazarse temporalmente a otro país deben ponerse en contacto
previamente con el centro sanitario que les atenderá. Es una situación
diferente al tratamiento previsto o programado. (ver apartado D, página 22)
En ambas situaciones (sanos y enfermos crónicos), España, (el país que
presta la asistencia sanitaria), debe facturar al país de afiliación los costes
incurridos en atenderle. El centro asistencial del SSPA factura en FISS-WEB
lo que cada paciente individual haya consumido (coste real) y España lo
recuperará a través del INSS.
Es muy importante que en el centro sanitario que le recibe se comprueben
la validez de los documentos que dan derecho a la asistencia, se guarde
21
copia legible y se recojan todos los datos necesarios para facturar y que se
tramiten en tiempo y forma. Estos documentos son TSE, CPS, E123/DA1.
Es esta situación de prestación de asistencia a ciudadanos en estancia
temporal la que causa pérdidas importantes a nuestro país por falta de
reembolso de los gastos incurridos por el SNS en atenderlos.
Hay dos razones para estas pérdidas:
• Se dan más prestaciones médicas, quirúrgicas o farmacológicas de las
que el paciente tiene derecho y por tanto el Estado competente no
reembolsa su coste.
•Se cometen fallos administrativos que impiden facturar adecuadamente.
El ciudadano comunitario que está temporalmente en Andalucía
tiene que presentar la TSE o el CPS expedido en su país e
identificarse con pasaporte para ser atendido en un centro
sanitario del SSPA, .
El centro sanitario debe fotocopiar la TSE / CPS y el pasaporte y
guardar copias legibles.
D. Viaja a España para recibir un tratamiento previsto
programado
Se trata también de una estancia temporal fuera del país en el que está
asegurado pero, no se trata de un problema de salud imprevisto surgido
durante un viaje, sino de un problema que desea resolverse por diversos
motivos en un centro asistencial del SNS.
Esta situación está contemplada y permitida por las normas de coordinación
comunitarias de seguridad social pero exige ciertos requisitos para ser
autorizada y, en consecuencia, cubierta económicamente por los sistemas
de compensación entre países.
22
El paciente interesado en recibir expresamente un tratamiento médico o
quirúrgico fuera del país de aseguramiento debe solicitar y recibir de su
institución competente autorización antes del viaje. Ésta emitirá un
documento E112 o S2, en el que constará que el paciente tiene derecho a
recibir tratamiento en el país solicitado, en nuestro caso en Andalucía en el
SSPA.
• Normalmente el permiso se consigue si el tratamiento en cuestión está
incluido en la cartera de prestaciones del país de origen pero no está
disponible en un plazo prudencial considerando la salud del solicitante.
• Sólo en caso de existir autorización previa se podrán recuperar los
costes incurridos por el SSPA al atender a este paciente, por tratarse de
un “encargo de asistencia” entre instituciones.
• En este supuesto el centro que le atiende factura por gasto real a través
de FISS-WEB todos los costes incurridos en su asistencia.
Para recibir un tratamiento previsto, se necesita
autorización previa.
documento E112 o S2 - No vale TSE.
El centro sanitario factura en FISS-WEB
los costes reales.
E. Solicita asistencia por falta de recursos suficientes
Independientemente de las situaciones presentadas en los puntos anteriores
se puede dar la circunstancia de que ciudadanos comunitarios soliciten
asistencia sanitaria en el SSPA aduciendo falta de recursos económicos.
Debe recordarse a estos efectos lo siguiente:
• Dos requisitos fundamentales para la libre circulación de ciudadanos
comunitarios por el territorio de la Unión y para fijar la residencia en un
país distinto al de su patria, es tener recursos económicos suficientes para
23
vivir en él y tener un seguro médico, público o privado, para no ser una
carga para el sistema sanitario del país de acogida.
• En este caso no procede concederle el derecho a prestaciones por esta
vía. La normativa comunitaria prevalece sobre la nacional que regula la
extensión de cobertura por falta de recursos suficientes o por la ley de
extranjería. Aplicar con laxitud las normas o actuar ignorándolas crea
agravios con los ciudadanos que si cumplen con sus obligaciones, a la
vez que, los gastos no reembolsables en los que se incurre suponen una
carga considerable para el SSPA.
• El reconocimiento automático de derechos a los ciudadanos
comunitarios por el hecho de estar empadronados, sin control estricto de
su propio aseguramiento en el país de origen, implica una desviación de
la interpretación finalista de las normas de extranjería.
• En la lucha contra este fraude toman parte muchas instituciones y países
y evidentemente, el papel que pueden jugar los centros sanitarios es
modesto. Aún así, sí es de su incumbencia reconocer esta situación,
detectar posibles casos y no reconocer indiscriminadamente el derecho a
la asistencia bajo estas condiciones.
PROCESO DE FACTURACIÓN E ITINERARIOS PARA
RECUPERACIÓN DE COSTES
1. Entre los EE.MM.
El Reglamento 987/09 de 16 septiembre de 2009, establece el procedimiento
de reembolso entre las instituciones de enlace de los EE.MM. deudores y
acreedores.
Los itinerarios seguidos para el proceso de facturación son algo diferentes
según la situación de estancia temporal o residencia de la persona atendida,
(que ya hemos visto se factura por gasto real o por cuota global
respectivamente). Sin embargo, en ambos casos, hay partes del proceso que
24
corresponden a diferentes centros (centros de salud, hospitales, direcciones
provinciales del INSS) e instituciones (Sistema sanitario de las CC.AA, INSS).
Además, según el momento del proceso las responsabilidades son de ámbito
local, regional o nacional.
En el Cuadro 2 se detalla esquemáticamente el proceso de solicitud de
asistencia, comprobación del derecho y facturación y en el Cuadro 3 el proceso
de resolución de incidencias para el cobro de facturas rechazadas.
Además, queremos hacer las siguientes consideraciones sobre esos procesos,
pues orientan hacía los puntos críticos de intervención para mejorar la
facturación:
• Un eslabón fundamental en el proceso es el centro sanitario, pues es ahí
donde se debe comprobar el derecho a la asistencia. Igualmente importante
es que, una vez comprobado éste, se preste sólo la asistencia debida en
función del documento de acreditación aportado, pues los costes incurridos
que excedan al derecho no se recuperarán.
• El INSS es el organismo de enlace entre las CC.AA. y los EE.MM. Envía a
cada país, semestralmente las facturas emitidas en el modelo reglamentado
E-125 para gasto real y, anualmente las E-127 para cuota global. Éstas son
conformadas o rechazadas por el Organismo de Enlace del país deudor
correspondiente. Es fundamental pues una buena coordinación INSS-SSPA.
