BOLETÍN EPIDEMIOLÓGICO DE CASTILLA-LA MANCHA OCTUBRE 2003/ Vol.15 /Nº 42 OBSERVATORIOS REGIONALES DEL NEUMOCOCO: ANÁLISIS DE LA RESISTENCIA A LOS ANTIBIÓTICOS Y DE LOS SEROTIPOS DE STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE EN 2001 (I)* INTRODUCCIÓN Streptococcus pneumoniae (Sp) es una causa frecuente de infecciones respiratorias en niños y adultos, sobre todo en edades extremas de la vida y también de otitis media aguda, sinusitis o meningitis. Estas infecciones son responsables de una morbilidad y mortalidad importantes, particularmente en personas inmunodeprimidas (esplectomizados, alcohólismo o tabaquismo, VIH+). La vigilancia de la sensibilidad del Sp a los antibióticos es hoy indispensable en regiones y países debido a la propagación de cepas multirresistentes y variaciones de un sitio a otro. En Francia las primeras cepas con disminución de la sensibilidad a la penicilina G aparecieron en 1979 (4) y el Centro Nacional de referencia de los neumococos puso en marcha la vigilancia de 1984 a 1997, bajo la dirección de Pierre Geslin. En 1997, 18 Observatorios regionales del neumococo habían estudiado 13.487 cepas y mostrado que el 40,5% de ellas tenían la sensibilidad disminuida la penicilina (PSDP) y 13,5% eran resistentes (PRP). Las cepas resistentes a la amoxicilina , 1,4%, y/o a la cefotaxima, 0,3%, eran raras. Los porcentajes de resistencias a la eritromicina, al clotrimoxazol, a la tetraciclina y al cloranfenicol fueron respectivamente el 47, 40, 28 y 23% (5). En 1999, 21 observatorios regionales repartidos en todo el territorio continuaron este estudio y mostraron la evolución de estas resistencias. Los PSDP correspondían a 44% de las cepas, de las cuales 12,3% eran PRP. El número de cepas resistentes a la amoxicilina (1,8) y a cefotaxima (0,4%) permanecía estable mientras que existe poca variación en la eritromicina (53%, el cotrimoxaxol (42%), la tetraciclina (32%) y el cloranfenicol (25%) (3). En 2001 se realizó un tercer análisis. Se incluyó a todos los neumococos aislados de los líquidos cefalorraquídeos (LCR), de la sangre y de las muestras de oído en niños y en adultos. Se estudió la actividad de los diferentes antibióticos así como la distribución de lo serotipos de estas cepas invasivas para comparar las nuevas formulas vacunales hoy disponibles. MATERIAL Y MÉTODOS Funcionamiento, representatividad regionales del neumococo y exhaustividad de los Observatorios Los Observatorios regionales del neumococo (ORN) estudiaron a partir de LCR, hemocultivos y las muestras de oído de enero a diciembre de 2001, todos los neumococos aislados en los diferentes servicios de microbiología de los hospitales y laboratorios de análisis y de biología médica (LABM) participantes. SERVICIO DE EPIDEMIOLOGÍA/DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD PÚBLICA Y PARTICIPACIÓN. Los informes recogidos y las cepas fueron transmitidos al Centro Coordinador de cada región. Este último reunió todas las cepas, realizó la determinación de las concentraciones mínimas inhibitorias (CMI) por el método de referencia (dilución en medio gelatinoso) y efectuó el serotipado. Datos recibidos En todos los pacientes, hospitalizados o vistos en consulta, en los que