MANUAL DE PROCEDIMIENTOS TECNICOS DEL

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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS TECNICOS DEL
DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA
Lima - Perú
2010
-1-
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS TECNICOS DE
ENFERMERIA DEL DEPARTAMENTO DE
ENFERMERIA
-2-
Autoras:
Asesorado:
Enfermeras del Hospital
María Auxiliadora.
Lic. Berna Gonzales Meza
Directora del PS I del Departamento de
Enfermería
Revisión: Dra. Nancy Huamán Salazar
-3-
-4-
INDICE
Pág.
CAPITULO I
5
Introducción
CAPITULO II
7
Objetivo del Manual
CAPITULO III
8
Base Legal
CAPITULO IV
10
Inventario de Procedimientos
CAPITULO V
Desarrollo de las Guías Procedimientos Técnicos.
11
5.1. Procedimientos Básicos
Guía de Procedimiento de Enfermería en el Control de Temperatura Corporal-------------------- 11
Guía de Procedimiento de Enfermería en el Control de Pulso-------------------------------------------16
Guía de Procedimiento de Enfermería en el Control de Respiración-------------------------------- 18
Guía de Procedimiento de Enfermería en el Control de Presión Arterial---------------------------- 19
Guía de Procedimiento de Enfermería en Baño de paciente------------------------------------------ 21
Guía de Procedimientos de Enfermería en la Higiene perineal---------------------------------------- 25
Guía de Procedimientos de Enfermería en Vendajes----------------------------------------------------- 27
Guía de Procedimiento Preparación de la Cama de Anestesia o Quirúrgica------------------------ 29
Guía de Procedimientos de Enfermería en la Administración de Psicofármacos------------------ 31
Guía de Procedimientos de Enfermería en Insulinoterapia---------------------------------------------- 33
Guía de Procedimientos de Enfermería en el Manejo y Administración de Surfactante.------- 38
5.2. Procedimientos de Enfermería en el Sistema respiratorio
Guía de Procedimientos de Enfermería en Oxigenoterapia-------------------------------------------- 42
Guía de Procedimientos de Enfermería en Nebulizaciones------------------------------------------- 43
Guía de Procedimientos de Enfermería en Fisioterapia Respiratoria-------------------------------- 46
Guía de Procedimientos de Enfermería en Ejercicios Respiratorios--------------------------------- 49
Guía de Procedimientos de Enfermería en la Aspiración de Secreciones.-------------------------- 52
Guía de Procedimientos de Enfermería en Intubación Endo traqueal------------------------------- 55
Guía de Procedimientos de Enfermería en Traqueostomia.------------------------------------------- 58
Guía de Procedimiento de Enfermería en la toma de muestra de sangre para AGA------------- 62
Guía de Procedimiento de Enfermería en Ventilo terapia----------------------------------------------- 66
Guía de Procedimientos de enfermería en drenaje torácico------------------------------------------- 69
5.3. Procedimientos de Enfermería en el Sistema Cardiovascular
Guía de Procedimientos de Enfermería en Acceso Venoso Central.------------------------------- 72
Guía de Procedimientos de Enfermería en Técnica de Instalación del Catéter Central por Vía
Percutánea.-------------------------------------------------------------------------------------------------------- 76
Guía de Procedimientos de Enfermería en la Monitorización de la Arteria Pulmonar Catéter de
Swan Ganz-------------------------------------------------------------------------------------------------------- 82
Guía de Procedimientos de Enfermería en la Presión Arterial Media.----------------------------- 86
Guía de Procedimientos de Enfermería en la Medición de la Presión Venosa Central (PVC-- 88
Guía de Procedimientos de Enfermería en el Manejo del Recién Nacido sometido a
Exanguineo – Transfusión -------------------------------------------------------------------------------------- 90
Guía de Procedimientos de Enfermería en Electrocardiograma -------------------------------------- 95
-5-
5.4. Procedimientos de Enfermería en el Sistema Gastrointestinal
Guía de Procedimientos de Enfermería en Sonda Naso Gástrica y Sonda Oro gástrica-------- 97
Guía de Procedimientos de Enfermería en el Lavado Gástrico--------------------------------------- 101
Guía de Procedimiento de Enfermería en la Nutrición Prenteral------------------------------------- 103
Guía de Procedimientos de Enfermería en Nutrición Enteral por Sonda Nasoastrica ------- 106
Guía de Procedimiento de Enfermería en Nutrición Enteral por Yeyunostomia -------------108
Guía de Procedimientos de Enfermería en Colostomías-------------------------------------------- 110
Guía de Procedimientos de Enfermería en aplicación de Enema.--------------------------------- 113
Guía de procedimientos de enfermería en el manejo del drenaje de Kher------ ---------------- 116
5.5. Procedimientos de Enfermería en el Sistema Genito Urinario
Guía de Procedimiento de Enfermería en colocación de sonda vesical.--------------------------- 119
Guía de Procedimientos de Enfermería en la Irrigación Vesical Continua --------------------- 125
5.6. Procedimientos de Enfermería en el Sistema Neurológico
Procedimientos de Enfermería en la Monitorización de la Presión Intracraneal.--------------- 127
Cuidados de Enfermería en la asistencia de la Punción Lumbar------------------------------------ 114
5.7. Procedimientos de Enfermería en el Sistema Tegumentario
Cuidados de Enfermería de Recién Nacido en Fototerapia----------------------------------------- 141
5.8. Procedimientos de Enfermería en la Resucitación Cardio Pulmonar
Guía de Procedimiento de Enfermería en la Reanimación Cardiopulmonar ------------------- 138
5.9. Procedimientos de Enfermería en el Sistema Musculo esquelético
Guía de Procedimiento de Enfermería en la Sujeción Mecánica------------------------------------ 146
Guía de Procedimiento de Enfermería en la Tracción Mecánica------------------------------------ 148
BIBLIOGRAFIA
-6-
CAPITULO I:
INTRODUCION
El Manual de Procesos y Procedimientos del Departamento de
Enfermería del Hospital María Auxiliadora, es un documento técnico de
sistematización normativa que contiene la descripción detallada de la
secuencia de acciones de ejecución de los procedimientos técnicos basados
por Sistemas, que rigen el accionar del personal de enfermería.
Los Procedimientos de Enfermería tienen como propósito unificar los
criterios y la secuencia de los pasos que deben seguirse, el personal y
material necesario para llevarlo a cabo, impulsar
la calidad asistencial y
científica de los cuidados de enfermería; Además, ofrecer el conocimiento
de las actividades que se debe realizar y garantizar la correcta ejecución de
las mismas, facilitar el trabajo al personal de nueva incorporación y ayudar
a los profesionales a decidir las medidas más eficaces y satisfactorias frente
a problemas de salud.
La metodología
utilizada
para
la
elaboración del Manual,
fue
determinar el mapeo y caracterización de los procedimientos por sistemas
del ser humano, contienen la descripción de las acciones y tareas que deben
seguirse en la atención que brinda la enfermera (o) al paciente, indica el
recurso humano responsable de las actividades a realizarse. Es importante
porque permite uniformizar y controlar el cumplimiento de las acciones,
aumentando la eficiencia del personal, indicándoles lo que deben hacer y
cómo deben hacerlo, mejora la coordinación de actividades, evitando
duplicidades.
Se ha determinado el inventario de procedimientos de acuerdo al
nivel de complejidad del procedimiento y cada procedimiento comprende la
descripción, objetivos o indicaciones, contraindicaciones, complicaciones,
personal
responsable,
recurso
humano,
equipos
y
materiales
y
procedimiento.
-7-
Finalmente se ha elaborado el presente manual por áreas de atención de
atención de acuerdo al nivel de complejidad, comprende: Las guías de
procedimientos básicos, las guías de los procedimientos del Sistema
Respiratorio, las guías de los procedimientos del Sistema Cardiovascular,
guías de los procedimientos del sistema Gastro intestinal
El Segundo Capítulo, presenta El Tercer Capítulo, enmarca las guías de los
procedimientos del Sistema Cardiovascular.
El Cuarto Capítulo, incluye las guías de los procedimientos del Sistema
Gastrointestinal.
El Quinto Capítulo, describe las guías de los procedimientos del Sistema
Genitourinario.
El Sexto Capítulo, muestra las guías de los procedimientos del Sistema
Neurológico.
El Séptimo Capítulo, presenta las guías de los procedimientos del Sistema
Tegumentario de la piel.
El Octavo Capítulo, describe las guías de los procedimientos de la
Resucitación Cardiovascular.
El Noveno Capítulo, describe las guías de los procedimientos de la
Resucitación Cardiovascular.
-8-
CAPITULO II:
OBJETIVOS del MANUAL de PROCEDIMIENTOS TECNICOS
En el Hospital María Auxiliadora el Departamento de Enfermería es un órgano de línea
que depende directamente de la Dirección General, es la Unidad Orgánica encargada
de planificar, organizar, dirigir y evaluar los aspectos técnicos administrativos en el área
asistencial, docente, investigación y administración del Departamento de Enfermería
para alcanzar los objetivos de la institución.
1. OBJETIVO DEL MANUAL
El Manual de Procedimientos técnicos es un documento técnico normativo de gestión
Institucional, tiene los siguientes objetivos:
a.- Gestionar toda la organización basándose en la interrelación de procesos mediante
vínculos causa - efecto para cumplir con la misión y objetivos institucionales
establecidos contribuyendo conjuntamente a incrementar la satisfacción del
paciente.
b.- Incrementar la eficiencia y eficacia, reducir costos, mejorar la calidad de los
servicios, reducir los tiempos de su prestación, definiendo objetivos en términos de
una mejor atención a los usuarios internos y externos del hospital.
c.- Reducción y eliminación de actividades sin valor añadido a través de la reducción
de etapas y tiempos de ciclo de las actividades, que permita la ampliación de las
funciones y responsabilidades del personal
d.- Determinar métodos para asegurar que la operación y control de procesos sean
eficaces través de su seguimiento, medición, análisis y mejora continua
-9-
CAPITULO III:
BASE LEGAL
El presente Manual se formula en base a los siguientes dispositivos legales.
Ley Nº 27657
1 Norma Legal :
Ley del Ministerio de Salud
Denominación :
29 de Enero del 2002
2 Norma Legal :
Denominación :
Decreto Supremo Nº 013-2002-SA
Aprueba el Reglamento de la Ley 27657-Ley del Ministerio de Salud
3 Norma Legal :
Denominación :
Ley Nº 27658
Ley Marco de Modernización de Gestión del Estado
4 Norma Legal :
Denominación :
Ley 27444
Ley del Procedimiento Administrativo General
5 Norma Legal :
Denominación :
R.M. Nº 860-2003-SA /DM
Aprueba Reglamento de Organización y Funciones y el Cuadro de
Asignaciónde Personal del Hospital María
Auxiliadora.
6 Norma Legal
Directiva Nº 007-MINSA / OGPP-V.02
Directiva para la formulación de Documentos Técnicos Normativos
de
Gestión Institucional.
:
Denominación :
7 Norma Legal :
Denominación :
DS Nº 166-2005-EF
Medidas complementarias para la aplicación de la Ley Nº 27072.
8 Norma Legal :
Denominación :
Decreto Supremo Nº 043-2006-PCM
Lineamientos para la elaboración y aprobación del Reglamento de
Organización y Funciones - ROF por parte de las entidades de la
Administración Pública.
9 Norma Legal :
Denominación :
Resolución de Contraloría Nº 072 – 98 – CG
10 Norma Legal :
Denominación :
Resolución Jefatural Nº 095 – 95 – INAP / DNR
“aprueba la directiva Nº 001-95- INAP/DNR (Normas para la
formulación del manual de organización y funciones)”, del 10 de julio
de 1995.
11 Norma Legal :
Denominación :
Resolución Directoral 306-2005-HMA-DG
Aprueba el Manual de Organización y Funciones del Departamento
de Enfermería del Hospital María Auxiliadora
Normas Técnicas de Control Interno para el Sector Público.
- 10 -
12 Norma Legal :
Denominación :
Decreto Legislativo Nº 1029
modifica la Ley 27444 y la Ley 29060.
REVISION Y APROBACION
Elaboración: Octubre del 2010
Luego de aprobado por la Dirección del Hospital, tendrá una vigencia de dos años, luego de
los cuales será revisado y actualizado.
- 11 -
CAPITULO IV:
INVENTARIO DE PROCEDIMIENTOS POR SISTEMAS
Procedimientos Básicos
Procedimientos de Enfermería en el Sistema respiratorio
Procedimientos de Enfermería en el Sistema Cardiovascular
Procedimientos de Enfermería en el Sistema Gastrointestinal
Procedimientos de Enfermería en el Sistema Genito Urinario
Procedimientos de Enfermería en el Sistema Neurológico
Procedimientos de Enfermería en el Sistema Tegumentario
Procedimientos de Enfermería en la Resucitación Cardio Pulmonar
Procedimientos de Enfermería en el Sistema Musculo esquelético
- 12 -
CAPITULO V:
DESARROLLO DE GUIAS DE PROCEDIMIENTOS TECNICOS
5.1. PROCEDIMIENTOS BASICOS
U
GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN EL CONTROL DE
TEMPERATURA CORPORAL
1. DESCRIPCION:
U
Es la medición del grado de calor del cuerpo humano a
nivel axilar, bucal y rectal a través de un termómetro
de acuerdo a la zona.
2. OBJETIVOS :
U
U
- Medir con exactitud el grado de temperatura corporal
del paciente.
- Registrar en formatos
obtenidos del paciente.
pertinentes
los
resultados
3. PRECAUCIONES :
U
U
En el Control de temperatura oral: No tomar la
temperatura en caso de vómitos, ingestión de frió o
caliente, niños menores de 6 años, enfermos mentales,
infecciones e intervención quirúrgica en la boca, pacientes
inconscientes.
En el control de temperatura axilar, no frote la axila
antes de tomar la temperatura.
En el Control de temperatura rectal, mantener la región
perineal libre de materiales fecales, Usar solamente
termómetro rectal y no tomar temperatura rectal a pacientes
con diarreas, ulceraciones o intervenciones quirúrgicas del
recto.
4. PERSONAL RESPONSABLE : Licenciada en enfermería.
U
U
5. RECURSO HUMANO : Enfermera (o), técnica de enfermería.
U
U
6. EQUIPO Y MATERIAL :
U
U
- 13 -
PARA CONTROL DE TEMPERATURA ORAL Y AXILAR:
- Bandeja
- Termómetros orales
- Porta-termómetros
- Riñorera de solución jabonosa
- Toallas de papel
- Reloj con segundero
- Libreta y lapicero.
PARA EL CONTROL DE TEMPERATURA RECTAL:
- Bandeja.
- Termómetros réctales.
- Porta-termómetros o riñonera.
- Toallas de papel o torunda.
- Reloj.
- Libreta y lapicero.
- Guantes.
7. PROCEDIMIENTO SEGÚN TIPOS DE TEMPERATURA:
U
ACCIONES
FUNDAMENTOS
TEMPERATURA ORAL
Es el nivel de temperatura
corporal en la región oral
por medio de un termómetro
clínico.
1. Lávese
las
manos
con
técnica normada.
2. Prepare
el
equipo
colocándolo en la bandeja
3. Identifique
al
paciente
por nombre y explique el
procedimiento que se le va
a realizar.
4. Lleve el equipo completo
junto
a
la
cama
del
paciente.
5. Acomode al paciente en
posición
correcta
de
acuerdo
a
la
técnica
elegida.
6. Sostenga el termómetro a
la altura de los ojos y
gírelo
lentamente
hasta
hacer visible la columna
de mercurio.
7. Tome
el
termómetro
y
sacúdalo hacia abajo con
firmes
movimientos
de
muñeca
y
verifique
el
1. Reduce la transmisión de
microorganismos.
2. Facilita el procedimiento
y ahorra tiempo.
3. Reduce
la
ansiedad
y
favorece la colaboración
del procedimiento.
U
4. Ahorra tiempo y facilita
la
rapidez
del
procedimiento.
5. Facilita
la
realización
del
procedimiento
obteniendo
los
datos
exactos.
6. Prevee
la
visualización
integral del objeto.
7. Sacudir
Principio
mercurio
graduación
permite que por el
de
gravedad
el
descienda
a
la
deseada.
- 14 -
descenso.
8. Sacuda el termómetro hasta 8. El
sacudimiento permite
que se encuentre en el
que por el principio de
nivel de menor de 35° C.
gravedad
el
mercurio
descienda a la graduación
deseada.
9. Coloque el termómetro en 9. La presión excesiva con
la boca del paciente de
los dientes puede quebrar
manera que el tubo quede
termómetro.
debajo y aun lado de la
lengua.
10. Oriente al paciente a 10. La comunicación evita
que sostenga el termómetro
la confusión y proporciona
suavemente con los labios
confianza al paciente.
cerrados.
11. Deje el termómetro en 11. Este
tiempo
es
la
boca
del
paciente
necesario para obtener un
durante tres minutos.
dato exacto a través del
ascenso de la columna de
mercurio
al
límite
alcanzado.
12. Lea
el
termómetro 12. Visualiza
con
sosteniéndolo a la altura
veracidad.
de los ojos.
13. Realice la desinfección 13. Evita diseminación de
mecánica
de
los
microorganismos.
termómetros
con agua y
jabón una vez que haya
finalizado la toma
de
temperatura
de
los
pacientes a su cargo.
14. Deje al paciente cómodo 14. Una posición adecuada
y seguro.
permite la comodidad del
paciente
la
realización
segura de la técnica y la
obtención
de
datos
exactos.
15. Seque los termómetros y 15. El mercurio tiene la
baje
las
escalas
de
propiedad de dilatarse con
mercurio.
el calor la columna de
mercurio sube a nivel que
corresponda con el valor
del cuerpo.
16. Coloque el termómetro 16. El
termómetro
está
en el porta termómetro
construido de manera que
debe estar seco.
la
parte delantera
sirve
como
lente
de
aumento para
poder
ver el fino conducto por
donde
sube
el
mercurio.
- 15 -
17. Lávese
las
manos 17. Evita
infecciones
utilizando la técnica.
cruzadas.
18. Realice anotaciones en 18. El registro sistemático
hoja de enfermería.
de
los
datos
permite
valorar las variaciones de
las cifras obtenidas y
proporcionara
una
mejor
atención a las necesidades
del paciente.
TEMPERATURA AXILAR
Es el nivel de temperatura
corporal en la región axilar
por medio de un termómetro
clínico.
1. Lávese las manos con 1. Reduce la transmisión de
técnica normada.
microorganismos.
2.
Prepare
el
equipo 2. Facilita el procedimiento
colocándolo en la bandeja.
y ahorra tiempo.
3. Identifique al paciente 3. Reduce la ansiedad y
por nombre y explique el favorece la colaboración del
procedimiento que se le va a procedimiento.
realizar.
4. Lleve el equipo completo 4. Ahorra tiempo y facilita
junto
a
la
cama
del la
rapidez
del
paciente.
procedimiento.
U
5. Los números 5, 6, 7, 8
del procedimiento anterior
son
los
mismos
que
la
temperatura oral.
6. Seque la axila con toalla
de papel.
7. Coloque el bulbo del
termómetro en el centro de
la
axila,
flexionando
el
antebrazo sobre el tórax y
la mano apoyada sobre el
hombro puesto.
8.
Deje
el
termómetro
durante cinco minutos.
5. Los mismos fundamentos
del paso 5, 6, 7, 8 de
temperatura oral.
6. La humedad por el sudor
altera el dato.
7. Esta posición favorece el
contacto del bulbo con la
piel y reduce la exposición
a las corrientes de aire que
enfrían el termómetro.
8. El tiempo para tomar la
temperatura axilar es mayor
porque
el
termómetro
no
queda
encerrado
en
una
cavidad
natural
como
la
boca.
9.
El
termómetro
está
9.
Lea
el
termómetro construido de manera que la
sosteniendo a la altura de parte que sirve como lente
los ojos.
de aumento para poder ver
por donde sube el mercurio.
10.
Los
mismos
que
los
10. Los puntos 13, 14, 15, puntos anteriores.
16, 17 y 18
son los mismos
que la temperatura oral.
- 16 -
U
TEMPERATURA RECTAL
1. Lávese
las
manos
con
técnica normada.
2. Identifique
al
paciente
por nombre y explique el
procedimiento que se le va
a realizar.
3. Prepare el equipo completo
en la bandeja y coloque
sobre la mesa de noche.
4. Acomode al paciente de
cubito prona si en niño o
en cubito lateral si es
adulto.
Es
la
medición
de
la
temperatura corporal en el
recto
por
medio
de
un
termómetro clínico.
1. Reduce la transmisión de
microorganismos.
2. Permite la comunicación
evita
la
confusión
proporciona
confianza
al
paciente.
3. El equipo completo ahorra
tiempo y energía.
4. La posición adecuada del
esfínter anal facilita la
introducción del termómetro
y
la
ejecución
de
la
Técnica.
5. Los números 6, 7, 8, son 5. Los mismos fundamentos de
los
mismos
que
la la temperatura oral.
temperatura oral.
6. Protéjase los dedos, las 6. Protéjase los dedos evita
manos con guantes y separe el contacto directo con el
los
glúteos
hasta material fecal.
visualizar el recto.
7.
Introduzca
el 7. Esta profundidad asegura
termómetro en el recto de 1 un dato
exacto y evita
a 2 cm. en el niño y de 2 a lesiones
internas
de
la
3cm en el adulto.
mucosa rectal.
8. Presione suavemente los 8. Al presionar los glúteos
glúteos del paciente por un evita que el termómetro sea
minuto
sosteniendo
el expulsado
o
que
se
termómetro.
introduzca totalmente.
9. Retire el termómetro y 9.
Limpiarlo
evita
límpielo de forma rotatoria Contaminación.
de la parte distal hacia el
bulbo.
10. El registro de los datos
10.
Lea
el
termómetro permite
valorar
las
sosteniéndolo a la altura de variaciones de las cifras
los ojos.
obtenidas
y
proporciona
mejor
atención
a
las
necesidades del paciente.
11. Los puntos 14, 15, 16, 11. los mismos fundamentos
17 y 18 son los mismos que
la temperatura oral.
- 17 -
U
GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN EL CONTROL DEL
PULSO
1. DESCRIPCION
U
Es la medición de las vibraciones que ejerce el paso
de la sangre bombeada por la contracción ventricular, al
palpar las paredes de una arteria.
2. OBJETIVOS
U
- Contar el número de veces que el corazón se contrae en
un minuto.
- Detectar las alteraciones que pueda presentar el
paciente en las pulsaciones.
- Contribuir al diagnostico del paciente de datos
exactos.
- Registrar los hallazgos correctamente.
3. EQUIPO:
U
- Reloj con segundero.
- Libreta y lapicero.
4. PRECAUCIONES :
U
U
- Realice la palpación sobre plano resistente.
- Nunca utilice su dedo pulgar porque este tiene su
propia pulsación.
- No tome el pulso al paciente después que este haya
realizado algún ejercicio porque la arteria alterara
el ritmo normal.
5. PERSONAL RESPONSABLE : Licenciada en Enfermería.
U
U
6. RECURSO HUMANO : Enfermera (o), técnica de enfermería
U
U
7. PROCEDIMIENTOS :
U
U
ACCIONES
FUNDAMENTOS
1. Converse con el paciente
aclarándole
la
sencillez
de las acciones que se le
va a realizar.
1. las Pulsación no se verán
afectadas por el temor al
procedimiento
que
no
se
conoce.
2. Coloque
al
paciente
en
su 2.
La
posición
anatómica
- 18 -
posición adecuada (supina, correcta
sentado, semisentado).
exactos.
asegura
datos
3. Ponga el brazo del paciente
descansado sobre el tórax o
abdomen con la palma de la
mano situada hacia abajo.
4. Con
los
dedos
índices,
medio, anular presione con
suavidad la arteria radial
situada en la parte extrema
de la muñeca en dirección
del pulgar.
3. El paciente se
seguro y confiado.
siente
5. Localice el pulso y cuente
durante
un
minuto
la
frecuencia valorando ritmo
e intensidad.
5. Al contar durante
minuto
se
asegura
valoración y detección
irregularidades.
4. La presión excesiva puede
obstruir el flujo sanguíneo
y alterar los datos.
un
la
de
6. Efectúe las anotaciones de 6. El registro sistemático
enfermería.
de los datos durante un
periodo determinado permite
valorar las variaciones de
las cifras obtenidas.
- 19 -
U
GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN EL CONTROL DE
RESPIRACION
U
1. DESCRIPCION :
U
U
Es
la
medición
de
los
movimientos
torácicoabdominales del paciente a través de la observación.
2. OBJETIVOS:
U
- Identificar las características de la respiración.
- Contribuir al diagnostico del paciente por medio de
datos exactos.
- Registrar correctamente los datos observados.
3. EQUIPO Y MATERIAL :
U
U
- Reloj y segundero
- Libreta y lapicero.
4. PRECAUCIONES :
- Tome la respiración cuando el paciente se encuentra en
estado de reposo.
U
U
5. PERSONAL RESPONSABLE : Lic. Enfermera.
U
U
6. RECURSO HUMANO : Enfermera
U
U
7. PROCEDIMIENTO :
U
U
ACCIONES
FUNDAMENTOS
1. Obsérvese los movimientos
ascendentes y descendentes del
tórax o abdomen del paciente
con estrategia simulada que
aun
continua
contando
el
pulso.
1. El paciente no debe saber
que
se
le
controla
la
reparación
porque
podría
modificarla voluntariamente.
2. Cuente las respiraciones 2. Al contar durante un
durante un minuto observando minuto permite la valoración
sus características.
y
detección
de
irregularidades.
3.
Haga
las
anotaciones
necesarias
en
la
hoja
de 3. El registro de los datos
enfermería.
permite
valorar
las
variaciones de las cifras
obtenidas.
- 20 -
U
GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN EL CONTROL DE LA
PRESION ARTERIAL
1. DESCRIPCION :
U
U
Es la medición de la fuerza que la Sangre ejerce sobre
las paredes arteriales a través de un esfigmomanómetro.
2. OBJETIVOS :
U
U
- Valorar los niveles de presión sistólica y diastólica
del paciente.
- Contribuir al diagnostico del paciente por medio de
datos exactos.
- Registrar correctamente la información.
3. EQUIPOS Y MATERIALES :
U
-
U
Bandeja.
Estetoscopio.
Esfigmanometro.
torunda de algodón.
Solución desinfectante (alcohol al 70%).
Libreta y lapicero.
4. PRECAUCIONES :
- No tomar la presión arterial sobre zonas lesionadas.
- Comprobar el funcionamiento del equipo antes de
instalarlo.
U
U
5. PERSONAL RESPONSABLE : Lic. Enfermera.
U
U
6. RECURSO HUMANO :
U
U
Enfermera
7. PROCEDIMIENTO :
U
U
ACCIONES
FUNDAMENTOS
1. Coloque
al
paciente
en 1. La posición correcta asegura
posición adecuada (supina, la colocación del esfigmanometro
sentado, semisentado).
y la lectura exacta de los
datos.
2. Ponga
el
brazo
del
paciente descansado con la 2.
Esta
operación
permite
palma de la mano hacia fluidez del retorno arterial.
arriba.
3. Incorpore el brazalete de 3. permite la palpación de la
3 a 4 cm. por encima del arteria humeral.
- 21 -
despliegue del codo.
4. Escuche con atención el
primer latido que indica
la
cifra
de
presión
sistólica.
4. La presión sistólica es la
presión máxima ejercida por la
sangre
al
contraerse
el
ventrículo izquierdo.
5. Deje
escapar
el
aire
gradualmente
hasta
que
escuche el último latido
que indica la cifra de la
presión arterial.
5. La presión diastólica es el
periodo en el que el corazón se
relaja
después
de
una
contracción.
6. Retire el esfigmanometro 6. El equipo limpio y bien
limpie el equipo y déjelo cuidado
garantiza
su
Conservación en buen estado.
en su lugar.
7. Lávese las manos.
7. Evita infecciones cruzadas.
8. Realice las anotaciones en
la hoja de enfermería.
8. El registro sistemático de
datos
permite
valorar
las
variaciones
de
las
cifras
obtenidas.
- 22 -
U
GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN EL BAÑO DE ESPONJA
1. DESCRIPCION:
U
Es la limpieza del cuerpo de paciente incapacitado que
se encuentra en cama.
2. OBJETIVO:
U
- Promover y mantener hábitos de higiene personal.
- Observar cualquier signo patológico en la piel y
estado general del paciente.
- Activar la circulación periférica y la ejercitación de
los músculos y extremidades.
- Brindar comodidad y bienestar.
- Fortalecer una buena relación con el paciente que le
permita exteriorizar sus precauciones.
- Eliminar residuos de solución, secreciones, microbios
y desechos.
3. INDICACIONES :
U
U
- Paciente hospitalizado que pueda movilizarse solo en
cama.
- Los pacientes debilitados por enfermedad.
- Pacientes Post operatorio inmediato.
- Pacientes en reposo absoluto.
- Pacientes con tercer y cuarto grado de dependencia
4. CONTRAINDICACIONES
U
- Inestabilidad hemodinámica.
- Paciente con patología dérmica
indicado.
que
requiere
baño
5. EQUIPO
U
-
02 Toallas
02 juegos de sábanas
01 Bata limpia
04 Torundas de gasa estéril.
O1 Jabón
01 solera
01 Hule
02 Esponjas
01 Bolsa de desechos
01 Lavatorio
Dos recipientes (uno con agua tibia y otro con agua
caliente) y un recipiente para agua sucia.
- 23 -
- 01 Corta uñas
- 01 par de Guantes desechables y/o manoplas (dos pares
para el cuerpo y otro para la cara).
- 01 Crema hidratante
- 01 Colonia
- 01 Shampoo
- 01 peine o cepillo para cabello
- 01 Biombo y / o cortina
6. PERSONAL RESPONSABLE :
U
U
Lic. Enfermería.
7. RECURSO HUMANO : Enfermera, técnica de enfermería.
U
U
8. PROCEDIMIENTO :
U
U
ACCIONES
FUNDAMENTOS
1. Explique el
al paciente.
2.
3.
4.
5.
6.
procedimiento 1. Promueve la cooperación
y
participación
del
paciente.
Baje la baranda de la cama 2. Facilita el acceso del
y coloque al paciente en
personal de enfermería y
posición cómoda.
la
posición
del
paciente.
Afloje la ropa de cama 3. Evita que se manchen o
desde los pies retire la
humedezcan
durante
el
ropa
de
cama,
colcha,
baño y favorece el baño.
frazada, sábanas.
Quite la bata o pijama al
paciente (Si la extremidad 4. Evita los movimientos y
está
lesionada
o
la
exposiciones
movilidad reducida empiece
innecesarias.
a quitar la ropa
por el
lado no afectado, si el
usuario
tiene
una
vía
endovenosa, quite primero
la manga del brazo sin la
vía y cubra con la sábana
del baño.
