universidad católica de cuenca unidad academica de medicina
Anuncio
UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CUENCA UNIDAD ACADEMICA DE MEDICINA, ENFERMERÍA Y CIENCIAS DE LA SALUD FACULTAD DE MEDICINA “INCIDENCIA DE ABORTOS EN PACIENTES DE 19 A 30 AÑOS, DEL HOSPITAL TEODORO MALDONADO CARBO-GUAYAQUIL, PERIODO OCTUBRE DE 2012 A MAYO DE 2013”. Trabajo de Investigación previa la Obtención del Título de Médico. INVESTIGADOR: DIANA ROCÍO CHABLAY TORRES DIRECTORA: DRA. MARITZA GUILLÉN 2013 CUENCA - ECUADOR 1 “INCIDENCIA DE ABORTOS EN PACIENTES DE 19 A 30 AÑOS, DEL HOSPITAL TEODORO MALDONADO CARBO-GUAYAQUIL, PERIODO OCTUBRE DE 2012 A MAYO DE 2013”. 2 DRA. MARITZA GUILLÉN VANEGAS DIRECTORA DE TESIS CERTIFICA: Que el presente trabajo de grado realizado por la estudiante: DIANA ROCÍO CHABLAY TORRES, ha sido orientado y revisado durante su ejecución, ajustándose a las normas establecidas por la Universidad Católica de Cuenca; por lo que autorizo su presentación. Cuenca, 25 de Septiembre 2013 f)………………………… DIRECTORA 3 AUTORIA Yo, DIANA ROCIO CHABLAY TORRES, como autora del presente trabajo de grado, soy responsable de las ideas, conceptos, procedimientos y resultados vertidos en el mismo. f)……………………… AUTOR C.I. 0105160493 4 EXONERACION DE RESPONSABILIDAD Yo, DIANA ROCIO CHABLAY TORRES, declaro ser autora del presente trabajo y eximo expresamente a la Universidad Católica de Cuenca, sus representantes legales y Directora de tesis de posibles reclamos o acciones legales. Cuenca, 25 de Septiembre 2013 ______________________ AUTOR C.I. 0105160493 5 A Dios que es mi guía, mis padres por el esfuerzo realizado y todo el apoyo brindado para lograr esta meta en mi vida, mis profesores que diariamente nos impartieron sus conocimientos y experiencias durante este largo caminar, y como no mi tutora por la paciencia y colaboración brindada para el desarrollo de este trabajo de investigación. Gracias a mis amigos que siempre estuvieron ahí con una palabra de aliento, colaborando en esta investigación, sobre todo tú; por los días vividos, las experiencias obtenidas, gracias. 6 Te lo dedico a ti Emily, por la poca atención que te puse en estos días mientras culminaba con el trabajo de investigación, tú significas más de lo que te puedes imaginar en mi vida, todo esfuerzo es por ti. A todos los bebes abortados, que de alguna manera son seres que existieron, y por medio del presente se intentó crear conciencia de la realidad en que vivimos. Se lo dedico a mi familia por ser la mejor, por todo su apoyo, esto también va por ti Juan Pablo porque sé que siempre estas junto a mí. 7 Tabla de contenido PORTADA………………………………………………………………………………………..……………………………………………. I TEMA DE INVESTIGACIÓN ……………………………………………………………………………………………………………..II CERTIFICACION……………………………………………………………………………………………………………………………..III AUTORIA………………………………………………………………………………………………………………………………………IV EXONERACION DE RESPONSABILIDAD………………..………………………………………………………………………..V AGRADECIMIENTO……………………………………………………………………………………………………………………….VI DEDICATORIA………………………………………………………………………………………………………………………………VII Tabla de contenido ......................................................................................................................................................... 8 ÍNDICE DE IMÁGENES Y TABLAS ................................................................................................................................... 10 RESUMEN ..................................................................................................................................................................... 11 ABSTRACT ..................................................................................................................................................................... 12 INTRODUCCIÓN ............................................................................................................................................................ 13 ANTECEDENTES ............................................................................................................................................................ 15 JUSTIFICACIÓN .............................................................................................................................................................. 16 CAPITULO I .................................................................................................................................................................... 17 ABORTO: ETIMOLOGIA, DEFINICION, CASIFICACION ................................................................................................... 18 1.1 ETIMOLOGÍA ............................................................................................................................................... 18 1.2 DEFINICIÓN ................................................................................................................................................. 18 1.3 CLASIFICACIÓN ............................................................................................................................................ 19 1.3.1 Según su etiología: ............................................................................................................................. 19 1.3.2 Según la edad gestacional: ................................................................................................................. 21 1.3.3 Según su frecuencia: .......................................................................................................................... 22 1.3.4 Por su cronología ................................................................................................................................ 22 1.3.5 Según la apariencia ecográfica del saco gestacional .......................................................................... 22 CAPITULO II ................................................................................................................................................................... 24 2. ABORTO: ETIOLOGIA, FACTORES DE RIESGO, CURSO CLINICO DEL ABORTO ...................................................... 25 2.1 ETIOLOGIA ................................................................................................................................................... 25 2.1.1 Malformación del huevo o cigoto ...................................................................................................... 25 2.1.2 Factores Inmunológicos ..................................................................................................................... 26 2.1.3 Enfermedades Maternas .................................................................................................................... 26 2.1.4 Factores Anatómicos .......................................................................................................................... 27 8 2.1.5 Insuficiencia Hormonal ....................................................................................................................... 27 2.1.6 Uso De Cigarrillo Y Alcohol ................................................................................................................. 28 2.1.7 Anomalías Tiroideas ........................................................................................................................... 28 2.1.8 Radiación ............................................................................................................................................ 28 2.2 FACTORES DE RIESGO ................................................................................................................................. 29 2.3 FORMAS CLÍNICAS DE ABORTO ................................................................................................................... 32 2.3.1 Amenaza de Aborto............................................................................................................................ 32 2.3.2 Aborto Inminente, Inevitable O En Curso. ......................................................................................... 33 2.3.3 Aborto Consumado O Inevitable ........................................................................................................ 33 2.3.4 Aborto Incompleto ............................................................................................................................. 34 2.3.5 Aborto Completo ................................................................................................................................ 34 2.3.6 Aborto Retenido, Frustrado, Fallido O Diferido. ................................................................................ 35 2.3.7 Aborto Séptico.................................................................................................................................... 36 CAPITULO III .................................................................................................................................................................. 37 3. ABORTO: DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO........................................................................................................... 37 3.1 DIAGNÓSTICO CLÍNICO ............................................................................................................................... 