o Registros de facturación - Orange County Critical Care & Pulmonary

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(714) 432-1800 Teléfono
(714) 432-1811 Fax
REGISTRACION
Información del paciente:
Nombre: __________________________________________________________ Fecha:_______/________/________
Apellido
Primer nombre
Dirección: ________________________________________________________________________________________
Calle
Ciudad
Estado
Código Postal
Teléfono:(
)_________________Celular:(
)___________________Trabajo:(
)______________________
Seguro Social:________-_____-________ Fecha de nacimiento:_____/_____/______ Email:______________________
Sexo:
 Femenino  Masculino
Estado marital:
 Solo  Casado  Divorciado  Viudo
Empleador:_______________________________________________________Ocupación: _______________________
Dirección: ________________________________________________________________________________________
Calle
Ciudad
Estado
Código postal
Referido por: _________________________________ Médico de atención priamary: ____________________________
INFORMACIÓN DEL SEGURO – Por favor presente sus tarjetas de seguros medico ala recepcionista
Seguro primario:_______________________________________________________________________________
Nombre del Asegurado:___________________________________________________________________________
Fecha de nacimiento: _______/_______/_________
Seguro Social: ________-_______-_____________
Nombre del empleador:_________________________________________ Relación:__________________________
Seguro secundario:_____________________________________________________________________________
Nombre del Asegurado:___________________________________________________________________________
Fecha de nacimiento: _______/_______/_________
Seguro Social: ________-_______-_____________
Nombre del empleador:_________________________________________ Relación:__________________________
Contacto de Emergencia:
Nombre:_______________________________________________________ Relación:__________________________
Teléfono:(
)_______-_________ Celular:(
)________-__________ Trabajo:(
)________-_____________
Autorización para la presentación / divulgación de información: Por la presente autorizo el Condado de Orange Cuidado Crítico y Pulmonar de
divulgar cualquier información médica a mi compañía de seguros o de los terceros pagadores o sus agentes para la realización de las reclamaciones de
seguros y la determinación de los beneficios.
Firma del paciente de Medicare: Yo autoriza a cualquier poseedor de información médica o de otro tipo sobre mí para liberar a la Administración del
Seguro Social y / o el Programa de Medicare o sus intermediarios o portadores, o de los organismos de normalización de revisión profesional.
Asignación de Beneficios: le asigno el pago directamente a Orange County Cuidado Crítico y pulmonar para todos los servicios médicos y / o
quirúrgicos proporcionados a mí por el Condado de Orange Cuidado Crítico y Pulmonar. Una copia de esta autorización y asignación debe ser
considerada válida como la original.
Exención de Elegibilidad: El paciente o representante legal del paciente certifica que él / ella es elegible para el plan de beneficios de salud de
cobertura y ha optado por el médico arriba indicada como el proveedor de su / su salud.
Además, el paciente o representante legal del paciente entiende que si él / ella se encuentra elegible para la cobertura de los beneficios del plan, él /
ella es financieramente responsable de todos los costos incurridos durante la prestación de servicios de salud, y se compromete a pagar estos cargos
para el médico en consecuencia. Yo certifico que la información anterior es verdadera y correcta.
Nos reservamos el derecho de cobrar por citas canceladas o se rompe sin previo aviso las 24 horas.
+Visita de oficina o una tarifa especial de procedimiento de cancelación: $25 +Estudio de dormir Cuota de Cancelación: $150
Firma del paciente o legal guardián:__________________________________________Fecha:_____/______/______
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PHH
HISTORIA
DE LA EVALUACION PULMONAR
AGREEMENTppPPDAFJL
Nombre: __________________________________________________________ Fecha:_______/________/________
Por favor, conteste las siguientes preguntas y proporcionar la información solicitada lo mejor que pueda. Esto ayudará al
médico en la evaluación de sus problemas y también sirve como un recordatorio de las preguntas que te pueden gustar
hacer. Gracias.
QUEJA PRINCIPAL: ¿Por qué estás aquí hoy?
SINTOMAS ACTUALES:
1)
 FALTA DE ALIENTO
¿Cuánto tiempo?:__________Peor en: AM PM
 Con el esfuerzo
¿Cuántas cuadras puede caminar a ANTES de falta de aire?___________________________________
2)
 Tos ¿Cuánto tiempo?:________ Peor en: AM PM  En todo momento  Secar  Productivo
 Asociado con alergeno
3)
 FLEMA
4)
 DOLOR EN EL PECHO  Derecho  Izquierda  Se irradia al _________________________
Escala de Dolor (1-10): _________  Aumentar cuando se pulse en el sitio
 Con el esfuerzo
Color_____________ Cambio en el color:______________ Sangre
Con tos Sin tos
Los síntomas asociados (sudoración, palpitaciones, etc …)____________________________________
5)
 SIBILANCIA  En relación con el lugar de trabajo ¿Qué induce?___________________________
6)
 DOLOR DE GARGANTA ¿Cuánto tiempo?:__________
7)
 RASH
8)
 PÉRDIDA DE PESO  GANANCIA DE PESO ¿Cuánto? _______ ¿En cuánto tiempo? ___________
9)
 DOLOR DE CABEZA ¿Dónde? ___________ ¿Con qué frecuencia? ____________  Visión borrosa
Peor en:
AM PM
 Picazón ¿Cuánto tiempo?: ______________
¿Cuánto tiempo?: _____________
10)  SANGRADO NASAL
11)  Pólipo nasal
12)  Congestión nasal
14)  DOLOR ABDOMINAL
15)  DIARREA
16)  ESTREÑIMIENTO
17)  EMBARAZADA Ultimo período menstrual: __________
2
13)  Fiebre
HISTORIA MEDICA: ¿Tiene o ha sido dicho que tiene/tenía? Si es sí, ¿Qué año?






