VALIDACIÓN DEL RATIO THETA-BETA (TBR) COMO APOYO AL

VALIDACIÓN DEL RATIO THETA-BETA (TBR) COMO APOYO AL DIAGNÓSTICO DEL
TDAH EN POBLACIÓN ESPAÑOLA
VALIDATION OF RATIO THETA-BETA (TBR) AS DIAGNOSIS SUPPORT OF ADHD IN
SPANISH POPULATIONABTRACT
Téllez Moreno Rafael*; Giner Bayarri Pau**; Moliner Ibáñez, Juan**; Chilet Chilet Rosa**, Torres
Caño, Nerea**, Ovideo Montés, Teresa**
* Servicio de Neurofisiología Clínica. Centro Médico Pozas. Bilbao.
** Servicio de Neurofisiología Clínica. Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia.
[email protected]
TDAH, Adolescencia, Neurofisiología, Atención, Potenciales Evocados, P300, TBR, Cartografía
Cerebral.
ADHD, Adolescence, Neurophysiology, Attention, Evoked Potentials, P300, TBR, Brain Mapping
RESUMEN:
Introducción. El trastorno por déficit de atención con/sin hiperactividad se trata de una
entidad de elevada prevalencia. Históricamente, su diagnóstico venía siendo exclusivamente clínico,
basado en criterios observacionales (DSM-IV-R, APA), metodología sometida al sesgo subjetivo del
agente evaluador. Recientemente se han descrito nuevos métodos de diagnóstico neurofisiológico
que están apoyando notablemente la seguridad diagnóstica, mejorando las indicaciones terapéuticas
y el pronóstico de estos pacientes. Concretamente, la FDA (Food and Drugs Administration) ha
aprobado la utilización del primer dispositivo de diagnóstico neurofisiológico que, a través del
procesamiento de las señales eléctricas cerebrales obtenidas del qEEG, apoyan el diagnóstico del
TDAH. Concretamente, se emplea el ratio: Potencia Absoluta Theta/Potencia Absoluta Beta (TBR) en
regiones fronto-centrales del scalp craneal. Objetivo: Validar este método diagnóstico en población
española. Pacientes y métodos: 151 pacientes, (edad media 11,5 años), a los que se les realizó
una valoración clínica y neurofisiológica (Criterios DSM-IV-R, EEG, qEEG y Cartografía Cerebral,
P300 auditivos y visuales, y Test atencionales psicofisiológicos tanto auditivos como visuales).
Resultados. Encontramos correlación entre el TBR en regiones fronto-centrales (Cz) y los diferentes
parámetros estudiados (Criterios DSM-IV-R, EEG, qEEG, latencia y amplitud P300 tanto para
estímulos auditivos como visuales, y Test atencionales auditivos y visuales). Conclusiones. En la
muestra analizada, el TBR en regiones fronto-centrales (Cz) se confirma como un buen método de
soporte diagnóstico para el TDAH, de fácil obtención y sencillo procesamiento. Serán necesarios
nuevos estudios que permitan generalizar estos hallazgos.
1
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INTRODUCCIÓN
Como es bien conocido, el trastorno por déficit atencional con ó sin hiperactividad (en
adelante TDAH) es una patología de muy elevada incidencia y prevalencia dentro del desarrollo
neuropsicológico infantil, cuyo inicio, en al menos algunos de sus síntomas, están presentes antes
de los siete años. Sin embargo, es a partir de los 11-12 años, cuando los síntomas pueden producir
deterioro en su funcionamiento académico y social. Según los estudios más recientes, su prevalencia
oscila entorno a del 3 al 5% de la población adolescente. Su importancia radica no sólo en que
afecta a población en edad escolar y que presenta un curso crónico sino porque repercute en el
ámbito familiar, escolar e incluso puede afectar al paciente en su vida adulta, generando un elevado
número de consultas, valoraciones e intervenciones tanto desde el ámbito médico como
psicopedagógico y familiar. Es, sin duda, el trastorno del neurodesarrollo que mayor incidencia tiene
en ámbitos como el escolar, y que mayor número de consultas suscita en relación a problemas de
conducta y aprendizaje (1, 2).
Existen pocas dudas que en el TDAH se implican la interrelación de varios factores genéticos
y ambientales, por lo que se le considera un trastorno crónico y sintomáticamente evolutivo,
altamente heterogéneo y con un pronóstico poco previsible. Los principales síntomas son: atención
lábil y dispersa -especialmente para la atención mantenida ante estímulos rutinarios o aburridos-,
impulsividad, e inquietud motora exagerada para la edad del niño y sin carácter propositivo (3, 4).
Los pacientes con TDAH presentan alteraciones en los distintos componentes de las funciones
ejecutivas, como la inhibición de respuestas, la vigilancia, la memoria, de trabajo y a planificación
(5). Toda esta sintomatología dificulta la conceptualización del trastorno, pero, a la luz de multitud
de estudios al respecto, parece que podemos afirmar que se asocia a una alteración del
funcionamiento
cerebral,
especialmente
del
lóbulo
prefrontal,
incluso
relacionado
con
un
enlentecimiento del crecimiento cerebral (6), y algunos estudios sugieren también que se trata más
bien de un trastorno de la maduración cortical, más que de una desviación en el neurodesarrollo (7).
