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EDITORIAL
Revisiones sistemáticas, su aplicación y utilidad en la práctica clínica.
ARTÍCULOS ORIGINALES
Dolor fantasma en niños y jóvenes amputados adquiridos: prevalencia
y características clínicas.
www.rehabilitacionintegral.cl
Caracterización de heridas en pacientes infantiles y juveniles con
discapacidad neuro-músculo-esquelética.
Yesos seriados en niños con parálisis cerebral espástica con pie y
marcha en equino previamente infiltrados con toxina botulínica tipo
A. Estudio de 8 casos.
ARTÍCULO ESPECIAL
Potencial terapéutico de la hipoxia intermitente.
Alerta bibliográfica revisiones de parálisis cerebral
Listado de enero a mayo.
CRÓNICA
Congresos y eventos.
Instrucciones a los autores.
Volumen 10 / Número 1 / Julio 2015
Indexada en Literatura Latinoamericana y del Caribe
de Información de Ciencias de la Salud (LILACS)
Volumen 10 / Número 1 / Julio 2015
(Rehabil.integral)
La Revista Rehabilitación Integral, es el órgano científico oficial de la Sociedad Pro Ayuda
del Niño Lisiado-Teletón Chile y de la Organización Internacional de Teletones (ORITEL).
Se encuentra registrada en el Centro Internacional de ISSN con la sigla Rehabil.integral
bajo el número 0718-7947 para versión en línea. Se publica en forma semestral y se puede
encontrar el texto completo en www.rehabilitacionintegral.cl
Tiene como misión publicar trabajos científicos originales y otros tipos de documentos nacionales o extranjeros, en el área de la rehabilitación integral de la población infantil, juvenil
y de adultos, que no hayan sido publicados en otras revistas. La Revista se reserva los
derechos sobre ellos.
Las áreas de interés para la rehabilitación integral son: medicina física y rehabilitación, traumatología y ortopedia, urología, neurología, psiquiatría, psicología, odontología, enfermería,
terapia ocupacional, kinesiología, nutrición, fonoaudiología, educación, trabajo social, deporte
adaptado, órtesis, prótesis y otras terapias relacionadas.
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Coeditora
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Asistente Edición
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Educación
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Enfermería
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Teletón-Santiago
Fisiatría
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Teletón-Valparaíso
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Rehabilitación Pedro Aguirre
Cerda-Santiago
Mª Antonieta Blanco
Teletón-Santiago
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Hospital Clínico Universidad
de Chile
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Teletón-Santiago
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Hospital Clínico Universidad
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Teletón-Santiago
Dra. Paola Riffo
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Fonoaudiología
Odontopediatría
Kinesiología
Ortopedia infantil
Cristián Gana
Teletón-Santiago
Verónica Aliaga
Escuela Kinesiología,
Facultad de Medicina,
Universidad de Chile
Marcelo Cano
Escuela Kinesiología,
Facultad de Medicina,
Universidad de Chile
Esteban Flores
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Australia
Metodología
Fresia Solís
Teletón-Chile
Neumología Infantil
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Campus Centro, Facultad de
Medicina, Universidad de Chile
Neurología Infantil
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Sociedad de Neurología,
Psiquiatría y Neurocirugía
Livia Barrionuevo
Teletón-Santiago
Carlos Saavedra
Hospital San Borja-Arriarán
Santiago
Psicología
Mariana Searle
Escuela de Medicina
Universidad Andrés Bello
Viña del Mar
Ana María Bacigalupo
Escuela de Psicología,
Universidad de Valparaíso
Salud Pública
Inés Salas
Teletón-Santiago
Patricia Huber
Teletón-Arica
Terapia Ocupacional
Mª Inés Rodríguez
Teletón-Santiago
Urología
Humberto Chiang
Clínica Las Condes
Ricardo Yáñez
Teletón-Concepción
Contenido
Rehabil. integral 2015; 10 (1): 4
EDITORIAL
Revisiones sistemáticas, su aplicación y utilidad en la práctica clínica.
Paula Nahuelhual C ..............................................................................................................................................6
ARTÍCULOS ORIGINALES
Dolor fantasma en niños y jóvenes amputados adquiridos: prevalencia y características clínicas.
Andrea Velasco I, Daniela García P, Pamela San Martín P, Fresia Solís F .........................................................8
Caracterización de heridas en pacientes infantiles y juveniles con discapacidad neuro-músculo-esquelética.
Daniella Tessada P, Karin Rotter P, Pamela San Martín P ..................................................................................17
Yesos seriados en niños con parálisis cerebral espástica con pie y marcha en equino previamente
infiltrados con toxina botulínica tipo A. Estudio de 8 casos.
Francisco Villalobos B, Mauricio Barraza V .......................................................................................................25
ARTÍCULO especial
Potencial terapéutico de la hipoxia intermitente.
Angela A Navarrete-Opazo ...................................................................................................................................32
Alerta bibliográfica revisiones de parálisis cerebral
Listado de enero a mayo de 2015 .......................................................................................................................42
CRÓNICA
Congresos y eventos .............................................................................................................................................49
Instrucciones a los autores ..................................................................................................................................51
4
Rehabil. integral 2015; 10 (1): 5
Contents
EDITORIAL
Aplicability and clinical use fulness of systematic reviews.
Paula Nahuelhual C ..............................................................................................................................................6
ORIGINAL articles
Phantom pain in children and teenagers with acquired amputations: Prevalence an clinical features.
Andrea Velasco I, Daniela García P, Pamela San Martín P, Fresia Solís F .........................................................8
Characterization of wounds in children and young patients with neuro-musculoskeletal disabilities
at Telethon Institute.
Daniella Tessada P, Karin Rotter P, Pamela San Martín P ..................................................................................17
Serial casts in children with spastic cerebral palsy and equinus foot previously treated with botulinum
toxin type A. Study of 8 cases.
Francisco Villalobos B, Mauricio Barraza V .......................................................................................................25
special article
Therapeutic potential of intermittent hypoxia.
Angela A Navarrete-Opazo ...................................................................................................................................32
BibliograPHIC Alert In Cerebral PALSY
List of reviews January to May 2015 ................................................................................................................42
CHRONICLE
Events ....................................................................................................................................................................49
Instructions to the authors ..................................................................................................................................51
5
Rehabil. integral 2015; 10 (1): 6-7
Editorial
Revisiones sistemáticas, su aplicación y utilidad
en la práctica clínica
El conocimiento en el área médica ha ido creciendo en forma exponencial durante las últimas
décadas a nivel mundial, lo que hace imprescindible y a la vez dificulta la actualización constante, en especial considerando el tiempo que implica y la diversidad metodológica de los estudios
publicados.
Desde el número anterior hemos incorporado en la revista Rehabilitación Integral los títulos
de revisiones sistemáticas (RS) que han sido publicadas recientemente en relación a parálisis
cerebral, como una forma de facilitar su difusión y de apoyar la gestión del conocimiento en los
centros dedicados a la rehabilitación.
Las RS son investigaciones que tienen por objetivo reunir la mejor evidencia disponible, con
el fin de responder una pregunta específica, clínica o de investigación. Esta revisión debe cumplir con criterios de elegibilidad, definidos previamente por el autor. Los métodos utilizados son
sistemáticos y explícitos, minimizan los sesgos y aportan resultados más confiables para obtener
conclusiones que colaboren en la toma de decisiones en salud1-3.
Las RS son una forma eficiente de acceder a la investigación respecto a una temática en particular, ya que disminuyen el tiempo requerido de los profesionales de la salud para la búsqueda
de la literatura científica, incluyen una valoración crítica e interpretación de los resultados de
los estudios que analizan, y exploran las diferencias existentes entre los diferentes estudios. Se
convierten así en una base confiable para la toma de decisiones en salud, desarrollo de políticas
y futuras investigaciones. Actualmente, son de gran relevancia las RS relacionadas con la efectividad de determinadas intervenciones, el uso de medicamentos, sus beneficios y contraindicaciones,
pronósticos clínicos, herramientas diagnósticas, entre otras.
A continuación, se presentan algunas de las características más relevantes de las RS:
• Deben contar con un protocolo previamente establecido, donde el/los objetivos de la revisión,
los criterios de elegibilidad de los estudios y la metodología que se empleará en cada etapa
queda descrita explícitamente, lo que la hace reproducible. Para evitar la duplicación en RS y
como criterio de calidad, los protocolos se publican en bases de datos especializadas, ejemplo
de esto es la Cochrane Database of Systematics Reviews de la Colaboración Cochrane4, donde
se publican los protocolos de RS que se están desarrollando bajo el alero de esta organización,
y la International prospective register of systematics reviews (PROSPERO) de la Universidad
de York5,6.
• Deben llevar a cabo una búsqueda sistemática4 que permita identificar todos los estudios que
puedan cumplir los criterios de elegibilidad; para ello deben estar declaradas por los autores
la estrategia de búsqueda y las bases de datos que se utilizaron, de tal forma que al replicarla
se pueda llegar a los mismos resultados.
• Los artículos que cumplan los criterios de elegibilidad, son evaluados en cuanto a la calidad
metodológica y riesgo de sesgo, con el fin de identificar la validez de los resultados de los estudios incluidos.
• Deben desarrollar una presentación sistemática y una síntesis de las características y resultados
de los estudios incluidos.
6
Editorial
Al ser las RS trabajos científicos considerados actualmente como el mejor nivel de evidencia,
cuando se realizan bajo estándares de calidad7, recomendamos fervientemente revisar los títulos
que aparecerán en cada número, pues en ellos encontrará resultados que pueden contribuir a enriquecer sus conocimientos clínicos y a mejorar la calidad de atención que brinda a sus usuarios.
Paula Nahuelhual C.
Kinesióloga
Investigación y Desarrollo
Instituto Teletón
Referencias bibliográficas
1. Oxman AD, Guyatt GH. The science of reviewing research. Ann N Y Acad Sci 1993; 703: 125-33.
2. Antman EM, Lau J, Kupelnick B, Mosteller F, Chalmers TC. A comparison of results of metaanalyses of randomized
control trials and recommendations of clinical experts: Treatments for myocardial infarction. JAMA 1992; 268: 240-8.
3. Higgins J, Green S. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0. The Cochrane Collaboration, 2011.
4. The Cochrane Collaboration. Cochrane Library, disponible en http://www.cochranelibrary.com/; [consultado el 15 de junio
de 2015].
5. Booth A, et al. “PROSPERO at one year: an evaluation of its utility.” Syst Rev 2013; 2: 4-7.
6. University of York. International prospective register of systematic reviews. Centre for reviews and dissemination. Disponible en: www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/prospero.asp [consultado el 15 de junio de 2015].
7. Letelier L, Manríquez J, Rada G. Revisiones sistemáticas y metaanálisis: ¿son la mejor evidencia? Rev Med Chile 2005;
133: 246-9.
Rehabil. integral 2015; 10 (1): 6-7
7
Rehabil. integral 2015; 10 (1): 8-16
Artículo Original
Dolor fantasma en niños y jóvenes
amputados adquiridos: prevalencia y
características clínicas
Andrea Velasco I1, Daniela García P2,
Pamela San MartÍn P3, Fresia Solís F3.
1
Residente fisiatría,
Universidad de Chile.
2
Departamento de Fisiatría,
Instituto Teletón
de Santiago.
3
Dirección de Investigación y
Desarrollo, Instituto
Teletón Chile.
Correspondencia a:
Andrea Velasco I.
E-mail: [email protected]
Recibido: 10 de abril de
2015
Aceptado: 4 de junio de
2015
ABSTRACT
Phantom pain in children and teenagers with acquired
amputations: Prevalence an clinical features
Introduction: Phantom pain is a common condition in amputated patients
generating significant disability. Prevalence among adult population is estimated
at 49-82%. There is little evidence of the incidence and prevalence in child and
adolescent population. Objectives: To estimate the incidence and prevalence of
phantom pain in amputees aged 10 years and older of the Telethon Institute of
Santiago; characterize this population and associate different clinical and demographic factors with the presence of phantom pain. Patients and Methods: Study
incidence and prevalence based on a review of medical records to obtain demographic and clinical data. In addition a telephone survey was made to patients 10
years or older diagnosed with one or more acquired amputations who are treated
or have been treated at Telethon Institute of Santiago until 2013. Results: The
incidence of phantom pain in the study population is 11 per 100 persons/year and
prevalence is 62%. Statistically significant associations were found between the
presence of phantom pain variables and time since amputation (the longer the
time elapsed, less pain) and age of amputation (the older the age at which major
amputation was performed more pain). Conclusion: Phantom pain is a common
phenomenon in patients with acquired amputation aged 10 years and older treated
at the Telethon Institute of Santiago prevalence being 62%.
Key words: Phantom pain, prevalence, amputees.
RESUMEN
Introducción: El dolor fantasma es una condición frecuente en pacientes
amputados lo que genera discapacidad importante. En población adulta se estima
una prevalencia entre 49-82%. Existe escasa evidencia de la incidencia y prevalencia en población de niños y adolescentes. Objetivos: Estimar la incidencia y
la prevalencia del dolor fantasma en la población de amputados adquiridos del
Instituto Teletón (IT) de Santiago de 10 años y más; caracterizar a esta población
y asociar distintos factores clínicos y demográficos con la presencia de este dolor.
8
Dolor fantasma en niños y jóvenes amputados adquiridos
Pacientes y Métodos: Estudio descriptivo de incidencia y prevalencia basado en
la revisión de fichas clínicas para la obtención de datos demográficos, clínicos y
evaluación de registro de dolor fantasma. Se aplicó encuesta telefónica a pacientes
de 10 años o más, con diagnóstico de una o más amputación/es adquirida/s, que se
atiendan o hayan sido atendido en IT Santiago hasta el año 2013. Resultados: La
incidencia de dolor fantasma en la población estudiada es de 11 por 100 personas/
año y prevalencia de 62%. Se encontraron asociaciones estadísticamente significativas, entre la presencia de dolor fantasma y el tiempo transcurrido desde la
amputación (a mayor tiempo transcurrido, menor dolor) y edad de la amputación
(a mayor edad en que se realizó la amputación mayor dolor). Conclusión: El dolor
fantasma es un fenómeno frecuente en pacientes amputados adquiridos de 10 años
y más atendidos en el IT de Santiago con una prevalencia del 62%.
Palabras clave: Amputados, prevalencia, dolor fantasma.
Introducción
En Chile, se ha reportado que en personas
con discapacidad de cualquier edad, un 16%
presenta enfermedades originadas en el sistema osteomuscular y del tejido conjuntivo y,
un 6,55% señala que su deficiencia es de tipo
físico, no informándose si su origen se deriva
de una amputación3.
En Estados Unidos la prevalencia de pacientes amputados en 2005 era de 1,6 millones
y se estima que serán 3,6 millones en 20501.
En el Instituto Teletón (IT)-Chile, actualmente
se atienden 27.805 pacientes, de los cuales un
6,4% tiene el diagnóstico de amputaciones y/o
malformaciones de las extremidades4.
Del total de amputaciones, un tercio ocurre
en menores de 18 años, siendo dos veces más
frecuentes en niños que en niñas5. En menores de 10 años, las causas más frecuentes son
quemaduras con agua caliente, accidentes
automovilísticos, tumores y accidentes con
máquinas; entre los 10 y 20 años aumenta
la incidencia de tumores y traumatismos6.
Las causas más prevalentes en la población
adulta son de origen vascular seguido por el
traumático1.
Dentro de las complicaciones de la amputación son frecuentes las alteraciones a nivel del
muñón como: dolor fantasma, dolor de muñón,
dermatitis, foliculitis, úlceras o erosiones, neuromas y exostosis en los niños.
Rehabil. integral 2015; 10 (1): 8-16
La sensación de miembro fantasma se refiere
a la percepción continua del miembro amputado, no dolorosa. Esta percepción contiene sensaciones cinéticas, cenestésicas y percepciones
exteroceptivas (contacto, presión, temperatura,
prurito y vibración). Estas últimas estarían exacerbadas en el dolor fantasma7. La sensación
fantasma se considera el resultado natural de
la amputación, por lo que no es considerado
un fenómeno patológico8. El dolor fantasma,
en cambio, se refiere a la experiencia de dolor
de características generalmente neuropáticas,
de una parte del cuerpo que se ha extirpado en
forma quirúrgica o traumática9, aunque también
se ha reportado en pacientes con deficiencias
congénitas10.
No existe consenso respecto a la prevalencia
de dolor fantasma; se estima entre 49 y 83%7-21.
Esta gran variación se puede explicar por diversas causas como: diferencias en los diseños
metodológicos, las poblaciones estudiadas y su
patología de base, la dificultad en diferenciar el
dolor de la sensación fantasma y del dolor en el
muñón, entre otros14,16,22.
En diversos estudios se ha demostrado que
la presencia de una amputación significa un
deterioro importante en la calidad de vida de
los pacientes amputados y de sus familias, la
que empeora aún más en presencia de dolor
fantasma13,29, por lo tanto, este trabajo tiene
como objetivo, determinar la incidencia y prevalencia de dolor fantasma en niños y jóvenes
9
A. Velasco I. et al.
amputados adquiridos de 10 o más años del IT
Santiago, caracterizar a esta población y asociar
distintos factores clínicos y demográficos con
la presencia de este dolor.
Materiales y Métodos
Diseño del estudio
Estudio descriptivo, de prevalencia, retrospectivo.
Población estudiada
Niños y jóvenes con diagnóstico de una o
más amputaciones adquiridas que hayan sido
atendidos o se atiendan en IT Santiago, y que
en el año 2013 tuvieran entre 10 y 31 años. Se
excluyen pacientes con deficiencias congénitas
de alguna extremidad, con deterioro cognitivo
y/o déficit auditivo asociado.
Método
Revisión de fichas clínicas, con registro de
variables demográficas: fecha de nacimiento,
sexo, previsión, lugar de residencia y clínicas:
fecha de amputación, fecha de primera consulta,
causa, número y nivel de amputación, lado y
extremidad afectada, sensación y dolor fantasma
y otras complicaciones de la amputación y uso
de prótesis.
A los pacientes seleccionados, se les aplicó
una encuesta telefónica especialmente diseñada
para el objetivo del estudio, entre octubre y
diciembre del año 2013. La encuesta se basó
en distintas escalas validadas que miden dolor
neuropático y evaluó la presencia de sensación
fantasma, dolor fantasma, primer y último
episodio de dolor, intensidad del dolor, características y gatillantes de este.
Análisis de resultados
Las variables fueron tabuladas en planilla
Excel y se procesaron con SPSS versión 17.0.
Las tasas se calcularon de la siguiente forma:
N° pacientes con dolor en
los últimos 3 meses
Tasa de densidad de =
* 100
incidencia de dolor
∑ tiempo de exposición
al dolor
Prevalencia
lápsica
10
=
N° de pacientes que han tenido
dolor alguna vez en su vida
* 100
N° total de pacientes
encuestados
La asociación entre variables se determinó
mediante test exacto de Fisher, y prueba de asociación basada en distribución χ2 con p < 0,05.
Consideraciones éticas
Se cauteló la confidencialidad de la información y participación voluntaria en la
encuesta, mediante consentimiento informado
y asentimiento verbal de los menores de edad
antes de realizar la encuesta telefónica. Los
pacientes que reportaron dolor al momento de
la encuesta, fueron derivados al policlínico de
amputados del IT o a su servicio de salud en el
caso de pacientes pasivos. El estudio contó con
certificado de autorización del Comité Ético
Científico de Teletón Chile, sin identificarse
conflictos de interés.
