Hemorragia posparto secundaria o tardía

P R O G R E S O S
Obstetricia
Revista Oficial de la Sociedad Española
de Ginecología y Obstetricia
D E
y
Ginecología
Revista Oficial de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia
Trabajo Original
Prog Obstet Ginecol. 2016;59(1):7-12
Hemorragia posparto secundaria o tardía
Secondary postpartum haemorrhage
Esther Álvarez Silvares, Sandra García Lavandeira, Paula Rubio Cid y María Elena Borrajo Hernández
Servicio de Obstetricia y Ginecología. Complexo Hospitalario Universitario de Ourense. Ourense
Resumen
Palabras clave:
Hemorragia
posparto. Tardía.
Secundaria.
Introducción: la hemorragia posparto secundaria puede estar asociada a entidades poco conocidas, pero con capacidad
para incrementar la morbimortalidad materna, por lo cual es necesario su conocimiento con el fin de instaurar las medidas
terapéuticas oportunas.
Objetivo: conocer la incidencia de la hemorragia posparto secundaria (HPS), los factores de riesgo, así como la prevalencia
de las principales entidades implicadas en esta patología.
Material y métodos: estudio descriptivo, observacional y retrospectivo, mediante el análisis poblacional de las pacientes
hospitalizadas con el diagnóstico de HPS, en el Complexo Hospitalario Universitario de Ourense, en el periodo comprendido
entre 2004 y el 31 de marzo de 2014. El criterio de selección se realizó de acuerdo con la definición de la OMS de la HPS:
“sangrado uterino excesivo que ocurre entre las 24 horas y las 12 semanas posteriores al parto”.
Resultados: la incidencia de HPS fue del 0,29%. Esta enfermedad se asocia con mayor frecuencia al antecedente de parto
vaginal en el actual episodio. La causa más prevalente de HPS fue la retención de restos placentarios, la cual representó el
75,51% del total de casos. El tratamiento realizado con mayor frecuencia fue el legrado evacuador (77,55%). Hasta en el 14%
de los casos se asocia con anemia severa que requiere transfusión sanguínea.
Conclusiones: la principal causa de la HPS es la retención de restos placentarios. Existen otras causas menos frecuentes y
menos conocidas, pero con un alto potencial de generar morbimortalidad.
Abstract
Key words:
Postpartum
hemorrhage.
Secondary.
Delayed.
Background: Secondary postpartum hemorrhage may be associated with little known entities but with ability to increase
maternal mortality and morbidity by which its knowledge is necessary in order to establish appropriate therapeutic measures.
Objective: To determine the incidence of secondary postpartum hemorrhage (HPS), risk factors, and the prevalence of the
main entities involved in this pathology.
Material and methods: Descriptive and retrospective study using the population analysis of patients hospitalized with the
diagnosis of HPS in the University Hospital Complex of Ourense, in the period between 2004 and March 31, 2014. Inclusion
criteria was the WHO’s definition for HPS: “excessive uterine bleeding from 24 hours to 12 weeks after childbirth”.
Results: The incidence of HPS was 0.29%. This entity is more strongly associated with previous vaginal deliveries in the current
episode. The most prevalent cause of HPS was retained placental remnants, representing 75.51% of all cases. The treatment
most frequently performed was evacuator curettage (77.55%). Severe anemia is observed in 14% of the women requiring
blood transfusion.
Conclusions: The principal cause of the HPS is placental retention. There are other less common and less well-known causes
but with a high potential for morbidity and mortality.
Recibido: 08/09/2014
Aceptado: 01/10/2015
Álvarez Silvares E, García Lavandeira S, Rubio Cid P, Borrajo Hernández ME. Hemorragia posparto
secundaria o tardía. Prog Obstet Ginecol. 2016;59:7-12
Correspondencia:
Esther Álvarez Silvares.
Complexo Hospitalario Universitario de Ourense.
Ramón Puga, 54. 32005 Ourense
8
E. Álvarez Silvares et al.
INTRODUCCIÓN
La hemorragia posparto secundaria o tardía (HPS) es una
patología escasamente representada tanto en la literatura médica como en estudios de investigación; ello probablemente se
explique por su asociación frecuente con la morbilidad materna
y no tanto con la mortalidad (1) en las series publicadas en los
países desarrollados.
