Nombre del Médico Tratante: a(1...:..-=_~_...:..º`ª-.:..:0 :_`>w/_
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Av . Alirio Ugarte Pelayo M.C.C. Tipuro 1er Nivel Maturin - Monagas - Venezuela Tel. :(+58 291) 772 9394/ (+58 291) 772 97 78 Fax.:(+58 291) 7729052 Ext. 3019 AVAL POR ASISTENCIA MÉDICA I ¡ \ Nombre Paciente:--"=.L...!.. f . :(J....l . . : CV_ ..4, _ -I..,C, ~..:.....l. Q C....::· ~t,..,.L_ _CI.: Nombre del Colaborador: _J.:.¡. . .C:=-_-Ll.-1-!.:O -!. .2. . . I.l! . . .:. . : :~_____ Ficha: E-o 32 V Lugar de Taladro: 55 ...¡z. A Hora de llagada: / / ; A (Yl Procedencia:_..::,=--~[_..L ~ ~ /-l-f'-+I l<;. f . ...,:.(Q _ _ _ _ _ _ _ __ t Fec ha de entrega de aval: ---t'=------,~------­ Lu gar donde es atendido:_----:""'-.!L.J..~~~..i.W=L..-----,___ Nombre del Médico T ratante: _~ ~~~' a (1.:. -=_~_...:..º'ª : :.-.!: :-.:.0:~~~:_''>w/_=. ==­. . . Estudios a Re~se :. .>G --t'G"'fn Y feA .? ! / Nota: La fecha y hora indicada en la parte final debe ser llenada únicamente por er medico, el cual indicara el día de a~i$tencia a la consulta.
