La resistencia a antimicrobianos en Europa, España y País Vasco Dr. Andrés Canut Blasco, Servicio de Microbiología, Hospital Universitario de Álava, Vitoria-Gasteiz En al actualidad la resistencia bacteriana a los antibióticos es una crisis global. 1. En los años 40 del siglo XX, S. aureus era sensible a la penicilina. Hoy solo entre 5-10% o menos 2. A principios de los 80, E. coli y K. pneumoniae eran sensibles a la cefotaxima. Hoy son el 13 y 16%, respectivamente (hemocultivos en España) 3. A fines de los 80, casi todos los E. coli eran sensibles a cefotaxima. Hoy un 34% de los aislados de hemocultivo en España son resistentes 4. En Europa, en el 2007, hubo 400.000 infecciones por microorganismos multiresistentes (MMR) con 25.000 muertes atribuibles 5. En USA se dan 2 millones de personas con infecciones por MMR / año, de las que 23.000 fallecen 6. El pronóstico de TBC extremadamente resistente (XDR) es malo, 46% mortalidad a los 24 meses 73% a los 60 meses de, con independencia de coinfección por VIH 7. En Sudáfrica, la TBC-MR significa < 3% de los casos, pero consume 1/3 de los recursos asignados a esta enfermedad 8. En USA, en el 2008, hubo, en un hospital terciario de Chicago, gastos sociales entre 10,7 y 15 millones dólares solo en 188 adultos infectados por MMR Alós JI, et al. Resistencia bacteriana a los antibióticos: una crisis global. Enferm Infect Microbiol Clin 2015; 33: 673-678. Epidemiología en Europa. EARS-Net Base de datos EARSS (European Antimicrobial Resistance Surveillance System), desde 2010 EARS-Net. Región I. Norte y nivel de resistencia bajo. Países Bálticos y Holanda Región II. Oeste y nivel de resistencia intermedio. Reino Unido, Irlanda, Francia, Bélgica, Alemania, Austria Región III. Este y nivel MRSA intermedio, alto G3CREC. Países Eslavos Región IV. Sur y nivel de resistencia alto. Chipre, Grecia, Israel, Italia, Malta, Portugal, España y Turquía Cambio relativo anual (%) Cambio relativo IC 95% p valor anual (%) Sur IC 95% p valor Europa Europa E. coli 1,7 1,4/1,9 <0,01 1,6 1,1/2,2 <0,01 S. aureus -3,4 -3,7/-0,1 <0,01 -2,7 -3,3/-2,1 <0,01 S. pneumoniae -2,4 -2,9/0 <0,01 -1,1 -2,3/0 0,06 E. faecalis 2,3 1,7/2,8 <0,01 -1 -2/0,1 0,09 E. faecium 12,4 11,5/13,4 <0,01 10,4 8,2/12,6 <0,01 de Kraker MEA, et al. The changing epidemiology of bacteraemias in Europe: trends from the European Antimicrobial Resistance Surveillance System Clin Microbiol Infect 2013; 19: 860–868.. Efecto medio estimado de mortalidad por bacteriemia Efecto estimado (multivariante) Mortalidad de Kraker et al AACh 2011 A 30 días MRSA vs MSSA 1,8 (1,04-3,2) de Kraker et al AACh 2011 Durante estancia en hospital E. coli BLEE vs E. coli no BLEE 2,9 (1,2-6,9) Mortalidad añadida atribuible a la resistencia bacteriana en el enfermos en situación crítica infectados (parte separada del Estudio BURDEN) Neumonías Según ML Lambert y cols. las bacteriemias y neumonías asociadas con la asistencia sanitaria aumentan en gran medida la mortalidad y duración de la estancia en las unidades de cuidados intensivos, mientras que el efecto adicional de los patrones de resistencia antimicrobiana más comunes es comparativamente bajo. Para las bacteriemias, el exceso de riesgo varió de 2 • 1 (1 • 6-2 • 6) para los S. aureus SM a 4 • 0 (2 • 7-5 • 8) para P. aeruginosa resistente a ceftazidima. El riesgo de muerte asociada con la resistencia a los antimicrobianos (es decir, un riesgo adicional de muerte a la de la infección) era 1 • 2 (1 • 1-1 • 4) en el caso de neumonía y 1 • 2 (0 • 9-1 • 5) para la bacteriemia para una combinación de los cuatro microorganismos, y era más alto para S. aureus (neumonía 1 • 3 [1 • • 0-1 6], bacteriemias 1 • 1 • 6 [1-2 • 3]). La resistencia a los antimicrobianos no aumentó significativamente la duración de la estancia. P. aeruginosa tuvo el mayor peso en las infecciones asociadas a la asistenta sanitaria debido a su alta prevalencia como patogenicidad, tanto para las cepas sensibles como para las resistentes a los medicamentos. Bacteriemias El efecto adicional de la resistencia es bajo (20%) y sólo significativo en la neumonía. Lambert ML, et al. Clinical outcomes of health-care-associated infections and antimicrobial resistance in patients admitted to European intensive-care units: a cohort study. Lancet Infect Dis 2011; 11: 30–38. Tendencias para España. Annual report of the EARS-Net 2014. www.ecdc.europe.eu Streptococcus pneumoniae, Distribución por serogrupos y perfiles de resistencia asociados, 2014 España 2014. Sensibilidad a la penicilina de S. pneumoniae