En cuanto a la edad de aparición, se puede afirmar que comienza a apreciarse en torno al
tercer año de vida, siendo más claramente observable al inicio de la escolarización obligatoria, los 6
años de edad (3). De hecho, el Consorcio de Neuropsicología Clínica establece los 7 años de edad
para que pueda establecerse el diagnóstico de TDAH. Según el DSM-IV-TR (8), sin embargo se
mencionan los 6 años y distingue 3 subtipos de TDAH: con predominio de la atención, con
predominio hiperactivo/impulsivo y combinado (éste último sólo si cumple criterios de ambos
subtipos).
Sin entrar en la polémica que suscita el elevado número de diagnósticos de esta patología y
su elevada prevalencia entre la población, el TDAH suele ir acompañado de otras alteraciones:
déficits cognitivos y problemas de comportamiento, por lo que, de considerarse un cuadro
sindrómico, tendría una prevalencia inferior a la manejada actualmente (4). Este hecho debería ser
tenido en cuenta, tanto en el diagnóstico como en el tratamiento, y no hace sino apoyar la idea de
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objetiva en lo posible su diagnóstico, partiendo de una completa anamnesis y complementándolo
con un adecuado análisis neurofisiológico.
Desde la Neurofisiología Clínica, se viene trabajando en los últimos años sobre diversos
métodos diagnósticos que, basados en el análisis electroencefalográfico de la corteza cerebral, tanto
en reposo, como a través de la activación de diferentes centros neurálgicos implicados en los
procesos atencionales (Potenciales Evocados Cognitivos), están ayudando notablemente a mejorar
el diagnóstico clásico basado en la apreciación subjetiva de las familias basados en las evidencias
conductuales que puedan ser observables en los individuos. (9, 10 y 11).
Estas pruebas neurofisiológicas agrupan 4 métodos distintos:
1) Electroencefalograma (EEG)
El EEG es una técnica diagnóstica muy bien conocida en patología neurológica,
destacándose las indicaciones clásicas: enfermedades epilépticas, diagnóstico y pronóstico
del estado de coma y diagnóstico confirmatorio de muerte encefálica. Sin embargo, en el
TDAH, el EEG ha reportado gran utilidad por dos motivos: a) diagnóstico diferencial de las
crisis generalizadas de ausencias y b) descartar la presencia de actividad epileptiforme que
pudiera contraindicar la utilización de psicofármacos.
El EEG realiza un registro de la actividad bioeléctrica cerebral a partir de electrodos
de contacto colocados en el cuero cabelludo. Con el registro del trazado obtenido con el
EEG valoramos los siguientes parámetros: Frecuencias (delta, theta, alfa y beta), amplitud
(voltaje), presencia de asimetrías, presencia de ondas patológicas y reactividad a
estímulos (fotoestimulación, hiperventilación, apertura y cierre de ojos…). Aunque el EEG
del paciente con TDAH no es específico, sí que observamos en él unos rasgos
característicos: en el EEG de un paciente con TDAH obtendremos un ritmo enlentecido en
la mayor parte de los registros, un déficit de madurez cerebral en el 30-60% de los casos y
observaremos la presencia de ondas lentas en áreas posteriores e incluso, actividad
epileptogénica en algunas ocasiones. Por tanto, el EEG nos permite realizar un diagnóstico
diferencial con ausencias y otras alteraciones epileptiformes, además de valorar el estado
de maduración bioeléctrico del paciente para su edad (12, 13).
2) Electroencefalograma cuantitativo (qEEG) y cartografía cerebral
La cartografía cerebral aporta una presentación gráfica de los valores obtenidos en
el
EEG,
expresando
una
estimación
precisa,
cuantitativa
y
reproducible
de
las
características de éste. Además, permite diferenciar distintos tipos de pacientes según su
patrón EEG.
Modo de realización: Se coloca al paciente un gorro con electrodos y pasta
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conductora. El paciente está en reposo, tumbado o sentado. Tras 30 minutos de registro,
se realiza un procesamiento de la señal, obteniendo diferentes parámetros de utilidad. A
continuación describimos los parámetros que valoramos en el análisis de frecuencias:
(Medidas espectrales de banda ancha):

POTENCIA ABSOLUTA (PA): Cuando hablamos de “Potencia absoluta” nos
referimos al área representada bajo toda la curva del espectro. Se mide en
mV2/Hz.

POTENCIA RELATIVA (PR): Representa el porcentaje de actividad en una
banda. Se calcula como el valor de la PA en una banda entre la suma de la PA
en todas las bandas.

FRECUENCIA MEDIA (FM): Es el valor de frecuencia que divide en dos mitades
el área bajo la curva de un espectro o una banda.

COHERENCIA (COH): es una medida de similitud entre dos derivaciones. Una
Coherencia alta entre dos derivaciones es considerada como que existe una
evidencia de conexiones anatomo-funcionales entre ellas.
¿Qué encontraremos en la cartografía de un paciente con TDAH? Los hallazgos que
suelen encontrarse en un paciente con TDAH al realizarle una cartografía cerebral serían
un aumento de la potencia absoluta de bandas delta y de la relativa de las bandas delta y
theta en ÁREAS FRONTALES y una disminución de la frecuencia media de alfa y beta EN
ÁREAS POSTERIORES (14, 25).
3) Potenciales Evocados Cognitivos (P300)
Es una respuesta cerebral que se obtiene como potencial positivo, en las regiones
fronto-centrales a nivel del córtex, provocado por la elaboración sensorial del individuo
respecto al estímulo y está en relación con la atención. También permite valorar la
respuesta al tratamiento. Se utilizan 2 protocolos: auditivo (valora la atención auditiva) y
visual (valora la atención visual) (15, 16 y 17), a través de un paradigma Odball de
presentación de estímulos (frecuentes e infrecuentes para cada una de las
vías
sensoriales).
