Cirugía endoscópica funcional de nariz y senos paranasales

Cirugía endoscópica funcional de
nariz y senos paranasales en niños
¿qué hacer? ¿cuándo hacerlo? ¿a
quién hacerlo?
Functional endoscopic sinonasal surgery in children.
what to do?, when do?, to whom it?
Juan Camilo Ospina, MD1*, Paula Andrea Téllez, MD2**
RESUMEN
La cirugía endoscópica funcional en niños (CEF) continúa siendo un tema controversial. Las indicaciones
de cirugía, selección de pacientes, técnica quirúrgica, extensión del procedimiento, instrumentación
y tratamientos coadyuvantes han evolucionado notoriamente desde la introducción de las técnicas
endoscópicas transnasales. Además de los procedimientos orientados a mejorar el drenaje de los
senos paranasales en condiciones de inflamación crónica, la endoscopia nasal ha encontrado diversas
aplicaciones operatorias, como el manejo de los cornetes, las adenoides, tumores, la vía lacrimal,
el septum nasal, entre otros. Especial mención se hará de las aplicaciones de instrumentos de poder
(microdebridadores), sus diferentes indicaciones, ventajas y desventajas.
Palabras clave: Cirugía endoscópica funcional en niños, instrumentación de poder.
Correspondencia
* Otorrinolaringólogo Pediatra, profesor asistente. Jefe Unidad
de Otorrinolaringología y Cirugía Maxilofacial - Hospital
Universitario San Ignacio. Pontificia Universidad Javeriana.
** Residente II. Pontificia Universidad Javeriana. Hospital
Universitario San Ignacio.
Juan Camilo Ospina
Carrera 23 # 124-87 Torre 2 Cons. 401
[email protected]
Recibido: 23-I-2012
Aceptado: 22-II-2012
Suplemento, 79-88, marzo de 2012
marzo de 2012 - suplemento
Cirugía endoscópica funcional de nariz y senos paranasales en niños
ABSTRACT
Functional endoscopic sinus surgery (FESS) in children remains a controversial topic. Indications for
surgery, patient selection, techniques, extent of the procedures, instrumentation and adjuvant treatments
have evolved since the introduction of endoscopic techniques back in the late eighties. In addition to
procedures intended for chronic rhinosinusitis, nasal endoscopy have found its place as an alternative
for surgery of the turbinates, adenoids, tumors, lacrimal system, nasal septum, among others. Powered
assisted techniques (microdebriders) are considered apart; their applications, advantages and downsides
are discussed.
Key words: Pediatric functional endoscopic sinus surgery, powered instrumentation.
INTRODUCCIÓN
La cirugía endoscópica transnasal se ha convertido en el
estándar de cuidado en el manejo quirúrgico de rinosinusitis
crónica y otros desórdenes nasosinusales en la población
pediátrica (1). No obstante, la categorización de los pacientes
como candidatos a manejo médico o quirúrgico ha generado
controversias vigentes hasta el día de hoy. Los experimentos
clínicos en su mayoría han mostrado resultados disímiles
por limitaciones en cuanto a los criterios de inclusión, a las
variables analizadas y especialmente por el escaso número de
pacientes en estudios prospectivos. En la presente revisión se
discutirán las tendencias actuales en el manejo de patología
inflamatoria crónica de los senos paranasales en niños y otras
condiciones relacionadas.
RINOSINUSITIS CRÓNICA
Se define como rinosinusitis crónica (RSC) la presencia de
síntomas y signos inflamatorios en las cavidades paranasales
con duración mayor a noventa días. Adicionalmente se
pueden considerar como casos de RSC los niños con episodios
recurrentes (más de 6/año) de rinosinusitis aguda (RSA),
con duración mayor a 10 días, con hallazgos escanográficos
positivos persistentes 4 semanas después de la mejoría del
cuadro agudo y con intervalos libres de síntomas (2-4).
