Asistencia a la gestante diabética - Hospital Universitario Virgen de

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Clases de Residentes 2009
Asistencia a la gestante diabética
Servicio de Obstetricia y Ginecología
Hospital Universitario
Virgen de las Nieves
Granada
ASISTENCIA A LA GESTANTE DIABÉTICA
Irene Vico Zúñiga
INTRODUCCIÓN
En el embarazo existe una resistencia a la insulina y una hiperinsulinemia que puede
predisponer a algunas mujeres a desarrollar diabetes durante la gestación. La
insulinoresistencia
se
favorece
por
la
secreción
placentaria
de
hormonas
diabetógenas, como la hormona de crecimiento, el cortisol, el lactógeno placentario y
la progesterona, así como por el aumento de la adiposidad materna, el descenso en
su actividad física y el aumento de la ingesta calórica. La DG tiene lugar cuando la
función pancreática no es suficiente para superar la resistencia a la insulina creada
por estos cambios hormonales.
La diabetes mellitus pregestacional constituye la alteración metabólica que más
frecuentemente se asocia al embarazo afectando al pronóstico de la madre y al de su
futuro hijo. Cerca del 1% de todas las mujeres embarazadas presentan diabetes antes
de la gestación (DPrG) y en un 5-12% de los casos puede descubrirse tal patología en
el transcurso del embarazo (DG). La DG constituye el 88% de las diabetes durante el
embarazo, la tipo 2 el 8% y la diabetes tipo 1 llega al 4%.
El manejo de la paciente con DPrG necesita frecuentes controles en sangre de la
glucemia con ajustes en el tratamiento necesarios para alcanzar un estado
euglucémico, importante para disminuir la probabilidad de resultados adversos en el
embarazo,
como
abortos,
anomalías
congénitas,
macrosomía,
muerte
fetal
intrauterina y morbilidad neonatal.
Para la madre, la DG actúa como desencadenante de una intolerancia glucídica y se
considera un marcador de desarrollo definitivo postparto (50% a lo largo de su vida)
de diabetes tipo 2 y ocasionalmente de diabetes tipo 1. En el caso de la DPrG, el
embarazo supone un factor agravante temporal de la situación metabólica, pudiendo
favorecer el inicio y/o progresión de determinadas complicaciones vasculares
específicas como es la retinopatía diabética.
Dra. Vico / Dr. Manzanares
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CLASIFICACIÓN DE LA DIABETES ASOCIADA AL EMBARAZO
DIABETES GESTACIONAL (DG): toda diabetes diagnosticada por primera vez
durante el embarazo, independientemente de la necesidad de tratamiento insulínico,
del grado de trastorno metabólico o su persistencia una vez finalizada la gestación. El
Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología (ACOG) subdivide a su vez en:
-
Tipo A1: Aquella DG en la que la glucemia basal es menor de 95 g/dL, que solo
necesitaría tratamiento con dieta.
-
Tipo A2: Aquella DG con glucemia basal mayor de 95 g/dL, que precisaría
además de dieta, tratamiento farmacológico.
DIABETES PREGESTACIONAL (DPrG): toda diabetes diagnosticada antes del inicio
del embrazo, ya sea tipo 1 (juvenil, autoinmune, insulinodependiente con tendencia a
cetoacidosis), tipo 2 (adultos, obesidad, ovario poliquístico) o defectos genéticos en la
célula beta pancreática (diabetes tipo MODY).
Según la edad de diagnóstico, la duración del cuadro y la presencia de
complicaciones vasculares, White la clasifica en 7 grupos:
-
Grupo B: aquella DPrG que se ha iniciado con más de 20 años de edad, con
menos de 10 años de evolución y sin complicaciones vasculares
-
Grupo C: Aquella que se ha iniciado con menos de 10 años de edad o hace
menos de 20 años y sin complicaciones vasculares
-
Grupo D: aquella que se ha iniciado con menos de 10 años de edad o hace más
de 10-20 años con retinopatía.
-
Grupo F: aquella con Nefropatía
-
Grupo R: aquella con Retinopatía proliferativa.
-
Grupo H: aquella con patología cardiaca asociada
-
Grupo T: aquella que se produce después de un transplante de órgano
OBJETIVOS DE LA ASISTENCIA A LA PACIENTE DIABÉTICA
1. Conseguir y mantener un control glucémico excelente
2. Realizar cribado, seguimiento y tratamiento de las complicaciones maternas,
sobretodo en la DPrG:
a. Retinopatía,
b. Nefropatía, Hipertensión arterial y Patología cardiovascular,
c. Cetoacidosis,
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d. Alteraciones Tiroideas.
3. Monitorizar y tratar las complicaciones fetales:
a. En la DPrG: abortos, malformaciones y CIR
b. Tanto en la DPrG como en la DG:
macrosomía (distocias, traumatismo obstétrico y aumento de tasas de
cesáreas),
riesgo de pérdida de bienestar fetal ante o intraparto,
miocardiopatía hipertrófica,
Inmadurez fetal que puede manifestarse como síndrome de distrés
respiratorio o alteraciones metabólicas.
4. Control de la repercusión de la diabetes en la gestación: infecciones urinarias,
candidiasis vaginal, prematuridad.
DIABETES PREGESTACIONAL
Las
posibles
complicaciones
anteriormente
mencionadas
son
especialmente
frecuentes en este grupo de pacientes, en las que si comparamos con una gestación
de curso normal, podemos encontrar un 62% vs. 10% de macrosomas, 56% vs. 20%
de cesárea, 42% vs. 12% de parto pretérmino, 18% vs. 6% de preeclampsia, 5% vs.
3% de malformaciones congénitas y 3% vs. menos del 1% de mortalidad perinatal.
