III Conversación SISO-Villacián. - AGSM

advertisement
Presidente: Luis Vila Pillado
Vicepresidente: Ramón Area Carracedo
Secretaría: Alexandre García Caballero
Vicesecretario: Javier González Hermida
Tesoureiro: Jorge García Fernández
Directora de Publicacións: Chús Gómez Rodríguez
Vocais
Isidro Gómez Pérez
Sara Covadonga Granda Mariño
Marina Albelda Martínez
Nuria García Gonzalo
Comité de Publicacións
Directora: Chus Gómez Rodríguez
Vocais
Santiago Lamas Crego
Fe Lacruz Pardo
David Simón Lorda
Fidel Vidal Pérez
Francisco Javier Rodríguez Navarrete
Francisco Moreno Tovar
Soledad Filgueira Bouza
Comisión de control e garantías
Coordinador: Tiburcio Angosto Saura
Arturo Rey Rodríguez
Mª Dolores Domínguez
Adolfo Bobadilla Pardo
Raimundo Mateos
Soledad López Ares
Sección Psicoanálisis Aplicado
Coordinador: J.R. Eiras
Sección Infanto-Xuvenil
Coordinador: J. Mazaira
SISO/SAÚDE, Nº 43 - Otoño 2006
Boletín da Asociación Galega de Saúde Mental
Congrega, S.L.
C/ Rosalía de Castro, 13. 1º izda.
15004 A Coruña
Correo electrónico: congrega@agsm.es
http://www.agsm.es/
Imagen de portada en
http://www.neuro-psa.org.uk/
Diseño y maquetación
MyM. A Coruña
Feito, S.L. Severino Cobas, 67. 36214 VIGO.
E-mail: feito@feitonet.com
SISO/SAÚDE: V.G. 10984. ISSN: 1130-1538
Sección de Rehabilitación
Coordinador: E. Paz Silva
Comisión de Docencia e Investigación
Coordinadora: Mª José Recimil
Vocais
Mª Jesús Vázquez Carreira
Margarita Pena Puentes
Isabel García Lado
Victor Rodríguez Pérez
Pilar Abades Rodríguez
Isabel González Lado
Jesús Alberdi Sudupe
Comisión de Asistencia e Lexislación
Coordinador: Antonio Núñez Rodríguez
Vocais
Victor Pedreira Crespo
Mª Jesús Suárez Sueiro
Mª Jesús García Álvarez
Ana Mosquera Vázquez
Santiago Lago Canzobre
Sumario
Editorial
9
Consideraciones sobre el plan estratégico de salud
mental
Luis Vila Pillado
Originales y revisiones
13
La percepción subjetiva del tiempo como
medida del sufrimiento. Un estudio
sobre su validez
García Fernández J., Gallego Tomás E., Gurpide Las Palas T., IglesiasGil de Bernabé F., Martínez Sande G.
19
El Equipo de Continuidad de
Cuidados de Ferrol
Alberto Durán Rivas, Antonio Núñez Pérez, Sara C. Granda Mariño.
36
¿Es posible fundamentar, desde la analítica
existencial, la logoterapia grupal? Comentarios personales
sobre «El Ser y el Tiempo» (Heidegger) y su posible
relación con la actividad grupal.
Dr. José Martínez-Romero Gandos
46
Neuronas espejo: Una revisión e
implicaciones psiquiátricas
Ramón Area Carracedo, Luis Vila Pillado, Luis González DomíguezViguera, Verónica Ferro Iglesias, María José Rivas Seoane
III Conversaciones Siso-Villacián
59
Exiliados de la palabra
José María Álvarez
61
Mesa redonda I
José María Álvarez y la «Otra» psiquiatría
Fernando Colina
3
70
Gestión de resíduos
Luis Vila Pillado, Ramón Area Carracedo, Verónica Ferro Iglesias
Luis González Dominguez Viguera, Ania Justo Alonso, Mª José Rivas Seoane
85
Suplencias
Chús Gómez
Mesa redonda II
Psicosis, psiquismo y lenguaje. ¿Qué lenguaje?
97
Enrique Bernárdez
109
Trazos y trozos
Santiago Lamas
121
Asilos para locos. ¿Laboratorios sociales o
espacios de exclusión?
Rafael Huertas
132
La formación psicoanalítica del psiquiatra y
del psicólogo clínico
Javier Oncins Mur
135
La formación analítica como contraexperiencia
Ana Castaño
141
Una parafrenia institucional
Juan de la Peña Esbrí
147
El caso C
Rubén Touriño
156
Comentario al caso C
Luciano González Anido
A propósito de...
163
Los síntomas de la civilización. La causa incendiaria
Manuel Fernández Blanco
165
Notas clínico-docentes: El concepto filosófico de
estructura
Luis González-Domínguez Viguera., Verónica Ferro Iglesias, Elisabet Sánchez
Cao, Ania Justo Alonso, Ramón Area Carracedo, Luis Vila Pillado, Carlos
Porvén, María José Rivas, Isidro Gómez Pérez
4
187
El desconcierto
Junta Directiva AGSM
193
Laudatio minimalista para un amigo xubilado
Santiago Lamas
195
Las puertas, los intelectuales y el sol
Luis Vila Pillado, Ramón Area Carracedo
Os eventos consuetudinarios que
acontecen na rúa
199
Encuentro Regional de la International Psychogeriatric
Asociación (IPA). Lisboa, 3-6 de mayo de 2006
Raimundo Mateos
203
III Conversación SISO-Villacián. «Exiliados de la palabra»
Javier Carreño Villada
In memoriam
207
Manolo García
Mavi Rodríguez
208
Manuel García Gómez (1947-2006): In memorian
Tiburcio Angosto Saura
214
Para Manolo
José A. Pérez Vences
216
Tiempo de primavera
Javier Pérez Montoto
219
Recordatorio del Dr. Manuel García Gómez
José Luís Gómez Martín
222
Grupo y urdimbre
Dr. José Luis Gómez Martin
243
Psicosis alucinatoria crónica
Dr. Manuel García Gómez
248
Lo que cura es el aire que exhalan las palabras…
Chús Gómez
5
Psicoanálisis aplicado
253
El acontecimiento Freud
José Rodríguez Eiras
256
150 años de Freud
Mª Antonia de Miguel
266
José Antonio Naranjo Mariscal. In Memorian
Manuel Fernández Blanco
268
La angustia no es sin causa
José Antonio Naranjo Mariscal
278
Los mentirosos patológicos tienen más sustancia
blanca
Fernando Martín Aduriz
Casos clínicos
283
El caso Medea
Rebeca Garcia Nieto
298
Delirio sensitivo de referencia: A propósito de un
caso
Carlos José Pino Serrano
Informes y cartas al Director
305
Asociación Española de Neuropsiquiatría
Profesionales de la Salud Mental
Francisco Chicharro Lezcano, Mª Eugenia Díez Fernández
309
La psicología española en conflicto por tercer año
consecutivo. Historias de crisis 2
Gonzalo Martínez Sande
358
Propuesta de la AEPCP sobre la ficha técnica de
propuesta de título universitario de grado en psicología
AEPCP
368
Declaración por el desarrollo de la psicología clínica
en España
6
374
Hablamos de la Enfermería de Salud Mental de
Galicia
Sara Covadonga Granda Mariño
Libros
379
Papeles del psicólogo
Antonio Domínguez Álvarez
382
Estudios sobre la psicosis
Javier Carreño
386
Construccionismo antiguo. La legibilidad del mundo:
Publicidad y eufemismo
Gonzalo Martínez Sande
395
Don’t think of an elephant
Santiago Lamas
402
Enfermedad y familia. Manual de intervención psicosocial
Gonzalo Martínez Sande
408
Galicia borrosa
Arturo Rey
412
Joyce, Lacan y la locura
José Rodríguez Eiras
417
Deseo sobre deseo
Chús Gómez
421
S.A.P. Síndrome de alineación parental
Antonio Domínguez Álvarez
425
Normas de publicación
7
Editorial
Consideraciones sobre el plan estratégico de
salud mental
Autor
Luis Vila Pillado
Fue en el año 87 cuando se publicó el «Documento de Bases para un
Plan Galego de Saúde Mental». En aquel momento, de las personas
que hoy formamos la Junta Directiva de la AGSM alguno estábamos
iniciando nuestro trabajo como especialistas, otros aún comenzaban
o estaban a punto de iniciar sus estudios universitarios. Muchas de las
personas que estaban allí en primera línea siguen estando. Otros se
han ido incorporando. Desde entonces y hasta este momento en el
que por fin ya tenemos Plan han pasado 19 años. Cantaba Gardel
aquello de «veinte años no es nada», seguramente con convicción,
pues no sabía que iba a morirse muy joven. Utilizar la metáfora del
parto lento y laborioso sería demasiado fácil, pero ¿qué ha pasado,
para que, lo que no acababa nunca de llegar, finalmente viese la luz?
Creemos que simplemente ha habido voluntad política de hacerlo y
punto. Y eso merece nuestro aplauso.
De aquí al año 2011 esperamos tener en Galicia 6 nuevas Unidades
de Salud Mental, 57 camas más de agudos en los hospitales generales, todas las áreas sanitarias tendrán su hospital de día y con más
dotación de personal, su unidad de psicogeriatría, de alcoholismo, de
salud mental infanto-juvenil potenciada, habrá equipos de continuidad de cuidados en todos los complejos hospitalarios incluyendo los
hospitales comarcales, se creará una Unidad de Hospitalización de
niños y adolescentes, un centro para niños con problemas graves de
conducta, se crearán 110 plazas de rehabilitación activa, 75 nuevas
plazas en pisos protegidos, 75 en miniresidencias y 165 nuevas plazas en centros de rehabilitación psicosocial y laboral, se duplicarán
las plazas MIR y PIR, 155 nuevos profesionales se incorporarán a la
red de salud mental. En total un presupuesto a mayores de 43 millones de euros. La mejora en lo relativo a dotaciones es muy importante, y aun así, desde la consellería se reconoce que todo esto nos situaría en un punto medio con respecto al resto de las comunidades autó-
Editorial. Siso nº 43. Otoño 2006
9
Consideraciones sobre el plan estratégico de salud mental
nomas. Desde la AGSM, en su momento, la Comisión de Asistencia
y Legislación realizó el meritorio esfuerzo de estudiar el plan y realizar las alegaciones que se estimaron pertinentes. Lo mismo sucedió
desde las distintas áreas. Sabemos que algunas se tuvieron en cuenta
en su totalidad, otras se consideraron pero suavizadas en el lenguaje
utilizado, y otras no se consideraron. Pero creemos que esto no es lo
más importante en este momento. Tal vez, más adelante.
En este preciso momento, lo que cabe es felicitarse, ya que por fin
parece que un gobierno de nuestra comunidad se toma en serio el
tema de la salud mental. Con gran corrección política, el Subdirector
de Salud Mental y Drogodependencias decía que era un éxito de
todos y recalcaba el «de todos». Como nosotros, aunque educados, no
nos caracterizamos por la corrección, matizaríamos y diríamos que
las cosas siempre son resultado de un proceso dialéctico e histórico,
así que desde este editorial queremos señalar el papel decisivo de la
A.G.S.M. en los recursos que asignará el plan pero también en el
modelo asistencial que propone. Ahora que iniciamos una transición
hacia una nueva etapa, nos parece necesario ejercitar nuestra memoria y recordar que no fue una etapa fácil. No podemos olvidar primeras páginas de periódicos, juzgados y tribunales o comentarios sobre
«las inútiles reuniones, en lugar de ver enfermos», y recalcamos
«ver» pues nunca nos pareció que se dijese «escuchar» o «atender».
Tampoco se hacía constar que esas «inútiles reuniones» eran en la
misma comunidad autónoma.
El subdirector de Salud Mental y Drogodependencias también insistía en compartir su indudable mérito en sacar adelante el Plan con sus
predecesores en puestos de salud mental en la consellería. También
aquí pensamos igual, en la historia y en la dialéctica.
Se abre pues un nuevo período y han empezado a surgir las primeras
narrativas en torno al plan, que, obviamente, no están determinadas
por los defectos que pudiera tener. Por ejemplo, de los calificativos al
plan como «una limosna», se desprendería una visión de la administración que da (y no gestiona) y que tiene como valor la caridad (y no
la solidaridad), olvidando que el dinero no cae del cielo, sino que sale
de los impuestos que pagamos todos los ciudadanos. A veces hay personas muy generosas (caritativas y propensas a las donaciones).
También hubo quien en su momento dijo que los hospitales de día o
los equipos de continuidad de cuidados no eran «rentables», en una
sutil mezcla de extrañas visiones de la administración.
Existe también un «todos» como futuro, que debería implicar un
abandono de los discursos de carácter escéptico que estamos acos-
10
Editorial. Siso nº 43. Otoño 2006
Consideraciones sobre el plan estratégico de salud mental
tumbrados a escuchar en relación a la sanidad pública. De todos
modos, ya Horkheimer hablaba del escepticismo como una modalidad enfermiza de la independencia intelectual, inmune a la verdad y
a la falsedad.
Este tipo de reflexiones nos conduce a pedir a la Administración no
únicamente recursos. Creemos que ya es hora de reclamar una fuerte
inyección de valores y que se ponga fin a todas aquellas situaciones
puntuales que no hacen más que desprestigiarnos. Y en este mismo
paquete también incluimos nuestro deber como profesionales, de
tener en cuenta el coste de nuestras intervenciones y el modelo del
desarrollo sostenible aplicado al sistema sanitario que debería estar
más presente en nuestras mentes. Creemos que ya es hora de que se
nos pidan cuentas de la eficacia y eficiencia de nuestras intervenciones, y no sólo nos referimos a las farmacológicas ni mucho menos.
En el Plan se nos habla de la implantación de unos 50 programas
entre preventivos, asistenciales, rehabilitadores, especiales, de formación y de investigación. También se nos habla de calidad. Parece
todo un reto. Después de tantos años funcionando de apagafuegos
¿sabremos y querremos adaptarnos a la nueva situación?
En alguna ocasión y a veces de un modo más metafórico hemos tratado los problemas que presentan las organizaciones progresistas,
especialmente en momentos de cambio o en sus relaciones con el
poder. Particularmente en este momento nos preocupa que puedan
surgir voces sobre agravios comparativos en función de identidades
basadas en la profesión, el territorio o la parcela dentro de la especialidad. Desde la perspectiva interdisciplinar que siempre defendimos en la AGSM deberíamos evitar caer en tentaciones tales.
Por último no querríamos ser excesivamente complacientes, y tampoco podemos estar de acuerdo con todos aquellos que se asustan y
callan con las tormentas, pero también les molesta –escépticamente–
lo que en Galicia llamamos orballo. Por eso consideramos como una
obligación ineludible realizar un seguimiento del desarrollo del plan,
para asegurar con todos nuestros medios que lleguemos a donde estaba previsto.
Editorial. Siso nº 43. Otoño 2006
11
Originales y revisiones
La percepción subjetiva del tiempo como
medida del sufrimiento. Un estudio
sobre su validez
Autores
García Fernández J1, Gallego Tomás E2, Gurpide Las Palas T3,
Iglesias-Gil de Bernabé F1, Martínez Sande G1.
1Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo (CHUJC),
A Coruña
2Hospital Psiquiátrico Universitario Institut Pere Mata, Reus.
3Red de Salud Mental del Principado de Asturias, Oviedo.
Hospital Marítimo de Oza, Xubias de Abaixo s/n. 15006 A Coruña.
e-mail: jorge.garcia@canalejo.org
Time subjective perception as a suffering measurement instrument. A validation
study
Abtract
The assessment of the time subjective perception as an indicator of suffering in
terminal patients proposed by Bayes et al. (1995) permits on one hand, a briefing
administration and replication, on the other hand it is not emotionally disturbing or
intrusive. This variable has shown a close relation with the personal perception of
how the hospitalized patients feel about their physical illness state. The aim of the
present study was to explore the relationships between the suffering construct and
the following potentially related issues: time subjective perception, anxiety and
depression and sense of well-being. The sample was composed for ninety
inpatients who required psychological or psychiatric interventions. The low
correlation between the HAD (Hospital anxiety and depression scale) and the time
subjective perception, in comparison to other variables studied, don´t show this
measure as a good indicator of emotional suffering in patients who required mental
health assistance.
Resumen
La medida de la percepción subjetiva del tiempo como indicador de
sufrimiento en pacientes terminales propuesto por Bayés y cols.
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
13
La percepción subjetiva del tiempo como medida del sufrimiento. Un estudio sobre su
validez
(1995) se caracteriza por tratarse de un instrumento de administración breve y escasamente invasiva. Esta variable ha mostrado una
elevada correlación con la percepción del estado físico por parte de
los pacientes hospitalizados. El objetivo de este estudio fue explorar
la relación entre el constructo de sufrimiento y las siguientes variables: percepción subjetiva del tiempo, ansiedad y depresión y sensación de bienestar. La muestra estuvo formada por noventa pacientes
hospitalizados que recibieron atención psicológica o psiquiátrica
durante su hospitalización. En base a la escasa correlación existente
entre el HAD (Hospital Anxiety and Depression Scale) y la medida
sobre la percepción subjetiva del tiempo, podemos concluir que a
diferencia del resto de las variables del estudio, esta última no resultó un buen indicador de sufrimiento en pacientes que precisaron asistencia por dificultades emocionales.
Introducción
A pesar de existir un amplio consenso en considerar el «alivio del
sufrimiento» como uno de los objetivos primordiales de los profesionales de la salud1, este término no se encuentra perfectamente definido y delimitado, dando lugar a importantes divergencias de uso en
la literatura. En primer lugar, Casell2 señala la necesidad de diferenciar entre dolor y sufrimiento afirmando que las personas que padecen dolor sufren únicamente cuando perciben que su origen es desconocido, cuando creen que no puede ser aliviado, cuando su significado es negativo y cuando éste es percibido como una amenaza. Por
otro lado, Chapman y Gravin3 definen el sufrimiento como un estado cognitivo-afectivo complejo y negativo caracterizado por la sensación que experimenta la persona al encontrarse amenazada en su
integridad y por el sentimiento de impotencia para hacer frente a esta
amenaza debido al agotamiento de los recursos personales. Resulta
inevitable realizar la analogía de esta última definición con los conceptos de evaluación primaria y secundaria desarrollados por Lazarus
y Folkman4 para referirse al estrés. En la práctica clínica, por tanto,
resultaría necesario identificar síntomas y/o problemas y priorizar la
solución de aquellos que resulten más amenazantes para el paciente
y por tanto causantes de mayor malestar. La medición del sufrimien-
1Sanz J., Pascual, A. Medicina Paliativa: ¿un lugar en el curriculo? Med Clin
(Barc) 1994; 103: 737-738.
2Casell EJ. The nature of suffering and the goals of medicine. Oxford: Oxford University
Press, 1991.
3Chapman C.R., Gravin J. Suffering and its relationship to pain. J Palliat Care 1993; 9:5-13.
4Lazarus R.S., Folkman, S. Stress, appraisal and coping. Nueva York: Springer, 1984.
14
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
La percepción subjetiva del tiempo como medida del sufrimiento. Un estudio sobre su
validez
to en pacientes gravemente enfermos precisaría un instrumento capaz
de detectar de forma breve y emocionalmente poco invasiva el nivel
de malestar global del sujeto. Asimismo, tal como señalan Bayés y
Limonero5, la posibilidad de replicación y la sencillez cognitiva de
este instrumento completarían las cualidades a exigir como herramienta de screening. La percepción subjetiva del paso del tiempo
como indicador de sufrimiento6 se basa en la consideración de que el
malestar dilata la percepción del paso del tiempo con respecto al
tiempo cronológico y en cambio se acorta en situaciones de bienestar. Este «termómetro» de sufrimiento ha mostrado poseer una buena
correlación con el bienestar percibido en pacientes terminales7.
Dada la proximidad conceptual entre los términos de sufrimiento y
estrés hemos considerado que obtener información sobre la relación
entre ambas variables sería un dato relevante sobre su validez. Más
concretamente, comparar la percepción subjetiva del paso del tiempo
con los niveles de estrés obtenidos mediante un instrumento estandarizado sería de gran utilidad para dotar de un mayor rigor a las afirmaciones planteadas con anterioridad.
Método
Sujetos
En este estudio hemos empleado una muestra de pacientes hospitalizados heterogénea con un adecuado estado físico y cognitivo que permitiese cumplimentar los instrumentos. La muestra estuvo compuesta por 90 sujetos que recibieron atención psicológica por parte de la
Unidad Psiquiátrica de Interconsulta y Enlace del CHU Juan Canalejo. Del total de sujetos, 42 fueron varones (37,8%) y 48 mujeres
(43,2%) con una edad media de 47,4 años (rango 23-73) provenientes de los diferentes servicios médicos y quirúrgicos del hospital:
Hematología 10,8%, Unidad de Lesionados Medulares 8,1%, Rehabilitación 8,1%, Digestivo 7,2%, Oncología 6,3%, Quemados 5,4%,
Cirugía General 5,4%, Continuos 5,4%, Nefrología 4,5%, Medicina
Interna 4,5%, Plástica 3,6%, Cardiología 3,6, otros (6,3%). Los criterios para la selección de la muestra fueron la aceptación de los
5Bayés R y Limonero JT. A way to screen for suffering in palliative care. Journal of
Palliative Care 1997; 13: 22-26.
6Bayés R, Limonero JT, Barreto P y Comas MD. Assesing suffering. The Lancet 1995;
346: 1492.
7Bayés R. El problema del sufrimiento en psicología de la salud. En Lameiras y M, Failde,
J.M. (Eds). La psicología clínica y de la salud en el siglo XXI. Dykinson. Madrid 2000.
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
15
La percepción subjetiva del tiempo como medida del sufrimiento. Un estudio sobre su
validez
pacientes a cumplimentar los instrumentos de medida y presentar un
estado físico y cognitivo adecuado a criterio del profesional evaluador que permitiese comprender las instrucciones sin resultar molesto
o «invasivo» en caso de presentar un notable deterioro del estado de
salud.
Instrumentos
Los sujetos fueron entrevistados mediante un cuestionario breve de
datos sociodemográficos que contenía además dos preguntas: ¿Cómo
se le hizo el día de ayer: ¿largo o corto? Tras la respuesta se le solicitaba precisar con las preguntas: ¿largo o muy largo? o ¿corto o muy
corto? De esta manera se obtenía una respuesta en una escala con
cinco niveles: muy corto, corto, normal, largo, muy largo otorgándole puntuaciones de 1 a 5 puntos respectivamente. Con la percepción
del grado de bienestar se siguió un procedimiento similar comenzando con la pregunta ¿Cómo se ha encontrado el día de ayer? y obteniendo las respuestas sobre una escala de cinco niveles: muy mal,
mal, normal, bien y muy bien, asignándoles igualmente una puntuación de 1 a 5 puntos. Como variable criterio se empleó el Hospital
Anxiety and Depression Scale (HAD) de Zung y Snaith (1984).
Dicha escala consta de 14 items acerca de síntomas de ansiedad o
depresión sin incluir síntomas físicos y por lo tanto se considera la
escala de elección y más comúnmente empleada en sujetos con patologías físicas.
Resultados
Con las puntuaciones obtenidas en las tres variables se realizó un
análisis de correlación (Spearman). Los resultados obtenidos se
muestran en la tabla 1, donde se observan diferencias significativas
entre la percepción de bienestar del sujeto y las puntuaciones en el
HAD y no así entre esta medida de estrés y la percepción subjetiva
del tiempo.
16
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
La percepción subjetiva del tiempo como medida del sufrimiento. Un estudio sobre su
validez
Tabla 1. Coeficiente de correlación entre las variables del estudio
T. Subj.
T. Subj.
HAD
Bienestar
Coeficiente
de
correlación
1,000
-,073
,105
Sig.
(bilateral)
.
,257
,404
N
90
90
90
Coeficiente
de
correlación
-,073
1,000
-,643(**)
Sig.
(bilateral)
,257
.
,000
N
90
90
90
Coeficiente
de
correlación
,105
-,643(**)
1,000
Sig.
(bilateral)
,404
,000
.
N
90
90
90
Rho de
Spearman
HAD
Bienestar
** La correlación es significativa al nivel 0,01 (bilateral).
Conclusiones
En el presente estudio, a diferencia de trabajos previos, destaca la
ausencia de correlación entre la percepción del estado físico y la percepción subjetiva del tiempo. Por otro lado, tampoco aparece la
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
17
La percepción subjetiva del tiempo como medida del sufrimiento. Un estudio sobre su
validez
correlación esperada entre dicha variable y el HAD. Sin embargo el
análisis muestra una correlación positiva entre la percepción subjetiva de bienestar físico y los niveles de estrés. En principio, estos datos
cuestionarían la utilización de la medida del tiempo subjetivo como
indicador de estrés-sufrimiento aunque se podrían realizar algunas
consideraciones con respecto a los resultados obtenidos. Una de ellas
es la discrepancia con otros estudios en la gravedad del estado físico
de los sujetos, habiendo empleado en este trabajo una muestra de personas con mejor estado físico. Otra diferencia importante ha supuesto la selección de pacientes con alteraciones emocionales y, por tanto,
con puntuaciones que, al menos supuestamente, resultarían anormalmente elevadas en el HAD.
En definitiva, empleando como variable criterio el HAD, los datos
obtenidos cuestionan seriamente el empleo de la percepción subjetiva del tiempo como indicador de sufrimiento, entendido éste como
una forma de estrés. Sin embargo, la generalización de estos resultados a la población de pacientes hospitalizados o terminales, no sería
adecuada dadas las matizaciones previamente realizadas.
18
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
El Equipo de Continuidad de
Cuidados de Ferrol
Autores
Alberto Durán Rivas1, Antonio Núñez Pérez2, Sara C. Granda
Mariño3.
1Psiquiatra.
Servicio de Salud Mental. Servicio Galego de Saúde
(SERGAS). Área Sanitaria de Ferrol.
2Psiquiatra. Coordinador de Salud Mental. Área Sanitaria de Ferrol.
3Enfermera. Servicio de Salud Mental. Área Sanitaria de Ferrol.
Correspondencia: Alberto Durán Rivas.
E-mail: alduri@mundo-r.com
Resumen
En este artículo se expone la metodología de trabajo del Equipo de
Continuidad de Cuidados de Ferrol. Este equipo desarrolla un programa de seguimiento comunitario dirigido a pacientes con Trastornos Mentales Graves. El modelo de funcionamiento es el Tratamiento Asertivo Comunitario, que ha demostrado ser el más efectivo tanto
en los países anglosajones como en nuestro medio. Se muestran los
resultados de los primeros 10 meses de trabajo: reducción importante del número de ingresos hospitalarios y de la duración de los mismos, descenso de las urgencias hospitalarias y mejoría en la adherencia terapéutica.
Palabras clave
Case Management, Tratamiento Asertivo Comunitario, Programas de
Seguimiento Comunitario, Continuidad de Cuidados, Trastorno Mental Grave.
Continuity of Care Team of Ferrol
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
19
El Equipo de Continuidad de Cuidados de Ferrol
Summary
This article presents the work methodology of the Continuity of Care Team of
Ferrol. This team carries out a community care program aimed at patients with
Severe Mental Disorders. The working model is the Community Assertive
Treatment, which has proved to be the most effective both in Anglo-Saxon
countries and in Spain. The results of the first ten months of work are shown here:
important reduction of hospital admissions as well as of the length of the stay,
decrease of hospital emergencies and improvement of therapeutic adherence.
Key words
Case Management, Assertive Community Treatment, Community Care Programmes, Continuity of Care, Severe Mental Disorder.
Introducción
El desarrollo de programas de seguimiento comunitario dirigidos a
pacientes que presentan Trastornos Mentales Graves (TMG) es una
necesidad que surge en un momento histórico caracterizado por la
reevaluación de las consecuencias de la desinstitucionalización de los
enfermos mentales, propiciada por la reforma psiquiátrica.
En la actualidad los nuevos dispositivos de salud mental comunitarios están siendo desbordados por un gran aumento de la demanda,
que es atendida frecuentemente sin discriminación de la gravedad.
Esto ha conducido a una reducción del tiempo real destinado a la
atención de los enfermos con los trastornos mentales más graves.
Los programas de seguimiento comunitario, como el llevado a cabo
por el Equipo de Continuidad de Cuidados de Ferrol (ECC), encuentran su justificación en:
- La subestimación previa del potencial de mejora de las personas
con TMG.
- La necesidad de priorizar la atención a las personas que padecen
los trastornos más graves.
- La necesidad de incrementar los recursos destinados a estos casos
más graves.
- La escasa cobertura, por parte de otras agencias, de las necesidades derivadas de los graves déficits de estos pacientes.
- La actual tendencia a una asistencia con muy limitado trabajo
comunitario, pocas visitas a domicilio, deficitaria colaboración con
Atención Primaria y servicios sociales, etc.
- La escasa satisfacción de las expectativas de pacientes, familiares
y profesionales.
- La importancia de garantizar la continuidad de cuidados en la
20
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
El Equipo de Continuidad de Cuidados de Ferrol
atención a las personas con TMG. Dicha continuidad de cuidados
debe caracterizarse por ser:
Longitudinal.
Individual.
Transversal.
Flexible.
Accesible.
Basada en una relación de confianza.
Que permita la comunicación entre cuidador, paciente, familia y
comunidad.
Programas de seguimiento comunitario para trastornos
mentales graves: El tratamiento asertivo comunitario
En los programas de seguimiento comunitario se asigna a un profesional o equipo un paciente que, debido a un trastorno mental, va a
tener que usar sucesiva o simultáneamente un amplio abanico de
recursos de salud mental, sanitarios, sociales o comunitarios (1).
Mariano Hernández los define de la siguiente manera: «El término
seguimiento comunitario se viene utilizando para describir las intervenciones que consisten en acompañar a la persona en su medio de
vida, proponerle una relación de ayuda para superar las dificultades
que surgen a diario, y para sortear las barreras internas y externas que
le impiden utilizar los recursos necesarios para su integración social»
(2).
Existen distintos modelos de organizar estos cuidados que tienen
cabida en esta definición. Siguiendo las indicaciones de Mueser y
Pescosolido podemos distinguir seis:
- Modelo de agencia de servicios (Broker Case Management).
- Modelo de Case management clínico (CMC, Clinical Case
Management).
- Case management intensivo (CMI, Intensive Case Management).
- Tratamiento asertivo comunitario (TAC, Assertive Community
Treatment).
- Modelo de competencias (Strengths Model).
- Modelo rehabilitador. (1)
De todas ellas, ninguna intervención ha influido tanto el actual sistema de prestaciones de cuidados en salud mental comunitaria como el
modelo TAC. Es el modelo más ampliamente estudiado y validado
para suministrar cuidados a este grupo de personas. Ha demostrado
ser la alternativa más eficaz y efectiva de proporcionar atención
comunitaria integral y continuada a pacientes con TMG. (3,4,5).
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
21
El Equipo de Continuidad de Cuidados de Ferrol
En la década de los setenta del pasado siglo comienza la transición
desde un modelo de asistencia manicomial, basado en la institucionalización de los enfermos mentales, hasta otro basado en la atención
comunitaria. El aumento de las tasas de reingresos y recaídas pronto
puso de manifiesto que la atención en la comunidad era menos efectiva de lo que se había supuesto. (3,4,5) El TAC surge como respuesta a estos nuevos retos. La experiencia inicial tuvo lugar en el hospital público de Madison, en el condado de Main, en Wisconsin, y fue
desarrollado en los años setenta por Stein y Test como una alternativa al tratamiento hospitalario. Muy pronto fue utilizado para la atención de pacientes que no requerían de un ingreso hospitalario inmediato. (6,7)
En España, el primer Equipo de TAC comenzó a funcionar en 1999
en el área de Avilés. El trabajo allí desarrollado ha llevado a la popularización del llamado Modelo Avilés, muy cercano a los programas
originales de TAC. Desde entonces, nuevos equipos de TAC han iniciado su actividad en diferentes puntos de la geografía nacional:
Oviedo (2002), Albacete (2002), Ferrol (2005), Las Palmas (2005) y
Tenerife (2006). (8)
Los principales componentes del TAC son:
- Un equipo multidisciplinar, con al menos un psiquiatra y una
enfermera, que se encarga de la atención de un grupo definido de
pacientes.
- Este equipo proporciona y/o gestiona los cuidados de forma integrada sin derivar a los pacientes a otros programas.
- La responsabilidad de los pacientes pertenece al equipo.
- Las ratios paciente-profesional son pequeñas, idealmente 10/1.
- Las intervenciones se realizan principalmente en la comunidad y
el trabajo de despacho se deja para la planificación y coordinación
del equipo.
- El énfasis en el adecuado uso de la medicación.
- Se enfatiza el apoyo práctico en la solución de problemas de la
vida diaria.
- Cobertura de 24 horas.
- El programa será asertivo en el enganche y mantenimiento del
contacto con el paciente, implicándole y responsabilizándole de su
tratamiento, pero dispuestos a salir en su busca cuando exista riesgo de abandono.
- El apoyo será individualizado y ajustado a las necesidades de
cada paciente.
- El programa está disponible por tiempo indefinido.
- El vínculo del paciente con el programa se basa en múltiples
lazos con distintos miembros de un equipo y no en la única relación con el coordinador de cuidados. (1,3,7)
22
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
El Equipo de Continuidad de Cuidados de Ferrol
Los equipos de TAC deben trabajar de acuerdo con un modelo definido y validado, basado en el consenso internacional de expertos.
(7,9,10)
El TAC y la gestión de casos son dos programa de seguimiento comunitario que a veces se confunden pese a presentar tal vez más diferencias que similitudes. Dos son las diferencias fundamentales entre
ambas modalidades de abordaje. Por una parte, el TAC enfatiza el trabajo en equipo y la responsabilidad compartida por todos los miembros de éste, mientras que la gestión de casos enfatiza la autonomía
profesional y la responsabilidad individual. Por otra, los equipos de
TAC procuran permanecer fieles a un modelo específico, mientras
que la gestión de casos está guiada únicamente por conceptos teóricos amplios. (4,5)
Aunque se tiende a aceptar que la gestión de casos es efectiva, una
revisión sistemática realizada recientemente pone en entredicho su
eficiencia. Según esta revisión, la gestión de casos mejora el contacto de los pacientes con los servicios psiquiátricos, pero aumenta el
número de ingresos y la duración de los mismos. Existe alguna evidencia de que mejora el cumplimiento del tratamiento, pero no mejora de forma significativa ni el estado mental, ni el funcionamiento
social ni la calidad de vida. La gestión de casos podría además
aumentar los costes de la atención sanitaria. (5)
Otra revisión sistemática sobre el TAC, realizada por los mismos
autores que la anterior, pone de manifiesto la superioridad de esta
modalidad de intervención sobre la atención estándar en la comunidad, la gestión de casos y la rehabilitación hospitalaria. El TAC produce una drástica reducción tanto de los ingresos como de la duración
de los mismos, mejorando los resultados clínicos y sociales (nivel de
vivienda, empleo y satisfacción de los usuarios) y aumentando las
probabilidades de los pacientes de permanecer en contacto con los
servicios de salud mental. El TAC podría reducir los costes de atención hospitalaria, mejorando al mismo tiempo los resultados y la
satisfacción del paciente. (4)
El Equipo de Continuidad de Cuidados de Ferrol
El Equipo de Continuidad (ECC) de Ferrol inicia su funcionamiento
en noviembre de 2004 con un equipo de enfermería, compuesto por
una diplomada universitaria en enfermería, especialista en salud
mental y una auxiliar de enfermería. En agosto de 2005 se produce la
incorporación de un psiquiatra, y es a partir de este momento cuando
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
23
El Equipo de Continuidad de Cuidados de Ferrol
se considera que se pone en marcha el programa completo.
Este equipo dirige su actividad a la atención en la comunidad de los
pacientes con Trastorno Mental Grave.
Objetivos
El objetivo primordial del ECC es el de adaptar la atención y los
recursos socio-sanitarios a las necesidades reales del paciente en su
entorno comunitario, consolidando la continuidad de cuidados.
Otros objetivos son: a) detectar a la población diana susceptible de
beneficiarse de la intervención del ECC, b) diagnosticar y evaluar las
necesidades de los pacientes, c) elaborar un censo de los recursos
sanitarios, d) elaborar, ejecutar y evaluar planes terapéuticos individuales de rehabilitación (PTI), e) velar por los derechos de las personas con trastorno mental grave, y f) mejorar las actitudes de la comunidad.
Principios
La actividad del ECC se desarrolla de forma prioritaria en la comunidad, a través de la utilización de recursos normalizados. Se persigue obtener la máxima individualización, para lo cual se elaboran
PTI. Se adopta una actitud básicamente asertiva en el seguimiento y
tratamiento de los pacientes, ofreciéndose un seguimiento estrecho y
una rápida intervención en situaciones de crisis. Se pretende que los
pacientes alcancen el mayor grado de autonomía posible, para lo cual
es importante conseguir la implicación activa tanto del propio paciente como de su familia.
Definición de TMG
Son susceptibles de beneficiarse de la intervención del ECC fundamentalmente los pacientes diagnosticados de: esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, trastorno bipolar, trastorno paranoide, trastorno
esquizoide y trastorno esquizotípico.
Para que un sujeto afectado por alguna de estas entidades diagnósticas pueda ser considerado como TMG debe cumplir una serie de
requisitos: a) la gravedad del TMG tiene que ser significativa, b)
deben haber transcurrido al menos dos años desde el diagnóstico de
la enfermedad, c) el grado de discapacidad que presente ha de ser
importante, d) se valora especialmente la existencia de problemas
sociales (riesgo de exclusión, sobrecarga familiar, etc.), y e) el nivel
de utilización de los servicios de salud mental, sobre todo a los desvinculados y/o a los multifrecuentadores.
24
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
El Equipo de Continuidad de Cuidados de Ferrol
Se excluyen de este programa a los menores de 18 años, y a aquellos
que presenten un diagnóstico primario de: abuso de substancias,
retraso mental, trastorno de la personalidad, sobre todo del tipo disocial, y trastorno mental orgánico.
Recursos
Recursos Materiales
El ECC cuenta con dos despachos, uno de psiquiatría y otro de enfermería, con un vehículo propio para los desplazamientos en la comunidad y con un teléfono móvil. El horario de trabajo es de lunes a
viernes de 8:00 a 15:00 y los jueves además de 15:00 a 17:30. Fuera
de este horario las urgencias de los pacientes tratados en el ECC son
atendidas en el servicio de urgencias del Hospital Arquitecto Marcide de Ferrol por el psiquiatra de guardia.
Recursos Humanos
En el ECC trabajan un médico -psiquiatra, una enfermera especialista en salud mental y una auxiliar de enfermería. Los pacientes mantienen la vinculación con su trabajadora social de referencia, puesto
que dicho vínculo suele ser intenso, al tratarse de pacientes graves
con patología de evolución crónica y una larga historia de relación
con los servicios de salud mental.
Organización interna
El modelo de funcionamiento que orienta el trabajo del ECC se
encuentra ubicado en la gestión de casos, concretamente en el tratamiento asertivo comunitario y, dentro de éste, el modelo Avilés.
Los pacientes son asumidos plenamente por el equipo que proporciona de forma integral la mayor parte de los cuidados de Salud Mental.
Cuando se usan otros dispositivos o programas el ECC se mantiene
como el punto estable de responsabilidad. Se pone especial énfasis en
la corresponsabilidad y en el trabajo en equipo. Los diferentes profesionales tienen un elevado grado de responsabilidad y autonomía, lo
cual redunda en una mayor satisfacción laboral.
Los pacientes asumidos por el ECC son asignados, en función de sus
necesidades asistenciales, bien al Programa de Alta Intensidad (Continuidad de Cuidados) o bien al Programa de Intensidad Intermedia
(Trastorno Mental Grave).
El Programa de Alta Intensidad o de Continuidad de Cuidados es
desarrollado fundamentalmente por el equipo de enfermería, y a cada
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
25
El Equipo de Continuidad de Cuidados de Ferrol
caso se le asigna un tutor principal y un segundo responsable. Cada
tutor asume como máximo 10-15 pacientes. La intervención se
desarrolla fundamentalmente en el ámbito comunitario y la
intervención más frecuente es la visita a domicilio y/o el
acompañamiento en la comunidad. De esta manera los mecanismos
de afrontamiento del estrés y las habilidades sociales se aprenden allí
donde será necesario ponerlos en funcionamiento.
En el Programa de Intensidad Intermedia o de Trastorno Mental
Grave los pacientes son asignados directamente al psiquiatra, que
ejerce las funciones de tutor. Se realiza un seguimiento cercano de
estos pacientes que son supervisados de forma estrecha por la trabajadora social de referencia. La mayor parte de ellos acuden además al
Programa Parcial de Hospital de Día y/o al Centro de Día de Ferrol.
Los pacientes pueden pasar de uno a otro programa en función de las
necesidades que presenten en cada momento de la evolución de su
enfermedad. Los pacientes asumidos por un tutor del Programa de
Alta Intensidad mantienen el vínculo con éste durante toda su estancia en el equipo, aunque pasen al Programa de Intensidad Intermedia.
Fases en la intervención del equipo de continuidad de cuidados
1. Derivación
Los diferentes equipos y responsables clínicos de la red de salud
mental envían una propuesta de derivación que incluye: datos de
filiación, datos clínicos (antecedentes psiquiátricos y estado clínico
actual), situación socio-laboral, integración familiar, motivos de derivación y objetivos a alcanzar.
2. Entrevista de acogida, enganche y evaluación
El coordinador, y en ocasiones el equipo de enfermería, se reúne con
el clínico que propone la derivación, con el paciente y con las personas de su entorno próximo. Tras valorar el caso realiza un informe de
aceptación o de rechazo en el programa. De ser positiva la respuesta,
decide cual de los dos programas es el más adecuado para el paciente (Programa de Alta Intensidad o Programa de Intensidad Intermedia). En el caso de que el paciente sea aceptado, las primeras entrevistas cumplen la función de iniciar el «enganche» con el equipo.
3. Tutorización
En esta fase se asigna el tutor al paciente: el psiquiatra en el caso del
Programa de Intensidad Intermedia (Trastorno Mental Grave), y la
enfermera o la auxiliar en el caso del Programa de Alta Intensidad
(Continuidad de Cuidados). El paciente y su familia han de aceptar
26
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
El Equipo de Continuidad de Cuidados de Ferrol
voluntariamente su inclusión en Continuidad de Cuidados, por ello
esta fase finaliza con la firma de un compromiso terapéutico por el
paciente, los convivientes y el tutor o tutores del caso.
4. Diseño del plan terapéutico individual de rehabilitación (PTI).
Consta de cuatro fases:
1. Determinar las necesidades:
1.1. Necesidades asistenciales, tanto de salud general como de
salud mental: a) valoración y orientación, b) asistencia en crisis, c)
tratamiento de la sintomatología.
1.2. Necesidades rehabilitadoras: a) de autocuidado, b) de habilidades de la vida diaria, c) de soporte relacional, d) de ayudas básicas (alimentos, alojamiento...), e) empleo e integración laboral, f)
protección de derechos legales, g) de soporte a las familias.
2. Establecer objetivos terapéuticos y rehabilitadores.
3. Determinar los recursos sociales y sanitarios a movilizar.
4. Estimar la duración aproximada de utilización de estos recursos.
Las áreas de intervención del PTI se recogen en la tabla 1.
El PTI incluye: a) diagnóstico inicial y evaluación funcional, b) análisis de las necesidades y capacidades, c) objetivos a corto y largo
plazo, d) intervenciones y actividades específicas, e) inventario de
recursos, f) servicios clínicos y dispositivos rehabilitadores, g) identificación de los posibles obstáculos, h) plazos de tiempo, i) periodicidad de consultas / entrevistas, j) periodicidad de visitas domiciliarias, k) fecha próxima revisión del PTI.
5. Fase de terminación
Si en una de las revisiones del PTI se comprueba que se han cumplido todos los objetivos planeados, o bien si la evolución del paciente
ha sido tal que ya no reúne las características adecuadas para continuar en el programa, se procede al alta del equipo de Continuidad de
Cuidados. El paciente es remitido al dispositivo asistencial de procedencia con un Informe de Alta, que recoge el motivo del alta, las
intervenciones realizadas y los resultados obtenidos.
Funciones del tutor
Las funciones del tutor son: a) realizar una evaluación funcional del
paciente, b) elaborar el Plan Terapéutico Individual (PTI), c) construir una relación estable y continuada con el paciente, d) desarrollar
las intervenciones del PTI, e) coordinar los cuidados y asegurar la
continuidad asistencial f) estar al tanto de todas las actuaciones del
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
27
El Equipo de Continuidad de Cuidados de Ferrol
PTI, g) defender todos los derechos y beneficios de los que sea acreedor el paciente h) informar al resto de miembros del equipo. Es
decir, la función básica del tutor es elaborar, ejecutar y evaluar los
PTI.
Resultados
Actualmente el ECC tiene en marcha dos programas que prestan asistencia a los siguientes pacientes:
A. Programa de Alta Intensidad o de Continuidad de Cuidados: 25
pacientes.
B. Programa de Intensidad Intermedia o de Trastorno Mental Grave:
43 pacientes.
Diez meses después del inicio de la actividad asistencial, se ha procedido a la evaluación de 3 parámetros: a) ingresos en la Unidad de
Hospitalización Psiquiátrica de Agudos, b) días de ingreso en la Unidad de Hospitalización Psiquiátrica, c) urgencias psiquiátricas en el
Servicio de Urgencias.
Se han comparado estos tres parámetros en los diez meses anteriores
y posteriores a la incorporación de los pacientes al programa completo, y en el caso de incorporaciones más tardías se ha estudiado un
periodo de tiempo equivalente antes y después de la inclusión en el
equipo.
Entre los pacientes incluidos en el Programa de Alta Intensidad se
obtuvieron los siguientes resultados:
- Mientras que en los diez meses previos se produjeron 20 ingresos, en los diez meses siguientes se produjeron 3 ingresos. Es decir,
el número de ingresos en la Unidad de Hospitalización de Agudos
se redujo en un 85%. (Gráfico 1)
- El número total de días que los pacientes permanecieron ingresados se redujo en un 97,9%, pasando de 1.197 a 24 días. (Gráfico 2)
- Las urgencias psiquiátricas también disminuyeron en un 88,5 %,
pasando de 26 a 3. (Gráfico 3)
Los resultados en el grupo de pacientes a tratamiento en el Programa de Intensidad Intermedia fueron los siguientes:
- Los ingresos disminuyeron de 13, en los diez meses anteriores, a
4 en los diez meses posteriores. La reducción del número de ingresos fue pues del 69,3%. (Gráfico 4)
28
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
El Equipo de Continuidad de Cuidados de Ferrol
- El número total de días que los pacientes permanecieron ingresados pasó de 322 a 94 días, lo que supone una reducción del 70,8%.
(Gráfico 5)
- Por su parte, las urgencias psiquiátricas disminuyeron un 60%,
pasando de 15 a 6. (Gráfico 6)
Es importante destacar que, a lo largo de los 10 meses que se lleva
desarrollando el trabajo del ECC, ninguno de los pacientes a seguimiento ha perdido el contacto con el equipo, no existiendo hasta el
momento ningún abandono en el proceso terapéutico.
Muchos de los pacientes que se incorporan al ECC lo hacen por su
mala adherencia terapéutica, fuente de descompensaciones e ingresos
hospitalarios repetidos. Por ello es destacable que durante los últimos
10 meses ninguno de los pacientes incluidos en el Programa de Alta
Intensidad ha dejado de recibir voluntariamente su pauta de neuroléptico en formulación depot. Existe una relativa seguridad en que el
tratamiento oral, exhaustivamente controlado por el equipo de enfermería, está siendo tomado correctamente. Por lo que respecta al Programa de Intensidad Intermedia, tan sólo uno de los pacientes a tratamiento con neurolépticos de acción prolongada abandonó el tratamiento de forma temporal, retomando tras un breve ingreso la correcta administración de la pauta de antipsicótico depot.
En resumen, los datos disponibles permiten confirmar la hipótesis de
que el mantenimiento de la continuidad de cuidados y la intervención
de un equipo multidisciplinar reduce el riesgo de recaídas, reingresos
y desvinculación con los servicios de salud mental, mejorando además la adherencia terapéutica.
Conclusiones
La revisión sistemática de la literatura pone de manifiesto que los
equipos que trabajan utilizando el modelo asertivo comunitario, dentro de la gestión de casos, obtienen una reducción real del número y
días de ingreso en unidades psiquiátricas de agudos.
Los resultados obtenidos son consistentes con los obtenidos por otros
equipos cuya labor esta basada en una metodología de trabajo similar a la del ECC. Los resultados son parejos a los obtenidos por los
equipos de tratamiento asertivo comunitario del Principado de Asturias (Avilés y Oviedo), pioneros en la introducción de este modelo de
trabajo en nuestro medio. Estos datos demuestran tanto la replicabilidad del modelo como su eficacia para lograr la reducción de ingresos hospitalarios de las personas que padecen un TMG.
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
29
El Equipo de Continuidad de Cuidados de Ferrol
La reducción de los ingresos y de la duración de los mismos es indicativa de un menor número de descompensaciones y de crisis. Esto
es especialmente relevante por sus implicaciones sobre la evolución
del paciente y sobre la carga familiar soportada. Es un hecho bien
conocido que a mayor número de crisis, mayor es el deterioro de los
pacientes afectados por un TMG. Por lo tanto es esperable una mejoría en la evolución de estas personas gracias a la intervención del
ECC. La reducción del número y de la intensidad de las crisis, fuentes de gran estrés entre los convivientes, también ayudaría a mantener a estos pacientes en su medio social y familiar, reduciendo la
sobrecarga emocional que conlleva la responsabilidad de proporcionar cuidados a estos enfermos.
Los estudios realizados en países anglosajones coinciden en que este
tipo de intervenciones, basadas en el tratamiento asertivo comunitario, inciden positivamente no sólo sobre los ingresos hospitalarios,
sino también sobre la calidad de vida de los enfermos y sobre la carga
familiar soportada. No se han realizado investigaciones en España
que estudien la eficacia de este método de trabajo sobre los dos parámetros señalados. Resulta por tanto imprescindible la realización de
dichos estudios para demostrar de forma inequívoca la eficacia de
esta modalidad de abordaje en nuestro medio.
Bibliografía
1. Alonso Suárez, M., Bravo Ortiz, M., Fernández Liria, A. Origen
y desarrollo de los programas de seguimiento y cuidados para
pacientes mentales graves y crónicos en la comunidad. Revista de
la AEN 2004; 92: 3457-83.
2. Hernández Monsalve, M. Los programas de seguimiento
intensivo en la comunidad: una alternativa a la hospitalización y
¿algo más? En F. Rivas, editor. La psicosis en la comunidad. AEN
Estudios, 2000.
3. Martínez Jambrina, J.J. El Tratamiento Asertivo Comunitario:
orígenes, diseminación y variabilidad. Cuadernos de Psiquiatría
Comunitaria 2006; 6 (2). En prensa.
30
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
El Equipo de Continuidad de Cuidados de Ferrol
4. Marshall, M., Lockwood, A. Tratamiento asertivo en la
comunidad para las personas con desórdenes mentales severos
(Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus,
2006 Número 1. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en:
http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane
Library, 2006 Issue 1. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
5. Marshall, M., Gray, A., Lockwood, A., Green, R. La gestión de
los casos en personas con trastornos mentales graves (Revisión
Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2006
Número 1. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en:
http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane
Library, 2006 Issue 1. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
6. Thompson, K.S., Griffity, E.EH, Leaf, P.J. A historical review of
the Madison Model of community care. Hospital and Community
Psychiatry, 1990; 41: 625-34.
7. Mariano Hernández Monsalve. Actas del II Congreso de
Rehabilitación en Salud Mental. Verdugo Alonso, López Gómez,
Gómez Sánchez, Rodríguez López (Coordinadores). Salamanca,
2003.
8. Martínez Jambrin, J.J, Peñuelas Carnicero, E. El Modelo Avilés
para la implantación del Tratamiento Asertivo Comunitario en
Salud Mental. Cuadernos de Psiquiatría Comunitaria 2006; 6 (2).
En prensa.
9. McGrew, J.H, Bond, G.R, Dietzen, L., Salyers, M. Measuring the
fidelity of implementation of a mental health program model.
Journal of Consulting and Clinical Psychology 1994, 62: 670-678.
10. McGrew, J.H, Bond, G.R. Critical ingredients of Assertive
Community Treatment: judgements of the expert. Journal of Mental
Health Administration 1995; 22: 113-25.
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
31
El Equipo de Continuidad de Cuidados de Ferrol
Tabla 1. Áreas de intervención
Área de salud y autocuidado
1. Actividades relacionadas con:
a) La enfermedad
b) El tratamiento
c) El uso del sistema sanitario
2. Hábitos de vida saludable:
a) Alimentación y nutrición
b) Eliminación
c) Descanso y sueño
d) Actividad y ejercicio
e) Higiene y arreglo personal
f) Relaciones personales
g) Tolerancia al estrés
Área de autonomía en el hogar y en la comunidad
1.
2.
3.
4.
Actividades de la vida diaria y mantenimiento del hogar
Tiempo libre, ocio y cultura
Integración socio-comunitaria
Rehabilitación laboral
Área de las relaciones
1. Rehabilitación cognitiva
2. Autoconocimiento
3. Relación con el entorno próximo (la familia y/o convivientes) y
con la comunidad
4. Comportamientos de riesgo
5. Valores y creencias
32
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
El Equipo de Continuidad de Cuidados de Ferrol
Gráfico 1:
Alta intensidad
10 meses antes
10 meses después
20
3
Alta intensidad
10 meses antes
10 meses después
Días de Ingresos
1197
24
Nº De Ingresos
Gráfico 2:
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
33
El Equipo de Continuidad de Cuidados de Ferrol
Gráfico 3:
Alta intensidad
10 meses antes
10 meses después
26
3
Alta intensidad
10 meses antes
10 meses después
Nº de ingresos
13
4
Urgencias psiquiátricas
Gráfico 4:
34
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
El Equipo de Continuidad de Cuidados de Ferrol
Gráfico 5:
Intensidad intermedia
10 meses antes
10 meses después
Días de ingreso
322
94
Gráfico 6:
Intensidad intermedia
10 meses antes
10 meses después
Urgencias psiquiátricas
15
6
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
35
¿Es posible fundamentar, desde la analítica
existencial, la logoterapia grupal?
Comentarios personales sobre «El Ser y el Tiempo» (Heidegger)
y su posible relación con la actividad grupal.
Autor
Dr. José Martínez-Romero Gandos
Tomamos en cuenta para nuestros comentarios la traducción de «El
Ser y el Tiempo» del Profesor Gaos1 siendo de gran utilidad las referencias que sobre ese texto cita Victor Gazitúa2 quien comenta con
precisión los textos heideggerianos.
En la psicoterapia grupal nos sumergimos en una realidad en la que
resaltan las notas personales en una configuración nueva y única. El
encuentro patentiza la propia realidad y la propia «afectividad»
(Lersch) a través del encuentro. El maestro Heidegger nos dice que
(392) el encontrarse se funda en el sido. Lo básico de este estado de
ánimo particular es la nostalgia. ¿Por qué lo presentamos tan dramáticamente? Porque esta fundamentación del encuentro en el sido
resulta de la característica ontológica esencial del ser humano de ser
para el otro sin poder escapar de la realidad de su ser ahí.
Este ser ahí está fundamentado en un temor, angustia, tristeza,
melancolía o desesperación por el paso del tiempo y la aparición de
la muerte. La angustia en el encuentro surge como una patentización
especular del estado de resuelto. El encuentro desemboza la negación
de esta angustia frente a la muerte porque la presencia del otro hace
retornar la vivencia de mi ser ahí, de lo que es mío propio y por lo
tanto pasado. Cuando avanzo por la vida, lentamente, tratando de no
1 Heidegger, M. «El ser y el Tiempo». Traducción de José Gaos. F.C.E., México-Buenos
Aires, 1951
2 Gazitúa, Víctor «Formulación ontológico científica de El Ser y el Tiempo», Ediciones
Lohlé, Buenos Aires, 1963-
36
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
¿Es posible fundamentar, desde la analítica existencial, la logoterapia grupal?
despertar esta angustia, presento mi vida como un silencioso y voluntario olvido que me permite no retrotraerme a mi estado esencial de
ser yecto. Voy, así, resolviendo mi existencia en un presente que pretende quedarse inmovilizado para siempre. Es mi paraíso construído
en las ramas de un árbol como juguete infantil.
En el encuentro, la mirada del otro me baja como de un hondazo de
este paraíso infantil. La mirada me devuelve a un presente de lucha
en el que el futuro es aún posible. Pero el temor aumenta frente a la
expectativa de esta lucha que había relegado a mi condición de ser
ahí. Ahora tengo que optar: quedarme en el cuidado de mi árbol-jardín-paraíso curándome de mi ser fáctico o escapar aturdido de ese
mundo cerrado y abrirme a la posibilidad de mi ser-en-el-mundo.
Heidegger nos habla del carácter específico de este temor (393). Aristóteles mismo definía el temor como una opresión o aturdimiento
(Gazitúa, p.55). Pero sigue el maestro. Esa opresión fuerza al ser-ahí
a retornar a su estado de yecto abierto a la posibilidad pero paradójicamente cerrado a ella por la necesidad de olvidar que esa posibilidad existe e incluye la muerte.
Todo esto ha surgido en el encuentro porque ha aparecido el otro. La
mirada del otro pone en estado de alerta acerca de las formas posibles
de resolución del encuentro. Pero ya lo decía Sartre en «Huis clos»:
«el infierno son los otros». Los otros son los que me sacan de mi aturdimiento. Ese aturdimiento que se basa en un «olvidar» mi condición
de «ser-en-el-mundo» resolviendo la angustia en la facticidad. Es
muy significativa la opinión de Heidegger a este respecto. Aún antes
de mirar en torno mío, aún antes de dirigirme intencionalmente hacia
el mundo, me atengo a mi pasado, a mi ser fáctico, y esquivo las posibilidades. Ante cada una de ellas salto, atemorizado, pasando a la
segunda, y a la tercera y así, sucesivamente. Es extraña nuestra conducta porque en esa posibilidad está lo negativo pero tambien lo positivo. Me transformo ante esa posibilidad en un ser indiferente, no
diferencio aquello que me permite desplegar mi futuro de aquello que
me detiene en el se, en la facticidad.
Este juego se repite, especularmente, hasta el infinito. Heidegger
(394) dice que presentándome como olvidándome de mi fluctúo en
una maraña de posibilidades que hace posible mi aturdimiento.
Entonces el temor es olvidar presentando la existencia como posible, estancada y a la expectativa. ¿Cómo nos introducen estas consideraciones en nuestra tarea de Logoterapia grupal? Nuestro trabajo
consiste en abrir ante las personas el abanico de las posibilidades que
les permitirán convertirse en personas libres y responsables. Libres
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
37
¿Es posible fundamentar, desde la analítica existencial, la logoterapia grupal?
porque podrán alejar el fantasma del temor y elegir entre alguna de
sus posibilidades, superando el estancamiento que les produce la presencia del otro. Responsables porque darán respuesta a las exigencias
de esos encuentros abandonando la pálida indiferencia afectiva (397)
que se atiene al aquí y ahora, al ir viviendo la existencia tal como
uno la deja ser «en un sentido extático de un sido impropio». Y el
mismo Haidegger, como Marcel, como Frankl, como tantos otros,
introduce como concepto salvífico la esperanza.
La esperanza es el arma de los indefensos, decía Marcel. La esperanza abre a la posibilidad, reforzando la libertad porque en aquella se
presupone haber ganado algo que aligera la espantosa medrosidad
que aplasta y que nos coloca en la calidad de objeto.
El desesperanzado se acerca al puerto donde avizora a la esperanza,
embarcándose en la seguridad de lo que ella tiene, que ella lleva en
sus bodegas abundantemente: futuro y ecuanimidad para encontrar la
resolución que mire a la posibilidad total del ser. Esta apertura a la
posibilidad es aceptar correr al encuentro de la muerte sin caer en un
presente fundante. Cuando más impropio para la realización del ser
es este enredo en un presente permanente más fácilmente aparece la
cerrazón, el aquietamiento, la huída y el extrañamiento.
Producida la caída se disipa la capacidad motora de la angustia vital
que nos lleva a la formulación de un proyecto. Se disipa la capacidad
de pro-yectarme y se facilita la facticidad del ser-ahí en un estado de
yecto. Demorado en esta huída hacia el olvido de mi condición de
«ser-en-el-mundo-con-los-otros», aquietada mi capacidad de proyectarme, negada mi temporalidad finita, no sé adonde llegar: es mi falta
de paradero (399-400). No tengo un lugar en el mundo que responda a mi condición de persona.
Para ponerse realmente a la obra y aceptar la posibilidad de curarse
de (esta caída) es necesario olvidarse del sí mismo fáctico. El sentido existenciario de la caída se manifiesta en el presente. La persona
se limita a presentar su existencia sin novedades escapándose continuamente de la posibilidad de estar a la expectativa de sus posibilidades. Con el paso del tiempo, este quedarse sin estar a la expectativa, pendiente de lo surgente tras, resulta una existencia entregada a
un si mismo, alejado del otro. Demorándose en esta posición extática de un presente impropio (falto de futuro) se disipa la posibilidad
de una existencia plena y la persona se encuentra falta de paradero.
(399-400)
38
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
¿Es posible fundamentar, desde la analítica existencial, la logoterapia grupal?
Paradógicamente, al querer renunciar a su posibilidad de construir un
proyecto que presente algo nuevo al ser-ahí, éste se aquieta con tendencia a permanecer cerrado. La persona permanece cerrada a su de
dónde y a su cómo, sin la temporalización de sí mismo en un para
qué. Permaneciendo cerrado constituye la facticidad del ser-ahí y
observamos sus manifestaciones mundanas como inauténticas, ya
que no responden a la condición temporal existenciaria de ser-parala-muerte. La inautenticidad es la verdadera cárcel del ser, ya que al
demorarse en este enredo en si mismo, falto de paradero, se dificulta su ser-allende-en-el-mundo-en-el-amor (Binswanger). Su cárcel
tiene la configuración de un estado de yecto. Tiene el silencio permanente de la falta de comunicación con el mundo circundante. Sin
habla, ya que los tiempos principales del verbo, lo mismo que los
demás fenómenos del lenguaje surgen de la temporalidad vivenciada
como activa en el mundo, no comprende el para qué de estar a la
expectativa. No puede curarse (cuidarse) de sí viendo en torno.
Solamente cuando es descubierto algo que opone resistencia a la
temporalidad extática resistente al curarse-de puede comprender el
ser-ahí fáctico que su abandono en un mundo del que nunca llega a
ser dueño (a pesar de su aparente dominio del ser en su encierro) lo
colocó en una inautenticidad centrada en la cotidianidad, sin expectativas y en un estado de abandonado (409-410). La cotidianidad sostenida para evitar la posibilidad es un estado inapropiado que se limita a encontrar en el mundo lo que está a la mano.
Este estado de alienación nos impresiona en cualquier persona y
especialmente en los enfermos mentales graves. A pesar de la cerrazón y el aislamiento el ser-ahí existente fácticamente se las entiende
siempre, de una manera peculiar, con este mundo limitado. El mundo
extraño para el otro de la incomprensible realidad del proceso psicótico.
En los grupos de psicoterapia grupal, los otros intentan vencer esa
resistencia a la ex-sistencia, al estar volcado al mundo, abierto a la
posibilidad, libre y responsable para realizar un proyecto. La posibilidad de sobresaltarse con este reclamo grupal y reaccionar es muy
alta porque responde a condiciones esenciales del ser humano. Heidegger señala que lo que hay de no expectante en el presente perdido
para el proyecto lo abre el libre espacio horizontal dentro del cual el
sobresalto puede caer sobre el ser-ahí y llevarlo en el andar mundano, curándose de lo que lo domina y desembozar la calidad de insuperabilidad que el estado de yecto a impreso a la existencia.
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
39
¿Es posible fundamentar, desde la analítica existencial, la logoterapia grupal?
El grupo no es la panacea salvadora. El grupo ofrece las señales existenciales que son primariamente útiles para que el ser-ahí se refiera a
un proyecto. La señal es útil en cuanto tenga el carácter de servir
para ver en torno y empezar a caminar curándose de. De tal suerte
que las indicaciones de los compañeros de grupo no tienen otro mandato expreso más que ayudar a mirar en torno (93) y abarcar con la
vista (el efecto de la mirada del otro según Sartre) como tiene un
camino de ganancia en el mundo circundante. Los otros integrantes
del grupo dan la señal anunciadora de que existe la posibilidad.
Señala lo que viene que es algo que la persona creía no podía enfrentar pero que ahora descubre es algo para lo que nadie está preparado. Entonces comienza a compartir una vivencia existencial de
curarse de que le permite una mirada retrospectiva hacia su ser-ahí
sin miedo a enfrentar las posibilidades. Estas señales comunitarias
co-vivenciadas en la actividad grupal, representan un modelo a escala de lo que nos sucede en el día a día de nuestra relación interpersonal.
La ruptura con la conformidad en el estado de yecto nos presenta un
ente que ha redescubierto que siempre debe estar referido a algo. Lo
que lo caracteriza como existente es una conformidad con el para
qué. Reconoce la capacidad de su ser-ahí de aplicarse a la calidad de
servir para. Heidegger anuncia, específicamente, (99) que conformarse ónticamente es, dentro de un fáctico curarse-de, hacer frente
a la condición de «lo a mano» para abrirse a la «condición de posibilidad» dando libertad a todo el ente para que mejore, trabajando,
todo lo que lo colocaba en situación de inautenticidad.
Es el momento de considerar como esta apertura a la posibilidad del
ser nos obliga a considerar la noción de sentido. Heidegger (374) dice
que «el sentido del ser del ser-ahí, es el ser-ahí mismo que se comprende a si mismo». Sentido solamente tiene el ser-ahí abierto a la
posibilidad de ser-en-el-mundo, tal como la acabamos de describir
más arriba.
Solamente el ser-ahí puede tener sentido o carecer de él. Todo otro
ente con una forma distinta de ser es ajeno a la posibilidad de contar
con sentido.
Cuando Frankl anuncia que el sentido no puede inventarse, que debe
descubrise, abreva en Heidegger (175) quien postula que «el carácter
de posibilidad resonde a la forma de ser de los entes comprendidos.
Cuando los entes intramundanos son descubiertos a una con el ser del
ser-ahí (es decir, han venido a ser comprendidos) tienen sentido. Lo
comprendido son los entes o el ser. Sentido es aquello en que se
apoya el estado comprensible de algo (Gazitua, p. 88). Sentido signi-
40
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
¿Es posible fundamentar, desde la analítica existencial, la logoterapia grupal?
fica: aquello sobre el fondo de lo cual se concibe la posibilidad de
algo en relación a lo que el ente es.
En la cura el sentido consiste en poner de manifiesto lo proyectado
del ser-ahí, con una constitución abierta a la posibilidad desde un ser
total propio. Que un ente tenga sentido significa que se ha vuelto
accesible en su ser primigenio total proyectado desde el fondo de lo
cual es.
Este ser sí mismo, que se conduce desde un ser-ahí, es en cada caso
un ser que en su ser le va su ser (Sartre). Es un ser, que al ir existiendo compromete constantemente lo que es en aras de este sentido.
A este ser lo llamamos existencia. En su esencia como existente el
ser-ahí no puede ser menos que ser lo que es y proyectarse en el
mundo a traves del sentido.
Como decíamos antes, el sentido debe descubrirse. No es una tarea
sencilla. Al ser-ahí le falta siempre algo para realizarse. Permanece
en un constante estado de inconcluso. Es un poder ser de ese ser-ahí
que no se ha hecho real todavía. Tan pronto como el ser-ahí existe de
tal manera que ya no le falta nada por realizar se ha convertido en un
ya no ser-ahí, es decir, muere.
Esta conversión del ser-ahí (273) no es posible de ser experimentada. Solamente tenemos una idea vaga de ese proceso en el morir de
los otros. Con la muerte ante nuestros ojos el ente se presenta como
una cosa material sin vida. Aún ante esta visión, la pérdida que experimentamos como supervivientes no nos hace accesible la pérdida
misma que padece el ser que muere. Nos limitamos a asistir al morir
de los otros. (274)
Esta es una evidencia que experimentamos a través de la angustia. En
el morir de los otros se nos presenta lo peculiar de nuestra existencia:
la finitud que algún día nos ha de llegar. Pensar en la muerte nos hace
conceder su certidumbre (296) pero unida a una incertudumbre de su
cuándo. Al determinarse con claridad la indeterminación de la muerte cierta se nos presentan por delante todas esas urgencias, posibilidades y debilidades de la inmediata vida cotidiana que nuestra mirada es capaz de abarcar. Así la certidumbre de ese posible se calma con
la tendencia a anularlo mediante su conversión en disponible. La
angustia que produce este proceso desemboza la calidad del ser-ahí
más original y perentorio. Este accidente de la existencia que tiene
lugar en nuestro ser-en-el-mundo nos lleva a hablar de él como algo
indeterminado que ha de llegar algún día o en alguna parte pero que,
por lo pronto, no cabe ante los ojos.
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
41
¿Es posible fundamentar, desde la analítica existencial, la logoterapia grupal?
Nuestra tarea como psicoterapeutas es aclarar que, frente a este algo
posible, nuestra condición de ser-ahí en la espera abre a la condición
esencial de nuestro ser-ahí que es la posibilidad. Es conveniente,
entonces, saltar hacia el reino de lo posible para hacer pie en lo real.
Correr al encuentro de la posibilidad (301) nos acerca a la comprensión de la posibilidad mayor de la medida de la existencia que es el
poder ser (301). Correr al encuentro de su posibilidad le hace comprender al ser-ahí que únicamente de esta forma se le revela una existencia propia que ha de tomar como lo más peculiar de su ser.
Cuando toma conciencia de esta condición de posibilidad se le hace
patente que nos cabe a todos la cura (el verdadero cuidado de nuestro ser esencial) de la inautenticidad y la vida sin posibilidad. Y no lo
hace sólo porque a traves de este encuentro con el otro se ha dado
cuenta que no es ese otro y que la angustia que le produce su muerte
lo mueve a evitar la caída en el sin sentido, la inautenticidad y la
falta de libertad para elegir un modo peculiar de ser.
La angustia es ahora vital ya que el ser comprende que correr al
encuentro de la muerte (en la caída en la cotidianidad, en la inautenticidad o la falta de posibilidad) lo coloca en la toma por anticipado
de lo inevitable de la existencia. Corriendo al encuentro de la muerte
a través del sentido, en libertad, hace comprender y elegir las posibilidades fácticas que no lo obliguen a desconocer las posibilidades de
la existencia. Evitando la constante amenaza de caer en lo yecto la
angustia vital contribuye a presionar al ser-ahí para que mantenga
abierta la posibilidad del ser.
La encargada de efectuar esta denuncia constante es la conciencia
que da a comprender la posibilidad de apertura: abre. (309) Heidegger dice que el carácter de la conciencia es el de una invocación del
ser-ahí a su poder ser sí mismo peculiar y a la vez deudor de esta
forma peculiar en cuanto ser-para-la-muerte.
La conciencia reflexiva evoca esa lejanía (el ser-ahí mismo) para evocar la otra lejanía (la muerte) y con ello alcanzar la verdadera vocación que es el ser uno mismo con los otros curándose de (311-312).
Pasar por alto esta vocación es caer en la insignificancia, en la ambigüedad, en la vida sin ruido, y alcanzar un soliloquio significativo y
activo cuando lo invocado es avocado a volverse (el sí mismo) a su
modo peculiar de ser previo: la posibilidad.
La conciencia se revela como la vocación de la cura (319). Obliga al
ser-ahí a abandonar la inhospitalidad de la condición de yecto, a salir
de la caída en el uno, en el se, y dirigirse hacia dónde debe dirigirse:
42
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
¿Es posible fundamentar, desde la analítica existencial, la logoterapia grupal?
hacia el sentido. Viktor E. Frankl, que por supuesto abrevó en todos
estos conceptos heideggerianos, afirma la condición de la conciencia
como el órgano del sentido.
La conciencia avisa que en el estado de yecto entramos en una estructura de no ser. La nada ante la que nos pone la angustia desemboca
en una posibilidad de no ser anunciada en la muerte. Cuando la conciencia nos define esta angustia como el motor de lo posible desenmascara al no ser, nos muestra su inhospitalidad. Si no permitimos
este aviso de la conciencia la cura se ve transida por el no ser y caemos en la inautenticidad. En un transitorio estado de ser perdido en
busca de un sí mismo auténtico es justo oir la invocación de la conciencia que nos muestra, una y otra vez, la comprensión de lo mas
peculiar de nuestro ser: la posibilidad.
Obrar sin conciencia es estar afectado de no ser. El proyector esencial de nuestra existencia se ha apagado. Los otros nos buscan y nos
piden que seamos responsables, es decir, que demos respuesta a nuestro ser esencial. La voz exterior voca ciertamente hacia atrás, a los
actos acaecidos y nos muestra que solamente somos deudores de lo
yecto. La retrovocación provoca la culpa. He aquí un concepto heideggeriano importante (334-336). La voz del otro nos hace empuñar
algo que nos es peculiar. Ser culpable existencial y propiamente es,
para Heidegger, lo que sigue a la invocación y no a la inversa. Los
remordimientos retrovocan hacia el estado de yecto. La amonestación, la reprimenda, que nos hace el otro a través de nuestra conciencia apunta al poder ser de nuestra existencia. El autor del «Ser y
Tiempo» juega con los conceptos de bueno y malo que la vocación
del que amonesta nos muestra. La conciencia (que en muchos autores medievales era la emanación del poder divino) es ahora una
misionera que le hace decir al hombre «soy bueno porque soy posible. Cerciorarme de lo que pude haber hecho y no hice puede ser un
olvido de la conciencia que no me invocó la posibilidad». Calcular y
compensar lo que es un debe y haber de la existencia es una interpretación cotidiana que mantiene indicaciones utilizables en el obrar
que no rehusen contar como un modo seguro el abrirse a la posibilidad.
El estado de abierto mantenido por la conciencia resulta de la propia
angustia y de la comprensión del proyectarse como el modo más
peculiar del ser deudor a la existencia propia. Heidegger llama a «este
silencioso proyectarse, dispuesto por la angustia, sobre el más peculiar ser deudor, estado de resuelto» (342 - el subrayado es nuestro).
La apertura a la posibilidad que me permitieron los otros evocando
en mi conciencia mi particular modo-de-ser-en-el-mundo nos une en
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
43
¿Es posible fundamentar, desde la analítica existencial, la logoterapia grupal?
una hermandad en el estado de resuelto. El sí mismo propio abierto
a la posibilidad de cada uno de los interlocutores permite por primera vez el uno con otro propio (343). Sin ambigüas y celosas conversaciones rodeadas por la inautenticidad, las verbales fraternizaciones
de aquellos que quieren emprender su vida en el proyecto. Conocen
la situación general, no se pierden en las situaciones inmediatas, discuten las condiciones esenciales del ser-ahí, aceptan el cálculo de los
accidentes que tiene y dá la vida en su peculiar obra y se colocan en
situación de estado de resuelto.
En el estado de resuelto obra la cura, que alberga en sí (con igual originalidad) tanto la muerte como el ser deudor. El poder ser deudor
solo lo comprende el estado de resuelto, cuando este se cualifica
como ser relativamente hacia la muerte. El tomar existencialmente
sobre sí esta deuda solamente se lleva a cabo cuando el estado de
resuelto ha llegado a ver a través de sí hasta que punto el comprender este ser deudor como constante le permite la experiencia de la
temporalidad como única, propia y posible. Tambien muy angustiante. Seguro de sí mismo en la indeterminación a pesar de ello se mantiene abierto. La indeterminación, inherente a su estado de resuelto,
lo aleja de todo poder ser-ahí yecto.
De la mano de la fría angustia, la conciencia nos presenta la posibilidad de ser singularizado acompañándola con la inmensa alegría de
saber que allí reside, en esa incertidumbre, nuestra especial condición
existencial.
Cuando una persona consulta al logoterapeuta no es sencillo tener en
cuenta todas estas cuestiones para responder a las preguntas que formula. Tema actual y habitual es la sensación de creciente frustración
existencial. Un origen reconocible de esa frustración es la insersión
en nuestra sociedad consumista, exitista, competitiva y carente de
oportunidades. En esta dimensión de fenómenos auténticamente
humanos es en el que se muestra, dramáticamente, la frustración existencial y el cada vez más difundido «vacío existencial», que tan
maravillosamente describiera el Dr. Viktor E. Frankl.
La frustración existencial no es patógena en muchas personas pero es
muy posible que pueda llegar a serlo y desembocar en neurosis si no
se mantiene la meta de un sentido de vida autotrascendente. Para evitar la enfermedad el logoterapeuta debe ser conciente y hacer conciente en el paciente que ahora mas que nunca, en este momento de
crisis social, la vida del hombre común y también la del hombre que
sufre, sigue teniendo sentido a pesar de todo.
44
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
¿Es posible fundamentar, desde la analítica existencial, la logoterapia grupal?
Adicción, agresión, depresión son claros síntomas en la conducta del
hombre actual y constituyen la problemática principal de nuestro
entorno. ¿Qué derecho tenemos para atrevernos a decir que la vida
nunca deja de tener un sentido para todos y cada uno? Como lo hiciera antes Viktor E. Frankl lo afirmamos desde la fundamentación
antropológica y epistemológica que nos provee la analítica existencial y desde la convicción de que el hombre es capaz de transformar
en servicio cualquier situación que, humanamente considerada, no
tenga aparente salida.
Las investigaciones, publicaciones y comunicaciones acerca de la
práctica del Análisis Existencial y la Logoterapia se multiplican en el
mundo científico, con especial desarrollo en los países del área iberoamericana. Hace ya varios años que Irving Yalom, analista existencial norteamericano, afirmó: «Muy pronto los clínicos tendrán que
justificar la terapia individual y defender su decisión de no utilizar la
terapia de grupo».
Se necesita aumentar la capacidad asistencial de los servicios comunitarios para la práctica de la psicoterapia. Es necesaria, asimismo,
una comunidad científica en la que estemos abiertos a todos los aportes que signifiquen un avance en nuestro propósito principal de asistencia al otro. Algunas escuelas actuales muestran sus novedosas formulaciones o particulares técnicas. Muchas de ellas publican sus
aciertos como propios desconociendo antecedentes que, no en pocas
oportunidades, provienen del enfoque humanístico-existencial. Cabe
citar todos los avances que el psicoanálisis, el conductismo y el enfoque sistémico han logrado en el último decenio a partir de la consideración de los conceptos de encuentro, proyecto, afectividad (atreviéndose algunas veces a mencionar el amor) y solidaridad.
Nos toca a nosotros apoyarnos en todos los conocimientos que se han
aportado a lo largo del camino de la práctica psicoterapéutica y preguntarnos por qué no va a ser posible fundamentar, desde la analítica
existencial, esta logoterapia grupal que presentamos.
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
45
Neuronas espejo: Una revisión e
implicaciones psiquiátricas
Autores
Ramón Area Carracedo, Luis Vila Pillado, Luis González
Domíguez-Viguera, Verónica Ferro Iglesias, María José Rivas
Seoane.
Complexo Hospitalario Xeral-Calde, Lugo.
Correspondencia: moncho_area@terra.es
Introducción
Las neuronas espejo fueron descubiertas en el cerebro del mono. En
la parte rostral del córtex premotor ventral (área F5), existen un grupo
de neuronas que descargan ante ciertas acciones motoras, tanto si
estas son observadas como realizadas (1).
Un sistema similar ha sido hallado en humanos en el área de Broca y
dadas las conocidas relaciones de esta área con el lenguaje, se han
desarrollado hipótesis acerca de su papel en la historia evolutiva del
lenguaje así como en la teoría de la mente.
En el presente artículo se realiza una revisión de los conocimientos
de las neuronas espejo en el mono y en el Homo sapiens, así como de
las teorías que las vinculan con la aparición en el desarrollo evolutivo del lenguaje y de la teoría de la mente. Por último se realiza un
análisis de las implicaciones que las neuronas espejo tienen para la
comprensión de las psicosis.
Neuronas espejo en el mono
Las neuronas del área F5 del mono descargan durante la realización
de una acción específica, estando implicada en la mayoría de las ocasiones la boca o la mano. Algunas de estas neuronas espejo, además,
no sólo descargan ante la realización visual de una acción determinada, sino que también lo hacen cuando el sonido de tal acción es per-
46
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
Neuronas espejo: Una revisión e implicaciones psiquiátricas
cibido (2). Las acciones que de manera más común desencadenan
respuestas en estas neuronas son: agarrar, romper, sostener y manipular objetos.
En la misma área cerebral existen otras neuronas que no son neuronas espejo sino que son activadas por el objetivo o motivo de la
acción, denominadas neuronas canónicas. Típicamente muestran
congruencia entre el tipo de agarre que codifican y el tamaño/forma
del objeto.
En los experimentos de Rizzolatti el experimentador cogía una pieza
de fruta delante del mono, para posteriormente registrar también la
actividad cuando era el mono el que cogía la pieza de fruta. Los resultados confirmaban que existían grupos neuronales que se activaban
tanto en una circunstancia como en la otra. En el período intermedio,
es decir, cuando la pieza de fruta estaba simplemente delante del
mono, estas neuronas no descargaban.
Las propiedades de estas neuronas espejo del área F5 del mono son:
- Se activan tanto durante la observación como durante la ejecución
de acciones dirigidas a un objetivo.
- No se activan sólo por la presencia del agente o del objeto.
- Sólo se activan débilmente cuando se imita la acción sin la presencia del objeto o de herramientas.
- La respuesta de una neurona espejo puede ser:
- Estrictamente congruente: si la acción ejecutada y la
acción codificada son idénticas.
- Parcialmente congruente: si la acción ejecutada y la acción
codificada son parecidas pero no idénticas. En estos casos se
habla de generalización (en la que el parecido es la secuencia motora) o de congruencia causal (en la que el parecido es
el objetivo final de la acción).
Ejemplo de generalización: neuronas espejo que codifican un tipo
especial de agarre fino que se activan ante cualquier secuencia de
agarre.
Ejemplo de congruencia causal: neuronas espejo que codifican el
agarre de una pieza de fruta y que se activan cuando observan alguien
comiendo esa misma fruta.
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
47
Neuronas espejo: Una revisión e implicaciones psiquiátricas
- Existen dos tipos fundamentales de inputs visuales, unos referidos
a la mano y otros referidos a la cara.
Neuronas espejo en el hombre
Fadiga (1995) intentó confirmar la presencia de neuronas espejo en
la especie humana. Sus hallazgos demostraron que cuando una
acción es observada (y no realizada), se puede encontrar un aumento
en los potenciales evocados motores en los músculos que normalmente se emplean para ejecutar tal acción (3).
Mediante técnicas de neuroimagen funcional se intentaron identificar
las localizaciones de estas neuronas espejo en el hombre. El estudio
de Grafton (4) identificó dos regiones que se activaban cuando un
experimentador tiraba y agarraba objetos, situadas en en el sulcus
temporal superior y en el área de Broca. Iacoboni, a su vez, confirmó
la activación de neuronas del área de Broca cuando los voluntarios
observaban un golpeteo secuencial de los dedos (5).
Una de las diferencias importantes entre el área F5 (monos) y el área
de Broca es que la primera no tiene relación alguna con el lenguaje,
lo cual es un punto importante para los que tratan de explicar la evolución del lenguaje en el hombre a través de las neuronas espejo.
Resumiendo, las diferentes funciones que se le han atribuido a las
neuronas espejo, serían las siguientes:
- Comprensión de la acción (Rizzolatti, 2001. Gallese, 2003).
- Imitación (Rizzolatti, 2001).
- Empatía (Gallese, 2001, 2003).
- Interpretación de la mente (Gallese, 1998, 2003).
- Lenguaje (Rizzolatti, Arbib, 1998).
Neuronas espejo y teoría evolutiva
De acuerdo con Gallese (10) el sistema de las neuronas espejo se
desarrolló inicialmente para lograr un mejor control de la ejecución
de la acción. Más tarde, el emparejamiento de dicho sistema con el
input visual le puede haber permitido ser utilizado para otros fines.
Desde la perspectiva evolutiva, los propios Arbib y Rizzolatti (6), han
propuesto una serie de etapas en el desarrollo del lenguaje en el
Homo sapiens.
Las tres primeras, serían prehomínidas:
- Prensión.
48
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
Neuronas espejo: Una revisión e implicaciones psiquiátricas
- Sistema de neuronas espejo para la prensión.
- Sistema de imitación simple para el objeto al que se dirige la prensión.
Las tres siguientes, distinguen a los homínidos de los grandes simios.
- Sistema complejo de imitación para la prensión.
- Protosigno, un sistema manual de comunicación.
- Protolenguaje, resultante del empleo del sistema fonador.
La etapa final, es la responsable del Homo sapiens:
- Lenguaje, con el cambio de las estructuras basadas en la acción dirigida a un objeto en verbos, argumentos, sintaxis etc…
Ramachandran (7) nos propone el siguiente escenario.
Plantea una serie de cuestiones preliminares en el problema de la
evolución del lenguaje que deben ser contestadas por cualquier hipótesis que se formule.
El problema de Wallace (en honor al naturalista victoriano Alfred
Russel Wallace): el tamaño del cerebro actual del Homo sapiens probablemente se alcanzó hace 250.000 años por lo que parece existir un
período de incubación muy largo hasta la irrupción del lenguaje.
Parecen existir cambios evolutivos rápidos y repentinos, en posible
relación con cambios tecnológicos.
¿Apareció el lenguaje como una mutación única o derivó de funciones adquiridas con anterioridad?
¿Cómo se explica la capacidad del ser humano para «leer mentes»?
(lo que ha llevado a algunos a definirlo como «el mono maquiavélico»).
Según Ramachandran en esta historia es clave el descubrimiento de
las neuronas espejo, ya que permiten que cuando alguien está viendo
otro alguien hacer algo, y las neuronas espejo se activan, esto permite una primera forma de entender lo que el otro está haciendo. Es
decir, de este primitivo mecanismo destinado a conocer la tarea
motora que está efectuando el otro, deriva la capacidad de entender
mentes que tiene el ser humano, su teoría de la mente.
Así pues, para Ramachandrán, el big bang de la evolución que aconteció hace aproximadamente 40.000 años, tuvo como causa que
determinados estímulos ambientales críticos actuaron sobre un cerebro preadaptado para las innovaciones culturales (y una de las claves
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
49
Neuronas espejo: Una revisión e implicaciones psiquiátricas
de esta preadaptación fueron las neuronas espejo). La capacidad de
aprendizaje a través de este sistema de imitación y de entender mentes, originó la explosión evolutiva del homo sapiens.
En lo tocante al problema del lenguaje, se estima que el aprendizaje
del mismo se realiza a través de la imitación de movimientos vinculados a la producción de un determinado sonido, con lo cual cobran
valor las llamadas hipótesis motoras del lenguaje. Esta teoría, formulada por Lieberman, se ve reforzada al ser plausible la hipótesis de
que, si la percepción de la prensión involucra a las neuronas relacionadas con la ejecución de la prensión, entonces se podría derivar que
la percepción de un determinado sonido involucre neuronas encargadas de la producción de ese mismo sonido. Los niños, son capaces de
imitar sonidos hablados que escuchan, y esto es porque pueden configurar la motilidad del aparato fonatorio para producir el sonido gracias a las neuronas espejo. Evolutivamente, se hipotetizaría que el
lenguaje tal y como lo conocemos hoy es una evolución del lenguaje
gestual utilizado por los primeros homínidos.
Neuronas espejo y teoría de la mente
La teoría de la mente propone que todo ser humano posee alguna teoría acerca de cómo la mente trabaja, es decir, toda persona desarrolla
una teoría de la mente con la finalidad de entender las mentes de otras
personas.
Arbib señala la importancia en estas cuestiones de los procesos de
imitación compleja (8) como fundamento de la teoría de la mente,
como forma de reconocimiento de la acción del otro a través de la
comprensión de una serie de subacciones a las que uno se puede
aproximar mediante la combinación de un repertorio de acciones
conocidas.
Rizzolatti et al. (9) definen al respecto lo que ellos denominan los
comportamientos resonantes como los comportamientos que reproducen, bien externa o bien internamente, movimientos o acciones
realizados por otro individuo.
Diferencian dos tipos de comportamientos resonantes. El primero
está caracterizado por la imitación, inmediata o con retraso, de movimientos realizados por otro individuo. El comportamiento resonante
de primer tipo tendría como objetivo el generar acciones idénticas a
las observadas. Es en el niño en donde podría jugar un papel fundamental en el establecimiento de comunicación con el adulto, como
por ejemplo en la capacidad de imitación del niño de gestos faciales.
50
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
Neuronas espejo: Una revisión e implicaciones psiquiátricas
Al considerar específicamente a los adultos, distinguen entre acciones relacionadas con la afectividad y el sistema vegetativo, lo que llaman acciones calientes, de aquellas que no están relacionadas, a las
que llaman acciones frías. Proponen que, así como no suelen existir
fenómenos de imitación para las acciones frías, sí que existen para las
acciones calientes: sonreír genera sonrisas, el llanto es contagioso…
La imitación de acciones frías sólo sucede en algunos pacientes
demenciados, constituyendo el síntoma denominado como ecopraxia,
por una falta de inhibición de las áreas frontales y mesiales.
Por el contrario, otro síntoma esta vez descrito sobre todo en pacientes con daño cerebral, específicamente de las zonas fronto-orbitales,
se caracteriza más que por una imitación de la secuencia específica
de movimientos, por la imitación del objetivo del movimiento.
Los comportamientos resonantes de segundo tipo se caracterizan por
la activación de neuronas que codifican actos motores por la observación de acciones similares realizadas por otros, pero con tres aspectos definitorios.
1. No se genera respuesta motora, es solamente en el cerebro en
donde se genera una réplica del movimiento observado.
2. Las neuronas se activan merced a una gama amplia de secuencias
motoras, existiendo cierta generalización.
3. Las neuronas se activan aunque la congruencia entre la acción
observada y la acción codificada sea laxa, si existe una conexión lógica o causal.
Teniendo en cuenta estos tres puntos, los autores postulan que estos
comportamientos resonantes de segundo tipo, más que implicados en
la imitación lo están en el reconocimiento. Es decir, un individuo que
realice un movimiento, típicamente conoce sus consecuencias. Este
tipo de resonancia no determina la presencia de una acción motora,
sino que genera una actividad neural que representa tal acción y a través de la cual el significado de la acción puede ser reconocido.
Resumiendo, así como la resonancia de primer tipo tenía como finalidad la imitación de un movimiento, la resonancia de segundo tipo
en las neuronas espejo es generar una representación del objetivo de
la acción y esto es lo que consideran la base neurobiológica de la teoría de la mente al permitir un esbozo de la comprensión de la intencionalidad del otro que realiza la acción.
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
51
Neuronas espejo: Una revisión e implicaciones psiquiátricas
Neuronas espejo, lenguaje y psicosis
A. Lenguaje
El sistema de las neuronas espejo provee de un marco teórico que
permite explicar el desarrollo evolutivo del lenguaje y que contradice las teorías de la mutación única y global. Es en este sentido una
teoría profunda, ya que se presenta una adecuación a algunas reglas
de la teoría evolutiva. Una de ellas afirma que ninguna función aparece ex nihilo, sino que asienta sobre funciones filogenéticamente
anteriores. En este caso, el lenguaje evoluciona a partir de un sistema
diseñado para el aprendizaje motor. Otra de las leyes de la evolución
afirma que existe una conexión entre las diferentes especies de la
escala evolutiva, y en el tema que nos ocupa, se ha podido identificar
un sistema de neuronas espejo en el mono (área F5).
Las neuronas espejo parecen apoyar también las hipótesis que fundamentan el origen del lenguaje en el gesto, corriente hoy importante
dentro de la llamada lingüística cognitiva.
Hay, sin embargo, dos puntos relevantes al que las neuronas espejo
no parecen dar una explicación aceptable, que es el referido a los procesos de categorización así como a los procesos de metáfora, en los
que nos detendremos a continuación.
Lo que parecen representar de manera obvia las neuronas espejo son
acciones corporales, por lo que para derivar de ellas el lenguaje se
precisa de un lado, extraer de tales acciones el objeto implicado y el
agente implicado (el agente todavía más si pretendemos sustentar en
ellas una teoría de la mente, es decir, que el sujeto sea capaz de identificar en la acción los elementos implicados pero también entender
al otro como alguien capaz de modificar el estado el mundo). Pero
también se precisa que a partir de tales elementos (corporales en un
principio) se puedan hacer referencias a otros elementos tanto del
mundo como del propio sujeto. Esto no debe resultar muy extraño
cuando, al estudiar los diferentes tipos de metáforas, se observa la
cantidad de las mismas que parecen asentar en el cuerpo.
Tomado el siguiente ejemplo, podemos observar los pasos que son
precisos desde una acción al lenguaje.
1. Las neuronas motoras implicadas en comer o recoger manzanas.
Neuronas sensoriales implicadas en reconocer un objeto como manzana (posibilidad o de un innatismo o de un comportamiento adquirido mediante ensayo y error).
52
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
Neuronas espejo: Una revisión e implicaciones psiquiátricas
2. Neuronas espejo involucradas en imitar el movimiento de otro ser
humano en relación con una manzana (posibilidad de aprendizaje).
3. Neuronas espejo involucradas en reconocer las intenciones del otro
en relación a una manzana, quizás comerla o quizás recogerla (teoría
de la mente sobre las acciones posibles que el otro puede realizar con
una manzana), (posibilidad de la actividad cooperativa entre sujetos).
4. Neuronas espejo involucradas en la actividad gestual para referirse a una manzana.
5. Neuronas espejo involucradas en la actividad motora que genera el
sonido manzana y en el reconocimiento en el otro del sonido manzana.
Estos pasos, de una u otra manera, han sido abordados en otras partes del artículo. Pero es que además de estos pasos, existen otros más
conceptuales.
6. Posibilidad de aislar de la acción la manzana, bien para que la manzana aparezca involucrada en otras posibles acciones bien para que
en esa acción la manzana sea sustituida por otra fruta, por ejemplo,
una naranja.
7. Posibilidad de que tanto la acción como el nombre puedan ser susceptibles de referirse a cosas ligeramente diferentes mediante las
leyes de la metáfora.
Para estos dos últimos pasos, veíamos que las neuronas espejo podían
ser parcialmente congruentes (es decir, similares pero no idénticas la
acción codificada y la acción ejecutada) de dos maneras
fundamentalmente. La generalización (el parecido es la secuencia
motora) permitiría una aproximación a la noción de verbo (en este
caso, verbos de acción) que mostraría cierta independencia al
respecto del objeto y del agente. La congruencia causal permitiría una
primera metáfora, al conectar, pongamos por ejemplo, dos dominios
en base al resultado final. Esto sería al menos algo parecido a los
primeros pasos en la posibilidad de un lenguaje tal y como hoy lo
entendemos.
Posiblemente la independencia del verbo respecto del objeto y del
agente (indisolublemente unidos en los albores evolutivos en lo que
se representaba era una acción en su conjunto) se vio influida tras el
paso desde formas gestuales de comunicación a formas fonatorias.
Parece evidente que las acciones (los verbos) se representan mejor
mediante gestos, ya que permiten una dimensión temporal que el
sonido (si gramática) no permite. Posiblemente también, el sonido
era utilizado más que para referirse a eventos, a acciones, a procesos,
a estados, a entes individuales, por ejemplo, imitando el sonido de un
animal para alertar al grupo acerca de la presencia de un depredador
(con las ventajas que para la comunicación a distancia tiene el soni-
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
53
Neuronas espejo: Una revisión e implicaciones psiquiátricas
do frente al gesto). En cuanto evolutivamente las acciones pueden ser
representadas mediante sonidos, se alcanza un nivel de simbolismo
que permitiría los cambios metafóricos.
B. Psicosis
Como hemos señalado en un trabajo anterior (11) dos de los elementos que consideramos como claves en la estructura de la psicosis son
la estesia, la xenopatía y la autorreferencialidad.
Definíamos las estesia como el carácter sensorial de un determinado
contenido mental y que permite abordar tanto el pensamiento como
la percepción así como todos los elementos intermedios, como por
ejemplo las pseudoalucinaciones.
Definíamos la xenopatía como una de las condiciones patológicas de
las psicosis que conduce al marcado como ajeno de algo que es propio al sujeto, por ejemplo una alucinación.
La autorreferencialidad se define como la vivencia que acontece en
los cuadros psicóticos que lleva al paciente a interpretar todo lo que
sucede a su alrededor como si estuviese referido a él.
A la luz de los descubrimientos del sistema de las neuronas espejo,
hay algunas consideraciones que realizar.
El sistema de las neuronas espejo propone que una de las bases biológicas de la teoría de la mente radica en la capacidad de imitar actos
motores y que, de manera más específica, tal sistema permite conocer la intencionalidad del sujeto que realiza el movimiento. Este sistema está referido a los actos motores, pero se hipotetiza que podría
ser el fundamento para la interpretación de todo tipo de eventos mentales.
El sistema de las neuronas espejo depende en gran medida del sistema visual y esta dependencia podría ayudar a contemplar muchos
fenómenos que acontecen en las psicosis, que se pueden observar de
manera más clara en los estadios prodrómicos y que han sido desde
hace años susceptibles de abordajes a través de la psicología de la
gestalt. Las determinaciones de figura y fondo, algo intrínsecamente
visual, son parte de las detalladas descripciones de Conrad (12).
El sistema de las neuronas espejo propone que para la realización de
un acto motor determinado, se activan las neuronas que se codifican
creando una representación de la secuencia y esta representación se
compara con la generada por la realización de acto motor en sí a fin
54
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
Neuronas espejo: Una revisión e implicaciones psiquiátricas
de realizar los ajustes oportunos. El movimiento generado estimula
las áreas sensoriales (por ejemplo, la sensibilidad artrocinética o
vibratoria).
Por lo tanto, cualquier la realización de cualquier fenómeno motor
lleva aparejada la estimulación de las áreas sensoriales, es decir, lo
que definíamos como estesia. La ejecución del lenguaje, el hablar,
conduce a una situación semejante, ya que la articulación de sonidos
por el propio aparato fonador, genera una estimulación de las correspondientes áreas sensoriales.
Hay dos modelos que se aproximan a esta conceptualización, el
modelo de la descarga corolaria de Frith (13) (hay un impulso eléctrico que partiendo de áreas motoras atenúa la respuesta sensorial
secundaria que contribuiría a la sensación de pertenencia y que, cuando se altera, es responsable de la xenopatía) y el modelo del habla
subvocal de las alucinaciones, que propone que las voces escuchadas
como alucinadas son, en realidad, emisiones subvocales del propio
paciente.
Las neuronas espejo permitirían un modelo biológico que se aproximase a la estesia y a la xenopatía, como elementos estructurales básicos de la psicosis.
Las alteraciones de la estesia como alteraciones en la relación entre
las neuronas espejo y el sistema somatosensorial. La xenopatía como
secundaria a este hecho (es decir, a más estesia, más sensación de
xenopatía) pero también secundaria al hecho de que las neuronas
espejo se activan tanto por la realización de una secuencia motora
determinada como por la observación de esa misma secuencia motora, lo que ha sentado las bases para las discusiones en torno a la separación entre el sujeto y el otro.
Esto se explicaría a partir del hecho de que un subgrupo de neuronas
espejo se activa no tanto por la identidad exacta de dos secuencias
motoras sino también por el objetivo que persigue tal acción motora,
lo que, de alguna manera, lleva implícito el considerar al otro como
un agente, es decir, algo o alguien (más bien alguien si tenemos en
cuenta las disquisiciones en torno a la teoría de la mente) capaz de
cambiar o modificar la acción del mundo.
Si ante toda secuencia motora, se activan las neuronas espejo, es
posible que surja una sensación (cognitiva) de autorreferencia, ya
que, todo lo que sucede, «obliga» al sujeto. Si no se identifica el propósito (el objetivo exacto) de tales acciones, entonces es posible que
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
55
Neuronas espejo: Una revisión e implicaciones psiquiátricas
surja la sensación (cognitiva) de perplejidad de los estadios iniciales
de las psicosis, del trema.
Si no funciona de un modo correcto el reconocimiento de intenciones, es posible que se activen mecanismos filogenéticamente relevantes, relacionados con el peligro, como por ejemplo, el perjuicio.
Debemos aquí tener en cuenta que en la actualidad las neuronas espejo tienen una manifestación social (que justamente explica el enorme
desarrollo evolutivo del Homo sapiens). Si esto sucede, es posible
que a nivel cognitivo se presente un delirio. Además, algunas de las
características del mismo, como la irrefutabilidad, podrían explicarse
porque el sistema de las neuronas espejo, lo señalábamos al hablar de
ellas, es el reconocimiento, no la explicación o la interpretación.
Señalábamos en el trabajo anterior (sobre las alucinaciones) que
desde un punto de vista semiológico, este reconocimiento parece
asentar en los mecanismos del iconismo primario (14).
Por lo tanto, el sistema de las neuronas espejo permitiría explicar los
siguientes fenómenos presentes en las psicosis.
- Estesia.
- Xenopatía.
- Autorreferencialidad.
- Delirios, las temáticas recurrentes y universales que parecen presentar los delirios, así como algunas de sus características como la
certeza e irrefutabilidad de los mismos.
Bibliografía
1. Gallese, V., Fadiga, L., Fogasi, L: Premotor cortex and the
recognition of motor actions. Brain Res Cogn Brain Res. 1996
Mar;3(2):131-41.
2. Kohler, E., Keysers, C., Umiltá, M.A., Fogassi, L., Gallese, V.,
Rizzolatti, G.: Hearing sounds, undestanding actions: action
representation in mirror neurons. Science, vol 297, 846-848, 2
august 2002.
3. Rizzolatti, G., Arbib, M.A.: Language within our grasp. Trends
in neuroscience vol 21, nº 5, 188-194, 1998.
56
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
Neuronas espejo: Una revisión e implicaciones psiquiátricas
4. Leslie, K.R., Johnson-Frey, S.H., Grafton, S.T.:Functional
imaging of face and hand imitation: towards a motor theory of
empathy. Neuroimage. Feb; 21(2):601-7, 2004.
5. Iacoboni, M., Molnar-Szakacs, I., Gallese, V., Buccino, G.,
Mazziotta, J.C., Rizzolatti, G.: Grasping the intentions of others
with one’s own mirror neuron system. PLoS Biol. 2005 Mar;
3(3):e79. Epub 2005 Feb 22.
6. Arbib, M.A., Rizzolatti, G.: Neural expectations: a posible
evolutionary path from manual skills to language. Communication
and cognition 29:393-423, 1997.
7. Ramachandran, V.S. en
www://edge.org/3erd_culture/ramachandran_p1.html
8. Arbib, M. Coevolution of language and theory of mind. En:
www://interdisciplines.org/coevolution/papers/11/10
9. Rizzolatti, G., Fadiga, L., Fogassi, L., Gallese, V.: Resonance
behaviours and mirror neurons. Arch Ital Biol. 1999 May; 137 (23): 85-100.
10. Rizzolatti, G., Fogassi, L., Gallese, V.: Neurophysiological
mechanisms underlying the understanding and imitation of action.
Nat Rev Neurosci. 2001 Sep; 2(9):661-70.
11. Area, R., et al.: Sobre las alucinaciones. Ediciones de la AGSM,
2004.
12. Conrad, K.: La esquizofrenia incipiente. Fundación Archivos de
Neurobiología, 1997.
13. Frith, C.D.: La esquizofrenia: un enfoque neuropsicológico
cognitivo. Ariel, 1995.
14. Eco, U.: Kant y el ornitorrinco. Lumen, 1999.
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
57
III Conversaciones
Siso-Villacián
Exiliados de la palabra
Autor
José María Álvarez
Cuando nos decidimos por el lema Exiliados de la palabra para esta
Tercera Conversación Siso-Villacián, tuvimos presente su doble
implicación, esto es, la que afecta tanto al loco como a la psiquiatría
en su exilio de la palabra. La imagen del exiliado, es decir, la persona que se ha separado de la tierra que le vio nacer, de las gentes con
las que creció y, a menudo, de su lengua materna, se presta como
pocas para dibujar el drama de los grandes locos y también el vagabundeo que ha emprendido la propia psiquiatría positivista.
Conforme a este parecer, por razones muy distintas, el loco y la psiquiatría coinciden en una renuncia común que les ha llevado a darse
la espalda y a emprender caminos asintóticos. Tanto más la psiquiatría se ha dejado arrastrar por los cantos de sirena del cientificismo
–exagerada tendencia a conceder valor a las nociones pretendidamente científicas–, tanto más sus progresos y logros la separan de su
verdadera esencia. Al renunciar a la palabra y al lenguaje, la psiquiatría reniega también del trato con el loco y elude con arrogancia sus
cometidos más humanos. De este modo, entre el loco y la psiquiatría
se ha erigido un muro de silencio que aproxima al primero a la
demencia y convierte a la segunda en una técnica de la conducta al
servicio del buen orden social.
Sin embargo, también el exiliado es alguien que añora lo que perdió,
como ilustra James Joyce en su pieza homónima o como leemos en
los ensayos de María Zambrano. Desde la soledad a la que obliga la
distancia, aunque no sea más que en algunos fugaces instantes, el
loco y el psiquiatra evocan con pesar aquellos tiempos en que podían dialogar y formaban pareja. Mas la decisión que mueve al loco a
exiliarse del lenguaje, del deseo y del vínculo tiene, no obstante, un
fundamento ontológico distinto al que asiste a la psiquiatría y a la psicología positivista.
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
59
Es la apuesta por una «defensa radical» –según los términos de
Freud– lo que lleva al loco a poner tierra de por medio, errando en
pos de una guarida que le permita cobijarse de las inclemencias de lo
real. Tras el cataclismo que supone el nacimiento a la locura, el psicótico empaqueta sus escasos enseres y hace apresurado acopio de
cuantos cascotes ha podido salvar del ya derrumbado edificio del lenguaje, su morada natural. De dar con la buena fórmula, esos cascotes
habrán de proporcionarle los elementos significantes que le servirán
para construir su nuevo y solitario refugio delirante. Pero en lugar de
salirle al paso, tenderle la mano y brindarle la compañía de la palabra, también el psiquiatra aprieta el paso para alejarse en dirección
contraria. De esta manera, esa pareja de la que nos habla la clínica
clásica y el psicoanálisis se rompe y se aleja en un horizonte de silencio.
Desde la atalaya erigida sobre los conocimientos de la historia de la
clínica, la psicopatología tradicional y el psicoanálisis, me parece
columbrar el drama que aflige al alienado y también el trastabillar de
esa psiquiatría que reniega, ufana, de cuanto la funda como disciplina. Otra es la psiquiatría que el loco merece, necesita, reclama y tiene
derecho a que le asista. Otra psiquiatría y otra psicología clínica que
estén a la altura de su cometido; otra clínica, en definitiva, que no se
complazca de contar como victoria el adensado silencio que la separa de su pareja natural. Si los progresos de la psiquiatría y la psicología clínica consisten en justificar su dimisión de la palabra, otra teoría y otra práctica es la que juzgamos lícito reivindicar a fin de reunirnos, finalmente, con nuestro silenciado compañero del alma.
Tales son los presupuestos que nos reúnen a los aquí presentes. Es
una lucha digna, legítima y hermosa. Y por hermosa, legítima y
digna, también es verdadera. Justo me perece que los empeños que
nos animan alcancen a resonar en muchos de nuestros descontentos
colegas. De nuestro buen hacer y del cabal fundamento de nuestro
discurso dependerá que muchos exiliados de la palabra, sean locos,
psiquiatras o las dos cosas, encuentren una mano que los socorra y
una palabra que aligere su fatalidad.
José María Álvarez
Valladolid, 3 de junio de 2006.
60
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
Mesa redonda I
José María Álvarez y la «Otra» psiquiatría
Autor
Fernando Colina
Los artículos que integran este libro («Estudios sobre la psicosis»)
son el ejemplo cabal de una psiquiatría distinta. En medio de la vorágine positivista, cuando el sentido de la clínica ha perdido su vocación por la escucha y las preguntas, surge de pronto el discurso de
José María Álvarez para resucitar la tradición y actualizar los enigmas.
Convencido de que el positivismo poco tiene que decir ante el lenguaje de la locura, el autor, en un abrazo que define a la perfección la
ternura de su método, recoge la palabra de los psicóticos con dos
manos distintas. Con una, enguantada, pone sobre la mesa los saberes de la psiquiatría clásica, aprovechando sus observaciones y revelando la lógica interna de su pasado, mientras que, con la otra, desnuda, alumbra la escena con las luces de la hermenéutica psicoanalítica.
