Nonoxinol 9 para prevenir el contagio vaginal de infecciones de

Nonoxinol 9 para prevenir el contagio vaginal de infecciones de transmisión
sexual de hombres a mujeres (Revisión)
Wilkinson D, Ramjee G, Tholandi M, Rutherford G
Reproducción de una revisión Cochrane, publicada en The Cochrane Library Número 4, 2007, y traducida.
http://www.thecochranelibrary.com
Nonoxinol 9 para prevenir el contagio vaginal de infecciones de transmisión sexual de hombres a mujeres
Copyright © 2007, La Colaboración Cochrane. Publicado por John Wiley & Sons, Ltd.
XML to PDF by RenderX XEP XSL-FO Formatter, visit us at http://www.renderx.com/
1
TA B L A D E C O N T E N I D O S
RESUMEN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ANTECEDENTES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
OBJETIVOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN.
MÉTODOS DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS. .
MÉTODOS DE LA REVISIÓN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
CALIDAD METODOLÓGICA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
RESULTADOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DISCUSIÓN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
CONCLUSIONES DE LOS AUTORES. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
POTENCIAL CONFLICTO DE INTERESES. . . . . . . . . . . . . . . . .
FUENTES DE FINANCIACIÓN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
REFERENCIAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
TABLAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
3
4
4
4
4
4
5
6
6
7
7
7
7
8
9
Características de los estudios incluidos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Características de los estudios excluidos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
ANÁLISIS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Comparison 01 N 9 versus placebo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
INDICE DE TÉRMINOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
CARÁTULA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Análisis 01.01 Comparación 01 N 9 versus placebo, Resultado 01 Gonorrea. . . . .
Análisis 01.02 Comparación 01 N 9 versus placebo, Resultado 02 Clamidia. . . . .
Análisis 01.03 Comparación 01 N 9 versus placebo, Resultado 03 Infección cervical. .
Análisis 01.04 Comparación 01 N 9 versus placebo, Resultado 04 Tricomoniasis. . . .
Análisis 01.05 Comparación 01 N 9 versus placebo, Resultado 05 Vaginosis bacteriana.
Análisis 01.06 Comparación 01 N 9 versus placebo, Resultado 06 Candidiasis. . . . .
Análisis 01.07 Comparación 01 N 9 versus placebo, Resultado 07 Lesiones genitales. .
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
Nonoxinol 9 para prevenir el contagio vaginal de infecciones de transmisión sexual de hombres a mujeres
Copyright © 2007, La Colaboración Cochrane. Publicado por John Wiley & Sons, Ltd.
XML to PDF by RenderX XEP XSL-FO Formatter, visit us at http://www.renderx.com/
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
14
14
14
15
15
15
16
2
Nonoxinol 9 para prevenir el contagio vaginal de infecciones de
transmisión sexual de hombres a mujeres (revisión)
Wilkinson D, Ramjee G, Tholandi M, Rutherford G
Esta revisión debería citarse como:
Wilkinson D, Ramjee G, Tholandi M, Rutherford G. Nonoxinol 9 para prevenir el contagio vaginal de infecciones de transmisión sexual de hombres a mujeres.
Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas (Cochrane Database of Systematic Reviews) 2002, Issue 1. No.: CD003939. DOI:
10.1002/14651858.CD003939.
Esta versión publicada por primera vez en línea : 21 Enero 2002 in Issue 1, 2002
Fecha de la enmienda significativa más reciente : 14 Octubre 2001
ABSTRACT
Antecedentes
En gran parte de los países en vías de desarrollo y en muchos lugares de los países desarrollados, la incidencia y prevalencia de infecciones de transmisión
sexual (ITS) y otras infecciones del tracto reproductivo (ITR) es alta. Las infecciones de transmisión sexual y las infecciones del tracto reproductivo están
asociadas con la transmisión vaginal del VIH. Para mejorar el control de las ITS se requieren estrategias adicionales; una estrategia posible son los microbicidas
vaginales. Un posible microbicida vaginal es el espermicida de amplio uso, el nonoxinol 9 (N 9).
Objetivos
Determinar la seguridad y efectividad del N 9 para la prevención del contagio vaginal de infecciones de transmisión sexual (exclusivo del VIH) de hombres
a mujeres.
Estrategia De Búsqueda
Búsqueda sistemática en bases de datos electrónicas, resúmenes de conferencias, listas de referencias de estudios relevantes y contacto con expertos e
instituciones que financiaron los estudios.
Criterios De Selección
Estudios clínicos controlados aleatorizados que reunían criterios predeterminados de calidad cuyos resultados eran las ITS.
Recolección Y Análisis De Datos
Uno de los revisores extrajo los datos y el otro revisor realizó la verificación.
Resultados Principales
Se incluyeron 10 de los 12 estudios clínicos controlados aleatorizados que se identificaron y, en general, los hallazgos entre ellos fueron ampliamente coherentes.
En el metanálisis, los riesgos de gonorrea (riesgo relativo [RR] 0.91; intervalo de confianza (IC) del 95% 0.67 1.24); infección cervical (RR 1.01; 0.84 1.22);
tricomoniasis (RR 0.84; 0.69 1.02), vaginosis bacteriana (0.88; 0.74 1.04), clamidia (RR 0.88; 0.77 1.01) y candidiasis (RR 0.97; 0.84 1.12), no tenían
diferencias estadísticamente significativas en las mujeres que recibían N 9, en comparación con placebo. Las lesiones genitales eran más comunes en las
usuarias de N 9 (RR 1.17; IC 95% 1.02 1.35).
Conclusiones De Los Autores
Existe evidencia sólida para demostrar que el nonoxynol 9 no ofrece protección contra las infecciones de transmisión sexual; también hay evidencia parcial
de que puede resultar nocivo porque incrementa la tasa de úlceras genitales. Por lo tanto, no se puede recomendar este producto para la prevención de ITS.
Nonoxinol 9 para prevenir el contagio vaginal de infecciones de transmisión sexual de hombres a mujeres
Copyright © 2007, La Colaboración Cochrane. Publicado por John Wiley & Sons, Ltd.
XML to PDF by RenderX XEP XSL-FO Formatter, visit us at http://www.renderx.com/
3
ANTECEDENTES
Tipos De Participantes
Mujeres de cualquier ámbito.
En los países en vías de desarrollo, la epidemia de infecciones de transmisión
sexual, infecciones del tracto reproductivo e infección por VIH se caracteriza
por la alta incidencia y la alta prevalencia en muchas poblaciones (WHO
1995). Es evidente que las ITS y las ITR facilitan la transmisión del VIH
(Fleming 1999).
En los últimos años, la rápida propagación del VIH entre mujeres de todo
el mundo ha puesto de relieve su particular riesgo de infección. Las mujeres
son especialmente vulnerables a la infección por VIH por una cantidad de
razones. La transmisión hombre a mujer parece ser más eficiente que la
transmisión mujer a hombre (Padian 1991) y, en muchos países, a las mujeres
les resulta difícil iniciar prácticas sexuales que podrían reducir la probabilidad
de infección por VIH a causa de la situación de subordinación socio-cultural
en la que se encuentran. Aunque los preservativos masculinos proporcionan
una adecuada protección contra el VIH cuando se utilizan continuamente,
es difícil, para muchas mujeres, convencer a sus parejas masculinas que
utilicen un preservativo en cada relación sexual (De Zoysa 1996). Se ha
reconocido durante algún tiempo la urgente necesidad de estrategias de
prevención del VIH en las mujeres, y actualmente la atención se ha centrado
en el desarrollo de microbicidas seguros y efectivos (Elias 1996).
Es importante destacar que en las mujeres las ITS frecuentemente son
asintomáticas, pasan desapercibidas o no se tratan. Las mujeres deben también
sobrellevar las consecuencias a largo plazo de las ITS, incluida la enfermedad
pélvica inflamatoria, esterilidad, dolor pélvico crónico y hasta la muerte.
