Trastornos de Ansiedad

TRASTORNOS DE ANSIEDAD
TRASTORNO DE ANSIEDAD SOCIAL (FOBIA SOCIAL)
FOBIAS ESPECÍFICAS (FOBIAS SIMPLES)
Bartolomé Pérez Gálvez
Unidad de Alcohología
Hospital Universitario de San Juan
Concepto
Fobia = miedo patológico.
Características esenciales del miedo patológico:
a) Desproporcionado respecto a la situación
desencadenante.
b) No puede ser razonado por el sujeto.
c) Se encuentra fuera del control voluntario.
d) Provoca una evitación de las situaciones o de los
objetos fóbicos.
TRASTORNO DE ANSIEDAD SOCIAL
(FOBIA SOCIAL)
Concepto
“Miedo marcado a ser el foco de atención, o a comportarse de forma
embarazosa o humillante, lo que conduce a la evitación”.
(CIE-10)
Presentación del caso
Paciente que refiere ansiedad en situaciones de interacción social.
Tiene miedo a mostrar ansiedad en situaciones dónde están presentes
personas ajenas a su círculo más próximo.
En situaciones de relación social (por ejemplo, hablar a desconocidos o
en público) muestra una respuesta intensa de ansiedad, con
sudoración, temblor, rubefacción y dificultad para respirar.
Intenta evitar estas situaciones por el malestar que le generan,
afectando a su desarrollo interpersonal y laboral.
Epidemiología
ESEMeD - España
Hombre
Mujer
Total
Ratio M:H
Prevalencia-Año
0,57%
0,64%
0,60%
1,1
Prevalencia-Vida
1,06%
1,28%
1,17%
1,2
• Prevalencia-vida en otros estudios epidemiológicos: amplia variabilidad,
en el rango 0.5-16%.
• Edad media de inicio: entre 9 y 19 años, con un promedio en 16 años
(bastante precoz).
Criterios diagnósticos
DSM-5
A. Miedo o ansiedad intensa en una o más situaciones sociales en las
que el individuo está expuesto al posible examen por parte de
otras personas. Algunos ejemplos son las interacciones sociales (p.
ej., mantener una conversación, reunirse con personas extrañas),
ser observado (p. ej., comiendo o bebiendo) y actuar delante de
otras personas (p. ej., dar una charla).
B. El individuo tiene miedo de actuar de cierta manera o de mostrar
síntomas de ansiedad que se valoren negativamente (es decir, que
lo humillen o avergüencen; que se traduzca en rechazo o que
ofenda a otras personas).
C. Las situaciones sociales casi siempre provocan miedo o ansiedad.
Criterios diagnósticos
DSM-5
D. Las situaciones sociales se evitan o resisten con miedo o ansiedad
intensa.
E. El miedo o la ansiedad son desproporcionados a la amenaza real
planteada por la situación social y al contexto sociocultural.
F. El miedo, la ansiedad o la evitación es persistente, y dura
típicamente seis o más meses.
G. El miedo, la ansiedad o la evitación causa malestar clínicamente
significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas
importantes del funcionamiento.
Criterios diagnósticos
DSM-5
H. El miedo, la ansiedad o la evitación no se puede atribuir a los
efectos fisiológicos de una sustancia ni a otra afección médica.
I.
El miedo, la ansiedad o la evitación no se explica mejor por los
síntomas de otro trastorno mental, como el trastorno de pánico, el
trastorno dismórfico corporal o un trastorno del espectro del
autismo.
J.
Si existe otra afección médica el miedo, la ansiedad o la evitación
está claramente no relacionada es excesiva.
Pregunta de orientación diagnóstica
MINI International Neuropsychiatric Interview (MINI)
 ¿En el pasado mes, tuvo miedo o sintió vergüenza de que lo estén
observando, de ser el centro de atención o temió una
humillación? Incluyendo cosas como el hablar en público, comer
en público o con otros, el escribir mientras alguien le mira o el
estar en situaciones sociales.
Tipos
• Ejecución vs Interacción
• De ejecución: cuando la fobia se refiere a la realización de una
tarea concreta.
• De interacción: referidas a la relación con otras personas.
• Circunscrita vs generalizada
• Generalizada: los temores incluyen casi todos los contactos
sociales.
• Circunscrita: los temores se refieren a actividades sociales o
situaciones específicas.
Fobia social circunscrita vs generalizada
• Circunscrita:
• Menor gravedad.
• Mayor reactividad cardíaca en el momento de la exposición.
