Equilibrio hidrasalino y electrólico
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Alteraciones del Equilibrio Hidrosalino y Electrolítico Dr. Pedro Aguilar Inta. M. Verónica Bennett Introducción • La homeostasia corporal se mantiene por la acción coordinada de adaptaciones hormonales, renales vasculares y del comportamiento del individuo frente a variaciones osmóticas y de volumen • Las variaciones del volumen y de la composición de los líquidos corporales son situaciones clínicas frecuentes en pediatría. Requerimientos • Las necesidades basales dependen del consumo de energía. Se pueden estimar según la fórmula de Holliday: • 100 ml por los primeros 10K • 50 ml por los siguientes 10 K • 20 ml por los siguientes Aumentan los requerimientos • • • • • Fiebre: 10% por cada grado sobre 38°C Actividad física Pérdidas gastrointestinales Hiperventilación Estados hipermetabólicos Requerimientos de electrolitos • Na+: 3 meq/kg/día • Cl-: 5 meq/kg/día • K+: 2 meq/kg/día • Recordar que las cifras reales corresponden a meq/100 kcal Clasificación según déficit • Existen aspectos clínicos que pueden orientarnos al grado de deshidratación, pero solo se conocerá con exactitud después de hidratar, calculando el cambio de peso. • Deshidratación grado I: 5 ó 3 % déficit • Deshidratación grado II: 10 ó 6 % déficit • Deshidratación grado I: 15 ó 9 % déficit Clasificación según osmolaridad • Se establece con una medición inicial del sodio plasmático. • Isotónico: 130-150 mEq/L • Hipertónico: sobre 150 mEq/L • Hipotónico: bajo 130 mEq/L Hidratación por vía oral • Se hidratan por vía oral todos los pacientes mayores de un mes con deshidratación leve y moderada y cuando no existan contraindicaciones, aún en presencia de vómitos. • Se utiliza la solución OMS ya sea por gastroclisis, calculando el aporte para 24 horas, o vía oral en caso de tolerarlo en aportes pequeños. Contraindicaciones hidratación oral • Deshidratación severa • Shock • Compromiso del estado de conciencia o convulsiones • Ileo Composición sales rehidratación • • • • Na: 60-90 mEq/L K: 20 mEq/L Base: 30 mEq/L Glucosa: 20 g/L Hidratación por vía oral • Deshidratación leve: 50 ml/k en 4 horas • Deshidratación moderada: 100 ml/k en 6 horas Hidratación por gastroclisis Grado Eutróficos Desnutridos Leve 200-220 ml/k 220-240 ml/k Moderada 220-240 ml/k 240-260 ml/k • Durante las primeras 4 horas se aporta la mitad del volumen. • Posterior a este periodo se debe controlar. • Durante el periodo de mantención se debe realimentar con un volumen de 50 ml/k dividido en 5 mamaderas. • La gastroclisis se debe suspender 1 hora para cada alimentación. • Se aporta por tanto el resto del volumen en 15 horas. Tener Presente • Hidratación es un proceso activo que debe ser reevaluado a través de las horas según las condición clínica, el examen físico y la evolución de las pérdidas líquidas del paciente. Hidratación parenteral • Deshidratación severa • Deshidratación moderada en que no está indicada la hidratación oral • Fracaso hidratación oral • Hiponatremia o hipernatremia severa • Ritmo de pérdidas muy intensos, superior a las posibilidades de ingesta Calculo de volumen • Las necesidades basales dependen del consumo de energía. Se pueden estimar según la fórmula de Holliday: • 100 ml x los primeros 10K • 50 ml x los siguientes 10 K • 20 ml por los siguientes Grado Mantención Déficit Leve Holliday 0,5 mantención Pérdidas Patológicas 30-50 ml/k Moderada Holliday 1 mantención 30-50 ml/k Severa 1,5 mantención Holliday 30-50 ml/k En la deshidratación hipertónica, se debe dar la mitad del déficit en el primer día Cálculo del sodio Na plasmático mEq/L + 150 130-150 120-130 - 120 Concentración de Sodio en Solución mEq/L 30-40 50-60 70-80 80-100 Hiponatremia • Se define como natremia menor a 135 mEq/L. • Es uno de los trastornos electrolíticos más frecuentes en pacientes hospitalizados. • Su causa generalmente es fácilmente identificada, siendo su manejo inadecuado principal causa de morbimortalidad sobreagregada Alteraciones de la excreción renal de agua que originan la hiponatremia Disminución del volumen circulante efectivo -Pérdidas gastrointestinales -Pérdidas dérmicas: fibrosis quística -Pérdidas renales: nefropatía perdedora de sal, diuréticos, hipoaldosteronismo -Estado edematoso: insuficiencia cardíaca, cirrosis, síndrome nefrótico, hipoalbuminemia Uso de diuréticos tiazídicos Insuficiencia renal -Aguda -Crónica Exceso de ADH ( estados no hipovolémicos) -Sindrome de secreción inadecuada de ADH -Deficiencia de cortisol -Hipotiroidismo • La concentración de sodio plasmático no refleja el contenido total