Según el orden lógico en el que pueden ir ocurriendo, vamos a ir estudiando cual
debe ser el seguimiento de las pacientes con DPrG según el momento de la gestación
en el que nos encontremos. Hay que saber que las determinaciones analíticas durante
el embarazo serán las mismas de una gestación de la paciente no diabética,
añadiendo en cada trimestre: hemograma, bioquímica, pruebas de función renal
(microalbuminuria, proteinuria, creatinina plasmática) y urocultivo. También es
recomendable la determinación de HbA1c mensualmente y las hormonas tiroideas y
anticuerpos antitiroideos en el primer trimestre.
I. CONSEJO PRECONCEPCIONAL EN DPrG
La paciente con DPrG que presenta un buen control metabólico previo a la gestación,
y programa ésta mediante control preconcepcional de modo que se presente en una
situación de normoglucemia, tiene menores tasas de abortos, malformaciones
congénitas, complicaciones obstétricas y repercusiones fetales (Nivel evidencia 2+).
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Todas las mujeres diabéticas en edad fértil deberían recibir información respecto a la
necesidad de acudir a una consulta pregestacional y de los riesgos de iniciar una
gestación sin normalización metabólica previa.
En la visita preconcepcional deben desarrollarse las siguientes funciones:
a. Evaluación diabetológica
Caracterización de la DPrG según los grupos de White antes mencionados con
ayuda de una historia clínica completa, estudio de la reserva pancreática (péptido
C) y determinación de auto anticuerpos.
Valoración de las complicaciones y patologías asociadas (tiroidopatía, obesidad,
hipertensión arterial o dislipemia): para ello se precisa una exploración física
completa, que incluya somatometría (peso, talla y recomendable cintura y cadera)
y toma de tensión arterial. Además se investigará la existencia de complicaciones
de la DPrG mediante las exploraciones correspondientes:
• Retinopatía diabética: revisión de fondo de ojo. Las mujeres deberían ser
informadas que el grado de control metabólico durante su embarazo se
relaciona con el desarrollo de retinopatía en el futuro o la progresión de una
ya establecida. Valorar tratamiento fotocoagulador.
• Nefropatía
diabética:
microalbuminuria/proteinuria,
aclaramiento
de
creatinina.
• Neuropatía: especialmente en las que tienen diabetes de más de 20 años de
evolución.
• Macroangiopatía: despistaje de cardiopatía isquémica en mujeres con
factores de riesgo cardiovascular (electrocardiograma).
• Enfermedades asociadas: en la DM tipo 1 se valorará la función tiroidea y el
cribado de otras alteraciones autoinmunues si hay datos clínicos de
sospecha. En la DM tipo 2 se estudiarán otros componentes del síndrome
metabólico (hipertensión, dislipemia, obesidad). Se suspenderán los IECAS y
ARA2 para sustituirlos por alfametildopa o labetalol. También hay que
suspender los fármacos hipolipemiantes por su posible riesgo teratogénico.
Control metabólico de la DPrG para corregir las desviaciones de peso y alanzar
una HbA1c que sea inferior a la media + 2 veces la desviación estándar (6%) y
nunca que sobrepase la media + 4DE. Se debe proporcionar información sobre
la dieta, ejercicio e insulinoterapia por un clínico con experiencia en el manejo
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de diabetes durante el embarazo. Normalmente se necesita un equipo
multidisciplinar. Los objetivos serán la normalización glucémica de forma
paulatina para evitar un potencial empeoramiento de la retinopatía diabética,
enseñar a la paciente a realizar autocontroles con glucómetro, instaurar un
tratamiento nutricional y ejercicio físico y cambiar los antidiabéticos orales por
insulina, preferiblemente en dosis múltiples o sistemas de infusión continua
subcutánea
Suplementos nutricionales: con yodo 100-200 mcg/día y dos meses antes de la
fecha previsible de la concepción, ácido fólico 4mg/día, para evitar la aparición
de defectos del tubo neural (Nivel de evidencia 1++)
b. Evaluación ginecológica.
Como en el resto de las mujeres embarazadas, se debe hacer una historia
ginecológica que recoja los antecedentes de otras patologías, enfermedades
hereditarias, uso de fármacos u otros tóxicos, antecedentes reproductivos y
método anticonceptivo empleado, citología si no tiene una en el año previo y
estudio básico de esterilidad si hay sospecha clínica.
c. Se desaconsejará la gestación y pueden ser motivo de interrupción
voluntaria del embrazo:
Niveles de HbA1c > 7% (+4DE) y mientras no se compruebe su normalización
Nefropatía grave (Creatinina plasmática > 2mg/dL o proteinuria >3g/24h y/o
hipertensión arterial de difícil control
Cardiopatía isquémica
Retinopatía diabética proliferativa severa con mal pronóstico visual
Neuropatía diabética severa.
II. PRIMER TRIMESTRE DE GESTACIÓN CON DPrG
Normalmente la primera visita al obstetra es entre las 10 y las 14 semanas. En la
primera ecografía, se debe evaluar el número y viabilidad del embrión/es así como
realizar la datación del embarazo. Las pacientes diabéticas no tienen mayor riesgo de
cromosomopatías, por lo que no hay diferencias con el cribado del primer trimestre
respecto a las pacientes no diabéticas. Sin embargo, en el caso de realizar el cribado
en el segundo trimestre, hay que tener en cuenta que en estas pacientes los valores
de alfa-fetoproteína y estriol libre están reducidos con respecto a la población de
mujeres sin diabetes.
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Múltiples estudios han mostrado de forma consistente que se asocia un riesgo mayor
de malformaciones congénitas y abortos con niveles de HbA1c mayores del 1% por
encima del límite superior de la normalidad.
III. SEGUNDO TRIMESTRE DE GESTACIÓN
Además de las consideraciones antes descritas en la bioquímica materna del segundo
trimestre, hay que resaltar la importancia de la ecografía de la anatomía fetal que
debería realizarse alrededor de la semana 20 en estas pacientes debido al aumento
de la prevalencia de anomalías congénitas, sobretodo en aquellas con mal control
glucémico, biometría por debajo de la media, cetoacidosis o hipoglucemias severas en
el primer trimestre o nefropatía diabética grave. En ellas sería conveniente la
realización de un estudio detallado del corazón fetal y, en algunos casos, una
ecocardiografía fetal. En todas se recomienda visualizar las cuatro cámaras cardiacas
y los tractos de salida. Las anomalías cardiacas como defectos en el tabique
interventricular son de las más frecuentes en los fetos de madres con DG, así como el
síndrome de regresión caudal.
