Neumonía por Pasteurella multocida. Caso 519

NEUMONÍA POR PASTEURELLA MULTOCIDA.
CASO 519
Paciente varón de 77 años de edad que acude al Servicio de Urgencias por un cuadro clínico de tres
semanas de evolución compatible con infección respiratoria de vías bajas, acompañado de disnea
intensificada en las últimas 24 horas. Presenta antecedentes quirúrgicos de sustitución valvular aórtica
por prótesis biológica, bypass coronario, endarterectomía carotídea y catarata bilateral. Padece diabetes
tipo 2, hipertensión controlada, dislipemia, bronquitis crónica, cirrosis hepática de origen enólico en
estadio Child A, varices esofágicas e insuficiencia renal. Ha sido hospitalizado varias veces en los últimos
meses por EPOC agudizada. No refiere contacto directo con animales a excepción de un canario propio y,
de forma esporádica, con dos gatos de una vecina. En la exploración física se apreció orientado, con
estado general algo deteriorado, febril y taquipneico. En la auscultación se detectó disminución
generalizada del murmullo vesicular y crepitancias en bases. El resto de la exploración resultó normal. El
hemograma mostró anemia normocítica hipocrómica con hemoglobina de 8,7 g/dl, y recuento leucocitario
de 16,2 x 103/µL con un 71% de neutrófilos. En la bioquímica se observaron alteraciones de la glucosa
(302 mg/dl), urea (68 mg/dl) y creatinina (1,3 mg/dl). La gasometría arterial presentó un pH de 7,36, pC02
de 33 mm de Hg y saturación de O2 del 99,7%. La radiografía de tórax evidenció infiltrado heterogéneo
bilateral, sin foco de condensación ni derrame pleural, y en la TAC pulmonar se identificó engrosamiento
pleural así como bronquiectasias quísticas en segmentos pulmonares posteriores. Se inició tratamiento
con claritromicina endovenosa a razón de 15 mg/kg/día y se solicitaron hemocultivos seriados, cultivo de
secreciones respiratorias, antígenos de neumococo y Legionella en orina y serología para Mycoplasma,
Chlamydia y Legionella. A partir de los hemocultivos, aerobios y anaerobios, se aislaron en agar sangre
colonias lisas de 1-2 mm de diámetro, grisáceas y brillantes, no hemolíticas (figura 1). Al microscopio se
observaron cocobacilos pleomórficos gramnegativos con tinción bipolar, sueltos o agrupados en parejas y
cadenas cortas. La caracterización bioquímica fue la siguiente: crecimiento en agar MacConkey (-),
catalasa (+), oxidasa (+), nitratos (+), indol (+), ureasa (-), producción de ácido de glucosa (+), de
manitol (+), de sorbitol (+), de sacarosa (+) y de xilosa (+). En agar Mueller-Hinton, la bacteria mostró
sensibilidad a penicilina, ampicilina, amoxicilina-clavulánico, cefuroxima, cefotaxima, ceftriaxona,
ciprofloxacino y levofloxacino (figura 2). El resto de determinaciones microbiológicas solicitadas
resultaron negativas. Ante este hallazgo, se sustituyó el tratamiento por amoxicilina-clavulánico iv
(500/125 mg/ 8 h), mantenido durante 12 días. La evolución clínica resultó favorable, con desaparición de
los síntomas respiratorios y normalización de la radiología.
Figura 1. Cultivo de Pasteurella multocida en agar sangre.
Figura 2. Sensibilidad a antibióticos de Pasteurella multocida en agar Mueller-Hinton.
¿Cuál es el agente etiológico más probable del caso que
describimos y las características microbiológicas que permiten su
identificación taxonómica?
El agente etiológico es Pasteurella multocida. Se trata de un caso de neumonía bacteriémica en un
paciente con patología concomitante: anciano con exposición a gatos y existencia de enfermedad
broncopulmonar previa. El género Pasteurella, perteneciente a la familia Pasteurellaceae, está
constituido por bacilos gramnegativos con típica tinción bipolar, muy pequeños, con forma de cocobacilos
y tendencia al pleomorfismo, aislados, en parejas o cadenas cortas, anaerobios facultativos, inmóviles,
catalasa y oxidasa positivas, y que reduce los nitratos. Crecen bien en agar sangre, con un olor rancio
característico, en agar chocolate y en agar Mueller-Hinton, pero no en agar MacConkey ni otros medios
selectivos para enterobacterias. En agar sangre forman colonias lisas de 1-2 mm de diámetro, grisáceas y
mucoides. La reducción de nitratos, la producción de indol, la hidrólisis de la urea, la decarboxilación de
la ornitina, y la producción de ácido a partir de sorbitol y dulcitol permiten la identificación taxonómica
de especies. El género Pasteurella incluye un gran número de especies, pero solamente cinco han sido
descritas en infecciones humanas: P. multocida, la más habitual, P. canis, menos frecuente, y P. bettyae,
P. dagmatis y P. stomatis, que son ocasionales.
La especie predominante, P. multicida, se subdivide a su vez en cuatro subespecies: P. multocida, P.
gallicida, P. septica y P. tigres, que se diferencian entre ellas de acuerdo con 5 antígenos capsulares (A,
B, D, E y F) y 16 antígenos somáticos. La combinación de ambos antígenos (K y O) permite la
identificación de serotipos que, desde el punto de vista de patogenicidad, se asocian con procesos
específicos de los animales o el hombre.