• Las facturas rechazadas por el Organismo de Enlace del país deudor
vuelven al INSS, quien a su vez las remite a la Delegación Provincial de
Salud de la provincia de la CC.AA. a la que pertenece el centro emisor,
indicando qué documentación es necesario aportar para subsanar el
rechazo. Por tanto, son las delegaciones provinciales de salud otro eslabón
fundamental para mejorar la facturación.
• Si el centro sanitario no aporta la documentación o no responde a las
aclaraciones solicitadas para solucionar la incidencia, la DD.PP del INSS
anulará las facturas rechazadas y a su vez los Servicios Centrales del INSS
liquidarán finalmente al país de origen del paciente por el valor resultante,
detrayendo la cuantía correspondiente a las incidencias no subsanadas. Es
fundamental, una vez más, una buena coordinación INSS-SSPA.
25
Cuadro 2: Proceso de acreditación del derecho, prestación de la asistencia y
facturación internacional
PROCESO DE ACREDITACIÓN, PRESTACIÓN Y FACTURACIÓN
*
Fuente: Elaboración propia a partir de la interpretación de los Reglamentos comunitarios sobre Seguridad Social.
* E106, es un caso especial, ya que se factura en FISS-WEB y se cobra por coste real, pero
el portador tiene derecho a asistencia sanitaria completa durante el periodo de validez.
Normalmente el INSS lo expide por un año.
26
Cuadro 3: Proceso de resolución de incidencias en la facturación internacional
PROCESO DE RESOLUCIÓN DE INCIDENCIAS
Fuente: Elaboración propia a partir de la interpretación de los Reglamentos comunitarios sobre Seguridad Social.
27
2. En España
La distribución posterior entre las CC.AA., de lo recaudado por España de los
distintos EE.MM., también varía en función de que se trate de gasto real o de
cuota global. Así,
A. Gasto real
Se actúa conforme a lo dispuesto en RD 1207/2006 de 20 octubre, que
regula la gestión del Fondo de Cohesión Sanitaria. Establece que se
compensará a las CC.AA. por la asistencia sanitaria prestada a los
asegurados desplazados temporalmente en España, con derecho a la
asistencia a cargo de otro Estado asegurador, que pertenezcan a países de
la UE o a otros con los cuales España tenga firmados acuerdos bilaterales
en esta materia. Su gestión y distribución corresponde al Ministerio de
Sanidad, Política Social e Igualdad.
B. Cuota global
Se actúa conforme a la Ley 30/2005 de 29 diciembre, de Presupuestos
Generales del Estado para 2006. En ella se encomienda al INSS la
responsabilidad de transferir anualmente a las CC.AA. el saldo neto positivo
obtenido en el ejercicio inmediato anterior en concepto de cuota global.
La Ley se desarrolló expresamente por la Orden TASS 131/2006 de 26 de
enero, (BOE 1-2-2006), que establece que:
• Durante el 1er semestre de cada ejercicio el INNS realiza las
operaciones de cierre y liquidación necesarias para hacer la distribución.
• Del saldo neto positivo resultante se deducen los gastos de gestión.
• El INSS calcula el porcentaje de ese saldo neto positivo que corresponde
a cada una de las CC.AA. en función del número de meses de residencia
efectiva en cada Comunidad, (durante el ejercicio al que se refiere el
saldo), de los asegurados en otro Estado miembro debidamente inscritos
en la DD.PP del INSS de esa Comunidad autónoma.
28
IDEAS CLAVE
IDEAS CLAVE
29
30
IDEAS CLAVE
Sobre la situación de partida
Existe evidencia de que la falta de facturación adecuada a la vez que la
permisividad en la aplicación de la normativa que regula los derechos a la
asistencia sanitaria en los diferentes supuestos está suponiendo un lastre para
el funcionamiento de nuestro sistema sanitario y una merma en la recuperación
de los costes de la asistencia.
Hay indicios de que al mejorar mínimamente la gestión en el proceso de
facturación y, sí se sensibiliza sobre el problema a los distintos actores, se
incrementa considerablemente la facturación y en última estancia la
recaudación. Datos de facturación en Andalucía a ciudadanos comunitarios
señalan que es posible incrementar el volumen de importes a facturar.
Según la información obtenida del trabajo de campo durante la investigación,
los profesionales de los centros sanitarios tienen conciencia del problema que
supone los elevados costes de la asistencia sanitaria y de la facturación
inadecuada. Creen que la actual crisis económica es un buen momento para
facturar más y mejor y están dispuestos a ello.
Sobre la normativa comunitaria
Las normas comunitarias de seguridad social pretenden proteger los derechos
de los ciudadanos que residen, trabajan o pasan una temporada en otro Estado
miembro diferente al de su nacionalidad.
En mayo de 2010, entraron en vigor los “ nuevos Reglamentos” que estipulan
los derechos y obligaciones para la asistencia sanitaria derivados de la
movilidad de los ciudadanos europeos por motivos personales, de trabajo, ocio
o cambio de residencia. Son normas vinculantes que tienen que ser respetados
por todas las instituciones y se aplican directamente en todos los EE.MM.
31
Estos nuevos reglamentos son:
• Reglamento (CE) Nº 883/2004 sobre la coordinación de los sistemas de
seguridad social.
• Reglamento (CE) Nº 988/2009 modificativo del anterior.
• Reglamento (CE) nº 987/2009 que adopta sus normas de aplicación.
Estos reglamentos son de aplicación a todas las personas, sus familiares y sus
supervivientes que estén, o hayan estado protegidos por un sistema de
seguridad social en el marco de la legislación de los países en que se aplican.
Los nuevos reglamentos establecen plazos estrictos para hacer efectivos los
reembolsos debidos y para aclarar incidencias que hayan motivado el rechazo
inicial del pago de facturas.
Sobre la asistencia sanitaria al amparo de la normativa
comunitaria
De forma general, la asistencia sanitaria se reconoce de acuerdo con la
legislación nacional por el país en que está asegurado el trabajador, (o en el
caso de pensionista por el país responsable de la pensión), y se sirve en el
país donde se encuentre temporalmente o resida el beneficiario y de acuerdo
con la legislación que aplique este país. Se exporta el derecho a recibir
asistencia sanitaria, pero no un concreto modelo sanitario.
La extensión y el contenido de la protección a la que se tiene derecho son
diferentes y además suponen formas y cantidades distintas de reembolso
interestatal según que el fin del viaje sea una “estancia temporal” o la
“residencia” del beneficiario. Esta cuestión, muy importante por las
implicaciones prácticas y las repercusiones que tiene, es sin embargo bastante
compleja por la ambigüedad de las definiciones de estos términos que recogen
los reglamentos.
Al reclamar el derecho a prestaciones en especie para casos de enfermedad
se pueden presentar dos supuestos legales, dependiendo del lugar en dónde
habite el interesado y del tiempo de permanencia en él. Por tanto es importante
diferenciar los conceptos: “residencia” y “estancia temporal”.
