farmacología de la inflamación en oftalmología

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Capítulo 9
FARMACOLOGÍA DE LA INFLAMACIÓN
Y ANALGESIA EN OFTALMOLOGÍA
I. FARMACOLOGÍA INFLAMACIÓN
– Conceptos generales
– Mecanismo de la inflamación
ANTIINFLAMATORIOS OCULARES
1. CORTICOIDES
1.1. Mecanismos de acción
1.2. Reacciones adversas
1.3 Precauciones
1.4 Aplicaciones terapéuticas a nivel ocular
1.5. Vía de administración ocular
1.6. Corticoides tópicos en oftalmología
2.- ANTIINFLAMATORIOS NO CORTICOIDEOS
2.1. Mecanismos de acción
2.2. Acción farmacológica y aplicaciones
2.3. Reacciones adversas
2.4. Precauciones
2.5. Aines tópicas utilizadas en oftalmología
3.- FÁRMACOS QUE ACTÚAN SOBRE LA HISTAMINA
3.1. Antagonistas a receptores de histamina
3.2. Inhibidores de la degranulación.
4.- VASOCONSTRICTORES TÓPICOS
II.- ANALGÉSICOS
– Definición
– Escala analgésica
– Clasificación:
1.1. No opioides
1.1.1. Central-paracetamol
1.1.1. Periferias-AINES
1.2. Opioides
BIBLIOGRAFÍA
M.ª del Rocío Gil Ruiz
C. Cortés Valdés
Capítulo 9
FARMACOLOGÍA DE LA INFLAMACIÓN
EN OFTALMOLOGÍA
M.ª del Rocío Gil Ruiz, C. Cortés Valdés
I. FARMACOLOGÍA DE LA INFLAMACIÓN
CONCEPTOS GENERALES
La inflamación (del latín, inflammatio, encender, hacer fuego) es una respuesta inespecífica,
defensiva y a la vez reparadora, que aparece en
tejidos conectivos vascularizados. Se caracteriza por la tétrada de Celso (calor, dolor, rubor y
tumor) a la que se le añade la disfunción tisular
descrita por Virchow. Cuando este proceso se
perpetúa en el tiempo puede ser dañina para los
tejidos. Es en este aspecto donde actúan los antiinflamatorios frenando dicha respuesta una
vez ha cumplido su objetivo principal de protección.
MECANISMOS DE LA INFLAMACIÓN
1. Mecanismo bioquímico
– Tromboxanos: vasoconstricción y agregación plaquetaria.
– Leucotrienos: vasoconstricción, aumento
de la permeabilidad vascular, broncoespasmo,
quimiotaxis y adherencia leucocitaria.
1.2. Aminas vasoactivas
Este grupo está representado principalmente
por dos elementos, histamina y serotonina, cuya
acción es similar.
La histamina se encuentra almacenada en el
interior de gránulos secretores principalmente en
las células cebadas (mastocitos), basófilos y plaquetas. Sus efectos en la fisiopatología de la inflamación más importantes son la vasodilatación y el
aumento de la permeabilidad vascular y son llevados a cabo a través de los receptores H1 y H2.
La serotonina se encuentra fundamentalmente en las células enterocromafines y plaquetas.
1.1. Metabolitos del ácido araquidónico
El ácido araquidónico se forma a partir de los
fosfolípidos de la membrana celular por acción
de la fosfolipasa A2. Posteriormente, es metabolizado por dos sistemas: ciclooxigenasa que genera prostaglandinas y tromboxanos y la lipooxigenasa que genera leucotrienos (fig. 1).
La velocidad de síntesis de estas sustancias
viene determinada por la enzima limitante, fosfolipasa A2. Ésta se activa ante múltiples estímulos como hipoxia, daño celular, antígenos, reacciones inmunológicas, etc. (1).
Estos metabolitos tienen distintas funciones
dentro de la respuesta inflamatoria:
– Prostaglandinas: vasodilatación, hipertermia y dolor.
Fig. 1. Mediadores bioquímicos de la inflamación.
166
Farmacología ocular
2. Mecanismos vasculares
Tras una fase de vasoconstricción, se produce una vasodilatación que conduce por un lado
al aumento del flujo sanguíneo con el consiguiente enrojecimiento y aumento de la temperatura y por otro lado a un aumento de la permeabilidad lo que favorece la salida de proteínas y
células. A nivel ocular el aumento de proteínas
determina un aumento de la densidad del humor
acuoso generando el efecto Tyndall.
3. Mecanismos celulares
Los leucocitos acuden al foco de la inflamación mediante una secuencia constituida por:
marginación, adhesión, extravasación (diapedesis) y quimiotaxis (migración orientada hacia el
foco siguiendo un gradiente químico). Tras su
llegada, se produce la fagocitosis del agente inflamatorio.
4. Evolución
El proceso inflamatorio puede evolucionar
hacia la regeneración o reparación (cicatrización) del tejido dañado o a un proceso inflamatorio crónico en función de la destrucción o persistencia del agente inflamatorio respectivamente.
ANTIINFLAMATORIOS OCULARES
Los fármacos antiinflamatorios son los más
usados en la práctica oftalmológica diaria. Constituyen un conjunto heterogéneo de sustancias
químicas que se dividen en principalmente en
cuatro subgrupos: antiinflamatorios esteroideos
(corticoides), antiinflamatorios no esteroideos
(AINE), antihistamínicos y vasoconstrictores.