ANEMIA
 ENFERMEDADES DEL
 HIPERTENSIÓN ARTERIAL
CORAZÓN
PULMONAR
ARTRITIS (qué tipo)
 HIPERTENSIÓN
 FIEBRE REHUMATIC
ASMA
 HIV
 SACRSOIDOSIS
BRONQUITIS AGUDA

ENFERMEDAD
PULMONAR
 PROBLEMAS SEXUALES
BRONQUITIS CRÓNICA
INTERSTICIAL
 APNEA DEL SUEÑO
TENDENCIA A LA
 ENFERMEDAD RENAL
HEMORRAGIA
 ENFERMEDAD DE LA
 CÁNCER DE PULMÓN
TIROIDES
 BRONQUIOLITIS
 MENINGITIS
 RIESGO DE
 CANCER (qué tipo)
TUBERCULOSIS
 ENFERMEDAD PLEURAL /
 COPD
EMPEYEMA

TB EXPOSICIÓN
 Fibrosis Quística

FIBROSIS
PULMONAR

HAY/VALLE FIEBRE
 DIABETES
 PLEURESIA
 ENFISEMA
 NEUMONÍA
 GRIPE (qué tipo)
 HEPATITIS
OTROS: _________________________________________________________________________________________
HISTORIA DE LA FAMILIA: ¿Ha tenido alguna pariente de lo siguiente?
Compruebe que Sí
Alergia

Anemia

Asma

Tendencia al sangrado 
Bronquitis

Artritis deformante

Incautación

Cáncer (¿Qué tipo?)

Diarrea crónica

Diabetes

(lista de lo que miembro de la familia)
____________________ Enfisema
 ____________________
____________________ Gota
 ____________________
____________________ Presión arterial alta  ____________________
____________________ Enfermedad del corazón___________________
____________________ Leucemia
 ____________________
____________________ Enfermedad mental  ____________________
____________________ Exceso de peso
 ____________________
____________________ Ulcera péptica
 ____________________
____________________ Problemas de tiroides ____________________
____________________ Enfermedad de tiroides___________________
HISTORIA QUIRURGICA: ¿ALGUNA VEZ HA TENIDO ALGUNO DE LOS SIGUIENTES?
Compruebe que si
Apéndice 
Espalda 
Pecho 
Broncoscopia 
Cistoscopia 
Vesícula biliar 
Corazón 
Hernia 
Histerectomía 
Año
Compruebe que si
Año
Pulmón