Resultados
De las fichas clínicas del IT de Santiago, se
obtuvo información de 173 pacientes, de los
cuales se excluyeron 32 (18,4%) por encontrarse
fuera del rango etario de interés para el estudio,
17 (9,8%) por fallecimiento y 7 (4%) por tratarse
de otros diagnósticos, totalizando 117 participantes. Se logró contactar a 55 pacientes (47%),
de los cuales 47 respondieron la encuesta; las
razones se muestran en la Figura 1.
1. Incidencia y prevalencia de dolor
fantasma
En los pacientes encuestados, se obtuvo una
densidad de incidencia de dolor fantasma de 11
por 100 personas/año y una prevalencia de 62%.
2. Características demográficas y clínicas
registradas
De los 47 pacientes encuestados, el 55,3%
pertenecía al género masculino, con edad promedio de 21,8 ± 11 años. (Rango: 11-31 años).
46,8% con previsión de salud Fonasa A; 78,7%
residía en la ciudad de Santiago.
La edad promedio al momento de la amputación fue de 11,6 ± 7 años (Rango: 3 meses-25,6
años). El tiempo promedio transcurrido desde
la amputación hasta diciembre de 2013, fue de
10,1 ± 7 años (Rango: 1-26 años) y el origen más
frecuente fue el traumático (42,6%). 76,6% de
Rehabil. integral 2015; 10 (1): 8-16
Dolor fantasma en niños y jóvenes amputados adquiridos
Población según
base datos Teletón
n = 117
Contactados
n = 55
Número
equivocado
n = 33
No contesta
n = 12
Fuera de
servicio
n=9
Número
malo
n=8
3 fallecidos
Respondieron
encuesta
n = 47
1 sin asentimiento
1 sin consentimiento
1 privado de libertad
1 fuera del país
Figura 1. Identificación de la
población encuestada.
1 s/contacto con teléfono
los pacientes sólo tenían una amputación, siendo
el nivel transfemoral el más frecuente (27,7%);
la extremidad más afectada fue la inferior
(72,3%) predominando el lado derecho (59,6%).
Según registro en ficha clínica, el 21,3% de los
pacientes presentaban sensación fantasma y el
10,6% dolor fantasma. Otras complicaciones se
presentaron en el 55,3% de los pacientes, la más
común de ellas fue el dolor de muñón (31,9%).
El 61,7% de los pacientes utilizaba prótesis al
menos el 75% del tiempo (Tabla 1).
3. Resultados de la encuesta
Del total de pacientes encuestados, 77% (36
pacientes) había tenido sensación fantasma y
62% (29 pacientes) dolor fantasma alguna vez
en su vida. El primer episodio de dolor ocurrió
2,5 ± 4 años después de la amputación (Rango
10 días-13 años); el 50% de los pacientes comenzó a sentir dolor 7 meses post amputación
y 17,4% no recuerda a qué edad ocurrió el
primer episodio. 58,6% relató que el último
episodio de dolor ocurrió durante los últimos
3 meses, con una intensidad de 2 a 8 en escala
numérica. Las características del dolor más
frecuentes reportadas por los pacientes fueron
los hormigueos (37,9%), corriente eléctrica
(27,6%) y pinchazos (27,6%). Sólo 6 pacientes
reportaron dolor fantasma al momento de la
encuesta, de estos, 5 tenían una intensidad leve
a moderada (2 a 6 en la escala numérica de 11
Rehabil. integral 2015; 10 (1): 8-16
puntos) y en 3 pacientes, el principal gatillante
fue el frío (Tabla 2).
4. Asociaciones estadísticas
Se relacionó la presencia de dolor fantasma
con el tiempo transcurrido desde la amputación
(a mayor tiempo transcurrido, menor dolor fantasma) y edad de la amputación (a mayor edad
en que se realizó la amputación mayor dolor
fantasma), siendo ambas estadísticamente significativas (p < 0,05). Otras variables estudiadas
como: género, causa y nivel de la amputación,
extremidad y lado amputado, número y nivel de
la amputación, presencia de otras complicaciones y uso de prótesis, no mostraron diferencias
estadísticamente significativas (Tabla 3).
Discusión
Este estudio explora la realidad local de los
pacientes amputados adquiridos entre 10 y 31
años que se atienden o han sido atendidos en el
IT Santiago y su principal objetivo es evaluar
la existencia y magnitud del dolor fantasma en
este grupo de pacientes.
Los resultados indican que tanto la sensación
como el dolor fantasma son comunes en niños,
adolescentes y adultos jóvenes. Con una densidad de incidencia de 11 por 100 personas/año
y una prevalencia del 62% de dolor fantasma.
11
A. Velasco I. et al.
Tabla 1. Características demográficas y clínicas de los pacientes estudiados
Característica
n
%
Total
47
100,0
Género
Masculino
26
55,3
Femenino
21
44,7
Edad actual (años)
Característica
n
%
Total
47
100,0
Ciudad
Santiago
37
78,7
Otras
10
21,3
Previsión en salud
10-14
4
8,5
Fonasa A
22
46,8
15-19
15
31,9
Fonasa B
8
17,0
20-24
16
34,0
Fonasa C o D
10
21,3
25-29
9
19,1
Isapre
2
4,3
30-34
3
6,4
Sin información
5
10,6
Nivel amputación
0-6 años
11
23,4
Transfemoral
13
27,7
7-12 años
15
31,9
Transtibial
10
21,3
13-18 años
12
25,5
Múltiples niveles
5
10,6
19-25 años
9
19,1
Desarticulado cadera
4
8,5
Desarticulado rodilla
4
8,5
Edad amputación
Causa amputación
Traumática
20
42,6
Transhumeral
3
6,4
Tumoral
16
34,0
Mano
2
4,3
Otras*
11
23,4
Interescapulotorácico
2
4,3
Dedos
1
2,1
1
36
76,6
Hemipelvectomía
1
2,1
2
8
17
Antepié
1
2,1
3
1
2,1
1
2,1
4
2
4,3
N° amputaciones
Extremidad amputada
Inferior
34
72,3
Superior
13
27,7
Sensación fantasma
Sí
10
21,3
No
37
78,7
Otras complicaciones
Desarticulado codo
Lado amputación
Derecha
28
59,6
Izquierda
19
40,4
Dolor fantasma
Sí
5
10,6
No
42
89,4
Uso de prótesis
Sí
29
61,7
Alteraciones piel**
16
34,0
No
9
19,1
Dolor muñón
15
31,9
Parcial
6
12,8
Neuromas
5
10,6
Cosmética
1
2,1
Exostosis
5
10,6
Sin información
2
4,3
Infección
4
8,5
Cirugía
3
6,4
Lumbago
1
2,1
*Otras: Vascular, infecciosa, quemaduras; **Alteraciones piel: Erosiones, dermatitis, foliculitis.
12
Rehabil. integral 2015; 10 (1): 8-16
Dolor fantasma en niños y jóvenes amputados adquiridos
Tabla 2. Características del dolor fantasma en los
pacientes encuestados
Característica
n
%
Sí
36
76,6
No
11
23,4
Sí
29
61,7
No
18
38,3
Sensación fantasma
Dolor fantasma
Último episodio de dolor
0 a 3 meses
17
58,6
6 a 12 meses
5
17,2
1 a 4 años
6
20,7
> 5 años
1
3,4
Intensidad del último episodio de dolor
2
1
3,4
3
4
13,8
4
3
10,3
5
1
3,4
6
5
17,2
7
9
31,0
8
6
20,7
Hormigueo
11
37,9
Corriente
8
27,6
Pinchazos
8
27,6
Calambres
6
20,7
Quemadura
5
17,2
Prurito
3
10,3
Frío
2
6,9
Sí
6
20,7
No
23
79,3
Características**
Dolor al momento de la encuesta
Intensidad del dolor al momento
de la encuesta
2
1
16,7
5
1
16,7
6
3
50,0
8
1
16,7
Gatillantes**
Frío
3
50,0
Golpes o caídas
2
33,3
Problemas familiares
1
16,7
Cambios de ánimo
1
16,7
Nada
1
16,7
**Más de 1 episodio por paciente.
Rehabil. integral 2015; 10 (1): 8-16
Las cifras halladas en este estudio se encuentran dentro del amplio espectro descrito en la
literatura.
Es importante hacer mención de la diferencia
entre los datos obtenidos en la encuesta y en la
revisión de fichas clínicas de los mismos pacientes, siendo muy inferiores en estas últimas. Este
fenómeno de sub-registro es reportado también
en otros estudios de similares características25.
La falta de mención de sensación y dolor fantasma en la ficha clínica, podría deberse a distintos
motivos. Una opción es que el dolor fantasma
no haya estado presente durante el período de
atención del paciente en el IT de Santiago, lo que
es poco probable, ya que el promedio de ingreso
a este centro es de 1 año después de ocurrida la
amputación y el promedio de inicio del dolor es
2,5 años desde la amputación; otra alternativa
es que al tratarse de un fenómeno generalmente
intermitente éste no haya aparecido en el momento de la evaluación del paciente. A nuestro
juicio lo más probable, es que la sensación y el
dolor fantasma no hayan sido buscados en forma
activa por el equipo tratante en los controles
rutinarios y a su vez no hayan sido reportados
por el paciente en forma espontánea.
Las características clínicas encontradas en
los pacientes encuestados son similares a las
descritas en la literatura para este grupo etario5,21,25. Distintos estudios han reportado que el
dolor fantasma es mayoritariamente de intensidad leve a moderada, siendo severo sólo entre
un 0,5-5% de los pacientes22,27. Sin embargo, en
nuestro estudio 20% de los pacientes reportó
una intensidad severa en el último episodio de
dolor, esta diferencia pudiera deberse a diversos
motivos. El primero de ellos es que los pacientes estuvieran subtratados o sin tratamiento,
aspecto que no fue evaluado en este trabajo.
Otra alternativa es que la diferencia se deba a
los instrumentos utilizados para medir la intensidad del dolor. Las características del dolor más
frecuentes reportadas por los pacientes fueron
de perfil neuropático, similares a lo descrito en
otros estudios en todos los rangos etarios1,7,16,25.
Sólo 6 pacientes reportaron dolor fantasma al
momento de la encuesta por lo que no es posible
sacar mayores conclusiones de estos resultados.
De las asociaciones estadísticas, cabe destacar la relación entre la edad de la amputación y
13
A. Velasco I. et al.
Tabla 3. Asociaciones entre presencia de dolor fantasma y características clínicas
Característica
n = 29
Tiempo transcurrido desde la amputación
Edad de amputación
Género
Causa
Nivel de amputación
Presencia de dolor fantasma
n
%
≥ 10 años
10
21,3
< 10 años
19
40,4
0 a 12 años
12
25,5
13-25 años
17
36,1
Masculino
17
36,2
Femenino
12
25,5
Traumática
14
29,8
Tumoral
9
19,1
Otras
6
12,8
10
21,3
5
10,6
Otros
14
29,8
1
24
51,1
2 y más
5
10,6
Inferior
21
44,7
Superior
8
17,0
Derecho
16
34,0
Izquierdo
13
27,7
No
15
31,9
Sí
14
29,8
No
9
19,1
Sí
20
42,6
Transfemoral
Transtibial
Número de amputaciones
Extremidad
Lado
Complicaciones
Uso de prótesis
Fisher/c2
0,004**
0,019*
0,39
0,62
0,37
0,18
0,62
0,31
0,17
0,11
Nivel de significación: *p < 0,05; ** p < 0,01.
el tiempo transcurrido desde ésta y la incidencia de dolor fantasma, ambas estadísticamente
significativas.
Nuestros resultados apoyan la idea que el
dolor fantasma se resuelve con los años, concordando con la impresión de la mayoría de los
autores12,14. La explicación de este fenómeno
podría encontrarse en las 3 teorías (central, periférica, psicológica) que intentan en conjunto
explicar la génesis del dolor fantasma.
La teoría central basada en la reorganización cortical es la razón más citada durante los
últimos años como origen del dolor fantasma11.
Esta se basa principalmente en que tras la amputación, la corteza motora y somato sensorial
sería sometida a cambios neuroplásticos, generándose una reorganización a este nivel que
14
produciría ciertas reconexiones neuronales
(por ejemplo, invasión de estructuras corticales vecinas y aferencias anómalas desde los
segmentos residuales) que podrían ser el origen
de este dolor. Se ha demostrado a través de
estudio de imágenes funcionales, que a mayor
tamaño de la región desaferentada, más grande
es la reorganización cortical e incluso a mayor
magnitud de reorganización del área somato
sensorial primaria, más intenso sería el dolor de
miembro fantasma14. Algunos autores postulan
que a medida que la amputación se aleja en el
tiempo, se produce un “ordenamiento” de la
corteza cerebral en que los segmentos corticales
correspondientes al miembro amputado desaparecerían paulatina y definitivamente, fenómeno
conocido como telescopaje15, por lo tanto, sería
Rehabil. integral 2015; 10 (1): 8-16
Dolor fantasma en niños y jóvenes amputados adquiridos
esperable que al tener menos representación
cortical disminuyera tanto la sensación como
el dolor fantasma16,37. El hallazgo que los niños
amputados a menor edad sientan menos dolor
que los amputados a mayor edad, podría tener
sustento en el mismo fenómeno de neuroplasticidad31. Se postula que tanto el sistema nervioso central como el periférico en los niños,
es más plástico y susceptible de cambios que
en los adultos. Los niños tendrían una mayor
capacidad de reorganización cortical y por lo
tanto, la posibilidad de “suprimir” más rápida
y efectivamente la representación cortical del
miembro amputado así como de “reordenar” las
aferencias del segmento residual, disminuyendo
la incidencia de dolor fantasma12,31.
La segunda teoría propone que el dolor sería de origen periférico surgiendo de las partes
residuales de la neurona sensitiva periférica, las
que habrían sido dañadas con la intervención
quirúrgica o el trauma que genera la amputación. Además existirían fuentes productoras de
estímulos dolorosos, como infecciones, cuerpos
extraños, espículas óseas y neuromas que generarían un fenómeno de sensibilización central, a
nivel del asta posterior de la médula y luego a
nivel cortical que gatillarían el dolor fantasma11.
La tercera teoría se enmarca en la influencia
psicológica y factores emocionales que puedan actuar como perpetuadores del dolor11. Se
ha propuesto que el dolor estaría relacionado
con duelos no resueltos por la pérdida de la
extremidad y pueden ser una manifestación
psicosomática de una personalidad pre-mórbida.
Estudios longitudinales han mostrado que hay
una relación significativa entre el estrés y la
aparición y exacerbación de los episodios de
dolor fantasma7. Por las características de esta
investigación, no fue posible evaluar estas
variables. Se necesitan estudios más amplios,
idealmente prospectivos para identificar qué
niños y adolescentes están en riesgo de tener
dolor fantasma y evaluar como éste influye en
su calidad de vida.
Conclusiones
El dolor fantasma es un fenómeno frecuente en pacientes amputados adquiridos de
10 años y más atendidos en el IT Santiago con
Rehabil. integral 2015; 10 (1): 8-16
una prevalencia del 62%. Se identifica el dolor
fantasma como un problema aparentemente sub
diagnosticado e incita a los tratantes a realizar
una búsqueda activa de éste para poder tomar
las medidas necesarias ante su presencia.
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Rehabil. integral 2015; 10 (1): 8-16
Rehabil. integral 2015; 10 (1): 17-24
Artículo Original
Caracterización de heridas en pacientes
infantiles y juveniles con discapacidad
neuro-músculo-esquelética
Daniella Tessada P1, Karin Rotter P2, Pamela San Martín P2.
Residente Fisiatra,
Universidad del Desarrollo.
2
Dirección de investigación y
desarrollo, Teletón, Chile.
1
ABSTRACT
Characterization of wounds in children and young patients
with neuro-musculoskeletal disabilities at Telethon Institute
In the literature there are few references to wounds in pediatric patients with
disabilities. For prevention of wounds in pediatric population with disabilities,
it is essential to know its characteristics and associated factors. Objective:
Describe the socio-demographic and clinical characteristics of wounds in children and young patients with neuro-musculoskeletal disabilities in Santiago
Telethon Institute. Method: Assessment and clinical description of injuries;
survey application to patients/caregivers attended at Telethon Institute from
May to November 2013. Results: Out of 34 patients, 55.9% were male, the
age ranged between 4.5 and 27.2 years. The main diagnose corresponds to
acquired or congenital spinal cord injury (79.4%). 50% are totally dependent
on transfers and genital toilet. Overall 44 wound were identified, 90% of which
were pressure ulcers; 45% classified as grade II. The most common site of injury
was ankle-foot area (52.2%). 61.4% are a recurrence of pressure ulcer; 43.2%
develops during hospitalization, 29.5% of wounds have contact with orthotics or
footwear. Significant association was found between location and diameter of the
wound (p < 0.036). Conclusions: In the group of patients evaluated, 80% have
congenital or acquired spinal cord injuries; the greater ulcer sizes are located
in the pelvic area, and the location of the wound occurs almost exclusively in
the pelvic and ankle-foot area.
Key words: Pressure ulcers, wounds, disabled, youth, children, pediatric,
children.
Correspondencia a:
Dra. Daniella Tessada P.
[email protected]
Recibido: 13 de noviembre
de 2014
Aceptado: 31 de mayo de
2015
RESUMEN
Introducción: En la literatura existen escasas referencias a heridas en pacientes pediátricos con discapacidad, éstas son principalmente en población adulta.
Para implementar medidas de prevención en pacientes infantiles y juveniles con
discapacidad, es fundamental conocer sus características y factores asociados.
Objetivo: Describir las características socio-demográficas y clínicas de los niños
17
D. Tessada P. et al.
y jóvenes con discapacidad neuro-músculo-esquelética y de sus heridas, atendidos
en policlínico de heridas del Instituto Teletón (IT)-Santiago. Método: Evaluación
y descripción clínica de las heridas; aplicación de encuesta a pacientes/cuidadores
atendidos en el policlínico, desde mayo a noviembre de 2013. Resultados: De los
34 evaluados, 55,9% son de sexo masculino, con edades entre 4,5 y 27,2 años.
El diagnóstico principal corresponde a lesión medular adquirida o congénita en
79,4% de los casos. Son totalmente dependientes en transferencias y aseo genital
el 50%. Se identificaron 44 heridas en total, 90,9% corresponden a úlceras por
presión; grado II de profundidad en el 45%. La localización más frecuente fue
tobillo-pie con 52,2%. Un 61,4% de ellas corresponde a una recidiva de episodio
de herida. El 43,2% se desarrolla en el curso de una hospitalización. 29,5% de las
heridas tiene contacto con elementos ortésicos o calzado no terapéutico. Se obtuvo
asociación significativa entre localización y diámetro de la herida (p < 0,036).
Conclusiones: En el grupo de pacientes evaluados, que en un 80% presentan
lesiones medulares congénitas o adquiridas, las úlceras de mayor tamaño se concentran significativamente más en zona pelviana, y la localización de las heridas
se presenta en forma casi exclusiva, en zona pelviana y tobillo-pie.
Palabras clave: Úlceras por presión, heridas, discapacidad, jóvenes, niños.
Introducción
Las referencias respecto a las lesiones cutáneas presentes en personas con discapacidad
son escasas, menos aún son las que se hacen en
la literatura respecto a menores de edad portadores de alguna discapacidad1. La mayor parte
de la literatura está basada en la presentación de
úlceras por presión (UPP) en población adulta
con afecciones agudas.
