Bloqueo interescalénico y cirugía del hombro. Un estudio de 25

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N OTA CLÍNICA
R e v. Soc. Esp. Dolor
7: 22-25, 2000
Bloqueo interescalénico y cirugía del hombro.
Un estudio de 25 pacientes
J. Mery *
Mery J. Interscalenic blockade and surgery of the
s h o u l d e r . A study of 25 patients . Rev Soc Esp Do lor 2000; 7: 22-25.
and a very good postoperative analgesia. © 2000 Sociedad
Española del Dolor. Published by Arán Ediciones, S.A.
Key words: Interscalenic blockade. Neuro s t i m u l a t o r. Postoperative analgesia. Bupivacaine 0.5%.
RESUMEN
SUMMARY
Objectives:
The aim of this paper is to assess the quality of analgesia, the postoperative analgesia and the benefits and drawbacks of interscalenic blockage (ISB) with neuro s t i m u l a t o r
for shoulder surg e r y .
Patients and methods:
A prospective study of 25 consecutive patients anesthetized with ISB according to the Winnie technique was conducted. Access to the plexus was done using a neuro e s t imulator and a 50 nm-length 22-gauge needle (LocoplexVygon). Postoperative data were re c o rded by the anesthetist, the nurse of the recovery unit and the ward nurse at
24 and 48 hours. Surgical pro c e d u res were perf o rm e d
with BIS associated to Midazolam for sedation. The neurostimulator was applied between 0.5 and 1 m A.
Results:
A good analgesia was achieved in 90% of the patients
and a good early postoperative analgesia in all the study
patients. The analgesia was still appropriate at 24 hours,
without the need of further medication, in 72% of the patients (I.C. 95%: 50.6 – 87.9) and, at 48 hours, in 28%
(I.C. 95%: 12-49.4%).
Conclusion:
In surgical procedures of the shoulder and the upper third
of the arm, BIS itself provides an effective and safe anesthesia
*Servicio de Anestesia
Consorci de l’Hospital de la Creu Roja. l’Hospitalet de Llobregat
Objetivos:
El objetivo del trabajo es evaluar la calidad de la anestesia, la analgesia postoperatoria, y los inconvenientes y ventajas para la cirugía del hombro conseguidos en el bloqueo
i n t e rescalénico (BIS) con neuro e s t i m u l a d o r.
Pacientes y métodos:
Se incluyó secuencialmente en el estudio una serie de
veinticinco pacientes anestesiados con BIS según la técnica
de Winnie, que se estudiaron de forma prospectiva. El acceso al plexo se realizó con neuroestimulador y una aguja
de 50 mm de largo (Locoplex-Vygon) y N° 22 Gauge. La
i n f o rmación post-operatoria fue recogida por el anestesista, la enfermera de recuperación y de planta a las 24 y 48
horas. Las intervenciones fueron realizadas con BIS asociado a Midazolam para sedación. El neuroestimulador se
aplicó entre 0,5 y 1 m A.
Resultados:
Se consiguió una anestesia buena en el 90% de los casos y una analgesia post-operatoria inmediata buena en todos los pacientes estudiados. A las 24 horas, la analgesia
era correcta sin necesidad de medicación en el 72% de los
casos (I.C. 95%: 50,6-87,9%), y a las 48 horas, en el 28%
(I.C. 95%: 12,1-49,4%).
Conclusión:
En la cirugía del hombro y del tercio superior del brazo, el
BIS consigue una anestesia eficaz y segura, y proporciona
una analgesia post-operatoria muy buena. © 2000. Sociedad
Española del Dolor. Publicado por Arán Ediciones, S.A.
Palabras clave:
Bloqueo Interescalénico (BIS). Neuro e s t im u l a d o r. Analgesia postoperatoria. Bupivacaína 0,5%.
Recibido: 2 6 - V I I I - 9 8 .
Aceptado: 4 - V I I I - 9 9 .
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BLOQUEO INTERESCALÉNICO Y C I R U G Í A D E L H O M B R O .