se aisló una cepa de neumococo, cualquiera que fuera su sensibilidad a los antibióticos, la edad, el sexo del paciente y la naturaleza de la muestra. Los lugares de recogida de muestras fueron el LCR, sangre y oído. Evaluación de la sensibilidad a los antibióticos y serotipado La medida de la sensibilidad a los antibióticos se efectuó después de la eliminación de los duplicados: se conservó una sola cepa del mismo antibiotipo por enfermo. La actividad inhibitoria de la oxacilina, la eritromicina, el cotrimoxazol, la tetraciclina, el cloramfenicol, la rifampicina y la vancomicina se evaluó por el método de difusión en gel y/o con la ayuda de las ¿galerías? ATB-Pneumo R o VITEK 2 R (bioMerieux-Marcy l’Etoile-France). La interpretación de los resultados se efectuó según los criterios del Comité de antibiograma de la Sociedad Francesa de Microbiología 2001 (6). Para todas las cepas las CMI de la penicilina G, de la amoxicilina y de la cefotaxima se estudiaron por el método E-test R (según las recomendaciones de la AB- Biodisk-Solna- Suede) o con la ayuda de los paneles ATB-Pneumo R o R VITEK 2 en cada laboratorio participante. Las cepas fueron enviadas al Centro Coordinador de cada Observatorio regional que realizó la determinación de las CMI (dilución en medio gelatinoso) para los tres antibióticos. Todas las cepas fueron serotipadas con la ayuda de reactivos de látex sensibilizados por los anticuerpos específicos del serotipo 14 o de los serogrupos 3, 4, 6, 9, 15, 18, 19 y 23 (BioMerieux-Marcy l’Etoile-France). Las cepas declaradas no tipificables lo fueron solamente respecto a este panel. Tres cepas de Sp (CMI de la penicilina G, la amoxicilina, o cefotaxima en mg/L: N 53.858: 0,016; 0,016; 0,016 – N 32.475: 4; 8; 4 – N 16.000: 0,5; 0,064; 0,125) procedentes del Centro de referencia del neumococo (Pierre Geslin) fueron incluidas como control de calidad para cada centro participante. RESULTADOS Red de Observatorios regionales del neumococo Todas las categorías de los centros hospitalarios participaron en la investigación: 271 hospitales (29 centros hospitalarios universitarios, 4 hospitales del ejército y 238 centros hospitalarios generales) y 86 LABM. Los 22 ORP están repartidos en el conjunto del territorio francés. Sólo las regiones Ile-de- France y Provence-Alpes-Côte d`Azur no están representados íntegramente. Descripción de los pacientes incluidos en el estudio Durante el año 2001, se recogieron 5.804 muestras de Sp en 5.804 pacientes captados en el marco de la investigación epidemiólogica. La ORP estudiaron así 2.320 muestras de neumococos aislados en niños (edad media 1,7 años) y 3.464 en adultos (edad media 65,2 años), repartidos de manera homogénea en toda Francia (figura 1). En 20 cepas, la edad no se precisaba. Muestras origen de las cepas En niños, el 76,6 % de las cepas provienen de muestras de oído, 17,8% de hemocultivos y 5,5 % de LCR). En adultos la mayoría de las cepas (89,4%) provienen de hemocultivos, 6,9 de LCR y 3,7% de muestras de oído. Resistencia a antibióticos El estudio de actividad de los betalactámicos (figura 2) mostraba que el 55,4% de los neumococos tenían sensibilidad disminuida a la penicilina, 29,4% a la amoxicilina y 19,3% a la