4) Test psicofisiológicos
Test de atención: Se realiza junto con la P300 y obtiene los siguientes parámetros:
Tiempo de reacción: Valora la rapidez en el procesamiento de la información. En el
paciente con TDAH estará prolongado. Errores de comisión: Valora la impulsividad. En los
pacientes con trastorno de hiperactividad estarán por encima de los valores normales.
Errores de omisión: Valora la inatención. En los pacientes con TDAH subtipo inatento
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estarán por encima de los valores normales. (18, 19 y 20).
Los estudios realizados sobre el TDAH son muy numerosos. Una gran cantidad de ellos se han
centrado en marcadores conductuales, poniendo de manifiesto que estos niños presentan un
rendimiento inferior en un buen número de tareas cognitivas y atencionales, con un mayor
porcentaje de errores por omisión y comisión que los controles, indicando que las diferencias de
rendimiento se deben a un fallo en el procesamiento de la información y, por consiguiente, en la
ejecución (21).
Los criterios clásicos para el diagnóstico clínico según el DSM-IV-TR son estrictamente
conductuales a pesar de que se trata de un trastorno del neurodesarrollo. Por eso, los estudios
conductuales no han logrado precisar qué alteraciones neurofisiológicas se relacionan con ese
defectuoso procesamiento cognitivo ni con las manifestaciones conductuales del TDAH (22), así, la
Neurofisiología Clínica ofrece técnicas que apoyan el diagnóstico clínico y ofrecen al clínico una
cuantificación y gradación del TDAH. Así mismo, estas técnicas colaboran en la orientación y manejo
terapéutico de estos pacientes, pues permiten un seguimiento de la respuesta a las distintas
estrategias terapéuticas utilizadas en estos pacientes.
Debido a la subjetividad de la apreciación de padres y tutores, existe la posibilidad de
producirse un sesgo observacional que puede llevar a sobrevalorar o infravalorar la sintomatología,
corriendo el riesgo de establecer criterios diagnósticos erróneos que condicionen un incorrecto
tratamiento farmacológico, tanto en un sentido como en otro (22, 23). El objeto del presente
estudio es precisamente éste: valorar si los padres de hijos únicos tienden a sobrevalorar los
síntomas, corriendo el riesgo de contribuir a la presencia de falsos positivos, en relación a los padres
de varios hijos.
Recientemente ha sido aprobado por la FDA (Food and Drug Administration) un dispositivo de
análisis de la actividad eléctrica cerebral, basado en estos principios (24). Se trata de un tipo de
análisis de la actividad bioeléctrica cerebral que se centra en el cálculo del cociente Theta-Beta
(Theta-Beta Ratio-TBR), recogido en regiones fronto-centrales del córtex cerebral. Para ello se
realiza una determinación de la Potencia Absoluta de las ondas para cada rango de frecuencias
(Theta y Beta), medida en microVoltios al cuadrado y dividido por Hz (μV2/Hz). Los valores de
normalidad propuestos para una población de 6-18 años estarían recogidos dentro del umbral: 1.934.95.
Este es precisamente el hecho que nos anima a realizar este estudio: valorar estos datos en
una muestra española y observar cómo correlacionan con los criterios clásicos del DSM-IV-R, así
como con el resto de lo parámetros neurofisiológicos descritos.
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OBJETIVOS
1) Determinar el nuevo parámetro descrito (TBR) en una muestra española de niños y
adolescentes con presunción diagnóstica de TDAH.
2) Analizar cómo correlaciona este parámetro con los criterios diagnósticos de la APA,
recogidos en el DSM-IV-R, tanto para el subtipo inatento, como el hiperactivo-impulsivo.
3) Analizar las correlaciones existentes entre el TBR y las alteraciones en el EEG y el qEEG.
4) Igualmente intentaremos observar cómo se comportan los Potenciales Evocados
Cognitivos (P300) en relación con el TBR.
5) Finalmente, observaremos la evolución de las variables psicofisiológicas con respecto al
TBR.
MATERIAL Y MÉTODOS
Fueron valorados 151 pacientes (edad media 11,5 años), valorados en el Servicio de
Neurofisiología Clínica del Hospital Universitario Dr. Peset de Valencia, y que fueron remitidos desde
el Servicio de Neuropediatría y Psiquiatría Infantil de este Hospital o del Area Sanitaria dependiente
de éste, con diagnóstico clínico de presunción de TDAH. El estudio se realizó de manera
retrospectiva y aleatoria, entre pacientes valorados entre febrero de 2011 y agosto de 2013.
Para ello se realiza historia clínica y anamnesis del paciente en el que se recogen datos
aportados por los padres/acompañantes, siempre según la edad del paciente, en el que se valora el
motivo de consulta, los antecedentes personales y familiares, la enfermedad actual y la medicación
que viene tomando. A continuación se solicita al acompañante que complete un test con los criterios
DSM-IV-R por parte del acompañante de manera que clasificaremos al paciente en un subgrupo:
inatento, hiperactivo/impulsivo o combinado.
A
todos
los
pacientes
se
les
realiza las siguientes
exploraciones
complementarias
neurofisiológicas con un equipo Neuronic® de electroencefalografía y potenciales evocados
cognitivos:
-
Electroencefalograma (EEG). Analizado con programa Tralkwalker®.
-
Cartografía cerebral (EEG cuantificado) Analizando cuantitativamente la señal del EEG.
-
Potenciales evocados cognitivos (P-300) – con estímulos auditivos y visuales -
-
Test de atención con programa MindTracer®.