37 3.2 DIAGNÓSTICO PARACLÍNICO ....................................................................................................................... 37 3.3 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL........................................................................................................................ 38 3.4 CUADRO CLÍNICO Y TRATAMIENTO DE LAS FORMAS CLÍNICAS DEL ABORTO ............................................ 39 3.4.1 Amenaza De Aborto ........................................................................................................................... 39 3.4.2 Aborto Inminente o En Curso. ............................................................................................................ 41 3.4.3 Aborto Inevitable ............................................................................................................................... 42 3.4.4 Aborto Completo ................................................................................................................................ 44 3.4.5 Aborto Incompleto ............................................................................................................................. 44 3.4.6 Aborto Séptico.................................................................................................................................... 45 3.4.7 Aborto Retenido ................................................................................................................................. 47 CAPITULO IV: Metodologia .......................................................................................................................................... 49 CAPITULO V: Resultados ............................................................................................................................................... 50 CAPITULO VI: Conclusiones y Recomendaciones ......................................................................................................... 61 6.1 Conclusiones ............................................................................................................................................... 61 6.2 Recomendaciones ....................................................................................................................................... 62 7. Bibliografía………………………………………………………………………………………………. 65 8. Anexos…………………………………………………………………………………………………….67 9 ÍNDICE DE IMÁGENES Y TABLAS IMÁGENES Fig. #1 Feto De 12 Semanas A. Espontaneo……………………………………………………………………12 Fig. #2 Imagen De Un Embrión Extraído A Una Mujer Embarazada De Unas 10 Semanas, Y Enferma De Cáncer De Cérvix.………………….......………………..……………………………………………13 Fig.#3 Imagen De Un Producto Abortado …………………………………………………..…………………13 Fig. #4 Los Brazos Del Bebé De Un Curetaje A Las 8 Semanas De Gestación…………………14 Fig. #5 Aborto Embrionario……………………………..…………………………………………………………...14 Fig. #6 Aborto Fetal……………………………………………………………..…………………………………..……14 Fig. # 7 Aborto Completo E Incompleto…………………..……………………………………………………..27 Fig. #8 Aborto Diferido…………………………………………………………………………………………………..28 Fig. #9 Aborto Séptico……………………………………..…………………………………………..………………..28 Fig. # 10 Curso Clínico Del Aborto………………………..…………………………………………………………32 TABLAS Y GRAFICOS Tabla y Gráfico #1: Edades individuales según la presentación de abortos. ..............................................50 Tabla y Gráfico #2: Diagnostico de ingreso según tipos de abortos ............................................................51 Tabla y Gráfico #3: Semanas de gestación en relación a presentación de Aborto .....................................52 Tabla y Grafico #4: Antecedentes Gineco-Obstetricos en relación a # de gestas. .....................................54 Tabla y Gráfico#5: Antecedentes Patológicos Personales Maternos ..........................................................55 Tabla y Grafico #6. Antecedentes de aborto. ...............................................................................................56 Tabla y Gráfico#7. Informe de anatomía patológica tras un L.U.I ...............................................................57 Tabla y Gráfico #8. Método de evacuación realizado. .................................................................................58 Tabla y Gráfico#9. Uso de métodos anticonceptivos en pacientes que presentaron abortos. ....................59 Tabla y Gráfico #10. Tipos de aborto ...........................................................................................................60 10 RESUMEN Para estudiar la incidencia de abortos en pacientes de 19-30 años, se revisaron 349 historias con diagnóstico de aborto del Servicio de GinecoObstetricia del Hospital "Dr. TEODORO MALDONADO CARBO" durante el periodo de octubre 2012 a mayo 2013, se analizó variables como: diagnóstico de ingreso, edad materna, antecedentes patológicos personales maternos, gestas, semanas de gestación, método de evacuación del producto, reporte de anatomía patológica. Encontrándose que la mayor incidencia de abortos se presentaba a los 28 años de edad materna con un 13% en relación con las otras edades, la semana de gestación en que se dieron los abortos fue la semana 6 con un 16% y 56 casos reportados. Tener varias gestas fue un factor de riesgo para presentar un aborto presentándose en un 68% de casos, con relación a las pacientes que eran primigestas. No se presentó un factor etiológico que condicionara el aborto en este grupo de pacientes, la mayoría de ellas no presentaban antecedentes patológicos personales 97%, solo un grupo pequeño que correspondía al 3% de la población estudiada tenía un factor etiológico añadido. El legrado uterino instrumentado fue el método de evacuación utilizado en estas pacientes presentándose un 95%, el otro 5% no refiere ningún método de evacuación. Como conclusión ser multigesta está relacionada con el aborto en este grupo de pacientes estudiadas, no hay antecedente patológico materno condicionante para un aborto en pacientes jóvenes de esta investigación. Palabras claves: aborto; edad gestacional; multigesta. 11 ABSTRACT To study the incidence of abortions in patients 19-30 years, 349 stories were revised abortion diagnosis of Obstetrics and Gynecology Service of the Hospital "Dr. TEODORO MALDONADO CARBO" during the period October 2012 to May 2013 was analyzed variables as admission diagnosis, maternal age, maternal personal medical history, deeds, weeks of gestation, method of disposal of the product, pathology report. Finding that the higher incidence of abortions were presented with maternal age 28 years with 13% compared with other age, week of gestation in the giving of abortions was week 6 with 16% and 56 cases reported. Having several feats was a risk factor for presenting a presenting abortion in 68% of cases, compared to patients who were nulliparous. He did not show an etiological factor condition the abortion in this group of patients, most of them had no personal medical history 97%, only a small group corresponding to 3% of the study population had a causative factor added. The instrumented curettage was the method of disposal used in these patients presenting to 95%, the other 5% does not refer any disposal method. In conclusion be multigesta is related to abortion in this group of patients studied, no maternal pathological antecedent condition for an abortion in young patients of this research. Keywords: abortion; gestational age; multigesta. 12 INTRODUCCIÓN Se entiende por aborto la interrupción de un embarazo antes de que el feto sea capaz de vida extrauterina independiente. El aborto es un tema controversial hoy en día, los embarazos no deseados en la población joven son un factor de riesgo para aumentar la incidencia de abortos en nuestro país. He podido observar un gran número de pacientes jóvenes que ingresan al área de gineco-obstetricia del H.T.M.C con síntomas y signos de un proceso abortivo, muchas de las veces las pacientes desconocen el estar embarazadas. Es por tal razón que el objetivo de esta investigación es determinar la incidencia de abortos en pacientes de 19-30 años en esta unidad hospitalaria, durante un periodo de ocho meses. Mediante la recolección de datos de las pacientes ingresadas se conocerá la edad materna en la que se ha presentado con mayor frecuencia los abortos, la edad gestacional del producto abortado, y los tipos de abortos más frecuentes. El aborto es la complicación más común durante el embarazo. En las mujeres menores de 30 años de edad, se estima que la mitad de los óvulos fecundados muere antes de seguir adelante con el embarazo y en mayores de 30 años este valor es aún mayor. (1) La Organización Mundial de la Salud definió, en 1973, como aborto «la terminación del embarazo antes de que el feto haya alcanzado la viabilidad, no sólo determinada en función del tiempo de gestación, sino del peso y 13 ocasionalmente de la longitud del feto». El término «viabilidad» marca el punto en que la criatura puede vivir independientemente de la madre. (2) La Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) nos dice: “El aborto es la expulsión o extracción de su madre de un embrión o feto de menos de 500 gramos de peso, que se alcanza a las 22 semanas”. (3) Aborto inducido o provocado es aquel en el que se interviene deliberadamente el embarazo -ya sea por parte de