Tesis - Universidad de Colima

UNIVERSIDAD DE COLIMA
Maestría en Ciencias Médicas
IMPACTO DEL PERFIL BIOFÍSICO FETAL SOBRE LA
MORBILIDAD Y MORTALIDAD PERINATAL EN EMBARAZOS
DE ALTO RIESGO
Tesis que para obtener el grado de
Maestro en Ciencias Médicas
presenta:
Silvia Lorena Moctezuma Hernández
Asesores:
Dr. Carlos Enrique Tene Pérez
Dr. Carlos A. Villanueva Díaz
Colima, Col., Marzo del 2000
CARTA DE TERMINACIÓN FIRMADA POR LOS ASESORES
Por medio de la presente hacemos constar que el presente trabajo cumple con
los requisitos establecidos para ser presentado en examen a fin de que su autora pueda
obtener el grado de Maestría en Ciencias Médicas.
_________________________________
Dr. Carlos Enrique Tene Pérez
Investigador Asociado A
Endocrinólogo
IMSS Colima
______________________________________
Dr. Carlos A. Villanueva Díaz
Biólogo de la Reproducción
Subdirector de Investigación Clínica
Instituto Nacional de Perinatología
COASESORES
_________________________________
Dra. Rebeca Millán Guerrero
Maestra en Ciencias Médicas
Jefe Unidad de Investigación Médica en Epidemiología Clínica
IMSS Colima
_________________________________
Dr. Ricardo García Cavazos
Jefe del Departamento de Genética Perinatal
Instituto Nacional de Perinatología
Doy gracias a:
A mis Tutores
A todos esos niños que nacieron en el trascurso de esta investigación y a sus madres
que confiaron la vida de sus hijos apoyando a la ciencia
A mis padres
A mis hermanos:
Ana Lilia y José
en especial al amor de mi vida
ÍNDICE
TABLA DE CUADROS Y FIGURAS.........................................................................
1
SUMMARY………………………………………………………………………...…
2
RESUMEN……………………………………………………………………………. 3
ANTECEDENTES
Embarazo de alto riesgo, morbilidad y mortalidad perinatal............................
4
Importancia de la mortalidad perinatal como problema de salud pública........
6
Técnicas de vigilancia fetal…………………………………………………...
8
Perfil biofísico………………………………………......................................
9
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA…………………………………………...
21
OBJETIVOS
Objetivo general………………………………………………………………
21
Objetivos específicos…………………………………………………………
21
MATERIAL Y MÉTODOS
Tipo de estudio……………………………………………….........................
22
Procedimiento………………………………………………………………...
22
Criterios de selección
Inclusión….……………………………………………………..…..
26
No inclusión…………………………………………………………
26
Eliminación……………………………………………………….....
26
Análisis estadístico…………………………………………………………...
27
RESULTADOS
a) Perfil biofísico fetal………………………………………………………..
28
b) Mortalidad perinatal……………………………………………………….
31
c) Morbilidad perinatal……………………………………………………….
34
DISCUSIÓN……………………………………………………….............................. 37
CONCLUSIONES……………………………………………………………………. 41
ANEXOS
Anexo 1 Forma MF-7………………………………………………………
42
Anexo 2 Carta de consentimiento informado………………………………
44
Anexo 3 Hoja de recolección de datos………………………………….......
45
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS………………………………………………
47
TABLA DE CUADROS Y FIGURAS
Cuadro 1.
Tasas de mortalidad en la Delegación Regional Colima del Instituto
Mexicano del Seguro Social……………………………….
7
Cuadro 2.
Técnica e interpretación de la valoración del perfil biofísico fetal…
14
Figura 1.
Prueba sin estrés (PSS) reactiva……………………………………
12
Figura 2.
Prueba sin estrés (PSS) no reactiva………………………………...
12
Figura 3.
Perfil biofísico fetal………………………………………………...
15
Fotografía 1.
Cardiotocógrafo…………………………………………………….
10
Fotografía 2.
Realizando una prueba sin estrés (PSS)…………………………….
11
Fotografía 3.
Valoración fetal a través de ultrasonografía………………………..
13
Fotografía 4.
Medición de líquido amniótico……………………………………..
18
Fotografía 5.
Morbilidad perinatal………………………………………………..
19
Fotografía 6.
Recién nacido en cuneros…………………………………………..
35
Tabla I.
Características clínico epidemiológicas en los embarazos de alto
riesgo en el grupo del perfil biofísico fetal y el grupo de control
histórico……………………………………………………………..
Tabla II.
29
Indicaciones del perfil biofísico fetal en casos de embarazo de alto
riesgo……………………………………………………………….. 30
Tabla III.
Causas de mortalidad perinatal en el grupo de control externo
(histórico)…………………………………………………………...
31
Tabla IV.
Morbilidad y mortalidad perinatal en embarazos de alto riesgo…...
33
Tabla V.
Resultados del último perfil biofísico fetal en 63 pacientes durante
su embarazo de alto riesgo de acuerdo a su morbilidad perinatal…..
Tabla VI.
34
Calificación de la valoración Apgar y de la obtenida en la forma
MF-7 en embarazos de alto riesgo…………………………………..
36
SUMMARY
OBJECTIVE:
To determine if difference exists in both perinatal morbidity and mortality when is performed
Biophysical Profile Scoring (BPS) in high-risk pregnancies.
STUDY DESIGN:
This trial with historic controls included patients and expedients of cases with high-risk
pregnancies. We performed weekly BPS from 34 week to the birth, comparing them with
historical controls without BPS. Statistical analysis. Averages, proportions, X², Fisher and t
student.
RESULTS:
We analyzed 127 patients, (63 group study / 64 historical controls). There weren’t significant
differences in: maternal age, gestational, and newborn’s age and weight. In study group there
wasn’t deaths perinatals, but in historical control there were six cases (9.3%) (p = 0.028).
Perinatal morbidity was similar with 6 (9.5%) and 8 (12.5%) cases respectively (p = 0.3).
CONCLUSIONS:
Perinatal mortality in pregnancies of high risk was smaller when was performed BPS.
Key words
Mortality and morbidity perinatal, biophysical profile scoring, pregnancy of high risk.
2
RESUMEN
OBJETIVO:
Determinar si existe diferencia en la mortalidad y morbilidad perinatal cuando se realiza
perfil biofísico fetal (PBF) en embarazos de alto riesgo.
DISEÑO:
Ensayo clínico con controles históricos que incluyó pacientes y expedientes de casos con
embarazos de alto riesgo. Realizamos PBF semanalmente de la semana 34 al nacimiento,
comparándolos con los controles históricos sin PBF. Análisis estadístico. Promedios,
proporciones, X², Fisher y t student.
RESULTADOS:
Analizamos 127 pacientes, (63 del grupo de estudio / 64 controles históricos). No hubo
diferencias significativas en: edad materna, edad gestacional, edad del recién nacido y peso.
En el grupo de estudio no hubo muertes perinatales, mientras que en el control histórico hubo
seis casos (9.3%) (p = 0.028). La morbilidad perinatal fue similar 6 (9.5%) y 8 (12.5%)
respectivamente (p = 0.3).
CONCLUSIONES:
La mortalidad perinatal en embarazos de alto riesgo fue menor en los casos en que se realizó
perfil biofísico fetal.
Palabras clave
Mortalidad y morbilidad perinatal, perfil biofísico fetal, embarazo de alto riesgo.
3
Antecedentes
ANTECEDENTES
Embarazo de alto riesgo, morbilidad y mortalidad perinatal.
La práctica médica gineco-obstétrica debe de tener en cuenta la presencia de dos
pacientes: La madre y el feto1 . Este cuidado debe de ser todavía mayor cuando se trata de
vigilar embarazos de alto riesgo.
El embarazo de alto riesgo, es la gestación con probabilidad elevada de morbilidad y
mortalidad perinatal y /o materna.
El embarazo de alto riesgo fetal puede ocasionar:
1)
Muerte fetal o muerte neonatal.
2)
Morbilidad neonatal grave o leve sin secuela posterior.
3)
Morbilidad neonatal grave o leve que dejará como secuela:
a)
Impedimento físico.
b) Impedimento social.
c)
Impedimento intelectual.
El embarazo de alto riesgo materno puede ocasionar:
1)
Muerte materna inmediata o tardía.
2)
Morbilidad materna grave o leve sin secuela posterior.
3)
Morbilidad materna grave o leve que dejará como secuela:
a)
Impedimento físico.
b) Impedimento social.
c)
Impedimento intelectual.
El embarazo de alto riesgo generalmente desencadena disfunción feto-placentaria
cuya expresión clínica es el sufrimiento fetal crónico (SFC).