Para la realización de los potenciales evocados cognitivos auditivos y visuales (P300) se
promedian
200 estímulos (160 frecuentes y 40 infrecuentes). El paciente solamente tiene que responder
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a los infrecuentes. El test tiene una duración de 5 minutos para cada tipo de potencial –auditivo y
visual-.
Se recoge la señal EEG en todas las derivación del sistema 10-20 referenciadas a A1+A2 y se
promedia por separado 1 segundo de la señal electroencefálica tras el estimulo frecuente e
infrecuente. Valoramos la onda P300 (amplitud y latencia), tiempo de reacción y los errores de
omisión y comisión. (15, 16, 17, 18, 19 y 20)
La cartografía cerebral se obtiene a partir de la señal electroencefalográfica. Para ello se
recoge 30 minutos de actividad bioeléctrica cerebral con el sistema internacional 10-20. Se realiza
en reposo, oscuridad y aislamiento acústico. Durante el registro se realizan maniobras de apertura y
cierre de ojos, hiperventilación y fotoestimulación. La cartografía cerebral valora la potencia
absoluta, la potencia relativa, la frecuencia media y la coherencia y la podemos relacionar con el
grado de maduración bioeléctrica cerebral. (14)
El EEG va a permitirnos valorar el ritmo de base, la presencia o no de grafoelementos
epileptiformes (actividad paroxística, signos irritativos), la reactividad, etc y de esta manera permite
descartar patología epileptiforme u otras alteraciones patológicas (13)
Cada estudio se concluye valorando las siguientes variables:
-
EEG normal o alterado.
-
Cartografía normal o alterada para su edad.
-
Potenciales evocados cognitivos (P300).
-
Grado de afectación de la capacidad de atención.
-
Tipo de atención afectada (auditiva o visual).
-
Predominancia de la inatención (errores de omisión) o la impulsividad (errores de
comisión).
RESULTADOS
Del total de 151 individuos de la muestra que fueron considerados válidos, se observaron las
siguientes distribuciones en función del sexo y edades, observándose una edad media de 10,06 años
(Tablas 1 y 2):
Tabla 1
Distribución de la muestra según el Sexo
Válidos
Hombre
Mujer
Total
Frecuencia
112
39
Porcentaje
74,2
25,8
Porcentaje
válido
74,2
25,8
151
100,0
100,0
Porcentaje
acumulado
74,2
100,0
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Tabla 2: Distribución de la muestra según las edades
Edad
25
Frecuencia
20
15
10
5
0
.0
4.0
5.0
6.0
7.0
8.0
9.0
10.0
11.0
12.0
13.0
14.0
15.0
16.0
17.0
18.0
22.0
Edad
Desde el punto de vista clínico, consideraremos los criterios del DSM-IV-TR aplicados a los
familiares, esto es: positivizar 6 de los 9 ítems relacionados con la Inatención, y 6 de los 9 ítems
relacionados con la Hiperactividad-Impulsividad, así como la presencia de estos síntomas antes de
los 6 años, y la presencia de ellos en más de dos ambientes.
De este modo, comparamos los valores de los TBR en relación con los valores obtenidos en
cada uno de los bloques de criterios: inatención y hiperactividad-impulsividad (Tablas 3, 4, 5 y 6):
Tabla 3: Estadísticos de grupo: TBR-DSM-IV-R-INATENCIÓN
TBR
DSM-IV-R
Inatención
0: normal
1: patológico
44
Media
5,8148
Desviación
típ.
3,53083
Error típ. de
la media
,53229
107
7,0476
3,69762
,35746
N
0: Grupo de sujetos normales
1: Grupo de sujetos que puntuaron 6 ó más criterios de inatención
Tabla 4: Prueba de muestras independientes: TBR-DSM-IV-R-INATENCIÓN
Prueba de Levene
para la igualdad de
varianzas
Prueba T para la igualdad de medias
95% Intervalo de
confianza para la
diferencia
F
Sig.
t
gl
Sig.
(bilateral)
Diferencia
de medias
Error típ.
de la
diferencia
Superior
Inferior
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TBR
Se han asumido
varianzas iguales
,233
,630
No se han
asumido
varianzas iguales
-1,886
149
,061
-1,23280
,65372
-2,52457
,05897
-1,923
83,630
,058
-1,23280
,64118
-2,50794
,04235
Tabla 5: Estadísticos de grupo: TBR-DSM-IV-R-IMPULSIVIDAD-HIPERACTIVIDAD
TBR
DSM_impu10
0: normal
1: patológico
TBR
N
Media
105
46
6,5861
6,9217
Desviación
típ.
3,65175
3,77787
Error típ. de
la media
,35637
,55702
Tabla 6: Prueba de muestras independientes: TBR-DSM-IV-R-IMPULSIVIDAD-HIPERACTIVIDAD
Prueba de
Levene para la
igualdad de
varianzas
Prueba T para la igualdad de medias
95% Intervalo de
confianza para la
diferencia
Diferenci Error típ.
Sig.
a de
de la
Superio
F
Sig.
t
gl
(bilateral)
medias
diferencia
r
Inferior
Se han
asumido
,006
,940
-,514
149
,608
-,33564
,65249 -1,6249 ,95369
varianzas
iguales
No se han
asumido
-,508 83,338
,613
-,33564
,66126 -1,6507 ,97951
varianzas
iguales
De este modo, vemos cómo el análisis de T-Student para muestras independientes nos indica
que hay una diferencia de 1.2 puntos en el TRB en los casos de inatención, con discreta significación
estadística (p<.05) Sin embargo, en los casos de impulsividad-hiperactividad, las diferencias de los
valores de TRB son menores (0,34 puntos), y sin diferencias significativas. En cualquier caso, se
puede apreciar cómo en nuestra muestra, hay más del doble de pacientes que presentan
puntuaciones según el DSM-IV-R patológicas en inatención frente a síntomas de hiperactividadimpulsividad (107 frente a 46).