la misma embarazada o por otra persona- con el fin de interrumpirlo. Los abortos que no son resultado de una interrupción voluntaria del embarazo reciben el nombre de espontáneos (aunque intervengan en ellos causas externas, como traumatismos, accidentes o enfermedades). (1) Según la Organización Mundial de la Salud, en 2011, en Ecuador hubo 125 mil abortos. Es decir, 342 por día, uno cada cuatro minutos. (4) Estas cifras nos indican que el aborto es una realidad que cada vez está más presente en nuestro medio, sea este espontáneo o provocado; se necesita un mayor estimulo de control prenatal hacia la población femenina que desea procrear para que pueda llevar a término un embarazo feliz, y el conocimiento de métodos anticonceptivos para aquellas mujeres que aún no desean concebir, para de esta manera reducir el número de abortos en nuestro país. 14 ANTECEDENTES En Latinoamérica anualmente 3 millones de mujeres se practican un aborto inducido, mientras que en el Ecuador el aborto es la segunda causa de muerte en las mujeres entre 20 y 29 años, es decir que las consecuencias de la práctica de un aborto son fatales en la vida de las mujeres, generando un problema de salud pública. (5) En el H.T.M.C a diario hay un gran número de pacientes que ingresan a realizarse limpiezas quirúrgicas, por abortos espontáneos o inducidos. La mayoría de estas pacientes desconocen estar embarazadas, o están cursando sus primeras semanas de gestación, el cuadro clínico de estas pacientes inicia con una metrorragia, o dolor hipogástrico de intensidad variable. Se realiza una ecografía y prueba en sangre de βHCG, sea el caso correspondiente, y es ahí en donde se conoce la realidad de la situación si hay embarazo y el estado del mismo. En Guayas se registra el índice más alto en los entes estatales, pues en esta provincia la relación es de un aborto por cada cuatro partos. (6) La incidencia de abortos en la institución está relacionada con los antecedentes gineco-obstétricos previos, sin presentar patología sobreañadida salvo casos excepcionales, y la inducción del aborto mediante fármacos. 15 JUSTIFICACIÓN América Latina es la región con una mayor tasa de abortos (32 por cada mil mujeres en 2008), seguida de África (29) y Asia (28). En América del Norte y Oceanía se registran los índices más bajos, 19 y 17, respectivamente. En cuanto a Europa, hay una gran diferencia entre Europa del Este y el resto del continente. En Europa del Este se contabilizaron 43 abortos por cada mil mujeres en edad fértil en 2008, mientras que en los restantes países la cifra fue de 12. (7) Según la Organización Mundial de la Salud, en 2011, en Ecuador hubo 125 mil abortos. Es decir, 342 por día, uno cada cuatro minutos. (4) Se considera que entre el 10 y el 15 % de los embarazos confirmados terminan en aborto, y que el 25 % de las mujeres tendrán una pérdida precoz del embarazo durante su vida reproductiva. Más del 80% de abortos ocurren antes de las 12 semanas. (8) La mayoría de los abortos ocurren entre la semana 7 y la 12 de la gestación. Mientras mayor es el número de semanas de gestación, menor es el riesgo de aborto. (9) Debido a la alta ocurrencia de abortos, reportados en el país, este trabajo de investigación está orientado a determinar la incidencia de abortos en el H.T.M.C de la ciudad de Guayaquil, durante un determinado periodo en pacientes en edad fértil, comprendidas entre 19-30 años. 16 CAPITULO I 17 CAPITULO I ABORTO: ETIMOLOGIA, DEFINICION, CASIFICACION 1.1 ETIMOLOGÍA La palabra "Aborto" viene del latín abortus, formada del prefijo ab (privación, separación) y el ortus (nacimiento) entonces lo entendemos como "privación de nacimiento". (10) 1.2 DEFINICIÓN Aborto, se define como la expulsión o la extracción del producto de la concepción fuera del útero materno, con un peso igual o inferior a quinientos gramos o cuando la interrupción del embarazo se produce antes de las 22 semanas. (11) La OMS define el aborto como la Interrupción del embarazo cuando el feto todavía no es viable fuera del vientre materno. LA Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) dice que: “El aborto es la expulsión o extracción de su madre de un embrión o feto de menos de 500 gramos de peso, que se alcanza a las 22 semanas”. (12) 18 1.3 CLASIFICACIÓN Un aborto puede clasificarse según diferentes criterios: 1.3.1 Según su etiología: 1.3.1.1 ABORTOS ESPONTANEOS: Ocurren por causas naturales, sin la intervención de ningún factor externo voluntario. (1) Alrededor del 10 al 20 por ciento de los embarazos detectados terminan en un aborto espontáneo y más del 80 por ciento de estas pérdidas suceden antes de las 12 semanas. Esto no incluye situaciones en las que se pierde un óvulo fertilizado antes de que el embarazo se estabilice. Los estudios han demostrado que entre el 30 y el 50 por ciento de los óvulos fertilizados se pierden antes o durante el proceso de implantación, a menudo tan pronto que una mujer tiene su periodo más o menos en la fecha esperada. (13) Fig. #1 Feto de 12 semanas A. espontaneo 19 1.3.1.2 ABORTO INDUCIDO. Se genera por alguna causa que de una forma voluntaria alguna persona lo genera: por medicamentos, productos químicos u otros factores externos; esto incluye también un aborto provocado (interrupción voluntaria del embarazo). (1) Fig. #2 Imagen de un embrión extraído a una mujer embarazada de unas 10 semanas, y enferma de cáncer de cérvix. FIG#3 imagen de un producto abortado. A. Clasificación del aborto provocado a. Libre: es el aborto realizado bajo el supuesto derecho que tendría la mujer para interrumpir su embarazo por el solo hecho de no ser deseado. b. Eugenésico: cuando se predice con probabilidad o certeza que nacerá un feto con un defecto o enfermedad. c. Por razones médicas o terapéutico: cuando se invocan razones de salud materna. d. Mixto: se refiere a la llamada reducción fetal selectiva, que pretende eliminar en los embarazos múltiples algunos embriones para que los restantes tengan mejor posibilidad de sobrevida. e. Ético: cuando el embarazo es producto de una agresión sexual. f. Ilegal o criminal: mediante práctica de maniobras o uso de fármacos. (1) 20 Fig. #4 Los dos brazos del bebé de un curetaje a las ocho semanas de gravidez 1.3.2 Según la edad gestacional: 1.3.2.1 ABORTO OVULAR: Se lo considera hasta las dos primeras semanas. 1.3.2.2 ABORTO EMBRIONARIO Desde la 3º a 8º semanas. fig. #5. Aborto embrionario 1.3.2.3 ABORTO FETAL: De la 9º hasta antes de las 20 semanas. (14) Fig. #6 Aborto Fetal 21 1.3.3 Según su frecuencia: 1.3.3.1 ABORTO RECURRENTE: Si ocurren dos abortos consecutivos. 1.3.3.2 ABORTO HABITUAL: Cuando se presentan 3 o más abortos consecutivos, o 5 abortos intermitentes (1) (14). 1.3.4 Por su cronología 1.3.4.1 ABORTO TEMPRANO El aborto temprano a menudo ocurre como resultado de alteraciones genéticas inmediatamente después de la implantación del óvulo fecundado, y por lo general coincide con la menstruación esperada. La hemorragia es a menudo igual que en el período menstrual normal. Se cree que muchas mujeres que informan de un período menstrual retrasado han sufrido en realidad un aborto temprano sin saber que estaba embarazada. (1) (15) 1.3.4.2 ABORTO PREMATURO Se llama aborto prematuro si se produce antes de las 12 semanas. 1.3.4.3 ABORTO TARDÍO Un aborto a partir de la semana 13 del embarazo es un aborto tardío. (1) (15) 1.3.5 Según la apariencia ecográfica del saco gestacional 22 1.3.5.1 SACOS ANEMBRIONADOS (huevo huevo). Observamos un saco gestacional vacío (sin embrión en su interior) por una detención muy precoz del desarrollo. El huevo-huevo tiene una causa genética en el 80% de los casos. 1.3.5.2 SACOS EMBRIONADOS (gestaciones detenidas): Se visualizarían un embrión sin latido cardíaco, por una detención más tardía de su desarrollo. El aborto embrionado tiene múltiples causas. Hay una gran tendencia (70-85%) a presentar el mismo tipo de aborto en caso de abortos sucesivos. (15) 23 CAPITULO II 24 CAPITULO II 2. ABORTO: ETIOLOGIA, FACTORES DE RIESGO, CURSO CLINICO DEL ABORTO 2.1 ETIOLOGIA La etiología está dada por múltiples factores: 2.1.1 Malformación del huevo o cigoto La gran mayoría de los abortos espontáneos se deben a anormalidades cromosómicas y a anormalidades morfológicas de los gametos, los embriones o los fetos, incompatibles con un desarrollo normal. Entre los abortos que ocurren antes de las 12 semanas de gestación se encuentran anomalías cromosómicas en 50-60% de los casos; la mitad de estas anomalías cromosómicas son trisomías (en particular trisomía 16), aproximadamente un cuarto son monosomías X (cariotipo 45, X0); también se encuentran poliploidías (triploidías o tetraploidías) y un pequeño número presenta translocaciones desequilibradas y otras anomalías cromosómicas. (16) La mayoría de estos abortos no son recurrentes, por lo tanto el pronóstico para el futuro embarazo es bueno. Existe el caso de que el saco gestacional este vacío durante la exploración por el ultrasonido, es lo que se llama Huevo Anembrionado y obedece 25 a una falta en el desarrollo de las células de la capa interna de la blástula, con el consiguiente no desarrollo del embrión y su precoz reabsorción. (9) 2.1.2 Factores Inmunológicos El embrión implantado debe considerarse como un cuerpo que tiene antígenos extraños, los cuales derivan del genoma paterno. El mecanismo mediante el cual el embrión no