Complicaciones anestesicas - U

CIRUGIA VETERINARIA.
Dr . Bastías; Dra Flores; Dra Grimau; Dr Cattaneo
COMPLICACIONES ANESTESICAS
Las complicaciones anestésicas se definen como todos aquellos eventos que
ocurren durante el periodo anestésico, que pueden poner en riesgo la vida del paciente.
Existen varios factores predisponentes para la presentación de estas complicaciones
relacionados con:
Características del paciente: Hay especies mas susceptibles a los efectos de la
anestesia, como por ejemplo el conejo, que debido a particularidades de su fisiología,
los hace ser mas susceptibles a la presentación de complicaciones con resultado de
muerte. Las edades extremas también son un factor a considerar. Animales muy jóvenes
tienen inmadurez de los sistemas enzimáticos relacionados con la metabolización de
fármacos, entre otras particularidades. Por otra parte animales viejos tienen una menor
reserva fisiológica para responder ante la depresión de las funciones vitales, causada por
la anestesia general. Otras factores, como la obesidad, enfermedades concomitantes, o d
particularidades de la raza (como los braquicéfalos), también pueden tener una
incidencia importante en la probabilidad de sufrir complicaciones durante la anestesia.
Características del procedimiento a realizar: Obviamente procedimientos mas
complejos e invasivos (ej.: tumorectomía pulmonar), o de larga duración, son más
riesgosos, comparados con procedimientos rutinarios y de corta duración (ej.: castración
felina).
Fallo del personal: En medicina humana el error humano es reconocido como la
principal causal de complicaciones anestésicas. Si bien es cierto, en medicina
veterinaria, no existen estudios que respalden esta aseveración, no es arriesgado
presuponer que también es un factor de peso. Los fallos del personal tienen que ver con
falta de familiaridad del anestesista con los fármacos utilizados en los protocolos, falta
de una adecuada evaluación preoperatorio, tedio a la hora de monitorear al paciente
anestesiado, a una falta de utilización de monitores específicos para la vigilancia
anestésica, entre otros. Cabe mencionar que, a diferencia de lo que ocurre en medicina
humana, en medicina veterinaria, el profesional que administra la anestesia, , no es un
especialista, lo que hace que la preparación que tiene para detectar y solucionar las
complicaciones anestésicas, no sea la mejor.
Fallo del equipamiento: Si bien es cierto, fallos de la máquina de anestesia y de los
monitores de vigilancia, se puede presentar, no son algo habitual. Además es importante
mencionar que la utilización de monitores especializados para la vigilancia NO DEBE
reemplazar el monitoreo clínico del paciente, que realiza el anestesista
Complicaciones Cardiovasculares
A) Alteraciones de la Frecuencia Cardiaca
Taquicardia sinusal: Se define como una frecuencia cardiaca mayor a 160 latidos por
minuto en perros, y 220 latidos por minutos en gatos. Las causas de su presentación son
variadas, pero en la mayoría de los casos se debe a un plano anestésico superficial. La
respuesta simpática a la hipotensión en los animales anestesiados, se encuentra ausente
o disminuida, por lo que es poco frecuente la presentación de una taquicardia
compensatoria, como respuesta a un plano profundo. Algunas drogas como la atropina,
ketamina y simpaticomiméticos utilizados en el tratamiento de la hipotensión, pueden
provocar taquicardia. Otras causas son hipoxia, hipercapnia e hipertermia. Las
consecuencias de la taquicardia sinusal son un compromiso del llene diastólico, que
terminará afectando el volumen minuto, y una mayor predisposición a la presentación
de disrtmias, debido al agotamiento del oxígeno de la fibra miocárdica. El tratamiento
1
CIRUGIA VETERINARIA.
Dr . Bastías; Dra Flores; Dra Grimau; Dr Cattaneo
es etiológico, es decir debe apuntar a la causa que la produce. Debido a que la principal
causa es el plano superficial, la mayoría se controla mediante una profundización del
plano anestésico (para el diagnóstico correcto, se debe determinar el plano en el que se
encuentra, examinando otros signos en el paciente). La adición de analgésicos en el
intraoperatorio es una alternativa en casos en que no sea recomendable una
profundización del plano anestésico. Para el tratamiento de taquicardias sinusales
refractarias, se pueden utilizar beta bloqueantes como el propanolol en dosis de 50
µg/kg vía i.v.