Ahora bien, los dos puntos de vista no tienen en el presente la misma
acogida. Así como la historia es bien aceptada, aunque sea al precio
de ser mal aplicada y peor entendida, pues maneja una idea de la historia enjuta e historicista, la mirada freudiana es rechazada de plano,
de un modo quizá algo confuso pero deliberado y sistemático. El
racionalismo dominante, sabedor de que la corriente de pensamiento
romántico que confluye en el psicoanálisis es el enemigo a batir, trata
de ocultar las interrogaciones freudianas bajo una nube de prejuicios
bien dirigidos. De este modo se justifica.
Sin embargo, dejarse impregnar por las ideas psicoanalíticas no supone, como pretenden hacernos creer, ni la obligación de someterse a un
análisis, ni de volverse analista, ni de pertenecer a la ortodoxia de una
escuela, ni siquiera la de asumir ese uso que se ha llamado psicoanálisis aplicado. Para hacerse freudiano basta con no volverse religioso
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
61
Mesa Redonda I. José María Álvarez y la «otra» psiquiatría
ni doctrinario de nada y con abrir el corazón a otro asunto más resonante, a la influencia del pensamiento humanista –literario, filosófico, lingüístico– que desde su nacimiento ha fecundado con su amor a
las letras la psiquiatría. Pero los prejuicios son poderosos, aunque
sean analfabetos, y cuando están bien administrados, como sucede
con estos que menciono, se bastan para mantener la confusión que
rodea el psicoanálisis. Con razón escribió Gadamer que «los prejuicios representan la realidad histórica en una medida mucho mayor
que los juicios».
El psicoanálisis, en este sentido, es un vehículo privilegiado del
humanismo a la hora de explicar al sujeto moderno, esa subjetividad
interior, privada, desconocida y a veces secreta, que poco a poco se
le ha ido revelando al hombre ilustrado. No fue sino el mismo Foucault, poco amigo de lisonjas psicoanalíticas, quien admitió que
«toda la psiquiatría del siglo XIX converge realmente hacia Freud, el
primero que ha aceptado seriamente la realidad de la pareja médicoenfermo, que ha consentido a no recortar ni sus miradas ni su búsqueda, que no ha buscado enmascararla en una teoría psiquiátrica tan
mal como bien armonizada al resto del conocimiento médico. El primero que ha asumido las consecuencias con todo rigor».
Las ciencias interpretativas, las llamadas ciencias humanas, no son
ciencias exactas pero son, cuando menos, saberes rigurosos, de meticulosa imprecisión, que exigen analogías, regularidades y legalidades
de otra índole. Es oportuno, por lo tanto, tratar de exponer brevemente los principios teóricos que subyacen en este estudio de José
María, no solo para lograr una mejor valoración de las dimensiones
del libro, sino también para dar cuenta de su raíz beligerante y combativa. Lo que aquí reconocemos como «Otra» psiquiatría, para
mejor identificar su esfuerzo alternativo, se manifiesta por una sucesión de planteamientos clínicos y doctrinales que merece la pena ir
desenvolviendo de forma sucinta.
1. El primer objetivo que propone la «Otra» versión de la psiquiatría,
pretende subordinar el bíos de lo biológico al bíos de lo biográfico.
Es notorio que, desde hace unas décadas, la causalidad orgánica ha
suplido a toda hipótesis sobre la temporalidad del sujeto. Reponer de
nuevo un espacio, donde la palabra y el deseo se conviertan en protagonistas de la historia particular de cada uno, identifica bien la tarea
emprendida. En resumidas cuentas, se propone ampliar el lugar
donde, frente a las prosaicas enfermedades orgánicas, se alcen las
afecciones sutiles pero hegemónicas de la palabra.
62
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
Mesa Redonda I. José María Álvarez y la «otra» psiquiatría
Ahora bien, el lenguaje es plural y contiene diversos rostros. Tan es
así, que podemos pensar para la ocasión en tres dimensiones distintas de la lengua, de las cuales sólo una afecta en rigor a la psicosis.
La locura, al fin y al cabo, no es un trastorno del lenguaje en general
sino sólo de una de sus manifestaciones.
En primer lugar, distinguimos una dimensión puramente cognoscitiva de la palabra. El lenguaje, desde este punto de vista, sirve antes
que nada para conocer la realidad. Sin signos, que en este círculo son
su elemento nato, no hay lógica ni conocimiento. Su función, por lo
tanto, es exclusivamente instrumental. Constituye una herramienta de
la razón y del pensamiento que sólo se altera en el caso de daños cerebrales, y que, como era de esperar, permanece indemne en las psicosis. El psicótico, enjuiciado desde este universo, habla y conoce con
propiedad.
Otra dimensión, la segunda en nuestra escueta relación, ya no afecta
al lenguaje en su función de conocimiento sino en el laberinto que
forma con el deseo. Estamos en el dominio freudiano del discurso, en
el territorio de las neurosis, en el lugar de la inhibición, del acto fallido y de la selección tendenciosa de las palabras. Es el discurso en
tanto se somete a la tirantez del inconsciente. Tampoco compromete
a las psicosis, que apenas tienen acceso a las gracias y sinsabores del
deseo.
Pero hay una tercera función del lenguaje que consiste sencillamente
en simbolizar, en revestir y envolver el mundo que se agita más allá
de la representación –llámese este territorio cosa en sí, al modo inerte de Kant, o real, en el caso más turbulento y dinámico de Lacan–
para transformarlo en realidad. Aquí no se trata de desear ni de comprender sino tan sólo de sostener y vestir un mundo vividero. En este
ámbito la palabra antecede a las cosas. Ya no se muestra como un instrumento del conocimiento, ni como el tirabuzón del deseo, sino
como un medio en el que se está. Venimos a la existencia en un
mundo hablado, envuelto por la lengua, embadurnado por la palabra.
Este barniz constituye la garantía más profunda de que nos está permitido ver las cosas, conocerlas y decirlas. Sin embargo, de este
cometido del lenguaje carecemos de representación directa y sólo lo
deducimos de nuestra experiencia con los psicóticos. Su acreditación
es el requisito lacaniano para estudiar la psicosis, y el aval más seguro de pertenencia a la «Otra» psiquiatría. Es el lenguaje que nos salva
de la locura y el mismo que se viene abajo en el esquizofrénico.
Cuando el sujeto se escinde en la psicosis, el ropaje de la palabra se
descose y lo real queda al descubierto, con las consecuencias sintomáticas que se derivan: las voces, el automatismo –mental y carnal–,
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
63
Mesa Redonda I. José María Álvarez y la «otra» psiquiatría
los fenómenos elementales y los síntomas primarios de esquizofrenia, o como quiera que se llame a estos acontecimientos. El deseo, en
estas circunstancias psicóticas, se extravía, pierde ese carácter de
engrudo con que auxilia al lenguaje y deja a las palabras sueltas, a la
deriva, entrechocadas entre sí o contra las paredes del espíritu, para
extraer esos ruidos guturales e inefables que anuncian la inmediata
aparición de las alucinaciones verbales. Momento que aprovecha el
delirio para imponerse, para salvar la realidad del extravío de su
envoltorio verbal, y para repasar la camisa del deseo, que ha quedado descosida por el tironeo del lenguaje.
2. Ante todo, la «Otra» psiquiatría se revela por su concepción del
síntoma. Con lúcida resolución deja de entenderlo sólo como un déficit, como el resultado de una carencia, para subrayar también su condición de defensa, de trabajo subjetivo, de esfuerzo reparador. Freud
sostuvo que el delirio, en cualquier caso, es «un intento de restablecimiento y reconstrucción», trazando con este concepto protector una
línea fronteriza que sirve de demarcación entre una psiquiatría positivista y esta «Otra» de la que aquí levantamos acta para luchar contra su desaparición.
De esta suerte, como pensando a contrapelo o en el filo mismo de la
navaja, los síntomas son concebidos como contestaciones, como
réplicas defensivas a preguntas mal hechas o nunca formuladas. Sin
embargo, del defecto enunciativo se deduce el error de las respuestas
pero también un inesperado vigor. No hay nada más nocivo, pero al
tiempo más sólido e irreversible, que anteponer las respuestas a las
preguntas. Con esa inversión del orden lógico se aleja toda posibilidad de duda y rectificación. Hay que saber preguntar para poder sorprenderse después, porque, mientras no se demuestre lo contrario, la
capacidad para la sorpresa sigue siendo el mejor indicativo de salud
y de provechoso deseo de conocer. Por este motivo, se entiende que
Freud afirmara que nadie quiere abandonar sus síntomas de buen
grado, dado que le sirven de refugio y le permiten mantener a resguardo sus razones más ocultas. Argumento que, bien entendido,
sirve para los síntomas que derivan de conflictos surgidos entre la
moral, las inclinaciones y la realidad, pero no tiene la misma aplicación con los que derivan de la fatiga, el estrés o el agotamiento. Salvo
cuando el cansancio se convierte en la excusa para eludir algún compromiso.
3. Por otra parte, esta noción del síntoma nos sirve en bandeja la posibilidad de anteponer, como condición previa a toda terapéutica, el
interés por las condiciones del trato que establecemos con el psicótico. Las cuestiones en torno a cómo hay que hablar con el enfermo,
64
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
Mesa Redonda I. José María Álvarez y la «otra» psiquiatría
qué relación ofrecerle y bajo qué grado de formalidad o intimidad, se
convierten en requisitos necesarios a la hora de proponer un tratamiento perspicaz y airoso. Desde el momento que admitimos esta
necesidad, se vuelve indispensable para el tratamiento conocer algunas cuestiones personales del enfermo. Para empezar, hay que saber
qué es lo que le angustia y preocupa. También, qué defensas le son
imprescindibles, para intentar protegerlas y no violentarlas. O qué
asuntos no quiere abordar, para que procuremos respetar su reserva
con nuestro silencio, sin importunarla con nuestra curiosidad, tal y
como hacemos con los temas delicados de cualquiera. Incluso debemos admitir, siempre que podamos, su opinión sobre la dosis de psicofármacos adecuada –suponiendo que sean necesarios– más allá de
las rígidas posologías académicas.
Esta consideración hacia el trato nos vuelve colaboradores con su
propia capacidad autocurativa, que no debemos interferir sino potenciar. Al igual que hacemos con los amigos cuando cuidamos la amistad, con los psicóticos debemos conocer sus necesidades, los límites
de su fragilidad, las distancias que toleran, los miedos que sienten, las
exigencias lógicas que les imponen sus creencias. Admitiendo, no
obstante, que reconocer el hecho irreductible de que los psicóticos no
solo razonan sino que son razonables, no es lo mismo que plegarse a
su racionalidad. Supone, más bien, recordar nuestra obligación de ser
condescendientes con su interpretación, hasta el punto de introducir
lo posible en lo imposible para volvernos capaces de asumir su verdad.
4. Esta referencia repentina a lo verdadero nos ayuda a recordar que
son múltiples las razones de verdad del psicótico, al margen de esa
más débil pero sugestiva que procede de la fuerza de su convicción.
Para la «Otra» psiquiatría es una premisa inevitable, y al mismo tiempo legítima, aceptar que la verdad fluye en el psicótico por distintas
fuentes. Sin embargo, asumir la verdad del delirio no consiste en
creer al delirante, aunque tampoco esté de más, sino entender el
punto de vista del autor. El delirante es sincero, luego verdadero,
entre otras cosas porque no dispone a su favor del lenguaje, que es el
instrumento que nos capacita para mentir y engañar. A lo que hay que
añadir la naturalidad de la angustia que padece, que desarma todos
los disfraces que teje el delirio y desenmascara también sus defensas
mostrándolas como tales.
La locura, además de una fuente de irracionalidad, representa una
indagación sobre los límites del hombre y su verdad. La locura, desde
tiempos inmemoriales, ha sido entendida como un manantial de sabiduría, no sólo como una incapacidad. Si el psicótico presume inva-
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
65
Mesa Redonda I. José María Álvarez y la «otra» psiquiatría
riablemente de su verdad, no hay que enjuiciar sin más su afirmación
como un juicio pretencioso, pues a menudo es el descubridor de un
punto verdadero en la realidad que tiende a pasarnos desapercibido.
Hay una verdad en la locura que se dice delirando, porque ni se puede
decir de otra manera ni se alcanza por otros caminos que no sean los
de la psicosis. «La enfermedad me puso en razón», dejo dicho Nietzsche, recordándonos de este modo que hay una voluntad de verdad en
el psicótico por la que conviene interceder. Una verdad que no debe
menospreciarse y a la que no podemos dar la espalda.
5. Así las cosas, me atrevo a creer que el hecho de prestar atención a
la verdad del psicótico equivalga a colaborar en su liberación. Pues
acoger su razón sin aspavientos es lo mismo que iniciar una gesta clínica, siempre comprometida con el sentido común, a favor de una
responsabilidad emancipadora. Uno de los primeros objetivos clínicos de la «Otra» psiquiatría es devolver al loco el peso de sus obligaciones, apartarle de la poca culpa, que conduce al victimismo y a
la inocencia paranoica, y de la mucha culpa, que arrastra al capricho
y a la impunidad melancólica.
Van Gogh dio por sentado que «las enfermedades de nuestro tiempo
no son en suma más que un acto de justicia», y esa condena no puede
recaer en el psicótico como una arbitrariedad sino como un trasunto
de responsabilidad que lo recupere para los negocios afectivos que
concertamos con los demás. En suma, ser responsable es ser dueño
de las propias acciones, una posibilidad que al psicótico puede estarle denegada pero que hay que intentar rescatar del fondo de sus actos.
Curar no es otra cosa que alentar al sujeto hacia su responsabilidad,
no para culparle, desde luego, pero tampoco para disculparle. Consiste, simplemente, en intentar devolver al psicótico a la sociedad de
los hombres, y de recordarnos, al mismo tiempo, que las enfermedades psíquicas, junto con descansar en la biología, son en esencia
enfermedades biográficas y por lo tanto morales.
6. Ahora bien, atender al tratamiento supone admitir que la locura es
indomable y que toda curación es limitada y finita. Ante las psicosis
conviene advertir a menudo, como sostuvo Laclos, que «cuando las
heridas son mortales todo remedio es inhumano». Los remedios
deben ser siempre proporcionados, atentos a la estabilización y a la
dosis óptima del síntoma, antes que a cualquier normalización intempestiva. Poner a raya nuestras ansias interpretadoras y curativas es un
proceso que corre paralelo a la buena práctica clínica. Nunca se debe
olvidar que, por mucho que sepamos de las psicosis, sabemos siempre muy poco del psicótico. Lo único seguro que conocemos es que
su cabeza puede mostrarse tan radiante como irresistible, y que su
66
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
Mesa Redonda I. José María Álvarez y la «otra» psiquiatría
corazón puede parecer conmovedor pero ser hielo. Pues, por muy
importantes que en un momento dado le resultemos, debemos estar
preparados de continuo a que nos retire sin reparos de su interior, a
menudo cuando nos parece más injusto e impropio. Para él, la mayor
parte de las veces somos sólo una ocasión y en el mejor de los casos
un catalizador. Podemos serle imprescindibles, pero al mismo tiempo
resultarle accesorios.
La enfermedad, como recordaba Camus, es un remedio contra la
muerte, así que el psicótico tiene que vigilarnos para que no le resultemos mortales, más peligrosos que la enfermedad que con tanto
esfuerzo y dolor lo protege. Advertencia que vuelve a recordarnos el
respeto que debemos a la autocuración, y a la necesidad de consentir
que, frente a la llamada medicina heroica –intervencionista–, es
mejor proponer, siguiendo las huellas de nuestro fundador Pinel, una
clínica más expectante aunque no por ello menos activa.
Por otra parte, ante el enfermo no hay que darse nunca por vencido,
pero hay que huir como del diablo de la avaricia onerosa de los buenos sentimientos. La compasión, la ternura y la caridad son enemigos
naturales de la psicosis. En general, el moralismo y las confusas buenas intenciones son perjudiciales. En cambio, empeñarnos con obstinación pero dejándonos ganar por cierta indiferencia –casi política–
que no se confunda con la vagancia y la comodidad, no es mala recomendación. Beber en el río de la despreocupación es tan importante
para la clínica como evocar de cuando en cuando las imperecederas
palabras que Artaud dedicó a la psiquiatría bondadosa: «Se trata de
una de esas suaves pláticas de psiquiatra bonachón que parecen
inofensivas, pero que dejan en el corazón algo así como la huella de
una lengüita negra, la anodina lengüita negra de una salamandra
venenosa».
7. Llegados a la hora del diagnóstico, la «Otra» psiquiatría es contundente. Se precia de defender el modelo de la psicosis única. Pero,
bien entendido, única en cuanto a la estructura no en cuanto a la etiología, como propuso inicialmente Griesinger. Única en cuanto a la
estructura quiere decir que admite una escena común donde deambulan indistintamente la esquizofrenia, la paranoia y la melancolía, sin
que sus tres espacios naturales permanezcan estancos e incomunicados. De modo que, si bien se considera propedéuticamente imposible
saltar de una estructura a otra, de la neurosis a la psicosis o viceversa –sin hacerle ascos al grave problema teórico y práctico que suscitan las zonas fronterizas–, acepta que en el curso de la evolución se
desplacen los síntomas por cualquiera de los vértices del triángulo de
la locura.
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
67
Mesa Redonda I. José María Álvarez y la «otra» psiquiatría
Con la etiología, por contra, es mucho más complaciente y tolera de
buena gana una cuádruple raíz de la psicosis: una génesis psicológica; un motivo sociológico; una causalidad biológica; y un origen en
la cosa en sí, en lo real, en el dominio asimbólico que con su elocuente mudez desvela el secreto de la psicosis e identifica el epicentro del drama. Cuatro son, en resumen, los móviles de un proceso
único provisto de tres rostros posibles.
En estas condiciones, el carácter único de la psicosis está reñido con
la aceptación de especies morbosas autónomas y específicas en su
interior. Las psicosis son de una diversidad irreductible, aunque tiendan a permanecer en un sólo marco estructural. Sus formas de manifestación son tantas como psicóticos existan. Se entiende, por este
motivo, que el diagnóstico genuino que interesa sea el estructural. Y,
aún así, hay que invocar de inmediato su relatividad, pues la clínica,
en su sentido más hondo, comienza después del diagnóstico, cuando
cifrado el trastorno pasa a primer plano descifrar los síntomas del
enfermo. Para tratar a un paciente no hay nada mejor que, después de
haberle diagnosticado de un modo más o menos provisional, procurar entenderle.
8. Como quiera que sea, el diagnóstico no nos ayuda mucho a conocer al enfermo ni a dialogar con él. No es de extrañar, incluso, que se
convierta en un trámite vinculado al discurso profesional antes que en
una herramienta para conocer al psicótico. Y aún peor es el resultado
cuando el diagnóstico rehúsa al sujeto encerrándolo en un etiquetado
que, con el enrejado de sus términos, viene a sustituir al antiguo
encierro de la locura. Es notorio que el diagnóstico ejerce una violencia propia, de carácter simbólico. Una violencia del nombre que
hace del discurso un edificio opresor y enajenante que, con sus atisbos verbales, ha venido a sustituir las cadenas del hospital. Después
de todo, la psiquiatría es una disciplina de poder antes que una ciencia médica. Así lo ha subrayado Foucault y no hay que cerrar los ojos
ante su aparente improperio. Pues la locura, al tiempo que un extravío de la razón, es un compromiso de la libertad que endeuda al poder
del psiquiatra y de todos los que le rodean. La tarea más noble de la
psiquiatría no es estrictamente curativa, como corresponde al uso
médico, sino emancipadora, si se atiende a su función social.
El peligro del diagnóstico descansa en la facilidad con que puede elevar cualquier malestar a categoría. En este orden de cosas, Karl Kraus
señaló en uno de sus aforismos que «una enfermedad muy difundida
es el diagnóstico». En la estampación inevitable de este sello reside
el riesgo de lo que se han llamado estigmas. Y el mejor modo de combatirlos no es con llamadas a su corrección o quejándose por su tena-
68
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
Mesa Redonda I. José María Álvarez y la «otra» psiquiatría
cidad: es hacerlo con otra idea de la locura. No se trata tanto de interrumpir el discurso del loco con una asignación, con la potestad adánica de poner nombres, como de asumir su palabra y premiar a la
locura con la dignidad de representar el punto ciego de nuestros saberes. Un reconocimiento que nos capacita para tratar a los enfermos
como si carecieran de enfermedad. Casi sin nada que curar, menos
que bautizar y mucho menos que rebatir.
El estigma no posee el valor de un efecto secundario del tratamiento
que haya que corregir o enmendar. Es la expresión del poder psiquiátrico, de la exclusión que provocamos con nuestro discurso por
fuerza alienador. Somos víctimas de la necesidad de dar sentido
urgente a la locura, como la locura lo es por dar sentido, a cualquier
precio, al vacío mudo que se le viene encima y que no consigue
rehuir.
José María Álvarez es consciente, como lo demuestra con esta colección de artículos que velan las armas del sujeto psicoanalítico, de lo
que la «Otra» psiquiatría le debe a Freud: un pensador crítico, interrogativo y aporético que ha alcanzado el Parnaso del clasicismo, esa
morada donde descansan aquellos que se sobrepasan con el tiempo
pero que nunca son superados. Las preguntas de Freud siguen tan
vigentes y subversivas como en el momento en que fueron formuladas, y tienen vocación, como las platónicas, de permanecer inmortales en nuestra conciencia. Por ese motivo, la obra de Freud es el lugar
donde la Psiquiatría habrá de volver a buscar sus fuentes cuando despierte de su letargo fisiológico y no caiga en el activismo ciego de las
prácticas conductistas. Thomas Mann suscribió en su día ese carácter
imperecedero al que aludo: «El saber psicoanalítico es algo que transforma el mundo. Con él ha llegado una suspicacia serena, una sospecha desenmascaradora que descubre los escondites y los manejos del
alma. Esa sospecha, una vez despertada, no volverá a desaparecer».
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
69
Gestión de residuos
Autores
Luis Vila Pillado, Ramón Area Carracedo, Verónica Ferro Iglesias,
Luis González Dominguez Viguera, Ania Justo Alonso, Mª José
Rivas Seoane.
El 10 de Septiembre de 1996, el vertedero de Bens se desplomó,
aplastando a un hombre e invadiendo las zonas limpias adyacentes.
Antes, era una montaña de residuos, con una forma, una utilidad y
una frontera.
A la pregunta de si nuestras basuras dicen algo de nosotros y de nuestra sociedad, debería añadirse la pregunta de si el desplome de una
montaña de basura y la mezcla del desperdicio con lo útil también
dice algo sobre nosotros y la sociedad. No nos atrevemos a plantear
la pregunta de si quien era el guardián de la montaña puede, con los
años, ser embajador.
Italo Calvino, en «Las ciudades invisibles», describe dos ciudades.
En la llamada Aglaura, las palabras se aprisionan, por lo que sus habitantes se ven obligados a repetir en lugar de decir. En la llamada Leonia, sus habitantes gozan ante las cosas nuevas y diferentes, motivo
por el cual necesitan expulsar, apartar y purgarse de una recurrente
impureza. Necesitan basureros en los que se acumulan desperdicios,
formando montañas alrededor de la ciudad. A veces, con una ráfaga
de viento, el hedor que provocan puede llegar a las casas.
Los residuos, entonces, pueden llegar a ser como una gran montaña,
que termine por aplastar y por destruir la barrera que los separa de lo
humano y de lo útil, siendo entonces una montaña amenazante. Hay
otros tipos de montañas amenazantes, recordémoslo. El Vesubio en
erupción sepultó Pompeya. La montaña mágica atrapa a los seres
humanos, sean enfermos o no. Anibal perdió sus elefantes en los
Alpes. Mallory e Irvine en 1924 se perdieron intentando descender el
Everest una vez habían llegado a la cumbre. Para Sísifo, en cambio,
es la condena. Sin embargo, la montaña de la que estamos hablando
70
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
Gestión de residuos
es una montaña de basura. Cada ciudadano coloca en esa montaña sus
residuos hasta que alcanzan una altura imposible. Entonces, se desploma.
Se estima, por parte de las organizaciones ecologistas como Greenpeace, que España sólo recupera el 11,5% del total de la basura. El
88,5% restante acaba quemada en incineradoras o enterrada en vertederos. Hay además un incremento muy importante en la generación
de tales residuos, y si en 1983 se generaban en torno a 1,06
kilos/habitante/día, en 1993 la cifra ascendía a 1,38, lo que supone un
incremento del 29,35%. Actualmente, cada ciudadano genera 600
kilos de residuos sólidos urbanos al año. En el caso particular de
Galicia, decir que es la comunidad autónoma que menos residuos
genera; casi medio kilo menos por habitante y día que la media nacional, aunque los expertos desconocen si es un índice positivo o negativo.
En estos últimos años, hubo una polémica en torno al modelo de gestión de basuras. Unos defendían el compostaje, frente a otro grupo, al
final vencedor, que combinaba la selección, reutilización e incineración. Los primeros fueron acusados de utópicos y finalmente vieron
superadas sus posiciones por motivos economicistas: el compostaje
no era rentable. Así que en la comunidad se ha optado por un modelo de gestión de residuos que funciona como sigue:
Se distinguiría entre residuos peligrosos, que tendrían un trato especial, y no peligrosos. Dentro de los no peligrosos, habría tres tipos: 1)
orgánicos, que se recogerían por empresas especializadas, 2) no utilizables, que serían vertidos o quemados, y 3) recuperables, para los
que habría un proceso en cuatro fases: separación, recogida, manipulación y creación del nuevo producto.
Basuras y residuos
Residuo sería cualquier sustancia u objeto del cual su poseedor se
desprende o tiene la obligación de desprenderse según las disposiciones en vigor. Esta es la definición legal pero, para entendernos mejor,
un residuo es todo material que producimos en nuestras actividades
diarias y del que nos tenemos que desprender porque ha perdido su
valor o dejamos de sentirlo útil para nosotros. Se puede deducir con
facilidad una dimensión mercantilista, utilitarista y pragmatista en la
definición de residuo, algo que se pone más de manifiesto si comparamos la definición de residuo con su antecesor conceptual, la basura. Basura (del lat versura, de verrere, barrer) tendría las acepciones:
1) suciedad (cosa que ensucia), 2) residuos desechados y otros des-
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
71
Gestión de residuos
perdicios, 3) lugar donde se tiran esos residuos y desperdicios, 4)
estiércol de las caballerías, 5) cosa repugnante o despreciable, 6)
coloquial como en oposición para indicar que lo designado por el sustantivo al que se pospone es de muy baja calidad (comida o contrato
basura).
La basura tiene que ver con la suciedad y el problema que plantea es
su eliminación. Por eso, posiblemente, la palabra derive etimológicamente de barrer, que era el remedio principal para cuando en el
mundo había basura.
Otra cosa son los residuos. Estos vienen originados por la propia obra
del hombre, que al actuar sobre la naturaleza o sobre las cosas produce de un lado lo útil, y de otro, lo residual. Señalaba Miguel Angel
que la escultura consistía en coger un bloque de mármol y eliminar lo
superfluo, como si la esencia del mármol fuese en realidad el hecho
de ser escultura y la obra del hombre facilitar, por un proceso de eliminación, el constituirse como tal esencia. Hay más ejemplos que
hablan del papel del ser humano en la génesis del residuo. Así, Lewis
Mumford, describe dos modos diferentes de crear lo nuevo: la agricultura y la minería. La agricultura representa la continuidad, es
decir, el grano produce más grano, el fruto es la semilla, etc. La minería, en cambio, es el arquetipo de la ruptura y la discontinuidad, lo
nuevo no puede nacer a menos que se deseche, se tire o se destruya
algo.
El residuo es entonces lo no-natural, de acuerdo con Miguel Angel,
el producto obvio de una obra que pretende aislar y aprehender lo
bueno. Vemos también cómo el residuo se relaciona con lo superfluo,
con esos trozos de mármol que hay que eliminar. Ser superfluo implica ser supernumerario, innecesario, carente de uso, desechable.
Tales son pues los elementos que hemos ido añadiendo a la noción de
residuo: obra del hombre, innecesario, sobrante.
Para Zygmunt Bauman, la producción de residuos humanos es consecuencia inevitable de la modernización y un efecto secundario de
la construcción del orden y el progreso económico. Cuanto más progrese una sociedad, mayor cantidad de residuos habrá, lo que deriva
en un problema de almacenaje. Ya que existe una necesidad de trazar
un límite entre lo que es residuo y lo que no lo es, la sociedad precisa unos contenedores en los que alojar los residuos. Tales contenedores vienen a su vez diseñados por la noción de peligro asociada al
residuo. Ya en la etapa premoderna, la basura conllevaba peligrosidad
de enfermedades infectocontagiosas, por lo que se aconseja un dise-
72
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
Gestión de residuos
ño que minimice el riesgo, la mayor parte de las veces alejándola de
los seres humanos. Así, la basura se tira en una bolsa, y dentro de los
tipos de bolsas, ha alcanzado un cierto éxito aquellas que constan de
un sistema de autocierre. Las bolsas van a parar a un contenedor más
grande, para el que han sido diseñados últimamente los sistemas bajo
tierra, y por la noche, es decir, cuando la ciudad duerme, es recogida
en camiones y posteriormente llevada a centros en donde se gestiona.
Tales centros están en la periferia, alejados de ciudad, pero se les
llama centros igual.
Con esto añadimos un cuarto elemento, la ocultación, a los tres anteriores: obra del hombre, innecesario y sobrante.
Si bien parece haberse solucionado el problema infectocontagioso
asociado a la basura, hay problemas relativos a la peligrosidad de los
residuos, que han emergido en la sociedad contemporánea, y que no
se resuelven con el simple ocultamiento. Tras la era atómica, la llamada basura nuclear introduce el peligro de aniquilación aparentemente invisible de la sociedad. Así, los residuos nucleares son introducidos en contenedores de acero, llevados por un barco a alta mar y
lanzados al fondo del océano, desde donde ya no podrán ejercer sus
efectos nocivos, y se minimiza al máximo el riesgo de fuga. Ya no
basta con no ver ese tipo de residuos, hay que tener la seguridad de
que el sistema de gestión no permitirá el daño. Hemos introducido un
punto más en el concepto de residuo: la seguridad.
Tales elementos propios de los residuos, obra del hombre, innecesario, sobrante, oculto y seguro, caracterizan a su vez elementos sociales.
1. Hemos ya visto cómo el ocultamiento y la seguridad traducen a
escala social una obsesión por la peligrosidad. Los estados capitalistas utilizan el problema de la peligrosidad y la inseguridad estableciendo una serie de temores oficiales, como pueden ser el terrorismo
o la inmigración, pero en muchas ocasiones restringiendo las funciones proteccionistas del estado, que reclasifican la minoría de inválidos e incapacitados como no tanto un asunto de asistencia social sino
un asunto de ley y orden. Lo residual desde un punto de vista social
sufre entonces un problema de homogeneización y de globalización,
y tomando como punto de partida el carácter inherentemente peligroso del residuo se propone una solución común: el contenedor, como
parte final de la gestión de residuos. En psiquiatría, existen dos características que parecen definir a los residuos humanos: dependencia y
peligrosidad (custodia).
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
73
Gestión de residuos
De la dependencia hablaremos más adelante, pero en este punto nos
gustaría señalar la creciente demanda de estrategias custodiales que
la sociedad y las autoridades reclaman a la psiquiatría, generándose
de un lado residuos humanos, y de otro, una particular asistencia psiquiátrica caracterizada por elementos propios de la gestión de residuos.
2. Obra del hombre: La consideración del problema de los residuos
como algo global parece obligar a que se constituyan soluciones globales, diluyendo la responsabilidad individual en la generación de
tales residuos.
Así, el Plan Nacional de RSU (Residuos sólidos urbanos) establecía
como objetivo estabilizar en cifras absolutas la producción de residuos urbanos a finales de 2006, alcanzando los niveles de 1996. Sin
embargo, los 19 millones de toneladas de 1996 se incrementaron a 25
en 2005, lo que representa un flagrante incumplimiento del plan. La
propia UE establece como prioridad la reducción de la cantidad de
basura generada, implicando a las empresas. La línea a seguir debería responsabilizar a los productores exigiendo que sus productos se
aligeren, pierdan capas y envoltorios inútiles, que duren más, que
sean reutilizables, recargables, y sin embargo, la legislación no ha
avanzado decisivamente en esta línea, posiblemente por criterios
mercantilistas, amparados en las nociones de libertad y de responsabilidad propias de la postmodernidad.
El Estado no determina las obligaciones y deberes acerca de la producción de residuos, sino que coloca al individuo mismo insertado en
la cadena de actuaciones de la gestión de tales residuos. Esa es su
libertad y esa es su responsabilidad. Así se elaboran normas, como
determinar las horas en las que pueden los ciudadanos sacar su basura a la calle (basura que desde ese momento será anónima y comunitaria), los tipos y colores de los diferentes contenedores a fin de efectuar una primera selección de residuos, la necesidad de comunicar
con el ayuntamiento en caso de objetos voluminosos, la prohibición
de quemar rastrojos en verano por el riesgo de incendio, la necesidad
de utilizar contenedores especiales para las pilas, la obligación en
tiendas de electrodomésticos de recoger los viejos o en los talleres de
automóviles de gestionar la eliminación de ruedas viejas. Una creciente normativa por parte de los estados se aposenta sobre la falta de
libertad y de responsabilidad de los ciudadanos postmodernos. Una
vez legislado, el residuo ya será ajeno y cumplirá el resto de las
características: innecesario, sobrante, peligroso, en una suerte de
mecanismo de proyección colectivo en el que todos pero nadie es
residuo ni fabricador de residuos. Quizás sería adecuado denominar
74
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
Gestión de residuos
a este proceso como extrañamiento del residuo, que lo conduce a una
mayor marginalidad y ocultamiento.
3. Innecesario y sobrante: Los dos conceptos han obligatoriamente de
encuadrarse bajo un contexto de mercantilismo y economicismo.
Residuo es lo que no tiene valor pero también lo que permanece en
el objeto tras la extracción de lo que si tiene valor. Es el propio sistema, el que realizando un bucle sobre si mismo, introduce el concepto de negocio en la gestión de la basura. Así, el propio residuo puede
verse sometido a un proceso de selección, que permita extraer lo que
de valor todavía permanece en él, y también puede verse sometido a
un proceso de reciclaje que convierta al residuo en algo de valor. En
psiquiatría, por ejemplo, los psicóticos residuales tras la aparición de
los neurolépticos atípicos, pueden sufrir un proceso similar a los de
selección y reciclaje, generando una proporción de psicóticos rehabilitables y una proporción de psicóticos residuales. Asimismo, esto no
es un proceso teleológico, ya que lo nuevo, lo válido, puede otra vez
regresar a lo residual. Como alguien dijo una vez, la esencia del capitalismo es el movimiento de la mercancía; tal movimiento es lo que
permite la creación de riqueza.
La noción de dependencia se contextualiza bajo la sombra de lo innecesario y lo sobrante (asilo).
Hemos señalado en este punto, una de las contradicciones del sistema, ya que al mismo tiempo se afirma la necesidad del contenedor
que aisle lo residual y que el movimiento entre lo residual y lo útil es
deseable. Más ejemplos concretos de esta contradicción los podemos
ver en el mundo de la moda, que deja que todo pase de moda al tiempo que se recuperan modas pasadas.
Hay otras contradicciones esenciales. Las huelgas de basura suelen
poner en pie de guerra a los ciudadanos que en ese momento
reconocen el problema de la basura como de higiene y casi de orden
público. En Santiago de Compostela, la última huelga de los
empleados de recogida de basura desató una oleada de protestas
mientras los desechos volvían a su forma de montaña que amenaza
con desplomar y sepultar, mientras el olor invadía todos los rincones
del fin del camino, y todo esto ante la proximidad de las fiestas. Los
comerciantes, preguntados por los periodistas, mostraban su
indignación por las pérdidas económicas que la huelga les supondría.
Las grandes superficies comerciales se negaban a costear el
transporte de sus desechos orgánicos a las plantas de reciclaje. Los
ciudadanos temían por las enfermedades que la putrefacción les
pudiera ocasionar. La basura se había vuelto visible y empezaban las
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
75
Gestión de residuos
acusaciones de quién generaba más basura y más dañina. La basura
empezaba a tener dueño, pero todo quedaba subsumido al dirigirse la
protesta contra los trabajadores. Y sin embargo, era un servicio
privatizado hace años. La huelga destapaba también que la gestión de
residuos era un negocio y que en los negocios suele aparecer
conflictividad laboral. Finalmente, el ayuntamiento intervino
activamente en el problema, medió entre las partes y la basura volvió
a ser residuo.
En psiquiatría, lo innecesario y lo sobrante parece formar parte de la
segunda epidemia de encarcelamiento. Si la primera descrita por
Foucault, fue la de los psicóticos, esta segunda es la de las personas
dependientes. Las personas dependientes como residuos son innecesarias y sobrantes, además de una carga económica para las mentalidades neoliberales.
José María López Piñero señala que las valoraciones negativas del
enfermo de las sociedades antiguas tienen hoy sus formas de continuación. Si antes se expulsaban de la sociedad a los enfermos, si se
eliminaban tullidos y desfigurados, en las sociedades desarrolladas
puede marginarse a los enfermos crónicos irreversibles bajo argumentos procedentes del darwinismo social y del economicismo.
Tal encarcelamiento mantiene además la jerarquización de la asistencia propia de tiempos más remotos. Si los monasterios se establecían
con infirmarium (para los monjes enfermos) un hospitale pauperum
(para peregrinos y pobres) y un alojamiento para huéspedes distinguidos, la creciente demanda de asilos parece presidida por criterios
de segregación y no tanto de asistencia. Incluso la financiación se
propone como mixta o abiertamente privada en fórmula similar a lo
que sigue: lo sanitario, del sistema nacional de salud, lo social, a
pagarlo, olvidando las discusiones de principio de siglo en torno a las
sociedades de mutuo socorro (Inglaterra) las crankenkassen (Alemania ) o el zemsvo (sistema de asistencia colectivizada soviética).
Residuos psiquiátricos
Entrado el presente siglo, los profesionales que nos ocupamos de la
salud mental, seguimos utilizando como categoría descriptiva la de
residual. Con ella, no sólo hacemos mención a la categoría DSM de
esquizofrenia residual, sino y de manera más amplia, a todo aquello
que tras pasar por los dispositivos de atención no retorna a una situación de normalidad o de cese de la demanda. Vista de manera amplia,
la categoría residual comprendería no solamente un subtipo de esquizofrenia, sino también cuadros en lo que sólo se alcanza una remisión
76
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
Gestión de residuos
parcial, cuadros cronificados, trastornos graves de personalidad,
retrasos mentales, demencias, problemas sociales.
Es decir, lo residual es aquello no susceptible de ser tratado pero
demandado de ser tratado. En esta definición puede observarse cómo
de qué manera un tanto perversa se entrecruzan los aspectos médicos
y los aspectos sociales, algo por otra parte ineludible ante cualquier
enfermedad, sea psiquiátrica o no.
La palabra residual entra en la psiquiatría de la mano de la esquizofrenia, y puede ser ilustradora la manera en que lo hace y los conceptos en los que ha ido derivando. Como todos ustedes saben, la
esquizofrenia surge conceptualmente a través de una tarea de agrupamiento realizada por Emil Kraepelin de diferentes entidades descritas por otros autores. Kraepelin diferenciaba en la enfermedad, a la
que puso el nombre de demencia precoz, tres tipos: paranoide, hebefrénica y catatónica. Me atrevo a establecer que el propósito principal de Kraepelin era darle un estatuto científico de enfermedad a la
locura, y para ello la definió en base a su pronóstico y no tanto a sus
síntomas, ni a su etiología (algo a lo que se aspiraba, pero que no era
posible). De ahí el nombre, demencia precoz.
Eugen Bleuler introduce el término esquizofrenia marcando con ello
la diferencia con una demencia e introduce un tipo más, la esquizofrenia simple. Sucede que su intento de darle estatuto de enfermedad
no puede realizarlo en función de pronóstico (no todos los casos tienen evolución demencial) y probablemente por eso aparezca un
intento semiológico o psicopatológico de conseguirlo. Así, los síntomas fundamentales y los síntomas accesorios. Esta vertiente de lo que
significa plantear de este modo el problema de la locura, tiene un
éxito considerable y herederos pueden considerarse los planteamientos de Schneider pero también los de Crow y los de Andreasen. Es,
digámoslo así, la vertiente psicopatológica de la concepción bleuleriana de la esquizofrenia. Sin embargo, no es de esta vertiente de la
que hoy voy a hablarles, sino de la vertiente residual.
La eliminación de la consideración de la esquizofrenia como demencia, introduce el subtipo de esquizofrenia residual con el fin de describir las formas deteriorantes. Este deterioro es irreversible, pero no
progresivo, algo que paradójicamente, pasará a constituir la caracterización moderna de las demencias, cuando empiezan a surgir
demencias tratables y por esa razón, reversibles.
Residual es entonces lo que no ha sido posible tratar, lo que queda de
la enfermedad. Tras el descubrimiento y el posterior desarrollo de los
neurolépticos, lo residual pasa a ser lo que no responde a fármacos, y
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
77
Gestión de residuos
en este punto la historia de lo residual en psiquiatría se bifurca. Hay
un primer ramal caracterizado por la noción de defecto, vinculado a
las instituciones manicomiales o post-manicomiales, y que señala
como residual aquello que no es externalizable. Si le damos una
dimensión social, las características que definen a lo residual serían
la dependencia y la peligrosidad.
El segundo ramal de lo residual se genera al realizar un estudio del
mismo desde una perspectiva sintomática o psicopatológica, en una
herencia de las posiciones de Bleuler. Es entonces cuando aparece el
constructo de síntomas negativos y lo residual es aquello que debe ser
rehabilitable.
Estos dos ramales creemos que conducen a las dos salas en las que se
han dividido de manera principal las instituciones postmanicomiales:
las salas de rehabilitación y las salas de cuidados especiales.
Si retomamos la historia del concepto de residual y esta vez ponemos
el acento en la institución, observamos cómo Kraepelin al darle estatuto de enfermedad a la esquizofrenia y al ser este estatuto el de
demencia, no sale en realidad del asilo. Bleuler, quien ayuda a una
conceptualización de la enfermedad y a una comprensión de la
misma, sí permite el hospital y finalmente, habría, bien defecto y una
unidad de cuidados, o bien unos síntomas negativos y una unidad de
rehabilitación.
Y sin embargo, sabemos que lo negativo y lo defectual, no son compartimentos estancos, y que periódicamente se producen pasos de
uno al otro. Por ejemplo, la aparición de los neurolépticos atípicos,
introduce parte de los defectos en el ámbito de lo negativo y por lo
tanto, de lo rehabilitable, y este motor mercantilista, es una de las
causas de estos trasvases.
La psiquiatría ha entrado también en la gestión de residuos. Hay una
serie de residuos que han permanecido en el manicomio, son aquellos
para los que no ha sido posible el proceso de desinstucionalización.
También se ocupa de determinados residuos sociales, uno de ellos
relacionado con la edad y las enfermedades degenerativas, sumidas
en el proceso de ser contenidas en el sistema sociosanitario. Existen
algunos residuos delimitados por los proceso de toxicomanía, también contenidos en una red paralela a la red de salud mental. Ambos
procesos de aislamiento y de contención saltan en ocasiones a lo útil,
abandonando temporalmente su condición de residuos. Pueden pasar
por ejemplo a un proceso de medicalización si los nuevos fármacos
retardan la progresión de una demencia o si coexiste una patología
78
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
Gestión de residuos
dual, es decir, doble: toxicomanía más un proceso susceptible de ser
neuroleptizado. Tenemos que agradecer a la doctora Mª Jesús Gómez
su pregunta gentilmente cedida, en relación al tiempo en que tardará
en darse un nombre «psi» que prenda a la situación de los inmigrantes. Las preguntas a veces permiten llegar a la estructura, y así, se nos
ocurre que primero se indentificará un síndrome, que a su vez seguirá las normas al uso para cuajar y establecerse. Los síndromes permiten tal tipo de usos, como si de una libertad mal utilizada se tratase. Síndrome entra de lleno en este uso postmoderno en la vieja polémica entre nominalistas y conceptualistas. Se trata de un subterfugio
que permite obviar el concepto y centrarse en el nombre, al ocupar el
nombre de síndrome toda la posibilidad de abrirse al concepto.
En el caso de los inmigrantes se propuso en su momento el síndrome
de Ulises. Las connotaciones de héroe, los recuerdos de Grecia como
cuna, pueden ser, entre otras, las razones de ese nombre fallido.
Hay, pese a todo, más conceptos. En un nivel superior, el síndrome
(sea cual sea) ha de conducir al fármaco, y para eso, así como la psicopatología se ha simplificado burdamente en una constelación de
síndromes que son un puro nominalismo, la farmacología se ha simplificado de manera similar en un tratamiento de rasgos, como la
impulsividad, el neuroticismo etc…
Si de nombres hablamos, por lo menos, deberíamos exigir cierta estética en la elección o al menos unas buenas asociaciones por asonancia, y en eso África brinda excelentes oportunidades, siempre que salvaguardemos el falso moralismo de lo políticamente correcto.
Para la inmigración, el síndrome del inmigrante obstinado nihilista
(S.I.O.N.), y para el inmigrante, los comprimidos de inmigrina. Otros
fármacos podrían llamarse paterax; afroconsta, kenyatec, guetorex
dispersables.
A las psicoterapias debería exigírseles lo mismo. Buenas elecciones
serían entonces la T.C.P. (terapia centrada en los papeles), el GPR
(grupo de los psicoterapeutas en ruta); TREDE (terapia racional emotiva para los desastres en el estrecho).
Todas estas cosas, crean la ilusión científica de una nueva enfermedad y un nuevo tratamiento, obviándose las respuestas sociales y convirtiendo a los nuevos enfermos en unos residuos susceptibles de ser
gestionados económicamente como tales, es decir, obteniéndose un
beneficio.
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
79
Gestión de residuos
Residuos son en ocasiones casos de retardo mental en los que coexiste un problema de alteración de conducta (útil) y un problema de
cuidado (residuo). Residuos son los trastornos de personalidad grave
en los que se puede obtener materia valiosa aislándose factores tratables como la impulsividad.
Hay residuos farmacológicos que se generan en ocasiones por un proceso de mercado inverso al proceso de reutilización. Ejemplos son el
«Meleril», todo él subsumido por la toxicidad cardiaca y convertido
en residuo, el «Majeptil» convertido en residual por sus efectos extrapiramidades, o el «Deftán», no sabemos los motivos. El aumento de
peso también es motivo de residualización y quizás también el llamarse depot y no neuroléptico de acción prolongada, que daría lugar
a un hermoso debate entre nominalismo y conceptualización. Tal vez,
hoy en día el concepto de vida media de un fármaco haya cambiado
y sea mejor entenderlo como equivalente al del tiempo en que tarda
en salir su genérico, aunque hay algunas medidas que pueden prolongar la agonía, como añadir el flash. Mientras el fármaco nuevo
aparece como si fuese parte del desfile de moda en las recetas. Eso sí,
siempre en magníficas combinaciones que van cambiando según la
temporada y que dan prestigio a quien las pone de moda. Si hablamos
de vida media, de todos modos donde más nos preocupa el concepto
es en su aplicación a la duración del compromiso con las causas.
Muchos residuos se producen también en los nuevos salones de reunión habitualmente profesionales, ocasionalmente abiertos a otras
disciplinas, ideologías o lo que haga falta, si la ocasión lo requiere.
Naturalmente se podrían distinguir salones tipo Verdurin y salones
tipo Guermantes. Como la gestión del tiempo es importante y todo
entra mejor con comida, la versión más común es la cena, con tres
subtipos nuevos, la científica, la de diseño, y la de exhibición de
poderío. Mientras que a las científicas se accede tras escuchar una
presentación científica seguida de interesantes preguntas, a las segundas se accede tras recibir la invitación en papel reciclado. Sobre las
terceras preferimos no comentar ya nada. En cualquier caso, ya se
sabe, donde se come, la función digestiva sigue su curso y siempre
está el riesgo de que de repente se abra el telón y Buñuel esté filmando. Por eso, no hay nada como comer con la propia familia o si
acaso con amigos muy especiales, y posteriormente releer a Proust.
Podemos también establecer residuos laborales, denominados contratos basura, que desde un punto de vista sindical es el nombre justo y
verdadero, pero que no contempla el aspecto economicista y mercantilista de la gestión de residuos. Residuales laboralmente también
pueden considerarse ocupaciones como la asistencia a los presos, el
80
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
Gestión de residuos
trabajo en unidades de crónicos, la asistencia a los asilos y a los centros de disminuidos psíquicos. Evidentemente cuanta más capacidad
de receta presente el puesto menos residual será.
Basura cínica
En la ciudad de Sao Paulo, niños caminan entre montañas de basura
buscando lo que todavía puede ser reutilizable. El Estado aún no se
ha provisto de un sistema de gestión de basuras y la riqueza de la
basura pertenece todavía a los desfavorecidos. Los procesos de
exclusión del capitalismo salvaje en América Latina han juntado en
la misma montaña los residuos materiales y los residuos humanos.
En los Estados Unidos las cosas van mejor. Veamos algunos ejemplos. Tras la recuperación para las clases medias del centro urbano de
la ciudad de Los Angeles, la minoría desfavorecida se vio desplazada hacia el barrio de Skid Road. Existen una serie de elementos
disuasorios que contribuyen a que se queden en donde se les mandó.
Uno de los más sencillos y malévolos es el diseño de los bancos de
las paradas de autobús del Rapid District Transport, en forma de
barril, con poca superficie para sentarse y llamado «a prueba de holgazanes». Los comerciantes también han instalado sistemas de riego
por aspersión de las calles para empapar por sorpresa a quienes intentan dormir delante de sus establecimientos. Pero lo más ingenioso ha
sido diseñado por una marisquería de la misma ciudad, que se ha gastado 12.000 dólares en construir el último grito en jaulas de basura a
prueba de indigentes: barras de acero de ? de pulgada con candados
de aleación y barrotes puntiagudos perversamente curvados, para salvaguardar las putrefactas cabezas de pescado y las rancias patatas fritas de la legión de residuos humanos. La idea ha tenido éxito en el
sector, extendiéndose a restaurantes y mercados del centro que quizás
juzgaron algo excesiva la idea propuesta ya en Phoenix de añadir cianuro a la basura como elemento disuasorio.
La pérdida de referentes en la postmodernidad con la crisis de los
ideales de la Ilustración y el fin de las utopías sociales a gran escala
genera un malestar y una demanda de autenticidad difícil de
satisfacer, algo que el cinismo antiguo ofrecía. Sloterdijk busca las
diferencias entre el cinismo antiguo y el cinismo moderno, al que
califica de universal y difuso. Si antes se caracterizaba por la actitud
crítica que llegaba hasta el escándalo, hoy parece haberse renunciado
a este. Al hablar de universal y difuso se refiere a una actitud según
la cual casi todo el mundo hace crítica del estado real de las cosas,
pero desde una perspectiva superficial y con una actitud
desengañada. La carcajada se ha convertido en una sonrisa irónica y
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
81
Gestión de residuos
desencantada, por estos «enteraos» que no toleran que se les tome por
ingenuos, pero que admiten con indiferencia, y ya sin siquiera
desesperanza que las cosas son como son, y que no está en nuestras
manos el poder cambiarlas.
En castellano, la palabra cínico designa dos realidades distintas: la
escuela filosófica por un lado, y por otro algo cercano a la hipocresía. Resulta paradójico que un movimiento filosófico que defendía la
Parresía (libertad de palabra y capacidad de decir la verdad sin tapujos) como lo principal, y en el que teoría y praxis estaban íntimamente ligadas, se pueda confundir con la hipocresía, en la que no
coinciden lo que se dice y lo que se hace. Esto no sucede en alemán
donde existen dos términos para referirse a estas dos realidades
(kynismus y zynismus).
Sloterdijk hace un examen de las diferencias y semejanzas entre
ambos términos alemanes que se podrían traducir en quinismo y
cinismo. Para él, el quinismo no sería sólo el antiguo movimiento
filosófico, sino una actitud vital que combate con otra que sería adecuada a la moderna y popular acepción de cinismo. Ambas posturas
coinciden en que son contrarias al idealismo. Son dos formas diferentes de realismo que se oponen entre si. Mientras el cinismo pretende, dice, asegurar la supervivencia, el quinismo quiere poner a
salvo de los retoños del realismo del poder el hecho de que la vida
merece la pena ser vivida.
Sloterdijk denomina esquizoide al cinismo en cuanto que obrando
según unas bases que considera verdaderas, oculta al exterior los
móviles de sus actos. Se explicitan públicamente los objetivos, pero
no así los intereses que los guía, lo que sólo se hace en privado. Es
muy propio de las élites políticas, como por ejemplo cuando hacen
una «guerra preventiva» en nombre de la paz.
Por el contrario el quinismo desenmascara, desvela la verdad tanto en
público como en privado, aunque prefiere hacerlo públicamente.
Frente al tono grave y solemne del cinismo, opone un tono insolente
de desafío al poder opresor y engañoso, utilizando la ironía y la burla,
la crítica divertida que ridiculiza al poder, que por su modo serio de
pensar queda inerme ante este ataque corrosivo y creativo. Para Sloterdijk cinismo y quinismo acaban combatiendo inevitablemente en
seis campos: militar, político, sexual, médico, religioso y del saber.
Valores culturales tan interesadamente propagados como el heroísmo, el patriotismo, la abstinencia sexual, las recompensas en el otro
mundo o la pedantería de un saber hueco serán objeto de burla por
parte del quinismo. Quedaría también por tratar el ámbito profesional
(falsos compañerismos, etc.)
82
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
Gestión de residuos
El cinismo puso en tela de juicio los argumentos de la supuesta superioridad helénica sobre el resto y trató de mostrar como las leyes de
las ciudades griegas eran tan convencionales como las demás. Los
cínicos rescataron la voz del extranjero y posiblemente sea preciso
hoy un Diógenes que cuestione la superioridad del discurso psiquiátrico oficial, y que también acceda a escuchar a otras profesiones consideradas como bárbaras. Más que defender la multidisciplinariedad
o realizar un estudio profundo y detallado de los síntomas, Diógenes
diría: «los estudios complementarios complementan tu ignorancia» y
«los criterios diagnósticos tienen falta de criterio», pero también
podría decir «si la mujer no existe, ¿de dónde sale el hombre?» o
«con tanto profesional haciendo la tesis, me toca la antítesis, ¿cómo
sino puede producirse una síntesis?»
Mientras que la cultura griega se expandió hacia oriente, exportando
su lengua, costumbres y juegos atléticos, en cambio importó de las
regiones orientales formas de espiritualidad nuevas: las deidades
orientales se incorporaron y se asimilaron en el panteón helénico, al
tiempo que se combinaban con un claro escepticismo religioso. De
manera similar, algunas psicoterapias han sido asimiladas por el discurso oficial de una forma escéptica, imponiéndose la metodología
del empirismo. Diógenes diría «los estudios doble ciego de la psicoterapia cognitivo-conductual consisten en no ver dos cosas, las cuales, obviamente, no las voy a decir».
En Grecia, parte del escepticismo que se fue imponiendo, puede
ejemplificarse en el culto a las nuevas deidades. Tal es el caso de
Tyche, la diosa Fortuna, y a cuya caprichosa voluntad no pueden
escapar ni siquiera los propios dioses. En la actualidad, caracteres
postmodernos inaugurados por Nietzsche serían escepticismos nihilistas próximos a tal deidad. En la película «Match Point», dependiendo del lado en el que caiga una pelota de tenis, un crimen se
queda o no se queda sin castigo. Todo depende del azar y no de la
voluntad transformadora y dominadora del mundo de los hombres.
Tal escepticismo tenía en Grecia sus condicionantes sociales. ¿Cómo
creer en los dioses después de la calamitosa situación sociopolítica
que se dio tras Alejandro? De manera parecida, ¿Cómo creer en la
psiquiatría tras la situación en la que están nuestros servicios? Tal
pregunta llevaría a equiparar un escepticismo lógico con un escepticismo pragmático. Sin embargo, tal y como afirmaba Clint Eastwood
en su última película «Million dollar baby», la postura moral del
escéptico debe ser hacer aquello que cree éticamente deseable aún a
sabiendas de que se puede fracasar, es más, de que, seguramente se
fracasará.
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
83
Gestión de residuos
Diógenes dirigía su crítica contra los aspectos de hipocresía y de
doble moral que se escudan en las prácticas religiosas y quizás hoy
las instituciones y el biologicismo que no sabe de biología merezcan
un trato similar.
Una última cosa: si nuestro discurso de hoy va a ser excluido, por
favor, que no sea por votación. Simplemente, si esto no les parece
interesante, saquen una escoba y a barrer. Nada de reciclarnos.
Muchas gracias.
84
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
Suplencias
Autora
Chús Gómez
Los neuróticos hacemos lazo social, como nosotros hoy aquí reuniéndonos para hablar de la locura, de la palabra, del loco… y de
nuestros avatares con ellos; es una manera que tenemos de sostenernos en el mundo con los demás. No parece que vaya del todo mal,
pues hemos conseguido llegar hasta una tercera edición, que no es
poco. ¡Con la cantidad de cosas que se pueden hacer un sábado,
máxime si hace buen día! Este es uno de los múltiples zurcidos posibles que nos hemos inventado para poder hablar de una manera agradable sosteniéndonos socialmente, sabiendo que la relación con el
otro no es sencilla y no es nunca sin consecuencias.
Que el loco no hace lazo social es algo que constatamos cada día: en
su autismo, en su soledad, en su ir y venir por el mundo, en su
desinterés de lo que teóricamente debiera de funcionar más o menos.
Reparar, intentar arreglar esa dificultad inicial siendo respetuosos con
su esfuerzo es otra concepción del trabajo y de la dirección de la cura
con el psicótico; si reunirnos aquí es una manera, la nuestra, de hacer
lazo, será de este asunto «de hacer lazo» y de las dificultades que ello
comporta de lo que hablaré, apoyada en lo que el psicoanálisis nombra como suplencias, un concepto diferente al de estabilización,
como veremos.
Antes de comenzar con las suplencias, propongo varios comentarios
previos que permitan entender algunos de los conceptos psicoanalíticos que voy a utilizar.
Real, simbólico e imaginario
Dado que son términos que constantemente manejaré, voy a intentar
despejar algo de ellos para entendernos.
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
85
Suplencias
Para Lacan los humanos se conforman por la existencia de tres registros o categorías que conforman la «realidad psíquica»: lo real, lo
simbólico y lo imaginario.
Lo imaginario deriva no de imaginación sino de imagen, deriva de
especular. La primera identificación del niño procede de la falsa imagen de completitud que el espejo le devuelve en brazos de un adulto.
Imagen que precisa de la mirada del otro que lo sostiene, para certificarle que es esa imagen que le cautiva, reenviada por medio de otra
mirada, la que le devuelve algo de lo que él es, claro que a costa de
pagar el precio de una alienación esencial constitutiva.
La imagen devuelta como íntegra y completa alberga la descoordinación y fragmentación inicial constitutiva del bebé humano, fruto de la
inmadurez orgánica.
Lo simbólico, por su parte, es la red de palabras que nos alberga y con
la que se construye el entramado social y cultural, red de palabras
presente antes incluso de nuestro nacimiento que nos ubica en un universo simbólico. El niño se une a la imagen por nombres y palabras,
esto es, por representaciones lingüísticas con un peso decisivo en su
historia. Es, en definitiva, lo que permite entendernos pese al equívoco determinado por la estructura.
Finalmente, lo real sería lo que es imposible de ser simbolizado, es
decir, lo que no puede ser atrapado en las redes del lenguaje; es lo
excluido de nuestra realidad, el margen que carece de sentido y no
logramos explorar o situar, eso que en la psicosis retorna en la forma
de delirios y alucinaciones. Lacan, a lo largo de su enseñanza, le dio
predominancia a uno u otro registro, siendo lo real lo que prima en la
etapa final correspondiente al período de a su enseñanza clínica sobre
los nudos, de la que hablaré más adelante.
De la psicosis y su causa
Para Lacan la psicosis tiene un mecanismo de producción particular.
Es el resultado de una forclusión (rechazo) que afecta a un significante específico llamado significante del Nombre del Padre, lo que la
sitúa de entrada en relación con la palabra como causa.
El Nombre del Padre ordena el lenguaje, y con él el mundo y las
cuestiones cruciales sobre la existencia, como son el sexo, la vida y
NP = Nombre del padre
DM = Deseo de la madre
MP = Metáfora paterna
86
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
Suplencias
la muerte; inscribe al sujeto en la ley simbólica y nombra el Deseo de
la Madre, otorgándole significación fálica.
Por tanto, dicha forclusión tendrá como resultado un déficit de la significación (por ausencia de significación fálica), al fallar la Metáfora Paterna por la que el niño sustituye el NP por el enigma del deseo
de la madre (DM), constituyéndose de esta manera el falo como la
razón del deseo, y la castración como su límite y su ley.
Si en la neurosis el mecanismo de defensa que opera es la represión,
en la psicosis será la forclusión, siendo lo forcluido lo que no es susceptible de simbolización y que por ello retorna en lo real en la manera de delirios y alucinaciones.
Además, la forclusión determinará una regresión tópica al estadio del
espejo que aparece en la clínica en forma de desestructuración imaginaria con todos los correlatos psicopatológicos que cualquier clínico en su trabajo con psicóticos constata a diario.
Pero hay que saber que la ausencia de la MP no conduce de manera
automática al desencadenamiento de la psicosis, sino que serán precisas ciertas condiciones para que ésta surja, las cuales constituyen
eso que se llama la coyuntura del desencadenamiento, definida como
aquella situación en la que el psicótico convoca al NP y lo que le responde es un puro agujero, dado que no puede responder lo que nunca
ha estado.
Dicho de otro modo, en el origen del desencadenamiento se encontrará siempre la presencia de un padre Real; es el momento en el que
la suplencia, que hasta ese momento había funcionado, como remedio del fallo de la MP, quiebra y da lugar al descalabro de la locura.
Esta clínica supone condiciones de desencadenamiento y posibilidades de estabilización por medio de una nueva creación efectuada para
sostenerse tras cada descalabro subjetivo que supone cada episodio
psicótico. El delirio, al que el psicótico ama tanto como así mismo
(Freud dixit), es el punto en donde el psicótico «hace algo» con lo que
le retorna de lo real. De ahí que, en términos de la clínica de la psicosis, Lacan plantee como un momento posible de estabilización en
ellas la constitución de una metáfora delirante (MD) que supla la
metáfora paterna (MP) fallida, lo que supone que es posible que otros
elementos diferentes al significante del NP puedan actuar como
«punto de capitón»1 desestabilizando el descalabro imaginario para
1 (broche que a la manera de un nudo de colchonero ligue un significante y un significando
con efecto de detener el desplazamiento infinito; es el punto a través del que se organiza el
discurso),
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
87
Suplencias
conformar un nuevo y peculiar orden de significantización tal y como
Schreber, por ejemplo, hizo con su metáfora «ser la mujer de Dios»,
plataforma desde la que creó un nuevo orden y otro mundo diferente
al anterior, pues él tampoco era subjetivamente el mismo que antes.
De esta manera la clínica de la suplencia en el caso de la psicosis
indica que es posible compensar, suplir, los efectos de la forclusión
del NP.
La pregunta clave es: ¿Se puede restaurar/inscribir lo que nunca hubo
en lo simbólico y que es responsable de la psicosis?
Seamos prudentes en este asunto. El vaso tiene una hendidura. Si la
psicosis es una catástrofe subjetiva a la que el sujeto intenta poner
remedio, la actitud del clínico será la del respeto a una creación con
la que el psicótico intenta hacer del mundo un lugar habitable, construyéndose para eso un NP de reemplazo, lo cual no quiere decir que
eso le «cure» de la forclusión, sino que allí donde había vacio algo
pueda advenir para taponar y suavizar los efectos de dicha falla primordial, para así lograr que lo que está suelto y a la deriva en la articulación RSI –que se manifiesta en los fenómenos elementales, en el
ámbito del goce y del cuerpo– pueda atemperarse, con efectos clínicamente demostrables y subjetivamente apaciguadores, limitando
«un goce todo» que le perturba.
Si la psicosis es el fracaso de ese anudamiento de tres registros, la
suplencia es un remiendo con la firma de su autor. Pero ya se sabe
que las copias no son los originales. Para cada uno la suplencia válida permitirá evitar que el imaginario eche a volar; que lo simbólico
haga que la cadena significante se rompa y se desangre en un torrente de palabras sin coagular, que la metáfora no exista y la palabra sea
la cosa; y que a lo real se le ponga un dique para intentar que lo inunde todo y hacer del cuerpo un espacio de tortura, y de los agujeros los
túneles por donde el Otro alcanza incluso con sus gritos e insultos.
La suplencia, si tiene éxito, contendrá toda esta deriva, pegando cual
pies de gato al psicótico a una vida más soportable.
El término suplencia va unido en la enseñanza de Lacan a la clínica
de los nudos, porque es a partir de un nudo como Lacan ejemplifica
la relación entre los tres registros que conforman al parlêtre: RSI.
Cada loco con su tema
La posibilidad de hacer lazo social, de entrada siempre está quebrada
para el psicótico: No porque haya perdido algo, sino porque por
estructura nunca estuvo. Es uno de los efectos visibles de la forclusión del NP.
88
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
Suplencias
La historia de la locura y de los que rodean a los locos ha consistido
en un preocupación por el qué hacer con esta gente que está en su
mundo, como dice el refranero popular: «con su tema», siendo ése
«su tema», lo que la psiquiatría se empeña en eliminar olvidando su
función terapeútica.
El supuesto deterioro de lo social, manifestado en múltiples facetas,
es lo que se intenta restaurar mediante diferentes técnicas, fundamentalmente de arreglo de lo «comportamental», que presiden hoy
de manera mayoritaria la clínica, queriendo así igualar al psicótico
con el resto de los mortales y olvidando que él es diferente por estructura.
Dicho déficit, según esta concepción de la psicosis, presupone que lo
que en el psicótico no funciona o falla, es porque, o no lo ha aprendido o bien porque la locura le ha llevado a perderlo por el camino
entre los delirios y las voces que le acompañan.
Para la psiquiatría, delirios y alucinaciones, son algo parásito, un
ruido, un estorbo y por tanto algo a erradicar, obviando que el delirio
es un intento de curación como ya Freud había señalado y Lacan,
como buen freudiano que es desarrolla, sobre todo en los últimos 10
años de su enseñanza, en la clínica borromea o de los nudos, que
toma su nombre de la familia italiana Borromeo, en cuyo escudo
heráldico hay tres anillos ensamblados de tal manera que si uno se
corta, los tres se desprenden. Metáfora muy gráfica que servirá a
Lacan para construir su teoría sobre la psicosis, su desencadenamiento y su estabilización posible mediante lo que él designó como
suplencias, cuyo concepto y evolución expondré resumidamente a
continuación.
Los tiempos de Lacan
El Lacan estructuralista de los años 50 entendía la psicosis como
deficitaria, por tanto susceptible de compensación. De manera que,
suplencia y déficit eran indisociables en la psicosis. Es el tiempo de
la primacía de lo Simbólico sobre lo Imaginario y lo Real, privilegiando también el NP. Del lado de la neurosis, el síntoma con estructura de metáfora pule de algún modo los fallos e insuficiencias de la
MP y del NP, y por ser una salida privilegiada del Edipo no requería
suplencia de ningún tipo, pues no había nada que suplir, era algo
logrado en el que el déficit no tenía cabida.
En 1958 Lacan afirma que es posible suplir la forclusión abriendo la
disyunción entre psicosis y locura, ejemplificado muy bienen la frase
de Dalí «la diferencia entre un loco y yo es que yo no estoy loco».
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
89
Suplencias
En opinión de Lacan, las maneras que podrían suplir la forclusión y
su resultado (la ausencia del Edipo) estarían del lado de lo imaginario o a través de un ordenamiento simbólico llamado Metáfora Delirante (MD).
En los años 70, ya al final de su enseñanza, usa la teoría matemática
de los nudos al darse cuenta de que ésta es la que mejor explica la clínica y lleva a cabo una reducción gradual de la referencia al padre en
el psicoanálisis, hasta reducirlo por «decantaciones sucesivas» a un
poso mínimo, sabiendo como sabemos, que el psicoanálisis surge
alrededor de la pregunta sobre qué es un padre.
Lacan decía que el psicoanálisis nació vinculado a esa cuestión y él
se la reformula, con el ternario RSI, enseñándonos a distinguir al
padre R al S y al I y a extraer de esta distinción, la función paterna,
que no es un asunto de sentimientos sino una función lógica.
Fué en el Seminario XXIII donde Lacan introdujo el síntoma como
una de las formas posibles de anudamiento; la suplencia deja de ser
algo exclusivo de la psicosis para pasar a ser un fenómeno general de
los hablantes. Esto implica que suplencia no es ya lo que responde al
déficit del NP del Edipo, sino aquello que mantiene unidos los tres
registros, desanudados de entrada para el parlêtre.
Suplencia y NP siempre van juntos, dado que si el fallo es el de la MP
estructuralmente, suplencia hace par con NP. Pero hay que saber que
también, sin el auxilio del NP, un sujeto puede mantener unidos sus
registros, lo que es ya mucho más novedoso, e instaura un nuevo
modo de entender la clínica evidenciando la sutileza ocasional de
algunas psicosis de diseño casi, a tira líneas.
La clínica de los nudos, dicho de manera sencilla, estudia el modo
que tiene cada sujeto hablante de amarrar los tres registros que lo
conforman (RSI), los cuales por estructura estarían sueltos tanto para
neuróticos como para psicóticos y cuya sutura ambos realizan, de
manera diferente, a través de un cuarto nudo siempre presente que
Lacan nombró sinthôme, usando la antigua grafía francesa.
El neurótico amarra con sus síntomas más o menos exitosos y el psicótico lo intenta mediante una metáfora delirante, o haciendo un sinthôme como Joyce, por citar un caso conocido y triunfante. El éxito
consistió en que su invento le permitió que, aún siendo psicótico, no
se desencadenase, gracias a la creación de una suplencia del NP a través de la escritura, que vino a anudar allí donde no había amarre y le
permitió darse un nombre propio a través de su obra supliendo la función paterna fallida. Joyce hizo por tanto de la escritura un cuarto
nudo, un sinthôme, con el que abrochó los otros tres y con ello logró
90
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
Suplencias
un NP tan válido, su obra, que aún hoy entretiene a críticos literarios,
estudiantes y joycianos, tal y como él quería: mantenerlos entretenidos unos cuantos siglos, aspecto del que nosotros también participamos.
Pero es importante diferenciar suplencia y estabilización, y nada
mejor que una viñeta clínica para ejemplificarlo.
G es un psicótico al que atendí durante más de 3 años en el CSM.
Acudió a consulta con un alto riesgo de mutilarse la lengua, como
modo literal de desprenderse de la lengua que le enloquecía, pegado
como estaba a una frase materna, posiblemente dicha en multitud de
ocasiones ante la dificultad de no acabar siempre discutiendo: «Yo de
ti me cortaría la lengua», equívoco materno que abrió una significación literal de consecuencias casi dramáticas. Me hizo saber que su
riesgo de hacerlo era muy alto, porque para él las metáforas no existían y en el monólogo final de la obra de teatro que representaba el
actor se cortaba la lengua. En esa coyuntura, dado lo inminente del
riesgo de un paso al acto y decidido a parar tanta locura, vino a
verme. Tras tres años de laborioso trabajo analítico, con una dirección de la cura complicada, logró hacer del estudio de una lengua
extranjera su profesión. Es decir, él, que había estudiado filología
inglesa, más allá del uso utilitario que su profesión como a cualquiera le permite, hizo de ésta su obra particular, su arte, dándole de esta
manera un uso propio que le permite hacer lazo social. La cuestión
estriba en que la suplencia es fruto del trabajo de un análisis, que permite darle una función al síntoma más allá del goce de éste que le
puede llevar en ocasiones a lo peor como en este caso. De alguna
manera, hacer del síntoma su nombre y manejarse con él de una cierta buena manera, si me permiten la expresión.
Las estabilizaciones que logran muchos de nuestros pacientes, sin
embargo, pueden sobrevenir a causa de un trabajo solitario, con el
que consiguen atemperar lo más ruidoso o volcánico de la clínica con
la que posiblemente debutaron, pero ello no le permite engancharse a
la cadena de la vida haciendo de su obra algo semejante a una muleta con la que estar entre los otros. A veces será por medio de la escritura solitaria que guarda celosamente y a la que se entrega con rigor,
en otras ocasiones lo conseguirá por medio de una identificación imaginaria y en otras a través de otro remedio, sin que dicho trabajo le
permita por ejemplo alejarse de los muros del hospital o de sí mismo
a los que la locura le confina. Casos como estos todos conocemos,
son esos crónicos a los que a juzgar por la actividad productiva que
despliegan ya más en silencio convendría nombrar como permanentemente agudos.
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
91
Suplencias
Por el contrario, la concepción comportamental mecanicista actual de
la clínica, centrada en lo orgánico básicamente, desoye y no atiende
a lo que el loco le dice e intenta dotar al psicótico de una solución
«práctica y estandarizada» con la que supone, podrá reintegrarse a la
«circulación social normativa». Es una manera de poner al psicótico
«en circulación» usando plantillas forzadas, con el riesgo de que con
zapatos que aprietan, se anda poco y mal. Dicha teoría se apoya en un
axioma fundamental que vertebra y organiza una manera de hacer,
orientada por el supuesto déficit o deterioro que el psicótico lleva
como marca y que le dificulta para mantenerse en el mundo haciendo lo que nosotros hacemos a diario, lo que no es ni más ni menos,
que arreglárnoslas con el otro, en nuestra subjetividad y en lo más
cotidiano: la casa, la familia, el trabajo, el partenaire o la vida en
general. Basándose en este presupuesto deficitario y articulado lógicamente con él, las intervenciones irán encaminadas a dotarlo de prótesis pedagógicas con las que teóricamente dicho defecto sería subsanado, dejando de lado al sujeto de la psicosis y a los posibles inventos que él fragua para mantenerse en la vida, bien mediante soluciones imaginarias o bien construyendo un delirio, considerado por esta
teoría un error cognitivo, un fallo de la maquinaria pensante.
Por tanto, aunque es común la dificultad inicial que tanto neuróticos
como psicóticos tienen en su relación con el Otro, para crear y mantener su lazo social, no lo es el modo de aliviarlo.El neurótico tiene
su neurosis y sus síntomas, originados desde la represión, y el loco su
psicosis, sus voces y sus delirios, derivados de la forclusión, que vienen a intentar suplir, lo que en unos y otros ha fracasado: la metáfora paterna.
Para los neuróticos, la construcción sintomática tapa la ausencia de
relación sexual, esto es, la ausencia de la complementariedad de los
sexos, que el delirio del enamoramiento parece temporalmente sellar,
y que al revelarse fallido el neurótico suple, por ejemplo, con su
invento: el amor con el partenaire, original para cada uno, que hace
de este asunto del amor en los seres hablantes siempre una cuestión
sintomática.
El psicótico, trabajador infatigable, intenta elaborar rigurosamente
algo para mantenerse entre los otros pero no con los otros, aunque lo
parezca, pues está fuera del discurso aunque con discurso.
Aclaro aquí que «discurso» es para Lacan la manera de hacer lazo
social, y que a lo largo de su enseñanza inventó y «matematizó» en
su teoría cuatro diferentes, atendiendo a las posiciones distintas en las
que se sitúan los participantes: el agente, el producto, el saber y el
92
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
Suplencias
goce. Según la posición que ocupen, conforman: el discurso del amo,
el de la histeria, el analítico y el universitario, como fórmulas útiles,
que vienen a representar algo.
Lacan dice al respecto: el discurso es una estructura necesaria que
excede a la palabra, subsiste sin palabras en formas fundamentales
que no pueden mantenerse sin el lenguaje. Mediante el instrumento
del lenguaje se instaura cierto número de relaciones estables, en las
que puede ciertamente inscribirse algo más amplio, algo que va
mucho más lejos que las enunciaciones efectivas.
Se trata, por tanto, de lugares, de formas fundamentales y de relaciones estables de esas formas. No se trata ya del padre del Edipo
freudiano que domina el discurso, sino de algo que se relaciona con
el significante en lo que tiene de irreducible. Es el significante que
captura al sujeto hablante, donde se establecen las operaciones mínimas que hacen posible un discurso. El discurso es una manera de
soportar la separación del ser y el sujeto, la falla por la que se cuela
la locura en los seres hablantes. El precio que se paga por hablar es
que las cosas no cuadren, que la división subjetiva sea la norma, a
excepción de las psicosis, en donde la certeza campa con su brillo,
dejando al saber de su lado con los efectos posibles sobre el que le
escucha: la fascinación o la ubicación de amo respecto a él, con sus
correlatos en la clínica de la transferencia: la erotomanía o la persecución.
Las suplencias en la última clínica
De ‘suplencia’ dice el diccionario:
1. f. Acción y efecto de suplir (ponerse en lugar de alguien).
2. f. Tiempo que dura esta acción.
Y de ‘suplir’ dice: (Del lat. suppl?re)
1. tr. Cumplir o integrar lo que falta en algo, o remediar la carencia
de ello.
2. tr. Ponerse en lugar de alguien para hacer sus veces.
3. tr. Reemplazar, sustituir algo por otra cosa.
Suplencia es en la clínica lo que el diccionario dice, pero traducido al
lacaniano podría definirse como el modo sintomático resolutivo singular que cada uno puede encontrar para estar en el mundo sin ser
estragado por su goce, tal y como vimos en la viñeta clínica.
Pero volvamos a los nudos con sus formas y fallos y a las formas
posibles de cosido que suponen un nuevo modo de entender y abordar la psicosis.
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
93
Suplencias
El concepto de Padre varía a lo largo de la obra de Lacan y eso tiene
consecuencias teóricas y prácticas. La noción de Padre, como una
suplencia posible a la relación sexual que no existe, supone decir que
un anudamiento puede sostenerse sin el apoyo del NP, como en el
caso Joyce. Es decir: el síntoma, según esta perspectiva, es una de las
formas posibles del NP que opera o tiene efectos sobre la significación y sobre el goce, dicho de otra manera, con efectos sobre el significante y el significado. Esta concepción borromea modifica también el concepto de síntoma, al albergar un real nuclear, mas allá de
la envoltura formal que presente, con incidencia sobre los efectos del
goce en el cuerpo vehiculados a través del significante.
Esta clínica supone la ruptura con la discontinuidad de las psicosis
pero manteniendo la separación neurosis/psicosis.
Lacan intentará identificar las formas particulares de anudamiento
sistemático que puede ser el NP en la neurosis, pero también cualquier otro elemento y de esta manera intentar dirigir la cura a fin de
que el zurcido se realice en el registro conveniente para la estabilización.Es la visión constructivista y no deficitaria de la psicosis, que
deja de ser definida exclusivamente por las formas de retorno de lo
real en el cuerpo, en el caso de la esquizofrenia, y en el Otro en el
caso de la paranoia, para orientar el diagnóstico, para pararse más en
las formas particulares de anudamiento y sus incidencias sobre el
funcionamiento de los tres registros.
Más adelante Lacan aunque sigue manteniendo que la metáfora delirante es una forma de suplencia posible, usando lo simbólico como
material de sutura, dirá que no es la única, proponiendo una generalización y multiplicación de las suplencias de la misma manera que
propone una multiplicación de los NP.
Esta teoría continuista de las psicosis introduce en primer término el
problema clínico de las psicosis no desencadenadas o cotidianas, con
clínica de fenómenos elementales muy sutiles que precisan gran finura psicopatológica para ser diagnosticadas, abriendo la cuestión de la
dirección de la cura en dichos casos.
Y es con todos estos mimbres y con todas estas vueltas y teorizaciones que Lacan construye su teoría sobre la psicosis. Los hospitales
están llenos de Schreber, estupendos maestros de psicosis para los
que estén dispuestos a escucharles y a los que la rutina de la repetición hace que nombremos como crónicos, infatigables trabajadores
del delirio que gira sobre sí mismo para simbióticamente mantenerse
los dos vivos.
94
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
Suplencias
El delirio, las figuras fantasmagóricas que lo habitan y las identificaciones imaginarias que comporta, están pensadas en el marco de una
metáfora que suple a la que no ocurrió. La suplencia es significantización y en el Seminario Aún, Lacan trabaja que suplencia y NP están
por estructura muy unidos. La clínica de los nudos le vale a Lacan
para explicar la psicosis y por qué en unas predominan unos síntomas
y no otros, y para explicar de qué manera puede entenderse que
alguien sea psicótico y no se haya desencadenado o por qué lo hace
en determinada coyuntura; es una especie de password de acceso a la
cuenta corriente que cada uno mantiene con los registros que le conforman y que es para cada uno irrepetible.
Los tres anillos representan tres dimensiones heterogéneas, RSI, sin
jerarquía entre ellas y de igual consistencia. Lacan estudia las diferentes posibilidades de anudamiento y sus errores, y de qué manera
hay algo que puede venir a zurcir el fallo de unión entre los tres, que
siempre es de estructura, mediante un cuarto nudo a mayores que
sirve de parche al fallo. Lacan convierte al cuarto nudo en norma
general para los seres hablantes, de ahí que hable de forclusión generalizada y le llame NP o síntoma.
El psicoanálisis atiende tanto en la psicosis como en la neurosis, a los
inventos que el sujeto ha creado, si ha podido, para restaurar su relación con el mundo y los que lo habitan, o en su defecto si no lo ha
logrado, pero lo busca, intenta ayudarle a encontrar la manera adecuada sobre la base de su historia particular, evitando mantenerse en
un diálogo de sordos con él, que impida hacer de él: un exiliado de la
palabra.
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
95
Suplencias
Bibliografía
1. Jacques Lacan: Seminario 3. Las psicosis. Ed. Paidós.
2. Jacques Alain Miller: "De una cuestión preliminar". Matemas I.
Ed. Manantial
3. Jacques Alain Miller y otros: Los inclasificables de la clínica
psicoanalítica. Ed. Paidós Buenos Aires, 1.999
4. Jacques Alain Miller y otros: La psicosis ordinaria. Ed. Paidós.
Buenos Aires, 2.003
5. Jacques Alain Miller: La última enseñanza de Lacan, Rev.
Freudiana 35, 2.002
6. Eric Laurent: Estabilizaciones en la psicosis. Ed. Manantial
(1.992).
7. José Mª Álvarez; R. Esteban; F. Sauvagnat: Fundamentos de
psicopatologia psicoanalítica. Ed. Síntesis. Madrid 2004.
8. VVAA: L'enigme y la psychose; La cause freudianne; fevrier
1993
9. Colette Soler: Estudios sobre las psicosis. Ed. Manantial.
96
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
Mesa redonda II
Psicosis, psiquismo y lenguaje.
¿Qué lenguaje?1
Autor
Enrique Bernárdez
Facultad de Filología. Universidad Complutense de Madrid.
Lenguaje, lingüística y las disciplinas no lingüísticas
Para un lingüista, el énfasis del psicoanálisis, pero especialmente del
trabajo de Jacques Lacan, en cuestiones del lenguaje, no puede
menos que resultar atrayente y desafiante a la vez. Mi pregunta central ahora es hasta qué punto hay coincidencia entre la forma de ver
el lenguaje que se manifiesta en Lacan y su escuela, y la manera de
observarlo desde la lingüística actual. No podemos olvidar que la lingüística ha cambiado radicalmente desde Saussure, cambio que
incluye el planteamiento de muchas cosas nuevas pero, también, una
visión muy diferente de cosas que resultaban esenciales para la lingüística estructural y sus sucesoras directas. Saussure, o la visión
estructuralista del lenguaje (incluyendo aquí el generativismo chomskyano) no estableció apenas verdades definitivas, la ciencia del lenguaje ha dado vueltas y más vueltas y cosas que hace años parecían
indudables –o que, al menos, así se lo podían parecer a algunos– pueden haber desaparecido prácticamente de la lingüística que se practica hoy. Esto afecta también, necesariamente, a los «reflejos» de la
lingüística de entonces en otras disciplinas, incluido el psicoanálisis.
Sin embargo, los lingüistas solemos quejarnos de que fuera de nuestro campo existe una marcada renuencia a aceptar la realidad, incluso la mera conveniencia, de esas profundas alteraciones.
Seguramente, buscan un punto firme e indudable al que anclar las
investigaciones de su propio terreno que se relacionan con el lengua-
1 La charla que da base a este artículo, y este mismo, han gozado del apoyo del proyecto
de investigación HUM2005-08221-C02-01. Gracias especialmente a Chus Gómez y a los
participantes en el seminario.
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
97
Mesa Redonda II. Psicosis, psiquismo y lenguaje. ¿Qué lenguaje?
je, y prefieren ver los logros del estructuralismo o el generativismo
no como hipótesis –muchas veces plenamente desconfirmadas ya–
sino como verdades definitivas.
Por ejemplo, desde los enfoques más recientes al lenguaje, la primacía del significante saussureano o, como preferiríamos definirlo los
lingüistas, del elemento formal, o estructural, inmanente, ha dejado
de ser tal, mientras que el significado, relegado a un segundo plano
en casi todo el estructuralismo, pero analizado y comprendido ahora
de una forma muy distinta, pasa a ocupar una posición central; hasta
el punto de que buena parte de la famosa «arbitrariedad» del signo
lingüístico, que tiene su razón de ser principalmente en el significante y en su relación con el significado (y no en éste, que parecería ser
más o menos «natural» [¡pero el mismo Lacan alerta contra la falsa
naturalidad del lenguaje!]), se desdibuja: en la visión de la gramática
emergente, y en el estudio de los procesos de lexicalización (Leonard
Talmy, sobre todo2), pero también en los procesos históricos de gramaticalización3, o en el estudio de la gramática de construcciones4,
muchas cosas que antes habríamos analizado como arbitrarias resultan motivadas. Si añadimos –y enseguida entraré en este tema– el
papel de la metáfora y la metonimia, o la integración conceptual, las
cosas parecen aún menos arbitrarias, el significante queda más y más
ligado de forma inteligible al significado, a la vez que éste se desliga
más aún de la «realidad» (el concepto tarskiano de verdad deja de ser
indiscutible... ¡pero también Lacan advertía del peligro de confundir
el significado con la realidad!). El significado, tal como lo vemos
ahora, está a mitad de camino entre la pura percepción y categorización y la expresión lingüística, como significado ligado a un significante. Dan Slobin lo explica con su propuesta de «pensar para
hablar»: nuestra conceptualización adopta una forma especial, directamente ligada al lenguaje –los significantes, pero también los significados posibles en una lengua– según la lengua concreta en que queramos expresar esa conceptualización5.
Por otra parte, es sabido que los lingüistas no vieron con muy buenos
ojos el concepto de lenguaje adoptado por Lacan; a esa desconfianza
2 Ver «Lexicalization patterns» y «Surveying lexicalization patterns» en L. Talmy, Toward
a cognitive semantics, Vol. II, págs 21-145 y 147-211 respect. The MIT Press, 2000.G
3 La referencia esencial es aún P. Hopper y E. Traugott, Grammaticalization, Cambridge
U.P., 1993.
4 Para las versiones más recientes de la gramática de construcciones, ver A.E. Goldberg,
Constructions at Work: The nature of generalization in language; Oxford U.P., 2006 y W.
Croft, Radical construction grammar, Chicago U.P., 2001.
5 D. I. Slobin, From «thought and language» to «thinking for speaking», en J.J. Gumperz
y S.C. Levinson, eds., Rethinking linguistic relativity, págs. 70-96. Cambridge U.P., 1996.
98
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
Mesa Redonda II. Psicosis, psiquismo y lenguaje. ¿Qué lenguaje?
tradicional, yo añadiría que se trataba de un concepto de lenguaje
etnocéntrico malgré lui. Diríamos que, siguiendo a sus lingüistas
modelo, tomaba como Lenguaje Humano lo que, en realidad, no era
sino un constructo fruto de la mente del lingüista y que sólo recogía
una parte ínfima, y no necesariamente la más interesante, del fenómeno real del lenguaje en su inmensa variabilidad.
Seguramente, una tradición lingüística que hubiera partido de las lenguas polisintéticas, como el inuit o el navajo, entre tantas otras nos
habría hecho pensar muchas cosas de una manera muy diferente, y
me aventuro a pensar que incluso la visión lingüística del inconsciente habría sido otra, al menos en algunos aspectos significativos6.
O si hubiera partido del chino clásico o una lengua semejante (y
Lacan se interesó directamente por el pensamiento chino)7. En el primer caso, la palabra como tal no existe, se confunde con la frase
cuando los sustantivos son en realidad frases complejas, o cuando el
significado parece desviarse por derroteros que no resultan siempre
«naturales» desde nuestro punto de vista occidental, como la casa
que, en vez de un sustantivo simple con un significado «central» es
al mismo tiempo la actividad a la que está destinada (el verbo «residir»), el lugar donde se encuentra e incluso las personas asociadas a
ella (la familia), y morfológicamente no puede existir por sí sola, sino
siempre con una indicación de la persona a la que está ligada, o al
espacio en que se halla. Respecto a las lenguas llamadas aislantes, la
casi total falta de distinción, en la palabra misma, entre la referencia
a la acción, el estado, el objeto, nos haría pensar las cosas de modo
distinto a como hacemos en el marco morfológicamente muy bien
definido de nuestras lenguas indoeuropeas. dào, por ejemplo, es a la
vez, y de manera formalmente indistinguible, el camino, y también el
lugar adonde nos conduce ese camino, así como las características de
ese camino como conducente al objetivo, vistas metafóricamente en
sentido moral, o la acción de «encaminar» a alguien moralmente, y
también una forma específica de hacerlo: mediante la palabra.
6 Un solo ejemplo, que nos atañe directamente. Españoles y navajos nos conocimos
directamente en 1705; y éstos denominaron a aquellos con lo que parece un término
simple: nakaii, que un diccionario traduciría como «español» (más tarde, también
«mejicano»). Pero en realidad es una forma verbal que solo podemos entender como
proposición completa. Sin entrar en los detalles, se trata de un derivado de un «verbo» kai
que significa «caminar en grupo por una superficie extensa (=el desierto) sin objetivo
concreto y sin volver al lugar de origen»; el conjunto es «los que (-i) caminan... en grupos
separados (na-)», quizá refiriéndose a los desplazamientos, para ellos incomprensibles, de
los pequeños grupos de soldados exploradores. Cualquier navajo conocedor de su lengua
(desgraciadamente, ya no lo son todos) puede analizar este verbo-frase-nombre sin
problema, cambiar tiempos, aspectos, etc...
7 François Cheng: Lacan et la pensée chinoise. En L’école de la cause freudienne (sous la
direction de —). Lacan, l’écrit, l’image. Textes de J. Aubert, F. Cheng, J.-C. Milner, F.
Regnault et G. Wajcman. Préface par Rose-Paule Vinciguerra. Paris.: Flammarion, 2000,
págs. 133-153.
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
99
Mesa Redonda II. Psicosis, psiquismo y lenguaje. ¿Qué lenguaje?
Lacan, ciertamente, fue también consciente, si no tanto del carácter
etnocéntrico de las ideas sobre el lenguaje que tomó de los lingüistas,
sí al menos de los cambios en la lingüística cuando estableció la distinción entre ésta y la lingüistería (linguisterie), o cuando prefirió
hablar de lalangue en vez de lenguaje o langue para marcar distancias respecto a los lingüistas profesionales. La lingüística de entonces, en efecto, sólo aceptaba operar con conceptos abstractos y
supraindividuales como los de langue, lenguaje o, con el primer
Chomsky, competencia lingüística (del universal y atemporal, y por
lo mismo inexistente e imposible, hablante-oyente ideal) y se rechazaba todo cuanto tuviese que ver con la actividad lingüística. Sólo la
lingüística textual y algunas versiones de la pragmática se atrevieron,
más tarde, a plantearse el discurso concreto del hablante individual en
la situación específica, de modo que Lacan difícilmente habría tenido dónde agarrarse. La idea de idiolecto8, muy usada sobre todo en
el estructuralismo norteamericano, se refería a una realidad demasiado externa y superficial, fenoménica, como para haberle quitado a
Lacan la necesidad de postular su lalangue.
Hoy día pueden verse las cosas de otro modo, porque nuestra comprensión de las estructuras del lenguaje como emergente a partir de la
actividad, y de la mayor parte de los fenómenos del lenguaje en su
relación directa con la cognición o, para usar un término más tradicional, la mente, nos lleva a dar un relieve muy especial a la individualidad última del lenguaje, por encima de constructos demasiado
abstractos.
Una cosa es hablar del lenguaje desde los propios intereses y con las
propias finalidades, y otra distinta practicar la lingüística «desde dentro». Claro que ¿qué sucede si lo que decimos desde nuestro interés
específico choca más o menos radicalmente con lo que piensan y
dicen los «especialistas»? Porque se supone que los especialistas
sabrán, si no mejor, al menos más –cuantitativa, si no cualitativamente– que nosotros sobre el campo de que se trate (un filósofo no
sabrá de teoría de supercuerdas «tanto» como un físico especializado
en supercuerdas). ¿Por qué no va a suceder lo mismo con el lenguaje? Puede parecer que todos utilizamos «el lenguaje»; pero en realidad lo que utilizamos es una lengua concreta, o un número de ellas...
el LENGUAJE es un constructo del analista, una hipótesis, no una
8 Se define como «el conjunto de hábitos lingüísticos de una persona en relación a la
lengua estándar, es decir, el habla o forma característica de hablar de un individuo»; E.
Alcaraz Varó y M.A. Martínez Linares, Diccionario de lingüística moderna, pág. 293.
Barcelona, Ariel, 1997.
100
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
Mesa Redonda II. Psicosis, psiquismo y lenguaje. ¿Qué lenguaje?
realidad; siguiendo a Bourdieu, diríamos que es «solo» algo propio
de la razón teórica y académica, cuya «realidad» no es, ni mucho
menos, evidente: lo testimonia la variedad de interpretaciones del término mismo lenguaje.
Pero todo esto, evidentemente, puede resultar problemático si decimos, con Lacan y tantos otros que la psicosis es una cuestión esencialmente «del lenguaje», un agujero en el significante. Hablamos del
lenguaje como si fuera algo natural, indiscutible, evidente... pero ¿y
si no es así? Naturalmente, se puede decir que para los efectos concretos del estudio de las psicosis y demás, esa visión del lenguaje es
la que mejor nos viene, la que nos permite trabajar sin tener que estar
pendientes de los cambios de opinión de los lingüistas. Claro que no
diríamos lo mismo sobre los físicos y la naturaleza del átomo... o
sobre la naturaleza de la vida, si nos quedamos en la biología, pese a
los constantes «cambios de opinión» de biólogos y físicos; que en
realidad no son tales cambios de opinión, sino consecuencias del
avance en nuestro conocimiento (y de plantearnos preguntas nuevas).
Quizá no tendría sentido decir que, pese a las investigaciones de la
cosmología, con su big bang y su universo en expansión uniformemente distribuido, para nuestros fines es mejor un universo mucho
más sencillo, con el sol en el centro, quizá.
Claro que también puede ser cierto, pues muchas veces importa más
la «certeza de la realidad» que la «realidad» (sea ésta lo que sea),
como nos recuerda el mismo Lacan. Y en el lenguaje sabemos bien
ahora que muchas veces es más importante, para entender nuestro
comportamiento en todo lo referente al lenguaje, lo que «creemos
sobre el lenguaje», que la realidad de éste, sea cual sea (si es que es).
Este es, en realidad, uno de los postulados centrales de la actual «lingüística cognitiva»: los seres humanos tenemos nuestra propia idea
(normalmente, inconsciente) del lenguaje y de su funcionamiento, y
es esa idea la que determinará una buena parte de lo que «objetivamente» observará el lingüista, y habrá de tenerlo en cuenta para su
explicación de los fenómenos lingüísticos. Como se ve, una idea que
a mí, lego en el asunto, me parece bastante compatible con lo lacaniano, aunque no con las ideas sobre el lenguaje que tomó de los lingüistas anteriores a él.
Recordemos que Lacan ve la lingüística como una auténtica ciencia,
pero por el carácter formal, prácticamente combinatorio y asemántico, de lo que entonces, y todavía hoy algunos, veían como lingüística. Algo parecido sucedió a René Thom, quien hablaba de la lingüística como «ciencia morfológica ejemplar». Thom –matemático, topólogo (Lacan hace referencias a la topología, precisamente)– hizo pro-
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
101
Mesa Redonda II. Psicosis, psiquismo y lenguaje. ¿Qué lenguaje?
puestas para la lingüística y el estudio del lenguaje que están lejos de
haber sido aprovechadas a fondo; lo mismo, me da la sensación,
sucede con Lacan, precisamente porque, pese al énfasis en lo estructural, lo formal, el significante, se da perfecta cuenta de todo lo que
sucede en torno a ello.
Lacan y la lingüística actual, sobre metáfora y metonimia
Pero no voy a entrar más en estos temas. Me interesa echar un vistazo a algunas observaciones suyas sobre metáfora y metonimia desde
una de las teorías parciales más importantes, desarrolladas y extendidas de la actual lingüística cognitiva: la teoría cognitiva de la metáfora, precisamente9. Que no afecta solamente a ejemplos como el del
poema de Victor Hugo que menciona en su Seminario 3, en el que
Booz se reproduce metaforizado en una gavilla que no es ni avara ni
odiosa. Pero también, y en esto radica buena parte de la novedad, en
otras expresiones de las que habla algo antes en ese mismo seminario, y sobre las que hace observaciones muy interesantes, pero sin
verlas como metáforas propiamente dichas.
No tendría sentido que yo intentara resumir aquí las ideas sobre metáfora y metonimia de Jacques Lacan. Ni, ciertamente, me atrevería a
decir nada sobre su papel en el lenguaje delirante, en la psicosis, en
el psicoanálisis o en el inconsciente. Lo cierto es que, visto lo que
dice en su Seminario III sobre La Psicosis, la presencia o ausencia de
metáfora desempeña un papel de importancia, y más aún la referencia metonímica; y que metáfora y metonimia recogen dos conceptos
fundamentales del pensamiento freudiano: la metáfora podría equipararse al concepto de condensación, y la metonimia al de desplazamiento, según le propuso a Lacan Roman Jakobson10.
9 La teoría se inició con el libro de G. Lakoff y M. Johnson Metaphors we live by, de
1980, traducido al español como Metáforas de la vida cotidiana, Madrid, Cátedra. Una
versión más actualizada y que incluye los desarrollos teóricos y prácticos más
significativos, puede verse en la primera parte del libro de los mismos autores, Philosophy
in the flesh, New York, Basic Books, 1999.
10 La condensación y el desplazamiento son las leyes que rigen el funcionamiento del
inconsciente, siendo la primera una convergencia de dos o más representaciones sobre
otra, a la que de este modo sobredeterminan... dicho de otra manera: se encuentran
sustituidas por el contenido manifiesto. Recordamos que es ésta, precisamente, la fórmula
de la metáfora: la sustitución de un significante por otro. Con respecto al desplazamiento,
Freud lo define como la transferencia de la energía psíquica desde una representación
importante (inconsciente) a una indiferente (prec.-cc.), siendo que la metonimia es definida
como «la parte por el todo». De este modo, si las leyes del inconsciente son equiparables a
las leyes del lenguaje, concluimos que entonces «El inconsciente está estructurado como
un lenguaje», dado que obedece a sus leyes (metáfora y metonimia)». (Juan Camuña,
2005: Sobre el inconsciente y el lenguaje: una introducción a Lacan. Ficha de la cátedra
«Psicoanálisis [Freud]).
102
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
Mesa Redonda II. Psicosis, psiquismo y lenguaje. ¿Qué lenguaje?
Pero veamos primero cuáles son esas otras expresiones que un lingüista actual, pero no Lacan, vería como metafóricas (o metonímicas,
distinción a la que enseguida volveré)11.
c’est la plus naturelle des femmes (es la más natural de las
mujeres); il est brouillé avec Untel (está disgustado con
Fulano); il a le sens droit (tiene el juicio recto); tour de visage
(contorno del rostro); je me connais un peu en gens (entiendo
bastante de gente); jouer à coup sûr (jugar sobre seguro); il agit
sans façons (no hace aspavientos); il m’a fait mille amitiés (me
hizo mil sonrisas); cela est assez de mon goût (esto es de mi
agrado); il n’entre dans aucun détail (no entra en detalles); il
s’est embarqué en une mauvaise affaire (se embarcó en un mal
negocio); il pousse les gens à bout (saca de quicio a la gente);
sacrifier ses amis (sacrificar a sus amigos); cela est fort (es un
descaro); faire des avances (hacer avances); faire figure dans le
monde (figurar en sociedad) (págs 169-170).
A lo que, naturalmente, hay que añadir ese «me falta la palabra» que
tanto le llama la atención. Lacan hace referencia a estas expresiones
para poner de relieve el carácter histórico del lenguaje: las cosas son
así porque se han creado anteriormente, se han puesto a la disposición
de los hablantes.
Esto les muestra cómo no hay que hacerse ilusiones con la idea
de que el lenguaje está moldeado por una aprehensión simple y
directa de lo real. Todos suponen una larga elaboración, implicaciones, reducciones de lo real, que podríamos llamar un progreso metafísico. Que las personas actúen de determinada
manera con ciertos significantes, entraña todo tipo de presupuestos. Me falta la palabra, por ejemplo, supone, primero, que
la palabra tiene que estar. (170).
Estos ejemplos me parecen una guía muy clara para entender –como
lingüista– su concepto del significante y de la importancia de éste.
También, claro está, su análisis de metáfora y metonimia; porque,
desde su punto de vista al menos, los significados están por ahí, y lo
que es nuevo –en expresiones como éstas– o «peculiar» –en la metáfora– es el significante utilizado. En realidad, diríamos que es la unidad de significante y significado, porque al utilizar un significante
11En varios casos la traducción española no coincide literalmente con la expresión
francesa; diríamos que se utilizan metáforas conceptuales distintas.
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
103
Mesa Redonda II. Psicosis, psiquismo y lenguaje. ¿Qué lenguaje?
«nuevo» el significado también es «nuevo» (el signo, pues). Esta
sería, quizá, la definición más simple –o simplista– de la teoría actual
de la metáfora, que se parece bastante poco a la que conoció Lacan.
Es decir, mediante la metáfora cognitiva o conceptual, no sólo se crea
una forma nueva de expresar algo, un significante nuevo, sino que se
crea también un significado nuevo, distinto al que puede expresarse
mediante los significantes antiguos.
Dicho de otro modo: Su gavilla no era ni avara ni odiosa es una
metáfora para Booz, pero no significa lo mismo que el simple significante «Booz». Esto nos tiene que recordar a Wittgenstein, para
quien estrella vespertina no «significa» lo mismo que estrella matutina, aunque se trate en ambos casos de un mismo objeto, es decir, el
planeta Venus12. Si es cierto que, como señala Milner13 (2000, pág.
23), Lacan rechaza tanto al primer Wittgenstein como al segundo, se
trata de un rechazo necesario por este motivo y por otros que señala
este autor (claro que Wittgenstein tampoco era «demasiado» partidario de Freud y el psicoanálisis).
Lacan, Jakobson y sus contemporáneos veían la metáfora como un
mecanismo retórico, propio de la poesía. Aunque tuvieran una gran
importancia para muchos usos del lenguaje, la lingüística de entonces
pensaba que el lenguaje «natural, normal» funcionaba básicamente
con significados literales, y que los «sentidos figurados» ocupaban
un lugar secundario. La semántica se centraba en analizar y describir
esos significados literales, y la sensación que se obtenía era que el
lenguaje era un mecanismo bien organizado y formalmente estructurado mediante nítidas reglas o principios, donde solamente en formas
«desviadas», como los estilos literarios14, se pasaba a un predominio
de los significados no literales, especialmente los metafóricos y
metonímicos: aspectos que, precisamente, fueron sistemáticamente
dejados de lado por la semántica «científica», por ser un alejamiento
de la supuesta norma general del lenguaje. La metáfora, además, se
veía sin más a la manera tradicional, como basada en la semejanza
formal de los referentes. Esto no era tan claro como podía querer la
teoría tradicional, sin embargo, y me parece que los esfuerzos de
12 Investigaciones Filosóficas, §79
13Jean Claude Milner. De la linguistique à la linguisterie. 7-25. En: L'école de la cause
freudienne. Lacan, l'écrit, l'image. Textes de J. Aubert, F. Cheng, J.-C. Milner, F. Regnault
et G. Wajcman. Préface par Rose-Paule Vinciguerra. Paris: Flammarion, 2000.
14Aún solemos ver el estilo como desviación de la norma, típica de un autor, un género,
una época, etc. La moderna estilística, sin embargo, va más allá, a identificar la
peculiaridad de una forma de hablar o escribir, sin necesidad de referirse a «norma»
alguna.
104
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
Mesa Redonda II. Psicosis, psiquismo y lenguaje. ¿Qué lenguaje?
Lacan por explicar la metáfora de la gavilla reflejan esas dificultades.
¿La gavilla es el pene de Booz? Igualmente, bastantes casos de metonimia difícilmente encajan en la limitada casuística de esta «figura
retórica», centrada casi únicamente en la relación entre las partes y el
todo.
Pero nos encontramos aquí con un aspecto del estudio del lenguaje en
el que la lingüística de hoy le resultaría difícilmente reconocible a los
contemporáneos de Lacan en los años 50, 60 y 70 con muy pocas
excepciones, siempre marginales. Hoy día, comprendemos que el significado suele ser difuso, impreciso, muchas veces con marcadas
diferencias entre unos usuarios y otros. Son muy pocos los términos
de significado literal, preciso y bien definible en términos de categorías tradicionales, «aristotélicas» (definidas por condiciones o rasgos
necesarios y suficientes), y quedan limitados a áreas extraordinariamente marginales del lenguaje natural. Por ejemplo, la terminología
especializada, aunque incluso en ese campo las cosas no son siempre
como pueden aparentar. Hillary Putnam propuso hace una treintena
de años su hipótesis de la especialización del trabajo lingüístico
como una forma de solucionar el problema: los especialistas de un
determinado campo conocen el significado literal, preciso, exacto, de
las palabras, mientras los no especialistas se van alejando más y más
de ese núcleo fundamental. Pero después él mismo se dio cuenta de
que aquello no era sino una nueva ficción para defender lo que ya le
resultaba claramente indefendible: el carácter preciso, bien definido
de las palabras y demás unidades del lenguaje.
El significado «literal», que antes se consideraba la norma del lenguaje, resulta ahora más que dudoso, e incluso no está tan clara su
existencia real. Podríamos decir que a lo mejor no es sino una especie de factor común de los sentidos realmente utilizados por los
hablantes en sus actividades verbales individuales y concretas: el
espejismo de estabilidad y precisión serían principalmente consecuencia de la existencia de diccionarios...
Se desdibuja, por tanto, la quimera de un lenguaje, una lengua, de
significados bien definidos utilizados principalmente en cuanto tales,
y que sólo a veces, por el capricho de algún hablante, en especial si
pertenece a la subespecie de los poetas, se desvía hacia lo figurado,
que las más de las veces adopta la apariencia de metáfora y metonimia. Por los caprichos de la lengua (aún hay quienes le otorgan una
especie de vida autónoma, y gustan hablar del «espíritu de la lengua
española», por ejemplo), esas expresiones figuradas pueden pasar a
institucionalizarse y entonces pasan a ser tan «literales» como
(supuestamente) cualquier otra expresión. Es a esto a lo que hace
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
105
Mesa Redonda II. Psicosis, psiquismo y lenguaje. ¿Qué lenguaje?
referencia Lacan, si no me equivoco, con los ejemplos de esas expresiones hoy corrientes pero que tienen un momento preciso de nacimiento en el lenguaje de las «preciosas»15 del siglo XVII. Vamos a
ellas.
Antes de esas expresiones, está ya claro que la palabra no puede «faltar» ni «estar»; porque ¿dónde tendría existencia o inexistencia
«real» la palabra? A fin de cuentas, una palabra no es otra cosa que
una serie de perturbaciones en el aire, unas ondas sonoras, o una serie
de manchas sobre un papel, etc. No hay ningún sitio donde estén las
palabras; hablamos, al decir le mot me manque, me falta la palabra,
en términos que ahora llamamos metafóricos.