¿Qué peculiaridades
microorganismo?
epidemiológicas
presenta
este
El género Pasteurella es habitualmente patógeno de animales, aunque en ocasiones causa infección en el
hombre. Su hábitat es el medio ambiente en general, pero suele formar parte de la flora del tracto
gastrointestinal y la región nasofaríngea de una gran variedad de mamíferos y aves que constituyen su
principal reservorio (gatos, perros, cerdos, ganado, ratas y pájaros). Los gatos presentan una alta tasa de
portadores (70-90%), superior a la de los perros (50-65%). La tasa de colonización en humanos es muy
baja (2-3%), restringida a la faringe y las secreciones respiratorias de personas que tienen contacto con
animales, especialmente ganaderos y empleados de explotaciones porcinas, por lo que en éstos se puede
considerar una enfermedad profesional. La colonización en otras personas es más frecuente en individuos
con patología respiratoria, sobre todo EPOC, en ancianos y en inmunodeprimidos. En Europa y América
las infecciones se originan por mordeduras y arañazos de gatos y perros, o por contacto con sus
secreciones, pero en Japón predominan las infecciones respiratorias no relacionadas con un contacto
animal. La neumonía por Pasteurella es una entidad clínica poco conocida, a pesar de que es el cuadro
respiratorio más frecuentemente asociado con este microorganismo.
¿Cuáles son las infecciones que puede originar?
Las infecciones por Pasteurella constituyen uno de los grupos más heterogéneos de zoonosis.
Clásicamente, se dividen en tres grupos: infección por mordeduras y arañazos de animales, la más
frecuente, que progresa dando lugar a serias complicaciones de celulitis y linfadenitis; infección del
tracto respiratorio, como neumonía, absceso pulmonar, bronquitis, epiglotitis y empiema, originada por
exacerbación de una enfermedad respiratoria crónica en pacientes con una alteración de base de la
función pulmonar, supuestamente adquirida a causa de la colonización de la orofaringe, seguida de
aspiración de secreciones; y otras infecciones como bacteriemia, endocarditis, absceso cerebral,
meningitis, abscesos intraabdominales, sinusitis, otitis media, mastoiditis, conjuntivitis, queratitis,
endoftalmitis, peritonitis espontánea en pacientes cirróticos, peritonitis en pacientes en diálisis
peritoneal, tenosinovitis, osteomielitis y artritis, entre otras. Las infecciones sistémicas ocurren en
individuos inmunodeprimidos, especialmente en los que presentan una hepatopatía subyacente. La
mayoría están producidas por P. multocida (infección por mordedura o arañazo, infección pulmonar,
bacteriemia, meningitis), en ocasiones se describen casos por P. canis (infección por mordedura o
arañazo), y raramente por P. bettyae (infección por mordedura o arañazo, abscesos, infección urogenital,
bacteriemia, meningitis), P. dagmatis (infección por mordedura o arañazo) y P. stomatis (infección por
mordedura o arañazo). La neumonía por Pasteurella no parece tener rasgos clínicos que la diferencien de
cualquier otra neumonía bacteriana. Radiológicamente puede existir una consolidación lobar, multilobar
o infiltrados bilaterales difusos. El paciente típico es un anciano con EPOC, bronquiectasias o fibrotórax
que tiene contacto con animales y la vía de contagio se supone que es la inhalatoria, pues en pocas
ocasiones hay puerta de entrada cutánea. El hallazgo de Pasteurella en sangre no es usual, pero más de
la mitad de los casos de neumonía cursan con bacteriemia, circunstancia que se ve favorecida por la
existencia de enfermedades de base o por la edad avanzada. Se estima que la mortalidad de la neumonía
por Pasteurella es del 30%, dependiendo fundamentalmente de la patología de base.
¿Qué tratamiento es más apropiado para estas infecciones?
La mayoría de las cepas de P. multocida son sensibles a penicilina, tetraciclinas, cefalosporinas de
segunda y tercera generación, quinolonas y cotrimoxazol. La cloxacilina, cefalosporinas de primera
generación y los macrólidos del tipo de eritromicina son menos activos, y los aminoglucósidos presentan
una actividad variable. La experiencia clínica sugiere que penicilina G es el fármaco de elección para el
tratamiento de las infecciones por Pasteurella; sin embargo, en el caso de las infecciones por mordeduras
se prefiere emplear la asociación amoxicilina-clavulánico durante 10-14 días ya que puede haber otros
patógenos involucrados, sobre todo Staphylococcus aureus y anaerobios.
Se han descrito algunas cepas productoras de beta-lactamasas, lo que obliga a realizar pruebas de
sensibilidad en infecciones graves. Como alternativa, en pacientes alérgicos a beta-lactámicos, se
recomienda el tratamiento con tetraciclinas, siendo de elección la minociclina, o bien con quinolonas o
cotrimoxazol. Roxitromicina, azitromicina y claritromicina,presentan buena actividad contra Pasteurella,
pero hay poca experiencia clínica. En nuestro paciente, amoxicilina-clavulánico mostró excelente
actividad tanto in vitro como in vivo, consiguiendo la curación del proceso infeccioso.
Bibliografía
Chen HI, Hulten K, Clarridge JE. Taxonomic subgroups of Pasteurella multocida correlate with clinical
presentation. J Clin Microbiol 2002; 40: 3438-41.
Arashima Y, Kumasaka K. Pasteurellosis as zoonosis. Internal Medicine 2005; 40: 692-3.
Caso descrito y discutido por:
Pedro García Martos1, Ana García-Tapia1 y Lidia García Agudo2
1
Unidad de Microbiología
Hospital Puerta del Mar
Cádiz
2
Unidad de Microbiología
Hospital General de Tomelloso
Tomelloso. Ciudad Real
Correo electrónico: [email protected]
Palabras Clave: Neumonía, Bacteriemia, Pasteurella multocida.