de sodio corporal. La natremia mas bien refleja un aumento o disminución del agua corporal total. • La hiponatremia puede presentarse con osmolaridad plasmática normal o aumentada. • En general, un sodio urinario menor de 25 mEq/L es compatible con disminución del volumen circulante efectivo. • Una concentración mayor a ésta se podría deber a disfunción tubular renal, uso de diuréticos o a SSIADH Manifestaciones Clínicas • Se correlaciona con la velocidad de instalación, cuantía de las pérdidas líquidas y el grado de hiponatemia. • Se observa palidez, enoftalmo, pliegue cutáneo evidente, oliguria, taquicardia. • Si la deshidratación es severa pueden aparecer signos de mala perfusión periférica y finalmente compromiso de conciencia, hipotensión, shock y paro. • Otra de sus complicaciones es la hiponatremia sintomática. El edema cerebral y la encefalopatía son los causantes de la sintomatología. Tratamiento • Si no hay manifestaciones neurológicas, la corrección con solución salina hipertónica no es necesaria y potencialmente dañina. • Hiponatremia sintomática es una emergencia. Se debe manejar con solución salina hipertónica al 3%, administrada en infusión continua, para aumentar la natremia en 1.2 mEqK, o cuando se alcancen natremias de 125 – 130. • El ascenso no debe ser más de 10 – 12 mEq/L/día para evitar complicaciones. • La corrección se realiza intentando llevar la natremia a 125 y se calcula: Déficit de Na = ( Na deseado – Na actual) x 0,3 x peso • La solución se prepara diluyendo 1/3 de NaCl 10% EN 2/3 suero glucosado 5% Hipernatremia • Se define como Na sérico mayor a 145 mEq/L. Tanto en niños como en adultos ocurre principalmente en hospitalizados que no tienen libre acceso a agua. • Prematuros tienen especial riesgo. • Gastroenteritis sigue siendo una causa importante. • Hipoalimentación en RN. Manifestaciones Clínicas • Se produce flujo desde el intercelular al extracelular. Esto lleva a deshidratación cerebral y contracción celular. • Si se produce hipernatremia en forma aguda ocurre daño estructural de la masa encefálica. • Observamos un niño febril, agitado, tembloroso e irritable, piel pastosa, mucosas secas, convulsiones y posteriormente compromiso del SNC. • Se puede producir rabdomiolisis. Tratamiento • Los objetivos del tratamiento son corregir la natremia y el volumen circulante. • Para estimar el déficit de agua, se calcula: • Déficit H2O (ml) = 4ml x peso x cambio deseado de Na mEq/L • Resulta más practico calcular el déficit reponiendo la mitad en las primeras 24 horas. • La velocidad de corrección no debe exceder 1 mEq/h o 15 mEq/24 hrs. • En hiponatremia severa ( + 170 mEq/L), la natremia no debe corregirse más allá de 150 mEq/L en las primeras 48 a 72 horas. Hipocalemia • La calemia aumenta 0,6 mEq/L cuando el pH disminuye en 0,1. • Se define como K menor de 3 mEq/L. • Las causas más frecuentes son pérdidas gastrointestinales o renales. También pueden ser causadas por desplazamiento intracelular de K como ocurre en las alcalosis agudas. Manifestaciones Clínicas • Las manifestaciones más severas son arritmias, hiporreflexia o parálisis, disminución del peristaltismo y rabdomiolisis. Según como disminuye el nivel, aparecen las alteraciones en el ECG: ondas T aplanadas, acortamiento del PR y de complejos QRS, y finalmente aparición de ondas U Tratamiento • En caso de arritmias o debilidad muscular extrema se debe iniciar tratamiento con KCl ev bajo estricta monotorización cardíaca. • Se administra en BIC, con aportes de 0,3 a 1 mEq/kg/h. • Una vez estabilizada es preferible la administración vía oral (3-5 mEq/k/día) Hipercalemia • Se define como K mayor a 5.5 mEq/L. • Una causa frecuente es la pseudohipercalemia por hemólisis de la muestra. • Es producida por acidosis metabólica, catabolismo tisular, insuficiencia renal, hipovolemia, hipoaldosteronismo y fármacos. Manifestaciones Clínicas • Se manifiesta por arritmias, parestesias, debilidad muscular o parálisis. • Alteraciones del ECG se relacionan con los niveles plasmáticos: mayor a 6: T picudas y angostas y acortamiento del QT, mayor a 8, depresión del ST y ensanchamiento del QRS, con riesgo de asistolía. Tratamiento • Se requiere monitorización cardíaca estricta. • Las medidas terapéuticas se basan en las manifestaciones del ECG. • Inicialmente se administra gluconato de calcio ev (1cc/k) lento. • Luego se administra bicarbonato de sodio ev (1mEq/K) o glucosa más insulina cristalina. • Posteriormente se administran las resinas de intercambio iónico. • Finalmente, la vía de eliminación más efectiva es la diálisis, cuando no responden las medidas anteriores.
