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Revista Den t a l d e C h i l e
2010; 1 0 1 ( 3 ) 1 0 - 1 6
Revisión Bibliográfica
Autores:
Distracción Osteogénica Craneofacial (D.O.C):
Antecedentes.
Craniofacial Osteogenic.
Distraction (C.O.D): A review.
Prof. Dra. Noemí Leiva 1
Prof. Dr. Cristian Vergara 2
Dra. Renata Corsini 3
1
Directora Instituto de Rehabilitación de
Malformaciones y Deformaciones Maxilofaciales.
I.R.M.A.D.E.M.A. Facultad de Odontología,
Universidad de Chile.
2
Ortodoncista. Académico I.R.M.A.D.E.M.A.
3
Cirujano Dentista.
Estadía año 2011, I.R.M.A.D.E.M.A.
Resumen
La distracción osteogénica (DO) es un método desarrollado para prolongar o reconstruir tejido óseo,
basado en el mecanismo reparativo del cuerpo humano.
Los primeros reportes de DO datan de 1905, sin embargo la técnica no obtuvo aceptación hasta los años
‘50. Durante la primera mitad del siglo XX se realizaron las primeras DO mandibulares, presentándose
múltiples inconvenientes. Actualmente existe un amplio respaldo científico a la DO tanto en la mandíbula,
bóveda craneana, maxilar como en la órbita.
Dentro de los aspectos biológicos, debemos considerar los efectos sobre: tejido óseo, tejidos blandos
y articulaciones. Avocándonos a la DO del tercio medio facial, existen un gran número de artículos
científicos que respaldan los resultados obtenidos mediante el uso de un dispositivo de fijación externa
rígida, enfatizando su estabilidad en el tiempo.
La DO presenta un futuro promisorio, que incluye: implantes oseointegrados como anclaje, distracción
dental y la búsqueda del distractor tridimensional ideal.
Palabras claves: Rígido, Distracción, Maxilar.
Summary
The osteogenic distraction (OD) is a method developed to extend or rebuild bone tissue based on
the reparative mechanism of the human body.
The first reports of OD are dated from 1905, but the technique did not get accepted into the 50s.
During the first half of the twentieth century, were executed the firsts mandibulars OD, presenting
many drawbacks.
Currently there is widespread scientific support not only to mandibular OD, also to cranium,
maxilla and orbit OD.
Within the biological aspects, we must consider the effects on: bone, soft tissue and joints. About the
maxillary OD, there are a number of scientific articles that support the results obtained using a rigid
external fixation device, emphasizing its stability over time.
The OD has a promising future, it´s includes: osseointegrated implants as anchorage, dental
distraction and the pursuit of an ideal tridimentional distractor.
Key words: Rigid, Distraction, Maxilla.
10
Revista Dental de Chile 2010; 101(3)
Introducción
La distracción osteogénica (DO) es
un método desarrollado para prolongar o
reconstruír hueso que toma como base el
mecanismo reparativo natural del cuerpo
humano. Entre las dos superficies de un
hueso, que fue seccionado previamente,
se induce la formación de un nuevo
tejido óseo, el callo óseo, lográndose a
través de la aplicación de una fuerza de
tracción lenta y gradual. Este proceso se
inicia específicamente cuando las fuerzas
distractoras se aplican sobre el callo óseo,
originando una neoformación ósea de
forma paralela al vector de distracción.
(1,2,3,4).
Durante el tratamiento con DO
se involucran de manera importante
el intersticio, la matriz extracelular, el
tejido conectivo, el tejido muscular, los
ligamentos y articulaciones de la zona.
El resultado depende de los vectores de
distracción dispuestos por el clínico y
el control sistemático de quien active
los dispositivos, lo cual hace que sea un
mecanismo dirigido y/o guiado.
realizaron las primeras osteodistracciones
mandibulares que no alcanzaron una
aceptación inmediata. Los cirujanos se
encontraban con problemas tales como
falta de control de los segmentos óseos,
aparatos de distracción poco adecuados y
fijaciones inestables al hueso.(4)
Snyder y col (1973)(7) reportaron
alargamientos mandibulares con DO de
manera experimental, hallazgo que fue
posteriormente corroborado por otros
autores, demostrando una morbilidad
mínima del procedimiento (Harp y col.,
1990)(8) Clínicamente, Guerrero y col
(1990) (4) aplicaron técnicas de distracción
mandibular en el área de la sínfisis de
pacientes con deficiencias mandibulares
transversales y McCarthy (1992)(9) reportó
su experiencia en pacientes con hipoplasia
mandibular tratados con distractores
externos.