4
Antecedentes
No hay consenso para definir con exactitud a quién se le considera con embarazo de
alto riesgo ya que cada hospital y/o departamento tiene su propia forma de evaluar este estado
clínico. Para la Delegación Colima del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) se
considera que tiene embarazo de alto riesgo la paciente con un puntaje mayor de cuatro, de
una serie de parámetros que se encuentran contemplados en la forma MF 7 la cual evalúa la
atención médica prenatal y riesgo reproductivo (anexo 1). En general todas las evaluaciones
que se han propuesto en el transcurso del tiempo1-5 y las que se utilizan actualmente, han
incorporado entre los factores de alto riesgo los antecedentes obstétricos y las complicaciones
médicas maternas, otorgándoles distinto valor numérico de acuerdo a su importancia y
repercusión sobre la gestación. Desafortunadamente, los factores de riesgo evaluados por los
diferentes autores no son los mismos y su calificación varía de un sistema a otro. La ventaja
de usar este sistema de puntuación de alto riesgo es permitir al médico general identificar a la
paciente que requiere ser valorada por un especialista en medicina maternofetal. La
desventaja es el limitado valor que tiene para establecer un pronóstico, debido a la baja
sensibilidad de los indicadores de alto riesgo y a que la evolución del embarazo se ve
influenciada por la intervención médica al identificar la situación de alto riesgo33 .
La mortalidad perinatal es un indicador que permite evaluar la calidad del servicio
que se presta en un centro hospitalario y también permite valorar el control prenatal de las
pacientes6 .
Bobadilla y colaboradores, señalan que la mortalidad perinatal es un indicador de la
eficiencia reproductiva de la mujer en edad fértil y de la cobertura y calidad de la atención
materno infantil7 .
Las causas más importantes de muerte fetal incluyen retardo en el crecimiento,
infección, desprendimiento de placenta e infartos placentarios. La prematurez es la causa
principal de mortalidad neonatal. Las causas de muerte son el síndrome de dificultad
respiratoria, las hemorragias en el sistema nervioso central y las infecciones8 .
Se define como muerte perinatal a la defunción del feto de más de 20 semanas de
embarazo hasta los 28 días de nacido. La mortalidad perinatal se divide a su vez en:
5
Antecedentes
Mortalidad perinatal tipo I. Comprende el período desde las 28 semanas de
embarazo hasta los 7 días de nacimiento.
Mortalidad perinatal tipo II: Comprende el período desde las 20 semanas de
embarazo hasta los 28 días del nacimiento9,19,47.
Importancia de la mortalidad perinatal como problema de salud
pública.
Manning en 198110 , en un estudio clínico de 1184 pacientes consecutivas con
embarazo de alto riesgo, documentó una mortalidad perinatal de 11.7 por 1000. Para 1985
11
,
con 12,620 pacientes, documentó una mortalidad perinatal de 7.35 por 1000. En 198712 , la
serie se amplió a 19,212 pacientes y la tasa de mortalidad perinatal permaneció en menos de
7 casos por 1000. Baskett13 evidenció una mortalidad perinatal de 7.6 por 1000 en 5,034
embarazos. Todas estas tasas de mortalidad perinatal ocurrieron en embarazos de alto riesgo
en quienes se les realizó perfil biofísico fetal.
Estudios hechos en Cuba, Estados Unidos e Inglaterra indican que las regiones con
altas tasas de mortalidad perinatal tienen un nivel socioeconómico más bajo que el resto del
país y los servicios médicos perinatales son menos accesibles y de menor calidad en estas
regiones51 . En México se desconocen los datos reales, ya que las estadísticas no son
confiables a consecuencia del subregistro de defunciones fetales tardías de más de 28
semanas de gestación y de neonatales tempranas cuya suma constituye el numerador de la
tasa de mortalidad perinatal. Este subregistro se relaciona con el desarrollo socioeconómico
de los estados, así los estados pobres donde se esperarían las tasas más altas, presentan las
tasas más bajas y niveles de subregistro alto7 .
Las tasas más altas de mortalidad perinatal se registran dentro del IMSS en la
delegación 2 del Distrito Federal Noreste, Quintana Roo, Colima y Delegación 4 del Distrito
Federal Suroeste14 .
6
Antecedentes
En 1996 la tasa nacional de mortalidad perinatal 1, considerada esta como la ocurrida
desde las 28 semanas de gestación a 7 días después del nacimiento, fue de 14.7 por 1000 en la
población derechohabiente usuaria del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). En el
estado de Colima ésta tasa fue de 15.3 por 1000 para el mismo año. Ambos indicadores
constituyen el doble de las tasas reportadas a nivel internacional15 .
En el cuadro siguiente observamos las tasas de mortalidad documentadas desde el
año 1996 a 1999 en la delegación regional Colima en el IMSS.
Cuadro
mortalidad en
en la
laDelegación
DelegaciónRegional
RegionalColima
Colimadel
del
Cuadro
Tasas de
de mortalidad
mortalidad
en
la
Delegación
Regional
Colima
del
Cuadro 1.
1. Tasas
Instituto
Instituto
Mexicano
del
Seguro
Social
Instituto Mexicano
Mexicano del
del Seguro
Seguro Social
Social
Año
Año
1996
1996
1997
1997
1997
1998
1998
1998
1999
1999
1999
Total
Total
de
nacimientos
Total de
de nacimientos
nacimientos
5359
5359
5261
5261
5261
4704
4704
4704
4684
4684
4684
Total
Total
de
recién
vivos
Total de
de recién
recién nacidos
nacidos vivos
vivos
5307
5307
5226
5226
5226
4691
4691
4691
4674
4674
4674
Tasa
Tasa
de
mortalidad
perinatal
Tasa de
de mortalidad
mortalidad perinatal
perinatal III
15.34
15.34
10.70
10.70
10.70
15.65
15.65
15.65
8.73
8.73
8.73
Tasa
Tasa
de
mortalidad
hebdomadal
Tasa de
de mortalidad
mortalidad hebdomadal
hebdomadal
7.85
7.85
5.22
5.22
5.22
7.89
7.89
7.89
4.06
4.06
4.06
Tasa
Tasa
de
mortalidad
fetal
tardía
Tasa de
de mortalidad
mortalidad fetal
fetal tardía
tardía
7.49
7.49
5.73
5.73
5.73
7.83
7.83
7.83
4.68
4.68
4.68
FUENTE:
FUENTE: División
División de
de informática,
informática, coordinación
coordinación de
de salud
salud comunitaria
comunitaria
15,16.
Certificados
Certificados de
de defunción
defunción yy de
de muerte
muerte fetal,
fetal, 15,16.
7
Antecedentes
Las defunciones perinatales registradas en el Hospital General de Zona y Medicina
Familiar número l (HGZ/MF No. 1) del IMSS en Colima, de enero a junio de 1997 fue de 8
casos. Para 1998 en el mismo periodo (enero-junio) fue de 12 casos, lo que nos refleja un
incremento de un 50% en las defunciones perinatales16
Durante el período de tiempo comprendido de diciembre de 1998 a junio de 1999 se
presentaron 8 muertes perinatales desde la semana 21 a la 41 de gestación, en un total de 1637
nacimientos registrados en el HGZ/MF No. 1 del IMSS en la ciudad de Colima.
Técnicas de vigilancia fetal
En los últimos 20 años, los progresos en la atención perinatal han contribuido a la
disminución en la mortalidad antes y después del parto; los progresos incluyen mejorías
en los aspectos técnicos de la atención intensiva de neonatos, y mejores técnicas de vigilancia
fetal17 .
Desde el punto de vista histórico, los primeros intentos para identificar marcadores
de enfermedad fetal se basaron en el análisis bioquímico de líquidos biológicos de la madre.
Se
midieron
diferentes
compuestos
como
hormonas
peptídicas
(lactógeno
humano), enzimas (fosfatasa alcalina placentaria y la oxitocinasa); esteroides
placentario
(progesterona,
estriol, estrona y estrógeno total) y proteínas específicas (alfafetoproteína). Con el paso del
tiempo y la experiencia clínica, estos estudios fueron abandonados, cuando menos como
marcadores de asfixia fetal y sustituidos por índices biofísicos fetales más directos y
específicos17 .
Desde la introducción del monitoreo electrónico de la frecuencia cardiaca fetal, la
prueba sin estrés (PSS) y la prueba de estrés por contracción (PTO), se han convertido en los
métodos más utilizados para la detección ante parto de asfixia fetal. La desventaja de estos
métodos es que la única información que obtienen para valorar la salud del feto es la
8
Antecedentes
frecuencia cardiaca fetal. Ambas pruebas son útiles para detectar al feto saludable (no
asfixiado) en el momento del estudio pero son de valor limitado para detectar al feto no
saludable (asfixiado)18 .
La PSS permite analizar los cambios de la frecuencia cardiaca fetal relacionados con
los movimientos espontáneos del feto (condiciones basales o sin estímulo). La PTO estudia
los cambios de la frecuencia cardiaca fetal con las contracciones uterinas inducidas con
oxitocina19 . Actualmente la forma más aceptada de realizar detección de riesgo fetal es
mediante el perfil biofísico fetal. Este incluye además de la realización de la PSS, otros
parámetros11-22 .
Perfil biofísico
Para evitar las tasas altas de falsos positivos, varios investigadores incorporaron
algunas variables con el fin de mejorar la exactitud diagnóstica de asfixia fetal ante parto.
Manning20 fue el primero en comunicar el uso de cinco variables biológicas fetales a las
cuales les asignó un puntaje de 0 si era anormal o 2 si era normal. La evaluación de cada una
de ellas se define en el cuadro 1. En
la primera investigación realizada por Manning20 en la
que propone el perfil biofísico fetal no se menciona la edad gestacional al nacimiento. En un
articulo subsecuente21 la edad gestacional promedio al nacimiento fue de 3l.3 semanas con un
rango de 26 a 43 semanas.