Actualmente, los esfuerzos por controlar las ITS están centrados en el manejo
de casos, tratamiento de la pareja, actividades de promoción sanitaria y en
el uso de barreras, como los preservativos (WHO/UNAIDS 1997). Hay
interés considerable en el potencial de los microbicidas vaginales para mejorar
los esfuerzos de control de las ITS.
Los microbicidas son compuestos preparados en forma de gel, películas,
espumas, supositorios o cremas que, al ser insertados en la vagina, podrían
prevenir la transmisión del VIH de hombre a mujer, así como otras ITS. Un
producto microbicida perfecto sería seguro y muy efectivo, no sería
complicado y podría insertarse varias horas antes de mantener relaciones
sexuales.
Actualmente hay varios productos que se están evaluando en humanos. Se
están investigando distintos métodos para el desarrollo de microbicidas.
Entre éstos hay sustancias que: a) matan o inmovilizan patógenos
(surfactantes); b) bloquean la infección al crear una barrera entre los
patógenos y la vagina o el recto; y c) previenen la replicación viral una vez
que el patógeno ingresó al organismo. Sólo el primer grupo, los surfactantes,
se encuentran en estado de prueba avanzada (estudios de efectividad contra
las ITS y el VIH), mientras que los demás todavía se están evaluando en
estudios clínicos de fase I y fase II.
Aunque se publicó una revisión sobre un microbicida vaginal potencial, el
espermicida ampliamente utilizado nonoxynol 9 (N 9), (Cook 1998), que
demuestra que el N 9 protege contra las ITS, la revisión incluyó estudios de
observación y no siguió los métodos Cochrane (Roddy 1998b). En este
estudio se presenta una revisión sistemática y el metanálisis de los estudios
clínicos controlados aleatorizados que han estudiado el rol potencial del N 9
como profilaxis contra las ITS (sin incluir el VIH). Otra revisión Cochrane
estudia el rol del N 9 como profilaxis contra el VIH.
OBJETIVOS
Determinar la seguridad y efectividad del N 9 para la prevención del contagio
vaginal de infecciones de transmisión sexual (exclusivo del VIH) de hombres
a mujeres.
C R I T E R I O S PA R A L A VA L O R A C I Ó N D E
L O S E S T U D I O S D E E S TA R E V I S I Ó N
Tipos De Estudios
Todos los estudios clínicos controlados aleatorizados que comparan un N 9
que contiene microbicida vaginal con placebo o ningún tratamiento, y con
las ITS o ITR como resultado.
Tipos De Intervención
N 9 que contengan microbicidas.
Tipos De Medidas De Resultado
Enfermedades de transmisión sexual, entre ellas gonorrea, clamidia,
tricomonas, vaginosis bacteriana, candidiasis e infecciones cervicales
(gonorrea y clamidia combinadas).
M É T O D O S D E B Ú S Q U E D A PA R A L A
IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS
Ver: métodos utilizados en las revisiones:
Se utilizaron las estrategias de búsqueda detalladas más abajo para identificar
los estudios en las bases de datos electrónicas.
También se realizaron búsquedas en resúmenes de conferencias y reuniones
internacionales, así como de importantes reuniones nacionales sobre
VIH/SIDA e ITR (incluidos los datos sin publicar ni revisados por expertos).
En la búsqueda se incluyen trabajos en otros idiomas.
Se realizaron búsquedas en las siguientes bases de datos electrónicas:
AIDSLINE (1980 junio de 2001)
EMBASE (1974 enero de 2001)
MEDLINE/Pubmed (1966 junio de 2001)
Cochrane Library (2001, Número 2)
Se examinaron estudios publicados conocidos (incluidas revisiones) y sus
listas de referencias. Se estableció contacto con investigadores y organismos
de financiamiento para identificar estudios clínicos futuros.
Para MEDLINE se utilizó la siguiente estrategia (la última se realizó el 25
de junio de 2001):
1. Microbicide (title word)
2. Nonoxynol 9 (subject) O spermicides (subject) Y clinical trial (subject)
3. Microbicides (title word) Y clinical study (subject)
4. Nonoxynol 9 (subject) O spermicides (subject) Y clinical trial (subject)
Y safety (subject)
5. Nonoxynol 9 (subject) O spermicides (subject) Y clinical trial (subject)
Y HIV (subject)
6. Nonoxynol 9 (subject) O spermicides (subject) Y clinical trial (subject)
Y STD (subject)
7. Nonoxynol 9 (subject) O spermicides (subject) Y clinical trial (subject)
Y effectiveness (subject)
8. Nonoxynol 9 (subject) O spermicides (subject) Y clinical trial (subject)
Y administration (subject)
9. Nonoxynol 9 (subject) O spermicides (subject) Y clinical trial (subject)
Y dosage (subject)
10. Nonoxynol 9 (subject) O spermicides (subject) Y clinical trial (subject)
Y delivery (subject)
Para AIDSLINE se usó (última búsqueda el 21 de junio de 2001):
1. Nonoxynol 9 (subject) O Spermicides (subject) Y clinical trial (subject)
2. Microbicides (title word) Y clinical trial (subject)
3. Microbicides (title word) Y clinical study (subject)
4. Microbicides (subject) Y randomised (subject)
5. Nonoxynol 9 (subject) Y HIV (subject) AND clinical trial (subject)
6. Nonoxynol 9 (subject) Y sexually transmitted (subject) Y clinical trial
(subject).
MÉTODOS DE LA REVISIÓN
Selección de estudios
Inicialmente, dos revisores revisaron los estudios identificados en la
búsqueda, por título y resumen. Aquellos que fueron identificados como de
interés potencial fueron evaluados posteriormente, y se utilizó el texto
completo para desarrollar una lista de estudios clínicos controlados
aleatorizados. Una vez acordada la lista de estudios clínicos, un revisor
Nonoxinol 9 para prevenir el contagio vaginal de infecciones de transmisión sexual de hombres a mujeres
Copyright © 2007, La Colaboración Cochrane. Publicado por John Wiley & Sons, Ltd.
XML to PDF by RenderX XEP XSL-FO Formatter, visit us at http://www.renderx.com/
4
controló cuidadosamente la calidad de cada uno de ellos según el criterio
del Grupo Cochrane de VIH/SIDA (Cochrane HIV/AIDS Group)
(http://hivinsite.ucsf.edu/cochrane/). Un segundo revisor controló los
resultados. Se programó excluir los estudios que no aportaban detalles
adecuados sobres los métodos de aleatorización, ocultamiento de la
asignación, datos de resultados o aquellos que tenían tasas de seguimiento
inadecuadas.
Extracción de datos
Un revisor extrajo los datos de las medidas de resultado relevantes y otro
las controló.
Los estudios informaron resultados de diversas maneras. Algunos informaron
la cantidad de infecciones individuales y otros la combinación de gonorrea
y clamidia como "infecciones cervicales". Algunos estudios proporcionaron
datos sólo sobre la primera infección y otros estudiaron el número de cada
tipo de infección experimentada. En ciertos estudios se excluyeron las mujeres
después de la primera infección prevalente, mientras que otros permitieron
su reingreso al estudio después de haber comprobado su cura.
En el metanálisis sólo se incluyeron aquellos estudios que informaban la
cantidad de episodios (y en esta revisión sólo se usaron los primeros
episodios) y la cantidad de mujeres estudiadas. Algunos estudios
proporcionaron resultados como por ejemplo, tasas de incidencia de densidad,
que se usaron para calcular la cantidad de mujeres afectadas. Un estudio
(Kreiss 1992) usó una medida del resultado no estándar (cantidad de
episodios/cantidad de visitas de seguimiento); estos datos no pudieron ser
usados en el metanálisis pero fueron incluidos en la revisión sistemática.
Rosenberg 1987 usó un diseño de grupos cruzados, pero como sólo cerca de
un tercio de las mujeres estuvieron de acuerdo con este diseño, sólo se usaron
los datos de la fase paralela inicial.
Los efectos adversos se informan como lesiones genitales y estos resultados
adversos se informan en el metanálisis. Algunos estudios también informaron
los índices de otros síntomas inespecíficos y la cantidad de mujeres que
abandonó el estudio por los eventos adversos. Debido a la inconsistencia
con que se informaron estos datos, esta información sólo se incluye en la
revisión sistemática.