cefotaxima. Además el 14% de las cepas aisladas eran resistentes a la penicilina (CMI>1mg/L), 1,9% a la amoxicilina (CMI>2mg/L) y 0,2% a la cefotaxima (CMI>2mg/L). Frente a los otros antibióticos el 58% de las cepas no eran sensibles (resistente+intermedio) a la eritromicina, 42% al cotrimoxazol, 34% a la tetraciclina y 20% al cloranfenicol (figura 2). Todas las muestras eran sensibles a la vancomicina y el 99,4% a la rifampicina. Resistencia en función de la edad y el tipo de muestra En niños (figuras 2 y 3) el porcentaje global de PSDP era del 71% de los cuales el 18% era de PRP. En el 40% y en el 26% se encontró sensibilidad disminuida a la amoxicilina y a la cefotaxima y eran resistentes el 3% y el 0,3% respectivamente. En nivel de resistencia a todos los antibióticos rifampicina, según cambiaba la procedencia de la muestra. excepto a de la En las muestras de oído se registró un 77% de PSDP de los que el 20% fue ron PRP, el 77% de las cepas resistentes a la eritromicina y el 54% al cotrimoxazol. El 43% y el 29% de las Sp tenían sensibilidad de disminuida a la amoxicilina y a la cefotaxima pero las cepas resistentes a niveles elevados (CMI>2mg/L) son más raras, respectivamente 3,6% y 0,4%. En el LCR se encontró 59,8% de PSDP de los que el 18,8% fueron PRP. La sensibilidad a la amoxicilina estaba disminuida en el 29,5% de las cepas y el 1,6% (2 Sp) eran resistentes. La disminución de la sensibilidad a la cefotaxima se observó en el 15,6% de las cepas, pero ninguna era resistente a niveles elevados (cuadro 1). En los hemocultivos, la disminución de la sensibilidad fue menor que en las otras muestras: 47,7% de las cepas eran PSDP, de las que 11,7% eran PRP. Frente a la amoxicilina y la cefotaxina las cifras de Sp no sensibles eran menores (27,9% y 17,6%) y las resistencias eran raras (1,9% y 0%). En adultos (figuras 2 y 3) el porcentaje global de PSDP era del 45,6% de las que 11,9% de PRP. Se encontró el 25% y el 15% de cepas con sensibilidad disminuida a la amoxicilina y a la cefotaxima, de los cuales el 1% y el 0,1% eran resistentes. La frecuencia de resistencia varía poco según el tipo de muestra, independientemente del antibiótico. El porcentaje de PSDP fue del 46,6% de los hemocultivos, el 43,2% de las muestras de LCR y el 46,2% de las muestras de oído. Fue el mismo para la eritromicina (48 y 51%). Independientemente de la naturaleza de las muestras, incluyendo los hemocultivos, la resistencia fue superior o próxima al 30% para la tetraciclina y el cotrimoxazol. En el LCR el neumococo aislado era un PSDP en el 43,2% de los casos (cuadro 1). Cinco cepas eran resistentes a la amoxicilina y una fue igualmente resistente al cefotaxima. Las cepas de CMI a la penicilina G superior a 2 fueron raras (0,9%, un poco más frecuentes en las muestras de oídos (1,5%) que en los hemocultivos (0,6), que corresponde a la diferencia adultos/niños (0,5% frente a 1,4%). No había en las muestras de LCR. Figura 1.- Distribución de las cepas de neumococo aisladas en adultos y en niños, en los 22 ORP. Francia, 2001 Numero de pacientes Figura 2.- Resistencia (I+R) de los neumococos aislados en niños y en adultos. Francia, 2001 (5.804 cepas) PEN: penicilina, AMX: amoxicilina, CTX: cefotaxima, ERY: eritromicina, SXT: cotrimoxazol, TE: tetraciclina, C cloranfenicol, RIF: rifampicina, VAN: vancomicina. Figura 3.