Las UPP corresponden a una lesión provocada por presión mantenida en una determinada
región corporal que resulta en isquemia del
tejido subyacente, secundario a la compresión
entre dos estructuras rígidas (generalmente
prominencia ósea y superficie exterior)2.
En la actualidad, la mayoría de los pacientes
que presentan UPP, tienen una lesión neurológica, son añosos o están hospitalizados3, y es
sabido que existe un alto riesgo de adquirir UPP
en pacientes con movilidad y/o sensibilidad
alterada3,4.
El área topográfica donde se presentan, varía
dependiendo de2:
- Compromiso motor: parapléjicos presentan
más localización en sacro, luego isquion,
talones y trocánteres en los primeros 2 años5.
18
- Profundidad: en las UPP tipo III-IV, predomina la ubicación trocantérica e isquiática,
y cuando son tipo I-II, las sacras y de talón
son las más frecuentes.
En pacientes con síndrome de inmovilización se presentan con más frecuencia en
occipucio, escápula, codos, sacro, trocánter,
isquion, rodillas, tobillos, y talones. El 95% de
las lesiones ocurre bajo el ombligo y 75%, en
el área pélvica2.
Conocidos son los factores favorecedores de
las UPP2,6, los que se pueden dividir en factores
intrínsecos y extrínsecos que participan en la
aparición de la úlcera2:
- Factores extrínsecos (externos al paciente):
maceración, fricción, fuerzas cortantes o
cizallamiento.
- Factores intrínsecos (determinados por el paciente): edad, nutrición, movilidad, hipoxia
tisular, higiene, lesión medular, otros.
En publicaciones recientes, se han descrito
nuevos factores favorecedores, como la etnia7
ya que se ha visto menos incidencia de UPP
en pacientes hispanoamericanos portadores de
lesión medular en hospitales de rehabilitación
en Estados Unidos. Otros factores favorecedores pueden actuar como mitigadores o como
Rehabil. integral 2015; 10 (1): 17-24
Caracterización de heridas
catalizadores según la situación8; por ejemplo,
tener un trabajo remunerado, que mantiene
activo y alerta al individuo con lesión medular es mitigador; el caso contrario es cuando
la actividad laboral demanda largos períodos
en una sola posición, siendo esto favorecedor
para la mantención de la presión en una zona
de prominencia ósea.
La prevalencia de deterioro en la piel se ha
convertido en un sistema estándar por medio
del cual son evaluados los hospitales6,9, siendo
la incidencia de UPP un indicador de la calidad
de los cuidados de enfermería2,6, pero su incidencia y epidemiología en pacientes pediátricos
ha sido poco estudiada6. Existen antecedentes al
respecto en población pediátrica hospitalizada
en servicios de paciente crítico, donde el 82,9%
presentó alguna UPP, 58,6% tuvo lesiones estadio I, y los sitios de aparición más frecuentes
de UPP son en la región occipital, talones,
omóplatos, glúteos y sacro6.
En el caso de pacientes pediátricos con discapacidad se mencionan poblaciones de mayor
riesgo, tales como portadores de espina bífida,
neonatos, con discapacidad neurológica, hospitalizados en unidades de cuidados intensivos,
con múltiples comorbilidades, y niños en cuidados paliativos1, pero sin datos de la incidencia y
prevalencia en esta población de riesgo.
En cuanto al manejo de las UPP, la educación temprana es la principal herramienta
para la prevención de lesiones en la piel de
personas con discapacidad1,2,10,11 y dentro de
estas medidas de prevención uno de los roles
más importantes de los equipos de salud12 es
identificar a los niños en riesgo13 de sufrir este
tipo de daño en su piel. Los equipos de rehabilitación, tienen como uno de sus ejes principales,
la prevención de posibles complicaciones, y
las heridas son una de ellas. Los dispositivos
de asistencia para la movilidad, tan usados en
rehabilitación, pueden tener implicancias en
generar zonas de hiper presión, tales como:
órtesis, sillas de ruedas, férulas y cojines, y
deben ser evaluados y ajustados de acuerdo al
crecimiento1 propio de los niños.
Las conductas de prevención y autocuidado
como el cambio de posición horario, inspección
periódica de la piel en zonas de riesgo, aseo e
higiene de la piel, etc., son las de mayor imRehabil. integral 2015; 10 (1): 17-24
pacto14-16. Es imprescindible la evaluación del
conocimiento de los familiares17 y cuidadores
a fin de implementar acciones correctivas y así
hacerlos aptos para cuidar en forma adecuada a
las personas con lesión medular18, y/o discapacidad11, pues son ellos los principales agentes
administradores de los cuidados.
En el Policlínico de Heridas del IT Santiago
se realizan las curaciones de las lesiones de piel
que presentan niños y jóvenes pacientes de la
institución, y que corresponden principalmente
a UPP. Un análisis interno previo, inédito, de
2002-2003, reveló que los pacientes eran exclusivamente lesionados medulares adquiridos
y congénitos, con UPP más frecuentemente en
los pies*.
Considerando lo descrito en la literatura en
cuanto a úlceras por presión, su localización, su
relación con algunas patologías o condiciones
y factores de riesgo, surge la necesidad de conocer la situación actual en nuestro centro de
rehabilitación ambulatoria, y se plantea como
objetivo del presente trabajo, describir las características socio-demográficas y clínicas de
los pacientes y de las heridas presentadas por
los niños y jóvenes atendidos en el Policlínico
de Heridas del IT Santiago durante los meses
de mayo a noviembre de 2013.
Materiales y Método
Tipo de estudio
Descriptivo, transversal.
Población estudiada
Pacientes atendidos en Policlínico de Heridas del IT Santiago, desde mayo a noviembre
de 2013. Se excluyeron pacientes con heridas de
origen quirúrgico. En el período considerado, se
atendieron 124 pacientes, de los cuales el 28,8%
corresponde a pacientes con mielomeningocele, 15,3% a lesionados medulares adquiridos,
el 28,2% a parálisis cerebral y 27,7% a otras
patologías.
*Comunicación personal, E.U. Roxana Boke, Jefe de Enfermería de Instituto Teletón Santiago.
19
D. Tessada P. et al.
Metodología
A través de enfermeras tratantes del policlínico de heridas, se invitó a los pacientes a una
actividad conjunta, de curación y participación en
el estudio; sólo concurrieron en fechas y período
estipulados 34 (24,7%) de los 124 en tratamiento. Se obtuvo datos de la ficha clínica respecto
a diagnóstico, nivel cognitivo, circunstancias
asociadas al desarrollo de la herida; la evaluación consistió en examen físico orientado a la
sensibilidad (superficial y dolorosa), localización
y valoración de las heridas mediante escala para
graduación de úlceras por presión de la National
Pressure Ulcer Advisory Panel4 y administración
de encuesta para la caracterización funcional,
demográfica y social (nivel socioeconómico
clasificado según la CASEN 2011)**.
La encuesta se aplicó al responsable del cuidado general del paciente o a este mismo. Previamente se solicitó el consentimiento informado
y/o asentimiento según correspondiera. El estudio
contó con aprobación del Comité Ético Científico
del Instituto Teletón (Proyecto Nº 9/2013).
Los datos se registraron en planilla Excel y
se procesaron mediante software SPSS, versión
17.0. Se obtuvieron medidas de resumen y la
relación entre variables se evaluó mediante
prueba de asociación basada en distribución c2
con p < 0,05.
Resultados
a) Características socio-demográficas de los
pacientes
Se observa predominio del sexo masculino
(55,9%), con edad media de 17,3 ± 6,6 años
(Rango 4,5 a 27,2 años) al ingreso al Policlínico
de Heridas. El 88,2% corresponde al nivel socioeconómico de los quintiles 1, 2 y 3. El diagnóstico principal en el 79,4% de los pacientes es
una lesión medular (LM) congénita o adquirida.
El 55,9% asiste a institución educativa, de los
cuales el 50% va a escuela regular y el otro 50%
a escuela especial; su último nivel aprobado en
el 26,5% es educación básica. El 61,8% de los
evaluados requiere de un cuidador principal, y
el 82,4% se moviliza principalmente en silla de
ruedas (Tabla 1).
**Los quintiles 1 y 2 se consideran bajo la línea de la pobreza.
20
Los lesionados medulares adquiridos son
12 y los congénitos 15. De los adquiridos, 4
presentan LM cervical, ASIA A (entre C4 y
C6) y 10 LM torácica (entre T2 y T12); de los
torácicos, 4 son ASIA A, uno ASIA C y uno
ASIA D. Edad media 22,7 años (18,3 a 27,3).
Los 15 LM congénitos se distribuyen por nivel, 2 lumbares bajos, y el resto con nivel dorsal
o lumbar alto, todos con paraplejia clínica. La
edad media es de 15,8 años y la mediana 15,9
años (4,5 a 23,6).
Tabla 1. Características demográficas y clínicas
de pacientes evaluados en Policlínico
de Heridas de Instituto Teletón Santiago,
entre mayo y noviembre de 2013
Característica
n
%
Total
34
100
Sexo
Femenino
Masculino
15
19
44,1
55,9
Edad (años)
< 10
10-19
20 y más
6
12
16
17,6
35,3
47,1
Nivel socio-económico (CASEN)
Quintil 1 y 2
Quintil 3
Quintil 4 y 5
16
14
4
47,1
41,1
11,8
Nivel de escolaridad
Sin escolaridad
Educación básica
Educación media
Educación superior o técnica
Otra (Especial)
10
9
5
5
5
29,4
26,5
14,7
14,7
14,7
Actividad habitual
Permanece en casa
Estudia
Trabaja u otra ocupación
11
19
4
32,4
55,9
11,8
Diagnóstico
Lesión medular (Adquirida, congénita)
Lesión cerebral (PC,TEC, hidrocefalia)
Malformación congénita de extremidad
27
5
2
79,4
14,7
5,9
Desplazamiento principal
Silla de ruedas
Postrado
Marcha independiente
28
4
2
82,4
11,8
5,9
Requiere de cuidador
Sí
No
21
13
61,8
38,2
Rehabil. integral 2015; 10 (1): 17-24
Caracterización de heridas
Se detectan 4 casos de PC, con GMFCS IV
y V, y uno con tetraparesia severa secundaria a
traumatismo encéfalo craneano.
b) Características de las heridas
Se identifican 44 heridas en total; la mayoría
de las heridas son úlceras por presión (90,9%).
El 40,9% de las UPP corresponden a grado 2 de
profundidad, seguidas de grado 1 con un 25%.
Tabla 2. Características de las heridas de pacientes
evaluados en Policlínico de Heridas de Instituto
Teletón Santiago, entre mayo y noviembre de 2013
Característica
n
%
Total de heridas
44
100,0
Localización anatómica
Extremidad inferior
Pelvis
Otros
24
17
3
54,5
38,6
6,8
Tipo de herida
Úlcera por presión
Otros
Quemadura
40
3
1
90,9
6,8
2,3
Cantidad de heridas simultáneas
1
2
3
27
14
3
61,4
31,8
6,8
Diámetro de herida (cm)
0,5-1,4
1,5-2,4
2,5-3,4
3,5 y más
15
8
13
8
34,1
18,2
29,5
18,2
Grado de UPP
1
2
3
4
No corresponde a UPP*
11
18
7
4
4
25,0
40,9
15,9
9,1
9,1
Episodio de herida
1° episodio
2°
3°
4°
5°
17
14
3
4
6
38,6
31,8
6,8
9,1
13,6
N° episodios por localización
1ª
2ª
3ª
4ª-5ª
30
8
2
4
68,2
18,2
4,5
9,1
*Otros tipos de heridas atendidas en el Policlínico (quemadura, granuloma).
Rehabil. integral 2015; 10 (1): 17-24
El diámetro de las heridas varía entre 0,5 y 18
cm, siendo el 52,3% menor a 2,5 cm. El 61,4%
corresponde a lesión única; 38,6% corresponde
a primer episodio de herida y el 31,8% a recidiva
de localización. 24 heridas (54,5%) se presentan
en la extremidad inferior (Tabla 2).
Al desglosar la localización de las heridas
con mayor detalle, destaca una clara mayor
frecuencia en talón y resto de pie con un 20,4%
cada uno, y el complejo tobillo-pie con un
52,2% (Tabla 3).
c) Factores favorecedores de heridas
La sensibilidad al estímulo doloroso en
la zona donde se presenta la herida actual es
anormal en todos los pacientes. La asistencia
de terceros para las transferencias y aseo genital
aparece en alrededor del 50% de las heridas, y
los escapes de orina y heces en 45,5% y 43,2%
respectivamente. En el 43,2% de las heridas los
encuestados la relacionan con una hospitalización, el 29,5% de las heridas tiene contacto con
elementos ortésicos o calzado no terapéutico y
se relaciona clínicamente con el desarrollo de
la herida y el 12% restante tiene causas diversas
(Tabla 4).
Se obtuvo asociación significativa entre
localización de la herida y el diámetro de ella
(p < 0,036), de modo que las heridas de menor
Tabla 3. Localización anatómica de heridas
n
%
Localización
44
100,0
Pelvis
Glúteo
Sacro
Trocánter mayor
Isquion
6
5
2
4
13,6
11,4
4,5
9,1
Extremidad inferior
Rodilla
Maléolo
Talón
Resto del pie
1
5
9
9
2,3
11,4
20,4
20,4
Otros
Oreja
Tronco
1
2
2,3
4,6
Tomando como subgrupo a las LM, la distribución de heridas
en pelvis y tobillo-pie es muy similar para LM adquiridas y
congénitas.
21
D. Tessada P. et al.
Tabla 4. Factores favorecedores de heridas
Factor
n
%
Dependencia en transferencias
Sí
No
22
22
50,0
50,0
Dependencia en aseo genital
Sí
No
23
19
52,3
47,7
Escapes de orina
Sí
No
20
24
45,5
54,5
19
25
43,2
56,8
Aparición de herida durante
hospitalización
Sí
No
19
25
43,2
56,8
Sensibilidad al estímulo doloroso
Alterada
Ausente
13
31
29,6
70,5
Órtesis/calzado se relaciona
con desarrollo de herida
Sí
No
13
31
29,5
70,5
Escapes de heces
Sí
No
diámetro se concentraron en extremidades inferiores y las de mayor dimensión en pelvis. No
se encontraron otras asociaciones.
Discusión
El conocimiento de las características socio
demográficas de niños y jóvenes con discapacidad no hospitalizados y portadores de heridas
es importante para implementar acciones de
autocuidado y prevención más efectivas19, para
reducir la frecuencia de las heridas, favorecer la
detección temprana y el pronto cierre de ellas;
esto permitiría mejorar la calidad de vida, participación social y mantener el desarrollo de las
actividades cotidianas20.
En el período estudiado se atendieron 9.368
pacientes en el IT Santiago, dentro de ellos
192 LM adquiridos y 783 congénitos. Todo
paciente con heridas no quirúrgicas se deriva al
policlínico de heridas de la institución para su
manejo. El número de pacientes en tratamiento
22
en dicho policlínico es muy bajo en relación al
total atendido, lo que podría reflejar un buen
enfrentamiento de prevención de heridas tanto
de cuidadores como institucional.
El rango de edad de los pacientes evaluados
en este estudio es muy amplio, con una media
de 17,3 años, siendo la media de los pacientes
atendidos a nivel nacional de 11 años21; en el IT
Santiago la media en los portadores de lesiones
medulares adquiridas es de 20 años y de 14,5
años en los pacientes con lesiones medulares
congénitas. Dado que el grupo de estudio no es
representativo del total de los atendidos en el
policlínico de heridas, no se puede inferir más
respecto a las diferencias de edades observadas. Sí cabe hacer presente que los pacientes
con lesiones medulares congénitas ingresan a
temprana edad a la institución y son dados de
alta alrededor de los 20 años, en cambio los
pacientes con lesiones adquiridas ingresan en
mayor número a edad más tardía, edad en que
presentan la lesión y en mayor proporción después de los 10-12 años.
El grupo de pacientes pertenece a los 3 niveles socioeconómicos más bajos en un 88,2%,
frente al 75,7% de la población general atendida
en el IT Santiago. En el total de pacientes con
lesión medular de Santiago también se aprecia
un mayor porcentaje en los 3 niveles inferiores
(81,8% para adquiridos y 87,7% para congénitos).
En cuanto al diagnóstico principal, cabe
destacar que los dos diagnósticos más frecuentes
son lesión medular adquirida o congénita, y que
en todos los casos presentan una alteración de la
sensibilidad en la zona afectada por heridas. Es
conocido este factor como favorecedor de UPP,
como describe la literatura, así como también
puede afectar la cicatrización de las mismas3,18.
Es importante destacar que las disrafias espinales están, dentro de los diagnósticos en población pediátrica, con mayor riesgo de desarrollar
UPP, junto con los hospitalizados en unidades
de cuidados intensivos1, lo que concuerda con
lo observado en este estudio.
Destaca el más de 40% de heridas originadas
en contexto de hospitalización, que también
observan las publicaciones de UPP en niños1
y en lesionados medulares adultos22; por ello
consideramos que también en el ambiente hosRehabil. integral 2015; 10 (1): 17-24
Caracterización de heridas
pitalario las medidas preventivas deben seguir
siendo enfatizadas en su personal, en particular para personas con factores intrínsecos tan
definidos como lesión medular, independiente
de su edad.
Considerando la localización anatómica de
las heridas, la literatura referente a población de
edad pediátrica hospitalizada, menciona sitios
de presentación tales como región occipital,
talones, omóplatos, glúteos y sacro4, a diferencia del 54,5% de presentación en extremidades
inferiores de este estudio. Nuestros resultados
se asemejan más a los de Scheel-Sailer22 del
2013, quien también describe alta frecuencia
de heridas en los pies en lesionados medulares
adultos ambulatorios y hospitalizados, además
de zona pelviana (sacro coxis, trocánter, glúteo).
Un análisis previo de casos de policlínico de
heridas del año 2002-2003, compuesto sólo por
pacientes con lesiones medulares congénitas y
adquiridas de la institución, también reveló alta
frecuencia de UPP en los pies*.
Se obtuvo asociación significativa sólo entre
localización y el diámetro de la herida, donde las
heridas de mayor dimensión estaban en pelvis,
lo cual podría ser secundario a permanecer en
posición sedente en silla de ruedas.
Hay una frecuencia alta de recidiva de heridas en este estudio, que también amerita un
análisis más dirigido. La literatura describe alta
prevalencia y recidiva entre lesionados medulares, pero en rangos muy variables según el
estudio y selección de pacientes. Destacamos
la publicación de Krause23, que analiza los
pacientes con recidivas, concluyendo que las
medidas profilácticas habituales no demuestran
ser efectivas, y que aportan más las variables
relacionadas con un estilo de vida saludable;
sugieren que debieran abordarse en futuras investigaciones las estrategias de enfrentamiento
y de resolución de problemas de estos pacientes.
Al menos el 67,6% de los pacientes evaluados son activos y están insertos en la sociedad,
lo que según lo mencionado en la literatura
puede ser tanto un factor favorecedor como
protector. Sería importante hacer una comparación con un grupo similar para así evaluar la
*Comunicación personal, E.U. Roxana Boke, Jefe de Enfermería del IT Santiago.
Rehabil. integral 2015; 10 (1): 17-24
relevancia de dicha condición y otros factores
asociados para determinar su real rol preventivo
o favorecedor8.