Quite la almohada, coloque 5. Mantiene comodidad del
la toalla sobre el pecho
paciente.
del paciente
Lave los ojos humedeciendo 6. Permite
un
lavado
la gasa con agua, realice
meticuloso.
movimientos
del
borde
interior
al
exterior.
Utilice una gasa diferente
para cada ojo. Seque bien
la frente, las mejillas, la
nariz, el cuello y las
- 24 -
orejas.
7. Lave, enjuague y seque bien 7. El
jabón
tiende
la frente, las mejillas, la
resecar la cara.
nariz, el cuello y las
orejas.
a
8. Coloque la cabeza dentro 8. Evita pérdida de calor
del
lavatorio,
lave,
por evaporación.
enjuague y seque bien.
9. Coloque la toalla debajo 9. Facilita
el
del brazo y lave con agua y
procedimiento.
jabón el brazo, desde el
área distal a la proximal
con movimientos circulares.
Levante y mantenga el brazo
elevado mientras lava las
axilas.
10. Enjuague y seque el brazo 10. Evita restos de jabón
y axila completamente.
en el cuerpo y mantiene
la temperatura corporal.
11. Sumerja la mano en el 11. Permite
frescura
y
agua, lave la mano y uñas.
adaptación del baño.
Retire el lavatorio y seque
la mano
12. Levante
la
baranda
y 12. Completa
una
parte
realice igual procedimiento
regional del cuerpo.
con el otro lado.
13. Cubra
el
pecho
del 13. Cubrir
al
paciente
paciente con la toalla y
mantiene
el
calor
doble la sábana por debajo
corporal
y
la
del ombligo; Con una mano,
privacidad.
levante la toalla en la
zona del tórax, con la otra
lave el pecho utilizando
movimientos
amplios
y
firmes.
14. Mantenga el pecho del 14. Evita
enfriamientos
paciente cubierto entre el
innecesarios.
lavado y el enjuague, seque
completamente.
15. Coloque la toalla a lo 15. Mantiene
temperatura
largo del tórax y abdomen,
corporal y privacidad.
doble la sábana por encima
de la región púbica, Con
una mano levante la toalla,
con la otra lave el abdomen
con atención al ombligo y
pliegues
abdominales,
enjuague y seque abdomen.
16. Cubra
el
tórax
y
el 16. La
toalla
evita
abdomen con la sábana de
manchar
la
ropa,
- 25 -
baño,
exponga
la pierna
sostener la articulación
doblando
la
sábana;
evita fatiga.
Flexione
la
pierna
del
paciente, deslice la toalla
por debajo, lave, enjuague
y
seque
las
rodillas,
tobillos y los muslos.
17. Lave, enjuague y seque el 17. Entre los dedos puede
pie, asegurándose de lavar
haber
secreciones
y
entre los dedos, lave y
humedad.
recorte las uñas.
18. Trasládese al otro lado 18. Evita
desgaste
de
de la cama y repita los
energía
y
mantiene
pasos anteriores.
posición
corporal
del
personal.
19. Cubra al paciente con la
sábana de baño, cambie el 19. Mantiene el calor y
agua y coloque la toalla a
evita
exposiciones
lo largo del paciente.
innecesarias.
20. Lave, enjuague
y seque
la espalda desde el cuello 20. Completa
el
hasta la nalga. Frote la
procedimiento totalmente
espalda.
Utilice
gasa
y
y evita la transmisión
realice la higiene del ano,
de infecciones.
luego descarte guantes y
gasa.
Continúe
higiene
perineal.
21. Aplique loción corporal.
21. La
loción
corporal
evita sequedad de la
22. Ayude
a
vestir
al
piel.
paciente.
22. Promueve
la
auto
imagen del paciente.
23. Realice el tendido de 23. Proporciona
un
cama.
ambiente limpio.
24.
Lávese las manos.
24. Reduce la transmisión
de microorganismos.
- 26 -
U
GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN LA HIGIENE
PERINEAL
1. DESCRIPCION :
U
U
Es la irrigación de la vulva y perineo mediante el
lavado con torundas
de la válvula y el perineo que se
practica después de la micción durante determinados
períodos después del parto o de algunas
intervenciones
quirúrgicas.
2. OBJETIVOS :
- Limpiar el área perineal en condiciones asépticas.
- Impedir el desarrollo de bacterias y/o complicaciones.
- Estimular la cicatrización con sustancias protectoras.
- Favorecer los hábitos higiénicos.
U
U
3. EQUIPO Y MATERIAL :
- Cubierta con pinzas y torunda de gasa estériles.
- Jarra con solución especial o agua tibia.
- Jabón – solera.
- Bolsa de papel.
- Lienzo que cubra el equipo al ser trasladado de la
estación a la unidad del paciente.
U
U
4. PERSONAL RESPONSABLE : Lic. en enfermería
U
U
5. RECURSO HUMANO : Enfermera y Personal Técnico en Enf.
U
U
6. PROCEDIMIENTO :
U
U
ACCIONES
FUNDAMENTOS
1. Explique a la paciente el
procedimiento a realizar y la
necesidad del mismo.
2.
Lávese
las
manos
y
colóquese
la
mascarilla,
antes de preparar el equipo
en pacientes infectados.
3. Aísle al paciente con
biombos.
4.
Proteja
las
ropas
interiores de la cama, se
doblan
las superiores hacia
abajo cubriéndolo la parte
superior
con una sábana.
5. Coloque la chata y hacer
que micciones la paciente.
1.
Una
previa
explicación
promueve
la
aceptación
y
colaboración del paciente.
2. Las manos son un vehículo de
transmisión, altamente
contaminadas.
3. Propicia la individualidad y
el respeto del paciente.
4. Para actuar con libertad de
movimientos hay que eliminar las
sustancias que se encuentran.
5. Uno de los medios que se
dispone
para
estimular
la
micción consiste en hacer
caer
- 27 -
6. Exponga la región púbica y
anal.
7.
Vierta
parte
de
la
solución jabonosa sobre los
genitales de arriba abajo con
pinza, mojar las torundas en
la solución jabonosa frotando
de arriba hacia abajo y de la
línea media hacia afuera,
haciendo la menor presión
sobre los tejidos.
8. Coloque el agua y solución
aséptica
sobre
la
vulva,
perineo
y
muslo,
secar
suavemente
con
torunda
estéril.
9. Retire la chata haciendo
que la paciente se ponga de
lado.
10. Observe el contenido de
la chata y calcule la orina
votando la solución empleada
en el lavado.
11.
Deje
cómoda
a
la
paciente,
después
lave
y
esterilice el equipo
sobre la vulva un chorro
de
agua.
6. La región anal está altamente
contaminada.
7. La mucosa de la vulva es muy
débil,
una lesión constituye
una puerta de entrada a los
Micro-organismos. El jabón es
irritante de la piel y mucosa.
8. La piel húmeda en constante
roce sobre las cubiertas de la
cama puede irritarse.
9. El procedimiento a veces
resulta
vergonzoso,
para
la
paciente.
10. El balance hídrico es el
equilibrio
entre
líquidos
ingeridos
y
eliminados
por
diferentes vías.
11.
La
paciente
vivencia
satisfacción
y
un
equipo
preparado dispone a la enfermera
a realizar el procedimiento sin
Contracciones.
- 28 -
U
GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN VENDAJES
1. DESCRIPCION:
U
Es la aplicación de una banda elástica de gasa o tela a
fin de proporcionar protección, seguridad, inmovilidad
del paciente que requiere.
Los vendajes pueden ser de diferentes tipos: circular,
espiral, espiral cruzado, en ocho y recurrente, el
vendaje mamario, abdominal y en T son los llamados
vendajes especiales.
2. INDICACIONES :
U
-
U
Presión en región corporal.
Inmovilización de una región corporal.
Protegen una herida.
Reducción o prevención de un edema.
Fijación de una férula o apósito.
3. CONTRAINDICACIONES:
U
- Abrasiones de piel.
4. PERSONA RESPONSABLE :
U
U
Lic. en Enfermería.
5. RECURSOS HUMANOS : Enfermera y Técnica de Enfermería.
U
U
6. EQUIPO Y MATERIAL:
U
- Vendas de acuerdo al tipo de vendaje.
7. PROCEDIMIENTO :
U
U
ACCIONES
FUNDAMENTOS
1. Inspeccione la piel en
busca
de
alteraciones
de
integridad, como abrasiones,
alteraciones de la coloración,
rozaduras o edemas.
2.
Valore
el
estado
circulatorio,
anotando
la
temperatura
superficial,
el
color
de
la
piel
y
la
sensibilidad de la parte del
cuerpo que se va a tapar.
3. Compruebe las indicaciones
médicas y especificaciones.
1. Cualquier alteración de
la integridad de la piel
contraindica la aplicación
de un vendaje elástico.
2. Detecta obstáculos en
la circulación ya sea en
forma de frialdad al tacto
en comparación con la zona
colateral,
cianosis
o
palidez de la piel.
3. Se verifica según la
individualidad
del
- 29 -
paciente en la realización
del procedimiento.
4. El tamaño y ancho de
las
vendas
varía
de
acuerdo a
la zona y la
finalidad.
4. Tenga el equipo necesario
completo;
verifique
si
el
vendaje
que
presenta
el
paciente
puede
ser
reutilizable o es
necesario
un cambio; tamaño y número de
vendas.
5. Explique al paciente el 5. Estimula la cooperación
procedimiento,
haciendo y reduce la ansiedad.
hincapié en la presión que va
a sentir.
6. Reduce la transmisión
6. Lávese las manos.
de infecciones.
7. Disminuye la inquietud
7. Mantenga la individualidad
del paciente.
del paciente.
8. Sostenga el rollo de venda 8. Permite mayor precisión
elástica con la mano dominante en el procedimiento.
y utilice la otra para sujetar
con suavidad al comienzo de la
venda en la zona distal de la
región a vendar, pase siempre
el rollo a la mano dominante a
medida que se venda la zona.
9. Aplique el vendaje desde la 9. Mantener una tensión
zona proximal. Utilice las del vendaje adecuada.
vueltas necesarias para cubrir
varias zonas de partes del
cuerpo.
10.
Desenrolle
y
estire 10. El vendaje se aplica
ligeramente
la
venda, de forma que se adapta
interponiendo las vueltas.
uniformemente a la zona y
favorece
el
retorno
venoso.
11. Fije la primera venda 11. Mantiene una tensión
antes de aplicar más rollos.
uniforme
del
vendaje;
evita que la tensión sea
desigual
y
que
la
circulación
resulte
obstaculizada; evita que
el final de la venda se
suelte y se arrugue.
12.
Evalúe
la
circulación 12. La detección precoz de
distal
al
terminar
la las
alteraciones
aplicación del vendaje, mínimo circulatorias asegura una
dos horas durante las primeras función
neurovascular
ocho horas.
correcta
13. Registre la aplicación y 13.
Mantener
informado
efectos del vendaje en el sobre las reacciones del
paciente.
paciente.
- 30 -
U
GUIA DE PROCEDIMIENTO PREPARACION DE LA CAMA DE ANESTESIA
O QUIRURGICA
1. DESCRIPCION:
U
Pasos secuenciales para preparar una cama de anestesia o
quirúrgica y recibir al paciente que ha sido intervenido
quirúrgicamente.
2. OBJETIVO:
U
- Brindar un medio
intervención.
favorable
al
paciente
sometido
a
3. EQUIPO:
U
-
01
01
01
01
01
01
sabana inferior
hule
solera
sábana superior
frazada
colcha
4. PERSONAL RESPONSABLE : Enfermera y técnica de enfermería.
U
U
5. RECURSO HUMANO :
U
U
Enfermera técnica de enfermería
6. PROCEDIMIENTO:
U
ACCIONES
FUNDAMENTOS
1. Retire la ropa de cama que 1.
Facilita
dejó el paciente.
procedimiento.
2. Coloque la sábana
según técnica.
el
inferior 2. contacto con el paciente
sin riesgo.
3. Ponga
transversalmente
el 3.
Permite
movilizar
hule grande, liso y estirado paciente con seguridad.
en la parte media de la cama
y
replegar sus extremos
bajo el colchón. Colocar la
solera sobre el hule en
igual forma.
al
4. Coloque a la cabecera de la 25. Brinda protección a la
cama el hule pequeño de modo
cabecera de la cama.
que quede hasta el borde del
- 31 -
anterior.
5. Coloque la segunda solera 26. Mejora
doblada en dos sobre este
desplazamiento
hule,
haciendo
en
las
necesario.
esquinas
los
repliegues
acostumbrados.
6. Incorpore
las
sábanas
superior, frazadas y colcha 27. Facilita la
según
técnica
con
la
de
la
cama
diferencia de dejar
todos
paciente.
los
extremos
libres
y
doblados hacia arriba sobre
la
cama.
Formando
un
“muñequito”.
en
el
caso
ocupación
por
el
- 32 -
U
GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN LA ADMINISTRACIÓN
DE PSICOFÁRMACOS
1. DESCRIPCION :
U
U
Es la aplicación de psicofármacos con un constante
monitoreo por la enfermera a fin de controlar la
conducta
agresiva
del
paciente
e
identificar
complicaciones de los efectos depresores de éstos
fármacos.
2. INDICACIONES:
U
- Intento o agresión física a familiares, equipo de
salud u otras personas que se encuentren alrededor del
paciente.
- Intento de auto agresión del paciente, que puede ser
con objetos a su alcance.
3. CONTRAINDICACIONES:
U
Pacientes
con
antecedentes
de
problemas
cardiovasculares o respiratorios.
- Pacientes con efectos de consumo de alcohol y/o
drogas.
- Pacientes con signos de sedación por intoxicación con
fármacos.
- Pacientes con antecedentes de alergia o que hayan
presentado complicaciones en anterior oportunidad.
4. PERSONAL RESPONSABLE : Licenciada en enfermería.
U
U
5. RECURSO HUMANO : Médico, enfermera.
U
U
6. EQUIPO Y MATERIALES:
- Riñonera.
- Liga para torniquete.
- Alcohol.
- Algodón.
- Jeringas.
- Agujas.
- Psicofármaco (según indicación médica).
U
7. PROCEDIMIENTO:
U
ACCIONES
FUNDAMENTOS
1. Recepcione la indicación 1.
Es
importante
médica para la administración prescripción
médica
la
en
- 33 -
del Psicofármaco.
2.
Controle
las
funciones
vitales del paciente.
3. Verifique nombre, fecha de
vencimiento,
estado
de
la
solución.
4. Cargue el fármaco en la
jeringa teniendo en cuenta las
medidas de bioseguridad.
caso
de
medicamentos
controlados.
2. La valoración previa
del estado hemodinámica,
ofrece
seguridad
en
la
administración
de
medicamentos.
3.
Los
cinco
correctos
permiten brindar seguridad
en las intervenciones.
4. Permite la liberación
de riesgos a problemas de
salud sobre agregados.
5.
Permite
una
mejor
fluidez
en
la
administración
de
medicamentos.
6. Es importante no dañar
al paciente, en caso que
el paciente presente una
notoria dilatación venosa,
y el estado de agitación
sea
incontrolable,
se
puede obviar el torniquete
con la liga.
7. Dialogue durante el proceso 7. Disminuye los temores.
con el paciente.
8. Informe al paciente las 8. Incentiva al paciente
sensaciones que origina el para
su
colaboración
y
fármaco en su organismo.
aceptación de efectos del
medicamento.
9. Controle funciones vitales 9.
Evaluar
el
efecto
post administración.
sedativo, muchos de estos
fármacos tienen un efecto
hipotensor.
10. Controle periódicamente al 10. Permite monitorear la
paciente en especial durante evolución
del
paciente
la primera hora luego de la durante la administración
administración
del del tratamiento.
medicamento.
5. Elija una vena de mayor
calibre,
en
especial
del
miembro que esté más fijo a la
cama.
6.
Administre
el
fármaco
lentamente, que en la mayoría
de
veces
es
una
benzodiacepina.
- 34 -
U
GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN INSULINOTERAPIA
1. DESCRIPCION :
Es la administración de insulina por la enfermera. La
insulina es una hormona
producida en las células Beta
del páncreas; Su función es permitir la entrada de
glucosa en las células, y obtener así la energía o el
combustible suficiente para que el organismo pueda
trabajar.
U
U
2. INDICACIONES:
U
U
Diabetes Tipo 1 :
U
- Situaciones de Emergencias, tales como Cetoacidosis o
Coma Hiperosmolar, cualquiera sea el tipo de Diabetes.
- Diabetes Gestacional (aparece la diabetes durante el
embarazo y finaliza después del parto).
U
Diabetes tipo 2 :
U
- En el tratamiento habitual con los antidiabéticos
orales, pueden necesitar de la insulina, ya sea:
U
U
En forma Transitoria :
- Infarto Agudo de Miocardio (mínimo tres meses después
del infarto).
- Cirugías.
- Traumatismos severos.
- Infecciones.
- Enfermedades del aparato digestivo.
- Quemados Severos.
- Desnutrición.
U
En forma Permanente :
- En aquellos pacientes que ya no logran con
antidiabéticos orales buen control metabólico
- Insuficiencia Renal Crónica
- Insuficiencia Hepática
U
los
3. CLASIFICACION DE LAS INSULINAS :
U
U
3.1. SEGÚN SU ESPECIE :
U
U
- Bovina.
- Porcina.
- Humana.
- 35 -
Las insulinas de origen Bovino y Porcino se extraen del
páncreas de dichos animales. Las insulinas humanas
pueden obtenerse de dos maneras:
- Por modificación de la insulina porcina: son insulinas
humanas semisintéticas.
- Por ingeniería genética. A partir de cultivos de
bacterias u hongos, a los cuales previamente se les
introdujo información, comienzan a producir insulina
humana: son insulinas humanas biosintéticas.
3.2 SEGÚN
U
TIEMPO DE ACCIÓN :
U
A. ACCIÓN RÁPIDA : Análogos - Aspártica – Lispro
U
U
Solución clara como el agua. Se inyectan por vía
subcutánea y comienzan a actuar a los 15 min., por eso
se pueden inyectar en el momento, durante y después de
la comida. La acción máxima es entre los 30 min., y 60
min., para finalizar en menos de 5 horas.
Estas
para el
controles
reduce el
insulinas de acción tan rápida, son ideales
tratamiento intensificado, se logra mejores
glucémicos dos horas después de comer y se
riesgo de hipoglucemias lejanas a las mismas.
B. ACCIÓN CORTA : Insulina Corriente
U
U
Conocida como Regular o Cristalina (en el pasado,
antes de la creación de los análogos, se la denominaba
Rápida). Es una solución clara como el agua. Inyectada
por vía subcutánea comienza actuar a los 30 min., su
acción máxima es alrededor de las 2 horas, para
finalizar aproximadamente entre las 6 y 8 horas.
Puede
también
aplicarse
por
otras
vías
de
administración
tales
como
la
intramuscular
o
la
endovenosa, según prescripción médica y en situaciones
especiales de emergencias como la cetoacidosis.
C. ACCIÓN INTERMEDIA : Insulina NPH
U
U
Estas insulinas son suspensiones turbias (aspecto
lechoso). Por vía subcutánea comienzan su acción entre
1a 2 horas de ser inyectadas, sus efectos máximos, en un
tiempo variable según cada paciente, son alrededor de
las 6 a 12 horas, para finalizar entre las 18 a 22 horas
de ser aplicada. También pueden administrarse por vía
intramuscular.
D. ACCIÓN PROLONGADA :
U
U
- 36 -
- INSULINA ULTRALENTA :
U
U
Es una suspensión turbia (aspecto lechoso).Por vía
subcutánea comienza su acción entre las 3 a 4 horas sus
efectos máximos son alrededor de las 16 a 18 horas,
finalizando aproximadamente entre las 24 a 30 horas.
- ANÁLOGO S: Detemir Glargina
U
U
Son soluciones claras como el agua. Por vía subcutánea
tienen una duración de 24 horas. Son de lenta y
constante absorción. Son las que mejor imitan
a la
secreción basal del páncreas de insulina. Son ideales
para
el
tratamiento
intensificado
con
insulina,
acompañadas con las insulinas rápidas, brindando menor
riesgo de hipoglucemia.
3.3 SEGÚN SU CONCENTRACIÓN :
U
U
1. U 40 : En 1cm cúbico hay 40 Unidades de insulina.
Necesita utilizar una jeringa de insulina con escala
de U 40.
U
U
2. U 80 : En 1cm cúbico hay 80 Unidades de insulina
Necesita utilizar una jeringa de insulina con escala
de U 80.
U
U
3. U 100 : En 1cm cúbico hay 100 Unidades de insulina.
Necesita utilizar una jeringa de insulina con escala
de U 100.
U
U
3.4 INSULINAS PREMEZCLADAS :
U
U
Son insulinas de doble liberación, porque tienen una
acción rápida para controlar las hiperglucemias después
de las comidas, y una acción intermedia para controlar
las glucemias entre comidas a lo largo del día. Hay de
dos tipos:
- Las que incluyen en el mismo frasco o aplicador la
insulina Corriente mas insulina NPH, en distintas
concentraciones. Por ejemplo: 30% de Corriente + 70 %
NPH.
- Las que incluyen en el aplicador una Insulina
Premezclada Análoga. Está constituida por una mezcla
de insulina de acción rápida (30% Aspártica) que
comienza a funcionar de inmediato controlando la
hiperglucemia postprandial, con una insulina de
acción
intermedia
(70%
Aspártica
retardada
con
protamina, similar a una NPH) que le brinda una
protección a más largo plazo.
- 37 -
4. C ONTRAINDICACIONES:
4.1 Hipoglucemias :
U
U
-
U
(Glucemias menores de 60 mg/ dl con o sin síntomas).
Pueden deberse a diferentes causas:
Dosis excesivas de insulina.
Error en la lectura de la insulina
Saltear los horarios de comidas
Prolongación de Actividad Física programada
Lipodistrofia.
4.2 Lipodistrofia :
U
U
Lesión de los tejidos en los sitios de aplicación de la
insulina debido a las inyecciones reiteradas en dichos
lugares.
4.3 Alergias :
U
U
Actualmente es una complicación rara debido a que hoy se
obtienen insulinas muy purificadas.
4.4 Insulino-resistencia:
U
Requiere alta dosis de insulina diaria para lograr un buen
control metabólico.
5. PERSONA RESPONSABLE : Licenciada en Enfermería.
U
U
6. RECURSOS HUMANOS : Enfermeras.
U
U
7. EQUIPOS Y MATERIALES :
U
-
U
Insulina de acuerdo a la indicación médica.
Jeringa de tuberculina.
Algodón
Alcohol yodado
Riñonera.
8. PROCEDIMIENTO:
U
ACCIONES
FUNDAMENTOS
1. Informe al paciente
procedimiento a realizar.
del 1.
Toda
información
disminuye el temor y el
paciente
se torna más
colaborador.
Para
evitar
2. Limpie la zona elegida para 2.
la
vía
S.C.,
con
algodón infecciones.
humedecido en alcohol yodada,
- 38 -
preferentemente la zona del
deltoides
y
la
zona
peri
umbilical.
3.
Coger
la
Insulina
previamente
refrigerada,
ya
sea la de acción corta o lenta
previa indicación médica y
carge en la jeringa indicada
(si no se cuenta con jeringa
de insulina puede usarse la de
tuberculina) llegando a la
dosis indicada en UI.
4. Coger la zona donde se
aplicara la inyección si es
paciente obeso se hace en un
Angulo de 90 grados
y si es
paciente adelgazado se hace
pliegue y se coloca en Angulo
de 45 grados.
5. Aspire y si no hay retorno
venoso se inyecta la solución
lentamente.
6. Retire la aguja y presione.
7. Deje cómodo al paciente y
retire todo el material usado.
8. Aplique la insulina rotando
las zonas por vía Subcutánea.
9. En caso de coincidencia de
aplicación
de
insulina
de
acción corta o R, cristalina y
la lechosa o acción lenta NPH,
primero se cargara la R o de
acción corta y después la NPH
en una sola jeringa.
3. Verificar el tipo de
insulina
y
la
dosis
correcta
evitara
complicaciones
de
tipo
metabólicas sin llevar al
paciente
a
una
hipoglucemia o con dosis
inadecuadas
no
lograr
bajar la hiperglicemia.
4.
Para
una
mejor
absorción y mejor efecto
esperado.
5. Para no lesionar y
coger
los
vasos
sanguíneos.
6. La presión evita la
salida de sangre.
7. Para dar comodidad al
paciente y mantener limpia
la unidad del paciente.
8. Para evitar equimosis y
necrosis tisular.
9. Para evitar inyectar
dos veces y mantener al
paciente
tranquilo
sin
mayores incomodidades.
- 39 -
U
GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN EL MANEJO
Y ADMINISTRACIÓN DE SURFACTANTE
U
1. DESCRIPCION :
U
U
Es la administración de un fosfolípidos natural o
sintético, por vía endotraqueal por la enfermera,
para suplir los surfactantes propios del pulmón que
están disminuidos por distintas causas.
2. INDICACIONES :
U
U
- Prematuros.
- Tratamiento del SDR en prematuros, tan pronto como sea
posible (antes de las 8 horas de vida).
- Rofilaxis del SDR en prematuros.
- Aspiración de meconio.
- Neumonía.
- Hemorragia pulmonar.
- Síndrome de dificultad respiratoria aguda.
- Hernia diafragmática congénita.
3. COMPLICACIONES :
U
-
U
Disminución de la oxigenación.
Disminución de la frecuencia cardiaca.
Signos clínicos de neumotórax.
Otra complicación difícil de prever es la hemorragia
pulmonar
que
se
presenta
algo
diferida
a
la
administración y que ocurre principalmente en menores
de 1.000 g.
4. PERSONAL RESPONSABLE : Licenciada en Enfermería.
U
U
5. RECURSOS HUMANOS : Enfermera
U
U
6. INSUMOS :
U
U
SINTETICOS: EXOSURF
- Se
mantiene
a
temperatura
ambiente
hasta
su
preparación, Luego de reconstituido tiene una duración
de 12 h a temperatura entre 2º C a 30º C.
- Se debe reconstituir con 8 cm3 de agua bidestilada,
aspirar y vaciar el frasco por lo menos unas cuatro
veces para lograr una buena mezcla, antes de ser
administrada. Debe tener una consistencia lechosa al
ser reconstituido.
- Cargar la jeringa sólo con la dosis a administrar.
- 40 -
NATURALES: SURVANTA
- Debe guardarse refrigerado entre 2° C y 8º C,
protegido de la luz, no se debe agitar. Su color
normal es blanco a café claro (crema).
-
Antes de su uso se debe entibiar a temperatura
ambiente por 20 minutos o en la mano por 8 minutos
(no usar medios artificiales).
Cargar la jeringa con la dosis a administrar,
duración 8 h, una vez sacado de su envase original.
El resto de la dosis se puede volver a refrigerar,
sólo por una vez.
7.
U
PROCEDIMIENTO DE ADMINISTRACIÓN:
ACCIONES
U
FUNDAMENTOS
PREVIO AL PROCEDIMIENTO
1. Mantenga al recién nacido
en
adecuada
temperatura
corporal
y
con
catéter
artificial,
con
Tubo
Endotraqueal (TET) de calibre
adecuado de acuerdo al peso
del
niño,
conectado
a
ventilación
mecánica,
con
adecuada expansión torácica.
2. Tome exámenes solicitados
y según indicaciones médicas.
1.
Los
recién
nacidos
pierden calor fácilmente,
son
susceptibles
de
complicaciones
por
su
sistema
inmunológico
inmaduro.
2.
Facilita
la
identificación
de
problemas adicionales.
3. Monitorice signos vitales, 3. Identifica alteraciones
sistema cardio-respiratorio y no cuantificadas.
oximetría de pulso.
4.
Verificar
posición
del 4.
El
TET
puede
tubo, idealmente con Rayos X.
desplazarse y alterar el
buen
funcionamiento
del
sistema.
5. Auscultación previa a la 5.
Los
ruidos
instilación del surfactante, respiratorios
son
los
evaluar
ventilación
y sonidos producidos por las
presencia
de
secreciones, estructuras
de
los
aspirar secreciones del TET, pulmones
durante
la
según norma.
respiración y al auscultar
los ruidos normales pueden
dividirse
en
ruidos
traqueal,
bronquial,
broncovesicular y murmullo
pulmonar.
6. Instalar adaptador en TET 6. Facilita la entrada del
- 41 -
para
administración
del surfactante
a
cavidad
surfactante si es que no se pulmonar.
está
utilizando
un
tubo 1. Asegura
la
corriente.
administración
de
la
7. Fijación adecuada del Tubo
solución
en
la
zona
Endotraqueal.
indicada.
U
DURANTE LA ADMINISTRACIÓN
25. Traslade la jeringa
la dosis requerida.
con 2. La dosis de Survanta,
Según
peso
nacimiento
menor 1200 g es 4 ml por
dosis y Peso nacimiento
mayor 1200 g es 4 ml por
kg por dosis.
26. Coloque
bajo
calor 3. Antes
de
administrar,
radiante para calentar la
recuerde
que
la
T°
solución.
interna
del
paciente
asciende a 37º C por lo
cual la solución debe
estar lo más cercano
posible a esta T°.
4. Evita infecciones
27. Lavado
de
manos
del
cruzadas.
personal involucrado.
5. Facilita el
28. Coloque el cuerpo y la
procedimiento
cabeza del niño en línea
media.
6. Identifica alteraciones
29. Monitorice la frecuencia
producidas
durante
el
cardiaca (FC) y saturación
acto.
de Oxígeno (O2).
7. Actúa como vía de acceso
30. Conecte la jeringa en el
a la cavidad pulmonar.
adaptador
o
catéter
del 8. El surfactante permite
TET.
mantener baja la tensión
31. Administre el surfactante
superficial, y prevenir
en
forma
gradual
en
el
colapso
alveolar;
pequeñas
alícuotas,
asimismo,
la
baja
suficientes para que entren
resistencia mecánica a
en forma homogénea a cada
los cambios de volumen
campo pulmonar, vigilando
de
gas
durante
los
en
forma
constante
los
ciclos
respiratorios,
parámetros del paciente, en
permite
que
las
caso
de
producirse
porciones terminales de
deterioro
de
los signos
la
vía
aérea
y
los
vitales
interrumpir
alvéolos
permanezcan
inmediatamente
la
abiertos.
administración,
aumentar
flujo de oxígeno (fiO2) y
frecuencia
respiratoria
para favorecer la pronta
recuperación
hemodinámica 9. Mantener vida y evitar
- 42 -
del paciente.
complicaciones
32. Continúe
con
la
neurológicas.
ventilación
durante
el 10. Por
la
fuerza
del
procedimiento.
flujo de ingreso del
33. El
surfactante
debe
aire, se expande en toda
administrarse
durante
la
la cavidad pulmonar.
inspiración.
