Enfermedad de Chron

La Enfermedad
de Crohn
¿QUE ES?
• Es una enfermedad inflamatoria intestinal que
afectan al intestino en alguno de sus tramos,
inflamándolo de manera crónica. Estas
enfermedades son dos: la enfermedad de Cronh
y la colitis ulcerosa. Hay un tercer grupo de
pacientes que padecen una enfermedad que
reúne características de las otra dos y que se
llama colitis intermedia.
HISTORIA
• La colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn son
enfermedades conocidas desde finales del siglo XIX
y principios del XX. En 1932 un médico americano,
Burrill Bernard Crohn, del Hospital Monte Sinaí de
Nueva York (EE. UU.), y dos colegas, Ginzburg y
Oppenheimer, presentaron una serie de 10 casos
con los mismos síntomas: fiebre, diarrea y pérdida de
peso. Todos fueron operados y les hallaron lesiones
inflamatorias en el íleon (intestino delgado), por lo
que esta enfermedad se denominó ileítis regional.
Posteriormente se hicieron nuevos descubrimientos
de esta patología, se observó que no sólo afectaba al
íleon, sino que también podía localizarse en otras
zonas del tubo o tracto digestivo, básicamente en el
colon, y recibió el nombre de enfermedad de Crohn,
como reconocimiento a este médico.
ANATOMÍA
• La comida que se ingiera entra
por el esófago, o sea por el
tubo alimenticio.
• Después de pasar por el
esófago, la comida ingerida
llega al estomago, don de
digiere.
• La comida digerida viaja desde
el estomago hasta el intestino
delgado donde los nutrientes
se digieren aun mas y se
absorben en el cuerpo.
• La fibra y la comida ya
digerida llegan al colon. En el
colon se absorben los
nutrientes restantes y se
forman las heces.
• Las heces se almacenan en la ultima
parte del colon también llamado colon
sigmoideo y en el recto antes de ser
expulsadas.
El colon tiene varios componentes:
•
•
•
•
•
•
El colon ascendente
El colon transverso
El colon descendente
El colon sigmoideo
El recto
El ano
Las paredes de los intestinos tienen 3 capas:
• Capa interior
mucosa
• Capa media
muscular
• Capa exterior
serosa
¿CÓMO SE PRODUCE?
• En nuestro intestino hay más bacterias que células
en el cuerpo. Se denominan flora bacteriana y
entre otras funciones favorecen la absorción de
alimentos, nos protegen de agresiones internas...
Es decir son 'amigas' del ser humano. Sin
embargo, el sistema inmunológico de algunas
personas reconoce a estas enterobacterias
como patógenos y genera una reacción para
combatirlas que provoca una inflamación
continuada del intestino que termina dañándolo
con úlceras y fístulas.
• Durante la última década numerosos estudios han
vinculado la enfermedad con los altos niveles de la
bacteria Escherichia coli adherente e invasiva (ECAI).
PATOGÉNESIS
Epidemiología geográfica
• La incidencia y prevalencia más elevadas de la
enfermedad de Cronh y de la colitis ulcerosa se observa
en las poblaciones del norte de Europa y América del
Norte, con la cifras más bajas en Asia continental
• Se calcula que en España se diagnostican alrededor de
2.000 casos anualmente y hay entre 12.000 y 16.000
personas afectadas.
Factores ambientales
En el mundo occidental, con su estilo de vida
característico, está vinculada a la aparición de la
Enfermedad de Cronh, que se asocia con el
tabaquismo, las dietas y el estrés.
• La dieta
Se ha determinado que ingerir grasas y azúcar
refinada es un factor importante de investigación
que podría tener relación con las enfermedades
inflamatorias intestinales.
• El tabaco
Se han hecho varios estudios que sugieren que el
tabaquismo constituye un factor de riesgo para el
desarrollo de la enfermedad de Crohn y que además
se asocia a una mayor gravedad del curso clínico y
una peor respuesta al tratamiento farmacológico.
Factores genéticos
La enfermedad de Cronh no es una enfermedad
hereditaria aunque sí parece haber una
predisposición genética, es decir, familiares directos
de una persona afectada tienen una mayor
predisposición a padecerla que el resto de la
población. Aproximadamente un 10 % de les
personas con enfermedad de Cronh presentan
antecedentes familiares, y en caso de enfermedad de
un familiar de primer grado existe un riesgo estimado
de desarrollo de dicha enfermedad del
2 % al 10 %.
CAUSAS Y SINTOMAS
• No se conoce ningún
causante de la
enfermedad crohn.
Los científicos creen
que el sistema del
cuerpo responde a
un virus o a una
bacteria, provocando
inflamación de las
paredes intestinales.