El objetivo del presente artículo ha sido conocer su incidencia
en nuestro medio, así como la etiología, métodos diagnósticos y la
repercusión materna de esta entidad. Posteriormente realizamos
una revisión de esta patología, haciendo especial hincapié en los
procesos etiológicos menos frecuentes y poco conocidos, pero
con un alto potencial de ocasionar mortalidad materna.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realiza un estudio descriptivo, observacional y retrospectivo
mediante el análisis poblacional de las pacientes hospitalizadas
con el diagnóstico de HPS, en el Complexo Hospitalario Universitario de Ourense, en el periodo comprendido entre el 1 de enero
de 2004 y el 31 de marzo de 2014; sobre una cohorte total de
16.742 nacimientos. Para la comparación de los datos estadísticos, se uso como población de referencia la Encuesta Perinatal
de la Sociedad Gallega de Obstetricia y Ginecología 2010-2011
(EPG) (2).
El criterio de selección fue la definición propuesta por la Organización Mundial de la Salud (OMS) (3) para HPS: “sangrado uterino excesivo que ocurre entre las 24 horas y las 12 semanas
posteriores al parto”.
Fue criterio de exclusión una amenorrea inferior a 22 semanas
o peso menor a 500 g.
Se empleó la historia clínica como fuente de información. Se
analizan las principales variables asociadas en la literatura médica
a la HPS (Tabla I).
Definiciones:
– Anemia según criterios de la OMS (4): anemia leve (Hb:
10-10,9 g/dl); anemia moderada (Hb: 7 9,9 g/dl); anemia
severa (Hb < 7g/dl).
Tabla I. Variables clínicas y analíticas estudiadas
– Edad materna al parto
– IMC
– Paridad
– Antecedente de cesárea
– Patología gestacional
– Amenorrea al parto
– Tipo de inicio del trabajo de parto
– Duración del expulsivo
– Peso RN
– Tipo de parto
– Tipo de alumbramiento
– Antecedente de hemorragia
posparto primaria
– Lactancia
– Momento de la HPS (días)
– Presencia de fiebre
– Estudio ecográfico
– Hemoglobina y hematocrito
– Necesidad de transfusión
– Tratamiento
– Resultado anatomopatológico
IMC: índice de masa corporal; RN: recién nacido.
– Prematuridad: parto que acontece antes de las 37 semanas
cumplidas de gestación.
– Índice de masa corporal (IMC-kg/m2-): peso normal (18,524,9); sobrepeso (25-29,9); obesidad de tipo l (30-34,9);
obesidad de tipo ll (35-39,9); obesidad de tipo lll o mórbida (≥ 40).
El estudio estadístico se realiza mediante el paquete informático
SPSS 15.0 y Epidat 3.1.
Se consideró significación estadística para una p < 0,05.
RESULTADOS
Se diagnosticaron 49 casos de HPS que requirieron ingreso
hospitalario y se calcula una incidencia del 0,29% en el periodo
de estudio.
La edad media fue de 32,59 ± 5,65 años, la mínima de 18 y la
máxima de 46 años. El IMC presentó una media de 25,63 ± 3,04
(mínimo 15 y máximo 41,8). La distribución del IMC se puede
observar en la tabla II.
El 55,1% (n = 27) eran primíparas, y solo se encontró el antecedente de cesárea anterior en el 10,2% (n = 5) de los casos.
No hubo mayor incidencia de complicaciones gestacionales en el
grupo a estudio que lo descrito para la población general. Destaca la
existencia de 2 casos de muerte fetal intrautero, lo cual supone una
mortalidad fetal del 40,8‰ en nuestra muestra. Este dato presenta
significación estadística (p = 0,01) al compararlo con los resultados
publicados en la EPG (2), donde la mortalidad fetal referida es del
5,3‰ sobre una población de 29.200 nacimientos.