11. Para
mantener
la
ventilación y saturación
34. Evalúe al recién nacido
adecuadas.
en
cada
una
de
las
alícuotas de surfactante.
12. Identifica parámetros
DESPUÉS DE LA ADMINISTRACIÓN :
de
ventilación
35. Verifique
posición
del
alterados.
TET y monitorice frecuencia
cardiaca (FC), frecuencia
respiratoria
(FR): 13. Evolución
de
los
Saturación de oxígeno (O2).
procedimientos
36. Registro
del
realizados.
procedimiento.
14. Detecta
complicaciones.
37. Tome
los
exámenes
indicados
y
control
de 15. Para
comunicar
gases arteriales y rayos X.
oportunamente
38. Vigile constantemente los
cambios de parámetros de
ventilación indicados por 16. Los
parámetros
el médico.
alterados
son
39. Disminuya cuidadosamente
relativamente
rápidos
la
presión
inspiratoria
por
los
cambios
máxima, luego FiO2 y por
producidos
por
el
último
FR
manteniendo
surfactante,
debiendo
proporción gradual de la
realizar baja gradual y
disminución entre ellos.
progresiva
de
los
parámetros en conjunto
con el médico.
17. Permite
que
el
sufartante
logre
su
40. Evite
aspirar
el
TET
efecto deseado.
hasta por lo menos 2 h de
administrado
el 24. Detecta complicaciones
surfactante.
de la administración de
41. Observación de signos de surfactante
que
son
de
alarma
por
la atribuidas a distribución
administración
de asimétrica del medicamento
surfactante.
y
administración
de
alícuotas
que
obstruyan
prolongadamente
la
vía
aérea.
U
U
- 43 -
5.2. PROCEDIMIENTOS
U
DE ENFERMERIA SISTEMA
RESPIRATORIO
GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN OXIGENOTERAPIA
1. DESCRIPCION :
U
U
Es
la
administración
de
oxigeno
como
terapéutica utilizando diferentes sistemas.
medida
2. INDICACIONES:
U
-
Disnea: Hipo ventilación, taquipnea y polipnea.
Ansiedad:
Intranquilidad,
temor,
confusión,
desorientación.
Diaforesis: Taquicardia, bradicardia.
Cianosis.
3. PRECAUCIONES :
U
U
- Coloque un letrero visible de no fumar.
- Verifique la regularidad de la cantidad de oxigeno
existente en el tanque y el nivel de agua en el
humidificador.
4. EQUIPOS Y MATERIALES :
U
U
-
Cilindro de oxigeno de no tener sistema empotrado.
Manómetro con humidificador.
Agua estéril.
Cánulas nasales o bigoteras.
Mascarillas o equipo de sistema ventura.
5. PERSONA RESPONSABLE : Licenciada en Enfermería
U
U
6. RECURSOS HUMANOS : Enfermera y técnica de enfermería.
U
U
7. PROCEDIMIENTO :
U
U
ACCIONES
FUNDAMENTOS
1. Verifique orden médica.
1. Evita
errores
en
la
administración del oxígeno.
2. Lávese las manos.
2. Reduce la transmisión de
microorganismos.
3. Prepare el equipo y lleve 3. Facilita el procedimiento y
al cuarto al paciente.
ahorra tiempo.
- 44 -
4. Compruebe
el 4. El buen funcionamiento del
funcionamiento
del
equipo ahorra tiempo y
manómetro y la limpieza
energía la limpieza evita
del humidificador.
deterioro e infecciones
cruzadas.
5. Llene
el
frasco 5. Proporciona oxigeno húmedo
humidificador
con
agua
y el agua evita que aquel
estéril hasta los dos
fluya dirección retrograda
tercios.
hacia el medidor.
6. Explique el procedimiento 6. Permite la colaboración del
al paciente.
paciente y disminuye la
ansiedad.
7. Ponga
al
paciente
en 7. Esta posición permite la
posición semi sentado.
expansión pulmonar.
8. Conecte el medidor de 8. Asegura que el equipo
flujo con una fuente de
funcione.
oxigeno (O2), seleccione
el flujo de O2 prescrito.
9. Abra la llave de oxigeno 9. Inicia flujo de oxigeno.
y
ajuste
al
unir
el
adaptador a la cánula de
el
flujo
adecuadamente
antes del paciente.
10. Ajuste la cánula sin 10. Permite
seguimiento
obstruir
los
orificios
sistemático y oportuno de
nasales y fíjela antes de
la atención del paciente.
insertar
la
cánula.
examinar
que
los
orificios
este
fosas
nasales.
11. Coloque
la
conexión 11. Fija la cánula para que
detrás del pabellón de
no
se
deslice
por
los
las orejas y debajo del
movimientos del paciente.
mentón.
12. Coloque la mascarilla 12. Mantiene
la
sobre la nariz boca y
concentración
de
oxígeno
mentón ajustando la banda
evitando
la fuga por los
elástica alrededor de la
bordes de la mascarilla.
cabeza.
13. Deje
abierto
los 13. La
acumulación
del
agujeros
de
la
oxigenó de carbono puede
mascarilla.
conducir a la sofocación
del paciente.
14. Explique al paciente
14. Permite una información
el manejo del equipó
oportuna sobre la evolución
15. Haga las anotaciones
del paciente.
necesarias
en
el 15. Permite el registro de
expediente.
la continuidad del estado
del paciente.
- 45 -
U
GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN NEBULIZACIONES
1. DESCRIPCION:
Es la administración terapéutica de finas partículas
de agua o medicamento a la presión de oxígeno ó aire en
forma de vapor a través de las vías respiratorias.
2. INDICACIONES:
- En pacientes con dificultad para expulsar las
secreciones respiratorias, con respiraciones profundas
ineficaces y tos o intentos no exitosos con métodos
mas simples.
3. CONTRAINDICACIONES:
- Pacientes con insuficiencia cardiaca.
4. PERSONA RESPONSABLE:
5. RECURSOS HUMANOS:
Licenciada de Enfermería.
Enfermera y técnica de enfermería
6. EQUIPO Y MATERIALES:
- Fuente de oxigeno.
- Conexión de oxigeno.
- Flujometro.
- Oxímetro de pulso.
- Set de nebulizaciones.
- Suero fisiológico.
- Jeringa de 5, 10 o 20cc.
- Medicamento.
7. PROCEDIMIENTO:
ACCIONES
FUNDAMENTOS
1. Explique al paciente sobre el
procedimiento a realizar.
2.
3.
4.
5.
1. Reduce
la
ansiedad
y
favorece
la
colaboración
del procedimiento.
Tenga
el
equipo
listo
y 2. Ahorra tiempo y facilita la
verifique el funcionamiento
rapidez del procedimiento
del equipo de oxigeno.
Lávese las manos
3. Reduce la transmisión de
microorganismos.
Mida la saturación de oxígeno 4. Detecta
alteración
del
y flujometría inicial.
intercambio
gaseoso
pulmonar.
Coloque
el
nebulizador
y 5. El
nebulizador
ayuda
a
administrar el oxigeno a una
vehiculizar un medicamento
- 46 -
presión de 5 a 6lts x min.
6. Coloque
al
paciente
posición semisentado.
que se aspira y se esparce
en
todo
en
el
sistema
respiratorio,
el
oxígeno
favorece
la
evaporación
para que sea inhalado por
el paciente.
en 6. Favorece la expansión
los pulmones.
de
7. Repita el procedimiento si es 7. Facilita la movilización de
necesario con un intervalo de
secreciones y su eliminaron
20
minutos
e
inicie
la
pulmonar.
fisioterapia respiratoria.
8. Fluidifica las secreciones
permitiendo su eliminación
8. Brinde agua tibia para que
beba
el
paciente
en
el
intervalo señalado.
9. Espere 20 minutos para su 9. Valora la saturación
evaluación
terminada
la
oxígeno
evidenciando
nebulización, finalmente tome
efectividad
de
saturación
de
oxígeno
y
nebulización.
flujometría.
de
la
la
10. Registre el procedimiento 10. Mantiene
informado
en la hoja de enfermería de
equipo de salud.
la Historia Clínica.
al
- 47 -
GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN FISIOTERAPIA
RESPIRATORIA
1. DESCRIPCION:
Conjunto
de
técnicas
físicas
manuales
o
instrumentales, que se aplican al paciente para
prevenir, curar y/o estabilizar patologías que afectan
al sistema respiratorio; Las técnicas para favorecer
la eliminación de secreciones pulmonares son Drenaje
postural, percusión torácica y la vibración.
2. INDICACIONES:
- Acumulo de secreciones demostrado por presencia de
roncantes.
- Dificultad por si mismo del paciente en la
expectoración de las secreciones.
3. CONTRAINDICACIONES:
- Pacientes con trastornos hemorrágicos, osteoporosis
fracturas de costillas (Percusión torácica).
- Lactantes y niños pequeños (Vibración)
4. PERSONA RESPONSABLE: Licenciada en enfermería.
5. RECURSOS HUMANOS: Enfermera y técnica en enfermería.
6. EQUIPOS Y METERIALES:
- Almohadillas.
- Soluciones oleosas.
7. PROCEDIMIENTO:
ACCIONES
FUNDAMENTOS
PERCUSION TORACICA:
1. Coloque la mano de forma 1. La
percusión
sobre
la
que el dedo pulgar y el
superficie de la pared
resto de los dedos se
torácica envía onda de
toquen y que la mano quede
amplitud y frecuencia de
ahuecada.
Aplicando
variable
a
través
del
percusión
sobre
la
tórax. La fuerza de estas
superficie de la piel.
ondas de puede modificar
la consistencia del esputo
o
desprenderlo
de
las
paredes
de
las
vías
aéreas.
- 48 -
2. Alterne el movimiento de 2. Permite
desconectar
la
las manos contra la pared
percusión
en
una
zona
torácica sobre una tela
permitiendo mayor campo de
sencilla, no sobre botones
acción.
corchetes o cremalleras.
3. Tenga
precaución
de 3. Aumenta la
percutir zonas pulmonares
turbulencia
y
no
las
regiones
exhalado.
escapulares.
velocidad y
del
aire
VIBRACION:
1. Aplique
compresión
y 1. Facilita la eliminación de
secreciones incremente la
vibración
en
la
pared
espiración
del
aire
torácica,
durante
la
atrapado
y
puede
facilitar
espiración.
el desprendimiento de la
mucosidad e inducir a la
tos.
2.Las
diferentes posiciones
2. Coloque al paciente en
permitan
hacer el uso de la
posición
de
drenaje
para
el
postural,
tense
los gravedad
desprendimiento
de
las
músculos de los brazos y
siendo
manos y utilice las palmas secreciones
facilitada
por
la
tos
y la
para hacer vibrar la pared
aspiración
de
secreciones.
torácica.
las
Vibraciones
hay
3. Interrumpir la vibración 3.En
intercambio
entre
energía
durante la exhalación.
cinética y energía potencial
elástica.
4. Después de cada vibración 4. Las vibraciones al ser
periódicos
de
animar la paciente a toser movimientos
y
expectorar
las mayor frecuencia que suelen
generar
ondas
sonoras
lo
secreciones
cual constituye un proceso
disipativo.
DRENAJE POSTURAL:
1. Coloque al paciente en 4. Permite drenar y eliminar
posiciones específicas de
las secreciones de los
acuerdo a la eliminación
diversos
segmentos
de
secreciones
que
se
afectados, puede abarca la
requiere.
mayoría de los segmentos
pulmonares.
2. Sentado en un lado de la 2. Elimina
secreciones
del
cama o en posición supino
Lóbulo superior derecho:
con la cabeza levantada.
segmento anterior.
3. Decúbito supino
cabeza elevada.
con
la 3. Elimina
secreciones
del
- 49 -
Lóbulo superior izquierdo:
4. Decúbito lateral con el
segmento anterior.
lado derecho del tórax 4. Elimina
secreciones
del
elevado con una almohada.
Lóbulo superior derecho :
segmento posterior.
5. Decúbito lateral con el
lado izquierdo del tórax 5. Elimina
secreciones
del
elevado en almohadas.
Lóbulo superior izquierdo:
segmento posterior.
6. Decúbito
supino
tres
6. Elimina
secreciones
del
cuartas partes junto con
Lóbulo
medio:
segmento
el trendelemburg.
anterior.
7. Decúbito
prono
con
el 7. Elimina secreciones en el
Lóbulo
medio:
segmento
tórax
y
el
abdomen
posterior.
elevados.
8. Decúbito
supino
en 8. Elimina
secreciones
de
posición de trendelemburg.
ambos lóbulos inferiores:
segmentos anteriores.
9. Decúbito lateral derecho 9. Elimina
secreciones
del
en
posición
de
Lóbulo inferior izquierdo:
trendelemburg.
segmento lateral.
10. Decúbito prono con el
lado derecho del tórax 10. Elimina secreciones del
inferior
derecho:
elevado
y
en
posición Lóbulo
segmento posterior.
trendelemburg.
11. Decúbito
prono
trendelemburg.
en 11. Elimina secreciones de
ambos
lóbulos
inferiores:
segmentos posteriores
- 50 -
GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN EJERCICIOS
RESPIRATORIOS
1. DESCRIPCIÓN:
Son ejercicios en el que
profundas
hará
expandirle
expiraciones prolongadas.
se realiza inspiraciones
pulmón
alternándose
con
2. INDICACIONES:
- Acumulo de secreciones demostrado por presencia de
roncantes.
Dificultad
por
si
mismo
del
paciente
en
la
expectoración de las Secreciones.
3. CONTRAINDICACIONES:
- En caso de TBC.
4. PERSONA RESPONSABLE:
Licenciada en enfermería.
5. RECURSOS HUMANOS: Enfermera y técnica de enfermería.
6. EQUIPO Y MATERIAL
- Almohadillas.
7. PROCEDIMIENTO
ACCIONES
1. Informe al paciente sobre
los ejercicios que le van
a realizar. Indicando:
FUNDAMENTOS
1. Motiva al paciente para
que colabore.
TIPOS DE RESPIRACION:
2. Aumente
la
relación 2. Eliminar el dióxido de
inspiración espiración
carbono (CO2) de forma que
la
respiración
sea
el
Ejemplo: Contar hasta cinco
doble de la inspiración
en la inspiración y hasta
diez en la espiración.
3. Respire con
fruncidos.
los
labios 3. Este tipo de respiración
prolonga
la
exhalación
esto
puede
ayudar
a
Ejemplo:
Realizar
una
prevenir
el
colapso
inspiración
lenta
por
la
bronquiolar
y
el
nariz y espira luego mas
- 51 -
lentamente y prolongado la
espiración a través de los
labios fruncidos.
atropamiento de aire.
diafragma
no
puede
4. Incline
hacia
delante 4. El
colaborar
en
la
espiración
entre 30 a 40 grados.
en
estos
pacientes
en
Ejemplo:
El
paciente
se
cambio
la
inclinación
sienta en el borde de la
hacia delante permite que
cama
con
los
brazos
alga
mas
aire
de
los
flexionados y apoyados en
pulmones
durante
la
una almohada colocada en una
espiración.
En
esta
mesita levantada.
postura el paciente no
puede usar los músculos
accesorios
de
la
respiración v mejora la
acción de elevación del
diafragma.
5. Realice
respiración
la
eficacia
abdominal o diafragmática. 5. Mejora
respiratoria
de
las
Ejemplo:
En
posición
personas con EPOC porque
acostada
se
colocan
las
ayuda al paciente a elevar
manos sobre el abdomen y se
el diafragma. Este tipo de
pide al paciente que hinche
respiración incrementa la
el abdomen tato como le sea
expansión pulmonar.
posible
a
continuación
espira lentamente con los
labios fruncidos al mismo
tiempo que mete los músculos
abdominales
el
mismo
ejercicio que el anterior
pero sentado al borde de la
cama y ejecutado por le
mismo
y
apoyado
en
el
abdomen una almohada.
6. Realice
respiración 6. Indicadas para pacientes
con
restricción
de
la
profunda y tos.
expansión torácica y los
Ejercicios de expansión
que se recuperan de una
apical:
intervención quirúrgica de
cirugía torácica abdominal
Colocar las manos por debajo
de
ambas
clavículas
del
paciente y ejercer presión
moderada
se
instruye
al
paciente
para
que
se
concentre para expandir la
parte
superior
del
tórax
esto ayuda a airear los
arcos
apicales
de
los
- 52 -
lóbulos superiores de los
pulmones y por tanto a re
expandir el tejido pulmonar
y movilizar las secreciones
para
favorecer
la
eliminación eficaz.
La expiración se realizara
de
forma
suave
con
los
labios fruncidos intentando
expulsar
todo
el
aire
posteriormente
se
le
estimulara al paciente para
que tosa.
Ejercicios de expansión
basal:
El
paciente
en
posición
semisentado,se colocan las
palmas de la mano en el área
inferior de las costillas
sobre la línea media axilar
y se ejerce presión moderada
se le instruye al paciente
para que se concentre en
expandir la parte inferior
torácica
durante
la
inspiración y luego expandir
despacio y suave con los
labios
fruncidos
hasta
expulsar
todo
el
aire
posteriormente
se
le
estimulara al paciente para
que tosa.
- 53 -
GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN LA ASPIRACION DE
SECRECIONES
1. DESCRIPCION:
Es la extracción de secreciones de traquea y bronquios
por medio de un catéter de aspiración a nivel de oro
faríngeo.
2. INDICACIONES:
- Cuando el paciente con secreciones pulmonares no es
capaz de toser.
- En pacientes portadores de elementos que facilitan la
ventilación (TET), TUBO DE MAYO.
3. PRECAUCIÓN:
- Utilice equipo estéril para aspirar.
- Enjuague la sonda
aspirar al paciente.
con
solución
estéril
antes
de
- Cambie la sonda y soluciones en cada turno y cuando
sea necesario.
- Si hay necesidad de aspirar al paciente por diferentes
vías (nasal, oral), utilice soluciones y sondas para
cada vía y rotúlela.
- Administre oxigeno al paciente antes y después
aspirarlo si el paciente no, lo puede hacer por
mismo.
4. PERSONA RESPONSABLE:
de
si
Licenciada en enfermería.
5. RECURSOS HUMANOS: Enfermera y técnica de enfermería
6. EQUIPOS Y MATERIALES:
- Un equipo de aspiración.
- Dos frascos de litro de agua estéril (uno solo y el
otro con desinfectante).
- Sondas de aspiración.
- Guantes estériles.
- Gasa estéril.
- Mascarillas.
7. PROCEDIMIENTO:
- 54 -
ACCIONES
FUNDAMENTOS
1. Revise la historia clínica 1. Previene los errores en la
y
verifique
las
ejecución del procedimiento
indicaciones.
2. Identifique y explique el 2. Permite
la
colaboración,
procedimiento al paciente.
reduce ansiedad y fomenta
la relajación del paciente.
3. Prepare
el
equipo, 3. Facilita
la
aspiración,
llévelo
al
cuarto
y
ahorrando tiempo y energía.
póngalo cerca al paciente.
4. Verifique
el 4. Detecta
fallas
en
su
funcionamiento del equipo,
funcionamiento.
a una presión no mayor de
120mmHg.
5. Realice lavado de manos y 5. Evita infecciones cruzadas.
colóquese
guantes
estériles.
6. Abra,
saque
la
sonda 6. Protege al paciente de la
estéril de su envoltorio,
entrada de bacterias a las
y enróllelo en la mano
vías respiratorias.
enguantada.
7. Inserte la sonda estéril 7.Un objeto estéril deja de
al
tubo
conector
del
serlo cuando entra en
aparato
respirador
contacto con un objeto no
sosteniendo la sonda con
Estéril.
la mano enguantada.
8. Encienda el aspirador y 8. Permite probar el aspirador
sumerja la punta de la enjuagar y lubricar la sonda y
sonda
en
la
solución facilitar
el
paso
de
estéril
y
aspire
una secreciones a través de ella.
pequeña
cantidad
de
solución.
9. Pinze la sonda ejerciendo 9.
Evita
la
perdida
de
presión con el dedo índice oxigeno y traumatismo tisular.
y
pulgar
de
la
mano
enguantada e insértala con
suavidad
en
región
profunda
de
traquea
a
través
del
tubo
endotraqueal.
10. Aplique
aspiración 10. Previene la hipoxia e
durante 5 a 10 segundos impide que la sonda se adhiera
simultáneamente
extraiga a la mucosa respiratoria al
el catéter en la medida momento
que
sale
y
evita
que lo haga girar entre el traumatismo tisular.
pulgar e índice.
11. Extraiga la sonda por 11.Lava la sonda y el tubo
completo
y
sumerja
la conector del aparato aspirador
punta en el frasco de de secreciones.
solución salina aspirando
- 55 -
rápidamente.
12. Apague el aspirador e
introduzca la sonda en el
frasco
de
solución
desinfectante.
13.
Observe al paciente y
permítale
descansar
algunos minutos antes de
la aspiración siguiente.
12.
La
desinfección
puede
lograrse por tratamiento con
sustancias químicas.
13.
El
momento
de
cada
aspiración
y
duración
de
reposo
determinar
la
tolerancia
a
esto
y
la
inexistencia
de
complicaciones.
14. Tome
la
jeringa
e 14.
Ayuda
a
aflojar
las
instale de 3 a 5ml de secreciones.
solución salina estéril en
la traque así hay orden
medica.
15. Repita
la
aspiración 15. Una respiración regular y
hasta que la respiración sin
esfuerzo,
indica
buen
se vuelva tranquila y sin funcionamiento de la capacidad
esfuerzo.
respiratoria.
16. Empuje la sonda, apague 16. Mantiene
la
sonda
el aspirador introduzca la
permeable y desinfectada.
sonda
en
solución
desinfectante.
17. Quítese el guante.
17. Evita contaminarse.
18. Observe características 18. Para valorar la evolución
de
las
secreciones
del paciente.
aspiradas.
19. Revise
el
equipo 19. Evita el deterioro del
límpielo
y
déjelo
en
equipo.
orden.
20. Lávese las manos.
20. Evita
infecciones
cruzadas.
21. Cambie
los
equipos 21. Facilita su uso en caso
utilizados y déjelo en la
de urgencias.
mesa del paciente.
22. Haga
anotaciones 22.Permite el seguimiento
sistemático y oportuno de
necesarias
en
el
expediente clínico.
la atención del paciente.
- 56 -
GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN INTUBACION ENDO
TRAQUEAL
1. DESCRIPCION:
Es la introducción ó inserción de un tubo por la boca o
fosas nasales hasta la traquea, con la finalidad de
facilitar la ventilación y oxigenación del paciente.
2. INDICACIONES:
Proteger
la
vía
aérea.
Incluye
pacientes
con
compromiso del sensorio, en coma con un Glasgow menor de
8 puntos o que requieran anestesia general.
- Permeabilizar la vía aérea. Incluye eliminación de
obstrucción
mecánica
y
facilitar
el
manejo
de
secreciones.
- Requerir de asistencia ventilatoria controlada, sea
para disminuir el trabajo respiratorio en pacientes
hemodinámicamente
inestable,
por
insuficiencia
respiratoria o para controlar en nivel de la presión de
oxígeno
(PCO2)
en
pacientes
con
hipertensión
endocraneana.
3. CONTRAINDICACIONES:
- Trauma severo de la vía aérea u obstrucción que impide
el pasaje seguro de un tubo oro traqueal. En estos casos
se indica cricotirotomìa de emergencia.
4. PERSONA RESPONSABLE: Médico Intensivista.
5. RECURSOS HUMANOS:
- Médico Intensivista.
- Licenciada en Enfermera.
- Técnica de Enfermería.
6. EQUIPO Y MATERIAL:
- Laringoscopio con hoja curva de diferentes tamaños.
- Tubos traqueales del tamaño adecuado. En adulto
normal es N° 8, 8.5 ó 9.
- Tubo oro faríngeo.
- Fijador o guía.
- Lubricante hidrosoluble.
- Guantes estériles.
- Mascarilla.
- Sonda rígida para aspiración faringe.
- Jeringa de 10cc o 20cc
- Pinza acodada (Magill).
- Sondas de aspiración.
- 57 -
-
Cinta adhesiva.
Estetoscopio.
Fuentes de oxigeno.
Resucitador manual.
Coche de paro.
7. PROCEDIMIENTO:
ACCIONES
FUNDAMENTOS
Preparación del Equipo:
1. Seleccione el numero del 1. Mayor
accesibilidad
de
Tubo
Oro-Traqueal
según
los diferentes calibres
las
características
del
del tubo en caso de ser
paciente, contar con tubo
necesario.
de
mayor
y
menor
calibre.
2. Compruebe la luz del foco 2. El
laringoscopio
debe
del laringoscopio.
contar con luz potente
para visualizar las vías
aéreas altas y facilitar
el procedimiento.
3. Compruebe
la
integridad 3. Asegura el buen estrado
del CAFF del tubo mediante
del tubo.
la insuflación.
Preparación del paciente:
4. Lavado de manos.
4. Reduce la transmisión de
infecciones.
procedimiento 5. Disminuye la ansiedad.
5. Explique el
al paciente.
6. Coloque al paciente en 6. La alineación de los ejes
posición
supina,
sin
anatómico de las vías
almohada y con la cabeza
respiratorias
altas,
en hiper extensión.
facilita la intubación.
7. Monitorice
funciones 7. Permite
evaluar
la
vitales y
saturación de
hemodinamia y oxigenación
oxigeno.
del
paciente
e
identificar
complicaciones.
8. Conecte
el
resucitador 8. Mejora la oxigenación a
manual a la fuente de
nivel tisular.
oxigeno e hiper oxigenar
al paciente al 100 %.
9. Aspire
las
secreciones 9. Evita micro aspiración de
buco
faringeas
de
ser
secreciones.
necesario.
10. Administre
la 10. Facilita
el
medicación que se indique
procedimiento, disminuye
para sedar y/o relajar al
la ansiedad.
paciente.
- 58 -
11. Proporcione
el
tubo 11. La
guía
mantendrá
la
lubricado con spray de
curva anatómica de la vía
xilocaina o agua con la
aérea y el lubricante
guía insertada.
facilitara
el
deslizamiento del tubo.
12. Insufle el balón una 12. La presión del CAFF de 20
vez colocado el tubo, con
a 22 mmhg permite una
una jeringa con aire hasta
adecuada
perfusión
a
alcanzar una presión de
nivel de la traquea.
20 – 22 mmHg.
13. Retire
la
mascarilla 13. Favorece la oxigenación
del resucitador manual y
tisular.
ventile al paciente hasta
que quede bien fijado el
tubo endo-traqueal.
14. Ausculte ambos campos 14. El paso de aire en ambos
pulmonares y valore la
campos pulmonares indica
expansión
una posición correcta del
tubo.
15. Fije el tubo a la piel 15. Evita desplazamientos y
con cinta adhesiva o de
salida del tubo.
tela,
teniendo
como
referencia los centímetros
del
tubo
en
comisura
labial.
16. Conecte el sistema de 16.Asegura
una
adecuada
oxigenación
y/o oxigenación y/o ventilación
ventilación
mecánica según los requerimientos del
según parámetros indicados paciente.
y vigile la adaptación del
paciente.
17.Permite
una
mejor
17. Coloque al paciente en expansión pulmonar y confort
posición cómoda, elevando del paciente.
la cabecera de la cama en
30 grados, si no existe
contraindicación.
18. Registre
el 18.
El
registro
adecuado
procedimiento
realizado, permitirá
una
buena
hora de colocación, el comunicación con el equipo
nivel
de
la
comisura de Salud.
labial, presión del CAFF y
medicamentos
administrados.
19. Solicite radiografía de 19. Permite
evaluar
la
tórax.
posición del tubo, que se
encuentre 2 cm. por encima
de la carina traqueal.
- 59 -
GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN TRAQUEOSTOMIA
1. DESCRIPCION:
Son las medidas especiales que realiza el personal de
enfermería en la abertura que comunica el árbol bronco
pulmonar y el ambiente a través de la traquea, a fin de
disminuir el riesgo de adquirir una infección sobre
agregada, debido a que este medio no reemplaza las vías
nasales y la orofaringe que normalmente actúan como
defensas contra invasión de microorganismos.
2. INDICACIONES:
- Ventilación mecánica prolongada. Mayor de 15 días con
intubación oro traqueal, Destete ineficaz.
Dificultad
para
la
eliminación
de
secreciones
bronquéales, en enfermedades como: Miopatías (enfermedad
muscular) enfermedades neurológicas, traumatismos. etc.
Intubación
dificultosa
por
vía
oral
y
nasal:
Obstrucción de la vía aérea superior, edema laringeo,
neoplasias, etc.
- Patología pulmonar crónica.
3. CONTRAINDICACIONES:
- En caso de Hipoxia no
minutos.
- No exacerbar la hipoxia.
prolongarse
más
de
tres
4. EQUIPOS Y MATERIALES:
-
Bata estéril
Gorro
Mascarilla
1 campos estéril.
1 par de guantes quirúrgicos.
1 par de guantes de barrera.
2 riñoneras estériles.
2 gasas de 7 x 7cm. (estériles).
Agua oxigenada.
Yodopovidona
Suero fisiológico
Cepillo para higiene de tubo de traqueotomía.
Equipo de curación.
Cinta de sujeción de cánula.
Mesa de mayo.
5. PERSONA RESPONSABLE:
Licenciada en Enfermería.
- 60 -
6. RECURSOS HUMANOS: Enfermera y técnica de enfermería.
7. PROCEDIMIENTO:
ACCIONES
FUNDAMENTOS
CURACION DE ESTOMA
1. Realice curación cada 24 1. Mantiene la zona limpia y
horas y cuando sea necesaria. seca, con el fin de evitar
irritación local e infección.
2. Compruebe y registre la 2. Detecta complicaciones.
presión del tubo una vez por
turno.
3. Lávese las manos.
3. Elimina los Microorganismos
transitorios.
4. Prepare todo el equipo 4. Ahorra tiempo y facilita el
necesario y llévelo a la procedimiento.
unidad del paciente.
5. Coloque
al
paciente
en 5. Mantiene comodidad y confort.
posición adecuada.
6. Explique el procedimiento 6. Alivia el temor y ansiedad.
al paciente conciente.
7. Utilice
una
técnica 7. La técnica aséptica disminuye
aséptica abriendo el campo
la posibilidad de infección.
estéril, sobre la mesa de
mayo y coloque el material
estéril.
8. Colóquese
guantes
de 8. Evita
diseminación
de
barrera
y
quite
los
infecciones nosocomiales.
apósitos
de
la
traqueotomía contaminados.
9. Descarte
el
material 9. Disminuye los gérmenes de la
contaminado en el depósito
zona afectada.
adecuado.
