QUERATOPLASTIAS LAMELARES

CAPÍTULO 45
QUERATOPLASTIAS LAMELARES
Juan J. Pérez Santonja, Mark Wilkins, Bruce Allan
1. QUERATOPLASTIA LAMELAR: CONCEPTO
Y CLASIFICACIÓN
El término Queratoplastia Lamelar o Queratoplastia
Laminar (LK) hace referencia al reemplazo o sustitución
únicamente del tejido corneal dañado por tejido donante,
dejando intacto el tejido corneal normal. Esta definición
obedece a la idea de que a menor resección de tejido menor
riesgo.
Las LKs se clasifican en varios tipos, según el tejido corneal reemplazado, a saber:
— Queratoplastia Lamelar Anterior: Sustitución del
tejido corneal anterior. Dos tipos:
• Queratoplastia Lamelar Anterior Superficial o Queratoplastia Lamelar Automatizada (ALK ó ALTK).
• Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda (DALK ó
DLK).
— Queratoplastia Lamelar Posterior: Sustitución del
tejido corneal posterior incluyendo endotelio. Dos tipos:
• Endoqueratoplastia o Queratoplastia Posterior asistida con Microqueratomo.
• Queratoplastia Lamelar Posterior o Queratoplastia
endotelial lamelar profunda (PLK o DLEK).
2. DESARROLLO Y EVOLUCIÓN
DE LA QUERATOPLASTIA LAMELAR.
QUERATOPLASTIA LAMELAR VERSUS
QUERATOPLASTIA PENETRANTE
La primera queratoplastia lamelar para rehabilitación
visual fue realizada por Arthur von Hippel en el último cuarto del siglo XIX (1). Durante la primera mitad del siglo XX,
antes de la llegada de los corticosteroides y los bancos de
ojos, la LK fue una técnica quirúrgica frecuentemente utilizada para la rehabilitación óptica y tectónica de la córnea.
Con la introducción de nuevas técnicas quirúrgicas, suturas,
microscopio quirúrgico, esteroides, y el mejor entendimiento de la fisiología endotelial, la queratoplastia penetrante
(PK) se convirtió en el procedimiento corneal de elección
para la rehabilitación visual, relegando la LK a indicaciones
tectónicas y a un 3-8% de todos los injertos corneales a finales de los años 1970 (2).
Con pocas excepciones, la LK óptica antes de 1975 era
un proceso manual tedioso y largo que dejaba a los pacientes con una agudeza visual corregida de 0,6 o peor (3).
Variaciones en la preparación del lecho corneal como la técnica de pelado de Malbran (4) o el microqueratomo de
Barraquer (5), acortó el tiempo de la cirugía pero no mejoró la calidad de visión final. La PK todavía ofrecía una
mejor calidad de visión. En el queratocono, una enfermedad
con endotelio sano y apropiada para LK, la PK era exitosa
(incluso antes de 1975). En una gran serie comparando PK
y LK en pacientes con queratocono, Richard et al (6) encontraron que el 88% de los pacientes con PK versus el 62% de
los pacientes con LK consiguieron un nivel de visión de 0,6
o mejor. Sin embargo, el éxito a largo plazo de la PK requiere un manejo temprano y agresivo del rechazo corneal, estimado en un 20%. Por otra parte, la PK sufre una pérdida
celular endotelial progresiva que ha sido estimada en un
50% a los 4 años, y a los 10 años de la PK la densidad endotelial media es de 976 células/mm2. Por tanto, las ventajas
inherentes a la LK con su insignificante pérdida celular
endotelial, riesgo reducido de rechazo y el ser un procedimiento extraocular (o mínimamente intraocular) (2,7), la
convierten en un tratamiento más deseable que la PK para
el queratocono y otros transtornos si el resultado visual
pudiera ser comparable a la PK.
Hace más de 25 años, José Barraquer resumió las condiciones necesarias para mejorar los resultados visuales
con la LK como sigue: a) minimizar el proceso de cicatrización (consiguiendo planos muy profundos en la disección manual o mediante el uso de microqueratomos), b)
conseguir una capa posterior corneal de espesor uniforme,
c) conseguir unas superficies de disección suaves tanto en
el lecho como en el injerto, d) conseguir un espesor adecuado del tejido donante, e) asegurar buena coaptación de
los bordes y, f) mantener una interfase limpia (5). Estas
premisas han servido como líneas maestras durante la evolución de las técnicas lamelares durante los últimos 25
años, y en la actualidad, muchas de las técnicas disponibles, tanto LKs manuales profundas como LKs con microqueratomo, junto con el mejor manejo de las interfases
derivado de técnicas refractivas como el LASIK, han hecho
posible que muchas de las premisas visionadas por Barraquer sean alcanzadas.
426
Superficie ocular
3. QUERATOPLASTIA LAMELAR ANTERIOR
SUPERFICIAL O QUERATOPLASTIA LAMELAR
AUTOMATIZADA (ALK o ALTK)
3.1. Concepto y Desarrollo
La Queratoplastia Lamelar Anterior Superficial, también
llamada Queratoplastia Lamelar Automatizada (ALK) o Queratoplastia Terapéutica Lamelar Automatizada (ALTK) por
realizarse mediante la utilización de un microqueratomo, pretende reemplazar o sustituir por tejido donante solamente el
tejido estromal anterior dañado, valiéndose para ello del uso
de un microqueratomo. El corte del microqueratomo producirá superficies muy suaves tanto en el receptor como en el
donante, reduciendo así la cicatrización corneal, como ha sido
demostrado con la técnica LASIK. Al mismo tiempo garantizará espesores uniformes del receptor y donante. Todas estas
características, junto con la facilidad de mantener una interfase limpia, hacen que esta técnica reúna prácticamente todos
los requisitos de Barraquer para el éxito en LK óptica.
En 1972, Barraquer describió las bases de la queratoplastia lamelar óptica realizada con un microqueratomo, estableciendo las condiciones necesarias para obtener un resultado
visual favorable, como ya ha sido discutido previamente. A
pesar de ello, la técnica no fue completamente aceptada, probablemente debido a la complejidad del aparataje requerido
(5). Además de ser técnicamente difícil, la LK realizada con
el microqueratomo de Barraquer presentaba el problema de
disparidad de diámetro entre el lecho receptor y el injerto
donante. Por otra parte, puesto que el microqueratomo
manual es usuario-dependiente, la regularidad y uniformidad
de los cortes dependen mucho del cirujano, siendo la técnica
difícil y los resultados poco reproducibles (8). La introducción del microqueratomo automatizado por Ruiz en 1986
simplificó el procedimiento (9), y ha permitido obtener lentículos corneales de caras paralelas que son casi idénticos tanto
en la córnea donante como receptora, pareciéndose a las
modernas técnicas de LASIK. Recientemente, el uso del
microqueratomo en LK ha sido utilizado para tratar complicaciones de lentículos corneales tras cirugía refractiva. Elkins
y colaboradores (10) fueron capaces de evitar PKs en 3 de 5
pacientes reemplazando el lentículo perdido o cicatrizado por
lentículos donantes. Para el procedimiento se utilizó un
microqueratomo automatizado y anestesia tópica, y los lentículos donantes no se suturaron al receptor (queratoplastia
lamelar homoplástica sin sutura). En 2001, Jiménez-Alfaro et
al (11) describen una técnica similar utilizando un microqueratomo automatizado y sin suturar el lentículo donante, pero
para el tratamiento de opacidades corneales limitadas al tercio anterior (200 μm sperficiales) de la córnea.