McCarthy(10) en 1989 aplicó la
DO extraoral a niños con anomalías
craneofaciales. Posteriormente la técnica
fue simplificada por Molina y OrtizMonasterio(4), además fueron los primeros
en utilizar osteodistractores bidireccionales
en la mandíbula.
Historia
Los primeros reportes de DO en la
literatura científica fueron de Codivilla en
1905(5) y posteriormente Abbott en 1927.
Ellos fueron los primeros en reportar
alargamiento de huesos largos mediante
distracción guiada. Sin embargo, la alta
morbilidad, el edema, la necrosis de piel,
infecciones y los resultados impredecibles
de las zonas de distracción impidieron que
la técnica fuera aceptada ampliamente
hasta la década del 50, cuando Gavril
Ilizarov(6) comenzó sus investigaciones
en distracción dentro del campo de la
Traumatología y Ortopedia demostrando
que la tracción gradual de los tejidos vivos
crea fuerzas que mantienen y estimulan la
regeneración y el crecimiento, lo cual se
conoce como la ley de Tensión-Estrés.
A nivel craneofacial, durante
la primera mitad del siglo pasado se
En 2001 McCarthy et al. (11),
reportaron 11 años de experiencia clínica
y experimental con DO mandibular,
concluyendo que a nivel del esqueleto
craneofacial puede ser vista como una
formación endógena de tejido.
Desde la fecha existen en la literatura
numerosos reportes documentando la
validez científica y el éxito morfológico del
procedimiento; no sólo en la mandíbula,
sino también en la bóveda craneana, el
maxilar y la órbita.
Aspectos biologicos de la distracción ósea guiada.
Concepto del efecto de
Tensión – Estrés.
Ilizarov (1992)(6,12) fue el primero
que identificó los factores biomecánicos
responsables de la formación ósea por
distracción, bajo el concepto del efecto
de Tensión-Estrés. El estrés mecánico del
estiramiento tisular estimula y mantiene la
regeneración del crecimiento activo tisular
produciendo una actividad metabólica, la
que por un incremento en las funciones
proliferativas y biosintéticas, promueve la
vasculogénesis y la formación ósea.
A nivel craneofacial, Michieli y
Miotti (1977) (13), McCarthy (1992, 1994)
(9,10)
así como Guerrero (1995) (14) entre
otros, han comprobado experimental y
clínicamente que el efecto observado en
los huesos endocondrales es reproducible
en los huesos intramembranosos
(mandíbula) siguiendo los mismos
mecanismos biológicos observados en
huesos largos. Estos resultados también
han sido reproducidos clínicamente en el
maxilar, en el tercio medio facial (Polley y
Figueroa, 1997; 1998) (15,16), y en la órbita.
(Liou, 1998).(17)
En cuanto a las variables que afectan
la distracción ósea guiada, se consideran:
la edad (11,15,18, 19), el soporte vascular y graso
de la lesión tisular durante la cirugía (18, 20,
21 )
, el sitio de osteotomía (18), el periodo
de latencia (18, 22),la velocidad y frecuencia
de la distracción (11, 18) y la estabilidad del
distractor. (18,21)
En el año 2001 fue iniciado un estudio
prospectivo conocido como el estudio de
distracción Eurocran. Este consistía de dos
partes, la primera de ellas se basó en una
encuesta web, en la cual los profesionales
debían responder preguntas sobre el
tratamiento a realizar en 4 casos clínicos
quirúrgicos:
Hipoplasia
mandibular
unilateral, Hipoplasia Mandibular Severa,
Deficiencia Maxilar y Deficiencia FacialBimaxilar (11) (Síndrome de Crouzon).
En cuanto al periodo de latencia,
el estudio Eurocran nos muestra que la
mayoría de los participantes consideran
idóneo una espera de entre 3 -7 días (82
– 88%) después de la colocación del
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11
aparato de distracción y antes de iniciar la
distracción misma. (11)
En relación a la variante edad, dentro
de los resultados obtenidos en este estudio,
la mayoría seleccionó como “la edad ideal
para realizar la DO.” entre los 7 y 14
años para las distracciones mandibulares.