Nuestros pacientes presentan varios de los
factores intrínsecos favorecedores de UPP
descritos: lesión medular, poca movilidad, humedad e higiene (incontinencia esfinteriana).
Sin embargo, hay una población mucho mayor
de pacientes similares en la institución que en
igual período no se atendían en el policlínico de
heridas; sería muy interesante plantearnos un
estudio que pueda determinar las condiciones
que diferencian a los que presentan heridas, de
los que no las desarrollan.
Las limitaciones de este estudio son principalmente el bajo número de evaluados, la
predominancia de lesión medular en relación
al resto de los diagnósticos de los pacientes
del policlínico de heridas y se suma la falta de
inclusión de aspectos clínicos concomitantes,
como el estado nutricional14,15, anemia, espasticidad, consumo de tabaco y alcohol asociadas
a la aparición de heridas.
Los resultados apuntan a que se deben enfocar los esfuerzos en prevención de úlceras por
presión y su recidiva, y en detección temprana,
especialmente en jóvenes con lesiones medulares y sus familias y en pacientes hospitalizados.
Estudios con mayor casuística, grupo control y
con otras variables clínicas podrían aportar más
factores a considerar en este tema.
Conclusiones
En el grupo de pacientes evaluados, que en
un 80% presentan lesiones medulares congénitas o adquiridas, se aprecia que las úlceras de
mayor tamaño se concentran significativamente
más en zona pelviana, y la localización de las
heridas se presenta en forma casi exclusiva, en
zona pelviana y tobillo-pie.
Agradecimientos
Al equipo de enfermeras y paramédicos del
Policlínico de Heridas, en especial a la E.U.
Claudia Gárate por su especial apoyo, y al equipo de la Dirección de Investigación y Desarrollo
(DIDE) de Teletón Chile, quienes ayudaron a
llevar a cabo este proyecto.
23
D. Tessada P. et al.
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Rehabil. integral 2015; 10 (1): 17-24
Rehabil. integral 2015; 10 (1): 25-31
Artículo Original
Yesos seriados en niños con parálisis
cerebral espástica con pie y marcha en
equino previamente infiltrados con toxina
botulínica tipo A. Estudio de 8 casos
Francisco Villalobos B1, Mauricio Barraza V2.
Departamento de Terapia
Ocupacional, Instituto
Teletón Coquimbo.
2
Departamento de
Kinesiología, Instituto
Teletón Coquimbo.
1
ABSTRACT
Serial casts in children with spastic cerebral palsy and equinus
foot previously treated with botulinum toxin type A. Study of
8 cases
Introduction: Serial casting is a treatment strategy to prevent, correct or
reduce alterations of equinus foot; however, the results are not conclusive when
used in combination with botulinum toxin to improve function. Objective: To
evaluate the effects of serial casting on the range of motion (ROM) of the ankle,
and the gross motor function of patients with spastic cerebral palsy (CP) admitted into the serial casting program at Coquimbo Telethon Institute between June
and September 2014. Method: The ROM of the ankle was evaluated using the
Silfverskiold Test and the selective motor control (CMS), according to the serial
casting program at Coquimbo Telethon Institute in 8 children with spastic CP,
Gross Motor Function Classification System (GMFCS) level I, and injected with
botulinum toxin type A, at a dose of 3U per kg of body weight. Children were
evaluated before the first cast and after the last one with the Gross Motor Function
Measure, version 66 (GMFM-66), dimensions D and E. Wilcoxon test was used to
compare the medians of the differences in all the tests applied. A p-value < 0.05
was considered statistically significant. Results: All children showed significant
improvement in ROM of the ankle with extended knee (p = 0.011), and flexed
knee (p = 0.011). Similarly, all children showed significant improvement in the
GMFM-66 (p = 0.034) and GMFM-66-D (p = 0.038). The GMFM- E did not
show significant changes. Conclusion: Serial casting in patients with spastic CP,
GMFCS I and previously injected with botulinum toxin type A improved ROM
of the ankle and the GMFM-D.
Key words: Serial casting, cerebral palsy, botulinum toxin type A, GMFM-66.
Correspondencia a:
Francisco Villalobos B.
[email protected]
Recibido: 18 de mayo de
2015
Aceptado: 8 de julio de
2015
RESUMEN
Introducción: Los yesos seriados son una estrategia de tratamiento para
prevenir, corregir o disminuir alteraciones del pie equino, sin embargo, los resultados no son concluyentes cuando se usan combinados con toxina botulínica
25
f. Villalobos B. et al.
para mejorar funcionalidad. Objetivo: Evaluar los efectos de yesos seriados en
el rango de movimiento (ROM) de tobillo y en la función motora gruesa, de
pacientes con parálisis cerebral (PC) espástica ingresados al programa de yesos
seriados del Instituto Teletón (IT) Coquimbo, entre junio y septiembre de 2014.
Método: Se evaluó el ROM de tobillo mediante test de Silfverskiold y el control
motor selectivo (CMS) acorde al protocolo de yesos seriados del IT Coquimbo en
8 niños con PC espástica, Gross Motor Function Classification System (GMFCS)
I, infiltrados con toxina botulínica tipo A, en dosis 3U por kg/peso. Anterior al
primer yeso y una semana posterior a la última aplicación, fueron evaluados en
la función motora gruesa con Gross Motor Function Measure-66 (GMFM-66) en
sus dimensiones D y E. Se utilizó test de Wilcoxon para comparar las medianas
de las diferencias de los puntajes de las pruebas aplicadas. Se consideró un valor
p < 0,05 como estadísticamente significativo. Resultados: Los 8 niños presentaron
mejoría significativa en el ROM de tobillo con rodilla en extensión (p = 0,011),
con rodilla en flexión (p = 0,011), en la GMFM-66 (p = 0,034) y GMFM-66-D
(p = 0,038) de la misma evaluación. La dimensión E no presentó una variación
estadísticamente significativa. Conclusión: La terapia con yesos seriados en pacientes con PC espástica, GMFCS I previamente infiltrados con toxina botulínica
tipo A, produce incremento en el ROM de tobillo y en GMFM-66-D.
Palabras clave: Yesos seriados, parálisis cerebral, toxina botulínica tipo A,
GMFM-66.
Introducción
El Instituto Teletón (IT) de Coquimbo tiene
1.376 pacientes activos a la fecha, de los cuales
446 (32,4%) son pacientes que presentan como
diagnóstico parálisis cerebral (PC).
Se considera la PC como un grupo de trastornos del desarrollo, del movimiento y la postura,
que generan limitación en la actividad, y que son
atribuidos a una agresión no progresiva sobre el
cerebro en desarrollo, en la época fetal o en los
primeros años de vida, con consecuencias en el
posterior desarrollo sensoriomotor1. Esta afectación genera daños primarios y secundarios;
los primarios son iniciales y no progresivos,
mientras que los secundarios se manifestarán
después de la instauración del daño y pueden
tener un carácter progresivo2.
Una de las afecciones más reiteradas en la
PC de tipo espástica es la presencia de pie y
marcha en equino, condición que genera un
patrón de marcha inestable e ineficiente, el
que repercute directamente en la ejecución de
las funciones motoras gruesas. Esta afección
músculo-esquelética se presenta en etapas
tempranas, donde la transición desde un equino
26
dinámico a una condición estructurada, va a
depender de la musculatura afectada, el nivel
de compromiso, la oportunidad y la efectividad
de los tratamientos realizados3.
Con una intervención que se sustente en
lo anterior, podríamos mantener o aumentar
los rangos de movimiento (ROM) de tobillo,
generando una mayor movilidad, con el consiguiente beneficio en la función; de igual forma,
contribuiríamos a prevenir contracturas, acortamientos musculares o posponer eventuales
intervenciones quirúrgicas.
En la literatura se describe que los tratamientos que cuentan con mayor grado de evidencia
para la espasticidad en la PC de acuerdo a la
edad y grado de compromiso son: Diazepam
como antiespástico oral, toxina botulínica como
antiespástico local, rizotomía dorsal selectiva,
terapia de infusión por Baclofeno intratecal
por bomba y la cirugía multinivel en un solo
evento. De igual forma mencionan que estos
tratamientos, deben ser parte de programas de
intervención desarrollados y aplicados en un
contexto multidisciplinario para contribuir al
logro de objetivos funcionales4.
Dentro de estas alternativas de tratamiento,
Rehabil. integral 2015; 10 (1): 25-31
Yesos seriados en niños con parálisis cerebral espástica
el yeso seriado es una estrategia de tratamiento
utilizada para prevenir, corregir o disminuir las
alteraciones antes descritas. La terapia de yesos
seriados se basa en la aplicación de yesos utilizados progresivamente en forma secuenciada
durante 1 a 4 semanas a nivel de tobillo, buscando una posición neutra o de mayor dorsiflexión,
con el fin de corregir el pie equino5.
Blackmore et al13, en revisión sistemática del
efecto del yeso en niños con parálisis cerebral,
basado en los resultados de estudios en animales, expresa que la inmovilización de un músculo en una posición elongada durante un periodo
prolongado de tiempo, aumenta gradualmente
su longitud y el número de sarcómeros en el
músculo tratado. Bajo este supuesto, se ha
utilizado el yeso seriado en niños con parálisis
cerebral para aumentar el ROM, considerando
esta adaptación fisiológica por medio del estiramiento prolongado.
Diversos estudios han mostrado que las
férulas seriadas6 y las férulas de inhibición
o de reducción del tono7,8 pueden mejorar el
movimiento del tobillo (específicamente la
dorsiflexión) en niños con PC. Cotallorda et
al9, concluyen que los yesos seriados fueron
efectivos para retrasar la necesidad de cirugía
como consecuencia de una elongación de la
musculatura afectada. También se ha estudiado
el impacto que tiene en los patrones de movimiento de la marcha en el niño, evidenciando un
incremento en la longitud del paso en niños con
PC10,11 consignando también una disminución
de la marcha en equino en esta población; los
resultados se mantuvieron en 6 de cada 8 niños
a las 6 semanas de seguimiento6. Corry et al12,
compararon el efecto de los yesos seriados con
el uso de toxina botulínica. Dentro de los resultados hacen referencia que los yesos seriados y
la toxina botulínica, producen efectos similares
en la disminución del tono muscular y en el
aumento de los movimientos del tobillo.
Tanto la inyección de toxina botulínica y la
aplicación de yeso seriado parecen ser eficaces
para reducir el tono y mejorar el ROM de tobillo. Los efectos de ambas modalidades para el
tratamiento del pie equino y la marcha en estos
niños con este patrón, se ha comparado en estudios anteriores. Algunos resultados muestran
una eficacia similar para ambas modalidades de
Rehabil. integral 2015; 10 (1): 25-31
tratamiento14, sin embargo, diferentes estudios
muestran cambios significativos y con mayor
duración en el tiempo mediante el uso combinado de toxina botulínica y yesos seriados15-17.
Los beneficios de esta intervención, asociados a la marcha con pie equino, se relacionan
ampliamente con las dimensiones D y E de la
Gross Motor Function Measure-66 (GMFM66), considerando que estas se centran y
consideran habilidades funcionales como el
permanecer de pie, el caminar, correr y el saltar.
La GMFM-66 es un instrumento observacional
estandarizado, diseñado y validado para medir
el cambio en la función motora gruesa a través
del tiempo en niños con PC18.
Es por este motivo que la utilización de esta
evaluación al inicio y posterior a la aplicación
del yeso seriado, se presenta como una oportunidad que permita obtener valores que indiquen la
relación directa que existiría entre las variables
que se pretenden abordar en este estudio.
Cabe señalar que el yeso seriado es utilizado
en el IT Coquimbo como alternativa terapéutica
para los pacientes con diagnóstico de PC con
pie y marcha en equino; este trabajo constituye
una primera instancia de acercamiento para sistematizar y cuantificar los beneficios observados
clínicamente en esta población de pacientes.
Dado la mejoría en el ROM, la satisfacción de
la familia y la permanencia de los resultados en
el tiempo, es que toma relevancia validar el uso
de esta técnica y con base en sus resultados, proponer líneas de intervención para niños con PC
atendidos en Institutos Teletón. Por tal razón es
necesario diseñar y llevar a cabo programas terapéuticos que puedan actuar de manera eficiente
en etapas tempranas, evitando las consecuencias
y complicaciones asociadas a la espasticidad y
limitación de los rangos de movimiento, con el
consiguiente beneficio en la función.
Pacientes y Método
Pacientes
Se realizó un estudio de casos en pacientes
pediátricos ingresados al programa de yesos
seriados del IT de Coquimbo, entre junio y
septiembre de 2014. Los requisitos de inclusión
fueron: niños de ambos sexos, con edades entre
27
f. Villalobos B. et al.
4 y 10 años cumplidos, nivel I o II del sistema
de clasificación de la función motora gruesa
Gross Motor Function Classification System
(GMFCS), con diagnóstico de PC tipo espástica,
con pie y marcha en equino dinámico con un
grado variable de la flexión dorsal de tobillo, con
infiltración previa de toxina botulínica tipo A, en
dosis de 3U por kg de peso por músculo, con al
menos 2 series de yeso seriado, sin alteraciones
de la sensibilidad, sin problemas vasculares periféricos y con capacidad de seguir instrucciones
y manifestar incomodidad y/o malestar durante
y/o posterior a la aplicación del yeso.
El estudio fue aprobado por el Comité de
Ética Científico de IT Chile, el 06/11/2014. Se
solicitó consentimiento informado a los padres
o tutores de los niños.
Metodología
Previo al ingreso al programa de yesos
seriados, los pacientes fueron evaluados con
GMFM-66 en sus dimensiones D y E. Según
protocolo, los pacientes fueron citados semanalmente a control con el equipo de yesos seriados
quienes retiran el yeso; posteriormente, realizan
una evaluación clínica de la marcha, evaluación
del control motor selectivo (CMS) de tobillo19 y
ROM de tobillo con rodilla en extensión (ROM
RE) y rodilla en flexión (ROM RF) (Test de
Silfverskiold). De existir una variación respecto
a la serie anterior ≥ 5° en el ROM, se procede a
reaplicar el yeso; de no cumplir esta condición,
se suspende el tratamiento. Son controlados bajo
este proceso completando hasta 4 series de yeso.
Una vez finalizado el programa, y posterior a
una semana desde la última serie, los sujetos
fueron evaluados en las dimensiones D y E de
la GMFM-66, por igual tratante en ambas evaluaciones (inicio y final).
Análisis estadístico
Las variables cuantitativas se describen en
valores absolutos y las nominales en términos
categóricos. Se calculó cambio absoluto de
las variables entre evaluación basal y final. Se
utilizó el test de Wilcoxon para comparar las
medianas de las diferencias de los puntajes de
las pruebas aplicadas. Se consideró un valor
p < 0,05 como estadísticamente significativo.
El análisis fue realizado con el programa estadístico SPSS v17.0.
Resultados
La mitad de los niños eran de género masculino, con edad promedio de 7,45 ± 2,28 años.
Cinco pacientes fueron diagnosticados como
PC de tipo hemiparesia espástica y 3 como PC
tipo diparesia espástica. Cinco niños recibieron
yesos seriados en pie izquierdo y 5 recibieron
tratamiento kinésico dentro de 6 meses previo
al ingreso a yesos seriados. El mínimo de series
de yeso fueron 2 y el máximo de 4.
Todos los pacientes habían recibido toxina
botulínica tipo A, en dosis variables, dependiendo del número de músculos infiltrados, con un
tiempo promedio desde la infiltración hasta el
Tabla 1. Datos demográficos y clínicos basales por sujeto
Sujeto
Género
Edad
(años)
Tipo de PC
Inf/yeso Tto* kinésico Unidades TBA Días transcurridos Series
en pie 6 meses previo
x kg peso
Inf/yeso
de yeso
1
Masculino
8,2
Hemiparesia Derecho
No
3**
2
Femenino
10,2
Hemiparesia Izquierdo
Sí
5
15
3
3
4
3
Masculino
5,4
Diparesia
Izquierdo
Sí
5
1
3
4
Femenino
5,0
Diparesia
Derecho
No
5
14
2
5
Masculino
9,6
Hemiparesia Izquierdo
Sí
5
15
3
6
Femenino
8,6
Hemiparesia Derecho
Sí
3**
22
3
7
Femenino
4,2
Diparesia
Sí
3**
15
3
8
Masculino
8,5
Hemiparesia Izquierdo
No
3**
15
2
Izquierdo
*Tto: tratamiento. Inf/Yeso: infiltración, yeso. **Unidades de toxina botulínica por kg en infiltración exclusiva de gastrocnemios.
28
Rehabil. integral 2015; 10 (1): 25-31
Yesos seriados en niños con parálisis cerebral espástica
primer yeso de 12,5 ± 6,9 días. Todos los pacientes fueron clasificados como GMFCS I de
acuerdo a cada rango de edad (Tabla 1).
Las pruebas de evaluación de la función
motora gruesa previo al inicio de las series
de yeso seriado, mostraron que los puntajes
de GMFM-66-D, fluctuaron entre 34 y 37
puntos y GMFM-66-E, entre 58 y 71 puntos.
La GMFM-66 inicial, varió entre 92 y 106
puntos. En ROM RE, 4 pacientes presentaron
rango de movimiento ≥ 10°, mientras que en la
evaluación con rodilla en flexión (ROM RF) 3
pacientes tuvieron un ROM de tobillo > 15°.
En cuanto al CMS, un paciente registró
puntaje 0, y 3 obtuvieron un puntaje 3, valores
máximos en la evaluación inicial (Tabla 2).
Al analizar las diferencias de las evaluacio-
nes inicial y final, los cambios en el ROM de
tobillo, con RE y RF fueron estadísticamente
significativos. En la evaluación con RE se
obtuvieron aumentos entre 6° y 16° respecto la
evaluación inicial. En la evaluación con RF los
aumentos en el ROM de tobillo fueron entre 2°
y 18°. La evaluación del CMS, finalizada las
series de yeso, mostró que 7 de los 8 sujetos
presentaron cambios respecto a la evaluación
inicial; 3 sujetos alcanzaron el puntaje máximo
(4) y 5 un puntaje 3, uno de estos mantuvo su
puntaje respecto a la evaluación inicial. En la
evaluación con GMFM-66 una semana posterior
la última serie de yesos, tanto para la GMFM-66
final, como también para la dimensión D de la
misma prueba, se obtuvieron cambios estadísticamente significativos (Tabla 3).
Tabla 2. Puntajes de pruebas de evaluación GMFM-66 inicial, ROM y CMS basales por sujeto
Sujeto
GMFM-D
GMFM-E
GMFM-66
ROM RE
(grados)
ROM RF
(grados)
CMS*
1
37
65
102
12
18
1
2
35
61
96
4
10
2
3
35
70
105
6
14
2
4
34
58
92
12
22
3
5
35
69
104
10
14
3
6
34
65
99
6
14
0
7
35
59
94
8
18
3
8
37
69
106
10
14
2
*CMS: control motor selectivo.
Tabla 3. Diferencias de las pruebas de evaluación GMFM-66, ROM, CMS inicial y final por sujeto.
Valores de probabilidad para el cambio por prueba
Sujeto Diferencia
ROM RE
(grados)
Valor
p
Diferencia
ROM RF
(grados)
Valor
p
Diferencia
GMFM-66
Valor
p
Diferencia
GMFM66-D
Valor Diferencia Valor
p
GMFM-66-E
p
Diferencia
CMS
1
6
8
4
1
3
2
2
14
14
4
1
3
1
3
14
10
-1
1
-2
1
4
10
2
10
2
8
5
10
0,011*
14
0,011*
2
0,034*
2
0,038*
0
0,072
1
0
6
6
12
0
0
0
3
7
16
18
3
0
3
1
8
12
14
1
0
1
2
ROM RE: rango movimiento rodilla en extensión; ROM RF: rango de movimiento rodilla en flexión. *p < 0,05.