IV. TERCER TRIMESTRE DE GESTACIÓN
En el tercer trimestre la gestante diabética debe ser vista cada una o dos semanas
hasta la semana 36 y semanalmente desde entonces hasta el parto. Se debe realizar
un control estrecho de la glucemia, del bienestar fetal anteparto, de las posibles
complicaciones obstétricas o médicas que puedan precisar la finalización del
embarazo, y el seguimiento del crecimiento fetal restrictivo o excesivo mediante
biometrías seriadas en la semana 28 y 34.
Vigilancia del bienestar fetal
Actualmente, la muerte fetal intrauterina es una complicación rara de la diabetes
durante la gestación. El feto de una madre diabética está en riesgo de hipoxia por dos
mecanismos principales: primero porque la hiperglucemia e hiperinsulinemia
aumentan el consumo fetal de oxígeno, lo que induce hipoxemia relativa y acidosis
metabólica; y segundo, porque la vasculopatía materna y la hiperglucemia pueden
reducir la perfusión útero-placentaria, lo que se relaciona con un crecimiento
intrauterino retardado (CIR).
La SEGO recomienda en sus protocolos realizar valoración del bienestar fetal en cada
visita a partir del tercer trimestre mediante estudio cardiotocográfico. La semana de
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inicio y la cadencia dependerán del control metabólico materno y del estado del feto.
En la guía de práctica clínica del HUVN se recomienda a partir de la semana 32 si
existe patología asociada. El Doppler se usará cuando se considere oportuno,
teniendo mayor utilidad en los casos de preeclampsia y de sospecha de CIR.
En caso de decidir la finalización del embarazo antes del término hay que considerar
el retraso al menos hasta que la maduración pulmonar con corticoides surta efecto, ya
que la maduración fisiológica se ve retrasada en fetos de madres diabéticas y hay
mayor riesgo de distrés respiratorio que en un feto de la misma edad gestacional de
madre no diabética.
Valoración del crecimiento fetal
La evaluación del crecimiento fetal es uno de los aspectos particularmente
importantes en los cuidados en el último trimestre. El crecimiento excesivo es habitual
en los fetos de madres diabéticas, aunque también se puede retrasar y dar lugar a un
feto pequeño para la edad gestacional (PEG). La necesidad de altas dosis de insulina
está relacionada con macrosomía, lo que incrementa el riesgo de morbilidad fetal
(distocia de hombros y lesión del plexo braquial, parto operatorio, muerte perinatal) y
materna durante el parto así como de alteraciones metabólicas neonatales.
El crecimiento intrauterino restringido fetal es más común entre las mujeres diabéticas
con vasculopatía o con preeclampsia sobreañadida. Esto se asocia con una
morbimortalidad neonatal aumentada.
Normalmente se realiza una ecografía mensual para evaluar el crecimiento fetal
desde la semana 28-29, aunque algunos obstetras limitan esta evaluación para
aquellos fetos de madres diabéticas con hipertensión o nefropatía, y esperan hasta la
semana 38 para estimar el peso fetal. En caso de preeclampsia o CIR, la ecografía
debe acompañarse de estudio Doppler porque parece mejorar de una forma
importante los resultados disminuyendo las muertes perinatales (Recomendación A.
Nivel de evidencia 1++)
Los fetos grandes para la edad gestacional (GEG) hacen referencia a aquellos cuyo
peso al nacer sobrepasa el percentil 90 para fetos de su misma edad gestacional,
sexo y raza. El término macrosoma se define por aquellos fetos cuyo peso es mayor
de 4.000 - 4.500 g. En la diabetes la incidencia de macrosoma es el doble que la de la
población general, y además se caracteriza por una ratio pecho-cabeza y hombrocabeza aumentados.
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EL crecimiento fetal excesivo se hace aparente desde la semana 26-28, posiblemente
porque la insulina es la principal hormona reguladora del crecimiento fetal y sus
receptores alcanzan su máxima expresión entre la semana 19 y 25. A pesar de esta
fisiopatología, la estimación del peso fetal por ecografía en la semana 29-34 no ha
demostrado ser un buen predictor de macrosomía fetal.
El peso materno antes del embarazo tiene una estrecha relación con el peso del
recién nacido tanto en DG como en DPrG. Los hijos de madres diabéticas con peso
adecuado para la edad gestacional tienen una organomegalia selectiva que afecta
principalmente a hígado, tejido celular subcutáneo y tejidos blandos de brazos, muslos
y mejillas, que a priori podría ayudar al diagnóstico, pero en lo que se basa es
principalmente en la medida de la circunferencia abdominal.
La estimación del peso fetal mediante la ecografía procede de fórmulas para
estimaciones de pesos de poblaciones en las que no se seleccionan a los fetos según
sea de madre diabética o no. Debido al aumento desproporcionado de la grasa fetal
de los recién nacidos de mujeres diabéticas, el peso de los fetos serían
sistemáticamente sobreestimados.
El propósito principal de la estimación del peso es estar preparado para una posible
distocia de hombros, que aunque está claramente relacionada con el peso al
nacimiento, es difícilmente predecible por este dato. La Fifth International Workshop
recomienda evaluar la evolución de la medida de la circunferencia abdominal
comenzando en el segundo trimestre y principio del tercero, y repitiéndolo cada 2-4
semanas según cómo sean los controles glucémicos y semanalmente desde la
semana 32.
Polihidramnios
La diabetes materna es una causa común de polihidramnios, aunque el mecanismo
por el que lo produce no está del todo definido. Puede deberse a la poliuria fetal
secundaria a la hiperglucemia fetal, en el descenso en los movimientos deglutorios
fetales, o una alteración en el balance de líquidos entre los compartimentos fetal y
materno. No obstante, el pronóstico fetal en estos casos no varía por la presencia de
polihidramnios.