Para los resultados se usó el riesgo relativo y el modelo de efectos fijos ya
que la prueba para la heterogeneidad no alcanzó significación estadística.
DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS
Roddy 1998 realizó un estudio clínico controlado doble ciego entre 1,170
trabajadoras sexuales VIH negativas, en Camerún. Compararon una película
de 70 mg de N 9 con una película placebo. Se evaluaron 2,290 mujeres; se
inscribieron 1,317 y se aleatorizaron 1,292 (el resto tenía un estado
indeterminado de VIH). De éstas, 1,170 volvieron al menos una vez para el
seguimiento y, por lo tanto, fueron incluidas en el análisis primario. Estas
mujeres habían sido trabajadoras sexuales durante alrededor de 4 años
(mínimo de 4 parejas por mes), en muy pocas ocasiones usaban
anticonceptivos (aproximadamente 12%), a menudo usaban duchas vaginales
(aproximadamente 25%), con frecuencia usaban otras sustancias vaginales
(aproximadamente 45%), y sólo alrededor de la mitad informaron haber
usado un preservativo con su último cliente. En el tamizaje se observó que
aproximadamente el 10% tenía gonorrea, y el 10% tenía infección por
clamidia. Alrededor del 25% informaron haber tenido sexo oral y alrededor
del 16% sexo anal. Durante el estudio, a todas las mujeres se les insistió
sobre el uso de preservativos masculinos (inclusive se les entregaron) y se
les aconsejó insertar la película antes de cada relación sexual. Todas fueron
tamizadas y tratadas por ITS regularmente, y todas recibieron orientación
intensiva para la prevención del VIH. Las mujeres fueron aleatorizadas en
bloques permutados de ocho generados por computadora. El ocultamiento
de las asignaciones se realizó mediante sobres opacos. El producto placebo
tenía un aspecto idéntico al producto N 9. Las mujeres fueron entrevistadas
mensualmente durante el seguimiento; al 73% se les realizó un seguimiento
durante 1 año, con un promedio de seguimiento de 14 meses. Las exclusiones
y las razones para hacerlo fueron similares en cada rama del estudio clínico.
Durante las visitas de seguimiento, las mujeres fueron examinadas con
colposcopio para detectar lesiones genitales. Se detectaron tanto gonorrea
como clamidia al usar un ensayo con sonda de ADN llamado PACE 2
(Gen Probe). Durante el estudio el 90% informó uso de preservativo,
aproximadamente el 10% informó sexo oral y el 5% informó sexo anal (los
porcentajes fueron similares en cada rama del estudio clínico).
Kreiss 1992 realizó un estudio clínico controlado aleatorizado sin cegamiento
en Nairobi, Kenia, con 116 trabajadoras sexuales VIH negativas. Compararon
1000 mg de N 9 en una esponja (esponja Today) con placebo en supositorio
vaginal de glicerina o crema (ya que no se podía fabricar una esponja
placebo). Se aleatorizaron 138 mujeres, pero 22 no regresaron para el
seguimiento y fueron excluidas del análisis primario. Las prostitutas en esta
zona tenían un promedio 34 compañeros por semana. La prevalencia de
gonorrea fue de alrededor del 20%, y la de clamidia de alrededor del 12%.
Todas las mujeres recibieron preservativos masculinos, tratamiento para las
ITS y consejos sobre la prevención del VIH en forma regular. Las mujeres
fueron aleatorizadas por listas generadas por computadora, pero no se informó
el método de ocultamiento de la asignación. A aquellas aleatorizadas para
usar la esponja se les aconsejó su inserción antes del primer compañero de
cada día, su reemplazo después de 2 ó 3 compañeros y su remoción 6 horas
después de haber tenido relaciones con el último compañero. El seguimiento
medio fue de 14 a 17 meses (rango 1 a 46 meses), con una media de 9 visitas
de seguimiento. Las ITS se detectaron por medio del cultivo microbiológico
de muestras endocervicales. Se informó sobre el uso de preservativo en un
60% de casos aproximadamente, con un 90% de cumplimiento de la
intervención; no se informó sobre la práctica de sexo anal ni oral.
Van Damme 2001 realizó un estudio clínico aleatorizado a triple ciego entre
765 trabajadoras sexuales VIH negativas en Benin, Costa de Marfil,
Sudáfrica, y en Tailandia. Compararon 52.5 mg de N 9 en forma de gel
(COL 1492; Advantage S) con placebo (humectante vaginal; Replens) con
los mismos componentes (excepto el N 9), los envases eran idénticos. Se
aletorizaron 892 mujeres, 765 concurrían al menos a una visita de seguimiento
y, por lo tanto, fueron incluidas en el análisis primario. A todas las mujeres
se les realizó una colposcopía en cada visita durante la fase preliminar del
estudio clínico, pero no en la fase III completa del estudio clínico. Las
mujeres eran mayores de 18 años (16 años en Sudáfrica) y fueron reclutadas
directamente del lugar de trabajo, por intermedio de las clínicas de ITS o a
través de clínicas para trabajadoras sexuales. El uso del preservativo variaba
desde alrededor del 100% en Tailandia a menos del 50% en Sudáfrica. El
sexo anal variaba desde un 40% en Sudáfrica a menos del 5% en Costa de
Marfil. Al inicio, aproximadamente un 5% de las mujeres tenían gonorrea
y un 5% tenían clamidia. Se promovió el uso del preservativo y se suministró
tratamiento para las ITS en todas las visitas. Se les solicitó a las mujeres el
uso de preservativos masculinos en cada relación sexual, y la aplicación de
gel en cada relación si se habían higienizado la vagina después de la última
relación sexual (no había límite para la cantidad de aplicaciones de gel por
día). El 68% de las mujeres permaneció en el estudio durante las 48 semanas.
Las ITS se detectaron con Amplicor PCR (Roche) combinada para NG/CT.
Roddy 2001 realizó un estudio clínico controlado aleatorizado sin cegamiento
en el que incluyó a 1,241 mujeres VIH negativas (que no eran trabajadoras
sexuales) en Camerún. Se comparó 100 mg de N 9 en gel (gel anticonceptivo
Conceptrol) con ningún gel (es decir, la comparación era del gel más
preservativos versus preservativos solamente). Las mujeres tenían más de
17 años, en general eran solteras, con educación superior, habían tenido entre
1 y 2 compañeros durante el mes anterior y un promedio de 3 relaciones
sexuales por semana. Alrededor del 40% utilizaban duchas vaginales, y en
el tamizaje alrededor del 5% tenían infección por gonorrea y clamidia. Todas
las mujeres recibieron preservativos masculinos y avisos de prevención junto
con el tratamiento por cualquier ITS. Estas mujeres tenían síntomas de ITS
y fueron reclutadas en 10 clínicas y 10 farmacias (anteriormente también
habían tenido ITS). Las mujeres fueron asignadas mediante aleatorización
por lista de números aleatorios generada por computadora en bloques
permutados de 4, 8 y 12. Durante el estudio, aproximadamente el 85% de
las mujeres informaron sobre el uso de preservativo y el 76% informó sobre
el uso de gel; no se informaron cambios en la actividad sexual durante el
estudio. El seguimiento se realizó hasta 6 meses. Se detectaron gonorrea y
clamidia con un análisis de orina de reacción en cadena de ligasas (o muestras
cervicales, si era necesario el examen ginecológico).
Barbone 1990 y Louv 1988 informaron sobre el mismo estudio clínico
controlado aleatorizado a doble ciego. Entre 1984 y 1986, mujeres de 19 29
Nonoxinol 9 para prevenir el contagio vaginal de infecciones de transmisión sexual de hombres a mujeres
Copyright © 2007, La Colaboración Cochrane. Publicado por John Wiley & Sons, Ltd.