Rehabil. integral 2015; 10 (1): 25-31
29
f. Villalobos B. et al.
Discusión
El pie y marcha en equino en niños con PC
espástica puede provocar una marcha inestable
e ineficiente, la cual afectaría el desarrollo
de habilidades motoras gruesas, ya sea por la
presencia de espasticidad, el acortamiento del
complejo muscular gastrocnemios-sóleo o una
combinación de ambos. Por tal razón una de las
preocupaciones y objetivos del tratamiento en
el niño con PC, es el prevenir el desarrollo de
estas alteraciones a lo largo del tiempo, específicamente, el preservar la flexibilidad y la función
de los gastrocnemios, necesarios para permitir
un patrón de marcha eficiente y funcional en
los niños con PC16.
Novak et al.20 concluyeron en base a la
evidencia disponible, que la intervención con
yesos seriados es una estrategia recomendada
para mejorar y mantener el rango de movimiento para la articulación del tobillo, como
también contribuir para soportar carga de
peso y/o caminar. Park et al17, refieren que los
pacientes tratados con yesos seriados e infiltración previa de toxina botulínica, mostraron un
mayor incremento en el ROM de la articulación
de tobillo y una mayor reducción de la espasticidad, cambios que lograron permanecer por
más tiempo.
Considerando lo anterior, podemos afirmar
que los 8 casos analizados en este estudio, presentaron aumentos significativos en los rangos
de movimiento posterior a la intervención con
yesos seriados, tanto en el ROM con rodilla en
extensión (RE) con aumento en valores entre
los 6°-16°, al igual que en el ROM con rodilla
en flexión (RF) donde presentaron incrementos entre 2° y 18°. Otro aspecto a considerar,
fueron los cambios en el CMS donde 7 de
los 8 sujetos presentaron un cambio positivo
respecto a la evaluación inicial, situación que
podría generar un beneficio en el rendimiento
funcional, sin embargo, no se relaciona con las
habilidades motoras gruesas medidas a través
de la GMFM-66, por lo que se requiere de un
mayor estudio de la relación y consecuencias
con esta variable.
De igual forma, en cuanto a la evaluación
de las habilidades funcionales, es importante
señalar que todos los casos presentaron una cla30
sificación GMFCS nivel I; según lo descrito en
la GMFM-88 y GMFM-66, los niños debieran
presentar escasa sensibilidad a los cambios en
la adquisición de habilidades motoras gruesas
(efecto de piso y techo)21, sin embargo, los valores obtenidos en la GMFM-66 y la dimensión
D del GMFM-66 mostraron diferencias significativas entre la evaluación basal y la evaluación
final, lo que se traduce en una ganancia de
habilidades motoras gruesas, posterior al uso
del yeso seriado.
El número de pacientes que se analizaron
en nuestro estudio es una limitante y podría
restar potencia a los resultados, por lo que estimamos conveniente replicar esta experiencia
en una población más numerosa, con grupo
de control y complejizar los instrumentos de
evaluación.
De igual forma y dado que el programa de
yesos seriados se realiza de manera regular en el
IT de Coquimbo desde el año 2010, consideramos necesario realizar un análisis retrospectivo
de la población atendida con el objetivo de
precisar los cambios y características de estos
pacientes, con énfasis en el ROM de la articulación del tobillo, y la posibilidad de definir
guías de intervención centradas en variables
como tipo de PC, edad, nivel de compromiso,
número de series de yeso y su relación con la
infiltración de toxina botulínica.
Como los resultados obtenidos guardan
relación con la revisión sistemática de Novak
et al. 201320, donde se plantea que la terapia
con yesos seriados es una herramienta efectiva,
segura, de bajo costo y altamente recomendable
para el tratamiento y mejorías en el ROM de
tobillo de pacientes con PC, se propone utilizar
este protocolo de intervención terapéutica en
pacientes con PC que cumplan los criterios de
inclusión, en los diferentes IT.
Conclusión
Se puede afirmar que la terapia con yesos seriados en pacientes previamente infiltrados con
toxina botulínica tipo A, produce un incremento
en el ROM de tobillo en pacientes GMFCS I con
diagnóstico de PC tipo hemiparesia espástica o
PC tipo diparesia espástica.
Rehabil. integral 2015; 10 (1): 25-31
Yesos seriados en niños con parálisis cerebral espástica
Agradecimientos
Agradecemos a la Sra. Fresia Solís, metodóloga del DIDE Teletón Chile, por su permanente
apoyo, disposición y colaboración. De igual
forma agradecer a Fernanda Núñez, Patricio
Peña, Tamara Robledo y Cristian Véliz, internos
de la carrera de kinesiología de la Universidad
Católica del Norte, por su contribución para el
desarrollo de este estudio.
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31
Rehabil. integral 2015; 10 (1): 32-41
Artículo Especial
Potencial terapéutico de la hipoxia
intermitente
Angela A Navarrete-Opazo1.
1
Department of Comparative
Biosciences, University of
Wisconsin-Madison, United
States.
Correspondencia a:
Angela A Navarrete-Opazo
E-mail: [email protected]
Recibido: 27 de marzo de
2015
Aceptado: 22 de abril de
2015
ABSTRACT
Therapeutic potential of intermittent hypoxia
Intermittent Hypoxia (IH) is a subject of considerable interest and controversy
since it has both beneficial and adverse effects. Unfortunately, a lack of consistency
in the use of the term “intermittent hypoxia” has led to considerable confusion
in the field. In reviewing available literature, the physiological and pathological
impact of IH appears to be highly associated with the effective IH “dose”. IH
consisting of modest hypoxic episodes (≥ 9% inspired O2) and lesser numbers of
hypoxia/re-oxygenation events per day (≤ 15 cycles/day) are generally associated with beneficial effects in multiple body systems. In contrast, severe hypoxic
episodes (< 9% inspired oxygen) and more frequent hypoxic episodes per day
(40-2,400 cycles/day) shift the balance towards morbidity. Evidence demonstrates
that a moderate dose of IH promotes a serotonin-dependent spinal neuroplasticity
which can be harnessed as a potential therapeutic approach to improve respiratory
and somatic function in spinal cord injured patients. Although this therapy is in
a period of initial translational development, it could represent a simple, safe
and effective way to promote therapeutic effects in different clinical conditions
including neurological disorders such as spinal cord injuries.
Key words: Intermittent hypoxia, therapeutic effects, spinal cord injury,
neuroplasticity.
This article was partially translated and adapted from the original book
“Translational research in environmental and occupational stress” Chapter 4:
Therapeutic Potential of Intermittent Hypoxia: Lessons from Respiratory Motor
Plasticity. Authors: Navarrete-Opazo Angela, Dale E, Mitchell G. Editorial:
Springer India, New Delhi, 2014.
RESUMEN
La terapia de hipoxia intermitente (IH) se ha convertido en un área de investigación de gran interés y controversia ya que puede tener efectos beneficiosos
o adversos. Desafortunadamente, la falta de coherencia en el uso del término
“hipoxia intermitente” ha dado lugar a una gran confusión en el campo científico.
La literatura disponible demuestra que el impacto fisiológico o patológico de IH
32
Potencial terapéutico de la hipoxia intermitente
está altamente asociado a la dosis de IH. Episodios de hipoxia moderados ( ≥ 9%
oxígeno inspirado) y menos frecuentes (≤ 15 ciclos/día) se asocian generalmente
con efectos terapéuticos en múltiples sistemas. Por el contrario, episodios de
hipoxia severa (< 9% de oxígeno inspirado) y muy frecuentes (40 a 2.400 ciclos/
día) desplazan el equilibrio hacia la morbilidad. La evidencia muestra que una
dosis moderada de IH promueve mecanismos de neuroplasticidad dependientes de
serotonina en la médula espinal, la que puede ser aprovechada como un potencial
enfoque terapéutico para mejorar la función respiratoria y somática en pacientes
lesionados medulares. Aunque esta terapia se encuentra en un período de desarrollo
translacional inicial, podría representar un tratamiento sencillo, seguro y eficaz
con potencial terapéutico en diferentes condiciones clínicas incluyendo patologías
neurológicas como la lesión medular.
Palabras clave: Hipoxia intermitente, efectos terapéuticos, lesión medular,
neuroplasticidad.
Este artículo fue parcialmente traducido y adaptado del capítulo original del
libro, “Investigación Translacional en el Estrés Ambiental y Ocupacional”. Capítulo 4: Potencial Terapéutico de la Hipoxia Intermitente: lecciones de la Neuroplasticidad Respiratoria. Autores: Navarrete-Opazo Angela, Dale E, ​​Mitchell
G. Editoriales: Springer India, Nueva Delhi, 2014.
Introducción
Hipoxia intermitente (IH) consiste en la administración de episodios de hipoxia, alternados
con intervalos de normoxia. En los últimos años,
se ha prestado considerable atención a IH, en
parte, debido a su rol en la patología experimentada por individuos con trastornos respiratorios
del sueño (por ejemplo, hipertensión, déficit de
aprendizaje, síndrome metabólico, etc.)1-5. Sin
embargo, una extensa literatura sugiere que
la IH tiene también efectos beneficiosos, por
ejemplo, mejora el rendimiento aeróbico6, y
promueve la recuperación funcional respiratoria
y somática luego de una lesión medular traumática7-9 o neurodegenerativa10. En esta revisión se
discuten las diferencias entre los protocolos de
IH que dan lugar a efectos terapéuticos versus
patológicos, los mecanismos moleculares de
la plasticidad espinal inducida por IH, y su
potencial terapéutico en lesionados medulares.
Diversidad de protocolos experimentales
El protocolo específico o “dosis” de IH
difiere notablemente entre diferentes grupos
Rehabil. integral 2015; 10 (1): 32-41
de investigación, dando lugar a discrepancias
en la terminología, lo que hace difícil hacer
generalizaciones en relación con sus efectos
beneficiosos versus patológicos. Por ejemplo, la
concentración de oxígeno inspirado (O2) durante
los episodios de hipoxia puede variar desde 2%
a 16%, causando grandes diferencias en la severidad de la hipoxemia durante cada episodio.
La duración de cada episodio de hipoxia puede
ser tan breve como 15 a 30 segundos (s), o hasta
12 horas (h). El número de ciclos de hipoxia/
re-oxigenación varía de 3 a más de 2.400 (en
protocolos agresivos destinados para simular
la apnea obstructiva del sueño). Además, la
duración total de todo el protocolo de IH puede
ser menos de una hora hasta 90 días.
La evidencia científica demuestra que una dosis de hipoxia moderada (≥ 9% O2) y con reducido número de ciclos de hipoxia/re-oxigenación
por día (≤ 15 ciclos/día) se asocia con efectos
beneficiosos en múltiples sistemas6-8,11-24 (Figura 1). Por el contrario, una dosis severa (< 9% de
O2 inspirado) y/o más frecuentes presentaciones
de hipoxia/re-oxigenación (40 a 2.400 ciclos)
se utilizan generalmente en estudios que informan efectos deletéreos/patológicos1,2,4,5,25-32.
33
A. A Navarrete-Opazo et al.
En otras palabras, el impacto biológico de IH
es dependiente de la dosis de IH33.
Aunque los mecanismos celulares/moleculares de distintos protocolos de IH son complejos, y no han sido completamente dilucidados,
algunos han planteado la hipótesis de que la
hipoxia intermitente es similar a la lesión por
isquemia-reperfusión que genera un aumento
de las especies reactivas de oxígeno (ROS)
durante cada evento de re-oxigenación34. Por
lo tanto, se presume que aquellos protocolos
de IH que utilizan una dosis severa producen
mayor estrés oxidativo con la consiguiente mal
adaptación/daño. Por el contrario, protocolos de
IH moderados son menos propensos a causar
daño relacionado con la generación de ROS, lo
que permitiría la expresión de efectos adaptativos/beneficiosos que pueden ser aprovechados
terapéuticamente. Extensa evidencia científica
demuestra que protocolos de IH moderados
representan un medio simple, seguro y eficaz
de promoción de beneficios terapéuticos significativos en diversos trastornos clínicos.
Efectos terapéuticos y patológicos de la
hipoxia intermitente
Una dosis moderada de IH se ha asociado
con efectos terapéuticos a nivel inmunológico,
metabólico, cardiovascular y nervioso (sistema
motor somático y respiratorio). Por el contrario, protocolos de IH severos se relacionan con
morbilidad en estos mismos sistemas (Figura 1).
Sistema cardiovascular
Protocolos severos de hipoxia intermitente
(IH) están fuertemente asociados con hipertensión y enfermedades cardiovasculares1,2,25-27,35.
Por el contrario, una dosis moderada de IH tiene
efectos cardiovasculares beneficiosos como ha
sido demostrado en estudios clínicos y preclínicos14,36. Por ejemplo, un protocolo de IH que
consta de 10 episodios, 5 minutos (min) hipoxia
(10 a 14% de O2) alternado con 5 min normoxia
reduce la presión arterial sistólica y diastólica,
frecuencia cardíaca y la resistencia periférica en
56 pacientes con estadios I-II de hipertensión
Figura 1. Gráfico que ilustra los efectos terapéuticos (arriba) y patológicos (abajo) de la terapia de hipoxia intermitente (IH).
Protocolos experimentales que usan hipoxia severa (< 9% de oxígeno inspirado) y más de 15 ciclos por día tienen un efecto deletéreo. En cambio, protocolos que usan IH moderada (≥ 9% oxígeno inspirado) y hasta 15 ciclos por día tienen efecto terapéutico.
34
Rehabil. integral 2015; 10 (1): 32-41
Potencial terapéutico de la hipoxia intermitente
arterial14. Los mecanismos propuestos para explicar estos efectos antihipertensivos incluyen
reducción de la actividad simpática37,38, menor
sobrecarga de calcio en el músculo liso vascular39, mejoramiento del metabolismo de agua y
sal40, aumento de la actividad antioxidativa41,
y aumento de la síntesis de los factores de
crecimiento angiogénicos endotelial vascular
(VEGF) y fibroblástico (FGF)42.
tejidos y angiogénesis46. Estudios pre-clínicos
muestran que una dosis moderada de IH (14%
de O2; 12 h/día por 4 semanas) mejora la tolerancia a la glucosa y aumenta la expresión del
transportador de glucosa (GLUT-4) en ratas
de laboratorio11. El aumento de los niveles y
actividad de GLUT-4 aumenta la eliminación
de glucosa de la sangre11,47-49, regulando los
niveles de glicemia.
Sistema inmunológico
Aunque protocolos severos de IH se asocian con inflamación sistémica y del sistema
nervioso central31,34, protocolos moderados de
IH producen efectos beneficiosos en pacientes
inmunocomprometidos. Por ejemplo, una dosis
moderada de IH estimula el sistema inmune
innato, y además tiene efectos antiinflamatorios19,43,44. En individuos sanos, la exposición a
4 episodios, 5 min de 10% O2 alternados con 5
min normoxia durante 14 días disminuye el número de células madre progenitoras circulantes,
activa el complemento, aumenta el número de
plaquetas circulantes, incrementa la actividad
fagocítica y bactericida de los neutrófilos, y
suprime mediadores pro-inflamatorios como
el factor de necrosis tumoral alpha (TNF-α) y
la interleucina-4 (IL-4)19. Estas respuestas, que
persisten por lo menos 7 días después de la IH,
pueden aumentar las defensas inmunológicas
del cuerpo, al mismo tiempo que suprimen
mediadores pro-inflamatorios.
Sistema nervioso central
Protocolos severos de IH con oxígeno inspirado ≤ 9% provocan un deterioro cognitivo
en roedores, y este efecto es mayor cuando la
IH se experimenta en períodos de crecimiento
o en la vejez4,28,50-52. IH severa también se asocia
a deterioro cognitivo en seres humanos5. Los
efectos patológicos del IH sobre el aprendizaje
y la memoria están asociados con un aumento
de la apoptosis neuronal y una desorganización
cito-arquitectónica en la región CA1 del hipocampo y la corteza fronto-parietal4. A diferencia
de IH severa, protocolos de IH moderados no
provocan patología detectable en el sistema
nervioso central. Por ejemplo, ratas expuestas a
10 episodios de 5 min 10,5% O2 alternado con 5
min normoxia durante siete días consecutivos7,53
o 3 veces por semana durante 10 semanas7,53,54 no
produce signos de apoptosis neuronal en hipocampo, gliosis reactiva o hipertensión sistémica.
En contraste con IH severa, una dosis
moderada de IH puede mejorar el desarrollo
cerebral en la vida temprana, lo que aumenta la
capacidad de aprendizaje12,16,55,56. Por ejemplo,
ratones recién nacidos expuestos a IH (10,8%
de O2 inspirado; 4 h/día) desde el nacimiento
hasta las 4 semanas de edad mejoran su capacidad de aprendizaje en los test de laberinto de
agua de Morris y el test de laberinto radial de 8
brazos12,16. Además de las acciones beneficiosas
de IH moderada sobre la función cognitiva, esta
también desencadena mecanismos de plasticidad neuronal en el sistema motor respiratorio
y somático de la médula espinal57.
Metabolismo
Protocolos de IH moderados tienen efectos
beneficiosos sobre las funciones metabólicas,
como reducción del peso corporal y colesterol,
normalización de los niveles de glicemia y
mejor sensibilidad a la insulina. Por ejemplo,
IH (10-12% de O2, 3 veces por semana, 3-6
semanas) con o sin actividad física (20 min de
ejercicio de resistencia y 20 min de ejercicio
aeróbico de alta intensidad) reduce significativamente el peso corporal y aumenta la
capacidad aeróbica6. Se ha propuesto que una
dosis moderada de IH reduce el peso corporal
mediante el aumento de la expresión y liberación de leptina45 que, adicionalmente, tiene
un efecto antiinflamatorio, estimula el sistema
inmune y participa en proceso de reparación de
Rehabil. integral 2015; 10 (1): 32-41
Moderada hipoxia intermitente induce
facilitación de largo plazo
El sistema motor respiratorio exhibe una
considerable plasticidad58. Una de las formas
35
A. A Navarrete-Opazo et al.
más estudiadas de la plasticidad espinal es la
facilitación de largo plazo en el nervio frénico
(pLTF) inducida por hipoxia intermitente59, un
tipo de memoria presente en la médula espinal.
En ratas anestesiadas, paralizadas y ventiladas,
una dosis moderada de IH (3 episodios de 5 min
de 10% O2 alternados con 5 min de normoxia)
provoca un aumento progresivo y sostenido
del output motor del nervio frénico, lo que se
denominó facilitación de largo plazo en el nervio frénico (pLTF)60. La pLTF es dependiente
del patrón de hipoxia ya que es producida por
hipoxia intermitente, no continua61. Este tipo
de memoria espinal se ha podido comprobar
además con registro electromiográfico en la
musculatura respiratoria incluyendo músculo
diafragma62,63, geniogloso64-66, y músculos
intercostales externos63. El incremento del
output motor en la musculatura inspiratoria es
probablemente la responsable de la facilitación
ventilatoria de largo plazo (vLTF) presente en
múltiples especies de animales y seres humanos60,67. Esta vLTF se caracteriza por un aumento del volumen corriente por más de una hora
luego de aplicada la terapia de hipoxia intermitente. La utilidad clínica de este aumento en la
función ventilatoria aún no ha sido probada en
humanos con patología respiratoria pero podría
representar un nuevo enfoque terapéutico en el
tratamiento de trastornos clínicos asociados con
insuficiencia respiratoria7,68.
