Empiema

12
68 años.
MC: dolor en hemitórax derecho y fiebre.
EA: comienza hace 15 dias con astenia, anorexia, sensación febril,
chuchos de frio y escalofríos. Una semana antes del ingreso dolor
en HTx derecho en zona de mamelón que aumenta con la tos y los
movimientos respiratorios de tipo continuo. En toda la evolución
empeora el estado general, la disnea se ha excerbado, la tos aumenta
con expectoración mucopurulenta abundante. Hace 6 dias fiebre de
39, astenia, anorexia y sudoración profusa, hace 10 dias consultó
médico quien le diagnósticó congestión indicándole antibióticos.
Como continúa igual consulta.
AP: BC desde hace 25 años con tos y expectoración. Gran fumador,
niega disnea.
al exámen:
Algo desorientado en tiempo y espacio con temperatura axilar
de 39, sudoroso con cianosis discreta. PP: polipneico, respiración
superficial de 32, tose durante el exámen con expectoración
mucopurulenta. Aumento de la cifosis dorsal y del diámetro AP. HTx
derecho de mayor diámetro que el izquierdo, hipomóvil. Palpación
dolorosa de los espacios intercostales en cara anterior, 2/3
inferiores de HTx derecho. Matidez y abolición de las vibraciones
y del MAV. Por encima de esta zona de matidez aumento de las VV
y estertores crepitantes. Soplo inspiratorio y espiratorio,
broncofonía y pectoriloquia. CV: punta en 5o espacio por fuera de
LMC, RR 100, PA 140/90. Resto s/p.
AGRUPACIÓN SIDROMÁTICA:
Nos encontramos frente a un paciente grave de 68 años, con
cuadro infeccioso de 15 dias de evolución que empeora
progresivamente y con signo-sintomatología referida al aparato
respiratorio.
-Sindrome toxiinfeccioso severo, de 15 dias de evolución dado por
sensación febril, chuchos de frio y escalofríos, constatándose hace
6 dias fiebre de 39 y sudoración profusa. Al exámen tiene TAx de
39o. Astenia y anorexia progresivas.
A nivel respiratorio, en lo funcional:
-Sindrome de insuficiencia respiratoria dado por disnea progresiva,
polipnea de 32 pm con respiración superficial y cianosis discreta
que en este contexto pensamos que es central y traduce la existencia
de hipoxemia la cual certificaremos y cuantificaremos mediante
gasometría arterial.
-Sindrome canalicular irritativo-exudativo
expectoración mucopurulenta abundante.
dado
por
tos
con
-Sindrome de irritación pleural de una semana de evolución
caractrizado por dolor en HTx derecho, en zona de mamelón que aumenta
con la tos y los movimientos respiratorios, de tipo continuo que
por tanto es un dolor tipo puntada de lado y traduce la participación
pleural en este proceso.
A nivel respiratorio, en lo físico:
-Sindrome en menos que compromete cara anterior, 2/3 inferiores
de HTx derecho dado por matidez y abolición de vibraciones y del
MAV.
Este sindrome en menos se asocia a Htx derecho de mayor diámetro
que el izquierdo e hipomóvil.
Presenta dolor en hemitórax derecho y palpación dolorosa de
los espacios intercostales a ese nivel.
-Sindrome de condensación a bronquio permeable topografiado por
encima de la zona correspondiente al sindrome en menos y
caracterizado por matidez, aumento de las vibraciones, estertores
crepitantes, broncofonía y pectoriloquia áfona todo lo cual traduce
un proceso de condensación parenquimtosa pulmonar. La existencia
de soplo inspiratorio y espiratorio certifica la participación
pleural (componente espiratorio) y parenquimatosa pulmonar
(componente inspiratorio) en el proceso.
-Sindrome de remodelación tóraco-pulmonar dado por aumento de la
cifosis dorsal y del diámetro anteroposterior que en un paciente
gran fumador y bronquítico crónico permiten afirmar que se trata
de un paciente portador de una Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Crónica de tipo mixta ya que el componente de remodelacíón
tóraco-pulmonar se debe seguramente a la existencia de enfisema.