es atacado por los antígenos maternos, aún no está claro, pero parece deberse a que existe un bloqueo de los anticuerpos maternos que bloquean la producción de anticuerpos específicos. También el trofoblasto produce esteroides anti rechazo. Con esta base biológica, podemos entender, que si fallan estos mecanismos aparecerá irremediablemente el rechazo del embrión y el consecuente aborto. (9) 2.1.3 Enfermedades Maternas El embarazo generalmente continuará adelante aunque existan enfermedades maternas, pero si la enfermedad es suficientemente severa puede causar abortos en casi todos los casos. Las siguientes enfermedades maternas pueden ocasionar abortos: Rubeola Herpes genital Sífilis Malaria Brucelosis 26 Toxoplasmosis Citomegalovirus y Listeriosis El aborto ocurre en pocos casos de rubeola, pero el feto nace infectado. La sífilis no es causa de abortos tempranos, poco frecuente que produzca abortos tardíos y es frecuente las pérdidas del tercer trimestre. Enfermedades como diabetes no controlada, hipertensión, enfermedad renal y la malnutrición o desnutrición avanzada son también causas de abortos. (9) 2.1.4 Factores Anatómicos Malformaciones uterinas (úteros bicornes, útero septos, etc.). Hipoplasia uterina Sinequias uterinas. Miomas uterinos pueden ocasionar tanto abortos precoces como tardíos. Incompetencia cervical es causa de abortos tardíos por dilatación prematura del cuello uterino. Puede asociarse a las anteriores causas anatómicas, sobre todo a las malformaciones uterinas. (15) Las laceraciones o heridas del cuello uterino por partos o fórceps previos, específicamente si se encuentra lesionado el orificio interno del cuello, pueden provocar abortos tardíos o partos prematuros. (9) 2.1.5 Insuficiencia Hormonal 27 2.1.5.1 Insuficiencias del cuerpo lúteo: La escasa producción de progesterona por el cuerpo lúteo del ovario antes de que la placenta esté totalmente funcional, es otra posible causa de aborto temprano. (9)(17) 2.1.6 Uso De Cigarrillo Y Alcohol El consumo de cigarrillos y el alcoholismo pueden aumentar el riesgo de abortos (9). 2.1.7 Anomalías Tiroideas El hipotiroidismo y el hipertiroidismo se asocian con tasas de concepción disminuidas y aumento de la frecuencia de pérdidas fetales. Sin embargo, se considera que la presencia asintomática de anticuerpos anti-tiroideos no es una causa frecuente de pérdidas gestacionales. (17) 2.1.8 Radiación La irradiación y los agentes antineoplásicos en altas dosis son agentes abortivos conocidos. La irradiación terapéutica y las drogas quimioterápicas se administran en la gestación sólo a mujeres gravemente enfermas, cuyas gestaciones usualmente deben interrumpirse por indicación médica. 28 La irradiación pélvica a los rayos X hasta cerca de los 10 rada aumenta el riesgo de aborto mínimamente. (17) 2.2 FACTORES DE RIESGO Aunque cualquier mujer puede tener un aborto espontáneo, algunas tienen más propensión a perder un embarazo que otras. 2.2.1 Edad. Las mujeres de edad más avanzada tienen más posibilidades de concebir un bebé con anormalidad cromosómica, y este tipo embarazos se pierden con más facilidad. De hecho, las mujeres de 40 años tienen el doble de posibilidades de sufrir un aborto que las mujeres de 20 años. Ser menor de 15 años es un factor de riesgo, es decir los extremos de la vida. 2.2.2 Un historial de abortos. Las mujeres que han tenido dos o más abortos seguidos tienen más probabilidades de tener un aborto que otras mujeres. 2.2.3 Enfermedades y afecciones crónicas Algunas de las condiciones que pueden aumentar el riesgo de aborto son una diabetes mal controlada, afecciones heredadas que causan problemas en la coagulación de la sangre, enfermedades del sistema inmunitario (como síndrome 29 anti fosfolípido o lupus) y afecciones hormonales (como el síndrome del ovario poliquístico). 2.2.4 Problemas uterinos o cervicales: Tener ciertas malformaciones congénitas del útero, adhesiones uterinas severas (tejido cicatrizado), o un cuello uterino débil (insuficiencia cervical), aumenta las probabilidades de aborto. La relación entre fibromas uterinos (un tumor benigno) y el aborto espontáneo es controvertida, pero la mayoría de los fibromas no causan problemas. 2.2.5 Un historial de defectos de nacimiento o problemas genéticos: Diagnosticados en un embarazo previo, presenta un riesgo elevado de aborto. 2.2.6 Infecciones Un riesgo de aborto algo más alto si existe sarampión, Citomegalovirus, parvovirus, gonorrea, listeria, paperas, rubéola, VIH y algunas otras infecciones. 2.2.7 Fumar, beber y usar drogas: Fumar, beber alcohol, y usar drogas como cocaína y éxtasis durante el embarazo puede aumentar el riesgo de sufrir un aborto. Algunos estudios 30 muestran una relación entre el alto consumo de cafeína y un aumento en el riesgo de aborto. 2.2.8 Medicaciones: Se ha demostrado que algunas medicaciones aumentan el riesgo de aborto, anticonceptivos orales. 2.2.9 Toxinas del medioambiente Los factores medioambientales que pueden aumentar el riesgo de aborto incluyen: plomo, arsénico, algunas sustancias químicas como formaldehído, benzina y óxido etileno así como dosis altas de radiación o gases anestésicos. 2.2.10 Factores paternos Se sabe poco sobre cómo afecta la condición del padre el riesgo de aborto, aunque sí se sabe que el riesgo aumenta con la edad del padre. Los investigadores están estudiando hasta qué punto las toxinas del medioambiente pueden dañar el esperma. Algunos estudios han observado un riesgo mayor cuando el padre ha estado expuesto a mercurio, plomo y a algunas sustancias químicas industriales y pesticidas. 2.2.11 Obesidad La obesidad aumenta el riesgo de aborto espontáneo. 2.2.12 Procedimientos diagnósticos 31 Existe un pequeño aumento del riesgo de aborto después de un análisis de vellosidades coriónicas y de una amniocentesis, que se realizan para dar un diagnóstico genético del feto. (13) (17). 2.2.13 Otros. Uso de métodos anticonceptivos como D.I.U., multiparidad, periodo intergenésico largo (mayor a 10 años) o menor a 12 meses. (20) 2.3 FORMAS CLÍNICAS DE ABORTO El aborto puede pasar por diferentes etapas evolutivas: 2.3.1 Amenaza de Aborto Definición: aparición en el curso de las primeras semanas del embarazo de una hemorragia transvaginal, procedente del interior del útero, que puede acompañarse de dolor más o menos acentuado. En toda hemorragia en primer trimestre se ha de sospechar una amenaza de aborto, que es un hecho relativamente frecuente. Otras causas de hemorragia son: hemorragia de implantación (parecido a la regla) y hemorragia cervical o vaginal. En el 20% de los casos hay una evolución favorable y no se observan efectos adversos ni para ella ni para la gestación. Algunos autores creen que en los casos que ha habido amenaza de aborto antes de la 16ª semana hay más probabilidad 32 de que se produzca un parto prematuro o CIR (crecimiento intrauterino retrasado). (18) Toda hemorragia en el primer trimestre de gestación es una amenaza de aborto hasta no demostrar lo contrario. 2.3.2 Aborto Inminente, Inevitable O En Curso. La metrorragia es abundante y duradera; la mayor intensidad de las contracciones uterinas provocan la abertura y dilatación del cuello, inclusive permite el tacto del huevo; el canal cervical está permeable. Existe pérdida de líquido amniótico en forma de hidrorrea clara o mezclado con la emisión de sangre y/o de componentes ovulares. En ocasiones, el huevo se desprende y protruye a través del cérvix uterino. El dolor hipogástrico aumenta. (11) (19) (20) 2.3.3 Aborto Consumado O Inevitable El huevo ha sido expulsado total o parcialmente. Las contracciones uterinas desaparecen, es decir el dolor, o se acentúan extraordinariamente. 33 La persistencia de hemorragia y de la dilatación cervical hablan a favor de la retención de restos ovulares. El embrión se puede tocar a través del cuello abierto. (9) (19) (21) 2.3.4 Aborto Incompleto La expulsión es parcial, se expulsa el embrión y quedan retenidas la placenta y las membranas ovulares. Persisten las contracciones uterinas dolorosas y la metrorragia; el útero está blando, más pequeño de lo esperado y el cuello dilatado, hay presencia de sangrado el cual puede ir desde muy leve hasta muy intenso, inclusive al punto de atentar con la vida del paciente, es el llamado aborto incompleto hemorrágico. (9) (11) (19) 2.3.5 Aborto Completo Se considera aborto completo cuando TODOS los productos de la concepción fueron expulsados en un tiempo completo y entero. Cesan las contracciones uterinas, desaparece el dolor, disminuyen el tamaño del útero y la metrorragia, e involucionan las modificaciones cervicales. (9) (11) (19) (21) 34 fig. # 7 Aborto completo e incompleto 2.3.6 Aborto Retenido, Frustrado, Fallido O Diferido. Aborto caracterizado por la retención en la cavidad uterina, de un embrión o feto muerto (incluyendo el embarazo anembrionado) o la detención de la progresión normal del embarazo, puede acompañarse o no de sangrado variable. La paciente usualmente nota un flujo genital con algunas manchas de sangre por pocos días entre la semana 8 y 12, las mamas dejan de crecer y desaparecen los síntomas menores de embarazo (nauseas, vómitos, acidez, etc.), la paciente no le presta mucha atención a esto, hay falta de crecimiento del útero, las pruebas de embarazo se tornan negativas después de 10 días de la muerte del embrión y el diagnóstico definitivo lo