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 CASO CLÍNICO DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA PACIENTE CON TROMBOSIS AÓRTICA AGUDA E INFECCIÓN PRECOZ POR E. COLI MULTIRRESISTENTE. Título: Autora: Sonia Leivas López Centro: Unidad de Cuidados Paliativos del Centro Hospitalario Universitario A Coruña RESUMEN El siguiente trabajo presenta el caso clínico de cuidados de una mujer de 77 años que acude al servicio de urgencias por dolor intenso en cadera derecha que imposibilita la deambulación y es diagnosticada de trombosis de Aorta terminal. Se realiza bypass axilo‐bifemoral izquierdo sufriendo posteriormente infección precoz por E Coli multirresistente con progresivo deterioro generalizado y fallo multiorgánico que conduce a la paciente a un estado de terminalidad. Se ha desarrollado un plan de cuidados tras identificar los problemas que presenta la paciente a su ingreso en la unidad de cuidados paliativos, diferenciando problemas de colaboración, autonomía y los diagnósticos de enfermería, estructurados estos últimos en formato PES (problema, etiología, signos/manifestaciones) INTRODUCCIÓN En los últimos 10 años se ha producido un rápido incremento en la incidencia de infección y de colonización por bacterias multirresistentes en pacientes hospitalizados. Este incremento se atribuye a la presión que antimicrobianos cada vez más potentes ejercen sobre pacientes cada vez más debilitados, lo que favorece la selección de bacterias intrínsecamente resistentes y la aparición de eficaces mecanismos de resistencia y de transmisión cruzada entre pacientes. 1 Con frecuencia, las infecciones causadas por microorganismos resistentes no responden al tratamiento ordinario, lo que da lugar a una enfermedad prolongada, mayor riesgo de defunción y costos más elevados. La tasa de mortalidad de pacientes con infecciones graves tratados en hospitales duplica, aproximadamente, la tasa de pacientes con infecciones provocadas por bacterias no resistentes. La presentación de este caso clínico de cuidados es un ejemplo de infección por microorganismo multirresistente (E Coli) que, junto con la confluencia de otras circunstancias ( pancitopenia severa multifactorial, sangrado intrapélvico , fallo multiorgánico) , ha llevado a la paciente a una situación de terminalidad y por lo tanto candidata a cuidados paliativos. PRESENTACIÓN DEL CASO Para asegurar la confidencialidad, los nombres utilizados en el texto son ficticios. María tiene 77 años, vive con su marido y es autónoma para AIVD (actividades instrumentales de la vida diaria). Antecedentes personales: obesidad, HTA, DM tipo 2, dislipemia, FA permanente, antecedentes de carcinoma ductal de mama intervenida hace más de 15 años, síndrome mielodisplásico tipo AREB‐1 seguida por hematología e intervenida de cataratas. Tratamientos habituales: sintrom, metformina, simvastatina, omeprazol, telmisartan+hidroclorotiazida,clexane. Acudió al Servicio de Urgencias por dolor intenso en la cadera derecha que imposibilitaba la deambulación sin existir historia de traumatismos previos. Tras valoración es diagnosticada por angioTAC de trombosis de Aorta terminal con lo que se decidió cirugía urgente. Se realizó bypass axilo‐bifemoral izquierdo, y permaneció ingresada en Reanimación durante 3 días por inestabilidad hemodinámica necesitando soporte con aminas y ventilación mecánica . Posteriormente se trasladó a cirugía vascular donde sufrió infección precoz del bypass (exudación en ingle izquierda con exposición del bypass y dehiscencia de la herida de la ingle derecha) con sepsis/bacteriemia secundaria con hemocultivos positivos a E. coli multirresistente .Además la paciente presentaba una pancitopenia con trombopenia inferior a 20.000 plaquetas/µl .Desde el punto de vista infeccioso se consideró que dada la presencia de infección por microorganismo MR (con escasas posibilidades terapéuticas IV y nulas de tratamiento antimicrobiano vía oral ) y evolución tórpida de la paciente, con cultivos positivos locales a pesar de estar en la 4ª semana de tratamiento dirigido, la única posibilidad de tratar la infección pasaría por el explante del bypass ,lo que se desestimó dado el estado general de la paciente y ausencia de otras posibilidades de revascularización. Tras aproximadamente 5 semanas se decide entonces traslado a la Unidad de Cuidados Continuos/Paliativos ( UCC/UCP) para continuar curas y tratamiento antimicrobiano. DATOS DE LA VALORACIÓN Para la valoración enfermera realizada al ingreso en UCC/UCP se utiliza el modelo de Virginia Henderson además de datos recogidos en entrevista con su marido (que la acompaña en el traslado) y revisión de informes de el servicio previo. Ingresó en la unidad con bajo nivel de consciencia, reaccionaba al dolor y respondía a preguntas sencillas muy débilmente pero no colaboradora. Constantes vitales mantenidas con historia previa de episodios de hipoglucemia. Toleraba pequeñas cantidades de dieta por túrmix y era dependiente para la ingesta. Incontinencia fecal y portadora de sonda vesical (colocada en el servicio anterior) . Encamada. Patrón del sueño alterado. Dependiente para el aseo ( higiene en cama). Portadora de PICC (catéter