Endocarditis derecha

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Sexo masculino 22 años.
MI: disnea y fiebre
EA: Aproximadamente 6 días antes del ingreso comienza con disnea
de esfuerzo lentamente progresiva, agregando en las últimas 48 hs
disnea de decúbito. No edemas. No expectoración. 4 días antes del
inicio de la disnea refiere malestar general, chuchos de frío,
mialgias y artralgias difusas.
Fiebre de 38-39oC diaria y a predominio vespertino que no se
modifica con antitérmicos v/o.
AP: Fumador de 20 digarrillos/día. Consumo habitual de anfetaminas
por via i/v los últimos 3 años. Etilista moderado.
Al exámen:
Vigil, polipneico, TAx 39oC, facies tóxico. PyM bien
coloreadas. BF lengua seca y saburral. Escasos focos sépticos
dentarios. CV: punta en 4o espacio intercostal, línea de referencia.
RR 120 cpm. Soplo sistólico en foco tricuspídeo 4/6. PA 120/60.
No edemas ni IY. PP: matidez en cara axilar de hemitórax izquierdo
con MAV abolido a ese nivel. Roce pleural. Resto s/p. Abdomen:
depresible, indoloro, sin visceromegalias. FFLL: libres e
indoloras. SNC: pupilas simétricas, no rigidez de nuca. Fuerzas
conservadas.
Hombre, 22 años, drogadicción intravenosa, que cursa cuadro
febril con signosintomatología centrada en el corazón y a nivel
pleuropulmonar.
AGRUPACIÓN SINDROMÁTICA:
-Sindrome toxiinfeccioso de 10 días de evolución dado por fiebre
de 38-39o a predominio vespertino acompañado de malestar general,
chuchos de frío, mialgias, artralgias, constatándose al exámen
facies tóxico.
En lo pleuropulmonar.
-Sindrome de insuficiencia respiratoria dado por disena de esfuerzo
que aparece hace 6 días agregando posteriormente disnea de decúbito.
Al exámen se constata polipnea. Se valorará y cuantificará la
insuficiencia respiratoria con gasometría.
-Sindrome en menos que compromete cara axilar de hemitórax izquierdo
dado por matidez y abolición del MAV. (Falta el dato de vibraciones
disminuídas para completar el sindrome en menos). Este sindrome
en menos presenta roce pleural. La presencia de sindrome en menos
en este contexto y acompañado de participación pleural evidenciada
por el roce pleural nos permiten diagnosticar derrame pleural. El
mismo se topografía en hemitórax izquierdo. En cuanto a la magnitud,
no podemos estimarla ya que sólo se relata que el sindrome en menos
se observa en cara axilar (podría ser curva de Damoisseau en cuyo
caso sería mayor de 1500 cc, inflamatorio y en cavidad libre o podría
ser que sólo se presenta en cara axilar por estar tabicado). El
roce pleural indica que es de carácter inflamatorio o sea pleuresía.
El severo sindrome toxiinfeccioso, el contexto clínico y
especialmente si el derrame pleural se encuentra tabicado, indican
que son altas las chaces de que corresponda a un empiema pleural.
Está mal tolerado porque presenta insuficiencia respiratoria
aunque como veremos la misma también puede estar condicionada por
el compromiso parenquimatoso pulmonar.
En lo cardiovascular:
-Miocardio inespecífico: punta en 4o espacio, línea de referencia
por lo que no existe evidencia de remodelación cardíaca.
-Miocardio específico: taquicardia de 120 cpm que atribuimos a la
fiebre, infección, insuficiencia respiratoria, deshidratación
(evidenciada por lengua seca).
-Endocardio:
Presenta soplo sistólico 4/6 en foco tricuspídeo que lo
atribuímos a insuficiencia tricuspídea (carecemos de elementos
característicos como que el soplo aumenta en la inspiración y varía
con los movimientos respiratorios). Esta insuficiencia tricuspídea
pensamos es aguda por carecer de antecedentes de soplo y por el
cuadro clínico. Es aparentemente pura y no hay evidencia de
compromiso de otras válvulas.