________
Pólipos nasales

________
Próstata

________
Esterilización

________
Estómago

________
Tiroides

________
Amígdalas o Adenoides

________
Varices 
________
Otro: _____________________________
_____________________________________________
_______
_______
_______
_______
_______
_______
_______
_______
_______
3
ALERGIA A LA HISTORIA: ¿Es usted alérgico a alguna droga, medicamentos, alimentos, etc?
HISTORIA DE VACUNAS: ¿Ha tenido alguna vez?
Compruebe que si
BCG 
Neumonía 
Año
Compruebe que si
Gripe 
Tétanos 
_______
_______
Año
________
________
Otro: ____________________________________________________________________________________________
MEDICACION ACTUAL:
Por favor escriba cualquier medicamento que usted toma con regularidad
Medicación
Dosis
Medicación
______________________
______________________
______________________
______________________
______________________
______________
______________
______________
______________
______________
Dosis
______________________
______________________
______________________
______________________
______________________
______________
______________
______________
______________
______________
HISTORIA SOCIAL:
Círculo tipo de tabaco:
Cigarrillo
Año comenzado a fumar: _______
Cigarro
Tubo
Tabaco de mascar
Año dejado de fumar: ______
Café:
Té:
___________________ Tazas por día
___________________ Tazas por día
Sodas :
Alcohol:
Estado marital:
 Solo  Casado  Divorciado  Viudo
 Ocupación: __________________________________________
Narguile
Actualmente estoy fumando _________por día.
___________________ Tazas por día
___________________ Onzas por día
Sexualmente activa:
 SI