Para considerar patológicas las pruebas neurofisiológicas hemos establecido los siguientes
criterios:
-
qEEG y Cartografía Cerebral: presencia de signos de disfunción madurativa en la actividad
bioeléctrica cerebral (aumento de la coherencia intrahemisférica en cualquiera de los
valores de las MEBAs (medidas espectrales de banda ancha), así como alteraciones en los
valores de potencias absolutas, relativas o distribución de frecuencias de cada una de las
cuatro bandas (delta, theta, alfa o beta).
-9-
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-
P300: retrasos significativos en las latencias o amplitudes de la onda, o deficiente
definición de la misma, tanto para estímulos auditivos como visuales.
-
Test
psicofisiológicos:
aumento
significativo del
número
de
errores
de
omisión
(inatención) o comisión (impulsividad), así como retrasos significativos en los tiempos de
reacción, tanto a estímulos auditivos como visuales.
Veamos, pues, cómo se comportan cada una de estas variables:
Tabla 7: Estadísticos de grupo: TBR-alteraciones EEG
TBR
EEG
normal
patológico
N
93
58
Media
6,3920
7,1634
Desviación
típ.
3,62506
3,75219
Error típ. de
la media
,37590
,49269
Tabla 8: Prueba de muestras independientes: TBR-alteraciones EEG
Prueba de Levene
para la igualdad
de varianzas
Prueba T para la igualdad de medias
F
TBR
Se han
asumido
varianzas
iguales
No se han
asumido
varianzas
iguales
Sig.
,720
t
,398
gl
Sig.
(bilateral)
95% Intervalo de
confianza para la
diferencia
Diferenci
a de
medias
Error típ.
de la
diferencia
Superio
r
Inferior
-1,255
149
,212
-,77141
,61475
-1,9861
,44334
-1,245
117,919
,216
-,77141
,61971
-1,9986
,45580
Lo que nos lleva a concluir que en nuestra muestra, las alteraciones EEG no correlacionan de
forma significativa con el ratio TBR, si bien, se observan diferencias de casi 0.9 puntos.
Tabla 9: Estadísticos de grupo: TBR-inmadurez bioeléctrica cerebral
TBR
Inmadurez
0:normal
1: inmadurez
N
82
69
Media
6,6184
6,7714
Desviación
típ.
3,70328
3,68022
Error típ. de
la media
,40896
,44305
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Tabla 10: Prueba de muestras independientes: TBR-inmadurez bioeléctrica cerebral
Prueba de Levene
para la igualdad
de varianzas
Prueba T para la igualdad de medias
F
TBR
Se han
asumido
varianzas
iguales
No se han
asumido
varianzas
iguales
Sig.
,318
t
,574
gl
Sig.
(bilateral)
95% Intervalo de
confianza para la
diferencia
Diferenci
a de
medias
Error típ.
de la
diferencia
Superio
r
Inferior
-,254
149
,800
-,15303
,60327
-1,3451
1,03903
-,254
144,921
,800
-,15303
,60294
-1,3447
1,03866
Tampoco en este caso encontramos diferencias entre los sujetos que presentaron inmadurez
bioeléctrica cerebral y los que no al estudiar los niveles de su TBR, que apenas aumentó de forma
mínima.
POTENCIALES EVOCADOS COGNITIVOS
En relación con los potenciales cognitivos P300, según la bibliografía consultada (15), hemos
establecido los siguientes criterios de normalidad:
-
Latencia P300 visual: 261.8-386.6 milisegundos
-
Amplitud P300 visual: 12.7-22.3 microVoltios
-
Latencia P300 auditiva: 248.7-373.9 milisegundos
-
Amplitud P300 auditiva: 12.8-20.4 microVoltios.
Así, en nuestra muestra, los datos TBR son los siguientes:
Tabla 11: Estadísticos de grupo TBR-Latencia P300 en estimulación visual
TBR
Visu_lat10
0: normales
1: patológicos
97
Media
6,1434
Desviación
típ.
3,30900
Error típ. de
la media
,33598
54
7,6672
4,12318
,56109
N
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TDAH EN POBLACIÓN ESPAÑOLA
TBR
Tabla 12: Prueba de muestras independientes de grupo TBR-Latencia P300 en estimulación visual
Prueba de Levene
para la igualdad
de varianzas
Prueba T para la igualdad de medias
95% Intervalo de
confianza para la
diferencia
Diferenci
Error típ.
Sig.
a de
de la
Superio
F
Sig.
t
gl
(bilateral)
medias
diferencia
r
Inferior
Se han
asumido
1,060
,305
-2,479
149
,014 -1,52382
,61457 -2,7382 -,30942
varianzas
iguales
No se han
asumido
-2,330
91,337
,022 -1,52382
,65399 -2,8228 -,22481
varianzas
iguales
Lo que demuestra que entre los grupos que presentaron una latencia P300 visual normal y
patológica existe una importante diferencia de tasa TBR (1.5), y además consiguiendo claras
diferencias significativas, tanto en la prueba paramétrica, como la no paramétrica (p<0.05).
Tabla 13: Estadísticos de grupo TBR-Amplitud P300 en estimulación visual
TBR
Visu_Amp10
0: normales
1: patologicos
N
41
110
Media
7,4788
6,3937
Desviación
típ.