Las variables biológicas evaluadas durante el perfil biofísico fetal son las siguientes:
Movimientos respiratorios
Movimientos corporales
Tono fetal
Volumen de líquido amniótico
Reactividad de la frecuencia cardiaca fetal20 .
9
Antecedentes
El procedimiento utilizado para obtener el perfil biofísico fetal es el siguiente:
Primero se toma un registro cardiotocográfico. La cardiotocografía ante parto es un
método que permite evaluar el estado de salud-enfermedad fetal mediante el registro y
observación de las características de la frecuencia cardiaca fetal, en condiciones basales y con
estímulo19 .
Fotografía 1.
Cardiotocógrafo
La prueba sin estrés (PSS) permite analizar los cambios de la frecuencia cardiaca
fetal relacionados con los movimientos espontáneos del feto (condiciones basales o sin
estímulo).
La paciente a quien se realiza una prueba sin estrés debe cumplir los siguientes
requisitos:
•
Ingesta reciente de alimentos (máximo 3 horas)
•
No ingerir medicamentos, especialmente depresores del sistema nervioso
central.
10
Antecedentes
•
Control
externo
de
la
frecuencia
cardiaca
fetal
con
transductor
ultrasónico y registro en papel a velocidad de centímetro / minuto
•
Posición semisentada, en decúbito lateral.
•
Control de tensión arterial (TA), pulso, y temperatura al inicio y al final
de la prueba
Fotografía 2.
Realizando una prueba sin estrés (PSS)
El registro se efectúa durante 10 minutos en condiciones basales. Se considera
prueba sin estrés reactiva (bienestar fetal) cuando se presentan dos o más ascensos de la
frecuencia cardiaca fetal asociados a los movimientos fetales, al menos de 15 latidos de
amplitud y 15 segundos de duración, en 10 minutos consecutivos de registro. Si el registro no
es reactivo se moviliza el feto en forma manual y se observa el trazo de la frecuencia cardiaca
fetal l0 minutos después19 .
11
Antecedentes
Ascensos de la frecuencia cardiaca fetal
Movimientos fetales
FIGURA 1. Prueba sin estrés (PSS) reactiva
Sin ascensos de la frecuencia cardiaca fetal
Movimientos fetales
FIGURA 2. Prueba sin estrés (PSS) no reactiva
12
Antecedentes
Una vez realizado el registro cardiotocográfico fetal. Se efectúa una evaluación fetal
con ultrasonido dinámico de los movimientos respiratorios del feto, movimientos corporales
manifiestos, tono fetal y volumen de líquido amniótico. El tiempo estimado para este estudio
es de 30 minutos. Cada una de las cinco variables tendrá una calificación de dos puntos de ser
normal y cero de ser anormal.
Fotografía 3.
Valoración fetal a través de ultrasonografía
13
Antecedentes
Cuadro
Cuadro2.2.
Técnica
Técnicaeeinterpretación
interpretaciónde
dela
lavaloración
valoracióndel
delperfil
perfilbiofísico
biofísico
fetal
fetal
Variablebiofísica
biofísica
Variable
Puntuación
Puntuación
normal
normal
(puntuación==2)
2)
(puntuación
Puntuación
Puntuación
anormal
anormal
(puntuación==0)
0)
(puntuación
Movimientosrespiratorios
respiratorios
Movimientos
del
feto
(MFR)
del feto (MFR)
Cuandomenos
menosun
unepisodio
episodiode
de
Cuando
MFRque
quedure
durecomo
comomínimo
mínimo
MFR
30
segundos
en
un
lapso
de30
30
30 segundos en un lapso de
minutosde
deobservación.
observación.
minutos
Ausenciade
deMFR
MFRooningún
ningún
Ausencia
episodioque
quedure
duremás
másde
de30
30
episodio
segundos
durante
30
minutos.
segundos durante 30 minutos.
Movimientoscorporales
corporales
Movimientos
Comomínimo
mínimotres
tres
Como
movimientoscorporales
corporalesen
en
movimientos
extremidades
perfectamente
extremidades perfectamente
delimitadosen
enun
unlapso
lapsode
de30
30
delimitados
minutos(los
(losepisodios
episodiosde
de
minutos
movimientos
continuos
activos
movimientos continuos activos
considerancomo
comouno
unosolo)
solo)
seseconsideran
Tonofetal
fetal
Tono
Frecuenciacardiaca
cardiacafetal
fetal
Frecuencia
reactiva
(FCF)
reactiva (FCF)
Volumencualitativo
cualitativode
de
Volumen
liquidoamniótico
amniótico
liquido
Comomínimo
mínimoun
unepisodio
episodiode
de
Como
extensión
activa
con
vuelta
a
extensión activa con vuelta a lala
flexiónde
delas
lasextremidades
extremidadesooelel
flexión
troncofetal.
fetal.
tronco
Se
considera
como
tononormal
normal
Se considera como tono
abriryycerrar
cerrarlalamano.
mano.
abrir
Cuandomenos
menosdos
dosepisodios
episodios
Cuando
de
aceleración
de
FCF
superior
de aceleración de FCF superior
15latidos
latidospor
porminuto
minutoyyque
que
aa15
duren
como
mínimo
15
duren como mínimo 15
segundos,
queseseacompañen
acompañende
de
segundos, que
movimiento
fetal
en
un
lapso
movimiento fetal en un lapso
de33minutos.
minutos.
de
Comomínimo
mínimoun
undepósito
depósitode
de
Como
liquidoamniótico
amnióticoque
quemida
mida22
liquido
cm
cuando
menos
en
dos
cm cuando menos en dos
planosperpendiculares
perpendiculares
planos
14
Dosepisodios
episodiosoomenos
menosde
de
Dos
movimientos
corporales
de
movimientos corporales de
extremidadesen
en30
30minutos.
minutos.
extremidades
Extensiónlenta
lentacon
conretorno
retornoaa
Extensión
la
flexión
parcial
la flexión parcial oo
movimientode
deuna
una
movimiento
extremidad
en
extensión
extremidad en extensión
completa
completa
Menosde
dedos
dosepisodios
episodiosde
de
Menos
aceleraciónde
delalaFCF
FCFoo
aceleración
aceleración
con
menos
de15
15
aceleración con menos de
latidos/ /minuto
minutodurante
durante30
30
latidos
minutos.
minutos.
Noexisten
existendepósitos
depósitosde
de
No
líquidoamniótico
amnióticooosese
líquido
advierte
un
depósitomenor
menorde
de
advierte un depósito
cmen
endos
dosplanos
planos
22cm
perpendiculares
perpendiculares
Antecedentes
Figura 3.
Perfil biofísico fetal
Vintzileos hizo modificaciones a la técnica propuesta por Manning en la cual agregó
la valoración placentaria a los puntos considerados anteriormente. La desventaja de esta
propuesta es que requiere de mayor tiempo para su realización22 .
Ambos métodos de evaluación inician con la realización de una prueba sin estrés
y
después evaluación ecográfica de las variables restantes durante un tiempo de 30 minutos.
Estos métodos son una combinación de los marcadores agudos, los cuales son: la reactividad
15
Antecedentes
de la frecuencia cardiaca fetal, movimientos respiratorios, movimientos corporales y tono
fetal; así como los marcadores crónicos que son: volumen de líquido amniótico y la
clasificación placentaria18 .
El perfil biofísico fetal propuesto por Manning ha sido criticado por otorgar un valor
de cero a dos puntos a cada uno de sus marcadores sin tomar en cuenta que cada uno de estos
tiene distinta importancia en la valoración de la situación fetal pues son marcadores de
actividades biofísicas desencadenadas y controladas por diferentes centros del sistema
nervioso central22 , con sensibilidad diferente a la hipoxia. Cada uno de estos marcadores
agudos aparece a diferente edad gestacional18,26.
Las actividades biofísicas que aparecen primero durante la vida fetal son las últimas
en desaparecer durante la asfixia fetal23-5 .
El tono y los movimientos fetales aparecen entre las 7 y las 9 semanas de gestación y
requieren de la actividad de la corteza cerebral. Los movimientos respiratorios fetales se
inician en la semana 20 a 21 y dependen de los centros de la superficie ventral del cuarto
ventrículo18 .
La reactividad de la frecuencia cardiaca fetal aparece entre la semana 28 y 30 y
depende probablemente de la funcionalidad del hipotálamo posterior y del núcleo del bulbo
superior26 .
El líquido amniótico tiene un papel importante en el crecimiento y desarrollo fetal ya
que rodea al feto proporcionando un colchón contra los límites constrictivos del útero
grávido, que da al feto espacio para moverse y crecer protegido de traumatismos externos27 .
El líquido amniótico también ayuda a mantener la temperatura corporal fetal y participa en la
homeostasis hidroelectrolítica28 . Las alteraciones en la cantidad del líquido amniótico son un
signo indirecto de trastorno subyacente como hipoxia fetal, defecto de tubo neural u
obstrucción gastrointestinal. Por lo tanto, la evaluación ecográfica del líquido amniótico
ayuda a diagnosticar compromiso fetal y anomalías estructurales que permiten orientar en la
toma de decisiones respecto al embarazo 27 . Durante el primer trimestre la principal fuente del
líquido amniótico es la membrana amniótica, la cual presenta transporte activo de electrolitos
16
Antecedentes
y otros solutos por el amnios con la consiguiente difusión pasiva del agua en respuesta a los
cambios de presión osmótica29 . Para la segunda mitad del primer trimestre y la primera mitad
del segundo trimestre aparecen otras vías de producción y consumo de líquido amniótico.