NO
¿HA TRABAJADO EN?:
 Pintura
 Minería
 Canteras
 Arenados
 Albañilería
 Trabajo de fundición
 Cerámica trabajar
Aplastamiento / molienda de
cuarzo que contienen material
¿HA ESTADO EXPUESTO A:
 Amianto
 Nylon
 Acido tánico
 Adhesivo acrílico
 Zeolita fibrosa no
 Caliente el aceite de
transferencia de
4
 Productos de la
degradación térmica
 Amonio éter de almidón
de patata
¿Ha tenido una prueba de función pulmonar?  SI  NO
En caso afirmativo cuándo y dónde? __________________________________________________
PACIENTES DE SEXO FEMENINO:
MAMOGRAM ULTIMA: _______________________________________________________________________
ULTIMO PAPANICOLAOU: ____________________________________________________________________
COLONOSCOPIA ULTIMA: ____________________________________________________________________
REVISAR EL COLESTEROL ULTIMA: ____________________________________________________________
ULTIMO PERIODO MENSTRUALl:_____________________ GRAVA: _______________ PARA: _____________
ELECTROCARDIOGRAMA ULTIMA: ______________________________________________________________
OTRO: ______________________________________________________________________________________
PACIENTES DE SEXO MASCULINO:
ULTIMO DE PROSTATA CONTROLAR LOS ANTIGENOS ESPECÍFICO: _________________________________
COLONOSCOPIA ULTIMA: ______________________________________________________________________
REVISAR EL COLESTEROL ULTIMA: _____________________________________________________________
ELECTROCARDIOGRAMA ULTIMA: ______________________________________________________________
OTRO: ______________________________________________________________________________________
EXAMEN POR DR. AYOUB: ___________________________
5
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P
HH
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Dormir en el Cuestionario General de Evaluación
¿Fuma usted?  SI  NO
¿Es incapaz de mantenerse despierto durante el día?  SI  NO
¿Se despierta con dolor de cabeza en la mañana?
 SI  NO
¿Te despiertas en medio de la noche sin aire para respirar?  SI  NO
¿Tiene episodios súbitos de pérdida de control muscular, especialmente durante la
situación emocional?
 SI  NO
6. ¿Su pierna se sacude por la noche o se siente inquieta?
 SI  NO
7. ¿Se siente incapaz de moverse al dormirse o al despertarse?  SI  NO
8. ¿Ha ganado mucho peso en poco tiempo?
 SI  NO
9. ¿Tiene problemas para conciliar el sueño?
 SI  NO
10. ¿Tiene dificultad para permanecer dormido?  SI  NO
1.
2.
3.
4.
5.
Escala de Somnolencia de Epworth
1. ¿Te da sueño, o quedarse dormida, mientras se está
sentado y leyendo?
2. ¿Te da sueño, o quedarse dormida, mientras ve la
televisión?
3. Mientras está sentado o inactivo en un lugar público
(reunión, teatro)?
4. Como pasajero en un coche durante una hora sin
interrupción?
5. Acostarse a descansar en la tarde?
6. Sentado y hablando con alguien?
7. Sentado tranquilamente después de la comida sin
alcohol?
8. En un coche, mientras que se detuvo por unos minutos
en un semáforo?
Nunca
se quede
dormido
Poca
de
dormirse
Probabilidad
moderada
de dormirse
Alta
probabilidad
de dormirse
0 
1 
2 
3 
0 
1 
2 
3 
0 
1 
2 
3 
0 
0 
0 
1 
1 
1 
2 
2 
2 
3 
3 
3 
0 
1 
2 
3 
0 
1 
2 
3 
PUNTUACIÓN TOTAL
(suma de todos los
números marcados arriba) Partituras mayor / igual a
10 sugieren paciente está en alto riesgo de apnea
obstructiva del sueño
6
Cuestionario del sueño
Nombre: __________________________________________________________ Fecha:_______/________/________
Teléfono:(
)_______-_________ Sexo:  Femenino  Masculino
Fecha de nacimiento:_____/_____/______
Parte 1: Escala de Somnolencia de Epworth
¿Qué posibilidades hay de que quede dormido o dormida en las siguientes situaciones, en lugar de
sólo sentirse cansado?
Utilice esta escala para sus respuestas: 0- nunca se quede dormido 1- Poca de dormirse
2- Probabilidad moderada de dormirse 3- Alta probabilidad de dormirse
1. Sentado y leyendo…………………………………………………………….. 0
1
2
3
2. Ver la TV ……………………………………………………………………..... 0
1
2
3
3. Sentado inactivo en un lugar público como un teatro o una reunión…… 0
1
2
3
4. Como pasajero en un coche durante una hora sin interrupción………… 0
1
2
3
5. Acostarse a descansar por una hora de la tarde ………………………… 0
1
2
3
6. Sentado y hablando con alguien …………………………………………… 0
1
2
3
7. Sentado tranquilamente después de un almuerzo sin alcohol …………. 0
1
2
3
8. En un automóvil se detuvo durante unos pocos minutos en el tráfico…. 0
1
2
3
Añade tus respuestas en conjunto para obtener la puntuación total……………. _______
Parte 2:
¿Ha sido diagnosticado o tratado por alguna de las siguientes condiciones? Marque las que correspondan.
Hipertensión
Carrera
Enfermedad del corazón
Tristeza o depresión
Medicamentos para dormir
La apnea del sueño
La insuficiencia cardíaca congestiva
La enfermedad pulmonar
La diabetes tipo 2
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Medicamentos para el dolor Asma crónico
Lo cual, en su caso, de los siguientes cree usted experimenta con regularidad? Marque las que correspondan.
Ronquido ruidoso
Olvidando las cosas
Despertar jadeo o asfixia
Somnolencia durante el día Irritabilidad
Los dolores de cabeza por la mañana
Tristeza o depresión
Dificultad para respirar
Se siente cansado o agotado
Despertarse con frecuencia durante la noche
¿Le han dicho que ronca fuerte?
 SI
 NO
 SI
¿Le han dicho que deje de respirar durante el sueño o se despierta asfixia / jadeando?
¿Te falta el aire subiendo unas escaleras o hacer otras actividades cotidianas?
 SI
 NO
 NO
Parte 3: Para ser completado por el médico/ To be completed by physician
Overnight pulse oximetry
Height __________ SpO2% ___________
Diagnosis: COPD Emphysema Asthma CHF Sleep Apnea
Pulmonary Hypertension Other: _________________ Weight __________ Pulse _____________
Physician Name: _____________________ NPI: ________________
Address: _________________________ Phone:(
)______-_______ BMI ____________ BP _______________
City: ___________ State: _____ Zip: ______ Fax:(
)______-_______
Neck Circ ______________
Physician’s Signature: ______________________________________ Date:
7
/
/
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HH
MÉDICO-PACIENTE ACUERDO DE ARBITRAJE
AGREE
Artículo 1: Acuerdo de Arbitraje: Se entiende que cualquier disputa en cuanto a negligencia médica, es decir, si alguno de los
servicios médicos prestados en virtud de este contrato era innecesario o no autorizados o indebida, negligente o incompetente, será
determinado por la sumisión a arbitraje conforme a lo dispuesto por la ley de California, y no por una demanda o proceso judicial, salvo
que la ley de California para la revisión judicial del procedimiento de arbitraje. Ambas partes de este contrato, al entrar en ella, están
renunciando a sus derechos constitucionales a tener ningún conflicto de este tipo en un tribunal de justicia ante un jurado, y en su
lugar, aceptan el uso del arbitraje.
Artículo 2: Todos los reclamos deberán ser arbitradas: Es la intención de las partes que este acuerdo se unen todas las partes
cuyos créditos pueden surgir de o relacionados con el tratamiento o servicio proporcionado por el médico como el cónyuge o los
herederos del paciente y los hijos, ya sean nacidos o por nacer, en el momento del suceso que dio lugar a ninguna reclamación. En el
caso de una madre embarazada, el término "paciente" se entenderá tanto la madre y el niño espera de la madre o los hijos.
Todas las reclamaciones por daños y perjuicios monetarios que excedan el límite jurisdiccional de la corte de reclamos menores contra
el médico, y los socios del médico, los empleados, asociación, corporación o sociedad, y los empleados, agentes y propiedades de
cualquiera de ellas, no deberán someterse a arbitraje, incluyendo, sin limitación , las reclamaciones por pérdida de consorcio, la
muerte injusta, la angustia emocional o daños punitivos. La presentación de cualquier acción en cualquier tribunal por el médico para
cobrarle honorarios al que el paciente no deberá renunciar al derecho de recurrir al arbitraje de cualquier demanda por negligencia.
Artículo 3: Procedimientos y Derecho Aplicable: Una demanda de arbitraje deberá ser comunicada por escrito a todas las partes.
Cada parte designará un árbitro (árbitro de parte) dentro de los treinta días y un tercer árbitro (árbitro neutral) serán elegidos por los
árbitros designados por las partes dentro de los treinta días a partir de una demanda de un árbitro neutral por cualquiera de las partes.
Cada parte del arbitraje deberá pagar dicha parte parte proporcional de los gastos y honorarios del árbitro neutral, junto con otros
gastos del arbitraje incurridos o aprobados por el árbitro neutral, sin incluir honorarios de los abogados o los testigos honorarios, u
otros gastos incurridos por un partido en beneficio propio de dicha parte. Las partes acuerdan que los árbitros tienen la inmunidad de
un funcionario judicial de la responsabilidad civil cuando actúa en calidad de árbitro en virtud de este contrato. Esta inmunidad
complementar, no sustituir, a cualquier otra ley aplicable legal o común.
Cada parte tendrá el derecho absoluto de arbitrar por separado las cuestiones de responsabilidad civil y daños a petición por escrito al