32
La extensión y el contenido de la protección a la que se tiene derecho en cada
uno de los supuestos (residencia o estancia temporal) son diferentes y además
suponen formas y cantidades distintas de reembolso interestatal.
En el supuesto de “residencia”, el alcance de la cobertura sanitaria que puede
recibir un ciudadano comunitario no está limitada y es equiparable a la que
reciben los ciudadanos nacionales.
En el supuesto de “estancia temporal” la cobertura sanitaria que puede recibir
un ciudadano comunitario a cargo del país de afiliación está limitada a permitir
que pueda proseguir su estancia en condiciones médicas seguras, tomando en
consideración la duración prevista de su estancia, su estado de salud y su
historial médico.
Sobre el reconocimiento del derecho
El derecho a la prestación de asistencia sanitaria en un país distinto del
competente se acredita mediante documentos establecidos a tal efecto y
expedidos por la institución competente de cada país. En España la institución
competente es el lNSS.
Para que las normas comunitarias funcionen en la práctica se necesita
intercambiar información entre las instituciones de la seguridad social de los
EE.MM. Parte de esa información se intercambia a través del propio
interesado. Para hacerlo se emplean los llamados “documentos portátiles”:
Tarjeta Sanitaria Europea, Certificado provisional sustitutorio y documentos
acreditativos del derecho.
En el caso de residentes, una vez comprobado su aseguramiento, es el INSS
el que extiende el “documento acreditativo de derecho de la asistencia
sanitaria”. Con este documento el ciudadano acudirá al “centro de gestión de
usuarios” establecido en cada distrito, área sanitaria u hospital. Allí le
extenderán la tarjeta sanitaria del SSPA.
En el caso de trabajadores, el INSS una vez comprobado el aseguramiento,
sella el E106. El paciente acude con el E106 al centro sanitario para probar su
derecho y recibir la atención sanitaria.
33
Los actuales documentos S1 aunan las posibilidades de cobertura sanitaria de
los antiguos formularios E (E106, E109, E120 y E121). Es el INSS quién se
encarga de sellar y de visar el S1 y de establecer en calidad de qué se concede
el derecho, (por ejemplo un S1 en el supuesto del derecho reconocido por un
E106).
Sobre el proceso de identificación y facturación
Cuando un ciudadano solicite asistencia sanitaria en alguno de los centros
sanitarios del SSPA, (centro de salud, servicio de urgencias o centro
hospitalario), se actuará de la siguiente manera:
EL PACIENTE DEBERÁ
1. Identificarse mediante pasaporte o tarjeta de residente.
2. Acreditar su derecho a la asistencia mediante los documentos portátiles pertinentes.
3. Acreditar su condición de pensionista para que las recetas que se le extiendan estén
exentas de pago (“rojas”).
EL CENTRO SANITARIO DEBERÁ
1. Comprobar la acreditación personal.
2. Guardar copia legible del pasaporte o tarjeta de residente.
3. Guardar copia legible de la acreditación personal.
4. Comprobar fecha de caducidad de los documentos portátiles. Guardar copia legible
de la acreditación del derecho a la asistencia.
5. Darle la asistencia sanitaria correspondiente al derecho acreditado.
6. Extender las recetas necesarias y en el formato adecuado a la situación acreditada
(“recetas rojas” si ha acreditado ser pensionista. Extender “recetas verdes” si no fuese
así).
7. Si se trata de una estancia temporal (TSE/CPS); tratamiento previsto (E112) o
trabajador desplazado (E106), se factura la asistencia prestada en FISS-WEB. Se
incluyen todos los servicios y gastos incurridos: consulta (médica y de enfermería),
recetas extendidas y tratamiento suministrado, pruebas complementarias.
8. Si se trata de una residencia acreditada como tal, no se factura. (Los costes se
recuperarán por cuota global).
9. Si no se acredita el derecho, se presta la atención pero se cobra al paciente por el
procedimiento de cobros a terceros.
34
Sobre las actuaciones de los profesionales sanitarios
Al amparo de la normativa comunitaria y para regularizar la asistencia sanitaria
prestada por el SSPA a los ciudadanos comunitarios, los profesionales
sanitarios implicados en el proceso asistencial y de facturación deberían
esmerarse en cumplir los siguientes requisitos:
• Identificar al solicitante y su derecho de asistencia.
• Prestar la asistencia sanitaria que corresponda en función del derecho
demostrado y de la situación clínica del paciente.
• Facturar como corresponda el servicio prestado.
Si la persona que demanda la asistencia sanitaria no puede identificarse
correctamente, no puede demostrar su derecho de aseguramiento o los
documentos que presenta están caducados, se considerará que solicita la
asistencia en calidad de paciente privado y deberá pagar por los servicios que
reciba mediante el procedimiento de cobros a terceros establecido por el SSPA.
Sobre la sensibilización y valores de los profesionales
Atendiendo a los resultados del trabajo de campo podemos asegurar que los
profesionales sanitarios tienen conciencia del problema que supone los
elevados costes de la asistencia y del margen de mejora de la facturación que
existe. Creen que la crisis económica que sufrimos es un buen momento para
facturar más y mejor y están dispuestos a ello.
Hacen continuas referencias a valores como “profesionalidad”, “ética”, “buen
uso de recursos públicos”V que subyacen en su forma de actuar y de
responsabilizarse de su trabajo. Es importante reconocer el compromiso que
tienen con hacer bien su trabajo y con que se asegure el mantenimiento de un
SNS. El éxito de cualquier intervención para racionalizar derechos y
obligaciones de los ciudadanos y para mejorar la facturación de la asistencia
debe necesariamente fundamentarse en este compromiso.
35
Sobre la información de derechos y obligaciones de los
ciudadanos comunitarios
Los ciudadanos tienen la obligación de conocer sus derechos y obligaciones
al pretender hacer uso de las prestaciones a que dan lugar. Sin embargo, es
oportuno y útil para facilitar el trabajo de los centros sanitarios y para mejorar
la recuperación de costes, informar a los potenciales usuarios de las medidas
que rigen para recibir asistencia sanitaria. (En anexo pueden consultarse dos
modelos de información elaborados al efecto).
En líneas generales conviene informar de que, en cumplimiento de sus
obligaciones y para poder hacer uso de sus derechos como ciudadano
europeo, debe regularizar su situación administrativa acudiendo a las oficinas
del INSS o poniéndose en contacto con la institución aseguradora de su país.
Debe verificar la vigencia de los documentos que acreditan su derecho y
solicitar los documentos portátiles que requiera para cada situación.
Igualmente se le informará sobre la diferente cobertura asistencial a la que
tiene derecho según sea la situación de residencia o estancia temporal, y que
ésta queda demostrada sólo por los oportunos documentos portátiles en vigor.