En cambio, en el caso de distracciones
maxilares, la mayoría de los encuestados
prefirieron una edad un tanto mayor, sobre
los 15 años. (11)
comúnmente entre 6 y 10 años (28,2%).
En el caso de los pacientes tratados con
distracción mandibular bilateral, estos eran
comúnmente menores de 2 años (21,4%),
seguidos por los de entre 2-5 años de edad
(19,3%).(11)
En cuanto a la DO. a nivel maxilar,
otra revisión publicada por Cheung y Chua
Start de la Distracción
Activa
OP
En un meta-análisis publicado
sobre DO. mandibular por Ow y Cheung
(2008)(19), que incluyó 1.185 pacientes
tratados con distracción ósea para
alargamiento mandibular, mostró que
los pacientes tratados con distracción
mandibular unilateral presentaban más
(2006) (23) mostró que el 70,65% de los
pacientes documentados presentaban entre
11 - 15 años de edad al minuto de realizar
la distracción. (11)
Si analizamos la variable velocidad
y frecuencia de distracción en el estudio
Eurocran, la más utilizada es 1mm./día
(88-92%).(11) (Esquema 1)
Retiro del
Distractor
5-7
días
Norm.
1mm/día
6 - 8 semanas
Latencia
Distracción
Retención
4
semanas
Últimas
correcciones
Esquema 1. Protocolo Clásico de Distracción Ósea mostrando las 4 fases distintas.
Caracteristicas histológicas y moleculas reguladoras de la angiogénesis en la DO.
Natsuo y col, (7) realizaron un estudio
sobre la osificación ósea en ratas sometidas
a DO. A nivel histológico apreciaron
en el periodo, entre la operación y el
proceso de distracción propiamente tal,
la zona de la osteotomía se ve rodeada
de un callo cartilagenoso externo y las
corticales tanto proximales como distales
estan cubierta por un callo de hueso de
tipo periostal. La cortical interna esta
unida por un callo endostal conteniendo
trabeculadas óseas inmaduras. Al ser
iniciada la distracción, el callo comienza a
elongarse y eventualmente a separarse en
2 segmentos a continuación, esta brecha es
rellenada con tejido fibroso orientado de
forma longitudinal y con vasos sanguíneos
de neoformación.
En los extremos proximal y distal del
tejido fibroso, este callo cartilaginoso se
vuelve hipertrófico y se inicia la formación
del hueso neoformado mediante una
osificación de tipo endocondral. El tejido
que contiene condrocitos hipertróficos
se ve invadido de capilares y el hueso
neoformado es depositado. (7)
Entre 10 a 20 días a partir del
inicio de la DO. el callo cartilaginoso
es progresivamente reabsorbido y
reemplazado por hueso. Después de este
proceso más hueso de neoformación es
producido de forma más directa, mediante
la osificación intramembranosa, siendo
este el principal mecanismo de osificación.
El trabeculado óseo de este nuevo hueso
se posiciona longitudinalmente al vector
de tensión. (7)
Entre la osificación endocontral e
intramembranosa se observa un tercer
mecanismo de osificación, el cual es
una osificación directa de células tipo
condrocitos. Este “hueso condroide”, un
tejido intermedio entre cartílago y tejido
óseo, es observable entre el tejido fibroso
y el hueso neoformado. (7)
Como en la reparación de las
fracturas, la DO. aumenta la demanda de
flujo sanguíneo,(5,7,24) por lo que existe una
fuerte respuesta angiogénica.
Las células precursoras de nuevos
capilares son abundantes entre las regiones
fibrosas de la brecha de distracción. (7,24)
Una angiogénesis óptima se ha
visto que está directamente relacionada
con la velocidad de distracción, y es
esta característica, la cual guía a la
formación ósea a través del mecanismo
intramembranoso. (8,9,24)
Pacicca y col, (24) usando un modelo
en ratas sometidas a DO., demostraron que
existen variadas moléculas que regulan el
proceso angiogénico, las que incluyen al
factor de crecimiento vascular endotelial
(VEGF), al factor básico de crecimiento
fibroblástico y las angiopoyetinas 1 y 2,
cuando son expresadas durante la DO.
El VEGF fue localizado directamente en
relación con la osteogénesis naciente.