Mecanismos celulares de la plasticidad
espinal inducida por hipoxia intermitente
En los últimos años, hemos avanzado considerablemente en la comprensión de los mecanismos celulares que dan lugar a la plasticidad
espinal en el núcleo motor respiratorio inducido
por una dosis moderada de hipoxia intermitente.
Tal comprensión es esencial para el desarrollo
de IH como herramienta terapéutica viable.
Protocolos de IH breves con una dosis moderada
(PO2 arterial > 35 mmHg) desencadenan una
liberación episódica de serotonina en o cerca
del núcleo motor frénico69,70, activando receptores serotoninérgicos tipo 2 (5-HT2)71-73. La
activación episódica del receptor 5-HT2 activa
la fosfolipasa C y subsecuentemente la proteína
36
quinasa C subunidad theta74, lo que desencadena
la síntesis del factor neurotrófico derivado del
cerebro (BDNF)75, la activación de su receptor
natural tirosina quinasa (TrkB)75, y la activación
de las proteínas quinasas activadas por mitógenos (MAP/ERK)53,76. Aunque la cascada de
eventos posteriores no ha sido completamente
dilucidada, la activación de proteínas ERK
fortalecería las sinapsis glutamatérgicas (ya sea
con una mayor inserción o mayor activación)
en motoneuronas del núcleo frénico77. Se ha demostrado que receptores de N-metil-D-aspartato
(NMDA) son esenciales para el mantenimiento
de pLTF ya que la aplicación de un antagonista
del receptor de NMDA previene la facilitación
del nervio frénico inducida por IH78.
Potencial terapéutico de la terapia de
hipoxia intermitente lesionados medulares
Aunque se necesitan más estudios para evaluar el potencial terapéutico de IH moderada en
personas con trastorno cognitivo, cardiovascular, inmunológico, metabólico y/o neuronal,
IH en una dosis moderada parece ser seguro,
fácil de administrar y eficaz, con potencial para
su uso clínico. Un área prometedora para la
aplicación terapéutica de IH es el tratamiento
de los déficits motores causada por una lesión
medular traumática.
Aunque nuestra comprensión de la regeneración del SNC sigue avanzando, estamos muy
lejos de aprovechar este conocimiento para
“curar” a personas con lesiones medulares. En
el corto plazo, un enfoque más realista es desarrollar tratamientos que restauren parcialmente
la función motora promoviendo la capacidad
neuroplástica intrínseca de la médula espinal. La
mayoría de las lesiones medulares traumáticas
son incompletas79 lo que mantiene ciertas vías
descendentes corticoespinales indemnes debajo
de la lesión. Una dosis moderada de IH tiene la
capacidad de promover mecanismos de plasticidad espinal después de una lesión medular,
mejorando la función motora respiratoria80 y
somática7 en ratas de laboratorio. Por ejemplo,
IH durante una semana mejora la coordinación y
el rendimiento locomotor en el test de la escalera
horizontal en ratas sometidas a una hemisección
Rehabil. integral 2015; 10 (1): 32-41
Potencial terapéutico de la hipoxia intermitente
medular cervical, efecto que dura tres semanas7.
Esta recuperación motora se acompaña de un
aumento de los niveles de BDNF y TrkB cervical (C7) en los núcleos motores que inervan
la extremidad anterior7.
El uso de IH para mejorar la función motora
en pacientes con lesión medular incompleta ha
mostrado resultados prometedores. Una sola
presentación de IH (15 episodios de 1 min al 9%
de O2 alternado con 1 min normoxia) aumenta el
torque de flexión plantar voluntario y actividad
electromiográfica en el músculo gastrocnemio
en más de un 80% durante más de 90 min en
pacientes lesionados medulares crónicos (> 1
año), ASIA (Escala de la Asociación Americana
de lesión medular) C y D8. Otro estudio clínico
controlado, cruzado, doble ciego y aleatorizado, examinó el efecto de una dosis moderada
de IH (15 episodios de 90 segundos de 9% O2
alternado con 60 segundos normoxia, por 5 días
consecutivos), combinada con entrenamiento
de marcha a nivel del suelo en 19 pacientes
lesionados medulares crónicos (> 1 año) incompletos ASIA D9. IH aumentó la velocidad
de marcha en un 18% con el test de 10 metros
mientras que IH combinada con entrenamiento
de marcha a nivel mejoró tanto la velocidad
como la distancia (38%) al quinto día de terapia,
efecto que se mantuvo por una semana9. No se
realizaron seguimientos posteriores por lo que
se desconoce si este efecto tiene una duración
superior a una semana. Es importante destacar
que en este estudio no se observaron cambios
en la espasticidad, frecuencia cardíaca o función
cognitiva durante y después de administrada
esta terapia, lo que sugiere que IH en una dosis
moderada es potencialmente segura en seres
humanos.
Conclusión
La terapia de Hipoxia Intermitente (IH) ha
sido objeto de considerable investigación desde
el punto de vista de sus efectos beneficiosos y
adversos33. Estudios recientes revelan que IH
tiene variados efectos en múltiples sistemas, y
que la magnitud de estos depende de la dosis IH.
Esta dosis dependería de: 1) la severidad de la
hipoxemia; 2) la duración de la hipoxia; 3) el núRehabil. integral 2015; 10 (1): 32-41
mero de ciclos/día; 4) el patrón de presentación
IH (días consecutivos versus días alternados)
y 5) la duración total del protocolo. De estas
variables, la severidad de la hipoxia y el número
de ciclos por día parecen estar estrechamente
correlacionados con la calidad de sus efectos.
Una dosis severa de hipoxia (< 9% de oxígeno
inspirado, O2) con un alto número de episodios
(40-2.400/día) tiene efectos deletéreos. Por el
contrario, una dosis moderada de hipoxia (≥ 9%
O2) con poca frecuencia (< 15/día) tiene efecto
beneficioso.
Extensa evidencia muestra que una dosis
de IH tiene un considerable potencial terapéutico para el tratamiento de varias condiciones
clínicas incluyendo patologías neurológicas
como la lesión medular. La terapia de IH en
dosis moderada podría ser una estrategia económica, fácil de administrar, segura y efectiva
para mejorar la función motora de lesionados
medulares crónicos, un grupo en el que no
existen alternativas terapéuticas aprobadas.
Futuras investigaciones son necesarias para determinar si esta terapia puede ser una alternativa
terapéutica en pacientes lesionados medulares
con un déficit neurológico más severo (ASIA
B y C), la dosis óptima y la duración total que
permita el máximo resultado motor/funcional
con el mínimo riesgo de complicaciones. En
este aspecto es importante determinar si el incremento de mecanismos de neuroplasticidad
exacerba mecanismos de hiperexcitabilidad
con el consiguiente aumento del tono muscular
o vejiga neurogénica. De la misma manera, se
desconoce si se exacerban mecanismos que generen un aumento del dolor neuropático, común
en lesionados medulares.
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69. Kinkead R, Bach KB, Johnson SM, Hodgeman BA,
Mitchell GS. Plasticity in respiratory motor control:
intermittent hypoxia and hypercapnia activate opposing
serotonergic and noradrenergic modulatory systems.
Comp Biochem Physiol A Mol Integr Physiol 2001;
130 (2): 207-18.
70. MacFarlane PM, Mitchell GS. Episodic spinal serotonin receptor activation elicits long-lasting phrenic
motor facilitation by an NADPH oxidase-dependent
mechanism. J Physiol 2009; 587 (Pt 22): 5469-81.
71. Kinkead R, Mitchell GS. Time-dependent hypoxic
ventilatory responses in rats: effects of ketanserin and
5-carboxamidotryptamine. Am J Physiol 1999; 277 (3
Pt 2): R658-66.
72. Baker-Herman TL, Mitchell GS. Phrenic long-term facilitation requires spinal serotonin receptor activation and
protein synthesis. J Neurosci 2002; 22 (14): 6239-46.
73. MacFarlane PM, Vinit S, Mitchell GS. Serotonin 2A
and 2B receptor-induced phrenic motor facilitation:
differential requirement for spinal NADPH oxidase
activity. Neuroscience 2011; 178: 45-55.
74. Devinney M, Fields D, Mitchell G. Spinal PKC-θ activity is required for phrenic long-term facilitation after
acute intermittent hypoxia. Experimental Biology 2013;
Boston.
75. Baker-Herman TL, Fuller DD, Bavis RW, et al. BDNF
is necessary and sufficient for spinal respiratory plasticity following intermittent hypoxia. Nat Neurosci 2004;
7 (1): 48-55.
76. Hoffman MS, Nichols NL, Macfarlane PM, Mitchell
GS. Phrenic long-term facilitation after acute intermittent hypoxia requires spinal ERK activation but not
TrkB synthesis. J Appl Physiol 2012; 113 (8): 1184-93.
77. Fuller DD, Bach KB, Baker TL, Kinkead R, Mitchell
Rehabil. integral 2015; 10 (1): 32-41
Potencial terapéutico de la hipoxia intermitente
GS. Long term facilitation of phrenic motor output.
Respir Physiol 2000; 121 (2-3): 135-46.
78. McGuire M, Liu C, Cao Y, Ling L. Formation and
maintenance of ventilatory long-term facilitation require NMDA but not non-NMDA receptors in awake rats.
J Appl Physiol (1985). 2008; 105 (3): 942-50.
79. Annual Report for the Model Spinal Cord Injury Care
Rehabil. integral 2015; 10 (1): 32-41
Systems. National Spinal Cord Injury Statistical Center.
2005.
80. Navarrete-Opazo A, Vinit S, Dougherty BJ, Mitchell
GS. Daily acute intermittent hypoxia elicits functional
recovery of diaphragm and inspiratory intercostal
muscle activity after acute cervical spinal injury. Exp
Neurol 2015; 266C: 1-10.
41
Rehabil. integral 2015; 10 (1): 42-48
Alerta bibliográfica revisiones de parálisis cerebral
La Dirección de Investigación y Desarrollo
(DIDE) de Teletón Chile, genera una alerta bibliográfica de las revisiones de parálisis cerebral
publicadas en PubMed.
Por gentileza de su directora Dra. Inés Salas, publicaremos en la revista Rehabilitación
Integral un listado de los títulos aparecidos entre
enero y mayo de 2015 en inglés y traducidos
al español, y algunos con resumen en español.
Las revisiones del tema parálisis cerebral
indexadas en PubMed Clinical Queries incluyen las citas sobre las revisiones sistemáticas,
meta-análisis, revisiones de ensayos clínicos,
medicina basada en la evidencia, conferencias
de consenso y guías clínicas. Filtro en PubMed:
cerebral palsy AND systematic [sb].
El servicio de alerta contiene las citas indicando:
Cita completa.
Resumen en español para algunos artículos.
Para artículos publicados en línea previo a
ser editados se agrega uno o más de los identificadores:
PMID: PubMed Unique Identifier (Identificador único PubMed).
DOI: Digital Object Identifier (Identificador
de objeto digital).
ppi: Publisher item identification.
Índice de enero de 2015
1. Resultados del uso de andador en el hogar
y en el colegio para niños con trastornos
motores. Una revisión sistemática.
Outcomes of gait trainer use in home and
school settings for children with motor impairments: A systematic review.
Paleg G, Livingstone R.
Clin Rehabil. 2015 Jan 30.
PMID: 25636993.
2. Revisión sistemática: trombofilia hereditaria asociada a los accidentes cerebrovasculares pediátricos y parálisis cerebral.
Systematic review: hereditary thrombophilia
associated to pediatric strokes and cerebral
palsy.
Torres VM, Saddi VA.
J Pediatr (Rio J). 2015 Jan-Feb; 91 (1): 22-9.
42
Índice de revisiones de febrero de 2015
1. Eficacia clínica a largo plazo de la terapia
de hipotermia moderada en recién nacidos con encefalopatía hipóxico-isquémica
(EHI): un meta análisis.
[Long-term clinical efficacy of mild hypothermia therapy in neonates with hypoxi­cischemic encephalopathy: a Meta analysis].
Cao CQ, Li YN, Yang XM, Gong YG, Wang
F, Li WG.
Zhongguo Dang Dai Er Ke Za Zhi. 2015
Feb; 17 (2): 122-7. Chinese.
2. Estimación del centro de la articulación
de la cadera en el análisis del movimiento
humano: Una revisión sistemática.
Estimation of the hip joint centre in human
motion analysis: A systematic review.
Kainz H, Carty CP, Modenese L, Boyd RN,
Lloyd DG.
Clin Biomech (Bristol, Avon). 2015 Feb 16.
PMID: 25753697. [Epub ahead of print]
Review.
3. Evaluación y gestión de los problemas de
comunicación de los niños con parálisis
cerebral: una encuesta del Reino Unido
de la práctica de fonoaudiólogos.
Assessment and management of the communication difficulties of children with cerebral
palsy: a UK survey of SLT practice.
Mary Watson R, Pennington L.
Int J Lang Commun Disord. 2015 Mar; 50
(2): 241-59.
Epub 2015 Feb 4. PMID: 25652139.
4. Interpretación durante el trabajo de parto
del monitoreo de la frecuencia cardíaca
fetal intraparto: una valoración crítica.
Intrapartum fetal heart rate monitoring interpretation in labour: a critical appraisal.
Maso G, Piccoli M, De Seta F, Parolin S,
Banco R, Camacho Mattos L, Bogatti P,
Alberico S.
Minerva Ginecol. 2015 Feb; 67 (1): 65-79.
5. Las propiedades intrínsecas y los cambios funcionales en el músculo espástico
después de la aplicación de la BTX-A en
Alerta Bibliográfica en parálisis cerebral
niños con parálisis cerebral: Revisión
sistemática.
Intrinsic properties and functional changes
in spastic muscle after application of BTX-A
in children with cerebral palsy: systematic
review.
García Salazar LF, dos Santos GL, Pavão
SL, Rocha NA, de Russo TL.
Dev Neurorehabil. 2015 Feb; 18 (1): 1-14.
6. Conjunto básico (core set) de la Clasificación Internacional del Funcionamiento,
de la Discapacidad y Salud para niños y
jóvenes con parálisis cerebral: una reunión de consenso.
International Classification of Functioning,
Disability and Health Core Sets for children
and youth with cerebral palsy: a consensus
meeting.
Schiariti V, Selb M, Cieza A, O’Donnell M.
Dev Med Child Neurol. 2015 Feb; 57 (2):
149-58.
7. Estrategias terapéuticas contemporáneas
para la oclusión de la arteria de Percheron: una revisión de la literatura.
Contemporary therapeutic strategies for occlusion of the artery of Percheron: a review
of the literature.
Li X, Agarwal N, Hansberry DR, Prestigiacomo CJ, Gandhi CD.
J Neurointerv Surg 2015 Feb; 7 (2): 95-8.
8. Efectividad de la intervención quirúrgica
preventiva y correctiva en los trastornos
de cadera en la parálisis cerebral severa:
Una revisión sistemática.
Effectiveness of preventive and corrective
surgical intervention on hip disorders in
severe cerebral palsy: a systematic review.
Bouwhuis CB, van der Heijden-Maessen HC,
Boldingh EJ, Bos CF, Lankhorst GJ.
Disabil Rehabil 2015; 37 (2): 97-105.
Resumen
Objetivo: Esta revisión presenta una visión
general de la efectividad de las intervenciones
quirúrgicas preventivas y correctivas para tratar
el desplazamiento de cadera en pacientes con
parálisis cerebral severa (PC). Método: Se
Rehabil. integral 2015; 10 (1): 42-48
realizó una búsqueda sistemática de la literatura para identificar los estudios relativos a los
procedimientos quirúrgicos en las luxaciones y
subluxaciones de cadera en PC grave (GMFCS
IV y V). Se realizó un análisis cualitativo y una
síntesis de la mejor evidencia para la cirugía
de tejidos blandos y osteotomías. Resultados:
La búsqueda de la literatura identificó quince
estudios, todos los cuales eran observacionales.
Cinco estudios involucraban cirugía de tejidos
blandos y diez osteotomías. Sólo un estudio
que involucró cirugía de tejidos blandos fue de
calidad suficiente. Nueve de los diez estudios
con osteotomías eran de insuficiente calidad,
incluyendo un total de 189 pacientes. El PM
(porcentaje de migración) promedio en el seguimiento oscilaba entre el 6 al 29%. No se
pudo establecer una relación entre el efecto de la
intervención quirúrgica y la edad de los pacientes o la duración del seguimiento. El porcentaje
de pacientes que presentaron dolor disminuyó
desde un 81% antes de la operación al 5% en
el seguimiento. El veinticinco por ciento tuvo
complicaciones tales como la osteoartritis,
úlceras o fracturas. Conclusiones: Hay insuficiente evidencia de la efectividad de la cirugía
de los tejidos blandos para estabilizar la cadera,
debido a la insuficiente calidad de los estudios
observacionales retrospectivos. Esta revisión
muestra hallazgos indicativos (provistos por
hallazgos coherentes, estadísticamente significativos en el resultado y/o medidas de proceso
en al menos dos estudios observacionales con
calidad suficiente) del efecto de la cirugía ósea
en la estabilización de la cadera. La oportunidad
o momento del procedimiento sigue siendo un
problema. Ensayos multicéntricos podrían arrojar más luz sobre este tema complicado.
Implicaciones para la rehabilitación: No
existen pruebas suficientes de que la cirugía
de tejidos blandos en niños con parálisis cerebral severa (GMFCS 4 y 5) logre prevenir
la luxación de la cadera. La osteotomía varizante y desrotadora (VDRO) puede ser un
procedimiento beneficioso en pacientes con
parálisis cerebral severa y luxación de cadera
dolorosa. Los clínicos tienen insuficiente evidencia y herramientas para decidir si y cuándo
realizar cirugía en la luxación de la cadera en
PC severa.
43
Alerta Bibliográfica en parálisis cerebral
Índice de marzo de 2015
1. La clasificación de la parálisis cerebral:
¿Estamos cerca?
Classifying cerebral palsy: are we nearly
there?
Mandaleson A, Lee Y, Kerr C, Graham HK.
J Pediatr Orthop. 2015 Mar; 35 (2): 162-6.
2. Ventilación oscilatoria optativa de alta
frecuencia versus ventilación convencional para la disfunción pulmonar aguda
en los neonatos prematuros.
Elective high frequency oscillatory ventilation versus conventional ventilation for acute
pulmonary dysfunction in preterm infants.
Cools F, Offringa M, Askie LM.
Cochrane Database Syst Rev. 2015 Mar 19;
3: CD000104. [Epub ahead of print].
3. Inhibidores de la colinesterasa para las
demencias más raras asociadas con enfermedades neurológicas.
Cholinesterase inhibitors for rarer dementias
associated with neurological conditions.
Li Y, Hai S, Zhou Y, Dong BR.
Cochrane Database Syst Rev. 2015 Mar 3;
3: CD009444. [Epub ahead of print].
4. Un meta-análisis del efecto protector de
la eritropoyetina humana recombinante
(rhEPO) para el desarrollo neurológico
en los bebés prematuros.
A meta-analysis of the protective effect of
recombinant human erythropoietin (rhEPO)
for neurodevelopment in preterm infants.