Bradicardia sinusal: Se define como una frecuencia cardiaca menor a 80 lpm. En
perros y 100 lpm. en gatos. La principal causa es la presentación de un plano anestésico
profundo. También puede ser inducida por drogas como los alfa 2 adrenérgicos,
opioides y por anestésicos inhalatorios como el halotano. El reflejo vagal, producto de
procedimientos realizados en ojo, nariz, oído y garganta, debido a la tracción visceral, o
en respuesta a la intubación traqueal en perros, también puede provocar bradicardia,
además de hipotensión. Otras causas son hipotermia y algunos trastornos electrolíticos
como la hiperkalemia, presente, por ejemplo, en pacientes con insuficiencia renal. La
consecuencia principal de la bradicardia es la disminución de la perfusión tisular. El
tratamiento es etiológico. La droga de elección para el tratamiento de la bradicardia es
la atropina, en dosis de 0.04 mg/kg., vía i.v. lenta.
B)Alteraciones del ritmo Cardiaco
La causas de la presentación de disritmias durante el periodo anestésico son variadas:
dolor, hipoxia, hipercapnia, fármacos, hipotermia, acidosis, reflejo vagal y trastornos
electrolíticos. Dentro de los fármacos podemos mencionar al tiopental, relacionado con
la presentación de complejos ventriculares prematuros (CPVs), y con un ritmo cardiaco
particular denominado bigeminismo, en que se alternan un latido sinusal y uno
ventricular (figura 1). Hay ocasiones en que se alternan dos latidos normales por uno
Figura 1 Bigeminismo
ventricular, este ritmo se conoce como trigeminismo. El halotano, también se relaciona
con la aparición de CPVs. La xilaxina predispone a la presentación de bloqueos
atrioventriculares.
La mayoría de las disritmias que se presentan durante el periodo anestésico no requieren
tratamiento. Se deben tratar aquellas que impactan negativamente el volumen minuto
cardiaco y aquellas que generan inestabilidad eléctrica importante del miocardio.
Complejos ventriculares prematuros: Son las disritmias que se presentan mas
frecuentemente durante la anestesia general. Son fácilmente reconocibles debido
características particulares como: su apariencia extraña, son mucho mas anchos que un
QRS normal (debido a que a diferencia de estos, que viajan de manera rápida por las
2
CIRUGIA VETERINARIA.
Dr . Bastías; Dra Flores; Dra Grimau; Dr Cattaneo
vías de conducción normal del corazón, los latidos ventriculares lo hacen directamente
por la masa ventricular, por lo que demoran mas), se presentan antes de un latido
normal y tienen una pausa compensatoria posterior.
(Complejos ventriculares prematuros)
Estos CVPs se deben tratar bajo ciertas condiciones particulares.
a) Frecuencia: Se deben tratar siempre que presenten una frecuencia mayor a 20 CVPs
por minuto, ya que en este caso impactan negativamente el volumen minuto cardiaco.
b) Presentación: Cuando se presentan dos o mas seguidos. Es común que este tipo de
ritmos produzcan taquicardias ventriculares.
c) Ubicación: Cuando los CPVs que se registran tienen distintas formas, significa que se
están originando en distintos focos de la masa ventricular, condición que es muy
peligrosa, ya que refleja una inestabilidad eléctrica importante.
(Complejos ventriculares prematuros multifocales)
d) Fenómeno de R sobre T: Eso se produce cuando el CV se produce en forma tan
prematura que cae sobre la onda T del latido que lo precede. Es una disritmia muy
peligrosa debido a la inestabilidad eléctrica que genera, pudiendo desembocar en una
fibrilación ventricular.
Tratamientos de los CVPs: La droga de elección para el tratamiento de los CVPs, el la
lidocaina, en las siguientes dosis de 1-4 mg/kg i.v. en bolo, en el perro (generalmente se
3
CIRUGIA VETERINARIA.
Dr . Bastías; Dra Flores; Dra Grimau; Dr Cattaneo
usa dosis de 2 mg/kg); y 0.5 mg/kg i.v. en bolo, en el gato. La metabolización de la
lidocaína es rápida, por lo que su efecto es breve. Es común la necesidad de repetir la
dosificación, sin embargo no se debe superar la dosis total de 8 mg/kg en perros y los 2
mg/kg en gatos. En casos refractarios a la administración de lidocaína en bolo, se debe
administrar en infusión continua, en dosis de 50-100 g/kg/minuto.
Bloqueos atrio ventriculares (BAV): Son otros de los ritmos anormales que se
presentan frecuentemente durante el periodo anestésico, principalmente los de primer y
segundo grado.
a) BAV de primer grado: Corresponde a un retardo en la conducción del impulso desde
las aurículas a los ventrículos. Se diagnostica en el electrocardiograma mediante un
alargamiento del intervalo PR (mayor a 0,13 segundos). No producen alteraciones
importantes, por lo que no requieren de tratamiento.
b) BAV de segundo grado: Se presentan con mayor frecuencia en animales
premedicados con xilacina, o en planos de anestesia profundos. Se diagnostican
mediante la aparición de ondas P, sin su QRS correspondiente. Se tratan bajo ciertas
condiciones específicas: cuando se presenta bradicardia o hipotensión asociada y
cuando se presentan latidos de escape ventriculares (similares a los CVPs, pero que se
presentan mas tarde que un latido normal). El tratamiento es atropina, en dosis de 0.04
mg/kg., vía i.v. lenta.