3.2. Indicaciones
La ALK/ALTK está indicada solamente en todos aquellos
transtornos corneales que afectan a las 300 μm superficiales
de la córnea y que mantienen un endotelio corneal sano.
Entre estos transtornos se incluyen leucomas y cicatrices, distrofias corneales anteriores e irregularidades de la superficie
corneal (fig. 1). Es importante recordar que en todos aquellos
transtornos que se produzca una superficie corneal muy irregular, al pasar el microqueratomo parte de estas irregularidades serán copiadas en el lecho estromal tras el corte (12).
Aquellos transtornos que afecten a las 100 μm anteriores
de la córnea pueden ser mejores candidatos a una queratectomía libre (o queratectomía fototerapéutica (PTK)) más
mitomicina C, y aquellos transtornos que afecten más allá de
las 300 μm superficiales de la córnea serán mejor manejadas
mediante una queratoplastia lamelar anterior profunda
(siempre que el endotelio esté sano) (fig. 1).
La ALK/ALTK tiene varias ventajas respecto a la PK en
aquellos casos que podrían ser manejados por cualquiera de las
dos técnicas. No se precisa entrar en la cámara anterior en la
ALK, y por tanto, no existe riesgo de endoftalmitis o hemorragia expulsiva. El riesgo de rechazo corneal es muy reducido al
no transplantarse el endotelio corneal. Finalmente, el periodo
postoperatorio es mucho más corto con la retirada de suturas a
las 6-8 semanas, y la rehabilitación visual más rápida.
La ALK/ALTK también tiene algunas ventajas sobre la
queratoplastia lamelar profunda con disección manual
(DALK), entre las que cabría resaltar: a) riesgo mínimo de
perforación mientras se prepara el lecho receptor; b) procedimiento totalmente extraocular; c) no riesgo de lesión endotelial al no inyectarse aire en la cámara anterior; d) superficies
de disección más suaves; y e) rehabilitación visual más rápida. Sin embargo, la ALK no puede ser utilizada en transtornos
corneales con opacidades profundas, alteraciones con espesor
corneal variable o irregularidades superficiales importantes.
3.3. Técnica Quirúrgica
Figura 1: Indicaciones para diferentes técnicas de queratoplastia
lamelar anterior.
Esta técnica quirúrgica puede ser realizada bajo anestesia
tópica o local, y para su ejecución se requiere de un sistema
de queratoplastia lamelar automatizada. En la actualidad son
2 los sistemas comercializados, a saber: a) El sistema ACS
Capítulo 45.
Queratoplastias lamelares
427
Figura 2: Sistema ACS para ALK/ALTK. Set de placas para control de la profundidad de corte (A). Anillo de succión ajustable en altura para
control del diámetro tanto en el receptor como en el donante (B). Set de lentes de aplanación para comprobar el diámetro a resecar (C y D).
(Automated Corneal Shaper) de Chiron Vision (Chiron
Vision, Irvine, CA, USA), y b) el sistema ALTK (Automated Lamellar Therapeutic Keratoplasty System) de Moria
(Moria SA, Antony, Francia).
La diferencia principal entre ambos sistemas es que el
sistema ACS requiere de un globo ocular completo como
donante, mientras que con el sistema ALTK pueden utilizarse botones corneo-esclerales al disponer de una cámara artificial. Otra diferencia entre ambos sistemas son los mecanismos para controlar la profundidad de corte y el diámetro del
disco a resecar. En el sistema ACS el control de la profundidad se realiza mediante un conjunto de varias placas de diferentes espesores que se adaptan a un único cabezal, y el control del diámetro mediante un único anillo de succión
ajustable en altura (tanto para el ojo receptor como donante)
(fig. 2). Por el contrario, en el sistema ALTK se dispone de
4 cabezales diferentes, cada uno de ellos capaz de cortar a
una profundidad predeterminada, y de un set de varios anillos fijos que determinarán el diámetro a resecar en el ojo
receptor. El diámetro a resecar en el botón esclerocorneal
donante se controla mediante la cámara artificial y una lente
de aplanación calibrada (fig. 3).
A continuación se describirá la técnica quirúrgica para
cada uno de los 2 sistemas disponibles en la actualidad.
Técnica quirúrgica con el sistema ACS (11) (fig. 4): El lentículo donante se obtiene de un globo ocular completo, el cual
debe tener menos de 48 horas desde la extracción al objeto de
prevenir alteraciones corneales debidas a la desnaturalización
del humor acuoso. El globo donante se sitúa bajo el microscopio quirúrgico tras inyectar solución salina en la cavidad vítrea
para aumentar la presión intraocular. Posteriormente, se aplica
el anillo de succión ajustable y se activa la succión hasta alcanzar la presión intraocular adecuada, que se verificará con el
tonómetro de Barraquer. En este momento se controla el diámetro del lentículo a resecar insertando la lente de aplanación
deseada (habitualmente entre 7,2 y 8,5 mm) en el anillo de succión y ajustando éste para obtener el diámetro deseado. Una
vez la superficie de la córnea ha sido irrigada, se pasa el microqueratomo automatizado para obtener un disco completo. El
espesor del lentículo se ajusta seleccionando la placa apropiada según la profundidad de las lesiones, aunque habitualmente
se utiliza la placa de 250 ó 300 μm. El lentículo así obtenido
se coloca en una cámara antidesecación con el epitelio hacia
abajo, con una gota de solución salina balanceada (BSS).
428
Superficie ocular
Figura 3: Sistema ALTK para ALK/ALTK. Equipo de 4 cabezales diferentes para control de la profundidad de corte (A). Equipo de anillos
de succión fijos y lentes de aplanación para control del diámetro del disco en el ojo receptor (B). Cámara anterior artificial (C). Lente de
aplanación calibrada para cámara artificial y control del diámetro a resecar en el botón donante (D).
A continuación, se llevan a cabo los mismos pasos del
procedimiento en el ojo receptor, intentando crear un lentículo con el mismo espesor (utilizar misma placa y cuchilla)
y diámetro que el lentículo donante. Una vez retirado el lentículo del ojo receptor, el lecho estromal se lava con BSS y
se seca con una hemosteta. Se comprueba en este momento
mediante compás que el diámetro del lecho coincide con el
lentículo donante. Entonces, se procede a colocar el lentículo donante sobre el lecho receptor y la interfase se lava con
BSS. Una vez el lentículo colocado cuidadosamente en su
posición final, los bordes se secan en una forma similar a la
técnica LASIK. Después de esperar unos pocos minutos, se
retira el blefarostato y se verifica que el lentículo permanece
en su posición adecuada a pesar de los movimientos de parpadeo (técnica sin sutura). Si no se obtiene una buena fijación del lentículo, se sutura con 8 puntos sueltos radiales.
Posteriormente, se instilan gotas de antibiótico en el fórnix
inferior y se ocluye el ojo durante 24 horas. Si se utiliza la
técnica sin sutura, el paciente se vuelve a examinar 2 horas
tras la cirugía para verificar una fijación adecuada del lentículo, y el ojo se ocluye durante 24 horas. Si la fijación no es
adecuada, se sutura el lentículo.
Veinticuatro horas tras la cirugía se retira el parche ocular
y se inicia tratamiento con midriáticos y antibióticos tópicos
durante 1 semana, y esteroides tópicos durante 6-8 semanas.