Tampoco, el juicio, le sens, tiene entidad física, de manera que difícilmente puede ser recto o retorcido. Pero aquí lo vemos como un
camino, que sí puede tener esas propiedades. Además, un camino
recto es más breve para ir de un sitio a otro, con lo que suele resultar
preferible; de ahí, por extensión metafórica, lo (metafóricamente)
recto pasaría a ser preferible a lo no recto, y al seguir un camino para
llegar a un objetivo debemos evitar cualquier (metafórico) desvío de
nuestro camino. Igualmente, los detalles no son objetos sólidos en los
que podamos entrar o salir, pese a la expresión mencionada por
Lacan [il n’entre dans aucun détail (no entra en detalles)]; tampoco
lo es un negocio, pero en una expresión como [il s’est embarqué en
une mauvaise affaire (se embarcó en un mal negocio)] no sólo es un
objeto, sino uno con características muy especiales: un barco o semejante. Si un negocio es un barco, pueden pasarle más o menos las mismas cosas que a los reales; por ejemplo, puede naufragar (de modo
que embarcarse es correr un riesgo), pero también llegar a buen puerto. Con un poco que hagamos memoria, recordaremos que hay expresiones de uso cotidiano que recogen, precisamente, esa forma de ver
los negocios y otras muchas cosas. En la expresión española saca de
quicio a la gente, aunque no en la francesa que traduce, las personas
son como puertas «que tienen su sitio debido» y que se verán muy
alteradas si las sacamos de ellos. Pero ¿qué es un quicio? El Breve
Diccionario Etimológico de la Lengua Castellana, de Joan Corominas
(Madrid, Gredos, 1967) nos cuenta lo siguiente al respecto:
15 El término hacía referencia precisamente a la afectación en el uso del lenguaje.
106
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
Mesa Redonda II. Psicosis, psiquismo y lenguaje. ¿Qué lenguaje?
h. 1405. Parece haberse sacado secundariamente de resquicio
«abertura que hay entre el quicio y la puerta», S. XIV, que antiguamente era rescrieço, h. 1280. Éste significaba «grieta»,
«rendija», y deriva de un verbo *EXCREPITIARE «resquebrajarse» (deriv. a su vez de CREPTUS, participio de CREPARE «estallar,
reventar»). Como desquiciar aparece ya en el S. XIII, es posible que este verbo también descienda directamente de *EXCREPITIARE con el sentido de «abrir una hendidura entre la puerta y
la pared», de donde «descuajarla, desquiciarla», y que quicio se
extrajera de desquiciar.
De modo que tenemos por ahí más metáforas y metonimias, al ir más
atrás en el tiempo, como sucede con las expresiones de las preciosas.
El quicio es, en cierto modo, lo opuesto al desquicio. Ahora bien, si
seguimos viajando en el tiempo, ese verbo latino crepare no tiene
propiamente el sentido de «estallar», sino el del ruido que produce
algo, por ejemplo una madera, al romperse, al estallar. De modo que
si quicio procede de una metáfora, al final hay una metonimia: el
ruido que acompaña a un proceso, por el proceso mismo.
Si queremos seguir el rastro de la raíz, ésta aparece en el alemán
rufen, que viene a ser «llamar con voz fuerte, gritar». Pero más atrás
aún, es la raíz indoeuropea *ker-, relacionada con sonidos más o
menos crujientes o chasqueantes (inglés scream), pero también,
metonímicamente (el ruido por quien lo produce), en nombres de
pájaros, como el español cuervo, o el inglés raven o crow, etc. En alemán aparece otra metonimia curiosa, porque la misma raíz está en el
origen de Ruhm, «fama, renombre», esto es, «lo que se grita con fuerza (a los cuatro vientos)». Ni que decir tiene que en español, quicio y
quebrar comparten raíz.
¿Dónde quedan los significados literales? ¿Podemos entender algo
sin la actuación de la metáfora y la metonimia? ¿Es posible hacer
abstracción del elemento histórico en las palabras del lenguaje? Lo
cierto es que esos comentarios de Lacan en su Seminario III resultan
perfectamente comprensibles a partir de algunas ideas centrales de la
lingüística actual, aunque difícilmente podían serlo hace ahora (casi)
exactamente cincuenta años.
Dice Lacan que el inconsciente está organizado como el lenguaje, por
dos motivos: por su organización formal, que le llevó a matematizar
cada vez más su visión de ese lenguaje/inconsciente (haciendo lingüistería en vez de lingüística); y porque actúan dos principios básicos de raigambre freudiana que aparecen también en el lenguaje:
condensación? metáfora; desplazamiento? metonimia.
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
107
Mesa Redonda II. Psicosis, psiquismo y lenguaje. ¿Qué lenguaje?
Conclusión
Lacan pensaba sobre el lenguaje desde presupuestos muy distintos a
los de la lingüística de entonces, aunque intentara aprovechar los
«resultados científicos» de esta. Al tratarse de visiones bastante distintas del mismo objeto, los lingüistas reprocharon a Lacan y éste
hubo de inventarse una lingüistería y una lalengua para seguir adelante. Era una época en que se quería primar el aspecto puramente
formal del lenguaje frente al contenido (el significado), y que la actividad lingüística individual quedaba en un ultimísimo plano respecto
a lo social: la langue saussureana es esencialmente un «factor común
social», no el lenguaje tal como lo usan los seres individuales. Más
tarde, lo individual se hizo rey absoluto con Chomsky, al mismo
tiempo que se rechazaba toda clase de papel a la actividad: el lenguaje está inamovible, inalterable en la mente individual, no «se
hace». Difícilmente podían casar estas formas de entender el lenguaje con la visión de Lacan, que podemos definir como: (1) histórica
(ausente de la sincronía de la langue saussureana y más radicalmente aún de la competencia chomskyana), (2) centrada en la actividad,
en lo que realmente hace el individuo con su lengua, (3) en precario
equilibrio entre lo social y lo individual: el individuo se mueve con
muchas dificultades entre sus propias necesidades y usos lingüísticos
y lo esperado y propugnado por la comunidad lingüística.
La lingüística actual, buena parte de la lingüística, al menos, ha hecho
suyas –a su manera, claro está? esas ideas centrales de la visión lacaniana del lenguaje. Sin acordarse de él, naturalmente, de modo completamente independiente, y con sus propios fines e intereses. Las
proximidades se ponen de manifiesto en puntos tan esenciales como
el estudio lacaniano de la metáfora (y la metonimia), que se ve apoyado –y completado? por el papel central de ambos conceptos en la
lingüística actual... centrada en el contenido.
Lo que, a fin de cuentas, viene a confirmar una vez más la necesidad
de mantener un constante diálogo interdisciplinario: los lingüistas
tenemos mucho que aprender del pensamiento lacaniano sobre el lenguaje (y sobre el de Wundt, por ejemplo), y los desarrollos recientes
de la lingüística pueden ser también útiles a los estudiosos (¿y los
practicantes?) del psicoanálisis.
108
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
Trazos y trozos
Autor
Santiago Lamas
Comunicación presentada en las III Conversaciones Siso-Villacian
Exiliados de la palabra. San Clodio, Ourense. 3 de junio de 2006.
0. En los años 50 Kurt Schneider dijo: «No entiendo prácticamente
nada de lo que ocurre en mi clínica, ni en lo práctico ni en lo científico… Por eso es hora ya de abandonar». Salvando tiempos, distancias y saberes, algunos colegas, o al menos yo, nos encontramos en
una situación parecida. Este oficio, hoy me irrita por impotencia,
(propia), tanto como me aburre por insolencia, (de muchos colegas),
que parecen ignorar la frase de Borges: «Sólo hay borradores; los textos definitivos pertenecen a la religión o al cansancio», de modo que
preparo mi exilio explorando algunos márgenes del oficio más confortables. Lo que sigue son pues, trazos y trozos apenas esbozados de
asuntos diversos con algún parentesco, al menos eso espero, con el
oficio que deseo abandonar.
1. Escribe Elías Canetti en La Provincia del Hombre: «Liberar a la
Psiquiatría de si misma; quinientas o más historias clínicas precisas y
detalladas y ni una palabra sobre la explicación o clasificación de
esas historias».
«Toda etiqueta diagnóstica implica el riesgo de introducir una zona
silenciosa en la escucha» dice Maleval. ¿Una psiquiatría sin ninguna
de estas etiquetas eliminaría las sombras? ¿Sería posible una Psiquiatría así? ¿Podemos prescindir de cualquier pretensión nosológica
tal como ahora la conocemos y ceñirnos simplemente a estas prolongadas narraciones o conversaciones? No estoy seguro pero sí lo estoy
de que lo contrario, la reducción a un tipo, a un epígrafe, a una categoría nosológica no es ni suficiente ni conveniente para el oficio del
terapeuta ni para el beneficio del paciente.
Canetti titula una parte de sus memorias El testigo escuchón. No es
una mala definición terapéutica pero tendría que tener un añadido: el
interventor escuchón…
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
109
Trazos y trozos
2. Don Juan Belmonte era un torero especial que siempre viajaba con
una maleta llena de libros. Antes de Belmonte la tauromaquia tenía
una ley básica que se atribuye, creo a Lagartijo: «que viene el toro; te
quitas tú; que no te quitas… te quita el toro». Desde Belmonte, el
torero no se quita. Es el toro el que pasa siguiendo el engaño mientras el torero se vuelve estatua. Belmonte lo explicaba así: «si quieres torear olvídate de que tienes cuerpo». Valle-Inclán que lo admiraba, le dijo una vez con su ceceo: «a usted solo le falta morir en la
plaza». Belmonte, siempre melancólico respondió: «se hará lo que
pueda Don Ramón…» No fue en la plaza. Se pegó un tiro en 1962
meses después de saber que su amigo Hemingway, lo había precedido en esa decisión.
De Belmonte decía El Gallo: «Amigos con quien se pueda hablar hay
muchos; pero amigos con quienes se pueda estar callado, hay pocos».
Si no se comprende esta frase, podemos caer en el equívoco de pensar que el exilio de la palabra, es estar fuera de ese parloteo, de esa
cháchara vacua que rodea nuestras vidas diarias y a la que algunos,
sobre todo esos estúpidos colegas tan habituales en los media, llaman
«comunicarse». Hay palabras plenas, esenciales, que se dicen sin
hablar, como las de El Gallo y Belmonte o se dicen de otro modo: en
muchas ocasiones las cosas que verdaderamente cuentan se saben sin
preguntar y se dicen sin hablar. Nada más elocuente que un silencio
pleno porque también hay silencios plenos; sólo es preciso saberlos
escuchar y eso no está al alcance de cualquiera.
Belmonte había sobrevivido a Joselito, muerto por Bailaor en Talavera en 1920; a Sanchez Mejías muerto en la plaza de Manzanares en
1934 y a Hemingway. Ya no tenía amigos con quienes estar callado.
No había diálogo de silencios. Entró a matar por última vez en su
vida…
Hablando de toros, cosa políticamente incorrecta al menos en Galicia, Ignacio Sánchez Mejías, el de El llanto de Lorca, escribió varias
obras de teatro, alguna de ellas, Sinrazón, psicoanalítica, representada con éxito por María Guerrero. Sánchez Mejías decía: «hice una
comedia freudiana porque yo leo y admiro al creador del Psicoanálisis desde hace años». Estamos en 1928 no lo olvidemos. Esta trilogía
de toreros, el menor y mayor de los Gallos, Joselito, Belmonte y Sánchez Mejías, los toreros intelectuales les llamaban, merecían un estudio detallado. Otra vez será…
3. La locura –escribe Louis A. Sass en la primera página de Paradoxes of Delusión– «se entiende generalmente como el hecho de percibir cosas que no existen o creer cosas que no son verdad». Definición
110
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
Trazos y trozos
sin duda poderosa, todavía hoy dominante no solo en las creencias
populares sino en la misma psiquiatría y disciplinas afines. El añadido lógico, es que este ver o creer lo que no está ni es verdad, se debe
a un fallo en la prueba de realidad. Esta prueba que no ha merecido
hasta ahora la atención crítica que merece dice Sass, es una prueba
inadecuada y equivocada, al menos cuando nos ocupamos de la
esquizofrenia. De acuerdo con la interpretación tradicional, es decir
vigente, los psicóticos fracasan a la hora de distinguir lo real de lo
imaginario. Además se asume que estos pacientes, creen en el contenido de sus delirios o al menos quieren creer, con el mismo sentimiento de objetividad con el que las personas normales se relacionan
con los hechos del mundo real y consensuado, pero Bleuler ya advirtió en su tiempo, que muchos de sus pacientes no se comportaban
como si confundieran sus delirios con la realidad:
«Reyes y Emperadores, Papas y redentores se implican en su mayoría en trabajos banales probando que ellos tienen energía para cualquier actividad… esto es verdad no sólo para los pacientes institucionalizados sino también para aquellos que están completamente
libres… ninguno de nuestros generales ha intentado nunca actuar de
acuerdo con su rango y posición…»
También Jaspers había hecho notar la peculiar inconsecuencia que
estos pacientes muestran en ocasiones hacia sus delirios y alucinaciones. La esquizofrenia en sus delirios difiere de las ideas sobrevaloradas de los paranoides que son mas proclives a ser actuadas. Los
delirios de los esquzofrénicos, a diferencia de los de los pacientes con
PMD (depresivos o maníacos) no van acompañados por un estado
emocional apropiado a sus contenidos.
Por eso Sass afirma que ciertos aspectos de la experiencia y conducta esquizofrénica no parecen encajar en la noción de una deficiente
prueba de realidad:
1. Muchos esquizofrénicos aparentemente preocupados por sus delirios tratan a estos con cierto distanciamiento e ironía. Bleuler hablaba de la sonrisa del esquizofrénico.
2. Otro aspecto relacionado es el de la doble contabilidad. Más que
confundir la realidad y lo imaginario estos pacientes parecen vivir en
dos mundos paralelos pero separados: el mundo real del consenso y
el de las alucinaciones y delirios.
Los esquizofrénicos –dice Sass– parecen experimentar sus delirios y
alucinaciones como si poseyeran una cualidad especial que los sitúa
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
111
Trazos y trozos
aparte de sus creencias y percepciones reales o de la realidad tal como
la experimenta una persona normal. Tales pacientes a veces parecen
tener un sorprendente y más bien desconcertante tipo de insigth sobre
su propia condición. A veces se tiene la sospecha que de algún modo
estos pacientes están haciendo teatro y las definiciones tradicionales
de alucinación y delirio no ayudan a caracterizar estos pacientes.
¿Cómo comprender este insólito modo de existencia?
Necesita ser explicada la extraña tendencia de estos pacientes a concederle gran importancia s sus delirios al mismo tiempo que experimentan estos mismos delirios, en algún sentido, como irrelevantes o
irreales. Para Sass estos pacientes no experimentan sus delirios como
siendo literalmente verdaderos, sino más bien, como poseyendo una
cierta cualidad subjetivizada, es decir, como siendo en algún sentido
el producto de la propia conciencia más que poseyendo una existencia objetiva e independiente. Este modo de experiencia es muy semejante al solipsismo: sólo existe mi propia mente y las cosas, personas
y sucesos existen sólo en mi mente1. Estas contradicciones delirantes
que son inconsistentes con la prueba de realidad pueden ser comprendidas a la luz del solipsismo, al menos desde la posición de Wittgenstein2. Bien… en eso ando, intentando comprender estos razonamientos de Sass. Todavía no los comprendo bien aunque hay que
decir que muchas veces, uno tiene una la sensación, lo decía LéviStrauss, que comprender significa para mi algo diferente a lo que significa para muchos colegas…
4. Otro trazo que me interesa es el de los llamados trastornos del Yo
(self disorders). Parnas uno de los representantes de la nueva fenomenología, ha descrito muchos de estos síntomas, todavía no psicóticos, que anteceden al episodio esquizofrénico y que los pacientes
suelen relatar en sus primeros contactos con los médicos y los ha
agrupado bajo algunas categorías: Mencionaré alguna, por ejemplo
las alteraciones de la presencia.
Respirar es algo dado, pre-reflexivo de lo que no nos damos cuenta
hasta que una disnea o un ahogo lo hacen presente. Sólo cuando nos
falta aire nos volvemos conscientes de ese proceso y fijamos nuestra
atención en él. Nuestro estar en el mundo es también en condiciones
normales, tácito, dado, pre-reflexivo. Vivimos rodeados de cosas, de
1 Idealismo: sólo existe la mente; solipsismo: solo existe mi propia mente.
2 Ver nota final 1.
112
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
Trazos y trozos
personas, de acontecimientos que también consideramos «dados»,
tácitos, sin que tengamos que reflexionar ni pensar conscientemente
que están ahí, pero podemos hacernos conscientes y reflexionar sobre
ellos con cierto esfuerzo intelectual. Damasio propone el ejemplo
siguiente para intentar dar cuenta de esta presencia. «Imaginemos
que estamos leyendo una página de un libro cualquiera. A medida que
leemos vamos reconstruyendo el significado de las palabras y activando los conocimientos a ellas asociados almacenados en nuestra
memoria. Pero al mismo tiempo se despliega algo más: el sentimiento de que soy yo, momento a momento, y no otra persona, la que está
leyendo el texto así que en este proceso de lectura además de las imágenes evocadas por el texto, hay esa presencia del yo como observador de las cosas que provocan imágenes, un yo propietario de esas
imágenes: existe una presencia de usted en una relación concreta con
un determinado objeto. De no haber tal presencia en usted… ¿cómo
podrían pertenecerle sus pensamientos?... esa presencia es callada y
sutil y a veces es poco más que una insinuación a medias adivinadas…»
Normalmente tenemos el sentimiento de que nuestras acciones, pensamientos y percepciones vienen de nuestro interior con un sentido
implícito de intención y control y sentimos que nuestra conciencia
nos pertenece a nosotros mismos y es privada y a menos que queramos comunicar a otros nuestra vida interior a través de gestos o palabras, permanece privada. Estos supuestos están tan arraigados que
afirmarlos es una tautología. Sin embargo hay situaciones clínicas en
las que este sentimiento se rompe.
Parnas y sus colegas, piensan que las alteraciones de este sentimiento de presencia son los síntomas más precoces del periodo prodrómico en la esquizofrenia. Llaman ipseidad a este sentimiento no reflexivo de presencia, a esta autoconciencia no reflexiva de nuestras percepciones, sentimientos, dolores o pensamientos en curso que sabemos nuestros sin necesidad de pensar sobre ello. Es esta ipseidad la
que se altera en los momentos prepsicóticos a veces con años de anticipación al brote. Los pacientes vivencian esa alteración como una
desconexión, un desapego de ese fundamento de su existencia: «No
me siento yo mismo; No soy yo mismo; Me estoy volviendo un
monstruo; no tengo conciencia de mi mismo; estoy medio despierto;
mi Yo está desapareciendo para mí…» En el ejemplo de Damasio
podrían decir: leo y tengo la sensación de que no soy yo el que leo.
El sentimiento dominante es la falta de inmersión en el mundo, el
sentimiento de una desconexión, de un desanclaje impuesto, de una
distancia que se va abriendo entre el sujeto y las cosas percibidas que
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
113
Trazos y trozos
ya no son sentidas en el propio cuerpo sino que aparecen como cosas
en sí, carentes de la resonancia corporal y subjetiva que proporciona
la ipseidad3. Para estos pacientes nada es tácito, han perdido la evidencia natural, el sentido común que hace obvio sin necesidad de
reflexión la vida cotidiana en muchas de sus facetas. La reflexividad
es el proceso mediante el poseemos conciencia de nosotros mismos,
especialmente de nuestra vida mental4. Los esquizofrénicos tienden
a volverse hiperreflexivos, es decir, a tomar como objeto de atención
su propia vida mental. La alteración de la ipseidad y la hipereflexividad, son fenómenos complementarios ya que la carencia del sentimiento implícito de ipseidad hace que ese sentimiento solo pueda ser
alcanzado de modo explícito a través de la reflexividad consciente: a
veces mientras camino, soy consciente de cada paso que doy; a
menudo me canso de hacer algunas cosas como vestirme o lavarme
ya que debo siempre pensar lo que viene antes y lo que viene después…
En fases mas avanzadas de la esquizofrenia se observa ya una alteración entre el sentimiento de agencia, o autoría (agency) y el de pertenencia (ownnership). Los trastornos del Yo han sido reconocidos
desde hace mucho tiempo en la literatura psiquiátrica aunque pocas
veces se les ha asignado un papel central. Sass y Parnas recuerdan
que aunque implícita en algunos de los trastornos descritos, de modo
explícito la noción de Yo, (self), ni siquiera es mencionada en el DSM
IV o en la CIE 10. Los trastornos del Yo los vamos a encontrar bajo
la rubrica de delirios bizarros en el apartado de esquizofrenia pero no
son (todavía) delirios sino, experiencias anómalas.
Esta distinción entre autoría (agency) y pertenencia (ownership) se
ha ido abriendo camino en los textos de la llamada Neurofenomenología para explicar algunos de los síntomas fundamentales de la
esquizofrenia. Por autoría se entiende el sentimiento de que yo soy el
autor, la causa o el origen, del pensamiento o del movimiento. Por
pertenencia, el sentimiento de que soy yo quien experimenta el pensamiento o el movimiento (es mi cuerpo el que se está moviendo).
Normalmente autoría y pertenencia están unidas y nos proporcionan
ese sentimiento unificado de ser un Yo único que piensa y actúa pero
pueden disociarse en algunos casos. La provocación de un reflejo
rotuliano, los movimientos coreicos o discinéticos, o los provocados
mediante estimulación magnética transcraneal, son considerados
4 Staghellini.G; Cutting.J. Auditory verbal hallucinations: breaking the silence of inner
dialogue. Psychopathology. 2003. 36: 120-128.
114
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
Trazos y trozos
como pertenecientes a él mismo por quien se ve afectado por ellos
pero no causados por el mismo. Si alguien me empuja por detrás yo
sé que el movimiento que afecta a mi cuerpo me pertenece pero sé
también que no soy el autor del mismo.
La esquizofrenia, al menos en algunos de sus síntomas, parece revelar la pérdida del sentido de autoría mientras se mantiene el de pertenencia. En la inserción del pensamiento, por ejemplo, el paciente
reconoce que en su mente, en el flujo de sus pensamientos, hay algunos pensamientos de los que no es autor. También intentamos comprender estos fenómenos...5
5. En su libro El Danubio, cuenta Claudio Magris la historia de
Robert Flinker, psiquiatra judío que vivía en Bucovina en tiempos de
la ocupación nazi. Flinker había escrito cuentos y novelas de influencia kakfkiana aunque originales a su modo. Había pasado los años de
la ocupación alemana escondido como un topo en el sótano de la casa
de unos amigos y justamente en 1945, después de la «liberación», se
suicidó. Magris piensa que el suicidio de Flinker fue el de un hombre
que fue capaz de soportar el nazismo como mal, pero no el estalinismo como liberación. Magris reconoce que la verdadera historia fue
más trivial: un desengaño amoroso, pero se pregunta al mismo tiempo, si en el fondo, no se trata de lo mismo: una mujer cualquiera fue
quien le dio el último empujón que le faltaba para que fuese verdadera la primera explicación.
Otro suicidio no menos sorprendente lo recoge Cioran en Ejercicios
de Admiración. Un ruso exiliado en París, sufre en silencio durante
18 años lo que el supone infidelidad de su mujer. Un día reúne el
valor suficiente para pedirle explicaciones a su mujer y descubre que
todas sus sospechas no tenían fundamento alguno. Incapaz de asumir
la idea de haber vivido atormentado por nada tanto tiempo, se encierra en la habitación y se pega un tiro.
Flinker miraba hacia el porvenir y sabía que estaba cerrado. El exiliado ruso hacia el tiempo perdido, definitivamente perdido. Los dos
reconocían su impotencia absoluta para modificar la flecha del tiempo... Males del tiempo sin duda, los de estos suicidas.
También los que sobreviven a los suicidios de los seres queridos
muestran en ocasiones aspectos escondidos de un dolor con pocos
5 Ver nota final 2.
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
115
Trazos y trozos
precedentes. El escritor José María de Pereda tenía un hijo tartamudo que sentía una vergüenza aplastante por su defecto en presencia de
las mujeres. Sin poder soportar más tiempo su tartamudeo, un día
cogió una escopeta de caza y se pegó un tiro. Su padre hizo fundir los
cañones de la escopeta y mandó hacer con ellos un crucifijo que
desde entonces estuvo en la cabecera de su cama hasta su muerte.
Un de los mayores expertos del mundo en suicidio, Shneidman6,
considera Moby Dick como una reflexión sobre el suicidio. Aunque
pueda parecer estraña una afirmación tal, desde la primera página
confirmamos la afirmación de Shneidman: «Llamadme Ismael. Hace
unos pocos años... teniendo poco o ningún dinero en el bolsillo y
nada en particular que me interesara en tierra, pensé que me iría a
navegar un poco por ahí para ver la parte acuática del mundo. Es un
modo que tengo de echar fuera la melancolía y arreglar la circulación... cada vez que en mi alma hay un noviembre húmedo y lluvioso; cada vez que me encuentro parándome sin querer ante las tiendas
de ataúdes; y en especial, cada vez que la hipocondría me domina...
entonces entiendo que es más que hora de hacerme a la mar tan pronto como pueda... es mi sustitutivo de la bala y la pistola...». Curiosa
terapia antimelancólica pero con defensores famosos entre escritores
y marinos. Es Joseph Conrad en El espejo del mar quien escribe: «la
rutina del barco es una medicina excelente para los corazones dolidos... en ningún sitio se hunden en el pasado los días, las semanas y
los meses más rapidamente que en el mar...» Los barcos de vela del
XIX tenían a lo que parece, una función terapéutica, tal vez porque a
la rutina ordenadora unían el viaje, la aventura. Eran dispositivos
antimelancólicos, serotonérgicos, dopaminérgicos, noradrenérgicos,
dirían nuestros colegas. Debe ser cierto esto de la vela. Hay colegas
amigos que hace tiempo que no se sienten agobiados por el modo de
trabajo que soportamos... desde que tienen barco... Llamémosle, Jose
Luis...
6. «Abril es el mes más cruel...» Así comienza La Tierra Baldía que
Elliot publica en 1922. Su fuente es la leyenda del Grial. Perceval
llega al castillo del Rey Pescador, rey castrado por una herida de
lanza, que lo reduce a la inmovilidad que sólo alivia pescando en el
río transportado por sus criados. Desde hace siglos, la tierra que
rodea el castillo es un erial pues sufre el mismo destino que el de su
rey. Tierras baldías y rey esperan al caballero puro que deberá hacer
las preguntas precisas para que todo vuelva a florecer. Perceval es
6 Schneidman.E. The definition of suicide John Wiley and Sons.1985.
116
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
Trazos y trozos
agasajado. En el castillo se guarda el Grial y Perceval ve como durante la comida los criados transportan el grial a una sala. Vuelven a salir
y de nuevo entran varias veces con la copa sagrada. Perceval no pregunta. Ningún qué, ningún por qué, para qué o para quién sale de sus
labios. A la mañana siguiente despierta. No hay nadie en el castillo
pero su caballo está enjaezado y listo. Monta, sale del castillo y entra
en el bosque. Allí se encuentra una mujer guardando el cuerpo sin
cabeza de un caballero. Ella le explica que con su silencio acaba de
condenar al rey pescador y a sus tierras y súbditos, por toda la eternidad a seguir siendo tierra baldía. ¿Por qué no pregunta Perceval?...
Siglos después, un hombre, lo cuenta Kapucinsky, vuelve a casa después de pasar diez años en uno de los lager siberianos del Gulag. La
primera noche, se sienta a la mesa junto a su mujer, hijos y padres.
Durante la cena, aunque mantienen una conversación, nadie pregunta al recién llegado dónde ha estado todos esos años, qué hacía, qué
había tenido que soportar... Elkonon Goldberg, un neuropsicólogo
discípulo de Luria, cuenta la misma escena que el tuvo que vivir con
su padre. ¿Para qué preguntar? En los totalitarismos no se hacen preguntas. Si la situación dura, se pierde el hábito. En la antigua URSS
había cada vez menos personas que hicieran preguntas y por tanto
cada vez menos preguntas. Fue desapareciendo el arte de hacer preguntas. En su lugar apareció un sin fin de dichos, exclamaciones, frases hechas que expresaban un sumiso dejar hacer. Las órdenes son
concisas y breves; la súplica y la lamentación prolijas, dice Demetrio
en su libro sobre el estilo. Nada dice sobre las preguntas, pero preguntar y sobre todo, preguntarse, es ejercer la fatigosa y humilde disciplina del borrador.
Alguien acusó a Heidegger de ser responsable no sólo de todo lo que
dijo bajo el nazismo sino también de todo lo que no dijo desde 1945.
Tal vez la pregunta por el ser convoca silencios sobre los seres…No
sé.
Nota suplementaria 1
Para Wittgenstein, el solipsismo es una enfermedad filosófica nacida
no de la ignorancia sino de la abstracción, la autoconciencia y el
desapegarse de las actividades sociales y prácticas. Comparar el
solipsismo criticado pero analizado por Wittgenstein, con la locura es
más que una metáfora impactante. Algunas de las tendencias
patológicas de la mente, las enfermedades del intelecto que él
diagnostica en sus ejemplos de ilusiones filosóficas, se corresponden
con extraña precisión, con las experiencias patológicas de Schreber.
Como los solipsistas, Schreber estaba convencido de la profundidad
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
117
Trazos y trozos
e inefabilidad de su propia visión especial de la realidad que derivaba
según creía, de un insigth especial no concedido al hombre corriente.
Como los metafísicos criticados por Wittgenstein, la visión de
Schreber se muestra menos como una revelación de su mayor
realidad, que como una proyección de su propia enrevesada y
desenganchada posición hacia la existencia.
Sass procura comprender más que explicar y no se ocupa de los fundamentos neurobiológicos o de la etiología. Wittgenstein habló en
alguna ocasión del paralelo entre filosofía y locura aunque sus observaciones no fueron tomadas en serio ni fueron aplicadas a las sutilidades de la experiencia psicótica. Se pensaba que la locura equiparada a pasión o irracionalidad, no podía tener nada que ver con la filosofía, el ejercicio más puro de racionalidad.
La subjetivación esquizofrénica: proyectar significados subjetivos en
el mundo objetivo sin que se tenga conciencia explícita de esos significados como objetivos. La subjetivización se ha comprendido casi
siempre en términos de regresión psicoanalítica, regresión al ello
dominado por la grandiosidad, fantasías de realización de deseos de
la infancia, o formas inmaduras que preceden al desarrollo del self y
a la metaconciencia o la diferenciación subjetivo/objetivo,
interno/externo. La posición de los antipsiquiatras era sorprendentemente similar a la psicoanalítica pues veían la psicosis como algo
infantil o dionisíaco que valorizaron de modo romántico más que
patológico. Aún hoy, la frontera normalidad/locura sigue basada en
esa pobre prueba de realidad. La antipsiquiatría mantenía algo de la
visión renacentista de respeto por la sabiduría y espontaneidad de la
locura que desapareció en la época de la razón ilustrada.
El análisis del solipsismo por Wittgenstein sugiere otra perspectiva.
Sass discute la observación de que los delirios esquizofrénicos revelen una prueba de realidad deficiente y también discute que el modo
de conciencia en el que aparecen estos delirios no es en esencia primitivo. Los esquizofrénicos no están abrumados por un desapego de
las formas normales de emoción y deseo sino por la exacerbación de
varias formas de auto-conciencia. El mundo vivencial de los esquizofrénicos parece estar dominado por motivos y preocupaciones que
son menos libidinales que cognitivas o epistemológicas. La locura
según Sass no es:
1.- Un retorno a la condición primordial.
2.- Un mal funcionamiento de la razón
3.- Una inspirada alternativa a la razón humana.
118
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
Trazos y trozos
Es una condicion de auto-engaño (self-deception) que es generada
desde dentro de la racionalidad misma más que por una pérdida de la
racionalidad. Es el punto final de trayectoria que sigue la conciencia
cuando se separa del cuerpo, las pasiones y el mundo práctico y se
vuelve hacia si misma. Los términos que se suelen aplicar al delirio,
falso, incorrecto, absurdo, son obviamente valores que implicitamente invocan un contexto particular o forma de vida (la que en los escritos hermenéuticos o fenomenológicos se llama horizonte de experiencia). Estos términos consideran las afirmaciones del paciente
como intentos fallidos para referirse al tipo de realidad externa a las
que los cánones normales de prueba evidencia o consenso se aplican.
Esto implica que de algún modo los pacientes tienen la experiencia
subjetiva de vivir en el mismo mundo del sentido común que los
demás pero están en un error. Los delirios han sido también considerados como fantasías de realización de deseos normales pero inusualmente intensos y son mantenidos por una disminución del juicio crítico.
Nota suplementaria 2
Hay que dierenciar el pensamiento intervenido en el que está afectado el propio proceso del pensar porque este proceso ha sido influenciado por algún otro de la inserción o imposición del pensamiento
donde no es el proceso en sí el afectado, sino que algunos pensamientos han sido introducidos en su mente desde fuera ya elaborados.
Mullins y Spence7 propusieron una tabla aquí modificada parcialmente para definir algunos de estos fenómenos:
7Mullins.M; Spence.S.A; «Re-examining thouth insertion». British Journ Of Psychiatry.
(2003). 182; 293-298.
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
119
Trazos y trozos
Síntoma
Barrera
Diacrítica
Permeabilidad
Autoría
Pertenencia
Inserción de
Pensamientos
Permeable
Hacia el
interior
Ajenos
Ajena
Pensamientos
Hechos
Permeable
Hacia el
interior
Ajenos
Propia
Robo del
Pensamiento
Permeable
Hacia el
exterior
Ajenos
Propia
Experiencias de
Actividad*
Permeable
Hacia el
exterior
Propios
Propios
Pensamiento
Obsesivo
Intacta
No
Propios
Propia
* En las experiencias de actividad el paciente transmite sus pensamientos de manera intencional y ejerce control sobre objetos y acontecimientos en el mundo externo. Es el caso por ejemplo, del paciente que afirma que «mis pensamientos pueden
influir en las cosas» o «esto ocurrió porque yo lo pensé» o también: «Mantengo el
mundo funcionando con mi pensamiento».
120
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
Asilos para locos. ¿Laboratorios sociales o
espacios de exclusión?*
Autor
Rafael Huertas
Departamento de Historia de la Ciencia. Instituto de Historia. CSIC.
Psiquiatría y control social: Algunas reflexiones historiográficas
Uno de los más fecundos enfoques con que se ha abordado la historia de la marginación es el que se ha centrado en los procesos de institucionalización y desarrollo de estrategias y técnicas de control
social. Los estudios de corte foucaultiano han hecho hincapié en el
papel de la cárcel, pero también del manicomio, el lazareto, el hospicio, etc., en dichos procesos; siendo la relación entre marginación y
enfermedad mental la que, probablemente, haya hecho más fortuna a
la hora de incorporar este tipo de enfoque a la historia de la Medicina. Desde que Michel Foucault publicara en 1961 su Histoire de la
folie à l’âge classique1, un especialísimo interés por los «espacios de
la locura» vino a desarrollar toda una historiografía sobre la institucionalización de la marginación del enfermo mental, a la que no fue
ajena el radicalismo cultural de los años sesenta y el propio movimiento antipsiquiátrico. Además de M. Foucault, autores como E.
Goffman2 o Th. Szasz3, convergieron en la crítica a la Psiquiatría
–como ciencia y como actividad asistencial–, subrayando los aspectos coercitivos, segregativos y marginalizadores del asilo para locos.
1FOUCAULT, M. (1961), Histoire de la folie à l’âge classique, Paris, Gallimard.
2GOFFMAN, E. (1961), Asylums. Essays on the Social of Mental Tatients and other
Inmates, N. York, Doubleday.
3SZASZ, T. (1961), The Myth of Mental Illness: Foundations of a Theory of Personal
Conduct, N. York, Hoeber-Harper.
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
121
Asilos para locos. ¿Laboratorios sociales o espacios de exclusión?
Ya en la década de los setenta, una serie de estudios ampliaron la
perspectiva histórica de todo este proceso. Klaus Dörner4, Robert
Castel5 o Andrew Scull6, ofrecieron una «historia social» de la Psiquiatría que siguió centrándose en las contradicciones del tratamiento moral y en la dinámica y crecimiento de los manicomios, equiparados con otras «instituciones totales»7. Aunque con objetivos y
resultados diferentes, los trabajos de José Luis Peset8 y Fernando
Alvarez-Uría9, ya en los primeros años ochenta, pueden considerarse pioneros de este tipo de estudios en nuestro país.
No puede negarse que todas estas aportaciones introdujeron elementos de reflexión muy diferentes a los expuestos en los textos clásicos
de Historia de la Psiquiatría, hasta el punto de llegar a distinguirse,
de una manera artificial pero efectiva, una «historia de la locura», crítica y estructural, frente a una «historia de la psiquiatría», más tradicional y panegirista. Sin embargo, los trabajos de inspiración estrictamente foucaultiana, a veces muy brillantes en sus planteamientos,
suscitan problemas metodológicos que conviene tener en cuenta, no
tanto para rechazar este tipo de enfoques que, pese a todo, me parecen de gran utilidad, sino para matizarlos y corregirlos de la mejor
manera posible10. Tal crítica metodológica puede resumirse, a mi
juicio, en los tres puntos siguientes:
4DÖRNER, K. (1969), Burger und Irre. Europaische Verlagsanstalt, Frankfurt, Existe
una edición castellana en K. Dörner, Ciudadanos y locos. Historia social de la
Psiquiatría, Madrid, Taurus, 1974.
5CASTEL, R. (1976), L’ordre psychiatrique, París, Existe una edición castellana en R.
Castel, El orden psiquiátrico. La edad de oro del alienismo, Madrid, La Piqueta, 1980.
6A.T. SCULL, A.T. (1979), «Moral treatment reconsidered: some sociological comments
on an episode in the history of British Psychiatry», Psychological Medicine, 9, 421-428.
Véase también SCULL, A.T. (1979), Museums of Madness: The Social Organization of
Insanity in Nineteenth Century England, Londres, Allen Lane.
7El concepto de «institución total» fue propuesto por E. Goffman como «un lugar de
residencia y trabajo, donde un gran número de individuos en igual situación, aislados de la
sociedad por un periodo de tiempo apreciable, comparten en su encierro una rutina diaria,
administrada formalmente».
8PESET, J.L. (1983), Ciencia y marginación. Sobre negros, locos y criminales, Barcelona,
Crítica.
9ALVAREZ-URÍA, F. (1983), Miserables y locos. Medicina mental y orden social en la
España del siglo XIX, Barcelona, Tusquet.
10Referido al campo específico de la Historia de la Psiquiatría, puede verse HUERTAS,
R., CAMPOS, R. y ÁLVAREZ, R. (1997), «Entre la enfermedad y la exclusión.
Reflexiones para el estudio de la locura en el siglo XIX», Historia Contemporánea, 16,
47-65. Sobre el particular, podrá verse HUERTAS, R. (en prensa), «Foucault, treinta años
después. A propósito del poder psiuquiátrico», Asclepio.
122
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
Asilos para locos. ¿Laboratorios sociales o espacios de exclusión?
1. Excesos interpretativos. La hipervaloración de la locura como
«problema político» ha llevado a consideraciones, al menos excesivas, en lo que se refiere al papel de la psiquiatría y del manicomio en
los dispositivos generales de control social. En este sentido, a veces
se llegan a formular afirmaciones como la siguiente:
«Sin duda también la católica España ha dado al mundo a lo largo de
la historia sobrados ejemplos de crueldad dignos de figurar en la historia universal de la infamia; pero si exceptuamos el genocidio de la
conquista de América, no existe minoría alguna –ni judíos, moros,
moriscos, reos de la Inquisición o gitanos– que haya sido tan sistemáticamente perseguida y masacrada como los miles y miles de
enfermos mentales que han sufrido en espantosos mausoleos manicomiales, las más terribles situaciones de desesperación»11.
El argumento es contundente pero no se ajusta a la realidad. El número de ingresados en los establecimientos españoles en el último tercio
del siglo XVIII (censo de Floridablanca), como a lo largo del siglo
XIX era más bien discreto y, desde luego, no eran «miles y miles» los
locos censados.
Pienso que en España, la asistencia a los locos, como a los pobres, no
respondió a una «nosopolítica», por utilizar el término empleado y
aplicado por Foucault en otros contextos geográficos; no respondió,
en definitiva, a una reflexión explícita de la enfermedad –o de la
locura– como un problema político, económico y médico.
Sin llegar a tales excesos, las interpretaciones en clave de «control
social» insisten en que la reconversión del pobre como elemento útil
para la sociedad está basada en un método pedagógico y disciplinario que se aplicó por igual a los enfermos en los hospitales, a los
niños en las escuelas o en el seno de sus familias, a los soldados en
los cuarteles, a los obreros en las fábrica y a los locos en los manicomios12. Se puso en marcha todo un código normativo que pretendía
unificar comportamientos y que, conforme se fue consolidando la
nueva sociedad burguesa, se hizo cada vez más estricto, ensanchándose el campo de la «conducta desviada» y disminuyendo el de la
tolerancia social.
11VARELA, J. y ALVAREZ-URÍA, F. (1989), Sujetos frágiles. Ensayos de sociología de
la desviación, México, Fondo de Cultura Económica, p. 82.
12Véase ESPINOSA, J. (1987), «Ideología de la Ilustración en España y tratamiento
moral», Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría, 7, 117-123.
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
123
Asilos para locos. ¿Laboratorios sociales o espacios de exclusión?
Los paralelismos entre manicomio y prisión son, en este sentido, los
que con más insistencia se han argumentado. Dos espacios cerrados
de segregación gracias a los cuales la burguesía de comienzos del
siglo XIX puso en marcha toda una estrategia política, perfectamente definida, cuyo objetivo «moralizador» debía encuadrarse en el
intento de «disolución de toda forma espontánea de vida social»13.
De hecho, la moralización del loco en el espacio nosocomial y la
intervención en los espacios habitados por las clases populares formarían parte de una misma estrategia de dominación y sometimiento, que tendría como objetivo destruir sus formas de vida, aculturizarlas y reconstruirlas por medio de la interiorización de la salud y de
la moral14.
En definitiva, el alienismo, entendido como una parte fundamental de
la higiene social, ejercería, según este enfoque, un papel decisivo en
dicha estrategia burguesa de dominación, al convertir el manicomio
en un gran «laboratorio social» en el que ensayar técnicas que, más
tarde, podrían trasladarse al exterior y emplearse en disciplinar a las
clases populares15.
Frente a este disciplinamiento de las clases populares, frente a la teoría del «control social» cabría contraponer otro enfoque que, introduciendo nuevos elementos, permite matizar y reconducir la «acción
higiénica» sobre las «clases peligrosas». Me referimos al papel de
«mediación social» que el sistema sanitario y de beneficencia, con
sus muy diversas actuaciones sobre la población (educación sanitaria,
previsión social, luchas sanitarias, etc.), jugó en la construcción del
llamado homo hygienicus, esto es, en el proceso de adaptación e integración de la clase trabajadora y de las clases populares a las nuevas
necesidades que el proceso de modernización y de industrialización
iba imponiendo16. Ahora bien, es evidente que el desarrollo de un
objetivo social claro, como el de la salud, hubiera resultado imposible sin la aceptación y reproducción por parte de los individuos de
13DONZELOT,J. (1979), «Espacio cerrado, trabajo y moralización. Génesis y
transformaciones paralelas de la prisión y el manicomio», en Espacios de poder, Madrid,
La Piqueta, pp. 27-52, p. 50. Publicado originariamente en Topiques, n1 3, 1979, pp. 125151.
14Un análisis crítico de este tipo de enfoques puede encontrarse en CAMPOS, R. (1995),
«Psiquiatría e higiene social en la España de la Restauración», En VV.AA., Un siglo de
psiquiatría en España, Madrid, Extraeditorial, pp. 53-66.
15ALVAREZ-URÍA (1983), p. 150.
16LABISCH, A. (1985), «Doctors, Workers and Scientific Cosmology of the Industrial
World: The Social Construction of ‘Health’ and the ‘Homo Hygienicus’», Journal of
Contemporary History, 20, 599-615.
124
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
Asilos para locos. ¿Laboratorios sociales o espacios de exclusión?
una necesaria serie de comportamientos, para lo que fue preciso la
tarea persuasiva y prolongada de profesionales de la salud y otros
agentes sociales a través de los sistemas de salud nacionales.
Control social versus mediación social. Segregación versus integración. Dos enfoques, contrapuestos o complementarios según los
casos concretos, que nos acercan a una reflexión sobre el papel de las
instituciones asistenciales y los sistemas de salud en sus actuaciones
sobre la población.
2. Modelos descontextualizados. Otro de los problemas historiográficos que ha suscitado este tipo de acercamientos, es la excesiva frecuencia con que se tienden a repetir de manera mecánica y descontextualizada. Un traslado de modelos interpretativos, válidos en
determinados contextos geohistóricos, pero inútiles en otros con muy
diferentes realidades sociales y políticas. Así, por ejemplo, en el Estado español decimonónico, resulta evidente que los deseos de los psiquiatras y sus aportaciones teóricas, así como su innegable vocación
higienista, no implicaron, ni mucho menos, un desarrollo asistencial
acorde con sus aspiraciones y expectativas, que fueron sistemáticamente ignoradas por la Administración. La pretensión de analizar la
asistencia psiquiátrica española con los mismos elementos interpretativos que han servido para estudiar el alienismo francés, puede traer
consigo una serie de inexactitudes que impiden, lógicamente, llegar a
conclusiones coherentes.
Fernando Alvarez-Uría, en su contundente y brillante libro Miserables y locos, hizo hincapié, siguiendo de cerca a Robert Castel, en que
el alienismo aportó a la nueva sociedad liberal la idea de tutela. A su
juicio, aunque persistiera una situación caótica en la mayoría de los
manicomios españoles, la situación jurídica del loco había cambiado
y nuevos códigos se imponían, abriéndose, gracias a esta idea de tutela, un inmenso campo de actuación social. Sin embargo, los hechos
demuestran que lo que parece claro en el terreno teórico –el tratamiento moral y el manicomio como institución terapéutica–, no fue
nunca articulado por el Estado español tal y como los alienistas pretendieron. Lejos de crearse un orden psiquiátrico, las intervenciones
del poder político fueron fruto más de soluciones coyunturales sin
coordinación alguna, destinadas a la defensa del orden social, que a
erigirse en el eje sobre el que poner en marcha toda una estrategia de
contención e higienización de las clases populares.
Un buen ejemplo del fracaso manicomial español que, en cierto
modo, debería provocar un replanteamiento de esa idea de operatividad del asilo para actuar como laboratorio social, es su permanen-
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
125
Asilos para locos. ¿Laboratorios sociales o espacios de exclusión?
te custodialismo. En ningún momento, si exceptuamos algunas clínicas psiquiátricas privadas, se desterraron los malos tratos ni se llegó
a aplicar el tratamiento moral, siendo espacios antihigiénicos y escasamente medicalizados, cuya función no superó la de un lugar de
encierro.
3. El problema de las fuentes. Todo lo antedicho nos lleva inexorablemente al problema de las fuentes, porque estas dos consideraciones anteriormente apuntadas: la medicina mental como gran aliada
del poder y la aplicación de modelos hermenéuticos de manera descontextualizada pueden ser causa de errores historiográficos debidos,
unas veces, a un escaso trabajo heurístico y, otras, a la confusión
entre la producción teórica de los alienistas y lo que en realidad fue
la práctica cotidiana y la organización de la asistencia al loco. En
general, hasta hace bien poco, los trabajos más críticos sobre asistencia psiquiátrica se han preocupado de analizar «marcos legislativos»
o establecer «modelos nacionales», encuadrados en procesos sociales
a gran escala. Estos trabajos, habituales en los años setenta y ochenta, están dejando paso a una serie de aportaciones más específicas,
que estudian instituciones concretas y que acometen el estudio de
nuevas fuentes (historias clínicas, libros de ingresos y altas, documentos administrativos y económicos, correspondencia, etc.), que
nos permiten obtener información concreta de lo que realmente se
hacía en el interior de los manicomios y si tal praxis respondía, o no,
a las estrategias diseñadas, sobre el papel, por los teóricos del alienismo y de la higiene social.
El manicomio como espacio de observación
Es precisamente, esta utilización de las fuentes clínicas encontradas
en los archivos de las instituciones, así como los casos clínicos relatados en algunas obras psiquiátricas, la que nos introduce en la valoración del manicomio no tanto como espacio de exclusión o como
«laboratorio social», sino como «espacio de observación». El alienado deja de ser un mero objeto de las estrategias de control social para
constituirse, también, en objeto de saber. Consecuentemente, el asilo
se convierte en lugar de formación de un cierto tipo de «verdad».
La construcción de nosologías y clasificaciones psiquiátricas, las etiquetas diagnósticas o las prácticas clínicas: el interrogatorio, el ritual
de la presentación clínica, las modalidades terapéuticas, etc., pueden
aparecer como un producto directo del sistema disciplinario. La verdad se produciría –volvamos a Foucault sin complejos– gracias a
múltiples coacciones, siendo un producto de la aplicación «racional»
de normas, prescripciones, procedimientos, etc. La irracionalidad, la
126
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
Asilos para locos. ¿Laboratorios sociales o espacios de exclusión?
incompetencia, la desviación, el error, el sinsentido (lo «otro de la
razón» en suma) quedan definidos por sus contrarios y, sobre estas
bases, las personas y las prácticas son valoradas o estigmatizadas,
premiadas o castigadas, rechazadas o revestidas de autoridad. Pero
resulta interesante, y por demás significativo, cuando ese principio de
verdad deja de relacionarse con el enfrentamiento entre la «razón» y
la «sinrazón», entre el médico y el «enfermo», para pasar a plantearse exclusivamente dentro de un poder psiquiátrico establecido e identificado con la ciencia médica.
El concurso de la anatomía patológica en este proceso resulta crucial.
Al convertirse la autopsia en la clave del diagnóstico, la palabra del
loco o la «crisis», como el momento de la verdad de la locura, quedaba relegada en favor de los hallazgos necrópticos. No importaba lo
que el loco pudiera decir o hacer, pues el análisis de su cuerpo –tras
su muerte– ofrecería la verdad sobre su locura. Ya sabemos que, salvo
en la Parálisis General Progresiva, las lesiones anatómicas de la locura difícilmente serían demostradas en un estudio post-morten, pero
ello no impedía que la anatomía patológica contribuyera a escatimar
al loco su palabra y su discurso.
Todo ello responde a un proceso en el que la llamada mentalidad anatomoclínica desempeñó un importante papel en la elaboración de una
semiología psiquiátrica próxima a la de la medicina interna17, dando
lugar a una somatización de la locura, mediante la que las ideas trastornadas o las pasiones desbordadas dejaron de ser «enfermedades
del alma» para considerarse la consecuencia de lesiones anatómicas
concretas.18 Esta somatización, o biologización, de la locura dio
lugar, como se sabe, a consecuencias muy relevantes en el ámbito clínico, tanto terapéutico (el abandono del tratamiento moral), como
diagnóstico y evolutivo, con la consideración de la degeneración, la
demencia y el delirio crónico como la triada definitoria de la cronicidad de la enfermedad mental.19
17 HUERTAS, R. (2005), El siglo de la clínica. Para una teoría de la práctica
psiquiátrica, Madrid, Frenia
18 Véase SCULL, A. (ed.) (1981), Madhouses, Mad-doctors and Madmen. The History of
Psychiatry in the Victorian Era, Philadelphie, University of Pennsylvania; BYNUM, W.F.,
PORTER, R. y SHEPHERD, M. (eds.) (1985), The Anatomy of Madness. Essays in the
History of Psychiatry, Londres-N. York, Tavistock; JACYMA, J.S. (1982), «Somatic
theories of the mind and the interest of medecine in Britain, 1850-1879», Medical History,
26: 233-358. Nuestro propio grupo también reflexionó sobre estas cuestiones en
ÁLVAREZ, R., HUERTAS, R. y PESET, J.L. (1993), «Enfermedad mental y sociedad en
la Europa de la segunda mitad del siglo XIX», Asclepio, 45 (2): 41-60.
19 Sobre estos aspectos ha escrito páginas fundamentales LANTÉRI-LAURA, G. (1972),
«Chronicité dans la psychiatrie française moderne», Annales ESC, 27, 548-568.; También
LANTÉRI-LAURA, G. (1997), La chronicité en Psychiatrie, Paris, Syntelabo.
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
127
Asilos para locos. ¿Laboratorios sociales o espacios de exclusión?
Así pues, el loco queda desprovisto de la palabra, no es digno de ser
escuchado. La clínica de la mirada (de la observación «objetiva» del
experto) será la característica del saber psiquiátrico (y del modelo
disciplinario impuesto por dicho saber), al menos hasta que el psicoanálisis introduzca novedades importantes en la práctica clínica y,
naturalmente, en las relaciones de poder.
Especialmente interesante resulta, en esta «política de verdad» ligada
al conocimiento, la consideración de la histeria como un núcleo de
rebeldía y resistencia. Con frecuencia se ha afirmado que la historiografía del control social de inspiración foucaultiana no tiene en cuenta las resistencias –o la capacidad negociadora– de las víctimas; que
el «poder» aparece como algo impuesto por las élites científicas o
políticas, desplegando sus estrategias y sus efectos sobre una población pasivamente indefensa. Las histéricas de la Salpètriêre cuestionan el papel del médico –nada menos que del gran Charcot– como el
encargado de producir la verdad sobre la enfermedad en el espacio
hospitalario. La histérica, seducida por la existencia de los síntomas,
los hace suyos, los modifica, los altera; engaña al clínico que se ve
obligado a construir forzada y erróneamente, como hizo Charcot, un
modelo clínico de «verdad» que fue discutido y desautorizado por sus
colegas de la escuela de Nancy en un episodio bien conocido y estudiado por la historiografía20. Foucault hizo una interpretación de esta
situación al contraponer la demencia frente a la histeria. El demente
sería el resultado del poder médico y de la disciplina asilar, una disciplina que acaba puliendo los síntomas para construir una locura
uniforme y aprehensible. Frente a la demencia, la histeria con su
variedad de síntomas y de recursos. «La histeria» –afirma Foucault–
«fue la manera concreta de defenderse de la demencia; la única
manera de no ser demente en un hospital del siglo XIX consistía en
ser histérico, esto es oponer a la presión que aniquilaba y borraba los
síntomas, la constitución, la erección visible, plástica, de toda una
panoplia de síntomas»21. Por esta razón, por no aceptar ni la disciplina, ni el poder, ni la verdad, Foucault llega a definir a la histérica
como «la primera militante de la antipsiquiatría». Tal afirmación, tan
provocadora como exagerada, no deja de tener cierto atractivo a la
hora de valorar cómo determinadas parcelas de la práctica médica (o
20 De obligada referencia, en nuestro medio es la aportación de LÓPEZ PIÑERO, J.M. y
MORALES MESEGUER, J.M. (1970), Neurosis y psicoterapia. Un estudio histórico.
Madrid, Espasa-Calpe.
21 FOUCAULT, M. (2005), El poder psiquiátrico, Madrid, Akal, p. 261.
128
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
Asilos para locos. ¿Laboratorios sociales o espacios de exclusión?
científica) escapan al principio de realidad y de verdad construido por
la ciencia.22 Atractivo que no invalida el hecho probado de que la
histeria siempre bordeó la ortodoxia alienista y que no fueron los psiquiatras de los asilos decimonónicos, sino los médicos generalistas y
los neurólogos (como Charcot) los que se ocuparon del estudio y tratamiento de la histeria. Por eso la confrontación entre demencia e histeria resulta equívoca, pues ambas «patologías» pertenecían, al
menos en la época a la que nos estamos refiriendo, a jurisdicciones
científicas diferentes. Foucault retomará la cuestión de las «resistencias» años más tarde, en relación con su Historia de la sexualidad,
aunque tal concepto queda difuminado en una cierta reivindicación
del placer (del cuerpo y sus placeres) que no acaba de establecer, a mi
juicio, una categoría de análisis concreta.
La locura leída y escrita
Si con el psicoanálisis la clínica de la observación se tornó en clínica
de la escucha, desde el punto de vista de la investigación histórica,
resulta prometedor, a mi juicio, las posibilidades que el análisis del
lenguaje de la locura puede ofrecer al historiador. Se trataría de cultivar «otra historia» prestando atención al discurso del loco, buscando su palabra a través de las fuentes disponibles.
Como defiende Roy Porter, «los escritos de los locos pueden leerse
no sólo como síntomas de enfermedades o síndromes, sino como
comunicaciones coherentes por derecho propio»23. Los testimonios
de los locos aportan, a la historia de la psiquiatría, preciosos elementos a la hora de valorar y analizar, junto con otro tipo de información
médica y social, las características de un determinado «caso clínico»
(el «caso Schreber»24 o el «caso Wagner»25, por poner dos ejemplos
22 Para una historia cultural de la histeria que reflexiona brillantemente sobre la múltiples
caras de la misma, como un producto social, véase EDELMAN, N. (2003), Les
métamorphoses de l’hysterique. Du debut du XIXe siècle à la Grande Guerre. París, La
Découverte.
23 PORTER, R. (1987). A Social History of Madness. Stories of the Insane, Londres,
Weidenfeld and Nicolson. Se ha utilizado la traducción castellana titulada Historia social
de la locura, Barcelona, Crítica, 1989, p. 12.
24 Las memorias de jurista Paul Schreber, traducidas al castellano [Memorias de un
neurópata, Madrid, Argot, 1985] y a otros muchos idiomas, han hecho correr rios de tinta.
A pesar de ser uno de los casos de Freud más conocidos, siguen apareciendo análisis de
interés sobre el que es considerado por algunos el «gran maestro de la psicosis». Véase en
ÁLVAREZ, J.M. (1999), el capítulo dedicado a «La locura desde dentro: las enseñanzas
inagotables de Paul Schreber», pp. 317-405.
25 El dramaturgo, asesino y pirómano, Ernst Wagner también dejó constancia escrita de su
locura –de su paranoia-, siendo estudiada por el psiquiatra Robert Gaupp a partir de 1913.
Una reciente traducción castellana puede encontrarse en GAUPP, R., El caso Wagner,
Valladolid, Asociación Española de Neuropsiquiatría, con introducción de J.Mª Alvarez y
epílogo de F. Colina.
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
129
Asilos para locos. ¿Laboratorios sociales o espacios de exclusión?
que, últimamente, han dado mucho juego a los psicoanalistas), pero
también pueden reflejar, aunque sea con un lenguaje «diferente»
poco convencional o incluso deformado–, las ideas, valores, esperanzas o temores de sus contemporáneos. Las fuentes posibles para este
tipo de exploraciones pueden ser diversas, pero tan solo destacaré
dos: Por un lado, las Memorias de locos ilustres e ilustrados –como
John Perceval26 o Clifford Beers27- que fueron capaces de escribir y
publicar sus vivencias, tanto en relación con su propia locura como
con el dispositivo asistencial al que estuvieron sometidos. Por otro
lado, en los archivos de algunos establecimientos psiquiátricos pueden encontrarse escritos de pacientes, como diarios, cartas no enviadas, etc., que, al contrario de los casos anteriormente reseñados,
nunca llegaron a la opinión pública, pero que contienen información
de gran interés sobre el funcionamiento o la vida cotidiana en el interior de una institución desde la perspectiva del internado28.
Algunos autores han hablado de la «polifonía de los expedientes clínicos», insistiendo en sus enormes posibilidades y en las claves que
26 Las reflexiones del que fuera hijo del asesinado primer ministro tory en la Gran Bretaña
de las primera décadas del siglo XIX, quedaron expuestas en PERCEVAL, J.T. (18381840), A narrative of the treatment received by a gentleman, during a state of mental
derangement, Londres, Effingham Wilson. Sus intentos por que los locos fueran «mejor
comprendidos», tanto dentro como fuera de las instituciones, le llevó a desarrollar una
intensa actividad en la Sociedad de Amigos de los Supuestos Locos. Sobre el particular,
véase HUNTER, R. y MACALPINE, I. (1961). «John Thomas Perceval (1803-1876),
patient and reformer», Medical History, 6, 391-395; HERVEY, N. (1986), «Advocacy or
folly: The Alleged Lunatic’s Friend Society, 1845-63». Medical History, 30, 254-275.
27 Su experiencia de internamiento fue recogida en BEERS, C. (1908). A mind that found
itself. N. York, Doubleday. Tras ser dado de alta, Clifford Beers se convirtió en uno de los
principales promotores del movimiento de Higiene Mental norteamericano. Véase DAIN,
N. (1980). Clifford W. Beers: advocate for the insane, Pittsburgh, University of Pittsburgh
Press. También WINTERS, E. (1969), «Adolf Meyer and Clifford Beers, 1907-1910».
Bulletin of de History of Medicine, 43, 414-443.
28 La revista francesa Frénésie. Histoire Psychiatrie Psychanalyse publicó, entre 1986 y
1989, una sección fija titulada «L’écho des asiles» en la que se reproducía y analizaba este
tipo de documentos. Otro buen ejemplo puede encontrarse en las cartas que el jurista
Pascual Salazar y de la Riva escribió, en los años cincuenta y sesenta del siglo XIX,
durante su ingreso en el manicomio de Leganés y que, al no ser cursadas por la dirección
del establecimiento, se conservan junto a la historia clínica. Véase BALBO, E. (1998),
«Medicina y sociedad en la casa de dementes de Santa Isabel de Leganés: una historia
clínica de 1858-1869». En BALLESTER, R. (ed.), La medicina en España y en Francia y
sus relaciones con la ciencia, la tradición y los saberes tradicionales (siglos XVIII a XX),
Alicante, Instituto de Cultura «Juan Gil-Albert», pp. 265-275. Véase también
BEVERIDGE, A. (1998). «Life in the Asylum: patients letters from Morningside, 18731908». History of Psychiatry, 9, 431-469.
130
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
Asilos para locos. ¿Laboratorios sociales o espacios de exclusión?
su estudio puede deparar a la historia de la psiquiatría29. Confrontando este tipo de documentos con las fuentes médicas tradicionales
nos encontramos ante un contraste de narrativas: la elaborada por el
profesional que diagnostica y etiqueta y la elaborada por el paciente.
Una divergencia cuyo análisis puede y debe ser tan enriquecedor
como las posibilidades derivadas del estudio del lenguaje delirante.
Un lenguaje susceptible de acercamientos diversos como, por ejemplo, los efectuados desde un perspectiva clínica (como síntoma) o
desde la metáfora de la lectura (como esfuerzo estabilizador)30.
Se trataría, como digo, de «otra historia» que, en cierto modo, ofrecería claves epistemológicas y críticas para la construcción de «otra
psiquiatría»31, una psiquiatría que no considere al loco ni como un
excluido social, ni como un exiliado de la palabra.
* Trabajo realizado en el marco del Proyecto de BHA 2003-01664
(Ministerio de Educación y Ciencia).
29 RIOS, A. (2004), «Locos letrados frente a la psiquiatría mexicana a inicios del siglo
XX», Frenia, 4 (2), 17-35.
30 Véase, al respecto, RIGOLI, J. (2001), Lire le délire. Aliénisme, rhétorique et littérature
en France au XIX siècle, Paris, Fayard.
31 Véase ÁLVAREZ, J.M., (2006),
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
131
La formación psicoanalítica del psiquiatra y
del psicólogo clínico
Autor
Javier Oncins Mur
Psiquiatra. Director Hospital Psiquiátrico de Teruel.
Buenas tardes.
La psiquiatría será dinámica o no será. Mientras realizo esta afirmación no puedo dejar de pensar en algunos de nuestros residentes, convencidos de que basta con ser expertos en el DSM-IV y en unos fiables algoritmos diagnósticos y terapéuticos para desenvolverse en
nuestra profesión. Creo sinceramente que, desde ese punto de vista,
no valía la pena haber aprobado una oposición tan dura de ámbito
nacional.
Según el estudio de Guimón, se registra desde la década de los
noventa un descenso alarmante de las posiciones psicoanalíticas en la
orientación que declaran los psiquiatras de la UE. Parece que después
de la década del cerebro continúan más que nunca los esfuerzos para
integrar la Psiquiatría en la Medicina o, concretamente en la Neurología, a través de las llamadas «neurociencias», desde que se iniciase
a mitades del siglo XIX la llamada por José María Álvarez Invención
de las enfermedades mentales. Desde el ámbito de las neurociencias
se llega a experimentar como una provocación que un periódico
como EL PAÍS dedique el pasado mes de mayo una nota en su editorial a conmemorar el 150 aniversario del nacimiento de Sigmund
Freud. Basta con leer la carta al director que envía un catedrático de
Psicobiología dos días después.
Creo que la situación actual no hay que atribuirla tanto al poderío de
la industria farmacéutica como a la postura cómoda de los profesionales ante la demanda y ante ellos mismos: borrar todo rastro de la
división subjetiva. El fármaco como salida ante la angustia derivada
de la clínica, como delata José María Álvarez en su artículo «los nuevos apestados».
132
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
La formación psicoanalítica del psiquiatra y del psicólogo clínico
Mientras nuestra especialidad en Suiza se denomina Psiquiatría y Psicoterapia, en España no se ha pasado de incluir en el currículum unos
contenidos mínimos referentes a entrevista, encuadre, transferencia y
contratransferencia. Existiría una propuesta (Fernández Liria) para
continuar con dos años de formación adicional en un «área de capacitación específica» en psicoterapia. El objetivo de una formación
mínima, de cualquier manera, sería convertir al residente en un mejor
psiquiatra o psicólogo clínico, no en aprendiz de psicoanalista (Gabbard), quedando como decisión personal finalizar el itinerario seminarios-supervisión de casos-análisis didáctico.
Aunque no hace tanto tiempo que hemos descubierto en nuestro Centro, inmerso en un gran proceso de cambio, el valor verdaderamente
esclarecedor de las aportaciones lacanianas en al abordaje de la psicosis y los nuevos desarrollos doctrinales que se están gestando, me
siento muy satisfecho por haber podido concurrir a este evento en
San Clodio sobre «Los Exiliados de la Palabra» y me parece haber
asistido esta mañana a la lectura por parte de Colina del acta fundacional de «la Otra Psiquiatría». De hecho, también nos sentimos partícipes de su refundación, y estas Conversaciones son una prueba de
ello, desde los hospitales psiquiátricos, aunque ahora nos quieran llamar en nuestra comunidad autónoma «Centros de Rehabilitación Psicosocial.»
Un ex-siliado.
Bibliografía
1. Álvarez JM. La invención de las enfermedades mentales. DOR,
SL. Madrid, 1999.
2. Álvarez JM. «Los nuevos apestados». El observatorio psi nº 5,
2005. En http://www.observatoriopsi.com/0505.htm
3. EL PAÍS, editorial domingo 7 de mayo de 2006.
4. Fernández Liria A, Rodríguez Vega B.: Formación en
psicoterapia. I Congreso Virtual de Psiquiatría, 2000.En:
http://www.psiquiatria.com/congreso/mesas/mesa27/conferencias/27
_ci_f.htm
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
133
La formación psicoanalítica del psiquiatra y del psicólogo clínico
5. Gabbard GO. Psiquiatría psicodinámica en la práctica clínica.
Editorial Médica Panamericana. Buenos Aires, 2002.
6. González Torres MA, Fernández Rivas A.: «Enseñanza de la
psicoterapia psicoanalítica a los residentes de psiquiatría».
Psiquiatría vol. 7, nº 2, 1995.
En:http://www.pulso.com/residentes/art.htm
7. Guimón J, Goerg D, Zbinden E, Fischer W.: «La vigencia del
psicoanálisis entre los psiquiatras». Avances en salud mental
relacional. Vol. 2, nº 1, 2003.
En http://www.biblipsiquis.com/asmr/0201/0201lvd.htm
8. Yllá L.: «Psiquiatría dinámica. Historia y situación actual».
Avances en salud mental relacional. Vol. 1, nº 1, 2002.
En http://www.biblipsiquis.com/asmr/0101/0101pdh.htm
134
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
La formación analítica como
contraexperiencia
Autora
Ana Castaño
Retazos de la memoria
Quisiera agradecer a los organizadores de está Conversación que me
hayan invitado a participar precisamente en la mesa de formación por
que eso me ha permitido evocar y rescatar de mi memoria, no sin
ciertos aspectos encubridores como sucede siempre que se pretende
no olvidar, como fueron mis comienzos en el período de formación.
En el año 1986, justo hace veinte años de ese inicio en el Hospital
Psiquiátrico de Madrid, tuve la suerte de ser representante de los
médicos internos residentes de psiquiatría en la Comisión nacional de
especialidades en un momento de basculación entre la psiquiatría
más reaccionaria y la más aperturista al amparo de la recientísima
reforma de la ley general de sanidad. Aquellas reuniones, no exentas
de conflicto, me sirvieron para conocer la política de las cosas y digo
bien de las cosas porque las cuestiones a tratar se dirimían más en el
orden del tener o no tener que en el del ser. Fueron años intensos para
nuestro colectivo: se realizaba una docencia autogestionada, mediante seminarios inter-centros para todos los residentes, donde a lo largo
del curso se convocaba a diferentes docentes; la diversidad de opciones era por entonces fundamental para nuestra formación. Después
venía la elección de cada uno. Se daba por descontado que las referencias al psicoanálisis eran más bien escasas como siempre lo han
sido en la vida intelectual española.
Revisando escritos de esa época encontré un breve artículo publicado en 1995 para un dossier sobre formación en psiquiatría y salud
mental en la revista «Documentos de Psiquiatría» comunitaria que
titule: ¿Hacia dónde?
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
135
La formación analítica como contraexperiencia
Pregunta que a pesar del tiempo transcurrido sigue vigente y ahora
puedo concluir que cuando no hay un deseo decidido puede haber un
semblante de cambio para que todo siga igual en la formación del
futuro psiquiatra.
No hay duda que se trata de una dialéctica fálica en tanto representa
el poder, incluso se llega a decir «mis residentes» con todas las connotaciones que supone el pronombre posesivo.
La contraexperiencia
La formación analítica y el encuentro con el psicoanalisis es lo que
voy a nombrar como la contra-experiencia ya que supone introducir
la lógica del no todo desde un lugar éxtimo que descompleta al conjunto, en este caso al conjunto del saber científico.
He de deciros que a la par que empezaba mi andadura como residente en psiquiatría, inicié mi análisis personal y la formación analítica
de orientación lacaniana por fuera de la red pública. Voy a permitirme, dado el año en el que estamos del 150 aniversario del nacimiento de Freud, mi modesto homenaje al padre del psicoanálisis rescatando algunos de sus textos donde precisamente habla de las dificultades para la enseñanza del psicoanálisis al que en ningún momento
pretende científico. Precisamente en estos días se han sucedido artículos en diferentes periódicos que siguen fomentando la sospecha de
«nuestra práctica». En El País del 26 de marzo hay un artículo bajo
el epígrafe ¿Para cuándo la ciencia? En el que señalan que la principal crítica al psicoanálisis procede del mundo de la ciencia y no se
dirige a Freud sino a sus seguidores. «No han sido capaces de convertirlo en una ciencia más rigurosa y con mayor base biológica»,
objeta el profesor Eric Kandel, premio Nobel por su contribución al
conocimiento del aprendizaje y la memoria; El 6 de Mayo en el
mismo periódico, Isidoro Reguera comenta que, con todo, ya que ni
cura ni tiene validez científica, las propuestas del autor de «La interpretación de los sueños» no han pasado de moda sino que se han convertido en la única mitología contemporánea de Occidente ya que al
menos abrió perspectivas sobre el ser humano desde un talante liberador, antimetafísico, antirreligioso y antiidealista siendo indudable
su valor como forma de pensar.
Por tanto, ¿de qué se trata? ¿ cómo se trasmite el psicoanálisis?, ¿qué
nos enseña?
El psicoanálisis es una manera de pensar al sujeto y su constitución:
Se adviene a un mundo simbólico en el que el lenguaje tiene una
136
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
La formación analítica como contraexperiencia
impronta sobre la necesidad, modificando la demanda. No hay un
objeto que se adecue como sucede en el reino animal en donde ante
la señal de hambre, se come y el instinto se satisface. En el ser parlante entre demanda y necesidad se articula el deseo, motor de vida,
que no se colma, no se satisface, ya que se inaugura en una falta
estructural, falta en ser. No todo se puede nombrar con el significante, siempre hay un resto, un imposible de decir, un real, aquello que
Lacan en su última enseñanza denominó como el «No hay relación
sexual». La paradoja de Russell es una buena manera de dar cuenta
desde la lógica de este aserto mediante el catálogo de todos los catálogos que no se incluyen a si mismos, donde siempre habrá un catálogo que falte, precisamente el que permite empezar a contar.
El sujeto emerge con una spaltung, una escisión o división,
descompletado, por lo que va a desear más allá de la demanda. Al
estar afectados por esta estructura de lenguaje, los bordes del cuerpo,
las llamadas zonas erógenas, se invisten libidinalmente produciendo
un modo particular de satisfacción, un recorrido pulsional propio de
cada uno. Es en este nudo entre deseo en tanto significación
(Bedeutung) y goce en tanto satisfacción (Befriedigung) que
aparecerá el síntoma como un modo de expresión del sujeto junto con
el resto de formaciones del inconsciente como el lapsus, el chiste, el
olvido y los sueños.
Es precisamente porque apunta al sujeto que uno, en psicoanálisis, no
se deshace rápidamente del síntoma como sucede con el resto de
prácticas Psi, cuya promesa es ajustarse al ideal en el menor tiempo
posible, lo que no es garantía para que el síntoma se elimine sino más
bien que se desplace como constatamos en la práctica clínica.
No se trata ni del individuo, que hace alusión al Yo de la primera tópica freudiana, ni de la subjetividad sostenida en la imagen sino del
sujeto que aparece en el intervalo, en el corte entre uno y otro significante siendo ahí representado. En el discurso, la localización subjetiva, está en la enunciación y no en el enunciado. Es esto lo que hace
a la particularidad de cada caso siendo fundamental el trabajo del uno
por uno. Lo que es válido para un caso lo es solamente para ese caso.
No hay una hermenéutica de la interpretación y la hipótesis para la
dirección de una cura no es falsable en el sentido popperiano del término de aplicar siempre lo mismo ante un mismo diagnóstico, como
ocurre en la ciencia neopositivista, sino que cada sujeto tiene sus propios trazos, sus tropiezos. El inconsciente se presenta de forma sorpresiva, es un acontecimiento imprevisto.
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
137
La formación analítica como contraexperiencia
La ciencia, que forcluye al sujeto del que venimos hablando, siempre
tiene en cuenta la posibilidad, como nos demuestra la ingeniería
genética o la reproducción asistida, con logros impensables hace un
siglo, sin embargo el psicoanálisis apunta a la imposibilidad por lo
que no está orientado ni por buscar la adaptación ni la complementariedad. Se trata de ir hacia la causalidad psíquica frente a la organicidad. Este es uno de los escollos con el que nos enfrentamos en la formación de nuestros jóvenes psiquiatras provenientes del discurso universitario, que precisa subvertirse, ya que nada se da por sabido, nada
se comprende sino por sus efectos, retroactivamente. Freud en sus
«Lecciones introductorias al psicoanálisis» de 1916 nos habla de tres
dificultades para la trasmisión del psicoanálisis: «La primera de tales
dificultades surge en lo relativo a la enseñanza, al entrenamiento en
psicoanálisis. En la enseñanza médica estáis acostumbrados a ver...
Hasta en la misma Psiquiatría, la observación directa de la conducta
del enfermo y de sus gestos, palabras y ademanes os proporciona un
acervo de datos... El tratamiento psicoanalítico aparece como un
intercambio de palabras entre el paciente y el analista. El paciente
habla, relata los acontecimientos de su vida pasada y sus impresiones
presentes, se queja y confiesa sus deseos y sus emociones... Así,
pues, no podréis asistir como oyentes a un tratamiento psicoanalítico,
y de este modo nunca os será posible conocer el psicoanálisis sino de
oídas, en el sentido estricto de esta locución...». Freud, a propósito
de esta dificultad, recomienda a aquellos que quieran avanzar en esta
disciplina «dejarse analizar».
La segunda dificultad la sitúa del lado de «los hábitos mentales» que
se han ido adquiriendo durante el estudio de la Medicina: «...Se os ha
habituado a fundar en causas anatómicas las funciones orgánicas y
sus perturbaciones y explicarlas desde los puntos de vista químico y
físico...». Para aproximarse a la vida psíquica, como he venido señalando, son necesarios otros puntos de vista.
Por último, la tercera dificultad que señala Freud es en relación a su
época, que no dista tanto de la nuestra en algunos aspectos: «Dos afirmaciones del psicoanálisis son principalmente las que causan mayor
extrañeza y atraen sobre él la desaprobación general. Tropieza una de
ellas con un perjuicio intelectual y la otra con un perjuicio estético y
moral...». Se refiere a la noción misma de inconsciente y al descubrimiento de la sexualidad infantil que provocó un gran escándalo en la
sociedad vienesa de entonces. Es obvio que la enseñanza del psicoanálisis supone su existencia. Lacan en un artículo de sus Escritos, «El
psicoanálisis y su enseñanza» (1957), nos plantea dos preguntas fundamentales para la trasmisión del psicoanálisis: lo que este nos enseña y cómo enseñarlo.
138
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
La formación analítica como contraexperiencia
Nos enseña que la verdad del inconsciente no es la única verdad en
términos absolutos, es no toda y por tanto va a tener estructura de ficción y que la emergencia del inconsciente como tal no es sin el lugar
del Otro, con mayúsculas.
En cuanto a cómo enseñarlo es imprescindible el retorno de lo reprimido, en el sentido que si los conceptos fundamentales de Freud permanecen inquebrantables es por haber quedado en gran parte incomprendidos y no por eso hay que prescindir de ellos como algunas
escuelas post-freudianas que eluden el concepto de pulsión de muerte.
«Todo retorno a Freud que dé materia a una enseñanza digna de ese
nombre se producirá únicamente por la vía por la que la verdad más
escondida se manifiesta en las revoluciones de la cultura. Esta vía es
la única formación que podemos pretender transmitir a aquellos que
nos siguen. Se llama: un estilo», concluye Lacan.
Es cierto que el psicoanálisis es una disciplina que permite mantener
preguntas abiertas sobre sus conceptos, a los que siempre se puede
volver desde otro costado, teniendo cada uno el tiempo para comprender que nos da la práctica clínica. Tal vez por esta plasticidad
puede ponerse en diálogo con otras disciplinas como la filosofía, el
arte, la estética, la escritura, como una manera de anudar lo refractario, es decir la sexualidad y la finitud, de forma inédita.
No me gustaría terminar sin unos comentarios sobre la actualidad en
el campo de la salud mental, donde llevo tiempo aplicando el psicoanálisis a la terapéutica, que no es sin el horizonte del psicoanálisis
puro, e intentando trasmitir mi experiencia a aquellos que tienen
curiosidad por otra forma de hacer con la clínica.
La manera es discreta, como una gota de aceite, en los espacios que
el amo deja. En el servicio que dirijo mediante charlas, seminarios,
sesiones clínicas, supervisión individual y talleres clínicos donde los
conceptos se aprehenden de otra manera, lo que va generando efectos. Por supuesto sin olvidar la dimensión ética que hace a nuestros
principios y que nos orienta.
Miller en «Introducción al método psicoanalítico» nos dice que: las
cuestiones técnicas son siempre cuestiones éticas, y es por una razón
muy precisa: porque nos dirigimos al sujeto. Esto resulta fundamental para la clínica ya que «no hay clínica sin ética».
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
139
La formación analítica como contraexperiencia
En este camino cuento con las soledades compartidas de los colegas
del trabajo, que los hay, y de la escuela. Pienso que el encuentro de
hoy es un modo de enseñanza.
El mes pasado, en Madrid, se realizó un ciclo en el Círculo de Bellas
Artes, coordinado por Jorge Alemán, titulado «Freud Arqueólogo»,
uno de los ponentes, filósofo, revindicaba leer a Freud, traslado esta
reivindicación a nuestros futuros psiquiatras.
Comunicación leida en las III Conversaciones Siso-Villacián.
San Clodio - Ourense. 6 de junio de 2006.
140
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
Una parafrenia institucional
Autor
Juan de la Peña Esbrí
«Y el ser del hombre no solo no puede ser comprendido
sin la locura, sino que no sería el ser del hombre si no
llevase en él la locura como límite de la libertad».
J. Lacan
El caso clínico que aquí presento retrata con cierta nitidez los caminos asintóticos por los que comúnmente transitan el discurso psiquiátrico y la palabra delirante del psicótico. Si bien el primero interpreta la alienación como una condena derivada de la separación del
vínculo con lo social, la palabra del loco demuestra precisamente que
el sujeto libre emerge en los límites del lenguaje del Otro, ahí donde
lo social falla para nombrarle. Por ello el hombre loco, dice Lacan,
representa el verdadero hombre libre, un sujeto cuya estructura pone
de manifiesto las fronteras del lenguaje para representar completamente al ser y cuyo compromiso surgirá de la voluntad por forjarse
una identidad que cicatrice su desnuda existencia. De ahí que la locura, en los límites de su libertad, a veces descubra un mar de calma allí
donde antes sólo hubo tormenta. Mientras tanto, el profesional que se
ocupa de ésta todavía se debate entre soportar el sin-sentido del enunciado delirante o hacer valer la razón de su propia cordura. Así, en
ocasiones pareciera que el psicótico se ve confrontado a un aprieto
doble frente al cual debe dar cuenta. Primero tratando de inventar una
solución que coagule el vacío enigmático tras el desencadenamiento
y posteriormente, una vez logrado esto, teniendo que saciar la demanda de la institución que se ofrece en su auxilio.
«Lo esencial, ¿no es acaso que puedan existir
esquizofrénicos que estén bien de salud?».
J. P. Coudray
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
141
Una parafrenia institucional
Circunstancias del encuentro
Evi es una joven de treinta años a la que tuve oportunidad de atender
durante el mes y medio que estuvo internada en la unidad psiquiátrica en la que trabajo. Por ello, lo que aquí presentaré no se corresponde con la descripción longitudinal de una cura sino, más bien, con la
enseñanza obtenida como testigo de un saber desplegado en el testimonio de esta paciente. Ella me hizo partícipe de la solución que
había encontrado frente a su vacío en ser y, al mismo tiempo, me
reveló dónde debía situarme para no ir en contra de los recursos con
los que había logrado un lugar en su existencia.
Tras un largo periodo de tiempo en el que Evi se había mantenido
más o menos estabilizada, el reciente fallecimiento de su padre y la
posterior intromisión de un tío paterno en su vida acabaron por romper el equilibrio excéntrico que había conseguido en la trama de su
locura persecutoria.
A pesar de sus controversias delirantes, Evi siempre había vivido con
su padre. Incluso, cuando éste enfermó, ella fue quién se hizo cargo
de su cuidado y de atender las tareas domésticas. Por ello la muerte
del padre supuso para este sujeto la pérdida de todo contacto con ese
otro mundo que habitaba en su delirio. Quedó sola en casa y no quiso
que ningún familiar fuera a visitarla. Ante esta situación el tío resolvió tramitar su incapacitación con la idea de que la administración se
hiciera cargo de su custodia. Él entendía que, si bien no quería que su
familia le atendiera porque no los reconocía como tal, después de
diez años de enfermedad Evi no iba a ser capaz de hacerse cargo de
sí misma. Más aún, alarmado por la importante delgadez que la consumía, el tío puso en marcha la maquinaria que finalmente conduciría a la paciente hasta la unidad de psiquiatría, haciéndose constar la
situación de desamparo en la que supuestamente se encontraba.
Sorprendentemente, el desconcierto de Evi frente al internamiento
fue proporcional a la serenidad y el aplomo que procuró mostrar ante
los designios de aquellos que decidieron su hospitalización. No era
un sujeto sin recursos. Como más adelante veremos, el lugar de
excepción en el que ella misma se había inscrito le reportaba una
tranquilidad que expresaba de la siguiente forma: «yo llevo una vida
normal… duermo, como y salgo a pasear por el parque». Es más, en
realidad Evi no era su verdadero nombre sino el significante que
columbraba el éxito de su invención delirante y con el cual se hizo
nombrar desde el día en que ingresó. No obstante, aunque ésta ya
hubiera puesto en marcha sus estrategias frente al vacío, la notable
delgadez que presentaba se hacía eco del estrago por el cual estaba
pasando.
142
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
Una parafrenia institucional
Según me informó el tío que la acompañaba, desde que el padre cayera enfermo y le hospitalizaran, Evi había empezado a adelgazar de
forma muy preocupante. Sin embargo, ésta tenía una idea bien distinta al respecto y yo decidí escucharla antes de contradecirla complaciendo la demanda del tío quien, intransigentemente, me exigía las
llaves y los documentos del piso de su sobrina, so pretexto de formalizar los papeles de la incapacitación.
El estrago en la solución
Su historia delirante se remonta diez años atrás cuando, tras el primer
ingreso en el hospital, su vida sufrió un giro de ciento ochenta grados. Después de un periodo psicopatológico inaugural, del cual no
dispongo de muchas referencias, sobrevino un acontecimiento que
marcaría un antes y un después en la historia de este sujeto. Según
Evi me informó, un día «normal» que había salido de casa a pasear
vio que la luna estaba roja, muy roja, «a punto de morir». A lo lejos
descubrió que, desde la antena de TVE, sus antiguos perseguidores
habían orientado unas lámparas rojas con la intención de acabar con
la luna. Ante esta situación decidió actuar con su influencia de manera que, haciendo unos gestos con la respiración, se acabó convirtiendo en «la persona que salvó la luna». A partir de aquel acontecimiento su existencia empezó a cobrar una nueva significación y un destino futuro que la sostendría al resguardo de la persecución a la que
previamente se había visto sometida.
Evi era la única hija de un matrimonio ya entrado en edad. Su madre
falleció cuando ella sólo contaba con seis años. El padre, que por
entonces trabajaba de bedel en la universidad, decidió enviarla con
los tíos y después a un colegio interna, porque no podía hacerse cargo
de su cuidado. Estudió varios años en el internado de monjas y, tras
volver a la casa del padre, completó dos cursos de bachillerato. Después se inscribió en un título de formación profesional para ser administrativa. Allí conoció a una joven con quien mantuvo una relación
muy estrecha, se pegó a ella hasta tal punto que la siguió a cualquier
parte con tal de «no estar sola». Así trabajó para ella en un bar durante dos años y la estuvo ayudando en un bingo para no perder su compañía, a pesar de que con ello no sacara ningún provecho económico.
Sin embargo, este idilio amistoso se vino abajo cuando el otro sexo
se interpuso entre la amiga y su interés por estar a su lado.
Algo se rompió en Evi cuando un tercero irrumpió en aquella relación. La amiga se echó un novio y pronto ella quiso hacer lo mismo.
Sin embargo, mientras la primera consolidó una relación de pareja
ella fracasó estrepitosamente. Todos los chicos la dejaron por otra y
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
143
Una parafrenia institucional
con la amiga ya no podía estar porque «¿qué íbamos a hacer los
tres?». Entonces la soledad le invadió y pronto sobrevino el desencadenamiento de su psicosis. Después de diez años poco pudo contarme de aquél angustiante periodo, no obstante, entre las anotaciones
del primer ingreso en el hospital descubrí a un sujeto desorientado y
desorganizado, invadido por experiencias corporales de fragmentación e injurias alucinatorias. Evi recordaba haber vivido la experiencia de que alguien le quería cortar las piernas y quitar los ojos hasta
que, posteriormente, pudo localizar a sus perseguidores entre los trabajadores de TVE. Finalmente acabó siendo internada en psiquiatría
y, tras su salida del hospital, Dios le comunicó un saber que en adelante apaciguaría la relación estragante que mantenía con su Otro perseguidor.
Un tiempo después de que abandonara la unidad de psiquiatría, Evi
descubrió que era la única «persona» que habitaba en el planeta. Su
conexión con Dios le permitió acceder a un saber sobre su existencia
y una misión que la mantendrían en los márgenes de todo lazo social,
a la espera de que una nueva sociedad pudiera ser creada. En su
desarrollo delirante entendió que el motivo por el cual había sido
perseguida radicaba en que todos los demás seres de la tierra eran
«cocodrilos con piel de hombre», incluso su padre. En cambio, ella y
su verdadera familia procedían de otro mundo, del «espacio», allí
donde todos eran «personas». Pasó un tiempo indeterminado hasta
que Dios le dio un «hoy» –neologismo– a través de las nubes. En ese
momento Evi entendió que en un futuro su marido «Luni» llegaría a
la tierra para casarse con ella y crear una nueva sociedad de
«personas». La relación con los hombres «cocodrilos» era imposible,
«sería algo anti-natural», me dijo. Desde entonces vivía a la espera.
Un veintinueve de septiembre indefinido él acabaría viniendo. Evi
había salvado a la Luna y pronto su marido «Luni» vendría a salvar
la tierra de los «cocodrilos» que le habían hecho sufrir tanto. Ese era
su destino. «Él es especial», «es una historia bonita» me declaró.
Sin embargo, las últimas vicisitudes que sacudieron su vida, acabaron
por romper el equilibrio pacífico que venía manteniendo con su Otro
perseguidor. Tras la enfermedad del padre, unos meses antes de que
la internaran, Evi empezó a notar que «los trabajadores de TVE»
volvían a hacer de las suyas con su cuerpo. Por las noches le oprimían
el pecho y a veces le dejaban sin respiración. También notó que la
cara se le ensanchaba cuando comía y por ello comenzó a restringir
la ingesta de agua y alimentos, interpretando que le querían
envenenar. Si bien entendía que no podía dejar de comer porque
moriría, el recurso que encontró para regular el agujero que se abría
en el Otro consistía en dosificar la comida que se llevaba a la boca.
144
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
Una parafrenia institucional
Dejó de comprar ciertos alimentos con la idea de que unos estaban
más contaminados que otros y finalmente acabó perdiendo mucho
peso. Había encontrado una solución que, por contra, situaba lo real
de su cuerpo al borde del abismo. Así fue como terminó
produciéndose nuestro encuentro.
Su relación con la institución psiquiátrica
Durante el tiempo que estuvo ingresada en psiquiatría, Evi no mostró
ningún interés por las personas que allí se encontraban. Todo el día lo
pasaba pegada a la ventana mirando las nubes y el movimiento de las
ramas de los árboles a la espera de que Dios le informara sobre lo que
debía o no hacer. Ella le dirigía una pregunta y éste siempre le respondía con un dictamen que cumplía fielmente: le interrogaba
«¿debo comer esto?»…y él le contestaba «sí o no, está envenenado».
Su actitud impasible y la nula combatividad que mostraba dividieron
profundamente al personal de la planta. Tras conocer su historia delirante, muchos se plantearon que lo principal era valorar cuales eran
sus habilidades y de qué tipo de recursos intelectuales disponía para
así empezar a organizar una intervención que la incluyera en un programa re-habilitador. Sin embargo, prestando atención a lo que Evi
me iba anticipando, sus recursos ya se habían puesto en marcha, si
bien lo principal de éstos consistía en tratar de trazar una distancia
frente al Otro que evitara lo insoportable del encuentro con su
demanda. Sorprendentemente, y aún me sigo preguntando por qué,
algo operó durante el ingreso que le permitió a este sujeto encontrar
una solución a la experiencia de goce des-regulado y establecer cierto lazo con el Otro, eso sí, siempre desde la distancia y siendo ella la
que tomaba la iniciativa. En mi opinión, la apuesta fuerte de esta
paciente estuvo en poder decir que no a los requerimientos que se le
hicieron desde la entrada en escena de su tío.
Si bien algunos no entendían el retraimiento y la falta de interés de
aquel sujeto respecto a un vínculo social supuestamente «normal», yo
preferí mantenerme al margen y escuchar en el síntoma que la traía
–la inanición– una forma de tratar con eso que, tras la muerte del
padre y la aparición del tío, se volvía a presentar en el Otro como una
demanda insoportable de tramitar. Aunque tuviera una función, esta
estrategia ponía en peligro su vida. De entrada el internamiento le sirvió para pacificar algo de esa nueva inminencia amenazante del Otro.
Poco a poco empezó a comer más con la explicación de que Dios le
había dicho que allí la comida «no estaba tan envenenada como en su
barrio». En realidad me desveló que un pequeño lazo con el Otro era
posible. De ahí que, aunque su psiquiatra le diera «caballo» ella no
había dejado de asistir a ninguna cita durante los diez años que llevaba en tratamiento.
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
145
Una parafrenia institucional
A pesar de que para Evi todos éramos «cocodrilos», varios hechos le
permitieron encontrar una solución al problema envenenado de la
comida. Como los primeros días en el hospital no disponía de ropa
con la que cambiarse, otra paciente de la unidad le regaló una prenda
suya. En ese momento le señalé que aquel gesto demostraba que con
algunos «cocodrilos» era posible tener una relación amable. Así
empezó a pasar a los grupos de terapia de la planta para luego venir
a contarme la risa que le producía escuchar las historias locas de otros
enfermos. Menudas cosas tenían los cocodrilos, a lo que se sumó la
carcajada irónica de «bueno, mi padre era un mono». Ante esto, la
única indicación que se me ocurrió hacerle fue «con los animales uno
puede llegar a llevarse bien».
Días más tarde le concedí que saliera a pasear por la calle hasta que,
finalmente, le dejé que pasara los fines de semana en su casa. Por
supuesto, dio muestras de poder manejarse perfectamente con las
cosas del hogar –como así verificó una asistente social que le acompañó un día a su casa–. Eso sí, en cualquier caso, si en adelante Evi
necesitaba algo, ella sería la que pondría en juego su propia demanda. Por ello rechazó la ingenua invitación que le hice para que su psiquiatra le visitara en planta y la oportunidad que se le ofreció en la
planta para asistir al centro de día de pacientes psiquiátricos. También
decidió que su tío no interviniera en nada de lo que a ella le concernía, cosa que acepté, no sin ciertas reservas.
Con esto y con todo, tras un mes de internamiento involuntario, este
sujeto psicótico encontró una solución al desbarajuste que recientemente se le había presentificado bajo el signo del alimento envenenado por el Otro. A modo de conclusión haré referencia a dos maniobras que indican esa nueva posición que Evi adoptó frente al desasosiego que le apremiaba. Un día me informó que había hecho un descubrimiento formidable, se había dado cuenta de que algunos alimentos ya los podía comer sin reservas. Por otro lado, asombrosamente, me hizo una petición que yo nunca habría esperado. Quería
que alguien le ayudara con las tareas doméstica y que, al mismo tiempo, le acompañara por las tardes a pasear por el parque cercano a su
casa.
No obstante, las preguntas con las que todavía sigo interrogándome
este caso son las siguientes: ¿Qué fue lo que funcionó con este sujeto? ¿Qué nos enseña la presentación de este caso? ¿Cómo tratar con
un psicótico para que, sin pretender su curación, evitemos dejarle
desarmado de recursos con los que significar el vacío que le habita?
146
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
El caso C
Autor
Rubén Touriño
MIR Psiquiatría. CHOU.
Antes de comenzar me gustaría recordar que este caso fue presentado durante un encuentro en Toén al que algunos de los que estamos
aquí hemos asistido hace unos meses, por lo que es probable que
experimentemos cierta ecolalia en cuanto a repeticiones de las últimas palabras escuchadas; esperemos que tras alguna nueva modificación (las repeticiones) no sean necesariamente de lo escuchado
entonces y que a través de ellas surja alguna consecuencia de este
reencuentro.
Trataré de exponer un resumen de las notas clínicas sobre un chico
diagnosticado de esquizofrenia paranoide, al que llamaré C.
Con él me había entrevistado por primera vez hace dos años durante
su estancia en la unidad de agudos y también en urgencias pero es a
partir de un 3º ingreso cuando da cuenta de su delirio saltando de lo
que consideramos negativo en la clínica a manifestaciones de contenido parafrénico. Más allá del establecimiento de un diagnóstico, ha
sido la actitud de escucha la que ha permitido hacer una aproximación a su historia y pasar de una visión transversal de múltiples descompensaciones psicóticas, a otra longitudinal en la que se trata de
comprender e inscribir su relato durante un seguimiento continuado.
Es posible que yo buscara algo que pensaba encontrar sin que él me
hablara, tratando de eliminar el ruído psicótico que me molestaba
pensando así poder aliviarlo desconociendo, una vez abierto su acceso a la psicosis, cualquier función reconstructiva y autocurativa que
delirio mediante él trataba de conseguir, delirio que más que parásito era simbiótico.
El caso C
C tiene 21 años. Su aspecto es el de un chico de su tiempo. De carácter muy dócil, nunca hubo conflictos en las relaciones con el resto de
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
147
El caso C
los pacientes ni con su entorno en general, si bien tampoco establece
lazo social alguno. Es el segundo de tres hermanos, convive con sus
padres y su hermana pequeña. Realiza estudios hasta 4º de ESO interrumpiendo su actividad habitual coincidiendo posiblemente con su
primer brote psicótico a los 18 años de edad. Desde entonces no trabaja ni estudia; acompaña ocasionalmente a su padre en sus trabajos,
quien ha sobrevivido a 6 infartos de miocardio. Consumidor de tóxicos (alcohol, cannabis, cocaína) esporádicamente desde los 13 años,
no presenta otros antecedentes médicos relevantes.
En marzo de 2004 se produce su primer contacto con lo psiquiátrico;
ingresa en la unidad de agudos tras ser remitido a urgencias por «crisis de agitación en medio familiar». Su familia relata que: coloca las
fotos de su dormitorio hacia la pared, rompe un cuadro y muerde los
cristales…
Se muestra inicialmente perplejo, inhibido, refiere que «quizás son
sus padres quienes le provocan nervios para fastidiarlo» y habla de
una «falta de armonía» en su familia, creyendo que hubo «un cambio
radical» en ellos. Instaurado tratamiento neuroléptico se procedió al
alta con seguimiento ambulatorio en CSM diagnosticado de brote
psicótico sin especificar.
Cuatro meses después (julio 2004) reingresa tras nuevo episodio de
heteroagresividad, fugas del domicilio y abandono de su cuidado
coincidiendo los días previos con consumo de tóxicos (cannabis). Se
vuelve a mostrar inicialmente perplejo y con escaso discurso, aunque
posteriormente reconoce alucinaciones auditivas y fenómenos de lectura del pensamiento que atribuye a «una clavija instalada en el cerebro por el marciano Saurum», ideación delirante no estructurada,
fluctuante, pero con presencia ya de certeza.
Otras veces decía que él siempre tendría 18 años, como si el tiempo
no avanzara, petrificado cual instante permanente. En esta ocasión se
modificó el tratamiento neuroléptico por secundarismos motores y se
procedió al alta.
Tras el alta clínica, permanece durante un mes en un centro de deshabituación de tóxicos (RETO) por iniciativa de la familia y de
nuevo, cuatro meses después –noviembre 2004– tiene lugar el que ya
es el tercer ingreso en menos de un año. En esta ocasión reingresa tras
haber realizado un intento autolítico al ingerir psicofármacos. Los
días previos el consumo de alcohol se había disparado. Justifica dicha
acción por «estar harto de tomar medicación que le da sueño». Niega
fenómenos alucinatorios o de lectura del pensamiento pero verbaliza
espontáneamente ideas delirantes poco estructuradas sobre «la reencarnación»: «igual hubo otro C en Estoril antes que yo». Su trato
como siempre, es cordial en todo momento.
148
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
El caso C
En la evolución clínica se habla de un marcado «defecto psicótico»
pese a su juventud y corta evolución hasta la fecha, manifestado
sobre todo en el deterioro de las relaciones sociales y en el lenguaje,
ya poco productivo. Se recomienda ingreso en unidad de media
estancia para inicio de tratamiento rehabilitador / de reinserción
social. Sus padres rechazan inicialmente esta opción, y proponen que
C ayude en el negocio materno y como alternativa plantean otra
estancia en un centro de deshabituación de tóxicos (Proyecto Hombre).
Desde el alta de finales del 2004, hasta mayo de 2005 las atenciones
en urgencias se repiten continuadamente por clínica de descompensación psicótica. Será en uno de esos encuentros en el que me hace
saber de una ideación delirante megalómana: me dice que me creó a
mi, a su padre... cuando le comunica esto a su padre, éste se dirige a
nosotros diciendo que a su hijo lo que le ocurre es que: «tiene mucha
imaginación»... minimizando la clínica... De esta manera se hace
patente una vez más lo insoportable que le resulta el padecimiento de
su hijo.
En esta vorágine de consumo de consultas, deciden también llevarlo
a una afamada clínica del país, donde realizan pruebas de imagen (TC
craneal) y sugieren un diagnóstico de «deterioro cognitivo» a la vez
que proponen una RM para completar el estudio. Señalar que todas
las pruebas realizadas durantes los ingresos: TAC, RM, analíticas,
incluidas serologías fueron estrictamente normales.
En junio de 2005 ingresa en el Hospital de Toén por primera vez, tras
acudir a urgencias por «episodio de heteroagresividad hacia el padre
en contexto de intoxicación etílica». En la entrevista él aclarará que
la agresión se debió a «un malentendido» ante una indicación paterna; el padre le dice que vaya ver a «Daniel» y él no sabe cual de los
dos Daniel que conoce puede ser: si su primo o su vecino. Esta incertidumbre desencadena la agresión, si bien hay que señalar que es probable que la descompensación se iniciara dos días antes coincidiendo
con su cumpleaños según el de una manera algo confusa relata. Mes
y medio después se procede al alta. Durante este tiempo de ingreso
da cuenta de su identificación delirante:
- «Soy C de Estoril gato negro de 2 piernas»
- «Estoril» es un planeta.
- Su objetivo es morirse y ocupar definitivamente su cuerpo de
gato con el que será inmortal, por eso llevó a cabo el intento autolítico con psicofármacos y no porque estuviese deprimido, aclara
al ser entrevistado.
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
149
El caso C
- Su nombre: «es el mejor nombre que se puede tener». Recordar
que su padre, cuyo nombre es casi igual al suyo, ha sobrevivido a
6 infartos de miocardio.
- Decidió olvidar su infancia porque «podría haber sido una barbarie».
- «Antes de nacer yo ya sabía… y después también... sabía que iba
a nacer ahí… en mis padres... ellos me daban la leche pero yo ya
sabía»
- Concentra todos los poderes del universo y ahora a posteriori se
da cuenta de que todo en su vida ha ido encajando y encaja perfectamente... Llegar a estas conclusiones le supone gran esfuerzo
mental, dice.
- Tiene poderes que le permiten controlar el mundo, él concentra
«la in-te-li-gencia –la pronuncia estableciendo una separación
entre las sílabas– y la magia»
- No ha cumplido más de 18 años (aunque ahora tiene 21) porque
esa es la edad a la que se alcanza el máximo de poderes.
- A veces tiene la sensación de que los demás seres humanos son
muñecos que él maneja a su antojo.
- Él lee el pensamiento de los demás y ve haces de luz con formas
geométricas que sigue con la mirada por el campo visual... delante de nosotros las señala haciéndonos una demostración.
- Muestra un aspecto hierático, dice que sus palabras no pueden
acompañarse de gestos ni emociones «porque no aprendí, porque
no sé y porque no quiero... por eso muevo sólo el cuello como un
gato...»
- Referencias a Saurum, al que presentaba en los primeros ingresos como marciano y ahora como «caballo de 2 patas» que le
acompaña y que
- Le introdujo una clavija en el cerebro.
- Sabía que él, C de Estoril, nacería «el 18 del 6 del 1985»... «el
5 número mágico».
- «Saurum vive desde hace 50.000 años pero yo quiero pensar
que lo creé a él y no al revés».
- Saurum fue quien le hizo saber de los «trozos de real» que se
originan en su mente y que proyecta hacia los demás.
- Tiene la intuición, no la certeza, de que él ha habitado ya todos los
planetas posibles y que ahora está en «la Tierra», planeta que para él
es el «número 0».
Está contento y tranquilo porque ahora sabe quién es y de dónde
viene, pues antes lo desconocía. El crear un sistema delirante le ha
150
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
El caso C
permitido pasar de un estado de negatividad a la obtención de una
respuesta sobre su posición que lo alivia y le permite soportar la certeza que lo abarca.
El diálogo con los padres no es fácil en cuanto que rechazan aceptar
lo que le ocurre y rehuyen un diagnóstico de esquizofrenia, pero proponen que lo que padece es «epilepsia» o «depresión» como si fuera
algo sobrevenido, algo de familia (hay casos de epilépticos)y por
tanto algo en lo que su hijo no está implicado y nada tiene que ver.
Durante este ingreso, como ha sido habitual en él, no hubo incidentes durante los permisos a domicilio, salvo algún consumo esporádico de tóxicos. Sigue centrado en su delirio, que verbaliza espontáneamente y nos hace saber que quiere tatuarse el cuerpo sin dar explicación de por qué, la mitad de rojo y la otra mitad de negro, comenzando por los pies y siguiendo hacia la cabeza, o bien tatuarse en el
pecho 666 y una estrella de 6 puntas porque es el anticristo. «A Cristo lo maté yo por eso me llaman el anticristo»; cuenta que siendo
pequeño unos niños lo colgaron boca abajo de un árbol, comenzó a
rezar y le dieron este apodo.
Unas semanas después dice que «aunque tenga la capacidad de materializar su pensamiento (convertirse en gato) se le complicaría la vida
y no debe hacerlo» tratando así de estabilizarse y pidiendo consejo
antes de dar un paso al acto en lo referente a los tatuajes.
Se pacta que haga un dibujo, pero no algo definitivo... se muestra
conforme inicialmente pero meses después acaba grabándose en el
cuerpo, la cifra «666» y una estrella de 6 puntas en el pecho.
Al alta de este primer ingreso en Toén (agosto 2005) se logró establecer un lazo terapéutico, y aunque persisten alteraciones sensoperceptivas, su producción delirante parece estabilizada.
La fantasía de que el hijo vuelva a ser un deportista como había sido
condiciona el proyecto que el padre plantea al alta: iniciarlo en un
nuevo deporte y de esa manera lograr «su curación». Al alta se realiza seguimiento en consultas desde el propio hospital por deseo expreso de C.
En un primer tiempo ya de alta se mantiene relativamente compensado, su delirio no lo verbaliza en casa espontáneamente ni a sus amigos y lo deposita en la consulta que ahora es lugar de privacidad.
Poco tiempo después reinicia consumo de tóxicos; reaparecen nuevos
episodios de agresividad hacia el padre, soliloquios y abandono de su
cuidado. De nuevo ingresa en agudos donde verbaliza su clínica psi-
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
151
El caso C
cótica de abigarrado contenido parafrénico que, si bien se mantuvo
inalterada, no tuvo repercusión en su participación en actividades
comunes y relación con otros pacientes.
2º ingreso en Toén - noviembre 2005: Es trasladado a Toén una vez
disminuida la psicopatología aguda para continuar un proyecto a
largo plazo que favorezca la estabilización, disminuir el consumo de
tóxicos y valorar un proyecto de vida con seguimiento ambulatorio.
Es aquí cuando comienzo a ver a C, de modo continuado con su psiquiatra habitual, previo su consentimiento, lo cual no será sin consecuencias en la transferencia y en la evolución del caso. Nos cuenta
que:
- Es el único.
- Es inmortal y eterno.
- Habita varios mundos a la vez.
- Ve la energía que circula delante de él en forma de figuras geométricas pero no descarta que quizás puedan ser palabras en algún
momento... le dan información.
- «Es imposible razonar con él» porque «él hace que las cosas no
cuadren», de hecho dice que «no acepta ‘la lógica’».
- Es el dueño de los números porque es «dios» y «habita el planeta antes que nadie».
- Consume drogas porque le despiertan y le hacen «el efecto normal» esperable en cualquier otro... le dan risa y le permiten circular por las calles que de otro modo serían aburridas y monótonas.
- Comentarios paranoides respecto a sus padres: «si ellos me dicen
que yo lo estropeo todo, ellos a mi me estropean la vida... me van
a hartar un día y voy a matarles y ya está... como alguna gente
hizo, ¿no? Se me cruzan los cables y ya está...».
- Afirma encontrarse bien, rechaza ingresar en un centro de deshabituación y el que sus padres insistan lo paranoidiza mucho. Se
habla con la familia para que lo dejen un poco en paz por el riesgo de acting.
Ve su piel blanca pero «la siente negra porque ahora se que mi cuerpo aunque con apariencia de persona es de gato... le pasa con la gente
también: «no se si son personas o animales ni si ellos lo saben, pero
no quiero decírselo».