XML to PDF by RenderX XEP XSL-FO Formatter, visit us at http://www.renderx.com/
5
años no embarazadas y que usaban anticonceptivos fueron reclutadas en la
clínica de ETS en Birmingham, Alabama, EE.UU. Las que no tenían
infecciones cervicales fueron aleatorizadas a recibir 150 mg de N 9 en gel
(Koromex) o placebo de aspecto idéntico, y los productos debían usarse en
cada relación sexual. El seguimiento fue mensual durante 6 meses. Se realizó
un cultivo de muestras endocervicales para N. gonorrea, en tanto se confirmó
la infección por clamidia a través de métodos fluorescentes con anticuerpos
monoclonales. La tricomoniasis se diagnosticó por preparado microscópico
en húmedo, la candidiasis por preparado de hidróxido de potasio donde se
observan levaduras o micelio, y la vaginosis bacteriana se diagnosticó por
la presencia de cualquiera de las dos condiciones siguientes: una prueba de
amina positiva, un preparado en húmedo con presencia de células indicadoras
o secreción grisácea anormal. Se aleatorizaron 818 mujeres (408 al grupo
N 9 y 410 al grupo placebo). Las pacientes eran jóvenes (mediana de edad
23 años), en su mayoría de raza negra (89%) y solteras (82%). En promedio
habían tenido un compañero sexual por mes (rango 0 12), y cinco relaciones
sexuales por mes (0 49). El 78% de las participantes tuvo un seguimiento
de hasta 6 meses.
Niruthisard 1992 comparó la película de 70 mg de N 9 con placebo entre
trabajadoras sexuales reclutadas en seis casas de masajes en Bangkok,
Tailandia, en 1990. De las 507 mujeres tamizadas, el 31% tenía infección
por gonorrea o clamidia. Se reclutaron mujeres sin ninguna prueba
microbiológica de ITS. El estudio clínico era a simple ciego y el placebo era
un lubricante inerte, no en forma de película. Se aleatorizaron 186 mujeres
al grupo N 9 y 157 al grupo placebo. Se les solicitó a las mujeres que usaran
los productos y los preservativos masculinos cada vez que tenían relaciones
sexuales. Se les realizó un seguimiento semanal durante nueve semanas. La
gonorrea se diagnosticó mediante el cultivo de una muestra endocervical.
La clamidia se diagnosticó por inmunoensayo enzimático (prueba IDEIA
para Clamidia). Si se identificaba una infección prevalente, las mujeres eran
tratadas pero se las excluía del estudio. La mayor parte de las mujeres eran
jóvenes (80% menos de 25 años), solteras (> 90%) y tenían un nivel de
educación elemental. Aproximadamente dos tercios de las participantes
habían tenido una ITS previamente, y alrededor del 70% habían tenido 8
compañeros o más por semana. Se completó el seguimiento del 75% de las
participantes.
El 86% informó el uso de duchas vaginales y el 29% usaba lubricantes
durante las relaciones. La mayoría (94%) regresó al menos para una visita
de seguimiento y la mediana de seguimiento fue de 50.1 semanas. A las 12
semanas, el 69% del grupo N 9 y el 61% del grupo placebo continuaban con
el seguimiento. Las mujeres eran controladas mensualmente y se les hacía
un examen clínico completo con colposcopía y evaluación para ITS y VIH.
Se informó una mediana de cumplimiento del grupo N 9 del 75%, pero sólo
el 34% informó un 100% de cumplimiento. Además, el 50% del grupo N 9
informó un 100% de uso de preservativo.
CALIDAD METODOLÓGICA
Los estudios clínicos eran generalmente de calidad aceptable o alta, con
métodos claros de aleatorización y ocultamiento de la asignación, con
cegamiento doble o triple cuando era posible. Algunos estudios se realizaban
sin cegamiento, ya que la fabricación de productos placebo adecuados no
era factible.
El estudio clínico informado por Barbone 1990y Louv 1988 no reportó el
ocultamiento de la asignación. Rendon 1980 informó que las mujeres
desconocían su asignación, pero no describió el método de ocultamiento.
Las tasas de seguimiento en general eran aceptablemente altas y similares
en las ramas intervención y control. Rendon 1980 tuvo una tasa de
seguimiento baja, sólo del 55%, y suministró información limitada sobre las
participantes del estudio.
R E S U LTA D O S
De los 12 estudios clínicos identificados como elegibles, se incluyeron 10.
Un estudio clínico (Cutler 1977) fue excluido ya que no se describía el
ocultamiento de la asignación y porque tanto los criterios de ingreso como
los de análisis se modificaron en la mitad del estudio clínico. Otro estudio
clínico (Sacks 1990) fue excluido ya que la intervención comprendía N 9
más alfa interferón en bajas dosis, con herpes recurrente como resultado.
Nueve estudios (excluido Kreiss y colaboradores) contribuyeron al
metanálisis.
Rendon 1980 comparó, en un estudio clínico aleatorizado doble ciego
realizado en México, supositorios de N 9 de 150 mg con un supositorio
placebo en mujeres de 18 55 años sin ITS. La edad promedio era de 32 años.
Se incluyeron 24 mujeres en el grupo N 9 y 29 en el grupo placebo. Se realizó
un seguimiento mensual durante 6 meses. Se completó el seguimiento del
55% de las participantes.
Roddy 1998 informó la razón del porcentaje para gonorrea en 1.1 (IC 95%:
0.8 1.4) en el grupo N 9 en comparación con placebo, y una razón del
porcentaje para clamidia de 0.9 (0.7 1.3). Las mujeres que recibieron película
de N 9 eran más propensas a tener lesiones genitales, mayormente en la
vulva, e incluían excoriación, fisuras y úlceras (129 de 410 versus 107 de
393).
Rosenberg 1987 realizó un estudio clínico aleatorizado doble ciego con
trabajadoras sexuales en Bangkok, Tailandia, reclutadas en casas de masajes.
Compararon 1000 mg de esponja con N 9 con las no usuarias (sin placebo).
Las mujeres eran jóvenes (65% eran menores de 25 años), tenían educación
limitada, eran solteras (alrededor del 70%), y habían tenido ITS en los últimos
3 meses (30%). Alrededor del 75% había tenido más de 7 compañeros por
semana. El veinte por ciento de las mujeres evaluadas tenía gonorrea o
clamidia. Las mujeres fueron aleatorizadas mediante listas generadas por
computadora y la asignación se ocultó utilizando sobres opacos. A las usuarias
de esponja se les aconsejó la inserción de ésta antes del primer compañero,
el reemplazo después de cada tres compañeros y mantenerla colocada durante
6 horas después de haber tenido relaciones sexuales con el último compañero.
Las ITS se diagnosticaron con microscopía microbiológica tradicional y
técnicas de cultivo. La clamidia se diagnosticó con métodos fluorescentes
de anticuerpos monoclonales. Se realizó el seguimiento semanal de las
mujeres durante 6 semanas; luego ingresaron nuevamente al estudio después
de la cura de las infecciones incidentes. Se incluyeron 149 mujeres en el
grupo N 9 y 168 en el grupo que no las utilizaba. Después de 6 semanas, se
les ofreció continuar con la intervención cruzándolas con el grupo alterno,
pero sólo alrededor de un tercio estuvo de acuerdo con la propuesta.
Kreiss 1992 informó un riesgo relativo (RR) ajustado para gonorrea de 0.4
(21% versus 32%, calculado como cantidad de episodios/cantidad de
exámenes; p< 0.001) entre las usuarias de N 9. La tasa de clamidia no era
significativamente diferente (RR: 0.6; 2% versus 4%). En cualquier lugar,
el riesgo relativo ajustado para úlceras era de 3.3 entre las usuarias de N 9
(15% versus 8%). Las úlceras eran identificadas con más frecuencia en la
vulva. El 47% de las usuarias de N 9 comparadas con el 7% de las usuarias
de placebo informaron síntomas atribuidos al espermicida, principalmente
irritación de la vulva, ardor y ulceraciones.
Richardson 2001 realizó un estudio clínico aleatorizado doble ciego entre
278 trabajadoras sexuales en Mombasa, Kenia. Compararon 52.5 mg de gel
N 9 (COL 1492; Advatage S) con un placebo en gel (muy similar al gel
portador de N 9). Aproximadamente la mitad de las mujeres eran casadas,
la mediana de edad era de 28 años y la duración promedio del trabajo sexual
era de 3 años. Informaron una mediana de 2 relaciones sexuales semanales.