Esta riqueza farmacológica nos permite adecuar el tratamiento y personalizarlo a cada paciente, pues tenemos al alcance diferentes estructuras químicas comercializadas con distintas propiedades, indicaciones y, por supuesto,
diferente eficacia, tolerancia y vía de administración. Deberíamos pensar en todas estas características junto con la variabilidad interindividual
y baremar riesgos/beneficios antes de prescribir
un fármaco antiinflamatorio no sólo en Oftalmología, sino en Medicina en general.
1. Corticoides
El cortisol y corticosterona son sintetizados
en la corteza suprarrenal, en concreto en la zona fasciculada, a partir del colesterol. Los glucocorticoides se segregan en nuestro organismo
siguiendo un ritmo biológico y pulsátil, es decir,
los niveles máximos de cortisol se alcanzan a
las ocho de la mañana, y los mínimos en la transición de la tarde a la noche. El eje hipotálamohipófisis-corteza suprarrenal es el que marca
este ritmo de secreción, de modo que la CRH
(hormona liberadora de corticotropinas) sintetizada en el hipotálamo da la orden a la adenohipófisis para la liberación de ACTH, la cual, en último lugar, estimula a la corteza suprarrenal para la síntesis y liberación de glucocorticoides.
Si bien el cortisol y la corticosterona se sintetizan de manera endógena, la industria farmacéutica ha desarrollado corticoides sintéticos
con propiedades físico-químicas más ventajosas para la terapéutica clínica. Con frecuencia
se obtienen ésteres distintos de un mismo producto para emplearlo por vías diferentes, pero
con algunos que se usan por vía tópica se consigue mantener su actividad antiinflamatoria y
reducir su capacidad de difusión con el fin de
circunscribir su acción localmente y restringir la
acción sistémica (1). Por la vía tópica el índice
de absorción es menor, por lo que los efectos no
deseados sistémicos se minimizan, aunque la
absorción ocular existe; de hecho, se absorben
en la córnea, humor acuoso, iris, coroides, cuerpo ciliar y retina, por lo que esta posibilidad no
es desdeñable.
1.1. Mecanismo de acción
La unión de la hormona a su receptor específico se realiza en el citoplasma, pasando el
complejo hormona-receptor al núcleo, donde
realiza su acción. A este nivel regula la expresión de los genes que responden específicamente a los corticoides, transcribiéndose prote-
Capítulo 9. Farmacología de la inflamación en oftalmología
ínas que iniciarán una cascada enzimática cuyo
fin será las acciones propias de los glucocorticoides (fig. 2). La transcripción proteica requiere
tiempo, por ello, los efectos tanto fisiológicos como farmacológicos tienen un período de latencia de varias horas (1).
Los glucocorticoides tienen acciones metabólicas, hidroelectrolíticas, cardiovasculares,
musculoesqueléticas y en el sistema nervioso
central, pero las que vamos a desarrollar con
más detenimiento son las propiedades antiinflamatoria e inmunodepresora.
Los corticoides son los antiinflamatorios más
eficaces; dicha acción la realizan a varios niveles:
inhiben el acceso de los leucocitos al foco inflamatorio, interfieren la función de los fibroblastos y
de las células endoteliales, y suprimen la producción y los efectos de mediadores químicos de la
inflamación (1). En resumen, afectan más a la
respuesta inmune celular que a la humoral.
Aunque en el apartado referido al mecanismo de acción de los AINEs explicaremos con
detenimiento cómo los antiinflamatorios no esteroideos inhiben las isoformas de ciclooxigenasa
(COX), a grandes rasgos diremos que los glucocorticoides actúan a dos niveles, inhiben la fosfolipasa A2 y a la ciclooxigenasa 2 (isoforma inducible) (fig. 3).
1.2. Reacciones adversas
A la hora de utilizar los corticoides en la terapéutica clínica, hemos de tener en cuenta que la
secreción endógena de estas hormonas tiene un
ritmo circadiano y que, a partir de una determinada dosis acumulada, podemos suprimir la secreción hormonal del organismo al producirse un
feed-back negativo en el eje hipotálamo-hipófisis-adrenal. En general, todos los pacientes que
hayan sido tratados con glucocorticoides a dosis
moderadas o elevadas (más de 20 mg/día) durante más de tres semanas pueden tener suprimido dicho eje y estar en riesgo de, al suspender
el tratamiento bruscamente, desarrollar una insuficiencia suprarrenal.
A nivel ocular, su uso tópico continuado puede desembocar en la aparición de cataratas
subcapsulares posteriores, sobre todo en niños
y pacientes afectos de artritis reumatoide. Tam-
167
Fig. 2. Mecanismo de acción de los glucocorticoides
en la célula.
Fig. 3. Inhibición enzimática de los glucocorticoides.
bién puede elevar la presión intraocular, al disminuir el flujo de salida del humor acuoso. En el
herpes simple oftálmico puede favorecer la replicación viral, por lo que se utilizarán sólo después de haber instaurado un correcto tratamiento antiviral.
1.3. Precauciones
Según la clasificación de la FDA todos estos
fármacos son categoría C, es decir, «los estudios realizados en animales han demostrado
efectos adversos en el feto, pero no hay estudios adecuados, ni bien controlados, en mujeres
embarazadas, o bien no se han realizado estudios en animales, ni existen estudios adecuados
y bien controlados en mujeres embarazadas.