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Preeclampsia
Se medirá tensión arterial y proteinuria en cada visita a la consulta de prenatal. La
incidencia de hipertensión y preeclampsia está aumentada en las embarazas con
diabetes y está relacionada con la hipertensión pregestacional y la vasculopatía. El
diagnóstico y manejo de la preeclampsia es similar al de las mujeres sin diabetes.
Parto pretérmino
Las mujeres con DPrG tiene mayores tasas de parto pretérmino por indicación
obstétrica (22 vs. 3%; OR 8,1; IC 95% 6.0-10.9) sobretodo a causa de la hipertensión,
y mayores tasas de parto pretérmino espontáneo (16 vs. 11%; OR 1,6; IC 95% 1,22,2) comparadas con un grupo de controles sin diabetes o hipertensión.
Siempre que sea posible, se debe administrar betametasona en la pauta habitual (12
mg cada 24 horas, dos dosis) para completar la maduración pulmonar, aunque hay
que tener la precaución de controlar las posibles y severas hiperglucemias maternas
que induce este tratamiento. La hiperglucemia suele comenzar a las 12 horas de la
dosis de corticoides y mantenerse hasta 5 días después.
Se debe monitorizar la glucemia capilar cada hora, comenzando a las 12 horas de la
primera dosis de betametasona y continuar durante 24 horas según los niveles que se
obtengan para ajustar adecuadamente la dosis de insulina.
DIABETES GESTACIONAL
Como se ha dicho anteriormente, la DG es toda diabetes diagnosticada por primera
vez durante el embrazo, independientemente de la necesidad de tratamiento
insulínico, del grado de trastorno metabólico o su persistencia una vez finalizada la
gestación.
La prevalencia de DG ha ido incrementándose a lo largo del tiempo, posiblemente
relacionado con el aumento de la edad materna y de su índice de masa corporal
(IMC). Sin embargo, un programa de ejercicio regular antes del embarazo parece que
disminuye el riesgo de desarrollar DG, semejante al observado para reducir el riesgo
de diabetes tipo 2.
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Los factores de riesgo de DG son:
-
Historia en familiares de primer grado de diabetes o historia personal de
alteración del metabolismo hidrocarbonado.
-
Un IMC por encima de 30 kg/m2, por encima del 110% del ideal, o ganancia
significativa de peso durante la adolescencia o entre embarazos
-
Edad superior a 25 años
-
Parto previo de feto de peso mayor de 4.000 g.
-
Pérdidas fetales inexplicables anteriores o hijos con malformaciones
-
Peso materno al nacimiento menor de 2.700g o mayor de 4.000g.
-
Glucosuria en la primera visita prenatal
-
Síndrome de ovario poliquístico
-
Uso habitual de corticoides
-
Hipertensión arterial crónica o inducida por el embarazo
1. CRIBADO DE DIABETES GESTACIONAL
Es importante detectar las mujeres con DG, ya que un tratamiento adecuado puede
disminuir la morbilidad materna y fetal, especialmente la macrosomía. (Grado 1B).
La SEGO recomienda el cribado
universal entre la semana 24 y 28
(Grado
2B),
sospecha
metabolismo
de
o
antes
si
hay
alteración
del
hidrocarbonado
o
existen factores de riesgo (Grado
2C). Concretamente, las mujeres
con DG anterior tienen un riesgo de
recurrencia del 33-50%, y algunas
de esas recurrencias pueden ser
diabetes tipo 2 no diagnosticadas.
También debe realizarse en el tercer trimestre en caso de gestantes que no hayan
sido estudiadas con anterioridad. Si hay una sospecha clínica (macrosomía fetal o
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polihidramnios) se realizará directamente el test de sobrecarga oral con glucosa, tal
como se explica en la figura 1.
El screening se realiza con 50 g de glucosa oral, no precisando ayuno previo,
midiendo los niveles de glucemia en suero una hora después (Grado 2B). Se
considera que la prueba es positiva si este valor es superior a 140 mg/dL. No se
recomienda usar la glucemia capilar por la imprecisión de los glucómetros y las
variaciones entre aparatos. El test de O’Sullivan tiene un 14-18% de positivos y
detecta el 80% de las DG. Las mujeres con un valor mayor de 140 mg/dL tienen un
riesgo de feto macrosoma del 25 al 30% si no se le ofrece tratamiento
Se considera directamente diabetes si se obtiene un valor por encima de 190 mg/dL o
si en ayunas la glucemia es mayor de 126 mg/dL, siempre que cualquiera de estas
alteraciones se confirme con otra determinación realizada otro día. A estas pacientes
no habría que realizar una curva de glucemia.
Los valores de HbA1c por encima del 6% hacen sospechar una diabetes tipo 2 e
indica mayor riesgo del posible desarrollo de un feto de peso mayor para su edad
gestacional, pero un valor normal de HbA1c no descarta el diagnóstico de diabetes,
por lo que no debe ser usado para el cribado.
2. DIAGNÓSTICO DE DIABETES GESTACIONAL
Se debe realizar un test de sobrecarga oral de glucosa (TTOG) a las pacientes con
cribado positivo o en aquellas que sean de alto riesgo. Se considera DG si hay dos
valores alterados.
Se realiza una determinación de la glucemia tras ayuno durante 6-8 horas y se
administran 100 mg de glucosa oral. Posteriormente, las determinaciones de la
glucemia en suero se realizarán en una, dos y tres horas. Según la National Diabetes
Data Group, los valores deben ser menores de 105, 190, 165 y 145 mg/dL
respectivamente.
En la Fourth International Workshop se propusieron unos valores más restrictivos
siguiendo los estudios de Carpenter y Custan (95-180-155-140) pero en revisiones
posteriores de la SEGO y la Sociedad Española de Diabetes no se ha podido
demostrar que las embarazadas que se encuentran en esta franja tengan mayor
morbilidad relacionada con la diabetes en término de macrosomía, cesárea,
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hipertensión o muerte perinatal, por lo los costes superan al poco beneficio que
aportan, y actualmente se siguen los criterios de la National Diabetes Data Group.