Cuando se utiliza una técnica con suturas, éstas pueden ser
retiradas a la 6.ª-8.ª semana bajo control topográfico.
Técnica quirúrgica con el sistema ALTK (12) (fig. 5):
Con el sistema ALTK los autores de este capítulo prefieren
realizar primero el corte en el ojo receptor y posteriormente
preparar el lentículo donante, pues es en la obtención del
lentículo donante donde este sistema permite realizar un
ajuste muy fino del diámetro gracias a la utilización de la
cámara artificial.
Para la realización del corte en el ojo receptor el cirujano elige la profundidad del corte y el diámetro del lentículo.
Para la profundidad del corte el sistema ALTK dispone de 4
cabezales a distintas profundidades (de 130 a 400 μm), con
Capítulo 45.
Queratoplastias lamelares
429
Figura 4: ALK/ALTK mediante el sistema ACS. Medición, en el ojo
receptor, del diámetro del disco a resecar mediante una lente de
aplanación (A). Resección del disco mediante el microqueratomo
ACS (B). Aspecto del lecho receptor tras la resección (C). Colocación y secado del lentículo donante en una técnica sin sutura (D).
un error de corte del 10%. Para el control del diámetro del
lentículo del ojo receptor, se dispone de 4 anillos de succión
fijos de diferentes alturas (anillo +2, +1, 0, –1). Cuanto más
alto el valor del anillo, menor será el diámetro del corte (un
anillo de +2 obtendrá un disco de aproximadamente 8,5 mm,
mientras que con un anillo de –1 será de aproximadamente
10 mm, asumiendo una queratometría media de 44 D). Habitualmente se utiliza el anillo número +2, que proporciona un
diámetro de aproximadamente 8,5 mm, y el cabezal de 250
ó 300 μm, incluso para patología más superficial.
Una vez el paciente bajo el microscopio y el campo quirúrgico preparado, se aplica el anillo de succión y se comprueba que la presión intraocular es la adecuada mediante un
tonómetro de Barraquer. Seguidamente se comprueba con
una lente de aplanación el diámetro del disco a resecar, cambiando el anillo si éste no proporciona el diámetro deseado.
Posteriormente se pasa el microqueratomo con el cabezal
elegido a una velocidad constante sobre el ojo receptor hasta
obtener el disco deseado. A continuación se lava el lecho
estromal con BSS y se mide su diámetro en ambos meridianos mediante un compás.
Para la obtención del lentículo donante se utiliza la cámara artificial. El botón corneo-escleral donante se abrocha en
la parte superior de la cámara artificial hasta formar un sistema cerrado y sin fugas de agua. Un sistema de perfusión
unido a la cámara artificial mantendrá la presión de la cámara anterior bajo el botón corneo-escleral dependiendo de la
altura de la botella de BSS. Una vez verificada la presión
igual o superior a 65 mmHg con el tonómetro de Barraquer,
se procede a ajustar el diámetro de corte mediante una lente
de aplanación con varios anillos concéntricos. Mediante un
sistema de rosca lateral, se ajusta cuidadosamente la altura de
la lente de aplanación hasta alcanzar el diámetro deseado e
Figura 5: ALK/ALTK mediante el sistema ALTK. Resección del
disco en el ojo receptor (A). Medición del diámetro del lecho receptor (B). Ajuste fino del diámetro del disco a resecar en el botón
donante montado en la cámara artificial (C). Colocación del disco
donante sobre el lecho receptor (D). Sutura del disco y lavado de
la interfase (E). Aspecto al final de la cirugía (F).
igual al del lecho receptor. Una vez se ha alcanzado el diámetro exacto deseado, se retira la lente de aplanación y se
sustituye por las guías metálicas para el microqueratomo. Se
pasa entonces el microqueratomo con el mismo cabezal y
cuchilla que en el ojo receptor y se obtiene el disco donante.
Se procede entonces a colocar el lentículo donante sobre
el lecho receptor y la interfase se lava con BSS. Posteriormente se procede a la sutura del lentículo con 8 puntos sueltos radiales bajo control queratométrico intraoperatorio y el
ojo se ocluye durante 24 horas.
El tratamiento postoperatorio es similar al descrito con el
sistema ACS y los puntos corneales pueden retirarse a partir
de las 6-8 semanas bajo control topográfico.
3.4. Resultados Clínicos
Los resultados clínicos de la ALK/ALTK no son muy
abundantes. En 1997, Elkins et al (10) comunicaron sus
resultados en 5 ojos con problemas en los lentículos corneales tras cirugía refractiva lamelar. Estos autores utilizaron el
sistema ACS bajo anestesia tópica y globos enteros como
tejido donante. Los lentículos donantes fueron delgados (no
especificado) y se utilizó una técnica sin sutura. Tras un
430
Superficie ocular
Figura 6: Paciente con cicatrización corneal por pterigión recurrente. (A): Aspecto a la lámpara de hendidura 1 semana tras ALK/ALTK
sin sutura con sistema ACS. Obsérvese la línea casi imperceptible de queratectomía. La visión corregida era de 0,5. (B): Aspecto a los 3
meses de la cirugía. Obsérvese la interfase entre donante y receptor. La visión corregida era de 0,8.
seguimiento medio de 13 meses, todos los lentículos lamelares permanecían transparentes y centrados. Tres ojos mejoraron la visión corregida a los 3 meses de la cirugía (de 0,4
a 1, de 0,05 a 0,66 y de 0,4 a 0,5) que se mantuvo a lo largo
del seguimiento. Los 2 ojos que no mejoraron la visión tenían lechos estromales anormales detectados intraoperatoriamente y fueron remitidos para PK.
En 2001, Jiménez-Alfaro et al (11) utilizan una técnica
similar con el microqueratomo ACS y sin suturar el lentículo donante, pero para el tratamiento de opacidades corneales anteriores. Los lentículos utilizados en los 3 pacientes de esta serie fueron de 7,5 mm de diámetro y 200 μm
de espesor. En 2 pacientes no se requirió sutura y en 1 se
utilizaron 8 puntos sueltos. A los 3 meses de la cirugía, 2
pacientes alcanzaron una visión corregida de 0,66 y 1
paciente de 0,8 (fig. 6).
Recientemente, Hafezi et al (13) han comunicado sus
resultados en 10 ojos con problemas corneales tras cirugía
refractiva (PRK y LASIK). En 8 ojos se utilizó un microqueratomo de Schwind II, siendo el diámetro del disco de
8,5 mm y el espesor de 180 μm, tanto en donante como en
receptor. En los 2 ojos restantes se utilizó un microqueratomo de Carriazo-Barraquer. Los autores utilizaron anestesia retrobulbar y los discos fueron suturados con 4 puntos sueltos, que fueron retirados a la semana de la cirugía.
La cirugía se efectuó sin complicaciones en todos los ojos
y, al mes de la cirugía, el 70% de los ojos obtuvo una
visión corregida de 0,5 o mejor. El factor limitante de una
buena visión corregida en algunos ojos fue el astigmatismo irregular.
Los resultados de los autores de este capítulo se presentan en la tabla 1. La técnica quirúrgica aplicada en esta serie
de 5 ojos ha sido la descrita previamente tanto para el sistema ACS como para el sistema ALTK. Obsérvese que la
visión corregida media tras la cirugía fue de 0,71, con el
100% de los ojos con una visión de 0,6 o mejor. Se pueden
Tabla 1. Resultados tras ALK/ALTK (de los autores)
Diagnóstico preop.