Wang H, Zhang L, Jin Y.
Cell Biochem Biophys. 2015 Mar; 71 (2):
795-802.
5. Revisión sistemática de ejercicios de vibración de cuerpo entero en el tratamiento de la parálisis cerebral: Breve informe.
Systematic review of whole body vibration
exercises in the treatment of cerebral palsy:
Brief report.
Sá-Caputo DC, Costa-Cavalcanti R, Carvalho-Lima RP, Arnóbio A, Bernardo RM,
Ronikeile-Costa P, Kutter C, Giehl PM, Asad
NR, Paiva DN, Pereira HV, Unger M, Marín
44
PJ, Bernardo-Filho M.
Dev Neurorehabil. 2015 Mar 31: 1-7. [Epub
ahead of print].
6. Asociación entre la prescripción de antibióticos en el embarazo y la parálisis
cerebral o la epilepsia en niños nacidos de
término: un estudio de cohorte utilizando
la Red de Mejora de la Salud.
Association between Antibiotic Prescribing
in Pregnancy and Cerebral Palsy or Epilepsy
in Children Born at Term: A Cohort Study
Using The Health Improvement Network.
Meeraus WH1, Petersen I2, Gilbert R3.
PLoS One. 2015 Mar 25;10 (3): e0122034.
7. Osteotomía desrotadora femoral distal
con fijación externa para la corrección de
anteversión femoral excesiva en pacientes
con parálisis cerebral.
Distal femoral derotational osteotomy with
external fixation for correction of excessive
femoral anteversion in patients with cerebral
palsy.
Skiak E1, Karakasli A, Basci O, Satoglu IS,
Ertem F, Havitcioglu H.
J Pediatr Orthop B. 2015 Mar 19. [Epub
ahead of print].
8. Resultados a largo plazo y predicción de
resultados en la cirugía de reconstrucción
en una etapa de cadera en niños con parálisis cerebral.
Long-term results and outcome predictors
in one-stage hip reconstruction in children
with cerebral palsy.
Rutz E, Vavken P, Camathias C, Haase C,
Jünemann S, Brunner R.
J Bone Joint Surg Am. 2015 Mar 18; 97 (6):
500-6.
9. Intervenciones farmacológicas para dolor
en niños y adolescentes con enfermedades
que limitan la vida.
Pharmacological interventions for pain in
children and adolescents with life-limiting
conditions.
Beecham E, Candy B, Howard R, McCulloch
R, Laddie J, Rees H, Vickerstaff V, BluebondLangner M, Jones L.
Cochrane Database Syst Rev. 2015 Mar 13;
3: CD010750. [Epub ahead of print].
Rehabil. integral 2015; 10 (1): 42-48
Alerta Bibliográfica en parálisis cerebral
Resumen
Antecedentes: El dolor es uno de los síntomas más comunes en los niños y jóvenes con
condiciones que limitan la vida (LLC), que incluyen una amplia gama de diagnósticos como
por ejemplo el cáncer. La literatura actual indica
que el dolor es de difícil manejo, sin embargo,
la evidencia científica para guiar a los clínicos
es limitada, lo que genera clara necesidad de
una revisión sistemática. Objetivos: Evaluar
la evidencia sobre la efectividad de diferentes
intervenciones farmacológicas utilizadas para
el dolor en niños y jóvenes con condiciones
que limitan la vida. Métodos de búsqueda: Se
realizó una búsqueda hasta diciembre de 2014
en las siguientes bases de datos: CENTRAL (en
la Cochrane Library), MEDLINE, EMBASE,
PsycINFO y CINAHL. Además, se incluyó resúmenes de congresos y contacto con expertos
en el campo. No se aplicó ninguna restricción
de idioma. Criterio de selección: Ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECA), estudios
cuasi-aleatorios y otros estudios con grupos de
comparación claramente definidos. Los estudios
investigaron tratamientos farmacológicos para
manejo del dolor asociado a LLC en niños y
jóvenes. El tratamiento incluyó manejo farmacológico específicamente desarrollado para
tratar el dolor y aquellos que actuaron como
coadyuvante, donde el tratamiento no fue desarrollado principalmente para tratar el dolor,
pero tiene propiedades analgésicas. Las LLC
se identificaron de acuerdo a su inclusión en el
Directorio Richard Hain de enfermedades que
limitan la vida. Recopilación de datos y análisis: Los estudios fueron seleccionados por cinco
autores. Los datos fueron extraídos por un revisor y verificados por un segundo. Dos autores
evaluaron el riesgo de sesgo de los estudios. Un
número suficiente de estudios con medidas de
resultados homogéneos no fue identificado por
lo que no se realiza meta-análisis. Resultados:
En la búsqueda se identificaron 24.704 estudios.
Nueve ensayos con un total de 379 participantes
cumplieron los criterios de inclusión. Cinco estudios incluían pacientes con parálisis cerebral
(PC) y cuatro incluían sujetos con ostogénesis
imperfecta (OI). Los participantes tenían edades
en un rango de 2-19 años. Todos los estudios,
excepto un ensayo cruzado, eran ECA paralelos.
Rehabil. integral 2015; 10 (1): 42-48
Tres ensayos evaluaban el uso de baclofeno
intratecal (ITB) y dos de toxina botulínica A
(BoNT-A). Todos los ensayos en pacientes con
OI evaluaban el uso de bifosfonatos (dos con
alendronato y uno con pamidronato). No se
identificaron ensayos que evaluaran analgésicos
de uso común en este grupo de pacientes. El
dolor fue una medida de resultado secundaria en
cinco de los ocho estudios identificados. En general, la calidad de los ensayos fue mixta. Sólo
en un estudio participaron más de 100 sujetos.
En los dos estudios con ITB y dolor en sujetos
con PC se encontró un efecto sobre el dolor que
favorece la intervención en comparación con
el grupo control (atención estándar o placebo)
(diferencia significativa: 4,20, 95% IC: 2,15 a
6,25; diferencia significativa: 26,6; IC del 95%:
2,61 a 50,59, respectivamente). La mayoría de
los eventos adversos se relacionaron con el
procedimiento o dispositivo de administración
en vez de la droga, tales como inflamación en
el sitio de la bomba. En un ensayo hubo ocho
efectos adversos graves como dificultad para
tragar y un ataque epiléptico. Este estudio no
indica si éstos ocurrieron en el grupo de intervención. En el seguimiento de los estudios con
BoNT-A en pacientes con PC, no hubo evidencia
de una diferencia significativa en el dolor entre
los diferentes brazos del ensayo. Los eventos
adversos en los ensayos con BoNT-A ocurrieron
en su mayoría en el grupo que recibió la toxina
y consistió en la presencia de convulsiones.
Problemas gastrointestinales fueron el evento
adverso más frecuente en los sujetos que recibieron alendronato. El ensayo que investigó el
efecto del pamidronato no demostró una diferencia en el dolor en comparación con el grupo
control. No se informaron eventos adversos
en este ensayo. Conclusiones: La evidencia
que investiga intervenciones farmacológicas
para el manejo del dolor en niños y jóvenes
con LLC es limitada. La evidencia disponible
evalúa el manejo del dolor como una medida de
resultado secundaria y las drogas investigadas
corresponden a tratamiento coadyuvante y no
comúnmente usado en los cuidados paliativos de
la población pediátrica. La presente revisión no
puede determinar los efectos de intervenciones
farmacológicas para manejo del dolor en niños
y jóvenes con LLC. Considerando la creciente
45
Alerta Bibliográfica en parálisis cerebral
prevalencia de enfermedades limitantes, futuros
estudios, con mayor tamaño muestral, son necesarios para examinar los efectos de fármacos
comúnmente utilizados como analgésicos en la
población pediátrica.
Índice de abril de 2015
5. La deficiencia perceptiva - visual en niños
con parálisis cerebral: una revisión sistemática.
Visual-perceptual impairment in children
with cerebral palsy: a systematic review.
Ego A, Lidzba K, Brovedani P, Belmonti V,
Gonzalez-Monge S, Boudia B, Ritz A, Cans C.
Dev Med Child Neurol. 2015 Apr; 57 Suppl
2:46-51.
1. Confiabilidad y sensibilidad de evaluaciones motoras de las extremidades superiores para niños con trastornos neuromotores centrales: una revisión sistemática.
Reliability and responsiveness of Upper
Limb Motor Assessments for Children With
Central Neuromotor Disorders: A Systematic
Review.
Gerber CN, Labruyère R, van Hedel HJ.
Neurorehabil Neural Repair. 2015 Apr 28.
PMID: 25921350.
2. Opciones para salvar la cadera en parálisis cerebral: una revisión sistemática.
Salvage Options in the Cerebral Palsy Hip:
A Systematic Review.
Kolman SE, Ruzbarsky JJ, Spiegel DA,
Baldwin KD.
J Pediatr Orthop. 2015 Apr 14.
PMID: 25887836.
3. Sistemas de asientos adaptados en niños
con parálisis cerebral severa a través de la
Clasificación Internacional de la Funcionalidad, de la Discapacidad y de la Salud
versión Infancia y Juventud: una revisión
sistemática.
Adaptive seating systems in children with
severe cerebral palsy across International
Classification of Functioning, Disability
and Health for Children and Youth version
domains: a systematic review.
Angsupaisal M, Maathuis CG, HaddersAlgra M.
Dev Med Child Neurol. 2015 Apr 9.
PMID: 25857828.
4. Guía Australiana de vigilancia de la cadera para niños con parálisis cerebral:
revisión de 5 años.
Australian hip surveillance guidelines for
children with cerebral palsy: 5-year review.
46
Wynter M, Gibson N, Willoughby KL, Love
S, Kentish M, Thomason P, Graham HK;
National Hip Surveillance Working Group.
Dev Med Child Neurol. 2015 Apr 3.
PMID: 25846730.
6. Qué evaluaciones valoran el uso de las
manos en los bebés? Una revisión de la
literatura.
What assessments evaluate use of hands in
infants? A literature review.
Krumlinde-Sundholm L, Ek L, Eliasson AC.
Dev Med Child Neurol. 2015 Apr; 57 Suppl
2:37-41.
Resumen
Objetivo: Identificar las evaluaciones aplicables a los niños de 3 a 12 meses de edad,
que miden la función de la mano, y discutir
su utilidad para evaluar bebés en riesgo de
desarrollar parálisis cerebral unilateral (PC).
Método: Instrumentos descritos en dos revisiones sistemáticas anteriores fueron examinados
para la inclusión de componentes de motricidad
fina. Además, se realizó una nueva búsqueda
bibliográfica en Medline, PsychInfo, PubMed
y CINAHL (2007-2013) para identificar las
nuevas evaluaciones desarrolladas de la actividad motora infantil. Resultados: De las dos
revisiones sistemáticas anteriores cinco evaluaciones incluían componentes de motricidad
fina pero sólo tres proporcionaron medidas separadas de desempeño de la motricidad fina: la
Peabody Developmental Motor Scales-versión
2 (PDMS-2), la Bayley Scale of Infant and
Toddler Development-version III y la Posture
and Fine Motor Assessment of Infants, cada una
de las cuales proporciona medidas de la mano
preferida solamente. De 531 artículos obtenidos,
se encontraron 10 nuevas evaluaciones, tres de
Rehabil. integral 2015; 10 (1): 42-48
Alerta Bibliográfica en parálisis cerebral
las cuales cumplieron con los criterios de inclusión: el Infant Motor Profile (IMP), Grasping
and Reaching Assessment of Brisbane (GRAB),
y la Hand Assessment for Infants (HAI). Sólo
GRAB y HAI ofrecen medidas relevantes para
la evaluación de bebés en riesgo de desarrollar
parálisis cerebral unilateral; Sin embargo, ambas mediciones están todavía en construcción.
Índice de mayo de 2015
1. Predicción de los resultados de desarrollo
de los bebés prematuros por resonancia
magnética realizada a edad equivalente
al término: revisión sistemática y metaanálisis.
Predicting developmental outcomes in
premature infants by term equivalent MRI:
systematic review and meta-analysis.
Van’t Hooft J, van der Lee JH, Opmeer BC,
Aarnoudse-Moens CS, Leenders AG, Mol
BW, de Haan TR.
Syst Rev. 2015 May 17; 4 (1): 71.
Texto completo disponible gratuitamente en
Http://www.systematicreviewsjournal.com/
content/4/1/71.
2. Estimación del centro de la articulación
de la cadera en el análisis del movimiento
humano: una revisión sistemática.
Estimation of the hip joint centre in human
motion analysis: A systematic review.
Kainz H, Carty CP, Modenese L, Boyd RN,
Lloyd DG.
Clin Biomech (Bristol, Avon). 2015 May;
30 (4): 319-329.
3. El uso de magnesio intravenoso en mujeres embarazadas no preeclámpticas:
neuroprotección fetal/neonatal.
The use of intravenous magnesium in nonpreeclamptic pregnant women: fetal/neonatal neuroprotection.
Jacquemyn Y, Zecic A, Van Laere D, Roelens K.
Arch Gynecol Obstet. 2015 May; 291 (5):
969-75.
4. Resultados neurológicos en modelos animales de ligadura de la arteria uterina y
Rehabil. integral 2015; 10 (1): 42-48
la relevancia para la restricción del crecimiento intrauterino humano: una revisión
sistemática.
Neurological outcomes of animal models
of uterine artery ligation and relevance to
human intrauterine growth restriction: a
systematic review.
Basilious A, Yager J, Fehlings MG.
Dev Med Child Neurol. 2015 May; 57 (5):
420-30.
Texto completo gratuito en http://www.ncbi.
nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4406147/
5. Prestación de servicios de salud para niños
con parálisis cerebral y sus familias: una
revisión narrativa.
Delivering healthcare services to children
with cerebral palsy and their families: a
narrative review.
Hayles E, Jones A, Harvey D, Plummer D,
Ruston S.
Health Soc Care Community. 2015 May; 23
(3): 242-51.
6. Reflexiones sobre la terapia en espejo:
una revisión sistemática del efecto de la
retroalimentación visual en espejo en el
cerebro.
Reflections on mirror therapy: a systematic
review of the effect of mirror visual feedback
on the brain.
Deconinck FJ, Smorenburg AR, Benham A,
Ledebt A, Feltham MG, Savelsbergh GJ.
Neurorehabil Neural Repair. 2015 May; 29
(4): 349-61.
7. El impacto de las técnicas de infiltración
guiadas sobre la efectividad de la toxina
botulínica para el tratamiento de la espasticidad focal y distonía: una revisión
sistemática.
Impact of injection-guiding techniques on
the effectiveness of botulinum toxin for the
treatment of focal spasticity and dystonia: a
systematic review.
Grigoriu AI, Dinomais M, Rémy-Néris O,
Brochard S.
Arch Phys Med Rehabil. 2015 May 13.
pii: S0003-9993(15)00401-3.
47
Alerta Bibliográfica en parálisis cerebral
Resumen
Objetivo: Realizar una revisión sistemática
de los efectos de diferentes técnicas guiadas
de inyección sobre la efectividad de la toxina
botulínica (BoNT-A) para el tratamiento de la
espasticidad focal y la distonía. Selección de
estudios: Dos revisores independientemente
seleccionaron los estudios basados en criterios
de inclusión predeterminados. Extracción de
datos: Se extrajeron los datos en relación con
el objetivo. La calidad metodológica se calificó
independientemente por 2 revisores, usando la
escala de evaluación Evidencia en Fisioterapia
de la Base de Datos de (PEDro) para ensayos
controlados aleatorios (ECA) y la herramienta
de evaluación Downs y Black (D & N) para
los estudios no ECAs. El nivel de evidencia se
determinó usando la escala de Sackett modificada. Síntesis de datos: Se incluyeron diez
estudios. Siete tenían asignación aleatoria. Hubo
una fuerte evidencia (nivel 1) que la guía instrumentada (ultrasonido (US), la estimulacióneléctrica (EES y la electromiografía (EMG))
fueron más efectivas que la colocación de la
48
aguja con guía manual para el tratamiento de
la tortícolis espasmódica, espasticidad de las
extremidades superiores y equino espástico
en pacientes con accidente cerebrovascular y
equino espástico en niños con parálisis cerebral.
Tres estudios proporcionaron pruebas sólidas
(nivel 1) de efectividad similar de ultrasonido
y estimulación eléctrica para la espasticidad de
las extremidades superiores e inferiores en los
pacientes con accidente cerebrovascular y equino espástico en niños con parálisis cerebral, pero
existió una pobre o ninguna evidencia disponible para EMG u otras técnicas instrumentadas.
Conclusiones: Estos resultados recomiendan
enfáticamente una guía instrumentada de la
inyección BoNT-A para el tratamiento de la
espasticidad en adultos y niños (EE o US) y de
la distonía focal como tortícolis espasmódica
(EMG). No se pueden hacer recomendaciones
específicas con respecto a la elección de la
técnica de guía instrumentada, a excepción de
ultrasonido que parece ser más efectivo que la
electro-estimulación para equino espástico en
los adultos con accidente cerebrovascular.
Rehabil. integral 2015; 10 (1): 42-48
Rehabil. integral 2015; 10 (1): 49-50
Crónica
Eventos 2015
• XV Congreso Sudamericano de Cirugía
de la Mano
06 a 08 de Agosto de 2015.
Lugar: Santiago, Chile.
Web: http://www.schot.cl/cursos/xv-congreso-sudamericano-de-cirugia-de-la-mano/
Informaciones: [email protected]
•
3er Curso de Actualización en Fibromialgia
07 de Agosto de 2015.
Lugar: Santiago, Chile.
Web: http://www.fibromialgiachile.cl/
Informaciones: [email protected]
•
XVII Congreso Chileno de Obesidad
14 a 15 de Agosto de 2015.
Lugar: Santiago, Chile.
Web: http://www.sochob.cl/congresos/congreso2015/
Informaciones: [email protected]
• 23º Congreso Internacional SLAOT
2015-Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología
19 a 22 de Agosto de 2015.
Lugar: Ciudad de México, México.
Web: http://www.slaot.org/destacados.
php?id=177
Informaciones: [email protected]
• XIV Congreso Chileno de Medicina Física
y Rehabilitación
27 a 29 de Agosto de 2015.
Lugar: Santiago, Chile.
Web: http://www.sochimfyr.cl/
Informaciones: [email protected]
• VI Congreso de la Sociedad Interamericana de Cirugía de Columna Mínimamente
Invasiva
23 a 26 de Septiembre de 2015.
Lugar: Asunción, Paraguay.
Web: http://www.siccmi2015.com/
Informaciones: [email protected]
•
I Simposio Internacional de Dolor
24 a 26 de Septiembre de 2015.
Lugar: Asunción, Paraguay.
Web: http://www.siccmi2015.com/
Informaciones: [email protected]
•
55 Congreso Chileno de Pediatría
30 de Septiembre a 03 de Octubre de 2015.
Lugar: Puerto Varas, Chile.
Web: http://www.congresopediatria.cl/
Informaciones: [email protected]
•
37º Congreso Chileno de Urología
21 a 24 de Octubre de 2015.
Lugar: Puerto Varas, Chile.
Web: http://www.urologosdechile.cl
Informaciones: [email protected]
• 69th Annual Meeting of the American
Academy for Cerebral Palsy and Developmental Medicine (AACPDM)
21 a 24 de Octubre de 2015.
Lugar: Texas, USA.
Web: http://www.aacpdm.org/
Informaciones: [email protected]
• XIII Congreso Iberolatinoamericano de
Columna Vertebral
28 a 31 de Octubre de 2015.