hace el ultrasonido. Muerte fetal sin signos clínicos de aborto. (9)(19)(21) 35 Fig. #8 aborto diferido 2.3.7 Aborto Séptico Se denomina así a cualquiera de las variedades anteriores a excepción de la Amenaza de aborto, acompañado de proceso infeccioso. Es una causa de significativa morbilidad, puede estar dada por: Aborto provocado, RPM de larga data, embarazo con DIU in situ, Aborto incompleto. Infección de causa obstétrica que cursa con fiebre (temperatura de 38°C o más) antes, durante o después del aborto espontáneo o provocado acompañada de otros signos como dolor uterino, mal olor o pus. (19)(22) Fig. #9 ABORTO SEPTICO 36 CAPITULO III 3. ABORTO: DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO 3.1 DIAGNÓSTICO CLÍNICO Aproximadamente el 25% de los abortos espontáneos tienen signos y síntomas evidenciables. Anamnesis, se sospechará un aborto o amenaza de aborto ante una mujer en edad fértil con retraso menstrual o un embarazo confirmado que presenta metrorragia de la primera mitad del embarazo, dolor abdominal tipo cólico y eventualmente pérdida de restos ovulares. Examen abdominal y genital, tienen como objetivo determinar el tamaño uterino (para decidir vía de evacuación de ser necesario), descartar irritación peritoneal (presente en casos de perforación uterina, vinculada a maniobras o en embarazos ectópicos complicados); tumoraciones abdómino-pélvicas (debidas a complicaciones infecciosas anexiales, ectópico, enfermedad trofoblástica gestacional o patologías tumorales coexistentes). 3.2 DIAGNÓSTICO PARACLÍNICO El diagnóstico de aborto es predominantemente clínico. La realización de los estudios paraclínicos no constituye un impedimento para iniciar la terapéutica y solo se reserva para aquellas situaciones con elevada complejidad diagnóstica o 37 cuando la preocupación de la mujer y su familia obliguen a acelerar los pasos diagnósticos. Ecografía, cuando se disponga de ultrasonografía se podrá determinar si el embarazo es intrauterino, si existe vitalidad embrionaria y/o si hay hematomas retrocoriales, o si el huevo ha sido expulsado totalmente (aborto completo) o parcialmente (aborto incompleto). También podrá evaluarse la presencia o ausencia de tumoraciones anexiales y colecciones líquidas en fondo de saco de Douglas. Subunidad beta de la hormona coriónica gonadotrófica (Beta-HCG) cuantitativa seriada, cuando existan dudas acerca de la vitalidad embrionaria, en embarazos muy precoces (menores a 6 semanas), el ascenso de los títulos de Beta-HCG en determinaciones seriadas separadas por 48 a 72 horas confirmará la vitalidad. 3.3 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Las hemorragias de la primera mitad del embarazo que siguen en frecuencia al aborto son: Embarazo ectópico Enfermedad trofoblástica gestacional (mola hidatiforme) Ginecopatías coexistentes (pólipos, lesiones cervicales malignas o premalignas). 38 Trastornos de la coagulación. (11) (19) 3.4 CUADRO CLÍNICO Y TRATAMIENTO DE LAS FORMAS CLÍNICAS DEL ABORTO Fig. # 10 Curso clínico del aborto (11) 3.4.1 Amenaza De Aborto 3.4.1.1 CUADRO CLÍNICO: Se representa por un sangrado en el espacio corio-decidual pero no lo suficiente para matar al embrión. 39 Clínicamente aparece un sangrado escaso, contracciones uterinas indoloras o dolorosas. Dolor hipogástrico tipo cólico, que se irradia o no a región lumbar, El examen ginecológico muestra un cuello cerrado El útero con el tamaño adecuado para el tiempo de la gestación. La gran mayoría de estos sangrados aunque sean repetitivos, evolucionan hacia un embarazo feliz y sin complicaciones ulteriores, un pequeño porcentaje de los pacientes desarrollan hemorragia, el cuello se abre y termina en aborto. (9) (11) (18) (19) (20) (22) 3.4.1.2 TRATAMIENTO Lo principal es diagnosticar rápidamente la presencia del embrión y su latido cardiaco, esto comienza a detectarse a partir de la semana 7. Si a la semana 8 aparece un saco gestacional vacío es muy probable que termine en aborto. Conducta Ante una consulta compatible con este cuadro se procede de la manera siguiente: 1. Ecografía para descartar una mola o un embarazo ectópico y precisar si existe o no una vida embrionaria o fetal. 2. Determinación de β-HCG 3. Reposo en cama. 4. Abstención del coito. 40 5. Administrar sedantes uterinos si persisten las contracciones dolorosas. 6. Procurar tranquilizar a la paciente y a sus familiares. 7. En insuficiencia luteínica se puede usar progesterona en forma de preparados naturales (nativos) como tratamiento de apoyo durante el reposo. Tratamiento médico Si la ecografía demuestra viabilidad ovular y las pruebas bioquímicas son normales, se debe instaurar reposo y precisar si existen o no causas metabólicas, infecciosas o de otro tipo para la amenaza de aborto. 1. Sí la ecografía aún no revela placa embrionaria o existe un desfase entre la edad gestacional real y la ecografía, pero la prueba inmunológica es positiva, solicitar una nueva ecografía en dos semanas y en el intervalo hacer guardar reposo a la paciente. 2. Sí la ecografía demuestra viabilidad ovular, pero demuestra un cierto desprendimiento placentario se debe instaurar reposo absoluto. (9) (16) (22) 3.4.2 Aborto Inminente o En Curso. 3.4.2.1 CUADRO CLÍNICO En este cuadro existe un aumento en la intensidad de los dolores y del sangrado, con modificaciones cervicales. 41 El dolor es tipo cólico de intensidad mayor muy semejante y usualmente descrito por la paciente como “tipo parto”, y que no cede al reposo y muy poco a medicación analgésica. El sangrado es rojo, en moderada cantidad, con presencias de coágulos, que a la especuloscopia se comprueba de origen uterino. Al tacto vaginal hay modificaciones cervicales, cuello central y el orificio cervical externo dilatado de manera variable, pero el interno está cerrado; Los fondos de sacos se percibirán amplios y el útero se percibe poco reblandecido y con actividad (contraído). No se alcanza ni a visualizar membranas, ni a palpar embrión o feto a través del cuello. 3.4.2.2 TRATAMIENTO: a) Es Hospitalario y se procurará evitar la pérdida del embarazo. b) Los apoyos diagnósticos y el manejo no difieren del utilizado en la amenaza de aborto. c) La evolución ulterior mostrará una disminución de los signos y síntomas anteriores, que de atenuarse y desaparecer permiten la continuación de la gestación, pero que de intensificarse, llevarían este cuadro a la siguiente etapa evolutiva del aborto (inevitable). (16) (22) 3.4.3 Aborto Inevitable 42 3.4.3.1 CUADRO CLÍNICO Se establece en pacientes con aumento del dolor y del sangrado genital y que presentan, al examen, un orificio cervical interno dilatado, a través del cual se alcanzan a palpar membranas ovulares u partes del embrión o feto. Convencionalmente, en este cuadro se incluye el accidente ovular en el cual ocurre la ruptura de membranas ovulares antes de las 20 semanas con feto vivo, en ausencia de dolor y de sangrado. A la especuloscopia es evidente la metrorragia, hay coágulos en cantidad variable en el conducto vaginal, se observa el cérvix dilatado y a su través las membranas ovulares (protruidas o no). Al tacto genital, los fondos de sacos abombados, sobre todo el anterior por la formación del canal cervico-segmentario y los orificios cervicales ambos están dilatados. 3.4.3.2 TRATAMIENTO: a. Hospitalización, vía venosa permeable, uso de analgésicos y sedantes según necesidad. b. Como el pronóstico de continuidad dela gestación es malo, se impone un manejo que acelere la evacuación uterina, para evitar las hemorragias y la infección. c. Luego se procede al curetaje uterino ya que la posibilidad de retención de tejido ovular es alta en gestaciones de más de 8 semanas. (16) (22) 43 3.4.4 Aborto Completo 3.4.4.1 CUADRO CLÍNICO Desaparece dolor y sangrado activo después de la expulsión. Puede persistir un sangrado escaso por algún tiempo. El útero entra en regresión. (22) 3.4.4.2 TRATAMIENTO a. Usualmente no se necesita tratamiento, pero conviene realizar un ultrasonido para verificar restos ovulares dentro del útero, seguimiento de la βHCG. b. Se le debe avisar a la paciente que si aparece fiebre o sangrado pudiera deberse a retención de restos y debe notificar de inmediato a su obstetra. c. Recodar siempre que todas las pacientes con RH negativo no sensibilizadas, deben ser vacunadas con Inmunoglobulina Anti RH (Rhogam) para evitar la sensibilización RH. (9) (16) 3.4.5 Aborto Incompleto 3.4.5.1 CUADRO CLÍNICO Dolor cólico hipogástrico seguido de eliminación de tejido ovular o fetal. Al examen ginecológico se detecta útero blanduzco, grande y sin retraerse totalmente, el cuello permanece dilatado en sus dos orificios y la hemorragia es profusa y persistente. 44 Ecografía: muestra existencia de restos ovulares desestructurados en el interior de la cavidad uterina. (22) (23) 3.4.5.2 TRATAMIENTO Los dos riesgos fundamentales de la retención de productos de la concepción son: la metrorragia y la infección, por lo tanto en ese sentido deben dirigirse el tratamiento. Una vez hecho el diagnóstico la paciente debe ser admitida al hospital para vaciar el útero mediante un legrado instrumental o curetaje endouterino y si hay sospechas de infección comenzar con la terapia antimicrobiana adecuada. (9) 3.4.6 Aborto Séptico 3.4.6.1 CUADRO CLÍNICO Clínicamente se presenta un paciente con facies enferma, fiebre baja, metrorragia escasa y dolor en hipogastrio. Tradicionalmente se considera aborto séptico si aparece cualquiera de las siguientes eventualidades: Antecedentes de maniobras abortivas. Fiebre en cualquier momento de la evolución. Expulsión de restos o secreciones fétidas. Hipotensión no acorde con la pérdida sanguínea. Leucocitosis por encima de 15.000 / mm3. 