Éstas vías de producción son el movimiento del líquido a través del corion frondoso28-30 y la
piel fetal, la cual permite intercambio directo hasta que sobreviene la queratinización entre
las 24 y 26 semanas de gestación, la diuresis del feto y la deglución, que comienzan entre las
8 y 11 semanas de gestación, las cuales constituyen la principal vía tanto de producción como
de consumo de líquido amniótico a partir de la mitad del segundo trimestre del embarazo 29-30 .
En el sistema respiratorio fetal el líquido puede ser absorbido o excretado a través de los
capilares alveolares y la traquea28 .
Para evaluar por medio del ultrasonido el volumen del líquido amniótico, se han
propuesto varios métodos entre los que se encuentran: la evaluación subjetiva, la
determinación del bolsillo aislado más profundo verticalmente, el índice de líquido amniótico
de los cuatro cuadrantes, la determinación planimétrica del volumen intrauterino total y
diversas fórmulas matemáticas para el cálculo del volumen. En el perfil biofísico fetal se
utiliza la determinación del bolsillo aislado más profundo verticalmente31-32 .
17
Antecedentes
Líquido
amniótico
Fotografía 4.
Medición de líquido amniótico
El perfil biofísico fetal propuesto por Manning no tiene contraindicaciones y no
supone riesgos para la madre ni para el feto33 .
La frecuencia de falsos negativos para el PBF es de 0.7% lo cual es
significativamente mejor que la prueba sin estrés (PSS) y similar a la prueba de estrés por
contracción (PTO). La frecuencia de falsos positivos es de aproximadamente un 30% mejor
que la prueba sin estrés o la prueba de estrés por contracción17 . El valor predictivo negativo es
similar al de la PSS (prueba sin estrés 98% y perfil biofísico fetal 98.5%) mejor para la
prueba sin estrés no reactiva34 .
18
Antecedentes
Baskett en 198435 y Manning 199036 estudiaron la relación entre el perfil biofísico
Vfetal y la morbilidad neonatal. Los valores de la prueba obtenida por el perfil biofísico fetal
guardan una relación lineal inversamente proporcional con la morbilidad perinatal. No así
con
la
mortalidad
perinatal
la
cual
guarda
una
relación
exponencial
inversamente
proporcional36 .
Fotografía 5.
Morbilidad perinatal
La relación entre el perfil biofísico fetal y la mortalidad perinatal refleja la falla de la
respuesta compensatoria de adaptación fetal37 .
Cuando se realiza un perfil biofísico fetal se toma en cuenta que el diagnóstico de
hipoxia, como el de acidosis fetal, debe de ser establecido por exclusión; ya que la ausencia
19
Antecedentes
de la actividad biofísica del feto no puede ser atribuida siempre a dichos diagnósticos, por lo
que primeramente se deben descartar otros factores
como son: ingesta de medicamentos
depresores del sistema nervioso central tales como sedantes (barbitúricos, benzodiacepinas),
fármacos utilizados por la gestante como analgésicos (morfina, meperidina), anestésicos
(halotano) los cuales reducen o inhiben la actividad biofísica del feto38 y la periodicidad
normal de las actividades biofísicas fetales que han sido demostradas y que se presentan en
períodos cortos (cada 20 a 40 minutos)39-40 .
La relación que existe entre el resultado del último perfil biofísico fetal y la parálisis
cerebral es inversamente proporcional, exponencial y muy significante41 por lo que se
considera que el último resultado del perfil biofísico fetal es un predictor de parálisis cerebral.
La última aportación hecha por Manning a la comunidad científica documenta que la asfixia
antenatal es una causa de parálisis cerebral importante y que es potencialmente evitable42 .
El realizar este estudio es importante en nuestro centro hospitalario debido a que no
se conoce el método de evaluación; si bien es reconocido a nivel internacional que es la mejor
forma de evaluar riesgo fetal en embarazos de alto riesgo, el llevarlo a cabo y demostrar
estadísticamente su utilidad llevará a modificar protocolos de manejo e implementar su
aplicación con la consiguiente mejoría en la calidad de atención.
20
Planteamiento del problema y objetivos
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
¿Existe diferencia en la mortalidad y morbilidad perinatal cuando se realiza perfil
biofísico fetal en el embarazo de alto riesgo?
OBJETIVOS
Objetivo general
Determinar si existe diferencia en la mortalidad y morbilidad perinatal cuando se
realiza perfil biofísico fetal en el embarazo de alto riesgo.
Objetivos específicos
1. Determinar si existe diferencia en la mortalidad perinatal cuando se realiza perfil
biofísico fetal en el embarazo de alto riesgo.
2. Determinar si existe diferencia en la morbilidad perinatal cuando se realiza perfil
biofísico fetal en el embarazo de alto riesgo.
21
Material y métodos
MATERIAL Y MÉTODOS
Tipo de estudio
Ensayo clínico con control externo (histórico)52
Procedimiento
De diciembre de 1998 a junio de 1999 se realizó un ensayo clínico con control
externo (histórico) en el Departamento de Ginecología y Obstetricia del Hospital General de
Zona y Medicina Familiar número 1 del Instituto Mexicano del Seguro Social de la ciudad de
Colima, Col. Se incluyeron 63 pacientes referidas en forma consecutiva con embarazo de 34
semanas o más por fecha de última menstruación segura y confiable (considerando como
menstruación segura y confiable a toda paciente que refirió ser eumenorreica, no tener el
antecedente de utilización de ningún método de planificación familiar cuando menos tres
meses a la fecha de su ingreso al estudio y no estar lactando). Todas las pacientes fueron
consideradas con embarazo de alto riesgo según el puntaje obtenido en un formato
institucional (forma MF-7) el cual se aplica a las mujeres embarazadas que acuden a consulta
de control prenatal. Este formato sirve para evaluar la atención médica prenatal y el riesgo
reproductivo otorgando una calificación de 4 puntos o más a los embarazos que cumplen una
serie de características que los hacen ser considerados como de alto riesgo (anexo 1).
Se excluyó del estudio a toda mujer con embarazo de alto riesgo que presentó
ruptura
de
membranas
y/o
antecedente
de
isoinmunización
materno-fetal,
uso
de
medicamentos depresores o sedantes del sistema nervioso central y trauma abdominal
materno.
El control prenatal de las pacientes se realizó en el servicio de Ginecología y
Obstetricia por su médico tratante. A cada paciente se le explicó la naturaleza y riesgos
derivados de la realización del perfil biofísico fetal para obtener su consentimiento informado
(anexo 2). El PBF se realizó cada semana, como parte de su protocolo de evaluación antenatal
22
Material y métodos
a partir de su ingreso al estudio y hasta el término de la gestación. Cuando se trató de
embarazadas con diagnóstico adicional de diabetes y/o embarazo prolongado, se efectuó el
perfil biofísico fetal dos veces por semana. Para detectar riesgo fetal se evaluaron las cinco
variables del perfil biofísico fetal que incluyen: a) reactividad de la frecuencia cardiaca fetal,
b) movimientos corporales, c) movimientos respiratorios, d) tono fetal y e) volumen de
líquido amniótico. Cada variable se calificó con dos o cero puntos según fuera normal o
anormal respectivamente20 .
La reactividad de la frecuencia cardiaca fetal se evaluó con un cardiotocógrafo
(Sonicaid team Oxford. USA Florida) mediante la prueba sin estrés (PSS). Esta prueba se
consideró como normal cuando se presentaron al menos dos episodios de aceleración de la
frecuencia cardiaca fetal mayores de 15 latidos por minuto, los cuales debían durar al menos
15 segundos, acompañados de movimientos fetales en un lapso mínimo de l0 minutos.
Todas las pacientes habían ingerido alimentos recientemente (ayuno no mayor de 3
horas) y no estaban bajo tratamiento con depresores del sistema nervioso central. El estudio
se realizó con la paciente en posición en decúbito lateral y semisentada. A cada una de ellas
se les determinó la tensión arterial, pulso y temperatura antes y después de cada prueba.
Las otras cuatro variables se evaluaron mediante la observación, durante al menos 30
minutos con un equipo de ultrasonido de tiempo real modo B (Toshiba corporation Japan.
Model SAL-32B). Los movimientos corporales se consideraron como normales cuando se
presentaron
al
menos
tres
movimientos
corporales,
considerándose
los
episodios
de
movimientos continuos activos como uno solo. Los movimientos respiratorios fetales se
consideraron normales cuando se presentó al menos un episodio de movimiento respiratorio
que hubiera durado al menos 30 segundos. El tono fetal se consideró como normal cuando se
presentó al menos un episodio de extensión activa con vuelta a la flexión de las extremidades
o el tronco fetal, o cuando se presentaron movimientos de cierre y apertura de la mano. El
volumen de líquido amniótico fue considerado normal cuando se encontró como mínimo un
depósito de líquido amniótico que midió 2 centímetros cuando menos en dos planos
perpendiculares.