árbitro neutral. El consentimiento de las partes a la intervención y se unió a este arbitraje de cualquier persona o entidad que de otro
modo sería un partido más adecuado en una acción judicial y sobre la intervención de este tipo y se unió a cualquier acción judicial
existente contra dicha persona o entidad que más se suspendió en espera de arbitraje. Las partes acuerdan que las disposiciones de
la ley de California aplicables a los proveedores de cuidado de la salud se aplicará a las disputas dentro de este acuerdo de arbitraje,
incluyendo, pero no limitado a, el Código de procedimiento civil, secciones y 340,5 667,7 y Secciones del Código Civil 3333.1 y 3333.2.
Cualquiera de las partes puedan someter a los árbitros una moción de sentencia sumaria o sentencia sumaria, de conformidad con el
Código de Procedimiento Civil. Descubrimiento se llevará a cabo de conformidad con el Código de Procedimiento Civil, sección
1283.05, sin embargo, las deposiciones pueden ser tomadas sin la aprobación previa del árbitro neutral.
Artículo 4: Disposiciones Generales: Todos los reclamos basados en el mismo incidente, transacciones o circunstancias
relacionadas serán arbitradas en un solo procedimiento. Una reclamación no será obligatoria, y prohibido para siempre si (1) en la
fecha de notificación del mismo se recibe la reclamación, si se afirma en una acción civil, se ve impedida por la ley de California de
aplicación de las limitaciones, o (2) el demandante no ejerce la solicitud de arbitraje, de conformidad con los procedimientos
establecidos en este documento con la diligencia razonable. Con respecto a cualquier asunto no previsto expresamente en este
documento, los árbitros se regirá por el Código de California de las disposiciones de Enjuiciamiento Civil en materia de arbitraje.
Artículo 5: Revocación: El presente contrato podrá ser revocado mediante notificación por escrito entregada al médico dentro de 30
días a partir de la firma. Es la intención de este acuerdo se aplique a todos los servicios médicos prestados en cualquier momento para
cualquier condición.
Artículo 6: Efecto retroactivo: Si el paciente desea que este acuerdo para cubrir los servicios prestados antes de la fecha de su firma
(incluyendo, pero no limitado a, el tratamiento de emergencia) el paciente debe poner sus iniciales a continuación.
Vigente a partir de la fecha de los primeros servicios médicos: ______________________________________________________
Iniciales del Paciente o Representante de los pacientes
Si alguna disposición de este acuerdo de arbitraje se considera inválida o inaplicable, las disposiciones restantes permanecerán en
pleno vigor y no se verá afectada por la nulidad de cualquier otra disposición. Entiendo que tengo el derecho a recibir una copia de
este acuerdo de arbitraje. Con mi firma abajo, reconozco que he recibido una copia.
AVISO: AL FIRMAR ESTE CONTRATO USTED ACEPTA QUE CUALQUIER PROBLEMA DE NEGLIGENCIA MÉDICA
DECIDIDO POR ARBITRAJE NEUTRAL Y USTED RENUNCIA A SU DERECHO A UN JUICIO POR JURADO O TRIBUNAL. VEA EL
ARTÍCULO 1 DE ESTE CONTRATO.
_________________________________________ ____________ _______________________________________ _________
Firma del Representante Autorizado del médico
Fecha
Paciente o del representante
Fecha
____________________________________________________
Si es un representante, de impresión Nombre y Relación con el Paciente
8
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(714) 432-1800 Teléfono
(714) 432-1811 Fax
AUTORIZACION PARA EL USO O LA DIVULGACION DE INFORMACION MEDICA
(POR FAVOR ESCRIBA LEGIBLE)
Nombre del Paciente: _______________________________________________________________
Teléfono: (_____)_____-______Seguro Social: _____-____-______Fecha de Nacimiento:_____/____/______
 Yo autorizo a Orange County cuidado crítico y pulmonar para liberar copias de mis registros
médicos para: (Doctor / Organización)
Nombre: ______________________________________________________________
Dirección: _____________________________________________________________
Teléfono: (_____)_______-__________
Fax: (_____)_______-__________
Revelar / liberar la siguiente información * (marque todo lo aplicable):
 Todos los registros
 Abstract / Resumen
 Laboratorio/patología de los registros
 Farmacia /prescripción de los registros
 X-ray/radiology registros
 Otro (describa específicamente)
 Registros de facturación
___________________________________
* Nota: Si estos registros contienen toda la información de los proveedores anteriores o información sobre el
