Untitled - Consejo Nacional de Seguridad Social
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10 de 12 SOLICITUD DE EVALUACION PARA PENSION SOLIDARIA Solicitud anterior para casos de Reevaluación ESCUDO No. Solicitud Día Mes Año 1.INFORMACION GENERAL DE LA EVALUACION Tipo de Evaluación Evaluación ### Reevaluación ### Discapacidad 1.00 Sobrevivencia Vejez Madre soltera con hijos menores de edad 2. DATOS PERSONALES DEL SOLICITANTE Apellidos Nombres Cédula de Identidad Alias Género MF Estado Civil Fecha Nacimiento Teléfono NSS (Si aplica) Escolaridad Primer nivel # Segundo Nivel # Otros teléfonos para localizar Cuarto Nivel FALSE No escolaridad FALSE Entrenamiento Edad Tercer Nivel años Técnico # Hrs. ### Dirección de Domicilio Séctor Sección Municipio Ciudad Provincia Alias Cédula Identidad 3. DATOS PERSONALES DEL CONYUGE DEL SOLICITANTE Apellidos Nombres 4. DATOS PERSONALES DEL BENEFICIARIO FALLECIDO (EN CASO DE SOLICITUDES DE PENSION POR SOBREVIVENCIA) Apellidos Nombres Alias Cédula Identidad 5. ANTECEDENTES LABORALES Teléfono Ocupación email Actividad de la Empresa Nombre / Razon Social Dirección de la empresa Séctor Edificio Sección Municipio Piso Ciudad No. Provincia 6. RELACION DE DOCUMENTOS (Ver Guía de aplicación para determinar que documentos necesita por tipo de solicitud) Cédula de identidad Acta de Matrimonio Declaración Jurada de Soltería Certificación de Estudios Acta Consejo de Familia Extracto Acta de nacimientoLegalizada Extracto Acta Defunción Extracto Acta de Matrimonio Legalizada Antecedentes médicos: Certificado médico Historial Clínico: Otros: 7. DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL (en los casos en que la persona no puede presentarse directamente) Apellidos Nombres Nacionalidad Teléfono Casa Documento identidad Relación con el solicitante Teléfono Celular Dirección de Domicilio Séctor Sección Municipio Ciudad Nombres de la persona que recibe los documentos y ENTIDAD Firma del Solicitante Firma Firma del Representante (si aplica) Provincia CERTIFICACION DE OTORGAMIENTO DE PENSION SOLIDARIA FORM-PS-02 ESCUDO No. Solicitud FECHA I. DATOS DEL BENEFICIARIO Fecha Nacimiento Edad Apellidos Nombres Cédula de Identidad NSS Nacionalidad Teléfono Casa Teléfono Celular años Dirección de Domicilio Séctor Sección Municipio Ciudad Provincia Se Certifica que el beneficiario cumplió con todos los requerimientos de evaluación para el otrogamiento de la pensión solidaria 2. AUTORIDADES PROVINCIALES Y MUNICIPALES Nombre y Apellido Nombre y Apellido Nombre y Apellido Firma Firma Firma NOTIFICACION DE OTORGAMIENTO DE PENSION SOLIDARIA FORM-PS-03 ESCUDO No. Solicitud FECHA I. DATOS DEL BENEFICIARIO Fecha Nacimiento Edad Apellidos Nombres Cédula de Identidad NSS Nacionalidad Teléfono Casa Teléfono Celular años Dirección de Domicilio Séctor Sección Municipio Ciudad Provincia Se le notifica que usted ha sido beneficiado con una pensión solidaria por un monto de RD$ XXXXX , depositados en la Cuenta No. XXXXXX del Banco XXXXX. 2. AUTORIDADES PROVINCIALES Y MUNICIPALES Nombre y Apellido Nombre y Apellido Nombre y Apellido Firma Firma Firma