La amenorrea media al parto fue de 38,11 ± 0,92 semanas,
con mínima de 26,1 y máxima de 41,7 semanas. La tasa de
prematuridad alcanzó el 18,36% (n = 9). La tasa de prematuridad
en el grupo de HPS presentó significación estadística (p < 0,001)
al compararla con la informada en la EPG (2); en este estudio la
tasa de prematuridad informada fue del 5,93%.
El riesgo relativo (RR) de la prematuridad para presentar una
HPS fue del 2,82 (IC95%: 1,544-5,154). La distribución del “tipo
de inicio de parto” se puede observar en la tabla III.
Tabla II. Distribución de las pacientes según
el grado de obesidad
IMC
%
n
Normal
44,9
22
Sobrepeso
46,93
23
Obesidad mórbida
8,16
4
Tabla III. Distribución según el inicio del trabajo
de parto
Inicio del parto
%
n
Espontáneo
87,75
43
Inducción
8,16
4
Cesárea programada
4,08
2
[Prog Obstet Ginecol. 2016;59(1):7-12]
HEMORRAGIA POSPARTO SECUNDARIA O TARDÍA
9
La duración del expulsivo osciló entre 0 y 180 minutos, con una
media de 66,2 ± 31,82 minutos. En el 63,22% (n = 31) de la serie,
el periodo de expulsivo presentó una duración inferior a 1 hora.
Los pesos fetales variaron entre 1.010 g y 4.300 g, siendo la
media de 3.039 ± 106 g. El porcentaje de recién nacidos con
peso superior a 4.000 g fue del 6,12% (n = 3).
El parto vaginal fue el tipo de finalización más frecuente, alcanzando el 85,71%. En la tabla IV se observa la distribución de la
muestra según el tipo de finalización del trabajo de parto.
Solo se describieron 2 casos (4,08%) con dificultad para el alumbramiento y en ambos casos se realizó alumbramiento manual.
El antecedente de “hemorragia posparto primaria” estuvo presente en el 8,16% (n = 4) de la muestra, las causas que ocasionaron esta patología fueron: 1 atonía uterina, 1 desgarro vaginal
y 2 pacientes con retención de restos placentarios.
El 65,3% (n = 32) de la serie optó por la lactancia materna.
El 8,16% (n = 4) refería el antecedente de fiebre termometrada
durante el puerperio previo al inicio de la HPS.
Encontramos una gran dispersión respeto al intervalo de aparición de la HPS, variando entre 3 y 84 días posparto; con una media
de 23,36 ± 21,16 días. En el primer mes del puerperio ocurren el
75,51% (n = 37) de los casos. La frecuencia más elevada de casos
se concentra en la segunda semana puerperal (entre día 8 y 15
del puerperio), alcanzado el 38,77% (n = 19) del total de la serie.
En la figura 1 se representa la distribución por semanas posparto.
La valoración subjetiva del sangrado al ingreso presentó la
siguiente distribución: escaso en el 28,57% (n = 14), moderado
el 44,9% (n = 22) y severo en el 26,53% (n = 13).
Los valores de hemoglobina (Hb) oscilaron entre 5,1 y 14,2 g/dl;
con un valor medio de 10,83 ± 3,9 g/dl. El hematocrito presentó
valores entre 15,9 y 42%.
Tabla IV. Distribución según el tipo de finalización
del parto
Tipo de parto
%
n
Eutócico
69,38
34
Instrumental
16,32
8
Cesárea
14,28
7
Se procedió a clasificar la muestra según el grado de anemia, siguiendo los criterios propuestos por la OMS (4) (Tabla V).
El 40,1% de las pacientes estudiadas presentaban anemia en
alguno de sus grados y en el 14,28% fueron anemias severas.
El 18,36% (n = 9) de la muestra precisó transfusión sanguínea
debido a los valores del hemograma y a la situación clínica de
la paciente.
En el momento del ingreso, el 42,85% (n = 21) de los casos
presentaba subinvolución uterina.
Se realizó exploración ecográfica en toda la serie excepto en
una paciente, siendo el principal diagnóstico la sospecha ecográfica de restos placentarios (RPOC) por la presencia de imagen hiperecogénica intrautero con estudio Doppler positivo, este hallazgo
se observó en el 79,6% (n = 39) de los casos.