10. Lavarse las manos otra 10. Evita
diseminación
de
vez
y
ponerse
guantes
microorganismos.
estériles.
11. Limpie
cuidadosamente 11. Elimina
desechos
y
con suero fisiológico y
desinfecta la piel.
desinfecte
con
yodopovidona la piel que
circunda
la
zona
del
ostoma utilizando pinzas
estériles.
12. Observe
signos
de 12. Permite
tratamiento
hemorragia,
secreciones,
oportuno.
signo de infección local,
si hubiera exudado recoja
muestra para cultivo
- 61 -
13. Coloque el nuevo apósito 13. El apósito nuevo de gasa
y cintas estériles.
plegada en tercios está íntegra,
lo que evita enredarse en la
tráquea y producirse aspiración
14. Coloque las cintas de 14. Asegura la estabilidad de la
sujeción
estériles cánula
durante
las
alrededor
del
cuello
y movilizaciones.
anúdela.
15. Registre
los
cuidados 15. Mantiene continuidad de la
realizados y los signos evolución del paciente.
encontrados.
LIMPIEZA DE LA CANULA INTERNA
16.
lávese las manos.
17. Llene la riñonera con
agua oxigenada y la otra
con solución salina.
16. Reduce
la
transmisión
de
microorganismos.
17. El agua oxigenada es un
oxidante, causa combustión
espontánea, cuando entra en
contacto
con
materia
orgánica. La solución salina
son compuestos iónicos que
forman cristales.
18.
Colóquese
estériles
guantes 18. Evita
diseminación
de
infecciones nosocomiales.
19. Sujete la cánula externa 19. Para impedir la dislocación
de
cánula
externa
y
la
mientras se afloje la cánula
irritación de la mucosa.
interna y extráigala girando
en sentido contrario de las
agujas del reloj tirando de
ella hacia fuera y hacia
abajo.
secreciones
pueden
20. Observe al paciente y 20. Las
acumularse
y
ocluir
la
aspire
la
cánula
externa
cánula
externa.
según lo necesite.
Ablanda
y
quita
las
21.Sumerja la cánula interna 21.
en
la
riñonera
de
agua secreciones incrustadas.
oxigenada por algunos minutos
y frotar con un cepillo o
limpiador de tubos.
22. Retire la cánula del
desinfectante y enjuagar bien
con
solución
salina
e
inspecciona la cánula por si
hay partículas extrañas.
23. Sujete la cánula externa
e inserte la cánula interna
limpia con la porción curva
hacia abajo.
22. Prevenir la obstrucción
aspirado de material extraño.
y
23. Los intervalos largos pueden
llevar a que se hagan costras en
la cánula externa dificultando
la reinserción de la cánula
interna.
- 62 -
24. Fije la cánula girando el 24.
Para
facilitar
el
rodete en el sentido de las procedimiento.
agujas del reloj.
Continuidad
en
el
25. Coloque la cánula interna 25.
procedimiento,
evita
rápidamente.
complicaciones.
CUIDADO
DEL
TUBO
DE
TRAQUEOSTOMIA CON CUFF
26. Explique el procedimiento 26. Alivia el temor e integra
acciones de cuidado en el
al paciente.
paciente.
27.
Aspire
al
paciente 27. Para sellar adecuadamente la
utilizando la menor cantidad tráquea y prevenir la necrosis
por
presión
de
la
mucosa
de aire según lo necesite.
traqueal.
28. Introduzca aire en el 28. Permite fijar en el área
globito (cuff) (con jeringa), colocada.
insuflando 1cc por vez hasta
que no se oiga fuga del aire.
29. La presión debe mantenerse
29. Mida la presión del CUFF
por debajo de 15 mmHg, por que
después de haberlo inflado.
impide el flujo linfático venoso
o arterial que puede dar como
resultado presiones excesivas.
30.
Aspire
la
orofaringe 30. El árbol traqueobronquial
antes de desinflar el cuff, y debe aspirase primero, luego se
luego a través de la cánula aspira la orofaringe, antes que
de traqueostomía desinfle el se desinfle el globo. No aspire
secreciones
que
se
globo lentamente y aspire la las
coleccionan
por
encima
del
cuff.
orofaringe según lo necesite
el paciente.
Cualquier
zona
que
31.
El
paciente
con
una 31.
traqueostomía
necesita
un proporcione un buen lugar de
para
los
cuidado de boca meticuloso alimentación
microorganismos
constituye
una
junto con los cuidados de
amenaza de infección para el
traqueostomía.
paciente traqueostomizado.
Permite
el
seguimiento
32. Registre en las notas de 32.
sistemático
y
oportuno
de la
enfermería la cantidad de
atención
del
paciente
aire que se necesita para
insuflar
adecuadamente
el
CUFF.
- 63 -
GUIA DE PROCEDIMIENTO DE ENFERMERIA EN LA TOMA DE MUESTRA
DE SANGRE PARA AGA
1. DESCRIPCION:
Es la extracción de sangre arterial que permite medir el
pH (acidez) y el contenido de oxígeno, de dióxido de
carbono en la sangre. Denominada gasometría arterial o
la prueba de gases arteriales que evalúa el equilibrio
acido base de los pacientes.
2. INDICACIONES:
- Enfermedades respiratorias y condiciones que afectan
el buen funcionamiento de los pulmones.
- Enfermedades de compromiso acido básico en pacientes
Críticos.
- Hipoxemia.
3. CONTRAINDICACIONES:
- Defectos de coagulación.
- Compromiso circulatorio en la extremidad.
- Colaterales inadecuados al aplicar el test de Allen
- Infección local o hematomas en el sitio de puntuación.
4. PERSONA RESPONSABLE:
Licenciada en Enfermería
5. RECURSOS HUMANOS: Enfermera y Técnica de enfermería.
6. EQUIPOS Y MATERIALES:
- Bandeja estéril.
- Jeringa de gasometria o jeringa de 1cc.
- Aguja N°23-25.
- Heparina.
- Torundas de algodón secas.
- Solución anticéptica (alcohol yodado).
- Tela adhesiva.
- Guantes de procedimiento.
- Deposito para desechos.
- Rotulo par identificar.
- Cubeta de hielo.
- Almohadilla.
- Guantes desechables.
- Tapones para jeringa.
7. PROCEDIMIENTO:
ACCIONES
FUNDAMENTOS
1. Lleva el equipo al lado 1. Ahorra tiempo y energía.
del paciente.
2. Identifique
el
paciente 2. Disminuye
el
riesgo
verbalmente
o
en
ficha
errores.
- 64 -
de
clínica.
3. Revise
la
indicación
médica.
4. Verifique
en
que
condiciones
debe
ser
tomado el examen.
5. Cumpla en el paciente con
esas consideraciones por
lo
menos
durante
media
hora.
6. Lávese
las
manos
y
colóquese los guantes.
7. Explique
al
niño
la
técnica,
si
tiene
edad
para
entender,
para
obtener mayor colaboración
a la madre.
8. Lleve todo el cuerpo de la
jeringa con 0.1cc de
heparina, retirando el
exceso de este, Luego
cambie la aguja.
3. Coordina los procedimientos
indicados.
4. El registro de FIO2 es una
base de dato para manejar la
concentración de Oxígeno.
5. Garantiza
un
aporte
de
Oxígeno adecuado.
6. Evita
la
proliferación
de
microorganismos.
7. Permite la colaboraron del
paciente
y
disminuye
su
ansiedad.
8. La heparina desarrolla una
potente
actividad
antitrombotica,
pero
también
ejerce
un
efecto
anticoagulante,
cuyo
principal inconveniente es la
capacidad
de
producir
hemorragias, lo que limita en
algunas medidas los referidos
beneficios.
9. Coloque al paciente con la 9. Permite
palmar
mejor
la
extremidad
a
funcionar
arteria.
sobre la almohadilla, no
ligue la extremidad.
10. Seleccione el sitio de 10. Si se produce una lesión en
punción distal proximal en
la vena la zona proximal de
la
extremidad
elegida
la misma vena todavía es
palpando la arteria.
utilizable.
11. Aplique
el
test
de 11. La finalidad del test de
Allen.
Allen es determinar si las
arterias radial y cubital del
paciente son permeables.
12. Desinfecte un área de la 12. La
desinfección
elimina
piel de 5 cm. con solución
células muertas. La técnica
antiséptica.
es aséptica mas no estéril,
es
decir
debe
limpiarse
adecuadamente el sitio de la
punción
con
una
sustancia
antiséptica (alcohol).
13. Desinfecte la punta de 13. No
contaminara
el
sus dedos del índice y medios
seleccionada
para
los
cuales se fijaran la
puntuación Arterial.
arteria y definirán la zona
área
la
- 65 -
de
punción.
Si
elige
la
artera palpar la radial hiper
extienda a la arteria.
14. Introduzca la aguja con 14. Disminuye
el
riesgo
de
la bisel hacia arriba entre
perforar
la
arteria.
El
al
punta
de
dos
dedos
ángulo entre la arteria y la
formando un ángulo de 45° y
aguja
debe
ser
lo
menor
90°
el
ángulo
varia
de
posible para que el orificio
acuerdo a la contextura del
en la pared de la arteria sea
paciente
y
a
la
oblicuo, de este modo la
superficialidad
de
la
fibras circulares del músculo
arteria.
liso lo cierran al retirar la
aguja.
15. La punción arterial puede
15. Verifique Si la punción
ocasionar
espasmo,
es femoral, el ángulo es de
90°.Si la punción es radial o
coagulación
intraluminal
o
hemorragia y hematoma. Estos
humeral el ángulo es de 45º
factores pueden interrumpir o
mas.
reducir el aporte sanguíneo,
por
tanto
es
importante
elegir un sito de punción
rico en circulación colateral
y un adecuado ángulo por si
esto llega a ocurrir.
16. Aplique presión negativa 16. La
presión
negativa
con
jeringa
y
aspirar
favorece la salida de la
lentamente (la entrada de
sangre arterial.
la
aguja
a
la
luz
arterial se vera por la
salida
de
la
sangre
pulsátil por el cañón de
la aguja).
17. Tome
la
cantidad
de 17. Por
lo
general
(0,3sangre necesaria (en el
0,5cc), con la jeringa apenas
caso de gases arteriales y
impregnada
de
heparina
es
PH).
suficiente una muestra de 1cc
de sangre arterial.
18. Retire aguja y proceder 18. La presión es la zona de
a una firme compresión de
punción arterial disminuye la
la arteria puncionada por
formación de hematomas.
lo menos de 5 minutos
Retire todo aire que contenga
dependiendo de la arteria
la jeringa.
puncionada.
19. Retire todo aire que 19. La presencia de aire o
contenga la jeringa.
restos de heparina altera los
resultados
de
gases
arteriales.
20. Retire con cuidado la 20. Es
un
procedimiento
y
aguja y ocluir la boca de
medida de bioseguridad que
la jeringa con una tapa.
protege
al
personal
de
accidentes por punción.
- 66 -
21. Identifique la jeringa
con el nombre, edad, FiO2
y T, dejar en hielo para
trasladar
lo
antes
posible.
22. Recolecte todo material
no utilizado.
23. Deje
al
paciente
en
posición confortable.
24. Retírese los guantes y
lávese las manos.
25. Anote el procedimiento.
21. Evita confusión
pruebas afines.
con
otras
22. Mantiene el área libre de
contaminantes
y
materiales
usados.
23. Brinda comodidad y confort.
24. Evita la contaminación con
microorganismos.
25. Registra
fecha,
hora
y
características
para
una
valoración de los pacientes.
26. La identificación de las
26. Observe y detecte los
características es parte de
signos
de
sangrado
o
la
valoración
de
los
deterioro
de
la
pacientes.
circulación una vez tomada
la muestra.
27. La evaluación clínica de la
27. Anote
el
patrón
función respiratoria es el
respiratorio:
respiración
elemento clave del examen que
tranquila
superficial
permite
apreciar
simple
y
taquipnea
o
polipnea
rápidamente
la
tolerancia
(dolor,
ansiedad,
funcional
y
reunir
los
trastorno del estado de
elementos diagnosticados de
conciencia) (FR).
la patología respiratoria.
28. Cuando la paciente tiene
28. Anote
la
temperatura
fiebre o hipotermia es más
corporal en el momento de
conveniente llevarlo a una
la toma de la muestra y la
temperatura normal antes de
hemoglobina.
tomarle la muestra pues puede
falsear el resultado.
29. El registro de FIO2 es una
29. Verifique
que
la
base de dato para manejar la
concentración de oxígeno
concentración de O2.
sea constante 20 minutos,
antes del procedimiento
Si el examen debe tomarse
sin la administración de
oxigeno,
este
debe
apagarse 20 minutos antes
de tomar la muestra para
asegurar
resultados
confiables.
30. El examen debe enviarse
30. Lleve inmediatamente a
inmediatamente al laboratorio
la máquina de gases o
para
su
análisis
de
lo
transporte en bolsa con
contrario la exactitud de los
hielo que dura entre 1 a 2
resultados
no
se
puede
horas.
garantizar.
- 67 -
GUIA DE PROCEDIMIENTO DE ENFERMERIA EN VENTILOTERAPIA
1. DESCRIPCION:
Es el tratamiento de soporte vial especializado que
mantiene el intercambio gaseoso pulmonar mientras se
soluciona
el
problema
que
ha
ocasionado
la
falta
respiratoria; Se utiliza la ventilación mecánica como
técnica. La ventilación es el proceso mecánico de
intercambio de oxígeno y dióxido de carbono entre la
atmósfera exterior y las células del cuerpo.
2. INDICACIONES:
- Hipoxemia y/o hipercapnia (aumento de la presión
parcial de dióxido de carbono, medida en sangre
arterial, por encima de 46 mmHg), que persisten tras la
administración de oxigeno y permeabilidad de la vía
aérea.
Situaciones
clínicas
de
origen
pulmonar
o
extrapulmonar en la que existe trabajo respiratorio muy
aumentado con riesgo de fatiga y apnea.
- Intercambio gaseoso o comprometido por falta de
estimulo central o capacidad muscular disminuida.
3. CONTRAINDICACIONES DE LA VAF:
- La ventilación de alta frecuencia (VAF):
En las enfermedades obstructivas del pulmón: la aspiración
meconial ligera o moderada sin hipertensión pulmonar
asociada,
la
displasia
fibrosa
broncopulmonar
y
bronquiolítis que puede ser causada en neonatos y lactantes
por el virus sincitial respiratorio. El riesgo es una sobre
distensión pulmonar que agravaría más al paciente.
En malformaciones incompatibles con la vida y en recién
nacidos de muy bajo peso con hemorragias intraventricular
grado 4 (reportan elevadas tasas de letalidad y secuelas
neurológicas), ambos por el análisis ético.
4. COMPLICACIONES DE LA VENTILOTERAPIA:
- ATELECTASIA:
Se da por el desplazamiento del tubo traqueal al
bronquio
derecho
ocasionando
hipoventilacion
del
hemotórax izquierdo lo que amerita retirar la cánula
traqueal auscultando el pasaje similar en ambos campos
pulmonares.
-
OBSTRUCCION DE LA CANULA TRAQUEAL:
- 68 -
Por tapón mucoso o sangre. Realizar la fluidificación
de la secreción con suero fisiológico y aspirar, será
necesario el recambio de la cánula traqueal.
- ENFISEMA, INTERSTICIAl, NEUMOTORAX, NEUMOMEDIASTINO,
ENFISEMA SUBCUTANEO:
Debido al escape aéreo por la ubicación inadecuada de
la cánula traqueal ocasionando que el niño “luche” con
el respirador falta de sincronización y sedación
necesaria. Se tratara con las medidas terapéuticas
habituales (tratamiento postural, alta frecuencia,
toracocentesis con aspiración).
-
BRONCONEUMONÍA:
Su prevención no se basa en la profilaxis antibiótica
sino en procurar la máxima asepsia en el manejo
(aspiración endotraqueal aséptica cambio de corrugados
y humidificador), y en un seguimiento clínico,
radiológico y analítico (pauta de “riesgo de infección
y cultivo de aspirado endotraqueal).
-
ENFERMEDAD PULMONAR CRONICA(EPC):
Enfermedad relacionada con la inmadurez pulmonar y
otros factores (Oxigenoterapia, barotrauma, Volutrauma
(El volumen pulmonar y/o el estrés teleinspiratorio
origina lesión pulmonar caracterizada por aumento de
la permeabilidad que a su vez origina un incremento en
el agua intrapulmonar),
infección persistencia del
conducto arterioso), desencadenantes de una respuesta
pulmonar inflamatoria anómala. Su profilaxis estriba
en líneas generales en acortar al máximo posible la
duración de la VMC y prevenir o tratar de manera
precoz los factores desencadenantes.
5. PERSONA RESPÓNSABLE:
6. RECURSOS HUMANOS:
enfermería.
Licenciada en enfermería
Médico,
Enfermera
y
Técnica
de
7. EQUIPO Y MATERIAL:
- Resucitador manual.
- Fluente de oxigeno con manómetro y humidificador.
- Ventilador mecánico de acuerdo a la patología del niño
- Equipo de intubación: Laringoscopio
- Equipo de succión.
- Sondas de succión de acuerdo al tubo del paciente.
- Agua destilada.
- Frasco estéril.
- 69 -
-
Gasa estéril (paquete).
Esparadrapo de cinta
Sedantes y relajantes
Jeringa de 1 ml, 5 ml, 10 ml.
Tubos traqueales de acuerdo a la edad del paciente:
. Uno de calibre menor al tubo indicado.
. Uno de calibre indicado.
. Uno de calibre mayor que el indicado.
8. PROCEDIMIENTO:
ACCIONES
FUNDAMENTOS
1. Lávese las manos.
2. Prepare del equipo de la
ventilo
terapia
y
programación del ventilador.
3. Coloque al paciente en
posición supina, cuello en
extensión.
4. Prepare los sedantes y
relajantes de acuerdo a la
edad y peso del paciente.
5.
Prepare
el
equipo
de
succión con el frasco para
boca y otro para tráquea.
6. Hiperventile al paciente
con
el
ambiente,
hasta
alcanzar
una
saturación
mayor de 95 %.
7.
Administre
las
dosis
indicadas
de
sedación
esperando el efecto deseado.
8.
Participe
en
el
procedimiento
de
la
intubación.
9. Verifique la posición del
tubo
traqueal
auscultando
ambos campos pulmonares para
fijar el tubo.
10. Aspire secreciones por
tubo
traqueal
para
permeabilizar la vía aérea.
11. Control radiológico del
tórax.
12. Registre y controle los
parámetros programados en la
hoja de monitoreo.
13.
Control
de
gases
arteriales.
1. Reduce la transmisión de los
microorganismos.
2. Facilita la realización del
procedimiento y pérdida
de
tiempo.
3. Favorece la visualización de
la glotis.
4.
Disminuye el riesgo de una
intubación
traumática
y/o
fallida.
5. Prevenir la contaminación
durante el procedimiento.
6.
Proporciona
un
aporte
residual de oxigeno mientras se
realiza la intubación.
7. Asegura el efecto sedativo
deseado.
8. Permite un trabajo coordinado
durante el procedimiento.
9. Evitar
(Atelectasia,
subcutáneo).
complicaciones
enfisema
10. Mantener
vía
aérea
permeable.
11. Verifique la posición del
tubo traqueal.
12. Permite evaluar la dinámica
respiratoria del paciente.
13. Ayuda evaluar el equilibrio
de la ventilación perfusión
del paciente.
- 70 -
GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN DRENAJE TORAXICO
1. DESCRIPCION:
Es la aspiración o extracción de aire o líquido que
se realiza por medio de tubos de drenaje colocados en el
espacio pleural y unido a un sistema de drenaje
hermético, con el fin de permitir la expansión del
pulmón afectado y restablecer la presión sanguínea.
2. INDICACIONES:
-
Neumotórax.
Hemotórax.
Derrame pleural.
Toracotomía postoperatoria
3. COMPLICACIONES:
Durante la inserción del catéter o tubo torácico:
-
-
-
Neumotórax, por la punción accidental del pulmón.
Ocurre en un 11-30% de los casos. Su incidencia
disminuye si lo efectúa un médico experto, el
paciente está sedado y si se realiza bajo control
ecográfico o bajo escopia.
HemotÓrax,
por
la
laceración
de
los
vasos
intercostales.
Lesión del nervio intercostal, con dolor local
persistente.
Laceración de órganos abdominales (hígado, estómago
o bazo) o torácicos (aorta torácica, arteria o vena
pulmonar o diafragma). Poco frecuente, factible
cuando se necesita la inserción baja del tubo
torácico y en niños de más corta edad.
Reacción
vaso-vagal,
por
sedo-analgesia
insuficiente.
Enfisema subcutáneo, si parte de los orificios del
catéter de drenaje quedan fuera del espacio pleural
o si la piel no queda bien alrededor del punto de
inserción.
Una vez
instaurado
el
sistema
descartable de drenaje torácico:
-
cerrado
o
unidad
Edema pulmonar e hipotensión grave: se produce por
reexpansión
excesivamente
rápida
del
pulmón
colapsado o la extracción de grandes volúmenes de
derrame pleural, líquido o sangre en un corto
período de tiempo.
- 71 -
-
-
-
Neumotórax a tensión: por la entrada masiva de aire
exterior
a
la
cavidad
torácica
en
caso
de
desconexión accidental o ruptura de la unidad; o
por una fuga de aire interna excesiva que no es
liberada debido a un funcionamiento incorrecto u
oclusión del sistema.
Atelectasias
o
Neumonía:
secundarias
a
la
inmovilidad
del
paciente
y/o
respiraciones
superficiales con escasa expansión torácica y
acumulo consecuente de secreciones debido al temor,
al dolor o analgesia insuficiente.
Infección: por falta de asepsia alrededor del punto
de inserción o permanencia excesiva del drenaje
(superior a los 7 días).
4. PERSONAL RESPONSABLE: Médico
5. RECURSO HUMANO: Médico, Licenciada en enfermería
6. PROCEDIMIENTO:
ACCIONES
FUNDAMENTOS
1. Coloque
al
paciente
sobre el lado afectado
con la cabecera de la
cama elevada 45 a 60º
después
de
la
introducción del tubo de
tórax.
2. Explique el objetivo de
tubo de tórax.
3.
Controle
y
anote
cantidad,
color
y
características
del
líquido obtenido cada DOS
(2) a CUATRO (4) horas y
según necesidades.
4. Controle el dolor según
indicaciones.
1. Lograr un mejor drenaje de
secreciones.
2. Ayuda
a
disminuir
la
ansiedad del paciente.
3. Las
características
del
drenaje toráxico nos brinda
información
sobre
la
evolución de la patología.
4. El dolor es una sensación
que altera el bienestar del
paciente la administración
de
analgésicos
brindara
alivio del malestar.
5. Controle el punto de 5. Busca y detecta crepitación
introducción del tubo y la o fístula aéreas.
zona adyacente cada 2 a 4
horas.
6.
Ayude
y
enseñe
al 6. Facilita la re expansión
paciente a volverse, toser pulmonar.
y respirar profundamente
cada 2 horas.
- 72 -
7. Almohadille la zona que
rodea el tubo de tórax
cuando
se
vuelve
al
paciente sobre el lado
operado.
8. Ayude
y
enseñe
al
paciente a llevar a cabo
los ejercicios activos y
pasivos
en
las
extremidades cada 2 hrs.
9. Haga
deambular
al
paciente
según
indicaciones.
10. Ausculte
ruidos
respiratorios cada 2 a 4
horas
11. Cambie los apósitos
según necesidad.
7. Evita laceraciones en piel
y zonas de presión.
8. Mejora
la
sanguínea.
circulación
9. Evita la trombosis.
10. Para detectar disminución
de ruidos respiratorios en el
pulmón no afectado.
11.
Evita
proliferación
de
microorganismos.
MANEJO DE EQUIPO
1. Fije
con
esparadrapos
los tubos de conexión y
fije el tubo de tórax
sobre la pared torácica.
2. Examine los tubos para
detectar obstrucción y
acodamiento.
3. Mantenga el sistema de
drenaje hermético y más
bajo que el tórax sobre
la pared torácica del
paciente
en
todo
momento.
4. Fije
los
tubos
de
conexión y el tubo de
tórax.
5. Observe la fluctuación
de agua en el sistema de
drenaje hermético.
6. Cambie el sistema de
drenaje hermético según
indicaciones.
7. Verifique el sistema de
drenaje
hermético,
se
cambia
el
tubo
por
rotura.
1. Brindar
seguridad
comodidad al paciente.
y
2. Detecta si el tubo esta
obstruido o acodado y no hará
un buen drenaje toráxico.
3. Evita retorno del contenido
del drenaje hermético.
4. Evita
tensión y permite
libertad de movimientos.
5. Visualiza si el paciente
respira
espontáneamente
donde el nivel de líquido
sube
durante
la
inspiración.
6. Nunca permita que el líquido
obtenido
llene
el
recipiente recolector.
7. Una rotura de tubo puede
producir un neumotórax a
tensión; Si se rompe el
sistema sumerja el extremo
del tubo en una taza de agua
estéril hasta prepararse un
nuevo sistema.
- 73 -
5.3. PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA SISTEMA
C
O SC
GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN ACCESO VENOSO
CENTRAL
1. DESCRIPCION:
Es el abordaje de una vena de buen calibre (yugular o
subclavia), mediante la introducción de un catéter hasta
la aurícula derecha, a través de la vena cava superior,
con fines diagnósticos o terapéuticos. Los valores
normales están entre 0 a 7mmHg y entre 0 a 8 cmH20.
2. INDICACIONES:
-
Reposición, reto de fluidos.
Evaluar la función cardiaca derecha.
Nutrición parenteral.
Hemodiálisis.
Quimioterapia prolongada.
Administración rápida de sangre y líquidos.
Administración
de
medicamentos
vasoactivos,
irritantes, de mezclas de alta osmolaridad, de
medicamentos incompatibles.
Colocación
de
marcapasos
y
procedimiento
de
diálisis.
Fines diagnósticos y de monitoria: para medir la
presión venosa central, para determinar presiones y
concentraciones
de
oxígeno
en
las
cavidades
cardiacas (cateterismo Cardiaco).
3. CONTRAINDICACIONES:
-
Alteración de la coagulación.
Lesiones cutáneas infecciosas en el sitio de la
punción.
Hernia inguinal en accesos femorales.
Alteraciones carotídeas cuando se piensa en accesos
yugulares.
Paciente inquieto y que no colabora.
Cuando no es posible una técnica estéril.
Cuadros
diarreicos
cuando
se
considere
el
cateterismo de venas femorales.
Traqueostomía
con
abundantes
secreciones
en
abordajes yugulares.
- 74 -
-
Punción de la subclavia y yugular izquierdas en
pacientes cirróticos.
Hipertensión arterial severa en accesos yugulares y
subclavios.
4. COMPLICACIONES:
-
Embolismo aéreo.
Coágulos en el sistema.
Hemorragias.
Flebitis
Trombosis venosa
Infecciones a través de la sonda
Neumotórax
Lesión venosa
Quilotórax.
Embolia pulmonar, por sonda
Perforación del miocardio o de la pared venosa.
Fístula arteriovenosa y seduoaneurismas
Edema pulmonar unilateral y trastornos cerebrales
hiperosmorales.
5. PERSONA RESPONSABLE:
Médico intensivista
6. RECURSOS HUMANOS:
Médico Intensivista, Licenciada en
Enfermería, Técnica de Enfermería.
7. EQUIPO Y MATERIAL:
CATETERIZACIÓN:
-
2 pares de guantes estériles.
Un equipo de sutura c/aguja é hilo N°40.
Riñonera estéril.
Jeringa descartable de 5cm. c/aguja N°23 x 1.
Jeringa descartable de 10cm. c/ aguja N° 21 x ½.
Xilocaina al 2% sin epinefrina (s/e.)
Cateter venoso central N°14 ó 16.
Guía de catéter venoso central.
Bisturí
(Opcional).
CURACIÓN
-
Gasas estériles.
Soluciones desinfectantes (Bencina,
Yodado, etc.)
Cinta adhesiva (esparadrapo).
Alcohol
- 75 -
PAQUETE DE ROPA ESTERIL
-
Mandilón.
Mascarilla.
Gorro.
Campos grandes simples.
Campo fenestrado.
EQUIPO
-
DE
INFUSIÓN
Solución Salina al 9 º/00.
Equipo para PVC.
Llave de triple vía o extensión
DIS.
8. PROCEDIMIENTO:
ACCIONES
FUNDAMENTOS
1. Explique al paciente el 1. Disminuye la ansiedad.
procedimiento a realizar
en caso que se encuentre
consciente).
2. Lávese las manos.
2. Reduce
la
transmisión
de
microorganismos.
3. Prepare
el
material
y 3. Ahorro
de tiempo.
Evita
equipo necesario.
complicaciones.
4. Proporcione al médico la
4. Normas
de
bioseguridad
y
asepsia.
ropa estéril guantes
estériles, mascara facial
5. Coloque al paciente, en 5. Aumenta el retorno venoso.
posición de Trendelemburg
invertido.
6. Instrumente
en
la 6. Para mantener una estricta
desinfección de la zona y
asepsia
durante
El
durante
el
abordaje
procedimiento.
venoso.
7. Instale
el
equipo
y 7. El
purgado
adecuado
del
compruebe
el
retorno
circuito
evita
venoso una vez colocado el
complicaciones.
catéter.
8. Regule la velocidad del 8. Evidencia permeabilidad del
flujo intravenoso.
catéter.
9. Verifique que la vía quede 9. Prevenir la colonización
de
totalmente sellada con gasa
gérmenes.
estéril y cinta adhesiva.
10. Retire todo el material
10. Mantiene orden y limpieza.
utilizado, y dejar cómodo
al paciente.
11.
Realice
el
control 11. Para comprobar la correcta
radiológico, vigile signos Colocación
del
catéter
y
- 76 -
y síntomas de infección en
cada curación.
12. Efectúe la curación cada
72
horas
con
técnica
aséptica
y
siempre que
la
gasa
este
manchada,
mojada o despegada.
13. Retire el
catéter en
caso de obstrucción y en
condiciones
estériles
asegurando su extraída en
totalidad.
14. Cambie el catéter cada 7
días.
descartar complicaciones.
12.
La
curación
es
un
procedimiento
que
permite
valorar los signos de infección.
13.
Evita
adicionales.
complicaciones
14. Mantiene buena evolución del
estado del catéter.
- 77 -
GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN LA TECNICA DE
INSTALACION DEL CATETER CENTRAL POR VIA PERCUTANEA
1. DESCRIPCION:
Es la instalación de un acceso venoso en vaso de
grueso calibre, a través de la canalización de una vena
periférica preferentemente la vena cefálica, basílicas o
basílica media de la fosa ante cubital, axilar y yugular
externa, utilizando un catéter intravascular de material
radiopaco.