Sobre el reembolso de los costes
En los supuestos de estancia temporal, las prestaciones en especie facilitadas
por la institución de un Estado miembro por cuenta de la institución de otro
Estado miembro, darán lugar a un reembolso íntegro de los costes incurridos,
previa justificación de los “gastos reales”.
En los supuestos de residencia, las prestaciones en especie facilitadas por la
institución de un Estado miembro por cuenta de la institución de otro Estado
miembro, darán lugar aun reembolso con arreglo a importes de “cuota global”.
Los profesionales de los centros sanitarios del SSPA deben tener muy en
cuenta las consideraciones sobre las limitaciones de la cobertura asistencial
dependiendo del derecho acreditado pues, independientemente que se
facturen, no se recuperarán del país asegurador los costes incurridos a los que
no tuviese derecho el asegurado.
36
Las solicitudes de reembolso sobre gastos reales deben presentarse al
organismo de enlace deudor dentro de los 12 meses siguientes al fin del medio
año civil, durante el cual se consignarán los créditos en las cuentas de la
institución acreedora.
En la práctica, desde 2011, los cargos se realizan por semestres naturales (lo
grabado por los centros en FISS-WEB entre el 1 de enero y el 30 de junio, es
el primer semestre, y lo grabado en los centros sanitarios desde el 1 de julio al
31 de diciembre, es el segundo semestre). Una vez finalizado el semestre,
desde los servicios centrales del INSS, envían los cargos al país
correspondiente.
Sobre la resolución de incidencias en la facturación
Los centros sanitarios son fundamentales en el proceso de resolución de
incidencias, aportando copias legibles de los documentos necesarios. Según
el trabajo de campo, la revisión de expedientes señala que habitualmente se
producen tres tipos de incidencias que dan lugar al rechazo por la institución
deudora:
• No tienen constancia del derecho de la persona asegurada a la prestación.
• Son necesarias aclaraciones sobre posibles duplicidades, totales o
parciales de facturas emitidas.
• Son necesarias aclaraciones sobre el tipo de la asistencia prestada, las
fechas y los importes consignados.
Los nuevos Reglamentos establecen plazos estrictos para la resolución de
incidencias. Por tanto es imprescindible agilizar las gestiones para responder
dentro de los plazos a las aclaraciones solicitadas.
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38
EJEMPLOS
EJEMPLOS DE CÓMO
RESPONDER EN EL DÍA A
DÍA A LA DEMANDA DE
ASISTENCIA SANITARIA
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EJEMPLOS DE CÓMO RESPONDER EN EL DÍA A DÍA A
LA DEMANDA DE ASISTENCIA SANITARIA
CASO 1:
Ciudadano inglés que trabajó en su país de origen hasta hace 8 años, fecha
en que se jubiló. Desde entonces vive en Málaga, aunque no tiene residencia
legal en España. Ocasionalmente vuelve a Londres a ver a la familia.
El proceso de identificación del derecho es el ya descrito. Acredita su
derecho con TSE emitida por su país. A efectos legales es un supuesto de
estancia temporal, actúa como si estuviese de turismo en España. Su
situación corresponde a la categoría C descrita (página 20). Por tanto, tiene
derecho a ese tipo de asistencia sanitaria (presentar TSE, tratamiento
necesario y facturar).
No se le incluirá en ninguna lista de espera para tratamiento posterior. No se
le incluirá en ningún programa de crónicos ni de actividades preventivas.
Sí, por las razones que sean, está en posesión de una cartilla de la seguridad
social española y ha sido dado de alta en la BDU de Andalucía se le presta
la asistencia sanitaria necesaria pero es ésta una situación administrativa a
corregir que no se debe perpetuar una vez descubierto el fallo. Se debe
comunicar a la unidad de gestión de usuarios y modificar en BDU el dato de
aseguramiento.
El centro que le atiende facturará en FISS-WEB todos los gastos incurridos:
consultas (médicas y de enfermería), recetas extendidas y tratamiento
suministrado, pruebas complementarias, etc.
Dado que de hecho reside en España desde hace años, se le puede indicar
que regularice su situación y traslade su residencia habitual. Para ello,
deberá acudir a la DD.PP. del INSS quién recepciona, comprueba su
derecho e inscribe los formularios. Le entrega el “certificado acreditativo de
derecho” sellado. El paciente debe acudir al punto de gestión del usuario,
dónde le entregarán la tarjeta sanitaria del SSPA. A partir de esta
regularización la asistencia sanitaria será completa y en igualdad de
condiciones que los nacionales. España recibirá una cantidad fija por
atenderle.
41
CASO 2:
Ciudadano alemán, trabajador en activo, que reside legalmente en su país
de origen donde está asegurado y pasa temporadas de vacaciones en
España. Quiere aprovechar su estancia en Andalucía para hacerse una
intervención de corazón y además pide los medicamentos de su tratamiento
a cargo del SSPA para los meses en que estará en Alemania.
Los pasos de identificación y acreditación del derecho por parte del paciente
y del centro son los mismos ya descritos.
De nuevo se trata de una persona en estancia temporal y corresponde a la
categoría C (página 20). Tiene sólo derecho a la asistencia temporal básica
que resuelva un problema de salud surgido durante el viaje. No tiene
derecho a una intervención médica o quirúrgica para paliar o solventar un
problema ya existente. No debe ser incluido en ninguna lista de espera para
consulta o tratamiento. No debe ser incluido en ningún programa de
crónicos.
No recibirá medicamentos ni recetas del SSPA más allá de los necesarios
para el tratamiento de la situación aguda que haya surgido durante su
estancia temporal en Andalucía. Sólo se darán recetas de medicamentos
para el tiempo de su estancia temporal pero no a largo plazo y las recetas
extendidas serán de copago (“verdes”).
El centro que le atiende facturará en FISS-WEB todos los gastos incurridos:
consultas (médicas y de enfermería), recetas extendidas y tratamiento
suministrado, pruebas complementarias, etc.
Un ciudadano comunitario en estancia temporal.
(TSE o CPS)
NO debe ser incluido en lista de espera médica o
quirúrgica.
42
CASO 3:
Ciudadano alemán jubilado que está empadronado en un municipio de
Andalucía y reclama asistencia sanitaria al amparo de la Ley de extranjería.
Se trata del supuesto descrito en E (página 23).El ciudadano puede acudir
a los centros del SSPA a recibir asistencia médica, pero estará condicionada
a la situación de residencia habitual o estancia temporal ya comentadas.
Tendrá que traer los documentos acreditativos de ese derecho que
correspondan.
El centro sanitario procede a la identificación personal y de acreditación del
derecho por el procedimiento ya descrito. Igualmente debe comprobar si
existe aseguramiento en otro Estado miembro.