El tratamiento realizado puede observar en la figura 2, en el
77,55% se practicó un legrado uterino evacuador y se precisaron
2 histerectomías (4,08%).
Los diagnósticos anatomopatológicos encontrados se pueden
observar en la tabla VI.
Tabla V. Grado de anemia encontrado según
la clasificación de la OMS
Grado de anemia al ingreso
%
n
Sin anemia
59,18
29
Anemia leve
8,16
4
Anemia moderada
18,36
9
Anemia severa
14,28
7
Legrado
81%
Tratamiento médico
9%
6% Histeroscopia
4% Histerectomía
Figura 2. Tratamientos en HPS.
Tabla VI. Diagnósticos histológicos
Figura 1. Distribución del número de casos por semanas de puerperio.
[Prog Obstet Ginecol. 2016;59(1):7-12]
Diagnóstico AP
%
n
Restos placentarios
75,51
37
Subinvolución del lecho placentario
4,08
2
Endometritis crónica
2,04
1
Pólipo placentario
2,04
1
Seudoaneurisma de la arteria uterina
2,04
1
Sin muestra para el estudio
14,28
7
10
Los diagnósticos encontrados en los casos de anemia severa que requirieron transfusión fueron: RPOC (n = 4; 57,14%),
subinvolución del lecho placentario (n = 1; 14,28%), mioma
subseroso (n = 1; 14,28%) y seudoaneurisma de arteria uterina
(n = 1; 14,28%).
Las 2 histerectomías realizadas se correspondieron con el caso
del seudoaneurisma de arteria uterina y en un caso de subinvolución del lecho placentario.
DISCUSIÓN
La hemorragia posparto secundaria o tardía (HPS) hace referencia al sangrado uterino excesivo que ocurre entre las 24 horas
y las 12 semanas posteriores al parto (3,5-7). Aunque muchos
autores solo aceptan hasta 6 semanas posparto (8,9), nosotros
hemos preferido considerar el periodo que abarca hasta las
12 semanas por ser la definición utilizada por la OMS (3). La
cuantificación de cuál es la pérdida de sangre normal en el puerperio no está bien documentada, por lo que es difícil establecer
cuál es el volumen de sangre a partir del cual se debe considerar
una hemorragia; sin embargo, algunos autores (1) proponen para
su definición pérdidas hemáticas superiores a l.000 ml, aunque
esta definición presenta el inconveniente de la dificultad de cuantificar el volumen de sangrado. En países desarrollados se estima
que su incidencia es del 0,47-1% de las puérperas (1,8), si bien
debemos reseñar que se trata de estudios epidemiológicos antiguos. En el presente año, Dossou y cols. (9) en un estudio realizado con población francesa refieren una incidencia del 0,23%.
Es posible que la dispersión de la incidencia referida se deba en
parte a la dificultad para definir HPS y por la complejidad en la
cuantificación del sangrado en el puerperio. Nosotros, sobre una
muestra de 16.742 nacimientos, encontramos una incidencia del
0,29%, muy próxima a la descrita por el grupo francés (9).
Según Hoveyda y cols. (8), tras la realización de una revisión
de 132 HPS, vinculan, como únicos predictivos de HPS, la hemorragia posparto primaria con una OR de 7 y el antecedente de
alumbramiento manual (OR = 4). En nuestra serie solo fuimos
capaces de identificar estos factores en el 8,16% y 4,08%,
respetivamente. A pesar de nuestros datos, el antecedente de
hemorragia posparto primaria es una constante en la literatura
médica como factor de riesgo para la HPS, oscilando su frecuencia entre el 7,23 y el 31,6 (1, 10). Dossou y cols. (9) encuentran
una frecuencia del 19%.
Hoveyda y cols. (8) informan de que el 19% de los casos de
HPS ocurren en los 7 primeros días, el 41% en la segunda semana, el 23% entre los días 15 y 21 y solo el 5% de los casos tiene
lugar después de un mes del parto. Nosotros observamos que
durante el primer mes posparto ocurren el 75% de los casos,
y coincidimos con la mayoría de los autores en que la mayor
frecuencia se concentra en la segunda semana posparto.