Las mujeres que solo tengan un valor alterado, tienen mayor probabilidad de
macrosoma que las mujeres sin DG o las mujeres con DG que han seguido
tratamiento. Su manejo es controvertido, Jovanovic y su grupo recomiendan tratar
también a estas mujeres, algunos grupos repiten la sobrecarga oral de glucosa a las
tres semanas y otros, como es nuestro caso, las considera como gestantes normales.
CONTROL DIABETOLÓGICO
Un buen control diabetológico con un tratamiento adecuado durante la gestación
disminuye complicaciones perinatales como muerte, distocia de hombros, fractura de
clavícula o parálisis braquial (1 vs. 4%) y disminuye la frecuencia de macrosomía (10
vs. 21%). Su control estricto durante el trabajo de parto aumenta la tasa de ingresos
en la UCI neonatal (71 vs. 61) y no modifica las complicaciones metabólicas
neonatales.
MONITORIZACIÓN DE LA GLUCEMIA
Durante todo el embarazo, la ACOG recomienda tener como objetivo lo valores de
glucemia capilar de (Recomendación D):
Glucemia basal: 70 – 95 mg/dL
Las mujeres con DPrG deben
Glucemia postprandial (1 hora): 100 – 140 mg/dL
seguir un control bisemanal a lo
Glucemia postprandial (2 horas): 90 – 120 mg/dL
largo del segundo trimestre para
No cetonuria ni episodios de hipoglucemias
alcanzar la euglucemia deseada
HbA1c < 6% (2 DE)
ajustando en cada momento el
tratamiento a los cambios en las
necesidades y resistencia a la insulina que tienen lugar. Este control puede realizarse
incluso por teléfono, comunicando al personal sanitario los valores obtenidos en los
autocontroles con el glucómetro. Se recomienda la realización de tres glucemias
preprandiales diarias más tres postprandiales en días alternos y una determinación
nocturna (3 a.m.) si se sospecha hipoglucemia nocturna con hiperglucemia en ayunas
reactiva (efecto Somogy). En este caso, habría que reducir la insulina NPH de la cena.
Si por el contrario, la hiperglucemia en ayunas no se relaciona con hipoglucemia
nocturna (efecto del Alba), habría que aumentar la dosis de insulina NPH de la cena.
Una vez ajustada la dosis de insulina los controles se hará una vez a la semana.
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El control con glucemias postprandiales (1hora) se ha relacionado con mejores
controles glucémicos (media de HbA1c 6,5 vs. 8,1%), menor incidencia de recién
nacidos GEG (12 vs. 42%) y menor tasa de cesárea por desproporción céfalo-pélvica
(12 vs. 36%). Hay que tener en cuenta que el estricto control de la glucemia puede
tener efectos adversos para la madre, como son las hipoglucemias y el
empeoramiento de la retinopatía diabética que tuviera.
También se debe medir el porcentaje de HbA1c mensualmente y debe ser menor de
5,1% sin hipoglucemias, ya que se ha visto que valores de HbA1c por debajo 1% del
límite superior de la normalidad se asocia a tasas de anomalías congénitas y abortos
similares a las de la población general.
Los tres pilares fundamentales del tratamiento de la diabetes en la gestación son la
dieta, el ejercicio y la insulina.
DIETA
La dieta es la primera estrategia de tratamiento para
conseguir el correcto control metabólico (Recomendación
B). Debe ser adecuada para mantener una glucemia normal,
prevenir la acidosis, permitir una ganancia de peso acorde y
contribuir al bienestar fetal. Las necesidades calóricas de la
IMC
(kg/ m2)
Kcal / kg
< 20
35-40
20-29
30-32
>29
24-25
Tabla 1. Recomendación de
Ingesta calórica según IMC
mujer embarazada varían según su IMC según se indica en la tabla 1. Para Una
paciente de 70 kg y un IMC de 25, la ingesta calórica media sería de 2170 kcal.
Las recomendaciones dietéticas a la hora de preparar las comidas, el control de las
cantidades y la elección de alimentos saludables, son prácticas que la mujer puede
continuar después del embarazo y así ayudarle a disminuir el riesgo de diabetes
posterior, obesidad, enfermedades cardiovasculares y cáncer.
La ganancia de peso en mujeres obesas (IMC>30 kg/m2) debe ser menor de 7 kg y
proporcionalmente mayor (hasta 18 kg) en mujeres con bajo peso (IMC<18 kg/m2). El
exceso en la ganancia de peso durante el embarazo está asociado con macrosomía
fetal y retención de peso materno en el postparto.
La ingesta de carbohidratos debe ser del 33-40% de las calorías diarias, con el resto
divididas entre las proteínas (sobre un 20%) y las grasas (sobre un 40%). Así, el 7580% de las mujeres con DG consiguen niveles normales de la glucemia.
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La glucemia postprandial es directamente proporcional al contenido en hidratos de
carbono de la comida. Las calorías diarias deben repartirse en las distintas comidas
de la siguiente manera: el 10% en el desayuno, evitando la ingesta de carbohidratos
en este momento porque la insulinresistencia es mayor por la mañana, el 30% en la
comida, el 30% en la cena y el 30% restante deben distribuirse a lo largo del día
según las necesidades (aperitivos, merienda, etc.). Se recomienda la ingesta de
hidratos de carbono complejos, como las legumbres, que tienen menos densidad
calórica y elevan la glucemia postprandial menos que los carbohidratos en forma de
azúcares simples.
EJERCICIO
La actividad física aumenta la sensibilidad a la insulina, por lo que tanto la glucemia
basal como la postprandial pueden ser reducidas con el ejercicio aerobio sin
necesidad de recurrir a la insulina. Se recomienda pasear durante 30 minutos al día y
realizar movimientos de brazos sentadas en una silla durante 10 minutos.