-Destacamos que no hay anemia, esplenomegalia
cutáneo-mucosos ni elementos embólicos sistémicos
fenómenos
DIAGNÓSTICO POSITIVO:
La presencia de sindrome toxiinfeccioso de instalación aguda
en un paciente que presenta insuficiencia tricuspídea también de
instalación aparentemente aguda y con el antecedente de ser
drogadicto intravenoso que presenta además signo-sintomatología
de la esfera pleuropulmonar permite realizar diagnóstico de
endocarditis infecciosa.
Esta endocarditis infecciosa es de evolución aguda. Asienta
en cavidades derechas; en válvula tricúspide nativa y aparentemente
previamente sana.
Ha determinado como complicación embolia séptica a pulmón que
ha determinado tal vez uno o varios microabscesos a nivel
parenquimatoso pulmonar, lo cual explica la insuficiencia
respiratoria y la presencia de derrame pleural que por tanto es
de origen infeccioso. Deberemos determinar por la toracocentesis
si se trata de un empiema (pus o gérmenes en la cavidad pleural).
Dado que las embolias sépticas pueden ser múltiples y
bilaterales, es posible que el patrón de compromiso pulmonar sea
bilateral a forma de neumonitis bilateral. En este caso, es posible
que uno de estos microabscesos puede haber determinado por
contigüidad o por apertura en el espacio pleural el derrame pleural
(si es por apertura se trata de un empiema).
Destacamos que en la endocarditis derecha no se observan
fenómenos cutáneomucosos a diferencia de la endocarditis izquierda.
La presencia de nuevo soplo de regurgitación (como pensamos
que es el soplo de insuficiencia tricuspídea) constituye un criterio
diagnóstico mayor de Durack.
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO:
En cuanto a la etiología, esta endocarditis es bacteriana por
frecuencia y por lo florido del sindrome toxiinfeccioso. Los
gérmenes a plantear en primer término en una endocarditis derecha
de un paciente drogadicto iv son los gram positivos y en primer
término Estafilococo dorado.
En frecuencia los gérmenes posibles son Estafilococo dorado,
estafilococo epidermidis, Gram negativos, Candida.
El diagnóstico definitivo lo establecerá el estudio
bacteriológico.
DIAGNÓSTICO PATOGÉNICO:
La drogadicción intravenosa predispone a la endocarditis en
válvulas derechas al permitir el ingreso de gérmenes de la flora
cutánea o presentes en agujas contaminadas que son muy virulentos.
Asimismo, los componentes asociados a la droga (como talco) pueden
lesionar el endotelio de la válvula tricúspide favoreciendo su
colonización. Una vez colonizada, los gérmenes proliferan y
determinan la formación de vegetaciones que desprenden émbolos
sépticos, viajan en la circulación pulmonar y se impactan en el
parénquima pulmonar de forma bilateral (colonización pulmonar por
via hematógena). Cada embolia séptica determina la formación de
microabscesos.
Uno de estos abscesos determinó la complicación pleural.
Destacamos que son altas las chances de que corresponda a empiema.
EN SUMA:
22 años, drogadicción iv
Endocarditis infecciosa, aguda, bacteriana, de cavidades
derechas, que compromete válvula tricúspide con embolia/s
pulmonar/es séptica/s y derrame pleural
Planteamos S.aureus como agente etiológico más probable.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
No lo planteamos.
Si la vegetación es grande y única, podría determinar infarto
de pulmón por obstrucción vascular y esto explicar el derrame
pleural.
Si bien presenta disnea de pocos días de evolución con disnea
de decúbito, no aparecen otros elementos para sospechar que exista
insuficiencia cardíaca izquierda por lo que la disnea la explicamos
como de origen respiratoria. De todas maneras se valorará por
paraclínica.