Observamos también que más de la mitad de las pacientes
afectadas de HPS eran primíparas (55,1%) y presentaban sobrepeso. En un estudio realizado por Marchanti y cols. (7), de tipo
casos y controles (243 casos de HPS frente a 486 controles),
E. Álvarez Silvares et al.
observan mayor frecuencia de esta entidad en multíparas (60%,
pero sin significación estadística) y también encuentran un mayor
riesgo de HPS en las mujeres con IMC > 30.
No encontramos mayor incidencia de patologías gestacionales, tales como diabetes, hipertensión asociada a la gestación
o retraso de crecimiento intrautero. Se ha descrito que la RPOC
ocurre con mayor frecuencia en pacientes con el antecedente de
cuadros hipertensivos de la gestación o restricción de crecimiento
intrauterino (11), lo cual podría reflejar una interacción aberrante
materno-placentaria.
En nuestra serie encontramos el antecedente de “feto muerto
intrautero” en el 4,08% de la muestra, lo que determina una mortalidad fetal del 40,8‰. La mortalidad fetal intrautero presentó
significación estadística al compararla con una muestra poblacional de nuestra autonomía (2). Sin embargo, no fue posible calcular
el riesgo relativo del antecedente de “feto muerto intraútero” para
la HPS por tener un número pequeño de casos. Esta asociación
también ha sido publicada recientemente por Endler y cols. (12).
Encontramos que las gestantes con partos prematuros presentan un mayor riesgo de HPS (RR: 2,82), sobre todo secundaria a
la RPOC. Numerosos estudios previos avalan este hallazgo. Endler
y cols. (12), al comparar gestaciones pretérmino con gestaciones
a término, describen que el riesgo de RPOC se incrementa al
decrecer la amenorrea a la que acontece el parto. Así, con una
amenorrea al parto entre 35-36 semanas la OR sería de 1,55 y
entre 32 y 34 semanas, calculan una OR de 2,35.
La mayoría de las pacientes que presentan HPS finalizaron
su gestación mediante parto vaginal, con una frecuencia superior al 85%; en este punto coinciden todos los autores revisados (1,3,6,9,11,14,15).
En la HPS intervienen los mismos factores que participan en la
hemorragia puerperal precoz, sin embargo la frecuencia de estos
es diferente (Tabla VII). Las dos causas más frecuentes de HPS
son la infecciosa y la causada por RPOC (1,6,9) y, a menudo, es
difícil su diferenciación, ya que pueden coexistir en una misma
paciente. Además, ambas patologías pueden provocar sangrado
puerperal abundante por la insuficiente obliteración de los vasos
sanguíneos subyacentes del lecho placentario (11), y en particular
Tabla VII. Entidades descritas como etiología
de la HPS
– Endometritis
– Retención de restos placentarios (RPOC)
– Subinvolución del lecho placentario
– Lesiones del canal del parto
– Anormalidades de la placentación
– Miomas uterinos submucosos
– Inversión uterina subaguda y crónica
– Alteraciones de la coagulación
– Coriocarcinoma
– Alteraciones vasculares:
• Seudoaneurisma de la arteria uterina
• Malformación arteriovenosa uterina
[Prog Obstet Ginecol. 2016;59(1):7-12]
HEMORRAGIA POSPARTO SECUNDARIA O TARDÍA
la RPOC puede actuar a nivel intrauterino como “cuerpo extraño”
dificultando la función contráctil del útero y secundariamente la
hemorragia.
En nuestra serie el principal diagnóstico confirmado histológicamente fue la RPOC, que estuvo presente en más del 75%
de los casos. En un estudio prospectivo realizado por Van den
Bosch y cols. (15) se observa que el diagnóstico de RPOC tras
el parto a término se realiza en el 2,7% de las mujeres. Según
otros autores (14,15), la incidencia de sospecha de RPOC con
ingreso hospitalario que requiere tratamiento fue del 0,92% del
total de partos, y el tiempo medio transcurrido entre el parto y el
diagnóstico fue de 11 días.