Aunque son necesarios más estudios, la Asociación Americana de Diabetes
promueve un programa de ejercicio moderada como parte del tratamiento de mujeres
con DG sin contraindicaciones médicas u obstétricas para ese nivel de actividad física
(Grado 1B).
TRATAMIENTO MÉDICO
Como tratamiento médico para la diabetes están disponibles los antidiabéticos orales
y la insulina, ya sea en inyecciones múltiples subcutáneas o en bomba de infusión
continua. Para la diabetes en el embarazo, de los diferentes preparados disponibles
en el mercado se recomienda el tratamiento con insulina (Grado 2B). Sólo están
admitidas como insulina rápida la Lispro (Humalog® y la Aspart (NovoRapid®) y como
insulina media la NPH (Insulinatard® y Humulina®). Las insulinas de acción lenta
(Glargina, Detemir) y la Gluisina (de acción rápida) no están recomendadas durante el
embarazo.
De los antidiabéticos orales, las sulfunilureas (tolbutamida y clorpropamida) no se
recomiendan por riesgo de hiperinsulinemia fetal e hipoglucemias neonatales
prolongadas. En cuanto a la metformina, usada para mejorar la resistencia a la
insulina en pacientes con síndrome de ovario poliquístico (SOP), no se ha encontrado
mayor riesgo de malformaciones ni de efectos adversos severos, aunque la mitad de
las pacientes que se han estudiado, han necesitado el uso concomitante de insulina
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para un
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buen control glucémico. Algunos estudios han demostrado que la
administración de metformina en mujeres con SOP reduce el riesgo de desarrollar DG
si quedan embarazadas, tanto en las que tienen historia de DG en embarazo anterior,
como en las que no. No obstante, actualmente se recomienda suspenderla en el
segundo trimestre. La acarbosa es otro antidiabético oral inhibidor de la alfaglucosidasa que evita las hiperglucemias postprandiales, pero tampoco se ha
aprobado su uso durante el embarazo al no haber datos de su seguridad y potencial
paso transplacentario.
Se recomienda comenzar el tratamiento con insulina si los valores de glucemia basal
son mayores de 95 mg/dL o a la hora de la ingesta son mayores de 120 mg/dL,
confirmados en dos ocasiones, separadas por un intervalo e dos semanas en las que
se realiza dieta y ejercicio (Grado 1A). También puede estar indicado el tratamiento
con insulina en caso de macrosomía fetal o polihidramnios, llamada insulina
profiláctica (Recomendación B).
Generalmente, en el segundo trimestre hay pocas variaciones en las necesidades de
insulina que había al finalizar el primer trimestre, pero por el contrario, en el tercer
trimestre la insulinresistencia producida por las hormonas placentarias aumenta
rápidamente y cambia los requerimientos de insulina necesarios para mantener la
euglucemia.
La dosis inicial y el tipo de insulina a utilizar dependerán de los perfiles glucémicos
que tenga la paciente:
- Si la insulina es necesaria por niveles de glucemia basal elevados, se debe poner
insulina intermedia, como la insulina NPH, antes de acostarse. La dosis inicial debe
ser 0,3 UI por Kg de peso.
- SI la hiperglucemia es postprandial, se debe comenzar con insulina rápida (aspart
o lispro) antes de las comidas, calculando la dosis por cada 10 g de carbohidratos
consumidos: en el desayuno 1,5 U/10g. y para el almuerzo y la cena 1 U/10g
- Si están elevadas tanto la glucemia en ayunas como la postprandial se debe iniciar
un régimen de cuatro dosis de insulina diaria.
- La dosis diaria calculada debe dividirse de la siguiente manera: 2/3 en insulina
NPH, administrada en una o dos dosis, antes del desayuno y cena y el otro tercio
en forma de insulina rápida administrada antes de cada comida. Este régimen
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mejora los resultados neonatales y el control glucémico comparado con el régimen
de dos dosis diarias.
Las pautas de múltiples dosis son las que ofrecen mejores resultados. Para
ir
ajustando la dosis a lo largo del embarazo son necesarias al menos seis
determinaciones diarias de glucemia. En caso de glucemias menores de 75 mg/dL,
por cada 25 mg/dL que descienda la glucosa en plasma, se debe restar 1 unidad de
insulina. Así, si se ha obtenido una glucemia menor de 50 g/dL, se restan 2 U a la
insulina rápida de antes de la comida, si se ha obtenido 50-75 mg/dL se resta una
unidad y para glucemias mayores de 75 mg/dL, no hace falta disminuir la dosis.
Si la glucemia es mayor de 100 mg/dL, se debe seguir la misma regla, aumentado 1 U
de insulina por cada 25 mg/dL que aumente la glucemia (+1U si la glucemia es de
100-125 mg/dL y +2 U si la glucemia es 125-150 mg/dL).
Además de la insulina subcutánea, algunos clínicos recomiendan el uso de la infusión
subcutánea continua mediante bomba de insulina en DPrG. Son dispositivos externos
programables con los que se puede administrar insulina regular de forma continua o
en bolos durante las 24 horas.
Las indicaciones que contempla la European Assiciation of Perinatal Medicina en la
guía basada en la evidencia para Diabetes y Embarazo de 2006, son:
-
Uso preconcepcional de la bomba de infusión continua de insulina subcutánea.
-
Mal cumplimiento de los objetivos del control metabólico preconcepcional y
durante el embarazo
-
Hipoglucemias recurrentes, que se ven reducidas por el uso de esta forma de
insulina, sobretodo las nocturnas.
-
Inestabilidad y graves hiperglucemias a pesar de la educación y colaboración
de la paciente, lo que significa que necesita grandes dosis de insulina para un
control adecuado.
Son contraindicaciones el mal autocontrol de la paciente, en aquellas pacientes que
no acuden a sus revisiones y casos en los que no se va a garantizar los medios
técnicos necesarios durante todo el embarazo. Los efectos secundarios más
frecuentes son la irritación de la piel, infección dérmica y molestias en la zona
conforme avanza la gestación.