- Resistencia (I+R) frente a seis antibióticos de los neumococos aislados en niños y adultos. Francia 2001 LCR: líquido cefalorraquideo, HEM hemocultivo, OMA: otitis media aguda, PEN: penicilina, AMX: amoxicilina, CTX: cefotaxima, ERY: eritromicina, SXT: cotrimoxazol, TE: tetraciclina Tabla 1.- Distribución según la edad y el nivel de resistencia de 342 cepas de neumococo de sensibilidad disminuida a los betalactámicos aislados en el LCR. Francia, 2001. Concentraciones inhibitorias mínimas (CMI) medidas por el método de dilución en gel. Categoría clínica CMI en mg/L Número de cepas Niños Adultos (n=122) (n=220) Penicilina Cepas intermedias (0,06<CMI<2) Cepas resistentes (CMI<1) PSDP 50 23 73 (41%) (18,9%) (59,9%) 64 31 95 (29,1%) (14,1%) (43,2%) Amoxicilina Cepas intermedias (0,5<CMI<4) Cepas resistentes (CMI>2) 36 2 (29,5%) (1,6%) 41 5 (18,6%) (2,3%) Cefotaxina Cepas intermedias (0,5<CMI<4) Cepas resistentes (CMI>2) 19 0 (15,6%) (0%) 28 1 (12,7%) (0,5%) REFERENCIAS [1] Appelbaum PC. Resistance among Streptococcus pneumoniae: Implications for Drug. Selection. Clin Infect Dis 2002;34:1613-20. [2] European Antimicrobial Resistance Surveillance System (EARSS). Annual report 2001;27-38. http://www.earss.rivm.nl/PAGINA/DOC/report2001.pdf [3] Laurans G, Murbach V, Cattier B, Chomarat M, Cottin J, Demachy MC, Dupont MJ, Fauchère JL, Fosse T, Laaberki MF, Lemozy J, Maugein J, Péchinot A, Ploy MC, Romaszko JP, Roussel-Delvallez M, Vaucel J, Vergnaud M, Vernet-Garnier V, Weber M, Chardon H. Observatoires régionaux du pneumocoque : Surveillance de la sensibilité aux antibiotiques des pneumocoques isolés en situation pathogène en France en 1999. BEH 2001;33. [4] Peyreffitte F, Galland A, Malhuret C, Goldstein FW, Bouvet A. Les pneumocoques aussi sont résistants aux antibiotiques. Nouv Presse Med 1979;8;872. [5] Roussel-Delvallez M, Demachy MC, Vernet-Garnier V, Cattier B, Cottin J, Denis F, Dupont MJ, Fauchère JL, Fosse T, Laurans G, Maugein J, Péchinot A, Sirot J, Thierry J, Vaucel J, Vergnaud M, Weber M, Chardon H. Résistance du pneumocoque aux antibiotiques en France en 1997. BEA 1999;2. [6] Soussy CJ, Carret G, Cavallo JD, Chardon H, Chidiac C, Choutet P, Courvalin P, Dabernat H, Drugeon H, Dubreuil L, Goldstein F, Jarlier V, Leclercq R, Nicolas-Chanoine MH, Philippon A, Quentin C, Rouveix B, Sirot J. Comité de l'antibiogramme de la Société française de microbiologie. Communiqué 2000-2001. Pathol. Biol., 2000;48:832-871. http://www.sfm.asso.fr COMENTARIOS EPIDEMIOLÓGICOS SEMANALES (Semana 42, del 12 al 18 de octubre 2003) BROTES EPIDÉMICOS: Durante la presente semana se han declarado cinco brotes, tres de TIA, uno en Albacete, uno en Guadalajara y uno en Yepes (Toledo), un brote de Parotiditis en Santa Cruz de Mudela (Ciudad Real) y un Brote de tuberculosis pulmonar en Valdepeñas (Ciudad Real) ENFERMEDADES DE DECLARACIÓN INDIVIDUALIZADA Y URGENTE: Durante esta semana se ha notificado un caso de enfermedad meningocócica en Noblejas (Toledo). TABLA I.