• El sistema inmunológico
esta compuesto por
células sanguíneas y
sustancias químicas que
se encargan de encontrar
y destruir las bacterias y
los virus.
• Cuando el sistema
inmunológico lucha
contra bacterias en los
intestinos, estos pueden
inflamarse, hincharse,
destruirse o quedar con
cicatrices.
• Es una enfermedad transmural:
Puede afectar a todas las capas del
intestino. Además, esta enfermedad tiende
a salir fuera del tubo digestivo y afectar el
mesenterio y los órganos vecinos, por lo
tanto puede llegar a fistulizar.
• Es una enfermedad segmentaria:
Afecta solo a algunas partes del
intestino, dejando otras sanas.
Localización
• Íleo-cólica: afecta al íleon
terminal y al colon
derecho.
• Intestino delgado: afecta al
íleo terminal u otra parte
del intestino delgado.
• Colónica o cólica: afecta al
colon.
• Recto-anal o perianal:
alrededor del ano.
Los principales síntomas de la
enfermedad del crohn:
• Dolor abdominal (área del
vientre) con cólicos
• Fiebre
• Fatiga
• Inapetencia
• Perdida de peso
• Dolor con las deposiciones
(tenesmo)
• Diarrea acuosa y persistente
Otros síntomas
pueden abarcar:
estreñimiento,
inflamación de los
ojos, hinchazón y
dolor articular,
inflamación del
hígado, ulceras
bucales, fistulas,
protuberancias o
llagas en la piel ,
encías inflamadas,
sangrado rectal y
sangre en las
heces…
COMPLICACIONES
•
•
•
•
Las que dominan son:
Fistulas.
Estenosis.
Puede afectarse el íleon
terminal, por lo que se
afecta la absorción de
sales biliares y de
vitamina B12
FISTULAS
• Una fistula es una
conexión anormal
entre dos órganos o
entre un órgano
interno y el exterior.
• Siempre que hay
fistulas, puede
terminar
produciéndose un
absceso.
Las fistulas pueden ser:
• Entero-entéricas: unen dos asas del
intestino.
• Entero-cólicas: unen una parte del
intestino delgado con el colon.
• Entero-cutáneas: el sujeto tiene una
fistula en la pared abdominal.
• Entero-vesicales: unen recto y vejiga.
• Entero-vaginales: unen recto y vagina.
• La enfermedad de crohn
también afecta a los niños,
pudiendo presentar
deficiencias en su
crecimiento y desarrollo
• La E.C no suele afectar a
los embarazos. La mayoría
de los niños que nacen de
mujeres que padecen esta
enfermedad no se ven
afectados por la
enfermedad.
• La enfermedad de crohn puede provocar
infecciones intestinales. Estas infecciones
permiten que se desarrollen sacos de
bacteria y pus en el abdomen. Las
infecciones intestinales pueden causar
dolor agudo y fiebre y si no se tratan, el
paciente puede morir.
• En algunos casos, provoca el bloqueo de
los intestinos. Las señales más comúnes
de este bloqueo son dolor abdominal,
distensión, nausea y vomito.
• La enfermedad de crohn aumenta
el riesgo de padecer de cáncer de
colon. Por eso es importante
someterse a chequeos médicos
regularmente. Si se descubre a
tiempo, el cáncer de colon SE
PUEDE curar.
CLÍNICA Y DIAGNOSTICO
CLÍNICA
La presentación
clínica de la EC es
muy diversa.
AGUDA
SUB-AGUDA
CRÓNICA
se atribuible a la variación en la edad
de inicio, extensión, localización
anatómica y gravedad del proceso.
AGUDA
LOCALIZADA
ÍLEON TERMINAL
ILEITIS con dolor abdominal
SE CONFUNDE CON LA APENDICITIS AGUDA
CLASIFICACION CLÍNICA
• DIARREAS. La E.C inicialmente se
confunde con enfermedades infecciosas.
• DOLOR. Afecta a la pared intestinal
• MALA ABSORCIÓN. Puede dar lugar a
perdida de peso
• FIEBRE. No siempre
• RECTORRAGIAS . En el 50% de los casos
• FISURAS ANALES Y LESIONES
PERIANALES. Posibilidad de E.C
DIAGNOSTICO
•La E.C es difícil de DIAGNOSTICAR,
porque comparte muchos síntomas con
otras enfermedades intestinales.
•Pueden pasar años hasta que se
diagnostica.
•Existen variedad de procedimientos y
pruebas de laboratorio para confirmar la
enfermedad.
PRUEBAS DIAGNOSTICAS
•Examen físico completo.