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Su uso debe ser planeado e iniciado antes del embarazo, y en el caso en el que se
ponga la bomba de infusión una vez comenzado el embarazo hay que seguir un
control diario de la paciente, precisando a veces la hospitalización de la mujer. El
seguimiento precisa un equipo de especialistas formado por obstetras, endocrinos,
matronas relacionados con este sistema, además de soporte técnico adecuado.
COMPLICACIONES AGUDAS: HIPOGLUCEMIA Y CETOSIS
Cetoacidosis diabética
La cetoacidosis es una urgencia médica que puede progresar rápidamente al coma y
a la muerte sin un ingreso y tratamiento rápidos. Se produce cuando, con una
concentración muy baja de insulina, el cuerpo es incapaz de metabolizar la glucosa y,
en su lugar, escinde la grasa para obtener energía, lo que da lugar a la acumulación
de cetonas en sangre. Es típica sobretodo en las pacientes con diabetes tipo 1 y es
una complicación asociada con alta tasa de mortalidad fetal.
No se recomienda la determinación sistemática de cuerpos cetónicos en orina en
mujeres con DG, aunque ésta se relaciona de manera inversa con el riesgo de
macrosomía fetal. En general, se debe investigar la cetonuria si los valores en sangre
de glucosa son mayores de 240 mg/dL, durante periodos de enfermedad de la
gestante o estrés, o si hay clínica compatible con cetoacidosis como nauseas, vómitos
y dolor abdominal, polidipsia y poliuria. Las pacientes con frecuencia presentan una
respiración rápida y superficial por la acidosis y tienen un olor afrutado en la
respiración.
En las urgencias obstétricas debe hacerse el diagnóstico y comenzar el tratamiento,
para ser controlado posteriormente por un especialista en diabetes.
Ante la sospecha clínica se debe solicitar: cetonemia, glucosa sérica, gasometría
arterial, hemograma, electrolitos, pruebas de función renal y sedimento. Hay que
tomar la tensión arterial, pulso, frecuencia respiratoria y temperatura y hacer un EKG.
Hay que dejar a la paciente en ayunas y administrar 10 U de insulina rápida por vía IV
inmediatamente, para luego iniciar una perfusión de suero salino normal a 500 ml/hora
durante las primeras 2 horas y posteriormente a 200 ml/h. Hay que añadir 100 U de
insulina regular a 500 ml de solución salina e ir infundiendo 0,1UI/kg/hora.
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Hipoglucemia
Entre los síntomas se incluyen sudoración, temblor, palpitaciones y debilidad. A
concentraciones menores de glucosa se produce neuroglucopenia, que se puede
manifestar como irritabilidad, confusión, visión doble, habla arrastrada y coma. Si la
hipoglucemia es prolongada o grave se pueden producir convulsiones, lesión
accidental y lesión cerebral irreversible.
El tratamiento de la hipoglucemia se tratará con glucosa oral (por ejemplo, zumo) si la
paciente está consciente y si no se corrige o la paciente está inconsciente, se recurrirá
al tratamiento con glucosa intravenosa y/o glucagón intramuscular.
Criterios de Ingreso urgente
-
Mal control metabólico: siempre si cetosis clínica o hipoglucemia severa y con
indicación relativa en casos de control
metabólico irregular no solucionable
ambulatoriamente o actitud negligente de la paciente.
-
Nefropatía y/o hipertensión mal controlada
-
Pielonefritis
-
Amenaza de parto prematuro, rotura prematura de membranas, parto en curso,
riesgo de pérdida de bienestar fetal, muerte fetal y demás indicaciones
obstétricas generales.
PARTO Y PUERPERIO EN GESTANTES CON DIABETES
Maduración pulmonar fetal
En los hijos de madres con DPrG las probabilidades de membrana hialina son
mayores que en los hijos de madres no diabéticas hasta la semana 38+5 en la que el
riesgo se iguala. Los cambios endocrinos asociados a la diabetes materna retrasan la
maduración pulmonar fetal. Los niveles elevados de insulina en el feto estimulan la
hiperplasia e hipertrofia celular a expensas de la maduración celular, por lo que
provocan macrosomas con pulmones inmaduros.
Momento del parto
No hay datos que avalen la inducción del parto en mujeres diabéticas antes de la
semana 38 en ausencia de evidencia de compromiso materno o fetal. No hay datos
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que indiquen si hay un mayor riesgo de morbimortalidad perinatal en los hijos de
madres con DG bien controlada en las que se espera el inicio espontáneo del parto
pasadas las 40 semanas.
Por lo tanto, si el control metabólico es correcto y la vigilancia del bienestar fetal
adecuada, se debe dejar evolucionar la gestación hasta el inicio espontáneo del parto
(recomendación D, nivel de evidencia 3). No existe evidencia del beneficio de terminar
la gestación en una semana concreta, y la elección de la semana 40 u otro límite debe
establecerse de forma individualizada.
Si hace falta inducir el parto, puede hacerse igual que en las mujeres no diabéticas, y
debe barajarse a partir de la semana 37 en caso de fetos con peso estimado entre
4.000 y 4.500 g o cuando no exista garantía del adecuado control obstétrico /
metabólico.
Vía del parto
El parto se finalizará por vía vaginal, siendo las indicaciones de cesárea las mismas
que para las gestantes no diabéticas, salvo cuando el peso fetal estimado sea
superior a 4.500g en cuyo caso estaría indicada la cesárea electiva (Recomendación
B, nivel de evidencia 2+)
En las mujeres con diabetes y distocia de hombros en parto anterior, el riesgo de
recurrencia está claramente aumentado. La medicina basada en la evidencia para la
elección de la vía del parto en estas pacientes no está disponible. La mayoría de los
obstetras consideran prudente considerar cesárea electiva si el peso fetal estimado es
mayor de 4.000g, basándose en el riesgo de recurrencia de distocia de hombros en la
población general.
En caso de mujeres con retinopatía diabética proliferativa severa, se recomienda
evitar maniobras de Valsalva mediante anestesia epidural y ayuda instrumental al
expulsivo si es necesario, para evitar el desarrollo de hemorragias retinianas.