5,03879
3,00151
Error típ. de
la media
,78693
,28618
Tabla 14: Prueba de muestras independientes: TBR-Amplitud P300 en estimulación visual
Prueba de Levene
para la igualdad
de varianzas
Prueba T para la igualdad de medias
95% Intervalo de
confianza para la
diferencia
Diferenci
Error típ.
Sig.
a de
de la
Superio
F
Sig.
t
gl
(bilateral)
medias
diferencia
r
Inferior
TBR
Se han
asumido
varianzas
iguales
No se han
asumido
varianzas
iguales
3,645
,058
1,620
149
,107
1,08505
,66997
-,23882
2,40893
1,296
50,953
,201
1,08505
,83735
-,59603
2,76614
Estos resultados parecen indicar que en nuestra muestra no se encuentran diferencias entre
los grupos. De hecho, curiosamente, el grupo que presentaba una amplitud P300 patológica, ofrecía
TBR de menor cuantía que el grupo normal.
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TDAH EN POBLACIÓN ESPAÑOLA
Tabla 15: Estadísticos de grupo: TBR-Latencia P300 en estimulación auditiva
TBR
TBR
Audi_lat10
0: normales
1: patológicos
64
Media
5,4959
Desviación
típ.
3,23714
Error típ. de
la media
,40464
87
7,5655
3,75811
,40291
N
Tabla 16: Prueba de muestras independientes: TBR-Latencia P300 en estimulación auditiva
Prueba de Levene
para la igualdad
de varianzas
Prueba T para la igualdad de medias
95% Intervalo de
confianza para la
diferencia
Diferenci
Error típ.
Sig.
a de
de la
Superio
F
Sig.
t
gl
(bilateral)
medias
diferencia
r
Inferior
Se han
asumido
1,469
,227
-3,543
149
,001 -2,06958
,58415 -3,2238 -,91530
varianzas
iguales
No se han
asumido
-3,624 145,255
,000 -2,06958
,57103 -3,1981 -,94098
varianzas
iguales
Resultados que indican que entre los grupos que presentaron una latencia P300 auditiva
normal y patológica existe una importante diferencia de tasa TBR (2.1 puntos), y además
consiguiendo claras diferencias significativas, tanto en la prueba paramétrica, como la no
paramétrica (p<0.05).
Tabla 17: Estadísticos de grupo TBR-Amplitud P300 en estimulación auditiva
TBR
Audi_amp10
0: normales
1: patológicos
N
26
125
Media
7,1827
6,5855
Desviación
típ.
5,07838
3,33639
Error típ. de
la media
,99595
,29842
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TDAH EN POBLACIÓN ESPAÑOLA
TBR
Tabla 18: Prueba de muestras independientes: TBR-Amplitud P300 en estimulación auditiva
Prueba de Levene
para la igualdad
de varianzas
Prueba T para la igualdad de medias
95% Intervalo de
confianza para la
diferencia
Diferenci
Error típ.
Sig.
a de
de la
Superio
F
Sig.
t
gl
(bilateral)
medias
diferencia
r
Inferior
Se han
asumido
1,469
,227
-3,543
149
,001 -2,06958
,58415 -3,2238 -,91530
varianzas
iguales
No se han
asumido
-3,624 145,255
,000 -2,06958
,57103 -3,1981 -,94098
varianzas
iguales
Estos resultados parecen indicar que en nuestra muestra, al igual que sucedía con la
estimulación visual, en la auditiva tampoco se encuentran diferencias entre los grupos. De hecho, de
nuevo, el grupo que presentaba una amplitud P300 patológica, ofrecía TBR de menor cuantía que el
grupo normal.
TAREAS PSICOFISIOLÓGICAS
En relación con las tareas psicofisiológicas, indicar que los valores de normalidad, recogidos
de la bibliografía, los hemos establecido en los siguientes rangos:
-
Errores de comisión en tareas visuales: normalidad<1%
-
Errores de omisión en tareas visuales: normalidad<5%
-
Tiempo de reacción en tareas de discriminación visual:448.9-578.1 milisegundos.
-
Errores de comisión en tareas auditivas: normalidad<1%
-
Errores de omisión en tareas auditivas: normalidad<5%
-
Tiempo de reacción en tareas de discriminación auditiva:419.28-548.96 milisegundos.
Tabla 19: Estadísticos de grupo: TBR-errores de comisión en estimulación visual
TBR
Comi_visu10
0: normales
1: patológicos
80
Media
5,9038
Desviación
típ.
2,75193
Error típ. de
la media
,30767
71
7,5724
4,35844
,51725
N
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TDAH EN POBLACIÓN ESPAÑOLA
TBR
Tabla 20: Prueba de muestras independientes: errores de comisión en estimulación visual
Prueba de Levene
para la igualdad
de varianzas
Prueba T para la igualdad de medias
95% Intervalo de
confianza para la
diferencia
Diferenci
Error típ.
Sig.
a de
de la
Superio
F
Sig.
t
gl
(bilateral)
medias
diferencia
r
Inferior
Se han
asumido
4,726
,031
-2,845
149
,005 -1,66864
,58651 -2,8275 -,50970
varianzas
iguales
No se han
asumido
-2,773 115,487
,006 -1,66864
,60184 -2,8607 -,47657
varianzas
iguales
Estos datos nos indican que entre los grupos normales y patológicos en cuantos al número de
errores cometidos en tareas visuales, volvemos a encontrar claras diferencias
(1.7 puntos), con
elevada significación estadística (p<0.05).