Van Damme 2001 informó un pequeño aumento, estadísticamente no
significativo, en el riesgo de gonorrea (RR 1.2; IC 95% 0.9 1.6) y clamidia
(RR 1.16; IC 95% 0.8 1.6) entre las usuarias de N 9. La cantidad estimada
de mujeres que tenían lesiones genitales (de los porcentajes proporcionados
en el artículo) era de 132 en el grupo N 9 y de 117 en el grupo placebo. La
incidencia de lesiones era mayor entre las mujeres que usaban el gel con más
frecuencia (casi el doble de las usuarias de poca frecuencia).
Roddy 2001 informó 116 infecciones por gonorrea y clamidia en el grupo
N 9 y 100 en el grupo que no lo usaba, lo que arrojó un riesgo relativo de
1.2 (IC 95% 0.9 1.6). En este estudio las mujeres no eran examinadas de
rutina, por lo tanto no hay un informe sobre las lesiones genitales. Sin
embargo, se informa que 214 mujeres en el grupo N 9 y 215 en el grupo
control habían tenido al menos un episodio adverso, aunque no se especifica
la naturaleza de ellos.
Nonoxinol 9 para prevenir el contagio vaginal de infecciones de transmisión sexual de hombres a mujeres
Copyright © 2007, La Colaboración Cochrane. Publicado por John Wiley & Sons, Ltd.
XML to PDF by RenderX XEP XSL-FO Formatter, visit us at http://www.renderx.com/
6
Louv 1988 descubrió que el riesgo de la primera infección por gonorrea era
algo mayor entre las usuarias de N 9 (RR 0.84, 0.63 1.1) y que era
significativamente menor para cualquier episodio de infección por gonorrea
(RR 0.75, 0.58 0.96). Se mostraron resultados similares para la primera
infección por clamidia (RR 0.72, 0.58 0.9) y para cualquier episodio por
clamidia (RR 0.79, 0.64 0.97). Los efectos adversos no eran frecuentes
(informados por tres mujeres que usaban N 9 y una que usaba placebo), eran
leves y no impedían el uso constante. Barbone 1990 no detectó cambios
estadísticamente significativos en las tasas de tricomoniasis (RR 0.83,
0.61 1.12), candidiasis (RR 1.02, 0.77 1.35) o vaginosis bacteriana (RR 0.86,
0.69 1.07).
Niruthisard 1992 demostró que, en general, el N 9 reducía la incidencia de
infecciones cervicales (gonorrea y/o clamidia) en un 25% (RR 0.75, IC 95%
0.5 1.1). La protección fue un poco mayor entre las mujeres con cumplimiento
importante (RR 0.6, 0.3 1.0). Los síntomas de irritación eran más comunes
entre las mujeres que usaban N 9 (7.2 versus 4.3 por cada 100
mujeres semanas); tres mujeres del grupo placebo y nueve del grupo N 9
abandonaron el estudio debido a la irritación. Dieciséis mujeres en el grupo
N 9 y en 13 en el grupo placebo desarrollaron úlceras genitales.
Rendon 1980 identificó cinco infecciones con tricomonas en el grupo N 9
y cuatro en el grupo placebo. Se registraron cuatro casos de gonorrea en el
grupo N 9 y ocho en el grupo placebo. Una mujer de cada grupo informó
efectos colaterales pero ninguna abandonó el estudio. Todas las diferencias
no fueron significativamente diferentes.
Rosenberg 1987 informó una razón del porcentaje para clamidia de 0.67 (IC
95% 0.42 1.07) que favorece a las usuarias de N 9; y una razón del porcentaje
de 0.31 (0.16 0.8) para gonorrea en la fase paralela de su estudio. La razón
del porcentaje para candidiasis era de 2.76 (0.96 7.98) entre las usuarias de
N 9.
Richardson 2001 informó riesgos relativos ajustados para todas las ITS que
no alcanzaron significación estadística.
En el metanálisis, los riesgos de gonorrea (riesgo relativo [RR] 0.91; intervalo
de confianza (IC) del 95% 0.67 1.24); infección cervical (RR 1.01; 0.84 1.22);
tricomoniasis (RR 0.84; 0.69 1.02), vaginosis bacteriana (0.88; 0.74 1.04),
clamidia (RR 0.88; 0.77 1.01) y candidiasis (RR 0.97; 0.84 1.12), no tenían
diferencias estadísticamente significativas en las mujeres que recibían N 9,
en comparación con placebo. Las lesiones genitales eran más comunes en
las usuarias de N 9 (RR 1.17; IC 95% 1.02 1.35).
DISCUSIÓN
El N 9 es un detergente no iónico que se ha utilizado durante casi 50 años
como espermicida. Tiene actividades in vitro y algunas in vivo contra las
ITS y el VIH. También protege a los macacos contra la prueba de provocación
intravaginal con el virus de inmunodeficiencia simia. Los estudios de
observación han sugerido que el N 9 puede proteger contra la infección por
ITS y VIH (Cook 1998). Sin embargo, los estudios clínicos no han obtenido
resultados concluyentes, y existe cierta preocupación sobre la posibilidad
de un aumento en las tasas de úlceras genitales entre las usuarias de N 9,
especialmente entre las usuarias frecuentes (Roddy 1998b).
Nuestra revisión sistemática y los metanálisis de diez estudios clínicos
controlados aleatorizados de alta calidad disponibles demuestra que el N 9
no ofrece protección contra las ITS. Además, estos estudios sugieren que el
uso del N 9 está asociado con un aumento en el riesgo de úlceras genitales.
Nuestra revisión del N 9 y la infección por VIH demostró que el N 9 está
asociado con tasas más elevadas de infección por VIH cuando se comparó
con placebo, y que las mujeres que usan N 9 también tienen mayores tasas
de úlceras genitales.
Cabe destacar que en los estudios clínicos las tasas relativamente elevadas
de infecciones por ITS fueron evaluadas a pesar de que en los informes se
observaban niveles elevados en el uso de preservativos masculinos, y a pesar
de las pruebas habituales de tamizaje para las ITS y su tratamiento. Por lo
tanto, en estos estudios clínicos había potencia estadística suficiente para
detectar un efecto del N 9 sobre la transmisión de ITS, no obstante, no se
observaron tales efectos. Parecería razonable concluir que es improbable
que el N 9 brinde protección considerable (si la hay) entre mujeres que usan
preservativos masculinos con poca frecuencia y que no tienen posibilidades
de acceder al tratamiento para las ITS, situación habitual que se observa en
los países en vías de desarrollo.
La mayoría de los casos de úlceras o lesiones genitales en la vulva se observó
lejos de los lugares donde existe una mayor cantidad de usuarias de N 9. La
etiología de estas lesiones es algo incierta, aunque algunos estudios han
indicado que el N 9 provoca un desequilibrio en la flora vaginal normal que
conduce a una mayor incidencia de vaginitis por Cándida, lo que a su vez
puede provocar vaginitis. También pueden ser importantes los efectos de
hipersensibilidad o erosivos directos. Por último, otras ITS, como la
reactivación del herpes genital, pueden desempeñar un papel importante. En
el estudio clínico de Van Damme se sugiere que las lesiones pueden no ser
enteramente consecuencia del N 9. En este estudio, el grupo placebo tuvo
un aumento en las lesiones genitales cuando el uso fue más frecuente. Sin
embargo, el rol potencialmente peligroso del N 9 y el papel que desempeñan
estas lesiones en el incremento del riesgo de infección por VIH se demuestra
en el mismo estudio clínico, en el que las tasas de lesiones genitales eran
más elevadas entre las que usaban el N 9 con mayor frecuencia que entre las
que usaban el placebo con idéntica frecuencia. Se observaba una relación
entre las lesiones que alteraban el epitelio y la infección por VIH.
