ANEXO N°1 “FICHA DE POSTULACIÓN” COMPLEJO HOSPITALARIO SAN JOSÉ 2015 Debes llenar las casillas del Curriculum Ciego: NOMBRE DE PROFESIÓN IDENTIFICACIÓN DE POSTULACIÓN (indique el o los Códigos de postulación): IDENTIFICACIÓN PERSONAL: APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO E-MAIL RUT FECHA DE NACIMIENTO TELEFONO PARTICULAR TELEFONO TRABAJO CELULAR POSTULANTES QUE REQUIERAN ASISTENCIA EN PROCESO DE SELECCIÓN, FAVOR REFERIR: Tipo de Asistencia requerida: Posibilidad de contar con asistencia (persona de confianza) para realización de Procedimientos de Selección Sí ____ No ____ FIRMA POSTULANTE 1 FACTOR EXPERIENCIA LABORAL Sólo puede ingresar la experiencia laboral comprobable, si registra información que no puede acreditar a través de certificados, estos antecedentes no serán tomados en cuenta para su evaluación. (Adjuntar toda la documentación correspondiente a este factor en sobre de postulación) NOMBRE INSTITUCIÓN HORAS CONTRATADAS FECHA DE INICIO FECHA DE TERMINO EXPERIENCIA TOTAL FACTOR CURSOS DE ESPECIALIZACIÓN Sólo puede ingresar la experiencia laboral comprobable, si registra información que no puede acreditar a través de certificados, estos antecedentes no serán tomados cuenta para su evaluación. (Adjuntar toda la documentación correspondiente a este factor en sobre de postulación) NOMBRE DEL CURSO U OTRO (Cursos, Diplomados, Magister, Etc.) INSTITUCIÓN FECHA DE INICIO FECHA DE TERMINO DURACIÓN (Horas Académicas) 2 ANEXO Nº 2 ____ de________ del ____, DECLARACIÓN JURADA SIMPLE PARA POSTULANTES (No requiere autorización notarial) SRES. COMPLEJO HOSPITALARIO SAN JOSÉ PRESENTE.Para efectos de la postulación al cargo antes mencionado, declaro que no me encuentro afecto a ninguna de las inhabilidades e incompatibilidades administrativas establecidas en los artículos 54 y 56 del DFL Nº1/19.653 de 2000, del Ministerio Secretaría General de la Presidencia, que fija el texto refundido, coordinado y sistematizado de la Ley Nº 18.575, Orgánica Constitucional de Bases Generales de la Administración del Estado y lo establecido en el artículo 12 (letra e), de la Ley 18.834, Estatuto Administrativo, que a continuación pasan a expresarse: - Tener vigentes o suscribir, por sí o por terceros, contratos o cauciones ascendientes a 200 UTM o más, con el Servicio. - Tener litigios pendientes con el Servicio, a menos que se refieran al ejercicio de derechos propios, de su cónyuge, hijos, adoptados o parientes hasta el tercer grado de consanguinidad y segundo de afinidad inclusive. - Ser director, administrador, representante o socio titular del 10% o más de los derechos de cualquier clase de sociedad, cuando ésta tenga contratos o cauciones vigentes ascendientes a 200 UTM o más, o litigios pendientes con el Servicio. - Tener la calidad de cónyuge, hijos, adoptados o parientes hasta el tercer grado de consanguinidad y segundo de afinidad inclusive respecto de las autoridades y de los/as funcionarios/as directivos/as, hasta el nivel de jefe/a de departamento o su equivalente, inclusive de este organismo público. - Estar condenado por crimen o simple delito. - Desarrollar actividades particulares en los mismos horarios de labores dentro del Servicio, o que interfieran con su desempeño funcionario. - No haber cesado en un cargo público como consecuencia de haber obtenido una calificación deficiente, o por medida disciplinaria, salvo que hayan transcurrido más de cinco años desde la fecha de expiración de funciones. 3 Finalmente, declaro bajo juramento que estos antecedentes correspondan a la realidad. Nombre: RUT: Firma: ANEXO Nº 3 ANTECEDENTES DE RECUSACIÓN INTEGRANTE COMITÉ DE SELECCIÓN Información del Postulante: APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO RUT TELEFONO DE CONTACTO Y CORREO ELECTRÓNICO FONO: E-MAIL: Información de Recusación: CARGO DE LOS/AS INTEGRANTES DEL COMITÉ DE SELECCIÓN A RECUSAR OBJETAR MOTIVO DE LA RECUSACIÓN (Personal, Laboral, Familiar, etc) DETALLE DE LA RECUSACIÓN (Expresar en detalle motivos de la Recusación) Firma Postulante Fecha: ___/___/_______ 4