•Análisis de la sangre, de orina y
gammagrafía con leucocitos marcados:
Nos puede indicar anemia como
consecuencia del sangrado intestinal o un
aumento importante de los leucocitos
como consecuencia de la inflamación.
•Examen de las heces.
•Procedimientos radiológicos con
contraste del intestino delgado o grueso .
•Procedimientos endoscópicos:
(colonoscopia o gastroscopia)
BIOPSIA
Colonoscopia
COLON
es el examen de elección para realizar
el diagnóstico de enfermedad de Crohn,
ya que permite una visualización de la
mucosa.
Endoscopio
ÍLEON TERMINAL
Enteroscopia
desde la BOCA
hasta EXTREMOS
DISTALES
CAPSULA
No es para hacer biopsias, es
para ver las LESIONES
Asegurarnos de que el
paciente no tenga
ESTENOSIS (estrechamiento)
Si tiene estenosis y le damos
la Capsula, el estado del
paciente empeora.
TAC-ABDOMINAL
Entero- TAC
TAC con
contraste
ECOGRAFIA
Es menos resolutiva que el TAC
RMN Pélvica
Zona distal
Es importante diagnosticar si es una
enfermedad de Crohn o una colitis
ulcerosa porque aunque ambas tienen un
comportamiento en ocasiones muy similar,
y las estrategias de tratamiento, su
pronóstico y sus complicaciones son
significativamente diferentes.
COMPLICACIONES
EXTRAINTESTINALES
Los órganos afectados con mas
frecuencia son: piel,
articulaciones, ojos e hígado y
en ocasiones aparecen antes de
que se presente la clínica
intestinal.
OFTALMOLOGICAS
Epiescleritis: más
frecuentes en E. de Crohn
Uveítis anterior: mas
frecuente en colitis
ulcerosa.
PIEL
Eritema nudoso: 15% E.de
Crohn . Generalmente en
miembros inferiores.
Pioderma gangrenoso:
1-2% E. de Crohn.
Mayorfrecuencia en
miembros inferiores.
Estomatitis aftosa: mas
frcuente en E. de Crohn
(13%)
OSTEOARTICULARES
Las mas frecuentes
Artritis periférica: 20%. Con
predilección por grandes articulaciones
Artropatía axial
Sacroileitis: presente hasta en un 80%
Espondilitis anquilopoyetica: presente
en 5-10% de los casos, más frecuente en
varones.
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
Y CLINICOS DE LA E.C
El diagnóstico de las E. inflamatorias
intestinales se establece con la combinación
de los datos clínicos y biológicos , los
hallazgos proporcionados por las técnicas de
imagen (especialmente la radiología
baritada y la endoscopia) y el estudio
histológico.
TRATAMIENTOS
• El objetivo principal del tratamiento médico
es que el paciente esté el mayor tiempo
posible en remisión y con los mínimos
efectos secundarios consecuencia de la
medicación.
• Otros objetivos son:
-controlar la inflamación
• -aliviar síntomas como dolor, diarrea o
sangrado rectal
• -corregir deficiencias nutricionales
EXISTEN VARIAS OPCIONES DE
TRATAMIENTO
• Los tratamientos pueden ser
farmacológicos,
• Suplementos nutricionales
• Cirugía o una combinación
de éstos.
• El tratamiento suele ayudar a controlar la
enfermedad de Crohn, pero ésta no tiene
cura.
• La terapia debe ser individualizada según
los aspectos clínicos y psicosociales de
cada enfermo.
TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO
• Para reducir la inflamación se utilizan
esteroides y drogas que contienen
mesalazina.
• -La sulfasalazina es el más comúnmente
usado;se utiliza para paliar los síntomas
leves de la enfermedad y las recidivas.
• -Corticosteroides para los síntomas más
severos. Se utilizan por vía oral o
inyectable. También por vía tópica
(aplicación en crema o pomada) para los
casos de inflamación circunscrita al recto
• De vez en cuando se utiliza la
hormona adrenocorticotropa
inyectable para estimular las
glándulas suprarrenales que
descarguen corticosteroides.
• Otros medicamentos utilizados
son drogas inmunosupresoras
que alivian los síntomas y
reducen o disminuyen la
dependencia a los
corticosteroides que padecen
algunos pacientes. Son:
Azatioprina y 6
mercaptopurina
• Hoy en día existe una nueva generación
de medicamentos que actuan sobre un
químico específico del cuerpo llamado
factor de necrosis tumoral que puede
causar la inflamación a asociada a la
enfermedad de Crohn.