Por lo tanto, aparentemente el N 9 tiene un rol poco importante, o ningún
rol, como profilaxis para las ITS. Como la mayoría de estos estudios clínicos
se realizaron principalmente entre trabajadoras sexuales de alto riesgo que
trabajan en zonas con alta prevalencia de ITS, y además, con índices elevados
de cambio de pareja, no sería prudente generalizar los resultados para
disminuir el riesgo de las mujeres que usan el N 9 como espermicida
ocasionalmente.
Las epidemias de ITS y de VIH/SIDA continúan creciendo y propagándose.
A pesar de la efectividad demostrada y reconocida de una cantidad de
estrategias de prevención y cuidado, hay una gran necesidad de desarrollar
más estrategias (WHO/UNAIDS 1997), particularmente aquellas controladas
por las mujeres (Elias 1996). Por lo tanto, es importante continuar
investigando otros microbicidas potenciales. Es necesario también comenzar
de inmediato estudios clínicos controlados aleatorizados de eficacia, alta
calidad y a gran escala para investigar otros productos.
CONCLUSIONES DE LOS AUTORES
Implicaciones para la práctica
Existe evidencia sólida que indica que el N 9 no protege de las infecciones
de transmisión sexual. Existe evidencia satisfactoria para afirmar que el N 9
puede ser nocivo ya que aumenta los índices de úlceras genitales. Por lo
tanto, este producto no puede ser recomendado para la prevención de ITS.
Implicaciones para la investigación
Aparentemente, no se justifican futuras investigaciones para el uso del N 9
como profilaxis contra las infecciones de transmisión sexual, aunque otros
microbicidas potenciales deberían ser evaluados en otros estudios.
POTENCIAL CONFLICTO DE INTERESES
Gita Ramjee fue investigador en uno de los estudios clínicos citados.
FUENTES DE FINANCIACIÓN
Fuentes Externas De Financiación
• HRP Programa Especial PNUD/FNUAP/OMS/Banco Mundial para la
Investigación, el Desarrollo y la Capacitación en la Investigación en
Reproducción Humana, Ginebra, Suiza
• California Health Care Foundation USA
Fuentes Internas De Financiación
• Adelaide University, AUSTRALIA
Nonoxinol 9 para prevenir el contagio vaginal de infecciones de transmisión sexual de hombres a mujeres
Copyright © 2007, La Colaboración Cochrane. Publicado por John Wiley & Sons, Ltd.
XML to PDF by RenderX XEP XSL-FO Formatter, visit us at http://www.renderx.com/
7
• University of South Australia, AUSTRALIA
• South African Medical Research Council, SOUTH AFRICA
REFERENCIAS
Referencias de los estudios incluidos en esta revisión
Barbone 1990 {sólo datos publicados}
* Barbone F, Austin H, Louv WC, Alexander WJ. A follow up study of
methods of contraception, sexual activity, and rates of trichomoniasis,
candidiasis, and bacterial vaginosis. American Journal of Obstetrics and
Gynaecology 1990;163(2):51 514.
Kreiss 1992 {sólo datos publicados}
* Kreiss J, Ngugi E, Holmes KK, Ndinya Achola J, Waiyaki P, Roberts PL,
Ruminjo I, Sajabi R, Kimata J, Fleming TR, Anzala A, Holton D, Plummer
F. Efficacy of nonoxynol 9 contraceptive sponge use in preventing heterosexual
acquisition of HIV in Nairobi prostitutes. JAMA 1992;268(4):477 482.
Louv 1988 {sólo datos publicados}
* Louv WC, Austin H, Alexander WJ, Stagno S, Cheeks J. A clinical trial of
nonoxynol 9 for preventing gonococcal and chlamydial infection. Journal of
Infectious Diseases 1988;158(3):518 523.
Niruthisard 1992 {sólo datos publicados}
* Niruthisard S, Roddy RE, Chutivongse S. Use of nonoxynol 9 and reduction
in rate of gonococcal and chlamydial cervical infections. Lancet
1992;339(8806):1371 1375.
Rendon 1980 {sólo datos publicados}
* Rendon AL, Covarrubias J, McCarney KE, Marion Landais G, Luna del
Villar J. A controlled comparative study of phenylmercuric acetate,
nonoxynol 9 and placebo vaginal suppositories as prophylactic agents against
gonorrhoea. Current Therapeutic Research 1980;27:780 783.
study of topical high and low dose interferon alpha with nonoxynol 9 in the
treatment of recurrent genital herpes. Journal of Infectious Diseases
1990;161(4):692 698.
Referencias adicionales
Cook 1998
Cook RL, Rosenberg MJ. Do spermicides containing nonoxynol 9 prevent
sexually transmitted infections?. Sexually Transmitted Diseases
1998;25(3):144 150.
De Zoysa 1996
De Zoysa I, Sweat M, Denison J. Faithful but fearful: reducing HIV
transmission in stable relationships. AIDS 1996;10(Suppl):S197 203.
Elias 1996
Elias C, Coggins C. Female controlled methods to prevent sexual transmission
of HIV. AIDS 1996;10(Suppl):S43 51.
Fleming 1999
Fleming DT, Wasserheit JN. From epidemiological synergy to public health
practice: the contribution of other sexually transmitted diseases to sexual
transmission of HIV infection. Sexually Transmitted Infections 1999;75:3 17.
Padian 1991
Padian NS, Shoboski SC, Jewell NP. Female to male transmission of human
immunodeficiency virus. JAMA 1991;266:1664 1667.
Roddy 1998b
Roddy RE, Schulz KF, Cates W. Microbicides, meta Análisis, and the N 9
question. Sexually Transmitted Diseases 1998;25(3):151 153.
Richardson 2001 {sólo datos publicados}
Roddy 1998 {sólo datos publicados}
* Roddy RE, Zekeng L, Ryan KA, Tamoufe U, Weir SS, Wong EL. A
controlled trial of nonoxynol 9 film to reduce male to female transmission of
sexualy transmitted diseases. New England Journal of Medicine
1998;339(8):504 510.
Roddy 2001 {sólo datos publicados}
* Roddy RE, Zekeng L, Ryan KA, Tamoufe U, Tweedy KG. Nonoxynol 9
provides no prophylaxis for urogenital gonorrhoea and chlamydial infection:
randomised controlled trial.
Rosenberg 1987 {sólo datos publicados}
* Rosenberg MJ, Rojanapithayakorn W, Feldblum PJ, Higgins JE. Effect of
the contraceptive sponge onchlamydial infection, gonorrhoea, and candidiasis.
A comparative clinical trial. JAMA 1987;257(17):780 783.
Van Damme 2001 {sólo datos publicados}
* Van Damme. Effectiveness on HIV 1 transmission of COL 1492, a
nonoxynol 9 vaginal gel, among female sex workers.
WHO 1995
World Health Organisation. An overview of selected curable sexually
transmitted diseases. 1995:World Health Organisation, Geneva.
WHO/UNAIDS 1997
WHO/UNAIDS. Sexually transmitted diseases: policies and principles for
prevention and care. 1997:WHO/UNAIDS, Geneva.
Referencias de los estudios incluidos en esta revisión
Barbone 1990 {sólo datos publicados}
* Barbone F, Austin H, Louv WC, Alexander WJ. A follow up study of
methods of contraception, sexual activity, and rates of trichomoniasis,
candidiasis, and bacterial vaginosis. American Journal of Obstetrics and
Gynaecology 1990;163(2):51 514.
Kreiss 1992 {sólo datos publicados}
* Kreiss J, Ngugi E, Holmes KK, Ndinya Achola J, Waiyaki P, Roberts PL,
Ruminjo I, Sajabi R, Kimata J, Fleming TR, Anzala A, Holton D, Plummer
F. Efficacy of nonoxynol 9 contraceptive sponge use in preventing heterosexual
acquisition of HIV in Nairobi prostitutes. JAMA 1992;268(4):477 482.
Referencias de los estudios excluidos de esta revisión
Cutler 1977
* Cutler JC, Singh B, Carpenter U, Nickens O, Scarola A, Sussman N, Wade
M, Volkin L, Marsico A, Balinsky H. Vaginal contraceptives as prophylaxis
against gonorrhoea and other sexually transmissible diseases. Advanced
Planned Parenthood 1977;12:45 56.