En BDU se le da de alta como paciente privado mientras no acredite el
derecho. Si no demuestra su derecho a la asistencia se le cobra como
paciente privado por el procedimiento habitual de cobros a terceros obligado
a pago.
Como hemos visto los ciudadanos comunitarios residentes en España deben
tener los medios económicos suficientes para vivir aquí sin suponer una
carga social y deben tener un seguro médico. Prevalece la aplicación de la
normativa comunitaria sobre la ley nacional de extranjería y la falta de
recursos no es una causa que pueda alegar este ciudadano para ser
atendido. El centro sanitario no tiene que reconocer el derecho a la
asistencia por esa razón.
Un ciudadano en estancia temporal (TSE o CPS)
NO debe recibir medicamentos ni recetas más allá de los
necesarios para el tratamiento de la situación aguda que
surja durante su viaje.
43
CASO 4 :
Ciudadana finlandesa que está temporalmente en Andalucía. Acude al
hospital para dar a luz, donde se atiende el parto y al recién nacido. Ella
necesita cesárea y el hijo atención en la incubadora.
El procedimiento de identificación y acreditación es el ya descrito, aunque en
este caso se haga durante el ingreso por la premura de la situación.
Si la paciente no aporta en ese momento la TSE se debe obtener el CPS
antes del alta hospitalaria. Además, se debe solicitar al país de
aseguramiento de los padres la correspondiente tarjeta sanitaria del hijo. Al
tiempo, en espera de que lleguen los documentos oportunos, el hospital
inicia el cobro por el procedimiento de cobros a terceros.
Si la documentación necesaria se aporta con posterioridad al ingreso, pero
antes del alta, se inicia la facturación en FISS-WEB. Sólo se admitirá un CPS
con periodo de validez que comprenda las fechas en que se dio la asistencia.
Se facturarán los costes reales de la asistencia prestada a la madre y al hijo.
El hijo nacido no es español, excepto si, además de haber nacido en España,
se trata de un hijo/a nacido de padres (padre o madre) extranjeros y que a
su vez alguno de ellos hubiese nacido en España.
Por tanto, en general, el derecho a la asistencia del recién nacido será el
correspondiente al país de aseguramiento de sus padres y sólo, en casos
muy concretos, tendría derecho a la asistencia sanitaria como ciudadano
español.
Si la mujer viene expresamente a España a parir, necesita autorización
previa. (ver caso 6).
44
CASO 5:
Ciudadano inglés jubilado y casado con una española. Ambos residentes
legales en un municipio de Andalucía. Acude al centro de salud con
regularidad para consultar patología banal.
Prevalece el derecho a la asistencia por su propio aseguramiento no como
beneficiario de su mujer. Al ser residente tendrá que estar inscrito en el INSS
y estar en posesión del correspondiente documento acreditativo del derecho
reconocido por su país. España cobrará el coste de su asistencia por cuota
global.
El proceso de identificación personal y de acreditación del derecho es el ya
comentado. Si estuviese en estancia temporal, igualmente prevalece su
propio aseguramiento y en este caso se aplican las restricciones de
asistencia ya comentadas y se factura por gasto real.
CASO 6:
Ciudadano francés que acude temporalmente a Andalucía para recibir
tratamiento quirúrgico previsto.
Se trata del supuesto descrito en D (página 22). Puede acudir directamente
a los servicios hospitalarios del SSPA tras recibir confirmación de su
asistencia en el centro determinado. No es necesario realizar trámite alguno
previo en la DD.PP. del INSS.
Necesita autorización previa de la entidad competente de su propio país que
se acredita con el certificado de derecho E112 o S2. Los servicios prestados
por los centros del SSPA al amparo de una TSE no serán reembolsados por
el país de origen, aunque sean facturados. Recibirá tratamiento, como si de
un asegurado en España se tratase, por el periodo de tiempo que figure en
su acreditación.
El centro hospitalario o centro de salud facturará por gasto real en FISSWEB todos los costes incurridos. Si no aportase el certificado de derecho se
le considerará paciente privado y por tanto se le cobrará a él la asistencia
prestada.
45
CASO 7:
Ciudadano inglés que reside legalmente o está temporalmente en España y,
bien esté en activo o retirado, no tiene un sistema de aseguramiento público
sino un seguro privado.
El procedimiento de identificación personal y de acreditación del derecho a
la asistencia es el ya descrito.
Puede acudir a centros del SSPA a recibir asistencia médica, pero se le
cobrarán los servicios prestados. Al tener un seguro con compañía privada
se trata de una asistencia prestada que se factura por el procedimiento
habitual de cobros a terceros obligados al pago. Será el paciente quien
reclame si lo desea, la devolución de los costes a su seguro.
CASO 8:
Ciudadano belga, jubilado, que reside legalmente en su país donde está
asegurado. Pasa temporadas de vacaciones en Andalucía. Padece una
patología crónica por la que precisa de forma regular tratamiento médico
específico, oxigenoterapia y diálisis.
Los pasos de identificación y acreditación del derecho de asistencia son los
mismos ya descritos.
De nuevo se trata de una persona en supuesto de estancia temporal y
corresponde a la categoría C (página 20). Tiene sólo derecho a la asistencia
básica que resuelva un problema surgido durante su viaje para evitar que se
vea obligado a volver anticipadamente por esa causa. No tiene derecho a ser
incluido en lista de espera (i.e trasplante) o en ningún programa de crónicos.
Sólo recibirá medicamentos para el tratamiento durante su estancia en
Andalucía. Para recibir recetas exentas de pago (“recetas rojas”) debe
acreditar su condición de pensionista.
46
El centro que le atiende facturará en FISS-WEB todos los gastos incurridos.
Como se trata de una persona con patología preexistente se requiere un
acuerdo entre partes previo al viaje. El paciente debería haber concertado
con el centro sanitario que le prestará la asistencia los servicios que
precisará durante su estancia.
Si de lo que se trata es de viajar a España para recibir tratamiento, entonces
es un caso de tratamiento previsto que necesita autorización previa. (ver
caso 6)
En todos los casos de ciudadanos comunitarios
atendidos en centros del SSPA es necesario guardar
copia legible de los documentos acreditativos de derecho a
la asistencia y del pasaporte o tarjeta de residente.
Todos los ciudadanos comunitarios atendidos en centros
del SSPA que no acrediten su aseguramiento, se
consideran pacientes privados y se factura su asistencia
por el procedimiento de cobro a terceros.
47
48
GLOSARIO
GLOSARIO DE TERMINOS
49
50
GLOSARIO DE TERMINOS
Año civil
Se refiere al periodo de tiempo (18 meses) de que se dispone para cerrar las
cuentas de los reembolsos de gastos. Las cuentas de un determinado año se
deben cerrar a 31 de diciembre del año en curso, pero se tienen 6 meses más
para aclararlas, recoger datos, hacer los apuntes necesarios, etc. Siempre
referidas al periodo de enero a diciembre del año que se trate.