Sistema
Preop. BCVA
Postop. refracción
Postop. BCVA
Cicatrización corneal
ACS-suture
CF
+1,0-3,5 175°
0,65
Cicatrización corneal
ACS-surtureless
CF
+1,0-3,0 165°
0,8
Cicatrización corneal
ACS-sutureless
0,1
+2,0-3,0 5°
0,65
Astigmatismo irregular
ALTK-suture
0,1
–2,0-2,5 170°
0,65
Cicatrización corneal
ALTK-suture
0,05
–1,0-4,0 80°
0,8
Media tras ALK/ALTK:
Media tras PK:
Astig. 3,2±0,6 D
Astig. 6,0±3,3 D
BCVA = Agudeza visual corregida; CF = Contar dedos; PK = Queratoplastia penetrante.
BCVA 0,71
BCVA 0,6
Capítulo 45.
comparar los resultados obtenidos tras ALK/ALTK con
aquellos obtenidos tras PK para queratocono en nuestra serie
personal de 31 ojos con 30 meses de seguimiento.
3.5. Complicaciones
Las complicaciones comunicadas tras la ALK/ALTK han
sido esporádicas (11,13). El crecimiento epitelial en la entrecara puede observarse ocasionalmente, aunque es muy
excepcional cuando se colocan suturas. Una manera de evitar su aparición es evitar que el lentículo donante sea de
mayor tamaño y sobrepase el borde del lecho receptor. El
astigmatismo postoperatorio puede ser mayor si se utilizan
lentículos finos, motivo por el cual se aconseja el uso rutinario de lentículos de 250-300 μm de espesor. Asimismo, en
los casos de irregularidades corneales superficiales el uso
rutinario de lentículos de 250-300 μm reducirá la posibilidad
de que estas irregularidades se reproduzcan en la superficie
del lecho estromal. El desplazamiento del lentículo en el
postoperatorio en las técnicas sin suturas también puede
observarse, y en este caso el lentículo debe ser suturado. El
rechazo epitelial o estromal es posible, aunque raro.
3.6. Conclusiones
En conclusión, podemos considerar que la ALK/ALTK
es una técnica fácil y simple de realizar, con buenos resultados visuales y refractivos, bajo riesgo de rechazo y una rehabilitación visual muy rápida. Todas estas características la
convierten, probablemente, en la primera técnica a considerar en el tratamiento de las opacidades corneales anteriores e
irregularidades superficiales.
4. QUERATOPLASTIA LAMELAR ANTERIOR
PROFUNDA O QUERATOPLASTIA LAMELAR
PROFUNDA (DALK o DLK)
4.1. Concepto y Desarrollo
En la DALK o DLK el objetivo es reemplazar todo el
tejido corneal estromal por tejido donante, dejando la membrana de Descemet y el endotelio corneal intactos. La disección tan profunda de este procedimiento, donde la población
de queratocitos es muy escasa (inexistente si se llega a la
membrana de Descemet), minimizará la cicatrización corneal, uno de los principales requisitos de Barraquer para el
éxito en la LK óptica.
La dificultad técnica de la disección lamelar profunda,
con pobre visualización y riesgo de perforación, fue abordada en 1985 por Archila (14). En su técnica quirúrgica se
inyecta 1 ml de aire justo sobre la membrana de Descemet
mediante una jeringa de tuberculina con una aguja de 26G,
separando así la Descemet del estroma suprayacente. Posteriormente se retira el estroma suprayacente mediante espátula y tijeras, y se sutura tejido donante de espesor completo
Queratoplastias lamelares
431
sobre la membrana de Descemet. Price (15) evaluó esta técnica y comunicó sus resultados en 1989 en un total de 10
pacientes. En 3 de 10 pacientes (30%) se convirtió a PK
debido a perforación, y sólo en un paciente llegó la disección
hasta la membrana de Descemet. En 1992, Chau et al (16)
comunicaron sus resultados en 4 pacientes utilizando la técnica de LK con aire. Al igual que Price, encontraron que la
disección con aire era relativamente incompleta, dejando
parte de la córnea patológica sin disecar. Estos autores combinaron la disección lamelar con aire con tejido corneal
donante de espesor completo liofilizado, y consiguieron una
visión de 0,5 o mejor en todos los ojos.
Sugita y Kondo (17) publicaron en 1997 la mayor serie
donde se han utilizado técnicas lamelares profundas. Su técnica de queratectomía, aplicada en 120 ojos, implicaba la
trepanación corneal hasta tres cuartos de la profundidad y su
retirada mediante disección lamelar estándar, hidrodelaminación con suero salino mediante una cánula de 27G causando blanqueamiento de las fibras estromales posteriores
remanentes, delaminación del tejido estromal hidratado con
una espátula de 0,25 mm de diámetro colocada justo anterior
a la membrana de Descemet, pelado de las fibras estromales
finales y exposición de la membrana de Descemet sobre una
zona óptica central de 5 mm. Finalmente, se sutura tejido
corneal donante fresco o criotorneado de espesor completo.
La tasa de perforaciones fue del 39%, aunque fueron tratadas con éxito con inyección de aire en la cámara anterior y
autosellado de la perforación. La agudeza visual postoperatoria media para todos los ojos fue de 0,66, y no se encontró
diferencia significativa en la visión postoperatoria en los
ojos con perforación intraoperatoria.
En 1998, Tsubota et al (18) comunicaron una modificación de la técnica de Sugita aplicando el principio de «divide y vencerás» de la cirugía de catarata. En esta técnica se
mide el espesor corneal central y periférico y se trepana con
un trépano de Hessburg-Barron hasta dejar aproximadamente 100 μm de estroma posterior en la parte más fina de
la córnea. Posteriormente el estroma corneal se diseca con
agua y aire y se divide en 4 cuadrantes para mejorar la
visualización de la disección profunda central. Esta separación en cuadrantes se repite subsiguientemente en las capas
más profundas. Finalmente, los 5 mm de córnea central se
disecan hasta que la membrana de Descemet queda expuesta. Respecto al botón donante, se retira el 30% de estroma
posterior mediante disección manual, y se sutura a la córnea
receptora con sutura continua de nylon de 10/0. Con esta
técnica la tasa de perforaciones fue del 6%, el astigmatismo
postoperatorio de sólo 3,2 dioptrías (D) a los 6 meses, y la
agudeza visual corregida media de 0,74 a pesar de las irregularidades de la interfase debido a la disección manual del
tejido donante.
Melles et al (19) publican en 1999 una nueva técnica de
LK profunda, conocida como técnica de Melles o técnica de
Rotterdam. El objetivo de esta técnica es retirar el máximo
tejido estromal posible, dejando la membrana de Descemet
(y generalmente algunas fibras estromales pre-desceméticas)
y el endotelio intactos, pero bajo control visual directo de la
profundidad de la disección. Esta técnica ha reducido la tasa
432
Superficie ocular
de perforaciones a alrededor del 10% y es la que más se ha
popularizado. Dedicaremos el resto de esta sección a esta
técnica.