23
Material y métodos
La morbilidad perinatal fue definida como la presencia –a juicio del pediatra y/o
ginecólogo- de una o más de las variables perinatales descritas a continuación y que hubieran
sido consignadas en el expediente clínico:
a) Apgar a los cinco minutos menor de 7
b)..Admisión del recién nacido a cuneros por razones no relacionadas a problemas
médicos maternos durante el puerperio inmediato, con una estancia por lo menos de
24 horas (decisión tomada por el pediatra).
Se consideraron casos de mortalidad perinatal a las defunciones de fetos de más de
34 semanas de embarazo por fecha de última regla hasta los 28 días de nacimiento, que
hubieran constado en el expediente clínico, y que no pudieron ser atribuidas a causas de
índole externo como traumatismos, desastres naturales o accidentes. Estos casos debieron
haber ocurrido durante el período de tiempo comprendido de diciembre de 1997 a junio de
1998 para el grupo control histórico y de diciembre de 1998 a junio de 1999 para el grupo
sometido al PBF.
Las variables dependientes morbilidad y mortalidad perinatales fueron consideradas
como cualitativas, nominales y dicotómicas en términos de presencia o ausencia de la
característica.
Como control externo (histórico) se recolectaron, en forma aleatoria, 64 expedientes a
partir de todos los embarazos considerados como de alto riesgo según la evaluación asentada
en la forma MF 7 que fueron atendidos en el período transcurrido de diciembre de 1997 a junio
de 1998 y a los cuales no se les realizó PBF. Los criterios de inclusión y exclusión para el
grupo control externo fueron los mismos que los considerados para el grupo sometido a PBF.
De cada expediente se obtuvo información para establecer si hubo morbilidad o mortalidad
perinatal de acuerdo a los mismos criterios establecidos para el grupo en que se realizó la
intervención.
En el Hospital General de Zona y Medicina Familiar número 1 del Instituto
Mexicano del Seguro Social en Colima, se considera como embarazo prolongado a toda
24
Material y métodos
aquella gestación que dura más de 41 semanas calculadas de acuerdo a la fecha de última
menstruación segura y confiable proporcionada por la paciente.
25
Material y métodos
Criterios de selección
Inclusión
•
Toda mujer con embarazo de alto riesgo de 34 semanas por FUR segura y
confiable.
•
Que firme carta de consentimiento informado (anexo 2).
No inclusión
•
Ruptura prematura de membranas.
•
Isoinmunización materno-fetal.
•
Medicamentos depresores o sedantes del sistema nervioso central en la madre.
•
Trauma abdominal materno.
Eliminación
•
Cambio de residencia que impida su control en el Hospital General de Zona 1.
•
Muerte de la embarazada.
26
Material y métodos
Análisis estadístico
Las diferencias entre ambos grupos con respecto a edad materna, peso del recién
nacido, edad gestacional por fecha de última menstruación y del recién nacido por Capurro se
evaluaron mediante t de Student
Se describió la calificación de la forma MF-7 y del Apgar mediante frecuencias y
proporciones.
Para comparar la mortalidad entre el grupo sometido a perfil biofísico fetal y el
control externo se utilizó la prueba exacta de Fisher. Las diferencias de morbilidad perinatal
entre los grupos se analizaron mediante la prueba de Ji Cuadrada.
27
Resultados
RESULTADOS
a) Perfil biofísico fetal
Se evaluaron 63 mujeres con embarazo de alto riesgo (mediana 2 y recorrido
intercuartílico de 1 a 4 pruebas; rango 1 a 10 estudios por paciente), realizando en total 162
estudios.
No se encontraron diferencias significativas entre el grupo sometido al perfil
biofísico fetal (n = 63) y el grupo control histórico (n = 64) con respecto a edad materna
(28±6 vs. 29±6 años, p = 0.45), edad gestacional por fecha de última menstruación (39±3 vs.
39±2 semanas, p = 0.35), edad del recién nacido evaluado mediante Capurro (39±1 vs. 39±2
semanas, p = 0.99) y peso del recién nacido (3350±512 vs. 3358±581 gramos, p = 0.99) tabla
I.
28
Resultados
Tabla
alto
Tabla I.I. Características
Característicasclínico
clínicoepidemiológicas
epidemiológicasenenlos
losembarazos
embarazosdede
riesgo
en el en
grupo
del perfil
biofísico
y el grupo
de control
histórico
alto riesgo
el grupo
del perfil
biofísico
y el grupo
de control
histórico
PERFIL BIOFÍSICO FETAL
Si
(n = 63)
No
(n = 64)
Valor de p*
Edad materna
28±6
29±6
0.45
Edad gestacional por
39±3
39±2
0.35
39±1
39±2
0.99
FUM
Edad al
(Capurro)
nacer
Peso del recién
nacido
3350±512
3358±581
* *t de
t de Stude
Student
29
0.99
Resultados
Las indicaciones más frecuentes para realizar perfil biofísico fetal fueron embarazo
prolongado (16 casos), hipertensión inducida por el embarazo (10 casos), edad materna
avanzada (5 casos) y antecedente de hijo macrosómico (5 casos). El resto de las indicaciones
se muestran en la tabla II.
Tabla II. Indicaciones del perfil biofísico fetal en casos de embarazo de alto
Tabla II. Indicaciones del perfil biofísico fetal en casos de embarazo de alto
riesgo
riesgo
Indicaciones
Indicación del Perfil Biofísico Fetal
No.Frecuencia
de pacientes
Embarazo
Embarazo prolongado
prolongado
Hipertensión
Hipertensión Inducida
inducida por
por el
el embarazo
embarazo
Edad
materna
avanzada
Edad materna avanzada
Antecedente
Antecedente de
de hijo
hijo macrosómico
macrosómico
Sospecha
de
oligohidramnios
Sospecha de oligohidramnios
Madre
Madre Rh
Rh negativo
negativono
noisoinmunizada
isoinmunizada
Sospecha
Sospecha de
de RCIU
RCIU **
Disminución
Disminución de
de movimientos
movimientos fetales
fetales
Diabetes
Diabetes
Muerte
previa
Muerteperinatal
perinatal
previa
Enfermedad tiroidea materna
Enfermedad
tiroidea materna
Muerte
fetal in-útero
previa
Muerte
fetal
in yútero
Polihidramnios
NICprevia
III†
Polihidramnios
y
NIC
III†
Toxicomanía ‡
Toxicomanía
‡
Hijo previo con alteración estructural y muerte perinatal
Hijo previo
y muerte perinatal
Sangrado
delcon
3er.alteración
trimestreestructural
§
Sangrado
del
tercer
trimestre
§
Antecedente de esterilidad primaria
Antecedente de esterilidad primaria
Paraplejia
Paraplejia
Total
Total
Retardo de
de crecimiento
crecimiento intrauterino
intrauterino
** Retardo
†Neoplasia Intraepitelial
Intraepitelial de
de Cervix
Cervix
†Neoplasia
Cocaína
‡‡ Cocaína
§ Inserción baja de placenta
30
16
16
10
10
55
55
44
44
33
33
22
22
22
11
11
11
11
11
11
11
63
63
Resultados
El embarazo prolongado constituyó el 25% (n = 16) del total de la población de alto
riesgo en el grupo de estudio.
La edad gestacional al realizar el primer perfil biofísico fetal fue de 38.4 ± 3 semanas
(rango 34 a 42.4 semanas).
b) Mortalidad perinatal
Las causas de muerte perinatal en el grupo control externo (histórico) reportadas en
el certificado de defunción, se enuncian en la tabla III.
Tabla III.
Causas de mortalidad perinatal en el grupo de control
Tabla III.
Número
Sexo
de caso
externo (histórico)*
Causas mortalidad perinatal en el grupo de control
Peso
Edad
Vía de
Causa de la muerte*
nacimiento
externo
(histórico)*
(g)
gestacional
(semanas)
Número
Edad
de
caso
Óbito
gestacional
(semanas)
F
2925
Óbito
Muerte
1
neonatal
39
2
Muerte
neonata
3
l
4
2
3
4
5
6
39
39
Vaginal
M
4000
42
F
3450
40
F
41.5
2250
40
5
Vía de
nacimiento
M
36.5
M
Causa de la muerte*
Peso
Sexo
(g)
Vaginal
Interrupción de la circulación
materno-fetal
Interrupción de la circulación 2925
F
materno-fetal
Abdominal
Asfixia neonatal severa
Vaginal
Acidosis mixta severa
37
Abdominal
Vaginal
Enfermedad hemorrágica del recién
Asfixia neonatal severa
4000
M
Nacido
Vaginal
39
Vaginal
2550
37
Abdominal
Acidosis mixta severa
3450
F
Abdominal Coagulación intravascular diseminada
Enfermedad hemorrágica del 2250
F
recién
nacido
Vaginal
Síndrome de aspiración de meconio
Coagulación Intravascular
3500
M
Diseminada
3500
*Información obtenida del certificado de defunción
31
Resultados
Las muertes perinatales incluyeron 1 óbito y 5 muertes neonatales. De las cinco
muertes neonatales, cuatro ocurrieron antes de las 72 horas de vida extrauterina. La asfixia
intrauterina fue la causa más frecuente de muerte neonatal en cuatro de los seis casos de
mortalidad perinatal. No se documentaron anomalías congénitas mayores incompatibles con
la vida, únicamente en el caso número 4 de la tabla III se reportaron alteraciones estructurales
Vcompatibles con trisomía 21 ( hipotonía, puente nasal amplio y deprimido, pliegues
epicánticos, braquidactilia, clinodactilia, separación amplia entre ortejos 1 y 2 y radiografía
con imagen de doble burbuja sugestiva la cual sugería probable atresia duodenal ). En
ninguno de los casos de las muertes perinatales, se realizó necropsia.