Durante la neoformación ósea, la
angiogenesis ha demostrado ser de vital
importancia e intrincadamente involucrada
en la respuesta inflamatoria,(13,14,24) en
la formación del callo blando y en la
transición de callo cartilaginoso a tejido
óseo.
Efectos de la DO en tejidos blandos y articulaciones.
Nervios: Mientras que los estudios
realizados por Ilizarov (6) muestran que los
axones neuronales elongados recuperan
la membrana mielínica completa en
12
3 semanas, otros estudios muestran
evidencia histológica de desmielinización
e inflamación axonal en el 9 - 15% de
las fibras. Todas las fibras recobran su
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apariencia normal 60 días después de
terminar la DO (Mehrara, 1997). (21)
Músculos: La literatura muestra
resultados controversiales sobre el efecto
de la DO. en los músculos. Algunos
reportes muestran hipertrofia y aumento
de los organelos intracelulares de los
miocitos, formación del nuevo tejido
muscular y aumento en el número de
células proliferativas y en el peso muscular
después de 28 días de distracción. Sin
embargo estiramientos musculares de
más del 10% producen daños irreversibles
como fibrosis endomisial, internalización
de núcleos, pérdida de miofibrillas y atrofia
del recubrimiento del sarcolema. En la
mandíbula, los cambios producen atrofia
del masetero y digástrico, por reducción en
la síntesis proteica (Mehrara, 1997; Fisher,
1997). (20,21)
Vasos sanguíneos: En cuanto a los
efectos sobre los vasos sanguíneos, el
incremento del 20% en la longitud del
vaso produce: edema tisular, vacuolización
de las células del músculo liso,
adelgazamiento de la túnica media y de
los componentes elásticos. Estos cambios
son más severos en venas y se resuelven
espontáneamente 2 meses después de la
distracción (Mehrara, 1997). (21)
Articulaciones: Experimentalmente
se ha encontrado aplanamiento del cóndilo
ipsilateral y en menor grado del cóndilo
contralateral asociado a los vectores
de fuerza aplicados. Clínicamente se
observan incrementos totales en tamaño y
volumen condilar en la fosa glenoídea, sin
cambios contralaterales. Este efecto puede
considerarse favorable porque compensa
las anormalidades en la ATM que
representan los pacientes con microsomia
hemifacial y condiciones similares. La
mayoría de los cambios son reversibles y
están asociados al incremento de estrés en
estas articulaciones, el cual no parece ser
suficiente para producir cambios óseos
tardíos que conduzcan a recidiva o a
problemas articulares. (McCormick, 1995;
Mehrara, 1997). (21, 24)
En la DO. media mandibular
existen cambios histológicos adaptativos
asociados a las áreas de comprensión
condilar que se generan por la rotación del
cóndilo en su eje vertical (Harper, 1997).
(25)
DO del tercio medio facial.
De acuerdo al Protocolo del Centro
de Anomalías Craneofaciales de la
Universidad De Illinois, Chicago, las
principales indicaciones son en pacientes
con labio leporino y/o paladar fisurado y
anomalías del cráneo y del tercio medio
facial asociadas a síndromes específicos.
La selección de los pacientes incluye:
• Deficiencias severas, transversales, verticales y horizontales del maxilar.
• Avances anteroposteriores maxilares mayores a 8 ó 10 mm.
• Pacientes con paladar fisurado con cicatrices severas o colgajos faríngeos.
• Pacientes con labio leporino bilateral y fisura velopalatina, que presentan premaxilas ausentes, rudimentarias o edéntulas.
Figura 1. A-B-C-D Teleradiografías de perfil de pacientes con deficiencia sagital severa del maxilar (Gentileza Prof. Dra. D. Cauvi).
Fig 1.A
Fig 1.B
Fig 1.C
Fig 1.D
Figura 2. A-B-C-D Oclusión de pacientes con tercio medio facial retraído severamente (Gentileza Dra. P. Agurto).
Fig 2.A
Fig 2.B
Fig 2.C
Fig 2.D
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13
Figura 3. A-B-C-D. Fotos de perfil de pacientes con falta de desarrollo del tercio medio de la cara.
Fig 3.A
OP
Fig 3.B
Start
Retiro del
Distractor
Fin
3-5
días
1mm/día = 2 vueltas
Latencia
Distracción Activa
Fig 3.C
6 - semanas
Retención
Esquema 2. Protocolo de distracción en el tercio medio facial.