Dos días después de la admisión, sus padres deciden llevárselo a casa
en contra del criterio médico por riesgo de paso al acto en la medida
en que se siente perseguido por el padre; se les comunica que traten
de ser menos invasores por este motivo. C les ha pedido expresamente que quiere volver a casa, ellos consideran su único problema
152
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
El caso C
es el consumo de drogas y que tiene mucha imaginación. Ante la
negativa de los mismos a continuar el proyecto y el ingreso, se cursó
alta clínica voluntaria dejando abierta la posibilidad de un nuevo
reingreso si ellos cambian de opinión o C empeora.
Quince días después del alta voluntaria es traído por su familia de
acuerdo con lo pactado; en esta ocasión el motivo es una fuga del
domicilio y la sustracción de dinero al padre con el que se fue de
copas por Ourense y Vigo. Cuando se queda sin dinero después
llama a casa para que vayan a recogerlo. La explicación que da al preguntarle por ese episodio es: «estuve conociendo gente».
De nuevo muchas dificultades a la hora de establecer un proyecto en
el que los padres no interfieran continuamente.
- Cada uno plantea propuestas distintas y son incapaces de llegar
a ningún acuerdo.
- La relación entre ellos es conflictiva. Se desautorizan y se muestran ambivalentes, unas veces muy rígidos con respecto a C y otras
excesivamente tolerantes sin encontrar un límite consensuado ni
adecuado.
- Por otro lado se culpan de haber exagerado los síntomas que
motivaron el primer ingreso y minimizan la clínica.
- La madre no sabe qué decisión tomar respecto a C, incluso relataría en posteriores encuentros haber pegado su oreja a la de él
«para oír las alucinaciones»; piensa que sería mejor que no tomara la medicación y afirma que después de estas fugas lo ve mejor
que nunca. Según ella, dado que todo lo que le ocurre al hijo se
debe al consumo de drogas, lo necesario sería suspender la medicación e ingresarlo en un centro de deshabituación. Parece que es
posible que le resulte difícil de soportar la vergüenza social que el
consumo le implica, así como estar en el psiquiátrico «mi hijo no
es como estos»–. A todo esto, C contesta que consume desde los
13 años y no entiende porqué ahora que es mayor de edad se
empeñan en ingresarlo si ya sabían que consumía desde entonces:
«¿por qué ahora y no antes? si no se han enterado antes de que
consumía es porque no querían verlo».
- Sin avisar, el padre decide llevarlo a una entrevista para ingreso
en un nuevo centro de deshabituación de tóxicos en el que no es
admitido, haciendo una interpretación paranoide de dicha negativa cuestionando si nosotros habríamos intervenido para que no lo
aceptaran. Pese a aclararlo, no acaba de creérselo.
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
153
El caso C
Nos comunica el motivo de su consumo: «ganar tiempo», lo que da
cuenta de su no inclusión en las coordenadas temporales que nosotros
manejamos y las dificultades que esto supone para establecer cualquier proyecto, si bien manifiesta también que en el hospital no tiene
necesidad de consumir, de hecho no lo hace, sin que esto le suponga
mayores complicaciones, salvo algún consumo ocasional de alcohol
en algún permiso, el consumo es algo que aparece fuera del hospital.
En días posteriores nos hace saber su deseo de ir al ejército y verbaliza que necesita ponerle límites a toda su locura «quiero parar esto»
dice, pero no aclara más al respecto.
Finalmente, el proyecto que nuevamente su padre le propone es volver a entrenar en un equipo de fútbol; dócilmente, una vez más, acepta. Se muestra contento e ilusionado inicialmente «tengo que hacer
algo con mi vida... y encontrar una chica»... preocupado por su seguimiento si se va de alta. Se le explica que la consulta sería el lugar
donde hablar y depositar esas cosas suyas particulares tratando que
esto le permita estar en el mundo con menos conflicto con los demás
y consigo mismo en la medida de lo posible.
Los entrenamientos se mantienen durante 1 semana hasta que deja de
acudir. No da razones, su semblante se vuelve serio, «es difícil explicarlo», dice. El padre se muestra exigente, pide razones que C no
puede dar en este momento lo que acentúa lo paranoide de éste hacia
él y si hace unos días el ingreso le había servido para «pensar en lo
que no debe hacer» logrando poner límites a la cosmogonía que contaba por un lado, y a lo que consumía por otro, ahora se refiere a este
ingreso como «una mala jugada que me hicieron mis padres».
Sus padres oscilan como siempre entre el autoritarismo que refuerza
la ideación paranoide y la pasividad que impide poner límites que él
mismo llega a pedir.
Aquí termina mi encuentro continuado con C durante los dos meses
de mi rotación como residente en Toén, encuentro aceptado por él
(que desde su posición de saber me permitió estar presente) y mantenido en la gran mayoría de las ocasiones junto con Chús Gómez.
Hace unas semanas nos hemos vuelto a encontrar en urgencias. Aceptó nuevamente la propuesta de sus padres de acudir a un centro de
deshabituación de tóxicos en el que permaneció 24 horas al cabo de
las que les pidió que fuesen a recogerlo. Ya en urgencias: perplejo,
alucinado, mutista. Es nuevamente ingresado en Toén. ¿Debe ser éste
el lugar no sólo donde escuchar sino también donde estar? Es proba-
154
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
El caso C
ble que así sea en este instante, aunque para él no exista el tiempo, en
la medida que un marco de referencia como una institución le permite soportar la certeza por la cual es aludido.
Gracias por escucharme nuevamente.
San Clodio, 3 de junio de 2006
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
155
Comentario al caso «C»
Autor
Luciano González Anido.
Psiquiatra. Psicoanalista
Quiero agradecer a Rubén la organización y exposición del caso
donde refleja los fenómenos de sujeto y la psicosis en lo que se muestra: en sus trastornos, pero antes de iniciar los comentarios sobre el
mismo quiero exponer la reflexión que me suscitó.
En su introducción destaca su actitud de escucha como lo nuclear
que posibilitó su acercamiento al paciente ubicándose en un más allá
de la Psiquiatría convencional al abandonar el buscar algo que pensaba encontrar sin que me hablara, tratando de eliminar el ruido psicótico que me molestaba para situarse en la «Otra Psiquiatría» como
brújula que orienta la escucha.
Este comentario hizo que me preguntara si el paso de una Psiquiatría
cercana a las humanidades a una Psiquiatría ganada por el discurso
de la ciencia, con un borramiento de la primera sin el esfuerzo de
aunar ambos saberes, fue o es promovido por lo que apunta Rubén:
que el clínico se refugia en la ciencia para no confrontarse con la
inseguridad de una relación transferencial donde el saber lo tiene el
psicótico y el otro debe mantenerse en esa posición de falta que es la
de testigo, la de quien no sabe y que está para recibir el testimonio
del psicótico.
Este lugar de escucha como testigo marca nuestra posición en la
transferencia ante el psicótico; podemos decir que si ante una estructura no psicótica el analista ocupa el lugar del Otro, del sujeto al que
se le supone un saber desde el que va a interpretar, ante el psicótico
el analista es el sujeto del no saber, a riesgo de que el psicótico se ubique como objeto de goce del otro y lo convierta en su perseguidor. Al
psicótico no le podemos interpretar, ya que la interpretación es solidaria del mecanismo de la represión (de la que carece el psicótico)
156
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
Comentario al caso «C»
donde el síntoma en la estructura de la metáfora, puede ser descifrado al poder sustituir un significante por otro significante. En la psicosis no hay represión. El síntoma no está a nivel de la metáfora, de
lo simbólico, está en el orden del retorno de lo real como efecto de la
forclusión, de un vacío radical en el campo de lo simbólico.
La psicosis y la neurosis se esbozan en el campo del lenguaje y en su
relación con el significante. Pero además la neurosis y la psicosis no
se diferencian ni por la intensidad ni por la cantidad de sus síntomas,
sino que la diferencia es de estructura, y la estructura es efecto del
lenguaje sobre lo que no es lenguaje, sobre el ser viviente. En el caso
a discutir podemos apreciar la marca del goce en el cuerpo, revelando que no todo en la psicosis es delirio, ya que el delirio es siempre
una tentativa parcial.
La Psiquiatría y el Psicoanálisis comparten el mismo objeto: la locura, al poner Freud como destino de estudio del Psicoanálisis el mismo
de la Psiquiatría, y como muestran las Conversaciones «Siso-Villacian», de lo que se trata es de ajustar nuestros métodos a nuestro objeto.
En el Congreso Mundial de Psiquiatría de Madrid, en Agosto de
1996, uno de los ponentes dijo: «La Psiquiatría no la podemos convertir en una neurología para psiquiatras» que creo que Rubén, en la
modificación de su disposición de escucha ante el paciente, es lo que
nos está diciendo: la psiquiatría no es una neurología para psiquiatras.
Hay un sujeto del lenguaje al que reconocer y al que darle la palabra
para mantenerlo en su orden, aunque en el caso del psicótico sea un
orden trastornado como «desabonado del inconsciente» que es.
Haré unas puntuaciones sobre el caso desde su comprensión analítica en relación a algunos fenómenos en los que muestra su estructura, apuntando al orden desordenado de su psicosis y a su estabilización delirante, para iniciar la discusión y dar la palabra a la sala.
Fenómeno elemental
En el relato que nos expuso Rubén, en la escena infantil en la que
cuenta que le colgaron de un árbol boca abajo y le llamaron el anticristo, se aprecia como el sinsentido de un fenómeno de la percepción o del pensamiento (no necesariamente hubo de ocurrir) adquiere la certeza de una significación. Esto cobra pleno sentido fuera de
la cadena significante adquiriendo así la categoría de fenómeno elemental.
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
157
Comentario al caso «C»
Esta escena parece el encuentro con la forclusión (fálica), con algo
que en adelante existirá para él en lo real, y esta repetición a lo largo
de su historia, que no es una repetición significante sino una repetición en lo real, orientará su vida.
Tal y como apunta Lacan en el Seminario 3, «Las Psicosis», lo importante no es lo que fue vivido sino lo que no fue simbolizado.
Primer ingreso
En todos los ingresos se puede apreciar una constante: su agresividad
hacia el padre, pero en uno, el primer ingreso en Toén, C se enfrenta
a una situación enigmática: Un malentendido con mi padre.
Su padre le dice que vaya a ver a Daniel y él no sabe a qué Daniel ha
de ir a ver: si a su primo o a un amigo… y como toda palabra es
demanda, salvo la interpretación, C escucha en las palabras del padre
una demanda. Sabe que algo le pide pero en él se abre un vacío enigmático de significación. No puede responder a la demanda del otro
porque el lugar de la significación está ocupado por un vacío. Tiene
la certeza de que en la demanda del padre hay un saber pero no sabe
lo que es (eso es el enigma). Se encuentra en una ruptura del espacio
semántico: no consigue pasar del significante al significado brotando
el cuadro de agitación y agresión al padre en la equivalencia certeza
- angustia.
La angustia hace surgir el significante enigmático del deseo del Otro:
sabe que desea, pero desconoce que desea; de alguna manera la
angustia es la certeza en esa significación de significación.
La certeza por tanto es relativa al vacío enigmático; es saber que el
otro quiere algo sabiendo que no sabe que es lo que quiere. El vacío
de significación viene a coagularse en la certeza de saber que ese
vacío algo significa.
Enigma - perplejidad - angustia - acto - certeza
La perplejidad que siempre consta en todos sus ingresos hace serie
con el enigma que le precede.
El nombre C: En la sustantivización del nombre, «es dios», concentra todos lo poderes del universo.
Igual hubo otro C en ESTORIL.
158
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
Comentario al caso «C»
«C de Estoril gato negro de dos piernas»
Soy C de Estoril gato negro de dos piernas y vivo en un planeta que
se llama Estoril.
Dos piernas que no dos patas; nunca perdió su humanidad... aunque
con apariencia de persona, es gato.
C de Estoril gato negro de dos piernas»: nominación desde lo real
con la que concentra todos lo poderes del universo. Es la metáfora
delirante de su estabilización, es el pasaje entre lo simbólico y lo real
lo que le da tregua, sin la intervención de la metáfora paterna.
Como apuntamos en la reflexión del principio, el delirio es siempre
una tentativa parcial. La función de estabilización que el delirio logra
se puede comprender de acuerdo con la dialéctica del no-todo que es
la de la posición femenina. Esta estabilización está amparada bajo la
estructura lógica del empuje a la mujer en el sentido de que un todo
necesita un parcial para su funcionamiento.
El todo universo necesita un parcial. C, el gato, es lo que falta para
que funcione el universo de su discurso: Estoril. Es la metáfora delirante pensada con la lógica del no-todo, en la que el sujeto se causa
como el objeto que falta en el universo del discurso; es su manera de
hacerse representar en el universo de su discurso. Mediante la invención de un nuevo significante C trata de instalar, frente a la repetición
de ese significante solo que se repite sin articulación, algo que añadido le sostenga como objeto.
Toda pulsión tiene algo de empuje, y este empuje-a-la-mujer es la
nueva forma de pulsión que se desprende del funcionamiento de la
psicosis.
Trastornos del lenguaje
En el «ganar tiempo», dicho por C en relación al consumo de drogas, se puede apreciar la estructura de la holofrase.
Este «ganar tiempo» de C, está fuera de discurso, tomado discurso en
el sentido lacaniano de aquello que hace lazo social. Aquí todo el
peso del mensaje recae en el emisor. El sujeto y el significante holofrásico son uno, forman un «monolito», la solidificación de los dos
significantes adquiere un sentido pleno, fuera de todo vínculo con un
posible interlocutor.
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
159
Comentario al caso «C»
El término holofrase en Lacan, se aleja del concepto de holofrase
habitual como parte invariable en el origen de la lengua fundamental
a modo de dispositivo con que expresar estados de ánimo, pensamiento o intención (fuego, pan, auxilio) que acentúan la congruencia
de la palabra con la cosa. Lo que Lacan destaca no es el característico carácter de condensación de la palabra-frase, sino que marca la
presencia del sujeto de la enunciación en el seno de un enunciado
donde no es nombrado. Lacan apunta a la solidificación de dos significantes (S1 – S2) en la holofrase estructural del psicótico.
Lo que Lacan trata de aislar es un mecanismo propio del inconsciente freudiano, no un fenómeno lingüístico universal, para abordar
la estructura del sujeto psicótico.
Estoril, no se refiere a la ciudad portuguesa. Es un neologismo
semántico al contener un sentido pleno y estar excluido todo sinsentido. La palabra por sí misma lo dice todo, conlleva una certeza al
detener la significación, es una especie de «plomada en la red del discurso del sujeto» que sutura a modo de ley significante la cadena disgregada.
Las marcas en el cuerpo las podemos leer como formando parte de
ese todo parcial de la metáfora delirante que lo estabiliza; como
expresión del retorno de un real en la imposibilidad de la simbolización. Es una significantización del goce, equivalente a una cadena
significante inconsciente cuyo vocabulario estaría constituido por la
pulsión escrita en el cuerpo. Es su deseo, como demanda inconsciente, satisfecho en su marca de goce, su ser de goce: gato. Es un efecto
de la forclusión fálica en el registro imaginario, en la imagen de su
cuerpo.
La toxicomanía parece cumplir una función de estabilización, ya
que C la homologa con un tiempo vivencial delirante que pone en la
adolescencia. A los 18 años es lo que se espera que haga. La droga
lo ubica y le permite hacer lazo social entre los pares. En el Hospital
no necesita consumir, allí se encuentra ubicado y hace lazo social
mediante la relación transferencial con su psiquiatra.
Su intento de suicidio tiene que ver más con un intento delirante de
reencarnarse en su ser de goce que con una desinvestidura libidinal,
al no observase ningún fenómeno de mortificación.
Su intento de suicido, su abandono de actividades, su tendencia a la
tristeza y aislamiento, así como las marcas en el cuerpo, se pueden
englobar como fenómenos pertenecientes a la forclusión fálica.
160
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
Comentario al caso «C»
Finalmente su deseo de ir al ejército puede entenderse como la
expresión de la necesidad de crear un Super-yo externo que de alguna manera lo contenga.
Tras estas breves reseñas podemos iniciar la discusión del caso. La
sala tiene la palabra.
NOTA
Se abrió una interesante y animada discusión sobre ambos casos
expuestos que no figura impresa en este dossier por fallo en la grabación de la misma. Lamentamos el incidente pero agradecemos a
todos los participantes su animada y esclarecedora intervención.
Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006
161
A propósito de...
Los síntomas de la civilización. La causa
incendiaria
Autor
Manuel Fernández Blanco
Psicoanalista.
Para explicar la proliferación de incendios que han asolado Galicia
durante los últimos días se enumeran las causas. Las causas proliferan. Es decir, no hay causa. La multiplicación evoca la ausencia.
Cuando hay muchas causas no hay ninguna. No hay trama incendiaria, hay contagio. El fuego que arrasó los montes de Galicia es hijo
de la protesta criminal, de la protesta sin causa. Es pariente de los
incendios de coches y centros cívicos en las banlieues de París. Es
hijo de la espontaneidad, del individualismo resentido y de la venganza. Se quema el espacio público porque muchos no creen en el
bien público en la época del individualismo a ultranza. En el momento de mayor auge de los ideales ecológicos y conservacionistas, se
incrementa sin embargo el impulso destructivo.
Vivimos un momento en las sociedades occidentales en el que, para
muchos, provocar daño no necesita más excusa que la de satisfacer el
impulso. Por eso el vandalismo llega al monte, que arde mejor que las
papeleras y los contenedores urbanos. Es el incendio global, la quema
generalizada.
Por eso es difícil encontrar una constante entre los acusados de quemar intencionadamente el monte si excluimos el porcentaje atribuible
a la piromanía derivada de la enfermedad mental y a los inquietantes
episodios, aunque afortunadamente escasos, de los bomberos incendiarios. En los demás casos, es imposible situar un objetivo común,
una causa central.
A propósito de... Siso nº 43. Otoño 2006
163
Los síntomas de la civilización. La causa incendiaria
Asistimos a la pluralización y a la dispersión de los motivos, siempre
atribuidos desde el exterior, porque el acto del pirómano es silencioso. El enemigo, de todas las edades y de diferentes condiciones sociales, es ilocalizable. No hay denominador común, porque el acto
incendiario no responde a una lógica colectiva, de grupo.
El acto incendiario es el triunfo del impulso sobre la razón. Es el fracaso de la sublimación cuando el mismo que apaga el fuego lo provoca. No hay una explicación única y completa para este fenómeno
que, siendo de siempre, adquiere matices que lo hacen nuevo. Ante la
ausencia de explicación, lo más fácil puede ser recurrir a la teoría
conspirativa. La trama conspirativa tranquiliza nuestra razón porque
queremos que la maldad esté localizada, que tenga justificación, que
responda a intereses. Eso nos permite dormir el sueño de los justos al
liberarnos de la angustiosa incertidumbre de que el mal, aunque sea
contagioso, no tiene dueño.
Artículo de Manuel Fernández Blanco publicado en la sección de opinión del diario La Voz de Galicia: Los síntomas de la civilización. En concreto este artículo, La
causa incendiaria, salió publicado el 18 de agosto de 2006.
164
A propósito de... Siso nº 43. Otoño 2006
Notas clínico-docentes: El concepto
filosófico de estructura
Autores
Luis González-Domínguez Viguera, Verónica Ferro Iglesias,
Elisabet Sánchez Cao, Ania Justo Alonso, Ramón Area Carracedo
Luis Vila Pillado, Carlos Porvén, María José Rivas, Isidro Gómez
Pérez
Como ya hemos señalado en otra nota publicada en esta misma
revista, la irrupción de médicos y psicólogos residentes en el Servicio
de Psiquiatría del Hospital Xeral-Calde, ha generado en los diferentes formatos en los que trata de organizarse la docencia, dudas y preguntas que provocan que el personal de más edad se vea obligado a
ordenar, argumentar y formalizar distintos conceptos y trozos del
saber que creían claros y firmes.
A veces, cuando surge la pregunta y, sobre ésta, la necesidad de dar
una respuesta, se vuelve a entrar en la obligación de comprender y
de releer.
La sesión clínica del día 8-6-06 fue impartida por el residente de psiquiatría Luís González Domínguez-Viguera, y el tema elegido era un
repaso de la historia de la psiquiatría. Cuando entró a explicar la
visión que Kuhn proponía sobre la ciencia, primero entró en juego la
noción de paradigma y a continuación la de estructura.
El término estructura ha tenido diferentes irrupciones en la psiquiatría a lo largo de su última historia. En ocasiones, ha irrumpido
como concepto, lo cual debe rastrearse y conocerse, pero en otras
ha irrumpido de una manera implícita, formando parte del clima cultural y científico que permite con el tiempo que se fragüe una determinada teoría o un determinado concepto.
Para comenzar, haremos un somero repaso de la corriente de pensamiento denominada estructuralismo, posteriormente intentaremos
establecer una caracterización de la estructura y finalmente repasaremos la relación de tal concepto con la psiquiatría, sobre todo en
cuanto a su relación con la DSM y con el término disorder.
A propósito de... Siso nº 43. Otoño 2006
165
Notas clínico-docentes: El concepto filosófico de estructura
1. El estructuralismo tuvo a lo largo de la década de los años sesenta
y setenta una amplia difusión, entre diferentes disciplinas a las que
podríamos englobar dentro de las llamadas ciencias humanísticas, y
que incluiría a la lingüística, la antropología, la sociología, el psicoanálisis…
Hoy su utilización es problemática puesto que no se puede realizar
una correspondencia coherente entre la palabra estructuralismo y un
cuerpo coherente de doctrina. Detrás del estructuralismo se presentan
tipos de pensamiento muy diversos entre sí y por lo tanto no encuadrables bajo la misma etiqueta común. Quizás una aproximación a tal
problematicidad pueda realizarse afirmando que dentro del estructuralismo existen tendencias que lo definen como un método y una
práctica científica, por un lado, mientras que otras tendencias lo consideran también como una doctrina.
Como sus caraterísticas generales pueden ser difíciles de definir,
seguiremos el esquema propuesto por Giovanni Fornero, quien opone
las otras escuelas de pensamiento al estructuralismo y señala las críticas que éste hará a las primeras.
- Contra el atomismo y el sustancialismo, el estructuralismo sostiene
que la realidad es un sistema de relaciones en la cual los términos no
existen por sí mismos, sino sólo en conexión entre sí y en relación
con la totalidad dentro de la cual se colocan.
- Contra el humanismo, los estructuralistas afirman la supremacía de
la estructura sobre el hombre, percibiendo en el hombre una especie
de máquina originaria que pone en juego al sujeto, y en el individuo
la encrucijada de una serie de estructuras que lo atraviesan determinándolo a ser lo que es. Para el caso del problema de la conciencia,
por ejemplo, los estructuralistas afirmaron que la conciencia es sólo
el reflejo deformado y desconocido de los mecanismos inconscientes
que la producen.
- Contra el historicismo y contra la historia, el movimiento estructuralista se opondrá a la concepción de un tiempo homogéneo, a la continuidad unilineal de los hechos, a la idea de progreso y las concepciones finalísticas y, finalmente, también se opondrá a la consideración del hombre como hacedor de su historia.
- Contra el empirismo y el subjetivismo, el estructuralismo afirma
que los datos inmediatos de la conciencia son siempre desviantes respecto a las estructuras genuínas de lo real, o lo que es lo mismo, las
ciencias humanas deben convencerse de que la realidad de su objeto
de estudio no se encuentra en el nivel en el cual el sujeto la percibe.
166
A propósito de... Siso nº 43. Otoño 2006
Notas clínico-docentes: El concepto filosófico de estructura
Por eso, la realidad (verdadera) no es nunca dada inductivamente sino
que siempre debe construirse racionalmente y matemáticamente a
través de un tipo de saber estructural-formal.
2. El origen del estructuralismo se sitúa en el ámbito de la lingüística, concretamente en la obra de Ferdinand de Saussure (1857-1913),
cuyas leccciones impartidas en la Universidad de Ginebra fueron
publicadas más tarde por sus alumnos en un libro titulado Curso de
lingüística general. La influencia dentro del campo de la lingüística
de Saussure puede rastrearse a través de la denominada Escuela de
Praga, fundada en 1962, y de la que sus principales figuras fueron
Roman Jakobson, Nikolaj Sergeevic Trubetzkoj y Sergej Karcervskij.
La otra rama de la lingüística que también remite a Saussure es el llamado Círculo de Copenhague con autores tales como Louis
Hjelmslev o Viggo Brondal.
En el campo de la antropología resultó crucial la figura de LéviStrauss, que más adelante repasaremos con un poco más de detalle al
permitir entender la noción de estructura a través de sus escritos más
epistemológicos.
Michel Foucault amplió el campo de estudio del estructuralismo a la
historia, los mecanismos del poder, la medicina y el hombre, entre
otros.
Otros autores que han sido relacionados con el estructuralismo son el
psicoanalista francés Jacques Lacan, o el filósofo del marxismo
Louis Althusser.
3. Interesa ahora aclarar en lo posible el significado, el alcance y las
limitaciones del concepto de estructura.
Los tres elementos fundamentales en la noción de estructura son sentido, transformabilidad y universalidad.
a) El término estructrura deriva del término latino structura, a su vez
derivado del verbo struere, construir, y por lo tanto puede entenderse
en una primera aproximación un tanto intuitiva como el plexo ordenado de relaciones arquitectónicas que implican una primacía de la
relación sobre los términos relacionados. La metáfora de la arquitectura permite más acercamientos al concepto. En un conjunto estructurado hay más que la suma de sus partes, así, por ejemplo, en una
casa, si sólo se la considera desde el punto de vista de sus materiales,
sería simplemente un conjunto de ladrillos, tejas, ventanas, muros…
pero todo eso, amontonado, no constituye una casa. Hablar de la
A propósito de... Siso nº 43. Otoño 2006
167
Notas clínico-docentes: El concepto filosófico de estructura
estructura de la casa es hablar de las relaciones entre sus elementos
constitutivos, de sus funciones y del lugar que deben ocupar cada uno
de ellos.
En lingüística, la noción de estructura es especialmente fructífera, ya
que las unidades fónicas son arbitrarias y sólo obtienen significación
a través de sus relaciones con otras unidades fónicas, o sea, por su
lugar y su función en el seno de un conjunto estructurado (una lengua).
Y eso también hace que le término estructura sea especialmente
atractivo para las ciencias humanísticas, ya que nada de lo que es propia y esencialmente humano (la cultura, la religión, la política, el
arte…) es comprensible al margen de los sistemas de relaciones que
lo hacen posible y lo constituyen.
Debemos remontarnos a Dilthey para aclarar este aspecto fundamental de la noción de estructura, que es el que afirma que es en la relación y en los tipos de relación entre los elementos constitutivos de
donde se pueden aprehender el sentido de la realidad.
Dilthey hablaba de una estructura psíquica que entendía como el
orden con arreglo al cual se hallan relacionados regularmente en la
vida anímica desarrollada, los hechos psíquicos de distinta índole,
mediante una relación vivible. La tradición de pensamiento que sigue
a Dilthey se puede rastrear por ejemplo en Spengler y en la biología,
e intentando ser claros, estructura como orden, permite explicar las
relaciones entre forma y función, en cierta manera englobándolos a
ámbos. La estructura, así contemplada, sería la forma relativa a la
función, pero también la función sería la forma que cambia con el
tiempo. La estructura, entonces, supone el concepto de finalidad y la
finalidad es una relación de sentido.
Russell en su Introducción a la filosofía matemática, proponía la
siguiente definición de estructura:
«En el sentido lógico, el croquis o el plano de una relación, de manera que dos relaciones tienen la misma estructura cuando el mismo
plano vale para ambas, o sea, cuando una es an áloga a la otra como
un mapa es análogo al país que representa».
Esta visión representacionalista de la estructura derivará en un estructuralismo entendido más como método y como práctica que como
doctrina, al no estar impregnada de las relaciones de sentido que sí se
aprecian en la concepción del Dilthey.
168
A propósito de... Siso nº 43. Otoño 2006
Notas clínico-docentes: El concepto filosófico de estructura
Así, su definicición sería: En un sentido específico, estructura no es
un plano cualquiera de relación sino un plano caracterizado por un
orden finalista.
b) La otra acepción fundamental de la estructura es la de transformabilidad. Una estructura no permanece inmutable para la eternidad,
sino que precisamente uno de los elementos fundamentales que la
caracteriza es la complejidad de las reglas de relación, de combinación y de permutación que conectan los términos de un conjunto
manifiesto. Según Lévi-Strauss, la estructura está relacionada con la
idea de sistema y por lo tanto la idea de una cohesión entre partes,
pero no es sin embargo el sistema manifiesto y estático, sino el orden
interno del sistema y el grupo de transformaciones que lo caracterizan.
c) Esta noción de tranformabilidad de la estructura es precisamente
en la que asienta las dicotomías superficial/profundo o, si se prefiere,
consciente/inconsciente.
La concepción de Lévi-Strauss del saber contrapone un plano superficial y un plano profundo de los sucesos. El plano superficial se
corresponde con lo vivido, lo concreto, lo particular, lo subjetivo, lo
temporal. Es el plano profundo el que se corresponde con la dimensión científica del saber, de lo abstracto, de lo universal, de lo atemporal, de lo absolutamente objetivo.
Dice el filósofo francés: «Para alcanzar lo real es preciso repudiar
antes lo vivido, para reintegrarlo, luego, en una síntesis objetiva, desnudo de todo sentimentalismo».
«El antropólogo es astrónomo en la ciencias sociales: su deber es descubrir un sentido a configuraciones muy diferentes, por orden de
tamaño y de lejanía, de aquellas inmediatamente cercanas al observador».
El plano superficial presenta una apariencia mudable y cambiante, en
ocasiones caótica, y al mismo tiempo está caracterizado por la subjetividad y la individualidad. En este plano se hace imposible la universalización, que es algo a lo que debe aspirar la ciencia. La universalidad sólo es posible en el plano profundo y aquí reside la concepción de ciencia, que no sería otra cosa que la búsqueda de estructuras
más allá de lo vivido histórica y subjetivamente.
La ciencia no es una representación fotográfica de la realidad en su
concretización empírica y sus determinaciones accidentales, sino una
A propósito de... Siso nº 43. Otoño 2006
169
Notas clínico-docentes: El concepto filosófico de estructura
reproducción de sus rasgos de fondo, de lo invariable y permanente,
lo cual se consigue a través de una simplificación de la complejidad
de los fenómenos empíricos a través de una formalización y cuantificación lógico-matemática de los datos sensibles de la experiencia. La
estructura, como modelo, coincidiría con el tipo de lenguaje simbólico presente en la matemática, y estaría encargada de formular el
orden inteligible de la realidad.
4. En psiquiatría el problema de la estructura se puede recorrer a través de tres perspectivas generales.
a) Habría una primera perspectiva histórico/científica/social, que
podríamos encarnar en la obra de Foucault. Las prácticas
asistenciales, la definición de locura, los tratamientos empleados,
pertenecerían a la estructura superficial, y en ella no encontraríamos
un sentido ni una relación con otros elementos de la humanidad ni de
la cultura, ni una posible transformabilidad o un sentido
universalizador. No generaría por lo tanto saber en la concepción de
saber estructuralista.
Por ello Foucault emprende el análisis de las estructuras profundas de
la medicina en general y de la psiquiatría en particular, realizando una
historia de la locura como enfermedad médica a partir de otras formas de segregación primero y de sin-razón más tarde y que deriva en
el sometimiento de los locos a los hombres de razón, que son en última instancia los que poseen los mandos del poder.
b) La segunda perspectiva es la de una antropología en sentido
amplio, ya que se propone una teoría del hombre. Tanto el propio
Foucault como Jacques Lacan podrían ser considerados como los
autores más destacados dentro de esta segunda perspectiva.
El psicoanálisis, en su pretensión de ciencia global y profunda del
enfermo, se ve en la encrucijada de decidir cuál es su teoría o su conceptualización del ser humano y encuentra en el estructuralismo una
formulación de la esencia del ser humano que permite una teorización que de cuenta de algunos fenómenos clínicos, especialmente
aquellos que presuponen la existencia de un inconsciente, ya que, la
dicotomía consciente/inconsciente puede ser en cierta manera superpuesta a aquella otra dicotomía presente en el estrucuralismo, la de
nivel superficial/nivel profundo.
Es desde esta perspectiva desde donde se abrirá una brecha frente a
otras concepciones psiquiátricas tales como la fenomenología que
son una herencia de posiciones filosóficas más humanistas, es decir,
que suponen y presentan una antropología subjetivista y conciencialista.
170
A propósito de... Siso nº 43. Otoño 2006
Notas clínico-docentes: El concepto filosófico de estructura
Si el estructuralismo postula la supremacía de la estructura sobre el
hombre, el psicoanálisis lacaniano afirma la supremacía de la lengua
sobre el parlante o que el hombre está atravesado por el lenguaje, de
manera análoga a que cierto estructuralismo social o marxista supone al individuo atravesado por la organización social.
Señalaba Foucault: «Desde el momento en que nos dimos cuenta de
que cada conocimiento humano, cada existencia humana, cada vida
humana y hasta tal vez cada herencia biológica del hombre, se obtiene en el interior de las estructuras, o sea, en el interior de un conjunto formal de elementos que obedecen a relaciones que son descriptibles por cualquiera, el hombre cesa, por así decir, de ser el sujeto de
sí mismo, de ser al mismo tiempo sujeto y objeto. Se descubre que
aquello que hace posible al hombre es en el fondo un conjunto de
estructuras que él, ciertamente, puede pensar, puede describir, pero
de las que no es el sujeto, la conciencia soberana».
En el retorno a Freud que proclamó Lacan, uno de los acentos reside
en la reivindicación de Freud como padre de una revolución copernicana contra la concepción ilustrada de la conciencia y del hombre.
Lacan propone una definición anticartesiana del hombre en algunas
frases típicas de su estilo: «pienso donde no soy, por tanto soy donde
no pienso». En definitiva, niega que el hombre resida fundamentalmente en el cogito afirmando que su morada está en el inconsciente.
El síntoma, que en la tradición médica heredada por la psiquiatría es
algo sufrido por una subjetividad, por un yo, muda completamente
bajo esta concepción del hombre. Para Lacan, es el yo un síntoma, el
yo está estructurado como un síntoma y es el síntoma humano por
excelencia, la enfermedad mental del hombre.
«A través del discurso del enfermo y de los síntomas de su neurosis,
son las estructuras, el sistema mismo de su lenguaje –y no el sujeto–
los que hablan», es como Foucault trata de resumir la importancia y
la esencia de la postura de tal tipo de psicoanálisis.
De esta manera es desde la que es interpretada y definida la noción
estructura desde esta segunda perspectiva psiquiátrica.
c) La tercera perspectiva desde la que es utilizada y reinterpretada la
noción de estructura en psiquiatría, no presupone una teoría sobre el
hombre (que por otra parte evita formular al no considerar que sea
algo de su competencia), pero sí que de alguna manera reinterpreta la
noción y el concepto de enfermedad. Aquí encontramos no a estructuralistas, ni siquiera a médicos preocupados por la filosofía, sino
A propósito de... Siso nº 43. Otoño 2006
171
Notas clínico-docentes: El concepto filosófico de estructura
generalmente a clínicos que tratan de dar cuenta del hecho complejo
de la enfermedad mental, intentando superar una psicopatología
puramente descriptiva acercándose, no se si el término sería adecuado, a una psicopatología estructural1.
Quizás sea pedagógico realizar una regresión histórica y acercarse a
cuáles fueron los problemas filosóficos o coceptuales en el nacimiento de las neurosis, por un lado, y de las psicosis, por el otro.
Señala el profesor López Piñero que Charcot fundó la neurología en
apenas un año. De manera minuciosa pero también de manera sistemáticamente descriptiva, fue identificando los diferentes cuadros clínicos, señalando sus síntomas, su evolución y en la medida de sus
posibilidades, su etiología y tratamiento. Para todo aquel edificio que
fue la neurología de Charcot (edificio que básicamente es idéntico al
de la neurología actual), no precisó una concepción ni de la enfermedad ni del hombre radicalmente diferente de la que tenía el que se
considera fundador de la semiología, Sydenham.
El hombre de Sydenham (y el hombre de Charcot) es el hombre sustentado por la razón y capaz de conformar el mundo. La enfermedad
del hombre de Sydenham se caractariza por la presencia de una
semiología objetivable y racional, que precisa de un hombre ducho y
entrenado para su identificación.
Charcot fue uno de los principales fundadores de la neurología clínica y en un escaso período de tiempo había logrado reducir a los
supuestos anatomoclínicos casi todas las enfermedades que se consideran a día de hoy orgánicas del sistema nervioso central. Al respecto de la histeria, Charcot se preciaba de haber conseguido lo mismo
que para el resto de las enfermedades, y así pretendía haber logrado
una caraterización nosológica y semiológica clara y precisa. Un profesor de clínica médica de la Universidad de Nancy, en 1886,
Hippolite-Marie Bernheim demostró que el cuadro clínico descrito
por Charcot era resultado de la sugestión que los propios médicos
transmitían a sus enfermos y, de manera rigurosa, demostró que las
parálisis y anestesias histéricas tenían una anatomía que se correspondía con la representación que el propio enfermo tenía de su cuerpo. Superado el escándalo académico y social, Charcot a finales de su
vida reprodujo la sintomatología histérica a través de la hipnosis,
1 Psicopatología estructural es algo presente en la literatura psicoanalítica, aunque en el
sentido que aquí proponemos, haría referencia a una noción de estructura amplia que permite
una semiología mental diferente a la puramente descriptiva pero que no obligatoriamente se
adhiere a una determinada teoría del hombre y tampoco (y eso es fundamental) a la
existencia de una dicotomía consciente/inconsciente.
172
A propósito de... Siso nº 43. Otoño 2006
Notas clínico-docentes: El concepto filosófico de estructura
pero sería preciso una concepción del hombre diferente y una caracterización del síntoma distinta a la que estaba presente entre los médicos de su tiempo. La siguiente parte de la historia, en cierta manera
la hemos mencionado al hablar de la segunda perspectiva: será Freud
quién introduzca en la psiquiatría un primer modelo estructural, consciente e inconsciente, llevado hasta sus últimas (y quizás excesivas)
concecuencias por Lacan.
En la regresión histórica de las psicosis, proponemos una narración
diferente.
La locura o al menos parte de la locura entra a formar parte de las
enfermedades y entonces se precisa, al estilo Sydenham, la formulación de un catálogo de enfermedades y la formulación de una semiología, lo cual, no son la misma cosa.
Aquí es en donde entra en juego la noción de estructura. La estructura de la enfermedad está conformada por distintos elementos que se
relacionan entre ellos. Está la etiología, está la exploración física (con
la percusión, la palpación, la auscultación…), está el pronóstico y la
evolución y está el tratamiento. En un primer momento, más que de
una estructura se trata de un sistema, ya que no presupone la existencia de un nivel superficial y de un nivel profundo, así como tampoco
presupone la existencia de transformaciones y relaciones importantes
y numeroras que generen en el nivel superficial la existencia de una
apariencia caótica, subjetiva, particular, temporal.
Pensemos ahora en el catálogo de Pinel, apenas cuatro entidades que
aún no son estrictamente enfermedades, pero que derivan, con la historia en el concepto de enfermedad mental que subyace en el pensamiento de Kraepelin. La enfermedad mental ha tenido que ser definida sobre todo en cuanto a su pronóstico, ya que no ha sido posible
realizar la idealmente deseable equiparación entre la clínica y la anatomía. Todavía estamos en un sistema formal, más que en una estructura. Sin embargo, algo cambia cuando se identifica la Parálisis
General Progresiva entre los alienados que residen en los asilos y
hospitales psiquiátricos. Lo que nos dice la historia de la medicina, es
que esto aumentó la confianza de los médicos en el modelo anátomoclínico, pero pensamos que no fue sólo eso. La apariencia extraordinariamente mudable de la sífilis, las diferentes fases evolutivas de la
enfermedad, ha llevado a algunos a denominarla la gran imitadora2,
2 Es por lo menos curiosa la coincidencia de que a la histeria se la halla denominado en
ocasiones de la misma forma: la gran imitadora.
A propósito de... Siso nº 43. Otoño 2006
173
Notas clínico-docentes: El concepto filosófico de estructura
y a considerar que bajo una apariencia superficial variable, caótica,
difícilmente aprensible por la racionalidad aún cuando sea entrenada
y ducha, puede esconderse la misma causa, una concretamente un
organismo del tipo de las espiroquetas. Diferentes y aparentemente
variables manifestaciones pueden dotarse de un sentido a través de
una estructura profunda, que en este caso implica la enfermedad
infecciosa y el organismo humano, construyéndose una fisiopatología o una patogenia de la sífilis.
Este estructuralismo lábil referido a la enfermedad puede ratrearse
posteriormente en relación a la historia de la frenitis (confusión más
manía) reinterpretado por Chaslin en el sentido del actual concepto
de síndrome confusional agudo y por Bonhoeffer en sus reacciones
exógenas:
La apariencia mudable y cambiante, la etiologías diferentes… no
deberían permitir bajo una concepción estilo Sydenham el establecimiento de una única entidad, sino de entidades diferentes. Sólo la
consideración de una estructura profunda, muy fisiopatológica bajo
un modelo eminentemente médico, permitió el establecimiento del
síndrome confusional agudo como entidad nosológica.
En la psiquiatría en general, pero particularmente en Francia, tras ese
primer momento en que todos eran alienados, empiezan a describirse
con profusión multitud de cuadros clínicos basados únicamente en la
descripción de multitud de sintomas que eran agrupados en base a un
criterio de presencia/ausencia, en lo que era un sistema formal bastante simplista. Como señalamos, fue Kraepelin aún dentro de una
concepción de la medicina basada en sistemas formales el que realizó el gran agrupamiento de la locura, fundamentalmente creando la
entidad demencia precoz.
La demencia precoz permitía universalizar, pero no así otorgar un
sentido a lo que se está observando y catalogando, ya que no remiten
a la anatomía ni a la función. El único sentido posible en la nosología kraepeliniana se realiza a través del pronóstico:un pronóstico
similar debe hacer pensar que se está ante la misma enfermedad, y
esta es la manera de universalizar. No están tampoco presentes otras
propiedades presentes en la estructura, la transformabilidad y la relacionabilidad.
Para ello, no sólo debe modificarse la noción de enfermedad, sino la
propia noción de síntoma, acercándose al concepto de complejos sintomáticos.
174
A propósito de... Siso nº 43. Otoño 2006
Notas clínico-docentes: El concepto filosófico de estructura
La historia de la psiquiatría en lo referente a las psicosis nos cuenta
que tras Kraepelin fue Bleuler el que modificó sustancialmente su
concepción. Como todo el mundo sabe, la demencia precoz vino a ser
sustituída por la esquizofrenia, en la que se suponía un cierto rasgo
general que daba sentido a la diversidad de síntomas. Tal rasgo general venía reflejado en el nombre dado, literalmente escindida. Bleuler
proponía que lo que subyacía a la enfermedad era una lasitud de las
asociaciones, lo cual se expresaba de manera más clara en lo que él
llamó síntomas fundamentales que oponía a los síntomas accesorios,
con un estatuto como síntomas un tanto borroso. Los síntomas fundamentales permitían un diagnóstico más certero aún sin tener en
cuenta el pronóstico, acercándose al establecimiento de una posible
fisiopatología mental, parecida o similar a aquella fisiopatología
médica presente en la ciencia de su época. Así pues, de manera implícita, en la esquizofrenia de Bleuler existía un nivel superficial, caótico, sin sentido, subjetivo, de difícil aprehensión por el clínico, que sin
embargo permitía deducir tras su aparente fachada un sistema profundo, una suerte de estructura en la que la lasitud de las asociaciones ayudaba a comprender (al estilo de las ciencias humanas de
Dilthey) la superficie de la enfermedad.
La comparación con otro tipo de síntomas presentes en la medicina,
los llamados síntomas patognomónicos, pierde bajo esta óptica parte
de su validez. Los síntomas patognomónicos son síntomas pertenecientes a los sistemas formales, de manera que su presencia revela
una determinada enfermedad, pero no supone acerca de ésta mudabilidad o la importancia de las relaciones entre los elementos o la relevancia de la transformabilidad. Por el contrario, los síntomas fundamentales de Bleuler, presuponen una organización particular del aparato psíquico y sólo desde esta organización puede comprenderse por
qué el síntoma aparente revela la existencia de la enfermedad.
Como se sabe, Kurt Schenider agrupó los síntomas de la esquizofrenia en síntomas de primer rango y síntomas de segundo rango, intentando con ello establecer una base para la diferenciación en cuanto a
la semiología entre la esquizofrenia y la psicosis maníaco depresiva.
Schneider se aproxima a una posición metodológica más que doctrinal, ya que no se puede deducir de su concepción que pretendiese
extraer un sentido con su dicotomía de síntomas. La posición metodológica si permite una comparación de los síntomas de primer rango
con los síntomas patognomónicos, aunque no sean lo mismo, si se
corresponden con una misma posición acerca de lo que es el síntoma
y lo que es la enfermedad, algo que el propio Schneider intuyó, cuando se molestó en decir que sus síntomas de primer rango no eran en
realidad síntomas patognomónicos.
A propósito de... Siso nº 43. Otoño 2006
175
Notas clínico-docentes: El concepto filosófico de estructura
Cosa bien diferente es la obra de Clérambault y en especial la noción
de automatismo mental, ya que bajo un cierto sentido, una cierta
estructura, permite un saber acerca de multitud de síntomas presentes
en las psicosis y que fuera de la noción de automatismo no eran más
que una colección caótica, subjetiva, incomprensible de síntomas que
sólo habían sido accesibles a la descripción. Lacan no es el único
heredero de las posiciones de Clérambault. Autores recientes como
Frith también tienen una concepción de la estructura similar a la del
psiquiatra de la prefectura general de París.
Frith logra insertar cantidad de síntomas superficiales en una estructura más profunda, y a diferencia de las obras más psicologizadoras,
realiza un empeño por relacionar tal estructura profunda con la arquitectura cerebral. Así los síntomas «alien» expresan una dificultad en
establecer la diferencia entre lo propio y lo ajeno y esta diferencia
(neuropsicológica) se corresponde con algunas funciones biológicas,
como la descarga corolaria. Parecido es el camino de Damasio, aunque sus hallazgos induzcan, en lo profundo, una cierta teoría del
hombre que no es muy diferente de otras teorías postmodernas del
hombre: las emociones tienen una papel inconsciente en la toma de
decisiones y el cogito, la lógica, no autosustante ni conformador de
mundo.
En la obra de Henri Ey es en la que de manera más clara se puede
identificar una noción de estructura. Los síntomas, superficiales, caóticos, subjetivos, se originan en una particular organización del aparato psíquico, que a su vez, es dinámico. Vemos entonces algunas de
las características esenciales del concepto de estructura: profunda,
otorgadora de sentido, relacional, transformadora. Como se sabe, su
obra guarda relación con la del gran neurólogo Jackson, y le permite
establecer síntomas positivos, por la emergencia de regiones cerebrales que deberían estar inhibidas, y síntomas negativos, por el cese en
la funcionalidad de regiones cerebrales más superiores.
Finalmente, nos gustaría hacer alguna consideración acerca de la
DSM, sobre todo a esa desacertada opinión mayoritaria que lleva a
considerarla como si de un tratado de psicopatología se tratase. Decía
el fallecido profesor Antonio Rodríguez, que la DSM más que kraepeliniana como repetidas veces se la ha señalado, es en realidad, neopineliana, ya que ni siquiera presupone la presencia de enfermedades,
realizando, dentro de la patología mental (ya no llamada locura) algunas distinciones que llevan a otras distinciones y estas a otras más, y
tales distinciones cobran el estatuto de trastorno (disorder). Los síntomas son además en cierta medida sustituídos por criterios ya que
cada disorder, cada trastorno, presenta unos determinados criterios
176
A propósito de... Siso nº 43. Otoño 2006
Notas clínico-docentes: El concepto filosófico de estructura
diagnósticos que ha de cumplir para certificarse su presencia. Los criterios pueden ser necesarios, pueden ser suficientes o puede ser necesario una combinación numérica de los mismos.
El origen de los trastornos en psiquiatría ha de remontarse a las opiniones encontradas de Hoche y Kraepelin. Emil Kraepelin definía la
correspondencia unívoca entre las enfermedades mentales y sus todavía desconocidas causas. Alfred Hoche defendió una teoría sindrómica, reconociendo la posibilidad de establecer categorías diagnósticas
pero que no tenían correspondencia alguna con las posibles causas.
Hoche defendía de alguna manera unos modos de reacción, una especie de teoría sindrómica. Con el devenir de los años, la DSM se aproxima más a la concepción de Hoche que a la de Kraepelin, por lo que
tampoco desde esta perspectiva puede decirse que sea neokraepeliniana.
Siguiendo con Pinel, su clasificación estaba orientada a un tratamiento del alienado, básicamente un tratamiento moral, y por eso no
era ateórica. La DSM parece estar orientada a un tratamiento no sólo
del enfermo mental, sino de la enfermedad mental (ésto es una metáfora que incluye la dos acepciones del verbo tratar) y por eso creemos
que es todo menos ateórica. No hay nada peor que las teorías que
dicen no ser teorías, y que a través de esta mentira dan a entender que
no existe ideología, y que de existir, eso no sería ciencia.
5. Otra de las cuestiones surgidas durante la sesión fue la referida al
término disorder y desde cuando se utiliza en las clasificaciones psiquiátricas.
En la literatura empleada, no hemos encontrado un origen claro respecto al término en cuanto a tal término, por lo que hemos optado por
intentar hacer una historia del concepto más que una historia de la
palabra concreta.
En lo referente a la aparición de la palabra disorder en la clasificación DSM sí que hemos conseguido encontrar los orígenes de la
misma, por lo que en un segundo apartado contaremos esa historia.
Empezaremos por aclarar los significados mayoritariamente otorgados a las diferentes palabras empleadas en inglés para designar el
hecho de la enfermedad. Kleinman distingue:
- Illness: la experiencia subjetiva vivida de una enfermedad.
- Disease: es lo que el médico crea en la reconstrucción de una enfermedad en términos de la teoría de la enfermedad al uso.
- Sickness: el entendimiento de una enfermedad en su sentido genérico en la población.
A propósito de... Siso nº 43. Otoño 2006
177
Notas clínico-docentes: El concepto filosófico de estructura
En el discurso médico, la opinión mayoritaria en torno a las diferencias entre illness, disease y disorder son las siguientes.
Disease, es la condición fisiológica o anatomopatológica de causa o
causas conocidas.
Disorder, es una colección de signos y/o síntomas patológicos que
los médicos creen poder agrupar por su inicio, curso o pronóstico,
pero cuya etiología es desconocida.
Illness, es un disease o un disorder como es experimentado por el
paciente, física, psicológica y socialmente.
Como podemos deducir, el concepto disorder puede aplicarse de
manera específica a la nosología de Kraepelin, sobre todo la fundamentación de la misma, que obvia la etiología (al ser desconocida) y
prima el curso o pronóstico.
Paul Tagard presentra una hipótesis acerca de la formación de conceptos en torno a la enfermedad basado en un modelo de redes
semánticas que expresan relaciones entre los síntomas, las causas y el
tratamiento. Señala que a lo largo de la historia se han producido
cambios conceptuales bruscos y radicales como resultado sobre todo
de una nueva visión sobre la causación de la enfermedad.
Específicamente estudia el caso de las enfermedades infecciosas, ya
que presuponen un nuevo modelo clasificatorio de enfermedades
anteriormente conocidas y clasificadas de una manera completamente diferente.
Lo que nos interesa de su modelo es que ha propuesto una serie de
etapas o fases en el proceso de cambio, que pasamos a resumir.
- Presentación de un nuevo problema como problema médico.
- Identificación de una regla débil.
- Identificación de una regla fuerte, que juega un papel importante
en la resolución social del problema y en la explicación.
- Identificación de una nueva relación del tipo parte.
- Identificación de una nueva relación del tipo clase.
- Creación de un nuevo concepto.
- Colapso de parte de la antigua jerarquía de clase, abandonando
distinciones previas.
- Reorganización de la jerarquía a través de un salto de rama
(enfermedades clasificadas en un ramal son clasificadas en otro
ramal).
- Reorganización de las jerarquías por salto conmutativo (cambio
en el principio organizador del árbol jerárquico).
178
A propósito de... Siso nº 43. Otoño 2006
Notas clínico-docentes: El concepto filosófico de estructura
Lo que interesa de su modelo y teniendo en cuenta la definición de
disorder, es que Kraepelin introduce un cambio en las nosologías de
los trastornos mentales al suspender (aunque fuera temporalmente) la
importancia de la etiología en las clasificaciones. Se trataría ya de un
salto conmutativo, en la terminología de Tagard puesto que el criterio principal clasificatorio se modifica. Pero para analizar esta cuestión debemos hablar del contexto en el que se produce, ya que como
veremos al hablar de la DSM, esta cuestión resultará fundamental.
Los enfermos psiquiátricos son ese momento los enfermos de los
manicomios, los asilos y las instituciones teniendo poco o escaso
peso la patología menor, neurótica o ambulatoria. Es por eso por lo
que las necesidades de una definición explícita del término disorder
son complemente diferentes de las que se plantearán más adelante,
principalmente porque no se necesitaba una diferenciación entre la
salud y la enfermedad, sino únicamente una clasificación que permitiese la distinción entre las posibles enfermedades incluidas bajo el
concepto más amplio de alienado.
Por lo tanto, del disorder de Kraepelin podemos decir:
- Supone un cambio en el modelo clasificatorio, al renunciar a la
causa y por ello a explicar los síntomas en función de una
anatomía o una fisiopatología, que eran las aspiraciones de la
medicina de la época.
- La nosología se realiza en función del curso o pronóstico de la
enfermedad.
- El concepto tiene como finalidad distinguir entre posibles
enfermedades y no a establecer una diferencia entre la situación
de normalidad y la situación de enfermedad mental.
6. Pasemos ahora a la segunda parte de la exposición, que permitirá
aclarar y continuar las consideraciones realizadas hasta el momento.
Hemos tratado de aclarar la situación y los condicionantes de la aparición del término disorder en la clasificación DSM.
En Estados Unidos, en 1880 el censo estatal de insanes creó siete
categorías de enfermedad: manía, melancolía, monomanía, paresis,
demencia, dipsomanía y epilepsia. Los censos especiales de 1904 y
1910 destacaban principalmente los trastornos mentales en las personas institucioinalizadas, lo que puede dar cuenta de el especial interés que el gobierno demostraba al respecto. En 1913 se crea un
Comité de estadística que hacia 1917 emite un informe. Sus conclusiones más importantes fueron que los datos recogidos de una manera sistemática y uniforme permitirían estandarizar los cuidados a los
insane, establecer guias para labores preventivas y contribuir al pro-
A propósito de... Siso nº 43. Otoño 2006
179
Notas clínico-docentes: El concepto filosófico de estructura
greso de la psiquiatría. Asimismo afirmaba que las clasifiaciones eran
caóticas, que eso era algo que desacreditaba a la especialidad y que
influía desfavorablemente en el desarrollo de la AMPA (precursora de
la APA).
El Comité de Estadística de la AMPA junto con el Comité Nacional
para la Higiene Mental elaboran la primera clasificación estandarizada en psiquiatría: el Stadistic Manual for the use of Institutions for
the Insane. Jackson destaca dos aspectos importantes en esa clasificación. Primero: estaba orientada biológicamente, lo cual no es de
extrañar dadas las condiciones de los enfermos asilados en la época,
con frecuentes problemas orgánicos concomitantes y con frecuencia
de internamiento de pacientes con trastornos de origen orgánicos.
Segundo: no estaba orientado a un diagnóstico sino hacia la epidemiología, por lo que los médicos de la época le encontraban poca o
ninguna utilidad. Su origen no estaba en las demandas de los médicos, sino en necesidades administrativas y gubernamentales.
De acuerdo con Grob, todo esto sufre una modificación radical tras la
experiencia de la Segunda Guerra Mundial.
Los psiquiatras militares experimentaron una nueva clase de salud
mental durante la guerra, bastante diferente a la realidad de los asilos
y manicomios. La nosología del Stadistic Manual... no era la apropiada para clasificar realidades tales como desviaciones de la personalidad o secuelas psicológicas traumáticas y la enfermedad mental
empezó a considerarse como emergente de circunstancias vitales
adversas y como problemas que podían persistir en el futuro una vez
producidas, aunque los sujetos fueran anteriormente calificados
como normales. Es éste posiblemente, el punto en el que entra en el
concepto de disorder el problema de la distinción con la normalidad,
cosa que como ya hemos señalado, no estaba presente en el concepto de disorder kraepeliniano.
Hay que añadir como elemento importante el influjo de las corrientes
psicoanalíticas en aquellos años, debido a la presencia de psiquiatras
europeos refugiados en los Estados Unidos por la guerra, lo que
ayudó a los psiquiatras militares a dotarse de un corpus teórico para
esa nueva clase de psiquiatría que estaban empezando a experimentar. Asimismo, eso llevaba aparejado un optimismo terapéutico respecto al modelo puramente institucionalizador.
Finalizada la guerra, la mitad de los psiquitras de Estados Unidos,
eran profesionales con experiencia en la guerra y sus secuelas, lo que
constituyó un caldo de cultivo para la creación de la GAP (Group for
Advanced Psychiatry) en el seno de la APA, bajo el liderazgo y la
180
A propósito de... Siso nº 43. Otoño 2006
Notas clínico-docentes: El concepto filosófico de estructura
influencia de William Menninger. Hacia 1946, proclamaban que las
responsabilidades y funciones de la psiquiatría trascienden el cuidado institucional y el tratamiento de los mentalmente enfermos y en
1947 explicitan que la psiquiatría americana precisa una renovación
para considerar los problemas y necesidades sociales.
En 1948 se postpone la renovación del Stadistical Manual for the use
of Institutions for the Insane y acepta las sugerencias de cambio.
Hacia 1950 se prepara una nueva nomenclatura, que se basaba en
otras tres: la conocida de la APA, la nomenclatura de las Fuerzas
Armadas y la de la Administración de Veteranos. El resultado fue la
primera edición del DSM en la que la enfermedad mental aparecía
dividida en tres categorías principales: síndromes orgánicos cerebrales, disorders funcionales y retrasos mentales. El DSM estaba mucho
menos dominado por las psicosis y contenía secciones grandes dedicadas a las reacciones psiconeuróticas, los trastornos de personalidad
y los trastornos transitorios. Finalmente, el propio nombre pretendía
reflejar que no estaba sólo dedicado a la estadística sino que pretendía una utilidad clínica.
Resumiendo, el concepto disorder de esta primera edición DSM,
venía calificado por lo siguientes puntos:
- Se regresaba a las etiologías, haciendo énfasis en el estrés y las circunstancias personales adversas, permaneciendo el grupo de los trastornos severos agrupados en función de pronóstico al considerarse las
etilogías todavía desconocidas.
- Se clasificaban como disorder determinadas características de personalidad que permitían explicar y/o intervenir reacciones agudas
antes situaciones traumáticas.
- Se ponía más énfasis en aquellos trastornos no radicalmente dependientes de la institucionalización para su manejo y tratamiento.
- Se introduce el problema de la diferención del enfermo mental respecto a la situación de normalidad.
- El modelo no estaba orientado al establecimiento de un pronóstico
sino a la posibilidad de ofertar algún tipo de tratamiento, por lo que
la clasificación no sólo tenía un interés estadístico o investigador sino
también clínico.
El tercer y definitivo punto de esta historia hemos decidido situarlo
en la creación y aparición de la tercera edición del DSM.
A propósito de... Siso nº 43. Otoño 2006
181
Notas clínico-docentes: El concepto filosófico de estructura
Acerca de la DSM III debería en primer lugar señalarse que muchos
de los psiquiatras consultados para su elaboración eran defensores del
modelo médico, a los que William Follette les denomina neokraepelinianos. Desde uno modelo médico, todas las personas afectadas tienen un disease, son pacientes, precisan tratamiento por parte de un
médico y en ocasiones también precisan hospitalización. Con todo
ello parece obvio que necesitaba explicitarse una definición del término disorder presente en las anteriores definiciones de la DSM.
Spitzer daba la siguiente definición:
«Un disorder médico es una condición que resulta de una disfunción
orgánica que en su forma planamente desarrollada está directa e
intrínsecamente asociada con discapacidad o con otros tipos de desventajas. Tales desventajas pueden ser físicas, perceptuales, sexuales
o de naturaleza interpersonal Un disorder mental es un disorder
médico cuyos signos o síntomas son de naturaleza psicológica o comportamental».
Spitzer, que era el coordinador del grupo de la APA encargado de la
elaboración del DSM-III propuso que esta definición fuera incluida
en el texto como apéndice, pero la Asociación Psicológica Americana
esataba radicalmente en contra de esta conceptualización del disorder
mental como un tipo de disorders médicos e incluso estaba dispuesta a elaborar una clasificación alternativa, tal y como cuenta Millon.
La determinación de alcanzar una clasificación que fuese mayoritariamente aceptada, derivó en que la DSM-III fuese declarada ateórica y presentada como fundamentada en síndromes.
Y hasta aquí podemos establecer la tercera reconceptualización del
término disorder, sucedida en la elaboración, redacción y publicación
de la DSM-III.
- Los disorders son constelaciones de síntomas que pueden categorizarse siguiendo un modelo sindrómico.
- Disorder no obliga a hablar de etiologías más que para aquellos en
los que la etiología está demostrada. Los disorders de etiología
demostrada son de etiología orgánica o médica, con la posibilidad de
encuadrarlos en un paradigma anatómico o fisiopatológico. Los
disorders de etiología no demostrada son susceptibles de ser formulados en términos psicológicos.
- La necesidad acuciante es la de formular explícitamente una distinción entre la condición de disorder y condición de normalidad, para
lo cual más adelante se propondrán los ejes diagnósticos y se creará
182
A propósito de... Siso nº 43. Otoño 2006
Notas clínico-docentes: El concepto filosófico de estructura
una corriente de opinión que defenderá la categorización dimensional
de los disorders.
Y como entra dentro de nuestro afán estimular la curiosidad simplemente nombraremos las diferentes tendencias actuales acerca de lo
que es la enfermedad mental (disorder) y sus taxonomías.
- Enfermedad mental como conducta.
- Enfermedad mental como enfermedad del cerebro.
- Enfermedad mental dentro del marco de la teoría evolutiva.
- Enfermedad mental dentro del esencialismo.
- Enfermedad mental dentro del conceptualismo.
- Enfermedad mental dentro de las aproximaciones basadas en la
prototipicidad.
- Enfermedad mental dentro de las condiciones sociales y morales.
7. La DSM presenta algunos problemas. Uno de ellos es que se trata
de una colección de síntomas aportados a la psiquiatría como ciencia,
bajo diferentes modelos teóricos argumentando una presunta ateoricidad. Los teóricos de la psiquiatría tienden a aceptar que no se viola
ninguna regla importante si se presentan síntomas definidos por autores diferentes siempre que la teoría general de los autores sea similar.
Las teorías aquí son teorías laxas pero que derivan en absurdas diferenciaciones. Por ejemplo, en la DSM no se incluyen como síntomas/criterios diagnósticos los mecanismos de defensa ya que eso produciría una violación del modelo. El psicoanálisis o similares y la psiquiatría más o menos biológica son dos modelos diferentes. Los
mecanimos de defensa han sido propuestos como valoración independiente, como si fuesen un eje diferente del diagnóstico psiquiátrico.
Hay criterios diagnósticos que son en realidad síntomas descritos por
autores diversos, como Bleuler, Schneider, Ey… y que su aprehensión, su identificación y su exploración sólo puede realizarse en función de la estructura profunda que les da sentido, los organiza, y los
universaliza. Por ello la DSM está plagada de síntomas (que no llaman síntomas sino criterios), que surgen aparentemente de un consenso entre especialistas, pero que son en realidad elementos distintos si tomamos en serio la afirmación estructuralista de que el todo
nunca es lo mismo que la suma de sus partes y que existe una prioridad de la estructura sobre los constituyentes. Hay síntomas que tienen sentido explorarlos a través de una escala, pero otros para los que
eso es una aberración, ya que su aprehensión no tiene en absoluto que
ver con una escala, con una pregunta de una escala ni con una puntuación cuantitativa. Un ejemplo análogo a este problema pero desde
A propósito de... Siso nº 43. Otoño 2006
183
Notas clínico-docentes: El concepto filosófico de estructura
el campo de la medicina tradicional, llevaría a considerar todos los
síntomas de, por ejemplo, una insuficiencia cardíaca, bajo la misma
descriptividad, y eso llevaría a proponer un criterio diagnóstico,
como pudiera ser la ortopnea que sería aprenhendido, por ejemplo,
mediante auscultación. Sería el mismo tipo de violación estructural
que la presente en la DSM que no especifica para cada criterio cuál
es su descriptividad y, por lo tanto, obvia los mecanismos por los que
pueden ser identificados y aprehendidos.
Un segundo tipo de violaciones estructurales se deberían no a la aprehensión o a la descriptividad, es decir, a la forma de identificar un
determinado síntoma llamado ahora criterio diagnóstico, sino a una
confusión de estructuras profundas. En la medicina tradicional, hay
una serie de estructuras definidas y claras, y así hay síntomas que tienen sentido y son universales a través de una estructura tipo anatomía
y otros bajo una estructura tipo función. Tomemos como ejemplo la
enfermedad pulmonar obstructiva crónica. La disnea de esfuerzo se
dota de sentido bajo una estructura funcional, mientras que las acropaquias se dotan de un sentido a través de la anatomía. Como son
estructuras relacionadas y que permiten una derivación de la una a la
otra, muchos síntomas pueden dotarse de un sentido fisiopatológico
a través de la dos estructuras, y así por ejemplo, la cianosis labial
tiene un sentido anatómico (color, localización) y un sentido funcional (oxigenación de la sangre).
En psiquiatría, por el contrario, la laxitud de las asociaciones de
Bleuler, establece una estructura mental en la que existen una serie de
facultades psíquicas (de manera similar a algunos síntomas de la neuropsicología) pero la tristeza vital endógena (en oposición a la tristeza reactiva) toma sentido bajo una estructura diferente. Otro ejemplo
más, esta vez a fin de ilustrar cómo estas estructuras afectan a la definición misma del síntoma lo podemos ver para las seudoalucinaciones. En psicopatología, es clásica la diferenciación con finalidad
exploratoria, entre pensamiento y sensopercepción, y así para el primero, un síntoma prototípico es el delirio mientras que para el segundo, un síntoma prototípico son las alucinosis. Pero las seudoalucinaciones cabalgan entre el pensamiento y la percepción, y probablemente necesiten de otra estructura para dotarlas de un sentido. Por
ejemplo, el modelo de automatismo mental o el modelo de Frith, sí
permiten mejor su establecimiento como síntoma.
184
A propósito de... Siso nº 43. Otoño 2006
Notas clínico-docentes: El concepto filosófico de estructura
8. Conclusiones
- Hemos repasado someramente el llamado movimiento estructuralista, presente en Europa y sobre todo en Francia y Centroeuropa en
las décadas de los sesenta y setenta del siglo XX.
- Hemos intentado acercarnos al concepto de estructura.
- Hemos propuesto cómo el concepto de estructura alcanza la psiquiatría a través fundamentalmente de tres perspectivas:
- La sociológico/histórica.
- La antropológico/psicoanalítica.
- La semiológico/nosológica.
Con ello, pretendemos afirmar que dentro de la propia psiquiatría se
pueden encontrar rastros de lo que se ha dado en llamar precursores
del estructuralismo.
- Finalmente, a la luz del concepto de estructura hemos intentado realizar un análisis de las clasificaciones DSM e intentar argumentar,
que no todos los síntomas son iguales, tanto en su manera y posibilidad de aprehenderlos como en su manera y posibilidad de otorgarles
un sentido, una universalidad, una transformabilidad.
- Y para terminar, intentando estimular una saludable curiosidad, nos
atrevemos a aconsejar, no sólo a los residentes sino también a los que
llevan/llevamos más tiempo en esto, que parte de la problemática
derivada de la estructura tiene su continuación en la obra de Paul
Ricoeur, el cual brinda una salida a través de la narratividad no sólo
a las teorías del hombre, sino quizás también a la clínica.
A propósito de... Siso nº 43. Otoño 2006
185
Notas clínico-docentes: El concepto filosófico de estructura
Bibliografía
1. Muñoz, J., Velarde, J.: Compendio de espistemología. Editorial
Trotta, 2000.
2. Fornero, G.: Historia de la filosofía. Editorial Hora, 1996.
3. Abbagnano, N.: Diccionario de filosofía. Editorial. Fondo de
Cultura Económica, 1998.
4. Comte-Sponville, A.: Diccionario filosófico. Editorial Paidos,
2003.
5. López Piñero, J., Terrada, M. L.: Introducción a la medicina.
Editorial Crítica, 2000.
6. De Saussure, F.: Curso de lingüística general. Editorial Alianza
Editorial, 1983.
7. Lévi-Strauss, C.: Antropología estructural. Editorial Paidos,
1995.
8. Dilthey, W.: Dos escritos sobre hermenéutica y los esbozos para
una crítica de la razón histórica. Editorial Itsmo, 2000.
9. Russell, B.: Introducción a la filosofía matemática. Editorial
Paidos, 1988.
10. Foucault, M.: El poder psiquiátrico. Editorial Akal, 2006.
11. Kleinman, A. What is specific to biomedicine? Writing at the
margin: discourse between medicine and anthropology. U Cal
Press, 1995: 21-40.
12. Tagard, P. The concept of disease: structure and change.
http://cogsci.uwaterloo.ca/Articles/Pages/Concept.html.
13. Millon, T.: Comtemporany directims in psichopathology.
Guilford Press, 1986.
14. Follette, W. C. Models of scientific progress and the role of
theory in taxonomy development: a case study of the DSM. Journal
of consulting and clinical psichology, 64, 6, 112, 1996.
186
A propósito de... Siso nº 43. Otoño 2006
El desconcierto
Autor
Junta Directiva AGSM.
Uno: incendios
Agosto en Galicia. Tiempo de verano, de fiestas, de turistas y de
playa. Un mes cercano a lo sagrado desde que la boyante economía
de mercado ha conducido a los altares a las vacaciones, y, quizás por
eso, se hacen noticia las huelgas en los aeropuertos que estropean los
viajes largamente anhelados durante el invierno, las intoxicaciones
alimentarias que transforman el cuerpo que aspira al bronceado en un
cuerpo enfermo, los accidentes de circulación que truncan esa fantasía de temporalidad que son las vacaciones y nos devuelven, como
una bofetada, esa otra temporalidad pesimista, existencialista.
Agosto, ese mes en el que todo debería ser claro y seguro.
Su primitivo nombre fue el de Sexilis, precisamente por ser el sexto
mes del calendario romano, cambiándose en honor del Emperador
Augusto y en ese cambio ya iba impresa la marca de la celebración:
el fin de las guerras civiles, la definitiva sumisión de Egipto, el juramento de fidelidad prestado por los soldados apostados en el
Janículo.
Y sin embargo, en agosto, Galicia se quema.
El mismo fuego desde el origen de la civilización parecía haberse
incorporado a lo festivo. No hace muchos días, el 25 de julio, la
fachada de la Catedral se quemaba ante el júbilo de los presentes en
la plaza del Obradoiro, y el cielo de Compostela se llevaba de luces
de colores que se expandían iluminando la noche del día de Galicia.
Hay otros fuegos festivos. En los magostos, las laderas de los montes
se llenan de pequeñas fogatas y de olor a castaña, y en San Xoán los
fuegos se hacen acompañar de sardinas y pan. Por eso, el desconcierto.
A propósito de... Siso nº 43. Otoño 2006
187
El desconcierto
En medio del desconcierto hay ocasiones en que lo que nace es más
desconcierto. Así, es como se inician una serie de discursos que buscan llegar a la realidad con la legítima aspiración de solucionar el
problema. Hay dos, principalmente.
El primer discurso que es, ya lo hemos dicho, una aspiración, trata de
encontrar la manera de apagar el fuego que consume este agosto y
este país. Sus frases se llenan de palabras que habían permanecido
ocultas (y desdeñadas) desde el anterior verano. Helicópteros, hidroaviones, motobombas, cuadrillas. De él emerge también el discurso
de la prevención y empiezan a surgir los primeros atisbos que apuntan a la complejidad del problema. Los árboles, por ejemplo, parecen
pelearse entre ellos, hay árboles autóctonos y árboles de crecimiento
rápido que han convertido a los bosques en auténtico combustible. Se
discute sobre los medios empleados, sobre su eficacia, su suficiencia,
sobre el presupuesto destinado, sobre la competencia en una suerte de
imprimación política que es, a su vez, otro incendio, de ese tipo de
incendios metafóricos que convierten las disputas en guerras y luego
se olvida la metáfora y la guerra es la guerra de verdad, que, como ya
se sabe, tiene un fuerte olor a tierra quemada desde que los rusos
hicieron frente –a su manera– a Napoleón.
Es, a fin de cuentas, un discurso desconcertado que busca la manera
de apagar y la forma de prevenir.
Hay otro discurso igual de importante para los seres humanos que
involucra nuestra necesidad de hipótesis que permitan darnos un porqué. Es decir, este segundo discurso desconcertado, trata de saber por
qué se quema el monte, que en este agosto en Galicia se quema porque alguien planta fuego de manera premeditada y seguramente organizada.
No debemos despreciar ante la urgencia de los acontecimientos este
segundo discurso. Es una necesidad de todos saberlo y este saber
debe estar lo más cerca posible de la realidad, ya que de otra manera
será difícil que todo esto cese de una vez y regresemos a ese agosto
que desde los romanos estaba destinado a ser una pura celebración.
Uno de los problemas de las búsquedas de un quién es la tendencia a
la personificación del mal. En un primer momento se identifica un
problema como de origen maléfico (en el fondo divino, no humano)
y en un segundo momento se trata de delimitar, categorizar, humanizar ese mal. Bajo este punto de vista, un incendiario es una especie
de demonio y, recordémoslo, el demonio vive entre las llamas del
infierno. Pero además, bajo este punto de vista, cuando tratamos de
hacer volver al mundo de los humanos ese mal absoluto, se hace
188
A propósito de... Siso nº 43. Otoño 2006
El desconcierto
necesario establecer una serie de características que permitan reconocer entre los hombres aquellos con la semilla del mal.
En los primeros momentos de desconcierto hay grupos históricamente vinculados a la marginalidad, a la sinrazón, a la amoralidad, sobre
los que pesa una suerte de atractor de males diversos. Uno de tales
grupos es el de los locos, y así han ido surgiendo en el discurso desconcertado palabras tales como pirómanos, trastornados, enfermos
mentales.
Este agosto no es de ninguna manera el agosto en el que los locos le
han prendido fuego a Galicia. No hay un Atila salido de los manicomios que, a su paso, la hierba muere y no vuelve a crecer para siempre. No hay un General Ruso que, en su delirio, prefiere la tierra quemada a que las tropas de Napoleón encuentren alimento.
No se trata de eso, así que dejemos esa locura del fuego que es lo que
en realidad significa piromanía , en los libros que hablan de ella y en
las consultas en las que debe tratarse.
La sociedad quemada
Uno de los acontecimientos que precipita el nacimiento de la civilización es el descubrimiento del fuego, que junto al paso desde cazadores y recolectores a agricultores y ganaderos propició la revolución
neolítica.
En realidad el fuego no fue descubierto. El fuego fue dominado, es
decir, aquellos primeros hombres que dieron origen a la civilización,
consiguieron provocarlo a su antojo, cuando fuese menester y al
mismo tiempo, lograron darle sobre todo dos utilidades, la alimentación y el calor.
El dominio de la naturaleza que supuso el fuego involucró ya desde
el principio de los tiempos la alimentación.
Lévi-Strauss en su análisis sobre las sociedades y los hábitos alimenticios hace pivotar toda una colección de diferentes simbolizaciones
entorno al triángulo compuesto por lo crudo, lo cocido y lo podrido.
El fuego, estaría en relación con el paso de lo crudo a lo cocido y por
lo tanto con la civilización, mientras que lo podrido nace del propio
alimento que degenera por el paso del tiempo y ante el cual son otros
hitos históricos relacionados con la conservación de los alimentos los
responsables del impulso civilizador. Sería el caso, por ejemplo, de la
salazón o de la salmuera, o, en fechas más recientes, de la refrigeración o la conserva.
A propósito de... Siso nº 43. Otoño 2006
189
El desconcierto
Lo que parece emerger entonces en este maldito agosto es una violencia ancestral, primitiva, incivilizada. Es en ese tipo de violencia
donde huele a venganza, a envidia, a destrucción en la que se fractura la sociedad, rompiéndose la posibilidad de convivencia y cultura.
El triángulo alimentario degenera, y lo podrido es ahora el fuego que
destruye cultivos y ganado, que puede matar personas. Lo simbólicamente civilizado, lo cocido, permanece en el absurdo de las fiestas
gastronómicas que pese al desastre siguen celebrándose a lo largo y
ancho de la geografía gallega.
Mientras la violencia ancestral sigue plantándole fuego al monte.
Agosto, ese mes en el que deberían comenzar unas celebraciones plenas de sentido compartido, donde en las sociedades tradicionales
estaba a punto de dar comienzo la época de la recolección, es ahora
el mes de una violencia ancestral que no entiende ni de civilización,
ni de sociedad, ni de ese tiempo dividido en siembra y recolección.
Agosto, simplemente tiempo de barbarie.
Hay una quema social que desconcierta, que parece conducirnos al
hambre.
El fuego fue considerado por la cultura griega, de la que en mayor o
menor medida procedemos, como una de las esencias del mundo. Así
Heráclito afirmaba que el fuego estaba dotado de inteligencia y que
era la primera causa del gobierno del universo. Empédocles contemplaba como cuatro las esencias del mundo, a saber, aire, agua, fuego
y tierra, y Parménides sostenía que en la dualidad fuego/tiniebla se
encontraba el principio de explicación de la experiencia sensible.
Así contemplado, el fuego era una de las esencias del mundo, emparentado con la luz y en lucha constante y eterna con la oscuridad.
Muchas otras cosmogonías que involucran al sol posiblemente compartan la misma posición respecto a las esencias del universo.
Si el fuego es la luz y la luz claridad, entonces también en este agosto maldito se está quemando nuestra posibilidad de ver un futuro y
seguramente estas nubes negras repletas de ceniza sean tenebrosas,
sean las tinieblas que nos ciegan. Y el aire ya no es el aire de
Empédocles sino un viento del nordés que no nos ayuda y la tierra es
una tierra negra que quema y sobre la que el fuego parece caminar a
su antojo y el agua sólo puede viajar en un hidroavión o en un helicóptero.
Hay una quema social que desconcierta, que nos conduce a la indecisión. El fuego ha entrado con posterioridad a formar parte de otras
190
A propósito de... Siso nº 43. Otoño 2006
El desconcierto
simbologías. Una de ellas, es la del mal. Existe desde el principio de
los tiempos una suerte de fuego divino que es un arma ejecutoria de
una voluntad de castigo, de manera tal que las culpas pueden arder en
el infierno y que lleva a considerar la quema como un paso necesario
antes de la purificación. En este sentido, el fuego es doble, ya que
castiga al mismo tiempo que purifica, y ante eso sólo cabe la resignación. Deberíamos también recordar que la impiedad, la brujería o
la herejía eran destinadas a una quema muchas veces pública, en una
mezcla de castigo y purificación. Quizás podríamos aventurar que
esta sea una de las razones del inconsciente colectivo que llevan a
elegir el fuego como un instrumento de venganza.
Nadie de nosotros nos merecemos la quema, ni para purificarnos ni
para castigarnos.
Hay una quema social que desconcierta, que nos conduce a la sumisión.
Otra de las simbologías relacionadas con el fuego es la del deseo. El
deseo voraz, el deseo ardiente, simplemente hace lo que quiere y, ante
eso, hombres y mujeres nada podemos hacer. El deseo nos quema por
dentro, nos consume. El deseo es muchas veces algo caliente, y como
en el cuento de la lechera, el que desea demasiado al final no tiene
nada. Ya se sabe que el calor permite que la naturaleza sea un vergel,
pero que cuando es demasiado lo convierte todo en un desierto.
Hay una quema social que desconcierta, que nos conduce a la resignación.
Epílogo
La sociedad hambrienta se preocupa de comer y otras preocupaciones pasan a un segundo plano. No está de más decir que en Galicia
hay un déficit de conciencia ecológica, muchas veces doblegada ante
las aparentes necesidades primordiales, antes, la comida, ahora, seguramente el dinero. Sólo así se puede explicar que el mantenimiento
de Celulosas en Pontevedra sea defendida por muchos, que otros
muchos apoyen la creación de una piscifactoría en un entorno especialmente sensible, que las fachadas de las viviendas permanezcan en
ladrillo durante años o que empecemos a pensar que existe algo en
Galicia a lo que se ha decido llamar feísmo.
La sociedad indecisa es una herencia del sistema social del caciquismo. Toda cuestión ha de estar amparada por una figura protectora a
la que se le otorgan características semidivinas, tales como la inefabilidad, la omnipotencia, la protección. Cuando la realidad parece
destruir el carácter semidivino de los nuevos caciques, todo parece
A propósito de... Siso nº 43. Otoño 2006
191
El desconcierto
desmoronarse apareciendo en ocasiones nuevos episodios de violencia ancestral, tribal, de protesta descontrolada frente a los representantes de la autoridad. Al mismo tiempo la autoridad debe ser engañada, se deben burlar las normas si es en propio interés. Se edifica sin
los permisos correspondientes, se defrauda a la hacienda que luego
destinará presupuesto a la lucha contra incendios, se protestará vehementemente si un camino come un trozo de finca. No es extraño, el
poder no es vivido como emanando del pueblo, sino como una casta
aparte, que no da cuentas al pueblo salvo cuando pierde, ante la realidad de los hechos, su carácter semidivino.
La sociedad sumisa acepta los castigos acorde con su naturaleza pensando que quizás es parte de ese ciclo que traerá como acompañante
la purificación. Por eso no empeña sus esfuerzos en cambiar ella
misma, sino, como hemos señalado en atacar a aquellos que debían
de haberla protegido como si de dioses todopoderosos se tratase. Su
construcción del futuro se aproxima más a la fantasía y a la ensoñación que a una consecuencia del presente en el que participa.
La sociedad resignada piensa que el deseo pertenece al terreno de lo
malo. Como en el cuento de la lechera se trata de no desear demasiado porque al final, el cántaro puede romperse y quedarse sin nada.
Por eso no reclama lo suyo y por eso también trata de ocultar a los
demás lo que en realidad posee, sabedora de que el deseo es primo de
la envidia y la envidia hermana de la desgracia.
La sociedad hambrienta, indecisa, sumisa y resignada no es en realidad una sociedad libre, no es ni siquiera una sociedad que pueda contemplar la libertad como algo propio de los hombres, y por eso, si de
verdad creemos que aquél que quema los montes es una especie de
enajenado, de loco al que se le ha sustraído su voluntad para causar
el mal solamente construiremos ese tipo de discursos en torno a los
porqués, en torno a las causas últimas de este agosto maldito, en el
que se funda al hombre como no-libre. Y de esa manera, también nos
pensaremos a nosotros mismos de la misma forma y seguiremos el
camino del hambre, la indecisión, la sumisión y la resignación.
El fuego que devasta los bosques es producto de la barbarie, de la
violencia ancestral y va en contra de todo proceso civilizador.
También debemos pensar cómo en nuestra sociedad pueden surgir tal
clase de hombres. Es una pregunta que seguramente duela, pero
creemos que es una de las preguntas ineludibles.
192
A propósito de... Siso nº 43. Otoño 2006
Laudatio minimalista para un amigo
xubilado
Autor
Santiago Lamas
Querido Arturo, fixéchela boa. Tantos anos fuxindo de loanzas,
premios e recoñecementos; tanto tempo espallando ese xeito tan
alleo por estes eidos de falar ben de quen merece que se fale ben, de
ensinar sen esperar recibir nada de ninguén, de aturar as faladelas,
aldraxes, e os dixóme-díxome da tuzarada encirradora que ás veces
chegaba até a porta da túa casa, para non falarmos dos centos ou
dos milleiros de pacientes ós que axudaches, para que agora, unhas
ducias de compañeiros queiran lembrar solermiños ese teu longo
camiño e fagan que a túa timidez teña que mostrarse espida diante
de todos nós. Si, fixéchela boa pero a culpa tela ti. Non se pode
andar así pola vida. Hai quen di que os tempos son chegados, pero
non son os que ti agardabas nin os que agoiraba Pondal, ese médico
un pouco tolo que fixo país. Tampouco son os meus, pero como ti
dicías naqueles tempos, hai que saber deprimirse e niso estamos.
Quero que saibas, que como moitos outros, aprendín moito de ti, e
non falo só dos entrefollos sempre bretemosos do noso oficio,
senón do xuízo xusto, do esquecer xenreiras ou polo menos
amolecelas, da responsabilidade, do saber escoitar, (isto é o máis
difícil Arturo), do calar cando hai que facelo, ou de lembrar sempre,
aquilo que outro médico, Miguel Torga, escribira no seu Diario: Há
coisas que nem se fazen nem se escrebem...
Vivimos xuntos, hai xa moitos anos, algúns momentos complicados
nos que arrandeou o oficio; afastados pola xeografía outros,
tampouco doados de aturar, pero non te vin xamais amosar ese
feitío asañoso que deixa como un refugallo o maino ou atreboado
abalar e devalar da marea emocional. Supoño que tais sucesos te
mancaron e deixaron feridas fondas, pero non houbo queixas...
foron para ti, cousas do oficio. Por cousas coma esas, algúns
chamáronte «santo», se cadra cunha miga amoladora e retranqueira,
A propósito de... Siso nº 43. Otoño 2006
193
Laudatio minimalista para un amigo xubilado
pero esa santidade era, coido eu, un ascetismo emotivo autoimposto
en nome do deber, unha mímese desa humanidade acolledora tan
túa que atopabas mergullada nos libros de Cunqueiro que ti tan ben
coñeces e nos que te recoñeces: Cabo de Lonxe, Perrón da Braña,
O Coxo de Entrebo, eses mestres nos lonxes. A sabiduría
psicoterapeutica que ti aprendiches no Canadá, tíñala aquí perto,
nesta xentiña cunqueiriana. Mágoa que Watzlawick ou Erikson non
lesen a Cunqueiro, pero volviches do frío, por galego de nación, a
traer a este teu pais amado, o que aprenderas naquel norte xeado, e
aínda que o xogo de palabras non che traia se cadra boas
relembranzas, houbo e hai na psiquiatría galega de hoxe, un novo
ciclo artúrico, un xeito de seren, unha maneira de faceren, un aquel
de cabaleiros, que ti encetaches e que sinto dicilo, semella estar
esmorecendo.
Querido Arturo. Si, fixéchela boa pero lembra que despois da
invernía virán, dixo Cunqueiro, mil primaveras máis, e se non
veñen, lembraremos de novo a Torga: De tudo o que fomos restan
apenas dúas coisas, a paisagem e a lingua, o châo e o verbo
Supoño que abondará con esas dúas cousas. Unha aperta Arturo...
194
A propósito de... Siso nº 43. Otoño 2006
Las puertas, los intelectuales y el sol
Autor
Luís Vila Pillado, Ramón Area Carracedo
El empleo de la metáfora en los editoriales, no sólo cumple una función de ocultamiento o de ejercicio de una presunta identidad nacional. Numerosos estudios confirman su inmenso potencial como profilaxis de enfermedades de índole mental. Se trata de potenciar el
acceso a la metáfora como algo no sólo deseable, sino también saludable.
Por supuesto que también existe ese objeto denominado DATO. Pero
los datos no son saludables en-sí-mismos sino que se ensimisman, y
aunque algunos los deseen, parece que la motivación final es la retórica (la retórica como instrumento no de análisis, no de transformación futura, sino de adulteración de pasado). Justo es señalar en este
momento, que en la retórica reside uno de los orígenes del término
estructura, y que las llamadas image-schema son el sustento corporal
de la metáfora.
Quizás ante estos motivos y argumentos, podría realizarse una acusación de estar muy determinados por la filosofía, aunque la defensa
(ágilmente) señalaría que es mejor esto que anclarse en una cosmovisión (véase Klemperer).
Hoy es el día de hablar de tres asuntos fundamentales. Las puertas, el
sol y los intelectuales. Señalaba Vila Matas que el viaje es el fundamento de la novela, en cuanto a sucesión temporal de eventos, como
puede observarse dándole un repasillo a La Odisea o, ya puestos, a El
Quijote, novela sobre la que Ortega y Gasset ha reflexionado, y ya
veremos la importancia de Ortega (relativa, porque, por ejemplo,
podría haber sido Marañón, Gregorio, o Baroja, Pío).
A propósito de... Siso nº 43. Otoño 2006
195
Las puertas, los intelectuales y el sol
Puertas
Hay en estos tiempos de liberalismo algunos cierres de puertas que
son, en esencia, la cuestión que nos pre-ocupa. Se trata de, ante un
determinado grupo de hombres y mujeres libres, dar un portazo y
emprender camino, no sabemos si hacia el sol, hacia Ítaca o hacia
Dulcinea. El asunto, es el gesto. Las puertas cumplen una función de
cierre y de apertura, es el lugar-umbral que determina el salir o el
entrar. De las puertas y las metáforas sobre las puertas se ha ocupado
mucha gente antes que nosotros, así que no osaremos decir nada. Sí
es cierto que hay puertas en muchos lugares: hay puertas en el infierno, en el cielo, en la catedral, en Madrid y en París, puertas traseras
y puertas de ciudad. Hasta puede ser que existan puertas en la
A.G.S.M. Detrás de la puerta, suele quedar la casa (no sabemos si
común). Delante de la puerta, presuntamente se extiende el camino.
Decimos presuntamente, porque no se trata de un destino, ni siquiera
de un tipo de camino, sino más bien del gesto: el portazo.
Hay lugares desde que parece obvio que uno puede dar un portazogesto. Suelen ser lugares sin demasiadas normas, basados en un compromiso entre personas, en los que suele favorecerse la opinión y el
libre pensar y en los que, con relativa facilidad, pueden surgir polémicas vividas como afrentas a la identidad personal. Hay otros lugares en los que no se gesta jamás el portazo-gesto. Suelen ser más
cohesivos, más presididos por la certeza (aletheia) que por la verdad
(veritas). Más presuntamente pragmáticos y en los que la identidad
no se discute (es lo normal). Nos gustaría llamarles lugares-ventana,
a los que el viajero llega, y se asoma. Y decimos asoma, porque
luego, tampoco son invitados a entrar y ser uno-más, sino que eso es
siempre una promesa, un deseo (y el deseo cuando se colma, ya no es
deseo).
Intelectuales
Decíamos estar en tiempos de liberalismo y, liberal, era Ortega. Tan
liberal que firmó el manifiesto de los intelectuales a favor de la república. Entre firma y firma, le daba vueltas a la razón vital (frente a la
razón pura), a la conciencia (frente al idealismo) y a la circunstancia
(frente a la salvación).
Las amenazas de deriva de la república, hicieron exclamarle: «¡no era
esto, no era esto!» y rechazarla. Recibió la Guerra Civil con una predicción (o mejor, varias): la república iba camino de convertirse en
un país comunista al igual que el resto de las democracias occidentales (no sólo Marx jugaba a predicciones). Sólo el Franquismo garan-
196
A propósito de... Siso nº 43. Otoño 2006
Las puertas, los intelectuales y el sol
tizaba una continuidad histórica con la esencia de España. El papel
del intelectual era canalizar una deriva del Franquismo hacia un sistema político en el que la masa se viera sustituida por el ciudadano.
También, que el país no estaba preparado para las libertades y que
hacía falta una suspensión temporal del agudizado y enfermizo sentido crítico de los españoles.
Ortega, entonces, dio un portazo a la república, por motivos intelectuales, pero sin embargo no encontró motivo alguno (ni intelectual ni
moral) que le impidiese regresar a España con el motivo de impartir
una conferencia en el Ateneo sobre “La idea de teatro”, rodeado de la
simbología del régimen y en el local en el cual Azaña había sido presidente.
Podríamos decir entonces, que Ortega recurrió a lo que el denominaba el distanciamiento, algo deseable en la figura del intelectual. Así,
no se trata ya de portazos, sino de elegir una ventana desde la que
mirar, con buen paisaje y todo eso.
Sol
Desde las ventanas, a uno le pueden entrar ganas de mirar el sol, lo
cual, es biológicamente peligroso (nótese nuestro vuelco desde posiciones filosóficas a posiciones extremadamente biologicistas): el sol
quema los ojos, y los ojos es lo que utilizan las personas para ver.
Curioso que sea El Sol el nombre de uno de los periódicos en los que
Ortega solía escribir y polemizar con la intelectualidad de su tiempo.
Ya en el propio autor encontramos clave el concepto de generación,
que cifra en unos quince años, y su generación de liberales que renegaron de la república y acataron pasivamente el franquismo, está
marcada por las dificultades del sol en la mirada.
Tras dar un portazo a la República, Ortega se queda mirando al franquismo desde una ventana. Desde la ventana, nunca se puede dar un
portazo, no está en su esencia, como no parece estar en la esencia de
otros lugares en el que los hombres se posicionan, dar portazos.
Ortega, que escribía en El Sol, muy bien pudiera haber dicho, en ese
momento en el que ya no le gustaba el excesivo sentido crítico de los
españoles, que prefería los días claros, en los que no hubiese nubes
que le impidiesen ver el sol.
Esta visión de la autoridad como sol y de la crítica como nubes, es
demasiado cambiante dependiendo si se está a punto de dar un portazo o en actitud contemplativa desde una cómoda ventana. Quizás
pueda ser de ayuda la clasificación que L. Howard, naturalista britá-
A propósito de... Siso nº 43. Otoño 2006
197
Las puertas, los intelectuales y el sol
nico, estableció sobre las formas fundamentales de nubes: cirrus,
cumulus, stratus y nimbus. También hay muchas clasificaciones de
humanos e incluso podría inspirarse en el famoso test de Rorschach
y decirnos cosas de los hombres a partir de su relación con las nubes.
Así, existirían un tipo de humanos caracterizados su protesta continua contra los cirrus, pues dicen anhelar la luz del sol y la claridad,
aunque curiosamente no se dan cuenta que adoran y se someten a los
estratus y a los nimbus, esas nubes mucho más espesas que si que no
dejan pasar ninguna luz.
Otro tipo de individuos renegarían de las nubes sin apenas darse
cuenta de que están subidos a las mismas. Esto tiene el grave problema de que cuando las nubes desaparecen se suelen caer de las mismas y se suelen lesionar.
Habría humanos que siempre estarían clamando por la luz del sol,
pero que al rato, echarían en falta la lluvia, y es que la lluvia viene de
las nubes, y la falta de lluvia puede provocar sequías, y la sequía deshidratación, y hay que estar muy bien hidratado para soportar esas
situaciones. No todo es pesimismo en esta clasificación nebulosa.
Podrían existir personas muy inteligentes que se darían cuenta de que
las nubes tienen que alternar con la claridad, al igual que el día con
la noche, el frío con el calor, y que se darían cuenta de lo positivo y
de lo negativo que tienen no sólo las nubes y los claros, sino también
de la influencia que el comportamiento humano, y en concreto la falta
de conciencia ecológica, tiene sobre el clima. Se trataría de humanos
que se darían cuenta de que con comportamientos más ecológicos no
se habría producido el calentamiento global que favorece la aparición
de huracanes como el que recientemente asoló el sur de Estados
Unidos.
Si fuesen mayoría, el planeta iría mucho mejor. Pero claro, para eso
habría que reconsiderar los portazos, la instalación en ventanas contemplativas y el distanciamiento intelectual.
198
A propósito de... Siso nº 43. Otoño 2006
Os Eventos consuetudinarios
que acontecen na rúa
Encuentro Regional de la International
Psychogeriatric Asociación (IPA)
Lisboa, 3-6 de mayo de 2006
Autor
Raimundo Mateos
Psiquiatra.
http://www.ipa-online.org
http://www.ipa2006.com
Una Lisboa primaveral ha sido el marco en el que se ha desarrollado
esta vez el encuentro regional europeo de la IPA. La sociedad psicogeriátrica de mayor calibre internacional suele celebrar dos reuniones
anuales, de las cuales, cada dos años, una constituye su congreso
mundial. Así el próximo año 2007, el encuentro regional será en
Estambul (3 a 6 de mayo) y el congreso mundial tendrá lugar en
Osaka (del 4 al 18 de octubre).
El congreso alcanzó un alto nivel, tanto por el volumen de asistentes
(a pesar de tratarse de un encuentro regional, nada menos que 435
inscritos en total, 45 españoles, una docena de latinoamericanos),
como por su calidad científica y una indiscutible excelencia organizativa.
Fueron 23 simposia, 5 conferencias magistrales, 5 talleres, un ForoDebate, 4 simposia satélite y más de 120 comunicaciones (3 mesas de
comunicaciones orales y 113 posters) precedido todo de un simposio
pre-congreso y una conferencia abierta al público.
Se cumplieron los objetivos fundamentales: impulsar la Psicogeriatría en la zona sur de Europa, promover el liderazgo de las sociedades de psicogeriatría ibéricas y potenciar los vínculos con Latinoamérica. Respecto a esto último, subrayar la celebración de un original foro-debate latinoamericano que confiamos produzca frutos en un
próximo futuro. Como suele suceder en estos encuentros regionales,
no faltaron participantes de otras regiones del globo terráqueo, que
Os eventos consuetudinarios que acontecen na rúa. Siso nº 43. Otoño 2006
199
Encuentro Regional de la International Psychogeriatric Asociación (IPA). Lisboa, 3-6 de
mayo de 2006
aportan, además de la nota de exotismo, un contraste cultural siempre interesante a los planteamientos psicogeriatricos locales. En este
caso es de justicia reconocer que los colegas del extremo oriente destacaron también por sus brillantes aportaciones.
Desde una óptica hispana reseñemos que, amén de la participación
individual de varios de sus miembros, la Sociedad Española de Psicogeriatría (SEPG) participó institucionalmente organizando un simposium en el que varios miembros de la Junta Directiva ofrecieron
una panorámica de los proyectos actuales de le SEPG, con el principal objetivo de promover intercambio con los colegas portugueses.
La presencia de le SEPG también se refleja en los comités organizadores y científico y en la participación científica en el evento, de
modo que rara es la página del programa que no recoge varias veces
la presencia española.
La importancia del concepto de evaluar «Necesidades» en Psicogeriatría fue recordado en la conferencia Raymond Levy de Martin
Orrell, centrada en las personas con demencia y sus cuidadores. Y el
taller coordinado por este experto sirvió para constatar como el
CANE, el instrumento por él desarrollado para su objetivación, va
calando en nuestra «Iberia» después de hacerlo en otros países europeos. Por cierto, que durante dicha conferencia se produjo un hito en
la historia telemática de la IPA; fue la primera vez que una conferencia de un encuentro regional era retransmitida por Internet y se producía un debate en directo con el conferenciante a través de la red
(una de las interesantes «sorpresas» que el hábil timonel del encuentro, Horacio Firmito, nos deparó).
Para el autor de esta crónica la conferencia magistral de Joel Sadavoy, «The integrated Science of Psychogeriatrics: dealing with messy
clinical realities» constituyó una aportación excepcional por su
amplitud y profundidad para actualizar la conceptualización de nuestro campo de trabajo.
La recientemente iniciada cooperación entre la IPA y la European
Association of Geriatric Psychiatry (EAGP) se escenificó con la presentación del simposio organizado por la última, en la línea de reciprocidad iniciada en el pasado congreso de la IPA (Estocolmo, 2005).
Un tema tan importante como descuidado, la atención psiquiátrica a
las residencias de ancianos, mereció un interesante simposio, gracias
sobretodo al empuje de uno de los «foráneos», el australiano John
Snowdon. Seguramente será un tema en el que los profesionales de la
psicogeriatría de todos los países necesitaremos reflexionar en los
años próximos.
200
Os eventos consuetudinarios que acontecen na rúa. Siso nº 43. Otoño 2006
Encuentro Regional de la International Psychogeriatric Asociación (IPA). Lisboa, 3-6 de
mayo de 2006
La IPA ha apostado decididamente por el empleo de las nuevas tecnologías de la información para sus actividades docentes. El simposio que al respecto coordinó Jay Luxenberg, responsable de la web de
la IPA, sirvió para vislumbrar un vasto panorama de prometedores
recursos aún pendientes de explorar. También sirvió para poner sobre
la mesa la necesidad de redefinir nuestros conceptos de «privacidad»
y de aprender a jerarquizar el «exceso de información» que estas tecnologías nos ofertarán.
Amos Korczyn volvió a romper moldes en su conferencia magistral
sobre «Deterioro Cognitivo Vascular». Solo él puede decir sin que
nadie se atreva a contradecirle que la Demencia Vascular no es una
entidad clínica (sería a lo sumo un síndrome, bastante heterogéneo
por cierto, él prefiere describirlo como un conjunto de síndromes),
que los criterios consensuados para su diagnóstico valen para realizar investigación pero no le sirven al clínico, que no hay criterios clínicos válidos para diferenciar Enfermedad de Alzheimer y Demencia
Vascular, o que, respecto a las clasificaciones oficiales de las demencias, estamos intentando resolver el problema que hemos creado con
esas clasificaciones. En definitiva, en su línea de rotundidad cuando
en el 2º Congreso Mundial sobre Demencia Vascular en Salzburgo
(2002) había señalado que «la forma de demencia más común son las
demencias mixtas». Pero además contraaca a los anatomatólogos que
dicen que los clínicos no tienen criterios claros para Demencia Vascular, preguntándose si acaso los ánatomopatólogos disponen de un
«Gold Standard» al respecto (y claro, demuestra que no es el caso).
Al clínico seguramente le gustaría que hubiera más profesionales de
prestigio que se atrevieran a decir en la arena pública las verdades
que los clínicos saben pero no casan bien con el saber más «oficial»;
también sería bueno que tomáramos nota y de una vez por todas
aceptáramos también para las demencias un componente etiológico
multifactorial; que sustituyéramos la pregunta «¿Cuál es su causa, A
, B o C?» por la de «¿Cuánto tiene de A y cuanto de B y de C?» y, en
definitiva, que olvidáramos las discusiones bizantinas y formuláramos preguntas de relevancia clínica. Hubo mucho más, pero la simultaneidad (razonable) de sesiones y la necesidad de acotar esta crónica me liberan de glosarlo todo. Y especialmente me libera el hecho
de que pronto la web de la IPA ofrecerá un amplio acceso a las presentaciones en formato de video (un nuevo hito telemático en la IPA).
El congreso tuvo el acierto de entregar dos premios de distinta naturaleza. El Premio Paes de Sousa (en nombre del primer Presidente de
la Sociedad Portuguesa de Gerontopsiquiatria) para los dos mejores
posters:
Os eventos consuetudinarios que acontecen na rúa. Siso nº 43. Otoño 2006
201
Encuentro Regional de la International Psychogeriatric Asociación (IPA). Lisboa, 3-6 de
mayo de 2006
- P28. Prevalence of depression in older people in England and
Wales: The MRC CFAS study. Fiona McDougall, Kari Kvaal, Fiona
Matthews, Eugene Paykel, Peter ones, Michael Dewey, Carol Brayn.
United Kingdom.
- P69. Discrimination of facial expression of emotions by Alzheimer
patients: Is there a deficit and, if so, of what kind? A Signal Detection study. Margarida Sobral, Armando Mónica de Oliveira (Portugal).
El Premio Carlos Garcia/Alzheimer (en memoria de la labor profesional y científica llevada a cabo por dicho insigne neurólogo portugués), lo otorgó la Associaçao Portuguesa de Gerontopsiquiatria
tuvo como destinatarios la IPA y la Associaçao Portuguesa de Familiares e Amigos de doentes de Alzheimer, por su contribución a la formación psicogeriátrica y al apoyo a este tipo de enfermos.
En fin, el congreso terminó tan brillantemente como empezó. La conferencia de Karen Ritchie sobre el Deterioro Cognitivo Leve fue tan
brillante como incisiva. Dejó claro la heterogeneidad de los grupos de
sujetos que resultan de aplicar un concepto de por sí ambiguo, y no
siempre manejado con el rigor debido, así como para exponer un
excelente proyecto de investigación que dirige y que esperemos contribuya a acotarlo y operativizarlo (es decir, a incrementar la cualidad
científica del concepto). Mientras tanto, recordemos algunas de sus
conclusiones: el deterioro cognitivo leve no es una entidad clínica, es
un concepto para uso restringido del especialista, no para la atención primaria.
Como antes decía, a la par que la ciencia, el encuentro ofertó un clima
amigable de convivencia y trabajo, reflejo de la creatividad y excelente bienhacer del comité organizador local. Querido Horacio y
demás colegas portugueses, ¡Enhorabuena!, ¡moito obrigado!
202
Os eventos consuetudinarios que acontecen na rúa. Siso nº 43. Otoño 2006
III Conversación SISO-Villacián.
«Exiliados de la palabra»
Autor
Javier Carreño Villada
Psiquiatra. Xeral-Cíes. Vigo.
Y de nuevo, por tercera vez consecutiva, un heterogéneo grupo de
exiliados de la ciencia del «cientismo», se reunió más acá del telón
de grelos, para hablar, como siempre, de la locura. El título: «Exiliados de la palabra». Los exiliados: los locos. Exiliados hablando de
exiliados pero de otro tipo de exilio. De ese destierro que es la locura, donde el deportado no entiende de exilios intermedios, de dialéctica, ni de fórmulas de repatriación. El formato:lo que se «apalabró»
hace ya tres años: una fórmula que permita registros múltiples desde
diferentes campos del saber. Psiquiatras, psicólogos, psicoanalistas,
historiadores y filólogos. Dos mesas, dos casos clínicos y una mesa
sobre la formación psicoanalítica de residentes psy dieron forma a la
jornada.
De entrada, una declaración de intenciones: los exiliados del «sensaciencionalismo» se declaran en rebeldía y, de la mano de un clásico
como es Fernando Colina, fundan la Otra Psiquiatría. Otra forma de
escuchar al sujeto enfermo, otra manera de entender el síntoma y de
vivir con el loco. Si bien, de momento, esta Otra psiquiatría, se presentará de cara al público en formato colección de libros. Inagurando
esta colección: José María Álvarez con «Estudios sobre la psicosis».
Como segunda entrega: «Los escritos fuera de sí» de Sergio Laia.
Después de este ilusionante arranque, Luis Vila y Ramón Area perfilaron un repaso de la situación de la gestión de los locos. De fondo
un epígrafe: «Gestión de residuos». Colorista metáfora del paisaje
institucional. Por lo menos sonrisas desde el naufragio. Acto seguido,
Chus Gómez, desde la espesura de la clínica lacaniana, nos habló de
«Suplencias». Las diferentes formas del loco para arreglárselas con el
destierro. Cómo hacer lazo social y vivirlo desde la más absoluta de
las soledades. Real, Simbólico, Imaginario envueltos en el denudado
Os eventos consuetudinarios que acontecen na rúa. Siso nº 43. Otoño 2006
203
III Conversación SISO-Villacián. «Exiliados de la palabra»
(m)nudo borromeo. El talento de Chús Gómez deshaciendo los nudos
de tal forma que hasta las vacas de la finca de al lado, comprendieron
los rigores conceptuales de la teórica lacaniana. De regalo, además,
un caso clínico para morderse la lengua.
En medio, tiempo para pausa, café, abrazos, saludos y presentaciones. Viejos amigos, reencuentros, exilios interiores y ex-nihilos superiores con nuevas ilusiones. San Clodio, mientras tanto, absorto en
sus oraciones, no comprende como en un «congreso» los asistentes
apuran sus tentempiés y vuelven raudos a las presentaciones. Gran
asistencia y gran presencia. Los fugados (pocos) se arrepintieron.
Proseguimos la mañana, con una visita fascinante: Enrique Bernardez, catedrático de filología de la Universidad Complutense, nos
enseñó delicadamente que son esas palabras de las que tanto hablamos y en las que los locos se extravían. Acto seguido, Santiago
Lamas, Jefe de Servicio de Psiquiatría en Ourense, y hombre que se
ha leído «todo», repasó, entre «Trazas y trozos», su ya legendario
matrimonio con la locura, los manicomios, el saber y las palabras.
Para terminar esta fructífera mañana, Rafael Huertas, historiador del
CSIC en Madrid recorrió desde el sugerente nombre «Asilos para
locos: laboratorios sociales o espacios de exclusión», la historia del
tratamiento asilar de la locura.