El diagnóstico de confirmación es con la espirometría.
-Asocia elementos de la esfera síquica como es la desorientación
témporo-espacial que creemos de causa multifactorial (proceso
infeccioso, hipertermia, hipoxemia) y por tanto tiene una causa
orgánica desencadenante lo cual permite catalogarlo como sindrome
confusional.
DIAGNÓSTICO POSITIVO:
Por encontrarnos frente a un paciente que presenta sindrome
en menos con aumento del hemitórax derecho (descartamos
atelectasia) y que presenta claros elementos de participación
pleural como son la existencia de sindrome de irritación pleural
y componente inspiratorio del soplo decimos que presenta un derrame
pleural.
Se topografía a nivel de Htx derecho.
Es de gran intensidad ya que ha determinado asimetría torácica
e incluso la punta desplazada puede deberse a desviación mediastinal
determinada por el derrame.
Por presentar soplo inspiratorio y sindrome de irritación
pleural, el mismo es de tipo inflamatorio.
Se encuentra tabicado ya que a pesar del gran volumen no ha
determinado curva de Damoisseau y además el sindrome en menos se
topografía exclusivamente en sector anterior.
La existencia de:
-dolor de hemitórax derecho con palpación dolorosa de
los espacios intercostales
-derrame plaural tabicado
-severo sindrome toxiinfeccioso y cuadro arrastrado
indican que este derrame pleural constituye una colección
supurada de cavidad pleural o empiema pleural. Entendemos por
empiema la presencia de pus o gérmenes en la cavidad pleural.
Se encuentra mal tolerado ya que determinó insuficiencia
respiratoria.
Destacamos que este empiema se da en un paciente portador de
una EPOC y es extrahospitalario.
Por tanto derrame pleural de Htx derecho de gran intensidad,
de tipo inflamatorio y que constituye un empiema pleural.
La existencia de sindrome de condensación a bronquio
permeable, sindrome canalicular irritativo-exudativo y el cuadro
toxiinfeccioso de 15 dias de evolución indican que el proceso se
inició seguramente como una neumopatía de inicio agudo que
evolucionó de forma desfavorable presentando actualmente una
complicación de la misma como es la formación de empiema. Este
empiema es por tanto paraneumónico.
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO:
Los gérmenes que determinaron la neumopatía de inicio agudo
fueron los mismos que determinaron la formación del empiema.
Se trata de una neumonia extrahospitalaria, a gérmenes
inespecíficos.
Por ser un paciente portador de una EPOC, los gérmenes a
plantear incluyen en primer término: Streptoccocus pneumoniae
(neumococo), Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis.
No es posible descartar la participación de otros gérmenes
como anaerobios que tienen especial predilección al desarrollo de
empiema y Bacilos entéricos gram negativos que suelen colonizar
la orofaringe de pacientes debilitados. También cabe la posibilidad
de que la flora sea polimicrobiana.
No
creemos
que
pueda
corresponder
a
Mycobacterium
tuberculosis.
En definitiva, la determinación del gérmen causal será de
resorte del estudio bacteriológico.
DIAGNÓSTICO PATOGÉNICO:
Los gérmenes causales colonizan la orofaringe del paciente
o el propio árbol respiratorio en caso de los pacientes con EPOC.
Las microaspiraciones fisiológicas permiten entonces la llegada
de importantes cantidades de gérmenes al sector distal del aparato
respiratorio donde proliferan y determinan la presencia de exudado
fibrinopurulento alveolar que se disemina por los poros de Kohn
y los canales de Lambert constituyendo una condensación
parenquimatosa que corresponde a la neumopatía aguda.