45 Los gérmenes más frecuentes son: Estafilococo Aureus, Coliformes, Bacteroides, Clostridium Welchii y Estreptococos. Las infecciones más severas son por Gram Negativos y Clostridium ya que pueden causar shock endotóxico. La infección se puede diseminar a estructuras cercanas al útero formando pelviperitonitis o peritonitis generalizada y septicemia 3.4.6.2 TRATAMIENTO a. Todas las pacientes con aborto séptico deben ser hospitalizadas. b. En el momento del ingreso se toman muestras para cultivo de la secreción endocervical y hemocultivo. c. Se inicia tratamiento antimicrobiano con antibióticos de amplio espectro que cubran también gran negativos. d. Después de 12 horas de impregnación del antibiótico se realiza legrado uterino mediante succión o curetaje con cureta roma, teniendo especial cuidado en no perforar el útero, ya que el útero séptico es muy friable. e. En algunos casos de evolución tórpida o si se sospecha de gangrena uterina debe realizarse histerectomía con el fin de salvar la vida de la paciente. Todos los casos de shock séptico deben ser manejados en una unidad de cuidados intensivos. (9) (16) 46 3.4.7 Aborto Retenido 3.4.7.1 CUADRO CLÍNICO En estos casos el embrión muere o se desprende pero queda retenido dentro del útero. Debe sospecharse cuando el útero no aumenta de tamaño. Los síntomas y signos del embarazo disminuyen hasta desaparecer. El control ecográfico visualiza embrión sin actividad cardiaca, con distorsión del saco gestacional, disminución del líquido amniótico y, en embarazos del segundo trimestre, cabalgamiento de los huesos del cráneo. La ecografía permite el diagnóstico de la muerte embrionaria y de la muerte fetal en forma precoz; por esta razón, para el manejo clínico no tiene lugar en la actualidad el considerar aborto retenido solamente a aquel que tiene tres o más semanas de muerte intrauterina. 3.4.7.2 TRATAMIENTO a. El tratamiento del aborto retenido depende de la edad gestacional y del tamaño uterino. b. En embarazos tempranos consiste en la evacuación del útero mediante dilatación y legrado. c. En gestaciones avanzadas (mayores de doce semanas) debe llevarse a cabo la maduración cervical con prostaglandinas y la inducción con 47 oxitocina. La oxitocina puede iniciarse mezclada con dextrosa al 5% o Lactato de Ringer a una tasa de infusión de 1 mU/mL. d. La velocidad de la infusión puede duplicarse cada 15 minutos hasta obtener contracciones uterinas adecuadas. Cuando el feto se expulse se debe practicar legrado o revisión uterina con el fin de completar la evacuación de los anexos ovulares. (9) (16) (23) 48 CAPITULO IV 4. METODOLOGÍA Para realizar esta investigación se elaboró un diseño de estudio con 349 pacientes que ingresaron con diagnóstico de algún tipo de aborto y presentaban edades comprendidas entre los 19-30 años, en la unidad de Gineco-obstetricia del Hospital Teodoro Maldonado Carbo en la ciudad de Guayaquil durante un periodo de 8 meses entre octubre 2012 a mayo 2013; cuyo objetivo general es identificar la incidencia de abortos en pacientes jóvenes en esta institución, teniendo como objetivos específicos: conocer en qué edad materna se presenta con mayor frecuencia el aborto, determinar el factor etiológico del mismo, identificar la edad gestacional. Las variables consideradas para este trabajo incluyen; la edad materna, las semanas de gestación; diagnóstico de ingreso; gestas; reporte de anatomía patológica; antecedentes patológicos maternos; uso de métodos anticonceptivos, tipo de aborto, medida terapéutica de evacuación del producto, antecedentes previos de aborto. 49 CAPITULO V 5. RESULTADOS Tabla y Gráfico #1: edades individuales según la presentación de abortos. Edad de pacientes 19 AÑOS 2O AÑOS 21 AÑOS 22 AÑOS 23 AÑOS 24 AÑOS 25 AÑOS 26 AÑOS 27 AÑOS 28 AÑOS 29 AÑOS 30 AÑOS TOTAL Tabla#1. EDADES # de casos 4 9 17 32 29 35 34 25 39 46 39 40 349 Porcentaje 1% 3% 5% 9% 8% 10% 10% 7% 11% 13% 11% 11% 100% EDADES INDIVIDUALES 15% 19 ANOS 10% 20 ANOS 5% 21 ANOS 0% 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 ANOS ANOS ANOS ANOS ANOS ANOS ANOS ANOS ANOS ANOS ANOS ANOS 22 ANOS 23 ANOS En este grafico podemos observar que la edad materna más frecuente en que se presentaron los abortos es Fuente: Archivo “Hospital Teodoro Maldonado Carbo”. Autor: Diana Rocío Chablay Torres a los 28 años que representa un 13% con 46 casos reportados; seguido de pacientes de 27-29-30 años con un 11% con 39-39 y 40 casos reportados correspondientemente; pacientes de 24-25 años con un 10% y 3534 casos reportados, pacientes de 22 años con 9% se hallaron 32 casos reportados, a continuación pacientes de 23 y 26 años con 8% y 7% respectivamente presentando 29 y 25 casos, el porcentaje de abortos más bajos se presentó en las edades de 21-20 y 19 años con porcentajes de 5%-3%-1% encontrándose 17 - 9 y 4 casos respectivamente. 50 Tabla y Gráfico #2: Diagnostico de ingreso según tipos de abortos. Tabla#2. Diagnóstico de Ingreso Tipos de Abortos # de casos A. Incompleto 140 A. Diferido 97 E. Anembrionados 46 A. Espontáneos 26 A. Retenido 13 A. en Curso 12 Óbito Fetal 8 A. Inducido 3 A. Completo 3 Otros Abortos 1 TOTAL 349 Porcentaje 40% 28% 13% 7% 4% 3% 2% 1% 1% 0% 100% Diagnosticos de ingreso 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Diagnosticos segun tipo de Abortos Fuente: Archivo “Hospital Teodoro Maldonado Carbo” Autor: Diana Rocío Chablay Torres Mediante la imagen podemos observar que el diagnóstico de ingreso predominante fue aborto incompleto con un 40% y 140 casos reportados, seguido por aborto diferido en un 28% y 97 casos reportados, embarazo anembrionado con 13% y 46 casos reportados, aborto espontaneo 7% y 26 casos, aborto retenido 4% y 13 casos, aborto en curso 3% y 12 casos, óbito fetal 2% y 8 casos, obteniendo el aborto inducido y completo un 1% con 3 casos reportados cada uno de ellos, y en menor proporción otro aborto con un 0% y 1 caso reportado. 51 Tabla y Gráfico #3: Semanas de gestación en relación a presentación de Aborto Tabla#3. Semanas de Gestación en relación a presentación de Aborto Semanas de Gestación # de casos Porcentaje 3 SG 2 1% 4 SG 12 3% 5 SG 29 8% 6 SG 56 16% 7 SG 49 14% 8 SG 44 13% 9 SG 34 10% 10 SG 24 7% 11 SG 14 4% 12 SG 14 4% 13 SG 3 1% 14 SG 5 1% 15 SG 4 1% 16 SG 3 1% 17 SG 1 0% 18 SG 2 1% 19 SG 2 1% 51 15% 349 100% NO REFIERE β-HCG+ TOTAL 52 Semanas de Gestacion en relación a presentación de Aborto 18% 16% 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% 3 SG 4 SG 5 SG 6 SG 7 SG 8 SG 9 SG 10 SG 11 SG 12 SG 13 SG 14 SG 15 SG 16 SG 17 SG 18 SG 19 SG NO REFIERE β-HCG+ Semanas de Gestacion en relacion a presentacion de Aborto Fuente: Archivo “Hospital Teodoro Maldonado Carbo” Autor: Diana Rocío Chablay Torres En este grafico podemos observar que la edad gestacional más frecuente en que se presentó el aborto fue a las 6 SG con 56 casos que corresponden a 16%, seguido por pacientes que presentaban prueba de β-HCG+ sin confirmación de la edad gestacional además de desconocimiento de F.U.M con un 15% que corresponde a 51 casos, a la semana 7 de gestación se presentaron 49 casos correspondientes a un 14%, seguido por la 8 SG con un 13% y 44 casos reportados. En la 9 SG se presentaron 34 casos correspondientes al 10%. Continúa la semana 5 de gestación con un 8% y 29 casos reportados, en la semana 10 de gestación hubo un porcentaje de 7% con 24 casos referidos. En las semanas 11-12 de gestación se presentaron 14 respectivamente que corresponden a un 4%, a la 4 SG se presentaron 12 casos que corresponden al 3%. Y una menor incidencia se dio en las semanas 3-13-14-15-16-18-19 teniendo un 1% con un total de casos reportados de 2-3-5-4-3-2-2 respectivamente. A la semana 17 se presentó un solo caso que representa un 0%. 53 Tabla #4: Antecedentes Gineco-obstetricos en relación a # de gestas. Tabla #4. Antecedentes Gineco-obstetricos en relación a número de gestas Gestas Primigesta Multigestas Total # de casos 110 239 349 Porcentaje 32% 68% 100% Antecedentes Ginecoobstetricos en relación a numero de gestas 80% 70% 60% 50% Antecedentes Ginecoobstetricos en relación a numero de gestas 40% 30% 20% 10% 0% primigesta multigesta Fuente: Archivo “Hospital Teodoro Maldonado Carbo” Autor: Diana Rocío Chablay Torres Mediante esta ilustración podemos darnos cuenta que el mayor porcentaje de abortos se dio en pacientes Multigestas obteniendo un 68% con 239 casos referidos, seguido en un porcentaje mucho menor pero de igual importancia pacientes primigestas con un 32% con 110 casos reportados. 54 Tabla y Gráfico#5: Antecedentes Patológicos Personales Maternos Tabla#5. Antecedentes Patológicos Personales A.P.P Otras Causas (LES, Artritis; Amiloidosis; Asma; Anemia, IVU a repetición, toxoplasmosis en embarazo Anterior, tumor benigno de Ovario Izquierdo.) No Refiere Total # de casos 10 Porcentajes 3% 339 97% 349 100% Antecedentes Patológicos Maternos 120% 100% 80% 60% 40% Antecedentes… 20% 0% Fuente: Archivo “Hospital Teodoro Maldonado Carbo” Autor: Diana Rocío Chablay Torres Se investigó si las pacientes presentaban algún tipo de antecedentes patológicos personales, en la mayoría de sus casos no refería y esto corresponde al 97% con un total de casos referidos de 339, y una cantidad muy delimitada de pacientes presentaban un A.P.P de importancia como es L.E.S, Artritis; Amiloidosis; Asma; Anemia, IVU a repetición, toxoplasmosis en embarazo anterior, tumor benigno de Ovario Izquierdo, correspondiendo a un 3% con un total de 10 casos reportados. 