En la mayoría de los niños, los síntomas nasosinusales
atribuidos a una RSC, tales como obstrucción nasal,
congestión crónica, descarga posnasal purulenta, halitosis,
cefalea, tos, entre otros, son explicados por hipertrofia
de adenoides. En consecuencia, el manejo médico de
esta condición debe ser priorizado antes de intervenir los
senos paranasales. Recientemente, se ha documentado la
presencia de biofilms en la superficie del tejido adenoideo,
como entidad causante de RSC. Este argumento se ha
comprobado en algunos estudios clínicos al obtener
mejoría clínica de la RSC en mas del 60% de los pacientes
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operados únicamente de adenoidectomía con adenoides de
tamaño normal, antes de considerar la cirugía endoscópica
transnasal de senos paranasales (9). Se infiere entonces que
las adenoides se comportan como un reservorio bacteriano
que perpetúa el proceso inflamatorio / infeccioso de los
senos paranasales.
Actualmente se aceptan ampliamente ciertos criterios
absolutos y relativos para la indicación de cirugía endoscópica
funcional de senos paranasales en niños (5).
Los criterios absolutos incluyen condiciones como: 1.
Obstrucción completa de la vía aérea nasal por pólipos nasales
secundarios a fibrosis quística, para mejorar la ventilación y la
entrada de los esteroides tópicos nasales (Figura 1). 2. Pólipo
antrocoanal (Figura 2). 3. Complicaciones intracraneales de
RSA. 4. Mucoceles y mucopioceles. 5. Absceso orbitario
(Figura 3). 6. Lesión traumática del canal óptico. 7.
Dacriocistitis refractaria a tratamiento médico. 8. Sinusitis
fúngica (Figura 4). 9. Algunos meningoencefaloceles. 10.
Algunos tumores nasosinusales y de base de cráneo.
Figura 1. Poliposis nasal masiva en fibrosis quística. Tomografía computarizada
(TC) corte coronal.
Juan Camilo Ospina, Paula Andrea Téllez
Acta de Otorrinolaringología &
Cirugía de Cabeza y Cuello
Las indicaciones relativas, que cubren a la mayoría de
pacientes, son casos de RSC sin resolución de los síntomas
después de haber intentado terapia médica máxima (TMM),
definida como el uso intensivo de esteroides tópicos nasales,
antibioticoterapia dirigida por cultivos de meato medio,
irrigaciones de solución salina. Muchos de estos pacientes
han sido sometidos a adenoidectomía sin resolución de los
síntomas (6, 9).
Figura 2. Pólipo antrocoanal - TC corte axial.
Como parte del estudio clínico de un paciente con RSC y
potencial candidato a cirugía, debe considerarse la presencia
de condiciones de base que puedan alterar el pronóstico de la
enfermedad: rinitis alérgica, asma, reflujo gastroesofágico,
fibrosis quística, disquinesia ciliar, inmunodeficiencia
primaria o adquirida, alergia a aspirina, exposición a
cigarrillo, asistencia a guarderías, etc. (7). Al final de todo
este ejercicio clínico, el número de pacientes que requerirán
CEF por RSC es muy reducido. En estos pocos y bien
seleccionados casos, la cirugía ha demostrado ser efectiva,
con tasas de éxito cercanas al 90% (2).
Uno de los aspectos que mas interés ha despertado
alrededor de la CEF en niños es la posibilidad de afectar
negativamente el crecimiento mediofacial por la intervención
en un complejo nasomaxilar en pleno desarrollo (1). Múltiples
estudios en animales y en humanos han abordado el tema y
hoy en día hay mas evidencia a favor que en contra de que no
hay efectos secundarios a este respecto al someter a un niño a
CEF. Esto no significa que la cirugía deba considerarse bajo
los mismos parámetros que en los adultos.
Figura 3. Absceso subperióstico en TC corte axial.
Figura 4. Bola fúngica en seno maxilar - TC corte axial en ventana de tejidos
blandos.
La preparación preoperatoria incluye el contar con
imágenes diagnósticas de buena calidad. En casos de RSC
no es apropiado tomar la decisión de llevar a un paciente a
cirugía basado en radiografías simples de senos paranasales.
Es indispensable una tomografía computarizada con cortes
axiales, coronales y si es posible, sagitales. La decisión
de operar no debe ser tomada basándose en hallazgos
anormales producto de cambios inflamatorios agudos sin
que haya transcurrido al menos un mes y medio después
de terminar el tratamiento médico, con excepción de casos
de complicaciones orbitarias o intracraneales por RSA.