- CASOS NOTIFICADOS DE CIERTAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES. CASTILLA-LA MANCHA. AÑO=2003 CIE-OMS 9ª-Rev. ENFERMEDAD SEMANA = 42 CASOS SEMANALES MEDIANA CASOS ACUMULADOS SEMANAL AC UMULADA 2003 2002 2003 2002 1998-02 1998-02 F.TIFOIDEA Y PARATIFOIDEA 002 0 0 5 7 0 13 DISENTERÍA BACILAR 004 0 0 0 2 0 1 GRIPE 487 683 311 40732 71200 409 78519 011-012 3 5 120 113 3 132 SARAMPIÓN 055 0 0 5 3 0 8 RUBEOLA 056 0 0 7 4 0 26 VARICELA 052 43 55 8649 8236 55 8236 CARBUNCO 022 0 0 7 3 0 5 BRUCELOSIS 023 0 1 64 51 1 85 HIDATIDOSIS 122 0 1 21 13 1 19 082.1 0 0 18 14 0 23 TUBERCULOSIS RESPIRATORIA F.EXANTEMÁTICA MEDITERRÁNEA SÍFILIS 091 0 0 33 15 0 9 098.0-098.1; 098.4-098.8 0 0 10 8 0 8 ENFERMEDAD MENINGOCÓCICA 036 1 0 38 43 0 29 PAROTIDITIS 072 1 5 72 157 1 153 INFECCIÓN GONOCÓCICA TOSFERINA 033 0 0 30 0 0 5 HEPATITIS A 070.0-070.1 0 3 36 16 1 30 HEPATITIS B 070.2-070.3 0 1 35 36 1 36 HEPATITIS VIR. OTRAS 070.4-070.9 1 1 45 35 1 36 482.8 0 1 21 18 0 7 LEGIONELOSIS MENINGITIS TUBERCULOSA 013.0 0 0 5 4 0 2 OTRAS TUBERCULOSIS 013.1-013.9; 014-018 2 2 38 24 0 21 NEUMONÍA 480-486, (excluidas 482.2 y 482.8) 26 - 1550 - - - TABLA II.- CASOS NOTIFICADOS DE ENFERMEDADES DE BAJA INCIDENCIA. CASTILLA-LA MANCHA CIE-OMS 9ª-Rev. CASOS ACUMULADOS DIFTERIA 032 0 LEPRA 030 PALUDISMO POLIOMIELITIS ENFERMEDAD CIE-OMS 9ª-Rev. CASOS ACUMULADOS FIEBRE AMARILLA 060 0 0 PESTE 020 0 084 6 TIFUS EXANTEMÁTICO 080 0 045 0 BOTULISMO 005.1 0 771.0 0 090 0 771.3 0 038.4;041.5;3 20.0; 464.0; 482.2 0 RABIA 071 0 TÉTANOS 037 0 TRIQUINOSIS 124 5 CÓLERA 001 0 ENFERMEDAD RUBEOLA CONGÉNITA SÍFILIS CONGÉNITA TÉTANOS NEONATAL ENF.INVASIVA POR HIb TABLA III.- CASOS NOTIFICADOS DE CIERTAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES. DISTRIBUCIÓN PROVINCIAL. AÑO=2003 ENFERMEDAD SEMANA = 42 ALBACETE CIUDAD REAL CUENCA GUADALAJARA TOLEDO SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. F.TIFOIDEA Y PARATIFOIDEA 0 1 0 3 0 0 0 0 0 1 DISENTERÍA BACILAR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 GRIPE 125 7576 274 9017 51 3013 50 2251 183 18875 TUBERCULOSIS RESPIRATORIA 0 18 1 29 1 12 0 5 1 56 SARAMPIÓN 0 0 0 0 0 0 0 1 0 4 RUBEOLA 0 2 0 0 0 1 0 2 0 2 VARICELA 20 1943 1 2516 4 870 3 483 15 2837 CARBUNCO 0 1 0 1 0 3 0 2 0 0 BRUCELOSIS 0 13 0 31 0 9 0 4 0 7 HIDATIDOSIS 0 0 0 2 0 9 0 2 0 8 F.EXANTEMÁTICA MEDITERRÁNEA 0 1 0 5 0 0 0 1 0 11 SÍFILIS 0 11 0 6 0 2 0 4 0 10 INFECCIÓN GONOCÓCICA 0 3 0 4 0 1 0 0 0 2 ENFERMEDAD MENINGOCÓCICA 0 12 0 5 0 15 0 2 1 4 PAROTIDITIS 0 9 1 10 0 11 0 25 0 17 TOSFERINA 0 0 0 0 0 26 0 2 0 2 HEPATITIS A 0 2 0 21 0 1 0 3 0 9 HEPATITIS B 0 3 0 12 0 0 0 6 0 14 HEPATITIS VIR. OTRAS 0 2 0 18 1 5 0 5 0 15 LEGIONELOSIS 0 7 0 4 0 1 0 1 0 8 MENINGITIS TUBERCULOSA 0 0 0 2 0 0 0 0 0 3 OTRAS TUBERCULOSIS 0 1 2 16 0 4 0 1 0 16 NEUMONÍA 3 185 16 787 1 59 1 339 5 180 TABLA IV.- EVALUACIÓN DEL ABSENTISMO EN LA DECLARACIÓN. PROVINCIA AÑO=2003 SEMANA=42 MUNICIPIOS SIN DECLARACIÓN HABITANTES SIN DECLARACIÓN SEMANA SEMANA ACUMULADO ACUMULADO NÚMERO (%) NÚMERO (%) NÚMERO (%) NÚMERO (%) ALBACETE 9 9,4 232 5,8 14429 4,0 293285 1,9 CIUDAD REAL 9 7,6 451 9,1 1866 0,4 325463 1,6 CUENCA 32 13,0 1577 15,2 25265 12,8 753689 9,1 GUADALAJARA 40 13,4 1263 10,1 9695 6,2 650498 9,8 TOLEDO 17 8,1 620 7,0 29164 5,7 904621 4,2 CASTILLA-LA MANCHA 107 11,0 4143 10,2 80419 4,7 2927556 4,1