DIAGNÓSTICO DE TERRENO:
Es bueno por ser un paciente joven sin otras patologías aunque
destacamos que se trata de un fumador, etilista moderado y
drogadicto iv. La drogadicción iv es un factor de riesgo para HIV
por lo que estaremos obligados a descartar esta posibilidad.
PARACLÍNICA:
Estará destinada a confirmar el diagnóstico positivo y
bacteriológico, a diagnosticar el derrame pleural y de valoración
general:
Diagnóstico positivo:
Los pilares paraclínicos serán el hemocultivo y el
ecocardiograma. La positividad del hemocultivo para gérmenes
habituales causantes de endocarditis así como la presencia de
vegetaciones en el ecocardiograma son criterios diagnósticos
mayores de Durack. Establecemos diagnóstico de endocarditis con
2 criterios mayores positivos.
-VES: característicamente muy elevada
-Hemograma: puede mostrar anemia normocítica normocrómica por
depresión medular. La leucocitosis estará elevada y junto con la
VES servirá de parámetro de seguimiento infeccioso.
-Hemocultivos:
Se obtendrán 3, una cada media hora, de sangre venosa, de
diferentes sitios de punción, extrayendo cada vez 10 ml y sembrando
inmediatamente en 100 ml de medio de cultivo.
Se cultivará para aerobios y anaerobios y se realizará
antibiograma por tubo dilución para determinación de CIM y CBM.
Tiene alta sensibilidad (90%) y especificidad.
Es fundamental aislar el gérmen. La EB a hemocultivo negativo
es de peor pronóstico.
-Ecocardiograma transtorácico modo M y B:
Valoraremos especialmente el aparato valvular buscando la
presencia de vegetaciones en válvula tricúspide, que se observan
en la cara auricular de la misma. El ecocardiograma observa
vegetaciones mayores de 2 mm por lo que no se descarta el diagnóstico
si no aparecen. Se valorará el tamaño de las vegetaciones y sus
características (pediculadas, sésiles). En caso de que no se
observen recurriremos al ecocardiograma transesofágico que tiene
mayor sensibilidad. Se observarán el resto de las válvulas para
descartar compromiso así como descartar patología valvular previa.
Valoraremos además tamaño de cavidades cardíacas, espesor
parietal y de septum, motilidad global y segmentaria, fracción de
acortamiento y FEVI, pericardio y descartaremos trombos
intracardíacos.
Por doppler se valorará la cuantía del jet regurgitante a nivel
tricuspídeo.
Para diagnosticar derrame pleural:
-Radiografía de tórax de frente y perfil:
Esperamos encontrar una imágen homogénea "en vidrio
esmerilado" que ocupa fondo de saco diafragmático izquierdo y
asciende en axila que corresponde al derrame pleural. Dará una idea
de su cuantía. Valoraremos si se encuentra tabicado.
Valoraremos
la
presencia
de
derrame
contralateral
clinicamente no evidente.
En campos pulmonares buscaremos imágenes de condensación
parenquimatosa que dado el mecanismo de producción pueden ser
múltiples imágenes condensantes bilaterales, característicamente
a predominio basal y periféricas, que pueden cavitarse.
Corresponden a microabscesos por embolias sépticas a partir de
cavidades derechas.
Se valorará mediastino y silueta cardiopericárdica.
Para valorar la tolerancia:
-Gasometría arterial por punción de arteria radial:
Buscaremos hipoxemia dada por una pO2 menor a la esperada para
la edad. Se valorará pO2, HCO3-, BE y pH.
Para determinar las características del derrame pleural:
-Estudio de líquido pleural obtenido por Toracocentesis:
Se puncionará a nivel del 6o espacio, LAP, previa asepsia y
rasante al borde superior de la costilla inferior para evitar
lesionar el paquete intercostal. Se observará el material obtenido
y se realizará estudio citoquímico y bacteriológico.
-Si el aspecto es purulento lo catalogamos como empiema.