55 Tabla #6. Antecedentes de aborto. Tabla#6. ANTECEDENTES DE ABORTOS Antecedente # de casos Porcentaje ABORTO 119 34% NO REFIERE 23O 66% Total 349 100% ANTECEDENTES DE ABORTO 70% 60% 50% 40% ANTECEDENTES DE ABORTO 30% 20% 10% 0% ABORTO NO REFIERE Fuente: Archivo “Hospital Teodoro Maldonado Carbo” Autor: Diana Rocío Chablay Torres Este grafico esta en relación de los antecedentes materno de aborto previo, obteniendo que un 66% no refiere antecedentes de aborto que corresponde a 230 casos, y un 34% ha presentado aborto anteriormente con un total de 119 casos reportados. 56 Tabla y Gráfico#7. Informe de anatomía patológica tras un L.U.I Tabla#7. Anatomía patológica Reporte de Patología Restos Ovulares # de casos 242 Porcentaje 69% Restos Deciduales 46 13% Restos Fetales Restos Placentarios 10 8 3% 2% Endometrio Secretor 36 10% 7 2% 349 100% Mola Hidatiforme y Decidua Total Anatomia patologica 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Anatomia patologica Fuente: Archivo “Hospital Teodoro Maldonado Carbo” Autor: Diana Rocío Chablay Torres Este grafico nos muestra los resultados de L.U.I según anatomía patológica, teniendo como reporte de restos ovulares en mayor porcentaje en un 69% con 242 casos reportados, seguido por restos Deciduales con un 13% y 46 casos reportados, en tercer lugar esta endometrio secretor con un 10% y 36 casos referidos, en cuarto lugar restos fetales con un 3% y 10 casos, y finamente en una menor proporción restos placentarios y mola hidatiforme con un porcentaje de 2% y 8 – 7 casos reportados respectivamente. 57 Tabla y Gráfico #8. Método de evacuación realizado. Tabla#8. METODO DE EVACUACIÓN REALIZADO TECNICA LEGRADO UTERINO INSTRUMENTAL NINGUN METODO REALIZADO Total # de casos Porcentaje 332 95% 17 5% 349 100% METODO DE EVACUACION REALIZADO 100% 80% 60% METODO DE EVACUACION 40% 20% 0% LEGRADO UTERINO INSTRUMENTAL NINGUN METODO REALIZADO Fuente: Archivo “Hospital Teodoro Maldonado Carbo” Autor: Diana Rocío Chablay Torres En este gráfico podemos observar la vía de evacuación del producto, un 95% de los pacientes se realizaron una limpieza quirúrgica, reportándose 332 casos, y un pequeño porcentaje que corresponde a 5% no se realizó ningún procedimiento reportándose 17 casos. 58 Tabla y Gráfico#9. Uso de métodos anticonceptivos en pacientes que presentaron abortos. Tabla#9. UTILIZACION DE ALGUN METODO ANTICONCEPTIVO MET.ANTICONCEPTIVO SI NO Total # de casos 6 343 349 Porcentaje 2% 98% 100% ANTICONCEPTIVOS 120% 100% 80% 60% ANTICONCEPTIVOS 40% 20% 0% SI NO Fuente: Archivo “Hospital Teodoro Maldonado Carbo” Autor: Diana Rocío Chablay Torres Se investigó si las pacientes que abortaron usaban algún método anticonceptivo, y un grupo pequeño de 6 pacientes presentaban un método anticonceptivo (inyectable, oral) correspondiendo a un 2%, la gran mayoría de pacientes no usaban métodos anticonceptivos un 98% teniendo 343 casos reportados. 59 Tabla y Gráfico #10. Tipos de aborto Tabla#10. TIPO DE ABORTO TIPO # de casos Porcentaje PROVOCADO 13 4% ESPONTANEO 336 96% Total 349 100% TIPOS DE ABORTOS 120% 100% 80% 60% TIPOS DE ABORTOS 40% 20% 0% PROVOCADO ESPONTANEO Fuente: Archivo “Hospital Teodoro Maldonado Carbo” Autor: Diana Rocío Chablay Torres Esta imagen nos muestra que hubo una mayor incidencia de abortos espontáneos con un promedio de 96% y 336 casos reportados, y un porcentaje de 4% que correspondía a abortos provocados con 13 casos, estos se definían como provocados por la presencia de tabletas de misoprostol en cavidad vaginal. 60 CAPITULO VI 6. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 6.1 Conclusiones La incidencia de aborto en esta población de pacientes jóvenes es alta, encontrándose que a los 28 años de edad materna se presentó el mayor número de abortos, además teniendo una importancia muy significativa la edad de 27-29-30 años, a edad materna más avanzada el riesgo de presentarse un aborto es mayor. La sexta semana de gestación fue la edad más frecuente en producirse los abortos. Se identificó un grupo importante de casos en los que no se pudo determinar una edad gestacional puesto que los archivos no referían mayor novedad más que un examen de β-HCG + y una F.U.M desconocida por la paciente. El tener gestas anteriores fue un factor de riesgo para presentar un aborto en la población estudiada. No existió antecedente patológico materno conocido en estas pacientes jóvenes que condicionaran el aborto. Haber tenido un aborto previo fue una condicionante significativa, aunque en menor proporción frente a aquellas pacientes que no lo habían presentado. 61 El método de evacuación utilizado en el área de gineco-obstetricia fue el L.U.I previa administración de misoprostol, obteniéndose como reporte de patología en la gran mayoría de los casos restos ovulares. Y en una mínima proporción un reporte de mola hidatiforme, que aunque fueron pocos los casos identificados el diagnostico amerita un mayor interés sobre el mismo. El aborto espontáneo fue el que se presentó con mayor frecuencia en esta población estudiada, sin embargo se presentó un grupo disminuido de pacientes que los diagnosticaron como aborto inducido por encontrarse tabletas de misoprostol en cavidad vaginal durante el examen ginecológico de ingreso. Las pacientes no utilizaban ningún método de planificación familiar. 6.2 Recomendaciones A las pacientes que llegan con amenaza de aborto incentivar sobre la necesidad de reposo absoluto, y la realización de un ultrasonido obstétrico para identificar la viabilidad del producto. Dar a conocer a la madre que la mayoría de abortos espontáneos que se producen son por alteraciones cromosómicas, para que de esta manera ellas no sientan culpabilidad por lo sucedido. Se debería en esta institución realizar un estudio cromosómico de la patología enviada para poder determinar si fueron las causas cromosómicas las predominantes en los abortos de las pacientes atendidas. 62 Educar a la población joven que desea embarazar para que tengan un control y cuidados prenatales adecuados sobre todo en las semanas de mayor riesgo que corresponden al primer trimestre de embarazo. Y a las que aún no desean concebir dar a conocer métodos de planificación familiar para de esta manera reducir el número de abortos que se presentan a nivel del país. 63 64 BIBLIOGRAFIA Bibliografía Textos (9) ROBERTO TESTA. GINECOLOGIA FUNDAMENTOS PARA LA PRACTICA CLINICA. EDITORIAL MÉDICA PANAMERICANA 2011. Pags.194-201 (12) J.BOTERO, A JÚBIZ Y G. HENAO. OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA TEXTO INTEGRADO. 8VA EDICION.TINTA FRESCA 2008. Pag. 192-194 Páginas web: 1. Onmeda- Aborto Definición: Incidencia, Clasificación – Disponible en: http://www.onmeda.es/salud/embarazo/enfermedades/aborto-definicion 2. O.M.S: ABORTO – Disponible en: www.oms.org 3. Aborto información Médica: definición aborto; disponible en: www.abortoinformacionmedica.es 4. Diario HOY; aborto en Ecuador; disponible en: www.hoy.com.ec/...ecuador/a-favor-o-encontra-del-aborto-555526 ABORTO EN ECUADOR 5. Galeón: aborto incidencia; http://proyectochkb.galeon.com/ aborto incidencia 6. Diario el UNIVERSO; aborto Ecuador; disponible en: www.eluniverso.com/.../53D3CB5D77404D828B1E99F63BF48D23. 7. El país.com; aborto incidencia; disponible en: http://sociedad.elpais.com/sociedad/2012/01/19/actualidad/1326979356_172131.html aborto incidencia mundial 8. Farmacología virtual, aborto; disponible en www.farmacologiavirtual.org/index 9. Schuler; aborto; disponible en: http://schulerhugo.tripod.com/aborto.html 10. Muerte bioética; aborto etimología; disponible en: www.muerte.bioetica.org/mono/mono4.htm Aborto etimología 11. Salud Sexual y Reproductiva. Centro Latinoamericano de Perinatología CAPITULO VIII Aborto Clínica Dator disponible en: www.clinicadator.com/clinicadator.../Reducir_la_mortalidad_por_aborto 12. Información médica; aborto; disponible en: http://www.abortoinformacionmedica.es aborto definición 13. Baby center. Com, aborto espontaneo; disponible en http://espanol.babycenter.com/a900154/aborto-espont%C3%A1neo-qu%C3%A9-es-y-porqu%C3%A9-sucede#ixzz2fC6mQY2s 14. DIAZ RISCO; aborto; clasificación, disponible en: http://diazrisco.wordpress.com/2010/06/02/aborto-clasificacion aborto 15. Pdf. revison bibliografica Tema 12: Pérdidas reproductivas (I) prof j.v ramirez. Disponible en: www.uv.es/~jvramire/apuntes/passats/.../TEMA%20O-12%20(2006).pdf 16. Revisión bibliográfica. Ariel Iván Ruiz Parra, MD, Profesor Asociado, Departamento de Ginecología y Obstetricia-Universidad Nacional de Colombia. Guía manejo de urgencias capitulo 10 aborto pdf disponible en: www.aibarra.org/Apuntes/criticos/Guias/.../Aborto.pd 17. Revisión bibiografica: DIANA CAROLINA VARGAS FIESCO, JORGE ANDRÉS RUBIO ROMERO OBSTETRICIA INTEGRAL SIGO XXI; disponible en: http://www.bdigital.unal.edu.co/2795/3/9789584476180.01.pdf 18. Portales médicos: aborto; disponible en: www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/1008/4 Aborto - Revista Electrónica