A la tarde, cambio de tercio: «La formación psicoanálitica del psiquiatra y psicólogo clínico». En primer lugar, Javier Oncins, director
del psiquiátrico de Teruel, y reciente incorporado a estas lides,
comentó la fascinación que le producía este encuentro y la necesidad
del psicoanálisis en la formación de los profesionales de salud mental y, su vigencia y actualidad en las instituciones. En segundo lugar,
Jesús Morchón, director del Hospital Santa Isabel de León, recordó
los personales hitos de su formación como residente en el Psiquiátrico Villacián, y rememoró como se impregnó, en esta formación, de
un amor al saber y al psicoanálisis, que, de alguna manera, ha influido en su día a día y en la formación de sus residentes. Finalmente Ana
Castaño, psiquiatra, psicoanalista y Jefa de Servicio en Moratalaz
(Madrid), desde una perspectiva más clínica, dio cuenta de las posibilidades y necesidades del psicoanálisis en la institución.
Para terminar dos valientes residentes presentando dos casos clínicos.
Primeramente, Juan José de la Peña, residente en Psiquiatría en el
Hospital Gregorio Marañón, nos ofreció el relato de una brega de
meses para sostener a una paciente psicótica obstinada en no comer
para no ser envenenada. La escucha, la prudencia y la consecución
de un pequeño lazo evitaron su internamiento ad eternum. Enfrente,
204
Os eventos consuetudinarios que acontecen na rúa. Siso nº 43. Otoño 2006
III Conversación SISO-Villacián. «Exiliados de la palabra»
como moderador, Roberto Martínez de Benito, psiquiatra del
Hosptital Santa Isabel de León, alabando y cuestionando
delicadamente los avatares de este caso. Inmediatamente y,
constreñidos por lo finito del tiempo, Rubén Touriño, residente de
psiquiatría en Ourense, dio paso a otra historia de la psicosis de los
mil diágnosticos y los padres imposibles. Relato de óapostar por el
sujeto desde la institución. Valiente apuesta y valiente apoyo de su
psiquiatra adjunta y supervisor, Chús Gómez. Enfrente, Luciano
Gónzalez, psiquiatra y psicoanalista de Orense, elucidando los pasos
y momentos clave del proceso.
Finalmente, y apurado ya el tiempo, Ramón Esteban, psiquiatra del
Psiquiátrico Villacián, tuvo que reprimir su afilado y riguroso verbo,
y presentar fugazmente el citado libro de José María Álvarez «Estudios sobre la psicosis» e invitarnos, raudamente, a pasear por la refinada prosa de Fernando Colina en su «Deseo sobre deseo». Quizás el
único dislate del evento fue que, en este deslizamiento de relojes, nos
perdimos a Ramón Esteban y, tal vez, una presentación más amplia
de los libros, y la posibilidad de una discusión sobre lo dicho en las
jornadas.
Pero en fin,después de todo, como siempre, mil preguntas en los pasillos y mil respuestas entre los platos. Y sobretodo, inundando el
rumor del convento, la sensación de haber participado en el momento fundacional (y ya van tres años germinando) de algo desde el
deseo y desde el saber. Algo que hace mella, que da lugar y que no
sabemos muy bien lo que es pero que sabemos lo que no es.
Vigo 12/09/06
Os eventos consuetudinarios que acontecen na rúa. Siso nº 43. Otoño 2006
205
In memoriam
Manolo García
Como el agua te vertiste
transparente
ansioso de alcanzar nuevas orillas
cauce de vidrios
caudal de luces
Ícaro de alas quebradizas
Te recuerdo enhiesto
como el junco
con convicción de arraigo
consistente
enemigo de cercos y de muros
crisálida de acero
intermitente
Tuyas eran las penumbras
donde improbables sueños hilvanabas
juguetes rotos, viento esculpido
Arquitecto de silencios
y palabras.
Te recuerdo desgranando moratorias
doblando tiempos y esgrimiendo espadas
reflejado en espejos fragmentados
hurtando días
galopando albas
Hubo treguas de nardos y de bulbos
de acero frío y soledades densas
de jaulas desguazadas,
y de vidrios
de esperanzas engarzadas
Tiña a incerteza
Das tardes de verán
E a fluencia absoluta
Do vello rio ao paso pola ponte
(Eusebio Lourenzo Baleirón)
en tristezas
Te recuerdo amortizando alientos
herido por el rayo que no cesa:
tanatos que se obstina agazapado
en los pliegues de algodón
de tu certeza.
Mavi Rodríguez
In memoriam. Siso nº 43. Otoño 2006
207
Manuel García Gómez (1947-2006):
In memoriam
Autor
Tiburcio Angosto Saura
Todo proceso de cambio suele tener unos líderes mediáticos con los
cuales la población general identifica dicho proceso. Son estos líderes
los que publicamente transmiten lo que está pasando y lo que va a
pasar además de ser los que describen la singladura a seguir para conseguir el cambio. Pero además de estos todo proceso necesita un
grupo de personas mucho más numeroso, son las que ponen en práctica la teoría y hacen realidad las acciones que van a procurar dicho
cambio para que este pueda ser percibido. Estos últimos son los que
en el día a día van instaurando un modelo de relaciones humanas que
conlleva el autentico cambio.
Se suele decir que la reforma psiquiátrica en nuestro país tuvo carta
de legalidad en 1986 con la aparición del Artículo 20 del capítulo III
de la Ley General de Sanidad (LGS), pero todos estamos de acuerdo
que hubo un antes (los procesos que se iniciaron en los años 60 y 70)
y sobre todo un después, aún inconcluso, que está determinado por el
desarrollo de los Decretos de Salud Mental de la mayoría de las
comunidades autónomas. Se han escrito muchos libros y artículos
sobre este proceso, a favor y en contra, pero se ha estudiado muy poco
como esta legislación ha transformado la actividad diaria de los dispositivos de salud mental.
Para hacer un seguimiento del cumplimiento de las recomendaciones
de la LGS podemos recurrir a datos estadísticos tales como, el número
de CCAA que ya hospitalizan solamente en HG, cuantos centros
comunitarios de salud mental han desarrollado o cuantos psiquiatras
existen por habitantes y esto nos dará un índice importante de su
desarrollo, sin embargo esta evaluación estaría a mi modo de ver
incompleta si no se tienen en cuenta aspectos cualitativos tales como
lo que podríamos llamar de una forma genérica el trato en el día a día
208
In memoriam. Siso nº 43. Otoño 2006
Manuel García Gómez (1947-2006): In memorian
de la atención a los pacientes, esto es, si ha mejorado su accesibilidad
a los tratamientos, si se respetan más que antes sus derechos como
ciudadanos, o simplemente si se les escucha, se les atiende y se les
entiende más que antes de la reforma. Si finalmente la reforma
psiquiátrica solo ha consistido en aumentar el número de
profesionales, en tirar tapias, abrir puertas o construir salas nuevas en
hospitales, estaremos hablando de demografía o albañilería más que
de un cambio en el modelo de atención a la salud mental.
Pero hay otro aspecto también a considerar para esta evaluación, y es
aquello que tiene que ver con lo publicado sobre el proceso de cambio. Algunos historiadores consideran que solamente forma parte de
la historia aquello que ha sido hecho público. Es una parte muy sesgada de la verdad de lo que ha sucedido ya que hay un porcentaje alto
de psiquiatras casi ágrafos (en el sentido de publicaciones científicas)
pero cuyo trabajo diario ha sido de una honestidad incuestionable,
realizando con su actividad importantes cambios en las actitudes de la
población hacia los pacientes y en la actitud del paciente hacia sus
propios conflictos, que como sabemos, es básico en nuestro trabajo
diario. No estoy seguro que el impacto de una publicación en una
importante revista, para la salud en general, sea mucho mayor que el
impacto de un paciente correctamente tratado. Claro está que la trascendencia de esto último no se puede buscar en los repertorios de
revistas internacionales sino que lo encontraremos en las anotaciones,
no públicas, de su historia clínica y en lo que nos transmite de su tratamiento el propio paciente. No hace mucho intenté hacer un estudio
de los discursos que realizaron algunos psiquiatras en los años del
franquismo cuando eran nombrados miembros de la Academia de
Medicina de una determinada comunidad autónoma.
Al leer esos discursos encontré toda una serie de palabras hermosas
con las que aleccionaban a los académicos presentes a interesarse
sobre la locura, la penosidad de esta, la libertad de delirar, etc. Es
decir, contenían todos los términos por los cuales podíamos deducir
que el nuevo académico era un profesional integro y con importantes
preocupaciones por los pacientes que trataba, sin embargo, al examinar más tarde sus biografías y tratar de encontrar de qué forma lo que
decían en sus discursos se traducía en su actividad asistencial, éstas
mostraban incongruencias: la mayoría ocupaban cargos importantes,
bien como director de uno de los manicomios más terrible que se
pueda pensar o bien formando parte de un gabinete de psiquiatría
militar (en los años 60 de nuestro país). Lo que decimos no siempre
tiene que ver con lo que hacemos. De esta forma hay que buscar la
verdad de lo sucedido en otros lugares que no son precisamente donde
nos exhibimos públicamente.
In memoriam. Siso nº 43. Otoño 2006
209
Manuel García Gómez (1947-2006): In memorian
Manolo García fue uno de esos psiquiatras del día a día. Poseía
muchas de las buenas cualidades antedichas y que con su trabajo han
permitido, de una forma silenciosa, implantar nuevas actitudes y
modificar las añejas.
Era de esos profesionales cuya labor no se puede buscar en los repertorios internacionales de revistas, sino en los dossieres de los pacientes que trató. Fue casi ágrafo, en el sentido que decíamos antes y de
contadas intervenciones públicas. Poco dogmático, aunque tenía unos
principios asistenciales inamovibles. Era buen observador y con una
gran capacidad de resumir situaciones complicadas en una sola frase.
No estoy seguro, pero creo que a él se debe la denominación humorística de muchos de los síndromes que utilizábamos en el Rebullón
para clasificar a algunos casos intratables: Síndrome de la neurona
blindada. Síndrome del pito pequeño, etc.
Había nacido accidentalmente en Rinconada de la Sierra (Salamanca)
ya que su madre era la hija del médico de este pueblo, pero vivió toda
su niñez y juventud en Gijón. Volvió a Salamanca para realizar los
estudios de Medicina y una vez acabados, inicia la especialidad de
psiquiatría en la escuela profesional de la cátedra del Dr. López Ibor
en Madrid. Durante este tiempo también realiza su formación en psicoterapia de grupos y psicoanálisis con su tío, el Dr. José Luis Gómez
Martín, vinculado al Instituto de Psicosomática y Psicoterapia de Rof
Carballo, quien en esta misma revista nos cuenta algo de aquella
época. Pronto considera que la formación psiquiátrica en la escuela
profesional es insuficiente y decide presentarse a la convocatoria de
plazas para médicos residentes (MR) del hospital psiquiátrico de
Oviedo en 1975, donde permanece hasta noviembre de 1977. Fue
donde coincidimos y donde se inició nuestra amistad. El psiquiátrico
de Oviedo en aquella época era un hospital en decadencia, de más de
1000 camas. Había sido pionero en iniciar la reforma psiquiátrica a
través del modelo de psiquiatría de sector y había formado parte,
unido al Hospital General de Asturias, del llamado Seminario de Hospitales1. En 1972, después de varias huelgas de todo el personal, fueron despedidos o dimitieron todos lo que habían realizado la transformación psiquiátrica en Asturias. En febrero, cuando llegamos los MR
de 1975, nos encontramos un lugar mítico para la psiquiatría, en el
cual sólo quedaban las infraestructuras de un tibio funcionamiento en
el modelo de sector. Nos coincidieron además los estertores del tardofranquismo y la muerte del dictador, por lo que gran parte de nuestro
1 Se denominaba así a un grupo de hospitales de toda España que habían establecido un
programa de formación común para médicos especialistas que más tarde se concretó en el
Programa MIR
210
In memoriam. Siso nº 43. Otoño 2006
Manuel García Gómez (1947-2006): In memorian
empeño estuvo en colaborar para instaurar modelos democráticos de
organización en la sanidad, lo que nos costó la rescisión del contrato
de MR, para poco después ser readmitidos gracias a la presión del
resto de los colegas sanitarios. Así que, al mismo tiempo que aprendíamos psicopatología, psicodinamia, inventábamos tratamientos
comunitarios para externar pacientes o reinventábamos las visitas
domiciliarias. Tuvimos que aprender a vivir y luchar en, y por la
democracia.
En noviembre de 1977 se incorpora al Hospital Psiquiátrico Rebullón
desarrollando su actividad como jefe clínico en el sector norte. Como
decía antes los dosieres2 de los pacientes que trató dan testimonio de
su calidez en el trato, su capacidad para la comprensión de los problemas y su dedicación.
Al principio de los años 90 fue el responsable de docencia MIR y PIR
y hasta su jubilación por enfermedad en 2002, fue responsable del servicio de rehabilitación.
Es difícil para mí hacer una valoración objetiva de su actividad como
psiquiatra. Hemos trabajado muchos años juntos, no en los mismos
dispositivos, pero si en un mismo sistema asistencial. Hemos compartido una visión idéntica en lo fundamental, pero a veces divergente en
lo que se refiere a los caminos a recorrer para llegar a los objetivos.
Una amistad de casi 30 años es difícil que sea monocorde, pero creo
haberlo conocido lo suficiente como para poder resaltar las facetas en
las que se sintió más a gusto y estas fueron: el periodo de trabajo en
psiquiatría de sector y más tarde cuando fue encargado de la docencia. El trabajo en rehabilitación le llegó demasiado tarde, cuando ya
la enfermedad había minado demasiado su organismo, además de
tener al inicio tantos y tan diferentes avatares político-administrativos, que empozaron su alma abriendo zanjas oscuras en su ánimo,
como diría Cesar Vallejo.
Muchas veces comentamos la perdida que supuso, para los pacientes
psicóticos el paso del funcionamiento en psiquiatría de sector al sistema actual de áreas sanitarias, y lo eficaz que era el seguimiento por
un mismo equipo de todos los avatares asistenciales de este tipo de
pacientes. Pero sobre todo estábamos orgullosos del sistema que creamos de visitas domiciliarias (VD), una reflexión sobre esto hemos
dejado en algún artículo conjunto, que permitió el acercamiento de la
2 En esta época en el Rebullón las historias clínicas de los pacientes se denominaban
dosieres ya que contenían muchos más documentos que los clínicos puramente: sociales,
escritos o dibujos de los propios pacientes, etc
In memoriam. Siso nº 43. Otoño 2006
211
Manuel García Gómez (1947-2006): In memorian
asistencia a las familias y la seguridad de no ser abandonadas a su
suerte, cuando son el único soporte asistencial de atención al paciente psicótico. De esta forma entendíamos que la VD hacia permeable
la institución, al mismo tiempo que ponía de manifiesto el compromiso asistencial de los equipos tratantes. Algunos casos por él tratados
en este sistema han quedado como paradigmáticos del buen hacer en
psiquiatría comunitaria.
Los años en que se ocupo de la docencia fueron fructíferos, tanto para
él como para el Hospital. Relanzó el programa de formación, instaurando los miércoles como día docente, en que acudían obligatoriamente para los MIR y PIR pero abierto así como para otro personal
en formación, pero sobre todo, llenando ese día de contenidos desde
las 8 hasta las 15 horas; seminarios, conferencias, sesiones clínicas…
se sucedían cada miércoles durante cuatro años impregnando la vida,
que ya empezaba a ser mortecina, del Rebullón. Creo que la principal
conclusión que sacó de su etapa como responsable docente fue la idea
de que, en nuestra profesión, lo que se transmite, lo que se enseña, no
es una ciencia concreta, sino un estilo en el que se compendian toda
una serie de normas de funcionamiento que tienen que ver con la
ética y que no sólo pasa por saber psicopatología o psicofarmacología
sino por la forma en cómo se aplican en la práctica los conocimientos
con el fin de abordar mejor los problemas mentales y su resolución.
Más tarde, cada uno haremos nuestras propias parcelaciones para
explicar los resultados y será lo que nos hará diferentes y no miméticos, pero ese tronco común del estilo de funcionamiento, es lo que
marcará el proceso formativo y lo que dará la identidad a una unidad
docente, pensaba Manolo.
La organización de Grupos Balint fue una actividad, en la que el Dr.
García fue pionero en Galicia, y tal y como se refleja en el artículo de
esta revista de su tío el Dr. Gómez Martín, también lo fue Madrid.
Desde aproximadamente 1985 hasta 1991, en que uno de sus múltiples achaques producidos por la enfermedad hizo que los abandonara, desarrolló esta actividad con los médicos de atención primaria del
área de Vigo, aunque la idea primigenia tuvo que ver con la rotación
por el Rebullón de los médicos que iniciaban, por aquellos tiempos,
la incipiente especialidad de medicina familiar y comunitaria. Los
últimos años esta experiencia estuvo subvencionada por la Consellería de Sanidade como parte de un programa de formación para médicos de atención primaria.
Falleció el 1 de junio de este año a las 10 de la noche. Murió como
quería, en su casa y en su cama, y como deseaba y al mismo tiempo
temía, mientras dormía.
212
In memoriam. Siso nº 43. Otoño 2006
Manuel García Gómez (1947-2006): In memorian
Por esos días estaba inmerso en la lectura de la biografía del poeta
Antonio Machado que ha publicado Ian Gibson. Una de las últimas
ocasiones en que nos vimos estuvimos comentando este libro y hablamos de como la poesía machadiana hacía trascendente lo cotidiano
además de embellecer lo insulso. Comentamos que esta forma de ver
la vida debía ser un rasgo de su personalidad y que en la biografía de
Gibson se adivina muy bien. Elucubrábamos como una persona,
como pensamos que era A. Machado, que encontraba belleza en las
polvorientas encinas y en cuyas poesías, al contrario de muchos de
sus contemporáneos, apenas existe tensión emocional, pudo sobrellevar la siniestra tragedia del final de su vida.
Creo que los últimos versos de su poema Retrato, contenido en Campos de Castilla nos ofrece el mejor saludo para la despedida de nuestro amigo Manolo García:
Y al cabo, nada os debo; debéisme cuanto he escrito.
A mi trabajo acudo, con mi dinero pago
el traje que me cubre y la mansión que habito,
el pan que me alimenta y el lecho en donde yago
Y cuando llegue el día del último viaje,
y esté al partir la nave que nunca ha de tornar,
me encontraréis a bordo ligero de equipaje,
casi desnudo, como los hijos de la mar.
In memoriam. Siso nº 43. Otoño 2006
213
Para Manolo
Autor
José A. Pérez Vences
Que la vida es cuadrada o poliédrica se nos enseña hasta en la facultad, después, cuando nos toca vivir, ser, trabajar, en definitiva, proyectarnos, deberíamos reconocer que lo que parecía cuadrado ha de
ser redondo para que las cosas funcionen. La metamorfosis se nos
presenta como un aullido interminable, terrorífico y doloroso que nos
disuade fulminantemente, y es que casi siempre fabulamos alguna
ventana cuadrada con vistas circulares esperándonos, que nos permite simular que vivimos o que curamos.
Limar aristas es un don, un arte, un privilegio, dicen que reservado a
pocas personas. Encontrarse con una de ellas es una suerte, pero si
además te regala su poder, entonces, se produce todo un acontecimiento de esos que te marcan la vida y que siempre afloran en la primera fila cuando nos entra la perra de hacer balance del recorrido.
En esta tesitura, no es raro que «construyamos» al artista como ser
sobradamente conocedor de su influencia sobre nuestras vidas y, por
tanto sobre muchas más… Y es que para un poliédrico agradecer esto
es jodido, avergüenza bastante reconocer, a cara descubierta, que has
recibido más de lo que vas a devolver. Es como si en nuestra arista
ilusoria pensásemos que «el redondo» solo comparte sus dones con
los elegidos y nos permitiésemos hacer trampillas seductoras para
merecer lo que, en realidad, no merecemos.
Pero esto no es sino una construcción cuadrada, una ilusión poliédrica. Manolo, artista con parte, maestro generoso, no me puso más condición que existir, para ayudarme a transformar el aullido interminable en una fiesta de ternura para celebrar mi mediocridad, para reírla
y llorarla, para poder ser anfitrión de otras fiestas y que otros pierdan
también el miedo a celebrar.
214
In memoriam. Siso nº 43. Otoño 2006
Para Manolo
Dos años de sesiones Balint, una por semana, algunos acudieron con
la esperanza de «manejar» la ansiedad de la consulta diaria (poco
tiempo, pacientes difíciles, demandas inverosímiles…), otros pretendían herramientas más contundentes, y Manolo redondo feraz…
¿Sólo escuchar y acompañar, sólo hablar y silencios?... ¿Sólo esperar
y observar?... ¿Sólo eso, Manolo?
La pérdida del grupo Balint fue otra amputación al ciempiés de la
atención primaria de esta área.
Quince años de contactos como usuario redondo en un sistema sanitario poliédrico y una consulta cuadrada, que te extraña.
Y, aquellas numerosas y breves charlas de calma que regalabas en las
aceras paseando a Nietzsche, tan redondo.
Que recuerde aplicar, denodada e incluso dolorosamente, la lima
regalada, que la reparta y la hereden… ¿será eso, no... Manolo?
In memoriam. Siso nº 43. Otoño 2006
215
Tiempo de primavera
Autor
Javier Pérez Montoto
Al inicio de «La ciudad y los perros», Vargas Llosa escribe sin aparente trascendencia literaria... el Perú está jodido Zavalita y tu estás
jodido también, que al cabo de tantos años transcurridos y como una
especie de muletilla insidiosa reaparecía en mi cabeza cuando me
encontraba con Manolo.
Te conocí enfermo, febril y con un aspecto deplorable, cuando en
1975 apareciste en La Cadellada para presentarte a un concurso de
plazas de residentes. Y hasta ahora, sin solución de continuidad. No
eras un residente convencional como pronto se puso de manifiesto.
Sabías demasiado y manejabas tópicas y afectos con envidiable soltura. Guardabas silencio con carácter. Lo hacías fácil para los adolescentes y no tanto para los tutores.
Por entonces, debatíamos con pasión sobre «La confusión de los psiquiatras», el ensayo provocador de M. Valdés, los artículos de Luis
Martín Santos, las descripciones clínicas de H. Ey y, expectantes y
sorprendidos, repetíamos «frases ininteligibles» de J. Lacan. Y siempre, la presencia legendaria de Montoya, a quien sin conocerlo atribuimos las excelencias de la psiquiatría sectorial y la aureola de profeta represaliado. El estigma asistencialista fue desde Oviedo hilo
conductor de nuestra trayectoria profesional.
Vetusta - Oviedo no era una ciudad tranquila a la sazón. La denuncia
militante de la institución manicomial y de las miserias propias del
régimen asilar se inscribían en un contexto social y político en permanente ebullición tras la muerte de Franco. El «cuarto de residentes»
funcionaba como agencia promotora de estrategias y órgano oficial de
información y debate.
216
In memoriam. Siso nº 43. Otoño 2006
Tiempo de primavera
Del «no nos moverán» habíamos pasado al más imperativo «amnistía
y libertad» y, en sucesión ininterrumpida, a la 1a fiesta de la cultura
de Asturias en la carballeda de los Maizales, a la gran huelga pre-MIR
en demanda de un status laboral y docente «ad hoc», con despido de
un mes incluido, a la representación en la coordinadora estatal de Psiquiatría, a la presentación pública de las «Comisiones Obreras» sanitarias y a un etcétera largo de convocatorias culturales, sociales, políticas y festivas. Digo bien festivas, porque la promoción de nuevas
especialidades farmacéuticas era escasa o inexistente, los representantes –que no visitadores– amigos y aún no se había inventado el psicoturismo congresual. Pues bien, el encuentro se saldaba la mayoría
de las veces, con una espicha informal o con una fabada en «La
Máquina». Lúcidos, coherentes, orientados, abordables y adecuados
que diría la exploración psicopatológica. Vivíamos –y nunca más
vacía ni con menos sentido la expresión– de la ilusión de otro país, de
otra psiquiatría, de nos-otros.
El hospital psiquiátrico de Asturias, «La Cadellada», ocupaba una
amplísima finca en las afueras de Oviedo. Era exactamente una
«institución total», con iglesia, enfermería, lavadero, vaquería («más
de cien vaques y algún semental xigante»), bolera asturiana, área
recreativa y social, zonas agrarias, laborterapia industrial, monjas de
la caridad y sabe Dios cuántas cosas más. Una población de 1.200
almas distribuida en un edificio central de admisiones (agudos) con
reminiscencias arquitectónicas del viejo régimen y, diferentes
pabellones de crónicos con «denominación de destino»: abierta,
semiabierta, cerrada de mujeres y cerrada de hombres. Todo explícito.
Existía además el CRA (Centro de Rehabilitación de Alcoholismo) y
una construcción moderna tipo chalet, a la entrada del recinto, para
psiquiatría infantil, con camas de hospitalización.
En conjunto, las contradicciones propias de un processus interruptus
con destellos «a la francesa», que venía siendo el norte de nuestros
mayores. Y ahí estábamos tú, yo, el Angosto, Antuña, Mendo, Blanca, y Ma Antonia y Cabezudo, y Gil y Lobato y Luis Rico y... Había
dispensarios en las cabeceras de sector y un millón de habitantes a la
puerta, en una provincia que aún no sabía que con el tiempo sería la
comunidad del Principado de Asturias.
Cambiamos algunas cosas, exigimos muchas, trabajamos duro y en
compañía, dispuestos a aprender todo lo que quisieron enseñarnos.
Caminamos un buen trecho y nos fuimos haciendo psiquiatras, que es
una condición irreversible, como la tonsura o el tatuaje. Y al final,
casi siempre, una gota de esperanza y otra de melancolía.
In memoriam. Siso nº 43. Otoño 2006
217
Tiempo de primavera
A las doce sale el tren
que me ha de llevar muy lejos
y no volveré jamás…..
mis amigos cancioneros
¡ya no habrá más serenatas!
(Ranchera de Javier Solís)
La primavera va llenando de rosas
Los corazones que sueñan
(Rumba de Camarón de la Isla)
¡Hasta siempre MANOLÍN!
218
In memoriam. Siso nº 43. Otoño 2006
Recordatorio del Dr.
Manuel García Gómez
Autor
José Luís Gómez Martín
Psiquiatra. Socio fundador del Instituto de Estudios Psicosomáticos
y Psicoterapia.
Mi aportación, poco os añadirá a los que habéis tenido la suerte de
ser sus amigos y compañeros. Renuncio de antemano a glosar su obra,
su quehacer profesional, porque vosotros, que habéis convivido con
él, lo conocéis mejor que yo. Aunque sí puedo dar algunos datos de
su personalidad, por los años que estuvo en Madrid haciendo la especialidad de psiquiatría.
Era una época en que la psiquiatría estaba sufriendo grandes cambios.
Se empezaban a abrir las puertas de algunos centros psiquiátricos,
permitiendo una interrelación entre los internos y los ciudadanos del
su entorno. Y el psicoanálisis, y con él las psicoterapias por él inspiradas, estaba penetrando poco a poco. Cuando él llegó, solo existían
en Madrid 4 psicoanalistas de la Internacional Psicoanalítica.
En aquellos años, la división entre la psiquiatría científico-natural
liderada por López Ibor y el campo de lo psicodinámico era muy marcada, había psiquiatras que se limitaban a prescribir medicamentos y
otras técnicas puramente dirigidas al soma, y psicoanalistas que no las
conocían. Hoy en día ambas corrientes se han acercado satisfactoriamente.
El Dr. García Gómez en su formación participó de ambas corrientes,
destacando por su curiosidad, su interés por aprender, su inteligencia,
y su tenacidad en el trabajo. En la parte psicodinámica, participó
como miembro de los primeros grupos Balint que se impartieron en
Madrid, y fue observador durante todo el tiempo de su permanencia
en esta ciudad de mis grupos de psicoterapia, de inspiración psicoanalítica y fuertemente influenciados por las obras de Rof Carballo,
In memoriam. Siso nº 43. Otoño 2006
219
Recordatorio del Dr. Manuel García Gómez
quien hizo de puente entre las dos corrientes antes dichas. Yo pienso
que la influencia de Rof ha sido una parte importante en el desarrollo
de su personalidad y en el modo de ejercer su profesión.
Rof Carballo escribió: «De diversos modos se vuelve perceptible a los
humanos la grandeza de una persona: 1. Por su actuar cotidiano. 2. A
través de ese otro enigma, que para entendernos llamaremos la sencillez 3. Por su actitud frente la adversidad y ante la muerte.
Decía Rof que «Muchas gentes pasan por la vida sin haber recibido
nunca ese estilo refrescante, esa influencia purificadora, esa inefable
y callada alegría que es el contacto con la grandeza humana». Eso,
amigos suyos, espero no os habrá pasado con mi sobrino.
En cuanto a la sencillez, Rof explicaba: «La dificultad de conocer la
grandeza es que esta se presenta siempre, por misterioso enigma, disfrazada de sencillez. Por eso los tontos están condenados a no verla
jamás». La sencillez del Dr. García Gómez no hace falta comentarla.
En lo que respecta a la adversidad, su enfermedad, larga, crónica,
grave, limitante y mortal, fue llevada de una manera impresionante,
hasta tal punto que sorprendía en muchas ocasiones que la padeciese. Pensabas en su debilidad y se te aparecía con una potencia vital
arrolladora. Debilidad física y fortaleza del self, característica del
hombre cabal, auténtico, que no recurre nunca al pseudoself, lejos del
hombre moderno, hombre sin mundo, sin mansión, hombre que necesita y anhela por encima de todo la seguridad, la felicidad material, un
hombre pequeño, aunque en la época que vivimos prodigue realizaciones técnicas grandiosas.
Yo, a menudo, cuando me he enfrentado con las limitaciones de su
enfermedad me he acordado de un pequeño texto de Rof Carballo
sobre la ataraxia titulado «Quirón, el centauro». En un párrafo dice
«Quirón es la figura más contradictoria de la mitología griega. Aunque Dios, lleva en sus flancos una incurable herida. En él se enlazan
lo animal o instintivo y lo apolíneo; el subconsciente ciego y la razón
luminosa (…) Este médico primigenio, este «Ur-Arzt» que es Quirón,
figura medio humana, medio teriofórmica, el oscuro predecesor de los
fundadores luminosos de la medicina helénica, tiene como fuente de
su saber una herida incurable, eterna. Las posibilidades inmensas de
curación que la inteligencia del hombre, su parte luminosa, comienza
a abrir en el umbral de la historia de occidente, son puestas, desde un
principio, en relación-fijémonos bien-con la propia herida del médico».
220
In memoriam. Siso nº 43. Otoño 2006
Recordatorio del Dr. Manuel García Gómez
Si lo vemos así sus pacientes, y muchos más, se han beneficiado de
su enfermedad. Una enfermedad que, además de crónica, tenia agudizaciones y complicaciones agudas, cuya evolución era problemática y
a veces con pronóstico muy sombrío. Mis asociaciones me sugieren
la escena de Julio César, de Shakespeare, en la que Bruto se prepara
para la batalla en que va a sucumbir. ¡Cuántas veces le oí a Rof referirse a esta escena! En su libro «Violencia y ternura» la reproduce una
vez más, relacionando la angustia con la ternura y el sosiego. Bruto,
que como dice Antonio su transitorio enemigo, es el más noble de
todos los romanos, y que acaba de proferir las palabras que con tanta
sencillez anuncian el destino «Mareas hay en los asuntos humanos»,
se vuelve lleno de ternura hacia su paje: «Aquí está el libro –le dice–
que para ti he buscado». A continuación, se disculpa por pedirle un
poco de música en este instante de la noche en que el paje vencido por
la fatiga no quiere más que dormir; cosa que acaba por hacer rendido.
Entonces Bruto, tiernamente aparta el laúd de la cabeza que sobre él
reposa-para que no se rompa- en realidad para que el muchacho duerma mejor.
- Y hablé con él de las visitas de la muerte... serenidad, ataraxia.
Por el amor a ambos, mi maestro y mi sobrino, y como homenaje a
ambos, os mando mi trabajo: GRUPO Y URDIMBRE, que demuestra
en la práctica la eficacia terapéutica de las ideas de Rof y me recuerda tantas horas de trabajo, acompañado de mi sobrino.
In memoriam. Siso nº 43. Otoño 2006
221
Grupo y urdimbre1
Autor
Dr. José Luis Gómez Martin
Generalidad
El concepto de individuo aislado e independiente del grupo es una
abstracción poco realista, en palabra de Trub: «El hombre aislado no
existe». El individuo siempre está inserto en una serie de grupos de
los que forma parte; de ellos depende en tal grado que no es posible
comprender los problemas del individuo sin tener en cuenta los del
grupo a que pertenece.
El individuo no solamente está ligado con los grupos con los que convive actualmente vistos como en un corte horizontal (sincrónicos),
sino también, y de una manera decisiva, está integrado en otros grupos anteriores en su historia biográfica (diacrónicos). (1) (2) (3) (4)
(5)
De una manera esquemática podríamos decir que el individuo está
inserto de un modo natural en tres clases de grupos:
A. En el grupo matriz que le constituyó posibilitándole ser hombre y
que simplificando se trata de la relación madre niño, o Urdimbre de
Rof, en el que la madre sería el colector entre el niño y los grupos que
ella pertenece, grupo familiar, grupo social, su grupo étnico, etc.
B. Los grupos actuales con los que convive, la familia, amigos, paisanos, compatriotas, etc.; el grado de salud o enfermedad de estos dos
tipos de grupos está en relación directa con el grado de salud o enfermedad del individuo.
1Conferencia pronunciada en la Fundación «Jiménez Díaz» el 16 de enero de 1981.
222
In memoriam. Siso nº 43. Otoño 2006
Grupo y urdimbre
C. Grupo intrapsíquico: El individuo en su organización interna puede
considerarse como un grupo (mundo incorporado, intramundo, etc.).
Urdimbre o grupo matriz
Lo primero que resalta en este primer grupo, que lo diferencia de
todos los restantes, es que aquí la invalidez y la indefensión del niño
es tan notoria que su dependencia con relación a la madre es absoluta. El niño nace prematuro, inválido, incompleto, necesitando para el
terminado de sus estructuras más esenciales ser completado por el
medio circundante.
Únicamente al cabo de un año, escribe Portman, alcanza el vástago
del hombre el grado de madurez que tendría ya al nacer un mamífero
de su jerarquía, y para llegar al cual hubiera sido preciso que el embarazo en la mujer se prolongase un año más.
La significación biológica, la inmadurez del sistema nervioso central,
las consideraciones genéticas de la urdimbre están magníficamente
descritas en los libros de Rof, y por ser conocidas de todos los presentes no me detendré en describirlas, únicamente destacaré el hecho de
que esta primera relación es transacional, característica que también
se observa entre el grupo e individuo.
Net work o grupos actuales (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
A la interrelación entre el individuo y los elementos de los grupos
actuales se le conoce en la literatura como «Urdimbre psicosocial», de
Rof; «Trama social», de Primitivo de la Quintana; «Net work», de
Foulkes, entre otros.
«La urdimbre primera –escribe Rof– se expresa no sólo en los hábitos del individuo, en la constitución psicofísica, etc., sino también, y
de una manera superlativa, en la trama o tejido de sus relaciones con
otras personas; pues en contra de lo que muchos suponen, las relaciones que se contraen en la vida no son siempre frutos del azar, sino
que, de manera muy sutil y terca, el hombre en sus relaciones afectivas va buscando y, por decirlo así, construyendo con ellos una compleja red complementaria de sus tensiones internas de sus escondidos
equilibrios. Si analizamos con cuidado y delicadeza esta red psicosocial que todo individuo teje en sus relaciones personales, nos encontramos con la sorpresa que en el fondo de las mismas está siempre
reflejada la urdimbre primera.»
In memoriam. Siso nº 43. Otoño 2006
223
Grupo y urdimbre
Foulkes expresa la misma idea en su concepto del Net work, que
podríamos traducir como el campo de experiencia o retículo de interrelaciones con los otros y que, en general, es un calco más o menos
deformado del grupo matriz. El individuo humano nunca existe aislado, escribe Foulkes, y mucho menos en un sentido psicológico. «Es
como si tuviese que mantener no sólo un equilibrio dentro de su propio sistema, sino también dentro de un sistema que comprende a cierto número de personas significativas. Estas personas son típicas de la
comunidad y la cultura donde viven; pueden pertenecer al pasado o al
presente, físicamente o no; pueden parecer estar dentro o fuera de él.
Los individuos no son más que puntos nodales en este juego de fuerzas, y el equilibrio de cada uno depende del equilibrio de los demás.
Llamo a esto –continúa Foulkes– una red de acción recíproca (Network). Es inevitable que cualquier cambio en cualquiera de los miembros de tal red ocasione cambio –en mayor o menor grado– en los
demás miembros que, consecuentemente, se resisten a ello. No es
posible adentrarse aquí en las consecuencias de tal «insight», tanto
prácticas como teóricas, y debo referirme a algunas de mis obras en
lo que concierne a este teoría «reticular» sobre las neurosis y los desórdenes relacionados a ellas. Creo que esta opinión prevalecerá al fin
y dará término a la distinción entre psicología «individual» y
«social», así como la que existe entre psicología y psicopatología.
Baste decir aquí que, en cualquier caso individual, esta red puede ser
reducida a un número relativamente pequeño de personas. Entre éstas
seguramente estarán los miembros de la familia, pero muy probablemente no se limitarán a ellos. Es en este aspecto donde mi teoría «reticular» difiere del tratamiento familiar que, más recientemente,
comienza a ser conocido, sobre todo en EE.UU. Y que sin embargo,
es un avance positivo. El tratamiento de grupo primario es una forma
esencial de psicoterapia de grupo. Presenta muchas dificultades y
encierra grandes riesgos, a la vez que promesas (18) (19).
Nos interesa destacar que la característica más importante desde el
punto de vista de relación del Net work es la aptitud estereotipada a
perpetuarse, como una compulsión de repetición, obligando y forzando a los demás miembros de su Net work a que se amolden a las
características de la antigua persona que representa.
Mundo interno (grupo interno) (1) (8) (9)
Tanto en la urdimbre como en el Net work, el individuo establece una
relación transaccional con objetos exteriores, reales o fantaseados.
Ahora nos vamos a ocupar de la existencia de un grupo interiorizado
que en parte no es más que la introyección de la relación madre hijo
entera. como tal relación, es decir, que la urdimbre queda incrustada
224
In memoriam. Siso nº 43. Otoño 2006
Grupo y urdimbre
en el individuo formando parte del self. En biología y psicoanálisis
Rof lo expresa así: «La relación entre el nuevo ser en trance de constituirse y el mundo que lo rodea, protector o adverso, madre, familia,
sociedad, etc., al internalizarse, al pasar a formar parte de la estructura psíquica o, si se prefiere, de los niveles neurológicos superiores de
autogobierno y regulación como tal relación, no sólo como mundo
exterior que se internaliza; preside la evolución y desarrollo de la
totalidad de estas estructuras a las que denominaremos psique o sí
mismo. El sí mismo, vuelvo a repetir, no es aquí entendido como una
etapa final de la maduración del hombre o como un aspecto de la psique humana (tal como indica Erikson al hablar de la mismidad), sino
como la totalidad integrada de la psique. O, en términos neurofisiológicos, de aquellos niveles superiores que presiden la relación del
hombre consigo mismo, con sus regulaciones viscerales y, a la vez,
con el mundo exterior y con sus semejantes Lo característico de esta
urdimbre interna es que está sustentada biológicamente en el sistema
neuroendocrino.
Podemos, pues, estudiar la urdimbre, bien a través de la relación
directa madre hijo, bien a través del Net work o bien a través del
mundo interno pero sobre todo a través de una cuarta red, situada en
el grupo.
Grupo terapéutico
Hace ya una década de años describí tres planos en la psicoterapia de
grupo de que a mi entender facilita la comprensión de lo que sucede
en el mismo, un primer plano, plano superficial o contenido manifiesto, un segundo plano de conflicto, de la relación de tres de Balint o
edípico y un tercer plano de la urdimbre de Rof, o de la relación de
dos de Balint o matriz de Foulkes, donde tienen su asiento esta cuarta red.
Al llegar al grupo, el individuo es separado de su net work actual y es
mezclado con otros, formando así un nuevo campo de interacción una
nueva red, la matriz de grupo de Foulkes. El individuo una vez integrado en el grupo en esta red de acción recíproca va a sufrir las vicisitudes del grupo en su conjunto, pues cualquier cambio en cualquiera de los miembros del mismo ocasiona cambios en mayor o menor
medida en los demás miembros. Cada miembro del grupo trata de
crear y mantener su medio ambiente donde se satisfagan sus necesidades, pero choca con el interés de los restantes; esto le facilitará, en
primer lugar, el tomar conciencia del grado en que está condicionado
por la influencia de su urdimbre primigenia y psicosocial y, en segundo lugar, se va a producir una tensión grupal (21), la tensión grupo
individuo.
In memoriam. Siso nº 43. Otoño 2006
225
Grupo y urdimbre
Según la escuela topológica de Levín, la tensión es un fenómeno normal del grupo y está relacionada con el conflicto humano entre las
necesidades del individuo y los requerimientos del grupo, que en su
terminología de campo sería el resultado de la lucha por conseguir un
espacio vital adecuado en el cual maniobrar. Influido por estas ideas,
por la de Foulkes, Bion y otros, en mi ponencia sobre grupo en 1972,
en la Xl Reunión de la Sociedad Española de Medicina Psicosomática y Psicoterapia, escribí: «Sin pretensiones de originalidad, y solamente por motivos didácticos, a las fuerzas que impulsan a la integración de las individualidades en una unidad más amplia –el grupo– y a
sus contrarias que se oponen a la unión grupal, defendiendo el yo
individual de cada uno de los miembros, he denominado principio de
cohesión y disgregación».
Las fuerzas cohesivas, que hacen que se formen grupos de una manera espontánea, han sido reconocidas por todos los autores que han versado sobre grupos, incluso se reconocen como uno de los factores de
curación específicos de la terapia grupal, y sobre todo por el mismo
Bion, el cual postula la existencia de un factor cohesivo espontáneo,
fundado en las mutuas necesidades básicas, que ocasiona la combinación instantánea de dos o más individuos (22) (23) (24) (25).
Creo necesario hacer una distinción entre la cohesión y la seudocohesión, que en ocasiones pueden estar presentes ambas a la vez, por
ejemplo, en el supuesto básico de ataque y fuga de Bion. En este
supuesto la seudo cohesión es consecuencia y está en función de un
enemigo exterior. Recordemos que Bion y sus grupos sin leader fueron aplicados con algún éxito en el ejército inglés para la selección de
oficiales y que han sido utilizados por algunos leaders políticos para
la cohesión-unión de su pueblo recalcando y aumentando la amenaza
de un enemigo exterior.
La diferencia entre cohesión y seudo cohesión estriba en si persiste o
no, después de desaparecida la amenaza exterior. La cohesión grupal
es tan importante que, en palabras de Bion, «el individuo siente que
dentro del grupo el bienestar individual es un asunto secundario, el
grupo está primero; en la huida al individuo se le deja de lado, la
necesidad fundamental es la supervivencia del grupo no la del individuo, y lo que más teme éste es la desintegración del grupo» (26).
En la clínica estas fuerzas nos las encontramos en numerosas ocasiones, por ejemplo, cuando entra un nuevo miembro en un grupo ya formado. A éste no le importa perder una sesión entera o varias para
incorporar al extraño. También opera de un manera continua y tenaz
226
In memoriam. Siso nº 43. Otoño 2006
Grupo y urdimbre
para romper el aislamiento del obsesivo (26 bis), pero, sobre todo,
parece que el estar integrado en un grupo terapéutico es incompatible
con el suicidio, al menos esta es mi experiencia y la más dilatada de
Grotjahn, que este respecto dice: «Parece que la gente no se suicida
mientras se mantenga activamente en tratamiento. Puede intentarlo y
puede inclusive hacerlo con éxito cuando el tratamiento se interrumpe o antes de haber arraigado en el grupo».
Más adelante, al estudiar las distintas urdimbres en la matriz grupal,
nos encontramos con otras facetas más profundas de la cohesión grupal.
Las fuerzas que se oponen a la unión grupal defendiendo el Yo individual de cada miembro que representa el otro componente del principio de cohesión disgregación, apenas necesitan ser puestas de manifiesto por obvias. «Aquí estarían fuera de lugar, dada la existencia
entre los oyentes de un gran número de competentes psicoanalistas,
cuya ciencia ha profundizado tanto ante la realidad individual».
Simplemente apuntará que desde el punto de vista biológico, ya en el
momento de la fecundación del óvulo observamos en éste una fuerza
intrínseca, genética, totalmente individualista, dirigida al crecimiento
y a la conservación de la vida propia. El embrión utiliza a la madre
para que se adapte a sus necesidades de una manera ciega, egocéntrica
e intransigente, sin importarle las vicisitudes de salud, enfermedad o
carencia de la misma. El niño crece por sí solo; la madre y el ambiente
son medios necesarios que utiliza para lograrlo. Esta fuerza intrínseca
del individuo nos la vamos a encontrar de nuevo en el grupo que en
este aspecto se limitará, en su labor terapéutica, a retirar los
obstáculos que el ambiente le ha opuesto y le opone a su desarrollo.
Con mentalidad dicotómica entre el individuo y grupo se nos
plantearían varias preguntas. ¿Las fuerzas de cohesión y disgregación
del grupo están en correlación con las fuerzas de cohesión y
disgregación del individuo? En caso afirmativo, ¿en qué sentido? ¿Se
suman?, ¿Se restan?
Una cohesión grupal pequeña refuerza a las fuerzas de individuación
del miembro particular, o sea, la fuerza de disgregación grupal se
suman a las de cohesión. Individual y viceversa. Por el contrario, en
los grupos muy cohesivos, rígidos y absorbentes que tratan de cercenar la libertad individual, las fuerzas cohesivas grupales se oponen a
las fuerzas cohesivas individuales, aunque este caso rara vez se observa en grupos terapéuticos. Otras veces van paralelas; así, por ejemplo,
un grupo de sicóticos, en donde los fenómenos de disgregación y esci-
In memoriam. Siso nº 43. Otoño 2006
227
Grupo y urdimbre
sión son frecuentes en los miembros individuales, van paralelos a tendencias disgregatorias en el grupo y viceversa. A medida que la cohesión grupal se va fortaleciendo disminuyen los fenómenos de escisión
y disgregación individual.
Tercer plano
Decíamos más atrás que en este plano tiene asiento la cuarta red, en
la cual se van a reflejar las urdimbres citadas: primigenia, net work y
mundo interno.
En efecto:
1. Gracias a la regresión de cada miembro del grupo éste puede restablecer con el grupo en su conjunto la primigenia relación madre-nov,
siendo éste uno de los pilares que explican el new beginning.
2. Gracias a la transferencia del net work particular de cada miembro
al resto de los elementos del grupo puede romperse las pautas estereotipadas de relación interpersonal, específicas de cada individuo y
que se transmiten de generación en generación, adquiriendo las mismas cualidades que si de una transmisión genética se tratase, y
3. Gracias a la proyección del mundo interno en esta cuarta red puede
analizarse y conocerse el primero a través de su exteriorización en el
grupo.
Detengámonos un poco en estos tres apartados:
Relación madre niño o urdimbre primigenia en el tercer plano
del grupo
Es posible conseguir un intercambio afectivo entre el individuo y el
grupo como madre en este plano, disminuyendo la carencia afectiva,
falla básica o defecto fundamental; pero para que este cambio sufrido
no sea efímero o pasajero, como ocurre con las simples técnicas de
maternaje o de apoyo, es necesario el análisis en profundidad de los
mecanismos responsables de la misma.
No obstante, en el estado actual de nuestros conocimiento, hemos de
reconocer que todavía una parte importante de lo que se consigue en
este plano es debido a procesos transferenciales o contratransferenciales que se escapan a análisis. En efecto, en este porcentaje no analizable existe una parcela en la cual el lenguaje habitual no existe; no se
228
In memoriam. Siso nº 43. Otoño 2006
Grupo y urdimbre
expresa un conflicto, sino una carencia, una falta en el decir de Rof
«la falta que en ella se expresa es una falla, una ausencia en esa primera relación dual que yo he llamado urdimbre».
En efecto, el aumento de la esperanza básica, autoestima, empuje
hacia la curación y desarrollo de la identidad personal que se observa
en el enfermo cuando ha logrado integrarse en un grupo ya constituido como tal, al igual que ocurre con el desarrollo del niño con
ambiente tutelar sano, son problemas que aún están abiertos a la
investigación científica.
Esta reactivación de la urdimbre primigenia en el aquí y ahora grupal
es el responsable de un gran porcentaje de mejorías en casi todas las
modalidades de terapia grupal, sea cual fuese su formulación teórica.
Lo que diferencia al grupo psicoterápico analítico es el intento de una
comprensión racional de los procesos inconscientes responsables de
esta mejoría.
De ahí que el estudiar la relación madre niño podemos distinguir dos
niveles: 1. Fenómenos transferenciales, y 2. Fenómenos no transferenciales .
Fenómenos transferenciales
El papel central de la transferencia en la psicoterapia de grupo ha sido
estudiado por numerosos autores, entre los que destacamos Altschuler, Bion, Exriel, Foulkes, Hadden, Klapman, Pederson Kraig, Powdermaker, Frank, Marsh, Sternbach, Sutherland y Wolf, etc.
También están descritas variaciones transferenciales en grupos
especiales, como los de homosexuales, adolescentes, neuróticos,
psicosomáticos, psicóticos, de la tercera edad, alcohólicos, etc.
Remito a los interesados al gran texto americano Comprensiving
group psicoterapic, de Kaplan y Sadoch, donde están descritos y
donde existe una amplísima bibliografía.
Yo mismo me ocupé de la misma en dicha ponencia, distinguiendo en
ella tres apartados:
1. Transferencia y contratransferencia con el grupo en su totalidad.
2. Transferencia y contratransferencia de los demás miembros.
3. Transferencia y contratransferencia con el terapeuta.
Aquí no podemos ocuparnos de su estudio, solamente nos detendremos en los aspectos de la misma relacionados con la urdimbre.
In memoriam. Siso nº 43. Otoño 2006
229
Grupo y urdimbre
Desde Walter Schindler, que fue probablemente el primer terapeuta de
grupo que pensó la dinámica grupal en términos de familia, hasta
nuestros días existe una amplia bibliografía que apoya esta tesis (27)
(28) (29).
No es posible aplicar el modelo familiar en forma estática, puesto que
los grupos se hallan en constante cambio; cualquiera de sus miembros
será padre o hijo, madre o tía, hermano o hermana, maestro o alumno, terapeuta o paciente. Todos los roles pueden invertirse o modificarse, según las necesidades inconscientes de cualquiera de los miembros. Por regla general la familia grupal es tolerante, pero no indulgente; puede adoptar aptitudes enjuiciadoras, pero siempre es posible
apelar. La familia grupal terapéutica tiene por meta una comunicación
libre, directa, espontánea y honesta. Es sumamente improbable que
seis u ocho personas actúen alguna vez corno padre tiránico o madre
dominante; siempre hay alguien que se pondrá del lado del miembro
que se rebela y tratará de comprenderlo.
Una gran parte del proceso terapéutico repite la situación familiar primaria como experiencia familiar correctiva dentro del grupo. Es análoga con algunos matices diferenciales de la experiencia emocional
correctiva en la situación diádica de Alexander y reinch, de la que nos
habló aquí el doctor Mascarell (30).
Su impacto patógeno, a pesar de ser grupos con miembros con patología, es menor que el que produce la familia original, siempre que el
terapeuta no le imponga su propia patología. Este último supuesto se
da por desgracia con más frecuencia de lo imaginable.
La experiencia familiar correctiva dentro del grupo que acabamos de
describir supone un acting in, en tanto en cuanto en la situación grupal se aliente la espontaneidad entre los miembros, los cuales no se
muestran neutros (como el terapeuta en la situación psicoanalítica),
sino que se conmueven y participan en las emociones de los demás.
Calificativos corno la familia grupal se muestra tolerante, enjuiciadora, no indulgente, etc., que hemos empleado en nuestra descripción,
así lo demuestra.
Es más, una parte de la transferencia entre los miembros es el resultado de la desviación hacia uno de ellos en un momento dado de la
transferencia con el terapeuta, tanto de naturaleza sexual como agresiva. En algunos casos de acting out sexual entre dos miembros, el
verdadero partener inconsciente es el terapeuta. Asimismo algunos
ataques entre miembros el verdadero atacado es el terapeuta, ya que
230
In memoriam. Siso nº 43. Otoño 2006
Grupo y urdimbre
el individuo encuentra menos resistencias internas en soltar la agresividad hacia un miembro que al terapeuta.
Hay que estar, por este motivo, muy atento al análisis de este tipo de
transferencia, porque es muy fructífero y esencial para el desarrollo
del grupo. Representa uno de los escollos más difíciles de soslayar en
la terapia de grupo, ya que la situación analítica grupal no es tan aséptica y neutral como la situación analítica individual, en la cual la abstinencia y neutralidad del terapeuta es teóricamente absoluta. En el
grupo todos los miembros pueden ser y lo son de hecho en algún
momento terapeutas, y ellos no observan por definición las reglas de
abstinencia y neutralidad.
Debido a esto, en reiteradas ocasiones se intercambian entre ellos sentimientos amorosos y hostiles sin ser verbalizados, repitiéndose en el
aquí y ahora una relación afectiva análoga a la urdimbre primigenia.
La estructura familiar grupal que hemos descrito uno de los miembros
del grupo se separa de los demás, regresa y se infantiliza y establece
con el resto del grupo que se ha constituido como madre una relación
vertical hijo madre.
Aparecen aquí dos fenómenos de enorme importancia: por una parte,
la regresión de uno de los elementos del grupo, y por otra, la escisión
entre este individuo y el resto del grupo.
La regresión a la que me estoy refiriendo ahora es a la positiva regresión benigna de Balint (31) y al concepto de reprogresión de Rof (32),
ya aludido aquí por el doctor Cabo como regresión regenerativa (33).
La escisión entre el individuo y el resto del grupo nos va a permitir
seguir ahora el largo y penoso proceso de idealización a partir de la
simbiosis madre niño. Esta construcción de los límites de sí mismo
adquiere un relieve de primer orden en aquellos casos que en las familias nucleares han sido obligados a jugar un rol inauténtico, un seudoself en el sentido que aquí nos habló el doctor Crespo (34), y constituyen uno de ICC elementos etiológicos que sobresalen en el fenómeno del new beginning.
Una vez constituidos en el grupo los dos elementos que intervienen
en la urdimbre primigenia la madre y el hijo, se establece entre ambos
una relación que en el plano subconsciente es la misma que la que se
estableció en la infancia, o dicho de otra manera, se trata de una relación diacrónica.
In memoriam. Siso nº 43. Otoño 2006
231
Grupo y urdimbre
Por eso las funciones de la urdimbre que describe Rof en «Violencia
y ternura» y «Fronteras vivas del psicoanálisis», se vuelven a dar en
el aquí y ahora del grupo, la función de tutela o amparo, y la liberadora del grupo como madre, engranan por parte del individuo con la
conducta de la adhesión del niño a la madre y la liberadora del grupo
con el afán exploratorio e investigador del niño usando terminología
de Bowlby (36).
Estas dos funciones, tutelar y liberadora, se observan más nítidamente en aquellos individuos con fuertes carencias infantiles, con un yo
inmaduro que han tratado de sustituir la familia nuclear o bien por una
persona o bien por un grupo (comunas, pisos compartidos), etcétera;
pero la dependencia inherente a su inmadura personalidad le creará
con estas segundas familias los mismos problemas, mas los actuales
provenientes de la falsa situación. Aquí la familia grupal, por ser terapéutica, permitirá el análisis y rectificación de estos cuatro componentes, tutelar y liberador por parte de la madre, dependencia e independencia por parte del individuo. Otros momentos característicos en
que se observa muy directamente es cuando se modifica el número de
los miembros; por ejemplo, cuando ingresa uno nuevo y sobre todo
cuando se anuncia la marcha de alguien del grupo.
Esta relación niño madre es transaccional. En la urdimbre primigenia
la naturaleza transaccional de la relación, juntamente con la prematuridad del niño, constituyen los dos pilares básicos en los que se basa
el concepto urdimbre.
En el grupo también se puede observar de una manera directa y nítida el carácter transaccional de la relación y también aquí va implícito en el concepto de interacción grupal.
Renunciamos a describir las demás funciones de la urdimbre en el
grupo, así como numerosos aspectos del análisis de la transferencia,
pues nos hemos limitado a subrayar solamente los aspectos de
interacción más importantes.
Fenómenos no transferenciales o carenciales
No nos parece muy afortunado el término propuesto por Foulkes y
Anthony de fenómenos no transferenciales, porque en realidad creemos que también son transferenciales; lo que lo diferencia es que aún
nos falta sutileza para analizarlo. Creemos, escriben Foulkes y
Anthony, que es importante distinguir entre los elementos de transferencia y los de «no transferencias, ambos formando parte del proceso
terapéutico; por tanto, proponemos simbolizar aquellas propiedades
232
In memoriam. Siso nº 43. Otoño 2006
Grupo y urdimbre
de una situación psicoterapeuta que la hacen esencialmente terapéutica con el símbolo «T». Entonces podemos formular que ciertos autores consideran la transferencia (T = t), mientras que los autores presentes consideran que una situación «T» debe permitir la confrontación dinámica del paciente con ambos aspectos al de la transferencia
terapéutica y el de no transferencia (X= relación actual en el aquí,
ahora, etc.) de su reacción T = t + X" (37).
Pensamos que esta «x» tiene que ver con algo que se da siempre en la
relación madre niño si éste al hacerse adulto es normal. Ese algo tiene
que ver con la ternura materna y con la sonrisa infantil.
Las observaciones de los resultados del abandono materno, tan abundantes y concluyentes en la literatura, demuestran, sin lugar a dudas,
que dejan una tara en el niño (38).
Para Rof, una urdimbre deficitaria va a perturbar el corazón de la personalidad, y todo lo que se sobreañade a esto ulteriormente es para
enmascarar, defender o tratar de corregir esta anemia interna de la
persona. La psicoterapia tiene como finalidad última reparar la urdimbre constitutiva con paciencia y lentitud. No es el exceso de líbido,
sino el miedo al amor, la tara principal del ser humano.
Para Balint esta tara la llama falta básica, y la psicoterapia actuando
sobre ella va a producir el fenómeno new beginning (39). Para
Gumbrip, «la debilidad del núcleo interno de la persona consiste no
en una carencia de energía o un defecto innato, sino en el miedo
básico, en la profunda menesterosidad que determina la falta de
confianza en sí mismo, todo lo cual es causa de verguenza, a
consecuencia de lo cual sobrevienen temores secundarios".
Para Fairbain el problema radical es la formación dentro de esta totalidad de un núcleo débil acogotado por las defensas, que lo recubren
como un caparazón impermeable. El problema último y definitivo
que ha de resolver la psicoterapia es el renacimiento y el nuevo crecer de este perdido corazón vivo de la personalidad (10). Este renacimiento es idéntico al new beginning que postula Balint
Para Winicott, «una buena madre tiene que aprender que el niño es
una entidad que tiende a madurar por sí mismo, y el buen terapeuta
debe aprender que en el grupo, como ocurre con el niño, existen tendencias para desarrollarse y madurar por sí mismo». Esta atmósfera
maternal, que también se da en el grupo terapéutico, es uno de los factores más importantes del grupo.
In memoriam. Siso nº 43. Otoño 2006
233
Grupo y urdimbre
La investigación científica trata de encontrar las respuestas al porqué
de esta debilidad del yo, al por qué persiste la carencia, al por qué se
detiene el desarrollo, etc.
Hemos de reconocer que desde las primeras comunicaciones sobre
abandono materno de Ana Freud en 1942 y René Spitz en 1946 hasta
nuestros días, se ha avanzado considerablemente en esa tarea, a primera vista utópica, de pesar y medir el amor materno y las cicatrices
que tal abandono dejaron en el niño.
La urdimbre psicosocial o net work en el tercer plano
Ana, una mujer de mediana edad o de apariencia común, se incorporó a un grupo cuyos miembros habían trabajado juntos durante varios
años. Después de tres reuniones se manifestó descontenta e insatisfecha; no se sentía aceptada, quería dejar el grupo y se quejaba amargamente: «Este grupo es exactamente como mi familia: Enrique se comporta como mi padre, indiferente y estricto; Luisa es superficial y
tonta como mi madre. Todos se dirigen a Josefina como si fuera mi
hermana, la prefieren, escuchan sus pavadas y hacen un escándalo en
torno a ella. Boris es mi hermano silencioso, y usted, mi terapeuta, no
es nadie. No puedo aguantarlo más. Nadie me presta atención. Sería
exactamente lo mismo que no estuviera aquí. ¿Quién puede precisar
una cosa así?
A esta mujer pudo mostrársele que en el termino de tres semanas se
había establecido en el grupo exactamente del mismo modo como lo
había hecho en la familia de su infancia y en la que ahora tenía. El
grupo y el terapeuta debieron hacer un gran esfuerzo para mostrarle
de qué manera manipulaba su ambiente según sus propias necesidades. Fue preciso hacerlo para impedir que desertara. Habíamos llegado al punto de la confrontación terapéutica; ni en su propia familia ni
en el grupo se esforzaba por tratar de llegar a alguien. No luchaba por
encontrar su lugar en la rueda. En su hogar se sentaba en un rincón
con una botella de bebida; aquí en el grupo, se aislaba y estaba deprimida, amargada y resentida, aunque esperando, no obstante, que la
descubrieran y la invitaran. Se le demostró que lo que hacía era poner
a prueba al grupo con su conducta provocadora, y que quería que la
aceptaran a pesar de ello. Nuestra interpretación fue recogida como la
primera invitación a unirse a nosotros Y como un primer signo de
comprensión, sino de aceptación. Por extraño que parezca, esta experiencia grupal se convirtió en un momento decisivo de la vida de esta
mujer (41).
234
In memoriam. Siso nº 43. Otoño 2006
Grupo y urdimbre
Creo que este ejemplo clínico que he tomado de Grotjan puede ilustrar algunas de las características del net work en el grupo y algunos
de los mecanismos de éste para modificarlo.
Subrayaríamos cómo Ana proyecta sus objetos de fantasía inconscientes sobre los otros miembros, tratando de manipularlos para que
satisfagan sus necesidades. Se comporta con los miembros del grupo
como con sus familiares; se trata, pues, de un fenómeno de Deja vu.
El resto del grupo, al no ceder a representar los roles asignados por
ella, contribuyó a que tomara conciencia de las cualidades transferenciales de su relación, facilitándole el camino para romper el carácter
repetitivo y compulsivo de sus pautas relacionales.
Resaltamos que el conocimiento de las interaciones entre los miembros en el «Aquí y ahora» jugaron un papel relevante en la modificación de su net work. La importancia del estudio del «Aquí y ahora»
en el grupo había sido destacado por H. Ezriel ya en 1950, y en nuestra opinión, las interpretaciones en el «Aquí y ahora en el grupo son
esenciales para el progreso del mismo (42).
Para muchos autores, cuya opinión compartimos, la resistencia más
específica del grupo se pone de manifiesto en el bloqueo de la comunicación libre y honesta entre los miembros. La frase «La resistencia
individual se dirige al inconsciente, la resistencia del grupo contra la
libre comunicación entre los miembros», nos parece afortunada (43).
En uno de mis grupos, Ana nos contó: «Me fui a Francia a pasar unos
días de vacaciones con otras dos amigas, con las que no tengo demasiada confianza. La noche que llegamos tuve fiebre alta por unas anginas. Tuve miedo hasta que encontrásemos a un médico que me dominara el pánico, como en otras ocasiones similares. Como no tenía confianza en mis amigas, el perder el control de mis nervios ante ellas me
aterrorizaba. Me acordé de vosotros y conseguí confortarme.» (Aquí
citó por su nombre a todos, excepto a una y a dos nuevos que aún no
tenían mucha significación en el grupo).
B, que era la persona que no había sido citada, no dijo nada, pero estuvo callada el resto de la sesión. Faltaba un cuarto de hora para que la
sesión terminase, cuando le preguntaron por qué hoy permanecía
callada; no había intervenido como en otras ocasiones. Ella contestó
que le dolía la cabeza.
El grupo centró su atención sobre ella. Así pudimos saber que el silencio y la cefalea habían comenzado en el momento en que se dio cuen-
In memoriam. Siso nº 43. Otoño 2006
235
Grupo y urdimbre
ta que en el relato de A, a ella no la había nombrado, cosa que ella
había sospechado. El llanto que siguió a esta interacción con el grupo
hizo desaparecer la cefalea. Las asociaciones siguientes versaron
sobre otras ocasiones en que la cefalea había aparecido por problemas
de relación. Los demás miembros del grupo dieron otros síntomas por
dificultades de relación.
El bloqueo de su agresividad ante las frustraciones, la existencia de
una fuerte agresividad subconsciente, mecanismos defensivos típicos
de ella y que el grupo ya conocía, se pusieron en evidencia en el Aquí
y ahora del grupo en forma de ruptura de la comunicación con los
demás miembros. Naturalmente que la investigación también podría
hacerse a través del estudio del mundo subconsciente como en el análisis individual, pero al grupo le molestaba y sufría por el silencio hostil de B y era insensible al dolor de cabeza de cuya existencia no se
dio cuenta hasta que la otra lo contó. La cefalea por tanto no le importaba nada, porque no la sufría. Aquí una vez más la resistencia que
más le importa al grupo es la que se manifiesta en la comunicación
entre los miembros más que la dirigida contra el subconsciente individual.
En este apartado lo que trato de subrayar es que la interpretación de
las alteraciones en la comunicación, conscientes, inconscientes, verbal o preverbal, en el aquí y ahora, además de conseguir modificaciones duraderas en el Net Work, representan también una contribución
muy estimable para el conocimiento del inconsciente individual .
En una sesión de un grupo de homosexuales, Paco estaba monopolizando la misma; en un monólogo que a nadie interesaba, a pesar de lo
cual nadie le interrumpía. Los que intervinieron esporádicamente
también lo hacían de una manera convencional y superficial. Yo interpreté: «Ahora se está hablando para no comunicarse.» El clima cambió; Luis asintió: «Yo cuando hablo me quito», y contó las ocasiones
en que utilizaba este mecanismo. Las asociaciones se van generalizando logrando integrar a Paco. De las interpretaciones que le hicieron escuché: «Tu amigo es una capa que te aísla de todos, incluso de
nosotros.» «Tú no vienes solo, vienes con tu amigo y nosotros no le
podemos destruir ese apoyo de repente.» «Habla mucho para no sentir.» «También se puede uno callar para no sentir», asoció Pepe, un
post graduado hispanoamericano, que seguía un curso aquí, en
Madrid, con una beca que apenas le llegaba para subsistir. Un día
invitó a un mecánico y a su familia, que le había arreglado su coche
gratis a una excursión como agradecimiento.
236
In memoriam. Siso nº 43. Otoño 2006
Grupo y urdimbre
A la vuelta, nos dijo, en vez de disfrutar de su compañía y hacerle el
viaje ameno charlando con ellos, vine callado entretenido en fantasías
de omnipotencia, materializada en que si me tocaba la lotería le
regalaba un taller bien montado, a la esposa, a los hijos, etc. (en este
último caso se correlacionó la fantasía de omnipotencia con el bloque
de la comunicación y a través de este bloque a sentimientos de
impotencia y otros mecanismos inconscientes implicados en la
situación).
Además del silencio o el ruido de una conversación defensiva pueden
utilizarse, y de hecho se utilizan por el grupo, los sueños para bloquear la comunicación. En estos casos está fuera de lugar el análisis
de los mismos, sin desvelar antes qué es lo que está impidiendo la
comunicación libre entre los miembros.
En otros casos, como cuando, por ejemplo, está estancado los sueños
se utilizan para facilitar la comunicación y el acceso al subconsciente y aquí sí que interesa su interpretación para que prosiga el proceso
grupal.
Igual ocurre con el lenguaje preverbal. Tere, joven, guapa e inteligente, de vez en vez, sin motivo aparente, adoptaba la posición de Yoga,
separados los muslos, sin que el pudor se lo impidiese.
Nadie se dio cuenta, pero a fuerza de repetir esta conducta, al cabo de
dos años, alguien le preguntó por qué se abría de piernas. Ella respondió que lo hacía para absorber lo que se decía, que le ocurría de una
manera automática cuando estaba ante una situación que no comprendía y estaba interesada por comprender.
El grupo borderline, con componentes sicóticos importantes, conocía
el uso de la sexualidad como medio de comunicación de sus miembros a niveles muy dispares, pero solamente cuando el grupo había
progresado pudo darse cuenta en el «aquí y ahora de esta comunicación, y ella nunca más volvió a utilizar esta expresión preverbal (44).
El mundo interior o urdimbre incorporada en el tercer plano
Ana, en el ejemplo clínico anteriormente citado, proyecta sobre los
demás miembros objetos internos fantaseados; Enrique no es Enrique,
sino su padre; Luisa no es Luisa, sino su madre; Josefina no es Josefina, sino su envidiada hermana. Los primeros apenas si representan
algo más que unas simples láminas de Roschach. De este modo, los
objetos internos de uno de los miembros del grupo están exteriorizados sobre el resto de los demás, quedando a la vista del observador.
In memoriam. Siso nº 43. Otoño 2006
237
Grupo y urdimbre
Este tendría la sensación de estar ante dos grupos, funcionando ambos
a la vez; uno fantaseado que sería el mundo interno de Ana y otro,
aparentemente más real, formado por Enrique, Luisa, Josefina, etc.
De éste, Ana estaría incomunicada con imposibilidad de establecer
con ellos intercambios afectivos. Es precisamente este intercambio
afectivo que ella necesita perentoriamente lo que la hace pedir, suplicar y desesperarse al no recibirlo del grupo.
La interacción se va a producir no obstante la lejanía, porque algo de
las cualidades de los objetos proyectados coinciden con las cualidades o defectos del sujeto en que han sido depositados. Algo tienen en
común Enrique y su padre para que ella califique a aquél de indiferente y estricto y algo de tonta y superficial comparten Luisa y su
madre. En segundo lugar, porque los miembros del grupo no son
láminas de Rorschach sino personas que van a reaccionar de manera
personal al ser parasitados y, en tercer lugar, porque no se trata de personas aisladas, sino integradas en un grupo con una cohesión propia
del mismo.
Estos factores reunidos, más otros inherentes a la psicodinamia grupal e individual, van a facilitar el cambio de la proyección por la
introyección o, dicho de otra manera, la comunicación entre mundo
interno y mundo externo, poniendo cada cual en su lugar.
En el momento que el grupo fantaseado se transforme en el grupo
real, Ana ha conseguido colocar en el exterior al mundo externo, que
en el grupo se observa cuando aparecen para ella, Enrique, Luisa.
Josefina, etc., al quitarle las máscaras de su padre, madre, hermana,
etcétera, con las que los recubría y ocultaba y que la impedían relacionarse entre sí. En segundo término, introyectar sus partes proyectadas en su interior, es decir, colocar lo interior en el interior
Esta separación de lo interno y externo, así como la separación entre
el individuo y el grupo, creando una barrera que la limite de su fusión
con los demás o de su parasitación con los demás, imprescindible para
poder establecer una relación personal con los otros, constituyen etapas primordiales para llegar a la curación. Un caso especial sería la
proyección sobre el grupo del superyo, proyección que el grupo
asume con frecuencia y que por lo general es más tolerante que el del
individuo. Esto hace disminuir los sentimientos de culpabilidad debidos a la presión del superyo. Este es un factor que adquiere más relevancia cuando el superyo social al que pertenece el paciente es muy
rígido, como ocurría no hace mucho tiempo en nuestro país con los
homosexuales, etc. Estos sentimientos de culpabilidad de los homosexuales por la exigencia del superyo social ha disminuido al menos
238
In memoriam. Siso nº 43. Otoño 2006
Grupo y urdimbre
en mi consulta en estos últimos años; no ha ocurrido así en mi experiencia con las proyecciones de funciones yoicas sobre el grupo. Los
miembros regresados pasivos y, por ejemplo, drogadictos que desean
que sea el grupo el que decida lo que ellos deben hacer, como reaccionar ante cualquier situación no sólo no han disminuido, sino
aumentado
También el ello puede exteriorizarse en el aquí y ahora ante los ojos
de los menos regresados. La persona que asume la representación del
ello ocasionalmente o en algunos casos con una cierta persistencia, es
aquella que asocia mucho, aporta mucho material onírico, tiene fácil
acceso a su inconsciente y, en ocasiones, la falta de defensa hace que
procesos primarios aparezcan directamente. (100)
Del mismo modo que se exteriorizan sobre el grupo los objetos internos, las instancias del aparato psíquico (superyo, yo y ello) se pueden
exteriorizar sobre él: el conflícto neurótico, la relación de objeto y los
mecanismos de defensa con sus diferentes piezas desarmadas y a la
vista. Pero su estudio desborda los límites de esta comunicación y el
tiempo de que disponemos. Solamente recordar que en el aquí y ahora
coexisten a la vez conflicto neurótico con situación conflictiva (individuo ambiente). La relación de objeto, sea de tipo oral, sádico anal o
fálica, pueden estar presentes los dos elementos de la relación, cada
cual representado por un miembro del grupo.
Un individuo puede haber quedado fijado a la etapa oral, pero sabemos por Mirski que el lactante puede pasar hambre, bien porque el
pecho sea insuficiente o bien porque siendo un pecho normal las exigencias y necesidades del niño sean superiores a las normales a nivel
de pepsinógeno en sangre del cordón umbilical elevada, con lo cual el
pecho se convierte en la práctica en insuficiente (44).
En el grupo se puede reproducir esta relación completa, siendo muy
difícil en ocasiones delimitar si existe avidez en el que pide o falta de
generosidad en los dadores.
Y ya no os canso más. Quiero pediros disculpas por mis limitadas
dotes expositivas y por intentar describir esta compleja encrucijada de
caminos que se cruzan en el tercer plano del grupo.
In memoriam. Siso nº 43. Otoño 2006
239
Grupo y urdimbre
Apéndices y bibliografías
1. Carballo, R.: Biología y psicoanálisis, Desclée de Brouwer. Bilbao,
1972.
2. Foulkes; Anthony, J.: Paidos, 1964.
3. Bion: Experiencias en grupos. Piados, 5ª. ed., 1979.
4. Erikson: «La consecuencia de que exista un yo individual que
puede darse contra o sin un mundo circundante, específicamente
humano, esto es sin una organización social, es a la larga
insostenible», citado por Rof en su libro Fronteras vivas del
psicoanálisis, pág. 257.
5. Laing R. D.: El yo y los otros. Fondo de Cultura Económica.
Méjico, 1969.
6. Carballo, R.: Urdimbre afectiva y enfermedad. Labor, 1961.
7. Carballo, R.: Violencia y ternura. Prensa Española, 1967.
8. Carballo, R.: Biología y psicoanálisis.
9. Carballo, R.: Fronteras vivas del psicoanálisis. Karpos, S. A., 1975.
10. Foulkes: Therapeutic Group Analysis. Gallen y Unwin. Londres,
1964.
11. Marti Tusquets, J. L.: La experiencia en psicoterapia de grupo, 5,
A Ponencia a la reunión anual de la Sociedad de Medicina
Psicosomática y Psicoterapia, 1972. Ed. por Laboratorios Quimicos
Unidos, S. A.
12. Kadis, Kardiner y Foulkes: Psicoterapia de grupo.
13. Harold 1. Kaplan & Benjamin J. Sandock: Comprehensive group
Psicotherapic. The Williams and Wilkins. Baltimore, 1971, pág. 20.
14. Martin Grotjan: Pardos, 1979.
15. Whitaker; M. A. Lieberman: Psicoterapia de Grupos. Ed. Troquel,
Buenos Aires, 1969, pág. 344.
16. H. Ezriel: «A psycho Analytic Approad to the treatment o/Patients
in Groups». Journal of Mental Science, vol. 96, pág. 774, 1950.
240
In memoriam. Siso nº 43. Otoño 2006
Grupo y urdimbre
17. En la revista Group Analysis, editada por Foulkes, existe una
sección fija titulada «Family & Net Work».
18. Foulkes, en Kadis, Kardiner.
19. Kaplan & Sadock: «Loc. cit.», págs. 14, 15.
20. Gómez Martin: Ponencia Xl Reunión Anual de la Sociedad de
Medicina Psicosomática y Psicoterapia, 1972.
21. La tensión grupal, de Ezriel, no es la tensión de Lewin, pero tiene
afinidades cercanas con la tensión de Bion. Foulkes y Anthony: «Loc.
cit.», pág. 28 (existe también una tensión por diferencia en el nivel de
regresión de los miembros).
22. Fral, J. D.: «Some determinants, manifestation and effect of
cohesivenes in therapic groups», en International Journal of Group
Psychoterapic (1957), pág. 60 y siguientes.
23. Slavson, S.R. Analytic Group Psichoterapic with children,
adolescents and adults. Nueva York, Columbia University Press,
1950.
26. Bion: «Loc. cit.», págs. 56, 57.
26 bis. Gomez Martín: The superiority of group psicoterapy over
classical psichoanalysis in the treatment of Insolation in obsesive
neurosis Group Analysis. (1971)
27. Irving D. Yalom: «Loc. cit.», pág. 97.
28. Kaplan; Sadock: «Loc. cit.». (Dado la abundancia de citas, véase
índice de materias Family.)
29. Martín Grotjahn: «Loc. cit.», págs. 24 y 25.
30. Mascarell, Salvador: Boletín de Estudios Psicosomáticos de
Psicoterapia Médica núm. 1, 1978 (págs. 22 y 23).
31. Balint M.: «The basic fault» (1968). Existe un capítulo dedicado a
«The bening and the malignant forms of regresion».
32. Carballo, R.: Urdimbre afectiva. Pág. 39 y siguientes.
33. De Cabo, B.: Boletín del Inst. De Estudios Paico. Y Psicoterapia
Médica, IL, 1978, Pág. 20.
In memoriam. Siso nº 43. Otoño 2006
241
Grupo y urdimbre
34. Crespo Gutiérrez: Boletín del Inst. De Estudios CSIC. Y Paico.
Médica, 1978, Pág. 58 y siguientes.
35. Rof Carballo: «Violencia y ternura», Pág. 27 y siguientes., y
Fronteras vivas del psicoanálisis, pág. 13 y siguientes.
36. Bowlby, en cambio, destaca en forma analítica una realidad que
en forma transaccional es de importancia decisiva en la relación
madre niño, que puede descomponerse en cuatro componentes:
l. La conducta de adhesión del niño a la madre.
2. La conducta antagónica a ésta: el afán exploratorio o
investigador del niño y, sobre todo, el juego.
3. La conducta tutelar de la madre.
4. La conducta antagónica a la tutelar en la madre, esto es, «su
impulso a alejarse, a ocuparse de otras cosas, a tener SU vida.»
Rof Carballo: Biología y psicoanálisis, pág. 463.
37. Foulkes y Anthony: «Loc. cit.», pág. 78.
38. Bibliografía abundante en Biología y psicoanálisis. pág. 59.
39. Guntrip; Harri: Schizoid Phenomena objet Relations and the Self,
Ho. qarth Pres. London, 1968 (cita tomada Biología y Psicoanálisis,
pág. 522.
40. «Biología y Psicoanálisis», pág. 522.
41. Martín Grotjanh: «Loc. cit.», pág. 24 y siguientes.
42. Henri Ezriel: The roll of transferencia y pyschoanalit and other
approaches to Group treatment, pág. 115.
43. Martín Grotjanh: «Loc. cit.», pág. 33.
44. (Parece ser que la simbolización del «abrirse de piernas», como
un acto de entrega tan generalizado en la cultura occidental, es
cuestionado por esta observación).
45. Mirsky: «Ejemplo ilustrativo en biología y psicoanálisis», págs.
56, 57.
242
In memoriam. Siso nº 43. Otoño 2006
Psicosis alucinatoria crónica
Autor
Dr. Manuel García Gómez
Cuando estudiamos los cuadros clásicos de trastornos mentales puede
parecer que estamos haciendo arqueología psiquiátrica. Y en cierta
manera lo es, ya que es preciso crear un espacio, un lugar de encuentro donde el delirante pueda hablar de su pasado a un otro que quiera
y pueda escuchar. Se trata pues, más allá de rescatar sin más una entidad nosológica, de rescatar un discurso. Sin embargo en esta presentación voy a terminar, donde se hace preciso ahora empezar; en el
delirio. Hasta llegar ahí se impone un trabajo previo, hablar del otro
discurso, el del médico.
Fue Ballet quien va a aislar en 1911 una entidad que denomina psicosis alucinatoria crónica. Se trata de una psicosis constitucional en el
plano etiológico y que sintomáticamente estaría caracterizada por el
eco del pensamiento y un estado cenestésico penoso con inquietud,
que precedería o acompañaría a las primeras manifestaciones.
En 1927 Clérambault vuelve a dar toda su importancia a esta entidad
caracterizando lo que denomina el síndrome de automatismo metal el
cual constituye para él un elemento nuclear de esta psicosis. La etiología para Clérambault también era orgánica y se refería a trastornos
endocrinos o a secuelas de antiguas infecciones.
Alrededor de los años 30 las investigaciones psiquiátricas francesas
se dirigen a considerar las diferencias existentes entre delirios, considerándolas bajo el prisma de los mecanismos generadores, así hablarían de delirios de base alucinatoria como la psicosis alucinatoria Crónica, de delirios de base interpretativa como los de Sérieux y Capgras,
los delirios de imaginación de Dupré, los delirios pasionales, etc. En
1937, Nodet en su tesis y siguiendo el modelo Kaepeliniano distingue
tres estructuras delirantes:
In memoriam. Siso nº 43. Otoño 2006
243
Psicosis alucinatoria crónica
1. Los delirios de estructura paranoica en los que incluye una parte de
la psicosis alucinatoria crónica y que están caracterizados por el
desarrollo sistemático y coherente de una trama persecutoria, lucido,
penetrable, contagioso irreducible a toda argumentación y con
ausencia de deterioro psíquico acusado.
2. Los delirios de estructura paranoide en los que incluye gran parte
de las psicosis alucinatoria crónica caracterizados por la incoherencia,
la alteración profunda de la personalidad y la organización paralógica.
3. Finalmente los delirios de estructura parafrénica caracterizados por
la importancia del factor imaginativo y alucinatorio, la excelente
adaptación al mundo real, la constante superposición de una pseudorealidad fantástica delirante.
En 1964 una tesis sobre los síntomas alucinatorios idiopáticos del
adulto reivindica el concepto de psicosis alucinatoria crónica dándole un modesto lugar como forma clínica de los delirios crónicos de
forma alucinatoria del adulto, aislada de los delirios paranoides de la
esquizofrenia por una parte y de la paranoia por otra. Digamos que
esta posición es la que va a ser adoptada por la mayor parte de los psiquiatras franceses.
Clínicamente la psicosis alucinatoria crónica se caracteriza por la presencia de alucinaciones en una atmósfera de delirio de persecución.
En general el delirio es vivido de forma inexplicable y formulado
como un acontecimiento o una serie de acontecimientos; historia de
complots, de persecuciones de tipo erótico, policíaco, etc. No sólo
son perseguidos sino, en el sentido de Seglas, son influenciados en la
medida en que las alucinaciones ejercen sobre el cuerpo y el pensamiento, siendo sufridas como un ataque a la libertad y la intimidad.
En cuanto a la estructura del delirio este es sistematizado enquistado,
abriéndose solamente a través de la vía alucinatoria hacia el dominio
de lo fantástico y de lo imaginario.
El síndrome nuclear basal estaría constituido por el automatismo
mental, que se manifiesta por las alucinaciones auditivas que la mayoría de las veces tienen un carácter amenazador y menos, benévolas o
neutrales. Otras manifestaciones del automatismo mental serían el
eco del pensamiento, el robo y la adivinación del Pensamiento, el
comentario de los actos y del pensamiento. A veces presentan fenómenos más sutiles que Clérambault llamó el pequeño automatismo,
son los fenómenos e ilusiones de extrañeza del pensamiento, de tele-
244
In memoriam. Siso nº 43. Otoño 2006
Psicosis alucinatoria crónica
patía, etc. Junto al automatismo mental se podría hablar de un automatismo sensorial y sensitivo constituido por toda una amplia gama
de alucinaciones visuales, olfativas, gustativas y cenestésicas expresadas como visiones, imágenes coloreadas olores nauseabundos, gustos varios, sensaciones voluptuosas o dolorosas en la esfera genital o
anal y de un automatismo psicomotor de sensaciones, de imposición
de movimientos, articulación verbal forzada, etc.
La psicosis alucinatoria crónica va a plantear una serie de problemas
psicopatológicos que se refieren fundamentalmente a dos cuestiones;
las alucinaciones y el delirio. Algunos autores como Wernicke o
Clérambault mantendrían una tesis que podríamos llamar mecanicista
y sostienen que la alucinación es un fenómeno mecánico, elemental,
de excitación de los centros psicosensoriales sobre el cual se
constituye el delirio. Un autor antiguo y moderno como Giraud
también es favorable a una explicación neurofisiológica de los
delirios crónicos. Mientras que en 1925 atribuye las alucinaciones
cenestésicas a una disfunción de la vías conductoras de la sensibilidad
interior y las alucinaciones psicomotoras verbales a una afectación de
los centros motores del lenguaje, más tarde afirmará que sobre todo
es preciso destacar el aspecto psicológico en el terreno del delirio
aunque señala que el neurofisiológico siempre jugará un papel
importante. Otros autores como Janet o H. Ey en una concepción
organodinámica distinguen entre alucinosis en tanto que
desintegración de percepciones y las alucinaciones de las psicosis las
cuales constituyen la expresión clínica y delirante de un trastorno de
la conciencia y de la personalidad. Para H. Ey la alucinación viene a
ser el efecto y no la causa del delirio, considerando que la alucinación
es la voz del delirio y que todos los estados delirantes son
alucinatorios pues la aparición de ideas delirantes es el producto de un
proceso ideoverbal que no es más que el lenguaje del Otro.
Según la concepción psicoanalítica la estructura alucinatoria del delirio manifiesta a la vez la fuerza de la pulsión del inconsciente y el
control del yo, que le proyecta, como en el sueño, en una ficción simbólica. Desde un punto de vista psicopatológico, la alucinación en la
concepción freudiana no sería una alucinación en el sentido de que no
se trata de un fenómeno verdaderamente sensorial, sino de una ilusión
en la que se proyecta más o menos simbólicamente la dinámica afectiva. Freud remarca que la mutación alucinatoria afecta electivamente a los recuerdos inconscientes y las representaciones psíquicas del
orden conflictivo. Es así como delirio y alucinación proceden del
mismo mecanismo, la proyección de lo reprimido y constituyen una
satisfacción bajo una forma simbólica de los deseos inconscientes.
Para otros psicoanalistas se trataría más bien de la proyección alucinatoria del superyo.
In memoriam. Siso nº 43. Otoño 2006
245
Psicosis alucinatoria crónica
Como señalábamos al principio lo más frecuente es dar al carácter
amenazador de las alucinaciones, los reproches, los insultos, las acusaciones proferidas por las voces, son a menudo las que el paciente ha
oído proferir a su padre a su esposo, a su hermano. Este contenido de
las alucinaciones auditivas estaría en relación con un sentimiento de
culpabilidad por lo se podría pensar que es el superyo el que le habla.
Para la escuela Kleiniana la aparición de la alucinación testimonia
que el objeto malo interiorizado ha sido finalmente expulsado consumando la escisión proyectiva de la personalidad.
Para Lacan las alucinaciones son consideradas como un hecho del
lenguaje y testimonian que alguna cosa del sujeto habla fuera de él,
en lo real, de donde vuelve lo que ha sido forcluido.
La situación actual de la psicosis alucinatoria crónica debemos referirla no solo a la clínica sino también a la evolución del tratamiento.
Se trata de una entidad nosológica que aun hoy puede ser observada
aunque más raramente diagnosticada y ello como veremos más adelante por varias razones.
Aunque los mecanismos utilizados por el delirio aparecen poco modificados, los temas lo han hecho en función del estado actual de los
conocimientos científicos y de los recientes descubrimientos de la
física o la medicina, así el temor biológico a dado paso al temor electrónico o al de las investigaciones psicológicas salvajes.
Según los autores clásicos, la psicosis alucinatoria crónica evolucionan a menudo hacia una forma de déficit o disgregación aunque, por
el contrario en su forma más típica se hace en el sentido de una conservación de la lucidez de las capacidades intelectuales y de apertura
al mundo real, todo lo cual contrasta con el núcleo delirante y alucinatorio. También puede ocurrir un enquistamiento alucinatorio de lo
fantástico al término de cuya evolución no persisten más que pequeñas voces sin importancia a las que los pacientes dicen no prestar
atención o con las que se permiten bromear.
La utilización de los neurolépticos constituye tal vez el más importante factor en la modificación de la sintomatología y más de la evolución. En un número importante de casos, la utilización precoz de los
neurolépticos permiten obtener una acción supresiva sobre la actividad alucinatoria y delirante que reducen las posibilidades del desarrollo delirante originando un mayor número de formas banales fragmentadas y enquistadas que plantean nuevos problemas, tanto desde
el punto de vista semiológico como terapéutico. Es así como se puede
246
In memoriam. Siso nº 43. Otoño 2006
Psicosis alucinatoria crónica
observar la existencia de curaciones relativas en las que los temas
delirantes persisten interiorizados y la convicción delirante pierde su
fuerza. Aunque se ha podido constatar la existencia de un pequeño
número de casos rebeldes a todo tratamiento con neurolépticos, generalmente en pacientes ancianos y con una sistematización más organizada y estructurada, tal vez sean las psicosis alucinatorias crónicas
las formas de delirios crónicos más accesibles al tratamiento con neurolépticos. Tal vez en razón de la actividad alucinatoria y de la mayor
fragilidad de la sistematización delirante.
Si al seguir las descripciones clínicas de los antiguos autores podemos
pensar que el conocimiento del delirio era más profundo que el conocimiento de la misma persona del enfermo, actualmente las cosas van
por otra parte. La atención está más dirigida a la historia del paciente
y la readaptación a su medio, que si bien corre el grave riesgo de por
otra vía volver a excluir al paciente, en otro sentido intenta ensayar el
poder establecer una relación en la que al lado de un discurso médico
sea posible el lugar del delirio, del discurso del paciente.
Texto mecanografiado de grabación realizada durante su lectura en
las Iª Jornada del Curso sobre los Delirios, realizado en el Hospital
Psiquiátrico «Rebullón» el día 14.12.1983, fecha de la fundación de
la AGSM.
In memoriam. Siso nº 43. Otoño 2006
247
Lo que cura es el aire que exhalan las
palabras…
Autora
Chús Gómez
Monasterio de San Clodio . Ourense 2 de junio de 2006
Querido Manolo: hace un día de calor de estos orensanos que nada
tiene que ver con las frías mañanas de Trasalba de las que siempre con
razón te quejabas… doblado como un ovillo, metido en tu jersey para
espantar el frío… te escribo estas líneas en nombre de todos los compañeros y amigos que hoy estamos aquí reunidos en San Clodio, en
nombre de toda la Asociación Galega de Saúde Mental de la que tú
perteneciste fuiste socio fundador.
Hoy toca despedirnos. Hace muchos años ya, fue el encuentro; todos
éramos más jóvenes, yo especialmente, y me acercaba a lo que había
elegido como profesión. Tú fuiste uno de los primeros en recibirme y
me acogiste bien, muy bien como sabías hacer… Contigo pasé una
temporada haciendo el rotatorio de medicina y más tarde, ya como
residente, me enseñaste de tu buen hacer como clínico. Recordaré
siempre aquella frase tuya de «en esta profesión se trata de tender
puentes Chús»…y aquí seguimos Manolo, como ingenieros en la
faena tendiéndolos, que no es poco…
Pero compartimos más: confidencias, esperanzas, el amor al teatro, a
la música, a los perros, el gusto por la charla tranquila… las risas y
bromas, y las comidas cuando salíamos a las famosas consultas a
Ponteareas en aquella estupenda psiquiatría de sector que suena a
chino a alguna gente. Íbamos en tu coche, aquél Renault Fuego rompedor para atender aquellos pacientes que puntualmente te esperaban
los martes… y es que aunque me cueste creerlo ha pasado tiempo…
Recuerdo sobre todo tu risa… a mi enseguida me contagiaba…
Después, ya cuando eras nuestro tutor de residentes, nos embarcamos
en hacer lo que ya por entonces se fraguaba: el libro de residentes…
248
In memoriam. Siso nº 43. Otoño 2006
Lo que cura es el aire que exhalan las palabras...
El nuestro fue especial y aquella orla también lo fue, cuando Carlos,
Esteban y yo, recién estrenados como psiquiatras, con nuestro título,
salimos por el mundo, hablando siempre allá adonde íbamos de que
había un sitio especial llamado Rebullón, que significaba cosas
revueltas, en donde nos habían enseñado una manera de hacer con la
locura. Un sitio abierto y más allá de las diferencias y líos de cualquier lugar, transmitía entusiasmo… ganas de aprender y amor por
los libros…
Ya ves… de estos polvos estos lodos… algo de ese espíritu quedó
prendido… como alguien me dijo un día: «tú eres muy rebulloniana…». Quiso que sonara a insulto, pero ya se sabe el efecto de las
palabras… para mí sonó a condecoración…
Hoy este encuentro te hubiese encantado, así como la colección de
libros que presentamos… y la gente que aquí está… creo que pese a
tu ausencia de hoy, este es el homenaje que más te hubiese gustado.
Lo mejor que podemos hacerte. Desde aquí hoy tendemos este puente...
Un beso enorme.
In memoriam. Siso nº 43. Otoño 2006
249
Homenaje a Sigmund Freud en el
150 Aniversario de su nacimiento
Psicoanálisis aplicado
El acontecimiento Freud
Autor
José Rodríguez Eiras
La vía freudiana en el 150 aniversario del nacimiento de Freud
Freud ha introducido un nuevo sujeto en la clínica, en la cultura: el
sujeto del inconsciente. Freud localiza el inconsciente, el sujeto del
inconsciente en una categoría transindividual que implica la palabra,
el lenguaje y el discurso, es decir, una estructura que tiene sus leyes.
El inconsciente freudiano no es una realidad sustancial, que estaría
escondida en el psiquismo individual. El inconsciente de un sujeto
está estructuralmente coordinado al discurso social, al discurso del
Otro: es una relación que se produce en una relación. Es un proceso
social y el propio Freud pone como ejemplo el chiste, que no existe
sin un público, que necesita de su connivencia. El que cuenta el chiste debe inscribirlo en el cuadro de los conocimientos y las significaciones actuales, es un mensaje que se conforma a las reglas del discurso en vigor, y que el receptor valida con una satisfacción, con la
risa. Freud define un sujeto distinto de la conciencia de sí, un sujeto
que no sería definido por la autonomía de la conciencia. El descubrimiento de Freud acentúa la dependencia y no la autonomía, la dependencia del sujeto en relación a las generaciones de donde ha salido,la
dependencia del sujeto con relación al lenguaje que le precede, la
dependencia del sujeto en relación a las fijaciones de goce, que siempre son traumáticas.
El síntoma freudiano
Freud inauguró con su teoría el reconocimiento y la aceptación de la
pulsión, de la «carne», la que tiende a satisfacerse aunque implica
inevitablemente un malestar, un síntoma: la pulsión encuentra en el
Psicoanálisis aplicado. Siso nº 43. Otoño 2006
253
El acontecimiento Freud
síntoma una satisfacción sustitutiva en tanto que las pulsiones no son
reconocidas y aceptadas. El síntoma es una satisfacción denegada,
disfrazada que es necesario descifrar. Freud descubre también que los
síntomas pueden resistir la interpretación y lo que hace necesario la
modificación en la teoría y en la práctica del psicoanálisis que normalmente es conocida como la segunda tópica.
El síntoma freudiano no tiene, como la medicina, su contrario, que
sería la curación. El sujeto del síntoma es un efecto del discurso más
que un efecto del cuerpo. El cuerpo no se entiende en Freud como
una sustancia biológica, es un cuerpo sexuado, afectado por el lenguaje que sobrepasa los límites del organismo y que implica el orden
generacional, el orden de las generaciones. Como la historia ha
demostrado, la idea de fundar el individuo en una realidad biológica,
sea la sangre, la raza, los genes o el cerebro, acaba siempre por un
borramiento del sujeto civil, del sujeto responsable.
El inconsciente en la política
Es un dicho de Lacan que radicaliza y precisa las tesis de Freud en su
Psicología de las masas y análisis del yo, El malestar de la cultura y
El hombre, Moisés y el monoteísmo, que deberíamos releer atentamente en este momento del choque de las civilizaciones en que la
religión ha invadido el campo de la política. A lo que apunta Freud
cuando habla de la religión es a la rigidez del carácter inmutable que
la sacralización da a los mandamientos y a las leyes. La ambición de
Freud es pensar que puede establecerse una relación con la pulsión y
con los otros más amistosa que lo que la religión permite.
Pero la teoría de Freud queda suspendida, como dice Lacan, es decir
que no saca todas las consecuencias de sus premisas. En el mito de
Edipo el padre es el obstáculo del goce, al que es necesario matar
para acceder al goce de la madre, mientras que en Tótem y tabú
matarlo no resuelve nada, porque la prohibición se eterniza. El psicoanálisis de Freud queda suspendido del mito del padre. En la época
de la globalización la sociedad ha dejado de vivir bajo el régimen del
padre. El concepto de estructura viene al lugar del padre y atribuye la
operación de represión, de censura, de prohibición no al padre, sino
al hecho del lenguaje como tal. De la estructura del todo hemos pasado a la estructura del no todo, que implica que ya no hay nada que
haga límites, que haga barrera, que esté en posición de prohibir. La
estructura del no todo, en la que vivimos, es la estructura de la información, de un significante que no está organizado, que es discontinuo
y que en cada momento necesitamos añadirle una organización. Al
mismo tiempo, como señalan los sociólogos, la globalización se
254
Psicoanálisis aplicado. Siso nº 43. Otoño 2006
El acontecimiento Freud
acompaña del individualismo y un vínculo social living my own life,
que implica la decadencia de la organización colectiva, del modelo en
donde solo quedan burbujas de certeza.
El dispositivo freudiano en la época de la globalización
Bajo el régimen del nombre del padre se distinguían las diferentes
modalidades del deseo, los diferentes modos de defensa, neurótico,
perverso, psicótico. En la clínica actual la patología es descrita como
centrada bajo la relación con la madre. La teoría de perversión, por
ejemplo –recuérdese que la homosexualidad hasta hace poco era una
perversión y un delito– estaba asociada a la norma que pertenecía al
régimen del padre. La distinción nítida y clara de la neurosis, la perversión y la psicosis no queda invalidada, pero el síntoma es más bien
una unidad elemental y no una estructura clínica, que se ve reflejado
en lo fragmentario de las entidades clínicas DSM.
La práctica freudiana
La práctica analítica freudiana se define a partir de la transferencia:
la puesta en acto de la realidad del inconsciente. No se trata, entonces, de encontrar el inconsciente en la etnología, un inconsciente
social. Hay un lenguaje, hay la regla de parentesco, hay una constelación de significantes que comparten todos los sujetos nacidos en la
misma cultura, pero el inconsciente freudiano que es puesto en acto
por la transferencia es propio de cada uno, es justamente lo que no se
puede poner en común o que no se puede compartir.
Para el psicoanálisis las elecciones y las motivaciones de los hombres
no son comportamientos, sin acciones, lo que incluye la dimensión
ética, la ética de la consecuencia. El inconsciente está hecho de lapsus, de olvidos, de actos fallidos. El inconsciente es un concepto, es
decir, es una construcción, es el resultado de una operación. El
inconsciente no es el conjunto de lo que no es consciente, sino una
construcción destinada a dar cuenta de cómo se constituye el sujeto.
Para poder salirse de la categoría economicista, muy al uso en USA,
los attention givers, los que prestan atención: psicólogos, psicoanalistas, baby-sitters, mayordomos, es necesario volver al concepto del
síntoma freudiano, salirse de la evidencia, de las identificaciones. El
psicoanálisis, en tanto que representado por un psicoanalista, es responsable de la presencia del inconsciente, de inscribir el inconsciente en el campo de la ciencia, es decir, acotar, delimitar la causa de la
identificación.
Vigo, 30 de septiembre de 2006
Psicoanálisis aplicado. Siso nº 43. Otoño 2006
255
150 años de Freud
Autora
Mª Antonia de Miguel
El psicoanálisis y su relación con la cultura:
La actualidad de los escritos culturales de Freud
Consideraciones sobre la guerra y la pulsión de muerte.
El psicoanalista tiene un campo particular y privado de actuación que
es el de la clínica, su campo es el síntoma. En este campo el diagnóstico no es externo y más bien se trata de un autodiagnostico cuya
gravedad, la establece el «quantum de sufrimiento» personal de cada
paciente. En el campo de lo social las cosas se presentan de manera
diferente:
Si bien «Freud nunca pretendió convertir su teoría en una concepción del mundo... advirtió el Múltiple interés del psicoanálisis para el
estudio de los más diversos fenómenos culturales... y el estudio de la
cultura estuvo presente desde el principio, contribuyendo a la formación de las hipótesis y conceptos psicoanalíticos» (C. Gómez Sánchez, Freud y su obra, Editorial Biblioteca Nueva, Madrid, 2002 cap.
V, pag. 287).
Para desarrollar este trabajo he tomado como guía el capítulo V de
Freud y su obra (C, Gómez Sánchez) y me he apoyado fundamentalmente en tres obras de Freud que, entre otras, pertenecen al estudio
psicoanalítico de la cultura: «De guerra y muerte» (1915), «El
malestar en la cultura» (1930 [1929 ] ) y «¿Por qué la guerra?»
(Einstein y Freud) (1932 [1931]).
Freud es un clínico, el psicoanálisis una praxis terapéutica y por tanto
sus textos sobre la cultura están teñidos, en su interpretación, de los
hallazgos hechos en la clínica.
256
Psicoanálisis aplicado. Siso nº 43. Otoño 2006
150 años de Freud
El síntoma se define en el psicoanálisis por su singularidad que busca
satisfacer la pulsión al margen de lo social: «las neurosis son formaciones asociales que intentan realizar con medios particulares lo que
la sociedad realiza por medio del esfuerzo colectivo» pero el síntoma
es, al mismo tiempo, la forma de inscribir lo particular en lo social,
aunque sólo sea como modo de oponerse a la homogeneización que
la cultura exige. Desde La moral sexual cultural de 1908 hasta El
malestar en la cultura de 1930, vemos el esfuerzo continuado de
Freud por analizar «las tensiones existentes entre las exigencias culturales y la vida pulsional»:
«No puede soslayarse la medida en que la cultura se edifica sobre la
renuncia a lo pulsional, el alto grado en que se basa, precisamente, en
la no satisfacción (mediante sofocación, represión, ¿o qué otra cosa?)
de poderosas pulsiones. Esta «denegación cultural» gobierna el vasto
ámbito de los vínculos sociales entre los hombres; ya sabemos que
esta es la causa de la hostilidad contra la que se ven precisadas a
luchar todas las culturas» (S. Freud, El malestar en la cultura 1930,
Amorrortu editores, Buenos Aires,1979: Vol. 21, pag.96 ).
A mayor negación de satisfacción a nivel de las pulsiones más síntomas. Las pulsiones nunca renuncian y la pulsión contenida logra
satisfacerse de otra manera y una de las maneras de satisfacerse es
producir síntomas: el refugio en la neurosis. El psicoanalista, en su
trabajo clínico, escucha los síntomas generados en el contexto de una
cultura determinada, y «acoge a los sujetos que sufren de no poder
asimilarse de una manera satisfactoria a los requisitos de la civilización; requisitos que cada uno recibe vía su familia, la educación, vía
el discurso ambiente, vía los modelos especulares...» (Soler, C., Síntomas, Asociación del Campo Freudiano de Colombia, 1998, pag.
68).
Otra cuestión es la del sufrimiento colectivo, ¿ qué puede decir el psicoanálisis ante esos momentos de catástrofe y por tanto de sufrimiento social –momentos que el avance de la civilización no ha conseguido desterrar– como es una guerra? Algunos escritos de Freud
dan luz a esta cuestión.
En lo que a la guerra se refiere se podría empezar por diagnosticarla
como una enfermedad, pero aquí el juicio clínico estaría determinado no sólo por el sufrimiento personal sino también por el daño
colectivo. La guerra es una enfermedad por el dolor y la destrucción
que produce, en parte previsible, pero absoluta y totalmente incalculable por otra parte. Además podríamos añadirle el calificativo de
grave enfermedad ya que la mayor parte de ese dolor y esa destrucción resultan irrecuperables.
Psicoanálisis aplicado. Siso nº 43. Otoño 2006
257
150 años de Freud
Así definida la pensaríamos como un síntoma y como tal los psicoanalistas podríamos decir algo sobre ella, porque ¿qué otra cosa hace
un psicoanalista que no sea ocuparse de los síntomas? Pero entonces
tenemos que precisar ¿es un síntoma social o es un síntoma del sujeto, es un trastorno individual o es un trastorno de la colectividad?
Voy a ordenar los supuestos o las tesis con las que se puede trabajar
en las relaciones entre el síntoma y la cultura y por tanto entre el síntoma y la destrucción de la cultura que supone un conflicto bélico:
En primer lugar la que se refiere al síntoma. El psicoanalista francés
J.Lacan (alejado en el tiempo y en algunas de sus elaboraciones clínicas de Freud pero lector minucioso de sus obras) da, en 1974 casi
al final de su enseñanza, en una conferencia en Roma llamada La tercera una definición del síntoma en términos sencillos y adecuados al
tema que nos ocupa, dice «que el síntoma proviene de lo real e interfiere, se opone al ser social». A la manera freudiana nos indica que el
síntoma es una manera de satisfacerse que no está en conformidad
con su pertenencia ideal a la comunidad:
«Con lo que puede llamarse formaciones de ideal de los seres humanos: sus representaciones acerca de una perfección posible del individuo, del pueblo, de la humanidad toda y los requerimientos que se
erigen sobre la base de tales representaciones». (S. Freud ibid. pag
93)
El síntoma no se encuentra conforme con el ser social, el ser social es
aquel que participa en la distribución entre los diversos sujetos de los
modos de satisfacción que la civilización, la cultura propone.
En segundo lugar la que se refiere a la cultura, al uso que el psicoanálisis hace del término cultura. Para esto acudimos de nuevo al
texto de Freud el de 1930 sobre El malestar en la civilización, la civilización, la cultura, el discurso (es este un término lacaniano) cualquiera que sea el término que usemos, no es otra cosa que el arreglo
específico de una sociedad, un orden con el cual cada época regula
las modalidades de satisfacción y también la convivencia de los
goces individuales:
«Como último rasgo de una cultura, pero sin duda no el menos
importante, apreciaremos el modo en que se reglan los vínculos entre
los seres humanos». ( ibid. pag 93)
El hilo conductor de este texto de Freud Malestar en la cultura es ese:
la civilización exige renuncia, renuncia a lo pulsional y las pulsiones
nunca renuncian, exigen satisfacción y si no la logran de una manera
lo harán de otra, por ejemplo produciendo síntomas.
258
Psicoanálisis aplicado. Siso nº 43. Otoño 2006
150 años de Freud
Sin duda la guerra es un síntoma, un síntoma social, es, ¿por qué no
decirlo?: una verdadera enfermedad. Y eso en nuestra terminología
quiere decir algo: la guerra entraña una satisfacción, es un ejercicio
de goce aniquilante que contraviene al ser social, destruye los logros
alcanzados por la civilización, y daña en lo más profundo los cimientos en los que se sostiene la sociedad democrática, al sobrepasar los
límites que esta se ha impuesto, los llamados Derechos Humanos.
Al abrigo del psicoanálisis sostenemos la tesis de que la guerra es un
ejercicio pulsional, pero se podría decir que esta tesis freudiana no es
totalmente original. Aristófanes no conocía a Freud aunque sin duda
Freud si conocía a Aristófanes. Con XX siglos de diferencia los dos
están de acuerdo, pensemos entonces que alguna verdad encierra sus
suposiciones.
