Dilatación de la Papila de Vater

C O M U N I C A C I O N E S
O R A L E S
SESIÓN DE VÍAS BILIARES Y PÁNCREAS
Dr. Francisco Pérez Roldán
Hospital General Mancha-Centro · Alcázar de San Juan-Ciudad Real
Dilatación de la Papila de Vater
Introducción
L
a esfinterotomía endoscópica y la extracción de coledocolitiasis fue introducida en 1973. Es
una técnica no quirúrgica no exenta de complicaciones, presentando una morbilidad del 610%, y con una mortalidad en torno al 1%. La esfinterotomía produce una pérdida permanente
de la función del esfínter de Oddi, permitiendo la exposición del árbol biliar a la colonización bacteriana y a su inflamación crónica.
En 1983, Staritz et al realizó la primera dilatación endoscópica con balón de la papila de
Vater (papiloplastia endoscópica) sin esfinterotomía para extraer coledocolitiasis. Sin embargo, está técnica se asociaba a una elevada tasa de pancreatitis aunque tenía la ventaja teórica de preservar el esfínter de Oddi. Con la introducción de la colecistectomía laparoscópica en la década
de los 90, aumentó el número de pacientes jóvenes que eran enviados para esfinterotomía endoscópica por coledocolitiasis. Este hecho junto al desconocimiento de los efectos a largo plazo
de la ablación del esfínter de Oddi, hizo replantearse a la papiloplastia como una alternativa a la
esfinterotomía.
Ersoz et al en el 2003, describen la realización de la papiloplastia sobre una esfinterotomía
previa. Esta modificación técnica permitió bajar la tasa de complicaciones (<3% pancreatitis) y aumentar el éxito para extraer las coledocolitiasis difíciles.
En la actualidad, la papiloplastia endoscópica con balón se considera una alternativa a la esfinterotomía endoscópica en algunos pacientes de alto riesgo, principalmente en aquellos con
mayores posibilidades de hemorragia o perforación.
Técnica
La papiloplastia puede hacerse con facilidad después de una
canulación profunda de la vía biliar. Una vez colocada una
guía (preferiblemente de 0.035”) en la vía biliar, se pasa un
balón de dilatación de alta presión de 6, 8 o 10 mm y 3-4 cm
de longitud colocándolo a nivel del esfínter de Oddi (Figura 1).
El balón se infla con un manómetro utilizando para ello contraste diluido para visualizar el balón inflado. Mediante control fluoroscópico, comprobamos la desaparición de la muesca que hace el esfínter de Oddi sobre el balón. Una vez que la
muesca desaparece, se deshincha el balón y se retira. Posteriormente pueden ser retiradas las litiasis mediante cesta de
dormia y catéter balón.
Si el paciente presenta papilotomía previa, y el diámetro
del colédoco es superior a los 10 mm con una litiasis de gran
tamaño, se puede utilizar para la papiloplastia los balones
CRE de esófago-píloro-colon de 12-15 mm o superiores
(Figura 2) con la misma técnica que se ha descrito anterior-
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Figura 1: Balón de dilatación de 8 mm
hinchado en la papila de Vater
Figura 2: Balón CRE 12-15 mm
hinchado y salida de litiasis
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mente. La ventaja de hacer papiloplastia sobre papilotomía es que la papila se rasga siguiendo el
corte de la papilotomía y corrige la estenosis que presentan con frecuencia los pacientes con coledocolitiasis.
Es importante distinguir a qué pacientes se realiza, dado que la papiloplastia sin papilotomía
está indicada para aquellos casos con alteraciones anatómicas o de alto riesgo (coagulopatía, anticoagulados…). Cuando la papiloplastia se hace en pacientes con papilotomía previa, el uso de
balones de dilatación de mayor calibre está dirigido para la extracción de coledocolitiasis difíciles
en general o para ayudar a introducir el coledoscopio en algunos casos.
Indicaciones
Se van a definir dos grupos de indicaciones, en función si hay esfinterotomía previa o no, aunque
algunas de ellas pueden ser coincidentes:
1. PAPILOPLASTIA CONVENCIONAL:
• Papila intradiverticular 49%.
• Estenosis de una esfinterotomía previa 36%.
• Papila de pequeño tamaño 8%.
• Gastrectomía B-II 6%, o anastomosis en Y de Roux.
• Coagulopatía 1%, o aquellos que requieren inciar la anticoagulación dentro de las primeras 72 horas.
2. PAPILOPLASTIA SOBRE ESFINTEROTOMIA PREVIA:
• Dificultad anatómica como papila peri o intradiverticular.
• Cirugías previas como gastrectomía B-II, o anastomosis en Y de Roux.
• Afilamiento o estenosis inflamatoria del colédoco distal (Figuras 3 y 4).
• Desproporción entre la litiasis y el tamaño de la papilotomía.
• Para hacer o facilitar coledoscopia.
Figura 3: Muesca de la estenosis papilar
sobre el balón CRE
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Figura 4: Desaparición de la muesca
tras la dilatación
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Complicaciones
Las complicaciones que pueden aparecer en la papiloplastia son similares con o sin papilotomía
previa, lo único que varía es la frecuencia de alguna de ellas como la pancreatitis. Las más importantes se van a describir en la siguiente tabla:
Los pacientes con cirrosis hepática son un grupo especial de alto riesgo, en los que la esfinterotomía tiene una mortalidad de 6.4-25% según las diferentes series. El uso de papiloplastia disminuye claramente esta cifra de mortalidad.
Por otra parte, la mayoría de los autores coinciden que la esfinterotomía presenta mayor
morbimortalidad en pacientes con gastrectomía tipo Billroth-II. Este hecho ha permitido usar con
más frecuencia la papiloplastia en estos enfermos.
Por último, sólo queda el preguntarnos en la práctica clínica cuándo hacer papiloplastia a un paciente, y la guía que podríamos usar sería:
• En papila peri o intradiverticular.
• Cirugías previas como gastrectomía B-II o anastomosis en Y de Roux.
• Afilamiento del colédoco distal.
• Papilas de pequeño tamaño.
• Desproporción entre la litiasis y el tamaño de la papilotomía.
• Si coagulopatía grave, papiloplastia SIN esfinterotomía.
• Otras posibles indicaciones:
· Para hacer COLEDOSCOPIA.
· En ancianos, para disminuir riesgos de la esfinterotomía.
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