Estos mismos gérmenes al no poder ser contenidos por las
defensas del huésped determinan por contigüidad el compromiso
pleural. Una vez en la cavidad pleural, el proceso inflamatorio
que se genera con migración de células inflamatorias (especialmente
polimorfonucleares y macrófagos) constituye el empiema.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
No lo planteamos ni en cuanto a que se trata de un empiema
ni en cuanto a que el paciente es portador de una EPOC. En cuanto
a la etiología del proceso, plantemos los gérmenes más frecuentes
pero no es posible afirmar a cuál de ellos se debe el proceso. El
diagnóstico etiológico lo establecerá la bacteriología.
Por ser un paciente añoso, fumador intenso, EPOC deberemos
buuscar y descartar por paraclínica la existencia de neoplasma de
pulmón que puede ser factor favorecedor del proceso infeccioso.
DIAGNÓSTICO DE TERRENO:
Mal terreno por ser un paciente añoso (68 años) portador de
una EPOC lo cual hace especialmente malo al terreno en el aspecto
locorregional.
PARACLÍNICA:
Se trata de un paciente grave en el cual la paraclínica no
retrasará las medidas terapéuticas a instrumentar.
Estará dirigida a confirmar y cuantificar la insuficiencia
respiratoria, a realizar el diagnóstico de empiema, topografiar
y cuantificar el mismo y a determinar la etiología del proceso.
Se realizará paraclínica de valoración general.
-Gasometría arterial por punción preferentemente de arteria radial
bajo estrictas medidas de asepsia y previa maniobra de Allen.
Esperamos encontrar hipoxemia que seguramente es severa (la
cianosis traduce más de 5 g/dL de hemoglobina reducida).
Determinaremos la pCO2, pH y BE pudiendo con estos parámetros y
mediante la ecuación ?H/ÄpCO2 determinar si la insuficiencia
respiratoria es crónica o existen elementos de agudización.
La descompensación de un paciente EPOC desde el punto de vista
gasométrico se expresa por acidemia.
La valoración de la pCO2 y la realización seriada de gasometría
será obligatorio para determinar un correcto manejo de la
oxigenoterapia.
-Radiografía de tórax con el paciente sentado en cama. Esperamos
encontrar una opacidad en vidio esmerilado que compromete en gran
proporción el hemitórax derecho, que ocupa el fondo de saco y puede
tener ascenso axilar. Permitirá asimismo determinar si el empiema
se encuentra en cavidad libre o está tabicado cosa que pnesamos
que ocurre en este paciente.
Revelará la existencia de elementos de EPOC como es la
hiperinsuflación tóraco-pulmonar.
Buscaremos imágenes sugestivas de neoplasma.
-Ecografía pleural: es de especial utilidad ya que el derrame se
encuentra tabicado y por tanto permitirá topografiar con exactitud
el empiema.
-Toracocentesis que realizaremos bajo estrictas medidas de asepsia,
puncionando la zona de máxima matidez y ayudandonos de la radiología
y ecografía para realizar la punción. Se puncionará el espacio
intercostal elegido por encima del borde superior de la costilla
inferior para no lesionar el paquete intercostal. Será el exámen
fundamental para confirmar la presencia de empiema y para determinar
la etiología del cuadro.
Confirmaremos que se trata de un empiema si en la punción viene
líquido de aspecto purulento. Si el material es macroscópicamente
purulento, se procede a colocación de tubo de drenaje pleural.
Se realizará exámen citoquímico y bacteriológico del mismo.
Citológico:
La presencia de abundantes piocitos confirmará que se trata
de un empiema.
Bioquímico:
En el bioquímico esperamos encontrar las características de
un exudado (según criterios de Light) siendo suficiente la presencia
de uno de estos tres criterios:
-LDH en líquido pleural >200 UI/L
-LDH en líquido pleural/LDH plasmática >0,6
-Proteínas en líquido pleural/Proteínas en plasma >0,5.
Asimismo eseramos encontrar una densidad >1015 y proteínas
totales en líquido pleural mayor de 3 gr/dL.