En 1933 Freud trata de contestar a la pregunta que Einstein le formula: «¿Hay algún camino para evitar a la humanidad los estragos de
la guerra?, «dé luz a este problema – le pide el científico al humanista– con su vasto saber acerca de la vida pulsional». En la respuesta,
una carta abierta que constituye un pequeño ensayo de conmovedora
actualidad, podemos leer:
«Suponemos que las pulsiones del ser humano son sólo de dos clases: aquellas que quieren conservar y reunir –las llamadas eróticas,
exactamente en el sentido de Eros en El banquete de Platon, o sexuales, con una consciente ampliación del concepto popular de sexualidad–, y otras que quieren destruir y matar; a estas últimas las reunimos bajo el título de pulsión de agresión o de destrucción. Como
usted ve, no es sino la trasfiguración teórica de la universalmente
conocida oposición entre amor y odio... Ahora permítame que no
introduzca demasiado rápido las valoraciones del bien y el mal. Cada
una de estas pulsiones es tan indispensable como la otra; de las acciones conjugadas y contrarias de ambas surgen los fenómenos de la
vida» (S. Freud, ¿Por qué la guerra? 1933, Amorrortu editores, vol.
22, pág. 192).
Vemos en la respuesta de Freud la inclusión necesaria de la dinámica
de la vida pulsional en lo social.
Aristófanes escribió Lisístrata. Aristófanes vivió entre el 450 y el 388
a. de C. El centro de su vida se coloca en la época de las guerras del
Peloponeso(431-404), a esta época pertenecen todas las comedias
que de él se conservan, su obra es su particular y genial contribución
a la paz, la paz es un tema obsesivo para él». Lisístrata está escrita en
el 414, este año se describe en la historia como un año particular-
Psicoanálisis aplicado. Siso nº 43. Otoño 2006
259
150 años de Freud
mente sombrío, la paz parece más alejada que nunca y, sin embargo,
a ella dedica Aristófanes esta obra. Mediante una genial estratagema,
la huelga sexual, son las mujeres las que obligan a los hombres de
uno y otro bando a hacer la paz. No me detendré en cuestionar el pensamiento «progresista» de Aristófanes, es dudoso que tome completamente al pie de la letra la igualdad de hombres y mujeres, sin
embargo es bien clara su crítica de las desigualdades y su comprensión de los problemas femeninos y además su pacifismo es auténtico.
«La guerra es cosa de hombres», (esto se puede leer en tono de comicidad en la obra) en cuanto a las mujeres sus objetos de goce están en
otro lado ellas tienen además otra arma: la palabra. Los hombres
exhiben el tamaño de sus armas, las mujeres cuidan de sus objetos: el
marido, los hijos, el hogar y charlan, charlan, charlan. Las mujeres,
como el síntoma, son charlatanas. No me detendré tampoco en la
obra que es, a veces, triste en su comicidad. Lisístrata es seria y triste, detrás de sus bromas y de su obscenidad mira con compasión la
suerte de las mujeres, sin voz ni voto en las decisiones de guerra y
paz y teniendo que sufrirlas. La obra presenta el programa de reconciliación de los griegos y de la unión de las familias separadas por la
guerra, como algo increíble, salvo en las soluciones irreales de la
comedia. Si hoy me sirvo de Lisistrata es por haber hecho una lectura de la obra con los fundamentos freudianos, por la forma ingeniosa
en que sostiene la tesis del desplazamiento pulsional, por la suplencia de goce que las mujeres atenienses ofrecen a sus maridos volver
a la relación sexual con ellos si renuncian a esa otra forma de satisfacción destructora que es la guerra.
Así pues la guerra es un síntoma –es una forma de satisfacción que
muda de lugar– , un síntoma ¿anticipado, buscado, temido? Estamos
demasiado acostumbrados a quejarnos del terrible mundo en que
vivimos y a cuestionarnos continuamente la cultura actual. La inquietud es omnipresente y la sensación de que algo no va nos acompaña
mientras leemos un periódico, vemos un informativo o escuchamos
las noticias. Ese algo que no va genera sentimientos de impotencia,
de angustia ante la posibilidad de una catástrofe casi probable, es
como si la sensibilidad de la época hubiera esperado, anticipado lo
peor y hasta lo hubiera buscado y lo más terrible es que lo hemos
encontrado, más aún, que lo hemos soportado.
Freud termina su ensayo de 1915 De guerra y Muerte diciendo «Y
soportar la vida sigue siendo el primer deber de todo ser vivo. La ilusión pierde todo valor cuando nos estorba hacerlo» Recuerda además
el viejo apotegma: Si vis pacem, para bellum y propone modificarlo:
Sí vis vitam, para mortem: Si quieres soportar la vida, prepárate para
la muerte. El final del ensayo viene precedido por una larga reflexión,
voy a comentar una parte de ella.
260
Psicoanálisis aplicado. Siso nº 43. Otoño 2006
150 años de Freud
En la primera parte, La desilusión provocada por la guerra, nos
enfrenta con el hecho conocido de «la objetiva necesidad biológica y
psicológica del sufrimiento en la economía de la vida humana» ( S.
Freud, De guerra y muerte. Temas de actualidad 1915, vol. 14, pag.
277). Si bien esta realidad la reconocemos, el reconocimiento no nos
impide condenar las guerras en sus medios y objetivos. Para ser partícipes de una comunidad cultural, cada individuo renuncia a parte de
su satisfacción pulsional y se ajusta a las normas éticas que cualquier
estado culto ha adoptado para su subsistencia. «Pero podía suponerse que los grandes pueblos, como tales, habían alcanzado un entendimiento suficiente acerca de su patrimonio común y una tolerancia tal
hacia sus diferencias que «extranjero» y «enemigo» ya no podrían
confundirse en un solo concepto, como aún ocurría en la Antigüedad
clásica». (op. cit.,pag 278).
La guerra, sin embargo ha barrido todas estas suposiciones: no solo
transgrede todas las restricciones a que nos obligamos en tiempos de
paz, los derechos humanos más elementales, sino que arrasa además
todo lo que encuentra a su paso y sobre todo «trae a la luz un fenómeno casi inconcebible: los pueblos cultos se conocen y se comprenden tan poco entre sí que pueden mirarse con odio y horror». Los dos
factores uno interno –la necesidad humana de amar– otro externo –la
exigencia educativa que es, además, portadora de las exigencias del
medio cultural– los dos factores que trasmutan lo pulsional autoerótico, entendido en el sentido casi autista, en goce compatible con lo
social, los dos factores que hacen del síntoma autista síntoma lazo
social: ama et labora se modifican y se enuncian ahora de la manera
contraria sin ningún pudor: «odia y destruye» estás autorizado bajo la
vestidura de la heroicidad patriótica.
En esencia, estas son las consideraciones de Freud en la primera parte
del ensayo, y esta primera parte termina con la verdad de lo pulsional: «si lo anímico primitivo es imperecedero en el sentido más
pleno», «si la esencia de la enfermedad mental consiste en el retorno
a estados anteriores de la vida afectiva y de la función», esa orgía pulsional que es la guerra, ese síntoma y como tal ese retorno de lo reprimido que en ella se manifiesta no debe ser otra cosa que la manifestación, al desnudo, del menosprecio, el odio y el aborrecimiento que
los individuos-pueblos y cada nación, a todas las otras, les guardan
en épocas de paz, aunque sea oculto en lo más profundo. ¿Qué hacer?
Leo textualmente el final de esta primera parte:
«Un poco más de veracidad y de sinceridad en todas las partes, en las
relaciones recíprocas de los hombres, y entre ellos y quienes los
gobiernan, allanarían el camino». Es sorprendente, la veracidad
¿demasiado poco o un imposible?
Psicoanálisis aplicado. Siso nº 43. Otoño 2006
261
150 años de Freud
Es nuestra actitud hacia la muerte lo que se contempla en la segunda
parte del ensayo. Se inicia con la tesis «que la escuela psicoanalítica
aventura: En el fondo, nadie cree en su propia muerte, o, lo que viene
a ser lo mismo, en el inconsciente cada uno de nosotros está convencido de su inmortalidad». Se continúa el desarrollo de esa tesis con
una consideración histórica y literaria desde el hombre primitivo
hasta nuestros días y termina con el viejo apotegma modificado Si vis
vitam para mortem. Este es el resumen de esta segunda parte:
«Nuestro inconsciente es tan inaccesible a la representación de la
muerte propia, tan ganoso de la muerte contra el extraño, tan dividido (ambivalente) hacia la persona amada como el hombre de los
tiempos primordiales. Nos hemos distanciado de ese estado originario con la actitud cultural-convencional hacia la muerte. Pero la guerra se injerta en esa disarmonía y extirpando la cobertura cultural,
hace que en el interior de nosotros nuevamente salga a la luz el hombre primordial. Nos fuerza a ser héroes que no creen en la muerte propia; nos señala a los extraños como enemigos cuya muerte debe procurarse o desearse; nos aconseja pasar por alto la muerte de personas
amadas. ¿No debemos admitir que con nuestra actitud cultural hacia
la muerte hemos vivido por encima de nuestras posibilidades en lo
psicológico? ¿ No sería mejor dejar a la muerte, en la realidad y en
nuestros pensamientos, el lugar que por derecho le corresponde, y
sacar a la luz un poco más nuestra actitud inconsciente hacia ella, que
hasta el presente hemos sofocado con tanto cuidado? No parece una
gran conquista; más bien parecería un retroceso en muchos aspectos,
una regresión, pero tiene la ventaja de dejar más espacio a la veracidad y hacer que de nuevo la vida nos resulte más soportable. Y soportar la vida sigue siendo el primer deber de todo ser vivo» (op. cit.pag
300-301).
De nuevo apelando a la veracidad termina Freud la segunda parte de
su ensayo.
¿Qué puede entenderse por soportar la vida? Teniendo como guía los
textos trabajados soportar la vida quiere decir soportar el goce, un
goce que incluye tambien el que se aposenta en la pulsión de muerte.
Soportar la vida es, para el sujeto humano, hacerse responsable de su
goce. Esto es lo que separa, lo que diferencia a una persona mayoradulta de «el niño generalizado», esta expresión, el niño generalizado es también de J. Lacan de la conferencia de clausura en las Jornadas sobre la infancia alienada. Al final de esta conferencia Lacan
evoca las memorias, más bien las Antimemorias de A. Malraux aparecidas en 1967. El autor –A. Malraux– las empieza con la confidencia de un religioso que se despide « Lo que he llegado a creer –dice–
en ese ocaso de mi vida, es que no hay personas mayores» y las ter-
262
Psicoanálisis aplicado. Siso nº 43. Otoño 2006
150 años de Freud
mina con un diálogo entre un párroco que había sido capellán en un
campo de concentración, una mujer superviviente de los campos, el
capitán y Malraux. A la pregunta ¿qué le habían enseñado los campos
de concentración de los hombres?, es la mujer la que responde y se
refiere al momento de su vuelta al mundo normal: «lo que me rodeaba, lo que se decía había tomado para mí una forma extraña: encontraba infantil a todo el mundo. Encontraba que mis padres se habían
convertido en momias. Por delicadeza ellos no me hablaban de los
campos: mi padre salió de su mutismo los primeros días, pero su
silencio también me parecía infantil».
Lo que enseña este personaje es que el afán de los hombres en ignorar la muerte de este modo, el encarnizamiento en hacerse el distraído, tiene un lado profundamente infantil, es esa ignorancia, la ignorancia del goce mortífero lo que vuelve bajo la forma de «retorno de
lo reprimido» en la destrucción y el ensañamiento de la guerra, en
la deshumanización de los campos de castigo, en la violación sistemática de los derechos humanos.
Aún en su insuficiencia, un poco más de veracidad, una lucha
sistemática contra la ignorancia son formas de trabajar contra la
guerra: «todo lo que promueva el desarrollo de la cultura trabaja
también contra la guerra», este es el final de la carta abierta de Freud
a Einstein ¿Por qué la guerra?
El malestar en la cultura se inicia con la consideración sobre la
importancia del inconsciente:
«Normalmente no tenemos más certeza que el sentimiento de nuestro
sí-mismo, de nuestro yo propio. Este nos parece autónomo, unitario,
bien deslindado del otro. Que esta apariencia es un engaño, que el yo
más bien se continúa hacia adentro, sin una frontera tajante, en un ser
anímico inconsciente que designamos «ello» y al que sirve, por así
decir, como fachada: he ahí lo que nos ha enseñado –fue la primera
en esto– la investigación psicoanalítica»(op. cit. pag.66-67).
De reconocer o de conocer mejor este inconsciente que nos determina es de lo que se trata en el análisis y si eso, no va a librarnos de la
desdicha quizás si haga más veraz la relativa dicha que alcanzamos y
más soportable la vida.
El ensayo freudiano hace un honesto y ¿pesimista? recorrido por el
tema de la infelicidad humana, de las vías que el hombre ensaya para
conseguir la dicha y de los impedimentos: los que provienen de su
naturaleza, pero también los que impone nuestro ser social. En el
Psicoanálisis aplicado. Siso nº 43. Otoño 2006
263
150 años de Freud
punto medio de la obra –a partir del capítulo quinto– se introduce la
reflexión central y más compleja, la que trata de la dificultad que
supone para nuestros vínculos con el prójimo la existencia de una
buena cuota de agresividad en nuestra dotación pulsional: «La cultura tiene que movilizarlo todo para poner límites a las pulsiones
agresivas de los seres humanos». El papel de la pulsión de muerte:
junto a Eros, una pulsión de muerte... que trabaja muda dentro del
ser vivo. Finalmente el sentimiento de culpa como la expresión del
conflicto de ambivalencia, de la lucha eterna entre Eros y la pulsión
de destrucción o de muerte. El final del ensayo –de rabiosa actualidad– deja abierta la pregunta que sigue sin responder ¿quién puede
prever el desenlace de nuestra convivencia?:
«He aquí a mi entender, la cuestión decisiva para el destino de la
especie humana: si su desarrollo cultural logrará y en caso afirmativo en qué medida, dominar la perturbación de la convivencia que
proviene de la humana pulsión de agresión y de autoaniquilamiento.
Nuestra época merece quizás un particular interés justamente en relación con esto. Hoy los seres humanos han llevado tan adelante su
dominio sobre las fuerzas de la naturaleza que con su auxilio les
resultará fácil exterminarse unos a otros, hasta el último hombre.
Ellos lo saben; de ahí buena parte de la inquietud contemporánea, de
su infelicidad, de su talante angustiado. Y ahora cabe esperar que el
otro de los dos poderes celestiales, el Eros eterno, haga un esfuerzo
para afianzarse en la lucha contra su enemigo igualmente inmortal».(op. cit. pag. 140).
A pesar del tiempo trascurrido este ensayo freudiano, también los
más breves escritos sobre la guerra dan, al volverlos a leer, un entendimiento profundo y diferente no sólo de la inquietud y crispación
social con la que cada día nos enfrentamos, también a toda la clínica
del momento con la preponderancia de las neurosis de angustia o los
llamados en las clasificaciones psiquiátricas «trastornos por ansiedad
o estrés», así como a las consideradas nuevas patologías desde las
adicciones al maltrato o el desinterés, más bien el rechazo del saber.
Es este Freud «crítico de la ilustración» el que tiene para nosotros un
valor totalmente actual, el que ha dejado al descubierto al sujeto
escindido, internamente extraño a sí mismo, habitado por «el extranjero interior» (C. Gómez, op. cit. pag 326) sin dejar por eso de reconocer el valor de la conciencia, una conciencia cuestionada y puesta
en entredicho, pero que para él sigue siendo central... porque, por
determinada que se encuentre, goza de una cierto grado de autonomía, el cual ha permitido que sea la propia conciencia la que haya
descubierto buena parte de los mecanismos y procesos inconscientes
(C. Gómez, op. cit. Pag 327).
264
Psicoanálisis aplicado. Siso nº 43. Otoño 2006
150 años de Freud
Esto supone una posición crítica con nosotros mismos y no nos
exime, más bien nos obliga a una posición ética, la que conlleva el
reconocimiento de nuestros más íntimos deseos también los habitados por la pulsión de muerte en la dialéctica personal y social.
Bibliografía
1. Aristófanes: Lisistrata, edición de Francisco Rodríguez Adrados
en Cátedra.
2. Freud, S.: De guerra y muerte. Temas de actualidad (1915),
Obras Completas, tomo XIV. Amorrortu editores: Buenos Aires
1979.
3. Freud, S.: El malestar en la cultura (1930[1929]). Obras
Completas, tomo XXI, Amorrortu editores: Buenos Aires 1979.
4. Freud, S.: ¿Por qué la guerra?(Einstein y Freud) (1933[1932]).
Obras completas, tomo XXII, Amorrortu editores: Buenos Aires
1979.
5. Gómez Sánchez, C.: Freud y su obra, Editorial Biblioteca Nueva,
Madrid, 2002.
6. Lacan, J.: La tercera. Ediciones Manantial, Buenos Aires, 1988.
7. Laurent, E: Hay un fin de análisis para los niños, en «Uno por
Uno», Revista Mundial de psicoanálisis, nº 39.
8. Soler, C.: Síntomas. Editor Asociación del Campo Freudiano de
Colombia. Colombia 1988.
Psicoanálisis aplicado. Siso nº 43. Otoño 2006
265
José Antonio Naranjo Mariscal.
In Memoriam
Autor
Manuel Fernández Blanco
Presidente de la Escuela Lacaniana de Psicoanálisis
El 3 de marzo de 2006 nos vimos sorprendidos por la terrible e inesperada noticia del fallecimiento de nuestro colega y amigo José Antonio Naranjo Mariscal. La muerte ciega y despiadada nos lo ha arrebatado en el momento más brillante de su carrera. Se ha llevado al
clínico riguroso, y al intelectual eminente, en el momento en que sus
aportaciones al Psicoanálisis eran más decisivas. José Antonio viajaba habitualmente a Galicia. Su labor como docente del Seminario del
Campo Freudiano era muy apreciada por su rigor y claridad en la
transmisión. Sus ponencias y sus conferencias evitaban la repetición,
siempre aportaban algo nuevo. Siso Saúde ya ha publicado con anterioridad a José Antonio Naranjo. La publicación de un texto suyo, en
este número de la revista posterior a su fallecimiento, constituye un
homenaje epistémico, el que a él le gustaría.
Yo admiraba a José Antonio Naranjo, lo cual no era difícil: todos lo
admirábamos. Lo admiraba porque era un sabio en una época en la
que ya no abundan. A su conocimiento riguroso y profundo del Psicoanálisis, se unía un saber enciclopédico y bien fundado de la historia del pensamiento que se refleja de modo brillante en sus escritos.
Ningún campo de conocimiento y de reflexión le era ajeno. Esto
hacía que sus publicaciones, sus opiniones, e incluso su conversación, nos aprovecharan de modo especial a todos los que lo conocíamos.
A pesar de su gran cultura, José Antonio no era un hombre infatuado.
Por su proximidad, por su atención, y por su generosidad con todos
los que lo rodeaban, a José Antonio era imposible no quererlo. Su
presencia iba acompañada siempre de una sonrisa. Su ironía y sentido del humor hacían de su compañía un motivo seguro de alegría.
266
Psicoanálisis aplicado. Siso nº 43. Otoño 2006
José Antonio Naranjo Mariscal. In Memoriam
Pero José Antonio no era solamente un hombre ilustrado. José Antonio era un hombre de la Escuela Lacaniana de Psicoanálisis. Huía de
la búsqueda de reconocimiento, pero era el primero para el trabajo.
Esto hizo que su lugar en el campo del psicoanálisis en España, y a
nivel Internacional, fuera cada vez más relevante. José Antonio era
uno de los miembros más activos y destacados de la Escuela. Gracias
a su decisión y buen hacer, la Escuela logró el apoyo del Gobierno de
España para el sostenimiento de centros psicoanalíticos de consulta y
tratamiento, gratuitos, destinados a posibilitar un tratamiento psicoanalítico a todos los que puedan beneficiarse de él, independientemente de sus recursos económicos.
Su entrega generosa, su dedicación y empeño, estaban al servicio de
hacer valer el peso del psicoanálisis en la sociedad. Así demostraba,
en acto, la utilidad pública del psicoanálisis. José Antonio sabía muy
bien lo decisivo que puede resultar el encuentro con un psicoanalista
para alguien en conflicto. Sabía que un psicoanálisis puede devolver
la dignidad a una vida dominada por el sufrimiento. Sabía que el psicoanálisis es una oportunidad para salir de la repetición de lo peor.
José Antonio no quería que esta oportunidad fuera el privilegio de
unos pocos. Por eso estaba empeñado en que el psicoanálisis jugara
el papel que le corresponde en la civilización. A esto dedicó sus
esfuerzos, su estudio y su actividad.
José Antonio quería situar el psicoanálisis en el lugar que le corresponde en la civilización del siglo XXI. Quería un psicoanálisis a la
altura de los retos de los sujetos hipermodernos. José Antonio fue elegido, por la Asamblea de la ELP, para formar parte del Consejo de la
Escuela hace 4 años. Recuerdo sus palabras cuando presentó su candidatura: «Yo voy ligero de equipaje». Estas eran las palabras de su
disponibilidad absoluta al servicio del progreso del Psicoanálisis y de
su Escuela.
Con la muerte de José Antonio perdimos al compañero generoso y
comprometido que respondía siempre de su palabra, que igualaba su
palabra al acto. Esa era su ética. José Antonio era el anti-diletante por
excelencia, sabía, mejor que nadie, que la palabra que no muerde en
lo real es palabra vacía. Por eso quería fundar, en cada uno de sus textos, la razón del Psicoanálisis a la vez que contribuía a su progreso.
Por eso sus textos se salen de la repetición, son textos que hacen de
José Antonio Naranjo Mariscal un autor del Psicoanálisis.
Psicoanálisis aplicado. Siso nº 43. Otoño 2006
267
La angustia no es sin causa
Autor
José Antonio Naranjo Mariscal
Psicoanalista
Conferencia en el Hospital «Ruiz de Alda»
Granada, 26 de Noviembre de 2004
La angustia es un afecto que pone a prueba el pensamiento para dar
cuenta de lo que pasa, de lo que pasa a todos porque la angustia es
algo que alcanza a todos, antes o después, en mayor o menor medida.
No confundimos inhibición y angustia. La inhibición es del yo y es
una defensa frente a la angustia. Es por decirlo así, la medida que nos
previene de la angustia. Y, al menos aparentemente, el inhibido, sabe
qué umbral no debe traspasar para que la angustia no aparezca. La
inhibición es pues, el paso anterior a la angustia, por lo que asimilarla a una insulsa timidez es despojarla de su valor de índice del angustiado.
Y sería lo mismo el síntoma en relación a la angustia, sólo que el síntoma tiene a la angustia dentro, con el añadido además de que haber
olvidado esa función porque no parte del yo sino desde el inconsciente. Si la inhibición es un límite, un «Se prohíbe pasar», el síntoma es una solución para mantener a la angustia dentro de sus límites.
Piénsese en los síntomas obsesivos, en el lado más ritualista que puedan tener, y se verá cómo mientras funcionen, el sujeto está tranquilo.
Dibujamos unos esquemas para entender esta primera diferencia:
INHIBICIÓN
ANGUSTIA
Defensa yoica
268
Psicoanálisis aplicado. Siso nº 43. Otoño 2006
La angustia no es sin causa
SÍNTOMA
Angustia
Representamos así el hecho de que tanto la inhibición como el síntoma son defensas. La ganancia que el síntoma supone es que el sujeto
ya no sabe que se defiende de una angustia, y que mientras el síntoma funcione, la angustia no se presentará. Visto así, el síntoma es el
hogar de la angustia. En eso, el síntoma es el más evolucionado, pero
el problema es que ni el síntoma ni la inhibición puedan contener
siempre toda la angustia, y es entonces que el neurótico puede acudir
a un psicoanalista, cuando ni la inhibición ni el síntoma le sirvan para
contener la angustia.
Y como la angustia es algo que afecta al cuerpo –y por eso Lacan la
cataloga como un afecto–, podemos confundirla con las sensaciones
que le acompañan, ya que esas sensaciones pueden ser comunes, y de
hecho lo son, con otros afectos: las taquicardias, las palpitaciones, las
sudoraciones, el nerviosismo. Pero confundir un afecto y sus sensaciones corporales no es sólo ni fundamentalmente un error, sino dejar
escapar lo que de positivo tiene la angustia: su certeza. Pero, ¿qué
certeza?
Para contestar a esta pregunta que es lo más noble, lo más precioso
que tiene este afecto tan desagradable, tan insoportable, Freud esbozó dos teorías.
Primera.- Hay angustia porque hay algo que se ha reprimido, siendo
pues la angustia la posibilidad de la vuelta de lo reprimido.
Causa
Efecto
Represión
Angustia
Es, para explicarlo sencillamente, como el secreto. Para guardar un
secreto hay que ser cuidadoso, tener buena memoria, porque si no,
pudiera ser que se nos escapara la verdad. Pues la angustia, explicada como efecto de la represión, tiene un funcionamiento similar: es
debida a que nunca podemos estar seguros de que la represión haya
sido suficientemente lograda. Y desde ya advertimos que este uso del
símil del secreto no es para nada casual.
Psicoanálisis aplicado. Siso nº 43. Otoño 2006
269
La angustia no es sin causa
Segunda.- Es la contraria: la angustia es la causa de la represión, la
angustia llama y lleva a la represión. Estamos angustiados y reprimimos eso que nos angustia.
Causa
Efecto
Angustia
Represión
Algo angustia al sujeto, algo que por ser una satisfacción intolerable
por su Ideal, le lleva a la represión.
Por eso, el esquema anterior es incompleto:
Causa
Satisfacción
Afecto
Mecanismo
Efecto
Angustia
Represión
Síntoma
La espera será la consecuencia, el desamparo será su vivencia, y el
síntoma su resolución, porque un síntoma es una jaula donde encerrar
esa satisfacción intolerable, pero ahora «de espaldas al sujeto», pero
carente de sentido, de algo sin razón de ser, diríamos, hasta que el
encuentro con un analista lo obtiene. Y, ¡atención!, porque decir síntoma es decir, y más en la histeria, cuerpo. Un síntoma histérico es la
forma que adopta un deseo o una satisfacción que no debiera ser, que
está prohibida desde la conciencia moral del sujeto, por lo que se
paga con un síntoma.
Cierto es, y valga esto como un apunte de actualidad que apenas
vemos aquellas célebres histerias charcot-freudianas, aquellos espectaculares síntomas de conversión. Lo que hoy abundan son las epidemias histéricas como las fibromialgias, que no es otra cosa que la
vieja neurastenia: dolor, cansancio, fatiga crónica.
Y si de la histeria generalizamos a la mujer, la angustia en la mujer
tiene que ver con la pérdida del amor, lo que la coloca del lado del
ser, en oposición a la angustia de la castración masculina que se declina del lado del tener. Pero, cuidado, porque la angustia no es el miedo
a la castración paterna, como aseguraba Freud en el caso Juanito, sino
el miedo a la no castración, como mantiene Lacan.
Y es por ello, y ya lo adelantamos, que no hay manera de resolver la
angustia ni el síntoma sino es por un deseo de saber. No olvidemos
esto: la angustia se convierte en síntoma, y no lo olvidemos porque
270
Psicoanálisis aplicado. Siso nº 43. Otoño 2006
La angustia no es sin causa
no hay renuncia a esa satisfacción, ya que un síntoma no es más que
esa misma exigencia engañando a la conciencia. Un síntoma no es
más que una satisfacción de «tapadillo», por eso la angustia, es la vía
para saber del deseo, porque angustia y deseo no son más que las dos
caras de la misma moneda.
¿Cómo abordamos la angustia en psicoanálisis?
En primer lugar determinando las causas, los acontecimientos, las
coyunturas del desencadenamiento, de la aparición de la angustia.
Será un hecho, un suceso, un corte, una pérdida, un acontecimiento
traumático, pero siendo el hecho nuevo, la significación de lo ocurrido, resultará extrañamente familiar. «Extrañamente familiar» es un
oximoron que dice dos cosas a la vez: el sujeto no puede reconocerse en lo que le pasa, es su aspecto de extrañeza, pero, por otra parte,
no puede cambiar la significación que le da a lo que le ocurre, quisiera interpretarlo de otras formas más favorables, más livianas de
llevar, pero siempre acaba en la misma conclusión, una conclusión
que no le es favorable, pero que se le impone. La angustia demuestra
con ello que eso de pensar en positivo encuentra un tope, una roca
que lo esteriliza, y, por otra parte, que algo resiste a acordar la paz
con la vida. La angustia rompe todos los acuerdos con la vida, o sea,
con el Otro.
Pensar en positivo es una futilidad frente a la angustia, pero no es que
el angustiado piense en negativo, es que no puede dejar de usar las
mismas palabras para tratar de salir de la angustia: por eso, en psicoanálisis decimos que la angustia está enmarcada, o sea, que tiene en
la propia trama de su desencadenamiento su límite.
Desencadenamiento quiere decir que el equilibrio que en la vida se
mantenía se rompe, y que algo se desata, algo se vuelve libre, algo
–precisamente eso que es la causa de la angustia, y que no sabemos
qué es–, aparece sin ley ni orden. Cualquier angustiado lo dirá al afirmar que la angustia es algo que no respeta ni lugar ni tiempo, y cuya
insistencia, la de la angustia, dice de ese algo como fuera de toda la
ley.
Si hay desencadenamiento es que hay algo que se ha movido, algo
que antes no había aparecido y que ha emergido para sorpresa del
sujeto. ¿Qué? Lo que no podemos negar es que parece que la «iniciativa» ha partido de eso que hemos llamado vida, y que ahora precisamos como deseo del Otro, Otro que escribimos con mayúscula
para indicar la nota de extrañeza, de estupefacción, de asombro, de
irreconocimiento con que aparece algo que hasta ese momento nos
era plácido, tranquilo, confiable, como gato de Angora.
Psicoanálisis aplicado. Siso nº 43. Otoño 2006
271
La angustia no es sin causa
Para explicar esto, Lacan recurre a un apólogo, el de la mantis religiosa. Imaginemos el encuentro sexual entre el macho y la hembra,
un encuentro que como saben acaba con la muerte del macho una vez
acontecido el acto sexual.
El deseo del Otro nos coloca en una situación similar, y si hay angustia es porque no sabemos qué somos para el Otro, no lo sabemos, pero
podemos sospechar que somos ese macho de la mantis. Es ese no
saber lo que somos para el Otro lo que nos angustia, no saber «el traje
que vestimos», y tener la sospecha de que el Otro, como una mantis
hembra, pudiera ver en nosotros una mantis macho. Lacan señala esa
sospecha cuando dice que colocados frente a ese ojo de la mantis
hembra, vemos, para nuestro horror, reflejado en sus ojos, que no
somos otra cosa que el macho.
Traten de captar el horror de este apólogo: tener en un momento la
certeza de que somos algo con lo que el Otro va a acabar nada nuestro parece importarle al Otro, y nos vemos como el bocado a punto
de ser devorado, la «poca cosa» que dejará caer sin piedad ni respeto.
La angustia es eso: el vector que nos alcanza en lo que somos, y lo
que somos no es lo que creíamos ser. Esta diferencia es esencial:
entre lo que creíamos ser –y ser es ser en el Otro– y eso a lo que la
angustia nos reduce, hay una distancia que no hay manera de cerrar.
Ser en el Otro
Ser /
Angustia
Pero si hemos dicho que ser es, ser en el Otro, el esquema anterior
hay que modificarlo:
Ser en el Otro
Ser (= $)
Angustia
La modificación ha consistido en tachar el ser, y lo tachamos porque
si ser, es ser para el Otro, ser algo para el Otro, la angustia tacha el
ser. ¿Qué soy, qué va a pasar conmigo?, son preguntas que se hace el
sujeto angustiado, y son preguntas que el sujeto responde como
puede, pero ninguna le aloja en el Otro por eso el amor es lo opuesto a la angustia, en tanto el amor nos da un lugar en el Otro.
El desencadenamiento no es otra cosa que una expulsión del hogar
del Otro y la angustia nos confirma como unos homeless, unos sin
techo: el vínculo con el Otro no se restituye, y todo el trabajo simbó-
272
Psicoanálisis aplicado. Siso nº 43. Otoño 2006
La angustia no es sin causa
lico, toda la charlatanería del angustiado intenta restañar ese lugar en
el Otro restituyendo el vínculo. Ese homeless es el análogo que
hemos querido usar para decir que la angustia es algo que nos destituye como sujetos y nos hace caer a la posición, al valor de objeto.
Por eso, en psicoanálisis hablamos de destitución subjetiva, la destitución en tanto sujetos, ya que el deseo del Otro es algo que, iguala
nuestro ser de sujeto a un objeto:
$ = objeto
Visto así, la angustia es algo negativo, negativo en el sentido de no
querido, de insoportable, de insufrible, y en un momento, el nuestro,
en el que toda adversidad es a desterrar, a proscribir, un momento
donde la más ligera tristeza infantil –proveniente, quizás de un duelo
en secreto que esté llevando a cabo ese niño–, es farmacológicamente tratada, la angustia es inasimilable, inconsentible, y algo a hacer
desaparecer rápidamente.
Pero, nosotros, los analistas, que sabemos de ese insoportable que
conlleva la angustia, no podemos dejar de señalar que la angustia
tiene algo de positivo: la de arrojarnos a una posición que es la que
más tememos y la que más desconocemos.
Para aclarar esta afirmación que parece alevosa por inhumana, necesitamos, primero, diferenciar la angustia del miedo, ya que angustia
es un temor sin que sepamos dar cuenta de qué es lo que lo motiva.
El miedo tiene un objeto, una causa conocida, pero la angustia no
puede decir qué es lo que la causa en lo que la desencadena. Sabemos
de la coyuntura que la produce, pero siempre hay ahí una incógnita
que no se deja despejar. Y como hemos hablado del Otro, de su deseo,
lo que la angustia revela es «la cara oculta del Otro» y por eso Lacan
puede decir que la angustia no engaña, a diferencia de la culpa que
siempre está desplazada, tan desplazada que con frecuencia sólo aparece como un difuso malestar. El Otro, al que creíamos conocer, se
nos revela extraño, amenazador, pero mostrando claramente su
deseo.
El deseo del Otro es algo que normalmente permanece velado, pero
hay momentos en que se revela claramente: no sabremos por qué
hace lo que hace, pero en la angustia queda claro a lo que apunta ese
deseo, ha desaparecido esa veladura necesaria, hay demasiada certeza, no sabemos por qué el Otro hace lo que hace, pero sí que sabemos
que eso nos concierne. Es por eso que Lacan dice que en la angustia,
falta la falta, y es que hay demasiada claridad, demasiada luz: esa luz,
esa certeza que muestra el apólogo de la mantis. El deseo del Otro se
muestra claramente, nos alcanza sin poder huir como lo haríamos
Psicoanálisis aplicado. Siso nº 43. Otoño 2006
273
La angustia no es sin causa
ante un objeto que nos da miedo. Y eso es lo que revela la pesadilla:
si en ella soñamos con algo, y si en ese sueño nos vemos alejarnos de
ese algo, la pesadilla acaba con nosotros detenidos en la marcha o en
la caída, lo cual no es más que una figuración, una imaginarización
de la estática a las que nos somete la angustia y poco importa que nos
movamos mucho, ya que la estática a la que nos referimos es la de
haber sido cazado por el deseo del Otro, deseo que se muestra en su
desnudez.
Y como no podemos reconocer a ese Otro, tampoco podemos reconocernos a nosotros, lo que se traduce en un no saber qué hacer, cómo
reaccionar en el tiempo de la angustia. Y es que la angustia produce
un efecto añadido de estrechamiento, de invalidez, de tener pocos
recursos. Es así: la angustia nos vuelve indefensos.
Pero hay algo que añadir a esto: la angustia es un encuentro, inesperado, no deseado, de acuerdo, pero no con algo extraño a nosotros
mismos, sino con algo desconocido por nosotros mismos lo cual es
muy diferente.
Expondré para ilustrarlo lo más esencial de un caso. Se trata de una
mujer que en su momento estuvo casada, se separó de este hombre, y
después pasado el tiempo conoció a un hombre de naturaleza bien
distinta. Si su ex-marido era un hombre lejano, respetuoso, ese segundo hombre, era un perverso, para decirlo directamente.
Ya en su segundo encuentro le propuso «cosas» que ella rechazó,
pero la relación siguió y ella se avino a todas las perversiones que el
otro le pedía. Aquello duró un año, terminándose a raíz de conocer a
un tercer hombre, con el que actualmente está. Su pregunta, la que la
trajo a la consulta fue la de cómo pudo ser que ella se mantuviera en
la segunda relación. Esa interrogación iba a la par que su alegría por
estar con el hombre con que compartía sus días.
Comenzó a contar su historia, y a repetir las fantasías a las que se
había prestado, poniendo siempre como razón el hecho de que ella
pretendía enseñarle a amar a aquél hombre. Pero había algo más, y
así un día cometió un lapsus: «Todo lo que hacía ese hombre, yo lo
veía bien».
¿Era un error? Así quiso ella significarlo, pero una semana después
tuvo que darle al lapsus valor de verdad, y no de error, no porque el
analista insistiera en ello, sino porque otra cosa insistía desde hacía
algún tiempo: pasadas las primeras semanas de relación con su actual
pareja, ella no lograba excitarse sino recordando las fantasías que
aquél hombre había puesto en sus oídos.
274
Psicoanálisis aplicado. Siso nº 43. Otoño 2006
La angustia no es sin causa
Cuando vivía con él, vivía angustiada, y ahora, que ya estaba libre de
él, la angustia era motivada por el hecho de ella tuviera que usar algo
que ella ni siquiera sabía que existía antes de conocerle: ahora su
angustia queda asociada a un no poder reconocerse como esa mujer
que necesita pensar en esas cosas para llegar al orgasmo. Lo que el
perverso ha realizado es un levantamiento salvaje de la represión, lo
que supone que el perverso no ha puesto nada que no estuviera, sino
que le ha posibilitado el encuentro con algo que ya estaba es lo que
explicamos cuando hablamos de Freud y de su teoría de la represión
como causa de la angustia.
¿Quiere decir que esta mujer no quiere a su pareja actual? En absoluto, pero el amor y el goce son dos cosas bien distintas. Esta mujer
se encontró con un goce por ella ignorado –eso es lo que ella dice con
otras palabras: «Nunca había pensado en esas cosas»–. Cuando hizo
pareja con aquel hombre, fue ese goce denegado el que le mantuvo
enganchada a él. ¿Por qué decimos esto? Porque aquel hombre nunca
le agredió, sólo hizo lo propio de los perversos, forzarla, pero ella ya
dijo en las primeras entrevistas que lo enigmático de sí misma fue su
consentimiento.
Este caso nos sirve para ilustrar lo que es la angustia: el re-encuentro
con el goce propio, pero del goce que hablamos es del goce que no
debería ser, del goce oculto a la conciencia del sujeto, del goce que
no se quiere reconocer. La angustia en este caso viene del hecho de
confrontarse ahora al horror de su propio consentimiento, y no a la
perversión del Otro, un consentimiento al que puso fin en un momento determinado, pero del que gozó. Al poner fin a su consentimiento,
puede tomar medida del goce que había en ese consentir, y para el
que el forzamiento servía de tapadera.
¿Se angustiaba esta mujer cuando estaba con G? Ella dice solamente
que se sentía incómoda, que aquello no le gustaba, pero no habla de
angustia, en tanto era algo para el Otro, algo que lo completaba, aunque fuera ella como objeto. Mientras vivía la situación, no pensaba:
«Donde soy, no pienso», dice Lacan, invirtiendo el cogito cartesiano.
Quiere esto decir que cuando se está en posición de objeto, no hay
angustia, ésta viene después cuando toma nota de haber consentido lo
cual es más femenino que masculino, por ser propio de ella avenirse
al fantasma del hombre.
Es después, cuando se rompe la relación y desaparece la completud,
la completud lograda por prestarse a ser objeto para el Otro, entonces
adviene la angustia porque entonces aparece, no lo que ella es para el
Otro, sino lo más real que ella es para sí misma.
Psicoanálisis aplicado. Siso nº 43. Otoño 2006
275
La angustia no es sin causa
La travesía que espera a esta mujer es la de separarse de ese goce
necesario para el orgasmo: es a lo que se confronta ahora, porque lo
último que nos decía es que no puede alcanzar el orgasmo sin pensar
en lo que vivía con su pareja anterior.
Este caso nos servirá para ilustrar la posición analítica: ¿cómo tratar
la angustia? Podemos tratarla con ansiolíticos, pero esta mujer viviría el resto de su existencia bajo el enigma de su consentimiento y la
deslealtad a su pareja digo deslealtad y no infidelidad y no creo que
tenga que diferenciarlas. Eso podría llevarla por unas derivas que
vds. pueden imaginar, no estando excluidas ni la toma de amantes
perversos ni el hecho de reducir su pareja a algo cómodo, pero sin
relieve.
No estamos en contra del uso puntual de los ansiolíticos, pero creemos que se puede y se debe ir un poco más allá, y que de hecho es
una posición ética diferente: aprovechar la angustia para saber de lo
que la causa, porque la angustia no es sin causa.
Volviendo un poco atrás, al momento en el que conectábamos la
angustia al deseo del Otro, una objeción es posible: ¿no es entonces
la angustia un nombre de la injusticia, ya que es ese Otro el que
rompe el equilibrio arrojándonos de su seno y dejándonos como
perros callejeros? El Otro puede ser cruel, pero la angustia no viene
de la crueldad del Otro, entendiendo esta crueldad como lo que no
correspondía devolvernos.
El sujeto humano es un sujeto de deseo, pero Freud habló del deseo,
en singular. Lo más paradójico, sorprendente y angustiante es que ese
deseo está a la espera. ¿Cómo saber cuál es ese deseo dentro de la
selva de nuestros deseos? Por la angustia, por eso decíamos que no
engaña. Dicho de una manera que me entenderán mejor: algo hay
pendiente en sus vidas, algo que está a la espera, y cuanto más se
acercan a su realización, más angustia produce.
En eso la angustia, es la prueba del algodón para el neurótico: algo
que le dice cuando se acerca a su deseo, al verdadero deseo de su
vida. Y es esto lo que explica que haya sujetos que quieran llegar a
alcanzar algo en la vida, triunfar en algo, y que teniendo todos los
recursos, todas las posibilidades, no lo logran el éxito de lo más
deseado. Para que estos sujetos llegaran a lograrlo, habrían de limpiar
el logro, del goce que allí les espera, pues el éxito está prohibido para
aquellos que quieren llevar a cabo un deseo legal pero ilegítimo, y lo
que hace ilegítimo a un deseo es la causa desde la que se motiva, y
no el lugar al que apunta.
276
Psicoanálisis aplicado. Siso nº 43. Otoño 2006
La angustia no es sin causa
¿Cómo saber si un deseo es ilegítimo? Porque el sujeto dará «un pasito palante, un pasito patrás», porque siempre encontrará razones para
postponerlo, porque…más se acerca a su logro, el del deseo, más
retrocede angustiado, y justamente es esa angustia la que aparece en
el neurótico cuando de forma inesperada, lo que era su deseo se convierte, por una contingencia, en realidad. Es lo que tiene de insoportable el éxito inesperado para todo sujeto cuyo deseo era tan ilegítimo como la fuerza con la decían anhelarlo. Son casos en los que el
título de la conferencia se justifica: la angustia no es sin causa, y la
prueba es que el angustiado la vive como el vacío que le traga, el
muro que le para o sin límites que se abre con la angustia.
Es verdad que la angustia es difícil de sobrellevar para el que la padece, pero por su cercanía a lo real, por ese denso muro que encarna, no
queda otra cosa mejor que hacer que traspasarla, y para ello no es
aconsejable dejar que se cierre ese vacío que se abre ante el sujeto,
sin que hayamos obtenido algo de su verdad. Por eso, los analistas no
somos los bomberos de la angustia, como tampoco del delirio del psicótico, por ejemplo.
Podríamos hablar mucho de la angustia, pero si es posible que haya
algún sujeto sin angustia, lo más cierto que se puede decir es que no
hay angustia sin sujeto. Esta afirmación en su radicalidad quiere decir
que no es legítimo tratar la angustia sin involucrar al sujeto que la
vive. Es por ello, que si el ansiolítico es necesario a veces, lo que es
imprescindible es querer rescatar al sujeto conectándolo a la angustia
que le abruma. Y eso, eso sólo lo podrán hacer con la palabra, la palabra balbuceante, temblorosa, precipitada del angustiado, en una oferta que no debería ser privativa de ninguna disciplina, sino quedar a la
discreción del profesional, de aquél que quiera dignificar a un sujeto
que nunca más que en la angustia necesita de alguien que quiera ver
en la angustia, el sinsentido que a todos nos acecha en la vida.
La clínica es el gran patrimonio de la psiquiatría, de la cual la clínica analítica es heredera. No es el mejor futuro para la psiquiatría que
la farmacología acabe matando a la clínica. Pero eso depende de vds.
Mientras tanto, a su lado tendrán al psicoanálisis, deseoso de contar
con la psiquiatría a la hora de abordar el malestar del sujeto.
Psicoanálisis aplicado. Siso nº 43. Otoño 2006
277
Los mentirosos patológicos tienen más
sustancia blanca
Autor
Fernando Martín Aduriz
Psicoanalista. Miembro de la ELP.
«...no sólo por la falsedad pasan mis vías, sino por la grieta
demasiado estrecha para encontrarla en la falla de la finta y
por la nebulosa sin puertas del
sueño, por la fascinación sin
motivo de lo mediocre y el seductor callejón sin salida
del absurdo.»
Jacques Lacan, (1955), «La
cosa freudiana...», p. 394,
Escritos 1 (1984, Siglo XXI).
Lacan afirmó la seducción del absurdo. Y lo denominó callejón sin
salida. Es el término a destacar, pues hoy hay abiertos notables callejones sin salida que pasan por ser de utilidad pública, cuando obedecen a intereses privados, y no son útiles para el público.
1. Noticia de «diariomedico.com»1. Un estudio publicado en el Bristish Journal of Psychiatry acababa de mostrar las diferencias estructurales de los mentirosos patológicos; por vez primera se observaba
con imágenes de resonancia magnética las peculiaridades de los cerebros de los que no pueden decir la verdad. La mentira como un asunto de cerebros. Todo el problema psicológico de la mentira reducido
1 Ver accesible en:
http://www.diariomedico.com/edicion/diario_medico/especialidades/neurologia/es/desarroll
o/563350.html. [Consulta el 3/10/05]
278
Psicoanálisis aplicado. Siso nº 43. Otoño 2006
Los mentirosos patológicos tienen más sustancia blanca
a una predisposición genética o neuronal o química para mentir,
cuando no a la amígdala. Citemos a Lacan en «La cosa freudiana»:
«Hombres, escuchad, os doy el secreto. Yo, la verdad, hablo»2.
2. Las habilidades sociales. Una especie públicamente inútil, demostrémoslo. A) Como significante no es el más afortunado: más bien
hay que desconfiar del hábil social; todos somos exiliados, torpes
sociales, por ello lo útil, paradójicamente, es realzar los valores de la
inhabilidad social en tanto más verdaderos, y marca del exilio como
«lo más precioso que puede tener un sujeto3». B) Como filosofía de
base. ¿Cómo no darse cuenta de que «Hay una necesidad de la mentira por el sólo hecho de que es imposible decir lo verdadero sobre lo
verdadero, ya que cuanto más se lo intenta más se miente», como
enseña Jacques-Alain Miller en La naturaleza de los semblantes4?
¿Por qué, entonces, confundir las verdaderas mentiras del neurótico
de las mentiras del canalla, que sabe la verdad y la esconde? Diálogo
entre el Subcomandante Marcos y Vázquez Montalbán: «... Cuando
nos dicen o nos critican ¿por qué usan máscaras? ¿Por qué se esconden? Un momento. A nosotros nadie nos miraba cuando teníamos el
rostro al descubierto...»5. Más adelante hablaremos de las actuales
operaciones de rubor facial. C) Supuesta eficacia de los programas de
habilidades sociales. Hay que empezar a hablar de la inutilidad práctica de los programas cognitivos de habilidades sociales. Un ejemplo
reciente. Un interno en una cárcel catalana y su psicólogo. Tras aprobar los cursillos de habilidades sociales, y las pruebas pertinentes, el
psicólogo estaba convencido de que su alumno podía disfrutar de su
permiso carcelario. Informó de ello. La noticia de primera plana en
todos los medios reflejaba la posterior depresión del psicólogo de
marras. Su alumno había aprovechado su permiso para asesinar y violar a dos jóvenes mujeres policías. Las habilidades sociales se las
sabía de memoria. El goce también fue hábil.
3. Los autistas tienen dificultad para mentir. Según los autores del
estudio que antes mencioné, los autistas disponen de menor cantidad
de sustancia blanca prefrontal, y por eso mismo no pueden mentir con
facilidad. ¿No será más bien que las dificultades de los autistas son
con el lenguaje equívoco? Un ejemplo de nuestra práctica. Un autista, ¿Asperger?, no es reconocido como tal en el caso de un niño de
2 Ver LACAN, J., (1955), «La cosa freudiana o el sentido del retorno a Freud en el
psicoanálisis», Escritos 1, México: Siglo XXI, 1984, 10ª ed., p. 391.
3 Ver GAULT, J-L., (2005), «Qué quiere una mujer», Análisis, Palencia: GEP-CL, p. 30.
4 Ver MILLER, J. A., (2002), De la naturaleza de los semblantes, Buenos Aires: Paidós, p.
104.
5 Ver VÁZQUEZ MONTALBÁN, M., (1999), Marcos: El señor de los espejos, Madrid:
Aguilar, p. 142.
Psicoanálisis aplicado. Siso nº 43. Otoño 2006
279
Los mentirosos patológicos tienen más sustancia blanca
seis años que no habla o habla muy poco. Va al psicoanalista por
recomendación de un psiquiatra quien, a la vez que le receta Rubifén
desde hace un año a consecuencia de su hiperactividad, también sospecha que pueda tener algún trastorno psicológico. En el colegio recibe tratamiento de logopedia porque piensan que la dificultad es con
el lenguaje pragmático, no con lo simbólico. El psicoanalista verificará los efectos terapéuticos rápidos tras una interpretación analítica,
y así, tras estudiar el caso en una supervisión, encuentra la ocasión de
interpretarle su pertinaz silencio y le hace ver, casi con las mismas
palabras que le había escuchado a su supervisor semanas antes, cómo
en su infancia más remota, en sus nueve primeros meses de vida, fue
su madre quien no le hablaba casi nunca, razón de sus constantes lloros, aplacados, al decir de las vecinas, por el regreso del padre a casa.
¿Efectos de esta interpretación? La frecuencia de su conversación
con los demás fue recuperada para alegría de los padres, sorpresa de
la maestra, y por supuesto, vanagloria de la logopeda, artífice, según
todos, del milagro. Sucede que a los autistas se les puede hablar en
tanto psicoanalistas, si no nos ocupamos de ellos, es decir de sus
demandas, tal y como mostró Lacan en Ginebra y repite asiduamente Di Ciaccia6.
4. Mentir a los psicólogos. A) Un alumno de bachillerato, tartamudo,
en análisis, harto de que la psicóloga de su instituto le explique en la
clase de Psicología que el psicoanálisis es una rama, muerta, de la
psicología, un día decide no mentir más y se sorprende a sí mismo
cuando recupera en acto la más firme de sus expresiones para exclamar: «Yo voy al psicoanalista». B) Otra profesora se sorprende cuando un padre se alegra de que su hijo, por fin, haya mentido. ¿Pero en
qué cabeza cabe que un adolescente vaya a decirle a su padre que ha
hecho novillos? Cuando el padre respira aliviado al comprobar la
nueva posición de mentiroso de su hijo, menos superyoica por tanto,
más verdadera, la profesora se indigna, desconociendo que el semblante es el significante mismo, de manera que esos novillos no eran
sino una carta dirigida al padre. C) Una niña de 10 años se callaba
para no mentir a las psicólogas judiciales que se empeñaban en sonsacarle la verdad acerca de los abusos sexuales recibidos de su padre,
cuando de lo que se trataba era de conseguir de ella una adecuada versión fantasmática, protectora en un futuro. La construcción de esta
versión, sesión tras sesión, le permitió mentir con elegancia a las psi-
6 Ver especialmente DI CIACCIA, A., (2003), «Hace veinticinco años», pp. 80-82,
Cuadernos de Psicoanálisis, Bilbao: EOLIA.
280
Psicoanálisis aplicado. Siso nº 43. Otoño 2006
Los mentirosos patológicos tienen más sustancia blanca
cólogas enfermas de Lichtenberg7. Aquí la utilidad pública del psicoanálisis consistió en ayudar a una niña a mentir con diplomacia a
las psicólogas del Ministerio.
5. Verdad y mentira en el olvido y los lapsus. Son muchos los caminos que recorren los detractores del psicoanálisis a la hora de señalar
su inutilidad pública y privada, como hay muchos usos posibles del
lenguaje. Uno de ellos es no citar nunca la palabra psicoanálisis o
usar referencias bibliográficas repletas de citas de los años veinte del
siglo pasado. Ejemplo de un texto universitario titulado Psicología de
la memoria: «El olvido es un fallo en el proceso general de la memoria...». Lo dice la psicología cognitiva: «La explicación al fenómeno
del olvido, vendría dada por la dificultad a acceder a parte de la información almacenada». Frente a estas tesis de la psicología llamada
científica, se encuentran las tres teorías clásicas, 1. La teoría del desuso, 2. La de la interferencia –retroactiva o proactiva, la distinción es
chistosa– y 3. Freud y su idea del olvido como represión, de la que se
critica que «... a pesar de estar ampliamente difundida, resulta difícil
de comprobar desde un punto de vista experimental. Asimismo, se
hace complicado mantener que cualquier tipo de olvido, incluso de
detalles poco relevantes o sin carga emocional, pueda ser fruto del
mecanismo de censura ejercido por la represión». ¿Qué se enseña a
los futuros psicólogos que es un lapsus, entonces? Algo gracioso, que
sucede porque el ejecutivo central de la memoria de trabajo está desbordado. En este punto, un estudiante advierte a la profesora universitaria de la dificultad de encasillar el lapsus de acción como algo
gracioso en el caso del sujeto que nomina, en plena agitación amorosa, a la propia mujer, con el nombre de la amante. Efectivamente, en
pleno arrebato, por lo general, no se puede acceder cómodamente a
la información almacenada y sobreviene el lapsus. Un lapsus, entonces no es una mentira, sino un mensaje del Otro escenario, una evidencia de párvulos para el principiante que se acerca a la formación
continuada en psicoanálisis, un escollo para siempre en el acervo del
psicólogo así formado en la Universidad.
6. «Todos los cretenses son mentirosos, dice Epiménides el cretense».
Éric Laurent señala que siempre hay que recordar, al escuchar la confesión de una mentira, la idea de Koyré de que Epiménides no desea
juzgar la moral de los cretenses, puesto que se puede ser un mentiroso y confesarlo, sin por ello dejar de serlo. Y añade Laurent: «Lacan
7 Es conocido su aforismo: «Es imposible llevar a través de la multitud la antorcha de la
verdad sin chamuscar aquí o allá una barba o un peluca».
Psicoanálisis aplicado. Siso nº 43. Otoño 2006
281
Los mentirosos patológicos tienen más sustancia blanca
extrajo de la identificación la fecundidad del acercamiento a estas
paradojas para el psicoanálisis, es que el sujeto es el índice de la paradoja misma»8.
7. Por último, las operaciones de rubor facial. Mientras que producir vergüenza sin fijar a un goce sería nuestra finalidad en psicoanálisis puesto que, tal y como señala Hebe Tizio en Freudiana9, «el
rubor –que dice en el cuerpo y no en la palabra– calla y denuncia, al
mismo tiempo, una verdad», los objetivos de los implantes de chips
de titanio ETS-C, a través de una simple operación donde se practica
una simpatectomía torácica selectiva, son impedir el enrojecimiento
facial. Así es como se trata mediante la cirugía, la ereutofobia, el
miedo a sonrojarse. Se consigue, después de la operación, mentir,
disimular, ofrecer otra cara, a cualquier interlocutor, quien no vería el
sonrojo –hay pequeños efectos secundarios, uno es la sudoración en
exceso en la espalda en el 50% de los casos–, y así se supone que se
cura la fobia social.
La utilidad pública del psicoanálisis es hacer digno el síntoma, escuchar la verdad del rubor facial, cuestionar el implantarse nada en un
cuerpo, que siempre se goza a sí mismo, disociar al S tachado del S1,
desenmascarar al mentiroso compulsivo, hablar al autista, mostrar el
lapsus como un mensaje y una muestra de verdad. Es útil para el
público el psicoanálisis al diferenciar las verdaderas mentiras del
neurótico de las falsas mentiras del canalla, no importando por tanto
un poco más o un poco menos de sustancia blanca.
8 Ver LAURENT, É., (1999), Las paradojas de la identificación, Buenos Aires: Paidós, p.
45.
9 Ver TIZIO, H., (2004), «La vergüenza y la actualidad de su falta», Freudiana, núm., 39,
pp. 43-46, Barcelona: Paidós.
282
Psicoanálisis aplicado. Siso nº 43. Otoño 2006
Casos clínicos
El caso Medea
Autora
Rebeca Garcia Nieto.
PIR. Hospital psiquiátrico Dr. Villacián. Valladolid.
rebecag2001@yahoo.es
Introducción
Mi profesora de psicosis podría haberse llamado Medea. Al igual que
ésta, mi paciente se empeñó en borrar el rastro de su historia de amor
en el tiempo. Y aunque ella, de nombre Dolores, no llegó al extremo
de exterminar a su estirpe para lograrlo, tuvo que perder la cordura a
manos de un desconocido íntimo que hasta entonces había permanecido en un margen.
La historia de su delirio nos muestra cómo algunas personas recurren
al odio para destruir aquello que se ha construido por amor y, de esa
manera, mediante un complicado juego de espejos, se las ingenian
para destruirse a sí mismos.
Empecé a verla junto a su psiquiatra en el verano de 2004. Había tenido problemas con la medicación que tomaba y tuvieron que retirársela. Desde entonces, su psiquiatra o yo la vemos a diario. Tras la retirada de la medicación, ella dio un paso más allá en su delirio. Se produjo un cambio en el contenido del mismo, pasó de lo puramente
paranoico a una evidente megalomanía. Este avance ha contribuido
en gran medida a cierta estabilización y nos ha hecho cuestionarnos
acerca de la importancia de la escucha para los pacientes psicóticos.
Es muy difícil saber cómo era su vida antes de que apareciera la sintomatología más florida, ya que su delirio ha ido deformando retrospectivamente todas las circunstancias vitales sobre las que su pensamiento, o más bien debería decir su lenguaje, se ha posado desde que
se independizó. Por otra parte, tampoco sabemos con seguridad cómo
Casos clínicos. Siso nº 43. Otoño 2006
283
El caso Medea
era ella, ya que la comunión entre sus cenizas y el Ave Fénix que
nació de esa nada envuelta en delirio es tan perfecta que ambos son
prácticamente indistinguibles.
No obstante, como la sintomatología de la paciente está muy bien historiada, me voy a permitir hacer un análisis longitudinal de las diferentes fases por las que ha pasado su delirio, prestando especial atención al hecho de que los elementos principales del mismo estaban presentes en él desde antes del principio del mismo. Acabaré con una
reflexión sobre la importancia de la escucha del terapeuta para la estabilización del psicótico.
El prólogo
Cuando una psicosis se desencadena es como un absceso que explota
de repente. El observar la historia de su formación nos ayuda a predecir en qué dirección explotará y nos proporcionará una valiosa información sobre los contenidos en torno a los cuales girará la fibrosis
que inicia el sujeto con objeto de obturar el espacio vacío que ha dejado. Antes de que los síntomas más evidentes de la psicosis aparecieran, nuestra paciente pasó por un período en que se fueron despuntando los elementos que serían desarrollados posteriormente a través del
trabajo delirante. En versión reducida, se fueron esbozando los surcos
donde años más tarde quedaría varada.
El cuerpo, se iba preparando como el atrezzo en el que habría de escenificarse la representación que la haría conocer la gloria. Llevaba
mucho tiempo aquejada de múltiples dolores y molestias físicas.
Cuando el delirio se puso en marcha no tardó en atribuirle la culpa a
su marido, el cual llevaba años envenenándola e incluso habría podido contagiarla, según ella, de SIDA.
Hay que señalar que las quejas hipocondríacas son signos de entrada
en la psicosis en muchos casos, a este respecto cabe recordar el caso
Schreber. En la paranoia es difícil encontrar rastros de automatismo1.
No sabemos si éste algún día existió o todavía existe bajo el andamiaje delirante. De todas formas, cabe recordar que los fenómenos elementales son también corporales (para algunos autores cabe hablar de
automatismo carnal).
1Colina Pérez, F.: El saber delirante, Madrid, Síntesis, 2001.
284
Casos clínicos. Siso nº 43. Otoño 2006
El caso Medea
Por otra parte, comenzó a fraguarse la trama que la llevaría a reformar
el árbol genealógico de su familia. La paciente estuvo litigando
durante 10 años contra el Ayuntamiento del pueblo donde nació a
causa de la expropiación de la tierra donde su padre había pasado la
vida trabajando. Tantos años de pleito con el Ayuntamiento ocasionaron un deterioro importante en sus relaciones con sus hermanos, a
quiénes, a medida que avanzaba en la construcción de su delirio, fue
excluyendo de su familia. Aunque ella es la 9ª de 10 hermanos, su
familia acabará reduciéndose a dos: ella y su padre.
La tierra es un elemento nuclear del delirio. Ella y su marido habían
construido sobre esa tierra una casa en la que vivirían después de
casarse. Lo que entonces no sabían es que aquella sería la tierra firme
donde naufragarían.
Durante mucho tiempo, esta trama permaneció velada bajo una especie de cortina tejida con las palabras que todavía tenía bajo su mando.
Pero una carta de contenido inesperado bastó para rasgarla y hacer
que el telón subiera, dejando al descubierto lo que yacía debajo.
Obviamente, sería un chiste fácil decir que aquella carta la hizo perder doblemente el juicio, pero sin duda aquel día no solo la expropiaron la tierra, sino que también fue expropiada de sí misma.
El hundimiento
Un 19 de septiembre la paciente recibe la carta que pone fin a años de
lucha con el Ayuntamiento. Tenía 44 años. Comienza a hablar de olores y sabores extraños, según refiere la familia. Probablemente, el
mundo para ella había cambiado. Había comenzado a vivir en un
mundo privado de lo aleatorio, en el que todo remite a algo, todo tiene
una significación. Ella dice «He comenzado a atar cabos, he abierto
los ojos». Esos ojos abiertos a cal y canto de los que habla la paciente apuntan a una realidad desenfocada por el delirio. Desde ese
momento, ya sólo podría ver la realidad dictada por las palabras que
lo constituyen.
Todo parece indicar que la paciente se había sostenido en el papel de
defensora de los derechos de su familia y que, a través de ese rol,
había tratado de sobrevivir a una supervivencia. No parece aventurado decir que la paciente no había elaborado el duelo por la muerte de
su padre. Para un psicótico el duelo es sencillamente imposible. Para
hacer un duelo hay que ser capaz de olvidar. Las antiguas pérdidas tienen que dar paso a nuevas ilusiones, y éstas a su vez a nuevas pérdidas. El psicótico no puede, está excluido de ese círculo vicioso del
deseo.
Casos clínicos. Siso nº 43. Otoño 2006
285
El caso Medea
Las personas dedicamos años de nuestra vida, por no decir la vida
entera, a sobrevivir a pequeños montones de tierra bajo los cuales
yacen las personas que hemos querido y lo que de nosotros se marcha
con ellos. Pero en su caso, había otro puñado de tierra más en juego.
Para ella, además de representar todo por lo que su padre había luchado, aquella porción de tierra contenía todo su pasado, gran parte de
sus recuerdos estaban ligados de una u otra manera a ella.
Cuando a una persona le amputan de golpe su pasado deja de sentirse plenamente viva, ya que nuestras emociones se apoyan en nuestros
recuerdos. Por eso, no es de extrañar que aquella carta causara en ella
el mismo efecto que produciría en cualquiera de nosotros el leer con
nuestros propios ojos nuestro certificado de defunción.
A quienes no hemos pasado por una experiencia parecida nos resulta
prácticamente imposible hacernos una idea, siquiera aproximada, de
lo que se denomina angustia psicótica. No es miedo a la muerte, más
propio de los neuróticos. Más bien, es miedo a sentir el rigor mortis
en la carne todavía viva. Imagino que ella sintió una angustia parecida a la de alguien que siente caer paladas de tierra sobre su cabeza y
sigue respirando. Tal vez por eso, empezó a proclamar que su esposo
llevaba años matándola y envenenándola.
Tal vez el peso de aquellas letras, aparentemente liviano, fue suficiente para que su cuerpo se quebrase definitivamente. O tal vez fuese el
peso de los espacios en blanco, augurio de lo que posteriormente sería
su vida. Podríamos especular hasta el infinito sobre ello. El caso, es
que nuestra paciente comenzó a delirar casi de inmediato. Y lo hizo
de una forma verborreica. Las palabras acudieron en su ayuda, desde
un lugar hasta entonces desconocido, con una intensidad tal que la
paciente dejó de escuchar, al menos durante un tiempo, el réquiem
dedicado a la vida que ya no viviría.
Comenzó a verbalizar que su marido, con el que había tenido dos
hijos, era el responsable de una trama contra ella. Era responsable de
actos terroristas y cómplice de un violador. Además le acusó de abusos sexuales a ella y a sus hijos utilizando un veneno que les dormía.
Curiosamente todas estas respuestas llegaron antes de que la paciente se formulara ninguna pregunta. Dotaron de sentido a una existencia que probablemente hubiera quedado desprovista del mismo en
aquel preciso momento. Un neurótico hubiera tenido que contestar a
la pregunta «¿Qué soy?» una vez que el proceso hubo acabado y
seguramente hubiera pasado por un período de duelo. Pero, como
comenté anteriormente el duelo está fuera del alcance del psicótico.
286
Casos clínicos. Siso nº 43. Otoño 2006
El caso Medea
El trabajo delirante
El día en que la identidad que la había sostenido hasta entonces se
vino abajo, comenzó el frenético trabajo delirante de la paciente.
Hizo del «Sufro, luego alguien es culpable» de Nietzsche el axioma
donde encontraría la salvación. Fue rápida y hábil a la hora de encontrar un culpable. Tenía que localizar a un verdugo que diera sentido a
la soga que la mantendría viva estrangulándola, su delirio. Y lo encontró en su marido. El perseguidor es en el fondo el amado, o aquél que
antes lo fue, dice Maleval2. Conviene no olvidarlo.
No sabemos si en un principio Dolores oía voces. Hay alguna frase en
el primer ingreso que podría apuntar en ese sentido: «Nos dormía y
nos hacía eso. Lo sé porque las cosas que oía y decían lo prueban» o
«El otro día entraron en casa gente que les oía decir: No negará que
ha sido él», «decían que lo sabían todo». También dice que «seguramente existe otra» pero de eso no tiene pruebas, solo intuiciones. Pero
tras ese primer ingreso, una vez que el delirio se puso en funcionamiento, no volvió a hacer mención a nada parecido a oír voces. Tal
vez esto revele el carácter autocurativo del delirio.
De todas formas, hay que recordar la pregnancia de la imagen en el
campo de la paranoia. En gran medida, la paciente apoya su delirio en
imágenes. Lleva fotos de la tierra, de sus hijos y de sí misma. Así, las
fotos de sus hijos demuestran los cambios que se han producido en
ellos como consecuencia de los abusos a los que les ha sometido su
padre.
El hecho de llevar siempre consigo fotos de sí misma, puede ser un
intento de capturar y retener lo que siente que se tambalea dentro de
sí. Una persona que se siente transparente para el resto del mundo
puede necesitar contemplar frecuentemente una imagen fija de su
cuerpo. Dolores carece de una representación adecuada de éste. No ha
aprendido a vivir dentro de él. Su padre la trató más como un ideal;
su marido, según ella, trató siempre de reducirla a la nada.
Desde este punto de vista, todos sus esfuerzos para habitar un cuerpo
que ha reclamado su derecho a la autonomía, nos resultan más fáciles
de entender. Hace mucho ejercicio físico a diario para poder apropiarse de él. El delirio puede considerarse también una medida extrema
para mantenerla compacta, tan extrema como apuntalar un vacío con
2Maleval, J.C.: Lógica del delirio, Madrid, Del Serbal, 1998.
Casos clínicos. Siso nº 43. Otoño 2006
287
El caso Medea
alambre de espino. Paradójicamente, éste acabaría por clavarse en la
carne que trataba de mantener unida.
La hemorragia de palabras
Desde que recibió aquella carta, las palabras se fueron amontonando
hasta cubrir casi del todo el pozo sin fondo de su tristeza. Aunque
nuestra paciente no atinara a oír voces, y si lo hizo fue únicamente al
principio, también sintió durante mucho tiempo esa imperiosa necesidad de hablar sin parar de la que hablaba Schreber3. En su discurso
las palabras chocaban las unas con las otras, su discurso se asemejaba a un tiroteo. Nos arrojaba sin cesar verdades sobre la sociedad y la
justicia. Pronunciaba auténticos mítines que culminaban con lemas
que había hecho suyos como el famoso «Basta ya». Además, las palabras relacionadas con el sexo habían adquirido un peso excesivo, por
lo que su discurso estaba, y sigue estando, muy erotizado.
De sus palabras no se desprende siquiera un matiz de culpa. Ha hecho
que esa carga la lleve otro, especialmente su marido. Se las ha ingeniado para silenciar a ese testigo y espectador de nuestras vergüenzas
y humillaciones, raramente de nuestros logros, que nos lastra desde
que nacemos. Ha conseguido hacer oídos sordos a esa voz que llamamos «de la conciencia». Todo un logro, desde luego, pero se ha quedado en la soledad más perfecta. ¿Acaso hay algo que nos de más
miedo que el silencio sepulcral? ¿Hay acaso peores acusaciones que
aquellas que son inaudibles? Tal vez esa verborrea responda a un
intento de interponer una barrera de palabras que la ayude a no escuchar las contundentes verdades que nos susurra el silencio.
El psicótico vive en un mundo diferente en que el sonido es ausencia
y el silencio presencia. Necesita desesperadamente su delirio para
poder defenderse de el atronador resonar de las rachas de la nada de
las que hablaba Artaud4.
Una trama de escala nacional
El delirio se fue construyendo mediante interpretaciones delirantes de
hechos reales. Todo era interpretado retrospectivamente de acuerdo al
delirio (así las reacciones alérgicas que había sufrido en el pasado
eran interpretadas como intentos de envenenamiento), de ese modo
3Schreber, D.P.: «Sucesos memorables de un enfermo de los nervios», Madrid,
Asociación Española de Neuropsiquiatria, 2003.
4Artaud, A.: Van Gogh, el suicidado de la sociedad, Madrid, Fundamentos, 1983.
288
Casos clínicos. Siso nº 43. Otoño 2006
El caso Medea
iba adquiriendo coherencia interna. Su discurso se iba configurando a
base de gestos y palabras sacados de contexto. Todo lo que acontece
está referido a ella. Si alguien escupe por la calle es una muestra del
desprecio que siente la gente hacia ella; si alguien se coloca los pantalones indica que conocen el secreto de su marido.
Poco a poco el delirio fue avanzando retrospectivamente hasta alcanzar el inicio de la relación con su marido. Tenía 18 años cuando se
conocieron y lo suyo «fue un flechazo». Seis años más tarde se casaron y tuvieron dos hijos. En el último ingreso negó haberse casado y
haber tenido hijos con él. Según Dolores, su marido la envenenaba
cuando tenían relaciones sexuales. Él tenía un veneno en los genitales que la dormía y la paralizaba.
Además, cada vez iba incluyendo nuevos personajes en la trama: la
familia de su marido (éste había heredado el veneno de su familia), el
practicante (cómplice junto a su marido de un violador...). Fue incorporando en su delirio cualquier noticia que iba apareciendo en la televisión: el conflicto de Chechenia, lo del Coto de Doñana, todos los
atentados. De esa manera, su marido, culpable de todos esos hechos,
fue ascendido a la categoría de jefe de ETA y culpable de todos los
crímenes, nacionales e internacionales.
El logro de un ideal5
Los creyentes recurren a Dios en proporción directamente proporcional a su dolor, los no creyentes lo inventan para la ocasión, y el psicótico se va convirtiendo lentamente en una suerte de dios pagano
cuyo discurso es única y exclusivamente una memorable oda a sí
mismo. El megalómano está tan implicado en la palabra, tan absorbido por ella, que se vuelve idéntico a aquello que enuncia.
Mediante una sutil y habilidosa maniobra convierte la absoluta impotencia inicial en omnipotencia. Así, Dolores, tras ser ultrajada por la
ley se erige en la portadora suprema de la justicia, en la guardiana de
la ley y orden. Manifiesta su deseo de ir a las cárceles a explicar a los
presos sus derechos. Ella dice «Yo lo sé todo», avisándonos de que
está en comunión con el saber más absoluto.
Poco a poco, se ha ido convirtiendo en su ideal del yo que, curiosamente, coincide con la imagen idealizada de su padre. Ella le describe como una persona muy honrada, defensor de la democracia y de
5Lennon, J.W.: God, incluida en Plastic Ono Band, 1970.
Casos clínicos. Siso nº 43. Otoño 2006
289
El caso Medea
los derechos de las personas, sabía mucho de política. Él la inculcó
muchos valores, a diferencia de su madre que «sólo le inculcó el
miedo». Así, tras mucho esfuerzo labrando su delirio, Dolores afirma
que «es una mujer de estado», «artífice de la Constitución, del
Derecho, de las autonomías», hasta de la rosa y el puño símbolo del
PSOE. Acusa a Felipe González de servirse de palabras suyas en los
mítines.
Se atrinchera detrás de su delirio para arrojarnos ciertas acusaciones
desde ese púlpito donde está subida: «Estoy harta de esta sociedad,
del libertinaje y la deshonra» o «la sociedad va a tardar mucho en
pagarme lo que me debe». Y no solo la sociedad, el mundo entero
debería estar agradecido porque gira en un eje equivocado y sólo ella
parece darse cuenta.
Sin embargo, la megalomanía tiene dos caras. Si damos por buena la
definición que hizo un descreído sobre Dios: «Dios es el concepto
mediante el cual medimos nuestro dolor»5, tenemos que tener en
cuenta la posibilidad de que la tristeza del megalómano, al igual que
la tristeza que se empeña en ocultar el maníaco, sea insondable y todo
este aparataje que despliega ante nosotros sea solo una medida de
emergencia para defenderse de un sufrimiento tan profundo que seguramente la aniquilaría.
Un cambio de posición
Antes de convertirse en una mujer de estado, Dolores atravesó un
período en que su cuerpo pasó a situarse en primer plano. Aunque lo
somático había jugado un importante papel desde antes del primer
brote, en este punto, su delirio se había encarnado más que nunca. El
cuerpo no dejaba espacio para más, como si su alma hubiera pasado
al acto materializándose casi por completo.
Este cambio en el discurso coincidió con la retirada de la medicación
psiquiátrica. Se le retiró porque había tenido problemas con los efectos secundarios de la medicación inyectable (acatisia, rigidez, temblores...).
A partir de entonces comenzó a verbalizar sensaciones anómalas que
no guardaban ninguna relación con las vías neuroanatómicas conocidas. Así las sacudidas que sentía en la cabeza repercutían en el vien-
5Lennon, J.W. God, incluida en Plastic Ono Band, 1970.
290
Casos clínicos. Siso nº 43. Otoño 2006
El caso Medea
tre. Da la impresión que el cambio del contenido del discurso se
acompaña de un cambio en la posición desde la que nos habla. Parece
que ahora nos habla desde un sitio distinto, desde un punto privilegiado donde nunca antes había estado.
Dolores dice que es capaz de ver el funcionamiento del cuerpo por
dentro. Puede ver sus nervios, sus músculos, la circulación sanguínea,
las conexiones del cerebro. También dice ver lo que sucede dentro de
su cabeza (ve la luz del cerebro, ve el interior de los sueños y así
puede interpretarlos...).
Comenzó a sentir que se desprendían placas de su cerebro porque lo
sabía todo; sentía también que el corazón se le había parado («Me han
parado el corazón»). Parece que antes de alcanzar su ideal tuvo que
morir un poco. Tuvo que poner su propia subjetividad entre paréntesis, dispuesta para ser omitida del todo. Esa muerte del sujeto de la
que hablan algunos autores como Maleval (2) a propósito de Artaud
o Schreber, y sobre la que me extenderé en el próximo apartado,
encuentra su traducción, como no podía ser de otra manera, en el
cuerpo.
La reconquista del tiempo
Coincidiendo con ese período en que la muerte parecía estar de cuerpo presente, la paciente comenzó a verbalizar que le estaban robando
el tiempo, que le habían parado la vida. Siente que el tiempo se le
escapa de las manos, que cada segundo expira antes de comenzar. Se
preguntaba constantemente ¿Quién está viviendo mi vida? Llega a la
conclusión de que es su marido quien está viviendo el tiempo que le
quita.
La vivencia del tiempo del psicótico es la propia de alguien encerrado en un perpetuo ahora. Es una existencia entre dos nadas: entre el
«ya no» y el «todavía no». El tiempo del psicótico está aquejado de
arritmia. Está marcado por un corazón que se salta latidos. De alguna
forma, vive de manera intermitente. Es la suya una vida que palpita a
ritmo de últimos hálitos, coagulada en instantes infinitos que no acaban de agonizar.
En sentido estricto el psicótico ya no tiene pasado. El presente lo va
gangrenando, lo va adaptando a él sin la más mínima consideración.
A medida que el paranoico avanza vuelve la mirada hacia atrás y
encuentra en años lejanos las respuestas a los enigmas actuales. El
(2)Maleval, J.C.: Lógica del delirio, Madrid, Del Serbal, 1998.
Casos clínicos. Siso nº 43. Otoño 2006
291
El caso Medea
delirio va rellenando los huecos del pasado. No es posible un mínimo
de saludable amnesia. Se trata de un tiempo en que la continuidad ha
sido sustituida por la circularidad. Por eso, vive en un pasado de eterno retorno, como dice Schreber. No puede dejar de mirar hacia atrás,
tal vez por eso viva de espaldas al resto del mundo.
Gran parte del trabajo delirante de Dolores consiste en volver aceptable su destino. Ella ha perdido las tierras de su padre y su honor ha
sido mancillado, pero lo asume como un sacrificio. Se ve como una
especie de mártir de la sociedad y ésta tendrá que agradecérselo, está
en deuda con ella. «Lucho por toda la juventud y por los derechos
humanos», comenta la paciente. Tras el último ingreso, hace casi dos
años, afirmó «Volveré a casa con mi marido, ese será mi destino, pero
sabiéndolo».
Parece que en ella ha tenido lugar una profunda modificación interna
que ha culminado con la aparición a título póstumo de una nueva
identidad muy cercana a su ideal del yo. Ha aceptado una especie de
solución de compromiso que la permite realizar afirmaciones como
«Siempre me sobrará el tiempo, aunque me lo quiten y me lo paren».
La ilusión de haber reconquistado el tiempo parece haber apaciguado
en gran medida su angustia.
Una historia de amor
Sin duda nos encontramos ante una historia de amor que nació muerta. ¿Cómo podría amar alguien que ha sido desprovista de su subjetividad? Para alguien que se siente transparente todo lo relacionado con
la carnalidad debe ser un asunto complicado. La intimidad necesaria
para el amor deber ser difícil de alcanzar para alguien cuyo mundo
interno parece estar fuera. Amar implica, entre otras cosas, soportar
en el otro lo más íntimo de nosotros mismos. En el caso de nuestra
paciente, que se siente literalmente como en «Gran Hermano», que
siente que la gente tiene acceso a lo que ocurre incluso en el interior
de su boca (por un microchip que tiene en un empaste), lo más íntimo se encuentra diseminado por todos los rincones del universo (así,
sus pensamientos más geniales han ido a parar a la cabeza de Felipe
González).
El neurótico busca en el amado lo que le falta, lo que no tiene. ¿Cómo
podría amar quien está convencido de estar completo? El delirio la ha
llenado enteramente al precio de vaciarla por completo. En el sexo
dos cuerpos se hacen uno, un cuerpo completa al otro. En el caso del
psicótico, sencillamente no hay cabida para otro dentro de alguien
saturado de sí mismo.
292
Casos clínicos. Siso nº 43. Otoño 2006
El caso Medea
Gran parte del trabajo delirante de nuestra paciente es un tenaz esfuerzo en borrar el rastro de una historia de amor que acabó sin ni siquiera haber empezado. Y tras años de trabajo podría decirse que lo ha
logrado casi del todo. En el último ingreso comenta «No, yo no me
casé con él». Intenta arrebatarle sus hijos, prueba inequívoca de su
unión con él. Trata de privarle de su función paterna («Yo he sido
madre y padre»).
Sin duda, a ella le gustaría amar. Ha creado muchas poesías de amor
que la hacen emocionarse al leerlas. Las palabras de amor de su pareja apenas llegan a rozar su piel. Cada caricia de él es vivida como un
intento de asesinato.
El abordaje del otro sexo la resulta muy problemático. Su alma ha
sido despojada de su materialidad. Su cuerpo ha sido desposeído de
su espiritualidad. Sin duda, ambos son uno, pero no parecen ser el
mismo. Cada uno va por su lado. Esos sobrecogedores episodios de
despersonalización resultan particularmente evidentes en el sexo.
Durante las relaciones sexuales, la paciente siente que él la duerme,
la paraliza, puede oírle pero sencillamente ella no está allí en cuerpo
y alma. Su cuerpo le es radicalmente ajeno y ella parece desconocer
por completo su participación en el acto sexual.
Hay algo en el sexo que no encaja. Dice con frecuencia: «Mi marido
es muy potente entre las piernas». Probablemente esto fue patente
desde las primeras relaciones sexuales: «Ya de novios me hacía
cosas», comenta ella.
En la mitología, el Amor fue concebido con una inusual mezcla de
belleza y violencia. Él, Poros, se queda dormido bajo efecto del alcohol. Ella, Penia, aprovecha para quedarse embarazada de él. Es ella la
que de alguna manera le viola mientras duerme. En el caso de nuestra paciente, el estupro se produce a la inversa. Es ella la que se queda
dormida por efecto de una sustancia que él ha heredado de su familia.
Producto de esta relación que ella vive como la profanación de un
templo sagrado, nació el hermano gemelo del Amor: el Odio.
El odio presenta algunas ventajas con respecto al amor. El odio no
tiene fin, nunca acaba. No es necesario hacer duelo por la pérdida de
la persona que odias. Esto es muy cómodo para las personas a las que
no le está permitido ni siquiera un mínimo de amnesia. La maniobra
de relegar acontecimientos comprometedores para el sujeto a un rincón de la mente, de cara a la pared de la memoria, es virtualmente
imposible para alguien a quien no le quedan rincones ocultos. Ya que,
Casos clínicos. Siso nº 43. Otoño 2006
293
El caso Medea
en el caso del psicótico, sus estratos más internos se encuentran
expuestos a cielo abierto. El odio nos ayuda a sobrevivir. Por tanto no
es de extrañar que su ayuda mostrara ser inestimable para alguien
cuya única misión era sobrevivir a una supervivencia.
Una nueva historia familiar
Por otra parte, el trabajo delirante se encaminó también a crear un
nuevo árbol genealógico. Antes del primer brote se había enemistado
con todos sus hermanos, probablemente por desacuerdos respecto al
asunto de la tierra y por el carácter autoritario y dominante de nuestra paciente.
Desde el primer brote podría decirse que se ha dedicado a purificar el
apellido paterno. Cuando habla de sus hermanos, se refiere a ellos con
nombre y dos apellidos. De esa manera, interpone cierta distancia
ante ellos y hace ver que ellos no son de la familia. Cuando murió su
hermano pequeño la paciente mostró una indiferencia emocional
absoluta. Su familia se reduce a dos, ella y su padre. Ya decía su padre
que ella era su único hijo, la única persona digna de llevar ese apellido y perpetuarlo. La relación con su padre era fusional hasta el punto
de elidir al resto de la familia.
Hay que señalar que ella se refiere a sus perseguidores con nombre y
dos apellidos, especialmente la familia de su marido, quienes fabricaban el veneno que utilizaba su marido. Gradualmente el número de
perseguidores fue aumentando porque se estaba llevando a cabo una
trama de escala nacional destinada a acabar con su familia. Además,
en épocas en que la paciente estaba más verborreica pronunciaba
auténticos mítines en defensa de la monarquía y la familia tradicional.
La pretendida transformación de su árbol familiar no se limitó a su
familia de origen. A su marido le acusó de violar la prohibición del
incesto, de abusar sexualmente de sus hijos. Le acusó también de
tener un hijo bastardo, sin nombre. Según ella, el esposo se había
metido en su familia para hacerse con ella y con su vida. Trata de privarle de su función paterna, «yo he sido madre y padre de mis hijos».
El perseguidor principal es un hombre acusado de no ser un buen
padre. No sabemos si su fracaso en la relación amorosa se debe a la
imposibilidad de desprenderse de su primer y más importante objeto
de amor. En cualquier caso, da la impresión que aquello con lo que la
paciente choca está en íntima relación con lo que para ella significa
ser padre. Por alguna razón, haber mantenido relaciones sexuales y
haber tenido dos hijos con su marido, son hechos que no puede aceptar.
294
Casos clínicos. Siso nº 43. Otoño 2006
El caso Medea
La importancia de la escucha
Tras la retirada de la medicación la paciente acude religiosamente a
su cita con el muro de las lamentaciones que es su terapeuta para ella.
Diga lo que diga siempre repite lo mismo. Dentro de la consulta, se
produce una especie de eco, un circuito reverberante que hace que los
susurros se vayan poco a poco convirtiendo en gritos. A veces, la
intensidad resulta insoportable. Desde la distancia donde se ha refugiado lanza palabras al aire que chocan contra ese muro que lucha
desesperadamente por mantenerse en pie. Es muy difícil permanecer
sentada escuchando los gritos de socorro de alguien que ignora estar
pidiendo ayuda.
Por alguna razón que no alcanzo a comprender muy bien, sus palabras
tienen necesidad de una pared contra la que chocar. Tal vez sólo cumplamos para ella la función de un muro de contención. Pero, si se lee
entre líneas, parece que también busca compañía. Parece que está
encarcelada en un delirio que en gran medida le es ajeno. Ni puede
salir de allí, ni deja que nadie entre. Como si el delirio hubiese decretado el estado de sitio para el sujeto y la única compañía que se permitiera a sí misma fuese la del perseguidor. Sin él se autodestruiría.
Por otra parte, la genialidad necesita espectadores. Los mítines que
pronuncia esperan en el fondo arrancar aplausos.
¿Y ella? ¿Escucha? Siempre se las ingenia para hacer que nuestros
intentos de que adquiera cierta conciencia de enfermedad le entren
por un oído y le salgan por el otro sin realizar ninguna parada intermedia. Ella está encapsulada en una cámara insonorizada. No resulta
fácil implicarla de algún modo en lo que le sucede porque desconoce
por completo su participación en aquello de lo que no deja de hablar.
«No quiero entrar en un juego de palabras» ha dicho en alguna ocasión, y creo que de eso trata en parte la locura. Las palabras que constituyen su delirio se han hecho con el mando y la han excluido para
siempre de los juegos de palabras de los demás.
¿Quién habla?
La escucha es importante pero ¿quién está hablando? La pregunta
¿quién habla? debe dominar, según Lacan (6), todo el campo de la
paranoia.
6Lacan, J.: El Seminario. Libro 3. Las Psicosis, Barcelona-Buenos Aires, Paidós, 1981.
Casos clínicos. Siso nº 43. Otoño 2006
295
El caso Medea
Dolores acusa al marido de hacerle hablar de más, de hacerle decir
cosas para hacer el ridículo. ¿Desde dónde se sostiene ese discurso
para que el sujeto no lo reconozca como propio?
El psicótico es testigo de un discurso interno que para el resto de los
mortales permanece latente, aunque siempre esté pugnando por emerger a la superficie. En cierto modo, este discurso le es totalmente
ajeno, pero también le resulta familiar. Hay alguien situado en una
especie de más allá interior que ha estado allí desde el principio. Al
margen de nosotros. Ha estado ahí observando todos nuestros actos,
ha visto y ha escuchado, ha tomado nota de todo. Esto lo sabe bien el
psicótico. Dolores, siente que todas las imágenes de su vida están grabadas en un microchip que tiene instalado en un empaste. «Todo está
grabado». Tiene imágenes grabadas en una placa dental de la comunión de su hija. Según ella, constituye la prueba del daño que su marido les hacía. Él dejó quemar la comida y la cocina, su hija tomó la
comunión oliendo a humo. «Todo está grabado».
Pero nuestro doble no se limita a ser un testigo mudo de nuestros
actos. ¿Quién no se ha sentido juzgado alguna vez sin acertar a ver al
jurado? Con demasiada frecuencia, nuestro doble interno ejerce las
funciones del Ministerio Fiscal.
Se ha ido formando por un efecto del lenguaje. Se ha ido nutriendo de
todos los «debes» y los «no puedes». «Tú debes ser una mujer honrada», «una mujer con dignidad no puede tener relaciones sexuales
antes del matrimonio», «tú debes hacer lo que tu padre te ordene»
etcétera. Hasta que un día ese «tú» comienza a enunciar frases en primera persona y se hace dueño del discurso. Cuando Dolores perdió la
tierra, el «yo» que hasta entonces había encabezado las frases fue desterrado. Sin embargo, el «tú», hasta entonces soterrado, fue exhumado y cobró vida en el nuevo lenguaje.
Si vivimos una vida a dúo, toda patología es siempre una patología
dual, no en el uso habitual del término, sino en el sentido de que involucra siempre a dos (7).
Sobre la curación
Poco a poco, los espacios entre las palabras se fueron haciendo cada
vez mayores. No es que el delirio fuese reducido al mutismo, sino
que, gradualmente, aumentó su tolerancia a la seductora melodía del
(7)Alvarez, J.M.: La invención de las enfermedades mentales, Madrid, Dor, 1999.
296
Casos clínicos. Siso nº 43. Otoño 2006
El caso Medea
silencio que portamos dentro. La necesidad de esa hemorragia verbal
que permitía la coagulación de sus heridas internas fue remitiendo.
Actualmente, la paciente se muestra capaz de seleccionar los momentos en que es lícito hablar del delirio y también es capaz de seleccionar a los oyentes a los que instruir con su verdad. Hemos tratado de
proporcionarle un espacio donde se sienta a salvo, de manera que
ahora el territorio donde emerge el delirio es en la consulta y en casa
con su marido, por quien, paradójicamente, se deshace en atenciones
pese a su delirio.
¿Ha abandonado en algún momento su delirio? Pocos reyes abdican
de su trono, aunque seguir reinando implique rendir vasallaje a un
desconocido íntimo. Se trataría, paradójicamente, de una reina esclava. Nuestra paciente jamás ha renunciado a su delirio. Pero el hecho
de ocultarlo en algunas ocasiones significa cierto control sobre los
pensamientos, cierta capacidad de ocultarlos. Un paso de gigante para
alguien que piensa que le roban las ideas.
Cuando tomaba medicación se producía en la paciente un alejamiento afectivo del delirio, pero jamás una crítica del mismo. Ella reivindica su derecho a delirar y nos reta: «ni la medicación ni nadie me
hará cambiar de idea sobre mi marido» o «mi marido es un asesino y
un violador y eso no me lo va a quitar ni la medicina ni nada».
Freud dijo que «los delirantes aman el delirio como se aman a sí mismos». Tal vez por eso no se desprenden de él. Pero ¿qué otra alternativa tienen? La cuestión es ¿Qué sería cada psicótico sin su delirio? El
delirio les brinda la respuesta a la siempre incómoda cuestión de la
identidad. Sin duda la identidad que les proporciona es ortopédica,
pero las prótesis ayudan a las personas a mantenerse en pie. El delirio les permite seguir con vida, aunque ésta sea vivida con la falta de
emoción característica de quien cree no tener fecha de caducidad.
Casos clínicos. Siso nº 43. Otoño 2006
297
Delirio sensitivo de referencia:
A propósito de un caso
Autor
Carlos José Pino Serrano. Médico psiquiatra.
Unidad asistencial de drogodependencias. Plaza de Valentín García
Escudero, nº 1 - bajo. 36002 Pontevedra. Tfno: 986-858609.
Fax: 986-860712.
Resumen
Describimos un caso de delirio sensitivo de referencia de Krestchmer,
en un varón de 21 años de edad, con antecedentes de consumo perjudicial de tóxicos y grave traumatismo craneofacial y cervicotorácico,
en el cual se recogen antecedentes familiares psicopatológicos del
mismo trastorno que presenta el paciente en una tía materna.
Como es característico de esta enfermedad, el conflicto vivencial
actuando sobre una base constitucional psicasténica (anancástica) y
sensitiva, produce un cuadro delirante autorreferencial, expresado sin
generalización ni combatividad, y unido a sintomatología depresivoansiosa.
Exponemos el curso del delirio, limitado en el tiempo, sus características, la ausencia de deterioro y la conservación de su autonomía personal y laboral al cabo de un año de la enfermedad, así como el buen
pronóstico del caso y la conciencia «por momentos» de enfermedad
mental, con la consiguiente demanda y aceptación del tratamiento.
Finalmente establecemos los posibles diagnósticos diferenciales y
hacemos crítica de las actuales clasificaciones diagnósticas que
engloban –en nuestro juicio no muy acertadamente– este cuadro clínico dentro del Trastorno de ideas delirantes persistentes.
298
Casos clínicos. Siso nº 43. Otoño 2006
Delirio sensitivo de referencia: A propósito de un caso
Palabras clave
Delirio sensitivo de referencia. Diagnóstico diferencial. Ubicación
nosológica.
Summary
We relate a case of Krestchmer´s reference sensitive delussion in a twenty one years
male, with antecedents of detrimental consumption of toxics and important
craneofacial and cervicotoracic traumatism, in which psicopatological familiar
antecedents appear similar to those of the patient in a maternal aunt.
As it is typical in this disease, the existential conflict, acting on a psicastenic
(anancastic) and sensitive constitutional base gives rise to an autorreferencial
delussion syndrome, expressed without generalization nor combat efficiency and
linked to depressive-anxious sintomatology.
We expose the course of the delussion, limited in the time, its characteristics, the
abscence of deterioration and the conservation of its personal and labor autonomy
after a year of the disease, with the demand and acceptance of the treatment.
Finally we establish the possible differentials diagnostics and we study the actual
diagnostical classifications that include- from our point of view, not rightly- this
clinical picture inside the «Persistant delussion thinking disorder».
Key words
Krestchmer´s reference sensitive delussion. Differential diagnosis. Nosological
ubication.
Exposición del caso
Datos de identificación: Varón, 22 años, soltero, vecino de un pueblo de la provincia de Pontevedra. Vive con su madre y una hermana
mayor de 25 años, sana. Estudió hasta 3º de Bachillerato.
Laboralmente activo desde hace 3 años. No tiene pareja.
Motivo de consulta: Acude derivado de un hospital «para valoración
y tratamiento», sin mayores informes que los correspondientes a sus
antecedentes orgánicos.
A.F.: Padres vivos y sanos, en la 6ª década de la vida y separados hace
3 años. Una tía materna experimentó un cuadro similar al del paciente, a los 33 años de edad, tras una ruptura sentimental, con restitutio
ad integrum al cabo de 2-3 años. Un primo 2º del paciente (también
por línea materna), toxicómano.
A.P.:
* Somáticos: Hace 3 años y medio sufrió accidente de automóvil con
permanencia en U.C.I. 3 días y precisando ventilación asistida, por
Casos clínicos. Siso nº 43. Otoño 2006
299
Delirio sensitivo de referencia: A propósito de un caso
traumatismo craneofacial y cervicotorácico. Extubado a las 36 hs.,
con desorientación alopsíquica durante las 24 hs., posteriores a la
extubación. Presentó mínima hemorragia parietal derecha con fractura de peñasco homolateral, ala mayor del esfenoides y de la escama
del temporal izquierdo, así como de la pared externa de la órbita
izquierda y de la pared anteroexterna del seno maxilar izquierdo.
Enfisema cervical con neumomediastino y área de consolidación pulmonar izquierda y áreas hemorrágicas en pulmón derecho. Resta
parálisis facial izquierda postraumática. Los sucesivos E.E.G.s muestran signos de lesión temporoparietal derecha.
Psicopatológicos: Siempre fue –a decir de su madre– «un chico muy
ético y escrupuloso». «La moral y la decencia tenían mucha importancia para él». Por el relato que hacen, se intuye una personalidad
premórbida sensitiva y anancástica.
Un año antes de sufrir el accidente presentó un cuadro depresivoansioso con clínica anancástica asociada, a lo que siguió ideación delirante autorreferencial. Refiere el paciente que en el colegio se
«morreó» con un compañero, lo cual le generó bastante ansiedad y
remordimientos y sentimientos de culpa posteriores. También empezó a percatarse de que a raíz de este evento todas las miradas se dirigían a él y los demás sabían lo que había sucedido. Por eso «un día
estallé y dije en casa a mi madre lo del tema sexual». El paciente era
muy perfeccionista y de escrupulosas ideas sobre cuestiones éticas.
«Yo podía hacer una cosa y gozar, y luego sentirme triste y arrepentirme al ver que no debiera haber obrado así».
Esta sintomatología desapareció a los pocos meses, para recidivar tras
el accidente sufrido. «Entonces volví a percatarme de que las cosas no
eran igual que antes; yo hacía las cosas como si ya estuviesen planeadas por «ellos»..., eso me molestaba... sé que si hay que dejarse llevar es para ayudarme, pero yo no quiero depender constantemente de
los demás para todo ni ser una carga para otros. Tengo la sensación de
que las cosas ya están pactadas de antemano, y es como si estuviesen
representando algo... como en una obra teatral». El paciente afirma
que sus familiares y amigos le están ocultando algo que no alcanza a
comprender ni puede concretar en que consiste, pero «las cosas no
son naturales; todo está hecho a medida, entre «ellos» discuten y todo
es artificial y está planeado». «A mí no se me hace esto... quisiera que
me dijesen la verdad de lo que está pasando». Todos estos sucesos lo
llevaron a que a los 6 meses, acudiese en búsqueda de ayuda por parte
de un psicólogo, el cual «consiguió hacerme ver que las cosas no eran
así (léase: como él las vivenciaba); pero hace unos meses he vuelto a
pensar igual, con lo que deben ser ciertas».
300
Casos clínicos. Siso nº 43. Otoño 2006
Delirio sensitivo de referencia: A propósito de un caso
Toxicológicos: Inicio en el consumo de cannabis y cocaína a los 17
años, con posterior abandono del consumo y recaída hace los 6 meses.
Actualmente lleva 3 meses abstinente (analíticamente comprobado).
No consumo de otras sustancias. Nunca U.D.V.P.
Examen mental
Consciente y bien orientado en las 3 esferas. No déficits mnésicos.
Hipoprosexia. Tranquilo, afable y colaborador, aunque con gran componente de ansiedad secundario a sus vivencias deliroides. Apetito
conservado. Insomnio desde la eclosión psicótica. Inexpresividad
mímica por parálisis facial. Muy angustiado y con estado de ánimo
depresivo. No clínica afectiva autónoma.
Lenguaje sin alteraciones sintácticas ni semánticas, con discurso en el
que se aprecia ideación delirante autorreferencial expresada en forma
lastimera y sin combatividad. No expansividad ni generalización del
delirio. No megalomanía ni querulancia. Gran sufrimiento psíquico,
que acepta resignadamente. No anomalías motóricas ni alteraciones
conductuales derivadas de sus vivencias. No alteraciones sensoperceptivas. Conciencia de enfermedad mental «por momentos», aceptando mis argumentaciones, las cuales consiguen momentáneamente
tranquilizarlo. Demanda y acepta tratamiento.
Exámenes complementarios
Hemograma, bioquímica sanguínea básica y eje tiroideo: Dentro de la
normalidad. Serología luética, VHB, VHC y VIH: Negativo.
Elemental de orina: Sin anomalías. Screening toxicológico: NEG para
opiáceos, cocaína, cannabis, metanfetaminas y barbitúricos.
Terapéutica y evolución
Tras 3 días de estancia hospitalaria, cursa alta, en estado asintomático, bajo tratamiento con risperidona (5 mg/d) + paroxetina (20 mg/d)
+ clonacepam (0,5 mg/ 8 hs).
Sigue revisiones ambulatorias por psicólogo particular, y posteriormente de reduce el tratamiento a risperidona (3 mg/d.) + paroxetina
(20 mg/d).
Actualmente (1 año tras el alta hospitalaria), sigue el mismo tratamiento, se halla psicopatológicamente estable y en ningún momento
ha presentando síntomas de descompensación psicótica. No se aprecia deterioro. Sigue laboralmente activo y abstinente de tóxicos. Su
carácter sigue siendo escrupuloso y muy moralista.
Casos clínicos. Siso nº 43. Otoño 2006
301
Delirio sensitivo de referencia: A propósito de un caso
Epicrisis
El caso que aquí presentamos, creemos que encaja perfectamente, en
el Sensitive Beziehungwashn, descrito por Ernst Kretschmer, en 1918,
y que traducimos por delirio sensitivo-paranoide, delirio de relación o
delirio de referencia, término éste último más aceptado.
En efecto sobre una base constitucional psicasténica (neurótico obsesiva) y sensitiva, y obrando sobre ella ciertos conflictos vivenciales,
se labra un cuadro delirante autorreferencial expresado con indefensión y sin combatividad y asociado a clínica depresivo-ansiosa, junto
con conciencia parcial y momentánea de enfermedad mental. El delirio no sigue un curso «rectilíneo» (como en el verdadero paranoico),
sino un desarrollo «quebrado»: no se generaliza ni se expande, el
paciente aun al cabo de un año conserva su autonomía personal y
capacidad laboral. Acepta y demanda tratamiento y ante las explicaciones facultativas el delirio «desaparece» momentáneamente, presentando oscilaciones en su curso y aceptando otras explicaciones
alternativas para sus vivencias. Todo ello se acompaña de un afecto
depresivo-temeroso.
La formación delirante se labra en relación temporal con una determinada vivencia (el «morreo» en el colegio). En este tipo de pacientes
los sentimientos éticos muy escrupulosos les provocan remordimientos, autorreproches y reflexiones sobre su conducta.
No existen alteraciones sensoperceptivas y el delirio no se generaliza;
de hecho no hay desconfianza hacia el médico (sino todo lo contrario)
y ante las explicaciones de éste se tranquiliza pasajeramente, llegando en ocasiones a aceptarlas o compartirlas, pues de hecho las ideas
que presenta no predominan en la sintomatología del cuadro con la
misma intensidad que en los verdaderos paranoicos.
Desde su alta hospitalaria hace 1 año sigue asintomático, sin combatividad ni megalomanía, aunque persistiendo obviamente su carácter
modesto y temeroso.
El carácter del paciente es sensitivo con un marcado componente
asténico y sólo una pequeña envoltura esténica. Así dirige sus afectos
hacia el interior de su psiquismo (a diferencia del paranoico expansivo que lo hace hacia el exterior), pero ante la vivencia, no puede
–como el asténico puro– resignarse pasivamente, sino que por su conciencia de culpa y por sus concepciones éticas (propias de su carácter) se muestra incapaz para dominar estas luchas internas.
302
Casos clínicos. Siso nº 43. Otoño 2006
Delirio sensitivo de referencia: A propósito de un caso
En resumen: El contenido autorreferencial del delirio, la actitud ante
el médico y la terapéutica, el curso clínico, la sintomatología depresivoansiosa asociada, la ausencia de alucinaciones, la falta de deterioro, y por supuesto el papel desencadenante de la vivencia y la base
constitucional del paciente, orientan al diagnóstico.
Diagnóstico diferencia y ubicación diagnóstica actual
- Con los Trastornos Mentales Orgánicos (F06; CIE-10ª): Para este
diagnóstico se requiere, entre otras cosas, que la etiología sea una
enfermedad o disfunción cerebral que actúen directamente y que no
sean simplemente la expresión de una asociación fortuita con dicha
enfermedad o disfunción o de la reacción psicológica a sus síntomas,
tal como los trastornos esquizofreniformes asociados a epilepsia de
lóbulo temporal. Además, no existe relación temporal, de semanas o
meses, entre el desarrollo de la enfermedad subyacente y el inicio del
cuadro psicopatológico, el cual ya se había manifestado un año antes
del accidente sufrido.
- Con los Trastorno psicóticos agudos y transitorios (F23; CIE
10ª): No hay síntomas que pudiésemos calificar de esquizofrénicos ni
estado rápidamente cambiante y variable («polimorfo»).
- Con el Trastorno de ideas delirantes persistentes (F22.0; CIE
10ª): No parece adecuado este diagnóstico, por el curso y pronóstico
del cuadro clínico, ni tampoco por la edad de inicio del cuadro, respuesta y aceptación del tratamiento y conciencia «parcial» de enfermedad.
Por todo lo anterior, consideramos que si bien esta entidad se encuentra incluida –según criterios CIE 10ª– en el trastorno de ideas delirantes persistentes, debiera considerarse su diagnóstico aislado, por
las características expuestas.
En cuanto a la personalidad de base del sujeto, podría encajar entre la
personalidad anancástica y la paranoide, por lo que habría que calificarla como trastornos mixtos de la personalidad (F61; CIE 10ª).
Las clasificaciones internacionales vigentes, al englobar el delirio
sensitivo de referencia en otros diagnósticos, hacen perder la riqueza
descriptiva y semiológica de los clásicos, quedando difuminado este
cuadro y no estableciéndose este diagnóstico en la actualidad.
Casos clínicos. Siso nº 43. Otoño 2006
303
Informes y cartas al Director
Asociación Española de Neuropsiquiatría
Profesionales de la Salud Mental
Autor
Francisco Chicharro Lezcano Mª Eugenia Díez Fernández
Presidente AEN Vicepresidenta AEN.
Profesionales de la Salud Mental Profesionales de la Salud Mental.
Miembro de la World Psychiatric Association, de la World Federation
For Mental Health y de Mental Health Europe.
Villanueva 11, 3º - 28001 MADRID
Tel. y fax 34 91 4314911 email:aen@pulso.com
Pág. Web: www.pulso.com/aen/index.htm
Dª. Mª Antonia García Benau Madrid, 30 de marzo de 2006.
Secretaria General del Consejo de Coordinación Universitaria.
C/ Juan del Rosal, 14; Madrid.
Refª: Ficha Técnica de Propuesta de Título Universitario de Grado
en Psicología.
Estimada Sra.:
Recientemente, la Junta Directiva de la Asociación Española de Neuropsiquiatría, ha conocido y valorado la «Ficha Técnica de Propuesta de Título Universitario de Grado en Psicología, según el Real
Decreto 55/2005», documento elaborado por el Ministerio de Educación, así como la valoración y sugerencias de modificación que al
respecto de dicha Ficha Técnica ha elaborado la Conferencia de
Decanos de Psicología.
En primer lugar deseamos expresar el acuerdo y comprensión de la
necesidad de la realización del documento, en estos momentos en que
es necesaria la reestructuración de los títulos de grado en consonancia con el espacio común de educación europeo. En relación con ello
consideramos necesario hacer algunas puntualizaciones:
Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006
305
Asociación Española de neuropsiquiatría Profesionales de la Salud Mental
La Ficha Técnica de Propuesta de Título Universitario de Grado en
Psicología contiene un número de créditos que entendemos oportunamente menor que el correspondiente hoy a la licenciatura. Así
mismo, el diseño de los contenidos de dicha Ficha Técnica se abre
significativamente al mantenimiento de la polivalencia vigente hoy
en los estudios de la licenciatura de Psicología, en la formación base
del Grado, que incluso cuenta con una pérdida porcentual del peso de
las materias más ligadas a la adquisición de conocimientos del área
de la salud humana.
Todo ello obliga a la consideración del Grado como base para el
conocimiento científico de la Psicología, si bien sin competencias
profesionales, al menos en el sensible campo de la intervención en los
procesos de saludenfermedad, donde la responsabilidad del ejercicio
obliga a una capacitación de otro nivel y especificidad. De hecho la
licenciatura en Psicología cuenta con una sólida formación polivalente que habilita para entrar en múltiples ámbitos de intervención
(Salud, Educación, Deporte, Seguridad Vial, Recursos Humanos,
Selección de Personal, organizaciones, etc.) si bien es visible la insuficiencia formativa de contenidos y materias del área de la Salud para
participar de las profesiones sanitarias reguladas que establece la Ley
de Ordenación de las Profesiones Sanitarias precisamente, entre otras
razones, por el motivo de esta insuficiencia. La estructura del grado
que se propone en la mencionada Ficha, a la vez que mantiene oportunamente la formación polivalente para los muchos campos de aplicación o desarrollo profesional posibles de la Psicología, reduce el
número de horas total respecto a los de la actual Licenciatura, y especialmente por lo que hace a los contenidos más sanitarios de la
misma, lo que consideramos adecuado siempre que no habilite para
un ejercicio profesional independiente, al menos en el campo sanitario, ni para que se plantee la posibilidad de contemplar a la futura
titulación de Grado como una profesión sanitaria regulada.