Sacks 1990
* Sacks SL, Varner TL, Davies KS, Rekart ML, Stiver HG, DeLong ER,
Sellers PW. Randomised, double blind, placebo controlled, patient initiated
Louv 1988 {sólo datos publicados}
* Louv WC, Austin H, Alexander WJ, Stagno S, Cheeks J. A clinical trial of
nonoxynol 9 for preventing gonococcal and chlamydial infection. Journal of
Infectious Diseases 1988;158(3):518 523.
Niruthisard 1992 {sólo datos publicados}
* Niruthisard S, Roddy RE, Chutivongse S. Use of nonoxynol 9 and reduction
in rate of gonococcal and chlamydial cervical infections. Lancet
1992;339(8806):1371 1375.
Nonoxinol 9 para prevenir el contagio vaginal de infecciones de transmisión sexual de hombres a mujeres
Copyright © 2007, La Colaboración Cochrane. Publicado por John Wiley & Sons, Ltd.
XML to PDF by RenderX XEP XSL-FO Formatter, visit us at http://www.renderx.com/
8
Rendon 1980 {sólo datos publicados}
* Rendon AL, Covarrubias J, McCarney KE, Marion Landais G, Luna del
Villar J. A controlled comparative study of phenylmercuric acetate,
nonoxynol 9 and placebo vaginal suppositories as prophylactic agents against
gonorrhoea. Current Therapeutic Research 1980;27:780 783.
Richardson 2001 {sólo datos publicados}
Roddy 1998 {sólo datos publicados}
* Roddy RE, Zekeng L, Ryan KA, Tamoufe U, Weir SS, Wong EL. A
controlled trial of nonoxynol 9 film to reduce male to female transmission of
sexualy transmitted diseases. New England Journal of Medicine
1998;339(8):504 510.
study of topical high and low dose interferon alpha with nonoxynol 9 in the
treatment of recurrent genital herpes. Journal of Infectious Diseases
1990;161(4):692 698.
Referencias adicionales
Cook 1998
Cook RL, Rosenberg MJ. Do spermicides containing nonoxynol 9 prevent
sexually transmitted infections?. Sexually Transmitted Diseases
1998;25(3):144 150.
De Zoysa 1996
De Zoysa I, Sweat M, Denison J. Faithful but fearful: reducing HIV
transmission in stable relationships. AIDS 1996;10(Suppl):S197 203.
Roddy 2001 {sólo datos publicados}
* Roddy RE, Zekeng L, Ryan KA, Tamoufe U, Tweedy KG. Nonoxynol 9
provides no prophylaxis for urogenital gonorrhoea and chlamydial infection:
randomised controlled trial.
Elias 1996
Elias C, Coggins C. Female controlled methods to prevent sexual transmission
of HIV. AIDS 1996;10(Suppl):S43 51.
Rosenberg 1987 {sólo datos publicados}
* Rosenberg MJ, Rojanapithayakorn W, Feldblum PJ, Higgins JE. Effect of
the contraceptive sponge onchlamydial infection, gonorrhoea, and candidiasis.
A comparative clinical trial. JAMA 1987;257(17):780 783.
Fleming 1999
Fleming DT, Wasserheit JN. From epidemiological synergy to public health
practice: the contribution of other sexually transmitted diseases to sexual
transmission of HIV infection. Sexually Transmitted Infections 1999;75:3 17.
Van Damme 2001 {sólo datos publicados}
* Van Damme. Effectiveness on HIV 1 transmission of COL 1492, a
nonoxynol 9 vaginal gel, among female sex workers.
Padian 1991
Padian NS, Shoboski SC, Jewell NP. Female to male transmission of human
immunodeficiency virus. JAMA 1991;266:1664 1667.
Referencias de los estudios excluidos de esta revisión
Roddy 1998b
Roddy RE, Schulz KF, Cates W. Microbicides, meta Análisis, and the N 9
question. Sexually Transmitted Diseases 1998;25(3):151 153.
Cutler 1977
* Cutler JC, Singh B, Carpenter U, Nickens O, Scarola A, Sussman N, Wade
M, Volkin L, Marsico A, Balinsky H. Vaginal contraceptives as prophylaxis
against gonorrhoea and other sexually transmissible diseases. Advanced
Planned Parenthood 1977;12:45 56.
Sacks 1990
* Sacks SL, Varner TL, Davies KS, Rekart ML, Stiver HG, DeLong ER,
Sellers PW. Randomised, double blind, placebo controlled, patient initiated
WHO 1995
World Health Organisation. An overview of selected curable sexually
transmitted diseases. 1995:World Health Organisation, Geneva.
WHO/UNAIDS 1997
WHO/UNAIDS. Sexually transmitted diseases: policies and principles for
prevention and care. 1997:WHO/UNAIDS, Geneva.
* Indica la publicación principal para el estudio
TA B L A S
Características de los estudios incluidos
Estudio
Barbone 1990
Métodos
Estudio controlado, aleatorizado, a doble ciego
Participantes
Ochocientas dieciocho mujeres que asistían a clínicas de ITS, EE.UU.
Intervenciones
150mg de N 9 en gel y placebo de idéntico aspecto
Resultados
Gonorrea y clamidia
Notas
El mismo estudio clínico que el informado por Louv
Ocultamiento de la asignación
A – Adecuado
Estudio
Kreiss 1992
Métodos
Estudio controlado, aleatorizado sin cegamiento
Participantes
Ciento dieciséis trabajadoras sexuales en Kenia.
Intervenciones
esponja con 1000 mg de N 9 y productos placebo
Resultados
Gonorrea y clamidia y lesiones genitales
Notas
Todas las mujeres recibieron preservativos masculinos, tratamiento para las ITS y preservativos
Ocultamiento de la asignación
D – No se usó
Nonoxinol 9 para prevenir el contagio vaginal de infecciones de transmisión sexual de hombres a mujeres
Copyright © 2007, La Colaboración Cochrane. Publicado por John Wiley & Sons, Ltd.
XML to PDF by RenderX XEP XSL-FO Formatter, visit us at http://www.renderx.com/
9
Estudio
Louv 1988
Métodos
Estudio controlado, aleatorizado, a doble ciego
Participantes
Ochocientas dieciocho mujeres que asistían a clínicas de ITS, EE.UU.
Intervenciones
150mg de N 9 en gel y placebo de aspecto idéntico
Resultados
Tricomoniasis, vaginosis bacteriana y candidiasis
Notas
El mismo estudio clínico que el informado por Barbone
Ocultamiento de la asignación
A – Adecuado
Estudio
Niruthisard 1992
Métodos
Estudio controlado, aleatorizado, a simple ciego
Participantes
Trescientas cuarenta y tres trabajadoras sexuales en Bangkok, Tailandia
Intervenciones
70 mg de película de N 9 y película no lubricante
Resultados
Infección por gonorrea y clamidia
Notas
Ocultamiento de la asignación
D – No se usó
Estudio
Rendon 1980
Métodos
Estudio controlado aleatorizado a doble ciego
Participantes
Cincuenta y tres mujeres que asistían a una clínica no especificada en México
Intervenciones
supositorio de 150mg N 9 y de placebo
Resultados
Gonorrea y tricomoniasis
Notas
Seguimiento bajo (55%)
Ocultamiento de la asignación
B – Poco claro
Estudio
Richardson 2001
Métodos
Estudio controlado, aleatorizado, a doble ciego
Participantes
Doscientas setenta y ocho trabajadoras sexuales en Kenya
Intervenciones
52.5 mg de N 9 en gel y placebo
Resultados
VIH, otras ITS y lesiones genitales
Notas
Todas recibieron preservativos masculinos, tratamiento para las ITS y orientación
Ocultamiento de la asignación
B – Poco claro
Estudio
Roddy 1998
Métodos
Estudio controlado, aleatorizado, a doble ciego
Participantes
Mil ciento setenta trabajadoras sexuales en Camerún
Intervenciones
película de 70 mg de N 9 y película de placebo
Resultados
Gonorrea y clamidia, y lesiones genitales
Notas
Todas las mujeres recibieron preservativos masculinos, tratamiento para las ITS y consejos sobre la
prevención del VIH
Ocultamiento de la asignación
A – Adecuado
Nonoxinol 9 para prevenir el contagio vaginal de infecciones de transmisión sexual de hombres a mujeres
Copyright © 2007, La Colaboración Cochrane. Publicado por John Wiley & Sons, Ltd.