Infliximab: Remicade
Es necesario evaluar los riesgos y beneficios de este tipo
de medicamentos ya q se contraindica el uso de Remicade
cuando los pacientes presentan infecciones clínicamente
graves y pueden aumentar el riesgo de contraer cáncer,
especialmente en niños y adolescentes.
Se utilizan para el tratamiento de la enfermedad de Crohn
activa grave, y para la enfermedad de Crohn fistulizante en
pacientes que no responden al tratamiento
convencional.(corticosteroide y/o un Inmunosupresor)
• Una vez que la inflamación
disminuye, por lo general, la
diarrea y el dolor abdominal
desaparecen. Sin embargo,
puede ser necesario el uso
de más medicamentos.
• En las infecciones locales
es útil la administración de
antibiótico.
• Para el tratamiento de las
complicaciónes perianales
se utiliza el metronidazol.
TRATAMIENTO QUIRURGICO
• Es necesario cuando con
los fármacos no se
pueden controlar los
síntomas o cuando
aparece obstrucción
intestinal u otra
complicación como
perforación, fístulas,
abscesos o sangrado.
• Pero no cura la
enfermedad y la
inflamación tiende a
volver cerca del área del
intestino extirpada.
• La ileostomía con abertura artificial del ileon
en la pared abdominal es necesaria cuando el
recto está afectado. Y en algunos casos de
afección en el colón se hace necesaria una
colectomía pudiéndo realizarse una
coleostomía que desvíe los intestinos a una
apertura del abdomen.
TRATAMIENTO CON TERAPIA
CELULAR
(Ensayo ASTIC)
En Febrero de 2009, un equipo del
Hospital Clínic de Barcelona ha
puesto en marcha un programa,
pionero en España, para tratar
con terapia celular a los afectados
por esta enfermedad. La nueva
terapia se basa en un trasplante
de médula ósea autólogo.
El trasplante ya se ha realizado con
éxito en los EE. UU. e Italia,
consiguiendo una remisión total
de la enfermedad en el 80% de
los casos.
DIETA
• Una nutrición equilibrada es esencial en
cualquier enfermedad crónica y máxime
en esta que se caracteriza por una
disminución del apetito, limitada absorción
de los alimentos y diarrea.
• La enfermedad de Crohn afecta
al tubo digestivo.
• Los pacientes con esta
enfermedad pueden presentar con
frecuencia deficiencias
nutricionales.
• Se ponen de manifiesto en forma
de adelgazamiento, anemia,
descalcificación de los huesos,
retraso en el crecimiento de
niños y adolescentes, etc.
• Los aspectos dietéticos adquieren
una gran importancia en esta
enfermedad.
¿POR QUÉ SE DESNUTREN LOS PACIENTES
CON ENFERMEDAD DE CROHN?
• Desnutrición: balance negativo entre las entradas de
nutrientes y las necesidades o pérdidas de los
mismos.
• Enfermedad de Crohn, se produce por cuatro
mecanismos:
1. Disminución de la ingestión de alimentos
2. Problemas de asimilación de los alimentos
en el intestino
3. Pérdidas de proteínas y otros elementos a través
del tubo digestivo
4. Aumento del consumo de energía
¿CUALES SON LOS OBJETIVOS DE LA DIETA
CON ENFERMEDAD DE CROHN?
• Objetivo principal: prevenir y corregir la
desnutrición que acompaña a esta
enfermedad.
• Prestar atención a la ingesta de:
•
1. Proteínas
leche y sus derivados,
huevos, carnes, pescado
2. Calcio
leche y derivados lácteos
3. Hierro
carnes rojas, hígado,
legumbres, cereales
Compaginar: prevención y tratamiento de la
desnutrición con no empeorar los síntomas
de la enfermedad
¿QUÉ ALIMENTOS HAY QUE EVITAR DURANTE
LOS BROTES DE LA ENFERMEDAD?
• En la actualidad, no hay pruebas de que
ningún alimento concreto esté implicado en
la enfermedad de Crohn.
• Sólo se evitarán los que de forma repetida
y sistemática aumenten sus síntomas.
• Existen dos tipos de alimentos cuyo consumo
suele plantear dudas a los pacientes: los
lácteos y la fibra.
1. Consumo de lácteos en los brotes
de la enfermedad
• No hay ningún fundamento científico para prohibir el
consumo de productos lácteos a los pacientes con
enfermedad de Crohn.
• Ningún componente de la leche es capaz de favorecer la
inflamación intestinal, desencadenar un brote y causar la
enfermedad.
• La leche y sus
derivados son fuente de
calcio para prevenir la
descalcificación de los
huesos, frecuente en
esta enfermedad.
• Un determinado porcentaje de personas no son
capaces de asimilar la lactosa.