En definitiva, sin entrar en otros contenidos, consideramos que el
título de Grado en Psicología no puede capacitar para el ejercicio profesional independiente, al considerar el tiempo de formación propuesto, claramente insuficiente para asumir tareas profesionales sin
supervisión y, especialmente, en el ámbito sanitario donde las exigencias y calificación profesional han crecido y se han diversificado
enormemente en todo el mundo en los últimos años. Además, si el
propósito de la reformulación de los títulos de grado que está llevando a cabo ese Ministerio de Educación, es la adecuación de los estudios universitarios Españoles al Espacio Europeo de Educación
Superior, resulta de todos conocido que en dicho Espacio los estudios
de Grado de la mayoría de los títulos, y desde luego el de Psicología,
no habilitan por sí solos para el ejercicio profesional independiente.
306
Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006
Asociación Española de neuropsiquiatría Profesionales de la Salud Mental
Para ello se necesitan estudios adicionales de postgrado de duración
variable (entre 2 y 4 años). En este sentido expresamos nuestro respaldo y apoyo a la coincidente propuesta de la Asociación Española
de Psicología Clínica y Psicopatología, que adjuntamos, al considerar que dicho documento plantea propuestas que contribuyen a la
mejora de la formación de los futuros titulados en Psicología y que
están en la línea con lo sostenido por esta Asociación.
A la luz de los planteamientos que se acaban de expresar, creemos
que seguir las propuestas y sugerencias de modificación a la Ficha
Técnica planteadas por la Conferencia de Decanos de Psicología,
según las cuales el Grado daría acceso a la formación PIR (i.e., a la
formación especializada sanitaria en Psicología Clínica mediante el
sistema de rotación interno-residente) lo que podría dar lugar a considerar este sistema formativo como equivalente al obtenido a través
de un Master de Post-Grado con similar denominación (Psicología
Clínica y de la Salud, tal y como plantean en su documento los Decanos), tendría graves consecuencias para la formación de los psicólogos en el ámbito sanitario.
En el caso de que el acceso al sistema PIR quedara establecido desde
el Grado, se rompería la lógica relacionada con el sistema de formación de especialistas sanitarios vigente y al que se ajusta la especialidad sanitaria de Psicología Clínica, reconocida en la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias, pues se partiría desde el Grado,
con una formación claramente insuficiente e inadecuada para realizar
una formación de especialidad sanitaria regulada. Por otra parte, la
alta cualificación que requiere una formación como la de la especialidad sanitaria de Psicología Clínica se vería en riesgo, de no optar
por una fórmula de acceso diferenciado desde el grado. Por tanto,
esta Asociación considera fundamental e irrenunciable que el nivel
para acceder al PIR sea el de Grado y un Postgrado en Ciencias de la
Salud o similar, tal y como las principales Asociaciones Científicas
de la Psicología Clínica y la Salud Mental viene definiendo, y como
recomienda el relevante Informe del Consejo Asesor de la Ministra
de Sanidad aprobado por el Pleno de dicho Consejo el pasado mes de
diciembre, modelo de acceso que se vería quebrado con la propuesta
de acceso desde el Grado que se defiende en la propuesta de modificación a la Ficha Técnica que hace la Conferencia de Decanos de Psicología en su informe.
Tal y como se recoge en el mencionado Informe del Consejo Asesor
de la Ministra de Sanidad y Consumo, la lógica de establecer esta
capacitación a través de cursar un master específico de Psicología en
Ciencias de la Salud, resulta coherente y a nuestro juicio acertada en
la medida que permitiría la incorporación de conocimientos necesa-
Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006
307
Asociación Española de neuropsiquiatría Profesionales de la Salud Mental
rios y suficientes en temas sanitarios a la formación base establecida
desde el Grado, ahora sí, de forma capacitante para el ejercicio profesional en el campo de la salud. Un ejercicio (grado+máster) de la
Psicología de marcado carácter sanitario- generalista en el campo de
la Salud que, a su vez, habría de configurar el escalón de acceso a la
especialidad de Psicología Clínica. En este sentido, hemos de expresar el rotundo desacuerdo con la propuesta formulada por la Conferencia de Decanos de que el título de Grado permita el acceso al examen PIR, o sistema de formación de la especialidad en Psicología
Clínica, que, como el resto de las especialidades sanitarias, debe iniciarse desde un nivel de origen de conocimientos sanitarios suficiente y garantista. La AEN ratifica su apoyo al vigente sistema de formación de especialistas, el sistema PIR, a su desarrollo y mejora, y
expresa su más enérgico rechazo a otros procedimientos alternativos
de formación de especialistas sanitarios diferentes a los establecidos
en el Sistema Nacional de Salud. Consideramos que la formación
PIR, al igual que la formación MIR, ha supuesto un importante avance en nuestro país para asegurar una formación especializada de calidad y una garantía de capacitación que garantiza el derecho de los
ciudadanos a recibir prestaciones propias de la Psicología Clínica con
el máximo nivel competencial y un alto nivel profesional. Por tanto
seguiremos trabajando para que la especialidad de Psicología Clínica, tenga su adecuada ubicación en el Sistema Nacional de Salud
como Facultativo especialista. Creemos un deber expresar en estos
momentos cruciales para el futuro del ejercicio de la Psicología en el
campo de la Salud, nuestra posición respecto a la formación que ha
de habilitarla y sus cambios en el marco del Convenio de Bolonia.
Finalmente, la Junta Directiva de la Asociación Española de Neuropsiquiatría espera y confía en que estas reflexiones sirvan para la reformulación del recorrido formativo que, acorde con los planteamientos
del Convenio de Bolonia y los Reales Decretos 55 y 56 de 2005, establezcan el nivel de formación de acceso a la especialidad de Psicología Clínica, en consonancia con el sistema de formación de especialistas del Sistema Nacional de Salud. Agradeciendo su atención y con
el ruego de que transmita nuestra posición a los miembros del Consejo de Coordinación Universitaria que deben examinar la propuesta
de Ficha Técnica de Grado en Psicología, así como la posible ubicación del futuro Grado en Psicología en el grupo de las CC Experimentales y de la Salud en su próxima reunión de 4 de abril, reciba
nuestro más cordial saludo.
308
Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006
La psicología española en conflicto por
tercer año consecutivo. Historias de crisis 2
Autor
Gonzalo Martínez Sande
Psicólogo Clínico. A Coruña
Este artículo pretende ser un resumen y valoración de lo acontecido,
en el ámbito de los conflictos de los psicólogos, a lo largo de estos
dos últimos «cursos» académicos. De lo sucedido en este tiempo considero del mayor interés la publicación de la Declaración por el desarrollo de la psicología clínica en España1, en julio de 2004, firmada por diversas organizaciones, que señalaba cuáles eran los desafíos a los que se enfrentaba la profesión y aludía a la búsqueda del
necesario acuerdo y colaboración entre los diversos sectores académicos y profesionales como modo de afrontarlos. Me parece también
particularmente relevante la publicación del «Informe que eleva el
grupo de trabajo de psicólogos a la comisión técnica de formación especializada en ciencias de la salud, en su reunión del día 10
de marzo, sobre el ejercicio de la actividad profesional de los psicólogos»2, pues constituyó un punto de inflexión en el desarrollo del
conflicto al señalar posibles vías de salida de los aspectos más problemáticos, tales como las incertidumbres generadas por el Decreto
de Centros para aquéllos no especialistas que trabajaban en sus consultas privadas en ámbitos sanitarios. En las conclusiones de dicho
1Esta declaración fue firmada por la Asociación Española de Neuropsiquiatría, la Asociación Española de Psicología Clínica y Psicopatología, la Asociación Nacional de Psicólogos
Internos y Residentes y los Colegios Oficiales de Psicólogos de Andalucía Occidental y
Galicia. Posteriormente se adhirieron la Asociación Galega de Saúde Mental, la Soc. SEPEX
(Sociedad Española de Psicología Experimental) y los Departamentos PETRA de las Universidades de Barcelona y del Pais Vasco. También la apoyó la Federación de Asociaciones
para la Defensa de la Sanidad pública (FADSP). Por su relevancia la hemos reproducido en
el Anexo I del presente artículo.
2Puede consultarse el texto completo en
http://www.portalsaludmental.com/Article166.html
Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006
309
La psicología española en conflicto por tercer año consecutivo. Historias de crisis 2
informe se señalaban, de modo bastante razonable, posibles vías de
solución a la situación de conflicto existente.
A modo de presentación
Una de las mayores dificultades con la que nos encontramos de
manera recurrente en estos «problemas de los psicólogos» es el que,
al igual que en la vida, nos aparecen nuevos y cada vez más graves
problemas cuando aún arrastramos los anteriores sin resolver (o en
ocasiones agravados).
Al comienzo de este conflicto (en el invierno de 2003-04) estábamos
(y aún seguimos) en pleno proceso de acreditación de los que habían
solicitado ser psicólogos clínicos a través de las vías transitorias definidas en el Decreto de la Especialidad. La «lentitud» de las resoluciones de expedientes por parte de la Comisión Nacional de la Especialidad viene explicada en gran parte por dos razones: en primer
lugar por el gran número de solicitudes presentadas (en un número
muy superior al que se podía esperar) y por otro lado la actitud de
cuestionamiento y boicot de determinados sectores de las estructuras
colegiales a través de un acoso prácticamente continuo; reeditando la
vieja estrategia de dedicarse a dar patadas o poner zancadillas para
luego acusar al que las recibe de «lento e ineficiente». Todo este conjunto de actitudes y actividades ha sido pormenorizadamente descrito y analizado por Marisol Filgueira en su artículo del número 41 de
Siso Saúde3. En el portal de Manuel Moreno (Otra «Cronología de un
conflicto»; http://sherlock.webcindario.com/index.html), se puede
seguir el desarrollo de este acoso e intento de derribo con todo detalle y abundante documentación.
Cuando comenzó este conflicto se había mantenido la tendencia de
años anteriores en cuanto a la carencia de plazas de psicólogo clínico en el sistema sanitario y que tiene un carácter crónico. Esto es
debido al incumplimiento sistemático de las previsiones incluidas en
los diferentes planes sanitarios, y muy en concreto en los de Salud
Mental. En Galicia, por ejemplo, respecto de las recomendaciones
formuladas en su día por la comisión asesora del Conselleiro en
materia de salud mental.
3Marisol Filgueira Bouza: Crisis agudas, conflictos crónicos: El Colegio Oficial de Psicólogos contra la Comisión Nacional de la Especialidad de Psicología Clínica. SISO/SAUDE,
41, Otoño de 2.004, pp. 32-71. Puede consultarse versión en internet:
COP-rrupciones, en http://www.portalsaludmental.com/pdf/CNEPC%20para%20SISO.pdf
310
Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006
La psicología española en conflicto por tercer año consecutivo. Historias de crisis 2
Las plazas para formación de Psicólogos Especialistas en Psicología
Clínica en el sistema P.I.R. seguían siendo claramente insuficientes
(lo fueron al principio, lo eran entonces y lo siguen siendo ahora). Si
bien es verdad que en los últimos años se ha producido un incremento notable en cuanto al número, dado lo exiguo del punto de partida
parece que éste será uno de los temas en los que aún habrá que seguir
presionando para poder mejorar.
En aquel momento se había generado una situación de preocupación
e incertidumbre en ciertos sectores del colectivo profesional tras la
aprobación de la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias
(dado como era caracterizado en dicha Ley el ejercicio profesional
del psicólogo, restringiendo el acceso al ejercicio en el ámbito sanitario al especialista en Psicología Clínica) (en adelante, LOPS)4 y la
publicación del Decreto de Centros5. El temor a los posibles problemas estaba vinculado al efecto perverso que podría tener la aplicación mecánica de dicho Decreto de Centros, dada la peculiar caracterización que la LOPS hacía del ejercicio profesional del psicólogo y
las restricciones que introducía para los no-especialistas cuando,
tenemos que insistir, se estaba (aún seguimos) en proceso de acreditación.
Es en este contexto en el que surge todo el debate acerca de la LOPS
y la psicología sanitaria
Esta situación de preocupación a la que conducía la posible aplicación, de competencia autonómica, del Decreto de Centros, se neutralizó, por ejemplo, en el Principado de Asturias, dictando una moratoria en su aplicación el Gobierno del Principado. Sin embargo, en
vez de profundizar en esta vía (buscar moratorias en la posible aplicación del Decreto de centros negociando con las comunidades autónomas, mientras se mantuviese el proceso de acreditación de especialistas o se encontrase una salida legal para el ejercicio de los no
especialistas, por ejemplo a través de la reforma del citado Decreto),
desde el Colegio de Psicólogos a nivel central, desde sectores del profesorado en las facultades de Psicología y a través de «grupos ad
hoc» como el de por la psicología se realizó una sistemática y concienzuda «siembra de terror» enfocada particularmente hacia los
4 Ley 44/2003 de 21 de Noviembre, de Ordenación de las Profesiones Sanitarias; puede consultarse en: http://www.boe.es/boe/dias/2003/11/22/pdfs/A41442-41458.pdf
5 Real Decreto 1277/2003 de 10 de Octubre por el que se establecen las bases generales
sobre autorización de Centros, Servicios y Establecimientos Sanitarios; puede consultase en:
http://www.boe.es/boe/dias/2003/10/23/pdfs/A37893-37902.pdf
Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006
311
La psicología española en conflicto por tercer año consecutivo. Historias de crisis 2
estudiantes (puesto que, como veremos más adelante, los profesionales ejercientes en el ámbito privado, aunque pudiesen estar sumidos
en la incertidumbre tenían ciertos argumentos legales que les permitían suponer que una iniciativa de cierre de sus gabinetes profesionales podría no ser tan fácil de llevar a cabo).
La exigencia de la «psicología sanitaria» como vía de solución de
todos los posibles problemas de futuro en un ámbito de ejercicio profesional absolutamente saturado desde hace más de quince años,
tiene la ventaja de la simplicidad pero, como en tantas situaciones
análogas, envenena la situación y no acerca la solución, dado que ésta
depende de muchos otros factores que tal planteamiento no considera. Pero valió para sacar a los estudiantes a la calle, a la vez que sus
profesores y decanos estaban negociando otros temas (las reformas
en los planes de estudio en el proceso de adaptación al Espacio Europeo de Educación Superior), en los que pensaban que esa movilización les podría ser de ayuda.
Algunos antecentes históricos
Pero para entender el origen de esta situación de conflicto actual (en
los últimos años) hay que volver un poco atrás en la historia de la Psicología en España. Quiero comenzar con una cita, un poco larga pero
que creo que merece la pena leer con detenimiento:
«Se observa, en fin, en España, más o menos como en el resto del
mundo, el crecimiento y la proliferación de los psicólogos y la multiplicación de sus ocupaciones. Pudiera suceder, como alguna vez,
medio en serio, se ha predicho, que, si este ritmo de expansión se
mantiene de los seis mil millones de habitantes que en el año 2000
habrá en el planeta, cuatro mil millones serán psicólogos y los dos
mil millones restantes serán pacientes de ellos. Por nosotros parece
que no ha de quedar, en cuanto al número de psicólogos. Espero, sin
embargo, que, si sabemos prevenirlo, el número de pacientes sea
menos abrumador».
El autor de la anterior reflexión es Mariano Yela y fue publicado en
el número 60 de Papeles del Psicólogo en el año 1994, si bien este
trabajo fue presentado en el Primer Congreso Iberoamericano de Psicología, celebrado en Madrid en 1992.
En el citado artículo nuestro autor señala algunos elementos de gran
interés:
312
Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006
La psicología española en conflicto por tercer año consecutivo. Historias de crisis 2
«La enseñanza universitaria de la psicología se ofrece actualmente
(1992) en trece Facultades de Psicología, en las Universidades Complutense de Madrid, Autónoma de Barcelona, Universidad Nacional
de Educación a Distancia (UNED), Central de Barcelona, Autónoma
de Barcelona, Valencia, Santiago de Compostela, Oviedo, Salamanca, Pontificia de Salamanca, País Vasco, Murcia y La Laguna. Según
la Guía de la Universidad (Consejo de Universidades, 1990), otras
nueve Universidades disponen de Secciones de Psicología en Facultades de Filosofía y Letras, de Filosofía y Ciencias de la Educación,
o de Filosofía, Psicología y Ciencias de la Educación. La UNED,
centralizada en Madrid, coordina 55 Centros Asociados, repartidos
por toda España. Finalmente, ofrecen el Primer Ciclo de Psicología
cinco Colegios Universitarios, en Madrid (2), Gerona, La Coruña y
Orense. La relación no es del todo completa. Siguen creándose Centros, que todavía no figuran en las estadísticas publicadas. Existen
además cursos y programas de Psicología en diversas Facultades y en
otros Centros universitarios, como las Escuelas Universitarias de
Formación del Profesorado o las Escuelas de Psicología Médica y
Psiquiatría, y en numerosas instituciones extrauniversitarias.
(…) El número de estudiantes de Psicología ha crecido al mismo
ritmo que el total de estudiantes universitarios. Por ejemplo, los
matriculados en Psicología pasan de 29.533, en el curso 1984-85, a
cerca de 50.000 en 1989-90, al tiempo que el total de estudiantes universitarios asciende de 744.115, en 1984-85, a 1.067.874, en 189890.
(…) Hay unos 23.000 psicólogos inscritos en el Colegio Estatal y
unos 6.000 en el de Catalunya.
(…) En conclusión, la enseñanza de la Psicología en España es
más que abundante y está institucionalmente consolidada. Hay
que lamentar, sin embargo, que las diferencias en profesorado y
medios son muy considerables entre los diferentes Centros, en exceso numerosos. A mi juicio, sobra dispersión y falta concentración
de esfuerzos y medios, que son limitados y no están bien repartidos ni aprovechados. Lo más urgente es, creo, facilitar, proseguir y
ahondar la selección rigurosa y la formación permanente del profesorado, promover el trabajo investigador de equipos estables con
menor carga docente, coordinar mejor las ofertas de la enseñanza
con las demandas de la sociedad e intensificar las relaciones de las
Facultades con instituciones y empresas oficiales y privadas, donde
los alumnos puedan realizar ordenada y sistemáticamente las prácticas adecuadas, adquirir la experiencia que sólo proporcionan los
casos reales e iniciar una investigación supervisada.» (Las negritas
son mías).6
Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006
313
La psicología española en conflicto por tercer año consecutivo. Historias de crisis 2
Por tanto ya en los primeros 90 determinadas personas tenían la percepción de «saturación del mercado» y, por tanto, de las graves dificultades que los licenciados iban a tener para trabajar y que debía
plantearse una racionalización de la oferta formativa, ya entonces
desproporcionada, buscando una mejor adecuación de la formación y
las demandas de la sociedad, a la vez que se planteaban nuevas formulaciones que ayudasen a consolidar el desarrollo profesional. En
este último párrafo de Yela encontramos el diseño de un auténtico
programa de trabajo para el futuro de la psicología en los ámbitos de
la enseñanza y el ejercicio profesional. Pero las instituciones académicas y profesionales de la Psicología en este país siguieron a lo
suyo.
La academia
En un contexto en el que se estaban incrementando las dificultades
para la inserción profesional, el camino que escogió la Universidad7
fue el de seguir incrementando el número de facultades y el número
de alumnos:
En el curso 1.991-92: 13 FACULTADES
En el curso 1.999-2.000: 23 FACULTADES
En el curso 2.004-05: 31 FACULTADES
En el curso 2.005-06: 34 FACULTADES.
No sé que es más sorprendente, si que se pasara de 13 facultades a
23, entre el año 1.992 y el 2.000 o que se añadieran ¡11 Facultades
más! desde el 2.000 hasta ahora. En una situación social que marcaba gravísimas dificultades de inserción para los profesionales de la
psicología, en lugar de plantearse una racionalización de la oferta formativa en línea con las demandas de la sociedad, lo que se planteó
fue el incremento de la misma tanto en el grado como en el postgrado, en un momento de «caída de la demanda» (al estar cayendo las
matriculaciones en los últimos tres cursos, según se dice en el LIBRO
6 Mariano Yela: La enseñanza de la psicología en España. Breve apunte histórico y situación actual. Papeles del Psicólogo, nº 60 , Noviembre 1994, en:
http://www.cop.es/papeles/vernumero.asp?ID=644
7Cuando hablamos de la Universidad nos referimos a las posturas públicas o definidas como
mayoritarias por sus órganos relevantes, sabiendo que esas posturas no eran sostenidas por
todos los profesores de todas la facultades de todo el país. De modo análogo, las posturas del
COP a lo largo de esta crisis han sido las manifestadas por la nomenklatura dirigente, aunque no todos los psicólogos colegiados las sostuviesen.
314
Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006
La psicología española en conflicto por tercer año consecutivo. Historias de crisis 2
BLANCO, p. 53)8. Es como si en un momento de retracción de la
demanda en los coches un fabricante escoge no reducir la producción,
sino incrementar la del segmento más alto de la gama. Es una estrategia arriesgada en el caso del fabricante de coches, quizás no tanto
en el caso de las facultades de Psicología, pues el fracaso lo pagaríamos nosotros (a través de nuestros impuestos) y/o los alumnos (a
través de sus matrículas).
Figura 1. Evolución histórica del alumnado de Psicología.9
Alumnos en los años 80
Curso
80-81
81-82
82-83
83-84
84-85
85-86
Alumnos 17.043 15.766 19.561 28.425 29.533 33.984
en
Psicología
86-87
87-88
88-89
89-90
37.030 40.899 44.242 46.522
Licenciados
3.325
3.887
4.553
Alumnos en los años 90
Curso
90-91
91-92
92-93
Plazas
ofertadas en
1º
93-94
94-95
95-96
96-97
97-98
98-99
99-00
7.809
6.907
6.527
6.197
6.020
5.995
6.085
Alumnos en 46.035 47.161 50.791 55.080 55.666 56.338 51.353 58.049 58.835 60.654
Psicología
Licenciados
4.217
3.998
4.401
4.329
4.884
5.011
5.129
6.852
6.248
6.012
8 Libro Blanco. Título de Grado en Psicología (Revisión de Marzo de 2.005). Este documento está avalado por 71 Universidades, y redactado/firmado por 21 Facultades de Psicología (con diferentes grados de representación) y… Santolaya. En adelante citaré como LB.
Puede consultarse en:
http://www.aneca.es/modal_eval/docs/libroblanco_psicologia_borrador.pdf
9 Javier Sardiña Agra: Series de datos sobre la evolución de la psicología (Mim; no publicado). Agradezco al autor el haberme autorizado a usar sus datos que con ímprobo trabajo
ha ido compilando desde diversas fuentes como memorias del COP, datos del INEBASE
(bases de datos del INE) y artículos diversos como el de José Prieto: La realidad universitaria en cifras: pausa para la reflexión (Papeles del psicólogo, 36-37, Febrero de 1989) y >
Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006
315
La psicología española en conflicto por tercer año consecutivo. Historias de crisis 2
Alumnos en los 2000
Curso
00-01
01-02
02-03
Plazas ofertadas en 1º
5.949
5.950
5.985
Alumnos en Psicología
58.819
58.439
58.662
Licenciados
6.387
6.128
03-04
04-05
5.572
58.099
57.324
Se incrementó gradualmente el número de facultades y el número de
alumnos.
Esto dibuja una situación sumamente curiosa. Vamos a establecer
comparación con dos órdenes de datos:
1. Licenciados en Medicina.10. Fig.2 Datos comparados licenciados
en medicina, psicología, psicopedagogía.
Datos del total de
matriculados
2000/2001
2001/2002
2002/2003
2003/2004
Medicina
29.723
29.122
29.250
29.062
Psicología
58.819
58.439
58.662
58.510
Psicopedagogía
11.261
17.435
16.114
18.837
Alumnado que terminó estudios:
Medicina
4.095
4.098
4.098
Psicología
6.387
6.128
5.687
Psicopedagogía
2.973
2.973
2.856
> 9 años noventa (Papeles del Psicólogo, 38, Abril de 1989) y Los estudios universitarios..(Papeles del Psicólogo, 86, Sep.-Diciembre 2003). Evidentemente las reflexiones y
comentarios son de mi entera responsabilidad.
10 Fuente: INE.
316
Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006
La psicología española en conflicto por tercer año consecutivo. Historias de crisis 2
Como vemos la relación resultante es que estamos en el doble de
alumnos matriculados en Psicología que en Medicina y el número de
licenciados/año se mueve en una relación de 3 a 2.
¿Nuestra sociedad necesita el doble de psicólogos que de médicos?
¿Necesita 3 psicólogos por cada dos especialistas médicos? ¿Es esta
una planificación racional que tiene en cuenta las necesidades sociales, entre otros elementos, a la hora de proponer la oferta de plazas
universitarias?
He añadido los datos de Psicopedagogía, porque aunque el número de
licenciados de este ámbito va creciendo de modo importante (y debe
de constituir una cierta competencia para el ámbito de la Psicología
Educativa) tampoco ello influye para nada en cuanto a la oferta de
plazas de las facultades de Psicología.
2. Comparación con otros países de nuestro entorno:
«Debemos destacar aquí que, la comparación de la situación de la
enseñanza de la Psicología en Europa y su evolución hacia las directrices de Bolonia, con la situación de las facultades de Psicología
españolas –con una media de 5.000 a 6.000 licenciados por año y
unos cincuenta mil estudiantes anuales- entraña no pocas dificultades, ya que, en el resto de Europa el número de estudiantes y licenciados es considerablemente inferior en relación con la población
(por ejemplo, en Alemania el número de estudiantes de Psicología
es de 30.000 y el de licenciados de 2.800, para una población de
82 millones; en Francia, el número de estudiantes es de 55.000
para una población de 60 millones de habitantes aproximadamente), lo cual permite tender a modelos que ofrezcan una formación de
calidad que resulta difícilmente sostenible dentro del marco y circunstancias actuales de las Facultades de Psicología del estado español.» (Negritas mías)11
Creo que, si además de los datos de población, pensamos en el estado de desarrollo de los servicios de atención sociales y sanitarios en
ambos países en relación a los del nuestro, el panorama es doblemente desolador.
Se comenta en el libro blanco:
«A pesar de la elevada demanda social de la profesión de psicólogo, el volumen de estudiantes y profesionales de la Psicología en
11 LB, p.56
Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006
317
La psicología española en conflicto por tercer año consecutivo. Historias de crisis 2
España es claramente superior a las posibilidades de inserción
laboral. Esta desproporción deriva en gran medida del hecho de que,
siendo una titulación demandada y popular, se ha considerado por
parte de las autoridades educativas que no requería grandes inversiones en recursos humanos, docentes y de servicios o en recursos materiales. Ello ha convertido a la Licenciatura en Psicología en una titulación política, social y económicamente rentable. Hemos asistido así
a la proliferación de Centros con estudios de Psicología en las universidades españolas que, además, han soportado históricamente una
fuerte demanda de estudiantes de nuevo ingreso (…) Ni lo uno ni lo
otro ha ocurrido normalmente en el resto de Europa. Por tanto, consideramos que ha llegado el momento de poner límite tanto a la
creación de nuevos Centros con estudios de psicología como al
número global de estudiantes que acceden a los mismos, teniendo
en cuenta los recursos disponibles en cada Universidad. En consecuencia, se recomienda disminuir de forma significativa el
número de alumnos que acceden a la Titulación de Psicología, en
el conjunto de las Universidades españolas.» (Negrita mía)12
Desgraciadamente las respetables intenciones que parecen mostrarse
en este documento (fechado en Marzo de 2005), se han visto acompañadas en la realidad por el incremento del número de facultades,
que han pasado de 31 en el curso 2004-05 a 34 en el 2005-2006.
En cuanto a la formación de postgrado en los años 90, desde la mayor
parte de las Facultades se ninguneaba la vía de formación de especialistas a través del PIR con mensajes del tipo:
«El PIR es para los de la pública, pero no enseña, además «veremos
en que queda» (cuando se presentaron los contenciosos al respecto);
donde puedes aprender bien es en estos masteres, los que damos nosotros los académicos, con esos sí que conseguirás trabajo, salir adelante con tu gabinete…»
A la vez que se incrementaba el número, se ofertaban masteres y más
masteres, haciendo ver que las posibilidades de trabajo (en un mercado saturado, insisto) tendría que ver con la «mejora» o «plus» en la
formación que se suponía que otorgaban los masteres universitarios
o convenidos con determinado COP u otras Instituciones, de tal modo
que:
«El 75% de los licenciados ha realizado algún tipo de formación
complementaria a la licenciatura tres años después de finalizar los
12 LB, p .54
318
Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006
La psicología española en conflicto por tercer año consecutivo. Historias de crisis 2
estudios. Aproximadamente el 50% realizan alguna formación de tercer ciclo (master, postgrado o doctorado» 13
Tal como veíamos en el cuadro anterior el número de licenciados fue
creciendo del entorno de los 4.000 al de los 6.000 por curso a lo largo
de los años noventa, por lo tanto las facultades venían disfrutando de
2.000 a 3.000 alumnos en tercer ciclo; si recordáis los precios en los
que se movían los masteres en los 90 podéis hacer cálculos del volumen de dinero del que estamos hablando.
La «ambigüedad calculada», en la presentación de ciertos «productos
de post-grado», llegaba al punto de ofrecerse masteres con idéntico
nombre al de la formación especializada «En psicología clínica»,
normalmente con la apostilla «Y de la Salud».
Esto abonaba el terreno para que muchas personas pensaran no sólo
que la capacitación o destreza profesional que adquirían por esa vía
era superior o, cuando menos, asimilable a la que se adquiría por la
vía P.I.R., sino que tenía una equiparable validez jurídica. Esta ambigüedad respecto de la especialidad se barajaba también (por algunas
facultades) en las apostillas al título de Licenciado: «Licenciado en
Psicología. Especialidad Clínica». De este modo todavía hoy en día
hay gente por esos foros de Internet que cree que una trayectoria formativa intra-licenciatura en materias relacionadas con la clínica
puede hacer que se le considere especialista en igualdad con los que
cumplen los criterios que fija el decreto de la Especialidad a través
de la vía Interno Residente o en sus transitorias.
Desgraciadamente gastarse una cantidad de dinero importante no
garantizaba tampoco el que se pudiera vivir de la psicología. Desgraciadamente para lo único que valían a este respecto los masteres, era
para seguir sangrando a los estudiantes y a los profesionales jóvenes
en dificultoso proceso de inserción, con unas falsas expectativas que
en muy pocos casos se tradujeron en mejora de las posibilidades para
poder vivir como psicólogo.
El ejercicio profesional
Ya hemos señalado más arriba las limitadas plazas de psicólogos en la
asistencia pública y cómo esto se arrastra desde hace ya largo tiempo.
13 LB, p. 52
Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006
319
La psicología española en conflicto por tercer año consecutivo. Historias de crisis 2
La situación de dificultad del ejercicio privado de la profesión es
grande en nuestro país; de hecho, gran parte de los gabinetes ha
sobrevivido gracias a que el carácter polivalente de la licenciatura
permitía realizar otro tipo de actividades además de las estrictamente clínicas:
«Carecemos de información sobre la supervivencia de los Gabinetes
privados. El COP debería de proveer fondos para estudiar este sector.
Ofrecer becas y financiación para un estudio sistemático. Nosotros
hemos hecho una prospección en base a dos trabajos anteriores: el de
Verania Andrés y Pilar Ferrezuelo (1984) relativa a la confección de
la Guía de Recursos Asistenciales en Psicología Clínica en la Provincia de Madrid (1983) y otro documento también del COP, la Guía de
Recursos del Psicólogo (1991). En ambos se incluyen los Centros
privados de la Provincia de Madrid. El primero también incorpora los
públicos y el segundo se extiende a Extremadura y Castilla - La Mancha.
Según las autoras del primer trabajo, sólo contestó el 41% de los
encuestados. Respondieron 144 Centros privados, luego inferimos
que había censados unos 350 gabinetes en 1982 (año de la encuesta).
De entre los 144 Centros presentes en la Guía, hemos seleccionado
aleatoriamente 50, y hemos tratado de identificarlos en el otro estudio de 1991. Sólo lo hemos conseguido en 5 casos. Es decir, según
esta primera aproximación al estudio de la continuidad de los Centros
de psicología clínica en la provincia de Madrid, sólo un 10% de éstos
se han mantenido entre 1982 y 1991. Naturalmente que podemos
hacernos preguntas para cuestionar la validez de estas conclusiones
(los psicólogos cambian el nombre de los Centros, se van a trabajar a
otros empresas o gabinetes, ocultan su existencia por diversas razones, etc.), pero, que sepamos, no hay otros estudios. La impresión
general de los psicólogos consultados coincide, en general, con la
tendencia que señala esa cifra. La mortalidad de los Centros rondaría
el 90% a lo largo de esa década.
Otro estudio que hemos acometido para tratar de conocer mejor la
composición de los gabinetes es analizar el número de psicólogos que
la forman. En base a la Guía de 1991 éstos son los datos: el 68% está
formado por un solo psicólogo, un 10% por dos, otro 10% por tres,
un 5,5% por cuatro y un 6,5% por cinco o más. La media es de 1,8
psicólogos por Centro. En definitiva, la soledad es una característica
generalizada en nuestro trabajo. Dos de cada tres trabajan solos. Este
factor tiene consecuencias a varios niveles (estrés, «desenganche»,
búsqueda de otras opciones laborales o mantenimiento del doble
empleo con lo que esto puede implicar en distintos aspectos, etc.).
320
Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006
La psicología española en conflicto por tercer año consecutivo. Historias de crisis 2
La confluencia de los dos factores señalados (mortalidad y aislamiento) constituye un buen reflejo de las dificultades que tiene que
afrontar una empresa como la de ejercer, y vivir de ello, en psicología clínica.»14
Las afirmaciones de la Academia sobre el trabajo de los licenciados
son optimistas:
«El índice de inserción es aproximadamente del 80% tres años después de finalizar los estudios. De este porcentaje, entre un 50-60%
ejerce como psicólogo o con funciones propias de la Psicología y a
un 20-25% se les ha requerido la Titulación universitaria para trabajar. Además el grado de satisfacción con la actividad laboral que ejercen en el momento de la encuesta es medio-alto.»15
Dejando de lado que puede significar algo como la sutil distinción
entre «ejercer como psicólogo» o «con funciones propias de la Psicología», nos encontramos con:
«Hay aproximadamente un 15-20% de los licenciados a los que no
se les ha requerido su formación universitaria para el trabajo.
(…) En comparación con otras titulaciones que permiten el ejercicio
libre de la profesión, se observa una cierta precariedad laboral en
cuanto a remuneración y tipo de contratación. La profesión necesita
un mayor reconocimiento social que lleve a igualar o acercar los
salarios de estos profesionales con otros de características similares. La titulación juega un papel importante en este reconocimiento
social que debe ser tenido en cuenta.» 16
Y sobre todo:
«Aproximadamente el 60% de los licenciados obtiene su primera
contratación laboral antes de finalizar los estudios. La mayoría de
ellos encontrarán un trabajo remunerado en los diez meses posteriores a la graduación.» 17
Me parece que algo no cuadra del todo bien. Entiendo que si el 60%
obtienen trabajo antes de su licenciatura, no le exigirán ésta para
dicho trabajo ¿no?
14 Francisco Bas Ramallo, Susana Bas Maestre: Reflexiones sobre la psicología clínica en
la práctica privada. Papeles del Psicólogo, nº 69, Febrero de 1998.
15 LB, p. 52.
16 LB, p. 53.
17 LB, p. 52.
Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006
321
La psicología española en conflicto por tercer año consecutivo. Historias de crisis 2
Pero además hay otro conjunto de datos referido a la evolución de las
colegiaciones, que nos ayuda a vislumbrar un cuadro un poco más
complejo y quizás menos optimista:
Fig. 3. Evolución de las colegiaciones18
Evolución de las colegiaciones en los años 80
Año
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
Colegiados 6.796 9.596 12.350 14.838 16.796 21.529 23.020 24.731 26.292 28.258
Incremento
2.800
2.754
2.488
1.958
4.733
1.491
1.711
1.561
1.966
Altas coleg.
2.526
2.836
Bajas coleg.
965
870
99
00
Evolución de las colegiaciones en los años 90
Año
91
92
93
94
95
96
97
98
Colegiados 29.556 29.905 30.389 30.574 31.025 31.905 32.577 33.721 35.402 36.568
Incremento 1.298
349
484
185
451
880
672
1.144
1.681
1.166
Altas coleg. 2.581 2.540
2.173
2.328
3.168
2.881
3.183
3.401
3.568
3.400
Bajas coleg. 1.283 2.191
1.689
2.143
2.717
2.001
2.511
2.257
1.887
2.234
18 Javier Sardiña Agra: Series de datos..., cit.
322
Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006
La psicología española en conflicto por tercer año consecutivo. Historias de crisis 2
Evolución de las colegiaciones en los 2000
Año
01
02
03
04
05
Colegiados
37.921
39.933
41.835
43.123
44.500
Incremento
1.353
2.012
1.902
1.288
Altas coleg.
3.417
3.906
3.752
Bajas coleg.
2.064
1.894
2.464
Es decir que las colegiaciones se incrementan en un número muy
bajo si lo ponemos en relación al de licenciados en el mismo intervalo temporal, pero lo más trágico es que esto es producto de un número elevadísimo de bajas. En la figura tres se muestra la evolución de
la relación entre número de licenciados y altas y bajas colegiales.
Fig. 3 Licenciados por año, altas y bajas colegiales.
Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006
323
La psicología española en conflicto por tercer año consecutivo. Historias de crisis 2
No sé si puede ser considerado normal que en quince años se den de
baja en el colegio profesional unas 32.000 personas, un número que
corresponde al 72% de los colegiados actuales. Del 91 al 95 por cada
13 que se colegian se dan de baja 10; del 96 al 2000 por cada 16 se
colegian se dan de baja 11; del 2000 al 2.005 por cada 18 que se colegian se dan de baja 11. Teniendo en cuenta que no creo que seamos
una profesión que se está jubilando (por edad) de modo masivo, me
parecen, cuando menos, unos datos llamativos y que hubieran merecido una mayor reflexión por parte de la dirección del COP.
Veáse cuadro resumen19 de los datos agrupados por períodos de
cinco años.
Fig. 4 Cuadro resumen evolución licenciados/colegiados
Incremento de Incremento de
Licenciados
Colegiados
Altas de
colegiados
Bajas de
colegiados
Hasta 1980
Aprox. 20.000
3.566
1981-1985
Aprox. 8.500
12.296
1986-1990
17.365
11.462
14.426
4.220
1991-1995
21.829
2.767
12.790
10.023
1996-2000
29.252
5.543
16.433
10.890
2001-2005
30.515
7.932
18.466
11.034
Total aprox.
127.500
44.500
Esto plantea el tema de la trágica secuencia tipo, en la que un gran
número de los recién licenciados, se colegian (dado que la colegiación es obligatoria para el ejercicio profesional), hacen estudios de
masteres a fin de mejorar su competencia profesional, sobreviven con
trabajos malpagados o no pagados (por tanto con un segundo trabajo
del que poder vivir)…hasta que, o sobreviven como psicólogos, o se
buscan la vida en otra cosa (y se dan de baja en el colegio).
19 Javier Sardiña Agra: Series de datos..., cit. Las casillas sombreadas hacen referencia a
datos aproximados; estimaciones desde datos parciales.
324
Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006
La psicología española en conflicto por tercer año consecutivo. Historias de crisis 2
Mientras estaba escribiendo este artículo, El PAIS del Domingo
publicó un trabajo sobre la discriminación de la mujer en las diferentes profesiones, y una de las historias es la de Inmaculada que reproduzco a continuación:
La eterna estudiante
Inmaculada Giménez (28 años)
Psicóloga y «mileurista»
Inma, aparentemente, ha crecido creyendo en la igualdad. Con su hermano pequeño jugaba tanto al fútbol como a las casitas. Fue a la universidad en los noventa, cuando las mujeres habían ocupado las aulas
masivamente y eran ya más que los hombres. Durante la carrera no
notó diferencia alguna con sus compañeros. Al acabar se tuvo que
enfrentar, como ellos, a un mundo laboral imposible, saturado de
recién licenciados nacidos durante el baby boom. Y siguió estudiando.
Su formación es interminable: master en psico-oncología, estudios de
doctorado, beca Erasmus en Francia y voluntaria en todo tipo de asociaciones y hospitales. Muchas prácticas sin cobrar para conseguir
experiencia profesional y romper el círculo vicioso del «si no has trabajado, no te contratamos». Viguesa de nacimiento, se trasladó a
Madrid hace cinco años para hacer el posgrado que le podría permitir dedicarse a su vocación: ayudar a los enfermos de cáncer. Mientras tanto, para comer y pagar el alquiler de su piso, compartido, «trabajaba en mil cosas», desde hacer inventarios en grandes almacenes
hasta explicar el apurado perfecto que dejaban las maquinillas de
afeitar de una determinada marca.
Cuando terminó el master empezaron los contratos basura. Y eso
cuando lo había. En una clínica estuvo cobrando en negro durante
casi año y medio. Cuatrocientos euros por media jornada. «Todavía
pienso sobre si era humillante o no, pero necesitaba el dinero y me
gustaba lo que hacía». Al menos trabajaba como psicóloga. Empezó
a sentir que no era tan igual a los hombres. Está convencida de que a
ellos se les considera «más profesionales» y que consiguen antes
puestos de responsabilidad. «Una vez, el familiar de un paciente del
hospital me dijo, como si fuera una niña, ‘toma, te doy un caramelito’. Eso jamás se lo habría hecho a un hombre, por joven que fuera».
Acabó cortándose el pelo y pintándose para parecer mayor y ganar
respeto.
Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006
325
La psicología española en conflicto por tercer año consecutivo. Historias de crisis 2
Hasta hace un mes, nunca ha cobrado más de 1.000 euros. «Yo quería ser mayor, comprarme un piso y dejar de sentirme estudiante, pero
no había manera». Los hijos, por supuesto, ni se le han pasado por la
cabeza, a pesar de que tiene novio desde hace ocho años. «Para eso
hay que tener estabilidad económica». Hace un mes dejó su trabajo
en la clínica. Le ofrecieron un contrato fijo en una revista para adolescentes, como redactora y encargada del consultorio psicológico. Y
aceptó dejar su profesión. «La gente a veces me mira como pensando ‘qué pena, dónde has terminado’. Pero se equivocan. Tengo un trabajo de nueve a cinco y derechos laborales que no había visto antes
de ni de lejos. Estoy recuperando amigos que hacía un año que no
veía. Es el momento más feliz de mi vida». A los 28 años ha empezado a sentirse adulta.20
Trágicamente el COP no se planteó reflexionar acerca de este tema,
por ejemplo tratando de buscar/promover una cierta racionalización
del número de alumnos/facultades, en la línea de un mayor acercamiento entre la formación y las necesidades de la sociedad. Ni a lo
largo de los 90, ni posteriormente la «nomenklatura» del COP se
planteó estos problemas. El modo de abordar la crisis-LOPS fue
constituirse en plataforma logística y de propaganda y agitación de
determinados sectores universitarios, colocándose al servicio de
éstos, diciendo que defendía a los profesionales.
A modo de resumen
Mostramos a continuación una serie de cuadros ordenados por intervalos (los ochenta, los noventa y los dos mil), en los que puedan apreciarse de modo conjunto los datos referidos a alumnos, licenciados,
evolución de las colegiaciones, universidades y una serie de
datos/hitos en lo que se refiere a la evolución de la profesión.
20 ¿Así que esto era la liberación de la mujer? EL PAIS, Domingo, 5 de marzo de 2006
http://www.elpais.es/articulo/elpdompor/20060305elpdmgpor_1/Tes/portada/era/liberacion/mujer
326
Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006
La psicología española en conflicto por tercer año consecutivo. Historias de crisis 2
Fig.5 Cuadro resumen de la situación:
Curso
80-81 81-82
82-83
83-84 84-85
85-86
86-87
Alumnos en 17.043 15.766 19.561 28.425 29.533
Psicología
33.984
37.030 40.899 44.242 46.522
Licenciados
Año
81
82
83
84
85
86
87
87-88
88-89
89-90
3.325
3.887
4.553
88
89
90
Colegiados 6.796 9.596
12.350 14.838 16.796
21.529
23.020 24.731 26.292 28.258
Incremento
2.754
4.733
1.491
2.800
2.488 1.958
1.711
1.561
1.966
Altas coleg.
2.526
2.836
Bajas coleg.
965
870
Facultades
Hechos
destacados
PIR
Asturias
PIR
DOC. PIR
PIR
PIR
Andalucía Base Navarra Madrid Galicia
PIR
(COP) DOC.
Base
PIR
COP –
AEN
Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006
327
La psicología española en conflicto por tercer año consecutivo. Historias de crisis 2
Curso
93-94
94-95
95-96 96-97 97-98 98-99 99-00
Plazas
ofertadas en
1º
7.809
6.907
6.527
Alumnos en 46.035 47.161 50.791
Psicología
55.080
55.666 56.338 51.353 58.049 58.835 60.654
Licenciados 4.217
Año
90-91 91-92
91
92-93
3.998
4.401
4.329
4.884
5.011
92
93
94
95
96
Colegiados 29.556 29.905 30.389
30.574
6.197 6.020 5.995 6.085
5.129 6.852 6.248 6.012
97
98
99
00
31.025 31.905 32.577 33.721 35.402 36.568
Incremento 1.298
349
484
185
451
880
Altas coleg. 2.581
2.540
2.173
2.328
3.168
2.881
3.183 3.401 3.568 3.400
Bajas coleg. 1.283
2.191
1.689
2.143
2.717
2.001
2.511 2.257 1.887 2.234
Facultades
Hechos
destacados
328
672
1.144 1.681 1.166
13
Facultades
23
Facultades
1ª Conv. 1ª Conv. CNEPC Aproba
P.I.R.
PIR
(PROM.)
c.
PROG.
MIN. Sanidad–
MEC
P.I.R.
SAN.
Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006
R.D. CONST
24/90
.
Espec. CNEPC
Psicol.
Clínica
La psicología española en conflicto por tercer año consecutivo. Historias de crisis 2
Curso
00-01
01-02
02-03
Plazas ofertadas en
1º
5.949
5.950
5.985
Alumnos en
Psicología
58.819
58.439
58.662
58.099
57.324
Licenciados
6.387
6.128
Año
01
02
03
04
05
Colegiados
37.921
39.933
41.835
43.123
44.500
Incremento
1.353
2.012
1.902
1.288
Altas coleg.
3.417
3.906
3.752
Bajas coleg.
2.064
1.894
2.464
03-04
5.572
Facultades
Hechos destacados
04-05
31
Facultades
Sentencias
recursos
contra
Decreto
Especialidad
L.O.P.S
Decreto
centros
Los datos e informaciones hasta ahora señalados nos dibujan un cuadro que se mantiene con trazos bastante similares en los últimos 15
años, y que describe la situación cuando «estalla la crisis» con la
publicación de la LOPS y del Decreto de Centros:
Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006
329
La psicología española en conflicto por tercer año consecutivo. Historias de crisis 2
- Un número desproporcionadamente elevado de facultades, alumnos
de psicología y licenciados (en total y por año) en relación a los países de nuestro entorno y en relación a las profesiones sanitarias, en
particular a la medicina (en cuanto paradigma de profesión sanitaria),
en el nuestro.
- Una profesión en la que sólo una pequeña parte (¿1 de cada 5? ¿1
de cada 7?) de los licenciados en psicología puede vivir al cabo de
unos 10 años de su profesión como psicólogo con ejercicio clínico.
- Lo anterior hay que ubicarlo en un contexto de subempleo, trabajo
negro, etc. que conforma el contexto de inserción profesional de los
licenciados en Psicología.
- En estos años las cosas han ido cambiando y ni la Universidad ni
los Colegios Profesionales han estado atentos a la evolución de la
profesión. Con el asentamiento de la especialidad de Clínica era evidente que se estaban diferenciando ámbitos competenciales y profesionales. Y este fue un proceso que se desarrolló de modo parsimonioso: desde el establecimiento de los PIR autonómicos hasta la
publicación de las sentencias del Tribunal Supremo acerca de la especialidad pasaron ¡19 años!
- Ante esto las Facultades se limitaron a multiplicar masteres y «enriquecer oferta».
- De modo análogo a cómo sucediera en los 19 años anteriores (con
los sucesivos pasos en el asentamiento de la especialidad de clínica)
la publicación de la LOPS y el Decreto de Centros no se tradujo en
ninguna reflexión acerca del elevado número de alumnos o algún
planteamiento de posible limitación. La Universidad, en eso, siguió a
lo suyo.
- Puede que no lo quisieran, puede que no lo creyeran, pero el deber
de la cúpula del COP, como responsable de la institución profesional
a la que los psicólogos (especialistas o no) estamos obligados a pertenecer para poder ejercer, era haber previsto e intervenido respecto
de lo que estaba sucediendo y de las futuras implicaciones que iba a
tener.
- El Colegio en lugar de reflexionar acerca de la complejidad de la
realidad que se estaba generando y sin hacer caso a la alucinante
dinámica de altas/bajas en la colegiación, se dedicó a «navegar la
ola». Se limitó a la «gestión del día a día», a la mera administración
(aunque no digo que sea poca cosa es sólo una parte), no reflexio-
330
Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006
La psicología española en conflicto por tercer año consecutivo. Historias de crisis 2
nando sobre las implicaciones de los cambios que se estaban produciendo ni previendo sobre las adaptaciones que a ellos debería hacer
la profesión.
- Basta confrontar los datos de los cuadros anteriores (que reflejan el
mantenimiento de las tendencias en cuanto a alumnos, licenciados,
colegiación y descolegiación) con el último párrafo de la cita de Yela
de las páginas 4-5, para que se haga evidente la distancia entre la realidad de lo que han venido haciendo, COP y Academia, y cierta idea
de cómo se podrían haber hecho las cosas de otro modo.
- Esta «incapacidad de dirección» por parte del COP Estatal (hoy
Comisión Gestora del Consejo General de COP) en cuanto a liderar
y proponer pensando en el futuro de la profesión, cristalizó de modo
particular, a partir de las elecciones para el COP Estatal celebradas en
1.993. En éstas el COP Madrid cambió su tradicional política de
alianzas, facilitando la llegada de Santolaya y dejando «fuera de
juego» a sectores más ligados al ejercicio profesional público y a la
especialidad de Clínica e instalando la «Nomenklatura» que ha venido gestionando (por decir algo) el COP hasta la actualidad, dirigida
por la «troika» Chacón-Hermida-Santolaya, hecho que se ha evidenciado de forma notoria en las decisiones tomadas por este CG
CGCOP en relación a la gestión de la actual crisis de la LOPS/Psicología Sanitaria.
3. La crisis de la LOPS- Psicología Sanitaria
Los objetivos de la movida anti-LOPS
En un artículo publicado en Siso Saúde y del que está colgada otra
versión en Portal de Salud Mental, señalaba:
«La ‘solución’ del problema que han planteado (de modo poco colegial, por cierto) el Decano y «la dirección» del C.O.P. (¿o ya se ha
transformado en Consejo de Colegios?) y ciertos sectores de ciertas
Facultades de Psicología (siendo particularmente «militante» alguna
madrileña), es decir, exigir el carácter sanitario de la licenciatura es
poco creíble, no resuelve el problema, y puede tener como consecuencia la demolición de la vía P.I.R. de acceso a la especialidad de
clínica (el elemento nuclear del asentamiento de la profesión en el
ámbito sanitario y coadyuvante en el reconocimiento y proyección
sociales).»21
21 Gonzalo Martínez Sande: Historias de crisis. Historias de la Psicología Clínica y sus instituciones en España. SISO/SAUDE, 41, Otoño de 2.004, p. 86.
Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006
331
La psicología española en conflicto por tercer año consecutivo. Historias de crisis 2
En el mismo artículo que citamos y en otros lugares ya se han analizado suficientemente y propuesto vías de salida razonables a esta
situación de conflicto (ampliación de las plazas de Psicólogos Clínicos en el Sistema Nacional de Salud, ampliación de las plazas PIR,
ampliación de los periodos temporales para el cálculo del tiempo de
ejercicio profesional para la acreditación como especialistas según
las vías transitorias fijadas en el Decreto de la especialidad y reformulación del Decreto de centros a fin de eliminar las ambigüedades
que podían representar problemas para el ejercicio de los no especialistas) por lo que aquí sólo abordaremos los aspectos que tienen que
ver con la formación académica (facultades y profesorado) y el papel
jugado por estas instituciones y el COP en el desarrollo de la crisis.
Desde esta perspectiva, el significado central de la publicación de la
LOPS y el Decreto de Centros para el ámbito universitario, puede ser
traducido a una frase: «los masteres no valen para nada». La publicación de ambas leyes dejó desnudo el «discurso universitario» acerca de los masteres y del PIR presente en los 90. Ya no cabía la ambigüedad. Los masteres eran títulos propios de las universidades, no
tenían validez jurídica como «título»: el único título era el de especialista y la vía la de interno residente (mientras se van resolviendo
las solicitudes presentadas a través de las vías transitorias).
Además la especialidad de Psicología Clínica se conformaba como la
única sanitaria y quedaba «fuera de su control», dado que ellos tranquilamente se habían mantenido muy cómodos fuera de las enseñanzas sanitarias desde que se implantaron los estudios de psicología en
este país. Ya señalábamos también en el artículo citado anteriormente que la exigencia de la psicología sanitaria:
«No resuelve el problema porque la realización de esta propuesta
implicaría, necesariamente cambios en el plan de estudios, y eso
resolvería el problema de los futuros alumnos (que se ajustasen al
nuevo plan de estudios) pero no necesariamente el de los que están
actualmente en la facultad ni el de los licenciados.
¿Alguien, además de los impulsores de esta propuesta, cree que se va
a aprobar el carácter sanitario de la licenciatura (con planes de estudio como el actual) y su aplicación retroactiva a todos los licenciados con anterioridad?
Quizás, pensándolo bien, tampoco ellos se lo crean. Porque para
resolver el problema de que la nueva licenciatura, sanitaria, no incluya a esos dos grupos (ya licenciados y actuales estudiantes) podría
plantearse (¿quizás durante un tiempo de transición?) un master, por
332
Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006
La psicología española en conflicto por tercer año consecutivo. Historias de crisis 2
supuesto universitario (dos añitos no son nada), que garantizase el
acceso al «carácter sanitario».
¿Quién puede, en qué ámbito universitario, en estos duros momentos
de recesión y descenso de matrículas, garantizarse una potencial
«clientela cautiva» de más de 60.000 personas?
Aunque ya puestos en esta deriva, podría ofertarse al Estado lo
siguiente: dado que las plazas de PIR son muy pocas y en esta época
es difícil que usted pueda ofertar más ¿por qué no nos planteamos
una alternativa que no le cueste un duro? Una formación vía master, por supuesto universitario, que sea alternativa al PIR. Según
como vaya la negociación puede plantearse como provisional y por
tiempo limitado (dando salida así a esta situación, la actual, «atascada, conflictiva y difícil», es decir unos cuantos años) o con carácter
permanente (volviendo así a las tesis que ya señalamos en los párrafos iniciales).»22
Pese a todo, la actividad de los Decanos en conferencia, representando a determinados sectores universitarios, y del CG CGCOP (su plataforma de apoyo logístico y de propaganda) ha sido, precisamente,
insistir en esta «vía de solución». Dado que los profesores, en su
mayor parte, no pueden acreditarse como especialistas, dado que no
cumplen los criterios (particularmente benévolos en su caso) señalados para ello en las transitorias del Decreto de la Especialidad, no
pueden ser sanitarios. Si quieren patrocinar una vía de formación
especializada (en Psicología Clínica) vía master y que ésta disponga
de un practicum clínico (sean 60 ó 120 créditos) y realizarlo en unidades asistenciales en las facultades, han de ser sanitarios (tanto para
realizar actividad clínica como para poder dirigir unidades asistenciales que tuviesen características de centro sanitario). Por tanto la
reclamación de la Psicología sanitaria no tiene como objetivo ayudar
a resolver los problemas de trabajo de los recién licenciados sino que
busca que los profesores encuentren un atajo a través del cual poder
ser sanitarios, poder impartir un master en Clínica y controlar así una
vía de formación especializada que constituyan en alternativa al sistema Interno Residente. Tal ha sido la trayectoria de los sucesivos
pronunciamientos de la Conferencia de Decanos de Psicología.
22 Gonzalo Martínez Sande: Historias de crisis. Historias de la Psicología Clínica y sus instituciones en España. SISO/SAUDE, 41, Otoño de 2.004, pp. 87-88.
Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006
333
La psicología española en conflicto por tercer año consecutivo. Historias de crisis 2
En la declaración de la Conferencia de Decanos de Psicología reunida en Murcia los días 28 y 29 de abril de 2005, los decanos valoran
el informe técnico del Ministerio de Sanidad (al que nos referimos en
el primer párrafo de este artículo) y hacen un escrito de unos 10 folios
en el que se pronuncian por la «adscripción de la titulación actual de
Licenciado en Psicología y el futuro título de Grado en Psicología al
área de Ciencias Experimentales y de la Salud». Curiosamente, en el
apartado IV.4.h. señalan cómo
«La posible implantación de un Master oficial con directrices propias
en Psicología Clínica y de la Salud, de 120 créditos, permitiría profundizar convenientemente en la formación de profesionales en dicho
campo, por lo que planteamos la conveniencia de derogar la disposición adicional novena Real Decreto de Postgrado para poder
plantear adecuadamente las posibles vías de formación de psicólogos con competencias profesionales reguladas» (Negritas
mías).23
Tras superar la sorpresa, y cuando uno busca el dichoso Real Decreto de Postgrado, encontramos que la disposición a la que se alude
dice:
«No podrán establecerse programas de posgrado que coincidan
con los contenidos formativos y efectos profesionales de los títulos oficiales de especialista en Ciencias de la Salud a que se refiere la Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias». (Negritas mías)24
Los decanos quieren postgrados con los contenidos formativos y los
efectos profesionales de la especialidad vía PIR. La sospecha previa
respecto de que los objetivos de esta movida tenían que ver con
vaciar la especialidad o cargársela directamente quedaba plenamente
confirmada.
Para que no hubiese ningún género de dudas, los decanos insistían en
la misma línea en su declaración durante su reunión de Sevilla.
Fechada el 28 de noviembre de 2005, se hace pública, casualmente,
la víspera del debate parlamentario que acerca de estos temas se plantea a raíz de una pregunta parlamentaria de Izquierda Unida25
23 Declaración accesible en:
http://www.uib.es/facultat/psicologia/deganat/confdegans/confDegLOPS.pdf
24Real Decreto 56/2005, de 21 de enero, publicado en el BOE de 25 de enero de 2005.
25 Esta interesante sesión con las tomas de posición de los diferentes partidos está recogida
en el Diario de Sesiones del Congreso, 29 Noviembre de 2.005, pp. 6.734-6.743. Recomiendo su lectura.
334
Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006
La psicología española en conflicto por tercer año consecutivo. Historias de crisis 2
Por si hubiera dudas, en esta misma línea van las propuestas de grado
y postgrado que realiza la Conferencia de Decanos celebrada en
Madrid el 20 de enero de 2006. Enfatizando si cabe más, la junta
directiva de la Conferencia de Decanos plantea un escrito posterior
sugiriendo modificaciones en la ficha técnica de propuesta de título
de grado:
«Donde se dice ‘este título habilita para el acceso a los estudios de
posgrado’, debería añadirse ‘Asimismo, habilita para el acceso a la
formación especializada en el ámbito de Ciencias de la Salud (sistema PIR)’.»26
Es perfectamente claro que el objetivo de la Conferencia de Decanos
es la creación de un master que les permita ocupar el espacio de la
formación especializada vía PIR, a la que además vaciarían de contenido y redefinirían competencias.
Los métodos
La Organización
La puesta en marcha de la movida anti-LOPS se articuló a través de
la creación de grupos ad hoc que planteaban iniciativas a las que posteriormente CG CGCOP y Decanos y profesores se adherían, tratando de ese modo de evitar que fuese percibida su posición directiva en
el asunto.
Para ello, y a través del ubicuo Enrique M., se crea el grupo POR LA
PSICOLOGÍA, que tratará de liderar las diversas acciones que se
desarrollan posteriormente. Como el portavoz público de POR LA
PSICOLOGÍA había sido uno de los miembros fundadores del Colectivo de Estudiantes de Psicología, se estableció a través de él la coordinación entre los delegados de estudiantes pertenecientes al CEPPIE y la nomenklatura CG CGCOP, para llevar a cabo lo que se iba
decidiendo. Esto se articuló para la planificación y realización de
acciones tales como, por ejemplo, las manifestaciones de Madrid, la
creación de «listas de correo» y páginas web, o la financiación de las
reuniones del CEP-PIE.
26 Junta Directiva Conferencia de Decanos de Psicología, Sugerencias de modificación de
la «Ficha Técnica de Propuesta de Título Universitario de Grado según RD 55/2005, de 21
de enero. Enseñanzas de Grado en Psicología». Accesible en
http://www.portalsaludmental.com/Article275.html
Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006
335
La psicología española en conflicto por tercer año consecutivo. Historias de crisis 2
Con las cuotas que estamos obligados a pagar por ley los profesionales (especialistas o no) hemos financiado, gracias a la gentileza de la
N0menklatura CG CGCOP, excursiones de profesores y alumnos a
Madrid. Vale. Ésa debe ser la manera que tienen de entender la
«defensa de la profesión», y el colaborar en el estrechamiento de relaciones con la universidad.
El Departamento de Retórica Creativa. Agitación y Propaganda
El funcionamiento del aparato de propaganda de la movida antiLOPS se caracterizó por una serie de rasgos:
- No deje que la información le fastidie un buen titular: más adelante analizaremos detalladamente un caso específico que muestra la
manipulación sistemática de la información por parte de este grupo.
- Difunda la información sólo cuando convenga a sus fines: esta
pauta llevó a que todas las informaciones, aunque proviniesen de
fuentes oficiales, eran ignoradas o se les ponía sordina, cuando desmentían en todo o en parte alguna de las afirmaciones realizadas por
el grupo. Así sucedió, por ejemplo, con aquellas informaciones que
señalaban que no había riesgo de cierre de gabinetes, o que en determinadas autonomías se hubiese suspendido la aplicación del decreto
de centros.
- Difunda sólo lo conveniente: no era sólo que las informaciones o
no se difundiesen o eso se hiciese de modo parcial, también lo era de
un modo sesgado. Se difundían las informaciones coincidentes con el
punto de vista que interesaba a este grupo y se ignoraron cualesquiera otras informaciones, por relevantes que fuesen, cuando no interesaba su difusión. La información disponible a través de los canales
oficiales tanto del CG CGCOP como de los estudiantes universitarios
estaba claramente sesgada y no se publicó o facilitó el acceso a puntos de vista alternativos o divergentes. Tampoco se propiciaron ámbitos de debate.
La estrategia
A lo largo de toda la crisis, ésta se manejó como una confrontación
directa con el gobierno, más en una línea de oposición política que de
reivindicación profesional, obviando otros ámbitos de posible negociación tales como los gobiernos autónomos, en un país en el cual la
sanidad está transferida y es responsabilidad de las Comunidades
Autónomas. De los diversos puntos de conflicto existentes, las
Comunidades Autónomas eran los ámbitos en los que se podía nego-
336
Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006
La psicología española en conflicto por tercer año consecutivo. Historias de crisis 2
ciar en relación a las plazas de psicólogos en la asistencia sanitaria
pública, a las plazas PIR y a la aplicación del Decreto de Centros,
pero desde COP y Decanatos se optó por la vía de la confrontación
política con el Ministerio de Sanidad y el Partido Socialista (¡el Colegio de Psicólogos tiene ya el récord de manifestaciones convocadas
ante la sede socialista de Ferraz!) y de la conspiración en el de Educación.
La «siembra de terror», adecuadamente amplificada a través de los
grupos citados anteriormente debidamente coordinados, tenía un
mensaje doble (falso en ambos casos):
1. Os van a cerrar los gabinetes (reedición adecuada a la época de los
mensajes anticomunistas del tipo de «te van a llevar la vaca de la cuadra»).
2. No podéis trabajar y si se os ocurre abrir un gabinete tendréis problemas y puede ser que acabéis en prisión.
Evidentemente no se ha cerrado ningún gabinete y si uno accede a las
informaciones del C.O.P. relativas a estos tópicos, se aprecia el que
además de ser de hace ya muchos meses, en ningún caso se habla de
cierre, sino que se propone cambiar caracterización de centro sanitario a gabinete cuando sus titulares no tenían el título de especialista.
Lo cual tiene que ver con una aplicación (si se quiere, torpe o mecánica) del decreto de centros pero no está relacionado con la caracterización que del ejercicio de la psicología se hace en la L.O.P.S.
(como se nos ha venido «argumentando» de manera tibetanamente
reiterativa en estos últimos meses); independientemente de que dicha
caracterización no sea demasiado satisfactoria.
Es más, en su día en el foro de la Asociación Gallega de Psicólogos
Clínicos Privados (AGPCP) se saludaba con hiriente sarcasmo una
iniciativa del C.O.P.-G, reflejada en un escrito remitido a los asociados de la Sección de Clínica de dicho Colegio, en el que se les daban
una serie de recomendaciones respecto de cómo comportarse y/o
solicitar asesoramiento legal a través del propio Colegio en el caso de
que, en aplicación del Decreto de Centros, les fuese presentado algún
tipo de requerimiento por parte de la Administración. En estos
comentarios quedaba claro que la posible preocupación de los ejercientes en la privada no llegaba al extremo de temer por el cierre de
sus gabinetes.
Esto se fundamentaba, además, en las sentencias del Tribunal Supremo en relación a los contenciosos contra el decreto de la especialidad
Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006
337
La psicología española en conflicto por tercer año consecutivo. Historias de crisis 2
que se habían presentado en su día por diversas sociedades de psiquiatría, colegio de médicos y asociaciones de psicólogos de práctica privada. En dichas sentencias se aclara que el título de Especialista es sólo necesario para utilizar de modo expreso la denominación
Especialista en Psicología Clínica y también para ocupar determinados puestos de trabajo tanto en el ejercicio público como privado que
exigiesen dicho título, pero que no es necesario para ejercer la clínica. En concreto en la sentencia del contencioso 154-99 (presentado
por la Asociación Gallega de Psicólogos Clínicos Privados) se señala:
«(…) El Real Decreto impugnado, como de su texto se advierte, y
han reiterado las partes recurridas, no está regulando el ejercicio de
ninguna profesión, ni reservando el ejercicio de una profesión a los
titulados cuyo título regula, sino creando ex novo un título, regulando, las condiciones para obtenerlo y reconociendo el derecho a utilizarlo, y por tanto los Psicólogos Privados, a quienes representa la
parte recurrente, podrán ciertamente continuar en el ejercicio de la
profesión que tenían, en las mismas condiciones en que lo venían
haciendo, sin olvidar que como el propio Real Decreto, les permite
acceder a la obtención de tal título, por ello, entre otros, lejos de
resultar perjudicados, pueden incluso resultar favorecidos. De otra
parte se ha de significar que si el Estado crea y regula el Título, en
virtud de las competencias atribuidas, según el artículo 149 y en base
a lo previsto en los artículos 40 y 104 de la Ley General de Sanidad
de 4/86 de 25 de abril, Disposición Adicional Primera de la Ley
Orgánica 5/85 de 3 de julio, reguladora del derecho a la Educación y
al artículo 18 del Real Decreto 778/98 de 30 de abril, y si no existe
norma que establezca competencias nítidas o competencias exclusivas de los Psicólogos, ni tampoco que establezca la diferenciación de
competencias entre los que tienen el título general de Psicólogo y
quienes tienen algún título especializado de la misma profesión, es
claro que no se puede, por ello aceptar que el Real Decreto, que en
tales condiciones crea un título ex novo, y se limita a regular las condiciones de su obtención y sus efectos a partir de su vigencia, sin acotar ninguna actividad profesional, ni impedir el ejercicio de la profesión de Psicólogo, vulnere los principios constitucionales de irretroactividad y seguridad jurídica, interdicción de arbitrariedad o derecho
a la igualdad, pues la Administración ha actuado dentro del ejercicio
de sus competencias, ejercitando las potestades conferidas para el fin
a que están destinadas, y sin afectar a derechos adquiridos, que no
podían existir, al tratarse de una regulación ex novo y para el futuro.»
(pp. 16-17)
338
Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006
La psicología española en conflicto por tercer año consecutivo. Historias de crisis 2
En la sentencia del contencioso 43-99 (presentado por la Asociación
Gallega de Psicólogos Clínicos y Psicoterapeutas de la Práctica Privada) se dice textualmente:
«En efecto, en su primitiva versión, el proyecto sí establecía que el
título de Especialista era necesario para ejercer la profesión de dicho
carácter. Sin embargo, el Consejo de Estado formuló reparos a tal
redacción desde las exigencias derivadas del principio de reserva de
ley material consagrado en el artículo 36 de la Constitución. Corresponde al legislador decidir cuándo una profesión debe dejar de ser
libre para pasar a ser «profesión titulada», esto es, aquélla cuyo ejercicio exige un título (…) Tales observaciones determinaron que se
diera una nueva redacción al artículo 1.1 del Real Decreto del que
desaparece la referencia a la exigencia del título para el ejercicio de
la actividad profesional.» (p. 6).
Es decir, lo que faculta para el ejercicio es el título de licenciado. Otra
cosa es que si en vez de un gabinete de psicología uno quiere abrir un
centro sanitario para poder dirigirlo necesitará ser tal sanitario (en el
ámbito de la Psicología deberá ser especialista).
Además, si hubiese dudas respecto de cómo entender lo que el Decreto de centros indicaba, hemos de señalar que dicho Decreto no está
siendo aplicado a las consultas de Psicología en la mayoría de las
Comunidades Autónomas, y esto prácticamente desde su publicación, como fue en el caso, por ejemplo, de Asturias.
En este tiempo, los psicólogos, en sus despachos, han seguido diagnosticando y tratando (y también muchas otras cosas además de evaluación e intervención clínica para poder seguir viviendo). ¿O es que
desde el invierno de 2003 han dejado de funcionar las consultas de
Psicología de este país?
Lo que faculta para diagnosticar y tratar es el título, tal como hemos
razonado en los apartados anteriores.
Estas afirmaciones no sólo se fundamentan en las sentencias del Tribunal Supremo, sino que coinciden también con lo manifestado en el
Informe aprobado por unanimidad en la Comisión Técnica de Formación Especializada en Ciencias de la Salud y posteriormente por el
Pleno de la Comisión de Recursos Humanos del Sistema Nacional de
Salud, y con la contestación remitida en noviembre de 2004 por el
Subsecretario del MSC, D. Fernando Puig de la Bellacasa, a través
del Defensor del Pueblo ante el que el COP había presentado queja,
así como en las diversas comparecencias parlamentarias que en relación al tema de la psicología sanitaria tuvieron tanto la Ministra de
Sanidad como el Subsecretario.
Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006
339
La psicología española en conflicto por tercer año consecutivo. Historias de crisis 2
La línea de buscar asentar claramente el ejercicio de los licenciados
(no especialistas) en el ámbito sanitario a través de la reforma de
determinados artículos del Decreto de Centros, tal como fue sugerida
por la Comisión Técnica a la que aludimos en el párrafo anterior, fue
apoyada por AEN, AEPCP, AGSM, Mesa Galega da Psicoloxía Clínica y absolutamente rechazada y/o desconsiderada por los miembros
de la nomenklatura del COP, que la consideraban un parcheo que no
resolvía el problema y presentaba otros. Tampoco el que se buscase
una vía de solución para que los licenciados no especialistas pudiesen ejercer con tranquilidad en el ámbito sanitario tenía mucho interés, al igual que tampoco lo tuvieron suficiente en su momento las
medidas encaminadas a ampliar el número de plazas PIR o la reforma del decreto de acreditación de especialistas que permitía ampliar
el periodo de tiempo para el cómputo de la experiencia profesional.
En ninguno de estos casos el COP estuvo a favor de la solución propuesta; eso sí, una vez alcanzada, se ha atribuido el mérito de haberla conseguido. Como dirían los paisanos, de los que se quedan con el
santo y la limosna.
El terror de la amenaza de posible prisión sólo podía funcionar respecto del alumnado con todos los temores activados ante la incertidumbre de su futuro profesional, con unos representantes claramente
posicionados a favor de los intereses de sus patrocinadores (Decanatos y C.O.P.s), y que, en algunos casos, filtraron y censuraron cualquier tipo de información que les fue enviada para su distribución a
los alumnos. Evidentemente, cuando se trataba de informaciones que
no coincidían con el «punto de vista oficial».
No se buscaron estrategias de consenso ni de negociación ni dentro
de la profesión ni con otras organizaciones que tradicional e históricamente habían colaborado en la puesta en marcha de la especialidad
y habían ayudado al avance de la Psicología. La nomenklatura actuó
a lo largo de toda esta crisis sin facilitar el más mínimo debate dentro de la profesión; cualquier manifestación de planteamientos divergentes fue contestada de modo desabrido, cercenando cualquier posibilidad de diálogo.
En particular es muy llamativo el que no se buscara diálogo con algunas asociaciones muy cercanas históricamente, como la AEPCP o la
AEN. Quizás cabe pensar que en el fondo no buscaban la mejora de
la profesión, sino favorecer aquellas posiciones de los universitarios
que buscaban el que los masteres fueran «puestos en valor» nuevamente después de que la LOPS los dejara «desnudos». La reclamación de la psicología sanitaria sólo buscaba que los profesores pudieran encontrar una vía para controlar la formación de especialistas.
340
Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006
La psicología española en conflicto por tercer año consecutivo. Historias de crisis 2
Junto a las restricciones de la información que señalábamos en el
apartado anterior hubo también un continuo mensaje de intransigencia en el que el grupo a que nos venimos refiriendo aparecía como
«salvador único», siendo los que discutían sus posiciones, o estúpidos o lacayos ministeriales o sobornados por las multinacionales farmacéuticas o víctimas de un peculiar «síndrome de Estocolmo» que
les llevaba a defender lo que convenía a los psiquiatras.
Verdades, mentiras… y estadísticas
Un ejemplo paradigmático del estilo del Departamento de «Retórica
Creativa» del COP estatal (CG CGCOP) en la gestión de la crisis.
Un esquema de actividad muy habitual en la retórica al uso por los
políticos es la presentación de sus propuestas, para resolver determinada cuestión o problema, no como la opción que ellos consideran (y
por eso proponen) como la más adecuada desde su punto de vista y
responsabilidad sino como la «inevitable» por razones técnicas o porque es lo que necesitan (o reclaman) aquellos a los que dicen representar. No es la solución que me parece o considero más adecuada
desde mi perspectiva, sino que es la mejor desde el punto de vista técnico o de la ciencia o de lo que las encuestas (modo objetivo de representación de la realidad, es sabido) dicen que «se necesita».
La «nomenklatura» del CG CGCOP ha abusado «ad nauseam» de
este modo de argumentación a lo largo de este tiempo: presentando
a los estudiantes como portavoces (de las posturas que a ellos les
interesaban), para posteriormente mostrar adhesión o apoyo, o, por
ejemplo, en estas últimas semanas, reclamando que la psicología es
sanitaria porque así lo piensa Europa o la abrumadora mayoría de los
españoles.
Para dar empaque científico al argumento, encargaron una macroencuesta, que publicaron en un número monográfico de Papeles del Psicólogo (Agosto, nº 91, 2005): Psicología como ciencia de la salud.
La Psicología como profesión sanitaria. Hablan profesores, colegiados, estudiantes y población general. Este número fue posteriormente fuente de «argumentario» para multitud de pronunciamientos del
CG CGCOP y sus diversos portavoces.
En el pronunciamiento LOS ESPAÑOLES CONSIDERAN QUE LA
PSICOLOGÍA ES UNA PROFESIÓN SANITARIA27, publicado
27 Accesible en http://www.infocop.es/view_article.asp?id=478&cat=12
Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006
341
La psicología española en conflicto por tercer año consecutivo. Historias de crisis 2
casualmente el viernes 16 de diciembre de 2005, es decir, inmediatamente antes de la JORNADA DE PROTESTA EN DEFENSA DE
LA PSICOLOGÍA Y LA SALUD (llevada a cabo el 19 del mismo
mes en algunas Facultades de Psicología), el «Departamento de
Retórica Creativa» del COP Estatal (en adelante DRC – CG CGCOP)
afirmaba:
«(…) Pero, ¿es la Psicología una profesión sanitaria? Independientemente de lo que parece un hecho constatado a nivel europeo y a nivel
práctico, el Consejo General de Colegios de Psicólogos ha querido
conocer, de una manera sistemática y objetiva, la opinión de los diferentes colectivos implicados en la Psicología en relación a la Psicología como profesión sanitaria. Con este propósito, y mediante la
firma de un convenio de colaboración con la Universidad de Granada, ha impulsado una iniciativa a través de la cual obtener de manera fiable la opinión de los distintos colectivos.
La firma de este convenio ha permitido la financiación y desarrollo
de cuatro estudios de opinión relacionados con la imagen de la Psicología como profesión sanitaria en España. Los resultados de estos
estudios, realizados por un grupo de investigación granadino, coordinado y dirigido por G. Buela-Casal, se han recogido en un monográfico en el último número de la revista Papeles del Psicólogo. Esta
recogida y análisis de información ha ofrecido, sin duda, una
perspectiva clara e indiscutible de cómo la Psicología es percibida y entendida como profesión sanitaria desde los diferentes
colectivos.
Los cuatro estudios que componen la investigación fueron realizados
con muestras nacionales, contando con cerca de 6000 personas para
su realización. Imprescindible para obtener una visión ajustada y realista era contar en los estudios de opinión con el punto de vista de, al
menos, los siguientes colectivos: el cuerpo de profesorado, tanto de
Psicología como de Medicina –opinión académica al respecto–, el
conjunto de psicólogos que ejercen la profesión, el colectivo de estudiantes que se están preparando para ejercer la profesión en el futuro, y los usuarios de los servicios de psicología, receptores del trabajo que se realiza y elemento clave para comprender cuál está siendo
la utilidad práctica y real de una profesión.» (Las negritas son del original; en esta y en todas las citas posteriores del citado manifiesto)
Los «cuatro estudios» a los que se refiere la nota se realizaron a través de encuestas que se dirigieron a cuatro grupos: Profesores Universitarios (de Psicología y Medicina); Psicólogos colegiados; Estudiantes de Psicología y Población general. Tal como los títulos de la
342
Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006
La psicología española en conflicto por tercer año consecutivo. Historias de crisis 2
revista indicaban, tenían como objetivo aclarar el perfil de la Psicología como ciencia de la salud y como profesión sanitaria. Para ello
formulaba preguntas sobre la cercanía con medicina en cuanto a
campo de conocimiento y acerca de la capacidad de diagnosticar o
tratar por parte de los psicólogos.
La encuesta, permitía una comparación entre el perfil sanitario (percibido por los encuestados) de la Psicología en general y de la Psicología Clínica, pues con 15 preguntas, tenía una estructura (en el caso
de la que se dirigió a los tres primeros grupos) en la que 5 eran
dobles; es decir formulaban idéntica pregunta referida a psicólogo en
general y luego a psicólogo clínico, tratando de establecer si la Psicología (vs. La Psicología Clínica) y la Medicina son ciencias que
pertenecen al mismo cuerpo de conocimiento; si cualquier Psicólogo
(vs. Psicólogo Clínico) está capacitado para diagnosticar problemas
mentales; si cualquier Psicólogo (vs. Psicólogo Clínico) está capacitado para tratar los problemas emocionales y mentales que afectan a
la salud; si el psiquiatra y el psicólogo (vs. psicólogo clínico) realizan trabajos muy parecidos y si el Psicólogo (vs. Psicólogo Clínico)
debería formar parte de los equipos profesionales de los hospitales.
En el cuarto estudio (población general) las preguntas que se formulaban como «dobles» en los anteriores desaparecían y se referían sólo
al psicólogo, añadiéndose otras.
Seguimos con la cita del manifiesto del DRC - CG CGCOP:
«El primer estudio28 se realizó con profesores universitarios de
Medicina y de Psicología, con el fin de conocer la opinión académica sobre la cuestión. Aunque los resultados han de ser tomados con
cautela, debido a que el nivel de representatividad de las muestras es
diferente, indican que ambas muestras, profesores de Medicina y
de Psicología, son significativamente más favorables a que ambas
disciplinas pertenecen al mismo campo de conocimiento. Asimismo, los profesores de Medicina opinan de forma más favorable que
los de Psicología sobre la pertenencia al mismo campo de conocimiento de la Psicología y Medicina.»29
28 Se refiere a Buela-Casal, G., Gil Roales-Nieto, J., Sierra, J.C., Bermúdez, M.P., Agudelo, D.,Bretón-López, J. Y Teva, I. «Imagen de la psicología como profesión sanitaria en profesores universitarios de psicología y de medicina». El número completo de Papeles del Psicólogo, 91, 2.005, en:
http://www.cop.es/papeles/papeles.asp?numero=1091.Agosto%2C+n%BA+91%2C+2005+
&I1=%3E
29“Los españoles consideran que la psicología es una profesión sanitaria”, en
http://www.infocop.es/view_article.asp?id=478&cat=12
Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006
343
La psicología española en conflicto por tercer año consecutivo. Historias de crisis 2
Vale. Dado que enterarse de lo que dicen los cuadros en la edición en
papel es bastante difícil (al usarse una tipografía diminuta), y a fin de
facilitar la comparación, mostramos en las figuras posteriores cuadros que resumen las puntuaciones de cada una de las «preguntas
dobles» (las que preguntaban por el mismo enunciado respecto de los
psicólogos o de los psicólogos clínicos) antes señaladas, para cada
grupo de la encuesta, comenzando por los profesores30.
Si se observan las puntuaciones de los profesores, la verdad es que la
afirmación anteriormente señalada en el manifiesto citado se vuelve
sumamente matizable: que psicología (en general) y medicina compartan el mismo campo de conocimiento lo afirman el 31,3% de los
profesores de psicología, es decir que el 62% lo niegan, mientras que
para la psicología clínica lo afirman el 71%.
Respecto de la capacidad diagnóstica de los psicólogos (en general), responden afirmativamente el 13,1% de los profesores de psicología, mientras que el 83,6% la niegan, y el 94,5% creen que el Psicólogo clínico sí está capacitado para el diagnóstico. Respecto de la
capacitación para el tratamiento del psicólogo en general, el
78,9% dicen que no, mientras que el 95,5% afirman que el Psicólogo clínico sí lo está. Y creo que estas son las preguntas cruciales
(respecto del papel sanitario del psicólogo y del psicólogo clínico).
Pero es que además en 4 de las 5 preguntas dobles que hemos considerado las puntuaciones afirmativas más altas (respecto de las capacidades del psicólogo) no superan el 36%.
Cuesta creer que desde estos datos pueda considerarse que la imagen
de la Psicología (en general) es de profesión con perfil sanitario, lo
que sí parece indudable es que entre los profesores de Psicología la
que tiene un indudable perfil sanitario es la Psicología Clínica. Los
datos de los profesores de Medicina se comentan por sí mismos.
Dicho de otro modo, según los decanos y el CG CGCOP, todas las
universidades, todas las facultades, todos los profesores consideran
que la Psicología es sanitaria, aunque, según la encuesta, no creen
que los psicólogos (en general) puedan diagnosticar ni tratar. Curioso.
30 Debo agradecer a M. Castro el haberme llamado la atención hacia los datos de partida de
los artículos y haberme facilitado las «tablas comparativas».
344
Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006
La psicología española en conflicto por tercer año consecutivo. Historias de crisis 2
Fig. 6. Imagen de la Psicología en Profesores Universitarios de Psicología y Medicina
Profesión
Tamaño de la muestra
La Psicología y la medicina son ciencias que pertenecen al
mismo cuerpo de conocimiento
Id. Psicología Clínica
Cualquier psicólogo está capacitado para diagnosticar
problemas mentales
Id. Psicólogo Clínico
Cualquier psicólogo está capacitado para tratar los
problemas emocionales y mentales que afectan a la salud.
Id. Psicólogo Clínico
El psiquiatra y el psicólogo realizan trabajos muy
parecidos.
Profesores
Universit.
Psicología
Profesores
Universit.
Medicina
489
104
31,3%
38,5%
(71,0%)
(76,0%)
13,1%
5,8%
(94,5%)
(54,8%)
17,2%
3,8%
(95,5%)
(62,5%)
36,0%
19,2%
(69,6%)
(32,3%)
72,6%
36,5%
(99,0%)
(95,2%)
Id. Psicólogo clínico
El psicólogo debería formar parte de los equipos de
profesionales de los hospitales
Id. Psicólogo Clínico
«El segundo31 estudio se realizó con psicólogos colegiados españoles, teniendo en cuenta la importancia de la opinión de los profesionales de la Psicología que ejercen la profesión. Al igual que ocurría
con el estudio previo, los resultados reflejan una posición general
31 Buela-Casal, G., Bretón-López, J., Agudelo, D., Bermúdez, M.P., Sierra, J.C., Teva. I. Y
Gil Roales-Nieto, J. Imagen de la psicología como profesión sanitaria en psicólogos españoles.
Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006
345
La psicología española en conflicto por tercer año consecutivo. Historias de crisis 2
hacia el carácter sanitario de la Psicología y más acentuada para el
caso de la Psicología Clínica.»
Curiosamente también este resumen no deja de ser peculiar, porque
si vamos a los datos de las preguntas cruciales, tal como las responden los psicólogos colegiados, nos encontramos, con que el 73%
piensan que cualquier psicólogo no puede realizar diagnósticos y
el 96,2, dicen que el Psicólogo clínico sí, y respecto del tratamiento el 71% que no puede realizar tratamiento cualquier psicólogo
y el 96,2% que el Psicólogo Clínico sí puede realizar tratamientos.
Nuevamente los datos parece que avalan que la Psicología Clínica sí
tiene un perfil sanitario indudable, pero el que el de la Psicología en
general lo sea, parece mucho más dudoso.
Fig. 7. Imagen de la Psicología en Psicólogos colegiados y estudiantes.
Psicólogos Estudiantes
Colegiados Psicología
Profesión
Tamaño de la muestra
1206
1571
La Psicología y la medicina son ciencias que
pertenecen al mismo cuerpo de conocimiento
51,6%
45,3%
Id. Psicología Clínica
(79,4%)
(61,6%)
Cualquier psicólogo está capacitado para diagnosticar
problemas mentales
21,9 %
43,2%
Id. Psicólogo Clínico
(96,2%)
(93,4%)
23,6%
53,1%
(96,2%)
(92,7%)
20,8%
34,0%
(64,1%)
(58,2%)
76,6%
88,5%
(98,6%)
(98,5%)
Cualquier psicólogo está capacitado para tratar los
problemas emocionales y mentales que afectan a la
salud.
Id. Psicólogo Clínico
El psiquiatra y el psicólogo realizan trabajos muy
parecidos.
Id. Psicólogo clínico
El psicólogo debería formar parte de los equipos de
profesionales de los hospitales
Id. Psicólogo Clínico
346
Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006
La psicología española en conflicto por tercer año consecutivo. Historias de crisis 2
«El tercer estudio32, realizado con estudiantes de los últimos cursos
de la licenciatura de Psicología, ha querido recoger la impresión que
tienen los futuros profesionales de la Psicología sobre la disciplina.
Como ocurre en los casos anteriores, los estudiantes perciben alta
afinidad entre disciplinas médicas y psicológicas, afinidad que no
se limita a la Psicología Clínica, respaldando la propuesta de que
otras disciplinas psicológicas, además de la Psicología Clínica, deberían ser consideradas sanitarias»
Creo que esa lectura parece cuando menos voluntarista. Lo que nos
dicen los datos es que, aunque un poco más optimistas que profesores y psicólogos en ejercicio, también los estudiantes siguen manteniendo una distancia considerable, en cuanto a las capacidades de
diagnóstico (43,2% vs. 93,4%) y las de tratamiento (53,1% vs.
92,7%) de Psicólogo y Psicólogo Clínico.
Y debe tenerse en cuenta el momento de realización de la encuesta y
su método.
«Por último, en un cuarto estudio33, se ha querido identificar la opinión de los usuarios de los servicios psicológicos. Los resultados
reflejan una posición favorable al carácter sanitario de la profesión del psicólogo, mostrando que entre el 89,3% y el 95,4%,
según el intervalo de edad, creen que el psicólogo debe ser considerado como profesional sanitario. Además, revelan una clara preferencia por los psicólogos para abordar situaciones emocionales,
catástrofes o emergencias en todas las variables, lo que confirma la
percepción del Psicólogo como profesional sanitario.»
En el cuadro, respecto de la columna que resume los datos referidos
a la población general, debe recordarse que a la población general se
le preguntó sólo por psicólogos (se eliminaron las preguntas dobles;
parece que por tanto los modos de verdad de este «estudio» son diferentes a los de los anteriores «estudios» aunque vengan presentados
en la misma revista de modo que parezca una «serie de cosas comparables»). Aunque sus respuestas le parecen suficientes al DRC CG
CGCOP para afirmar lo que afirma. ¿Quizás los decanos de Psicología, evidentemente transmutados, nos van a plantear un método
32 Sierra, J.C., Bermúdez, M.P., Teva, I., Agudelo, D., Bretón-López, J., Gutiérrez, O., González Cabrera, J., León Jaime, J., Gil Roales-Nieto, J. Y Buela-Casal, G. Imagen de la psicología como profesión sanitaria entre los estudiantes de psicología.
33Buela-Casal, G., Teva, I., Sierra, J.C., Bretón-López, J., Agudelo, D. Bermúdez, M.P., Y
Gil Roales-Nieto, J. Imagen de la psicología como profesión sanitaria entre la población
general.
Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006
347
La psicología española en conflicto por tercer año consecutivo. Historias de crisis 2
pebliscitario de definición de las competencias profesionales y de los
curricula de las carreras? Quizás el objetivo fuese más cortoplacista,
quizás sólo se tratase de fabricar un argumento para los que no leen
la letra pequeña.
Fig. 8. Cuadro resumen de los «estudios sobre la imagen sanitaria de
la Psicología».
Profesión
Profesores Profesores Psicólogos Estudiantes Población
Universit. Universit. Colegiados Psicología General
Psicología Medicina
Tamaño de la muestra
La Psicología y la medicina
son ciencias que pertenecen al
mismo cuerpo de
conocimiento
Id. Psicología Clínica
Cualquier psicólogo está
capacitado para diagnosticar
problemas mentales
Id. Psicólogo Clínico
Cualquier psicólogo está
capacitado para tratar los
problemas emocionales y
mentales que afectan a la salud
489
104
1.206
1.571
31,3%
38,5%
51,6%
45,3%
(71,0%)
(76,0%)
(79,4%)
(61,6%)
13,1%
5,8%
21,9%
43,2%
1.562
73-74,5%
(94,5%)
(54,8%)
(96,2%)
(93,4%)
17,2%
3,8%
23,6%
53,1%
86,083,9%
Id. Psicólogo Clínico
El psiquiatra y el psicólogo
realizan trabajos muy
parecidos
Id. Psicólogo clínico
El psicólogo debería formar
parte de los equipos de
profesionales de los hospitales
Id. Psicólogo Clínico
348
(95,5%)
(62,5%)
(96,2%)
(92,7%)
36,0%
19,2%
20,8%
34,0%
(69,6%)
(32,3%)
(64,1%)
(58,2%)
72,6%
36,5%
76,6%
88,5%
(99,0%)
(95,2%)
(98,6%)
(98,5%)
Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006
57,555,0%
La psicología española en conflicto por tercer año consecutivo. Historias de crisis 2
Pero al aparato de propaganda, DRC CG CGCOP, semejantes disquisiciones no le deben amilanar, pues los estudios, en panglossiana
método, han de decir lo que deben decir y así concluye:
«El Gobierno debería replantearse su postura y estar dispuesto a
aceptar y materializar una opinión contundente, compartida por los
diferentes colectivos y a dar carta de naturaleza a lo que es, hoy por
hoy, una realidad: la Psicología es, sin duda, una profesión sanitaria»34
La propuesta es interesante, pero repasando los datos de los estudios,
y dado que la afirmación anterior la realizan después de «describirlos», dudo ¿de qué datos la extraen?
La especialidad, el PIR, el licenciado y el sanitario
Muchas plazas, pocas plazas. Otra vuelta acerca de datos y estadísticas.
Convendría empezar señalando que los términos que componen el
título de este apartado han sido usados de manera sumamente confusa a lo largo de las discusiones que han tenido lugar en estos tiempos
acerca del carácter sanitario o no de la Psicología y temas conexos.
La especialidad creada por decreto35 fija como vía de acceso, a partir del momento de su publicación, la de Interno Residente; pero a
esto se añade un conjunto de transitorias que fijan los criterios, posteriormente desarrollados en una orden36, que han de cumplir los psicólogos en ejercicio en el momento de la publicación del decreto para
poder acreditarse como especialistas. Estas transitorias se refieren a
los profesionales ejercientes en el ámbito privado, profesores, aquéllos que realizaron los sistemas PIR autonómicos previos y los profesionales ejercientes en el Sistema Nacional de Salud.
Esta realidad determina que por la vía PIR se han formado 631 especialistas desde su inicio y hasta esta fecha.
34«Los españoles consideran que la psicología es una profesión sanitaria», en
http://www.infocop.es/view_article.asp?id=478&cat=12
35 Real Decreto 2490/1998, de 20 de noviembre, por el que se crea y regula el título oficial
de Psicólogo Especialista en Psicología Clínica, en :
http://www.boe.es/boe/dias/1998/12/02/pdfs/A39538-39542.pdf
36 Orden Pre/1107/2002, de 10 de mayo, por la que se regulan las vías transitorias de acceso al título de Psicólogo Especialista en Psicología Clínica en desarrollo de lo dispuesto en
el Real Decreto 2490/1998, de 20 de noviembre, en :
http://www.boe.es/boe/dias/2002/05/18/pdfs/A17897-17902.pdf
Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006
349
La psicología española en conflicto por tercer año consecutivo. Historias de crisis 2
En la primera convocatoria para acreditación de Psicólogos Especialistas en Psicología Clínica a través de las transitorias del decreto se
presentaron en torno a las 10.600 solicitudes.
Con el nuevo decreto37 que ampliaba los períodos de cálculo, en las
cifras de Galicia, se presentaron casi el mismo número de solicitudes
que en la primera convocatoria, siendo un tercio de las solicitudes
ampliación de documentación de las presentadas previamente. Es
decir, en este momento debe haber, si en el conjunto del estado se ha
seguido una pauta similar, en torno a 17.000 solicitudes para acreditarse como especialista. Suponiendo que se resuelvan favorablemente dos de cada tres tendríamos, en un plazo de tiempo que se va a
acortar sobre las previsiones iniciales38, en torno a 12.000 especialistas en Psicología Clínica, de los cuales, hasta ahora, habrían accedido al título por la vía PIR menos de 700. Por tanto, el primer error
conceptual es identificar especialista con PIR, pues los que han accedido por esta vía son una minoría. Hay que considerar, además, que
las propuestas de la CNEPC pueden ir no sólo en conceder o denegar
el título, sino que también puede indicar que el candidato complemente determinados aspectos de su formación y, en último lugar, quedaría la opción de que fuese remitido a un examen a celebrar posteriormente. Estas dos opciones pueden incrementar notablemente el
número final de especialistas acreditados, en un contexto en el cual
algunos de los especialistas que se han formado por la vía PIR se
encuentran en paro o con dificultades de inserción laboral.
Dando por buenos los datos, tantas veces proclamados, por el COP
según los que se estimaba que el 70% de los colegiados realizan actividad clínica, eso supondría 31.150. Las solicitudes del título de
especialista (sumando los dos procesos, el del decreto de 1998 y el de
2005) serían entonces aproximadamente más de un tercio de los colegiados y más de la mitad de los que, según parece, realizan actividad
clínica.
37 Real Decreto 654/2005, de 6 de junio, por el que se modifican las disposiciones transitorias del Real Decreto 2490/1998, de 20 de noviembre, por el que se crea y regula el título
oficial de Psicólogo Especialista en Psicología Clínica, y se abre un nuevo plazo para solicitar dicho título, en: http://www.boe.es/boe/dias/2005/06/15/pdfs/A20570-20571.pdf.
38 El Ministerio de Educación y Ciencia publicó (BOE 289 de 3/12/2005) una resolución de
19 de Octubre de 2.005, de la Secretaría de Estado de Universidades e Investigación, por la
que en virtud de la disposición adicional segunda del Real Decreto 654/2005, de 6 de junio,
se adoptan medidas para agilizar el procedimiento de obtención del título de Psicólogo Especialista en Psicología Clínica. Se seleccionó a 40 psicólogos especialistas que constituirían
4 equipos para ayudar en la revisión de los expedientes.
350
Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006
La psicología española en conflicto por tercer año consecutivo. Historias de crisis 2
El argumento respecto de que el número de plazas de las convocatorias anuales de PIR es insuficiente ha sido reiterado hasta la saciedad.
Aunque estemos de acuerdo, lo cual no es muy difícil, el problema se
nos plantea si tratamos de establecer cuál es el número suficiente.
La vía del argumento que señala el número de candidatos por plaza
para destacar su insuficiencia nos plantea que para llegar a una proporción similar a la que tiene Medicina, menos de dos candidatos por
plaza MIR, tendríamos que proponer unas 3.000 plazas de PIR (es
decir, algo más de la mitad de las que se ofertan para el conjunto de
especialidades médicas), y sería difícil argumentar que eso es lo que
necesita la sociedad española. Pero mientras se mantenga un número tan desproporcionadamente elevado de licenciados, el problema
parece difícil de plantear en términos de racionalidad.
Hay otro aspecto que tampoco ha sido tenido en cuenta en los diversos análisis que de este tema se han hecho durante este periodo de crisis, y es el de la diferencia entre plazas acreditadas y plazas dotadas,
en el sistema de formación de residentes. Las diferentes Unidades
Docentes Acreditadas (para la formación de especialistas por la vía
de interno residente) lo están para admitir una cantidad determinada
de residentes de la especialidad de que se trate (y esto lo determina el
Ministerio de Sanidad), pero las plazas que se convocan cada año no
tienen porque ser todas las que está acreditadas en cada Unidad, sino
sólo las que se financian (es decir aquellas para las que se pone el
dinero) y esto lo hace cada Comunidad Autónoma (al ser la Sanidad
una competencia transferida). Por ejemplo, en Galicia, a lo largo de
todos los 90, y aún ahora, nos hemos estado moviendo en un número de plazas PIR anuales que estaban en el 40-60% de las acreditadas.
Por tanto, puede incrementarse notablemente el número de plazas
que se ofertan a través del sistema PIR, pero para ello necesitamos,
no atacar al Ministerio de Sanidad, sino persuadir a las Consejerías
de Salud/Sanidad, de las respectivas Comunidades Autónomas, de
que las paguen. Se trata de que se financien las que ya están acreditas para así incrementar la oferta de plazas. Por tanto, parece que la
línea de actuación, orientada más hacia las Autonomías, de asociaciones como la AEN o la AGSM o la Mesa Galega da Psicoloxía Clínica haya sido la más coherente, a este respecto. Y eso puede ayudar
a desmontar titulares demagógico/tautológicos del tipo de «El gobierno reconoce que el sistema sanitario tiene una limitada capacidad
para formar especialistas clínicos»39 ¿Existen sistemas de formación
39 Una vez más el ínclito DRC CG CGCOP, publicado el 11 de Enero de 2.006. Puede consultarse en: http://www.infocop.es/view_article.asp?id=511&cat=12
Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006
351
La psicología española en conflicto por tercer año consecutivo. Historias de crisis 2
con capacidad ilimitada? O será que «limitar» nunca ha sido una preocupación de determinados sectores a los que el COP sirve de altavoz.
El incremento de las plazas PIR ha sido importante en estos últimos
años; aunque al DRC CG CGCOP, le ha merecido este comentario:
«Hasta el año 2043 no se llegaría a las 200 plazas PIR con el ritmo
de incremento actual
El Gobierno, en respuesta a una pregunta parlamentaria referida al
aumento progresivo de las plazas para psicólogos en las convocatorias de formación sanitaria especializada (plazas PIR), ha respondido
que «se ha diseñado en coordinación con las Comunidades Autónomas una clara línea política de apoyo progresivo a la Psicología Clínica, dentro de las posibilidades presupuestarias y de la también limitada capacidad docente que tiene el Sistema para formar a estos especialistas». Además informa que «en las convocatorias de Psicólogos
Internos Residentes PIR, ya se ha empezado a percibir un incremento progresivo de plazas en formación de psicólogos especialistas en
Psicología Clínica, al pasar de las 51 plazas convocadas en 1993 a las
81 de la convocatoria 2004/2005».
En la convocatoria 2005/2006 se han convocado 89 plazas, así que en
13 años (de 1993 a 2006) se ha producido un aumento de 38 plazas,
una media de 2,92 al año. Si se redondea a 3, siguiendo este ritmo se
llegaría a 200 plazas anuales en el año 2043. Si doblamos esa media
(6 plazas de aumento anual), esa cifra se alcanzaría en el año
2024.»40
Finísimo análisis, aunque ya nos sabemos lo de las mentiras y las
estadísticas, en cuanto a los posicionamientos de DRC CG CGCOP.
40 Comunicado del CG CGCOP publicado el 11 de Enero de 2.006. Puede consultarse en:
http://www.infocop.es/view_article.asp?id=511&cat=12
352
Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006
La psicología española en conflicto por tercer año consecutivo. Historias de crisis 2
FIG. 9 Plazas de la convocatoria PIR por año.
Año de la convocatoria (*)
Plazas convocadas
1993
52
1994
56
1995
56
1996
64
1997
61
1998
60
1999
67
2000
71
2001
70
2002
74
2003
74
2004
81
2005
89
Pero si vamos a los datos, tal como se exponen en el cuadro, podemos hacer una lectura un tanto diferente a la que se nos propone
desde el CG CGCOP. Vemos que desde 1.996 a 2.003, las plazas
pasan de 64 a 74, en 8 convocatorias aumentan 10 plazas, es decir un
incremento del 15,6% en 8 años, pero en las dos últimas convocatorias se pasa de 74 a 89, es decir un incremento del 20% en 2 años.
Parecería que debiéramos, a la luz de estas cifras, ser capaces de mantener el esfuerzo de presión (en los marcos autonómicos) a la vez que
la coordinación y unión de la profesión para tratar de mantener este
buen ritmo de incremento de plazas. Mantengamos el esfuerzo y
veremos después si ha merecido la pena intentar desmentir a estos
agoreros estadísticos creativos.
La especialidad de Psicología Clínica y la formación Universitaria
La propuesta de los Decanos que hemos señalado anteriormente (Cfr.
Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006
353
La psicología española en conflicto por tercer año consecutivo. Historias de crisis 2
Págs. 20-22 de este artículo), y que plantea que el acceso al PIR sea
desde el Grado y como trayecto alternativo al Master de Postgrado
en Psicología de la Salud (y los otros: Educativa, Trabajo y Organizaciones e Intervención Social), sólo puede provenir de posiciones
egotistas que están absolutamente al margen de la realidad del Sistema Nacional de Salud. Esa propuesta significa acabar con la especialidad de Clínica tal como está estructurada y también con el estatuto
de los especialistas en Psicología Clínica en el SNS.
Desde este punto de vista parecen mucho más sensatas las propuestas de la AEPCP o de la AEN41, en el sentido de que desde el Grado
se acceda a los diferentes masteres (de Salud, Educativa, Trabajo y
Organizaciones, Intervención Social) y que la realización del Master
en Psicología de la Salud (que sí tendría carácter sanitario) constituya el trayecto para acceder e la formación especializada vía PIR. De
este modo los futuros poseedores del grado + el master de la salud
tendrían un estatuto similar a aquellos psicólogos no especialistas que
se hayan homologado en el marco de la reforma que está en marcha
del Decreto de Centros, constituyendo así un cuerpo/grupo de psicólogos de la salud que puedan trabajar en el ámbito sanitario, pudiendo tener sus gabinetes con caracterización de ámbito sanitario, trabajar en asociaciones de pacientes o familiares o de autoayuda, etc...
Y esto en un marco de seguridad jurídica.
Evidentemente ello no implicaría que en un marco social de competencia y libertad de mercado como en el que nos movemos actualmente, determinado juzgado o abogado pueda preferir el
dictamen/informe de un especialista en clínica al de otro que no lo es,
o que una aseguradora o mutua pueda preferir el concertar con un
especialista, o que determinada asociación convoque plazas en las
que prefiera especialistas. Pero hablamos en términos de que se
pueda elegir, no en términos de inseguridad en el ejercicio o de amenaza o incertidumbre.
Los especialistas han de trabajar en el Sistema Nacional de Salud, o
en aquellos puestos de trabajo definidos como tales, dicho de otro
modo, el SNS debe de nutrirse de los especialistas que forma. Con
ello quedarían aclarados, creo, ámbitos formativos y competenciales.
41 Por su interés las reproducimos en los anexos 2 y 3. En la argumentación que estamos
desarrollando nos interesan los aspectos referentes a los trayectos y los accesos a la especialidad y no tanto los contenidos del Grado. Sobre este punto me parece que la propuesta
de AEPCP contiene interesantes elementos de reflexión.
354
Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006
La psicología española en conflicto por tercer año consecutivo. Historias de crisis 2
En el diseño del Practicum del grado y del Postgrado en Psicología
de la Salud debería pensarse de tal modo que tengan lugar en Centros
sanitarios acreditados para la docencia (como lo es en cualquiera de
las enseñanzas sanitarias), y a ser posible, de modo preferente, en
aquellos Centros que forman residentes. No me parece posible pensar, insisto, salvo en planteamientos absolutamente fuera de la realidad de las enseñanzas sanitarias y del ejercicio profesional sanitario,
que se crea que un Practicum de Postgrado (de 60 ó 120 créditos)
pueda desarrollarse en una «clínica» Universitaria al margen del sistema nacional de salud y de las UDA que forman especialistas. No
parece serio. Lo parece aún menos pretender que un Practicum realizado en una «clínica» universitaria (con las evidentes restricciones
que eso implica) durante un curso académico pueda considerarse
«alternativa» a la formación PIR (tres años, con rotaciones por una
variada red de dispositivos asistenciales multiprofesionales cubriendo una amplia gama de patologías y situaciones).
Hemos de volver entonces a la necesidad, ya planteada de modo reiterado desde la publicación de la «Declaración por el desarrollo de la
Psicología en España», de superar tantos años de «crecer de espaldas» y la ineludible obligación de diálogo y colaboración entre Academia y Profesión (que no con el CG COP pues sería puro solipsismo). Aunque el punto de partida debería ser el abandono, por parte de
la Academia, de un estilo que conlleva actitudes de desresponsabilización o «balones fuera» que advertimos de modo particular en el
Libro Blanco, por ejemplo respecto de cuestiones tales como la altísima tasa de abandonos existente en la licenciatura de Psicología (la
termina uno de cada dos que la inicia)42 o del delirante crecimiento
del número de facultades43… en los que parece que los académicos
se han limitado a mirar.
42 «El alto porcentaje de estudiantes que no finalizan sus estudios (aproximadamente, el
50% de las plazas adjudicadas en primer curso), probablemente está relacionado tanto con
la masificación de los estudios de psicología, su insuficiencia de recursos, así como con las
falsas expectativas que, sobre los mismos, pueden tener una parte importante de los estudiantes de nuevo ingreso» LB, p. 35.
43 «A pesar de la elevada demanda social de la profesión de psicólogo, el volumen de
estudiantes y profesionales de la Psicología en España es claramente superior a las posibilidades de inserción laboral. Esta desproporción deriva en gran medida del hecho de que,
siendo una titulación demandada y popular, se ha considerado por parte de las autoridades
educativas que no requería grandes inversiones en recursos humanos, docentes y de servicios o en recursos materiales. Ello ha convertido a la Licenciatura en Psicología en una titulación política, social y económicamente rentable. Hemos asistido así a la proliferación de
Centros con estudios de Psicología en las universidades españolas que, además, han soportado históricamente una fuerte demanda de estudiantes de nuevo ingreso» LB, p. 54.
Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006
355
La psicología española en conflicto por tercer año consecutivo. Historias de crisis 2
5. Hacia el futuro
En la actualidad nos encontramos con que el conflicto ha evolucionado, en particular desde el punto de inflexión que significaron las
conclusiones del grupo de trabajo de psicólogos de marzo del año
2.005, y que han orientado en gran medida las diversas iniciativas del
gobierno en este ámbito desde entonces hasta la actualidad. Repasamos algunos puntos, sobre los que debemos mantener la atención en
los próximos tiempos, a modo de resumen final:
1. En el campo de la sanidad pública está ya casi completado el proceso de acreditación de las Psicólogos especialistas en Psicología Clínica, como facultativos especialistas. En este ámbito, no obstante, la
dotación de plazas sigue siendo escasa. Hay que tener presente, y ese
debería ser un objetivo para toda la profesión, que en el SNS hay
toda una serie de planes en diferente estado de progreso, en los cuales tiene relevancia la presencia del psicólogo. En este sentido, debemos estar atentos a los avances concretos no sólo de los planes que
se refieren a la Salud Mental, sino también a otros ámbitos como los
Cuidados Paliativos, la atención a los pacientes oncológicos, etc. y la
previsión de las plazas de psicólogos que se hagan.
2. En lo que respecta a las plazas PIR esperamos que la tendencia de
los dos últimos años (en cuanto al incremento de plazas) se mantenga. Para ello habrá que seguir presionando y persuadiendo.
3. Parece que ¡por fin! va a publicarse44 la reforma del Decreto de
Centros, de tal modo que los psicólogos no especialistas puedan trabajar en ámbito sanitario y acreditar sus gabinetes como centros sanitarios, si cumplen determinados criterios. Habrá que esperar que su
redacción definitiva sea satisfactoria y así puedan ejercer con tranquilidad los compañeros que se encuentran en esa situación.
4. En paralelo cobra la mayor importancia el que las medidas que se
han arbitrado en relación a la agilización de la tramitación de las solicitudes de acreditación de especialistas tengan rápido y visible efecto práctico, permitiendo que se resuelvan con diligencia las solicitudes provenientes del ámbito del ejercicio privado y así permitir aclarar y crear sosiego en los profesionales ejercientes.
44 Ver http://www.msc.es/gabinetePrensa/notaPrensa/desarrolloNotaPrensa.jsp?id=582
356
Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006
La psicología española en conflicto por tercer año consecutivo. Historias de crisis 2
5. Lo que queda al final es buscar una formulación de los itinerarios
de acceso al PIR y su posición respecto del Master de Psicología de
la Salud, que está en gestación en el proceso de reforma de los planes de estudios de psicología para su adaptación al Espacio europeo
de Educación superior, que permita que se mantenga el estatuto de la
especialidad de psicología clínica. Una buena manera de buscar el
necesario diálogo entre Academia y Profesión que permita una articulación satisfactoria de ambos niveles podría partir de la reflexión
acerca de las características (en cuanto a estructura, contenido y espacios de realización) del Practicum que dicho Master incluirá. Para
ello tenemos ya una importante materia de reflexión en los que se han
venido desarrollando hasta ahora en el actual Practicum intra-licenciatura (que ya lleva recorrida una importante trayectoria). Debemos
ser responsables, no podemos seguir «creciendo de espaldas», las
facultades por un lado y los profesionales por otro.
Hemos estado, en mi opinión, en el límite de provocar daños irreparables al desarrollo profesional que tanto tiempo y esfuerzo nos ha
llevado. Por eso los psicólogos y nuestras asociaciones e instituciones tendremos que buscar soluciones conjuntamente. Para ello, insisto, tendremos que dialogar. Ninguna parte de la psicología puede
seguir considerándose el todo. Necesitamos seguir en el esfuerzo y
que cada uno de los actores sepa estar a la altura de las circunstancias
(lo que no podemos decir que haya sucedido hasta ahora).
Si habéis llegado hasta aquí en la lectura del artículo también sabréis
que un poco de suerte y buena voluntad tampoco nos vendrían mal.
Las necesitaremos.
A Coruña, 28 de Abril de 2006.
PS. Este artículo no se ciñe, ni lo ha pretendido, a las normas de la
APA.
Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006
357
Propuesta de la AEPCP sobre la ficha
técnica de propuesta de título universitario
de grado en psicología
Autor
AEPCP
La Asociación Española de Psicología Clínica y Psicopatología
(AEPCP), habiendo conocido la Ficha Técnica de Propuesta de Título Universitario de Grado en Psicología, según RD 55/2005, de 21 de
enero, en su deseo de contribuir a la mejora de la formación de los
futuros Titulados en Psicología, ha considerado de interés hacer
pública su opinión al respecto de la mencionada Ficha Técnica.
En primer lugar, queremos dejar constancia de nuestro reconocimiento del esfuerzo que ha supuesto el diseño del Título de Grado en
una disciplina que se ha desarrollado enormemente en las últimas
décadas y que tiene por delante el reto de satisfacer las demandas
crecientes que presenta nuestra sociedad.
No obstante, el documento es susceptible de reflexiones y mejoras
que exponemos a continuación y que están relacionadas con los
siguientes aspectos:
- La capacitación profesional y el número de créditos del grado.
- La gradación de los contenidos del grado respecto al post-grado.
- La organización y distribución de los contenidos.
La capacitación profesional
El esquema formativo que plantean los RD 55/2005 y 56/2005 (BOE
21 Enero) se ajusta en lo sustancial al espacio Europeo, ya que con
distintas variantes se viene aplicando desde hace años en varios
países de nuestro entorno. En concreto, los estudios de grado, cuya
duración suele estar entre 2 y 4 años, no suelen capacitar para el
358
Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006
Propuesta de la AEPCP sobre la ficha técnica de propuesta de título universitario de
grado en psicología
ejercicio profesional independiente, entendiendo por tal, la toma
autosuficiente y no supervisada de decisiones en los distintos ámbitos
de desarrollo profesional de la psicología. Para esto último se
requieren estudios adicionales de postgrado, cuya duración varía
entre 2 y 4 años, según la especialidad profesional de que se trate.
Por su parte, la Conferencia de Decanos de Psicología, en esta misma
línea, ha venido planteando propuestas concordantes en muchos
aspectos con los documentos de la European Federation of Psychologists Associations (EFPA), que se engloban bajo el término
EuroPsyT y que, en resumen defienden que:
- La «capacitación profesional debiera estar vinculada a la obtención
de… grado y postgrado».
- Es «…necesario establecer una formación complementaria mediante estudios de post-grado al menos en los contextos clínico, educativo y organizacional….Para el ejercicio profesional en dichos ámbitos
se considera por lo tanto indispensable obtener el título de Master».
También es necesario mencionar en este contexto el, por ahora, proyecto de un Diploma Europeo en Psicología. La estructura del mencionado Diploma se ajusta, en líneas generales, a los RD 55/2005 y
56/2005 (BOE 21 Enero) sobre los estudios de grado y post-grado. El
Diploma consta de 3 fases, con una duración mínima total de 6 años
(360 Créditos Europeos), según el esquema siguiente (obtenido del
Apéndice II, págs. 20-27 del Texto original del European Diploma in
Psychology)
1. Bachelor: 180 ECTS (3 años)
2. Master: 60-120 ECTS (1-2 años)
3. Práctica supervisada: 60 ECTS (1 año)
Diplomado
(o Licenciado) en Psicología
Formación
Especializada:
Clínica, Educativa, Trabajo, Otras
Dado que este documento se refiere al primer escalón, los estudios de
Grado, sólo mencionaremos la Fase 1: Bachelor, que en el contexto
del desarrollo actual de los nuevos planes de estudio, se asimilaría
perfectamente al Título de Grado en el que se centra el presente documento. El Bachelor plantea una formación básica en psicología, esto
es, no pretende proporcionar cualificación profesional y, por tanto, no
capacita por sí solo para el ejercicio profesional independiente. Esta-
Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006
359
Propuesta de la AEPCP sobre la ficha técnica de propuesta de título universitario de
grado en psicología
blece, además, que su duración sea de 180 ETCS (créditos europeos)
a cursar a lo largo de 3 años aproximadamente. En el texto original
del European Diploma in Psychology, se dice expresamente « ..the
Bachelor’s Degree is not considered to lead to a qualification for
independent practice» (pág. 26, punto 6).
Sobre la base de estos documentos, así como de la finalidad misma
de la propuesta Ministerial sobre el Título de Grado en Psicología
(ajustar este título al espacio común Europeo de enseñanza superior),
consideramos que dicho Título no debe capacitar para el ejercicio
profesional independiente de los futuros titulados.
En nuestra opinión, este extremo está lejos de quedar claramente
definido en la propuesta, a pesar de que en el apartado Efectos Académicos del Título se indica que habilita para los estudios oficiales
de postgrado. Por tanto estimamos necesario: a) revisar la redacción
del documento de modo que no pudiera conducir a engaño o confusión en ningún caso, y b) manifestar este aspecto de forma expresa
en algún lugar del documento1.
1Si bien queda fuera de los objetivos del presente escrito la referencia a los estudios de postgrado, debemos manifestar nuestra más clara discrepancia con la propuesta de modificación
que la Conferencia de Decanos hace al respecto del Apartado que se acaba de comentar
«Efectos Académicos del Título». En ningún caso el grado puede, como se propone en ese
documento, «habilitar para el acceso a la formación especializada en el ámbito de las CC de
la Salud (sistema PIR)» (pág. 2). Las razones son varias: a) Si lo que se pretende es adecuar
los futuros estudios a los planes europeos, es obvio que en tales planes (véase Apéndice II,
págs. 20-27 del Texto del European Diploma in Psychology), queda claramente explicitado
que el acceso a una formación especializada en Psicología Clínica requiere haber completado previamente un Master de 2 años y 1 año más (opcional) de práctica supervisada; b) No
se pueden asimilar la formación sanitaria especializada en Biología (BIR) con la formación
sanitaria especializada en Psicología (PIR) por una razón obvia: los ámbitos de desarrollo
profesional de un BIR y un Licenciado en Biología no se solapan, es decir no hay posibilidad de que existan biólogos no BIR desarrollando actividades profesionales análogas a los
BIR (por ej., no hay «consultas privadas» de biólogos). Sin embargo el caso de los psicólogos es análogo al de los médicos no especialistas, ya que unos y otros pueden desarrollar
funciones de diagnóstico y/o tratamiento, pero en ningún caso las pueden realizar de forma
especializada, a no ser que hayan cursado la formación SANITARIA especializada correspondiente; c) el psicólogo que accediera al sistema PIR solo a través del Grado, no solo presentaría una formación insuficiente para realizar una formación SANITARIA especializada,
sino que además sería difícilmente asimilable en cuanto a su categoría profesional (que
incluye autonomía, responsabilidad y capacidad de decisión) a otros facultativos especialistas de nivel superior (Médicos especialistas), tal y como afortunadamente sucede en la actualidad.
360
Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006
Propuesta de la AEPCP sobre la ficha técnica de propuesta de título universitario de
grado en psicología
Por tanto, además de modificar la redacción del documento en puntos específicos del apartado Objetivos del Título: capacidades, competencias y destrezas generales, tal y como se sugiere en el Anexo
I del presente informe, debería quedar claramente explicitado en el
apartado de Competencias profesionales / cualificación profesional
que confiere el título, que el título de Grado en Psicología no es por
sí solo suficiente para desarrollar una actividad profesional independiente en cualesquiera ámbitos de la Psicología. En este sentido, proponemos modificar la redacción en los siguientes términos:
«Esta titulación capacita para adquirir los conocimientos científicos
necesarios para comprender, interpretar, analizar y explicar el comportamiento humano. El título de Psicólogo/a, permite adquirir la formación inicial básica que, complementada posteriormente por estudios de post-grado, capacitará al alumno para desarrollar una actividad profesional en los siguientes ámbitos:...»2
Finalmente, puesto que el Grado (según los marcos de referencia
europeos a los que antes aludimos) no capacita para el ejercicio profesional, 180 créditos resultan suficientes. Por ello no queda clara la
finalidad de los «Créditos de formación adicional de orientación académica o profesional que debe superar el estudiante». El documento
indica que serán «60 ETCS de los cuales, al menos 30 ECTS deben
distribuirse entre el practicum y el trabajo fin de carrera».
En nuestra opinión, comoquiera que el Grado no capacita para el ejercicio profesional independiente, estos créditos de practicum y de trabajo fin de carrera cuyos contenidos y finalidad estimamos sin duda
importantes, deberían quedar claramente contemplados en el total de
los 180 créditos de formación académica básica, y por lo tanto,
expresarlo de ese modo en la Ficha Técnica, ya que, tal y como está
redactada no queda claro si a los 180 créditos hay que sumar 60 más,
o si éstos últimos se incluyen entre los 180. Aparentemente se puede
deducir que ésta segunda opción es la que platea la Ficha Técnica
(i.e., si a los 120 ECTS asignados a las materias, se suman 60 ECTS
de formación adicional, la suma final es de 180 ECTS), pero para evitar interpretaciones dudosas, debería quedar bien explicitado. Para
2 Nos parece que la propuesta que se hace en el Documento de los Decanos, mencionado en
la nota anterior, sobre la modificación del apartado de «Competencias profesionales/cualificación profesional que confiere el Título», en donde se plantea sustituir «Psicología de la
Salud» por «Psicología Clínica y de la salud», resulta inaceptable puesto que no solo contraviene la Disposición adicional Novena del RD 56/2005 de 21 de Enero, sino que además
puede introducir elementos indeseables de confusión entre los estudiantes y los posibles
usuarios/clientes de los servicios psicológicos.
Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006
361
Propuesta de la AEPCP sobre la ficha técnica de propuesta de título universitario de
grado en psicología
ello, pensamos que la opción más clara sería incluir estos 60 ECTS
en el listado de Materias propias.
La gradación de los contenidos del grado respecto al post-grado
Consideramos necesario que los estudios de Grado de Psicología
mantengan una orientación generalista respecto a sus contenidos, de
manera que permitan obtener una visión amplia y de conjunto de la
Psicología como actividad científica y profesional con entidad propia
y diferenciada. Como ya se ha señalado, tales estudios, fundamentalmente, deben ir encaminados a la preparación de los estudios posteriores de Post-Grado, tal y como se recoge en el propio documento y
tal y como se contempla en el Diploma Europeo en Psicología, auspiciado por la EFPA y apoyado por la Conferencia de Decanos y por
el Colegio Oficial de Psicólogos.
Por ello, parece necesario establecer una gradación en los contenidos
del grado acorde con la capacitación que otorga el mismo. En este
sentido, pensamos, tal como aparece en el Anexo II, que deberían
hacerse algunos cambios que, en general, limitan los contenidos del
grado a aspectos básicos de formación, dejando los aspectos de formación más aplicada para el título de Master. A modo de ejemplo, en
la materia de Intervención y Tratamiento Psicológico no se llega a
entender cómo será posible capacitar a los estudiantes para aprender
a «planificar y realizar intervenciones en diferentes contextos (educativo, clínico y de la salud, comunitario, organizacional, etc)» y, en
el hipotético caso de que esto fuera posible, de qué modo deberían
entonces separarse estos contenidos con los que deben contemplarse
en el Master, o cómo deberían establecerse los límites en los contenidos a impartir de manera nítida. Parece más razonable que en el
Grado los estudiantes conozcan las estrategias y técnicas de intervención psicológica generales, los ámbitos en los que éstas se están
aplicando, etc. Y que, en el Master, los estudiantes aprendieran a aplicar tales procedimientos de forma progresiva y tutelada hasta llegar a
dominarlos. Por otro lado, no se llega a comprender cómo se van a
poder «aplicar» técnicas, procedimientos, programas, y/o instrumentos de evaluación, diagnóstico, intervención y tratamiento psicológicos sobre aspectos que afectan a la salud humana a partir del peso tan
extraordinariamente escaso que se otorga a los contenidos relacionados con el ámbito de la salud (vgr., psicopatología, psicología de la
salud). En el apartado siguiente se retoma esta importante carencia, a
la vez que se aporta una posible vía de solución.
362
Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006
Propuesta de la AEPCP sobre la ficha técnica de propuesta de título universitario de
grado en psicología
La organización y distribución de los contenidos
La organización de los contenidos formativos comunes que aparece
en el documento, así como el peso relativo que se otorga a cada uno
de tales contenidos, pone de manifiesto la voluntad generalista del
Título de Grado que se propone (vgr. 20 ECTS asignados a los procesos psicológicos), lo que en términos generales nos parece adecuado por los argumentos expresados con anterioridad (i.e., equiparación
del Título con las directrices europeas).
1. No obstante, ciertos contenidos nos parecen sobredimensionados,
a expensas de otros:
Considerar las bases biológicas de la conducta como una materia instrumental para los psicólogos, nos parece injustificado. La psicología
científica no utiliza el conocimiento biológico como instrumento para
conocer y estudiar el comportamiento y la actividad mental humanas.
Y esto ha sido así desde su mismo origen como disciplina científica
independiente. Dicho en otros términos: la justificación de la existencia de la psicología como un ámbito del conocimiento inequívocamente científico, no depende del estudio de las «bases biológicas
del comportamiento». Su objeto de estudio es el comportamiento y la
actividad mental humanas, y para ello se basa, ante todo, en el estudio de los procesos psicológicos (o mentales). Indudablemente un
psicólogo debe conocer el sustrato biológico de tales procesos, pero
no puede convertir ese sustrato en el instrumento para su análisis,
pues de hacerlo así estaría haciendo un flaco favor al desarrollo del
conocimiento propio de la psicología, en tanto que ámbito del saber
científico con entidad diferenciada.
2. En la Ficha Técnica de Grado se otorga un peso excesivo a una
materia como la Historia de la Psicología (5 créditos), frente a otras
más importantes y con mayor contenido y relevancia para la formación en Psicología. Nos referimos en concreto a las materias de Personalidad y Psicopatología que, en conjunto, tienen adscritos únicamente 9 créditos. Estas materias no solo son básicas para cualquier
psicólogo, sea cual sea su futuro ámbito de desempeño profesional,
sino que además constituyen la base para la correcta adquisición de
conocimientos relacionados con la evaluación, el diagnóstico, y el
tratamiento psicológicos. De mantenerse este esquema, podría darse
la paradoja de que el futuro Titulado conociese los instrumentos y los
procedimientos para evaluar la presencia de características de personalidad que desconoce (porque no las ha estudiado: no ha tenido
tiempo), o para diagnosticar y tratar trastornos mentales y del comportamiento de los que, en el mejor de los casos, puede que solo haya
Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006
363
Propuesta de la AEPCP sobre la ficha técnica de propuesta de título universitario de
grado en psicología
escuchado su denominación, pero en modo alguno (o de forma muy
superficial), su curso, epidemiología, caracterización clínica, variantes, comorbilidad, o las bases psicopatológicas que los explican y
mantienen, desde una perspectiva psicológica.
3. Otra inexplicable ausencia es la relativa a la Psicología de la Salud,
que únicamente es mencionada (y solo de paso) en uno de los epígrafes de la materia Personalidad y Psicopatología (Relación entre
tipos de personalidad, comportamiento y salud), a pesar de que de
nuevo se hace referencia a la salud en las materias de evaluación y
diagnóstico y tratamientos e intervenciones psicológicas (y ello siempre entre paréntesis, y a modo de ejemplo).
4. La adscripción de 10 ECTS a Materias Afines parece excesiva en
un Título de Grado generalista, en el que aunque debe estar presente
la transversalidad, su presencia no debería ser superior a la establecida para cualquiera de las materias instrumentales y propias.
En nuestra opinión, el conocimiento profundo sobre la individualidad
del ser humano es el pilar fundamental en el que asienta conceptualmente la Psicología como ciencia. Y las tres materias a las que nos
estamos refiriendo (Personalidad, Psicopatología, y Psicología de la
Salud) constituyen precisamente los referentes conceptuales y empíricos inexcusables para el estudio de la individualidad humana.
En síntesis, nos parece que es imprescindible una reorganización de
los contenidos formativos comunes, que sin incrementar el N total
propuesto de 120 ECTS que plantea la Ficha Técnica, permita una
reorganización de sus contenidos en el sentido que sigue:
A. La materia «Bases biológicas de la conducta» no se incluya
entre las Materias Instrumentales sino entre las Propias, reduciendo además su contribución a 9 ECTS
B. La materia de «Procesos Psicológicos» se incluya en el apartado de Materias Instrumentales
C. La materia «Psicología: Historia, ciencia y profesión», se
reduzca hasta 3 ECTS
D. La materia «Personalidad y Psicopatología» se desdoble en
dos, cada una con 9 ECTS
E. Se incluya una materia sobre «Psicología de la Salud», con al
menos 5 ECTS.
F. Se reduzca el apartado de Materias Afines a 2 ECTS.
364
Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006
Propuesta de la AEPCP sobre la ficha técnica de propuesta de título universitario de
grado en psicología
Para concluir, reiteramos que nuestra intención con el documento que
aquí se presenta es la de contribuir a la mejora de los futuros estudios
del Título de Grado en Psicología. Estamos en un momento crucial
de nuestra historia, que demanda de todos nosotros el máximo esfuerzo y colaboración positiva que permitan sentar las bases de un futuro prometedor para el desarrollo de la Psicología y, en especial, de los
futuros psicólogos.
En Valencia, Marzo de 2006.
ANEXO I
CAMBIOS QUE SE PROPONEN PARA «Objetivos del título»
(solo se incluyen los contenidos para los que se proponen cambios)
OBJETIVOS DEL TÍTULO
FORMULACIÓN ALTERNATIVA
Adquirir los conocimientos y destrezas
que se requieren para intervenir en los
distintos contextos y campos de
aplicación de la Psicología (educación,
clínica y salud, trabajo y organizaciones,
comunitario).
Adquirir los conocimientos y conocer las
destrezas que se requieren para intervenir
en los distintos contextos y campos de
aplicación de la Psicología (educación,
clínica, salud, trabajo y organizaciones,
comunitario).
Conocer, seleccionar y administrar las
técnicas de evaluación, diagnóstico e
intervención psicológica en sus posibles
ámbitos de aplicación.
Conocer las técnicas de evaluación,
diagnóstico e intervención psicológica en
sus posibles ámbitos de aplicación.
Identificar las características relevantes
del comportamiento de los individuos y
grupos, sus problemas y necesidades, así
como planificar y ejecutar las
intervenciones adecuadas.
Identificar las características relevantes
del comportamiento de los individuos y
grupos, sus problemas y necesidades, así
como la forma de planificar las
intervenciones adecuadas.
Comprender y ser capaz de elaborar
informes orales y escritos.
Comprender y ser capaz de elaborar
informes orales y escritos de carácter
general.
(por ejemplo, no parece conveniente que
un estudiante con la titulación del grado
pueda elaborar un informe sobre un
abuso sexual a un menor)
Promover e incidir en la salud, la calidad
de vida y bienestar de los individuos,
grupos, comunidades y organizaciones.
Conocer los fundamentos de las
estrategias y destrezas que se requieren
para elaborar programas de promoción
de la salud la salud, la calidad de vida, el
bienestar de los individuos, grupos,
comunidades y organizaciones.
Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006
365
Propuesta de la AEPCP sobre la ficha técnica de propuesta de título universitario de
grado en psicología
ANEXO II
CONTENIDOS FORMATIVOS COMUNES
(sólo se incluyen los contenidos para los que se proponen cambios)
MATERIA
Evaluación y
Diagnóstico
Psicológico
Intervención y
Tratamiento
Psicológico
366
CONTENIDOS
PROPUESTOS
MODIFICACIÓN
SUGERENCIA
Técnicas de evaluación del
comportamiento normal y
anormal, de los procesos y
de otras variables
psicológicas.
Técnicas de evaluación del
comportamiento normal y
anormal, de los procesos
mentales normales y
anormales, y de otras
variables psicológicas.
Instrumentos de
evaluación aplicables en
diferentes contextos
(educativo, clínico y de la
salud, comunitario,
organizacional, etc.) y
etapas del desarrollo.
Instrumentos de
evaluación aplicables en
diferentes contextos
(educativo, clínico, de la
salud, comunitario,
organizacional, etc.) y
etapas del desarrollo.
Redacción de informes y
comunicación de los
resultados de la
evaluación.
Redacción de informes de
carácter general y
comunicación de los
resultados de la
evaluación.
Técnicas de intervención y
el tratamiento psicológico.
Técnicas generales de las
intervenciones y los
tratamientos psicológicos.
Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006
Propuesta de la AEPCP sobre la ficha técnica de propuesta de título universitario de
grado en psicología
MATERIA
Intervención y
Tratamiento
Psicológico
CONTENIDOS
PROPUESTOS
MODIFICACIÓN
SUGERENCIA
Planificación y aplicación
de tratamientos
psicológicos en relación
con los diferentes
problemas de conducta,
procesos psicológicos y
trastornos
psicopatológicos.
Planificación y realización
de intervenciones en
diferentes
contextos (educativo,
clínico y de la salud,
comunitario,
organizacional, etc.) y
etapas del desarrollo.
Diseño de tratamientos e
intervenciones
psicológicas en relación
con los diferentes ámbitos
de aplicación de la
psicología (educativo,
clínico, de la salud, de las
organizaciones,
comunitario), y con las
diversas etapas del
desarrollo evolutivo.
Valoración de la eficacia
del tratamiento y de las
intervenciones.
Diseño de programas para
evaluar la eficacia de los
tratamientos y las
intervenciones
psicológicas.
Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006
367
Declaración por el desarrollo de la
psicología clínica en España
La Psicología Clínica se encuentra en un momento histórico en el que
actores, concepciones, e intereses divergentes buscan influir en la
orientación de su evolución futura. En atención a la importancia de la
función que asumen los psicólogos/as clínicos por desempeñar su
profesión en un área de especial valor social como es la intervención
especializada en el ámbito de la salud y enfermedad humanas, las
Asociaciones Científicas y Profesionales firmantes pensamos que ha
llegado el momento de promover esta declaración, en la que el
recuerdo de nuestra historia sirva de punto de partida para poner en
valor los logros alcanzados y resaltar lo mucho que queda por lograr
y consolidar. Con ella pretendemos impedir que se produzca un debilitamiento de los procedimientos y medios existentes en nuestro país
para la obtención y certificación de la competencia de los psicólogos/as clínicos, y llamar la atención del colectivo profesional y científico, de las Instituciones y Administraciones Públicas y del conjunto de la sociedad sobre la necesidad de actuaciones favorecedoras del
desarrollo de esta especialidad sanitaria.
Es por ello que consideramos y proponemos:
1. El desarrollo de la Psicología Clínica en España como especialidad
sanitaria de la Psicología está históricamente unido al progreso social
y modernización de la sociedad española. A ello contribuyeron sin
duda muchos profesionales de la Psicología tanto del ámbito del ejercicio privado como del público, así como asociaciones científicas y
profesionales, académicos/as, profesionales de otros campos del
saber, y asociaciones ciudadanas defensoras de la sanidad pública. El
interés en proporcionar una atención de calidad a las necesidades y
derechos sanitarios de la población de forma acorde con el conocimiento científico, sustentó hasta la actualidad la legitimidad de las
propuestas y acciones de los psicólogos/as. En su proceso de construcción como ámbito de saber y de ejercicio profesional autónomo,
la Psicología Española generó unas señas de identidad que hoy han
de ser resaltadas: multidisciplinariedad, autoexigencia, compromiso
368
Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006
Declaración por el desarrollo de la psicología clínica en España
ético, respeto a la diversidad teórico-técnica, cientificismo, voluntad
de servicio público y compromiso con el desarrollo del Sistema
Nacional de Salud (SNS).
2. El reconocimiento legal de la especialidad sanitaria de Psicología
Clínica, y con ello su institucionalización, constituyó un avance histórico de la Psicología en España, cuyo resultado fue saludado unánimemente por sus representantes académicos y profesionales.
Los motivos y actitudes que impulsaron su nacimiento y sustentaron
en la Psicología Española la unitaria labor colectiva que lo facilitó,
poseen plena validez y necesidad cuando, como en el momento
actual, la tarea es de consolidación y de desarrollo de un progreso
por el que todos aún recientemente nos congratulamos.
3. El momento actual de la Psicología Clínica expresa una compleja
realidad en la que bajo progresos evidentes existen carencias y riesgos. No puede ser de otro modo. En este contexto, lo que fue un proceso prolongado en el tiempo y lleno de enseñanzas, trabajosamente
elaborado, culminado inteligentemente en la creación oficial de la
Especialidad después de sortear múltiples dificultades, aparece hoy
ensombrecido por una sostenida confusión que ha generado preocupación en la comunidad científico-profesional de la Psicología. Las
explícitas interpretaciones ministeriales de la Ley 44/2003 (Ley de
Ordenación de las Profesiones Sanitarias) y las propuestas de modificación del R.D. 1277/2003 (por el que se establecen las bases generales para autorización de centros, servicios y establecimientos sanitarios) realizadas por la Comisión Nacional de la Especialidad de Psicología Clínica (CNEPC) y las asociaciones que suscriben esta declaración, cierran en lo sustancial el capítulo de acciones aclaratorias
sobre el estado de la normativa legal y su valoración.
Hay que abrir nuevas líneas de reflexión y acción que permitan el
progreso. Es fundamental para ello esforzarse en situar en perspectiva nuestra evolución y nuestros problemas como especialidad y disciplina, evitando la respuesta precipitada y urgente a cuestiones
que tienen raíces y protagonistas antiguos y que, como la definición
de la formación sanitaria especializada o el ámbito del ejercicio profesional, tienen gran repercusión colectiva a largo plazo.
4. La institucionalización de la Psicología Clínica en España fue realizada de acuerdo con los procedimientos y la forma que tiene nuestro sistema legal, educativo y sanitario de ordenar las especialidades
sanitarias y de regular su titulación y ejercicio profesional. Ello conllevó la unión inseparable de la acreditación de la capacidad especia-
Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006
369
Declaración por el desarrollo de la psicología clínica en España
lizada del Psicólogo Clínico (mediante título oficial reconocedor de
derechos y obligaciones) con la culminación de un proceso formativo tan eficaz como prestigioso (Sistema de Residencia), a realizar en
el marco del Sistema Nacional de Salud.
Esta formación se realiza a través de la práctica asistencial tutelada y
de responsabilidad creciente, desempeñada en un circuito de rotación
formado por una red de servicios sanitarios diversificados y multiprofesionales que tienen responsabilidad sanitaria sobre población de
un ámbito territorial definido, y que al cumplir requisitos específicos
y necesarios para ser Unidades Docentes Acreditadas (UDA) para la
formación especializada se constituyen en instrumento fundamental
para la obtención de competencia clínica. Este modelo ha demostrado su bondad a lo largo de estos años, hasta el punto de haber sido
base y referente para programas de formación de otras especialidades
sanitarias.
Entendemos que este proceso garantiza la formación clínica adecuada y coherente con nuestra tradición de autoexigencia y sustenta nuestra legítima aspiración a desarrollarnos profesionalmente
en igualdad de condiciones que otros facultativos sanitarios.
5. Es necesario potenciar el desarrollo del sistema PIR para la formación de especialistas sanitarios en Psicología Clínica. Su existencia es un progreso pero presenta en la actualidad insuficiencias que
es responsabilidad de las Administraciones Sanitaria y Educativa
resolver. Urge la aprobación del Nuevo Programa de Formación de la
Especialidad con su ampliación a cuatro años, el desarrollo de las
áreas de capacitación específica, la mejora de los instrumentos para
garantizar la calidad y evaluación docentes, así como el incremento
de las plazas PIR acreditadas y ofertadas en la convocatoria anual
para el acceso al Programa Formativo. Así mismo, debe incorporarse
ya de forma normalizada la CNEPC a los diferentes órganos ministeriales que tienen funciones relacionadas con el desarrollo formativo
y profesional de los recursos humanos del SNS.
6. El ejercicio profesional de la Psicología Clínica en España se
caracteriza por su diversidad y complejidad crecientes. La competencia del colectivo profesional que lo sustenta es elevada. La participación e interés de los profesionales en su actualización formativa es
muy satisfactoria. A pesar de su crecimiento y capacidad asistimos en
los últimos tiempos a desarrollos legislativos incoherentes con normas anteriores, desconsiderados con los conocimientos profesionales y las necesidades sanitarias y lesivos para la Psicología Clínica entre los que destaca especialmente el R.D. de autorización de
370
Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006
Declaración por el desarrollo de la psicología clínica en España
centros sanitarios. Los citados desarrollos han de ser adecuadamente
cuestionados y modificados para, además de otros objetivos, garantizar el reconocimiento de las funciones profesionales ya consolidadas
en la práctica profesional.
7. Los psicólogos clínicos accedieron en su mayoría al SNS durante
el proceso de Reforma de los dispositivos de atención a la Salud
Mental (Reforma Psiquiátrica) desarrollado en nuestro país hasta
bien avanzada la década de los 90. Desde hace años asistimos a la
práctica congelación de la dotación de estos profesionales en la red
sanitaria pública. La cantidad relativamente reducida de los mismos
en el sistema y el volumen y diversidad de la demanda a la que han
de responder, constituye tanto una injusta limitación de la prestación
de sus servicios a los usuarios de la Sanidad Pública, como un grave
inconveniente para el desarrollo científico y técnico de la Psicología
Clínica y el incremento de su capacidad de respuesta sanitaria relevante. Es urgente en el SNS satisfacer la necesidad de aumento de
estos profesionales así como promover su incorporación a otros
ámbitos sanitarios además del de la atención a la Salud Mental.
Por otra parte, la inadecuada y obsoleta definición de su categoría
administrativa exige inmediata modificación acorde con su condición de facultativo especialista sanitario, tal y como establece la
disposición adicional segunda del Real Decreto 2490/98 por el que se
crea y regula la Especialidad de Psicología Clínica.
8. La Universidad, en el contexto actual de cambio de los estudios
universitarios de Psicología enmarcado en el proceso de Convergencia Europea, ha de velar por la compatibilización de las necesarias modificaciones en la estructura, contenidos y métodos de los
estudios universitarios, con la existencia de un procedimiento en
España (Sistema PIR) de elevada exigencia para la obtención de la
capacidad y el título de Especialista en Psicología Clínica. Este sistema no sólo constituye una garantía de calidad formativa sino también de igualdad en las posibilidades de acceso al Sistema Formativo, al reducir las posibilidades de que exista entre los licenciados otra
discriminación que no sea la que se deriva de sus méritos y capacidades. Consecuentemente con ello, valoramos que la Universidad
ha de aumentar su participación e implicación en el desarrollo de
la especialidad de Psicología Clínica adoptando en la actualidad las
siguientes medidas: ampliación de la formación de los futuros licenciados en las materias relacionadas con el currículo formativo de la
Especialidad, vinculación formal de los Psicólogos Especialistas en
Psicología Clínica de la red asistencial con el desarrollo de las prácticas pre-profesionales (practicum), reivindicación y creación de las
Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006
371
Declaración por el desarrollo de la psicología clínica en España
plazas vinculadas con el SNS para profesores universitarios en posesión del título de especialista, potenciación de la formación postgrado y cooperación en tareas de investigación con los psicólogos clínicos de la red asistencial.
9. El impulso necesario para dar continuidad al desarrollo innegablemente positivo de la Psicología Clínica en España de tal forma que la
misma continúe en su avance hacia mayores niveles de capacidad de
respuesta a las necesidades de salud de la población, de presencia y
decisión sanitarias, de cualificación y competencia profesional y de
autoexigencia y compromiso social, reclama de sus organizaciones
científicas y profesionales altura en las ambiciones, coherencia y
rigor en sus análisis, y responsabilidad en sus propuestas y acciones. Corresponde también a cada psicólogo clínico la realización de
su propia contribución al crecimiento de la disciplina científica y profesional de la que es parte, mediante su práctica rigurosa, ética,
comprometida y respetuosa con quienes necesitan de sus servicios
docentes y/o asistenciales. No ha de aceptarse la devaluación de la
Especialidad. No ha de permitirse que se creen condiciones que puedan favorecer el cuestionamiento de las capacidades que poseen quienes la ostentan, ya sea por reducción de las exigencias de demostración del mérito o del rigor y claridad de los procedimientos establecidos para su obtención, ya sea por insuficiente dotación de recursos
para la formación de los psicólogos residentes o para la adecuada
práctica de los profesionales.
10. Nunca fue posible el progreso sin la existencia de tensiones y
contradicciones de intereses. Tiene que darse continuidad al desarrollo de la Psicología Clínica en España desde la conciencia y la
estima de nuestra historia y nuestra identidad. Se ha de procurar,
desde los avances logrados, ampliar la unidad en el esfuerzo sobre
la transparencia de los motivos y el diálogo de las diferencias. Pero
hemos de recordar que el fundamento de la legitimidad y de la razón
de nuestras propuestas y reivindicaciones se encuentra tanto en la utilización de procedimientos democráticos para su definición y
defensa, como en el valor que nuestra actuación y competencia profesional poseen para mejorar la vida de aquellos que, con su enfermedad y malestar, reclaman nuestra ayuda.
Con el fin de avanzar en la materialización de estas propuestas a través de las acciones futuras que sean necesarias, acordamos la constitución de la Mesa por el Desarrollo de la Psicología Clínica, inicialmente conformada por las organizaciones firmantes y abierta a incorporaciones futuras de aquellas otras que compartan esta Declaración.
Madrid, 17 de septiembre de 2004
372
Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006
Declaración por el desarrollo de la psicología clínica en España
ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE NEUROPSIQUIATRÍA (AEN)
ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE PSICOLOGÍA CLÍNICA Y
PSICOPATOLOGÍA (AEPCP)
ASOCIACIÓN NACIONAL PSICÓLOGOS INTERNOS
RESIDENTES (ANPIR)
COLEGIO OFICIAL DE PSICÓLOGOS DE ANDALUCÍA
OCCIDENTAL (COPAO)
COLEXIO OFICIAL DE PSICÓLOGOS DE GALICIA (COPG)
Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006
373
Hablamos de la Enfermería de Salud
Mental de Galicia
Autora
Sara Covadonga Granda Mariño.
Vocal de enfermería de la AGSM
Queridos compañeros, desde esta vocalía de enfermería de la AGSM,
se viene solicitando en numerosas ocasiones a la Administración
sanitaria, que desarrollen los mecanismos necesarios para que la asistencia en enfermería de salud mental sea desempeñada por personal
que bien debido a su formación o a su experiencia, sea capaz y competente en la realización de sus funciones.
Creo que para que esto se consiga es indispensable que junto a la formación de los nuevos profesionales vía EIR, se produzca el desarrollo de las transitorias del RD 450/2005, deuda, que tiene la Administración con el personal de enfermería desde el año 1998 y que imposibilita su desarrollo profesional y una continuidad en la asistencia
sanitaria. A esto le añadimos que una titulación de Especialista no
tiene apenas repercusión laboral, si no se acompaña de un marco
legal, por eso, hemos solicitado en distintas ocasiones la creación de
la categoría de Enfermero Especialista en Salud Mental.
Una de las principales consecuencias de la falta de esta categoría fue
que en abril del 2005, y con la publicación de la fase de provisión de
la OPE de Consolidación, plazas de enfermería de salud mental gestionadas por Primaria, fueron puestas a disposición de los concursantes. Es de señalar que la mayoría de estas plazas eran ocupadas por
una enfermería con muchos años de experiencia y que conocía en
profundidad las repercusiones de su trabajo y así lo demostraban en
la atención al paciente y su familia, grupos y asistencia tanto en la
Unidad como en el domicilio. De nada sirvió los escritos y ruegos
hechos a la Administración. Agotada la vía del diálogo se decidió
interponer Recurso Contencioso-Administrativo y así se votó en la
Asamblea Extraordinaria de Junio del 2005. Esta Junta Directiva se
374
Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006
Hablamos de la Enfermería de Salud Mental de Galicia
estaba constituyendo y no se reunieron los trámites necesarios para
ello, pero sí se logró interponer a través de la ANESM, asociación
con quien estamos trabajando conjuntamente en este proceso.
Una vez que los nuevos cargos de la Consellería tomaron posesión,
iniciamos de nuevo en octubre conversaciones con los nuevos responsables
Reuniones mantenidas en la Consellería
11-11-05…
12-12-05…
21-12-05…
13-1-06…
1-2-06...
23-01-06...
Dr. Márquez
Sr. Pablo Vaamonde. Dtor. Xeral da División de
Asistencia Sanitaria
Sr. Antonio Rodríguez Paniagua. Dtor. Xeral de
Recursos humanos
Dr. Márquez y Dr. Víctor Pedreira. Responsables
de Salud Mental
Sra. Mª José Rubio Vidal. Exc. Conselleira de
Sanidade
Isabel Campos. Jefa del servicio de Integración de
Cuidados.
Reuniones con representantes sindicales:
15-12-05…
CSI- CSIF
19-12-05…
UGT y CCOO
18-01-06…
SAE
SATSE y CIGA… INTERVENCIONES TELEFÓNICAS
Reuniones con Asociaciones de familiares
25-01-06…
Félix Pena. Presidente de AFAES PORTANOVA
En todas ellas se trataron los siguientes puntos:
- Creación de la Categoría de Enfermero Especialista en Salud
Mental.
- Enfermeros de SM desplazados en la OPE extraordinaria.
- Listado especifico de contrataciones para enfermería de SM.
- Próxima OPE ordinaria
Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006
375
Hablamos de la Enfermería de Salud Mental de Galicia
Resultados de la reunión mantenida con la Sra. Conselleira:
Por parte de la Dirección de Recursos Humanos hay un compromiso
de sacar con la máxima brevedad el Decreto de creación de la Categoría Profesional de Enfermero Especialista en Salud Mental, con la
posterior recatalogacion de plazas, listado específico de enfermería
de SM para las sustituciones y vacantes, y en la próxima OPE ordinaria plazas de enfermero especialista en SM a concurso. Sin embargo con respecto a las enfermeras desplazadas por la OPE extraordinaria, no aporta ninguna solución y cree que dicha OPE se debe de
desarrollar en los términos previstos, para no dañar los derechos de
terceros. Tan solo admite la microgestión en las gerencias como formula para preservar los recursos humanos disponibles. Su posición
resulta inamovible.
Con respecto a la Sra. Conselleira, y los responsables de Salud Mental, destaca el gran esfuerzo realizado en la defensa de la asistencia sanitaria en SM y búsqueda firme de soluciones para los profesionales perjudicados, siendo conscientes de las graves consecuencias en el ámbito asistencial, profesional y político derivadas de
la resolución de dicha OPE extraordinaria.
En estos momentos en marzo del 2006, la OPE ya se ha resuelto, con
una gran pérdida de profesionales con una experiencia media de unos
15 años.
El 24 de Febrero se sacó a la Mesa Sectorial, el borrador de Creación
de la Categoría de Enfermero Especialista en Salud Mental y en estos
momentos está en período de alegaciones.
Hemos continuado con los contactos a nivel de Direcciones de Hospitales y Gerencias. Sin embargo desde la Dirección de Recursos
Humanos de la Consellería de Sanidad, se bloquean todo intento
de microgestión en las gerencias.
Indudablemente aunque desde la Consellería y desde el Programa de
salud mental, exista una gran sensibilidad e interés por mantener una
asistencia sanitaria de calidad, esto no se va a producir. Es mas, pensamos que se está lesionando gravemente los derechos de los ciudadanos que precisan asistencia en materia de salud mental, así como la
de los profesionales que estamos en el derecho y en el deber de darla,
como viene recogido en las leyes: Ley 44/2003 y Ley 55/2003 y en
el capitulo 43 de la Constitución. Por todo ello queremos una vez
más, reafirmar nuestro compromiso con la profesión para que la
Enfermería de Salud Mental ocupe el lugar que por derecho le corresponde.
376
Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006
Hablamos de la Enfermería de Salud Mental de Galicia
Como enfermera de salud mental creo que la forma de gestionar
nuestras emociones avala la calidad de nuestra salud. El cuerpo es un
diario, en el que se escriben los capítulos de nuestra vida.
Como mujer y enfermera, he buscado este espacio en este tiempo,
para expresar mis emociones a través de la palabra, y así poder compartirlo con vosotros.
Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006
377
Libros
Papeles del psicólogo
Detección de la simulación en la evaluación psicológica. Fingimiento en los ámbitos forense, clínico y laboral. Revista del Consejo General de Colegios Oficiales de Psicólogos. Nº 92
Autor
Antonio Domínguez Álvarez. Psicólogo. Vigo.
Ahora, cuando el progreso es una concepción abstracta y el futuro ha
alcanzado el grado cero, la felicidad se hace un apremio. No un derecho a conquistar, sino un deber a cumplir sin demora.
Nunca como hoy se había vivido una atmósfera tan compulsiva para
ser feliz, pasarlo bien, habitar confortablemente, sentirse pletórico y
gozoso. Desde los imperativos publicitarios a las ofertas de fármacos
y psicofármacos o los manuales de autoayuda, desde la extensión de
los géneros de comedia a la generalización del humor como forma
hegemónica de comunicación. No ser feliz en este mundo es el auténtico pecado de hoy. Las democracias occidentales son crecientes alergias al sufrimiento, y en general el dolor, colectivo o privado, se
resiste cada vez menos en el mundo occidental. Unidades contra el
dolor para aliviar su peso entre jóvenes y adultos, pero también la
eutanasia para eliminar el padecimiento de ancianos y enfermos terminales, o estudios para sortear los dolores a los recién nacidos. El
dolor ha perdido en nuestro tiempo cualquier unidad simbólica y
valor de cambio. El dolor formaba la conciencia, fortalecía el cuerpo,
depuraba los pecados, se ofrecía en canje por bienes procedentes de
la Providencia; ahora, sin embargo, no parece servir para nada. O más
bien es la causa del malhumor, de la baja productividad, de la peor
sociabilidad, de la averiada cotización en los mercados sociales, la
señal del fracaso. El deber es encontrarse bien y en forma, estar joven
y fuerte, optimista y alegre. El sufrimiento actual no es ya el mero
sufrimiento sino el sufrimiento específico de no ser plenamente feliz.
La enfermedad postmoderna no es estar enfermo sino la patología de
no encontrarse bien o, como insignia máxima, estar deprimido. Es
decir, la depresión extensa como efecto general de no ser, de acuerdo
con los tiempos, lo bastante dichoso para sí.
Libros. Siso nº 43. Otoño 2006
379
Papeles del psicólogo
En Norteamérica, la psicología, la psiquiatría y el psicoanálisis están
siendo sustituidos por dispensarios de filosofía donde la locura
moderna ya no se cura con pastillas o con la disección del viscoso
subconsciente, sino con aforismos de los sabios. Los filósofos ahora
abren clínicas y recetan a Epicúreo o San Agustín contra la neurosis
de sus pacientes. Sólo les falta dar un paso más para llegar a la salvación definitiva: mostrar la elegancia inimitable con que aceptan su
destino y mueren los animales.
A veces es mejor pasear por las ciudades cuando no hay nadie y no
hay nada; las ciudades bulliciosas alcanzan ahí, en ese momento, su
dimensión verdadera y también su anonimato; afloran, como músculos dormidos, los edificios viejos que nunca miramos antes y el espacio cotidiano parece albergar otra ciudad que antes no existía; pero es
la misma: ya sudará. Pero a esta hora los escasos transeúntes parecen
los dueños de la calle, porque no hay nadie y en ese instante de la
somnolencia urbana son los únicos que caminan por los pasos de
cebra prohibidos. A esa hora son habituarios la quietud, el silencio y
unos mendigos. Estos parecen hombres de las afueras del tiempo:
alguien que se quiso borrar. Caminan como seres anónimos a los que
alguna vez habría que preguntarles qué comunican, con quién, de qué
se han olvidado, por qué hablan solos, por qué han venido aquí, de
dónde se han perdido. Son un símbolo vivo de la ciudad cansada de
tanta historia y de los señores de nota.
Parece existir en el mundo un panfleto titulado «Instrucciones a los
sirvientes», en el que se aconseja a éstos, con la ambigüedad suficiente para dudar el lector a veces de si se encuentra ante una sátira
o ante una cumbre de cinismo, como medrar, como aprovecharse,
como salirse con la suya, como ser maligno, perezoso y ratero, como
manipular y burlar al amo. Entre esas instrucciones hay una que en
verdad parece ideada para algunos colectivos. En su formulación más
nítida dice así: «Cuando hayas cometido una falta, muéstrate siempre
impertinente o insolente, y compórtate como si fueras tú el ofendido;
esto disipará al instante el humo de tu amo o de tu señora». Insiste:
«Cuando te reprendan por una falta, al salir de la habitación refunfuña lo bastante alto para que se te oiga con claridad; esto hará que tu
amo te crea inocente». Y luego: «Si por una vez en tu vida tu amo o
tu señora te acusan injustamente, serás un feliz sirviente, pero lo
único que tendrás ya que hacer, a cada falta en que incurras, será
recordarles aquella falsa acusación, y declararte igualmente inocente
en todas las ocasiones». Por último, el autor amplía sus recomendaciones: «Echa todas las culpas al perro faldero, al gato favorito, a un
mono, a un loro, a una urraca, a un niño o al último sirviente despedido; así te exonerarás, no causarás perjuicio a nadie y ahorrarás a tu
amo o a tu señora la molestia de reñirte».
380
Libros. Siso nº 43. Otoño 2006
Papeles del psicólogo
Oh sí, medio mundo se diría que ha leído este opúsculo y que ha
aprendido bien la lección. ¿Se han dado cuenta ustedes de lo raro que
es hoy escuchar cualquier disculpa o reconocer a alguien una falta, un
error, una mentira, una calumnia, un fallo, una metedura de pata, una
desconsideración, una negligencia?
Si uno se lamenta amistosamente («Hay que ver nunca llamas»), lo
mas probable es que acabe justificándose por no ser uno mismo quien
insiste lo bastante. Si uno señala una indiscreción con consecuencias,
es casi seguro que al final haya de pedir perdón por su suspicacia. Si
a uno le dan un plantón de tres cuartos de hora, es fácil que termine
acusado de impaciente y grosero por no haber guardado la hora entera. Y si reprende a un automovilista por haberse saltado un semáforo
y haber hecho peligrar su vida, al término del lance puede haberla
perdido por un golpe de llave inglesa sacada de la guantera.
Que decir de los periodistas, locutores y políticos. En un país plagado de calumnias diarias, nadie las rectifica ni las enmienda, ni se disculpa cuando se demuestran tales: al contrario, el que las lanzó se
juzga injuriado y se presenta como pobre víctima de un «linchamiento».
Un mentiroso miente con un fin político, miente movido por una
voluntad de dominio. Podemos atribuir al autor, o a los autores, que
ellos creían en la profunda necesidad de sus historias. Sabemos que
poco importa la verdad de una historia; es el uso que una sociedad
hace de ella lo que cuenta. Una narración no es ni verdadera ni falsa,
simplemente «es». En el fondo, se cree en Dios o en una narración
por las mismas razones: en el enigmático fluir del tiempo, en la extrañeza del propio ser y en la opacidad caótica del mundo, ambos ofrecen una apariencia de realidad, un sentido posible, la inteligibilidad
de un orden, aunque en el primer caso se trate de una promesa que
nadie entre los humanos está autorizado a formular, y en el segundo,
de un goce inmediato y vívido en el que participan a la vez la imaginación, las emociones y la inteligencia.
Libros. Siso nº 43. Otoño 2006
381
Estudios sobre la psicosis
José María Álvarez, Vigo, Asociación Galega de Saúde Mental
(AGSM), Colección La Otra psiquiatría, 2006; 304 páginas.
Autor
Javier Carreño. Psiquiatra Xeral-Cíes.
Los libros que como éste compendian un conjunto de escritos de un
autor muestran ciertas singularidades que el lector debe tener presentes, en especial los años en que fueron escritos y la ordenación temática que conforma su estructura. No resulta infrecuente que al concluir la lectura de algunos de estos textos compilatorios tengamos la
impresión de estar ante una especie de collage repleto de ideas y
argumentos a veces divergentes, con escasa coherencia y sin un hilo
conductor lógico. Nada de esto sucede con Estudios sobre la psicosis, libro que recoge diez escritos perfectamente articulados en tres
grandes ramas temáticas y que compilan gran parte de la investigación desarrollada por su autor en la última década. La coherencia y el
rigor de este texto son asimismo dos de las características más llamativas del continuo trabajo que su autor, el Dr. José María Álvarez,
viene desarrollando desde su Tesis Doctoral sobre la paranoia, defendida en 1992, teniendo como puntos culminantes su ensayo La invención de las enfermedades mentales (1999) y el tratado Fundamentos
de psicopatología psicoanalítica (2004), del que es coautor con
Ramón Esteban y François Sauvagnat.
Por supuesto si nos dedicáramos en esta reseña a hablar de la coherencia y el rigor de este autor, quizás podríamos caer en la fatua alabanza de un club de fans, así que dejando de lado estas cuestiones,
voy a tratar de diseccionar este texto destacando lo que considero la
línea de investigación más original y fructífera. Se trata del maridaje
casi obligado entre la clínica psiquiátrica clásica y el psicoanálisis
lacaniano. Esta articulación está permanentemente presente en estos
diez estudios, la mitad de los cuales se publican ahora por primera
vez. Los temas que explora y analiza son tan clásicos como actuales:
la semiología, la nosografía de psicosis y el modelo unitario de psi-
382
Libros. Siso nº 43. Otoño 2006
Estudios sobre la psicosis
cosis; los momentos fecundos de la psicosis, el desencadenamiento,
los fenómenos elementales, las alucinaciones y los delirios; la función del síntoma en la psicosis, su dimensión creativa y reconstructiva. A ellos se añaden otros temas también tradicionales, aunque enfocados desde un punto de vista personal: los polos de la psicosis y las
diversas posiciones desde las que el sujeto encara el nacimiento a la
locura; las relaciones entre paranoia, esquizofrenia y melancolía, y
sus transiciones lógicas; las dos vertientes de la certeza psicótica
(experiencia y axioma); la vinculación consustancial entre la clínica
y la ética, nexo ampliamente explorado a partir de la responsabilidad
subjetiva; las relaciones entre el delirio y el paso al acto.
Como ya se indicó, los diez estudios que dan cuerpo a Estudios sobre
la psicosis están ordenados en tres apartados: «Pensar la psicopatología» es el primero, le sigue «Alucinación y fenómenos elementales»
y concluye con «Paranoia y delirio». Tres estudios componen el primero apartado, en el cual el autor debate sobre las grandes problemáticas de la psicosis y estimula a recuperar la reflexión sobre el
pathos. El primero recorre la relación entre patología mental y la
ética, desde Cicerón hasta Freud, pasando por Pinel: un discurso
común separado por dos mil años y sostenido en la conjunción de la
locura, la moral y la responsabilidad subjetiva. En el segundo estudio, «Delirio y Crimen», ahonda en esta cuestión al establecer un
penetrante análisis de las relaciones entre el delirio y el crimen, la
locura y la responsabilidad. Un alegato favorable a la responsabilidad
del loco, no desde la compasión humanista, sino desde el rigor de una
propedéutica y una terapéutica. Por último, en «Psicosis actuales»
realiza el autor un conciso repaso a la situación de los diagnósticos
de psicosis, argumentando su defensa de la psicosis única, cuyas
características estructurales perfila.
El segundo apartado lleva por título «Alucinaciones y fenómenos elementales» y consta de cuatro estudios en los que se examina la microfenomenología de la psicosis desde una óptica psicoanalítica. Primeramente un examen minucioso de los fenómenos elementales, tomando como referencia fundamental los trabajos de Neisser y los de Clérambault, para dar fuerza a sus argumentos con las múltiples consideraciones que Lacan dedicara a este tema crucial de la clínica y la
terapéutica de la psicosis. Le sigue, en segundo lugar, el estudio titulado «Las alucinaciones: fenómenos y estructura», un amplio recorrido por los puntos de vista y aportaciones de Esquirol, Baillarger,
Séglas, Clérambault y, finalmente, Lacan, es decir, desde las «percepciones sin objeto» hasta «el sujeto desintegrado por el significante», tal como precisa el autor. Para ser más precisos, Álvarez nos
guía a través del intrincado camino histórico en el que se ha teoriza-
Libros. Siso nº 43. Otoño 2006
383
Estudios sobre la psicosis
do el fenómeno alucinatorio. Apuntada la buena dirección por Séglas,
con su descripción de las alucinaciones psicomotrices verbales, y por
Clerambault, con su pequeño automatismo mental, Lacan y el estructuralismo reformulan la pregunta sobre las percepciones sin objeto al
cuestionar la unidad e indivisibilidad del sujeto que percibe. Siguiendo esta línea descubrimos el tercer estudio: «¿Los trastornos del lenguaje son causa o consecuencia de las psicosis?» Evocadora frase de
Chaslin que se anticipa a Lacan en esta tesis del sujeto como marioneta del lenguaje. Por supuesto, José María Álvarez nos da pie a una
ruta guiada por esta pregunta, y ante nuestra atenta mirada, se despliega un abanico de autores que reflexionaron en torno a esta cuestión que da título al artículo; Breuler y su «relajamiento» asociativo,
Clérambault y su síndrome de pasividad y, evidentemente, el genial
Freud con sus primera pacientes histéricas y el estudio del Caso
Schreber.
Por último, este apartado culmina con una reciente conferencia pronunciada en el Curso de esquizofrenias del Dr. González de Chaves.
En esta ocasión Álvarez nos regala un preciso estudio sobre otro elemento imprescindible en las psicosis: la certeza. Describe dos tipos
de certeza en el psicótico, la certeza como experiencia y la certeza
como axioma. Es un artículo muy rico, lleno de experiencias personales fruto de su quehacer clínico, en el que se permite, desde la prudencia, innovar sobre ciertos conceptos. A modo de ejemplo, desarrolla al finalizar el texto una visión de la psicosis como unitaria y
diferenciada en dos polos: un polo esquizofrénico, del vacío, del Uno
y las experiencias de certeza; otro paranoico-melancólico, donde el
sujeto delira a partir de un axioma de certeza o fórmula inicial de todo
delirio.
Estudios sobre la psicosis culmina con un apartado titulado «Paranoia y delirio». Consta de tres estudios. En primer lugar un historiado repaso a los manicomios por los que pasó Schreber y a sus médicos. En segundo lugar nos encontramos con «Líneas de interpretación del caso Wagner». Psicosis y maniobras de estabilización de un
paranoico y cruel asesino de su familia (mujer y cuatro hijos) y otros
tantos conciudadanos varones, en Degerloch, en 1913. Por supuesto,
y retomando los primeros artículos de este libro, rescatamos los detalles respecto a la importancia de la responsabilidad en la terapéutica
de las psicosis. Para finalizar el libro, como brillante colofón emerge
un sesudo y pormenorizado estudio sobre la evolución de la paranoia
en los diagnósticos psiquiátricos. Se descubre ante el lector el hecho
de que la paranoia –como la histeria y la melancolía– ha permanecido siempre como un concepto imposible de ser comprendido por la
psiquiatría positivista. Fue la reina de las locuras en el siglo XIX y
384
Libros. Siso nº 43. Otoño 2006
Estudios sobre la psicosis
con Kraepelin llegó casi a desaparecer; todos los grandes modelos
nosológicos de orientación biomédica que han pretendido explicarla
han sucumbido y han debido de modificarse para incluirla en sus
argumentos, como sucedió con Griesinger, Kraepelin o Kurt Schneider. Además de estas consideraciones epistemológicas, este estudio
tiene un interés clínico especial por cuanto la paranoia continúa siendo una buena guía para el conocimiento de la estructura psicótica y
de un de sus remedios más naturales, el delirio.
Para finalizar, resulta necesario mencionar y felicitar a los dos autores que firman el prólogo y el epílogo de este libro. En primer lugar,
Fernando Colina con un casi épico prólogo sobre la Otra psiquiatría.
Esa otra manera de escuchar y de atender a los sujetos enfermos; esa
manera de entender el síntoma, «la enfermedad de los diagnósticos»
y la psicosis única. En segundo lugar, un exquisito epílogo escrito por
Pepe Eiras, quien desde la amistad y el aprecio profesional, alaba el
rigor de J. Mª. Álvarez y su capacidad para, desde el profundo conocimiento de la historia de la psiquiatría, ser capaz de proponer una
desmedicalización de la psiquiatría. Es decir, un elogio hacia nuestro
autor al ver en Estudios sobre la psicosis uno sólido cimiento para la
Otra psiquiatría. Me sumo, por mi parte, a ese reconocimiento. El Dr.
Álvarez ha logrado, sin buscarlo, ser maestro en Otra forma de hacer
las cosas.
Vigo 7/09/06
Libros. Siso nº 43. Otoño 2006
385
Construccionismo antiguo. La legibilidad
del mundo: Publicidad y eufemismo
Comentario sobre Paul Fusell: Tiempo de Guerra. Conciencia y
engaño en la Segunda Guerra Mundial. Turner,
Madrid, 2003 (ed. orig. 1989)
Autor
Gonzalo Martínez Sande
Psicólogo Clínico. A Coruña.
Guerra, s. Producto derivado del arte de la paz. La situación política más amenazadora es un periodo de fraternidad internacional. El
estudiante de historia que no ha aprendido a esperar lo inesperado
puede presumir con justicia de no poder ver nunca la luz. La frase
«En tiempos de paz, prepárate para la guerra» tiene un significado
más profundo del que normalmente se le asigna; quiere decir no sólo
que todo lo terreno tiene un final -que el cambio es la única ley universal e inmutable-, sino que la tierra de paz está completamente
sembrada con semillas de guerra y perfectamente preparada para
que éstas germinen y crezcan.
Paz, s. En asuntos internacionales, un periodo de continuos engaños
entre dos épocas de guerra.
Inhumanidad, s. Uno de los rasgos distintivos y característicos de la
humanidad.
Ambrose Bierce, Diccionario del Diablo
«Charla acerca de encarnar una identidad, de recluirse en un papel,
de la ironía: yo fui a cubrir informativamente la guerra y la guerra me
cubrió a mí; una vieja historia, a menos, claro está, que nunca la oyeras. Yo fui allí con la ingenua pero honrada creencia de que uno deber
ser capaz de mirar cualquier cosa, honrada porque la asumí y pasé por
ella, ingenua porque no sabía, tenía que enseñármelo la guerra, que
386
Libros. Siso nº 43. Otoño 2006
Construccionismo antiguo. La legibilidad del mundo: Publicidad y eufemismo
eras ya responsable por todo lo que vieses como por todo lo que
hicieras. Lo malo era que no siempre sabías lo que estabas viendo
hasta después, quizás años después. Que gran parte de ello nunca
conseguía pasar en absoluto, que sólo quedaba almacenado allí en tus
ojos. Tiempo e información, rock-and-roll, la vida misma, la información no está congelada, lo estás tú.
A veces, no sabía si una acción duraba un segundo o una hora a si la
soñaba o qué. En la guerra más que en otro tipo de vida, no sabías
realmente lo que estabas haciendo casi nunca, sólo actuabas, y puedes montarte luego el rollo que quieras al respecto, decir que te sentías bien o mal, que te gustaba o te repugnaba, que hiciste esto o aquello, lo bueno o lo malo; aún así, lo que pasó, pasó.»
Michael Herr, Despachos de guerra
Creo que llegué hasta este libro desde una referencia de, otro vicio
cotidiano, el blog de Arcadi Espada. A lo largo de su lectura me resonaba continuamente el mítico-generacional Despachos… Uno desde
la investigación histórica, otro desde la crónica periodística, pero en
ambos hay una línea de reflexión, con ámbitos compartidos, acerca
de la realidad y la representación, las distancias entre soldados y civiles, el papel de los agregados o responsables de prensa, al caos opaco
de la realidad y los esfuerzos para construir una inteligibilidad (adecuadamente esterilizada) destinada a los que se han quedado en
casa… y la imposibilidad de tal cosa para los que están matando y
muriendo.
Uno de los aspectos de mayor interés del libro, para mí, es el de mostrar cómo los mundos construidos en determinados contextos y con
la intención de influir a otros no son un descubrimiento de la cibernética o el posmodernismo actuales, y cómo los usos eufemísticos del
lenguaje, en contextos de guerra, tampoco son descubrimiento de la
administración Bush. Al fin y al cabo, desde los griegos, matanza y
cultura parecen inextricablemente ligadas en nuestro mundo, pero
entre Karl Kraus y Victor Kemplerer y nosotros, están todos los
publicitarios, agregados de prensa y encargados de relaciones públicas que se han cuidado de la representación y la imagen de las guerras, y que en esta de la que trata el libro que comentamos hicieron
su irrupción triunfal (y hasta hoy).
El autor declara en el prefacio cuál es el objetivo de su libro, que creo
perfectamente conseguido:
«Este libro trata de la cultura psicológica y emocional de los norteamericanos y los británicos durante la Segunda Guerra Mundial; sobre
Libros. Siso nº 43. Otoño 2006
387
Construccionismo antiguo. La legibilidad del mundo: Publicidad y eufemismo
las racionalizaciones y eufemismos que la gente necesitó desde 1939
hasta 1945 para enfrentarse a una realidad inaceptable, sobre la anormal e intensa frustración del deseo en tiempos de guerra y sobre algunos de los mecanismos mediante los cuales este deseo era satisfecho.
El daño provocado por la guerra a cuerpos y edificios, aviones, tanques y barcos es obvio. Menos obvio es el daño que provocó al intelecto, el discernimiento, la honestidad, la individualidad, la complejidad, la ambigüedad y la ironía, por no mencionar la intimidad y el
ingenio. Durante los últimos cincuenta años, la guerra aliada ha sido
esterilizada e idealizada por los nostálgicos, los patrioteros, los ignorantes y los sanguinarios. He tratado de equilibrar la balanza.»
Guerra sucia, representación aseada. Precisión y torpeza.
Es esta una de las primeras dicotomías planteadas en el libro dentro
del hilo reflexivo en relación a la realidad de la guerra y su representación.
Respecto de la precisión y las torpezas de la guerra, el autor tiene dos
magníficos capítulos en el libro. Una frase, «los bombardeos de precisión ganarán la guerra», se usó profusamente durante la Segunda
Guerra Mundial; curiosamente en la realidad lo que podía suceder era
que un avión bombardease un campo de cultivo dejándolo lleno de
cráteres, lo que comentaba irónicamente un tripulante de bombardero: «le asestamos un duro golpe a la agricultura alemana», o que se
descubriese que el 14% de las bombas lanzadas jamás estallaron
(aunque eso equilibraba el gran número de minas antitanque estadounidenses que estallaron cuando no debían hacerlo).
La imagen de la guerra no era por tanto la de la organización, sino la
de la torpeza:
«las torpezas fueron casi el sello distintivo de las operaciones aliadas
(...) la causa principal de los errores fatales es simplemente el miedo.
No hay que dejar que los aviones se acerquen demasiado, y entonces
uno dispara a distancias demasiado grandes para una identificación
positiva».
El autor muestra numerosos ejemplos en los desembarcos de Sicilia
y Normandía a este respecto. Los grupos de bombarderos que se dirigían hacia Europa desde Inglaterra tuvieron que cambiar sus trayectorias evitando pasar por la zona del gran Londres debido a la cantidad de veces que las defensas antiaéreas les disparaban.
«(...) había tantas torpezas que el libro más vendido de la editorial
Penguin durante la guerra no contenía palabras sino siluetas. Aircraft
Recognition (Reconocimiento de aviones), que costaba 6 peniques,
llegó a vender tres millones de ejemplares».
388
Libros. Siso nº 43. Otoño 2006
Construccionismo antiguo. La legibilidad del mundo: Publicidad y eufemismo
De modo complementario, a la vez que desde las instancias oficiales
se mantenía la proclamada fe en la infalibilidad técnica, se desarrollaban multitud de conductas supersticiosas y de rumores en los soldados y la población (incluyendo los talismanes de los tripulantes de
aviones):
«en un mundo cuyo comportamiento parece definirlo como ninguna
otra cosa que no sea loco, «no se puede llamar superstición a lo que
pasa con los tripulantes de bombarderos». Cuando se está a punto de
cometer un asesinato masivo con toda tranquilidad, confiar en amuletos casi se antoja lo más razonable.»
Las pulsiones
Mezquindad, mucha bebida y poco sexo, parece haber sido el contexto en el que se movieron la mayor parte de los soldados de la
Segunda Guerra Mundial. Muy poco sexo, y esto puede entenderse
apelando simplemente a las fechas en las que tuvo lugar esta guerra.
El alcohol tenía una función importante: animar:
«beber para ‘vencer’ el miedo era una práctica abiertamente admitida por todo el mundo (...) para las fuerzas terrestres, cumplir con el
deber era innegablemente difícil sin alguna protección alcohólica
contra la realidad».
En contra de la esterilizada imagen con la que miramos esas realidades, la gente pudo animarse para la matanza no en un contexto de
exaltación del igualitarismo democrático y de oposición al nazismo,
sino de vacío ideológico y racismo. Los americanos se convencieron
de ir a la guerra en venganza por Pearl Harbor, considerando en todo
momento a los japoneses como inferiores, considerándose normal el
llevarse o enviar como souvenir trozos o huesos de los muertos enemigos, de tal modo que en 1942 el Comandante en Jefe de la Flota
del Pacífico tuvo que hacer público un comunicado como el siguiente:
«Ninguna parte del cuerpo del enemigo puede usarse como recuerdo.
Los comandantes de unidad tomarán severas medidas disciplinarias».
La gente no tenía conciencia de motivos democráticos o antifascistas
en su guerra:
«99 de cada 100 personas en el ejército no tienen la menor idea del
por qué de la guerra. Sus dos motivos más fuertes son (a) el nacionalismo (...) y (b) el prejuicio racial; les desagradan los japoneses del
mismo modo, aunque no tanto, que les desagradan los negros» (de
una carta de un soldado en julio de 1943).
Libros. Siso nº 43. Otoño 2006
389
Construccionismo antiguo. La legibilidad del mundo: Publicidad y eufemismo
Arthur Miller señalaba respecto de sus compañeros de trabajo en un
astillero neoyorquino:
«la casi absoluta falta de conocimiento entre los hombres con los que
trabajaba de lo que significaba el nazismo; estábamos luchando contra Alemania esencialmente porque se había aliado con los japoneses,
que nos habían atacado en Pearl Harbor.»
Al final lo que resultaba, para los que estaban en el frente, era que
cada uno luchaba por los compañeros cercanos y por acabar pronto y
volver a casa.
En palabras de un soldado:
«Me llevó casi una maldita guerra entera entender por qué estaba
peleando. Era por los demás. Tu unidad, los tipos de tu compañía,
pero especialmente tu pelotón (...) Cuando podían quedar 15 de 30 o
más, tenías un sentimiento terriblemente fuerte por esos 15 sujetos:»
La construcción intencional de mundos: el impacto de los
publicitarios
Patriota, s. Alguien para quien los intereses de una parte le parecen
más importantes que los de todos. Aquel a quien engañan los políticos y se convierte en instrumento de conquistadores.
Patriotismo, s. Basura combustible utilizable por cualquiera que
tenga la ambición de iluminar su propio nombre.
En el famoso diccionario del Dr. Johnson, el patriotismo es definido
como «el último refugio de un sinvergüenza». Con todos mis respetos hacia este lexicógrafo, muy culto pero parco en agudeza, me atrevería a decir que es el primero.
Ambrose Bierce, Diccionario del Diablo.
Un elemento fundamental del desarrollo de esta guerra obedeció a la
intervención de los publicitarios. Fue la primera guerra «gestionada»
por publicitarios.
Esto conllevó la política de acentuación de lo positivo, manejando los
eufemismos, pero también de la trivialización y simplificación de la
realidad con vistas a «no asustar» a la población civil de la retaguardia y, a la vez, estructurar la distinción entre buenos (nosotros) y
malos (ellos), facilitadora de la matanza posterior.
390
Libros. Siso nº 43. Otoño 2006
Construccionismo antiguo. La legibilidad del mundo: Publicidad y eufemismo
«Para la persecución exitosa de un fin elevado sencillo, hubo que
abrir una profunda zanja entre el bien y el mal, y esos dos términos
fueron extraordinariamente apropiados para darle a la guerra un sentido altruista, cualquiera que fuera la madurez de uno».
Se acentuó también la censura de tal manera que a la simplificación
e idealización se añadió la reducción de posibles voces discrepantes
con la versión oficial: al final hablaban todos con la misma voz.
Las grandes diferencias entre la 1ª y la 2ª Guerra Mundial fueron: la
producción en serie y la publicidad, citando a V. Brittain: «La 2ª Guerra Mundial debe mucho de su singularidad al desarrollo de la producción en serie y de la propaganda en el período de entreguerras. La
2ª Guerra «pronto reveló ser menos una lucha de hombres contra
hombres que una contienda de métodos de producción en serie que
abaratarían el valor intrínseco del coraje marcial».
Dentro del completísimo análisis del proceso de idealización y simplificación, que se desarrolló, el autor analiza detalladamente las lecturas de los soldados, dentro de las ediciones especiales que al respecto se editaron, incluyendo las «pequeñas diferencias» entre americanos e ingleses.
El elemento estratégico central de las simplificaciones inherentes al
proceso estriba en la infantilización. El autor recuerda a Melville:
«Todas las guerras son pueriles y las pelean los niños». La razón:
«La guerra se debe apoyar en los jóvenes, pues sólo ellos tienen las
dos cosas que exige la lucha: resistencia física e inocencia respecto
de la propia mortalidad»
De modo complementario a este proceso de infantilización (dirigido
más bien a la retaguardia) se presentaba dentro de los soldados unos
usos verbales subversivos:
«¿Qué pasaba con la guerra, qué movía a los soldados al desprecio y
a la subversión verbal constante? No eran sólo el peligro y el miedo,
el aburrimiento, la incertidumbre, la soledad y las privaciones. Era
más bien la convicción de que la publicidad optimista y el eufemismo habían mostrado su experiencia de una manera tan falsa que ésta
nunca podría comunicarse con facilidad. Ellos sabían que en esa
representación montada para los legos, lo que estaban viviendo era
sistemáticamente esterilizado y normanrockwellizado, por no decir
disneyzado. Sabían que, a pesar de los anuncios y la publicidad, sus
armas y equipos eran inferiores a las de los alemanes.
(...) la desilusión de las tropas y su irónica respuesta en forma de canción, de sátira o de desprecio adusto, provenían de saber que el fren-
Libros. Siso nº 43. Otoño 2006
391
Construccionismo antiguo. La legibilidad del mundo: Publicidad y eufemismo
te doméstico en ese momento (y probablemente la historiografía más
tarde) tal vez no supiera ninguna de esas cosas).»
Pese a ello, dentro de este proceso, se trataba de trabajar motivación,
etc (¿les suena?):
«Esa esperanza del escalón más alto (o más remoto) de que el miedo
pueda convertirse a través del razonamiento y la argumentación en
algo con el aspecto del valor ilustra la coincidencia entre las poco
convincentes creencias de la publicidad y las de los motivadores militares modernos. Hubo un montón de palabrerío dedicado a racionalizar lo irracional»
Pero todo este trabajo motivacional, obtenía pocos logros:
«Los estereotipos de ‘virilidad’ y ‘agallas’ pueden admitir fácilmente
el hecho de que el estómago o el corazón de un hombre delaten su
nerviosismo, pero toleran peor que se cague en los pantalones o se
orine encima»
Datos y diferencias
Inevitablemente:
«Para los combatientes, la guerra tenía otras características ignoradas
por quienes eran espectadores o se enteraban de la guerra a través de
los periódicos. Una de ellas era la velocidad con que destruía seres
humanos, amigos o enemigos».
El autor proporciona una serie de datos atroces para demostrar el
anterior aserto, tales como que, entre los americanos, en 6 semanas
de combate en Normandía la 90ª División de Infantería tuvo que
reemplazar al 150% de sus oficiales y a más del 100% de sus hombres, o que, entre los británicos, un oficial de las Fuerzas Escocesas
de Fronteras que llegó a Hamburgo en 1945 desde Normandía, constató como sólo un promedio de 5 hombres (de 200) había sobrevivido de la compañía originaria.
Se hace evidente entonces que en la guerra todos se acaban quebrano:
«En la guerra, no son sólo los soldados débiles, o los sensibles, o los
muy imaginativos o los cobardes los que se quiebran. Inevitablemente, todos se quiebran si permanecen en combate bastante tiempo. Los
médicos y psiquiatras definen ahora «bastante tiempo» como un
periodo de entre 200 y 240 días».
392
Libros. Siso nº 43. Otoño 2006
Construccionismo antiguo. La legibilidad del mundo: Publicidad y eufemismo
Proceso de adaptación
Uno de los mejores análisis del libro es el que describe el proceso de
adaptación de los soldados; proceso lento y doloroso:
(...) Esa «espantosa conciencia lentamente adquirida» generalmente
es el resultado de dos etapas de nacionalización y una de percepción
precisa:
Eso no puede pasarme a mí. Yo soy demasiado astuto / ágil / profesional / apuesto / querido / seguro, etc. Ese convencimiento gradualmente se erosiona y da lugar a
Eso puede pasarme a mí, y será mejor que tenga más cuidado. Puedo
evitar el peligro prestando más atención a cómo me cubro / me atrinchero / expongo mi posición al disparar mi arma / me mantengo alerta en todo momento, etc. Esta convicción se debilita a su vez ante la
evidencia de que la muerte y las heridas son más una cuestión de
suerte que de capacidad, haciéndose inevitable la tercera parte etapa
de conciencia:
Esto va a pasarme a mí, y sólo no estar aquí va a evitarlo.»
En resumen la idea de la guerra «disneyzada», simplificada y dirigida a «motivar» a jóvenes destinados a la matanza, era evitar que reconociesen realidades:
«Pero lo peor de todo, para Sledge, fue estar una semana en madrigueras empapadas por la lluvia, en una loma embarrada enfrente de
los japoneses, un sitio regado de cadáveres en descomposición que
adoptaban diversos colores y despedían el hedor de la muerte, «un
escenario tan degradante que creí que habíamos caído en la cloaca
misma del infierno». Como no había letrinas y además no avanzaban
de día, los hombres defecaban en las madrigueras y arrojaban los
excrementos al barro ya sucio. Fue un Verdún de nuestros días la ocupación de esa loma, donde los proyectiles de artillería descubrían
decenas de cuerpos semienterrados de marines y de japoneses haciendo de la posición «una nauseabunda montaña de estiércol»».
En resumen, tal como decía Kurtz, «El horror, el horror…».
Léanlo.
El autor
Paul Fussell
Paul Fussell nació en Pasadena, California. Historiador, escritor y
crítico literario, Fussell participó en la Segunda Guerra Mundial, dentro en la 103 División de Infantería en Francia y Alemania. A su
Libros. Siso nº 43. Otoño 2006
393
Construccionismo antiguo. La legibilidad del mundo: Publicidad y eufemismo
regreso, ingresó en la Universidad de Harvard. Su carrera como profesor universitario comenzó en 1951 en el Connecticut Collage y más
tarde fue profesor de Literatura en la Universidad de Pennsylvania.
Su pasión por la literatura del siglo XVIII marcaría la temática de sus
primeros libros: Theory of Prosody in Eighteenth-Century England,
Poetic Meter and Form, The Rhetorical World of Augustan Humanism: Ethics and Imagery from Swift to Burke, and, Samuel Johnson
and The Life of Writing.
En la década de 1970, se adentra en el estudio de la historia social y
cultural del siglo xx y publica sus títulos más célebres, entre los que
se encuentra Tiempo de guerra. Conciencia y conducta en la Segunda Guerra Mundial. Con The Great War and Modern Memory (1976)
obtuvo el National Book Award y el National Books Critics Circle
Award.
Es también autor de otros títulos, como el célebre ensayo sobre literatura de viajes, Abroad: British Literary Travelling Between the
Wars (1980) y del libro The Boy Scout Handbook and Other Observations, Class: A Guide through the American Status System, and
Bad, or The Dumbing of America. Actualmente vive en Filadelfia.
(de la web de la editorial)
En http://www.turnerlibros.com/Shop/MasRecursos.asp?Idproducts=234&IdTypes=5
Se puede leer completo el capítulo IX ESTEREOTIPOS.
Por cierto uno de los mejores del libro
394
Libros. Siso nº 43. Otoño 2006
Don’t think of an elephant
Know your values and frame the debate. G. Lakoff.
Chelsea Green Publishing. 2004.
Autor
Santiago Lamas Crego
Supongamos que alguien nos propone que durante un minuto intentemos no pensar en un elefante. No lo conseguiremos porque justamente el no pensar en un elefante hace que el elefante esté presente
en nuestra cabeza. Este experimento cognitivo es el fundamento de
las ideas y propuestas que se exponen en este libro.
Georges Lakoff, uno de los fundadores de la Lingüística Cognitiva,
es también un progresive americano que desde hace años intenta que
la izquierda americana empiece a pensar sobre cuales son los motivos por los que la derecha americana controla en estos momentos la
presidencia, el senado y el congreso de los Estados Unidos. Para ello
recurre a conceptos de su disciplina, en especial a los frame, (los marcos o esquemas) y las metáforas escondidas que guardan dentro. Los
marcos, son estructuras mentales que determinan el modo en que
vemos el mundo, las metas que perseguimos, los planes que hacemos,
la manera en que nos comportamos y el modo en el que evaluamos
los resultados obtenidos. Nuestras ideas políticas dependen de los
marcos en los que nos movemos y las cambiaremos en la medida en
que estos lo hagan. El cambio social dice Lakoff, es el cambio de los
marcos.
Los marcos no se ven, no se oyen. Forman parte del inconsciente
cognitivo y solo podemos acceder a ellos de modo indirecto a través
de sus consecuencias y del lenguaje. Todas las palabras adquieren su
sentido dentro de un marco. Cuando escuchamos o pronunciamos
una palabra, se activa el marco que le es propio aunque nuestra pretensión sea negarlo, como ocurre en el ejemplo del elefante. En un
debate político, o en una discusión entre amigos, se enfrentan no sólo
ciertas ideas sino los marcos que les dan sentido. Si uno de los parti-
Libros. Siso nº 43. Otoño 2006
395
Don’t think of an elephant
cipantes impone un marco y el contrincante intenta refutarlo, perderá el debate porque es el marco aceptado de la discusión el que está
imponiendo toda su red semántica asociada dentro de la que las otras
ideas no pueden sobrevivir.
La reflexión que llevó a Lakoff a redactar este libro, comenzó al
observar un debate electoral televisivo en el que los republicanos
exponían su programa. Lakoff se preguntó entonces, qué tenían en
común, las diferentes posiciones republicanas sobre asuntos tan dispares como la reducción de impuestos, la protección del ambiente, el
aborto, la política exterior, los programas sociales, la religión o la
enseñanza. A Lakoff le parecía, que consideradas en su conjunto, eran
opiniones que no tenían sentido. El problema era que sus propias
posiciones eran justamente las contrarias en todos los asuntos considerados, de modo que si las republicanas no tenían sentido tampoco
lo tenían las suyas que eran exactamente las opuestas. Su perplejidad
empezó a resolverse cuando recordó un trabajo de un alumno suyo
realizado años atrás en el que estudiaba el papel de los valores familiares. Los conservadores en sus campañas, se referían una y otra vez
a los valores familiares sin que esas referencias tuvieran aparentemente nada que ver con los asuntos del programa electoral… ¿Por
qué? Porque, dice Lakoff, todos nosotros estamos bajo la influencia
de una metáfora que equipara la nación a una familia. Los Estados
Unidos tienen padres fundadores, hijas de la revolución americana,
enviamos a nuestros hijos a la guerra… Si hay una metáfora que
equipara familia y nación y hay dos maneras diferentes de comprender la nación, la republicana y la demócrata; ¿no vendrán estos dos
modelos de nación de dos modos diferentes de comprender la familia? Esos dos modelos de familia, en efecto existen y están bien
expuestos en las obras de James Dobson que vende millones de ejemplares de sus libros en especial del clásico Dare to Discipline. El primer modelo es el de la familia con padre estricto; el segundo, el de
la familia con padres educadores (nurturant).
El primer modelo dice más o menos lo siguiente:
El mundo es un lugar peligroso y siempre lo será; el mundo es un
lugar difícil porque es competitivo; siempre habrá ganadores y perdedores; hay un modo absolutamente correcto de hacer las cosas y
un modo equivocado; los niños nacen malos, en el sentido de que
quieren hacer lo que les gusta y no lo que deben, en consecuencia
hay que volverlos buenos; lo que se necesita en este tipo de mundo
es un padre estricto y fuerte que pueda proteger a su familia de ese
mundo peligroso y sostener a su familia en un mundo difícil y enseñar a sus hijos lo correcto y lo incorrecto; lo que se requiere de los
396
Libros. Siso nº 43. Otoño 2006
Don’t think of an elephant
hijos es obediencia ya que un padre estricto es una autoridad moral
que sabe lo que está bien y lo que está mal; el único modo de enseñar obediencia a los niños es el castigo, incluso el castigo físico; si
los niños son disciplinados físicamente cuando hagan algo malo,
aprenderán a no repetir ese acto en el futuro; desarrollarán disciplina interna y en el futuro serán obedientes y actuarán moralmente; la
disciplina interna así adquirida tiene efectos secundarios. Es lo que
se necesita para triunfar en un mundo competitivo; si las personas
son disciplinadas y procuran su propio beneficio prosperarán; este
modelo de padre estricto une moralidad y prosperidad.
Para Lakoff, estas últimas ideas de Dobson, vienen de Adam Smith
para quien si todos procuran su propio beneficio la prosperidad será
general a través de la mano invisible de la naturaleza: procure su propio beneficio y ayudará a todos. Esta afirmación a su vez, está vinculada a una metáfora general que equipara moralidad, bienestar y
riqueza. Por ejemplo: si alguien nos hace un favor decimos, te debo
una o estoy en deuda contigo. Hacer algo bueno por alguien, se vincula metafóricamente con el dinero: me debe algo y procurará devolvérmelo. En este modelo, una buena persona, es la que es disciplinada y obediente, sabe lo que está bien y lo que está mal y procura su
propio beneficio. Un mal muchacho, es el que no aprende disciplina,
no se comporta moralmente, no reconoce lo bueno y lo malo y en
consecuencia no prospera. No puede cuidar de si mismo y por lo
tanto se vuelve dependiente. Una vez alcanzada la madurez, los niños
que han aprendido la disciplina interna, no necesitan la intromisión
en sus vidas de nadie. En el campo más amplio de la política, eso
quiere decir que rechazarán la intromisión del gobierno en sus asuntos.
Las consecuencias de este marco de creencias para los programas
sociales son importantes. Es inmoral, piensan los conservadores, dar
a las personas cosas que no han ganado por si mismas debido a que
no han aprendido disciplina y se volvieron dependientes e inmorales.
Esta teoría dice que los programas sociales son inmorales, porque
hacen a las personas dependientes. Supongamos como hace Lakoff,
que en el Congreso exista un grupo de progresistas que defienden
estos programas sociales y que los conservadores desde su creencia
de que esos programas son inmorales desean frenarlos. Lo que pueden hacer es recompensar a las buenas personas, es decir, a las personas que han prosperado debido a su disciplina y su moralidad, lo
que es fácil de hacer rebajando los impuestos de tal manera que al
reducirse la recaudación ya no quede dinero en los presupuestos para
estos programas.
Libros. Siso nº 43. Otoño 2006
397
Don’t think of an elephant
En política exterior la metáfora de nación = familia = personas, determina que se consideren algunas naciones como «adultas», (las industrializadas), y a otras como «niños», (los países subdesarrollados), a
los que hay que aplicarle las técnicas disciplinarias propias de la educación infantil, lo que se hace a través del Fondo Monetario Internacional. Hay también naciones «amigas», «enemigas» y países hermanos y naciones «golfas» sin disciplina alguna y sin autoridad. En
estos casos lo que se impone es el castigo físico, es decir, la vía militar. En política interior, el presidente es el padre de la nación y como
todo padre que se rige por el modelo estricto, no pregunta a sus
«hijos», es decir a sus ciudadanos, lo que desean hacer, sino que
como autoridad moral que sabe lo que está bien y mal, hace lo que
tiene que hacer y punto.
El segundo modelo, el de la familia con padres educadores-asistenciales, es neutro en cuanto al género:
Ambos padres son igualmente responsables de la crianza de los
hijos; se asume que los niños son buenos y pueden ser educados para
que todavía sean mejores; el mundo puede ser un buen lugar y nuestra obligación es trabajar para que así sea; los padres deben educar
a sus hijos y criarlos para que eduquen a otros; esta educación tiene
dos componentes básicos: empatía y responsabilidad; usted tiene que
saber lo que significa cada lloro de su hijo, si se debe a que tiene
hambre, está mojado, o tiene pesadillas; usted tiene que ser responsable del cuidado de su hijo y para hacerlo debe cuidar de si mismo
Si usted empatiza con su hijo usted lo protege. Estas ideas llevadas al
campo político, adoptan varias formas. Las políticas progresistas procuran la protección del medio ambiente, de los trabajadores, de los
consumidores y de la enfermedad.
Desde hace muchos años los conservadores han construido centros de
estudio y residencias de estudiantes, han formado numerosos Tanks
Thinks en una estrategia a largo plazo. Han conseguido definir algunos marcos de modo preciso de tal modo que con solo citarlos, evocan toda la red de conceptos que lleva asociada. Supongamos por
ejemplo, que los conservadores defienden la reducción de impuestos
(tax relief) y aquí conviene la traducción literal, alivio de impuestos,
para seguir el razonamiento de Lakoff. Al unir esas dos palabras, alivio e impuestos, se activa un doble marco. Si hay alivio es que previamente hubo aflicción y quien elimine el alivio es un héroe y el que
se oponga al alivio es un malvado. En los debates los conservadores
utilizan una y otra vez esa expresión. Si los progresistas intentan
rebatirlo tendrán que recurrir a una larga serie de explicaciones pues
398
Libros. Siso nº 43. Otoño 2006
Don’t think of an elephant
no disponen de un marco establecido como el de los conservadores
sintetizado en dos simples palabras. Al intentar explicar sus ideas,
están derrotados de antemano pues están discutiendo dentro del
marco conservador y eso como en el ejemplo del elefante, activa el
marco tax relief. Establecer un marco exige una estrategia a largo
plazo y eso es algo de lo que los progresistas americanos no se han
preocupado. Lakoff propone que para establecer un marco progresista sobre los impuestos que pueda ser activado fácilmente, es necesario repetir una y otra vez en los media y donde se pueda, otra visión
conceptual. Por ejemplo:
Nuestros padres como nuestros abuelos, invirtieron en el futuro a través de sus impuestos. Invirtieron su dinero en el sistema de autopistas… en Internet, en las instituciones médicas y científicas, en el
transporte aéreo, en el programa espacial. Invirtieron en el futuro y
nosotros estamos aprovechando los beneficios de esos impuestos que
ellos pagaron en el pasado. Hoy tenemos autopistas, colegios, universidades, internet, etc. porque ellos pagaron sus impuestos para
nosotros… las personas que eluden pagar sus impuestos como las
grandes corporaciones que se trasladan a Bermudas, no pagan las
deudas contraídas con su país. Es patriótico pagar los impuestos y es
una traición aprovecharse del país y no pagar las deudas que tenemos con él… no hay self-made-man… se han hecho ricos usando lo
que los que pagaron impuestos construyeron…
Estas, dice Lakoff, son verdades exactas pero no están «materializadas» en nuestras cabezas. Es necesario repetirlas y refinarlas una y
otra vez hasta que ocupen su lugar en nuestros circuitos cerebrales
constituyendo un marco que pueda ser activado con una frase sencilla porque ese lugar común que viene de la Ilustración que afirma que
la verdad nos hará libres, es erróneo. Una afirmación tal implica que
basta con exponer los hechos en su verdad desnuda para que la gente,
que se supone que piensa racionalmente, llegue a las conclusiones
correctas y vote según sus intereses. Las cosas no son así. La ciencia
cognitiva ha demostrado que las personas no piensan de ese modo:
piensan en marcos. El marco del padre estricto o el del padre asistencial-educador, tienen cada uno de ellos su propia lógica. Para que
una idea sea aceptada debe adaptarse a algún marco. Si los hechos no
encajan en ningún marco no serán aceptados.
Todos tenemos los dos modelos-marco, bien activa o pasivamente,
rigiendo nuestras vidas. Los progresistas pueden ver una película de
John Wayne y la comprenden. No dicen: no sé que ocurre en esta
película. Del mismo modo, los conservadores comprenden el show
de Bill Cosby donde se refleja un modelo de familia asistencial.
Libros. Siso nº 43. Otoño 2006
399
Don’t think of an elephant
Ambas visiones están presentes en cada uno de nosotros pero ocupan
diferentes lugares de nuestra vida social. Tengo colegas, dice Lakoff,
que se comportan según el modelo de padres asistenciales en casa y
en política, pero en sus clases se atienen al modelo de padre estricto
rígidamente. Reagan, ese idiota, según numerosos progresistas europeos, sabía que los trabajadores manuales era asistenciales en la relación con sus compañeros, pero estrictos en su hogar, así que cuando
se dirigía a ellos activaba el modelo de padre estricto hablando con
metáforas que se referían al hogar y la familia lo que activaba el
modelo pretendido. Y de eso se trata en las campañas electorales, de
activar el modelo que pretendemos de los dos que conviven en una
misma persona, de atraer a los situados en el medio, a los que alternan sus modelos según sus actividades.
La gente vota en muchas ocasiones según su identidad moral y sus
valores aún cuando vayan en contra de sus intereses. Un ejemplo ilustrativo ocurrió durante la campaña electoral para gobernador de California del 2003 en las que Schwarznegger competía con Grey Davis.
Los sindicatos hicieron numerosas reuniones con sus afiliados para
explicarles que las posiciones de Davis eran mucho más favorables a
sus intereses que las de Schwarznegger. Al final de las charlas explicativas se les preguntaba a los afiliados por el candidato que mejor
convenía a sus intereses: Davis, respondían. Después se les preguntaba por el candidato al que pensaban votar: Schwarznegger respondía la mayoría.
A diferencia de la derecha, la izquierda según Lakoff no piensa estratégicamente sino asunto por asunto. No intenta descubrir que pequeños cambios podrían producir grandes efectos en diferentes terrenos.
Por ejemplo: la Iniciativa Nuevo Apolo propone simplemente dedicar
cada año los 30 millardos de dólares dedicados a subvencionar la
industria del carbón y del gas a la investigación y construcción de
fuentes de energía alternativas y limpias. Un plan tal afecta a numerosos campos: crearía cuatro millones de trabajos; produciría un aire
y un agua más limpios; mejoraría el habitat de las ciudades y campos;
disminuiría el calentamiento global sin necesidad de ningún plan
especial; reduciría la dependencia del petróleo de Oriente Medio;
ayudaría notablemente al desarrollo del los países del tercer mundo
que podrían aprovecharse de estas tecnologías... Esto es pensar de
modo estratégico.
Lakoff no se resiste a darle algunos consejos a los progresistas: reconozca lo que los conservadores han hecho bien y dónde se han equivocado los progresistas; recuerde que no «debe pensar en un elefante» ya que si se mantiene dentro del lenguaje y el marco de sus opo-
400
Libros. Siso nº 43. Otoño 2006
Don’t think of an elephant
nente reforzará el marco; la verdad no nos hará libres; hay que enmarcar las verdades para que sean comprendidas; es necesario hablar
siempre de su perspectiva moral; debemos dejar claros nuestros valores y usar el lenguaje de esos valores; conocer contra lo que están
argumentando los conservadores y procurar anticipar lo que dirán;
pensar estratégicamente a lo largo de varias áreas y no en términos de
programas para el propio beneficio; recordar que los votantes votan
por su identidad y por sus valores, lo que no siempre coincide con sus
intereses; pensar sobre las consecuencias de las propuestas...
Es probable que una lectura de este pequeño libro-manual «adaptada» a España tenga su interés. Alguien debería hacerla...
Libros. Siso nº 43. Otoño 2006
401
Enfermedad y familia. Manual de
intervención psicosocial
José Navarro Góngora: Enfermedad y Familia. Manual de
intervención psicosocial. Barcelona, Paidós, 2004.
Autor
Gonzalo Martínez Sande
Psicólogo clínico. A Coruña.
El libro publicado por el profesor Navarro debería estar destinado a
constituirse en el manual de referencia en el campo de la intervención
psicológica en el ámbito de la salud.
En la presentación de su libro Navarro nos habla del camino a través
del cual en el marco del Master Universitario de Intervenciones en
Psicoterapia de Salamanca, fueron acercándose al ámbito de las
enfermedades médicas y aprendiendo a ubicar los síntomas en el contexto de las demandas psicosociales de la enfermedad.
Describiendo su trayectoria muestra agradecimiento hacia varios de
los autores que aparecen de manera reiterada a lo largo del libro: «fue
impagable la amabilidad de Peter Steinglass, que nos remitió un
manual de la Universidad de Washington sobre su modelo de rehabilitación psicosocial de enfermos físicos crónicos. Invitamos a nuestro
máster a John Rolland, a Ramón Bayés, invitamos a Gerald Caplan,
que, desde un modelo comunitario, nos enseñó intervenciones tan
inteligentes como sensatas: encontramos su punto de vista mucho
más estratégico que el sistémico, sobre todo en lo que se refiere a las
relaciones con los profesionales de la medicina. El lector podrá seguir
lo ostensible de todas estas influencias, y cómo, finalmente, el libro
ha desembocado en un manual de intervención psicosocial en problemas médicos, punto de vista que, pensamos, complementa modestamente el más individualista de la Psicología de la Salud».
402
Libros. Siso nº 43. Otoño 2006
Enfermedad y familia. Manual de intervención psicosocial
El libro toma como modelo otro anterior del autor que había publicado en 1999 la Junta de Castilla y León en forma de folleto destinado
a los profesionales de la salud mental que trabajan con familias de
personas discapacitadas. Conserva de aquel folleto algunas «fórmulas de edición del texto» tales como la ejemplificación de los contenidos, los resúmenes resaltados en medio del texto y recuadros dedicados a aspectos específicos. En el libro que comentamos se añadieron un apartado de lecturas recomendadas y un pequeño apéndice al
final de cada capítulo, en el que se sintetiza información relevante, de
contenidos concretos allí tratados, y que por lo general remite a conclusiones de investigación. Cada uno de estos aspectos busca incrementar la utilidad del libro para que pueda cumplir mejor su manifiesta vocación de manual.
A continuación vamos a comentar brevemente el contenido de cada
uno de los cinco capítulos de los que consta la obra.
1. La colaboración de la familia y del profesional de salud mental
con los profesionales de la medicina
Empieza estableciendo los diferentes modos en los que puede organizarse esa colaboración, así reflexiona sobre la consulta y sus tipos.
Para ello parte de las propuestas de Caplan, estableciendo los diferentes tipos de la consulta y la colaboración:
La consulta centrada en el paciente del médico, en cuyo caso el
experto en salud mental tiene un doble cometido tanto con el paciente como con el médico responsable. Un aspecto clave en este contexto es el de la buena información sobre ambos aspectos a fin de conseguir el tercer objetivo: sensibilizar al facultativo en los aspectos
psicosociales de la enfermedad y favorecer cambios en los procederes futuros.
Consulta centrada en el facultativo (consultante, en términos de
Caplan). Recordando que en este contexto la regla clave de relación
es que el consultor dice lo que quiere y el consultante es libre de
seguir o no lo que le sugieren.
Consulta centrada en el programa. Suele tratarse de cómo desarrollar
nuevos programas o mejorar los ya existentes, esperando también
que los consultantes aprendan a manejar problemas de índole similar
en el futuro. En este tipo de consulta los problemas suelen agruparse
en torno a dos grandes áreas: los derivados del programa mismo y los
derivados de las relaciones del programa con la institución en la que
se lleva a cabo.
Libros. Siso nº 43. Otoño 2006
403
Enfermedad y familia. Manual de intervención psicosocial
Consulta centrada en los problemas administrativos del consultante.
En este tipo de trabajo el objetivo suele ser el remover los obstáculos
de orden interno que dificultan que el programa pueda funcionar.
Otro tipo de cooperación entre los profesionales de salud mental y
médicos es el de la colaboración. A diferencia de la situación de consulta, la situación de colaboración implica una mayor cercanía y que
el experto en salud mental trabaje más directamente con los pacientes que con los profesionales que los tratan, pudiendo incluso ser adscrito a un servicio que no es el de Salud Mental (pensemos, por ejemplo, en servicios de Oncología o Rehabilitación o Paliativos).
En el manual el autor analiza pormenorizadamente los tipos y niveles de la consulta y la colaboración, y los problemas y dificultades
más frecuentes, en cada modo de organización de la colaboración, a
los que se debe estar atento el psicólogo a la hora de trabajar en ese
marco relacional.
2. Principios o estrategias que orientan la intervención
psicosocial con familias
En este capítulo se trata de los principios y estrategias que guían la
intervención desde una perspectiva de trabajo sistémico, insistiendo
en que la imposibilidad de resolver problemas de índole médica,
desde una intervención psicológica como es la terapia familiar sistémica, no implica que no se pueda ayudar.
Este capítulo remite en sus lecturas recomendadas a Jay Haley y al
trabajo que había publicado el autor con Mark Beyebach en Avances
en Terapia Familiar en 19951.
3. Los problemas en su contexto. La familia bajo el impacto de la
enfermedad
Este capítulo es el más extenso del libro, lo que nos señala la relevancia que el autor concede al impacto de la enfermedad en el ciclo
evolutivo de la familia del enfermo.
Los problemas los analiza desde dos perspectivas diferentes: la de a
quiénes hay que tener en cuenta cuando se realiza la evaluación; en
1 «Terapia familiar con enfermos físicos crónicos», en Navarro Góngora, J. y Beyebach, M.
(Comps.), Avances en terapia familiar sistémica, Barcelona, Paidós, 1995, pp. 299-336.
404
Libros. Siso nº 43. Otoño 2006
Enfermedad y familia. Manual de intervención psicosocial
un sistema complejo que agrupa a tres subsistemas: enfermo, familia
y red social, y profesionales que le atienden y en el que debemos
tener en cuenta que los problemas tienen que ver con lo que sucede
en cada uno de los subsistemas y entre los subsistemas. Por otro lado
debemos considerar qué hay que tener en cuenta, puesto que las alteraciones de la enfermedad abarcan lo cognitivo, lo emocional y los
aspectos estructurales y procesuales de los sistemas implicados.
Las lecturas recomendadas de este capítulo son Familias, enfermedad y discapacidad de John Rolland y La enfermedad y sus metáforas. El SIDA y sus metáforas de Susan Sontag.
En el apéndice trata de las estrategias de afrontamiento (para lo cual
revisa una serie de 4 artículos) y de las respuestas normativas del
enfermo al diagnóstico de una enfermedad grave (recogiendo los
aspectos físicos, cognitivos, emocionales y conductuales).
4. El impacto de la enfermedad en la pareja
Una versión anterior de este capítulo se había incluido en el libro que
Navarro había publicado con Pereira Miragaya en Paidós en el año
20002.
Trata de cómo la enfermedad afecta a la intimidad de la pareja, al
equilibrio de la relación y cómo esto está modulado por características de la propia enfermedad.
El apéndice de este capítulo comenta una revisión de Burman y Margolin sobre la investigación en relación a los efectos de la enfermedad en la pareja.
5. Técnicas y programas de intervención
En este capítulo el autor comenta un conjunto de técnicas terapéuticas que agrupa en preventivas y de intervención, analizándolas en su
aplicabilidad en diferentes contextos: hospitales, otros contextos de
salud y asociaciones de autoayuda. Si al capítulo 3, que señalábamos
como central del libro, el autor le dedicaba 106 páginas, a éste le
dedica 98. Cada uno de estos capítulos hubiera podido ser un libro
por sí mismo.
2 Navarro Góngora J., «Parejas y enfermedad: una revisión», en Navarro Góngora, J. y
Pereira Miragaya, J. (Comps.), Parejas en situaciones especiales, Barcelona, Paidós, 2.000,
pp. 121-149.
Libros. Siso nº 43. Otoño 2006
405
Enfermedad y familia. Manual de intervención psicosocial
Agrupa las intervenciones psicosociales en torno a los grupos terapéuticos y / o comunitarios.
En un contexto de salud habla de las siguientes posibles intervenciones:
Intervenciones preventivas en el momento del diagnóstico: protocolos de información (programas psicoeducativos).
Programas de consulta y colaboración.
Intervención en redes sociales en situaciones de crisis de salud.
Otros tipos de intervenciones en contextos hospitalarios (para cuidadores, para pacientes afectados y familiares).
Respecto de las posibles intervenciones psicosociales en asociaciones
de autoayuda plantea las siguientes posibilidades:
Intervenciones familiares según el modelo de Terapia Familiar Médica.
Intervenciones de rehabilitación psicosocial en las fases crónicas (por
ejemplo, con los modelos de grupos multifamiliares de Steinglass y
otros).
Intervenciones con programas grupales (grupos de animación, orientados a objetivos, etc.).
Este último capítulo incluye un apartado a mi juicio interesantísimo
sobre el papel profesional de los psicólogos sociales de la salud.
Las lecturas recomendadas de este capítulo son el artículo de Steinglass sobre los grupos de discusión multifamiliar en enfermos crónicos y por tercera vez, en un libro que consta de cinco capítulos,
Familias, enfermedad y discapacidad de Rolland, que es, según parece, su referencia fundamental en este ámbito de la intervención psicosocial en los problemas de salud/enfermedad.
Desde mi punto de vista la importancia que se da a la reflexión acerca de los «factores marco», de las estructuras de colaboración con los
profesionales médicos y las otras profesiones sanitarias, la atención a
la familia y el contexto personal del paciente… aspectos por lo general poco considerados desde otras aproximaciones, constituyen uno
de los elementos más importantes del libro. Aunque el autor plantea
su propuesta como complementaria de las más individualistas, que se
han generado desde lo que se ha venido denominando como Psicología de la Salud, pensamos que más bien estos «factores marco» (y de
ahí la relevancia de la reflexión que acerca de ellos se ofrece en el
406
Libros. Siso nº 43. Otoño 2006
Enfermedad y familia. Manual de intervención psicosocial
libro) son los «fundamentales» pues son la condición de posibilidad
de que las intervenciones más «centradas en el paciente» (con diseños de programas con un aliño monocorde de relajación, habilidades
sociales y componentes educativos) puedan funcionar.
Las propuestas que nos presenta el profesor Navarro nos permiten un
acercamiento más completo y respetuoso a situaciones sumamente
complejas.
Los «psi» que trabajamos en Interconsulta y enlace en marcos médicos, al estar en una intersección de dos sistemas, en muchas ocasiones comprobamos como los pacientes etiquetados como psiquiátricos
tienden a ser mal atendidos en estos marcos (como consecuencia del
peso de su diagnóstico) pero también vemos, en espejo, como en el
sistema de Salud Mental no se escucha ni se atiende («normalizando»
grosera y precipitadamente en muchos casos) el sufrimiento psicológico abrumador de los pacientes con problemas médicos y sus familias. En este punto creo que para «los de Salud Mental» la lectura de
este manual puede ser de extraordinaria utilidad, pues, como alguien
comentó alguna vez, dependiendo del lugar de trabajo que uno tenga
dentro de la red de salud mental puede que determinados cuadros
/diagnósticos/ situaciones lleguen o no a su consulta, pero con lo que
se va a ver confrontado inevitablemente será con la realidad de la
enfermedad y la muerte, en sus pacientes y familias.
A Coruña, Maio 2006.
Libros. Siso nº 43. Otoño 2006
407
Galicia borrosa
Santiago Lamas. Cadernos da Área de Pensamento. Publicación do
Seminario de Estudos Galegos, 2004. Ediciós do Castro.
Autor
Arturo Rey
Vigo, xaneiro, 2006.
Non podía encadrarse millor que nun Seminario (de Estudos Galegos ) a xenerosa sementeira que fai Santiago Lamas no seu libro
Galicia Borrosa, –tamén, de certo, caderno da Área de Pensamento,
e que nas suas184 páxinas, que van estando divididas por asteriscos,
que son como «marquiños» (79); nos que, como noutros tantos capítulos, aparecen como eidos vizosos; e vai así deseñando o patch-work
multicolor que retrata o pais noso nas encrucilladas deste, ainda
novo, cambio de século. Páxinas que, paseniñamente, van debullando os datos do vello inquérito, e que dende hai cento e pico de anos
nos descouga: e nos, ¿quen vimos sendo?
É coñecida –e admirada (e mesmo admirable)– a erudición, –e xa,
sabedoría– de Santiago Lamas: o libro, que non deixa ningun recanto sen alumear, está escrito con esa sua claridade (nada borrosa) de
quen expon pensamentos con razós e apoios, nesta viaxe que fai, por
tanto, na compaña de 250 referencias- cas suas clarificadoras citaciós-, polo que nada é dito «de gratis», e aínda se fai pedagoxía, a
mais de ser estimulante: sementeira ou inseminaci