Estos medicamentos deben ser administrados
solamente si el posible beneficio deseado justifica el riesgo potencial en el feto (2)».
168
Farmacología ocular
1.4. Aplicaciones terapéuticas a nivel
ocular
Los corticoides constituyen uno de los grupos farmacológicos más usados en Oftalmología, y el más usado en el tratamiento de la inflamación ocular (3). Son muchas las enfermedades oculares en las que pueden ser el primer
escalón terapéutico: uveítis agudas anteriores
y/o posteriores, conjuntivitis alérgicas, blefaritis,
ojo seco, infiltrados corneales y neuritis ópticas
entre otras.
Por sus efectos secundarios es importante
individualizar los tratamientos, de manera que,
obtengamos la dosis mínima necesaria para
combatir la inflamación en cada paciente.
1.5. Vías de administración ocular
La vía de administración más utilizada en
Oftalmología es la tópica, ya sea en colirio o
en pomada. Si bien, dichas formas no están indicadas para el tratamiento de afecciones de
las capas más profundas oculares, puesto que
no son eficaces al no alcanzar la estructura
diana. En estos casos será necesario recurrir
a la vía de administración sistémica (oral o parenteral).
Los colirios pueden contener el principio activo en solución o en suspensión. Las soluciones
atraviesan mejor la córnea, pero irritan el ojo y
antes de la instilación de la gota requieren agitar el contenido. Las suspensiones son menos
irritantes, su empleo es más fácil y permiten tratamientos más largos.
Las pomadas oftálmicas pueden utilizarse
por la noche como coadyuvante de la solución o
suspensión, para proporcionar un contacto prolongado con el ojo.
En afecciones crónicas, cuando los corticoides tópicos son insuficientes o existe afección concomitante del segmento posterior, la
administración sistémica puede ser necesaria. En estos casos es importante asociar una
pauta descendente para no suprimir el eje
adrenal.
Además de las vías sistémicas y tópicas,
existen las formas de administración perioculares, útiles en pacientes con dificultades en el
cumplimiento del tratamiento, así como en
procesos graves o que afecten a la cámara
posterior del ojo. Son la vía subconjuntival,
subtenoniana (anterior y posterior) y retrobulbar. La más recomendada y empleada en la cirugía de catarata, glaucoma y segmento posterior es la subtenoniana posterior, que permite la absorción del corticoide de forma
transescleral, no necesita aguja y se asocia a
menos complicaciones y a una mayor eficacia
que la vía subconjuntival (4). Las complicaciones menores más frecuentes de esta técnica
son la quemosis y la hemorragia subconjuntival (5). Así mismo, tanto la frecuencia como la
magnitud de estas complicaciones se reducen
conforme se va ganando experiencia en la técnica.
Por último, existen las inyecciones intravítreas de corticoides, utilizadas en el edema macular quístico, vasculitis retiniana, retinopatía
exudativa y membranas neovasculares. Su efecto se inicia de tres a siete días tras la inyección
y puede durar aproximadamente tres meses.
Entre las complicaciones destacan la hipertensión ocular, hemorragias, desprendimiento de
retina y la endoftalmitis.
1.6. Corticoides tópicos usados
en Oftalmología
Las formas farmacéuticas oftálmicas existentes en la actualidad son las siguientes:
– Betametasona: solución al 0,1%.
– Dexametasona: solución al 0,1%, pomada
al 0,05% y suspensión al 0,1% (Colircusí dexametasona®, Decadrán®, Maxidex®, Oftalmolosa
cusi dexametasona®).
– Fluorometolona: pomada al 0,1% y suspensión al 0,1%. (FML®, Isopto flucon®).
– Hidrocortisona: pomada al 2,5% (Oftalmolosa cusi hidrocortisona®).
– Medrisona: suspensión al 1%.
– Prednisona: suspensión al 1% y solución
al 0,5% (Pred forte®).
– Rimexolona (Vexol®).
– Clobetasona (Cortoftal®).
– Triamcinolona (Trigon depot®).
Las indicaciones terapéuticas aprobadas,
generales, están enumeradas en la tabla 1.
169
Capítulo 9. Farmacología de la inflamación en oftalmología
Tabla 1. Indicaciones de los corticosteroides (Vía oftálmica) (6)
Betametasona
Dexametasona
Fluorometasona
Hidrocortisona
Enfermedades alérgicas
oftálmicas
✓
✓
✓
✓
✓
Enfermedad inflamatoria
del segmento anterior
✓
✓
✓
✓
✓
Conjuntivitis alérgica
✓
✓
✓
✓
Lesiones en la córnea
✓
✓
✓
✓
✓
Ciclitos
✓
✓
✓
✓
✓
Epiescleritis
✓
✓
✓
✓
✓
✓
Iridociclitis
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
Queratitis producida por
VVZ
Medrisona
✓
Prednisona
✓
Queratitis no asociada
a VHS ni a infección
fúngica
✓
✓
✓
✓
✓
✓
Queratitis punteada
superficial
✓
✓
✓
✓
✓
✓
Queratoconjuntivitis vernal
✓
✓
✓
✓
✓
✓
Infecciones oculares
superficiales
✓
✓
✓
✓
✓
✓
Sensibilidad ocular a la
fenilefrina
✓
✓
✓
✓
✓
✓
Oftalmía simpática
✓
✓
✓
✓
✓
✓
Rosácea ocular
✓
✓
✓
✓
✓
✓
Prednisona
Dexametasona
Se comercializa en forma de fosfato o acetato, si bien, en estudios experimentales en
córneas de conejos, se ha observado un mayor efecto antiinflamatorio con la formulación
acetato, tanto si el epitelio corneal estaba intacto como ausente (7-9). Podría ser que dicha
estructura química tuviera mayor afinidad por
su receptor, lo cual explicaría en parte dicho
efecto (10). En general, las formas acetato comercializadas de cada compuesto químico
han demostrado ser las más eficaces. El acetato de prednisona al 1% es el fármaco de mayor efecto antiinflamatorio ocular (3), considerándose de elección a nivel del segmento anterior. Este efecto se consigue mediante la
pauta de las noventa gotas, es decir, la instilación de una gota cada minuto los cinco primeros minutos de cada hora, durante dieciocho
horas cada día.