(BAV de segundo grado)
C) Hipotensión: El diagnóstico de la hipotensión se realiza cuando registramos valores
inferiores a 80 y 60 mm Hg de presión arterial sistólica y media respectivamente. Al
examen físico podemos encontrar un aumento del tiempo de llene capilar y un pulso
arterial de amplitud disminuida. Las causas de la hipotensión tienen que ver
principalmente con la disminución de la contractibilidad cardiaca y la vasodilatación
periférica inducida por fármacos anestésicos y preanestésicos. Las consecuencias de la
hipotensión son una mala irrigación tisular, que afecta especialmente a órganos
sensibles como el riñón. Hipotensiones marcadas y sostenidas en el tiempo, pueden
causar complicaciones importantes como insuficiencias renales, disritmias y estados de
shock, sin embargo la administración conjunta de fluidos durante la anestesia ayuda a
prevenir su presentación.
El tratamiento consiste en desprofundizar la anestesia y administrar fluidos como
cristaloides en bolos (5 a 10 ml/kg). Si esto no da resultado se utilizan fármacos
vasoactivos como la dopamina, dobutamina o efedrina.
a) Dopamina: Tiene un efecto adrenérgico directo (estimulanteβ1) y uno indirecto
mediante la liberación de noradrenalina. Produce un aumento en la contractibilidad
(efecto inotrópico +) y frecuencia cardiaca (efecto cronotrópico +). Debido a que es una
catecolamina su inactivación es muy rápida, por lo que debe ser usada en infusión
4
CIRUGIA VETERINARIA.
Dr . Bastías; Dra Flores; Dra Grimau; Dr Cattaneo
contínua. Se utiliza en dosis de 5-10 µg/kg/minuto (dosis media). Como efectos
colaterales, pueden presentarse taquicardia y disritmias durante su administración.
b) Dobutamina: al igual que la dopamina se debe administrar en infusión contínua. Se
utiliza en dosis de 2-10 µg/kg/minuto. Tiene un efecto cronotrópico e inotrópico menor
que la dopamina. Su utilización también puede presentar taquicardia y disritmias
A continuación se muestra una formula para la administración de medicamentos en
infusión continua:
A x B x C x D = gotas/minuto
E x 1000
En donde:
A: Ritmo de infusión B: Peso del paciente (en kg.) C: gotas/ml del infusor
D: Volumen de suero en q se diluye el fármaco (en ml) E: Cantidad del fármaco (en mg)
La dopamina viene en una ampolla de 200 mg/5ml. Es importante extraer el equivalente
de suero al administrar el contenido de la ampolla al momento de realizar la dilución.
A modo de ejemplo se preparará una infusión de dopamina para un paciente de 20
kilogramos, a un ritmo de infusión de 5 µg/kg/minuto, utilizando un infusor pediátrico
(C=60), usando una ampolla de dopamina (200 mg), diluido en un suero fisiológico de
500 ml.
5x 20 x 60 x 500 = 15 gotas/minuto
200 x 1000
Es decir se debería administrar 15 gotas al minuto de la solución, para obtener un ritmo
de infusión de 5 µg/kg/minuto de dopamina.
c) Efedrina: La efedrina es un simpático mimético no catecolamínico, que tiene la
ventaja que puede ser usada en bolo, tiene un efecto y adrenérgico, por lo que no
solo tiene un efecto inotrópico y cronotrópico positivo, además actúa provocando
vasoconstricción arterial. Al igual que la dopamina, estimula la liberación de
noradrenalina. Presenta menor predisposición a disritmias. Se utiliza en dosis de 0.030.1 mg/kg (dosis menor en gatos). Se aplica por vía i.v. y tiene una duración del efecto
cercana a la media hora.
Complicaciones Respiratorias
Apnea: Se diagnostica cuando hay una frecuencia de 0 respiraciones por minuto. Se
presenta habitualmente en planos anestésicos profundos. También son comunes luego
de inducciones con anestésicos depresores respiratorios como el tiopental y propofol.
Otra causa es el error humano, cuando queda la válvula liberadora de presión de la
máquina de anestesia accidentalmente cerrada. La primera acción a realizar ante la
confirmación de su presentación es verificar la presencia de pulso, para así descartar la
parada cardiorrespiratoria como causa de la apnea. Cuando se esta administrando
oxígeno al 100%, como ocurre durante la anestesia inhalatoria, lo primero que se hace
es verificar, la frecuencia y ritmo cardiaco y la saturación de oxígeno. Si estos
parámetros se encuentran normales se disminuye o detiene la administración de
anestesia inhalatoria y se esperar un minuto, en espera de la recuperación espontánea de
la respiración antes de ventilar. Esto debido a que son los niveles de CO2 el principal
5
CIRUGIA VETERINARIA.