XML to PDF by RenderX XEP XSL-FO Formatter, visit us at http://www.renderx.com/
10
Estudio
Roddy 2001
Métodos
Estudio controlado, aleatorizado, sin cegamiento
Participantes
Mil doscientas cuarenta y una trabajadoras no sexuales de bajo riesgo (mujeres con síntomas de ITS)
en Camerún
Intervenciones
100 mg de N 9 en gel y no usuarias
Resultados
Infección por gonorrea y clamidia (combinadas)
Notas
La comparación aquí era de gel más preservativos versus preservativos solamente
Ocultamiento de la asignación
D – No se usó
Estudio
Rosenberg 1987
Métodos
Estudio controlado, aleatorizado, sin cegamiento
Participantes
Trescientas siete trabajadoras sexuales en Bangkok, Tailandia
Intervenciones
esponja con 1000 mg de N 9 y no usuarias
Resultados
Infección por gonorrea y clamidia
Notas
Ocultamiento de la asignación
D – No se usó
Estudio
Van Damme 2001
Métodos
Estudio controlado, aleatorizado, triple ciego
Participantes
Setecientas sesenta y cinco trabajadoras sexuales de diferentes países africanos y asiáticos
Intervenciones
52.5 mg de N 9 en gel y placebo en gel
Resultados
Infección por gonorrea y clamidia, y lesiones genitales
Notas
Todas las mujeres recibieron preservativos masculinos, tratamiento para las ITS y consejos sobre la
prevención del VIH
Ocultamiento de la asignación
A – Adecuado
Características de los estudios excluidos
Estudio
Motivo de la exclusión
Cutler 1977
No se informa el ocultamiento adecuado de la asignación. Los criterios de ingreso y de análisis se modificaron en la
mitad del estudio clínico
Sacks 1990
El estudio usó el N 9 más alfa interferón en bajas dosis como intervención. La ITS en estudio era el herpes genital
recurrente.
ANÁLISIS
Comparison 01. N 9 versus placebo
Título del resultado
N.º de
estudios
N.º de participantes Método estadístico
Magnitud del efecto
01 Gonorrea
6
3017
Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%
0.97 [0.85, 1.11]
02 Clamidia
5
2955
Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%
0.88 [0.77, 1.01]
03 Infección cervical
2
1584
Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%
1.01 [0.84, 1.22]
04 Tricomoniasis
3
1101
Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%
0.84 [0.69, 1.02]
05 Vaginosis bacteriana
1
770
Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%
0.88 [0.74, 1.04]
06 Candidiasis
3
1360
Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%
0.97 [0.84, 1.12]
Nonoxinol 9 para prevenir el contagio vaginal de infecciones de transmisión sexual de hombres a mujeres
Copyright © 2007, La Colaboración Cochrane. Publicado por John Wiley & Sons, Ltd.
XML to PDF by RenderX XEP XSL-FO Formatter, visit us at http://www.renderx.com/
11
07 Lesiones genitales
4
2138
Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%
1.17 [1.02, 1.35]
INDICE DE TÉRMINOS
Títulos de Temas Médicos (MeSH)
Nonoxynol [*therapeutic use], Randomized Controlled Trials, Sexually Transmitted Diseases [*prevention & control], Spermatocidal Agents [*therapeutic
use]
Control de palabras MeSH
Female; Humans; Male
C A R ÁT U L A
Titulo
Nonoxinol 9 para prevenir el contagio vaginal de infecciones de transmisión sexual de hombres a
mujeres
Autor(es)
Wilkinson D, Ramjee G, Tholandi M, Rutherford G
Contribución de los autor(es)
DW desarrolló el protocolo, extrajo los datos y escribió el primer borrador de esta revisión.
GR desarrolló el protocolo y contribuyó en la revisión.
MT realizó la búsqueda, extrajo los datos y contribuyó en la revisión.
GWR desarrolló el protocolo y contribuyó en la revisión.
Número de protocolo publicado inicialmente
/
Número de revisión publicada inicialmente
/
Fecha de la enmienda más reciente
10 Septiembre 2002
Fecha de la modificación SIGNIFICATIVA más
reciente
14 Octubre 2001
Cambios más recientes
El autor no facilitó la información
Fecha de búsqueda de nuevos estudios no
localizados
El autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos estudios aún
no incluidos/excluidos
El autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos estudios
incluidos/excluidos
El autor no facilitó la información
Fecha de modificación de la sección
conclusiones de los autores
El autor no facilitó la información
Dirección de contacto
Prof David Wilkinson
Pro Vice Chancellor and Vice President
Division of Health Sciences
University of South Australia, AUSTRALIA
15 Bishop Street
Skye
South Australia
Nonoxinol 9 para prevenir el contagio vaginal de infecciones de transmisión sexual de hombres a mujeres
Copyright © 2007, La Colaboración Cochrane. Publicado por John Wiley & Sons, Ltd.
XML to PDF by RenderX XEP XSL-FO Formatter, visit us at http://www.renderx.com/
12
5072
AUSTRALIA
E-mail: [email protected]
Tel: +61 8 8302 2029
Fax: +61 8 8647 6164+61 8 8302 2030
DOI
10.1002/14651858.CD003939
Número de la Cochrane Library
CD003939
Grupo editorial
Grupo Cochrane de Enfermedades de Transmisión Sexual (Cochrane Sexually Transmitted Diseases
Group)
Código del grupo editorial
HM-STD
Nonoxinol 9 para prevenir el contagio vaginal de infecciones de transmisión sexual de hombres a mujeres
Copyright © 2007, La Colaboración Cochrane. Publicado por John Wiley & Sons, Ltd.
XML to PDF by RenderX XEP XSL-FO Formatter, visit us at http://www.renderx.com/
13
G R Á F I C O S Y O T R A S TA B L A S
COMPARACIÓN 01 N 9 VERSUS PLACEBO, RESULTADO 01 GONORREA
COMPARACIÓN 01 N 9 VERSUS PLACEBO, RESULTADO 02 CLAMIDIA
COMPARACIÓN 01 N 9 VERSUS PLACEBO, RESULTADO 03 INFECCIÓN CERVICAL
Nonoxinol 9 para prevenir el contagio vaginal de infecciones de transmisión sexual de hombres a mujeres
Copyright © 2007, La Colaboración Cochrane. Publicado por John Wiley & Sons, Ltd.
XML to PDF by RenderX XEP XSL-FO Formatter, visit us at http://www.renderx.com/
14
COMPARACIÓN 01 N 9 VERSUS PLACEBO, RESULTADO 04 TRICOMONIASIS
COMPARACIÓN 01 N 9 VERSUS PLACEBO, RESULTADO 05 VAGINOSIS BACTERIANA
COMPARACIÓN 01 N 9 VERSUS PLACEBO, RESULTADO 06 CANDIDIASIS
Nonoxinol 9 para prevenir el contagio vaginal de infecciones de transmisión sexual de hombres a mujeres
Copyright © 2007, La Colaboración Cochrane. Publicado por John Wiley & Sons, Ltd.
XML to PDF by RenderX XEP XSL-FO Formatter, visit us at http://www.renderx.com/
15
COMPARACIÓN 01 N 9 VERSUS PLACEBO, RESULTADO 07 LESIONES GENITALES
Nonoxinol 9 para prevenir el contagio vaginal de infecciones de transmisión sexual de hombres a mujeres
Copyright © 2007, La Colaboración Cochrane. Publicado por John Wiley & Sons, Ltd.
XML to PDF by RenderX XEP XSL-FO Formatter, visit us at http://www.renderx.com/
16