• Este fenómeno es independiente del hecho de
padecer o no esta enfermedad, y en ellos la
ingestión puede aumentar sus síntomas (diarrea).
• Los pacientes sólo deben limitar el uso de leche
durante los brotes si éste claramente aumenta su
diarrea.
• Los pacientes que no toleren la leche deben tomar
otros derivados lácteos como los yogures y el
queso (lactosa menor).
• La intolerancia a la lactosa no significa tener que
sustituir los productos lácteos enteros por otros
desnatados o semidesnatados, salvo en pacientes
con enfermedad de Crohn del intestino delgado
muy extensa (malabsorción de grasas).
2. Consumo de fibra en los brotes de
las enfermedad de Crohn
Durante los brotes de la enfermedad inflamatoria es aconsejable hacer una
dieta pobre en residuos, particularmente en aquellos pacientes con
enfermedad de Crohn extensa que presenten estrecheces intestinales.
Hay que eliminar de la dieta la fibra insoluble (lignina, celulosa):
 Esta fibra produce residuo fecal abundante.
 Puede facilitar la obstrucción intestinal
cuando hay estrechamientos (estenosis).
 Puede dañar la frágil mucosa ulcerada del
intestino delgado y colon en los brotes
graves
 Alimentos ricos en fibra insoluble: alimentos
integrales, preparados de cereales tipo AllBran, el salvado (de trigo, de avena, etc.) y
algunos vegetales “leñosos” (espárragos,
alcachofas, etc.)
La fibra soluble (pectinas, mucílagos, goma de guar, etc.)
 Esta fibra está contenida sobre todo en frutas y legumbres.
 Produce menos residuo.
 Cuando llega al colon es fermentada por las bacterias allí presentes y
produce diversas sustancias , algunas de las cuales son beneficiosas para
las células del colon.
 Contrapartida: la fermentación de
la fibra soluble produce gas, que
puede
aumentar
el
dolor
abdominal y la sensación de
hinchazón durante los brotes.
 El consumo de alimentos ricos en
fibra soluble deberá limitarse si
produce estas molestias.
 El consumo de frutas depende
mucho del tipo de fruta y si un
paciente tiene diarreas o no: el
membrillo y el plátano estriñen, y
las ciruelas y cerezas son laxantes .
¿QUÉ ALIMENTOS HAY QUE EVITAR
EN LOS PERIODOS DE REMISIÓN?
• Las limitaciones dietéticas durante los periodos de
remisión de la enfermedad son aún menores que
durante los brotes.
• La mayoría de los pacientes en periodo de remisión
pueden seguir una dieta normal.
• La única excepción: pacientes con enfermedad de
Crohn que presenten estrecheces (estenosis)
intestinales persistentes a causa de cicatrices
(fibrosis).
• Estos pacientes deberán seguir una
dieta sin residuos (sin fibra insoluble y
con escasa fibra soluble).
¿CUÁL ES EL PAPEL DE LA “NUTRICIÓN
ARTIFICIAL” EN LA ENFERMEDAD DE
CROHN?
• El objetivo de prevenir y corregir la desnutrición no se
puede alcanzar haciendo una dieta basada en
alimentos normales.
• Existen dos tipo de nutrición artificial:
a) la nutrición parenteral: consiste en la administración
de nutrientes directamente en la sangre, por vía
intravenosa.
b) la nutrición enteral: es la más utilizada y consiste
en la administración por vía digestiva de dietas
líquidas de composición definida.
Estas dietas se pueden administrar:
 por vía oral (a pequeños sorbos)
 administradas directamente en el estómago, y sea a
través de una sonda o mediante una comunicación
directa desde la pared abdominal (gastrostomía).
• La nutrición artificial se emplea generalmente
en paciente muy desnutridos, en los que
tienen brotes graves de la enfermedad.
• En los últimos años, se ha visto que la
nutrición enteral puede tener un efecto
antiinflamatorio sobre el intestino en la
enfermedad de Crohn, siendo en algunos
casos el único tratamiento del brote.
• En los niños con enfermedad de Crohn, en la
que los efectos de la cortisona es peligrosa
también se utiliza este tipo de nutrición.
• La nutrición parenteral no tiene este efecto
antitinflamatorio.
UNA RECOMENDACIÓN FINAL
• Las recomendaciones que hemos dado son
de carácter general y, por lo tanto no son
aplicables en todos los casos.
• Cada paciente debe tener presente que
quien mejor conoce su caso es su médico
habitual.
• El paciente debe
comentar con él su
caso y le aconsejará
sobre la mejor dieta o
estrategia nutricional
a seguir.