En contraste, debe evitarse la indicación quirúrgica en la
gran mayoría de casos de quistes de retención en los antros
maxilares o en casos de variables anatómicas que no estén
condicionando ninguna patología obstructiva o inflamatoria
con evidencia imagenológica o clínica, como pueden ser
desviaciones o espolones septales, conchas bullosas, celdas de
Haller, cornetes medios paradójicos, entre otros. En pacientes
con poliposis nasal severa es fundamental una preparación
previa con esteroides tópicos nasales intensivos y un ciclo de
esteroides orales a dosis apropiadas según el peso del niño,
con tanta anticipación como un mes previo al procedimiento,
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marzo de 2012 - suplemento
teniendo en cuenta la reducción paulatina de la dosis en el
posoperatorio.
En niños sometidos a CEF por RSC, casi siempre el
procedimiento se limita a una uncinectomía, antrostomía
media y etmoidectomía anterior. En solo un pequeño
porcentaje es necesario extender la disección hasta etmoides
posterior y esfenoides. Es aún mas infrecuente tener que
intervenir el receso nasofrontal y el seno frontal debido al
alto riesgo de recurrencia de la enfermedad a este nivel,
sin contar con que en la mayoría de los casos esta cavidad
aún no ha logrado una neumatización significativa (Figura
5). De todos modos, deben respetarse ciertos principios
básicos para evitar complicaciones y la recurrencia de la
enfermedad: procedimientos conservadores, preservación
de mucosa, delicadeza en la manipulación de los tejidos,
resecar espículas óseas expuestas, uso de exploradores
atraumáticos, instrumentos de corte y en casos seleccionados,
de instrumentación de poder. El instrumental quirúrgico debe
ser pediátrico. Si bien los lentes convencionales de 4 mm de
diámetro son suficientes para realizar virtualmente cualquier
procedimiento endoscópico en niños, ocasionalmente pueden
requerirse lentes de 2,9 mm, en el caso de algunas atresias de
coanas en bebés recién nacidos.
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lagrimal. En este punto se puede continuar la disección con el
microdebridador recto de 4 mm (modo oscilante a 3.000-5.000
RPM) en sentido ascendente, evitando dejar remanentes óseos
y mucosos hasta la axila del cornete medio sin desestabilizarlo.
Al identificar el ostium del seno maxilar y la pared medial de
la órbita, se procede a ampliar la antrostomía media evitando
áreas cruentas de mucosa en 360º, hasta visualizar la pared
posterior del seno maxilar, resecando la mucosa de la zona
fontanelar. Con frecuencia esta es la extensión suficiente de
un CEF en niños. Si se requiere etmoidectomía anterior, con el
explorador se palpa la bulla etmoidal y se abre su ostium por
vía del receso suprabular, en sentido posteroanterior y con el
microdebridador se termina de resecar la bulla, iniciando en su
porción inferomedial, evitando lesión de la lámina papirácea,
para exponer el etmoides posterior. Si la resección ha sido
razonablemente atraumática, se revisa la hemostasia, se lava
la cavidad y usualmente no es necesario dejar ningún tipo de
taponamiento nasal. En casos donde se anticipe inestabilidad
del cornete medio se puede dejar un espaciador absorbible
o removible en el meato medio, o se puede pasar un punto
medializador del cornete medio al septum para evitar sinequias
turbinomeatales. También puede provocarse una sinequia
intencional entre el septum y el cornete medio.
El cirujano debe tener en cuenta que así como en los
adultos parte del éxito de la CEF depende de las curaciones
posoperatorias, en los niños casi siempre es necesario
realizar estas curaciones bajo anestesia general, por lo cual
es de crucial importancia que los pacientes sean escogidos
muy cuidadosamente, anticipando varias revisiones en el
quirófano, con todo lo que esto implica. El resto de medidas
y cuidados es fundamentalmente similar al manejo que se le
da a un adulto.
Figura 5. Seno frontal inusualmente neumatizado en un niño de 7 años.