2. INDICACIONES:
- Recién nacido prematuro con peso igual a 1800 g.
- Recién nacido que requiere un cuidado intensivo por su
estado crítico.
- Cuando se requiere un aporte hídrico con infusión en
vaso de alto flujo y de electrólitos con fluidos
hiperosmolares,
drogas
vasoactivas,
y/o
soporte
nutricional prolongado con concentraciones mayores de
13%.
3. CONTRAINDICACIONES:
- Infecciones de piel cerca o en el sitio de inserción.
- Daño o lesión cercana al sitio de punción, que puedan
impedir o dificultar su cuidado, observación o limpieza
posterior.
- Alteraciones anatómicas, estructurales o vasculares
adyacentes o cercanas al sitio de inserción.
- Trastorno de coagulación.
4. COMPLICACIONES:
-
Neumotórax: a tensión, tardío.
Hidrotórax, hidromediastino.
Hemotórax
Punción, laceración arterial.
Sangrado, hematoma, sangrado venoso o arterial.
Arritmias cardiacas.
Embolia aérea
Mala posición del catéter
Embolia del catéter.
Taponamiento pericárdico
Lesión traqueal
Lesión de nervios
Tromboflebitis estéril
Embolia pulmonar.
- 78 -
5. PERSONAL RESPONSABLE:
Licenciada en Enfermería.
6. RECURSOS HUMANOS: Enfermera
7. EQUIPO Y MATERIALES:
- Paquete de ropa estéril que incluya: 2 delantales
quirúrgicos, 3 paños para campo, 1 compresa, 1 paño
perforado.
- Caja de instrumental estéril que incluya: 2 pinzas de
campo, 2 pinzas iris: una curva y una recta, tijeras.
- Centímetro de medir estéril.
- Instrumento de medir limpia.
- 1 ampolla suero fisiológico (20 ml).
- Stri-Strip.
- Parche adhesivo transparente.
- Catéter percutáneo de 2 french radiopaco.
- Jeringa de 5mL.
- Gasa estéril.
- Venoflex N° 19, con la tubuladura cortada para ser
utilizado como trocar o guía de canalización.
- Ligadura estéril
- Antiséptico (ideal clorhexidina tópica).
- Gorro, mascarilla, guantes estériles.
8. PROCEDIMIENTO:
ACCIONES
FUNDAMENTOS
PREVIAS AL PROCEDIMIENTO
(En caso de niños)
1. Prepare una cuna radiante
o incubadora con acceso de
panel lateral.
2. Controle la temperatura
axilar.
3.
Realice
monitorización
cardiorrespiratoria
y/o
saturación.
4. Prepare el ambiente en
verificando la circulación
del personal.
5. Identifique las medidas
de colocación del catéter.
6.
Evalúe
las
1.
Prevee
el
instrumento
adecuado
para
pacientes
labiles.
2. Asegura la termorregulación
del recién nacido.
3.
Detecta
alteraciones
oportunamente.
4.
Evita
sobreagregadas.
infecciones
5. Medir distancia desde el
punto de inserción de la aguja
hasta la vena cava superior a
la entrada a aurícula derecha
que corresponde al cruce del
punto medio del esternón y
línea
media
clavicular
derecha.
necesidades 6. Determina una sedación y/o
- 79 -
del niño para enfrentar el
procedimiento.
7.
Inmovilice
al
recién
nacido
dejando
libre
la
extremidad a intervenir.
8. Prepare material y quipo
necesario.
analgesia del recién nacido.
7. Evita pérdida
por calor.
de
energía
8. Ahorro
de tiempo y evita
complicaciones.
DURANTE EL PROCEDIMIENTO
9. Realice lavado de manos
quirúrgico
y prepare su
campo estéril.
10. Use gorro, guantes y
mascarilla.
8. El lavado correcto de las
manos evita la transmisión de
infecciones.
9. El uso de una técnica
aséptica
adecuada
evita
aparición de infecciones.
a 10. Ubica la zona:
11. Identifique la vena
puncionar:
- Acomode al paciente
en
decúbito
dorsal
con
el
brazo
extendido
en
un
ángulo de 90 grados
con
relación
al
tronco.
- Acomode al paciente
en
decúbito
dorsal
con un rollo en los
hombros y la cabeza
girada hacia el sitio
de punción.
12. Abra
el
equipo
y
deposite
con
técnica
aséptica,
cada
elemento
que se va a utilizar.
13.
Corte completamente el
átex
del
pericraneal.
Conecte
el
catéter
intravenoso
al
catéter
percutáneo.
14. Precise
la
conexión
entre el calibre interno
del catéter de silastic
que
es
menor
que
el
calibre
externo
del
catéter intervenoso.
15. Pase
la
solución
heparinizada
(según
las
normas del servicio) y
deslice
el
catéter
percutáneo.
-
-
Esta
posición
disminuye
la
resistencia
para
la
introducción
del
catéter, hasta llegar
a
nivel
de
la
aurícula.
Si se punciona vena
yugular externa.
11. Facilita el procedimiento.
12. Facilita la inserción del
catéter percutáneo a la aguja
del pericraneal y ésta sirve
como guía en el momento del
paso del catéter por la luz
del vaso sanguíneo.
13. La conexión permite el
paso
de
soluciones
endovenosas. Se precisa la
conexión
para
evitar
la
perforación del catéter de
silastic.
14. El uso de la solución
heparinizada
impide
la
formación
de
trombos
que
pueden obstruir el CVP.
- 80 -
16. Realice la antisepsia
con alcohol yodado al 70%,
en el área que se va a
puncionar, del centro a la
periferia,
en
tres
oportunidades.
17. Coloque
el
paño
perforado
sobre
la
extremidad.
18. Solicite
a
otra
persona,
con
técnica
aséptica, que ligue el
brazo,
cuidando
de
no
contaminar e inmovilizando
correctamente
la
extremidad.
19. Utilice el venoflex N°
19,
o
trocar
debiendo
puncionar en dirección de
la vena en un ángulo de 15
a 25 grados de acuerdo al
tipo
de
paciente
(EG)
avanzando aproximadamente
1/3 de la aguja.
20. Desligue una vez que se
obtenga reflujo sanguíneo
adecuado e introduzca el
catéter hasta el punto
medido, correspondiente a
la vena cava superior a la
entrada
a
aurícula
derecha, ayudándose con la
pinza anatómica o iris.
21. Desconecte el catéter
intravenoso
del
catéter
percutáneo; hacer presión
por encima del sitio de
punción con un dedo y, muy
suavemente, retirar con la
otra mano el pericraneal
21. Verifique nuevamente el
flujo
y
permeabilidad
utilizando la jeringa con
solución fisiológica.
22.
Coloque
los
líquidos
endovenosos
una
vez
verificada la ubicación del
catéter (vena cava superior
15. Su potencial germicida
elimina
microorganismos
patógenos de la superficie de
la piel.
16. Se aísla el área, facilita
manipular
los
elementos
estériles.
17. Facilita el trabajo y
mantiene asepsia.
18.
Facilita
el
paso
del
catéter
percutáneo
y
su
ubicación a nivel central.
19. El reflujo de sangre a
través
del
catéter
permite
verificar que se halla en la
vena
y
que
no
se
ha
extravasado.
20. La presión por encima del
sitio de punción evita el
desplazamiento
del
catéter
percutáneo
y
favorece
la
hemostasia. El retiro suave
del pericraneal evita que el
bisel
de
la
aguja
del
pericraneal
perfore
el
silastic.
21. Detecta alteraciones.
22. La ubicación correcta del
CVP evita complicaciones como
arritmias,
taponamientos,
- 81 -
o subclavia).
edema, etc.
23.
Cubra
el
sitio
de
inserción
con
una
gasa
cuadrada de 1 por 1cm, luego
inmovilice con 2 steri-strip
en forma de cruz sobre la
gasa,
cuidando
de
no
comprimir en forma excesiva
el sitio de punción.
23. Removerá el microcoágulo
que ya se formó en el sitio de
punción
y
puede
volver
a
sangrar.
24. Verifica
24. Coloque un steri-strip catéter.
que sirva como guía y último
steri-strip a 1cm del steristrip guía, fijándolo en la
piel.
25. Coloque transitoriamente
una gasa o apósito delgado
que cubra toda el área del
catéter,
fije
con
tela
adhesiva sobre el apósito,
hasta
verificar
con
radiografía
la
posición
correcta del catéter, una
vez corroborada la posición,
realizar
la
fijación
definitiva
con
apósito
transparente.
26.
Coloque
el
catéter
sobrante en forma circular y
cubra
el
apósito
transparente,
sobre
éste
colocar adhesivo y fecha de
instalación.
27.
Registre
el
procedimiento
en
hoja
de
enfermería.
MANTENCIÓN
DEL
CATÉTER
PERCUTÁNEO
la
posición
del
25.
Este
procedimiento
es
importancia cuando se trata de
prematuros con piel muy fina
ya que al retirar el apósito
transparente para reubicar la
posición
del
catéter
se
produce daño importante de la
piel del niño, por la gran
adherencia
que
tiene
el
parche.
26. Identifica al personal que
hizo el procedimiento.
27.
Permite
evaluar
dinámica
respiratoria
paciente.
la
del
28. Identifica presencia de:
eritema,
edema,
dolor,
28. Valore periódicamente el induración,
secreción,
catéter percutáneo.
flebitis,
cordón
venoso
palpable, fiebre y filtración.
29. Identifique la necesidad 29. Esta indicado la curación
de curación del sitio de del
sitio
de
punción,
si
punción.
presenta:
sangrado,
derrame
(filtraciones),
perdida
del
sello
oclusivo,
Steri-Strip
suelto, contaminación de la
- 82 -
gasa de punción, entre otros.
30.
Evalúe
todas
indicaciones de retiro.
las 30. Los catéteres centrales
pueden permanecer por tiempo
indefinido.
31 Observe el adaptador azul 31. Puede presentar signos de
de la conexión al alargador. obstrucción se debe cambiar
por un kit de repuesto para
catéter percutáneo.
32. Realice el cultivo de
punta de catéter en caso de 32. Envíe 5 cm de la punta al
de infección,
laboratorio en un tubo estéril
inmediatamente al retirar.
- 83 -
GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN LA MONITORIZACIÓN
DE LA ARTERIA PULMONAR CATETER DE SWAN GANZ
1. DESCRIPCION:
El
catéter
de Swan
Ganz permite obtener datos
hemodinámicas de la presión de aurícula derecha (PVC),
del ventrículo derecho
(PVD), de la arteria pulmonar
(PAP), la presión capilar enclavada (PCP) y
permite
medir también el gasto cardiaco (GC), extraer muestras
de sangre para analítica y gases venosos mixtos y medir
la temperatura central.
2. INDICACIONES:
-
Hipertensión pulmonar.
Edema pulmonar.
Síndrome de Distrés Respiratorio del
Shock.
Insuficiencia mitral aguda
Trastornos hemodinámicas.
adulto.
3. COMPLICACIONES:
3.1. INSERCION:
- Trauma neumotórax
- Punción con ruptura de vasos
- Anudamiento y doblado del catéter.
3.2. CATETER:
-
Arritmia: taqui arritmia bradi arritmia.
Ruptura del balon
Microshock eléctrico
Trombos.
Infección
Ruptura de la arteria pulmonar
Infarto pulmonar
3.3. SITIOS DE INSERCIÓN:
-
Vena
Vena
Vena
Vena
3.4 VALOR
- PAD
yugular interna.
subclavia.
basílica.
femoral.
NORMAL
de
DE
LAS
0
a
PRESIONES:
6
mmHg.
- 84 -
- PVDS
- PVDD
de
de
20
0
4. PERSONA RESPONSABLE:
a
a
30
5
mmHg.
mmHg.
Médico Intensivista
5. RECURSOS HUMANOS: Médico intensivista, Lic. Enfermería,
Técnica de enfermería.
6. EQUIPO
Y
MATERIAL:
6.1. CATERIZACIÓN:
-
Catéter de Swan Ganz N°6-7 french (de 3 ó 4 lúmenes)
Dilatador venoso N° 8 - 9 fresch.
Introductor y guía de metal.
Jeringa descartable c/aguja de 1cc, 5cc y 10cc.
Xilocaina al 2% sin epinefrina (s/e.)
Bisturí N° 11 (Opcional).
6.2. PAQUETE
DE ROPA
ESTERIL:
Para el medico:
- Mandilón.
- Mascarilla.
- Gorro.
Para la enfermera:
- Gorro.
- Mascarilla.
Para el paciente:
- Gorro.
- Campos estériles grandes (4).
- Campo fenestrado (1).
6.3. CURACIÓN:
Coche de curación conteniendo:
- Soluciones desinfectantes (Bencina, Alcohol Yodado,
Yodopovidona).
- Paquetes
de Gasas estériles.
- Guantes quirúrgicos.
- Riñonera estéril.
- Equipo de sutura con aguja e hilo.
- Cinta adhesiva (esparadrapo).
6.4. EQUIPO
DE
INFUSIÓN:
- 85 -
-
Solución fisiológica al 9º/oo 1 litro.
Jeringa de 1cc c/a y heparina 5,000 UI.
Bolsa infusota a presión.
Llave de triple vía.
Set de alta presión y porta suero.
6.5. SISTEMA DE MONITOREO:
- Transductor de presión para monitor.
- Monitor cardíaco invasivo.
6.6. OTROS
- Desfibrilador.
- Medicamentos de urgencias.
7. PROCEDIMIENTO:
ACCIONES
FUNDAMENTO
1. Explique
al
paciente
el 1.
procedimiento a realizar (en
caso
que
se
encuentre
conciente).
Disminuye la ansiedad.
2. Lávese las manos.
2. Reduce
la
infecciones.
transmisión
3. Prepare el material y equipo
necesario (El catéter
de
Swan-Ganz, el introductor de
French).
4. Prepare y calibre el monitor
y el transductor de presión.
5. Proporcione
al
médico
la
ropa
estéril
guantes
estériles, mascara facial.
6. Coloque
al
paciente,
en
posición de Trendelemburg.
7. Asista durante la colocación
del catéter.
8. Prepare
el
sistema:
Heparinizar la solución IV
(ClNa 9º/oo y 5000 UI de
Heparina)
y
coloque
el
frasco
en
la
bolsa
de
presión.
9. Revise todo el set con la
solución heparinizada.
3. Ahorro
de tiempo.
complicaciones.
de
Evitar
4. Para obtener datos reales.
5. Normas
de
asepsia.
bioseguridad
y
6. Para
aumentar
el
retorno
venoso.
7. Para mantener una estricta
asepsia
durante
el
procedimiento.
8. La
solución
heparinizada
mantiene la vía
permeable y
el sistema de flujo continuo
y de lavado rápido.
9. Se
verificará
el
estado
del
set preparado y se
eliminara
la
presencia
de
burbujas.
- 86 -
10. Coloque el trasductor en 10. Un
indicador
el brazo a la altura de la
flebostatico.
aurícula
derecha
(en
la
línea media axilar a nivel
del 4° espacio intercostal).
11. Insufle
la
bolsa
presión hasta 300mmHg.
de 11. Identifica
sucesivo.
valores
desnivel
en
lo
12. Coloque el transductor en 12. El ajuste del “0” y la
el catéter, pero antes debe
calibración
se
realizarán
determinar el cero.
siempre que se movilice al
paciente.
13. Observe la morfología de 13. Detecta fallas.
las curvas de presión (AD,
VD, AP, PCP).
14. Registre
los
encontrados según
del catéter.
valores 14. Detalla la evolución de los
recorrido
datos.
15. Enrolle cuidadosamente el 15. Verifica
la
adecuada
extremo, terminada la fijación
colocación del catéter.
del catéter, y fije la piel
con esparadrapo protegiendo la
camisa
del
catéter
del
contacto directo con la cinta
adhesiva.
16.
Realice
Radiológico.
el
control 16. Detecta
la
ubicación
adecuada o no del catéter.
- 87 -
GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN LA PRESION ARTERIAL
MEDIA
1. DESCRIPCIÓN:
Es el promedio de presiones, a través de todo un ciclo
cardíaco, debido a que la sístole es más corta que la
diástole. El Valor Normal: PAM 70 - 100mm Hg
2. INDICACIONES:
- Proporciona datos
precisos y continuos de la
presiones.
- Valora la hemodinamia del paciente
- Obtiene un registro continuo de la PAM durante la
administración de drogas vasoactivas o vasodilatadores.
3. PERSONA RESPONSABLE:
Licenciada en Enfermería.
4. RECURSOS HUMANOS: Licenciada en Enfermería, Técnica de
enfermería.
5. EQUIPO
Y
- El mismo
MATERIAL:
para cateterizar arteria.
6. PROCEDIMIENTO:
ACCIONES
FUNDAMENTO
1.
Cerciorarse
de
la 1. Evita desplazamientos y/o
inmovilización del catéter retiro del catéter.
del sitio de inserción.
2.
Permeabiliza
2. Vigile en forma continua periódicamente
con
la
la permeabilidad de la línea solución
heparinizada
y
arterial,
observando
la después de una extracción de
morfología de la onda.
sangre.
3. Evalúe la calidad de la 3. Evita burbujas en
onda
arterial
y
sus sistema,
acodamientos,
mediciones
Curva presencia de coágulos.
amortiguada.
el
y
4. Compruebe el inflado a 4. Asegura un flujo continuo
300 mmHg. En el manguito de de 3ml por hora
presión
de
la
bolsa
percusora al menos una vez
por turno.
- 88 -
5.
Realice
la
nivelación 5. Evita datos erróneos.
cero y calibración cada 24
horas y siempre que sea
necesario.
6. Ayuda a prevenir posibles
6.
Vigile
la
posible complicaciones.
aparición
de
signos
de
infección y extravasación.
7. Vigile
la
circulación 7.
Previene
distal de la extremidad isquemia.
punzada.
8. Observe las tendencias a
desviarse de las cifras
normales
esperadas,
registrar y comunicar.
riesgo
de
8. Describe la evidencia de
la monitorización y permite
la
comunicación
entre
el
equipo de salud. La duración
de la línea arterial no debe
exceder de las 72 horas.
RETIRO DE CATETER
9.
Lávese
las
manos
y 9.
Disminuye
calzarse guantes estériles.
contaminación.
10. Retire
apósito.
y
deseche
riesgo
de
el 10. Material utilizado.
11. Suelte el punto y retire
el catéter con suavidad.
11. Evita diseminación.
12. Comprima fuertemente 1cm 12. Evita la formación
por encima de la zona de
hematoma o hemorragia.
punción durante 5 minutos.
13. Coloque un apósito o 13. Mantener
asepsia
vendaje compresivo.
hemostasia.
14. Vigile periódicamente la 14.
zona y regístrelo en la
historia.
de
y
Detecta complicaciones.
- 89 -
GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN LA MEDICION DE
LA PRESION VENOSA CENTRAL
1. DESCRIPCIÓN:
La monitorización de la presión venosa central a
la
presión en el interior de la derecha. Esto puede ofrecer
una estimación del estado de volumen en el corazón
derecho. El intervalo normal es de 3 a 10cc de H20.
2. INDICACIONES:
- Alteraciones del estado del volumen de líquidos.
- Para dirigir la reposición de líquidos en la
hipovolemia.
- Para valorar la eficiencia de la administración de
diuréticos.
- Para valorar la función del corazón derecho.
3. PERSONA RESPONSABLE:
Licenciada en enfermería
4. RECURSOS HUMANOS: Enfermera
5. EQUIPOS Y MATERIALES:
- Equipo de presión venosa central
- Manómetro con una llave de tres vías graduado en cm.
de H2O
- Tubos de extensión
- Equipo de venoclisis y de administración de líquidos
- Palo de gotero
- Marcador indeleble.
6. PROCEDIMIENTO:
ACCIONES
FUNDAMENTOS
1. Explique al paciente sobre
el procedimiento.
2. Coloque al paciente en la
posición adecuada de cubito
supino.
3. Coloque el manómetro de
manera que el punto cero,
coincida con la línea media
auxiliar que corresponda con
la aurícula derecha.
4. Utilice un catéter que
canalice una vena basílica o
yugular externa.
5. Conecte el equipo de
1. Permite la colaboración
del paciente.
2. Permite disminuir los
riesgos.
3. Permite una valoración mas
exacta.
4. El suero fisiológico no
causara
alteración
hemodinámica.
- 90 -
presión venosa central al
suero fisiológico y llenado
se
conecta
al
catéter
central de forma que la
llave de tres vías de la
base del manómetro permita
el paso de suero fisiológico
hacia el catéter manteniendo
permeabilidad.
6.
Lávese
las
manos
y
colóquese guantes.
7.
Coloque
el
manómetro
verticalmente en el pie del
gotero,
recuerde
que
el
punto cero debe coincidir
con la línea axilar media
del paciente.
8. Gire la llave de tres
vías de forma que el suero
fisiológico llene la columna
del manómetro.
9. Gire la llave de tres
vías de forma que se abra la
conexión entre el manómetro
y el catéter.
10. Observe el descenso de
la columna de líquido en el
manómetro.
11. La columna de líquido
del manómetro comenzara a
descender fluctuando con las
respiraciones del paciente.
12. Realice la lectura de
PVC en el manómetro una vez
estabilizado
el
líquido
durante un mínimo de 2-3,
movimientos
respiratorios,
colocando a la altura de la
columna.
13. Gire la llave de tres
vías de forma que permita el
flujo de suero fisiológico
hacia el catéter.
14. Registre la cifra de PVC
en la hoja de enfermería.
5. Es
parte
de
la
bioseguridad requerida.
6. Reduce la transmisión de
microorganismos.
7. Permite
cerrar
el
circuito en preparación de
la medición de la PVC.
8. Para obtener datos exactos
de medición.
9. Mide la presión.
10. Es un indicador
nivel flebostatico.
del
11. Es el indicador que será
registrado y analizado.
12. Para registro de datos
precisos.
13.
Permite
limpiar
el
catéter y su permeabilidad.
14.
Permite
evaluar
la
dinámica
de
la
presión
venosa en el paciente.
- 91 -
GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN EL MANEJO DEL
RECIEN NACIDO SOMETIDO A EXANGUINOTRANSFUSIÓN
1. DESCRIPCIÓN:
Procedimiento que consiste en reemplazar la sangre del
neonato por sangre libre de sustancias que motiva el
procedimiento.
2. INDICACIONES:
-
Policitemia neonatal (conteo de glóbulos rojos alto
en un recién nacido).
Enfermedad hemolítica del recién nacido inducida
por Rh.
Alteraciones severas en la química corporal.
Ictericia severa del recién nacido que no responde
a la fototerapia con luces azules o bililuces.
Crisis drepanocítica severa.
Efectos tóxicos de ciertos fármacos
3. COMPLICACIONES:
- Vasculares: embolias aéreas o de coágulos que condicionan
trombosis o infartos.
- Cardiacas: arritmias, sobrecarga o depleción sanguínea
condicionando paro cardiaco.
Electrolíticas:
hipercalemia,
hipoglicemia,
hipernatremia, hipocalcemia, hipercalcemia y acidosis.
- Hemorrágicas: trombocitopenia, déficit de factores de
coagulación.
- Infecciosas: bacteriemias o virales.
- Hipotermia
- Incompatibilidad sanguínea
Perforación
de
vasos,
enterocolitis
necrotizante,
hemoglobinuria.
4. PERSONAL RESPONSABLE: Licenciada en enfermería.
5. RECURSOS
HUMANOS:
enfermería.
Médico,
Enfermera,
técnico
de
6. EQUIPOS Y MATERIALES:
- Paquete de ropa estéril (delantal, paños clínicos,
compresas)
- 01 caja de cateterismo umbilical.
- catéter umbilical venoso Nº4,6 u 8 según el tamaño del
niño.
- 92 -
- catéter umbilical arterial. Utilizado en caso
recambio isovolumetrico.
- 01frasco de heparina
- Jeringas desechables 20, 5,10 y 1 ml.
- 2 llaves de 3 pasos.
- Solución fisiológica.
- Conexión de infusión para transfusión con filtro.
- Conexión de infusión para desecho de sangre.
- Frasco de vidrio o plástico vacío para desecho.
- Antiséptico de elección, se recomienda clorohex.
- Guantes quirúrgicos estériles.
- Mascarilla.
- Gluconato de calcio al 10%, 3 a 4 ampollas.
- Bolsa de sangre para recambio.
de
7. PROCEDIMIENTO
ACCIONES
PREVIAS AL PROCEDIMIENTO
1.
Coordine
la
toma
de
muestra
de
sangre
para
pruebas cruzadas.
2.
Prevea
el
tiempo
de
ejecución del procedimiento.
FUNDAMENTOS
1. Detecta compatibilidad
el grupo sanguíneo.
2. El procedimiento tiene
una duración de 60 a 90
minutos.
FUNCIONAMIENTO DEL CIRCUITO
PARA RECAMBIO CON UNA VÍA
CENTRAL:
3. Conecte en forma seriada
2 llaves de 3 vías, una
vez cateterizada la vena
umbilical.
3. La llave proximal al
paciente se usara por un
lado
para
conectar
la
bajada de la bolsa de
sangre y por otro lado se
conecta la jeringa para
extraer
e
infundir
la
sangre y medicamentos.
4. Saque
un
volumen
de 4. Repone la cantidad de
sangre del paciente luego sangre extraída.
eliminarlo
hacia
el
frasco
de
desecho
y
después sacar el mismo
volumen de sangre de la
bolsa
por
medio
de
jeringa
y
proceder
a
infundirla
en
el
paciente.
5. Verifique
el
tiempo 5.
La
velocidad
de
adecuado
para
la extracción y de infusión
extracción e ingreso de debe
mantener
la
sangre.
estabilidad hemodinámica y
- 93 -
no ser tan lenta para no
sobrepasar los 90 minutos
de procedimiento.
FUNCIONAMIENTO DEL CIRCUITO
PARA RECAMBIO CON 2 VÍAS O
VOLUMEN ISOMÉTRICO:
6. Cateterice una arteria y
vena umbilical y conecte
una llave de tres vías.
7. Prevea el apoyo de otro
personal
para
la
extracción e infusión de
sangre.
-Un
personal
extrae
la
sangre
del
paciente
del
catéter arterial y elimina
en el frasco de desecho,
girando la llave de acuerdo
a la operación.
-El personal de apoyo del
catéter venoso saca sangre
de la bolsa y la infunde al
paciente
a
la
misma
velocidad que se realiza la
extracción.
6. La llave del catéter
arterial
tendrá
2
funciones, se usara para
conectar por un lado la
jeringa para extraer la
sangre del paciente y por
otro lado se conecta a la
conexión de infusión para
desecho de la sangre. La
llave
de
3
pasos
del
catéter venoso se usara
por un lado para conectar
la jeringa para extraer la
sangre
de
la
bolsa
e
infundirla al paciente y
por otro lado se conecta a
la bajada de la bolsa de
sangre.
7.
La
extracción
e
infusión
de
sangre
se
realiza
en
forma
simultánea
por
lo
cual
requiere de 2 personas.
- La extracción e infusión
son
simultáneas
la
velocidad
del
procedimiento
está
dada
por
la
estabilidad
hemodinámica del paciente.
El
recambio
isovolumetrico se realiza
por
la
gravedad
o
labilidad hemodinámica del
paciente.
MANEJO DE EXANGUINEO
8. Prepare todo el material 8. Facilita la realización
a utilizar.
del
procedimiento
y
ahorra el tiempo.
9. Entibie
la
bolsa
de 9. Evita hipotermia en el
sangre en un recipiente
niño.
con agua termorregulada.
- 94 -
10. Coloque en servocuna e
instale sensor cutáneo de
temperatura.
11. Conecte la fuente de
aspiración
y
realice
aspiración orofaringea y
gástrica según necesidad.
12. Realice
aseo
con
antiséptico
de
nivel
intermedio
de
la
zona
umbilical.
- Deje
remojar
el
cordón seco con una
torunda en solución
fisiológica
hasta
comenzar
el
procedimiento.
13. Instale vía endovenosa
para infusión.
14. Instale
monitor
multiparámetro
para
vigilancia permanente de
VC,
FR,
saturación
de
oxigeno
y
Presión
Arterial.
15.
Verifique y controle
el correcto estado de los
monitores
y
establezca
rangos de alarmas.
16. Inmovilice al niño con
un
pañal,
guardando
brazos y fijando con tela
adhesiva.
17. Inmovilice
extremidades
inferiores
dejando
al
descubierto
los pies.
18. Coloque en posición de
comodidad al paciente.
10. Identifica
parámetro
de temperatura alterado.
11. Previene
complicaciones
vómitos y nauseas.
por
12. Es la Zona de punción
para
el
exanguineo
transfusión.
13. Mantiene
equilibrio
hidroelectrolítico.
14. Detecta
alteraciones
oportunamente.
15. Detecta
deterioro.
fallas
y
16. Evita
el
movimiento
de extremidades durante
el procedimiento.
17. Para
vigilancia
del
color
y
espasmos
vasculares.
18. La
duración
del
procedimiento mayor de
una hora.
19. Visualiza
mejor
la
zona de procedimiento.
20. El
procedimiento
puede generar reacciones
adversas en el paciente
que
requiera
reanimación.
21. Detecta
alteraciones
oportunamente.
19. Coloque fuente de luz
directa
sobre
región
umbilical
20. Prepare y revise equipo
de
reanimación
cardiopulmonar.
21. Realice
control
completo
de
signos
vitales antes de comenzar
22. Cumplimiento
de
el procedimiento.
medidas de bioseguridad
22. Verifique
el
lavado
- 95 -
correcto de manos y el
uso
adecuado
de
indumentaria
en
el
personal.
23. Prepare
mesa
de
intervención con material
y
equipo
necesario,
conservando las medidas
de asepsia.
24. Pincele con antiséptico
el área umbilical y forme
campo estéril en área de
operación.
25. Conecte
el
circuito
para recambio con una vía
o dos vías.
26. Registre en documento
correspondiente
inicio
del
procedimiento
y
detalles.
- Hoja de recambio.
- Hora de inicio
- Personal
- Registro
de
volúmenes
extraídos
e ingresados.
- Medicamentos
- Control de funciones
vitales.
- Observaciones.
27. Realice el control de
buen funcionamiento de la
infusión
del
niño,
evaluando
sitio
de
punción
y
volumen
infundido.
28. Efectúe
control
completo
de
funciones
vitales al término del
procedimiento.
29. Retire todo aditamento
y deje cómodo al paciente
por
el
contacto
directo
con
fluidos
corporales.
23. Evita las infecciones
sobreagregadas.
24. El
campo
estéril
ubica material estéril y
evita contaminación en
el procedimiento.
25. El uso de una vía o
dos vías depende de la
decisión médica.
26. Evidencia
evolución
del procedimiento.