Endler y cols. (12) describen una tasa global de RPOC del
2,17%; y encuentran un riesgo incrementado en las mujeres
que han sido diagnosticadas de preeclampsia (OR ajustada:
1,37), muerte fetal (OR ajustada 1,71), crecimiento intrautero
retardado (OR ajustada: 1,47) y parto prematuro espontáneo (OR
ajustada: 2,35).
Llaman la atención los pocos casos que hemos hallado de
endometritis. Es probable que se deba a la coexistencia de ambas
patologías en la misma paciente y a la dificultad en su diferenciación. Por otro lado, los factores predisponentes más relevantes
para el desarrollo de la infección puerperal son la cesárea, el parto
instrumental, la rotura prolongada de membranas y la extracción
manual de la placenta. La cesárea es el factor de riesgo más
importante para la infección posparto y oscila entre 1,1 al 25%
en comparación con el parto eutócico que solo presenta un riesgo
del 0,2 al 5,5% (10), si bien el uso sistemático de antibióticos
durante la cesárea ha minimizado este riesgo. También se ha
sugerido que las hemocidinas generadas a partir de fragmentos
de hemoglobina durante el parto pueden ser un factor protector
del endometrio durante el puerperio, justificando, en parte, la
diferencia en la incidencia de endometritis de los partos vaginales
con respecto a las cesáreas (11). En nuestro estudio el porcentaje
de cesáreas fue bajo: 14,28%.
La ecografía transvaginal es la prueba complementaria de
elección en las HPS; así, cuando se trata de RPOC, se observa típicamente un útero subinvolucionado y la presencia de una
imagen ecogénica intrauterina, generalmente hipervascularizada
y con señal Doppler de baja resistencia (IR < 0,45), junto con
un engrosamiento endometrial mayor de 10 mm y una interfase
irregular entre el endometrio y el miometrio (16). La sensibilidad
y la especificidad de la ecografía para el diagnóstico de RPOC
varía notablemente en la bibliografía, pero cuando se combina
con el estudio Doppler se incrementan ambos parámetros. Atri y
cols. (18) consiguen una sensibilidad con la asociación de ambas
técnicas del 81%, con una especificidad del 71%. En nuestra
serie se realizó exploración ecográfica a prácticamente el 100%
de las pacientes y se sospechó retención de restos placentarios
en el 79,6%, pero estos solo se confirmaron histológicamente en
el 75% de los casos.
Las HPS es una entidad poco representada en la literatura
médica, probablemente por presentar una incidencia baja de mortalidad materna, pero su morbilidad se encuentra habitualmente
infravalorada. En este estudio observamos que el 14,28% de las
[Prog Obstet Ginecol. 2016;59(1):7-12]
11
pacientes presentó anemia severa, fue necesaria la transfusión
de hemoderivados en el 18,36%, el 4,08% necesitó una histerectomía y el 77,55% fueron sometidas a legrado evacuador.
Aunque no encontramos ninguna complicación del legrado, es
bien sabido que los legrados puerperales tienen mayor frecuencia
de complicaciones, entre ellas: perforación uterina (3-4% de los
legrados puerperales (10,19), desarrollo de adherencia uterinas
(síndrome de Asherman), que pueden comprometer una futura
fertilidad, infección y evacuación incompleta que requiere nuevos tratamientos quirúrgicos y que incrementa la probabilidad de
complicaciones. Otras alternativas incluyen el tratamiento médico, la evacuación ecoguiada y la evacuación de RPOC mediante
resectoscopio con visión directa (18). En la actualidad múltiples
trabajos valoran positivamente la resección con resectoscopio de
los restos placentarios, dado que esta técnica presenta menos
complicaciones que el legrado tradicional, reduce significativamente la incidencia de adherencias y aumenta las tasas de gestación posterior (20,21).
Las patologías poco frecuentes de HPS son las que conllevan
una mayor morbilidad y una eventual mortalidad materna; así,
nosotros encontramos que las dos histerectomías que se practicaron fueron secundarias a un seudoaneurisma de la arteria
uterina y a una subinvolución del lecho placentario.