Se valorará pH y glucosa:
La existencia de pH de 7 o menor y la glucosa <0,4 g/L indican
que el derrame pleural se trata de un empiema o que evolucionará
de esa manera y por tanto se trata como tal.
Bacteriológico:
Se realizará exámen directo con técnica de Gram, cultivo del
material extraído en medio para aerobios y anaerobios y antibiograma
con método de tubo-dilución determinando CIM y CBM. El aislamiento
de un gérmen es de altísima especificidad.
-Cultivo de expectoración:
Se realizará exámen directo, cultivo y antibiograma. Se debe
obtener una muestra representativa del árbol respiratorio inferior
y no contaminada a nivel orofaríngeo (más de 25 células
polimorfonucleares y menos de 10 células epiteliales pavimentosas
por campo de 100 aumentos). Destacamos que en los pacientes con
EPOC, el estudio de expectoración pierde valor ya que su árbol
respiratorio inferior frecuentemente se encuentra colonizado. Se
le dará valor al crecimiento franco de un determinado gérmen.
-Hemocultivos seriados. Obtendremos 3 separados por 20 minutos
entre si y previo a iniciar la antibioticoterapia.
-Parámetros de seguimiento infeccioso:
Hemograma con leucocitosis la cual esperamos encontrar muy
elevada con desviación a izquierda.
VES que también esperamos encontrar muy elevada.
-Baciloscopías seriadas (3) y PPD para descartar la etiología
tuberculosa.
-En emergencia se extraerá sangre para realizar valoración general:
-Glicemia para valorar metabolismo de carbohidratos
-Azoemia, creatininemia y exámen de orina para determinar
funcionalidad renal así como elementos de lesión en la orina.
-Ionograma especialmente sodio y potasio
-Crasis sanguínea para descartar trastornos de crasis de
fundamental importancia especialmente porque plantearemos la
colocación de tubo de drenaje pleural.
-HIV, VDRL
-En la evolución, podrá ser necesario realizar una TAC torácica
para valorar el empiema, topografía, cantidad, tabicamiento así
como parénquima pulmonar. Es un estudio que lo planteamos en caso
de que la evolución no sea favorable.
-Pico flujo: una vez que el paciente pueda colaborar con la maniobra
valoraremos el grado de obstrucción con pico flujo que más que un
exámen paraclínico es un auxiliar de la clínica. Picos flujo por
encima de 400 L/min son normales y por debajo de 200 indican
obstrucción severa.
Una vez que el paciente se encuentre compensado y en sala,
se realizará estudio funcional respiratorio y gasometría en
condiciones basales para determinar el mejor tratamiento para su
EPOC.
TRATAMIENTO:
Comenzará de inmediato en sala de emergencia y será
médico-quirúrgico. Estará dirigido inicialmente a aliviar la
insuficiencia respiratoria. Seguidamente se tratará el proceso
infeccioso que en el caso de un empiema obliga a dos medidas
terapéuticas: colocación de tubo de drenaje pleural y
antibioticoterapia.
-Ingreso a sala de emergencia con monitorización cardiovascular
y saturómetro de pulso para valorar saturación de O2 de la
hemoglobina. Posteriormente puede ingresar a sala de cuidados
intermedios.
-Reposo absoluto semisentado para facilitar la dinámica
respiratoria.
-Movilización pasiva y activa de miembros inferiores para evitar
trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar que en este
paciente pueden ser mortales.
-Suspensión temporaria de la via oral mientras persista la polipnea
y la alteración del estado de conciencia y hasta después de realizado
el drenaje pleural. Posteriormente continuaremos con dieta blanda,
hipercalórica con abundantes líquidos.
-Oxigenoterapia que por ser un paciente portador de EPOC iniciaremos
con máscara de Venturi con flujo de 24%, pudiendo aumentar la FiO2
en caso de no tratarse de un paciente retencionista para lo cual
es indispensable evaluar la gasometría arterial.