27. Detecta extravasación
de líquidos.
28. Detecta
alteraciones
y/o complicaciones.
29. El
procedimiento
implica
desgaste
de
energía,
la
comodidad
reconforta
y
recupera
energía perdida.
- 96 -
GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN ELECTROCARDIOGRAMA
1. DESCRIPCIÓN:
Es el registro gráfico de la actividad eléctrica
cardiaca,
cada
onda
(EKG)
representa
un
impulso
eléctrico mientras se desplaza a través del corazón.
2. INDICACIONES:
- Como medio diagnóstico.
- Monitoreo en pacientes con problemas coronarios.
3. CONTRAINDICACIONES:
No existen.
4. PERSONA RESPONSABLE:
Licenciada en Enfermería.
5. RECURSOS HUMANOS: Enfermera, técnico de enfermería.
6. EQUIPO Y MATERIAL:
-
Electrocardiógrafo.
Pasta o gel conductor.
Torundas de algodón.
Alcohol puro.
Papel toalla o sanitario
Sábana, mandil y/o solera.
7. PROCEDIMIENTO:
ACCIONES
FUNDAMENTOS
1. Lávese las manos.
1. Reduce la transmisión de
infecciones.
2.
Prepare
el
material 2. Ahorra tiempo y evita
completo y equipo Necesario. complicaciones.
3.
Explique al paciente el 3. Disminuye la ansiedad y
procedimiento a realizar (en se obtiene su colaboración.
caso
que
se
encuentre
consciente).
4. Coloque al paciente en 4.
Favorece
un
adecuado
una
camilla
en
decúbito procedimiento.
dorsal
con
el
tórax
y
extremidades
descubiertas.
Retire
sortijas,
aretes,
cadenas, etc.
5. Limpie con torundas de 5. La piel limpia evita
algodón y alcohol la piel interferencias.
donde se colocaran los s
electrodos.
6. Coloque 0.5cm. de pasta o 6. El uso de gel conductor,
- 97 -
gel conductor en las zonas de permite registrar mejor las
la
piel
en
l
donde
se ondas
eléctricas
del
colocaran los electrodos.
corazón.
7.
Coloque
los
electrodos 7. La colocación correcta de
como corresponde:
los electrodos nos permitirá
el
corazón
en
- Cara interna de ambos visualizar
diferentes
dimensiones.
antebrazos.
- Cara interna inferior
de ambas piernas.
- Precordiales en la
parte anterior del
tórax.
8. Active
el
electrocardiógrafo con los 8. La fijación de parámetros
parámetros:
Amplitud
25 nos permitirá un registro
de
las
ondas
minivoltios,
filtros, adecuado
cardiacas.
centrar la aguja.
9. Grafique por lo menos 4
complejos
de
cada 9. mejora la visualización é
derivación, excepto en la interpretación del registro.
derivación II que será de 6
– 8 complejos.
10. Explique al paciente el 10. Evita interferencias o
distorsiones
en
el
procedimiento y colaborar
registro.
evitando moverse y estar
relajado.
11. Retire los electrodos y
la
piel
la pasta
conductora una 11. Mantiene
limpia.
vez
terminado
el
procedimiento.
procedimiento
12. Deje
cómodo
y 12. El
implica
desgaste
de
confortable al paciente
energía,
la
comodidad
reconforta
y
recupera
energía
perdida.
13. Registre
nombre
y
en
la
apellidos
del
paciente, 13. Continuidad
evolución
del
paciente.
edad, fecha, hora y P. A.
- 98 -
5.4. PROCEDIMIENTO DE ENFERMERIA EN SISTEMA
GASTROINTESTINAL
GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN SONDA NASOGASTRICA
Y SONDA OROGASTRICA
1. DESCRIPCION:
Técnica consistente
flexible (silicona,
estomago
a
través
nasogástrica) o través
en la introducción de un tubo
poliuretano o teflón), en el
de
las
fosas
nasales
(sonda
de la boca (sonda gástrica).
2. INDICACIONES:
-
-
Para vaciar o descomprimir extrayendo el gas o el
contenido
del
estomago
por
medio
de
succión
especialmente en casos de obstrucción intestinal.
Para diagnosticar ciertas enfermedades mediante el
análisis de material aspirado.
Para lavar el estomago después de la ingestión de
sustancias toxicas o para obtener una contracción de
los vasos sanguíneos del estomago en caso de
hemorragia gastrointestinal.
Para administración de alimentación enteral.
3. CONTRAIDICACIONES:
-
Ileo seudo obstrucción intestinal grave.
Obstrucción nasofaríngea o esofágica.
Traumatismo maxilofacial severo y/o sospecha de
fractura de la base del cráneo.
Sospecha de perforación esofágica.
Coagulopatia severa no controlada.
En caso de ingestión de ácidos, álcalis, otras
sustancias cáustica o derivado del petróleo.
4. PERSONA RESPONSABLE:
5. RECURSOS HUMANOS:
Licenciada en enfermería.
Enfermera, Técnica de enfermería.
6. EQUIPOS Y MATERIALES:
-
Sonda gástrica del calibre y longitud adecuada.
Guantes limpios.
Gasas.
Esparadrapo hipoalergénico.
Lubricante hidrosoluble.
- 99 -
-
Linterna.
Depresor lingual.
Jeringa de alimentación
Estetoscopio.
Bolsa de drenaje.
Aspirador.
Vaso con agua.
7. PROCEDIMIENTO:
ACCIONES
FUNDAMENTOS
1. Explique el procedimiento 1. Es una técnica difícil
en
caso
el
niño
esta de realizar, requiere la
consiente y con capacidad de colaboración del niño.
compresión.
2. Se facilita la capacidad
2. Coloque a la paciente en de tragar y la fuerza de
posición de sentado elevado gravedad ayuda a pasar la
con
almohadas
detrás
de sonda.
cabeza y hombros, en caso de
intoxicación
se
pone
en
decúbito lateral izquierdo en
trendelenburg.
3. Elija sonda de calibre
y 3. El calibre de la sonda
tipo
adecuado
según gástrica es teniendo en
procedimiento a realizar.
cuenta
el
peso
de
los
neonatos al menor de 1,3 kg
se usa la sonda N° 5 O la
N° 6 y en los de mayor peso
usar la sonda N° 8. La
sonda debe ser de material
blando
y
flexible
con
graduación en centímetro.
4. Lávese
las
manos
y 4. Reduce la transmisión de
colóquese los guantes.
microorganismos.
5. Esta medida corresponde
aproximadamente
a
la
longitud de sonda que debe
introducirse para alcanzar
el estomago. La colocación
por
vía
nasal
no
se
recomienda en el periodo
neonatal por que el neonato
respira por la nariz y la
sonda podría interferir con
6. Marque la longitud obtenida la respiración.
con
un
esparadrapo
o 6. Evita errores de medida.
5. Realice
la
medición
correcta, desde el puente de
la nariz y el lóbulo de la
oreja al extremo del apéndice
xifoides en caso de SNG; En
la
orogástrica
entre
la
comisura bucal y la apófisis,
xifoides
pasando
por
el
lóbulo de la oreja.
- 100 -
rotulador.
7. Prepare el tipo de sujeción
7.
Fija
sonda
y
evita
de la sonda.
retiradas accidentales.
8. Enrolle la parte final de 8. Ayuda a la inserción y
la sonda alrededor de la disminuye la rigidez del
mano.
tubo.
9. Lubrique
la
sonda
con 9. Disminuye el roce de la
lubricante hidrosoluble.
sonda con la mucosa nasal.
10. Introduzca suavemente la 10. Disminuye el malestar
sonda
por
el
suelo
de que produce en roce con los
orificio nasal hacia abajo cornetes.
y hacia la oreja de ese
lado.
11. Aplique
una
ligera
presión hacia abajo para
hacer avanzar la sonda, si
no se avanza rotar la SNG y
si aun así persiste no
forzar y retire la sonda.
11.
Al
introducir
con
fuerza una sonda se puede
lesionar
las
mucosas
nasales.
12. Flexione la cabeza del
paciente hacia el pecho y
dejar que el paciente se
relaje un momento.
12. Reduce la posibilidad
que la sonda penetre en
tráquea, facilita el paso
hacia la faringe posterior
pues cierra la glotis.
13. Estimule
al
paciente 13. Facilita el avance de
para que se trague sorbos la sonda al deglutir.
de agua, saliva, avanzando
la sonda a medida que el
paciente traga.
14. Retire
la
aparece tos.
sonda
si 14.
Accidentalmente
habrá introducido en
tráquea.
se
la
15. Inspeccione la garganta 15. La sonda al estar en la
con
el
depresor
y
la garganta puede estimular el
linterna
cuando
exista reflejo nauseoso.
nauseas
repetidas
y
la
sonda no avanza con la
deglución.
16. Aspire
el
contenido 16. El color suele ser
gástrico e identifique las verde turbio, blanquecino o
características.
de color marrón.
17. Insufle
aire
por
sonda
colocando
la 17.
Se
oirá
un
ruido
el sibilante o gorgoteante .Si
- 101 -
estetoscopio
en
el no es así
epigástrico. La cantidad de tráquea.
aire insuflado variara con
la edad del niño.
podrá estar
en
18. Coloque el extremo de la 18. Es un método fiable de
sonda nasogástrica en un comprobación. Si hay
vaso de agua.
burbujas es que esta
colocada en el árbol
bronquial.
19. Limpie y seque la nariz 19. Para que la fijación no
se afloje.
del paciente
20. Fije la sonda con una
tira
de
esparadrapo
o
apósito
apropiado
dependiendo de la edad del
niño y de la zona de
introducción.
20. No debe fijarse en la
frente, porque puede
producir ulcera por presión
sobre la nariz.
21. Mantenga al niño con el 21. Previene la neumonía
tórax elevado de 30 a 45º. por aspiración.
Conecte el extremo de la
sonda
de
drenaje,
aspiración,
nutrición
o
Pinzarla.
Quítese
los
guantes
y
lavarse
las
Manos.
22. Registre la técnica
la hoja de enfermería.
en 22. En este registro se
debe anotar el tipo de
sonda
y
las
posibles
complicaciones
surgidas
durante la técnica
- 102 -
GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN EL LAVADO GASTRICO
1. DESCRIPCION:
Es la introducción de líquidos en el estomago y la
extracción
de
sustancias
ingeridas
por
le
mismo
utilizando sonda naso gástrica.
2. INDICACIONES
- Vaciamiento del contenido gástrico y suspensión del
vomito causado por íleo o una obstrucción mecánica.
- Eliminación de sustancias toxicas.
- Prevención de la limitación gástrica y la aspiración
en pacientes con traumatismos grandes
Realización
del
lavado
gástrico
terapéutico
o
diagnostico.
3. CONTRAINDICACIONES:
- En pacientes
lejía.
- En pacientes
de cráneo debe
- Ingestión de
que haya ingerido sustancias como: acido,
con traumatismo facial o fractura de base
realizarse por vía oral.
hidrocarburos.
4. PERSONA RESPONSABLE:
Licenciada en enfermería.
5. RECURSOS HUMANOS: Enfermera, Técnica de enfermería.
6. PRECAUCIONES Y/O RECOMENDACIONES:
- Nunca deje solo al paciente durante el lavado gástrico
- Mantenga la sonda gástrica permeable
- Tenga a mano el equipo para aspiración traqueal
- En pacientes inconscientes aspire con frecuencia la
cavidad oral durante el procedimiento para prevenir la
bronco aspiración.
- Drene el contenido gástrico en su totalidad antes de
administrar cualquier solución irrigatoria.
7. PROCEDIMIENTO:
ACCIONES
FUNDAMENTOS
1. Revise el expediente y
verifique la orden médica.
2. Identifique al paciente y
explíquele el procedimiento
y su objetivo.
1.
Evita
errores
de
trascripción.
2. Permite la colaboración
del paciente y disminuye la
ansiedad.
- 103 -
3. Lávese las manos.
4.
Prepare
el
equipo
y
llévelo
al
cuarto
del
paciente.
5. Proteja la intimidad del
paciente (cortina, lámpara).
6. Póngase los guantes.
7. Coloque al paciente
posición semi sentado.
en
8. Introduzca la sonda naso
gástrica y ponga el extremo
colgante de la sonda dentro
de
la
riñonera,
dejando
salir el contenido gástrico.
9. Llene la jeringa hasta
completar 250ml y coloque al
extremo libre de la sonda
iniciando
la
irrigación
lentamente.
10. Aspire suavemente con la
jeringa cuando el líquido no
regresa por gravedad.
11.
Descarte
el
líquido
drenando en la riñonera y
repita
el
procedimiento
aumentado
el
volumen
de
irrigación a 300ml, repita
el
ciclo
hasta
que
la
solución salga limpia.
12. Retire la sonda si esta
ordenado
o
conéctela
al
aparato de aspiración o al
recipiente
para
drenaje
libre.
13. Deje cómodo al Paciente.
3.
Evita
infecciones
cruzadas.
4. El equipo completo ahorra
energía y tiempo.
5. La privacidad proporciona
seguridad al paciente.
6. El uso de guantes protege
al paciente y al trabajador
de la salud al evitar el
contacto
directo
con
bacterias y sustancias.
7. Esto permite que los
líquidos
bajen
por
la
gravedad
8. Permite el drenaje del
contenido
gástrico
esto
confirma
la
colocación
correcta
de
la
sonda
y
disminuye
el
riesgo
de
llenar
en
exceso
el
estomago.
9. La aplicación de líquido
de manera lenta y en poca
cantidad evita la distensión
de los tejidos y dolor.
10. Facilita la salida del
líquido.
11. Asegura el lavado
todos sus pliegues.
de
12. Indica que le estomago
se ha vaciado de toda
sustancia
venenosa
o
nociva o que la hemorragia
ceso.
13. La comodidad contribuye
al
bienestar
físico
y
recuperación del paciente.
14. Recoja el equipo lávelo 14.Protege
el
equipo
y déjelo en orden.
evitando su deterioro
15.
Evita
infecciones
15. Lávese las manos.
cruzadas.
16. Haga
las
anotaciones 16. Permite el seguimiento
necesarias
en
el sistemático y oportuno de la
expediente clínico.
atención del paciente.
- 104 -
GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN NUTRICION
PARENTERAL
1. DESCRIPCION:
Es el suministro de nutrientes como: Carbohidratos,
proteínas, grasas, vitaminas, minerales y oligoelementos
que se aportan al paciente por vía intravenosa; cuando
por sus condiciones de salud no es posible utilizar las
vías digestivas normales.
2. INDICACIONES:
- Estados de malnutrición pre y post-operatorias, íleo,
fístulas
entéricas,
síndrome
de
malabsorción,
enfermedad inflamatoria del intestino, disminución del
intestino delgado, pancreatitis, etc.
- Pacientes
con
grandes
pérdidas
de
nitrógeno,
quemaduras
severas
y
pacientes
que
están
bajo
tratamiento de quimioterapia y radioterapia.
- Pacientes con sepsis, trauma múltiple e insuficiencia
renal.
- Pacientes con más de 5 días de ayuno o con problemas
neurológicos con impedimento para utilizar el tubo
digestivo.
- Pacientes
con
problemas
durante
el
embarazo
(hiperemesis gravídica).
- Prematuros y lactantes con impedimentos para la
ingestión adecuada de nutrientes, bajo peso. En estos
pacientes el ayuno debe ser máximo de 24-48 horas.
3. CONTRAINDICACIONES:
- Tracto gastrointestinal funcionante.
- Shock.
- No definición de los objetivos.
- Prolongación de la vida en paciente terminal.
- Hiperglicemia mayor de 200 mg/dl
- Hiperazoemia mayor a 100 mg/dl
- Hiperosmolalidad mayor a 350 mOsm/kg
- Hipernatremia mayor a 150 mEq/L
- Hipopotasemia menor a 3 mEq/L
- Acidosis y alcalosis metabólica
- Hipofosfasemia menor de 2 mg/dl
4. COMPLICACIONES:
- Metabólicas:
Hipervolemia.
Deshidratación,
Hiperglicemia,
Hipoglicemia,
Hipernatremia,
Hiponatremia,
Hiperkalemia,
Hipocalemia,
acidosis
hiperclorémica, acidosis Hipoclorémica, Hipercalcemia,
Hipocalcemia,
Hiperfosfatemia.
Hipofosfatemia,
Hiperazoemia,
Hiperamonemia.
Hipertrigliceridemia,
- 105 -
Hipercolesterolemia,
Colestasis
función
Hepática
anormal acidosis. Osteopenia.
- Mecánicas: Salida del catéter Mal funcionamiento del
catéter Infiltración subcutánea, Necrosis de piel.
Neumotórax,
Hemotórax,
Lesión
arterial,
Lesión
nerviosa, Embolismo aéreo, Embolismo del catéter
Trombosis,
Trombo
embolismo
pulmonar,
Fuga
a
pericardio Fuga a pleura. Fuga a mediastino, Fuga a
retroperitoneo.
- Infecciones: Infección, sepsis.
5. PERSONA RESPONSABLE:
6. RECURSOS HUMANOS:
de Enfermería.
Enfermera intensivista
Licenciada en Enfermería, Técnica
7. EQUIPO Y MATERIAL:
-
Material para catéter venoso central.
Soluciones parenterales.
Bombas infusoras.
Líneas para bombas infusoras.
8. PROCEDIMIENTO:
PROCEDIMIENTOS
FUNDAMENTOS
1. Explique al paciente sobre el 1. Todo procedimiento causa
procedimiento.
ansiedad,
al
explicarle
obtenemos su colaboración.
2.
Aplique
las
normas
de
Bioseguridad
usando
las 2. Disminuir
la incidencia
barreras de protección.
de infecciones.
3. Prepare el equipo o material 3.
Ahorro
de
tiempo
para el abordaje venoso central evitaremos complicaciones.
y/o periférico, ver guía de
procedimientos.
y
- Ayude al paciente a adoptar - Favorecer la comodidad del
y
facilitar
la
una
posición
cómoda,
casi paciente
colocación del tubo.
siempre semi fauwler
4. Valore las funciones vitales
(PA, Tº, FC, FR).
4. Los cambios hemodinámicos
5. Valore los signos y síntomas nos indican infecciones
de alarma
6.
Conecte
los
equipos
a
5. Nos indicaran sobrecarga
de líquidos, glucemia alta o
las baja,
desequilibrio
- 106 -
soluciones a administrar
en electrolítico, etc.
bombas infusoras.
manteniendo
porque
la
asepsia
e
iniciarle
las 6. Es muy importante
las
soluciones
se
infusiones a goteo regulable.
administraran a los volúmenes
7. Realice las curaciones del requeridos por el paciente.
acceso venoso, según necesidad.
Proteja
las
conexiones
con 7. La curación del sitio de
nos permite
gasas, no usar llaves de triple entrada del CVC
evaluar
si hay presencia
vía.
de flogosis. El uso de llaves
acumula
residuos
de
la
mezclas infundidas.
8. Use la vía central exclusivo
para NPT.
8. Al interactuar con otros
medicamentos se inactivan o
precipitan.
9. Realice el
estricto.
balance
hídrico
9. Mantener
el
equilibrio
hidro electrolítico.
10. Controle
la
glicemia
10. Es importante para evitar
capilar, densidad urinaria.
complicaciones
Valore
el
resultado
de
(insuficiencia
renal,
laboratorio:
G.U.C.,
hepática, plaquetopenia.
hemograma, perfil lipidico,
electrolitos,
perfil
hepático.
11. Mantenga las soluciones a
que
la
mezcla
una temperatura adecuada, en 11. Para
alcance
una
temperatura
del
caso de
nutrición parcial
ambiente.
guardar las soluciones en la
refrigeradora
y retirar 15
minutos
antes
de
su
administración.
12. Administre
dextrosa
al
10%,
interrumpe la NPT.
solución 12. Para
prevenir
si
se
hipoglucemia.
13. Deseche
la
NPT
administrada en 24 horas.
14. Cambie
el
infusión de la
cada 24 horas.
una
no
13. Conservarla
podría
propiciar
a
desarrollo
equipo
de
bacteriano.
NP y filtro 14. Evitar la contaminación
y/o infecciones.
- 107 -
GUIA DE PROCEDIMIENTO DE ENFERMERIA EN LA NUTRICION ENTERAL
1. DESCRIPCION:
Es la administración de nutrientes por el tracto
gastrointestinal en cantidades suficientes para cubrir
los requerimientos calóricos y lograr un balance
nitrogenado positivo en pacientes con aumento de los
requerimientos nutricionales durante largos periodos.
a) Método preferido de alimentación; mas fisiológico,
menos costo, menos complicaciones.
b) Sondas para alimentación temporal (Naso entéricas:
Naso gástrico, Naso duodenal y Nasoyeyunal.
c) Sondas para alimentación a largo plazo.
GASTROSTOMIA:
Indica cuando se espera que la alimentación enteral dure
más de tres meses.
YEYUNAL:
Indicando en pacientes con obstrucción del tracto
gastrointestinal alto o cuando el riesgo de aspiración
es alto.
GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN LA NUTRICION
ENTERAL POR SONDA NASOGASTRICA
1. DESCRIPCION:
Es la administración de nutrientes en el tracto
gastrointestinal a través de una sonda nasogástrica, en
cantidades suficientes para cubrir los requerimientos
calóricos y lograr un balance nitrogenado positivo en
pacientes con aumento de los requerimientos nutricionales
durante largos periodos.
2. INDICACIONES:
-
-
Pacientes,
que
no
son
capaces
de
ingerir
adecuadamente los nutrientes por vía oral, por
alteración de su nivel de conciencia o que no logra
comer la cantidad suficiente de alimentos como para
satisfacer sus necesidades proteicas, calóricos.
Pacientes con tracto gastrointestinal funcionante,
se utiliza para nutrición de corta duración.
Pacientes que requieren suministros de nutrientes
calculados.
- 108 -
3. PERSONA RESPONSABLE:
4. RECURSOS HUMANOS:
Licenciada en enfermería.
Enfermera, Técnica de enfermería.
5. EQUIPO:
-
Asepto jeringa.
Vaso de agua.
Estetoscopio.
Riñonera.
Guantes no estériles.
Bolsa de alimentación enteral.
Bomba de infusión.
6. PROCEDIMIENTO:
ACCIONES
FUNDAMENTOS
1. Verifique la orden del 1. Reduce riesgo de error.
Medico para alimentación por
SNG, debe incluir tipo de
formula, volumen, Velocidad y
tiempo.
2. Reduce la transmisión de
2. Lávese las manos.
microorganismo.
3. Precauciones universales.
3. Colóquese los guantes de
barreras.
4. Reduce la posibilidad
de
4. Eleve la cabecera a 30ºC
aspiración
del
contenido
si no hay contraindicación.
gástrico
durante
la
alimentación.
5. Verifique la posición de 5. Confirma la posición de la
la
Sonsa,
aspirando
el sonda en el del estomago.
contenido gástrico estomago,
verificando
con
el
estetoscopio.
Es
más
funcional
y
6. Administre la dieta a 6.
gravedad
en
bolos
o
por fisiológico.
gastroclisis.
7. Administre
agua
dieta por la SNG.
post
- 7. Previene la obstrucción de
la SNG.
8. Deje
al
paciente
en 15. Evita el reflujo
posición ángulo de 30º por
gástrico.
espacio de media hora.
9. Registre el procedimiento
en la hoja de enfermería, 16. Permite el seguimiento
controle los ingresos y
sistemático y oportuno de
egresos del paciente.
la atención del paciente
- 109 -
GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN NUTRICION ENTERAL
POR YEYUNOSTOMIA
1. DESCRIPCION:
Es la colocación quirúrgica de una sonda para nutrición
enteral en yeyuno.
2. INDICACIONES:
-
Pacientes
con
imposibilidad
de
acceso
supra
pilórico en casos de nutrición enteral prolongado o
indefinido.
Pacientes que requieren nutrientes a largo plazo
que reduzcan el riesgo de aspiración y necrosis del
tejido nasal.
3. CONTRAINDICACIONES:
- Obstrucción intestinal completa
- Ileo prolongado
- Enfermedades que requieran reposo intestinal
- Fístulas gastrointestinales
- Enfermedades inflamatorias del colon.
4. PERSONA RESPONSABLE:
Licenciada en enfermería.
5. RECURSOS HUMANOS: Enfermera, Técnica de enfermería.
6. EQUIPOS Y MATERIALES:
-
Bolsa para la alimentación enteral.
Una bomba de infusión.
Jeringa de 60cc.
Coche de curaciones.
Riñoneras.
La formula enteral indicada.
7. PROCEDIMIENTO:
ACCIONES
FUNDAMENTOS
1. Lávese las manos.
1.
Reduce
la
microorganismo.
transmisión
2. Verifique la orden del
médico que debe incluir tipo 2. Evita errores.
de
formula,
volumen
y
tiempo.
3.
Verifique
la 3. Evita complicaciones.
permeabilidad de la sonda.
- 110 -
4. Coloque en posición semi 4. Para evitar regurgitació
sentado al paciente.
estomago, esófago y boca.
Mejora
la
absor
5.
Administre
la
formu5.
enteral en forma continuada. denutrientes,
por
yeyuno
tolera volúmenes grandes por
ser equivalente a la capac
gástrica.
6. Permeabilice la sonda cad 6.
Los
alimentos
ò horas durante la infusión. solidificarse causan obstrucci
7. Permeabilice la sonda 7. Para evitar la obstrucción
agua al término de la NET.
la sonda.
8. Realice la Curación de 8.
Reduce
la
cantidad
estoma diaria.
Microorganismos sobre la piel
Previene infecciones.
9. Fije la sonda a la piel.
9.
Reduce
la
tensión
aplicada sobre la sonda de
CONSIDERACIONES
DE yeyunostomia.
ENFERMERIA
10. Mantenga
alimentación
permeable.
la
sonda de 17. Evita fuga en el sitio
enteral
de salida, migración de la
sonda, obstrucción de la
sonda.
11. Vigile las respuestas 18. Detecta
desequilibrio
fisiológicas del paciente y
electrolítico,
Deshidratación,
su tolerancia al regimen de
alimentación enteral.
Hiperglucemia,
hipoglucemia,
infeccion,
demoras en el vaseamiento
gastroyeyunal,
vómito,
aspiración,
diarrea,
estreñimiento.
12. Realice el Peso diario.
12. Verifica el incremento o
disminución de peso.
13. Realice cuidados de la 13. La Sonda es un aditivo
piel en los sitios de salida que puede ocasionar
laceración en la piel del
de la sonda.
paciente.
- 111 -
GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN COLOSTOMIAS
1. DESCRIPCION:
Es la exteriorización del colon a través de la abdominal
abocándola a la piel cuando una persona tiene una
colostomia las heces fecales dejan de evacuarse por el
ano en ves de eso se eliminan a través de la colostomia.
La colostomia carece de músculo esfinger por lo que las
personas no puede controlar la evacuación voluntaria.
2. INDICACIONES:
- La obstrucción de colon por patología maligna o
benigna
(enfermedad
diverticular
obstructiva,
enfermedades
inflamatorias
del
intestino
grueso,
estenosis del colon post-radioterapia o de origen
isquémico).
- La perforación de colon como resultado de patología
benigna
o
maligna
(se
acompaña
de
peritonitis
localizada o generalizada).
- Los traumatismos de colon
(Exteriorización del
segmento lesionado a modo de colostomía., reparación
primaria
de
la
lesión
y
colostomía
proximal,
resección del segmento de colon lesionado, con
colostomía proximal y fístula mucosa, resección del
segmento de colon lesionado)
- Otras: son intervenciones quirúrgicas (resección del
recto en su totalidad en continuidad con el aparato
esfinteriano, resección anterior de recto baja o una
anastómosis coloanal)
3. CONTRAINDICACIONES:
Urostomías,
ileostomías,
colostomías
derecha
o
transversa, en pacientes con metástasis, en pacientes
con complicaciones en el estoma, en pacientes con
senilidad, alteraciones visuales.
4. PERSONA RESPONSABLE:
5. RECURSOS HUMANOS:
Licenciadas en enfermería.
Enfermera, Técnica de enfermería.
6. EQUIPOS Y MATERIALES:
-
Toalla o solera.
Gasa.
Guantes estériles.
Riñonera.
Equipo de curación.
Bolsas de colostomia.
- Bolsa colectora para irrigación.
- 112 -
- Agua estéril.
- Jabón liquido.
7. PROCEDIMIENTO:
ACCIONES
FUNDAMENTOS
AREA FISICA
1.
Monitorice
vitales.
funciones 1.
La
visualización
cardiovascular (La Presión
Arterial
y
la
Frecuencia
Cardiaca)
vigila
la
apariencia
de
choque
y
hemorragia la variación de
la amplitud de la frecuencia
respiratoria indican que hay
compromiso del S. N. C.
2. Mantenga asepsia en el
procedimiento y proteja la
colostomia contra la posible
contaminación evitando su
contacto con todo lo que no
sea estéril.
2. Evita la diseminación de
microorganismos patógenos
3.
Realice
diariamente 3.
Permite
una
perfecta
higiene
de
la
piel adherencia
a
los
circundante
al
estoma dispositivos de drenaje.
utilice agua y jabón además
de
secar
la
piel
con
suavidad.
4.
Valore
las
características del estoma,
coloración,
mucosa,
piel
circundante,
volumen
de
drenaje.
4. La piel que rodea
estoma debe ser rosada
excoriaciones el volumen
las heces dependerá de
ubicación del estoma.
al
sin
de
la
5. Vacié el contenido de la
bolsa de drenaje y cambiar
la
bolsa
cuando
sea
necesario.
5. Para evitar acumulación
de heces y separarse o
provocar fugas por debajo
del dispositivo.
6. Realice irrigaciones.
6. Método mecánico que ayuda
a
regular
la
actividad
intestinal permite que el
vertido de las
heces no
sea continuo durante el día
controlando una vez al DIA
disminuye la capacidad de
- 113 -
formación de gases.
7.
Proporcione
adecuada.
una
dieta 7. Restablecer el tránsito
intestinal es el objetivo de
una correcta dieta su
fin
es
evitar
diarreas,
estreñimiento
flatos
casi
conseguir un
optimo estado
de nutrición y un correcto
funcionamiento el estoma.
AREA PSICOLOGICA
8. Brinde apoyo emocional e 8. El impacto emocional de
información adecuada de los un cuerpo de ostomia es
procedimientos a realizase
devastador la sensación de
desadaptación
y
depresión
resultan comunes.
9. Ayude al paciente a que 9. La imagen de un cuerpo
acepte su imagen corporal.
perfecto
es
componente
principal del concepto del
yo y del autoestima del
paciente.
AREA SOCIAL
10. El apoyo social facilita
10. Favorezca la visita de
las conductas de reducción
de estrés en las personas.
los familiares
- 114 -
GUÍA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN LA APLICACIÓN DE
ENEMA
1. DESCRIPCIÓN:
Es la instilación de una preparación en el recto y el colón
sigmoideo. Se administra para favorecer la defecación
mediante la estimulación del peristaltismo.