Durante el período de tiempo comprendido de diciembre de 1998 a Junio de 1999 se
presentaron 8 muertes perinatales desde la semana 21 a la 41 de gestación, en un total de 1637
nacimientos registrados en el Hospital General de Zona y Medicina Familiar No.1 del Instituto
Mexicano del Seguro Social en la ciudad de Colima. Ninguno de estos casos fue enviado
como embarazo de alto riesgo para realizar el perfil biofísico fetal.
No se presentaron casos de mortalidad perinatal en el grupo al que se le realizó perfil
biofísico fetal (n = 63) a diferencia del grupo control externo (histórico) (n = 64) en el cual se
presentaron seis muertes perinatales (tabla IV).
32
Resultados
Tabla
IV. Morbilidad
Morbilidady ymortalidad
mortalidad
perinatal
en embarazos
de riesgo
alto
Tabla IV.
perinatal
en embarazos
de alto
riesgo
PBF
Control
Valor de p
Valor de p
(nPBF
= 63)
%
(nn = 63)
(n
= 64)
Control
n(n =%
64)
Mortalidad
n0 (0)
%
6n (9.3)%
Mortalidad
Morbilidad
06 (9.5)
(0)
(9.3)
86 (12.5)
0.028*
0.3
†
Morbilidad
6 (9.5)
8 (12.5)
0.3 †
* Prueba exacta de Fisher
† Ji Cuadrada
33
0.028*
Resultados
c) Morbilidad perinatal
El 79% de las pacientes en el grupo con la intervención obtuvieron una calificación
mayor de 8 en el último PBF realizado antes del nacimiento, lo cual fue acorde con el buen
resultado perinatal obtenido (tabla V).
Tabla V.
Tabla V.
Resultados del último perfil biofísico fetal y morbilidad
Resultados
último perfil
biofísico de
fetal
enriesgo
63 pacientes
perinatal
endel
pacientes
con embarazo
alto
durante su embarazo de alto riesgo de acuerdo a su morbilidad perinatal
Morbilidad perinatal
Puntaje
Puntaje
PBF
PBF
6
86
108
10
Total
Casos
Pacientes
(n = 63)
(n)
(%)
(n)
(%)
13
13
32
32
18
18
63
21
2151
5128
28
(100)
Admisión
a cuneros*
Admisión
a cuneros
(n =5)
(%)
(n)(n)
(%)
2
2 2
2 1
1
5
15
15
6
65
5
(7.9)
*Al menos 24 horas durante sus primeras horas de vida extrauterina
PBF = Perfil biofísico fetal
34
Apgar<<88
Apgar
(n =6)
(n)
(%)
(n)
(%)
2
22
22
2
6
15
615
116
11
(9.5)
Resultados
Fotografía 6.
Recién nacido en cuneros
La morbilidad perinatal fue similar entre el grupo al que se realizó perfil biofísico
fetal y el grupo control externo (histórico) (n = 6, 9.5% vs. n = 8, 12.5%; p = 0.3)
respectivamente (tabla IV).
Se describe la calificación del formato MF-7 (que evalúa riesgo reproductivo) y de la
valoración Apgar mediante frecuencias y proporciones en la tabla VI. Note la similitud de los
valores en la puntuación Apgar tanto en el grupo de estudio como en el grupo de control
histórico. El alto riesgo en ambos grupos fue determinado por la evaluación realizada en el
formato MF7.
35
Resultados
Tabla VI. Calificación de la valoración Apgar y de la alto riesgo.
Tabla VI. Calificación de la valoración Apgar y de la obtenida en la
forma MF-7 en embarazos de alto riesgo.
PBF
Puntaje
(n=63)
PBF
n
(%)
Puntaje
(n =
63)
n (%)
Apgar
Apgaralalminuto
minuto
55(8)
<8
<8
(8)
≥ ≥8 8
5858(92)
(92)
Apgar
a
los
5
minutos
Apgar a los 5 minutos
<8
00 (0)
<8
(0)
≥ ≥8 8
6363(100)
(100)
MF-7
MF-7
3333(52)
<8
(52)
<8puntos
puntos
≥ ≥8 8puntos
30
(48)
puntos
30 (48)
36
Control
(n=64)
Control
n(n =
(%)
64)
n (%)
66(9)
(9)
5858(91)
(91)
11(2)
(2)
6363(98.4)
(98.4)
4242(66)
(66)
2222(34)
(34)
Discusión
DISCUSIÓN
El embarazo prolongado siempre ha sido un tema polémico tanto para su diagnóstico
como su manejo. El consenso general es que embarazos que se prolongan más de 42 semanas
presentan un aumento significativo en la mortalidad y morbilidad perinatales43-5 . Boyd y
cols.46 documentaron una incidencia de embarazos prolongados de 7.5% cuando la edad
gestacional se diagnosticó considerando la fecha de última menstruación. En el presente
estudio, el embarazo prolongado representó el 25% de los embarazos de alto riesgo (EAR) con
base en la fecha de última menstruación segura y confiable. El embarazo prolongado fue
también la indicación más frecuente para solicitar un perfil biofísico. Es probable que el
resultado obtenido haya sido debido principalmente, a que dicho diagnóstico se otorga, en el
Hospital General de Zona y Medicina Familiar No.1 del Instituto Mexicano del Seguro Social
en Colima, Col., a toda paciente con gestación mayor de 41 semanas y no a toda aquella
gestación que rebasa las 42 semanas o los 294 días a partir del primer día del último período
menstrual47 . Siendo esta entidad la mas frecuentemente observada en nuestro medio, cabe
señalar que la vigilancia prenatal con el estudio propuesto ha impactado satisfactoriamente en
el resultado perinatal. Esta situación va de acuerdo con estudios internacionales los cuales
documentan que el método más útil para valorar el estado fetal en embarazos prolongados es
la determinación del perfil biofísico fetal48-50 . Por lo que identificar el embarazo prolongado
como principal entidad dentro de los EAR que requieren una vigilancia y seguimiento
estrecho, nos ayuda a conocer cual es el punto crítico donde debemos poner nuestra atención
y ser la pauta para estudios e investigaciones futuras que arrojen resultados a mediano y corto
plazo esencialmente a nivel operativo pero que repercutirán finalmente en uno de los
principales indicadores de la salud y la mortalidad perinatal.
El no encontrar diferencias significativas en cuanto a la edad materna, edad
gestacional por fecha de última menstruación (FUM), edad del recién nacido según Capurro y
peso del recién nacido entre los dos grupos, nos permite comprobar que las mujeres con
37
Discusión
embarazo de alto riesgo (EAR) tuvieron características clínico-epidemiológicas similares a
pesar de haber sido atendidas en nuestro hospital con diferencia de un año. Esto significa que
la población beneficiaria de los servicios de salud en el Instituto Mexicano del Seguro Social
en nuestra entidad es homogénea.
Baskett en 198435 y Manning 199036 encontraron disminución de la morbilidad fetal
cuando se realizó el perfil biofísico fetal (PBF), nosotros no encontramos diferencia
significativa en la morbilidad fetal por el hecho de realizar perfil biofísico fetal, resultado que
pudo ser debido al tamaño de la muestra. La edad gestacional promedio al nacimiento en uno
de los estudios de Manning et al.21 fue de 31.3 semanas comparado con las 39.1 semanas en
promedio que nosotros encontramos, y siendo que la prematurez es una de las principales
causas tanto de morbilidad como de mortalidad perinatal, en nuestro estudio no tuvimos
ningún caso de prematurez basándonos en la valoración del recién nacido realizada por el
pediatra con el método de Capurro, lo que repercute en no encontrar diferencias en la
morbilidad. Otra de las probables causas que influyó para que no se presentara una diferencia
significativa en la morbilidad fueron los criterios de selección utilizados para el presente
estudio, los cuales restringieron el ingreso a mujeres con embarazos menores de 34 semanas.
Esto disminuyó la posibilidad de incluir en el estudio a casos de prematurez que constituyen
unas de las principales causas tanto de mortalidad como de morbilidad perinatal. Sin
embargo, este criterio fue considerado con base en la factibilidad ya que en el Hospital
General de Zona y Medicina Familiar No.1 del Instituto Mexicano del Seguro Social en
Colima no se cuenta con unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) y además existe
un lineamiento interno para el servicio de Ginecología y Obstetricia, donde se estipula que
odo embarazo menor de 34 semanas de gestación debe ser enviado a un tercer nivel por no
contar con la infraestructura adecuada para dar la mejor atención a este tipo de pacientes. por
otro lado, la determinación de gasometría en sangre del cordón umbilical no fue factible
realizarla.
La asfixia intrauterina fue la causa más frecuente de muerte perinatal condicionando
la presencia de un óbito fetal y tres de las cinco muertes neonatales dentro de las primeras 72
horas de vida extrauterina. El diagnóstico de muerte fue realizado por clínica.