-Via venosa periférica con suero glucoclorurado isotónico a razón
de 40 macrogotas/minuto adicionando 2 gramos de KCl por litro de
suero que ajustaremos según control clínico e ionograma. La correcta
hidratación es fundamental para favorecer la eliminación de
secreciones.
-Antibioticoterapia que será junto al drenaje pleural el
tratamiento central del proceso infeccioso.
La misma será precoz, adecuada, prolongada e intensa, con buena
penetración en el parénquima pulmonar y cavidad pleural,
bactericida, que cubra los gérmenes planteados. Se realizará en
base a:
Ampicilina-sulbactam 1,5 gramos intravenoso cada 6 horas.
Alternativa:
Penicilina 4 millones UI c/4hs + Ciprofloxacina 200 mg c/12
hs por lo menos durante 4 semanas.
Peni: cocos gram positivos y anaerobios.
Cipro: BGN
La misma se ajustará de acuerdo a los resultados del estudio
bacteriológico y antibiograma.
La duración del tratamiento será prolongada (generalmente 4-6
semanas).
-Colocación de tubo de drenaje pleural.
Será la medida terapéutica fundamental ya que mejorará tanto
el proceso infeccioso al drenar el proceso supurado y mejorará la
insuficiencia respiratoria al disminuir el componente restrictivo
determinado por el empiema. Se realizará lo antes posible, una vez
confirmada la presencia de empiema.
El mismo será colocado por cirujano torácico en block
quirúrgico con anestesia local.
La existencia de derrame tabicado obliga a realizar
toracotomía mínima que incluye: resección costal, liberación de
adherencias pleurales de forma digital y posterior colocación del
tubo de tórax.
El tubo de drenaje pleural será grueso, siliconado y
multifenestrado. Por ser un empiema tabicado, se posicionará en
la zona de máxima matidez y guiado por la radiología y ecografía
pleural. Se observará que todas las fenestras estén en posición
intratorácica.
El extremo distal se conectará a un sistema de frasco con tubo
bajo agua para preservar la presión negativa intrapleural valorando
que oscile y lo que da en cantidad y calidad.
Si el derrame está en cavidad libre, se coloca en 5o espacio,
línea axilar media.
-Dipirona 1 gramo intravenoso cada 6 horas para calmar el dolor
y bajar la fiebre
-Protección gástrica con Ranitidina 50 mg intravenoso cada 12 horas
y cuando retome la via oral Gel de hidróxido de aluminio y magnesio
15 ml cada 6 horas entre las comidas.
-Consulta con médico fisiatra en vistas de realizar fisioterapia
respiratoria para facilitar la eliminación de secreciones y mejorar
la dinámica ventilatoria.
-Si bien no hay evidencia clara de broncoobstrucción, los pacientes
portadores de EPOC presentan siempre disminución del calibre de
la via aérea por lo que está justificado iniciar medidas
broncodilatadoras. Indicaremos:
-Bromuro de Ipratropio 2 disparos (40 ug) asociado a Salbutamol
2 disparos (200 ug) cada 6 horas, por via inhalatoria, utilizando
Inhalador de Dosis Medida.
-Nebulizaciones con suero fisiológico cada 2 horas para facilitar
la eliminación de secreciones utilizando aire comprimido.
CONTROLES:
Clinicos: frecuencia y tipo respiratorio, coloración de piel
y mucosas, estado de conciencia, temperatura, auscultación
pluropulmonar y cardiovascular. Control del drenaje pleural en
cuanto a cantidad y calidad de lo que da así como verificar que
oscile.
Paraclínicos: reiteraremos la radiografía de tórax luego de
la toracocentesis y colocación de drenaje pleural para despistar
complicaciones y verificar la correcta colocación del tubo de
drenaje. Gasometría arterial: será fundamental el control reiterado
mediante gasometría inicialmente para valorar la evolución clínica
y corregir el tratamiento de ser necesario (especialmente
oxigenoterapia).
