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RECIBIDO
SOLICITUD DE
CRÉDITO
Fecha: …..…/…..…/……..
Socio Nº:………...
Datos del SOLICITANTE
Nombres y Apellidos: _____________________________________________________________________ C.I. N°: _______________________ N acionalidad: _______________________ Fecha de Nacimiento: ____________________ Edad:
__________ años
Estado Civil: Casado/a
Soltero/a
Divorciado/a
Viudo/a
Concubinato
Domicilio Particular
Vive en Casa: Propia
Alquilada
De los Padres
Otros
(Especificar): ____________________________________________________________________________
Dirección: _______________________________________________________________________________________________________ Barrio: __ _______________________________ Localidad: ___________________ Ciudad:
____________________ Nº Teléfono (línea fija): ________________ Nº Teléfono Celular: ______________ Correo Electrónico: _____________
Datos Laborales
Empresa: _________________________________________________________ Independiente
Ramo: ______________________________ Cargo: ________________________
Antigüedad: ____________ Profesión: __________________________ Dirección: ___________________________________________________ __________________________________
Barrio: __________________ Localidad: ________________ Ciudad: _________________ Nº Teléfono (línea fija): _______________________ Nº Teléfono Celular: ___________________ Correo Electrónico________________________
Monto:_________________________________________ Plazo:_______________________________________
Destino______________________________________________
Datos del CONYUGE
Es Socio/a?
SI
NO
Nº de socio: __________________
Nombres y Apellidos: _____________________________________________________________________ C.I. N°: _______________________ Nacionalidad: ___________________ ____ Fecha de Nacimiento: ____________________ Edad:
__________ años
Trabaja en: Empresa: __________________________________________________ Independiente
Ramo: _____________________________Cargo: ________________________ Antigüedad: ____________ Profesión:
__________________________ Dirección: ___________________________________________________________________________ __________
Barrio: __________________ Localidad: ________________ Ciudad: _________________ Nº Teléfono (línea fija): _______________________ Nº Teléfono Celular: ___________________ Correo Electrónico:
___________________________________________
Inmuebles
Dirección
N° de Finca
Nº Cta. Catastral
Distrito
Tiene escritura?
SI
NO
SI
NO
Cuota Mensual
1.
2.
Valor Actual
Está hipotecado, hasta cuanto?
1. Gs.
2. Gs.
SI
NO
Valor Gs.
SI
NO
Valor Gs.
Vehículos - Varios
Marca
Modelo (año)
Saldo a Pagar
Valor Actual
Gs.
Gs.
Gs.
Gs.
Saldo a pagar
Cuota Mensual
1.
Gs.
Gs.
Gs.
2.
Gs.
Gs.
Gs.
Otros bienes: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Referencias Comerciales y Personales
Nombre de la Entidad
Teléfono
Monto de la Deuda
Cuota Mensual
Saldo
1.
Gs.
Gs.
Gs.
2.
Gs.
Gs.
Gs.
3.
Gs.
Gs.
Gs.
4.
Gs.
Gs.
Gs.