• Más antecedentes de condicionamiento traumático.
• Mejor respuesta a la TCC.
• Generalizada:
• Los temores hacen referencia a la mayoría de las situaciones
•
•
•
•
sociales.
Mayor ansiedad y depresión, conductas evitativas, inquietud ante
una evaluación negativa, juicios negativos sobre si mismo.
Antecedentes de timidez en la infancia más frecuentes.
Mayor componente hereditario.
Mayor cronicidad.
Situaciones precipitantes de fobia social
• Llamar por teléfono.
• Ser presentado a otra persona.
• Comer con otros.
• Saludar a personas socialmente relevantes (famosos, autoridad…).
• Hablar en público.
• Ser observado mientras hace algo.
• Escribir delante de otros.
• Ser objeto de comentarios jocosos.
Síntomas más frecuentes
• Síntomas físicos: palpitaciones (79%), temblor (75%), sudoración
(74%), tensión muscular (64%), sensación de vacío en el estómago
(63%), sequedad de boca (61%), sensación de frío o calor (57%),
cefalea o presión en la cabeza (46%).
• Síntomas típicos: rubefacción, temor o necesidad de orinar o
defecar, evitación de la mirada.
• Trastornos psicológicos asociados: susceptibilidad a la crítica,
rechazo, dificultad para autoafirmarse, baja autoestima, sentimientos
de inferioridad.
Comorbilidad
• Comorbilidad psiquiátrica: hasta en el 80% de los pacientes.
• Fobia simple: 38%.
• Trastornos afectivos: depresión mayor (37%) y distimia (15%).
• Trastorno de angustia: 21%.
• Agorafobia: 23%.
• Trastorno de Ansiedad Generalizada: 13%.
• Trastorno por uso de alcohol (24%) u otras drogas (15%).
Diagnóstico diferencial
• Agorafobia con/sin trastorno de angustia: en la fobia social, el
temor se centra en el contacto social; en la agorafobia, en la
posibilidad de re-experimentar una crisis de pánico en situaciones en
las que el escape es difícil.
• Depresión: suele aplicarse un criterio cronológico de aparición de los
trastornos, valorándose su conexión temporal.
• Trastorno de la Personalidad por Evitación: posiblemente es el Dx Df
más complejo, solapándose en muchas ocasiones. Aunque el criterio
habitual es el grado de discapacidad generado (mayor en fobia
social), en la fobia social generalizada, debe evaluarse si cumple
criterios para este trastorno de la personalidad.
Diagnóstico diferencial
• Trastorno Obsesivo-Compulsivo: algunos pacientes con TOC
presentan conductas de evitación social, pero éstas se relacionan con
el contenido d ela ideación y de su rituales.
• Timidez: corresponde al punto inicial del continuum Timidez->Fobia
Social. Se diferencia en que: a) no produce una discapacidad social,
laboral, interpersonal…; b) la timidez es generalizada, mientras que la
fobia social puede ser generalizada o circunscrita.
Tratamiento farmacológico
Primera línea:
• Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS):
paroxetina, sertralina, escitalopram y fluvoxamina son los que han
evidenciado mejor relación beneficio-riesgo.
• Inhibidores de la Recaptación de Serotonina y Noradrenalina
(IRSN): venlafaxina.
Tratamiento farmacológico
Otras opciones terapéuticas:
• Fenelzina (IMAO), eficaz pero con peor tolerancia.
• Benzodiacepinas: preferentemente clonazepam y, en lo posible,
sólo en casos resistentes y cuando no existan antecedentes de
dependencia o abuso de BZDs.
• Citalopram (ISRS) y Gabapentina (anticomicial), sólo evidencia
preliminar.
• Betabloqueantes: sólo en FS de ejeción (p.ej., propanolol 20-40
mg., 20-45’ antes del acto) y con posibles efectos indeseados.
• Otros: olanzapina, tranilcipromina, tiagabina y topiramato,
evidencias limitadas.
Tratamiento psicoterapéutico
• La terapia cognitivo-conductual (TCC) es el tratamiento de elección:
• Restructuración cognitiva.
• Eliminación de conductas de seguridad.
• Exposición in vivo.
• Exposición mediante realidad virtual y realidad ampliada.
• Entrenamiento con biofeedback.
• Biblioterapia y tratamiento guiado por internet.
Evolución y pronóstico
• Mantener el tratamiento durante, al menos, 12 meses después de
remitir síntomas.
• Tendencia a la cronicidad.