Categoría Resistentes (R) Intermedios (I) No sensibles (RI) CMI mg/L >2 0,12-2 % 7 21 28 Staphylococcus aureus. Tanto por ciento de aislados invasores con resistencia a la meticilina, por países (EU), 2014. España 22%, media UE 17,4%, Rumanía 56% Enterococcus faecalis. Tanto por ciento de asilados invasores con alto grado de resistência a los aminglucósios, por países (EU), 2014. España, 38,9ª5, media EU 28,8%, Rumanía 76,5% Enterococcus faeciums. Tanto por ciento de asilados invasores con alto grado de resistência a la vancomicina, por países (EU), 2014. España, 2,4%, media EU 7,9%, Irlanda 45,1% Resistencia de enterobacterias en España (E. coli y K. pneumoniae) por producción de β-lactamasas E. coli - gran diversidad clonal - predominio CTX-M-14 (45,7%), CTX-M-9 (20,6%) y SHV-12 (21,7%) K. pneumoniae - menor diversidad clonal (3 agrupaciones incluían el 53% de aislados) - predominio CTX-M (62,5%): CTX-M-1, CTX-M-9, CTX-M-14, CTX-M-15 - tipo SHV (34,4%): SHV-12 y SHV-5 - tipo TEM-4 (3,1%) Diestra K, et al. Caracterización y epidemiología molecular de BLEE en Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae. Enferm Infecc Microbiol Clin 2008; 26: 404-410. Datos de colonización intestinal por BGN productores de BLEE y carbapenemasas Pandemia mundial: 1.753 millones de personas colonizadas (CTX-M), con mayores % en países subdesarrollados. Woerther et al. Clin Microbiol Rev 2013 E. coli BLEE + en > 50% muestras aguas residuales en plantas depuradoras de Austria. Reinthaler et al. Water Res 2010 Prevalencia de E. coli CTX-M en carne de pollo: de 62% en 2007 al 93% en 2010 en Sevilla. Egea et al. Int J Food Microbiol 2012 Transmisión entre animales de compañía y humanos (E. coli productor de CTX-M-15) y entre animales de compañía, caballos y humanos (clon ST15 de K. pneumoniae productor de CTX-M-15 ) Ewers et al. JAC 2010, JAC 2014 Animales salvajes, tipo zorro en Portugal (E.coli). Radhouani et al. Arch Microbiol 2013 Aves migratorias en Alemania (Salmonella enterica carbapenemasa NDM-1). Fischer et al JAC 2013 En el año 2013 se hizo en España un estudio en el que participaron 83 hospitales para averiguar la repercusión de las enterobacterias productoras de cabapenemasas (EPC), describiendo su prevalencia, distribución geográfica y diseminación de los clones de EPC, y su estructura poblacional y sensibilidad antibiótica. De un total de 702 aislados de enterobacterias 379 (54%) eran CPE. OXA-48 (71,5%) y VIM-1 (25,3%) fueron las carbapenemasas más frecuentes, y K. pneumoniae (74,4%), Enterobacter cloacae (10,3%), y E. coli (8,4%) fueron las especies más afectadas. La sensibilidad a la colistina, amikacina y meropenem fue del 95,5%, 81,3% y 74,7%, respectivamente. Los tipos más comunes de secuencia (STS) fueron ST11 y ST405 de K. pneumoniae y ST131 para E. coli. Cuarenta y cinco (54,1%) de los hospitales tenían por lo menos un caso CPE. K. pneumoniae, ST11 / OXA-48, ST15 / OXA-48, ST405 / OXA-48, y ST11 VIM-1 se detectaron en dos o más provincias españolas. Se observó una amplia difusión interregional de EPC en España, debido principalmente a unos pocos clones de OXA-48 producidos por K. pneumoniae. La difusión de OXA-48 de E. coli fue un nuevo hallazgo de preocupación para la salud pública. De acuerdo con las sensibildades determinadas in vitro, la mayoría de la CPE (94,5%) tenían tres o más opciones de tratamiento antibiótico. Oteo J, et al. Prospective multicenter study of carbapenemase-producing Enterobacteriaceae from 83 hospitals in Spain reveals high in vitro susceptibility to colistin and meropenem. Antimicrob Agents Cemother 2015; 59: 3406-34012 En la tablas que siguen se muestra el incremento anual de la resistencia de varios bacilos gramnegativos a antibióticos aminoglucósidos, fluoroquinolonas, cefalosporinas de 3ª generación y carbapenemes en España, así como un infograma de resistencia combinadas en Europa, por países en 2014: Tendencias para España. Annual report of the EARS-Net 2014. www.ecdc.europe.eu BGN: % multirresistencia en tanto por ciento en Europa de 4 bacilos gramnegativos, 2011-2014 Multi- Resistencias combinadas R a AMG/FQ/CEF3 E. coli K. pneumoniae R a AMG/FQ/CEF3/CP R a >=3 PIP/CEFTAZ/FQ/AMG/CP R a los 5 grupos R a FQ, AMG y CP Media Europa España País con peor indicador 3,8-4,8 4,9-5,3 10,1-19,7 (Bulgaria) 16,7-19,6 8,3-10 62,4-63,3 (Eslovaquia) 12,6-12,4 60-59,6 (Rumanía) 70-56,4 74,5-86,9 (Grecia) E. coli 19/52788 <0,1 K. pneumoniae 1044/18180 5,7 P. aeruginosa 14,1-13,3 P. aeruginosa 635/11649 5,5 Acinetobacter spp 1870/3910 47,8