La subinvolución del lecho o sitio placentario se caracteriza
por la persistencia anormal de arterias uteroplacentarias de baja
resistencia en ausencia de restos placentarios. Es un diagnóstico
histológico encontrado tras el estudio de material de legrado,
por el cual siempre es imprescindible el estudio anatomopatoló­
gico del material de legrado. La sospecha ecográfica de subinvolución del lecho placentario (22) se realiza a través de la visualización de vasos tortuosos de baja resistencia localizados en el tercio
interno del miometrio (dentro del contexto clínico adecuado). En el
estudio Doppler pulsado se observa una onda de baja resistencia
con aumento de la velocidad sistólica máxima. Estas lesiones se
van a encontrar típicamente en el área de implantación placentaria que se habría documentado en la exploración ecográfica del
segundo o tercer trimestre. El diagnóstico diferencial de estas
lesiones se plantea con las malformaciones arteriovenosas tanto
congénitas como adquiridas, si bien estas presentan un patrón
de alto flujo uterino (23).
El seudoaneurisma de arteria uterina consiste en la colección
extraluminal de sangre con flujo arterial a través de un defecto en
la pared vascular. Cuando se lesiona una arteria uterina, el cúmulo
de sangre en el espacio perivascular diseca los tejidos adyacentes, esto origina el seudoaneurisma (24). Al romperse produce
una hemorragia profusa. Este sangrado puede ser intermitente
porque los propios límites de la malformación vascular actúan
como válvulas. Se diferencia de un aneurisma verdadero en que
no participan las tres capas de la pared vascular; el seudoaneurisma está contenido únicamente por el tejido conectivo circundante.
Se relaciona con la existencia de un traumatismo previo, frecuentemente una cesárea con dilatación avanzada o un legrado
por retención de restos placentarios. La sospecha clínica es muy
complicada debido a su baja incidencia. Aunque la angiografía
sigue siendo el “patrón oro” en el diagnóstico, la ultrasonografía
12
con Doppler es una herramienta válida y no invasiva para su
confirmación (25). Así, podemos observar una formación paracervical con flujo multidireccional, alta velocidad y bajo índice de
pulsatilidad y resistencia.
El manejo depende del estado hemodinámico de la paciente;
en caso de ser inestable la única vía de tratamiento es la histerectomía. Si la paciente se encuentra estable y se dispone de
radiología intervencionista, se podría realizar una embolización
selectiva. Un paso intermedio con la intención de ganar tiempo
sería la colocación de un balón intrauterino; con el aumento de
la presión se colapsaría la malformación vascular y provocaría un
cese del sangrado (26).
CONCLUSIÓN
Teniendo en cuenta los diferentes factores etiológicos, se puede
afirmar que la HPS es un evento heterogéneo y no un diagnóstico.
Es una entidad que engloba diferentes procesos fisiopatológicos,
por lo que es primordial una evaluación clínica seguida de una
investigación etiológica y el tratamiento de la causa específica. Los
diagnósticos poco frecuentes, tales como el seudoaneurisma de
arteria uterina, tienen la capacidad de poner en peligro la vida de la
paciente en un corto intervalo de tiempo, por lo que consideramos
que es fundamental conocer estas entidades poco prevalentes, con
el fin de tenerlas presentes ante cuadros de HPS con sangrado
severo que no responden a los tratamientos habituales.
Es importante realizar siempre un estudio histológico del material de legrado, con el objetivo de diferenciar la RPOC, la endometritis y la subinvolución del lecho placentario; siendo esta última a
día de hoy la única posibilidad diagnóstica.
RESPONSABILIDADES ÉTICAS
Protección de personas y animales. Los autores declaran que
para esta investigación no se han realizado experimentos en seres
humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han
seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación
de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
BIBLIOGRAFÍA
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Aust N Z J Obstet Gynaecol 1989;29(4):394-8.
2. Álvarez Silvares E, Canedo Carballeira EM, Dueñas Carazo MB, Aguiar Couto
R, Álvarez Menéndez L, Martínez Martínez O et al. Encuesta Perinatal de
la Sociedad Gallega de Obstetricia y Ginecología 2010-2011. Prog Obstet
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