formulario envío de muestras entomológicas triatominos: colecta

DEPARTAMENTO LABORATORIO BIOMÉDICO NACIONAL Y DE REFERENCIA
SUBDEPARTAMENTO DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS
SECCIÓN PARASITOLOGÍA
V4, 06-01-2016
Anexo 6, IT-213.01-008
FORMULARIO ENVÍO DE MUESTRAS ENTOMOLÓGICAS
TRIATOMINOS: COLECTA MATERIAL
1. ANTECEDENTES DEL REMITENTE
FECHA ENVÍO
NOMBRE *
DIRECCIÓN *
CIUDAD
TELÉFONO
CORREO ELECTRÓNICO
2. ANTECEDENTES DE LA CAPTURA *
JEFE DE HOGAR
FECHA DE LA CAPTURA
HORA DE CAPTURA
DIRECCIÓN
LOCALIDAD
COORDENADAS
ALTITUD
COMUNA
3.
ANTECEDENTES DE LA MUESTRA *
NÚMERO LOCAL DE LA MUESTRA
INTRADOMICILIO (ESPECIFIQUE)
PERIDOMICILIO (ESPECIFIQUE)
NUMERO DE EJEMPLARES ENVIADOS
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INSTRUCTIVO DE LLENADO DE FORMULARIO
1.- Completar cada casilla con letra imprenta, clara y legible. Los datos con * son campos obligatorios.
2.- Enviar a Sección Recepción y Toma de muestras, Instituto de Salud Pública de Chile, Av. Marathon 1000, Santiago.
3.- La recepción de muestras se realiza de lunes a viernes de 8:00 a 15:00 horas.
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Desde 1982 comprometidos con la salud pública del país _______________________________________________________
Av. Marathon 1000, Ñuñoa Santiago
Telefono: 5755397 – 5755399 Fax 5755660 Email: [email protected]