de PortalesMedicos.com 19. Clínica mujer › Aborto FORMAS CLINICAS DE ABORTO disponible en: www.clinicamujer.net › 65 20. protocolo aborto - Clinica Maternidad Rafael Calvo ; disponible en: www.maternidadrafaelcalvo.gov.co/.../PROTOCOLO_ABORTO.pdf 21. Pdf COMPONENTE NORMATIVO MATERNO NEONATAL disponible en: http://www.iess.gob.ec/documents/10162/51880/A67.PDF 22. Hemorragias del primer trimestre, monografías.com; disponible en: http://www.monografias.com/trabajos88/hemorragias-primera-mitad-delembarazo/hemorragias-primera-mitad-del-embarazo.shtml#ixzz2fCrPCzQO pdf. Monografias hemorragias del embarazo 23. Yo te esperaba: Formas clínicas del aborto II disponible en: yoteesperabayoteespero.blogspot.com/.../formas-clinicas-del-aborto-ii.http; Fuente de imágenes. Fig. #1 http://es.wikipedia.org/wiki/Aborto_inducido Fig. #2 http://es.wikipedia.org/wiki/Aborto_inducido Fig. #3 http://igvemdor.blogspot.com/2011/12/santos-inocentes.html Fig. #4 http://elianemonteiro.com/abortoenespanol05.htm Fig. #5. http://queondacontufe.wordpress.com/2011/10/03/“el-aborto Fig. #6 http://lapatriaenlinea.com/?nota=144746 Fig. # 7 http://www.slideshare.net/vicentaoropeza/aborto-a2009 Fig. #8 Enciclopedia A.D.A.M, aborto diferido. Fig. #9 http://embarazo.cuidadoinfantil.net/tipos-de-aborto Fig. #10 Curso clínico del aborto (11) 66 ANEXOS - Protocolo de investigación - Solicitud para ingresar a la base de datos del departamento de informática del H.T.M.C para la recolección de datos. - Excel de la recolección de datos - Imágenes sobre el aborto 67 UNIVERSIDAD CATOLICA DE CUENCA COMUNIDAD EDUCATIVA AL SERVICIO DEL PUEBLO UNIDAD ACADEMICA DE MEDICINA, ENFERMERIA Y CIENCIAS DE LA SALUD TEMA: “INCIDENCIA DE ABORTOS EN PACIENTES DE 19 A 30 AÑOS, DEL HOSPITAL TEODORO MALDONADO CARBO-GUAYAQUIL, PERIODO OCTUBRE DE 2012 A MAYO DE 2013”. INVESTIGADOR DIANA ROCIO CHABLAY TORRES DIRECTORA DRA. MARITZA GUILLÉN Guayaquil, 27 de Mayo de 2013 68 “INCIDENCIA DE ABORTOS EN PACIENTES DE 19 A 30 AÑOS, DEL HOSPITAL TEODORO MALDONADO CARBO-GUAYAQUIL, PERIODO OCTUBRE DE 2012 A MAYO DE 2013”. 69 INTRODUCCION El tema “Incidencia de Abortos en pacientes en edad fértil, del Hospital Teodoro Maldonado Carbo, de la Ciudad de Guayaquil, durante el periodo de octubre de 2012 a mayo de 2013, ha sido planteado con el objetivo de conocer el porcentaje de abortos que se registran en esta unidad hospitalaria. Se entiende por aborto la interrupción de un embarazo antes de que el feto sea capaz de vida extrauterina independiente. Aborto inducido o provocado es aquel en el que se interviene deliberadamente el embarazo -ya sea por parte de la misma embarazada o por otra persona- con el fin de interrumpirlo. Los abortos que no son resultado de una interrupción voluntaria del embarazo reciben el nombre de espontáneos (aunque intervengan en ellos causas externas, como traumatismos, accidentes o enfermedades). La Organización Mundial de la Salud definió, en 1973, como aborto «la terminación del embarazo antes de que el feto haya alcanzado la viabilidad, no sólo determinada en función del tiempo de gestación, sino del peso y ocasionalmente de la longitud del feto». El término «viabilidad» marca el punto en que la criatura puede vivir independientemente de la madre. El aborto ha sido un tema controversial en los últimos años y se puede ver la presencia de un gran número de abortos en pacientes en etapa fértil del HTMC, es por eso que se busca determinar la incidencia de abortos en esta unidad hospitalaria, y conocer la etiología que genera dicha entidad para de alguna manera dar a conocer medidas de prevención. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 70 Se desconoce el porcentaje de abortos que se presentan en los últimos años en las pacientes del HOSPITAL TEODORO MALDONADO CARBO de la ciudad de Guayaquil, es por esta razón que este estudio está basado en conocer la incidencia de abortos en las pacientes en edad fértil, en un determinado periodo de tiempo. HIPÓTESIS La incidencia de abortos en pacientes en edad fértil del Hospital Teodoro Maldonado Carbo es alta, esto es debido al desconocimiento de los principales síntomas de embarazo, debido a que las pacientes que no han tenido un adecuado control y cuidado en las primeras semanas de embarazo, por lo que presentan un mayor riesgo de aborto lo cual incrementa la incidencia de abortos en esta unidad hospitalaria. ANTECEDENTES Según lo observado un gran número de pacientes desconocen el estar embarazadas, por lo que el aborto se les presenta como un sangrado de tipo menstruación y no es hasta realizado la ecografía o los análisis de sangre correspondientes que llegan a conocer la realidad de la situación. OBJETIVOS - OBJETIVO GENERAL Identificar la incidencia de abortos en pacientes jóvenes del HOSPITAL TEODORO MALDONADO CARBO. 71 - OBJETIVOS ESPECIFICOS 1. Conocer en qué edad materna se presenta con mayor frecuencia el aborto 2. Determinar el factor etiológico del mismo. 3. Identificar la edad gestacional. JUSTIFICACIÓN En Ecuador, según la Organización Mundial de la Salud (OMS), se producen unos 125 mil abortos al año. (http://www.eluniverso.com/2012/07/22) Se considera que entre el 10 y el 15 % de los embarazos confirmados terminan en aborto, y que el 25 % de las mujeres tendrán una pérdida precoz del embarazo durante su vida reproductiva. La mayoría de los abortos ocurren entre la semana 7 y la 12 de la gestación. Mientras mayor es el número de semanas de gestación, menor es el riesgo de aborto. Es por esta realidad que me propongo investigar la incidencia de abortos en las pacientes del HTMC, y determinar la etiología de dicha patología en estas pacientes. Los beneficiarios de esta investigación serán las pacientes debido a que conocerán los factores de riesgo y medidas de prevención en el aborto. La realización de esta investigación es factible por que se cuenta con la colaboración del personal médico del área de ginecología, los registros diarios de los procedimientos realizados en sala de legrados, el registro de las pacientes que ingresan por emergencia y datos ecográficos de pacientes que presentaron un aborto. MARCO TEÓRICO Se desarrollara en función al desarrollo de la investigación. 72 METODOLOGÍA - Es un estudio Observacional,prospectivo, descriptivo, transversal. - Recolección de datos desde el archivo de legrados y de emergencia del área de ginecología. - Revisar el historial clínico de las pacientes que tienen como diagnostico aborto. - Mediante cuadros comparativos recolectar la información de las pacientes que han presentado un aborto. RESULTADOS ESPERADOS Conocer la edad de las pacientes más frecuente en que se presentan los abortos. Identificar las semanas de gestación, los tipos de aborto más frecuentes. La investigación será de utilidad para los pacientes ya que pueden verse beneficiados al saber cuáles serían los principales signos de amenaza de aborto y que factores dificultarían un embarazo. Reconocer los signos de embarazo tempranamente. Conocer a las pacientes que presentan un determinado factor de riesgo para prevenir el aborto. Dar tratamiento si existiese una enfermedad clínica sobreañadida para llevar un embarazo a término Identificar de forma temprana la amenaza da aborto y tratar esta de la mejor manera. 73 TEMARIO PROPUESTO CAPITULO I MARCO TEORICO: ABORTO: etimología, definición, clasificación. CAPITULO II MARCO TEORICO: ABORTO: etiología, factores de riesgo, curso clínico del aborto. CAPITULO III MARCO TEORICO: ABORTO: diagnóstico, tratamiento. CAPITULO Iv METODOLOGIA CAPITULO V ANALISIS E INTERPRETACION DE RESULTADOS OBTENIDOS CAPITULO VI CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 74 CRONOGRAMA CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES ACTIVIDADES Tramites de aprobación Recolección de datos Análisis e interpretación de datos Mes 1 X Mes 2 Mes 3 Fechas Mes Mes 4 5 X X X Mes 6 X X X Obtención de las conclusiones y recomendaciones X Entrega del informe final Mes 8 X Elaboración y presentación de la información Revisión y correcciones Mes 7 X X X 75 BIBLIOGRAFÍA. http://www.eluniverso.com/2012/07/22 www.rmateriales.com.ar › Revistas › Revista Nº 6: "Educación" www.clinicadator.com/...web/.../El_aborto_en_el_Reino_Unido.pdf www.abortoinformacionmedica.es › Definición aborto www.un.org/spanish/News/story.asp?newsID=22576 (http://www.eluniverso.com/2012/07/22) 76 GRAFICO DE EXCEL: Hoja de recolecccion de datos 77 78 IMÁGENES SEMANAS DE GESTACIÓN Embrión, primer día de implantación Embrión, 3ª semana post-fecundación Embrión, 4ª semana post-fecundación Embrión, 5ª semana post-fecundación Embrión, 6ª semana post-fecundación Embrión, 7ª semana post-fecundación Embrión, 8ª semana post-fecundación Feto 9ª semana Feto 10ª semana Feto 11ª semana Feto 12ª semana Feto 13ª semana Feto 14ª semana Feto 15ª semana Feto 16ª semana Feto 17ª semana Feto 18ª semana Feto 19ª semana Feto 20ª semana 5 meses Feto 24ª semana 6 meses Feto 3er trimestre Fuente: http://www.abortoinformacionmedica.es/imagenes-edad-gestacional/ 79 11 semanas de gestación Tomado de: http://foro.univision.com/t5/Buscando-Pareja-40s/ABORTO-imagenesescalofriantes/td-p/346844924 8 semanas Tomado de: http://foro.univision.com/t5/Buscando-Pareja-40s/ABORTO-imagenesescalofriantes/td-p/346844924 9 semanas Tomado de:http://foro.univision.com/t5/Buscando-Pareja-40s/ABORTO-imagenesescalofriantes/td-p/346844924 80