Fig 3.D
Antes del procedimiento quirúrgico,
se posiciona una férula rígida de acero
de 0.045” unida a los primeros molares
permanentes, segundos molares primarios
o premolares a través de bandas de
ortodoncia( Figura 4 A - B),. Los
ganchos de tracción externa, se ubican
extraoralmente a nivel del plano palatino,
o en la posición vertical deseada.
Se utiliza una osteotomía tranversal
alta tipo LeFort 1 según el grado de
compromiso (labio leporino unilateral o
bilateral, con fisura velopalatina completa
operada) y se realiza además la disyunción
pterigomaxilar y la osteotomía septal. El
maxilar se deja completamente móvil pero
no es avanzado, reposicionado o fijado.
Figura 4A. Férula de acero rígida de anclaje
en molares y premolares.
Figura 5. Distractor rígido externo KLS
Martín L.P.
14
Figura 4B. Férula de anclaje en molares
temporales.
Figura 6. Distractor externo rígido, inmediatamente
después de su colocación quirúrgica.
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Inmediatamente después del
cierre quirúrgico, se coloca el aparato
rígido externo para distracción, asegurada
con pines al cráneo. No se requiere
preparación quirúrgica especial para la
colocación de los pines realizado por un
especialista neurocirujano y solo se siguen
procedimientos de aseo normal en la zona
(Figura 5 – Figura 6).
Los alambres de tracción se conectan
desde los ganchos externos de la placa
intraoral a los tornillos de activación
localizados en la barra horizontal del
aparato de distracción (Figura 7A –
7B). Tanto la barra horizontal como la
barra vertical central que la sostiene son
ajustables, permitiendo variar la dirección
en un amplio rango. La distracción se inicia
entre el tercero o cuarto día postoperatorio
con una velocidad de 1mm. por día. El
aparato se deja para consolidación por 2
ó 3 semanas y posteriormente se remueve.
La contención luego se maneja con el uso
nocturno de máscara de tracción facial
y tracción elástica que se utiliza por 6
semanas.
Resultados
Fisurados que participaron en
osteotomías segmentadas con protrusion
maxilar y cierre de fístula simultánea
con fijación interna rígida e injerto óseo.
El segmento maxilar mayor, de término
medio, en estos pacientes se protruyó 3.9
mm. y el segmento maxilar menor 5.3 mm.
En el postoperatorio en 5 años encontraron
que la recidiva horizontal del maxilar era
aproximadamente un 40%.
Figura 7A – 7B. Posición de los pernos de activación del distractor (Cortesía Dra. Loreto Castellón)
Cheung et al.(29) mostró una serie
consecutiva sobre 46 pacientes fisurados
que se sometieron a una protrusión maxilar
con fijación interna rígida y un injerto del
hueso alveolar con cierre de la fístula. La
protrusión maxilar horizontal media fue de
4.5 mm. La recidiva en el plano horizontal
para los pacientes fisurados unilaterales en
esta serie, con un promedio postoperatorio
de 28 meses, fue de 22%. Tasas similares
de recidiva horizontal después de la
protrusión maxilar con fijación interna
rígida en pacientes fisurados también han
sido publicados por otros autores. (28)
ángulo del plano palatino casi se vuelve a
su lugar de origen, mostrando una rotación
horaria de 7°. La altura facial inferior se
mantuvo estable. Los incisivos superiores
tuvieron un movimiento anterior y los
primeros molares superiores mostraron un
cambio mesioangular significativo durante
el seguimiento.
maxilar efectiva media fue de 11.7 mm.
El tiempo del análisis de las radiografías
cefalométricas de postdistracción en este
estudio promedió 4 meses después del
término del proceso de distracción. El
seguimiento continuó por más de 12 meses,
sin presentarse evidencia clínica alguna de
recidiva. (26)
Aksu et al.(30) realizó un estudio
comparativo pre y post distracción de
las mediciones cefalométricas obtenidas
a partir de 7 pacientes. La evaluación
de los resultados del estudio, muestran
que el movimiento sagital del maxilar se
logró en una dirección antero-superior.