Podemos encontrarla tanto en forma fosfato
como de alcohol. Al igual que en la prednisolona,
estudios experimentales han concluido una mayor eficacia para la dexametasona en su forma
de alcohol tanto si existe como si no epitelio corneal (11,12). El pico de máxima concentración
ocurre entre 90 y 120 minutos post-instilación,
siendo aún detectables los niveles después de
doce horas, por lo que parece que la dexametasona podría resistirse a ser metabolizada una
vez alcanzado el humor acuoso (13-15).
Fluorometolona
Análogo de la progesterona, está comercializado como acetato y fosfato. Al ser metabolizado rápidamente tras penetrar en cámara anterior, tiene como efecto beneficioso que práctica-
170
Farmacología ocular
mente no eleva la presión intraocular, en detrimento de su potencia farmacológica (16). En diversos estudios clínicos con pacientes afectos
de conjuntivitis, escleritis y epiescleritis, se ha
demostrado que el acetato de fluorometolona es
más eficaz en la mejora de los signos y síntomas de la inflamación que su forma alcohol (17).
Medrisona
Derivado sintético de la progesterona, de eficacia leve, bajo poder para penetrar la barrera
corneal y poca afinidad por sus receptores; parece ser el derivado esteroideo disponible de
menor potencia oftalmológica (18).
Triamcinolona
Es un glucocorticoide que posee además acción antiangiogénica. Puede ser administrado
por inyección subtenoniana o intravítrea. La vida
media intraocular varía desde los 18 días hasta
los 3 meses en función de la ausencia o presencia de vítreo respectivamente. Está indicado en
monoterapia en el edema macular (diabético, inflamatorio, trombosis venosa) y en asociación
con la terapia fotodinámica para disminuir la
neovascularización coroidea. Además de los
efectos secundarios derivados de las técnicas
de administración, su complicación más frecuente es el aumento de la presión intraocular
los primeros días tras su aplicación.
Fig. 4. Mecanismo de acción de los AINES.
Rimexolona
Está disponible en suspensión al 1%. Su uso
está aprobado por la FDA para el tratamiento de
la uveítis y la inflamación postoperatorio. En dos
estudios multicéntricos que comparaban el uso
de la rimexolona con la prednisona se objetivó
que la rimexolona tenía la misma eficacia siempre y cuando se administrase en procesos inflamatorios moderados y a dosis elevadas (19).
2. Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)
Conforman un grupo heterogéneo de fármacos tanto en formulación química, como en propiedades y farmacocinética, pero el principio activo prototipo continúa siendo el ácido acetilsalicílico (AAS). Todos los AINEs tienen capacidad
analgésica, antiinflamatoria y antitérmica en
mayor o menor medida, por lo que a la hora de
prescribir, de todo el espectro farmacéutico hemos de elegir el fármaco más indicado para el
proceso patológico al que nos enfrentamos, según queramos controlar la fiebre, el dolor o la inflamación. Presentan un techo analgésico por lo
que, por mucho que se incremente su dosis, no
se mejora su actividad analgésica.
2.1. Mecanismo de acción
Tanto los efectos terapéuticos como los efectos indeseables de los AINEs se deben a la inhibición que realizan sobre la enzima ciclooxigenasa (COX). La COX utiliza como sustrato el ácido araquidónico presente en las membranas
celulares transformándolo en endoperóxidos cíclicos inestables (1). Estos compuestos químicos, por medio de diferentes enzimas desembocarán en la formación de prostaglandinas y
tromboxanos, que en última instancia son los
responsables de la fiebre, el dolor y la inflamación; por todo ello la inhibición de la COX pararía todo este fenómeno patológico (fig. 4).
Existen dos isoformas de ciclooxigenasa: la
COX-1 o enzima constitutiva y la COX-2 o enzima inducible. La primera es la responsable de la
regulación de funciones fisiológicas mediante la
formación de prostaglandinas y tromboxanos
Capítulo 9. Farmacología de la inflamación en oftalmología
(no olvidemos que la fiebre, el dolor y la inflamación, siempre que no se perpetúen en el tiempo,
son signos de alarma para nuestro organismo;
siendo necesarios ya que nos protegen de los
elementos patógenos que nos rodean). La segunda al ser inducible, aparece en determinadas células y sólo en circunstancias patológicas,
aumentando su expresión hasta veinte veces en
estas condiciones no favorables (fig. 5).
Por todo esto la industria farmacéutica continúa en la búsqueda del AINE inhibidor selectivo
de la COX-2 y que respete la isoforma constitutiva, para evitar de este modo los efectos indeseables derivados de ello.