Aplicativo FISS-WEB
Es la aplicación informática creada por el Fondo de la Seguridad Social para
agilizar el circuito de facturación de la asistencia sanitaria prestada por el
sistema nacional de salud a asegurados de otros EE.MM y para explotar la
información capturada. Son los propios servicios públicos de salud de las
respectivas CC.AA quienes incorporan los datos necesarios.
Desde que comenzó su funcionamiento, en noviembre 2004, se ha aumentado
el volumen de asistencias grabadas e incrementado el volumen de facturación
y se ha agilizado el reembolso de los gastos producidos a las CC.AA.
Además, facilita la comunicación entre los Servicios Públicos de Salud y las
DD.PP. del INSS en los casos en los que una factura es devuelta por el país
deudor, aportando el Servicio de Salud una fotocopia del documento de
derecho en que se apoya la factura o aportando nuevos datos que no se
incluyeron en su momento y permitiendo así el cobro de la factura.
Asistencia sanitaria
Se refiere a los servicios relacionados con la salud prestados por un profesional
sanitario a pacientes para evaluar, mantener o restablecer su estado de salud,
incluidos la receta, dispensación y provisión de medicamentos y productos
sanitarios.
Asistencia sanitaria transfronteriza
Hace referencia al acceso a los tratamientos en un Estado miembro distinto al
de aseguramiento del paciente durante su estancia o residencia en él.
Asistencia sanitaria prestada en un EE.MM. distinto de aquel en el que el
51
paciente sea una persona asegurada, o la asistencia sanitaria prestada en otro
EE.MM. distinto de aquel en el que el prestador de asistencia sanitaria resida,
esté registrado o establecido.
Certificado provisional sustitutorio (CPS)
Se trata de un documento personal e intransferible, acreditativo del derecho a
recibir las prestaciones sanitarias a las que tiene derecho el asegurado en las
mismas condiciones que la TSE. Puede solicitarse cuando el desplazamiento
sea inminente y no sea posible su obtención antes del inicio del viaje o cuando
la persona ha salido de viaje sin la TSE y necesita atención sanitaria en el país
de acogida.
En él consta la fecha de emisión y la de caducidad. Tiene una validez de 90
días como máximo desde su fecha de inicio. Debe exigirse para prestar la
atención sanitaria. (Ver también apartado de TSE).
Cuota global
Se refiere a la forma de calcular el reintegro de gastos interestatal para
compensar económicamente al país que presta la asistencia a los asegurados
en situación de residencia habitual. Hace referencia a una cantidad a tanto
alzado, a una tarifa mensual, que se satisface con independencia de la
cantidad y la calidad de los actos médicos y sanitarios realizados. Viene a ser
un media aritmética resultante del gasto mensual total de un colectivo concreto,
por ejemplo pensionistas.
Documentos portátiles
Son documentos que acreditan el derecho de la persona asegurada al
desplazarse por la UE. Normalmente se expiden a petición del interesado, pero
si viaja sin ellos y necesita asistencia médica la institución del país de acogida
solicitará a la institución del país de aseguramiento los datos necesarios.
Existen distintos documentos portátiles dependiendo del tipo de prestación a
la que se desea acceder: por enfermedad, por pensiones o por desempleo. En
la actualidad coexisten los antiguos formularios E (E106, E109, E120, E121 y
E123) con los correspondientes a los nuevos reglamentos (S1, S2, S3 y DA1).
(ver definiciones en el cuadro 1, página 16)
52
Estado de afiliación / Estado competente / Estado asegurador
Términos usados indistintamente para referirse al Estado miembro en que está
asegurada la persona o donde ésta tenga derecho a las prestaciones por
enfermedad o pensión con arreglo a la legislación de dicho Estado miembro.
Es el país que tiene competencia para conceder al asegurado una autorización
previa para recibir un tratamiento fuera del Estado miembro de residencia.
Estancia
Lugar de estancia es aquél en el que se encuentra temporalmente una
persona. La legislación no especifica qué período debe entenderse como
estancia temporal. Hace referencia a desplazamientos al territorio de otro
Estado miembro por períodos de tiempo en los que no existe la intención de
cambiar de residencia. De alguna manera comprendería la situación no
cubierta por “residencia”.
Según el Reglamento 1408/71 el término “estancia” significa la estancia
temporal. El Reglamento (CE) Nº 883/2004 en su artículo primero, establece
que “estancia” es la residencia temporal.
Exportación del derecho
Se refiere al hecho de que toda persona asegurada en su país de origen o de
aseguramiento tiene garantizados sus derechos de seguridad social (a la
asistencia sanitaria, de pensión..) al viajar por la UE. Está reconocido por la
normativa comunitaria.
Gastos reales
Se refiere a la forma de calcular el reintegro interestatal de gastos para
compensar económicamente al país que presta la asistencia a los asegurados
en situación de estancia temporal. Se factura todo lo que cada paciente
individual consume. (pruebas diagnósticas, medicamentos, consultas, etc.)
Institución competente
Se refiere a la institución de aseguramiento de cada Estado miembro a la cuál
el interesado esté afiliado en el momento de solicitar el reconocimiento de sus
derechos de seguridad social o de las prestaciones derivadas de ellos. Es
aquella cuya legislación es aplicable o a la que le corresponde abonar
determinadas prestaciones. La designa la autoridad competente de cada
Estado miembro. En España la institución competente es el INSS.
53
Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS)
Entidad gestora, adscrita al Ministerio de Trabajo e Inmigracón, con
personalidad jurídica propia, que tiene encomendada la gestión y
administración de las prestaciones económicas del sistema público de
Seguridad Social y el reconocimiento del derecho a la asistencia sanitaria, con
independencia de que la legislación aplicable tenga naturaleza nacional o
internacional.
Organismo de enlace
Cualquier entidad designada por la autoridad competente de un Estado
miembro, para una o varias ramas de la seguridad social, con el cometido de
responder a las peticiones de información y asistencia en la aplicación de los
reglamentos.
País acreedor
Se refiere al Estado miembro que debe ser compensado económicamente por
otro Estado miembro por los servicios prestados a sus asegurados. Es decir,
el país que quiere cobrar lo que se le debe.
País de acogida / País de tratamiento
Estado miembro en cuyo territorio se dispensa efectivamente la asistencia
sanitaria.
País deudor
Se refiere al Estado miembro que debe pagar los servicios prestados a sus
asegurados. Es decir, el país que tiene que pagar lo que debe.
Reglamentos
Son la principal fuente de derecho comunitario derivado. Contienen
prescripciones generales e impersonales, es decir legisla abstractamente y
para todos los supuestos a que es aplicable y para todos los EE.MM. Los
reglamentos tienen alcance general, son obligatorios en todos sus elementos
y son directamente aplicables.