El ángulo de profundidad maxilar y
la longitud del maxilar aumentaron
de una manera significativa, (2° y 9
mm., respectivamente.) después de la
distracción., en tanto que el ángulo del
plano palatino aumentó 8°, resultando en
un movimiento anterior del maxilar con una
rotación antihoraria. El movimiento sagital
de los incisivos superiores y la angulación
de los primeros molares superiores
aumentaron significativamente (4.5 mm. y
5.5°, respectivamente). Durante el período
de post distracción el maxilar mostró
un pequeño colapso (22%). La longitud
maxilar efectiva disminuyó en 2 mm. El
El estudio de los investigadores J.
Polley y A. Figueroa,(26) consistió en el
tratamiento de 14 pacientes, entre los años
1995 y 1996, tratados con osteogénesis
y distracción maxilar rígida. Entre los
pacientes seleccionados se encontraban
las siguientes patologías: fisura palatina
y de labio unilateral, fisura palatina y de
labio bilateral y fisura palatina y de labio
bilateral con fisuras faciales congénitas
severas. A cada uno de ellos, se le realizó
protrusión maxilar con osteotomía de Le
Fort I, con una altura de la osteotomía
transversa variable dependiendo de la edad
dental y las necesidades estéticas de cada
paciente. Al momento de la osteotomía no
se usó un aparato de fijación interna rígida
ni un injerto óseo autógeno. Los pacientes
con distracción avanzaron a la velocidad de
1 mm por día (a cada lado) por un periodo
de retención rígida de 3-4 semanas. En
este grupo de 14 pacientes, la protrusión
En general y de acuerdo a los estudios
podemos dar a conocer las indicaciones de
la DO:
• Pacientes sindrómicos con tercio
medio facial severamente retruído.
• Pacientes con obstrucción de vías
aéreas – apnea de sueño.
• En el caso de reconstrucciones luego
de una resección.
• En trauma, donde hay pérdida de la
continuidad ósea.
• Displasias severas donde los métodos
tradicionales no pueden lograr resultados
óptimos por la magnitud del problema
Figura 8. Distractor externo rígido.
En cuanto a las ventajas de la DO.,
podemos enumerar las siguientes:
• Crecimiento de tejidos blandos al
mismo tiempo (Histogénesis)
• No se necesita un transplante de hueso,
no hay segundo tiempo operatorio.
• Poco riesgo de infección porque se
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trabaja con hueso sano.
• Buena circulación de sangre y poco
riesgo de rechazo.
• Tratamiento más rápido.
Los resultados son más planificables y
reproducibles.
•
Posibilidad
de
intervenir
tempranamente sin esperar la maduración
esquelética total.
• Elimina la morbilidad del sitio donante
en los casos de injertos.
• Elimina la fijación postquirúrgica
prolongada.
• Cirugía menos invasiva por la no
movilización de los segmentos óseos.
Lesión nerviosa minimizada por
utilización de tornillos monocorticales.
(Guerrero). (14)
Conclusiones y perspectivas futuras
El futuro de la distracción
craneofacial es promisorio. En los
pasados tres años, los cuestionamientos
han pasado de: ¿Debemos distraer? a
¿Que debemos distraer?. En el campo
de la DO. craneofacial, Sawaki (1996)
(31)
reporta la utilización de implantes
oseointegrados
para
distracción
mandibular y Yamamoto (1997)(32) los
describe para distracción maxilar en
reemplazo de los pines transcutáneos
endóseos como un método de anclaje
más rígido, adecuado para huesos
maxilofaciales y sin secuelas como
cicatrices faciales. (32)
Liou y Col (1998)(17) reportaron
en 15 pacientes, la distracción rápida
del ligamento periodontal para retraer
caninos en 3 semanas. El procedimiento
abre perspectivas promisorias a lo que
se denomina distracción dental. A futuro
la búsqueda del distractor ideal irá hacia
el aparato intraoral multidireccional con
capacidad para activaciones lineales
y angulares simultáneas. Aparatos
que se puedan anclar en la mandíbula
con materiales reabsorbibles
que
simplifiquen su colocación y retiro.
Creación de tornillos de distracción
motorizados de activación a distancia
que permitan un control preciso.(4)
De esta forma podemos apreciar, las
grandes bondades del procedimiento,
sus indicaciones y aplicaciones en el
complejo craneofacial.
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CORRESPONDENCIA AUTOR
Dra. Noemí Leiva.
Directora IRMADEMA.
Facultad De Odontología,
Universidad De Chile.
[email protected]