2.2. Acciones farmacológicas
y aplicaciones
La analgesia que consiguen los AINEs es de
intensidad media (en comparación con los fármacos opioides), y la llevan a cabo frenando la
liberación de prostaglandinas a nivel periférico.
La acción antitérmica, por el contrario, la realizan a nivel central al inhibir la síntesis de dichas
sustancias. También algunos antiinflamatorios
no esteroideos poseen en mayor o menor medida acción uricosúrica y antiagregante, por la inhibición de la COX-1.
Pero la que nos interesa en este capítulo es
la actividad antiinflamatoria que consiguen inhibiendo la formación de los eicosanoides y frenando la vasodilatación, quimiotaxis, degranulación de los neutrófilos y formación de radicales
libres.
En Oftalmología el uso de los AINEs ha aumentado en las últimas décadas; no sólo se
prescriben en procesos inflamatorios (epiescleritis, escleritis, pingueculitis, inflamación del pterigium) sino que también previenen la miosis durante la cirugía de cataratas (20) así como permiten la prevención y tratamiento del edema
macular cistoideo pseudofáquico y afáquico
(21). En el ojo seco se ha identificado la inflamación de la superficie ocular y de la glándula lagrimal como posibles factores patogénicos, por
lo que en casos de queratoconjuntivitis sicca y
alérgica podrían ser útiles (22). Con la aparición
de los diferentes procedimientos quirúrgicos refractivos, el diclofenaco y el ketorolaco se pres-
171
Fig. 5. Isoformas de la ciclooxigenasa (COX).
criben con frecuencia para el tratamiento del dolor y la fotofobia post-quirúrgicos.
Respecto a los beneficios del uso de AINEs
antes de la cirugía de cataratas, hemos de destacar un menor riesgo de rotura zonular y de salida de vítreo a cámara anterior, acortamiento
del tiempo quirúrgico, menor dolor e inflamación
tras la cirugía y menor riesgo de edema macular quístico (23); aunque como efectos negativos
pueden provocar ardor ocular, reacciones alérgicas y queratitis punteada superficial.
2.3. Reacciones adversas
Los AINEs por vía sistémica, aunque no de
manera frecuente, se han visto implicados en
efectos indeseables gastrointestinales, renales
y hematológicos. Por el contrario, utilizando la
vía tópica ocular se requieren altas dosis farmacológicas para que aparezcan efectos secundarios graves (24). Las reacciones adversas más
frecuentes son leves, tipo ardor ocular, hiperemia conjuntival o reacciones de hipersensibilidad que desaparecen al retirar el fármaco.
2.4. Precauciones
Según la clasificación de la FDA todos estos
fármacos son categoría C, es decir, los estudios
realizados en animales han demostrado efectos
adversos en el feto, pero no hay estudios adecuados, ni bien controlados, en mujeres embarazadas. No obstante, se observó en animales
que, cuando las cantidades administradas eran
lo suficientemente grandes como para producir
efectos perjudiciales en la madre, disminuían la
172
Farmacología ocular
velocidad de crecimiento y el peso del feto (25).
En conclusión, estos medicamentos deberían
ser administrados solamente si el posible beneficio deseado justifica el riesgo potencial en el
feto.
de acción de aproximadamente 4 horas por lo
que debe administrarse al menos 4 veces al día.
– Clorfenamina: (Antihistamínico llorens®).
3.2. Inhibidores de la degranulación
2.5. AINEs tópicos utilizados
en Oftalmología
Las formas farmacéuticas oftálmicas más
usadas en la actualidad son las siguientes:
– Diclofenaco: solución al 0,1% (Diclofenaco
oftal lepori®, Voltarén colirio®).
– Ketorolaco: solución al 0,5% (Acular®).
– Flurbiprofeno: solución al 0,03% (Ocuflur®).
– Indometacina: solución al 1%.
– Pranoprofeno: solución al 0,1% (Oftalar®).
3. Fármacos que actúan sobre la histamina
La histamina a nivel ocular es responsable
de la sintomatología alérgica.
3.1. Antagonistas de receptores
de histamina
Estas sustancias inhiben de forma competitiva los receptores de la histamina. Sin embargo, su acción no es selectiva ya que inhiben otros receptores como los colinérgicos,
serotoninérgicos, etc. lo que determina diversas acciones y efectos adversos. Los antihistamínicos tópicos son generalmente bien tolerados siendo los efectos adversos más frecuentes la quemazón ocular y la sensación de
disconfort.
Los representantes más importantes son antagonistas selectivos del receptor H1:
– Levocabastina: (Bilina®, Livocab®): suspensión 0,05%. Su período de latencia es muy
corto con una duración de acción de aproximadamente 6 horas por lo que debe administrarse
cuatro veces al día.
– Azelastina: (Afluon®, Corifina®): solución
0,05%. Se administra dos veces al día.
– Emedastina: (Emadine®): solución 0,05%.
Su período de latencia es corto con una duración
Estos fármacos previenen la degranulación y
liberación de los mediadores formados en células inflamatorias por lo que su administración debe realizarse antes de la exposición al antígeno.
Los representantes más importantes son:
– Ketotifeno: (Zaditen®, Bentifen®). Actúa
además inhibiendo los receptores H1. Su período de latencia es muy corto. Se administra 2-3
veces al día.
– Cromoglicato sódico: (Cusicrom oftalmico®, Poledin®, Primover®). Es un derivado sintético de una cromona presente en la Khellina,
principio activo de la planta Ammi visnaga. Solución 4%. Su absorción ocular y sistémica es mínima. El efecto adverso más frecuente es la quemazón ocular.