En base a la normativa comunitaria para la asistencia sanitaria a ciudadanos
de la UE son de aplicación los siguientes reglamentos (CEE 1408/71; CEE
574/72; CE883/2004;CE 998/2009 y CE 987/2009).
54
Residencia
El Reglamento 1408/71 en su artículo primero, establece: El término
“residencia” significa la estancia habitual. En la práctica, y ante la ambigüedad
de la definición, podemos entender que son “residentes” todas aquellas
personas que cuenten con un formulario expedido al amparo de los
reglamentos en que se les reconozca como tal.
El Reglamento (CE) Nº 883/2004 en su artículo primero, establece:
“Residencia”, el lugar en que una persona reside habitualmente.
Tarjeta Sanitaria Europea (TSE)
Es el documento personal e intransferible que acredita el derecho al asegurado
a recibir las prestaciones sanitarias que resulten necesarias, desde un punto
de vista médico, durante una estancia temporal por motivos de trabajo,
estudios, turismo, en el territorio de la UE, el EEE y en Suiza, teniendo en
cuenta la naturaleza de las prestaciones y la duración de la estancia y de
acuerdo con la legislación del país de estancia.
Se expide, a petición del interesado antes de comenzar el viaje por la
institución competente de cada Estado miembro. Es válida por un determinado
periodo de tiempo, que varía según el país. La fecha de caducidad consta en
la misma pero no la de expedición. Puede sustituirse en situaciones especiales
por el CPS.
No es válida cuando el desplazamiento tenga la finalidad de recibir tratamiento
médico.
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NORMATIVA
NORMATIVA COMUNITARIA
DE APLICACIÓN
57
58
NORMATIVA COMUNITARIA DE APLICACIÓN
Reglamento (CE) Nº 988/2009 de 16 de septiembre, por el que se modifica el
Reglamento (CE) Nº 883/2004 sobre la coordinación de los sistemas de
seguridad social.
Reglamento (CE) Nº 987/2009 de 16 de septiembre, que adopta las normas de
aplicación del Reglamento (CE) Nº 883/2004. Se conoce como “Reglamento de
aplicación”.
Reglamento (CE) Nº 883/2004 de 29 de abril, sobre la coordinación de los
sistemas de seguridad social. Se conoce como “Reglamento de base”.
Reglamento (CEE) Nº 1408/1971 de 14 de junio, relativo a la aplicación de los
regímenes de la seguridad social a los trabajadores por cuenta ajena, a
trabajadores por cuenta propia y a sus familiares que se desplazan dentro de
la Comunidad. Quedó derogado en mayo de 2010. Siguen aplicandose en las
relaciones en que estén implicados Islandia, Noruega, Liechtenstein o Suiza.
Reglamento (CEE) Nº 574/1972 de 21 de marzo, que establece las
modalidades de aplicación del Reglamento (CEE) Nº 1408/1971. Quedó
derogado en mayo de 2010. Siguen aplicandose en las relaciones en que estén
implicados Islandia, Noruega, Liechtenstein o Suiza.
Decisión Nº S3 de 12 de junio de 2009 por la que se definen las prestaciones
contempladas en el artículo 19, apartado 1, y en el artículo 27, apartado 1, del
Reglamento (CE) Nº 883/2004, así como en el artículo 25, sección A, apartado
3, del Reglamento (CE) Nº 987/2009.
Decisión Nº S4 de 2 de octubre de 2009 sobre procedimientos de reembolso
por la impliementación de los artículos 35 y 41 del Reglamento (CE) Nº
883/2004.
Directiva 2008/55/CE del Consejo de 26 de mayo sobre la asistencia mutua
en materia de cobro de los créditos correspondientes a determinadas
exacciones, derechos impuestos y otras medidas.
Directiva 2004/38/CE del Parlamento y del Consejo, de 29 de abril de 2004,
relativa al derecho de los ciudadanos de la Unión y de los miembros de sus
familias a circular y residir libremente en el territorio de los Estados miembro,
por el que se modifica el Reglamento /CEE) Nº 1612 y se derogan las
Directivas 64/221/CEE, 90/365/CEE y 93/96/CEE.
59
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ANEXOS
ANEXOS
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ANEXO 1: DOCUMENTOS PORTÁTILES CON LOS QUE
EL PERSONAL DE LOS CENTROS SANITARIOS DEBE
ESTAR FAMILIARIZADO
El ciudadano comunitario que acude a un centro sanitario del SSPA para
solicitar asistencia sanitaria, puede demostrar su derecho con los siguientes
documentos portátiles:
• Tarjeta Sanitaria Europea
• Certificado Provisional Sustitutorio
• Tarjeta Sanitaria del Sistema Nacional de Salud (puede ser del SSPA o de
otra de las CC.AA.)
• E106 o S1 sellado por la DD.PP.del INSS
• E120 o S1 sellado por la DD.PP. del INSS
• E112 o S2 del país de procedencia, especificando el tratamiento previsto
Un trabajador comunitario desplazado en España puede requerir una
incapacidad laboral transitoria. A solicitud del INSS, mediante el formulario
E116, se realizarán los reconocimientos precisos para el control de su proceso
y notificación al país de origen.
63
ANEXO 2: MODELOS DE HOJAS INFORMATIVAS PARA
USO EN CENTROS ASISTENCIALES
Logotipo del Centro
Nota informativa sobre asistencia sanitaria a
ciudadanos de la UE (para centro sanitario del SSPA)
El centro de salud/hospital/ (poner nombre del mismo)/ comunica a los ciudadanos/as de los Estados
miembro de la UE que desean recibir asistencia sanitaria que:
1) Las normas comunitarias pretenden proteger los derechos de los ciudadanos que residen, trabajan
o pasan una temporada en otro Estado miembro diferente al de su nacionalidad.
2) En mayo de 2010, entraron en vigor los nuevos Reglamentos que estipulan los derechos y
obligaciones para la asistencia sanitaria derivados de la movilidad de los ciudadanos europeos por
motivos de trabajo, ocio o cambio de residencia. Son normas vinculantes que tienen que ser respetados
por todas las instituciones y se aplican directamente en todos los EE.MM.
3) Al amparo de dicha norma comunitaria y para regularizar la asistencia sanitaria prestada por el SSPA,
a partir de la fecha (poner dd/mm/año), deberán cumplirse los siguientes requisitos:
• El solicitante debe identificarse individualmente presentando original y copia del pasaporte o de la
tarjeta de residente. (No será válido ningún otro tipo de medio de identificación).
• El solicitante debe demostrar su derecho a la prestación sanitaria mediante la presentación del
original del documento oportuno en vigor (Tarjeta Sanitaria Europea, Certificado Provisional
Sustitutorio, Documento portátil correspondiente a cada caso (E106, E112, E120, S1, S2) o tarjeta
sanitaria del Sistema Nacional de Salud.