38
Discusión
Los diagnósticos tanto de muerte intrauterina (óbito fetal) como de muerte neonatal
(hasta los 28 días de vida extrauterina) fueron realizados únicamente por examen físico al
momento del desenlace y por ello no podemos descartar la presencia de alguna alteración
estructural no macroscópica tanto en el feto como en el recién nacido y en la placenta que
pudieran haber influido en el desenlace fatal.
La calificación mayor de 8, (n = 50, 79%) antes del nacimiento obtenida en el último
PBF realizado en cada paciente, estuvo asociada a resultado perinatal favorable.
El hecho de no encontrarnos con calificaciones menores de 6 puntos en los estudios
realizados en el grupo de estudio, fue resultado de una vigilancia más estrecha por un equipo
multidisciplinario
que
permitió
tomar
y
modificar
decisiones
ante
variaciones
en
el
comportamiento biofísico fetal reportados durante la evaluación del perfil biofísico fetal que
sugieren situaciones de peligro fetal. Esto se pone de manifiesto con la ausencia de muertes
perinatales en el grupo de estudio siendo que es la población donde se esperaría encontrar la
tasa de mortalidad elevada.
Los resultados en la presente investigación demuestran la utilidad del perfil biofísico
fetal que además ha facilitado el poder implementar estrategias en beneficio de la salud
materno-fetal. Aunque el apoyo tecnológico complementa la evaluación
de la paciente
permitiéndonos efectuar la toma decisiones, la evaluación individual de cada caso es el punto
clave ya que la clínica juega un papel primordial e insustituible para el manejo en forma
integral y multidisciplinario de toda paciente que se encuentra ante una situación de riesgo
fetal.
El perfil biofísico fetal permite evaluar el bienestar fetal, no confiere gran dificultad
técnica, no tiene contraindicaciones y no supone riesgos para la madre ni para el feto33 .
Algunas investigaciones23-5 han documentado que las actividades biofísicas que
aparecen primero durante la vida fetal son las últimas en desaparecer durante la asfixia fetal
(concepto de hipoxia gradual). Este concepto, sugiere diferentes grados de sensibilidad a la
acidosis y a la hipoxia, por lo que se debe de tomar en cuenta al interpretar los resultados
sobre la evaluación biofísica del feto38 . Por lo que cada criterio evaluado en el perfil biofísico
posee un valor predictivo diferente con respecto a la hipoxia fetal21 . Este problema detectado
39
Discusión
en la interpretación de los datos obtenidos al efectuar el perfil biofísico fetal se redujo con la
introducción de un cambio en la calificación de normal cuando la puntuación fue de 8 o
superior pero debiendo incluir la existencia de un volumen normal de líquido amniótico36 .
Bien indicado el perfil biofísico fetal, puede ser útil para definir el momento en que
el feto puede estar en una situación crítica y así poder intervenir a tiempo. De acuerdo
a
reportes internacionales la aplicación de este método a población obstétrica de alto riesgo ha
logrado reducir la mortalidad perinatal11-22 . Por lo tanto el perfil biofísico fetal debería de ser
utilizado como método de evaluación fetal antenatal en embarazos de alto riesgo.
Con el presente trabajo no se puede concluir en forma definitiva si la realización del
perfil biofísico fetal modifica la morbilidad perinatal. Por lo que Se requieren estudios con
mayor tamaño muestral para investigar este aspecto.
Con los resultados obtenidos, en nuestro estudio se confirma la necesidad en
adicionar, al protocolo de manejo antenatal de los embarazos de alto riesgo, la realización de
evaluaciones con perfil biofísico fetal que, aunque puedan implicar a corto plazo un
incremento en los costos por tiempo y recursos humanos requeridos, a largo plazo evitará el
costo que implica la rehabilitación y limitación del daño de los casos de morbilidad y
mortalidad perinatales.
Por todos es conocido que dentro de la mortalidad perinatal existen factores que
pueden influir en el macro ambiente, micro ambiente, y ambiente materno, que en algunos
casos los factores podrán ser modificados, en otros se podrá prevenir, también es cierto que
en algún caso las acciones quedarán limitadas, pero cuando sea posible intervenir
modificando o detectando situaciones de riesgo tenemos la obligación de actuar, por lo que si
existe este recurso debe ser utilizado en cualquier centro hospitalario donde se cuente
principalmente con un cardiotocógrafo, y un equipo de ultrasonido, así como el personal
médico capacitado.
40
Conclusión
CONCLUSIONES
En el presente estudio la mortalidad perinatal en embarazos de alto riesgo fue menor
en los casos en que se realizó perfil biofísico fetal.
No se puede concluir en forma definitiva si la realización del perfil biofísico fetal
modifica la morbilidad perinatal; a pesar de que no encontramos diferencia significativa en la
morbilidad fetal por el hecho de realizar perfil biofísico fetal, este resultado pudo ser debido
al tamaño de la muestra.
La realización de perfil biofísico fetal en embarazos de alto riesgo se encuentra
asociada a menor mortalidad perinatal aunque probablemente no a menor morbilidad
41
Anexos
Anexo 1
Forma MF-7 (Evalúa la atención médica prenatal y riesgo reproductivo)
42
Anexos
43
Anexos
ANEXO 2
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
TITULO DEL ESTUDIO DE INVESTIGACION
Impacto del perfil biofísico fetal sobre la morbilidad y mortalidad perinatal en embarazos de
alto riesgo
INVESTIGADOR Dra. Silvia Lorena Moctezuma Hernández. Instituto Mexicano del Seguro
Social y Centro Universitario de Investigaciones Biomédicas de la Universidad de Colima.
PROCEDIMIENTOS
Si consiento en participar sucederá lo siguiente:
Responderé a preguntas sobre mi historia médica.
Me someterán a una exploración física obstétrica.
Me realizarán registro cardiotocográfico fetal (Prueba sin estrés) y estudio ultrasonográfico.
Estos no son dolorosos y no son peligrosos. Evaluación que podrá ser semanalmente y en
algunas ocasiones nuevo estudio a las 24 hrs.
Acudiré puntualmente a todas mis citas, siendo la última al mes de la resolución del
embarazo, donde concluirá mi seguimiento.
BENEFICIOS
Tendré una vigilancia prenatal semanal por medio de registro cardiotocográfico y estudios
ultrasonográficos. No existe ningún riesgo con la realización de estos métodos de vigilancia
antenatal para mi hijo.
CONFIDENCIALIDAD
Los resultados de todas las pruebas del estudio me serán informados y la información
obtenida será considerada confidencial.
DERECHO DE REHUSAR O ABANDONAR
Mi participación en el estudio es enteramente voluntaria y soy libre de rehusar a tomar parte
o abandonar en cualquier momento, sin afectar o poner en peligro mi atención médica futura.
CONSENTIMIENTO
Consiento en participar en este estudio. He recibido una copia de este impreso y he tenido la
oportunidad de leerlo.
Firma:___________________ Testigo:__________________ Fecha__________________
44
Anexos
Anexo 3
Hoja de Recolección de Datos
Caso No:________
Control No:________
Expediente:__________
Nombre:_________________________________________________Telefono:___________
Calificación MF7:_________
AGO:
Edad:______ G____ P ____ A ____ C ____
No.
Gesta
Fecha
Edad Gest
Embarazos Previos
Eut/Dist
Sexo .Peso
Cesarea
Estado actual
Vivo
Muerto
Muerte perinatal
Tipo I
Tipo II
Fecha de ingreso al estudio:_____
Dx:______________________________________________________________________
Edad gestacional por FUM:____________ por USG:______________
USG ler. Nivel fecha:_______Resultado:_________________________________________
Perfil biofísico fetal
Fecha
Movimientos Movimiento
respiratorios s corporales
fetales
Tono fetal Prueba sin
estrés
45
Liquido
amniótico
Total
Edad
Gestacional
Manejo
Anexos
Fecha de nacimiento:_________
Condición al nacimiento: Vivo:_____ Muerto:____
Vía de nacimiento: abdominal:____ vaginal:____
eutócico:____ distócico:____
Observaciones:_____________________________________________________________
Sufrimiento fetal documentado: Si:____
RPM: Si:____tiempo de evolución:____hrs.
No:____
No:____
Circular de cordón: Si:____
Prematurez: Si:____
No:____
No:____
Sexo R/N: F:____
Peso:_______
Apgar: 1':____ 5':____ Silverman:______
M:____
Admisión a cuneros por lo menos 24 hrs: Si:____ No:____
Muerte Perinatal: Tipo I:____ Tipo II:____
Estudio Histopatológico:_____________________________________________________
_________________________________________________________________________
46
Referencias Bibliográficas
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Gleicher N y Elkayam U. Principios de Medicina Interna en el embarazo. En: Gleicher
N: Medicina Clínica en Obstetricia, 1era ed. Panamericana 1992:25-29.
2. Goodwin JW, Dunne JT, Thomas BW. Antepartum identificatión of the fetus at risk.
Can Med Assoc J 1969;101:458-465.
3. Aubry RH, Pennington JC. Identification and evaluation of high-risk pregnancy: The
perinatal concept. Clin Obstet Gynecol 1973;16:3-27.
4. Hobel CJ. Hyvarinen MA, Okada DM, et al. Prenatal and intrapartum high-risk
screening: I. Prediction of the high-risk neonate. Am J Obstet Gynecol 1973;117:1-9.