Tarjetas de Crédito:
SI
NO
Cuántas: ________________ Entidad/es Emisora/s: _________________________________________________________________________
Garantías en Coopemart a favor de: __________________________________________________________________________________________________ Socio N°: ________________
Garantías del Cónyuge a favor de: ___________________________________________________________________________________________ ________ Socio N°: ________________
Referencias Personales (pariente y vecino):
1. ____________________________________________________________________ Nº Teléfono (línea fija): __________________________ Nº Teléfono Celular: ___________________
2. ____________________________________________________________________ Nº Teléfono (línea fija): __________________________ Nº Teléfono Celular: ___________________
Datos de Ingresos y Egresos
_________
Ingresos Mensuales
Guaraníes
Nº de personas/hijos a su cargo:
Egresos Mensuales
Sueldo u Honorarios Profesionales
Alimentación y Vestimenta
Ingreso del Cónyuge
Luz, Agua, Teléfono, TV Cable
Jubilación o Pensión
Movilidad (pasajes o combustibles)
Comisiones
Alquiler
Alquileres
Otros Gastos Fijos (estudios, otros)
Otros Ingresos
Guaraníes
Cuotas de Deudas Pendientes (casa comerciales, financieras, cooperativas y otros)
TOTAL
TOTAL
DISPONIBLE
Ubicación Gráfica de la Vivienda
PUNTOS DE REFERENCIA
LÍNEAS DE TRANSPORTE PÚBLICO
Por el presente instrumento y de conformidad a lo establecido en los términos del Art. Nº 917 Inc. “A” del Código Civil, autorizo/amos suficiente e irrevocablemente a Coopemart Ltda., a acceder y/o ceder toda información, de mi persona o razón social,
financiera, comercial, patrimonial, así como informes sobre incumplimientos de obligaciones comerciales y/o legales, directamente o a través de empresas especializadas que brinden servicios de provisión de datos; a fin de que puedan contar con los
elementos de juicio y análisis necesarios para la concesión del crédito que me encuentro gestionando ante vuestra Cooperativa. Asimismo, autorizamos en forma irrevocable a la Cooperativa para que, en caso de mora o ejecución judicial, derivados del
incumplimiento de cualquier obligación que mantengo/amos con la Cooperativa, incluyan mi/nuestro nombre o razón social en el registro de morosos de Informconf u otras entidades similares. La eliminación de dichos registros se realizará de acuerdo a
los términos establecidos en la Ley Nº 1.682.
CON CARÁCTER DE DECLARACIÓN JURADA EXPRESO QUE LOS DATOS CONSIGNADOS PRECEDENTEMENTE SON VERÍDICOS; HACIÉNDOME SOLIDARIO E ILIMITADAMENTE RESPONSABLE DE CUALQUIER CONSECUENCIA QUE
PUDIERA DERIVARSE DE LA INEXACTITUD DE LO MANIFESTADO.
………………………………………………….
Firma del Solicitante
………………………………………………….
Firma del Cónyuge
Datos del CO-DEUDOR
Nombres y Apellidos: _____________________________________________________________________ C.I. N°: _______________________ Nacionalidad: _______________________
Fecha de Nacimiento: ____________________ Edad: __________ años
Estado Civil: Casado/a
Soltero/a
Divorciado/a
Viudo/a
Concubinato
Domicilio Particular
Vive en Casa: Propia
Alquilada
De los Padres
Otros
(Especificar): ____________________________________________________________________________
Dirección: _______________________________________________________________________________________________________ Barrio: _________________________________
Localidad: ___________________ Ciudad: ____________________ Nº Teléfono (línea fija): ________________ Nº Teléfono Celular: ______________ Correo Electrónico: _____________
Datos Laborales
Empresa: _________________________________________________________ Independiente
Ramo: ______________________________ Cargo: ________________________
Antigüedad: ____________ Profesión: __________________________ Dirección: _____________________________________________________________________________________
Barrio: __________________ Localidad: ________________ Ciudad: _________________ Nº Teléfono (línea fija): _______________________ Nº Teléfono Celular: ___________________
Correo Electrónico: ___________________________________________
Datos del CONYUGE
Es Socio/a?
SI
NO
Nº de socio: __________________
Nombres y Apellidos: _____________________________________________________________________ C.I. N°: _______________________ Nacionalidad: _______________________
Fecha de Nacimiento: ____________________ Edad: __________ años
Trabaja en: Empresa: __________________________________________________ Independiente
Ramo: _____________________________Cargo: ________________________
Antigüedad: ____________ Profesión: __________________________ Dirección: _____________________________________________________________________________________
Barrio: __________________ Localidad: ________________ Ciudad: _________________ Nº Teléfono (línea fija): _______________________ Nº Teléfono Celular: ___________________
Correo Electrónico: ___________________________________________
Inmuebles
Dirección
N° de Finca
Nº Cta. Catastral
Distrito
Tiene escritura?