4) Una vez identificados correctamente, la prestación sanitaria que recibirá cada paciente será la que
corresponda al derecho demostrado por el solicitante:
• En caso de tratarse de un ciudadano/a en estancia temporal en España (portador de TSE o CPS)
recibirá sólo la asistencia necesaria para no tener que regresar antes de lo previsto a su país de
origen por este motivo. No será incluido en ninguna lista de espera médica o quirúrgica. No será
incluido en ningún programa de tratamiento preventivo. No será incluido en ningún programa de
crónicos.
• En caso de tratarse de un ciudadano/a con residencia oficial en España (portador de tarjeta
sanitaria del Sistema Nacional de Salud) recibirá asistencia sanitaria completa como cualquier
ciudadano nacional.
• Para recibir recetas exentas de pago (“recetas rojas”) deberá acreditar su condición de pensionista.
En caso de no hacerlo recibirá recetas de copago (“recetas verdes”).
5) Si la persona que demanda la asistencia sanitaria no puede identificarse correctamente, no puede
demostrar su derecho de aseguramiento o los documentos que presenta están caducados, se
considera que solicita la asistencia en calidad de paciente privado y deberá pagar por los servicios que
reciba mediante el procedimiento de cobros a terceros establecido por el SSPA.
Fecha
Firma del responsable
Sello del centro
64
Logotipo del Centro
Nota informativa sobre asistencia sanitaria a
ciudadanos de la UE (para centro sanitario del SSPA)
Con fecha (poner dd/mm/año) este centro sanitario, para contribuir a un mejor funcionamiento del
servicio sanitario del SSPA, atenderá la demanda de asistencia sanitaria de los ciudadanos de los
Estados miembro de la UE exigiendo los requisitos que estipula la normativa comunitaria y según los
criterios de “estancia temporal” o “residencia” del ciudadano/a que la solicita. A estos efectos,
LE INFORMAMOS QUE,
Si es usted ciudadano/a de alguno de los EE.MM de la UE al demandar asistencia sanitaria en los
centros sanitarios del SSPA se le pedirá que se identifique con pasaporte o tarjeta de residente y que
acredite su derecho.
El tipo de asistencia sanitaria a que tiene derecho como asegurado de un Estado miembro varía en
función de su condición de “estancia temporal” o de “residencia habitual”.
• El derecho a la asistencia en estancia temporal se acredita con la Tarjeta Sanitaria Europea o en
su defecto con el Certificado Provisional Sustitutorio.
• El derecho a la asistencia como residente se acredita con la tarjeta sanitaria del SNS, previa
inscripción en la Dirección Provincial del INSS que corresponda a su domicilio habitual.
LE RECOMENDAMOS QUE,
En cumplimiento de sus obligaciones y para poder hacer uso de sus derechos como ciudadano
europeo:
• Regularice su situación administrativa acudiendo a las oficinas del INSS o poniéndose en contacto
con la institución aseguradora de su país.
• Verifique la vigencia de los documentos que acreditan su derecho.
• Solicite los documentos portátiles que requiera para cada situación.
Fecha
Firma del responsable
Sello del centro
65
ANEXO 3: PROFESIONALES Y GESTORES QUE HAN
COLABORADO EN EL PROYECTO DE INVESTIGACIÓN
Trabajo de campo:
Claudia Caravaca Crespo, A.G.S. Este de Málaga-Axarquía -- Manuel Carrasco Lozano,
E.P.H. Costa del Sol -- Secundino Castillo Sánchez, D.S. Costa del Sol -- Antonio Cervera
Guerrero, D.G. Gestión Económica SAS -- Mª Luisa Corpas Jiménez, H.U. Virgen de la
Victoria -- Mª Luisa Corrales Guerrero, H.R.U. Carlos Haya -- Diego Doncel Molinero,
E.P.H. Costa del Sol -- Mª Rosario Fernández Gallardo, H.A.R. Benalmádena -- Salvador
Ferres Sánchez, Cuerpo Nacional de Policía - Extranjería Málaga -- Mª del Mar Gallardo
Santillana, A.G.S. Este de Málaga-Axarquía -- Consuelo García Berlanga, C.S. Colonia
Sta. Inés-Teatinos -- Mª José García López, A.G.S. Este de Málaga-Axarquía -- Teresa
García Ortega, E.P.H. Costa del Sol -- Celia Gómez González, D.G. Planificación e
Innovación Sanitaria Consejería de Salud -- Carmen Hermes Prat, Secretaría General SAS
-- Trinidad Lara Fraile, E.P.H. Costa del Sol -- Mª Teresa López González, Servicios
Centrales INSS -- Mª Jesús Mata Sánchez, C.S. Colonia Sta. Inés-Teatinos -- José Alberto
Mariscal Urbano, E.P.H. Costa del Sol -- José Melgarejo Amigo, D.S. Málaga -- Carmen
Montes Montes, Dirección Provincial INSS Málaga -- Mª de la O Moreno Pérez, D.S. Costa
del Sol -- Mª José Ortega Pérez, A.G.S. Este de Málaga-Axarquía -- Victoria Pérez
Heredia, C.S. Huelin -- Antonio Pérez Rielo, H.R.U. Carlos Haya -- Mª del Mar Quesada,
C.S. Nerja -- Manuel Rodríguez Fernández, A.G.S. Este de Málaga-Axarquía -- Carmen
Rodríguez Guerrero, C.S. Nerja -- Mª Luisa Rojas Cuenca, H.R.U. Carlos Haya -Torcuato Romero López, A.G.S. Este de Málaga-Axarquía -- José Antonio Ruiz Moreno,
H.U. Virgen de la Victoria -- Mª Dolores Salgado Martín, E.P.H. Costa del Sol -- Diego
Sánchez Gómez, H.R.U. Carlos Haya -- Mª José Santos Castaño, D.S. Málaga -Ascensión Santos Sánchez, Dirección Provincial INSS Málaga.
Apoyo técnico:
María Álvarez Kindelan, Consultora externa -- Mª Ángeles Cantón Gálvez, EASP.
Revisión por pares y lectura crítica de la guía:
Diego Doncel Molinero, E.P.H. Costa del Sol -- José Antonio Fenoy Bretones, Dirección
Provincial INSS Granada -- Mª de la O Moreno Pérez, D.S. Costa del Sol -- Mª Victoria
Pérez Heredia, C.S. Huelin -- Diego Sánchez Gómez, H.R.U. Carlos Haya.
66
Observatorio de Salud en Europa
ESCUELA ANDALUZA DE SALUD PÚBLICA
Campus Universitario de Cartuja
Cuesta del Observatorio, 4
18080 Granada
España
[email protected]
www.easp.es
67
978-84-694-8030-4