5. Coopland AT, Peddle LJ, Baskett TF et al. A simplified antepartum high-risk
pregnancy screening form: Statistical analysis of 5459 cases. Can Med Assoc J
1977;116:999-1001.
6. De la Garza Q et al: Muerte Perinatal. Ginec Obst Mex 1995; 63: 186-9.
7. Bobadilla JL, Cerón S, Suárez P. Evaluación de la calidad de los datos de mortalidad
perinatal. Registros vitales en México. Salud Pública de México 1988; 30 (1): 101-3.
8. Elrad Haim. Registros y estadísticas médicas durante el embarazo. En: Gleicher N:
Medicina Clínica en Obstetricia, 1era ed. Panamericana 1992: 44-57.
9. Instituto Mexicano del Seguro Social. Manual de Normas y Procedimientos en
Obstetricia. Norel Compañía Impresora,SA. 1986:11-21.
10. Manning FA, Baskett TF, Morrison I, Lange IR. Fetal biophysical profile scoring: A
prospective study in 1,184 high-risk patients. Am J Obstet Gynecol 1981;140:289-93.
11. Manning FA, Morrison I Lange IR, et al. Fetal Assessment based biophysical profile
scoring: Experience in 12,620 referred high-risk pregnancies. I Perinatal mortality
by frecuency and etiology. Am J Obstet Gynecol 1985:343-50.
12. Manning FA, Morrison I, Harman CR, et al. Fetal assessment based on fetal biophysical
profile scoring: Experience in 19,221 referref high-risk pregnancies. II An analysis of
false negative fetal death. Am J Obstet Gynecol 1987;156:880-84.
47
Referencias Bibliográficas
13. Baskett TF, Allen AC, Gray JH, et al. Fetal Biophysical profile scoring and prenatal
death. Obstet Gynecol 1987;70:357-60
14. Atlas epidemiológico del IMSS. 1985-1990 1era. Edición 1993.
15. Boletín
Estadístico
Anual
de
Mortalidad.
Coordinación
General
de
Comunicación
Social/Publicaciones Instituto Mexicano del Seguro Social 1997.
16. Registros del sistema único de información del HGZ/MF No. 1 de la Delegación Regional
Colima
17. Manning MD, Frank A. Valoración dinámica fetal por ultrasonido: Cuantificación del
perfil biofísico fetal. Clínicas Obstétricas y Ginecológicas de Norteamérica 1996;2:27-43.
18. Vintzileos AM, Campbell WA, Rodis JF. Evaluación fetal anteparto mediante
ecografía: Perfil biofísico fetal. En: Callen. Ecografía en Obstetricia y Ginecología 3era.
Ed. Panamericana 1996;531-48.
19. Normas y Procedimientos de Obstetricia
y Ginecología 1997. INPer. Marqueting y
Publicidad de México.
20. Manning FA, Platt LD, Sipos L. Antepartum fetal evaluation: Development of a fetal
biophysical profile score. Am J Obstet Gynecol 1980;136:787-95.
21. Manning FA, Morrison I, Marman CR. The abnormal fetal biophysical profile score V.
Predictive
accuracy
according
to
score
composition.
Am
J
Obstet
Gynecol
1990;162(4):918-27.
22. Vintzileos AM, Campbell WA, Ingardia CJ, et al. The fetal biophysical profile and its
predictive value. Obstet Gynecol 1983;62:271-78.
23. Vintzileos AM, Gaffney SE, Salinger LM, et al. The relationship between fetal
biophysical profile and Cord pH in patients undergoing cesarean section before the
onset of labor. Obstet Gynecol. 1987;70:196.
24. Vintzileos AM, Fleming AD, Scorza WE, et al. Relationship between biophysical
activities and umbilical cord blood gases. Am J Obstet Gynecol 1991;165:707-713.
48
Referencias Bibliográficas
25. Ribbert LSM, Snijders RJM; Nicolaides KH, et al. Relationship of fetal biophysical
profile and blood gas values al cordocentesis in several growth- retarded fetus. Am J
Obstet Gynecol 1990;163:569.
26. Thacker SB, Berkelman RL. Assessing the diagnostic accurancy and efficacy of
selected antepartum fetal surveillance techniques. Obstet Gynecol Surv 1986;41:121141.
27. Doubilet PM, Benson CB. Evaluación ecográfica del líquido amniótico, En: Callen.
Ecografía en Obstetricia y Ginecología 3era. Ed. Panamericana 1996;517-530.
28. Graham D, Sanders RC. Amniotic fluid. Semin Roentgenol 1982;17:210.
29. Sedes AE. Current concepts of amniotic fluid dynamics. Am J Obstet Gynecol
1980;138:575.
30. Wallenburg HCS. The amniotic fluid:I. Water and electrolyte homeostasis. J Perinat
Med 1977;5:193.
31. Chamberlain PF, Manning FA,, Morrison I et al. Ultrasound evaluation of amniotic fluid
volume: I The relationship of marginal and decreased fluid volumes to perinatal
outcome. Am J Obstet Gynecol 1984;150:245.
32. Chamberlain PF, Manning FA, Morrison I et al. Ultrasound evaluation of amniotic fluid
volume: II The relationship of increased fluid volume to perinatal outcome. Am J
Obstet Gynecol 1984;150:250.
33. Arias F. Identificación y control preparto de la paciente de alto riesgo. En: Arias. Guía
práctica para el embarazo y el parto de alto riesgo, 2da. Ed. Mosby 1994;3-21.
34. Manning FA, Lange IR. Morrison
I et al. Fetal biophysical profile
score and the
nonstress test: A comparative trial. Obstet Gynecol 1984;64:326-31.
35. Baskett TF, Gray JH, Prewett SJ, et al. Antepartum fetal assessment using a fetal
biophysical profile score. Am J Obstet Gynecol 1984;148:630-3.
36. Manning FA, Baskett TF, Morrison I, et al. Fetal Assessment based on fetal biophysical
profile scoring. IV An analysis of perinatal morbidity and mortality. Am J Obstet
Gynecol. 1990;162:703-9.
49
Referencias Bibliográficas
37. Manning FA. Fetal Biophysical Assessment by ultrasound. En: Creasy RK. Maternal
fetal medicine 3rd ed. Saunders Company 1994:342-8.
38. Vintzileos AM,
Campbell WA, Nochimson DJ, et al. The use and misuse of the fetal
biophysical profile. Am J Obstet Gynecol 1987;156:527-33.
39. Patrick J, Challis J. Measurement of human fetal breathing movements in healthy
pregnancies using a real-time scanner. Semin Perinatol 1980;4:275.
40. Patrick JE. Featherson W, Vick H, et al. Human fetal breathing and gross body
movements at weeks 34 to 35 of gestation. Am J Obstet Gynecol 1978;130:693.
41. Manning FA, Bondagji N, Harman CR, Casiro O, Menticoglou S, Morrison I. Fetal
assessment based on the fetal biophysical profile score: relationship of last BPS result
to subsequent cerebral palsy. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 1997;26(7):720-9.
42. Manning FA, Bondaji N, Harman CR, Casiro O, Menticoglou S, Morrison I, Berck DJ.
Fetal assessment based on fetal biophysical profile scoring. VIII. The incidence of
cerebral palsy in tested and untested perinates. Am J Obstet Gynecol 1998
Apr;178(4):696-706.
43. Clifford SA. postmaturity with placental dysfunction. J Pediatr 1954;44:1.
44. Zwerdling MA. Factors pertaining to prolonged pregnancy and its outcome. Pediatrics
1967;42:202.
45. Field TM, Dabiri C Hallock A, et al. Developmental effects of prolonged pregnancy
and the postmaturrity syndrome. J Pediatr 1977;90:836.
46. Boyd ME, Usher RH, McLean FH, et al. Obstetric consequences of postmaturity. Am J
Obstet Gynecol 1988;158:334.
47. Normas y Procedimientos de Obstetricia y Ginecología l998 Instituto Nacional de
Perinatología. Embarazo con Amenorrea Prolongada 1998;55-6.
48. Hann L, McArdle C, Sach B. Sonographic biophysical profile in the postdate
pregnancy. J Ultrasound Med 1987;6(4):191-5.
50
Referencias Bibliográficas
49. Jiménez Solís G, Izquierdo Puente JC, Barraza Espinoza RM, Sánchez Tenorio E, García
Alonso A. Biophysical profile in prolonged pregnancy. Another alternative to fetal
monitoring. Ginecol Obstet Mex 1990;58:284-8.
50. Bresadola M, Lo Mastro F, Arena V, Bellaveglia L, Di Gennaro D. Prognostic value of
biophysical
profile
score
in
post-date
pregnancy.
Clin
Exp
Obstet
Gynecol
1995;22(4):330-8.
51. Rodríguez Ye, Velásquez TM y Roís HJ. Mortalidad perinatal en las unidades de
atención médica del IMSS en el Centro Médico Nacional de Torreón. Ginecol Obstet
Mex 1998;66:297-300.
52. Dawson-Saunders B y Trapp RG. Study Design in Medical Research. En DawsonSaunders B y Trapp RG: Basic and Clinicals
1990: 6-19.
51
Biostatistics. 1ª ed. Appleton & Lange.