4.2. Indicaciones
La DALK está indicada solamente en todos aquellos
transtornos corneales que mantienen un endotelio corneal
sano. Transtornos como el queratocono, distrofias estromales, cicatrizaciones corneales y algunos astigmatismos irregulares muy severos son candidatos para esta cirugía, especialmente cuando afecten a la mayor parte del estroma
corneal. Es importante remarcar que aquellos transtornos
que afecten a las 100 μm anteriores de la córnea pueden ser
manejados mejor con queratectomía libre (o PTK) más mitomicina C, y aquellos transtornos que afecten a las 300 μm
superficiales de la córnea pueden ser mejores candidatos
para una queratoplastia lamelar automatizada (fig. 1).
4.3. Técnica Quirúrgica (Técnica de Melles o Técnica
de Rotterdam) (fig. 7)
Figura 7: Técnica quirúrgica de la DALK. A): Llenado de la
cámara anterior con aire. B): Disección de la incisión superior
con disector de Morlet hasta la profundidad deseada. C):
Disección del bolsillo estromal con el otro extremo del disector.
D): Inyección de viscoelástico en el bolsillo lamelar para la
separación de las dos lamelas corneales. E): Trepanación de la
córnea con trépano de Hessburg-Barron. F): Lavado del lecho
estromal para retirar el material viscoelástico. G): Retirada
del endotelio corneal en el botón donante teñido con azul-tripán. H): Colocación del botón donante sobre el lecho receptor.
I): Sutura continua con nylon 10/0. J): Aspecto al final de la
cirugía.
La principal característica de la DALK según la técnica de
Melles es que la disección estromal se realiza hasta la profundidad deseada bajo un control visual directo. Se describirá a
continuación la técnica utilizada por los autores de este capítulo basada en la técnica descrita originariamente por Melles
(19). Primeramente se describirá la cirugía sobre el ojo receptor y seguidamente la preparación del botón donante.
Primeramente se diseca cuidadosamente un colgajo conjuntival superior con base en fórnix. Los vasos sangrantes se
cauterizan para evitar sangre en la interfase en fases más
avanzadas de la cirugía. Además, la sangre puede dificultar
alcanzar el correcto plano de disección. Posteriormente, con
un cuchillete de diamante se crea una incisión escleral 1 mm
detrás del limbo, de 5 mm de longitud y 200 μm de profundidad. Con un cuchillete de disección escleral (con bisel
hacia arriba) se diseca un túnel escleral hasta alcanzar la
mitad del estroma corneal, siendo cuidadoso de no perforar.
Con un cuchillete de diamante (o cuchillete de acero de 15º)
se crea una pequeña paracentesis de trayecto largo en el lado
temporal que sea auto-sellable. Entonces se inyecta aire filtrado en la cámara anterior mediante una cánula fina (cánula
de Rycroft), hasta que quede completamente llena y proporcione al ojo una presión firme. La cánula no debe ser insertada excesivamente dentro de la cámara anterior, es preferible
insertar sólo la punta de la cánula en la paracentesis. Posteriormente, se continúa con la disección de la incisión superior
mediante el disector de Paufique o el disector lamelar de
Morlet (6-607, Duckworth and Kent, Baldock, UK) disecando hasta alcanzar el estroma profundo y la membrana de Descemet. Una banda oscura delante del disector actúa como
guía de la profundidad alcanzada, siendo posible deprimir el
disector hacia abajo levemente para acentuar este reflejo.
Mediante una pinza de colibrí se sujeta firmemente el borde
de la incisión escleral durante la disección. Una vez se ha lle-
Capítulo 45.
gado a la profundidad deseada, se cambia entonces al otro
extremo más romo del disector de Morlet para la disección
estromal a la profundidad establecida. La disección se realiza desde el centro hacia la periferia. Para asegurar el mismo
plano de disección el borde del disector que avanza debe
estar ligeramente elevado y no debe presionar las capas profundas, ya que podemos provocar una perforación. En queratoconos puede ser más difícil debido al escaso espesor en la
córnea central. Si se produce una perforación, una burbuja de
aire pasará de la cámara anterior al plano de disección. La
disección se puede continuar si la cámara anterior permanece formada, de otra forma parece indicado convertir a una
queratoplastia penetrante. La disección se completa hasta la
córnea periférica cerca del limbo en los 360º.
Posteriormente, el aire de la cámara anterior se retira
mediante una cánula fina montada sobre una jeringuilla de
2 ml. Se inyecta entonces viscoelástico para rellenar el bolsillo lamelar creado y separar las dos lamelas corneales. En
este momento se puede completar la disección lamelar hasta
la córnea periférica si es necesario. El material viscoelástico
separa la lamela corneal posterior del estroma anterior
suprayacente, al objeto de evitar la perforación de la superficie corneal posterior durante la trepanación. Se procede
entonces al marcado del centro corneal, y se coloca un trépano de Hessburg-Barron sobre la córnea alineándolo con la
marca central. Se aplica succión al trépano y se procede a la
trepanación hasta que aparezca viscoelástico, momento en
que se ha alcanzado el bolsillo estromal disecado. Se libera
entonces la succión y se retira el trépano. Con tijeras corneales se completa la disección del disco corneal anterior. Las
hojas de las tijeras deben mantenerse verticales para crear un
borde perpendicular a la superficie corneal, teniendo cuidado de no perforar la membrana de Descemet subyacente.
Una vez retirado el botón corneal del receptor, se lava completamente el material viscoelástico de la lamela posterior
para evitar que quede atrapado en la interfase.
Una vez preparado el ojo receptor pasamos a la preparación del botón donante. El botón esclerocorneal donante se
coloca en el bloque cóncavo del sistema de Hessburg-Barron
con el endotelio hacia arriba, y con un trépano-punch se
corta el botón donante 0,25 mm mayor que el lecho receptor.
El endotelio donante se tiñe entonces con azul-tripán
(VisionBlue, DORC International b.v., Zuidland, Holanda),
y con una hemosteta seca se retira completamente del botón
corneal. El botón donante se coloca a continuación sobre el
lecho estromal del receptor. Se inicia la sutura con cuatro
puntos cardinales de nylon 10/0 posicionando el botón
donante. Se pasa entonces una sutura continua profunda de
nylon 10/0 realizando entre 16 y 20 pasadas y, antes de anudarla, se cierra el túnel escleral también con nylon 10/0. Una
vez la sutura continua anudada, se ajusta para minimizar el
astigmatismo y se comprueba mediante un queratómetro de
Morlet (Keratoscopic Astigmatic Ruler, Keratech, Camperdown, Australia). Finalizada la cirugía se procede a la inyección de esteroides y antibióticos subconjuntivales.
El tratamiento postoperatorio se basa en esteroides tópicos que se retiran entre 3 y 6 meses, y la sutura continua se
puede retirar entre 8 y 12 meses tras la cirugía.
Queratoplastias lamelares
433
Aunque Melles et al (20) han descrito recientemente una
modificación a la técnica utilizando viscoelásticos para la
disección estromal, al objeto de reducir el tiempo quirúrgico, la tasa de complicaciones (perforaciones 50%) es elevada y no se ha popularizado.
4.4. Resultados Clínicos
Melles et al (19), en un estudio sobre ojos humanos de
banco, encontraron que la profundidad de disección corneal
media alcanzada con esta técnica fue del 95,4±2,7% y la tasa
de microperforaciones del 12%.