Lugar: Lima, Perú.
Web: http://www.aspecive.org/
Informaciones: [email protected];
[email protected]
•
22nd World Congress of Neurology
31 de Octubre a 05 de Noviembre de 2015.
Lugar: Santiago, Chile.
Web: http://www.wcn-neurology.com/
Informaciones: [email protected]​
• X Congreso de Dolor de la Asociación Chilena para el Estudio del Dolor (ACHED)
12 a 14 de Noviembre de 2015.
Lugar: Santiago, Chile.
Web: http://www.ached.cl/
Informaciones: [email protected]
49
Crónica
•
XIII Congreso Internacional ORITEL
17 a 20 de Noviembre de 2015.
Lugar: Asunción, Paraguay.
Web: http://www.congresooritel.org/
•
L Jornadas de investigación pediátrica
18 a 20 de Noviembre de 2015.
Lugar: Santiago, Chile.
Web: http://www.saval.cl
Informaciones: [email protected]
• 4° Congreso Latinoamericano de odontología para pacientes especiales
26 a 28 de Noviembre de 2015.
Lugar: Santiago, Chile.
Web: http://www.congresoalope2015.cl/
Informaciones: [email protected]
• IX International Symposium on Spinal
Cord Injuries
03 a 05 de Diciembre de 2015. Lugar: Brescia, Italia.
Web: http://www.midollospinale.com
50
Eventos 2016
• 20th European Congress of Physical and
Rehabilitation Medicine
23 a 28 de Abril de 2016.
Lugar: Estoril, Portugal.
Web: http://www.esprm.net/meetingsdetails/FcmN/20th-european-congressphysical-and-rehabilitation-medicine
Informaciones: [email protected]
• 15º Congreso Mundial de la Asociación
Internacional para el Estudio Científico
de la Discapacidad Intelectual y del Desarrollo: Alianzas Globales: Mejora de
Investigación, Política y Práctica
15 a 19 de Agosto de 2016.
Lugar: Melbourne, Australia.
Web: http://www.iassid.org
Informaciones: [email protected]
Rehabil. integral 2015; 10 (1): 49-50
Instrucciones a los Autores
Los artículos enviados a la Revista Rehabilitación Integral deberán ajustarse a las instrucciones detalladas más adelante,
considerando el estilo y naturaleza de la revista y los «Requisitos Uniformes para los Manuscritos Sometidos a Revistas Biomédicas», establecidos por el International Committee of Medical Journal Editors, actualizados en octubre de 2007 en el sitio
WEB www.icmje.org. Se dispone de la traducción al castellano de una versión previa en www.wame.org. El Comité Ejecutivo
de Edición de la Revista se reserva el derecho a hacer modificación de forma al texto original.
1. El artículo debe ser escrito en formato Word tamaño carta (21,5 x 27,5 cm), dejando un margen de 3 cm en los 4 bordes,
con tamaño de letra 12 times new roman, espaciado a 1,5 líneas y justificado a izquierda. Todas las páginas deben ser
numeradas en el ángulo superior derecho, empezando por la página del título. Se solicita que los «Artículos originales»
no sobrepasen 2.500 palabras y un máximo de 40 referencias bibliográficas. Se deben dividir en secciones tituladas «Introducción», «Material o Pacientes y Métodos», «Resultados» y «Discusión». Otros tipos de artículos, como los «Casos
Clínicos» y «Artículos de Revisión», pueden acomodarse a otros formatos pero deben ser aprobados por los editores.
Los «Temas de actualidad» y los «Especiales» pueden extenderse hasta 3.000 palabras. Los «Casos Clínicos» no deben
exceder 1.500 palabras, pudiendo agregárseles hasta 2 tablas y figuras y no más de 20 referencias. Las «Cartas al Editor»
no deben exceder 1.000 palabras, pudiendo agregárseles hasta 6 referencias y 1 tabla o figura. Las figuras que muestren
imágenes (radiografías, histología, etc.) deben entregarse en copias de calidad fotográfica (ver además 2.10).
2. El ordenamiento de cada trabajo será el siguiente:
2.1. Página del título
La primera página del manuscrito debe contener: 1) El título del trabajo, que debe ser conciso pero informativo sobre
el contenido central de la publicación; 2) El o los autores, identificándolos con su nombre de pila y apellido paterno. El
uso del apellido materno o su inicial es del arbitrio de cada autor. Se recomienda a los autores escribir su nombre con un
formato constante, en todas sus publicaciones en revistas indexadas en el Index Medicus y otros índices internacionales.
Al término de cada nombre de autor, éste debe identificarse con un número correlativo en «superíndice»; 3) Los números
en superíndice deben detallar el nombre de la sección, departamento, servicio e institución a la que perteneció cada autor
durante la ejecución del trabajo correspondiente; en caso que fueran alumnos o becarios nombrar el centro formador o
universidad.
2.2. Resumen
Utilizar el modelo de resumen «estructurado» de no más de 250 palabras, que describa los objetivos del estudio o investigación, el material y métodos empleados, los resultados principales y las conclusiones más importantes. No emplee
abreviaturas no estandarizadas.
Se recomienda a los autores que proporcionen su propia traducción del resumen al inglés, con la respectiva traducción
del título del trabajo. La Revista hará dicha traducción para quienes no estén en condiciones de proporcionarla. Los
editores podrán modificar la redacción del resumen entregado por los autores si estiman que ello beneficiará su difusión
internacional. Los autores pueden proponer 3 a 5 «palabras clave», las cuales deben ser elegidas en la lista del Index
Medicus (Medical Subjects Headings), accesible en www.nlm.nih.gov/mesh/.
2.3. Introducción
Identifique el problema en estudio, su racionalidad y exprese claramente su objetivo y propósito. Cuando sea pertinente,
haga explícita la hipótesis cuya validez pretendió analizar. No describa extensamente el tema y cite sólo las referencias
bibliográficas que sean estrictamente atingentes a su propio estudio.
2.4. Materiales (o Pacientes) y Métodos
Se indicará el diseño del estudio, el tiempo que ha durado el trabajo cuando sea pertinente, las características de la serie
estudiada, las variables de interés (primarias y secundarias), los criterios de selección seguidos y las técnicas empleadas,
proporcionando los detalles suficientes para que la experiencia o un trabajo determinado pueda ser reproducido sobre la
base de esta información. Al hacer referencia a fármacos o productos químicos, deberán indicarse el nombre genérico,
comercial, la dosificación y la vía de administración. En cuanto a los aparatos, se obviarán los nombres de las entidades
suministradoras, describiéndose las propiedades de los mismos y las condiciones en las que se han usado. Si se trata de
procedimientos o métodos muy utilizados y conocidos, debe proporcionarse la cita bibliográfica correspondiente y evitar
su descripción detallada. En el caso de ensayos clínicos con distribución aleatoria, se debe detallar el método usado para
la aleatorización y si la asignación aleatoria se mantuvo oculta. Se han de describir los métodos estadísticos utilizados.
Las unidades de medida han de estar expresadas, al menos, en el Sistema Internacional de Unidades. Cuando se trate de
51
Instrucciones a los Autores
experimentos relacionados con seres humanos, se han de indicar si los procedimientos que se siguieron fueron aprobados
por el Comité de Ética de la institución correspondiente y con los principios de la declaración de Helsinski. Así mismo, se
debe hacer constar que se ha obtenido la autorización de los individuos. Cuando se realicen investigaciones en animales,
se señalará si se siguieron las normas establecidas sobre investigación animal.
2.5. Resultados
Se deben cuantificar los hallazgos y presentarlos con los indicadores adecuados de medición de error o incertidumbre
(como los intervalos de confianza). En el caso de estudios cualitativos, seguir las normas establecidas. Presente sus
resultados siguiendo una secuencia lógica y concordante en el texto, apoyándose en tablas o figuras si fuera necesario.
En el texto, destaque las observaciones importantes, sin repetir todos los datos que se presentan en las tablas o figuras.
No mezcle la presentación de los resultados con su discusión.
2.6. Discusión
Se trata de una discusión de los resultados obtenidos en el trabajo y no una revisión del tema en general. Discuta únicamente los aspectos nuevos e importantes que aporta su trabajo y las conclusiones que Ud. propone a partir de ellos.
No repita detalladamente datos que aparecen en «Resultados». Haga explícitas las concordancias o discordancias de sus
hallazgos y sus limitaciones, comparándolas con otros estudios relevantes, identificados mediante las citas bibliográficas
respectivas. Conecte sus conclusiones con los objetivos del estudio, que destacó en la «Introducción». Evite formular
conclusiones que no estén respaldadas por sus hallazgos, así como apoyarse en otros trabajos aún no terminados. Plantee
nuevas hipótesis cuando le parezca adecuado, pero califíquelas claramente como tales. Cuando sea apropiado, proponga
sus recomendaciones.
2.7. Agradecimientos
Exprese su agradecimiento sólo a personas e instituciones que hicieron contribuciones substantivas a su trabajo. Los
autores son responsables por la mención de personas o instituciones a quienes los lectores podrían atribuir un apoyo a
los resultados del trabajo y sus conclusiones.
2.8. Referencias
Limite las referencias (citas bibliográficas) a un máximo correspondiente a cada tipo de publicación. Prefiera las que
correspondan a trabajos originales publicados en revistas incluidas en el Index Medicus. Numere las referencias en el
orden en que se las menciona por primera vez en el texto. Identifíquelas mediante numerales arábigos, colocados en
superíndice al final de la frase o párrafo en que se las alude. Las referencias que sean citadas únicamente en las tablas
o en las leyendas de las figuras, deben numerarse en la secuencia que corresponda a la primera vez que se citen dichas
tablas o figuras en el texto.
Los resúmenes de presentaciones a Congresos pueden ser citados como referencias sólo cuando fueron publicados en
revistas de circulación común. Si se publicaron en «Libros de Resúmenes», pueden citarse en el texto (entre paréntesis),
al final del párrafo pertinente. Se puede incluir como referencias a trabajos que están aceptados por una revista pero aún
en trámite de publicación; en este caso, se debe anotar la referencia completa, agregando a continuación del nombre abreviado de la revista la expresión «(en prensa)». Los trabajos enviados a publicación pero todavía no aceptados oficialmente,
pueden ser citados en el texto (entre paréntesis) como «observaciones no publicadas» o «sometidas a publicación», pero
no deben alistarse entre las referencias.
Al listar las referencias, su formato debe ser el siguiente:
a) Para artículos en revistas: Apellido e inicial del nombre del o los autores, en mayúsculas. Mencione todos los autores
cuando sean seis o menos; si son siete o más, incluya los seis primeros y agregue «et al». Limite la puntuación a comas
que separen los autores entre sí. Sigue el título completo del artículo, en su idioma original. Luego, el nombre de la revista
en que apareció, abreviado según el estilo usado por el Index Medicus: año de publicación; volumen de la revista: página
inicial y final del artículo.
Ejemplo: Barrionuevo L, Solís F. Anomalías dento maxilares y factores asociados en niños con parálisis cerebral. Rev.
chil. pediatr. 2008; 79: 272-280.
b) Para capítulos en libros: Autor del capítulo, título del capítulo, En subrayado y seguido de dos puntos, autor(es) con
mayúscula, título del libro, edición si la hubiere, país, editorial, año de publicación, paginación del capítulo.
Ejemplo: Mena M: Síndrome de parálisis cerebral. En: Enfermedades invalidantes de la infancia. Enfoque integral de
rehabilitación. Santiago-Chile: IVROS vol II, 2006. p 14-19.
c) Para libros: Autor(es) personal o institucional, título de la publicación, número de la edición, lugar de publicación,
editorial, año de publicación, paginación.
Ejemplo: Spiegel L, Murray R. Teoría y problemas de probabilidad y estadística. Madrid, Mc Graw Hill.1988. 372 p.
52
Instrucciones a los Autores
d) Para artículos en formato electrónico: Citar autores, título del artículo y revista de origen tal como para su publicación en papel, indicando a continuación el sitio electrónico donde se obtuvo la cita y la fecha en que se hizo la consulta.
Ej: Rev Med Chile 2003; 131: 473-482. Señale URL sólo si el artículo está disponible a texto completo. Ejemplo: http://
www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-9887200300050001&lng=en&nrm=iso&ignore=.html [Consultado el 14 de enero de 2008].
e) Para otros tipos de publicaciones, aténgase a los ejemplos dados en los «Requisitos Uniformes para los Manuscritos
Sometidos a Revistas Biomédicas».
Los autores son responsables de la exactitud de sus referencias.
2.9. Tablas
Presente cada tabla en hojas aparte, separando sus celdas con 1,5 líneas de espacio. Numere las tablas en orden consecutivo y asígneles un título que explique su contenido sin necesidad de buscarlo en el texto del manuscrito (Título de la
tabla). Sobre cada columna coloque un encabezamiento corto o abreviado. Separe con líneas horizontales solamente los
encabezamientos de las columnas y los títulos generales. Las columnas de datos deben separarse por espacios y no por
líneas verticales. Cuando se requieran notas aclaratorias, agréguelas al pie de la tabla. Use notas aclaratorias para todas
las abreviaturas no estándar. Cite cada tabla en su orden consecutivo de mención en el texto del trabajo.
2.10. Figuras
Denomine «Figura» a toda ilustración que no sea Tabla (Ej: gráficos, radiografías, electrocardiogramas, ecografías, etc.).
Presente cada figura en hoja aparte con su título y nota al pie cuando corresponda. Los gráficos deben ser dibujados
por un profesional, o empleando un programa computacional adecuado. Las letras, números, flechas o símbolos deben
verse claros y nítidos y deben tener un tamaño suficiente como para seguir siendo legibles cuando la figura se reduzca
de tamaño en la publicación. Cite cada figura en el texto, en orden consecutivo. Si una figura reproduce material ya
publicado, indique su fuente de origen y obtenga permiso escrito del autor y del editor original para reproducirla en su
trabajo. Las fotografías de pacientes deben cubrir parte(s) de su rostro para proteger su anonimato.
2.11. Leyendas para las reproducciones de fotos
Presente los títulos y leyendas de las imágenes enviadas como fotos en una página separada, para ser compuestas por la
imprenta. Identifique y explique todo símbolo, flecha, número o letra que haya empleado para señalar alguna parte de
las ilustraciones. En la reproducción de preparaciones microscópicas, los símbolos, flechas o letras empleadas, deben
tener un tamaño y contraste suficientes para distinguirlas de su entorno; además, explicite la ampliación y los métodos
de tinción empleados.
2.12. Unidades de medidas
Use unidades correspondientes al sistema métrico decimal. Las abreviaturas o símbolos deben ajustarse a la nomenclatura
internacional.
3. Envío del artículo:
Para ser considerado para revisión por pares y posible publicación, debe enviar completados varios documentos adicionales, junto al manuscrito, según se explicita a continuación:
a)
Pauta de exigencias para los manuscritos,
b) Declaración de responsabilidad de autoría y
c)
Formulario de datos personales.
d)
Enviar estos documentos junto al artículo, a la dirección electrónica [email protected]
e) Se debe enviar siempre en digital e impreso la Pauta de exigencias para los manuscritos y la Declaración de responsabilidad de autoría. La dirección del envío o entrega de estos impresos es Alameda 4620, 3º piso, Estación Central,
Santiago.
4. Documentos adicionales al manuscrito
53
Instrucciones a los Autores
4.1. Pauta de exigencia de los manuscritos
Debe ser revisada por el autor responsable, marcando su aprobación en cada casillero que corresponda. Todos los autores
deben identificarse y firmar la página de declaración de autoría. Ambos documentos deben ser entregados junto con el
manuscrito.
1.-
Este trabajo (o partes importantes de él) es inédito y no se enviará a otras revistas mientras se espera la
decisión de los editores de esta Revista.
2.-
El texto está escrito espaciado a 1,5 pt, en hojas tamaño carta, enumeradas.
3.-
Respeta el límite máximo de longitud permitido por esta Revista: 2.500 palabras para los “Artículos de
Investigación”; 1.500 palabras para los “Casos Clínicos”; 3.000 palabras para los “Artículos de Revisión”,
1.000 palabras para Cartas al Editor.
4.-
Incluye un resumen de hasta 250 palabras, en castellano y, en lo posible, traducido al inglés.
5.-
Las referencias (citas bibliográficas) se presentan con el formato internacional exigido por la Revista y se
eligieron según se recomienda en las Instrucciones a los Autores.
6.-
Incluye como referencias sólo material publicado en revistas de circulación amplia, o en libros. Los resúmenes de trabajos presentados en congresos u otras reuniones científicas pueden incluirse como citas
bibliográficas únicamente cuando están publicados en revistas de circulación amplia.
7.-
Si este estudio comprometió a seres humanos o animales de experimentación, en “Material y Métodos” se
deja explícito que se cumplieron las normas éticas exigidas internacionalmente. Para los estudios en humanos, se debe identificar a la institución o el comité de ética que aprobó su protocolo.
8.-
El manuscrito fue organizado de acuerdo a las “Instrucciones a los Autores”, y se entrega 2 copias de todo
el material, incluso de las fotografías.
9.-
Las Tablas y Figuras se prepararon considerando la cantidad de datos que contienen y el tamaño de letra que
resultará después de la necesaria reducción en imprenta.
10.-
Si se reproducen Tablas o Figuras tomadas de otras publicaciones, se proporciona autorización escrita de sus
autores o de los dueños de derechos de publicación, según corresponda.
11.-
Las fotografías de pacientes y las Figuras (radiografías, etc.) respetan el anonimato de las personas involucradas en ellas.
12.-
Se indican números telefónicos y correo electrónico del autor que mantendrá contacto con la Revista.
_______________________________________________________________________________________________
Nombre y firma del autor que mantendrá contacto con la revista
Teléfonos: ___________________________________E-mail: _____________________________________________
54
Instrucciones a los Autores
4.2. Declaración de la responsabilidad de autoría
El siguiente documento debe ser completado por todos los autores de manuscritos. Si es insuficiente el espacio para las
firmas de todos los autores, pueden agregar fotocopias de esta página.
Título del manuscrito
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
DECLARACIÓN: Certifico que he contribuido directamente al contenido intelectual de este manuscrito, al desarrollo y análisis
de sus datos, por lo cual estoy en condiciones de hacerme públicamente responsable de él y acepto que mi nombre figure en
la lista de autores.
En la columna "Códigos de participación" anoto personalmente todas las letras de códigos que designan/identifican mi participación en este trabajo, elegidas de la tabla siguiente:
a
b
c
d
e
f
Concepción y diseño del trabajo
Aporte en elaboración de marco teórico
Recolección/obtención de resultados
Análisis e interpretación de datos
Redacción del manuscrito
Revisión crítica del manuscrito
g
h
i
j
k
l
Aprobación de su versión final
Aporte de pacientes o material de estudio
Obtención de financiamiento
Asesoría estadística
Asesoría técnica o administrativa
Otras contribuciones (definir)
Conflicto de intereses: No existe un posible conflicto de intereses en este manuscrito. Si existiera, será declarado en este
documento y/o explicado en la página del título, al identificar las fuentes de financiamiento.
Nombre y firma de cada autor Código(s) de participación
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
4.3. Formato de datos personales investigador principal
1º nombre
Apellido paterno
Apellido materno
Trato (Dr/Dra/Prof/Otro)
Profesión
Institución
Cargo
Ciudad, país
Correo-electrónico
Teléfono
Dirección postal
55