– Nedocromilo: (Tilavist®): solución 2%. Es
más potente que el cromoglicato. La penetración
ocular es lenta y con una aclaración relativamente rápida (26). Sus efectos adversos más
frecuentes son la sensación de quemazón, cefalea y congestión nasal.
– Lodoxamida: (Alomide®): solución 0,1%. Es
2.500 veces más potente y de actuación más rápida que el cromoglicato (27). El efecto adverso más
frecuente es la sensación de disconfort ocular.
4. Vasoconstrictores tópicos
Son fármacos que presentan una acción α1adrenérgica por lo que producen una vasoconstricción a nivel ocular con acción descongestionante,
por lo que se utilizan para tratamiento sintomático.
La duración de acción es variable entre los distintos representantes desde 4 (fenilefrina) hasta 12
horas (oximetazolina) (1), por lo que su frecuencia
de administración varía entre 2-4 veces al día.
Los efectos adversos más frecuentes son locales tales como la xerostomía, quemazón y
prurito. Una consecuencia importante de su uso
es el efecto rebote por vasodilatación, que determinaría que se volviese a administrar entran-
Capítulo 9. Farmacología de la inflamación en oftalmología
do en un círculo vicioso. Los efectos sistémicos
son raros debido a la baja dosis necesaria para
producir el efecto terapéutico; sin embargo son
más frecuentes en pacientes con alteración en
la córnea debido a una mayor absorción.
Debido a que son fármacos simpaticomiméticos, debe tenerse precaución cuando se administren en personas cardiópatas, hipertiroideos
o diabéticos. Su uso está contraindicado en pacientes con glaucoma de ángulo cerrado.
Los representantes más importantes son:
– Fenilefrina (Fenilefrina llorens®, Mirazul®,
Boraline Colirio®, Vistafrin®, Colirio oculos fenilefrina®, Colircusi fenilefrina®, Visadron®, Analux®): solución 0,12%.
– Tetrahidrozolina (Vispring®): solución
0,05%, 0,25%.
– Nafazolina (Miraclar®, Colirio alfa®): solución 0,1%, 0,02%, 0,03%, 0,012%
– Oximetazolina (Oftinal®, Alerfin®): solución
0,025%. Parece no alterar la presión intraocular
ni el diámetro pupilar (28).
II. ANALGÉSICOS
El dolor es una vivencia subjetiva asociada
con una lesión tisular actual o potencial de carácter agudo o crónico. Afortunadamente, en la
mayoría de las patologías oculares el dolor es
de carácter agudo y puede contrarrestarse con
medicación tópica con menor cantidad de efectos secundarios que los fármacos sistémicos.
Sin embargo, en ocasiones, se requiere analgesia adicional para lo que se emplean los analgésicos sistémicos cuyo uso debe individualizarse
en función del dolor y su intensidad.
173
ESCALA ANALGÉSICA DE LA OMS (29):
– Primer escalón (leve): paracetamol y/o
AINEs.
– Segundo escalón (moderado): primer escalón + opioides menores (codeína, dihidrocodeína, dextropropoxifeno).
– Tercer escalón (moderado-intenso): segundo escalón + opioides mayores.
– Cuarto escalón (intenso): tercer escalón +
técnicas regionales.
1. Clasificación
1.1. No opioides
a) Centrales: paracetamol (Febrectal® 650
mg comp; Gelocatil® 650 mg comp; Efferalgan®
1 gr comp eferv; Xumadol® 1 gr sobr eferv; Perfalgán® 10 mg/ml amp).
Mecanismo de acción: inhibición de una ciclooxigenasa especial localizada en el sistema
nervioso central (COX 3).
Acción: analgésica y antitérmica. Carece de
acción gastrolesiva.
Farmacocinética: metabolismo hepático eliminándose posteriormente por vía renal. El metabolismo hepático genera una serie de productos tóxicos inactivados por el glutation.
Posología: oral (500-650 mg/4-6 horas,
1 gr/6-8 horas), intravenosa (1 gr/6-8 horas).
La dosis diaria, tanto en adultos como en niños, no debe exceder los 4 gr. Es el analgésico de elección en la gestación, ancianos y niños.
b) Periféricos: AINEs.
b.1) Clasificación (ver tabla 2).
Tabla 2. Clasificación de los AINEs según su estructura química (30)
Estructura química
Principio activo
Ácido acético
Arilacético
Indolacético
Pirrolacético
Aceclofenaco, diclofenaco, sulindaco
Indometacina
Ketorolaco
Ácido nicotínico
Clonixato de lisina
Ácido arilpropiónico
Dexketoprofeno, ibuprofeno, naproxeno
Ácido salicílico
Ácido acetilsalicílico, acetilsalicilato de lisina
Pirazolonas
Metamizol
Oxicam
Piroxicam, meloxicam, lornoxicam
174
Farmacología ocular
b.2) Mecanismo de acción: inhibición de la
ciclooxigenasa.
b.3) Acción: antiinflamatoria, analgésica y
antitérmica. Algunos presentan acción antiagregante y uricosúrica. La asociación de AINEs no
potencia sus efectos sino su toxicidad debido a
que tienen el mismo mecanismo de acción.
b.4) Fármacos más utilizados:
• Diclofenaco (Voltarén® 50 mg-75 mg-100 mg
comp, 100 mg supositorios, 75 mg/3 ml amp; Diclofenaco EFG 50 mg comp, 100 mg com retar).