Dr . Bastías; Dra Flores; Dra Grimau; Dr Cattaneo
estímulo para la ventilación, y si ventilamos de inmediato, deprimiremos aún mas los
niveles de CO2. Si luego de pasado ese tiempo el paciente no respira, se puede
comenzar con la ventilación asistida a razón de 1 cada 5 segundos. Es importante
recordar que no se deben sobrepasar los 20 cm de agua de presión, en perros medianos y
grandes, y los 10 cm de agua en perros de raza pequeña y gatos, al momento de ventilar
con la bolsa reservorio, para evitar así la ruptura de paredes alveolares (injuria por
barotrauma). Si se está administrando anestesia inyectable, junto con ventilar se pueden
utilizar analépticos respiratorios como el doxapram.
Bradipnea: La bradipnea se diagnostica cuando hay una frecuencia respiratoria menor
a 8 por minuto. Su presentación esta asociada a planos anestésicos profundos, por lo que
se debe disminuir el plano anestésico. Si hay alteraciones en los niveles de dióxido de
carbono, además se debe ventilar al paciente.
Taquipnea: Se presenta asociada principalmente a un plano anestésico superficial.
Otras causas como planos profundos, hipoxia, hipercapnia, hipotensión o hipertermia
son menos comunes. El tratamiento es etiológico.
Hipoxia: Se diagnostica cuando hay una SaO2. de 90%. El diagnóstico clínico de una
hipoxia leve a moderada es difícil, debido a que los signos físicos no son muy
específicos. La respuesta fisiológica a la hipoxia presenta taquicardia, taquipnea e
hipertensión, sin embargo esta respuesta simpática a la hipoxia generalmente no se
observa en un paciente anestesiado, debido a la disminución de la respuesta refleja de
los receptores periféricos a la hipoxia e hipercapnia. Una hipoxia grave cursa con
cianosis (signo mas reconocible de hipoxia), bradicardia e hipotensión. Las causas son
variadas, puede ser debido a una disminución de la concentración de oxígeno inspirado
(debido al agotamiento de la fuente de oxígeno o a una obstrucción del traqueotubo o de
la vía aérea), a hipoventilación (causa común en animales que están respirando aire
ambiental), alteraciones en la relación ventilación perfusión y alteraciones en la
membrana alveolocapilar. El tratamiento es etiológico, pero mientras se investiga la
causa es importante ventilar con oxígeno al 100%.
Hipercapnia: Se diagnostica cuando se presenta un ETCO2 mayor a 45 mm Hg. El
diagnóstico mediante el examen físico es complicado, ya que los signos son poco
específicos. En el caso de hipercapnia leve, se puede presentar taquicardia, taquipnea e
hipertensión, mientras que en el caso de hipercapnia severa (ETCO2 mayor a 55 mm
Hg), se observará bradicardia, hipotensión y disritmias. La causa principal es la
hipoventilación, pero también puede presentarse en caso de una producción de CO2
incrementada (fiebre o hipertermia), malfuncionamiento de la máquina de anestesia
(agotamiento de la cal sodada o falla de la válvula espiratoria) o debido a la
administración de bicarbonato de sodio. El tratamiento es etiológico (en el caso de
hipoventilación se ventila de la misma forma que en el caso de apnea).
Hipocapnia: Se diagnostica cuando hay un ETCO2 menor a 30 mm Hg. Al igual como
sucede con la hipercapnia el diagnóstico clínico es difícil, los signos son bradipnea,
apnea o disritmias. La causa principal es la hiperventilación asociada a planos
anestésicos superficiales, mientras que la hipotensión y la hipotermia severa son causas
poco frecuentes. El tratamiento es etiológico.
6
CIRUGIA VETERINARIA.
Dr . Bastías; Dra Flores; Dra Grimau; Dr Cattaneo
Otras Complicaciones
Hipotermia: Es una de las principales complicaciones que se presentan durante el
transcurso de la anestesia general, esto debido a diversos factores. La disminución del
metabolismo producida por la anestesia, la administración de fluidos fríos, el contacto
con mesas de metal frías, la exposición de cavidades corporales y la incapacidad del
animal de responder a la baja de temperatura (mediante temblores musculares), hacen
que la temperatura disminuya cerca de dos grados luego de una hora de anestesia
general. Una hipotermia marcada llevara a profundización del plano anestésico y a
recuperaciones prolongadas. Por esto es importante minimizar la disminución de la
temperatura, administrando fluidos tibios, aislando al paciente de la mesa de cirugía o
utilizando colchonetas térmicas.
7