central de inserción periférica) para fluidoterapia y antibioterapia . Presenta dehiscencia de la herida en ingle derecha, exudación en ingle izquierda y exposición del bypass, y un amplio hematoma con escara necrótica que afecta a ambos glúteos y que salva los pliegues inter y subglúteos ( debido a sangrado intrapélvico) . Se detectan alteraciones en la necesidad de seguridad por el dolor. Edemas generalizados. PLAN DE CUIDADOS ENFERMERO PROBLEMAS DE AUTONOMÍA • Déficit de autocuidado: baño/higiene (suplencia total) • Déficit de autocuidado: alimentación (suplencia total) • Eliminación urinaria (suplencia total) • Eliminación fecal (suplencia total) • Déficit de autocuidado: vestido/acicalamiento (suplencia total) • Movilización‐mantenimiento buena postura (suplencia total) INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC) • 1801. Ayuda con los autocuidados: baño/higiene • 1804. Ayuda con el autocuidado: aseo • 1803. Ayuda con los autocuidados:alimentación • 1876. Cuidados del catéter urinario • 0410 .Cuidados de la incontinencia intestinal • 1802 .Ayuda con los autocuidados: vestir/arreglo personal • 0840. Cambio de posiciones • 1806. Ayuda con los autocuidados: •
Evitar peligros. Mantener entorno seguro (suplencia total) •
transferencia 6530. Manejo ambiental: seguridad. DIAGNOSTICOS NANDA RESULTADOS NOC E INTERVENCIONES (NIC) INDICADORES 1730. Restablecimiento de la 00045. Deterioro de la 1100. Salud bucal salud bucal mucosa oral R/C higiene oral 01 Aseo personal de la boca ineficaz M/P lengua saburral 00046. Deterioro de la 1103. Curación de la herida: 3664. Cuidado de las heridas: ausencia de cicatrización integridad cutánea R/C por segunda intención 3540. Prevención de las deterioro de la movilidad úlceras por presión física y alteración del estado nutricional 0450. Manejo del 00015. Riesgo de 0501: Eliminación intestinal estreñimiento R/C efectos 01. Patrón de eliminación en estreñimiento/impactación secundarios farmacológicos el rango esperado. 10.Ausencia de (opiáceos) estreñimiento 13.Control de la eliminación de las heces 5260. Cuidados en la agonía 00066. Sufrimiento espiritual 1303.Muerte digna calma y R/C muerte y agonía propia 13.Muestra tranquilidad M/P falta de esperanza 14. Verbaliza tranquilidad 15.Expresa alivio del dolor 16.Expresa control del síntoma (ansiedad) PROBLEMAS DE COLABORACIÓN (PROBLEMA SALUD REAL O POTENCIAL) Dolor 2º a patología coexistente. Infección 2ª heridas INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC) 1400. Manejo del dolor 2210. Administración de analgésicos 6482. Manejo ambiental: confort 6550.Protección contra las infecciones 3660.Cuidados de las heridas Fiebre 2ª infección Hipoglucemia 2ª desequilibrio nutricional Riesgo derivado de procedimientos invasivos 3740. Tratamiento de la fiebre 2080.Manejo de líquidos y electrolitos 6680. Monitorización de signos vitales 3900. Regulación de la temperatura 2300.Control de la glucosa sanguínea 2130.Manejo de la hipoglucemia 1876.Cuidados del catéter urinario 0580. Sondaje vesical 6540.Control de infecciones 2440.Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso 4200. Terapia intravenosa EVOLUCIÓN Durante su estancia en cuidados paliativos la paciente precisa soporte hemoterápico, pese a lo cual se sigue anemizando progresivamente, por mecanismo mixto, y se acompaña además de deterioro de la cifra de plaquetas. Además no se aprecia cicatrización de las heridas inguinales. Aunque está consciente y se va alimentando, sufre hipoalbuminemia progresiva y se encuentra cada vez más edematosa. Se acompaña de hipoglucemia que precisa aporte de glucosa EV continuo. Se descartan medidas agresivas y se instaura tratamiento sintomático falleciendo al cabo de 9 semanas. DISCUSIÓN El plan de cuidados establecido para esta paciente ha sido dinámico en función de la evolución de la paciente y su cada vez más mermado estado de salud y nivel de dependencia, por lo que se han ido cambiando los objetivos de independencia para el autocuidado por objetivos de confort en su estado de terminalidad . Si bien inicialmente las curas se trataron para favorecer su cicatrización, a medida que ha aumentado su deterioro y se ha decidido un tratamiento sintomático, hemos cambiado el abordaje de las mismas por una cura paliativa. CONCLUSIÓN La aplicación de un plan de cuidados con diagnósticos NANDA, NIC, NOC dinámico con posibilidad de evaluación de resultados y revaloración del estado de la paciente en cada momento ha resultado positiva para conseguir mejorar la seguridad y confort de la paciente y darle unos cuidados de calidad en su última etapa de situación de terminalidad. BIBLIOGRAFÍA •
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www.nnnconsult.com (Elsevier) Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y Clasificación 2007‐2008. NANDA Internacional. Madrid: Elsevier España,2008 Sociedad Española de Cuidados Paliativos. Biblioteca Lascasas. Edición Digital 2006; 2(3). Acceso 15 de mayo de 2015. Disponible en http://www.index‐f.com/lascasas/documentos/lc0155.php 1. Weinstein RA. Controlling antimicrobial resistance in hospitals: infection control and use of antibiotics. Emerg Infect Dis. 2001;7:188‐92. 9.