Acción: analgésica y antiinflamatoria.
Farmacocinética: buena absorción oral y rectal. Metabolismo hepático con eliminación renal
y biliar.
Posología: oral (50 mg/8 horas), intramuscular (75 mg/12 horas).
• Indometacina (Inacid® 25 mg caps, 75 mg
caps retar, 100 mg, 50 mg supositorios).
Acción: antiinflamatoria y analgésica. Es utilizado con frecuencia en el tratamiento de epiescleritis y escleritis.
Reacciones adversas: su uso crónico puede
generar opacidades corneales estromales o epiteliales tipo córnea verticilada; si bien, no se ha
podido demostrar que esto sea dosis dependiente pero sí tiempo dependiente (31).
• Ketorolaco (Droal® 10 mg comp, 30 mg/ml
amp; Toradol® 10 mg comp, 30 mg/ml amp).
Acción: analgésica, antipirético y antiinflamatoria, siendo la primera la de mayor importancia.
Es el AINE de mayor capacidad gastrolesiva
Farmacocinética: absorción oral completa y rápida, metabolismo hepático con eliminación renal.
Posología: oral (10 mg/6 horas), parenteral (inicio: 10 mg; en caso de dolor muy intenso, dosis de
carga de 30 mg. La dosis de mantenimiento es de
10-30 mg/6 horas). No se recomienda su administración más de cinco días seguidos por sus efectos secundarios lo que ha determinado que su
uso quede restringido al ámbito hospitalario.
• Clonixato de lisina (Dolalgial® 125 mg
comp).
Posología: oral (125-250 mg/6-8 horas).
• Dexketoprofeno trometamol (Enantyum®
12,5 mg comp, 25 mg comp, 50 mg amp; Ketesse® 12,5 mg comp, 25 mg comp, 50 mg amp).
Acción: analgésica, antipirética y antiinflamatoria siendo esta última la de mayor importancia.
Baja capacidad gastrolesiva.
Posología: oral (12,5 mg/4 horas, 25 mg/8
horas), parenteral (50 mg/8-12 horas).
• Ibuprofeno (Ibuprofeno EFG 400-600 mg
comp; Neobrufén® 600 mg sobr eferv).
Acción: analgésica, antiinflamatoria y antitérmica. Baja capacidad gastrolesiva.
Farmacocinética: absorción completa oral
con metabolismo hepático y eliminación renal.
Posología: oral (400-600 mg/4-6 horas).
• Naproxeno (Naproxeno EFG 500 mg
comp, 550 mg comp recub, 250 mg caps,
500 mg supositorio; Naprosyn® 500 mg comp,
500 mg sobr; Antalgin® 550 mg comp recub).
Acción: analgésica, antiinflamatoria y antitérmica.
Posología: oral (cada 12 horas).
• Metamizol (Metamizol EFG 575 mg caps,
500 mg, 1 gr sobr, 2 gr/5 ml amp; Nolotil® 575 mg
caps, 500 mg, 1 gr supositorio, 2 gr/5 ml amp).
Acción: analgésica, antitérmica y antiespasmolítica.
Farmacocinética: eliminación renal.
Posología: oral (500-575 mg/6-8 horas), parenteral (1-2 gr/6-8 horas).
Reacciones adversas: hematológicas (anemia, trombopenia, leucopenia), exantema e hipotensión tras su administración intravenosa rápida.
1.2. Opioides
Son los fármacos de mayor potencia analgésica empleados en el dolor agudo o crónico moderado o intenso siempre y cuando no se alivie
con un analgésico no opioide. Carecen, al contrario que los no opioides, de techo analgésico.
Reacciones adversas: nauseas/vómitos
(más frecuente), estreñimiento (disminución del
peristaltismo intestinal), retención urinaria, miosis (excepto meperidina que produce midriasis
por su acción anticolinérgica), prurito, hipertonía
del esfínter de Oddi (dolor cólico abdominal),
depresión respiratoria, cardiovascular (bradicardia e hipotensión) tolerancia y dependencia.
Fármacos más utilizados:
• Codeína (Bisoltus® 10 mg/5 ml sol; Codeisan 28,7 mg comp, 6,33 mg/5ml solución).
Farmacocinética: inicio de acción rápido. Metabolismo hepático con eliminación renal.
Capítulo 9. Farmacología de la inflamación en oftalmología
Posología: oral (30 mg/4-6 horas).
Generalmente se administra en combinación
con el paracetamol (Cod-efferalgan® 500 mg paracetamol, 30 mg codeína fosfato comp eferv.
Posología: 1-2 comp 1-4 veces al día).
• Dihidrocodeína (Paracodina® 12 mg/5 ml
solu; Tosidrin® 10 mg/ml gotas).
• Dextropropoxifeno (Deprancol® 150 mg
caps liberación controlada).
Posología: oral (150 mg/12 horas).
• Meperidina (Dolantina® 100 mg/2 ml amp).
Farmacocinética: inicio de acción rápido pero
de corta duración. Se puede administrar por vía
subcutánea, intramuscular o intravenosa; la vía
oral no se emplea debido a su baja biodisponibilidad por su elevado primer paso hepático. Metabolización hepática con eliminación renal. Es
10 veces menos potente que la morfina.