-Citológico:
También es un empiema si muestra piocitos
-Bioquímico:
Si no es un empiema, se determinará que se trata de un
exudado por criterios de Light (uno es suficiente):
-LDH >200 U/L
-LDH lp/LDHp >0,6
-Proteínas lp/Proteínas p >0,5
Determinaremos pH y glucosa en líquido pleural.
Si el pH es menor o igual a 7 o si la glucosa es menor de 0,40
gr/L, indica evolución a empiema y se tratará como tal.
-Bacteriológico:
Se realizará cultivo con antibiograma siendo de gran
especificidad diagnóstica. La presencia de bacterias también
determinará el tratamiento de empiema pleural.
Otros exámenes:
-Glicemia
-Azoemia, creatininemia y exámen de orina para valoración renal
y descartar compromiso séptico.
-Ionograma
-Funcional y enzimograma hepático por ser un enolista y descartar
compromiso séptico.
-Electrocardiograma de 12 derivaciones para confirmar la
taquicardia sinusal y despistar trastornos del ritmo así como de
la conducción AV e intraventricular.
-Crasis sanguínea para descartar alteraciones de la coagulación.
-HIV y VDRL exámenes de fundamental importancia en un paciente en
situación de riesgo para ETS por ser joven y adicto a drogas.
-Si expectora se realizará estudio directo y cultivo de
expectoración.
TRATAMIENTO:
Será inicialmente médico y eventualmente quirúrgico,
destinado a erradicar la infección valvular y pulmonar.
-Ingreso a cuidados intermedios con monitorización cardiovascular
y saturómetro de pulso.
-Suspensión de via oral mientras persista la polipnea retomándola
lo más pronto posible.
-Reposo absoluto en cama, semisentado para facilitar la dinámica
respiratoria.
-Movilización de MMII para evitar complicaciones flebotrombóticas.
-Oxigenoterapia con MFL 6 litros/minuto.
-VVP con SGF a razón de 40 gotas/min adicionando 2 gr de KCl/l de
suero, controlando según clínica e ionograma.
-Para tratar el proceso infeccioso:
Iniciaremos antibioticoterapia empírica teniendo en cuenta
que debemos cubrir en primer término a S.aureus comunitario y por
tanto meticilino-sensible. Se iniciará inmediatamente luego de
obtenida las muestras para bacteriología. Iniciaremos el
tratamiento con:
Nafcilina u Oxacilina 2 gramos iv cada 4 horas asociado a
Gentamicina 5 mg/kg/día repartido en 3 dosis a pasar iv en 100 cc
de suero fisiológico en 30 minutos cada vez (no más de 80 mg por
dosis).
*
4-6 semanas si hay compromiso de válvulas izquierdas o
compromiso pulmonar.
Si el compromiso es exclusivamente de válvulas derechas, el
tratamiento es sólo de 15 días.
Mantendremos la nafcilina u oxacilina 6 semanas y la
Gentamicina 15 días. La antibioticoterapia se ajustará a los
resultados del estudio bacteriológico.
-Dipirona 1 gramo iv cada 6 hs como antitérmico.
-Ranitidina 50 mg cada 12 hs iv como protección gástrica y Gel de
aluminio 15 ml cada 6 horas vo.
-Tiamina 100 mg a pasar en 100 cc de suero fisiológico en 30 minutos
para evitar desencadenar encefalopatía de Wernicke en un
alcoholista que recibirá glucosa.
-Si aparecen elementos de sindrome de abstinencia: Tiaprida 100
mg cada 8 hs iv.
-De confirmarse la presencia de empiema:
Se realizará toracostomía realizado por cirujano utilizando
grueso tubo multifenestrado siliconado conectado a sistema bajo
agua. En caso de estar tabicado se recurrirá a toracotomía mínima
con resección costal, liberación de bridas de forma digital y
posterior colocación del tubo.
El mismo se colocará en 5o espacio, lína axilar media en
dirección ascendente de no estar tabicado. Si como pensamos se
encuentra tabicado, se posicionará según la zona de máxima matidez
y guiado por la radiología y ayudados en este caso por ecografía
pleural.