Melles et al (19), en el mismo estudio, comunicaron sus
resultados en 7 pacientes que recibieron DALK con un
seguimiento medio de 4,8±2,8 meses. Todos los pacientes
mantuvieron unos botones corneales transparentes a lo largo
del seguimiento con mínima cicatrización en la entrecara. La
agudeza visual con corrección fue entre 0,25 y 1,0 (0,7±0,3,
media±SD), y el error astigmático entre 1 y 3,5 D. La paquimetría central osciló entre 620 y 730 μm, sin evidencia de
edema epitelial o estromal.
Melles et al (www.niioc.nl/edalkcrs/edalk.htm) recientemente han comunicado sus resultados en una serie de 68
ojos con un seguimiento de 12 meses. La agudeza visual
media con corrección fue de 0,8±0,1 (media±SD), el astigmatismo de 2,6±1,6 D, la paquimetría final de 660±50 μm y
la densidad celular endotelial media de 2240±475 células/mm2.
Caporossi et al (21) han comunicado sus resultados con
esta técnica en 9 ojos con queratocono. El 78% de los ojos
consiguió una agudeza visual corregida de 0,66 o mejor, la
paquimetría postoperatoria media fue de 605±46 μm y la
densidad celular endotelial media postoperatoria de
2273±229 células/mm2.
Los autores hemos revisado una serie de 15 ojos que han
recibido DALK para tratamiento de queratocono, con un
seguimiento de 12 meses. La agudeza visual media corregida ha sido de 0,66, con un 73% de los ojos con una agudeza
visual corregida igual o superior a 0,5 (figs. 8 y 9).
Los resultados respecto al endotelio corneal han sido
favorables con esta técnica. Van Dooren et al (22) han
encontrado una pérdida de células endoteliales del 11% a los
6 meses, 13% a los 12 meses y 14,2% a los 24 meses de la
cirugía. La pérdida endotelial entre los 12 y 24 meses fue
sólo del 1,2%. Los autores concluyen que con esta técnica
quirúrgica se produce una caída inicial de la densidad celular endotelial seguida de una pérdida celular fisiológica.
Estos resultados son muy favorables comparados con aquellos comunicados tras PK, donde algunos estudios han mostrado una reducción progresiva considerable en la densidad
celular endotelial postoperatoria. Tras PK la densidad celular endotelial disminuye a la mitad a los 4 años de la cirugía
(2), y a los 10 años la densidad celular media es de
976±484 células/mm2, con una tasa de disminución de densidad celular del 3,8% por año entre los 5 y los 10 años tras
la PK, una cifra 6 veces mayor que la tasa fisiológica de pérdida de células endoteliales.
434
Superficie ocular
Figura 8: Degeneración de Salzmann. Aspecto antes de la cirugía (A), al mes (B) y 3 meses (C) tras DALK.
Figura 9: Adelgazamiento corneal extremo secundario a queratitis herpética estromal. Aspecto preoperatorio (A) y 1 mes tras DALK (B).
4.5. Complicaciones
La perforación durante la disección estromal del ojo
receptor ha sido la complicación que ha perseguido a las técnicas lamelares desde sus inicios. Con las primeras técnicas
lamelares descritas por Archila (14) y Sugita (17) la tasa de
perforaciones fue del 30 y 39%, respectivamente.
Con el advenimiento de la técnica de Rotterdam (19) la
disección estromal se realiza bajo control visual directo, disminuyendo la tasa de perforaciones. Con esta técnica, los
diferentes trabajos han comunicado tasas de perforación del
10%, 11% (21) y 12% (19). En caso de microperforación, el
procedimiento es fácilmente convertible a queratoplastia
penetrante.
Como complicación esporádica comunicada en la literatura se encuentra el síndrome de Urrets-Zavalía, el cual ha
sido relacionado con aire o gas en la cámara anterior tras la
queratoplastia lamelar profunda que, por tanto, debiera ser
evitado (24).
estromal bajo visualización directa de su profundidad, lo que
disminuye la tasa de perforaciones notablemente. En caso de
perforación se puede abortar el procedimiento y transformar
fácilmente en una PK.
La agudeza visual corregida tras esta técnica es similar a
la comunicada tras PK, los resultados refractivos y astigmáticos son mejores, el riesgo de rechazo es muy reducido, y el
daño endotelial pequeño en comparación con la PK. La
mejora de las técnicas manuales de LK con todas estas ventajas sobre la PK están en la actualidad aumentando nuevamente el interés por este procedimiento para el manejo de
transtornos corneales anteriores no susceptibles de otras técnicas. Mejoras en el futuro inmediato, como la aplicación de
láser excímer en el lecho estromal para aumentar su homogeneidad, podrían suponer un paso más en el desarrollo de
esta técnica.
5. QUERATOPLASTIA LAMELAR POSTERIOR
5.1. Concepto y Desarrollo
4.6. Conclusiones
Aunque se han descrito varias técnicas de LK, no ha sido
hasta la llegada de la DALK mediante la técnica de Melles
cuando se ha popularizado. Esta técnica permite la disección
Hasta hace poco tiempo la técnica predominante para
manejar el fallo endotelial ha sido reemplazar toda la córnea
central con una queratoplastia penetrante. Aunque con la PK
se consiguen buenos resultados visuales, las numerosas con-
Capítulo 45.
sultas postoperatorias, los altos niveles de astigmatismo y las
complicaciones derivadas de las suturas, han conducido a la
búsqueda de técnicas alternativas.
La filosofía básica de la LK, reemplazar únicamente la
porción dañada de la córnea dejando el resto intacto, nunca
había tenido éxito en el reemplazo endotelial antes de 1975.
Sólo recientemente, con el advenimiento de nuevas técnicas
microquirúrgicas e instrumentos, las técnicas lamelares han
sido factibles para la córnea posterior. En los últimos años,
dos abordajes diferentes se han desarrollado para la queratoplastia lamelar posterior: un abordaje utiliza un colgajo corneal creado con un microqueratomo para acceder al estroma
profundo (técnica que ha recibido el nombre de endoqueratoplastia o Queratoplastia posterior asistida con microqueratomo), y el otro abordaje utiliza una incisión limbar para
crear un bolsillo estromal y, así, acceder y reemplazar el tejido posterior (técnica llamada queratoplastia lamelar posterior o queratoplastia endotelial lamelar profunda).
Jones y Culbertson (25) utilizaron un microqueratomo
para crear un flap corneal con bisagra de 9,5 mm de diámetro y 480 μm de espesor, para posteriormente utilizar un trépano de 7,0 mm de diámetro paa resecar el estroma posterior
del receptor. A continuación, se suturaba un disco donante
de 7,2 mm y 250 μm de espesor en el receptor con una sutura continua, y el flap corneal era colocado en su situación
primitiva y suturado. Esta técnica fue modificada y aplicada
clínicamente por Busin et al (26) sobre 6 pacientes y será
descrita posteriormente.
En 1993, Ko et al describieron una técnica de queratoplastia lamelar posterior en conejos a través de una incisión
limbar. En 1998 Melles et al (27) y en 2001 Terry et al (28)
publicaron sus trabajos sobre el desarrollo de técnicas de
queratoplastia lamelar posterior derivadas de procedimientos lamelares anteriores. El trabajo inicial de Melles et al ha
sido modificado posteriormente para reducir el tamaño de
las incisiones requeridas (29). Aunque tanto Melles como
Terry utilizan la misma técnica con pequeñas variaciones,
Melles la ha nombrado queratoplastia lamelar posterior
(PLK) mientras Terry queratoplastia endotelial lamelar profunda (DLEK).