SI
NO
SI
NO
Cuota Mensual
1.
2.
Valor Actual
Está hipotecado, hasta cuanto?
1. Gs.
2. Gs.
SI
NO
Valor Gs.
SI
NO
Valor Gs.
Vehículos - Varios
Marca
Modelo (año)
Saldo a Pagar
Valor Actual
Gs.
Gs.
Gs.
Gs.
Saldo a pagar
Cuota Mensual
1.
Gs.
Gs.
Gs.
2.
Gs.
Gs.
Gs.
Otros bienes: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Referencias Comerciales y Personales
Nombre de la Entidad
Teléfono
1.
2.
3.
4.
Monto de la Deuda
Gs.
Gs.
Gs.
Gs.
Cuota Mensual
Saldo
Gs.
Gs.
Gs.
Gs.
Gs.
Gs.
Gs.
Gs.
Tarjetas de Crédito:
SI
NO
Cuántas: ________________ Entidad/es Emisora/s: _________________________________________________________________________
Garantías en Coopemart a favor de: __________________________________________________________________________________________________ Socio N°: ________________
Garantías del Cónyuge a favor de: ___________________________________________________________________________________________________ Socio N°: ________________
Referencias Personales (pariente y vecino):
1. ____________________________________________________________________ Nº Teléfono (línea fija): __________________________ Nº Teléfono Celular: ___________________
2. ____________________________________________________________________ Nº Teléfono (línea fija): __________________________ Nº Teléfono Celular: ___________________
Datos de Ingresos y Egresos
_________
Ingresos Mensuales
Nº de personas/hijos a su cargo:
Guaraníes
Egresos Mensuales
Guaraníes
Sueldo u Honorarios Profesionales
Alimentación y Vestimenta
Ingreso del Cónyuge
Luz, Agua, Teléfono, TV Cable
Jubilación o Pensión
Movilidad (pasajes o combustibles)
Comisiones
Alquiler
Alquileres
Otros Gastos Fijos (estudios, otros)
Otros Ingresos
Cuotas de Deudas Pendientes (casa comerciales, financieras,
cooperativas y otros)
TOTAL
TOTAL
DISPONIBLE
Ubicación Gráfica de la Vivienda
PUNTOS DE REFERENCIA
LÍNEAS DE TRANSPORTE PÚBLICO
Por el presente instrumento y de conformidad a lo establecido en los términos del Art. Nº 917 Inc. “A” del Código Civil, autorizo/amos suficiente e irrevocablemente a Coopemart Ltda., a acceder y/o ceder toda
información, de mi persona o razón social, financiera, comercial, patrimonial, así como informes sobre incumplimientos de obligaciones comerciales y/o legales, directamente o a través de empresas especializadas que
brinden servicios de provisión de datos; a fin de que puedan contar con los elementos de juicio y análisis necesarios para la concesión del crédito que me encuentro gestionando ante vuestra Cooperativa. Asimismo,
autorizamos en forma irrevocable a la Cooperativa para que, en caso de mora o ejecución judicial, derivados del incumplimiento de cualquier obligación que mantengo/amos con la Cooperativa, incluyan mi/nuestro
nombre o razón social en el registro de morosos de Informconf u otras entidades similares. La eliminación de dichos registros se realizará de acuerdo a los términos establecidos en la Ley Nº 1.682.
CON CARÁCTER DE DECLARACIÓN JURADA EXPRESO QUE LOS DATOS CONSIGNADOS PRECEDENTEMENTE SON VERÍDICOS; HACIÉNDOME SOLIDARIO E ILIMITADAMENTE RESPONSABLE DE
CUALQUIER CONSECUENCIA QUE PUDIERA DERIVARSE DE LA INEXACTITUD DE LO MANIFESTADO.
………………………………………………….
Firma del Co-Deudor
………………………………………………….
Firma del Cónyuge
_______________________________________________________________________________________________________________________________________