UN ESTUDIO DE 25 PA C I E N T E S
INTRODUCCIÓN
Desde que Winnie (1,2) describió la técnica del
bloqueo interescalénico (BIS) en 1970, cada vez se
ha ido aplicando más para la cirugía del hombro y
el brazo. Los buenos resultados nestésicos y la excelente analgesia post-operatoria justifican la mayor demanda de esta técnica. El uso del neuroestimulador facilita la búsqueda de las raíces nerviosas
sin lesionarlas, y los nuevos anestésicos hacen más
segura la anestesia con menos posibilidades de toxicidad. Sin embargo, hay escasa literatura que comunique los resultados del uso de bupivacaína al
0,5%.
El objetivo de este trabajo es estudiar los resultados del BIS con bupivacaína al 0,5% asociada a
adrenalina 1/200.000 administrada con aguja de estim u l a d o r, midiendo la calidad de anestesia, la analgesia post-operatoria, así como las ventajas e inconvenientes de esta técnica.
Pacientes y métodos
En el estudio se incluyeron de forma secuencial
veinticinco pacientes, operados por el mismo cirujano, con BIS efectuado por mismo anestesista. Con el
consentimiento informado del paciente para la técnica anestésica, se procedió a cateterización e vía venosa periférica e infusión de 500 ml de Ringer- L a ctato previa intervención. Se monitorizaron los
niveles de tensión arterial, la saturación de oxígeno,
y el trazado electrocardiográfico. Todos los pacientes
recibieron midazolam 0,05 mg.kg -1 en bolo previa
técnica anestésica.
El BIS se realizó según la técnica de Winnie. El
neuroestimulador usado fue Ecostim 910 Medival.
Se utilizó una aguja aislada con punta libre calibre
22G, de 50 mm de largo, y bisel corto de 30° (Locop l e x - Vygon) con catéter para unirlo a la jeringa. Con
este equipo se buscaron, en los tres ejes del espacio
interescalénico, parestesias y respuestas motoras del
hombro, brazo, antebrazo y mano.
Se aplicó bupivacaína 0,5 con adrenalina
1/200.000 a dosis de 2 mg.kg -1 y con un volumen
que variaba entre 20 y 40 ml. Para intentar simplificar al máximo el uso del neuroestimulador, en todos
los casos se utilizó una frecuencia de 1 Hz y una intensidad de 0,5 mAmp. Al obtener la respuesta motora (contracción de brazo, antebrazo y mano) se inyectaba el anestésico que disminuía o hacía
desaparecer el movimiento. Antes de extraer la aguja, se realizaba una comprobación aumentando el
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amperaje a 3; al aparecer nuevamente las contracciones musculares se consideraba correcto y se retira la aguja.
El control del bloqueo se llevó a cabo a los 10, 20
y 30 minutos después de la última dosis inyectada,
en el plano sensitivo por la desaparición del tacto
(frío) y dolor (presión) y en el motor por la fuerza
muscular y tono muscular (imposibilidad de levantar
el brazo, antebrazo del borde de la mesa operatoria).
Se registraron los posibles efectos secundarios, complicaciones e incidentes en cada control y durante la
anestesia. A los 30 minutos, con el paciente semisentado y con el campo quirúrgico preparado, se iniciaba la intervención.
Durante la intervención, ocasionalmente, se aplicó
de nuevo midazolam a la mitad de la dosis inicial. El
paciente estaba sedado, tranquilo y respondiendo a
preguntas durante toda la intervención.
Al final de esta, se trasladaba al paciente a la sala
de reanimación donde se hacía la primera evaluación
de analgesia post-operatoria: sin dolor, dolor leve,
dolor moderado o dolor intenso. Se llevaron a cabo
hace controles de dolor a las 12, 24 y 48 horas por la
enfermera de servicio de COT, anotándose la hora de
inicio de dolor y la administración de analgésicos
(paracetamol 650 mg o metamizol 2 g).
Los datos se recogieron en una hoja específicamente diseñada para el estudio, en la que se registraron las siguientes variables: sedación necesaria,
grado de amperaje necesario, lugar de parestesia y
contracción muscular, resultados de la analgesia
q u i r ú rgica, tiempos del bloqueo 10', 20' y 30', tiempo de comienzo de la intervención quirúrgica, duración de la intervención quirúrgica; complicaciones,
efectos secundarios e indeseables durante intervención; calidad de la anestesia (buena; regular -si se
requirió Propofol-; y mala -si se requirió cambiar la
técnica anestésica); duración de la analgesia postoperatoria, y calidad de la misma (buena (sin analgésicos), regular (si se necesitó metamizol), mala
(si se necesitaron estupefacientes)); satisfacción del
cirujano y del paciente (buena, regular o mala); tratamiento a partir del primer dolor (metamizol o paracetamol).