En la evolución se reiterarán leucocitosis y VES para
seguimiento infeccioso, ionograma para valoración de medio interno
y radiología de acuerdo a la evolución.
COMPLICACIONES:
En lo funcional: agravamiento de la insuficiencia respiratoria
que incluso puede determinar el uso de IOT y ARM que se justifica
en este paciente por tener patología reversible.
En lo infeccioso: agravamiento del proceso infeccioso con el
desarrollo de metástasis sépticas o incluso sepsis.
En lo mecánico: pioneumotórax que incluso puede ser
iatrogénico.
Empiema de necesidad (fístula cutánea) o apertura en bronquio.
Necesidad de cirugía mayor por la imposibilidad de drenar el empiema
mediante tubo de tórax.
TVP, TEP.
En lo alejado: pueden quedar secuelas como adherencias
pleurales y bronquiectasias.
EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO VITAL INMEDIATO:
El pronóstico vital inmediato es malo por tratarse de un
paciente con mal terreno portador de un proceso infeccioso severo
que ha determinado insuficiencia respiratoria. De todas maneras
creemos que es posible revertir este pronóstico desfavorable con
la terapéutica instituída.
PRONÓSTICO FUNCIONAL Y VITAL ALEJADOS:
Son malos e independientes del cuadro actual ya que se trata
de un paciente añoso, gran fumador, portador de EPOC de larga
evolución enfermedad que condiciona una alteración del aparato
respiratorio que lo llevará a un deterioro progresivo en lo
funcional y cuya expectativa de vida es menor que la de la población
general.
PROFILAXIS Y REHABILITACIÓN:
La medida fundamental de rehabilitación en este paciente es
el abandono del hábito de fumar, hábito que ha condicionado su EPOC
y que de suspenderse permitirá disminuir el ritmo de deterioro
funcional y por tanto aumentar la sobrevida.
Se deberán evitar nuevos procesos infecciosos tratando
enérgicamente todo proceso infeccioso de forma precoz. Se realizará
vacunación antineumocóccica que como ya vimos es un agente causal
de infecciones respiratorias y vacunación antigripal que prevendrá
esta infección así como el deterioro de defensas que la gripe
determina y que predispone a la sobreinfección bacteriana.
Se realizará contacto con fisiatra para que el paciente aprenda
a mejorar el uso de su musculatura respiratoria.
Realizaremos tratamiento de su EPOC que consiste en la
adminsitración de beta 2 agonistas, bromuro de ipratropio y
corticoides todos por via inhalatoria todo lo cual mejorará su
condición funcional.
Para todo esto es fundamental establecer una buena relación
médico-paciente con el objetivo de lograr apego al tratamiento y
abandono del hábito de fumar.
Realizaremos estudio funcional respiratorio y gasometría en
condiciones basales para confirmar su EPOC, el grado de
reversibilidad con broncodilatadores y su estado habitual.
Se conectará al paciente con grupo de rehabilitación
respiratoria.
EN SUMA:
Paciente de 68 años, fumador intenso, portador de EPOC, que
ingresa por severo cuadro infeccioso de 15 dias de evolución
referido al aparato respiratorio en el cual se realizó diagnóstico
de Empiema Pleural secundario a un foco infeccioso parenquimatoso
pulmonar (empiema paraneumónico). Se plantea que la etiología es
bacteriana inespecífica.
La paraclínica estará destinada a
valorar la insuficiencia respiratoria, confirmar el diagnóstico
de empiema y topografiarlo. El tratamiento estará dirigido a mejorar
la insuficiencia respiratoria y tratar el proceso infeccioso con
antibióticos y drenaje pleural. El pronóstico vital inmediato es
malo pero esperamos que mejore con el tratamiento instituído. El
pronóstico vital y funcional alejados son malos y condicionados
por su EPOC. Dentro de las medidas de profilaxis y rehabilitación
destacamos en primer término el abandono del hábito tabáquico.