VIH / SIDA, el diagnóstico de cáncer, drogas / alcohol, o enfermedades de transmisión sexual, se le autoriza la
divulgación de esta información.
 Yo autorizo a: Nombre: _________________________________________________________
Dirección: ___________________________________________________________
Teléfono: (_____)_______-__________
Fax: (_____)_______-__________
Para liberar las copias de mis registros médicos a:
Condado de Orange de Cuidados Críticos y Pulmonar
 Yo autorizo el Condado de Orange de Cuidados Críticos y Pulmonar de revelar información
médica a las siguientes personas:
Nombre:___________________________________ Relación: ___________________________
Nombre:___________________________________ Relación: ___________________________
Nombre:___________________________________ Relación: ___________________________
FIRMA: Paciente / Persona Responsable Financiero
Escriba el nombre: ____________________________________ Relación: ____________________
Firma: ______________________________________
Fecha_____/_____/________
Testigo: __________________________________________________________________________
9
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AVISO DE PRACTICAS DE PRIVACIDAD
ESTE AVISO DESCRIBE COMO LA INFORMACION MEDICA/DE SALUD PROTEGIDA SOBRE
USTED PUEDE SER UTILIZADA Y REVELADA Y COMO USTED PUEDE OBTENER ACCESO A
ESTA INFORMACIÓN. POR FAVOR LEA CUIDADOSAMENTE.
Resumen:
Por ley, estamos obligados a ofrecerle nuestro Aviso de Prácticas de Privacidad. Este aviso describe
cómo su información médica puede ser utilizada y divulgada por nosotros. También le informa cómo
puede obtener acceso a esta información.
Como paciente, usted tiene los siguientes derechos:
1. El derecho a inspeccionar y copiar su información;
2. El derecho de solicitar correcciones a su información;
3. El derecho a solicitar que su información sea restringida;
4. El derecho a solicitar comunicaciones confidenciales;
5. El derecho a un informe de las divulgaciones de su información, y
6. El derecho a una copia impresa de este aviso.
Queremos asegurarle que su información médica / de salud protegida es seguro con nosotros. Esta
notificación contiene información acerca de cómo vamos a asegurar que su información siga siendo
privada.
Si usted tiene alguna pregunta sobre este Aviso, por favor póngase en contacto con nosotros:
Orange County Critical Care & Pulmonary
11180 Warner Ave., Ste. 461
Fountain Valley, CA 92708
(714) 432-1800
Acuse de recibo del Aviso de prácticas de privacidad
"Por la presente reconozco que he recibido una copia del aviso de la práctica de prácticas de
privacidad. Yo entiendo que si tengo preguntas o quejas con respecto a mis derechos de
privacidad que puede ponerse en contacto con la persona mencionada anteriormente. Además,
entiendo que la práctica me va a ofrecer a las actualizaciones de este AVISO DE PRÁCTICAS
DE PRIVACIDAD debe ser modificado, modificado o cambiado de ninguna manera. "
__________________________________________________________________________
Nombre del paciente o del representante (en letra de imprenta)
____________________________________________________ _____________________
Firma del paciente o representante
Fecha

El paciente se negó a firmar

El paciente no pudo firmar debido a
____________________________________
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DIRECTIVAS AVANZADO FORMULARIO DE RECONOCIMIENTO
Miembro nombre:_____________________________________Fecha:_____/_____/________
_____________ Tengo un avanzado Directiva / Testamento en Vida/ poder notarial duradero
para el médico o decisiones de atención médica.
_____________ Yo no tengo una avanzada Directiva / Testamento en Vida/ Poder Duradero a
médicos o decisiones de atención médica.
_____________ Me gustaría obtener más información sobre las Directivas Anticipadas.
_____________ No me gustaría obtener más información sobre las Directivas Anticipadas.
___________________________________________________ Fecha:_____/_____/________
Firma del miembro
El personal médico o de la Oficina por favor complete:
Physician or Office Staff please complete:
________________ Information regarding Advanced Directives was provide
________________ Information regarding Advanced Directives was not provided.
If information was provided, what type? _________Verbal ____________Written
If the Member has an Advanced Directive, has it been placed in the Medical Record?:
________Yes
_________ No
Comments:
Physician or Staff signature: ______________________________ Date: ___________
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