Analisis estadístico
Para las variables cuantitativas se presentan las
correspondientes medias y desviaciones estándar
(media±DS). Para las variables cualitativas, se calcularon las proporciones y sus respectivos intervalos de
confianza.
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J. MERY
R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 7, N.º 1, Enero-Febrero 2000
RESULTADOS
Se incluyeron de forma secuencial en el estudio 25
pacientes, 14 hombres y 11 mujeres. La edad de los
pacientes estaba comprendida entre los 17 y 69 años,
con una media de 44±16 años. En promedio, el peso
fue de 70,8±11,6 kg, variando entre los 54,0 y 98,0
kg, y la talla de 164,6±10,3 cm, entre un mínimo de
149,0 cm y un máximo de 188,0 cm. Los distintos tipos de intervenciones quirúrgicas aplicadas se resumen en la Tabla I.
TA B L A I . I N T E RVENCIONES QUIRÚRGICAS
I n t e rv e n c i o n e s
Acromioplastia
Luxación recidivante de hombro
Sutura manguito de rotadores
Fractura de clavícula
Fractura subcapital de húmero
N° pacientes
4
5
14
1
1
(20%), y en 48 horas (1 paciente, 4%). La paresia recurrencial se produjo inmediatamente después del
BIS, fue de escasa duración (2 horas), se tradujo por
disfonía y ronquera, y había desaparecido al salir el
paciente de quirófano.
El acto quirúrgico, a juicio del cirujano, fue bueno
en 24 casos, y regular en 1 caso que presentó dolor
en el momento de la intervención en la región anteroi n f e r i o r. Todos los pacientes declararon estar satisfechos con la anestesia y dispuestos a repetir el mismo
tipo de anestesia.
La duración de la analgesia postoperatoria se situó
entre un mínimo de 8 horas y un máximo de 31, con
una media de 23,8±8,3 horas.
En un 28% de los casos no hubo dolor postoperatorio. El dolor fue leve, requiriendo paracetamol,
en 48% de los pacientes, y 24% de los. casos refirieron dolor de mediana intensidad que se trató con
metamizol.
DISCUSIÓN
La calidad de la anestesia fue buena en 24 pacientes (96%) y regular en un paciente. Este último había
requerido una intensidad de 2 mA para obtener respuesta con el neuroestimulador. Se trataba de un paciente consumidor de droga en que el bloqueo motor
fue a los 25 minutos y el bloqueo sensitivo se prolongó a 40 minutos.
La analgesia post-operatoria inmediata, controlada en la sala de reanimación, se consideró buena en
un 95% y regular en un 5%. En cuanto al tiempo de
analgesia, 18 pacientes no presentaban dolor a las
24 horas de la intervención (72%; I.C. 95%:50,687,9%), y 7 pacientes continuaban con una analgesia correch a las 48 horas (28%; I.C. 95%: 12,149,4%). Se obtuvo una respuesta conjunta, es decir,
una contracción del deltoides, brazo y antebrazo sin
mayor problema en todos los pacientes estudiados.
En un 80% de los casos hubo además respuesta del
nervio radial (extensión del pulgar y del índice). La
instauración del bloqueo motor y sensitivo en la
mayoría de los pacientes se obtuvo a los 30 minutos
del BIS.
En cuanto a las complicaciones, cabe destacar un
síndrome de Claude Bemard Homer en el 60% de los
casos; punción vascular (un paciente, 4%) con reflejo al pabellón de la aguja; paresia recurrencial intraoperatoria (10%); movimientos por miedo a la punción del cuello (25%); paresia del radial en 24 horas
La anestesia para la cirugía del hombro que proporciona el BIS es muy buena tanto desde el punto
de vista sensitivo como del bloqueo motor (3,4). Estos resultados se explican porque el anestésico alcanza raíces de C3 a C7, que implica el plexo cervical superficial, y raíces superiores del plexo
braquial. El porcentaje de éxito del 95% obtenido en
nuestros pacientes es similar al que refieren otros
autores (4,5). En las operaciones de larga duración
de más de tres horas,es aconsejable asociarlo a anestesia general, por el disconfort que ocasiona la posición semi-sentada (6).