Tabla 21: Estadísticos de grupo: TBR-errores de omisión en estimulación visual
TBR
Omi_visu10
0: normales
1: patológicos
N
89
62
Desviación
Error típ. de
Media
típ.
la media
6,2263
3,50474
,37150
7,3516 de muestras
3,85289
,48932
Prueba
independientes
Tabla 22: Prueba de muestras independientes: errores de omisión en estimulación visual
Prueba de Levene
para la igualdad
de varianzas
Prueba T para la igualdad de medias
95% Intervalo de
confianza para la
diferencia
Diferenci
Error típ.
Sig.
a de
de la
Superio
F
Sig.
t
gl
(bilateral)
medias
diferencia
r
Inferior
TBR
Se han
asumido
varianzas
iguales
No se han
asumido
varianzas
iguales
,097
,756
-1,863
149
,064
-1,12532
,60401
-2,3188
,06821
-1,832
123,213
,069
-1,12532
,61437
-2,3414
,09076
Estos datos nos indican que entre los grupos normales y patológicos en cuantos al número de
errores de omisión en tareas visuales, encontramos diferencias (1.1 puntos), pero con más discreta
significación estadística que en las tareas de comisión.
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Tabla 23: Estadísticos de grupo: TBR-Tiempos de reacción ante tareas de
discriminación visual
TBR
TR_visu10
0: normales
1: patológicos
N
114
37
Media
5,9665
8,9124
Desviación
típ.
3,19119
4,21487
Error típ. de
la media
,29888
,69292
Tabla 24: Prueba de muestras independientes: TBR-Tiempos de reacción ante tareas de discriminación visual
Prueba de Levene
para la igualdad
de varianzas
Prueba T para la igualdad de medias
95% Intervalo de
confianza para la
diferencia
Diferenci
Error típ.
Sig.
a de
de la
Superio
F
Sig.
t
gl
(bilateral)
medias
diferencia
r
Inferior
TBR Se han
asumido
1,636
,203
-4,492
149
,000 -2,94594
,65585 -4,2419
varianzas
1,64997
iguales
No se han
asumido
-3,904
50,090
,000 -2,94594
,75463 -4,4616
varianzas
1,43029
iguales
Estos datos nos ofrecen una de las evidencias más robustas de nuestra muestra: el grupo
que realiza las tareas de discriminación visual con tiempos de reacción patológicos, presenta índices
TBR hasta 3 puntos por encima que el grupo normal, con significación estadística muy elevada.
Tabla 25: Estadísticos de grupo: TBR-errores de comisión en estimulación
auditiva
TBR
Comi_audi10
0: normales
1: patológicos
N
77
74
Media
6,3392
7,0516
Desviación
típ.
3,53348
3,81899
Error típ. de
la media
,40268
,44395
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TDAH EN POBLACIÓN ESPAÑOLA
TBR
Tabla 26: Prueba de muestras independientes: TBR-errores de comisión en estimulación auditiva
Prueba de Levene
para la igualdad
de varianzas
Prueba T para la igualdad de medias
95% Intervalo de
confianza para la
diferencia
Diferenci
Error típ.
Sig.
a de
de la
Superio
F
Sig.
t
gl
(bilateral)
medias
diferencia
r
Inferior
Se han
asumido
,240
,625
-1,190
149
,236
-,71240
,59844 -1,8949
,47012
varianzas
iguales
No se han
asumido
-1,189 146,974
,237
-,71240
,59937 -1,8968
,47209
varianzas
iguales
En las tareas de discriminación auditiva, se observan pequeñas diferencias entre los grupos,
a la hora de realizar errores de comisión (0.8 puntos) y sin diferencias significativas.
Tabla 27: Estadísticos de grupo: TBR-errores de omisión en estimulación
auditiva
TBR
TBR
Omi_audi10
0: normales
1: patológicos
N
100
51
Media
5,9797
8,0778
Desviación
típ.
3,27451
4,05593
Error típ. de
la media
,32745
,56794
Tabla 28: Prueba de muestras independientes: TBR-errores de omisión en estimulación auditiva
Prueba de Levene
para la igualdad
de varianzas
Prueba T para la igualdad de medias
95% Intervalo de
confianza para la
diferencia
Diferenci
Error típ.
Sig.
a de
de la
Superio
F
Sig.
t
gl
(bilateral)
medias
diferencia
r
Inferior
Se han
asumido
1,357
,246
-3,429
149
,001 -2,09814
,61187 -3,3072 -,88909
varianzas
iguales
No se han
asumido
-3,200
84,075
,002 -2,09814
,65558 -3,4018 -,79447
varianzas
iguales
Aquí podemos observar que entre los grupos normales y patológicos en cuantos al número de
errores de omisión en tareas auditivas, volvemos a encontrar claras diferencias (2.1 puntos), con
muy elevada significación estadística (p<0.05).
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Tabla 29: Estadísticos de grupo: TBR-Tiempos de reacción ante tareas de
discriminación auditiva
TBR
TBR
TR_audi10
0
1
74
Media
5,2139
Desviación
típ.
3,08464
Error típ. de
la media
,35858
77
8,1053
3,66825
,41804
N
Tabla 30: Prueba de muestras independientes: TBR-Tiempos de reacción ante tareas de discriminación auditiva
Prueba de Levene
para la igualdad
de varianzas
Prueba T para la igualdad de medias
95% Intervalo de
confianza para la
diferencia
Diferenci
Error típ.