Se valorará que oscile y lo que de en cantidad y calidad.
El tubo de tórax se retirará:
-Luego de 48 hs de apirexia
-Leucocitosis normal
-Gasto menor de 50 ml/día
-Reexpansión pulmonar clínica y radiológica
-De persistir el sindrome infeccioso a pesar del tratamiento médico
adecuado, se recurrirá a consulta con cirujano cardíaco para
extirpar la válvula tricúspide que constituye el foco infeccioso
de origen.
EVOLUCIÓN Y COMPLICACIONES:
La evolución está sujeta a complicaciones:
-Por la infección:
Cuadro infeccioso no controlable con tratamiento médico.
Nuevas embolias sépticas. Por bacteriemia, abscesos a distancia
en diversos parénquimas. Falla multiorgánica y Sepsis. Abscesos
intramiocárdicos o del anillo valvular. Pericarditis purulenta.
-Agravamiento de la falla respiratoria.
-Falla cardíaca no controlable.
-Arritmias
-Por el tratamiento:
Destacamos oto y nefrotoxicidad de gentamicina.
CONTROLES:
Clínicos: temperatura, frecuencia respiratoria, conciencia,
auscultación cardiovascuular y pleuropulmonar, pulso, presión
arterial.
Paraclínicos: Será necesario reiterar los hemocultivos para
verificar esterilización (a las 48hs y al terminar el tratamiento),
ecocardiograma para valorar evolución de las vegetaciones (por lo
menos semanal y cada vez que halla dudas), ECG diario, radiografía
de tórax luego de toracocentesis y en la evolución para valorar
el proceso infeccioso pleuro-pulmonar, gasometría, VES y
leucocitosis
como
parámetros
de
seguimiento
infeccioso,
creatininemia y azoemia por el tratamiento con gentamicina,
gentaminemia (valores pico y valle).
PVI:
Es grave y librado a su evolución tiene una mortalidad de 100%.
Esperamos revertir este mal pronóstico con la terapéutica
instituída.
De ser necesaria la cirugía (proceso infeccioso no
controlable, metástasis sépticas, falla cardíaca) se reseca la
válvula tricúspide y no se sustituye por nueva válvula por tener
altas chances de nueva endocarditis.
PVA:
Tiene chances aumantadas de reiterar endocarditis, por lo cual
el pronóstico vital alejado está comprometido. De todas maneras,
y de superar la etapa actual, el pronóstico estará condicionado
al abandono de los hábitos tóxicos (drogadicción, cigarrillo,
alcohol).
PROFILAXIS Y REHABILITACIÓN:
Indicaremos profilaxis de endocarditis frente a toda maniobra
capaz de producir bacteriamia con antibióticos.
Consulta con odontólogo para erradicación de focos sépticos.
Se conectará con policlínica de toxicomanías para abandono
de tóxicos. Será fundamental evitar la drogadicción iv ya que es
alta la chance de nueva endocarditis.
EN SUMA:
22 años, drogadicción iv, endocarditis derecha sobre válvula
tricúspide nativa y aparentemente previamente sana complicada con
metástasis sépticas pulmonares que determinaron derrame pleural
(con alta sospecha de que corresponda a empiema).
La paraclínica está destinada a confirmar el diagnóstico de
endocarditis y su etiología, diagnosticar el derrame pleural y
repercusión respiratoria.
El tratamiento se basa en antibioticoterapia y eventualmente
toracostomía si el derrame pleural presenta criterios de empiema.
El PVI es grave y el PVA dependerá del abandono de toxicomanías.
APUNTES:
Características del soplo de insuficiencia tricuspídea:
-Foco tricuspídeo
-Sistólico
-Regurgitante
-Con la inspiración profunda aumenta la intensidad del soplo
ya que aumenta el retorno venoso (maniobra de Riveiro-Carvalho
positiva)
-Varía con el ciclo respiratorio
Etiología de la ECD:
-Estafilococo dorado
-Estreptococo viridans
-BGN
-Candida