5.2. Técnica Quirúrgica
Endoqueratoplastia/Queratoplastia posterior asistida
con microqueratomo: En esta técnica se utiliza un microqueratomo para crear un flap corneal y ganar acceso al estroma
posterior, el cual se trepana y sustituye por tejido donante.
Esta técnica ha sido llamada queratoplastia lamelar endotelial
(ELK) por Jones y Culbertson (25), endoqueratoplastia por
Busin y colaboradores (26), y queratoplastia posterior asistida con microqueratomo por Azar et al (30).
En esta técnica se utiliza un microqueratomo para crear un
flap corneal de 160-400 μm de espesor (como en LASIK) y 8,59,5 mm de diámetrotras marcar la superficie corneal con una
línea pararadial. El flap se refleja sobre su bisagra y se escinde
un disco posterior central mediante un trépano de 6,5 a 8 mm.
La cámara anterior se llena entonces de material viscoelástico.
Queratoplastias lamelares
435
El disco donante se prepara colocando un botón corneoescleral en una cámara anterior artificial. Mediante el microqueratomo se retira un disco corneal anterior de igual espesor que en el ojo receptor (de 160 a 400 μm) y de 8,5 a
9,5 mm de diámetro, retirando el stop del microqueratomo
para obtener un disco en vez de un flap. Posteriormente, se
retira el botón de la cámara artificial y se coloca en un bloque-punch con el endotelio hacia arriba y se procede a la trepanación de la lamela posterior donante, con un diámetro
igual o ligeramente superior (0,25 ó 0,50 mm) al lecho del
ojo receptor.
El disco donante se sutura entonces en el receptor
mediante una sutura continua absorbible de polyglactin 8/0,
mediante puntos sueltos de nylon 10/0, ó simplemente sin
sutura. Posteriormente, el flap es reposicionado a su situación originaria haciendo coincidir las marcas del epitelio
corneal y suturado en posición mediante una sutura de nylon
de 10/0, continua o con puntos sueltos. Esta sutura se retina
a los 3 meses de la cirugía.
Una ventaja adicional de esta técnica es que proporciona
un buen acceso para procedimientos adicionales, como
extracción de la catarata, vitrectomía, pupiloplastia, etc. Sin
embargo, la lamela posterior fina es difícil de suturar y la
integridad de la pared ocular no se preserva tanto como en
las técnicas descritas por Melles y Terry que se describirán a
continuación. También pueden ocurrir complicaciones derivadas del flap.
Queratoplastia Lamelar Posterior/Queratoplastia Endotelial Lamelar Profunda (PLK/DLEK) según técnica de
Melles (29,31) (fig. 10): Esta técnica utiliza instrumentos
quirúrgicos desarrollados por el propio Melles, aunque algunos de ellos pueden ser sustituidos por los de otros autores.
La disección lamelar en el ojo receptor sigue los mismos
pasos iniciales que en la DALK. Primeramente se diseca cuidadosamente un colgajo conjuntival superior con base en
fórnix y se cauterizan los vasos sangrantes. Posteriormente,
se crea una incisión escleral detrás del limbo, de 5 mm de
longitud y la mitad del espesor escleral. Con un cuchillete de
disección escleral se diseca un túnel escleral hasta alcanzar
la mitad del estroma corneal. Se crea entonces una pequeña
paracentesis de trayecto largo en el lado temporal auto-sellable y se inyecta aire filtrado en la cámara anterior mediante
una cánula de Rycroft, hasta que quede completamente
llena. Posteriormente, se continúa con la disección de la
incisión superior mediante el disector lamelar de Morlet o
los disectores de Melles, disecando hasta alcanzar la profundidad deseada (habitualmente 90-95%) basándose en la
visualización directa de la interfase aire-endotelio. Una
banda oscura delante del disector actúa como guía de la profundidad alcanzada. Una vez se ha llegado a la profundidad
deseada, se cambia entonces al otro extremo más romo del
disector de Morlet (o disectores de Melles) para la disección
estromal a la profundidad establecida. La disección se completa hasta la córnea periférica cerca del limbo en los 360º.
Posteriormente, el aire de la cámara anterior se retira
mediante una cánula y se rellena la cámara con material viscoelástico. La superficie corneal se marca con un trépano de
8,5 mm y la lamela corneal posterior se escinde mediante
436
Superficie ocular
Figura 10: Técnica quirúrgica de la PLK/DLEK. A): Disección de la córnea receptora hasta alcanzar la profundidad deseada. B): Disección estromal a la profundidad establecida. C): Excisión de la lamela posterior mediante tijeras siguiendo la marca circular de la superficie corneal. D): Disección de la lamela donante en la cámara artificial. E): Inserción de la lamela donante doblada por la mitad. F): Lamela donante en la cámara anterior, antes de ser desplegada. G): Manipulación de la lamela donante sobre una burbuja de aire. H): Lamela
donante en posición y cámara anterior rellenada con suero salino.
tijeras (DORC International, Zuidland, Holanda). Durante la
excisión se inyecta viscoelástico en la cámara anterior para
mantener la lamela posterior escindida anterior al iris. La
inyección de azul-tripán en el bolsillo estromal puede facilitar la visualización del proceso de excisión. Una vez la lamela posterior ha sido cortada y retirada, la cámara anterior se
lava con BSS para retirar todo el viscoelástico, ya que viscoelástico residual podría dificultar una buena adhesión
entre el tejido donante y receptor.
La lamela donante se crea utilizando un botón corneoescleral montado en una cámara anterior artificial. Se crea
un bolsillo estromal a un 80% de profundidad, y después de
retirar el botón de la cámara artificial se trepana un disco
lamelar posterior de 8,5 mm de diámetro desde endotelio a
epitelio. La cara endotelial del disco se recubre con viscoelástico, se dobla por la mitad como una empanadilla con el
endotelio hacia dentro, y queda listo para su inserción en el
ojo receptor.
A continuación, la lamela donante se inserta sobre un
deslizador dentro de la cámara anterior del receptor. Una
pequeña burbuja de aire se inyecta entonces en el interior
de la lamela donante plegada. La burbuja de aire ayuda a la
lamela a desplegarse. Con una cánula de calibre fino se
despliega la lamela y se coloca en posición en el lecho
receptor. Una vez correctamente posicionada, la cámara
anterior se llena con aire para sujetar el tejido donante contra el receptor. Tras esperar 5 minutos el aire puede ser
substituido por suero salino. Si la incisión original escleral
es auto-sellable, no se requieren suturas. El tratamiento
postoperatorio consiste en antibiótico tópico durante 2
semanas y corticosteroide tópico a dosis decrecientes hasta
8-12 meses tras cirugía.
Recientemente Melles et al han comunicado que es posible transplantar solamente la membrana de Descemet y el
endotelio en ojos de cadáver. Se realiza una descemetorhexis posterior en el ojo receptor, y tras aplicar superficialmente un trépano a la superficie endotelial del donante, se
retira un círculo de endotelio mediante pinzas finas. El tejido donante se inyecta entonces en el ojo receptor, se desenrolla y se coloca sobre la superficie posterior de la córnea
(32). Por el momento, esta técnica permanece experimental.
El riesgo de daño del tejido donante durante la cirugía parece alto, y esta variación en la técnica no ha sido todavía aplicada clínicamente.