Sig.
a de
de la
Superio
F
Sig.
t
gl
(bilateral)
medias
diferencia
r
Inferior
Se han
asumido
2,748
,099
-5,232
149
,000 -2,89141
,55265 -3,9834
varianzas
1,79936
iguales
No se han
asumido
-5,250 146,444
,000 -2,89141
,55076 -3,9798
varianzas
1,80294
iguales
De nuevos, observamos otros datos que nos ofrecen otra de las evidencias más sólidas en el
estudio de nuestra muestra: el grupo que realiza las tareas de discriminación auditiva con tiempos
de reacción patológicos, presenta índices TBR hasta casi 3 puntos por encima que el grupo normal,
con significación estadística muy elevada.
CONCLUSIONES
A la luz de todos estos datos en la muestra analizada, se vuelve a constatar, en la línea de
otros estudios (14, 15, 16, 17), una notable correlación entre los criterios de la APA (DSM-IV-TR) y
la batería de pruebas neurofisiológicas (q-EEG, Potenciales Evocados Cognitivos y Pruebas
Neurofisiológicas), lo que confirma, cada vez más, la idoneidad de estas pruebas para establecer el
diagnóstico del TDAH (9, 10, 11). Futuros trabajos deberían seguir profundizando en todas estas
cuestiones.
En relación con el nuevo parámetro analizado (TBR), resaltar la elevada correlación que
hemos encontrado con las latencias P300 (visual y auditiva). Curiosamente, parece presentar una
correlación inversa en relación con las amplitudes de los P300. Serán necesario nuevos estudios
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para averiguar qué significación tiene estos hallazgos.
Con lo que respecta a las tareas psicofisiológicas, los resultados han reflejado una muy
elevada concordancia entre los tiempos de reacción patológicos y el TBR elevado por encima del
rango. Hallazgo también encontrado en los errores visuales (de omisión, y sobre todo de comisión),
así como en los errores de omisión auditiva.
Por lo que respecta a los criterios de la APA (8), en la batería de Inatención, los resultados
han sido bastante satisfactorios. No así con lo referido a la batería de criterios de impulsividadhiperactividad, en los que no hemos hallado diferencias significativas.
En conclusión: a la luz de estos resultados, podríamos afirmar que nos hallamos ante un
conjunto de herramientas neurofisiológicas más que prometedoras para el apoyo diagnóstico del
TDAH, aunque, evidentemente, serán necesarios más estudios que vayan confirmando todos estos
hallazgos. Pensamos que debería considerarse seriamente su introducción en las unidades clínicas
que se dediquen a estos trastornos.
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(Supl. 1):S117-S126] PMID: 22374763 - Ponencia - Fecha de publicación: 29/02/2012.
22. Trujillo-Orrego N, Ibáñez A., Pineda, DA. Validez del diagnóstico de TDAH: de lo
fenomenológico a lo Neurobiológico (I) [REV NEUROL 2012;54:367-379] PMID: 22403150 - Revisión
- Fecha de publicación: 16/03/2012
23. Trujillo-Orrego N, Ibáñez A., Pineda, DA. Validez del diagnóstico de TDAH: de lo
fenomenológico a lo Neurobiológico (II) REV NEUROL 2012;54:289-302] PMID: 22362478 - Revisión
- Fecha de publicación: 01/03/2012
24. De Novo Summary (K112711) Page 1 DE NOVO CLASSIFICATION REQUEST FOR
NEUROPSYCHIATRIC EEG-BASED ASSESSMENT AID FOR ADHD (NEBA) SYSTEM. REGULATORY
INFORMATION: FDA identifies this generic type of device as: Neuropsychiatric Interpretive
Electroencephalograph
Assessment
Aid.
The
Neuropsychiatric
Interpretive
-21-
15º Congreso Virtual de Psiquiatria.com. Interpsiquis 2014
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VALIDACIÓN DEL RATIO THETA-BETA (TBR) COMO APOYO AL DIAGNÓSTICO DEL
TDAH EN POBLACIÓN ESPAÑOLA
Electroencephalograph
Assessment
Aid
is
a
prescription
device
that
uses
a
patient’s
electroencephalograph (EEG) to provide an interpretation of the patient’s neuropsychiatric condition.
The Neuropsychiatric Interpretive EEG Assessment Aid is used only as an assessment aid for a
medical condition for which there exists other valid methods of diagnosis. NEW REGULATION
NUMBER: 882.1440. CLASSIFICATION: CLASS II PRODUCT CODE: NCG BACKGROUND.
DEVICE NAME: NEUROPSYCHIATRIC EEG-BASED ASSESSMENT AID FOR ADHD (NEBA) SYSTEM.
SUBMISSION NUMBER: K112711.DATE OF DE NOVO: DECEMBER 8, 2011. CONTACT: NEBA
HEALTH, LLC LINDA STONE, DIRECTOR, CLINICAL OPERATIONS/LEGAL AFFAIRS . 753 BROAD
STREET SUITE 701 AUGUSTA, GA 30901 REQUESTER’S RECOMMENDED CLASSIFICATION: CLASS
II. 2013. REGULATORY:
1. CE Certification 552887, April 4, 2010
2. Health Canada Medical Device License 83888, September 9, 2010
3. FDA Approval for Marketing K112711, July 15, 2013
25. S. Koehler Æ P. Lauer Æ T. Schreppel Æ C. Jacob ÆM. Heine Æ A. Boreatti-Hu¨mmer Æ
A. J. Fallgatter Æ
M. J. Herrmann Increased EEG power density in alpha and theta bandsin adult ADHD patients
J Neural Transm (2009) 116:97–104
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