El volumen del líquido instilado disuelve la masa fecal,
distiende la pared rectal e inicia el reflejo defecación.
También se administran como vehículo para sustancias que
ejercen un efecto local sobre la mucosa rectal.
2. INDICACIONES:
- Alivio temporal del estreñimiento.
- Eliminación de heces impactadas.
- Vaciamiento del intestino antes de la realización
de pruebas diagnósticas.
- Intervenciones quirúrgicas o de parto.
- Comienzo
de
un
programa
de
adiestramiento
intestinal.
3. CONTRAINDICACIONES:
- Sospecha de cuadro obstructivo.
- Pacientes cardiacos.
- Desequilibrios hidroelectrolíticos.
- Dolor abdominal agudo.
4. PERSONA RESPONSABLE: Licenciada en Enfermería.
5. RECURSOS HUMANOS:
Enfermera, Técnica de enfermería.
6. EQUIPOS Y MATERIALES:
- Recipiente con la solución a instilar en volumen
correcto (de 750 a 1000cc).
- Sonda rectal número con tamaño adecuado.
- Guantes desechables y soleras.
- Jaleas lubricantes y papel higiénico.
7. PROCEDIMIENTO:
ACCIONES
1. Evalúe el estado del
paciente,
su
patrón
eliminatorio, presencia de
hemorroides,
movilidad
y
control
del
esfínter
externo del ano.
2. Revise las indicaciones.
3.
Prepare
el
material
necesario.
FUNDAMENTOS
1.
Evita
complicación
e
identifica causas para la
suspensión
del
procedimiento.
2. Otorga seguridad de que
sea el paciente indicado.
3. Organiza la actividad,
- 115 -
4. Explique el procedimiento
al paciente.
5.
Lávese
las
manos
y
colóquese los guantes.
6.
Mantenga
la
individualidad del paciente.
7. Asegúrese que el paciente
no corre peligro con la
posición
lateralizada.
De
ser
necesario
levante
la
baranda opuesta.
8. Coloque
al
paciente
decúbito lateral, al niño
se le colocara decúbito
supino.
por lo tanto la
eficacia
del procedimiento.
4. Reduce la ansiedad y
estimula la cooperación.
5. Disminuye los riesgos de
Contaminación.
6. Es parte de los derechos
del paciente.
7.
Brinda
seguridad
al
paciente, evitando riesgos
de caídas.
8. Permite que la solución
del enema fluya hacia atrás
por la gravedad a lo largo
de la curva natural del
colón
sigmoide
y
recto,
aumentando la retención de
la solución.
9. Los pacientes que tienen 9. En el caso de que el
un control inadecuado de paciente
no
retenga
la
los
esfínteres
deben solución.
colocarse de forma cómoda
sobre una cuña decúbito
supino.
10. Coloque
una
solera 10. Evita mojar las sábanas
impermeable
sobre
las
en caso de derrame de la
nalgas.
solución
11. Cubra al paciente con 11. Reduce la inquietud del
una
Sabana
dejando
al
paciente.
descubierto solo la región
rectal.
12. Coloque lubricante en 12. Disminuye
la
la punta del dispensador.
posibilidad
de trauma y
dolor.
13. Separe suavemente las 13. Visualiza la zona del
nalgas
y
localice
el
ano.
recto.
14. La expiración favorece
14. Pida al paciente que se
la relajación del esfínter
relaje
respirando
rectal
lentamente a través de la
boca.
15. Introduzca
el 15. Previene
traumatismos
dispositivo lentamente. En
de la mucosa rectal.
el adulto de 7.5 a 10cm;
En niños de 5 a 7.5 cm; En
lactante de 2.5 a 3.75cm
16. Presione el dispensador 16. Ayuda
a
manejar
la
hasta que toda la solución
gravedad.
entre en el recto y el
- 116 -
colón (250CC). En caso sea
con
dispensador
no
comercial,
se
utiliza
sonda rectal la cual debe
ser introducida de acuerdo
a la medida mencionada.
17. Eleve
el
envase
del
enema lentamente a nivel
adecuado por encima del
ano. Enema alto 45 cm;
Enema bajo 30cm. Si el
paciente
se
queja
de
calambres
descender
el
envase o pince la sonda.
Evalúe la fluidez de la
Solución administrada por
el enema y si se pierde
por el lugar de la cánula
de inserción.
18. Explique
al
paciente
que
es
normal
que
experimente una sensación
de distensión. Pídale que
retenga la solución de 10
a 15 minutos o cuanto le
sea posible.
17. Incrementa la fuerza de
desplazamiento del fluido.
18. La solución distiende el
intestino. La duración de la
retención varía con el tipo
de enema y con la capacidad
del paciente para contraer
el
esfínter
anal.
Una
retención mayor favorece una
estimulación más eficaz del
19. Retire
la
cánula
o peristaltismo
y
la
sonda
haciendo
uso
de defecación.
varias
capas
de
papel 19.
Evita
molestias
e
higiénico en forma lenta.
interferencias.
20. Deseche
todo
lo
utilizado
y
ayude
al
paciente a ir al baño.
20. Brinda seguridad.
21. Observe
las
características
de
las
heces y de la solución.
22. Permite
verificar
el
22. Realice higiene de la
efecto del enema.
zona afectada, cuando sea
necesario.
23. El
contenido
fecal
23. Anote
los
hallazgos:
puede irritar la piel.
tipo y volumen del enema
administrado,
color, 24. Comunica
en
forma
cantidad y consistencia de
pertinente a todos los
las heces.
miembros del equipo de
24. Evalúe
al
paciente
asistencia.
luego de haber eliminado
los efectos del enema.
25. La
seguridad
de
Equilibrio
hemodinámico
beneficia al paciente.
- 117 -
GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN EL MANEJO DEL
DRENAJE DE KHER
1. DESCRIPCION:
Es un tubo que tiene forma de T constituye una válvula
de seguridad que permite mantener descomprimida la vía
biliar los dos extremos cortos de la T, se insertan en el
colédoco y el conducto hepático asegura el paso de bilis al
colédoco y así evita que se produzcan un incremento de la
presión de las vías biliares, si se produce alguna
complicaciones post-operatoria una parte de secreciones
atraviesa el tubo en dirección al duodeno mientras que el
resto sale al exterior.
2. INDICACIONES:
-
Cirugía biliar.
Realizar estudios radiológicos anteriores mediante
la introducción de medios de contraste.
Cirugía contaminada.
Posibilidad
de
acumulos
de
líquidos
intraabdominales.
Anastomosis digestivas.
Posibilidad de hemorragias post-cirugía.
Fistulas digestivas.
Colecciones serosas o purulentas.
Peritonitis difusas.
Ppancreatitis aguda.
Cirugía torácica.
3. COMPLICACIONES:
-
Infecciones de la herida quirúrgica
Infecciones en el trayecto del dren
Necrosis de órgano por presión
Ruptura de parte de un tubo al retirarlo (quedando
en cavidad)
4. PERSONAL RESPONSABLE: Licenciada en Enfermería.
5. RECURSOS HUMANOS:
Enfermera, Técnica de enfermería.
6. MATERIAL Y EQUIPO:
-
Guantes.
Gasa estéril.
Bolas colectoras de 500ml.
- 118 -
-
Conexión.
Esparadrapo.
7. PROCEDIMIENTO.
ACCIONES
FUNDAMENTOS
1.
Reduce
la
transmisión
microorganismo.
2. Explique al paciente la 2. Permite la colaboración del
importancia
del paciente
y
evita
riesgos
procedimiento.
posteriores.
1. Lávese las manos.
3. Coloque al paciente
posición adecuada
4. Retire los
la sonda.
apósitos
Favorece
la
exploración
en 3.
curación
y
colocación
del
drenaje.
de 4. Una tracción sin cuidado
tendría
repercusiones
que
ocasionaría peritonitis biliar.
5. Observe la piel y buscar
signos
de
flogosis,
obstrucción rebosamiento
de
la
bilis
y
dehiscencia.
5. Todo procedimiento invasivo
como
cuerpo
extraño
puede
ocasionar cuadros febriles al
2do día de post-operado.
6. Limpie
con
gasa
humedecida en solución
estéril la bilis que se
encuentra adherida a la
piel.
6. La bilis es una secreción
acida
compuesta
por
Agua
colesterol
nitrados
pigmentos
biliares
que
producen
irritación de la piel.
7. Reduce la proliferación de
gérmenes la gasa absorbe la
secreción biliar si no está
fija
el
drenaje
puede
deslizarse hacia el exterior y
causar peritonitis biliar.
La
producción
de
bilis
8. Conecte el drenaje de 8.
kher a un sistema de diario del organismo es de 600
circuito cerrado (bolsa a 1200m, si la producción es de
colectora.
mayor de 600 de bilis en 24
horas significa que toda la
bilis pasa por el tubo y no al
duodeno.
7. Cubra con gas estéril el
borde del drenaje kher y
observar que este fijo a
la piel.
9. Controle
la 9.
Las
ampollas
de
vidrio
permeabilidad
del pueden romperse y esquiarlas si
sistema
no
ocluir
ni ingresan
al
conducto;
El
cerrar con ampollas.
rebosamiento excesivo de bilis
por
la
herida
operatoria
- 119 -
indican obstrucción presentando
el paciente escalofríos fiebre
cólico abdominal.
10. Empiece
cerrando
la
pinza una hora antes y
una hora después de cada
comida,
a
partir del
tercer
día
de
post
operatorio.
10. Para evitar el paro de
bilis en el duodeno en el
momento
de
la
digestión
si
existe
dolor
o
cólico
al
cerrarlo
se
debe
abrir
inmediatamente
indica
obstrucción distal.
11. Deje cerrado la pinza 11. La bilis pasa el duodeno y
durante el día para las favorece
al
progreso
de
comidas y abrir por las digestión.
noches, al cuarto día de
post operatorio.
12. Mantenga
cerrado
el
tubo cuando la evolución
es favorable, a partir
del quinto día.
12. Si el tubo permanece por
más tiempo se debe de realizar
lavado
con
solución
salina
tibia y jeringa dejando que
caiga por gravedad.
13. Verifique
indicaciones
de
necesario
se
realizarse
colangiografía.
13.
Identifica
cálculos
y
residuos; El médico procederá a
retirar
el
tubo,
se
puede
extraer cuando haya favorecido
un tracto fistuloso el cual
ocurre después de 12 a 14 días.
las
ser
puede
una
14. Realice anotaciones de 14.
Mantiene
información
enfermería con fecha de cuantificada y la evolución del
retiro
del
drenaje
y paciente.
graficar su curvatura de
disminución
en
hoja
adicional.
- 120 -
5.5. PROCEDIMIENTO ENFERMERIA EN SISTEMA GENITOURINARIO
GUIA DE PROCEDIMIENTO DE ENFERMERIA EN LA COLOCACION DE
SONDA VESICAL
1. DESCRIPCION:
Es un procedimiento donde se introduce un catéter
vesical a través de la uretra hasta la vejiga a fin de
drenar de manera temporal o permanente.
2. INDICACIONES:
-
Irrigación vesical en caso de hematuria o
administrar medicamentos.
Retención urinaria.
Fines de diagnostico: Exploración uretral o
vesical, Obtención de muestras de orina, Medición
del residuo postmiccional, control de la diuresis.
Intervención quirúrgica (cesárea).
Cicatrización de vías urinarias tras la cirugía.
Mantener
seca
la
zona
genital
en
pacientes
incontinencia urinaria.
Pielonefrítis de riñón.
3. CONTRAINDICACIONES:
-
Prostatitis aguda.
Uretritis aguda, flemones y abscesos peri uretrales.
Estenosis o rigidez uretral(valorar individualmente).
Sospecha de rotura uretral traumática.
Alergia conocida a los anestésicos locales o al látex
4. PERSONA RESPONSABLE: Licenciada en Enfermería.
5. RECURSOS HUMANOS:
Enfermera, Técnica de enfermería.
6. EQUIPOS Y MATERIALES:
- Sonda vesical: la calidad (*) y el tipo (**) depende
del paciente.
- Guantes estriles Nº 7 1/2.
- Riñones estériles Nº 01.
- Lubricantes estériles (vaselina).
- 121 -
- Agua destilada y/o suero fisiológico estéril.
- Solución antiséptica.
- Paquete de gasa y/o torundas estériles.
- Equipo de dos pinzas (una de ellas kocher).
- Lámpara de pie.
- Sonda a permanencia.
- Jeringa 20cc.
- Tela adhesiva.
- Bolsa colectora.
(*) La Sonda vesical puede ser Foley (con dos o tres
luces),
french (utilizado en sondaje momentáneo), Coude
(sonda rígida con el extremo curvado).
(**) Las medidas de la sonda varían: Mujer adulta Nº14-16,
Varón adulto Nº16-18; Niños mujer Nº 8-6, Niños varón Nº8.
7. PROCEDIMIENTO:
ACCIONES
FUNDAMENTOS
PREVIO AL PROCEDIMIENTO
1.
Verifique
la
historia 1.
Identifica
lesiones
clínica del paciente.
uretrales
(estenosis,
fístulas).
2. Explique el procedimiento 2. Disminuye la ansiedad y
al paciente.
obtiene su colaboración.
3. Seleccione
el
tipo
y 3. La utilización de los
calibre.
distintos
tipos
de
sonda
depende de la patología del
paciente
y
de
sus
características físicas.
4. Prepare todo el material y 4. Ahorra tiempo y energía.
equipo, colóquelo cerca a
la unidad del paciente.
5.
Un
ambiente
adecuado
5. Propicie la privacidad del permite la individualización
paciente.
del paciente.
6. Asegúrese
que
la 6. Permite visualizar mejor
iluminación
sea
la el procedimiento.
adecuada.
EJECUCION (SEXO FEMENINO)
7. Coloque al paciente en
decúbito supino con las
rodillas flexionadas y las
piernas
en
abducción
(Posición Ginecológica).
8. Lávese
las
manos
y
colóquese
los
guantes
según el procedimiento.
9. Abra la bandeja estéril y
añada la sonda jeringa y
7. Facilita la introducción
de
la
sonda
vesical
al
momento del paso por la
uretra.
8. Por principio de asepsia
evita la transmisión de
microorganismos por la
uretra.
9. Facilita el procedimiento
- 122 -
solución antiséptica.
10. Cargue la jeringa con 510ml de agua estéril y
verificar la integridad del
balón de la sonda.
11. Prepare los labios
mayores y menores
ampliamente con los dedos
pulgar índice, y medio de la
mano no dominante.
12. Limpie un lado del meato
urinario
con
un
solo
movimiento
descendente,
cogiendo
con
la
mano
dominante una torunda con
solución antiséptica en la
pinza estéril.
y evita pérdida de tiempo
10. Debe comprobarse la
estanqueidad del balón.
11. Para exponer el meato
urinario externo.
12.
Es
muy
importante
realizar la asepsia adecuada
antes de introducir la sonda
vesical
principalmente
en
las, mujeres porque son más
propensas
a
desarrollar
infecciones
de
la
vejiga
debido a lo corto de la
uretra
femenina
y
su
proximidad anatómica con la
página
glándulas
peri
uretrales recto.
8. Coger
otra
torunda 13. No colocar en caso de
directamente
sobre
el lesiones uretrales
meato.
(estenosis, fístulas).
14. Para lograr disminuir
14. Cámbiese los guantes por las
infecciones
intrahospitalarias.
un par estéril.
15. Coloque un paño estéril
en región genital.
15.Para
disminuir
la
ansiedad
y
obtener
su
consentimiento
y
colaboración.
16. Visualizar la estructura
morfológica,
evitando
yatrogenias..
16. Solicite al personal de
apoyo que dirija una luz
fuerte al meato y exponga el
meato uretral separando los
labios con el pulgar y el
índice.
17. Lubrique la punta de la 17.
Facilita
sonda con vaselina estéril.
procedimiento
por
deslizamiento.
18.
Avance
el
catéter
aproximadamente de 5 a 7cm
hasta que comience a fluir
la orina.
el
el
18. El reflujo de orina en
el paciente, evidencia la
buena
colocación
de
la
sonda.
19. Insufle con agua estéril 19. Para fijar la sonda en
y/o suero fisiológico, el el cuerpo del paciente evita
balón de la sonda, cuando el
retorno
de
esta
por
- 123 -
deje de fluir la
orina.
presión de la orina.
20. Tracciones suavemente la 20.
Para
verificar
sonda.
inclemnidad y posición del
balón.
21. Conecte
la
sonda
al 21. El colector de orina a
colector de orina por una altura superior a la
debajo del nivel de la vejiga
puede
producir
vejiga.
infecciones por reflujo.
22. Retírese los guantes y 22. Para evitar que la sonda
fije la sonda al muslo con se
retire,
ni
este
en
tela adhesiva.
contacto
directo
con
la
piel.
23. Fije el recolector de 23. Para que el paciente se
orina a 20cm de lado de la pueda
movilizarse
sin
cama, sin tocar el suelo.
problema
y
prevenir
la
obstrucción del tubo.
24. Deje cómodo al paciente 24. Disminuye las molestias
y el equipo limpio y en su ocasionadas.
lugar.
25. Lávese las manos.
25. Evita la contaminación.
26.Registre el procedimiento 26.
Permite
conocer
el
en la hoja de enfermería avance y los detalles del
cantidad color y olor de la
procedimiento.
orina.
EJECUCUION (SEXO MASCULINO)
1. Facilita la introducción
de
la
sonda
vesical
al
momento del paso por la
uretra.
2.
Lávese
las
manos
y 2. Es importante seguir los
colóquese
los
guantes
de principios de asepsia
procedimiento.
(disminuye la flora
transitoria)
3. Abra la bandeja estéril
3.Para
facilitar
el
añada la sonda.
procedimiento
4. Cargue la jeringa 5-10ml
4. Debe comprobarse la
integridad del balón de la
de agua estéril y verifique
la integridad del balón de
sonda.
la sonda.
5. Coger el pene con la mano 5. Reduce la probabilidad de
dominante (entre el pulgar- contaminación
del
aparato
índice), retraer el prepucio urinario.
y
con
una
torunda
con
solución antiséptica limpie
el glande con movimientos
circulares, comenzando por
meato urinario siguiendo la
1. Coloque al paciente en
decúbito supino.
- 124 -
dirección extrema.
6. Cámbiese los guantes a un
par estériles y coloque
sobre el pene un paño
estéril ejerciendo presión
suave elevar el pene hasta
colocarlo perpendicular al
cuerpo (60 a 90°).
6.Esto hace que la uretra se
enderece
tanto
como
anatómicamente sea posible
y facilita la introducción
de la sonda vesical.
7. Lubrique la punta de la
sonda con vaselina estéril.
7. La lubricación disminuye
fricción y el traumatismo.
8. Introduzca la sonda hasta
encontrar resistencia, pedir
al
paciente
que
respire
profundamente y retraer mas
el pene bajarlo ligeramente
e
introducir
la
sonda
impulsándola con movimientos
leves.
8.Cuando la sonda atraviesa
el esfínter uretral interno
encontramos una resistencia
la presión debe ser
constante y suave nunca debe
forzarse la sonda porque
podríamos producir un trauma
9. Avance el catéter aprox.
de 15 a 18cm, hasta que
comience a fluir la orina,
inflar el balón de la sonda
con
3
a
10cc
de
agua
destilada
o
suero
fisiológico.
9. Cuando fluye la orina
estamos en la vejiga se debe
inflar el balón de la sonda
para poder fijarla.
10.Traccione suavemente la
Sonda.
11.Conecte
la
sonda
al
recolector
de
orina
por
debajo
del
nivel
de
la
vejiga.
10.Para verificar indemnidad
y posición del balón.
11. Nunca debe dejarse el
recolector de orina a una
altura superior a la de la
vejiga
para
evitar
el
reflujo la cual producirá
una infección.
12. Retírese los guantes y
fije la sonda al muslo o
bien en el abdomen con tela
adhesiva.
12.Siempre se coloca el pene
en lateral o hacia arriba
para prevenir la formación
de fístulas o abscesos entre
la
base
del
pene
y
el
escroto y asegurándose de
que
la
sonda
no
quede
tirante entre el punto de
fijación
y
el
punto
de
penetración.
13. El recolector de orina 13. Para que el paciente
se
fija a un lado de la pueda movilizarse y/o girar
- 125 -
cama sin que toque el suelo cuando yace sobre la espalda
y sin acordar la sonda o el sin sufrir estiramiento.
tubo de recolector.
14. Deje cómodo al paciente.
14. Disminuye las molestias
ocasionando
por
procedimiento realizado.
15. Deje el equipo limpio y 15. Evita la contaminación.
en su lugar.
16. Lávese las manos.
16.
Es
una
Bioseguridad.
norma
de
17. Registre en la hoja de 17.
Todo
procedimiento
Enfermería.
realizado
debe
ser
registrado en las hojas de
enfermería para identificar
los problemas del paciente.
- 126 -
GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN LA IRRIGACION
VESICAL CONTINUA
1. DESCRIPCION:
La irrigación vesical es un proceso que consiste en
introducir una solución en la vejiga a través de un catéter
para después extraerla espontáneamente o por medios
artificiales.
2. INDICACIONES:
El lavado vesical está indicado en niños que presentan:
- Hematuria moderada o severa (cirugía genitourinaria,
trasplante
renal,
traumatismo
renal
cerrado,
contusión vesical, etc.).
- Obstrucción de la sonda urinaria.
3. CONTRAINDICACIONES:
Además de las contraindicaciones del sondaje vesical,
podemos destacar como propias del lavado vesical:
- Sospecha de perforación o rotura vesical.
- Reflujo besico - ureteral.
4. COMPLICACIONES:
- Infección urinaria: es la más importante y la más
frecuente.
- Rotura de la sutura de unión entre el uréter y la
vejiga en niños transplantados de riñón
- Atonía de la vejiga.
- Rotura de la pared de la vejiga.
5. PERSONA RESPONSABLE: Licenciada en Enfermería.
6. RECURSOS HUMANOS:
Enfermera, Técnica de enfermería.
7. EQUIPO Y MATERIALES:
-
Solución fisiológica.
Soporte.
Equipo de venoclisis.
Frascos para drenaje.
Tubos para drenaje.
8. PROCEDIMIENTO:
ACCIONES
FUNDAMENTOS
- 127 -
1. Disponga de todo equipo 1. Ahorra tiempo y energía.
indispensable en la unidad
del paciente.
2. Conecte el frasco de
solución fisiológica a la
tercera vía de una sonda
foley por encima de 75-90cm
desnivel de la cama.
2.
Para
tratamientos
vesicales
se
utiliza
una
presión
baja
por
las
características
del
muslo
vesical.
3. Llene la cámara de goteo 3. Para evitar introducir
y gradué el goteo; como aire a la vejiga y producir
promedio de 80 gotas por distensión dolorosa.
minuto.
4.
El
goteo
frecuente
4. Conecte un tubo de
previene la obstrucción de
drenaje.
coágulos de sangre
Para
observar
las
5.
Conecte
un
tubo
de 5.
drenaje hacia un frasco por características
de
debajo del nivel de la cama. irrigación que egresa de la
vedija
y
cuantificar
su
egreso.
6. Observe permanentemente
el fluido continuo de la
irrigación
vesical
de
la
cama.
6.
Para
mantener
la
permeabilidad del sistema de
drenaje
toda
tensión
o
doblez de un tubo influye en
el efecto de la gravedad.
7. Anote la cantidad de 7.
El
registro
exacto
ingreso egreso de líquidos implica una comunicación al
como la diuresis de igual equipo de salud.
formas sus características
color aspecto.
8.
Se
reducen
las
8.
El
paciente
debe probabilidades
de
permanecer
en
un
medio contaminación
del
aparato
limpio
se
debe
realizar urinario
pues
es
muy
higiene
perineal
en
cada susceptible
a
lesión
o
turno.
infección.
- 128 -
5.6. PROCEDIMIENTO ENFERMERIA SISTEMA
NEUROLOGICO
PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN LA MONITORIZACIÓN DE LA
PRESION INTRACRANEAL
1. DESCRIPCION:
La monitorización de la presión intracraneal ofrece
datos continuos referentes a la presión ejercida en el
interior de la bóveda craneana. La medición directa se
realiza mediante un dispositivo situado en el sistema
ventricular.
2. INDICACIONES:
- Traumatismo encéfalo craneano.
- Hematoma intracraneal.
- Hemorragia subaracnoidea.
- Infecciones del sistema nervioso central.
- Edema cerebral e hidrocefalia.
- Lesiones isquémicas y lesiones que ocupan el espacio
(tumores).
- Encefalopatías toxicas o metabólicas.
El sistema de acceso de la PIC permite:
- Acceso
el LCR.
- Medida
- Acceso
presión.
- Acceso
para el drenaje y obtención de muestra para
directa de la presión intracraneal.
para la determinación de la curva volumen
para la instalación de medicación.
3. PERSONA RESPONSABLE:
4. RECURSOS HUMANOS:
Licenciada de enfermería.
Enfermera.
5. EQUIPOS Y MATERIALES:
-
Rasurado.
Solución antiséptica (yodopovidona).
Lidocaina c/s epineferina.
Jeringas de 5 y 10ccy agujas numero 23, 22, 21.
Llave de tres vías y soporte para sueros.
Catéter intraventricular de acuerdo a la edad.
Transductor.
Modulo y monitor de presión (si no hay).
- 129 -
-
Escala graduada e cm de agua para medir PVC.
Equipo de venoclisis.
Frasco estéril para drenaje.
Guantes y gasas estériles.
Cinta adhesiva.
6. PROCEDIMIENTO:
ACCIONES
FUNDAMENTOS
1. Lávese las manos.
1.
Remueve
y
elimina
gérmenes y suciedad de las
manos.
2.
Para
obtener
su
colaboración.
2. Prepare psicológicamente
al niño (si las condiciones
lo requieren).
3. Cargue la jeringa con 10
ml con solución fisiológica
estéril
3.
Para
realizar
el
preparado
del
sistema
intraventricular
y evitar
presencia de aire
en el
4.Conecte el extremo abierto circuito.
del transductor al orifico 4. Permite el llenado de los
lateral de la llave, conecte tubos conectados.
el sistema de presión al
otro orificio de la llave,
conecte
la
jeringa
al
orificio
vertical
de
la
lleve.
5. Cierre la llave hacia el
transductor y purgue el tubo 5. Mantiene el líquido
de presión, Cierre la llave purgado.
que va
hacia el tubo de
presión
y
purgue
el
transductor, abra la llave
hacia el transductor y hacia
el tubo.
6. Retire la jeringa del
orificio vertical y coloque 6. Evita contaminación.
la conexión de la bolsa de
drenaje
manteniendo
el
sistema cerrado.
7. Conecte el transductor al
cable de presión.
7. El cable de presión debe
conectarse
al
modulo
de
8. Fije con esparadrapo el
presión del monitor.
transductor a una toalla
8. Para mantenerlo en la
enrollada.
posición y nivel correcto.
- 130 -
9. Eleve la cabecera de la
cama y el cuello mantenerlo
en neutro con una barrera
protectora bajo la cabeza.
10.
Afeite
el
cabello
alrededor de la zona de
inserción y desinfectar la
zona con yodopovidona.
11. El medico realizara el
orificio
en
la
región
anterior
de
la
sutura
coronal
e
insertara
el
catéter.
12. Conecte el transductor y
al
otro
extremo
de
la
llave el tubo de presión el
extremo distal del catéter
quedara suturado
en el
cuero cabelludo.
13. Registre la presión de
apertura.
14.
Cubra
el
lugar
de
inserción con gasa estéril y
fijarlo
con
tegadern
o
esparadrapo.
15. Drene el LCR de manera
intermitente o continua la
PIC supera el valor normal
(> de 15mmHg en niños
y >
de 20mmHg adultos).
9. Para favorecer el retorno
venoso
cerebral
y
evitar
zonas de presión.
10. Mantener la zona de
inserción libre de
gérmenes.
11. Sigue el Protocolo de
procedimiento
12.
Queda
conectado
al
sistema de monitorización y
se
evita
la
salida
del
catéter.
13. Permitir conocer el
valor inicial de la PIC.
14. Para evitar el ingreso
de gérmenes que provoquen
infección.
15. Para disminuir la PIC
mantenerlo
dentro
de
los
valores normales y evitar
complicaciones.
16. Cierre el sistema de
drenaje cuando la lectura 16. Evita la salida continua
de la PIC se obtiene para de1 LCR disminución brusca
registro.
de
la
PIC
y
colapso
ventricular.
17. Evite obstrucción del
sistema de drenaje.
17. Por las complicaciones.
18. Evalúe y registre las
características del LCR
drenado.
18. Detecta signos de
alarma.
19. Asegúrese la integridad
del sistema de drenaje y
manipulación
con
técnica 19. Para evitar el ingreso
aséptica estricta.
de aire y de
microorganismos por ser
un medio favorable para el
20. Calibrar el transductor
desarrollo de gérmenes.
a cero en cada turno después 20. Se obtiene datos
- 131 -
de los cambios de posición y exactos.
cuando
existe
un
cambio
súbito en la lectura de la
PCI o en la forma de la
onda.
21. Monitorice la forma de
la onda en el monitor.
21. Permite detectar signos
de alarma.
22.
Comunique
al
medico
cualquier alteración de las 22.
Para
una
evaluación
ondas.
oportuna eficaz al paciente
.
- 132 -
CUIDADOS DE ENFERMERIA EN LA ASISTENCIA DE LA PUNCIÓN
LUMBAR
1. DESCRIPCIÓN:
Es un procedimiento que consiste en la introducción de
una aguja de punción lumbar en el espacio sub aracnoides
de la columna vertebral.
2. INDICACIONES:
- La finalidad de la punción lumbar es medir la presión
del
líquido
cefalorraquídeo
(LCR)
en
le
espacio
subaracnoideo para su examen visual y de laboratorio, o
inyectar
un
agente
anestésico,
diagnóstico
o
terapéutico. La punción lumbar resulta útil en el
diagnóstico
de
meningitis,
encefalitis,
tumores
cerebrales o medulares y hemorragias cerebrales.
3. CONTRAINDICACIONES:
- Está contraindicada si existen evidencias de un gran
aumento de la presión intracraneal, ya que se podría
producir una herniación de las estructuras cerebrales.
4. COMPLICACIONES:
- Cefalea post-punción: Se desarrolla en las primeras 72
horas y termina a los 3–5 días, se debe a la pérdida
excesiva de LCR en los espacios paraespinosos lo que
ocasiona una hipotensión intracraneal con distensión y
expansión de las venas intracerebrales sensibles al
dolor. Se manifiesta como cefalea fronto-occipital de
intensidad variable que aumenta al elevar la cabeza y
también con el decúbito horizontal, se suele acompañar
de nauseas, vómitos, vértigos y rigidez de nuca.