• Peor pronóstico: inicio precoz y comorbilidad.
FOBIA SIMPLE (ESPECÍFICA)
Concepto
“Presencia de un miedo intenso, persistente, excesivo e irracional a
objetos, actividades o determinadas situaciones, que provocan una
respuesta inmediata de ansiedad, y que produce una alteración
importante en la vida del sujeto que lo padece”.
(Schlatter et al., 2002)
Presentación del caso
Paciente que acude a consulta por presentar un temor intenso ante las
tormentas con rayos. Cuando se inicia una en la que prevé la aparición
de éstos, se ve obligado a salir de casa y dormir en el coche,
precisando consumir alcohol para tranquilizarse.
Epidemiología
ESEMeD - España
Hombre
Mujer
Total
Ratio M:H
Prevalencia-Año
1,19%
4,20%
3,60%
3,5
Prevalencia-Vida
2,32%
6,54%
4,52%
2,8
• Otros estudios: 4.5-11.8% (prevalencia-vida).
• Segundo trastorno psiquiátrico más común en mujeres (detrás de la
depresión) y tercero en hombres (detrás de la depresión y de los
trastornos por uso de alcohol).
• Edad media de inicio: 12 años. Algunas son más precoces: entorno
natural y sangre/inyecciones/herida suelen presentarse entre los 5 y 9
años de edad.
Criterios diagnósticos
DSM-5
A. Miedo o ansiedad intensa por un objeto o situación específica (p.
ej., volar, alturas, animales, administración de una inyección, ver
sangre).
B. El objeto o la situación fóbica casi siempre provoca miedo o
ansiedad inmediata.
C. El objeto o la situación fóbica se evita o resiste activamente con
miedo o ansiedad intensa.
D. El miedo o la ansiedad son desproporcionados al peligro real que
plantea el objeto o situación específica y al contexto sociocultural.
E. El miedo, la ansiedad o la evitación es persistente, y dura
típicamente seis o más meses.
Criterios diagnósticos
DSM-5
F. El miedo, la ansiedad o la evitación causa malestar clínicamente
significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas
importantes del funcionamiento.
G. La alteración no se explica mejor por los síntomas de otro
trastorno mental, como el miedo, la ansiedad y la evitación de
situaciones asociadas a síntomas tipo pánico u otros síntomas
incapacitantes (como en la agorafobia); objetos o situaciones
relacionados con obsesiones como en el trastorno obsesivocompulsivo); recuerdo de sucesos traumáticos (como en el
trastorno de estrés postraumático); dejar el hogar o separación de
las figuras de apego (como en el trastorno de ansiedad por
separación); o situaciones sociales (como en el trastorno de
ansiedad social).
Tipos
1) Animal (p.ej.: arañas, reptiles, perros…).
2) Entorno natural (p.ej.: alturas, tormentas, agua, rayos…)
3) Sangre/inyección/herida: único que cursa con bradicardia y
síncope, en vez de con taquicardia.
4) Situacional (p.ej.: avión, ascensor, sitios cerrados…).
5) Otros (p. ej.: fobia a tragar, ruidos…).
Comorbilidad
• Depresión: una tercera parte de los casos.
• Trastornos de ansiedad (42%): fobia social, agorafobia, TAG y
trastorno de angustia.
• Abuso de alcohol y otras drogas.
Diagnóstico diferencial
• Trastorno de angustia (pánico) con agorafobia.
• Trastorno hipocondríaco.
• Trastorno por estrés postraumático.
• Fobia social.
• Trastorno obsesivo-compulsivo.
• Trastorno delirante.
Tratamiento
• Primera elección: terapia de exposición (preferentemente in vivo),
con eficacia superior al 80%.
• Fármacos: se utiliza cuando el grado de discapacidad es importante.
Existen evidencias –aunque limitadas- en favor de la eficacia de
paroxetina (20-40 mg./día).
• Benzodiacepinas.
• Propanolol, antes de la exposición, excepto en fobias de tipo sangreinyección-herida por su efecto hipotensor.
Evolución y pronóstico
• Factor más importante que determina el pronóstico: grado de
interferencia en la vida o actividades habituales del sujeto.
• Remiten el 60% de las fobias a un único estímulo, disminuyendo el
porcentaje de mejoría según aumenta el número de estímulos
fóbicos.
• Si la fobia persiste en edad adulta es difícil que remita.
• Mantener el tratamiento durante, al menos, 12 meses después de
remitir síntomas.