Control metabólico intraparto
Durante el parto se recomienda mantener niveles de glucemia capilar entre 70-110
mg/dl y evitar cetonurias para evitar hipoglucemias neonatales. Para ello hay que
administrar insulina y/o glucosa de una de las siguientes formas:
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•
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Mediante bomba de infusión: glucosa (500 ml suero glucosado al 10 %, 125
ml/h) junto a insulina de acción rápida por vía intravenosa, a razón de 50 UI.
de insulina rápida en 500 ml de suero fisiológico (0,5 a 3 UI./hora) conectado
en T al suero glucosado, determinando de forma horaria la glucemia para
regular el ritmo de las perfusiones, e independientemente de si la gestante
recibía insulina previamente o no. Por cada frasco de 500 cc de suero
glucosado se deben añadir 10 mEq de ClK.
•
Mediante suero glucosado al 10% administrado igual que en el caso anterior,
controlando las hiperglucemias con insulina subcutánea.
En caso de glucemia menor de 70 mg/dL se debe aumentar el ritmo de perfusión de la
glucosa y hacer una nueva glucemia capilar a los 30 minutos. En caso de glucemia
mayor de 200 mg/dL es necesario hacer una glucemia capilar cada 30 minutos hasta
controlar la situación, manteniendo una perfusión de insulina a 6 UI/hora.
En casos de cesárea o parto programado, ha demostrado eficacia y seguridad
administrar 1/3 de la dosis total diaria de insulina que estaba recibiendo la gestante en
forma de insulina rápida vía subcutánea junto a la solución glucosada y los controles
glucémicos antes mencionados.
Se trata de un parto de riesgo, por lo que el control del bienestar fetal intraparto ha de
ser estricto mediante monitorización continua.
Puerperio inmediato
Después del parto las necesidades de insulina caen bruscamente y la dosis en
mujeres con DPrG debe ser recalculada. Es preciso reducir la dosis diaria un 30-50%
de la que venía siendo empleada antes de la gestación y realizar perfiles glucémicos
para ajustar la dosis. En las mujeres con DG, la insulina, en el caso de haber sido
necesaria en el tratamiento durante el embarazo, debe suspenderse.
La lactancia materna debería ser aconsejada en beneficio de la euglucemia neonatal
(Recomendación B. Nivel de evidencia 2++).
SEGUIMIENTO MATERNO POSTPARTO
En el postparto de una mujer con DG hay que evaluar de nuevo el metabolismo
hidrocarbonado y los factores de riesgo cardiovasculares. Se aconseja la lactancia
materna y un adecuado uso de anticonceptivos.
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De uno a dos tercios de las mujeres con DG tendrán DG en un nuevo embarazo. La
recurrencia es más probable en mujeres de mayor edad, multíparas y con aumento de
peso entre los embarazos. La recurrencia de la DG también está relacionada con el
peso del recién nacido y el peso de la madre antes del embarazo.
El 20% de las diabéticas gestacionales tienen intolerancia hidrocarbonada en el
postparto inmediato, Los factores de riesgo para intolerancia hidrocarbonada y
desarrollo de diabetes tipo 2 más tarde en su vida, son la presencia de auto
anticuerpos, la necesidad de insulina durante la gestación, obesidad materna, niveles
de glucemia basal altos durante el embarazo o el puerperio inmediato, diagnóstico de
DG al principio del embarazo, hipoglucemia neonatal y DG en más de un embarazo.
Por ello, el riesgo relativo de estas mujeres para desarrollar diabetes es del 2,6 al
70%, con mayor aumento en los 5 años después del parto.
La DG también aumenta el riesgo de desarrollo de diabetes tipo 1, predispuesta por
HLA específicos como el DR3 o el DR4, así como por la presencia de auto
anticuerpos anti-islotes.
Dos meses después del parto y una vez finalizada la lactancia materna, se realizará
una sobrecarga oral con 75 g de glucosa, contemplando los niveles de glucosa en
ayunas y a la hora de la sobrecarga. Con ello se reclasificará la situación de la
paciente de la siguiente manera:
-
Si las cifras de glucosa en ayunas están entre 110-125 mg/dL se considera
Glucemia Basal Alterada. Si la glucemia a las 2 horas de sobrecarga oral con
75g de glucosa está entre 140-199 mg/dL se considera Intolerancia
Hidrocarbonada: En ambos casos la ADA recomienda evitar fármacos que
puedan alterar el metabolismo hidrocarbonado, como los corticoides, e insistir en
alcanzar un IMC adecuado (menor a 25 kg/m2). Además deben ser informadas
de los métodos anticonceptivos disponibles y la planificación de futuros
embarazos.
-
Si presentan glucemia mayor de 200 mg/dL con sintomatología, glucemia basal
mayor de 126 mg/dL confirmadas en dos ocasiones o glucemia mayor de 200 mg
tras sobrecarga con 75 g son diagnosticadas de Diabetes Mellitus y deberán
recibir el tratamiento correspondiente.
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-
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Si los valores son normales (<140 mg/dl), se aconseja repetir la sobrecarga oral
con glucosa anualmente durante 5 años y luego al menos cada 3 años o antes si
hay sospecha clínica de hiperglucemia.
Es recomendable la determinación de tiroxina libre, TSH y anticuerpos antitiroideos a
los 3-4 meses postparto para la detección y tratamiento si procede de la disfunción
tiroidea postparto, más frecuente en la diabetes mellitus tipo 1.
En cuanto al método anticonceptivo que pueden utilizar, a las 6-8 semanas del parto
se puede comenzar con anticonceptivos hormonales combinados de baja dosis si la
mujer está lactando. En las mujeres lactantes latinas, se ha visto que el uso de
progestágenos solos, ya sean orales o en inyección de liberación retardada, se asocia
a un riesgo doble a triple de desarrollar diabetes. Por ello, el uso de progestágenos
solos durante la lactancia debe ser cauteloso.
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