Queratoplastia Lamelar Posterior / Queratoplastia
Endotelial Lamelar Profunda (PLK/DLEK) según técnica
de Terry: La técnica de Terry (33) es similar a la de Melles,
y utiliza instrumentos diseñados al efecto. Debido a que la
técnica conlleva un riesgo alto de dañar el cristalino, se
realiza primero una facoemulsificación e inserción de lente
intraocular si el ojo es fáquico. Para la queratoplastia, la
cámara anterior se rellena con viscoelástico. Se realiza a
continuación una incisión escleral de 9 mm de longitud y
0,35 mm de profundidad, 1 mm posterior y paralela al
limbo superior. Se diseca entonces un bolsillo lamelar
estromal profundo de limbo a limbo a través de la incisión
Capítulo 45.
escleral, utilizando un cuchillete de disección escleral y los
disectores de Devers (Bausch and Lomb, St. Louis, MO,
USA). Cómo se juzga la profundidad de la incisión no se
especifica. Posteriormente, el bolsillo estromal se rellena
de material viscoelástico, y un trépano diseñado a tal efecto (Trépano de Terry, Bausch and Lomb) de 7,5 u 8 mm de
diámetro se utiliza para retirar la lamela posterior del
receptor. Para completar la excisión se utilizan tijeras
(Tijeras de Cindy, Bausch and Lomb). La cámara anterior
y el bolsillo estromal se lavan con BSS para retirar todo el
material viscoelástico.
Para el tejido donante se monta un botón esclerocorneal
en una cámara anterior artificial. Entonces se aplica un trépano de succión de 9,0 mm (Barron trephine, Katena, Denville, NJ, USA) a la superficie epitelial y el botón corneoescleral es trepanado hasta un 75% de profundidad. La
lamela anterior de 9 mm de diámetro se diseca manualmente con los disectores de Devers y se retira del botón corneoescleral, y el plano de disección se prolonga circunferencialmente bajo los bordes corneales de limbo a limbo. El tejido
donante se retira entonces de la cámara artificial, se invierte,
y se coloca sobre un bloque-punch para botones corneales
(Barron vacuum donor cornea punch, Katena). Con un trépano del mismo tamaño que en el receptor se trepana la
lamela donante. El disco donante se coloca con el endotelio
hacia abajo sobre una espátula cubierta con viscoelástico
(Espátula de Ousley, Bausch and Lomb).
La espátula con el disco donante se introduce entonces
en la cámara anterior del receptor rellena de aire, y el disco
se coloca contra la córnea receptora. La espátula se retira y
la cámara anterior se rellena de aire para estabilizar el injerto. La incisión escleral se cierra con nylon 10/0. Posteriormente, el aire de la cámara anterior es reemplazado con BSS
hasta que la presión esté normalizada.
Tanto en esta técnica como en la de Melles, la acción de
bomba del endotelio junto con otras fuerzas menos conocidas mantienen el disco donante en posición sobre la superficie posterior de la córnea receptora. Una vez adherido, el
disco donante es infrecuente que se desplace a pesar de no
estar suturado. En ojos de cadáver, el traumatismo romo no
fue capaz de desplazar la lamela recientemente transplantada (34).
5.3. Resultados clínicos
Busin et al han comunicado sus resultados en 7 pacientes que recibieron endoqueratoplastia (26). Desafortunadamente, los primeros 4 pacientes recibieron un disco donante
de espesor total (excepto epitelio), mientras los otros 3
pacientes recibieron una lamela posterior a la que se le había
escindido previamente una lamela anterior, como ha sido
descrito previamente. En estos últimos pacientes la agudeza
visual corregida osciló entre 0,2 y 0,66, aunque algunos de
ellos sufrían de patología macular, el equivalente esférico
medio fue de –1,25 D y astigmatismo refractivo medio de
2,2 D. Un paciente presentó crecimiento epitelial en la interfase y melting del flap.
Queratoplastias lamelares
437
Respecto a la PLK/DLEK, tanto Melles como Terry han
comunicado buenas visiones corregidas. Melles ha comunicado una agudeza visual corregida entre 0,25 y 1,0 a los 12
meses tras la cirugía. Terry ha comunicado un rango similar.
Sin embargo, los pacientes con fallo endotelial, como en la
distrofia de Fuchs, tienden a ser de edad avanzada y a tener
una prevalencia alta de patología macular, haciendo las comparaciones directas de la agudeza visual difícil.
A pesar del traumatismo endotelial aparente en la queratoplastia endotelial profunda, la densidad celular endotelial
postoperatoria es buena. Terry et al y Melles et al han comunicado densidades celulares endoteliales postoperatorias de
2.409 y 2.520 células/mm2, respectivamente, en el primer año
postoperatorio (31,35). Sin embargo, los resultados a más
largo plazo no son tan esperanzadores, como ha puesto de
manifiesto el propio Melles en un trabajo recientemente publicado (36). La densidad celular endotelial media encontrada
fue de 1.839±473 células/mm2 a los 12 meses, 1.418±434
células/mm2 a los 24 meses, y 1.137±420 células/mm2 a los
36 meses de la cirugía.
Terry et al (35) no encontraron un cambio significativo
en la curvatura corneal media comparada con el preoperatorio en 27 pacientes seguidos durante 12 meses. Este hecho es
muy útil para predecir el cálculo de la lente intraocular,
puesto que la extracción de la catarata se realiza con frecuencia al mismo tiempo que la DLEK. Sin embargo, no se
hacen comentarios sobre los cambios astigmáticos. En un
trabajo previo de los mismos autores (33), donde se incluyen
8 pacientes, el astigmatismo manifiesto medio fue de 2,28 D
mientras el cambio medio en el astigmatismo corneal fue de
0,4 D. En el trabajo de Melles et al (31), donde se incluyen
7 pacientes con un seguimiento entre 6 y 12 meses, el error
astigmático medio fue de 1,5 D. Ambos autores comunicaron una estabilización de la refracción a los 6 meses de la
cirugía.
Hasta la fecha hemos intervenido un total de 5 pacientes
con la técnica PLK/DLEK en el Moorfields Eye Hospital de
Londres. Nosotros utilizamos una incisión escleral de 5 mm
(en lugar de los 9 mm de Terry). Una vez hemos realizado
una disección lamelar en el receptor, se retira la lamela posterior mediante tijeras de Terry, sin la utilización del trépano. La lamela donante se dobla por la mitad antes de la inserción y, entonces, desplegada en la cámara anterior. Al mes
de la cirugía, todos los pacientes tenían una visión sin
corrección entre 0,25 y 0,5. La figura 11 muestra los resultados en el mismo ojo de un paciente a lo largo de 2 meses.
5.4. Conclusiones
Hasta la fecha, las técnicas descritas por Melles y Terry
ofrecen la mejor posibilidad de conseguir buenos resultados
visuales y quirúrgicos. Aunque ambas técnicas utilizan instrumentos diseñados a tal efecto, y requieren habilidad quirúrgica, no requieren del uso de un microqueratomo. En el
futuro, si Melles et al tienen éxito en conseguir buenos resultados con la descemetorhexis, este abordaje quirúrgico
podría hacerse incluso más popular.
438
Superficie ocular
Figura 11: Resultados de la PLK/DLEK en el mismo ojo a lo largo de 2 meses de seguimiento. A): 24 horas tras cirugía. B): 1 semana tras
cirugía. C): 2 semanas tras cirugía. D): 2 meses tras cirugía.
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