En nuestro estudio hemos buscado una respuesta
conjunta de contracción del hombro con flexión del
codo (nervio circunflejo y musculocutáneo), que obtuvimos en todos los casos sin mayores dificultades,
consiguiendo con frecuencia también respuesta de la
mano (nervio radial). El único paciente con un resultado regular, curiosamene requirió 2 mA para responder; probablemente, al necesitar más de 1 mA, la
punta de la aguja estaba lejos de las raíces nerviosas.
Todas las intervenciones fueron a cielo abierto, en
algún caso se trataba de fracturas que requirieron
manipulaciones importantes, sin embargo ni el paciente se quejó de dolor ni el cirujano de dificultades
para terminar su intervención quirúrg i c a .
Lo más interesante del BIS es la analgesia post-operatoria. Las operaciones del hombro producen dolores
postoperatorios importantes. Generalmente necesitan
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BLOQUEO INTERESCALÉNICO Y C I R U G Í A D E L H O M B R O .
UN ESTUDIO DE 25 PA C I E N T E S
tratamiento con estupefacientes (7,8,18). En nuestro
trabajo, ningún paciente precisó morfínicos, ni durante
la intervención quirúrgica ni en el postoperatorio. Además un 28% de los casos no presentaron ningún dolor
postoperatorio. Este bienestar permite al paciente levantarse precozmente, a veces el mismo día de la intervención, sin molestias (9). Esta ventaja se explica por
la larga acción analgésica de la bupivacaína, que en algún caso ha producido parestesia del radial que ha desaparecido totalmente a las 36 horas del BIS.
Ala vista de estos resultados, la idea del catéter en el
BIS de la cirugía del hombro se hace cada vez más lejana, pues la duración de la analgesia es bastante prolongada y de buena calidad. Además el catéter en el BIS no
es inocuo y tiene sus complicaciones (10-12). La buena
analgesia del postoperatorio durante 48 horas está asegurada e incluso algunos casos evolucionan sin dolor,
lo que mejora notablemente el curso postoperatorio
pues se evitan los efectos secundarios de los mórficos.
No hemos observado complicaciones importantes, más bien incidencias propias de la técnica. E
síndrome de Claude B. Horner, lo encontramos en
un buen número de casos, como no tiene trascendencia, es más bien un indicador de que el BIS ha
sido efectivo. En cuanto a la punción vascular se ha
producido con menor frecuencia que con otras técnicas, sin trascendencia al refluir la sangre al pabellón de la aguja que es transparente. En cuanto a la
parestesia del radial, es frecuente el primer día, pero desaparece rápidamente en el curso del segundo
día, seguramente por el efecto prolongado de la bupivacaína, y no hay parestesias al cuarto día del
BIS. Finalmente, se ha demostrado que la paresia
diafragmática es muy frecuente (13), sin embarg o
es asintomática. En nuestra serie no hemos tenido
síntomas de paresia diafragmática, que es la consecuencia del bloqueo motor del nervio Frénico que
discurre por delante del músculo escaleno anterior.
Hay que tenerlo en cuenta en los casos de pacientes
con insuficiencia respiratoria.
25
Agradecimientos
A todo el personal del quirófano tarde la colaboración prestada.
C o rre s p o n d e n c i a .
J o rge Mery Barruel
Servicio de A n e s t e s i a
Consorci de l’Hospital de la Creu Roja
Avda. Josep Molins, 29-41
08096 l’Hospitalet de Llobregat (Barcelona)
Tel.: 93 440 75 00 - 93 334 44 00
Fax: 93 333 45 43
BIBLIOGRAFÍA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
CONCLUSIONES
10.
El BIS ha llegado a ser la técnica más importante
para la cirugía del hombro, gracias a los avances en
la técnica de la anestesia regional. La eficacia de la
anestesia ha permitido un acto quirúrgico en buenas
condiciones. La analgesia post-operatoria ha sido de
buena calidad y ha sido lo que más ha satisfecho al
paciente. Esta técnica ofrece un excelente alivio del
dolor después de la operación, y una baja incidencia
de efectos colaterales.
41
11 .
12.
13.
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