Reacciones adversas: midriasis (actividad
anticolinérgica), alta toxicidad cardiovascular y
neurológica, vómitos y sensación vertiginosa
(aumento de la sensibilidad del laberinto).
• Tramadol (Tramadol EFG 100 mg, 150 mg,
200 mg com liberación controlada, 50 mg caps,
100 mg/ml gotas, 100 mg supositorio, 100 mg/2 ml
amp; Adolonta® 100 mg, 150 mg, 200 mg comp retar, 50 mg caps, 100 mg/ml solución, 100 mg/supositorios, 100 mg/2 ml amp; Tioner® 100 mg,
150 mg, 200 mg comp retar, 50 mg caps,
100 mg/2 ml amp).
Farmacocinética: se puede administrar por
múltiples vías (oral, intravenosa, intramuscular,
subcutánea y rectal). Metabolización hepática y
eliminación renal. Produce menos tolerancia
que la morfina.
Posología: oral (50-100 mg/6-8 horas), parenteral (100-150 mg/6-8 horas).
Son poco frecuentes la depresión respiratoria, retención urinaria y estreñimiento.
El uso de analgésicos debe estar individualizado en función de cada paciente y su patología
asociada ya que esto puede determinar la utilización de un analgésico concreto (30). De este
modo:
• Gestación: (ver tabla 3).
• Patología gastrointestinal:
– Ulcus gástrico: evitar siempre que sea posible el uso de AINEs siendo el analgésico de
elección el paracetamol por carecer de efecto
gastrolesivo. Si es necesario, utilizar el menos
175
Tabla 3. Clasificación según la FDA
de los fármacos analgésicos (32)
ANALGÉSICOS
CATEGORÍA SEGÚN LA FDA
Paracetamol
B
Diclofenaco
B/D (tercer trimestre)
Indometacina
B/D (en el tercer trimestre si se usa más de
48 horas)
Ketorolaco
C/D (tercer trimestre)
Clonixato de lisina C
Dexketoprofeno
B/D (tercer trimestre)
Ibuprofeno
B/D (tercer trimestre)
Naproxeno
B/D (tercer trimestre)
Metamizol
D (durante toda la gestación)
Codeína
C/D (en altas dosis o usado mucho tiempo)
Dextopropoxifeno C
Meperidina
B/D (en el tercer trimestre si se usa mucho
tiempo o a altas dosis)
Tramadol
C
gastrolesivo (metamizol, ibuprofeno). En pacientes de alto riesgo (antecedente de ulcus gástrico/hemorragia digestiva/perforación, edad superior a 60 años, consumo concomitante de anticoagulantes orales o corticoides, uso crónico de
AINE) se debe asociar de forma profiláctica un
protector gástrico.
– Colicos biliares: evitar el uso de opiáceos
por la producción de dolor abdominal tipo cólico
debido a una hipertonía del esfínter de Oddi. Si
es necesario su uso, se prefiere la meperidina
ya que este efecto es menor.
– Estreñimiento crónico: evitar el uso de opiáceos por el enlentecimiento del tránsito intestinal.
Si es necesario su uso, se debe fomentar una
dieta rica en fluidos y fibras y asociar un laxante.
– Hepatopatía: se debe tener precaución
con el uso crónico de AINEs y paracetamol ya
que son potencialmente hepatotóxicos por lo
que se recomienda la monitorización de las enzimas hepáticas en el tratamiento crónico.
• Patología nefrourinaria:
– AINEs: su uso puede empeorar la función
renal previamente alterada como consecuencia
de la inhibición de la síntesis de prostaglandinas. Los menos nefrotóxicos son el ibuprofeno y
naproxeno.
– Opioides: puede producir una retención
aguda de orina agravando la situación de pa-
176
Farmacología ocular
cientes en los que la micción esté dificultada
(p.ej. hipertrofia benigna de próstata) precisando incluso sondaje vesical. Debe ser cauteloso
en pacientes con insuficiencia renal con el uso
de meperidina y tramadol ya que se eliminan
prácticamente en su totalidad por esta vía con
riesgo de acumulación y aparición de toxicidad.
• Patología sistema nervioso central:
– Litio: precaución con el uso concomitante
de AINEs ya que éstos reducen la eliminación
renal del litio aumentando sus niveles plasmáticos.
– Fármacos depresores (benzodiazepinas,
neurolépticos): pueden potenciar los efectos depresores de los opiáceos.
• Patología respiratoria:
– Evitar siempre que sea posible el uso de
opioides por su capacidad potencial depresora.
– Asma: evitar el uso de AINEs por la posibilidad de producir un broncoespasmo.
• Patología hematológica: determinados AINEs pueden favorecer la aparición de hemorragia como consecuencia de su efecto antiagregante. Está contraindicado el uso de metamizol
por el riesgo de anemia, leucopenia y trombopenia.
• Patología cardiovascular:
– Precaución con el uso de AINEs en la insuficiencia cardíaca por el posible empeoramiento del cuadro clínico secundario a la eliminación de uno de los mecanismos compensadores (síntesis de prostaglandinas).
– Digoxina: riesgo de intoxicación digitálica
por disminución de su eliminación renal con el
uso concomitante de AINEs.
– Hipertensión arterial: riesgo de alteración
con el uso de AINE por la interacción con los antihipertensivos que incrementen las prostaglandinas vasodilatadores (diuréticos del asa o tiazídicos, IECAs). El que menos altera la tensión arterial es el ibuprofeno.
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