- Radiculalgia
- Dolor lumbar: frecuentemente temporal.
- Dilopia. por parálisis del VI par, es infrecuente.
- Hemorragia (epidural, subdural y subaracnoidea)
- Neumoencefalo: si se deja libremente la aguja y si el
L.C.R. no fluye puede, por presión negativa, entrar aire
en el sistema subaracnoideo.
- Meningitis: por
técnica no aséptica o si existe
infección en zona próxima a la punción.
- Tumor epidermoide intraespinal: se produce como
consecuencia de practicar una punción lumbar con una
aguja sin fiador, la causa es un desplazamiento de un
tapón de tejido epitelial hacia la duramadre.
- Herminación cerebral: en casos de HTIC, complicación
más grave y poco frecuente.
- 133 -
- Lesión en médula espinal y nerviosa: para evitar
esta complicación usar espacios por debajo de L4.
Reacción alérgica a la anestesia.
- Pérdida auditiva: la disminución de la PIC
ocasionada por el drenaje se transmite a la perilinfa
a través de la cóclea y puede causar un empeoramiento
de la audición.
5. PERSONAL RESPONSABLE:
6. RECURSOS HUMANOS:
Médico
Medico, Enfermera.
7. EQUIPOS Y MATERIALES:
- Equipo de punción lumbar:
.Solución antiséptica
. Gasas de 10 x 10
. Toallas estériles
. Tres agujas para punción lumbar
. Torundas con alcohol
. Agente anestésico
. Jeringas
. Dos toallas de baño enrolladas
- Guantes estériles
- Mascarilla
- Protector ocular
- Manómetro de cristal o de plástico con llave de tres
vías.
- Cuatro frascos estériles para recoger muestras
- Pomada antiséptica
- Apósito adhesivo o gasas de 5x5
8. PROCEDIMIENTO:
ACCIONES
FUNDAMENTOS
1. Explique al paciente si
entiende o a los padres
sobre
el
procedimiento
a
realizar.
2.
Valore
el
grado
de
cooperación del usuario para
permanecer en la posición
adecuada
sin
moverse
demasiado.
3. Compruebe en la historia
clínica
si
existen
contraindicaciones
por
aumento
de
la
presión
intracraneal.
1. Disminuye el temor y
facilita la colaboración del
paciente
y
familiares,
ahorra tiempo y energía.
2.
El
movimiento
puede
producir una lesión debido a
la aguja.
3. El aumento de la presión
intracraneal puede producir
una herniación del cerebro.
- 134 -
4. Determine si el paciente
es alérgico a la medicación
que
debe
utilizarse
como
anestésico local.
5. Haga firmar la hoja de
consentimiento informado por
padres o tutores.
6. Valore los signos vitales
y el estado neurológico de
las extremidades inferiores:
movimiento, sensibilidad y
fuerza muscular.
7. Coloque al paciente en
posición
decúbito
lateral
(fetal)
si
el
niño
es
escolar.
8.
Coloque
una
almohada
entre las rodilla, si el
niño es lactante
9. Prevenga al paciente para
que
no
tosa
y
respire
profunda y lentamente.
10. Póngase los guantes y
prepárese
para
ayudar
a
llenar
los
tubos
del
laboratorio con el LCR.
11. Marque los frascos con
los datos del paciente y el
nombre de la prueba deseada.
12.
Ejerza
una
presión
directa y coloque una gasa
sobre el punto de punción
una vez que se ha retirado
la aguja.
13. Quítese los guantes y
lávese las manos.
14. Pida al paciente o los
padres
de
este
que
el
paciente permanezca echado
sobre la espalda o de lado
de 8 a 12 horas. El paciente
puede cambiar de costado.
4. Las alergias previas a
los
anestésicos
deben
conocerse,
para
que
el
médico
evite
su
administración.
5.
Para
las
pruebas
invasivas
se
requiere
consentimiento informado.
6. Proporciona una base para
comparar
los
valores
postexploración.
7. La flexión de la columna
lumbar
permite
un
fácil
acceso al LCR del conducto
medular.
8. La Curva de la columna
vertebral,
esta
debe
flexionarse todo lo que se
pueda, para abrir al máximo
el
espacio
entre
las
vértebras.
9. La tos o los cambios de
respiración
aumentan
la
presión del LCR, lo que
podría producir resultados
falsos.
10. Reduce la transmisión de
microorganismos.
11. Los tubos se enumeran
según el orden de recogida
de la muestra.
12. La presión contribuye a
minimizar la pérdida de LCR
y de sangre.
13.
Evita
transmisión
de
microorganismos.
14. la posición en supino o
decúbito dorsal reduce el
riesgo de cefalea de origen
espinal, más probable si el
usuario
estuviera
en
posición erecta.
- 135 -
5.7. PROCEDIMIENTO DE ENFERMERIA EN SISTEMA
G
O
CUIDADOS DE ENFERMERÍA DE RECIÉN NACIDO EN FOTOTERAPIA
1. DESCRIPCION:
Es la terapia utilizada para tratar una elevación de la
concentración de la bilirrubina sérica en la sangre lo que
origina la ictericia.
2. INDICACIONES:
- Hemólisis por incompatibilidad de grupo sanguíneo.
- Enfermedad Hemolítica por Incompatibilidad Rho.
- Disminuir la bilirrubina sérica y prevenir su acumulación
tóxica en el cerebro
- Cuando la bilirrubina indirecta aumente patológicamente
en un tiempo determinado:
> de 5 mg% en menos de 24 horas
> de 7 a 8 mg% a las 24 horas
> de 12 a 13 mg% a las 48 horas
> de 17 a 18 mg% a las 72 horas
- Casos de ictericia precoz (menos de 24 horas) y tardías
(después del 5to día) siempre y cuando las cifras de
bilirrubina directa estén por debajo de 2 mg%.
- En pre términos menores de 1300 gr. se debe iniciar si la
cifra de bilirrubina es mayor de 8 mg% en los primeros 3
días de vida ó 10 mg% posteriormente.
- En pequeños para edad gestacional y prematuros verdaderos
con enfermedad si la bilirrubina indirecta es mayor de 6
mg%.
- Como coadyuvante en la exanguinotransfusión (antes y
después del procedimiento).
3. COMPLICACIONES:
- Inducción de síntesis de melanina y/o dispersión por luz
ultravioleta:
Tinción
- Reducción de excreción hepática del fotoproducto de
bilirrubina:
Bebé bronceado
- Secreción intestinal inducida por la bilirrubina:
Diarrea
- Lesión mucosa del epitelio velloso: Intolerancia a la
lactosa.
Lesión
fotosensibilizada
de
los
eritrocitos
circulantes:
Hemólisis
- 136 -
- Exposición excesiva a emisiones de onda corta de lámparas
fluorescentes:
Quemaduras
- Aumento de pérdidas insensibles de agua por la energía
fotónica absorbida:
Deshidratación.
- Lesión fotosensibilizada de los mastocitos cutáneos con
liberación de histamina:
Erupciones cutáneas
Otras complicaciones:
Efecto adverso sobre el crecimiento celular.
Daño de las membranas celulares.
Rotura de las cadenas de ADN.
Oxidación de ácidos grasos y vitaminas.
Aumento de la resistencia bacteriana a la acción de
los antibióticos por modificaciones de la molécula de ADN.
Aumenta
la
actividad
de
la
sintetasa
de
prostaglandinas, lo que induce al aumento de los niveles de
prostaglandina E2 y uno de sus efectos es contribuir a la
persistencia del conducto arterioso, en especial en el
recién nacido de bajo peso.
Cefaleas y mareos en el personal que labora en el
servicio
4. PERSONAL RESPONSABLE:
5. RECURSOS HUMANOS:
Enfermera.
Enfermera, Técnica de enfermería.
6. EQUIPOS Y MATERIALES:
-
Materiales
necesarios
para
la
atención
de
enfermería de rutina del RN.
Equipo de fototerapia.
Antifaz.
Suero fisiológico.
En caso de cunas con barrotes usar protecciones.
7. PROCEDIMIENTO:
ACCIONES
CONSIDERACIONES
PROCEDIMIENTO
-
FUNDAMENTOS
DURANTE
EL
Control
de
temperatura
cada
2
horas.
Realizar atención de
enfermería habitual.
Realizar aseo ocular
con suero fisiológico
cada 4 horas.
Realizar
cambio
de
- 137 -
antifaz
horas.
cada
12
CONSIDERACIONES GENERALES
•
El
RN
sometido
a
fototerapia es termolábil,
por lo tanto el control de
temperatura
debe
ser
riguroso.
•
El equipo de fototerapia
debe estar a una distancia
de 50 a 60 cm sobre la
piel
del
niño,
para
asegurar un buen flujo
radiante
y
evitar
quemaduras.
•
Evaluar
signos
de
infección ocular, estado
de
las
conjuntivas
y
presencia de secreciones
en cada atención.
•
En prematuros medir los
aportes
y
pérdidas
en
forma
diaria.
En
los
recién nacidos sometidos a
la fototerapia existe un
aumento importante de las
pérdidas
insensibles
de
agua, en un recién nacido
prematuro
las
pérdidas
pueden llegar a un 80% y
en un niño de término
hasta
un
40%,
esto
principalmente por piel,
pulmón
y
por
vasodilatación
de
capilares cutáneos.
•
Se
debe
considerar
un
aumento de un 20 a 25% el
aporte de líquidos del
niño,
favoreciendo
la
lactancia
materna
o
alimentación
artificial
según indicación médica.
- 138 -
•
Evaluar
signos
de
deshidratación
como
turgencia
cutánea,
hidratación
de
mucosas,
características
de
las
fontanelas.
•
Se
deben
cuidadosamente
con un antifaz
adecuado para
sobreexposición
•
El pañal debe permanecer
abierto procurando exponer
a
la
luz
la
mayor
superficie corporal.
•
En caso de hipotermia se
debe colocar un calefactor
radiante y lateralizar el
equipo
de
fototerapia.
Este mismo procedimiento
se realiza en RN en cuna
radiante.
Si
este
procedimiento no permite
corregir hipotermia debe
suspenderse
transitoriamente
la
fototerapia
y
manejar
según norma de hipotermia.
Una adecuada alternativa
es administrar fototerapia
en RN en incubadora.
•
El aseo de la piel debe
realizarse
con
agua
templad o sal fisiológica
si presenta eritema. Evite
lubricar
la
piel
con
aceite u otros por riesgo
de quemaduras.
•
Facilitar el ingreso de
los padres para mantener
el vínculo afectivo con su
hijo,
especialmente
la
madre para mantener la
lactancia materna durante
la hospitalización.
cubrir
los
ojos
de tamaño
evitar la
luminosa.
- 139 -
•
Durante
la
alimentación
debe quitarse el antifaz,
ya que éste es un momento
propicio para establecer
vínculos afectivos tanto
de los padres como del
personal que lo atiende,
evitando
así
la
deprivación de estímulos
sensoriales.
•
Valorar conciencia, signos
de
letargia,
irritabilidad,
hipotonía
muscular, enlentecimiento
de
los
reflejos,
dificultades
en
la
alimentación,
llanto
agudo,
posición
opistótonos, ya que éstos
pueden ser sugerentes de
Kernieterus.
FOTOTERARIA EN INCUBADORA
-
El
RN
sometido
a
fototerapia
en
incubadora
puede
sobrecalentarse
o
enfriarse,
por
lo
tanto es importante
contar con sensores
de
piel
para
la
monitorización
continua de la T° del
niño.
-
Colocar un sensor de
temperatura cutánea,
en
el
abdomen
en
distancia
equidistante entre el
apéndice xifoides y
el ombligo una vez
instalado mantener la
incubadora en sistema
manual comandado por
- 140 -
la T° establecida por
el ATN durante un
tiempo que le permita
evaluar la diferencia
que
hay
entre
la
temperatura axilar y
la
temperatura
cutánea.
-
Una vez que usted
conozca
la
diferencia,
establezca
la
T°
cutánea que requiere
el niño, considerando
el delta. Ej.: si el
requerimiento de un
prematuro
en
la
incubadora es de 36º
C
y
con
esta
T°
mantiene
una
T°
axilar de 36,8º C; al
colocar
el
sensor
marcará
dentro
de
unos minutos la T°
cutánea que tiene, si
es de 36,6º C; usted
sabrá
que
la
diferencia que tiene
este paciente es de
0,2º C de diferencia
entre la T° cutánea y
la axilar, por lo
cual ahora está en
condiciones de pasar
la
incubadora
a
sistema
servo
controlado
estableciendo una T°
inicial de 36,6 ó
36,7º C y de acuerdo
a este parámetro se
modificará la T° de
acuerdo
al
requerimiento
del
niño.
-
Es
importante
considerar
los
cuidados del sensor
de T° el que debe
- 141 -
permanecer
con una
buena fijación a la
piel
del
niño
y
evitar
mojar
por
riesgo
de
producir
accidentes graves en
niños prematuros, en
quienes
principalmente
la
hipertermia
puede
provocar
el
desarrollo
de
una
hemorragia
intracraneana.
-
El monitoreo de la
temperatura
cutánea
debe ser continuo y
su registro puede ser
cada 1 ó 2 h. El
control de T° axilar
debe
establecerse
igual cada 3 ó 4 h de
acuerdo
a
las
necesidades
del
paciente
y
para
evaluar el monitoreo
de
temperatura
a
través del sensor.
- 142 -
GUIA DE PROCEDIMIENTO DE ENFERMERIA REANIMACION
5.8. GUIA DE PROCEDIMIENTO DE ENFERMERIA
CARDIOPULMONAR
REANIMACION CARDIOPULMONAR
1. DESCRIPCIÓN:
La reanimación cardiopulmonar (RCP) es el conjunto de
actividades y maniobras estandarizadas, necesarias para
revertir el estado cardiorrespiratorio, estableciendo sus
funciones cerebrales:
A) OXIGENACION DE URGENCIA
La RCP básica es la primera fase de la RCP y se realiza sin
la necesidad del equipo médico.
B) RESTAURAR LA CIRCULACION Y ESTABILIZACION DEL SISTEMA
CARDIOPULMONAR CEREBRAL
La RCP avanzada de la vida es la segunda fase de la RCP e
incluye el conocimiento y el uso de equipos necesarios para
una apropiada terapia después de una RCP satisfactoria
C) RECUPERACION Y PRESERVACION CEREBRAL
La RCP prolongada es la tercera fase de la RCP que va
encaminada
al
tratamiento,
atenuar
las
alteraciones
orgánicas secundarias que se producen sobre órganos
vitales.
2. INDICACIONES
En casos de PCR con necesidades básicas de oxígeno y que
tienen mayor posibilidad de supervivencia como en;
- Ahogamientos
- Intoxicaciones por drogas que deprimen el SNC
- Hipotermia
3. CONTRAINDICACIONES
- Signos de muerte biológica
- Enfermedad Terminal o incurable
- PCR de más de 10 minutos de duración
- Pacientes críticos suelen tener mala
periférica, alteraciones de la hemoglobina
COHb)
perfusión
(MetHb o
4. PERSONA RESPONSABLE: Licenciada en Enfermería.
5. RECURSOS HUMANOS:
Enfermera, Técnica de Enfermería
6. EQUIPOS Y MATERIALES:
RCP BASICO:
- Maletín de Emergencia
- Bolsa de Reanimación
- Laringoscopio Pediátrico
- 143 -
-
Tubos traqueales Pediátricas
Tubos de mayo Pediátricos
Aspirador de secreciones
Sondas de aspiración pediátricas
Guantes Quirúrgicos
Fuente de Oxígeno
Cubeta estéril
Jeringas 1ml, 5ml, 10ml, 20ml
RCP AVANZADO
-
Desfibrilador
Coche de paro equipado
Laringoscopio pediátrico
Bolsa de reanimación
Tubos traqueales pediátricos
Tubos de mayo pediátricos
Fuente de oxígeno
Cubeta estéril
Guante s quirúrgicos
campo estéril
Paquetes de gasas
Electrodos pediátricos
Monitor multiparámetros
Gel hipoalergénico
Jeringas 1ml, 5ml, 10ml, 20ml.
7. PROCEDIMIENTO:
ACCIONES
FUNDAMENTOS
RCP BASICO
1. Evalúe estado de conciencia
de la víctima.
2. Realice el ABC primario
VIA AEREA Soporte básico de la
vida.
3. Realice maniobra frente
mentón, levante la barbilla y
sostenga la frente.
4. Realice limpieza manual de
la
boca,
utilice
el
dedo
índice a manera de gancho.
5.
Evalúe
la
respiración,
mira, escucha, siente. Si el
1. Guía las intervenciones
de enfermería.
2.
Permite
iniciar
las
maniobra
de
reanimación
valorando
la
ventilación
del paciente
3. La maniobra frente mentón facilita la
circulación del aire por la
vía aérea pequeña en el
niño hay resistencia de
aire y se inicia la presión
en base del tórax
4.
Todo
cuerpo
extraño
evita
una
ventilación
espontánea.
5. Respiración boca a boca
- 144 -
paciente no respira inicie
respiración de apoyo con una
inspiración profunda ocluyendo
la
boca
del
paciente
lentamente
por
3seg
y
verifique expansión torácica.
6. Programe una ventilación de
4 a 5seg, Cumpliendo con 10 a
12 respiraciones por minuto.
7. Coloque de 8 a 12 litros
por minuto, Si disponemos de
oxígeno suplementario.
8. Verifique el pulso palpando
arteria carotidea
y en caso
de
ausencia
inicie
masaje
cardiaco.
9. Aplique comprensiones a
profundidad: Frecuencia de la
compresión
10. Verifique resultado de
intubación;
ausculte
epigastrio y observe que el
tórax se expanda al insuflar a
través del T.T. con la bolsa
de
reanimación.
Si
la
intubación falla, cambie el
tubo para prevenir infección
del árbol traqueo bronquial.
11. Verifique por auscultación
el pasaje de aire en ambos
campos pulmonares, ápice y
base.
12. Monitorice hemodinámica
del paciente
suministra
fracción
de
oxígeno porque el aire que
respiramos
contiene
suficiente
oxígeno
para
satisfacer necesidades de
soporte
6.
Considere
las
cinco
ventilaciones
lentas
sin
dejar la apertura de la vía
aérea;
lactante:
bocaboca/nariz,
niño
mayor:
boca a boca/boca-nariz.
7.
Permite
asegurar
una
adecuada fracción inspirada
de oxígeno
8. La ausencia de pulso
indica PCR y necesidad de
masaje. En niños críticos
los
pulsos
carotideo
y
femoral se palpan mejor.
9.
Las
compresiones
torácicas generan un flujo
sanguíneo adecuado debido
al aumento de la presión
intratoráxica asegurando el
bombeo de sangre a los
pulmones
acompañado
de
soporte
ventilatorio
y
suministro de oxígeno hacía
los órganos vitales hasta
que
se
inicie
maniobras
avanzadas
10. Técnica para asegurar
nivel de fijación del tubo
traqueal.
11. Asegura la oxigenación
hacia
las
células
más
sensibles del organismo.
12. El monitoreo permite la
valoración más exacta de
los
procesos
vitales
y
detecta signos de alarma y
brinde tratamiento adecuado
y oportuno. Identificando:
- 145 -
RCP AVANZADO
13.
Repita
adrenalina
EV
O.01Mg/Kg.(1/10,000=0.1cc/Kg.)
cada 3 a 5 seg. *
megadosis
*hasta 6 veces, si no hay
respuesta del paciente a pesar
de maniobras de ABC primario y
desfibrinación
el
paciente
puede continuar en paro.
Hipoxemia,
Hipovolemia,
Hipo/Hipercalemia
y
trastornos
metabólicos,
taponamiento
cardiaco,
neumotórax
a
tensión,
toxina/veneno/drogas,
trombo embolismo.
13.
La
ausencia
de
actividad cardiaca requiere
soporte
inotrópico
para
reiniciar
la
función
cardiaca.
14. Desfibrinar 4 joules/Kg., 14.
La
desfibrinación
después de 30 seg. A 60 seg. produce un contra choque en
De cada medicación.
el corazón , en la parte
del
ciclo
cardiaco
interrumpido al momento del
paro
cardiaco
,
permite
restablecer
el
ritmo
sinusal
y
elimina
la
arritmia
15. Intubación, canalización
de vía periférica, monitoreo
continuó, antiarrítmicos:
15. Permite disponer de una
vía aérea artificial para
administrar oxígeno al 100%
e impedir la aspiración.
- Amiodarona: 5mg/kg en
bolo EV
- Lidocaína: 1 mg/kg en
bolo EV
- Atropina:0.02 mg/kg EV
16. Asegure la Vía Aérea.
16. Asegurar el tratamiento
farmacológico
17. Verifique la acción de 17. Asegurar el soporte de
bolsa de reanimación, utilizar oxigenación del paciente.
cánula oro faringe, presión
cricoides
y
frecuencia
correcta.
18. Preoxigenar al paciente
por 20 a 30 seg. Con la bolsa
de reanimación y procederá a
intubar.
18.
Adecuado
manejo
y
tratamiento
para
evitar
secuelas
19.
Si
hay
respiración 19.
Se
espontánea
se
preoxigena oxigenación
administrando alto flujo de células más
asegura
hacia
sensibles
la
las
del
- 146 -
oxígeno por 3 minutos.
20.
Se
aspira
en
caso
necesario 10 seg. Y se oxigena
nuevamente.
21.
Proceda
a
intubar
utilizando laringoscopio con
mano izquierda y manipulando
el
tubo
traqueal
con
la
derecha
Buena
Ventilación
Se
confirma
siempre
la
correcta posición del tubo
traqueal
22. Verifique el resultado de
intubación,
auscultar
epigastrio y ver que el
tórax
se
expanda
al
insuflar a través del T:T
con
la
bolsa
de
reanimación:
si
la
intubación falló, cambiar
el
tubo
para
prevenir
infección
del
árbol
traqueo bronquial.
23. Verifique por auscultación
el pasaje de aire en ambos
campos pulmonares; ápice y
base. Circulación Canalización
de vena y monitoreo continuo
24.
Monitoreo
de
signos
vitales no invasivo a través
de
electrodos
y
monitor
multípara
metros
y
acceso
vascular
para
manejo
de
tratamiento adecuado
organismo
20. Se valoriza el patrón
respiratorio continuamente.
21. Facilita permeabilidad
de la vía aérea
22. Técnica para asegurar
nivel de fijación del tubo
traqueal.
23.
Se
oxigenación
células más
organismo
asegura
hacia
sensibles
la
las
del
24. El monitoreo nos
permite la valoración más
exacta de los procesos
vitales y detectar signos
de alarma y brindar
tratamiento adecuado y
oportuno. Identificando:
Hipoxemia, Hipovolemia,
Hipo/Hipercalemia y
trastornos metabólicos,
taponamiento cardiaco,
neumotórax a tensión,
toxina/veneno/drogas,
tromboembolimo.
- 147 -
5.9. GUIA DE PROCEDIMIENTO DE ENFERMERIA EN EL
SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO
GUÍA DE PROCEDIMIENTO DE ENFERMERIA EN LA SUJECIÓN MECÁNICA
1. DESCRIPCIÓN
La seguridad es muy importante en la atención de un
paciente violento, por ello, cuando éste pierde el control,
no colabora o intenta agredir o auto agredirse, se hace
indispensable la restricción física a través de la sujeción
mecánica, que se define como el acto mediante el cual un
equipo entrenado domina físicamente e inmoviliza al
paciente.
1. INDICACIONES
• Agresión física a familiares, equipo de salud u otras
personas que se encuentren alrededor del paciente.
• Intento de auto agresión del paciente que puede ser con
objetos a su alcance.
2. CONTRAINDICACIONES
• Pacientes que presenten complicaciones físicas
osteoarticulares que le dificulten la marcha o la
manipulación de objetos.
• Pacientes con complicaciones vasculares a nivel de
miembros superiores y/o inferiores.
• Pacientes con signos de sedación parcial o profunda.
3. PERSONA RESPONSABLE: Licenciada en Enfermería.
4. RECURSOS HUMANOS:
Enfermera, Técnica de Enfermería
5. MATERIAL
• Muñequeras de tela o algún material no abrasivo.
• Sábanas o frazadas.
6. PROCEDIMIENTO
ACCIONES
FUNDAMENTOS
1. Coordine con el médico de
guardia la necesidad de la
sujeción física en instantes
que el paciente pierde el
control.
2.
Evalúe
el
número
de
1.
El
trabajo
coordinado
mejora las condiciones de
tratamiento del paciente.
2.
Muchas
veces
una
sola
- 148 -
personas
que
serán
necesarias para la reducción
del
paciente
según
su
contextura
física.
En
ocasiones, la sola presencia
del personal de apoyo puede
calmar
al
paciente
lo
suficiente como para hacerlo
colaborar.
3. Inicie una acción rápida
y coordinada, una vez tomada
la decisión de realizar este
procedimiento.
4. Explique al paciente
sobre el procedimiento y la
forma que va a colaborar.
5. Proceda a realizar el
procedimiento.
6. Conduzca al paciente a un
ambiente más seguro cama o
cuarto de aislamiento.
7. Coloque al paciente con
la cara hacia el suelo de
tal forma que no pueda
morder o dañar a alguien.
8. Asegure al paciente, se
usan sábanas o muñequeras,
sujetando
al
paciente
mecánicamente
a
la
cama,
inmovilizando
las
cuatro
extremidades. En caso de ser
necesario se puede utilizar
una
sábana
alrededor
del
tórax
del
paciente
para
evitar
movimientos
que
podrían causar lesiones.
9. Inmovilizado el paciente,
se
debe
hacer
revisiones
periódicas con el fin de
garantizar
una
posición
cómoda
y
funcional,
manteniendo
una
adecuada
circulación
sanguínea
en
cada
una
de
las
extremidades.
persona
es
insuficiente,
dependerá
de
las
características físicas del
paciente (fuerza, estatura).
3. El factor sorpresa no
permitirá que el paciente
adopte
nuevas
formas
de
evitar el tratamiento.
4. Aporta en la colaboración
del paciente
5.
Las
condiciones
del
paciente
no
le
permiten
entender y tomar decisiones
acertadas.
6.
Evita
daños
sobre
agregados
7. Evita que el personal
sufra agresiones
8. Los aditamentos no deben
ser
filudos,
ásperos,
de
manera que no lesionen la
piel del paciente.
9. Permite regular la fuerza
de
la
sujeción,
evitar
complicaciones y manejar la
respuesta del paciente al
tratamiento.
- 149 -
GUIA DE PROCEDIMIENTO DE ENFERMERIA EN LA TRACCION MECANICA
1. DESCRIPCION
Es la aplicación de una fuerza con que se tira de una parte
del cuerpo. La tracción debe aplicarse en la dirección y
magnitud deseadas para lograr efectos terapéuticos. Es
imperativo eliminar los factores que reduzcan el efecto
real de la fuerza aplicada.
2. OBJETIVO
Garantizar la reducción, alineación e inmovilización de
fracturas.
3. TIPOS DE TRACCION
- Tracción Recta: se aplica la fuerza en línea recta
con la parte corporal apoyada en la cama.
- Tracción Equilibrada en suspensión: Consiste en
suspender la extremidad correspondiente por arriba
de la cama y permitir cierta movilidad al paciente
sin que se perturbe la línea de tracción.
- Tracción Cutánea: Tracción que puede aplicarse a la piel.
- Tracción Esquelética: Tracción que puede aplicarse a los
huesos.
4. INDICACIONES
REDUCCION DE FRACTURAS
Inmovilización de fracturas
Espasmos musculares.
5. RECURSOS HUMANOS
Medico cirujano o residente del ultimo año
- Enfermera responsable del servicio
- Personal técnico de enfermería
6. EQUIPO
- Contrapeso: bolsa de 2,.3. o 4 kilos.
- Yeso.
- Guantes de barrera.
- cables o Cordones
- Gasas y apósitos estériles
- Cinta adhesiva
7. PROCEDIMIENTO
ACCIONES
FUNDAMENTOS
CONSIDERACIONES GENERALES
- 150 -
Es
un
procedimiento
que
realiza el médico.
Se centra el cuerpo del
paciente en la cama y se
alinea cuando se aplica la
tracción.
Los contrapesos deben estar
suspendidos libremente y no
apoyarse en el suelo.
Los nudos de los cordones
deben tocar la polea o la
parte
de
la
cama
que
corresponde a los pies.
CONSIDERACIONES
POST
EJECUCION
1. Motive al paciente sobre
la importancia del
procedimiento.
1. Es importante repetir la
información y reforzarla
con frecuencia.
2. Después de estar sometido
a tracción durante cierto
periodo, es factible que
2. Fomente las actividades
reaccione a la reclusión en
de distracción y auto
un espacio limitado. Es
cuidado en el paciente.
importante fomentar las
actividades de distracción.
3.
Es
necesario
que
el
paciente
ejercite
los
músculos y articulaciones no
3. Fomente la movilidad
máxima dentro
de los
inmovilizados para llevar al
límites de la tracción.
mínimo
su deterioro por
desuso.
Los
movimientos
activos
de
todas
las
articulaciones no afectadas
deben
alentarse.
El
desarrollo
de
Trombosis
Venosa profunda es un riesgo
importante
para la persona
inmovilizada.
4.
Para
evitar
que
los
fragmentos óseos
se muevan
uno
contra
otro,
el
4. Mantenga en una posición
paciente no debe girar de
adecuada para colocar la
lado a lado, sin embargo
pierna o brazo en posición
puede cambiar de
posición
neutral. Cambio de posición
ligeramente.
ligero.
5. La tracción puede aplicar
presión
a
los
nervios
periféricos la debilidad a
5. Evalúe con regularidad la la dorsiflexion o movimiento
sensación y el movimiento
de pie e inversión pueden
- Sensación quemante bajo el indicar
presión
en
el
vendaje de tracción.
nervioperoneo común.
- 151 -
- Función alterada de la
sensación o función motora.
6. La compresión de la
tracción puede generar
6. Valorar daño circulatorio alteración de la circulación
pocos
minutos después de
periférica e hipoxia en los
colocada la tracción.
tejidos sometidos a tracción
• Pulso
• Color
• Llenado capilar y
temperatura de los dedos
manos o pies
7.Permite
7. Valore la presencia de
orgánicos
complicaciones.
- Ulceras por presión
Congestión
pulmonar
y
neumonía
- Estreñimiento y anorexia
Estasis
e
infección
urinaria
evitar
deterioros
8. Registre en las notas de
enfermería la hora y fecha
de la atracción zona de
colocación y funcionamiento.
- 152 -
BIBLIOGRAFIA
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Medicina de la Mujer. España.
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Enfermería.
Editorial
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