En una CEF típica, el autor prefiere iniciar el procedimiento
con la aplicación de cotonoides impregnados en oximetazolina
0,025%, para luego inyectar lidocaína 1% + epinefrina
1:200.000 en la zona de la pared nasal lateral, cornete medio
y cornete inferior. Después de analizar la anatomía con el lente
de 0º, con un explorador curvo de bola (seeker), se localiza y
se refleja hacia anterior el proceso unciforme. Con una pinza
retrógrada se inicia la resección de la unciforme al inicio de
su porción ascendente, en sentido de posterior hacia anterior,
usualmente con dos cortes de pinza, para evitar la lesión de la vía
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Las complicaciones de la CEF son extrapolables a
las potencialmente ocurrentes en los adultos, que serán
revisadas en otro artículo de este suplemento. Sin embargo,
es importante anotar que así como los microdebridadores
permiten al cirujano tener mas precisión, mejor control
visual del campo operatorio, controlar el sangrado y
lograr reducir el tiempo operatorio, también pueden causar
complicaciones mas rápidamente y mas graves que con
técnicas convencionales. La razón de esto es que el peso y la
vibración de la pieza de mano y la cuchilla, hacen perder en
algo la sensación táctil de lo que la punta de la cuchilla está
tocando. Una penetración intracraneal puede estar seguida
de inmediato de una fístula de líquido cefalorraquídeo y la
aspiración de tejido encefálico. Una lesión inadvertida de la
periórbita puede llevar a una rápida aspiración de la grasa y
lesión de los músculos extraoculares. La succión, sumada a
la cuchilla oscilante, puede causar un inesperado accidente
en zonas críticas, donde se recomienda especial precaución al
usar microdebridadores. Estas zonas en las cuales el cirujano
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debe ser aún mas cauteloso, son: techo etmoidal, lámina
cribiforme, lámina papirácea y algunos defectos óseos (8).
REDUCCIÓN DE CORNETES
La cirugía de cornetes inferiores (CI) es una de las
mas frecuentemente realizadas por el otorrinolaringólogo.
Generalmente se realiza de manera aislada, pero también
es frecuente que sea un procedimiento complementario
a septoplastia, CEF y adenoidectomía. Los objetivos de
la cirugía son básicamente tres: mejorar la obstrucción
nasal, reducir volumétricamente el cornete y no afectar
negativamente la fisiología nasal por la modificación de los
patrones normales de turbulencia del aire en la cavidad nasal.
Se han descrito múltiples procedimientos para manejar los
cornetes, pero no hay un consenso general sobre cuál es la
técnica ideal para lograr estos objetivos (10-12).
La evaluación clínica de los CI requiere el estudio y
manejo médico previo de la rinitis alérgica de base. Ciclos
intensivos de esteroides tópicos nasales pueden mejorar
de manera consistente y duradera los síntomas. Cuando
este recurso falla, se considera el manejo quirúrgico. Se
debe determinar si la hipertrofia es a expensas de mucosa
redundante o de hueso turbinal muy prominente (Figuras 6,
7). Esto puede ayudar a escoger la técnica quirúrgica. Las
intervenciones en los CI se pueden separar en varios tipos:
efracción, ablación, turbinoplastia, y turbinectomía. Pueden
realizarse bajo visión directa o con la ayuda del endoscopio
de 0º para mejor control visual. Las técnicas de efracción
por exofractura del cornete tienen resultados limitados y a
muy corto plazo y no se recomiendan como procedimiento
aislado. La ablación mucosa puede lograrse con la
inserción de agujas en el tejido submucoso o a lo largo de
la superficie mucosa de la cara medial del CI y la aplicación
de electrocauterio. Aunque la reducción volumétrica es
evidente, esta técnica tiende a causar formación de costras
que en los niños son muy difíciles de retirar en el consultorio
y suelen llevar a la formación de sinequias septoturbinales
que a su vez requieren resección bajo anestesia general
en un nuevo procedimiento según la edad del paciente.
La ablación con radiofrecuencia es una técnica que se ha
popularizado en los últimos años, dada la posibilidad de
realizar el procedimiento en el consultorio, bajo anestesia
local en pacientes jóvenes y adultos. En niños, naturalmente,
requiere anestesia general. A pesar de resultados favorables
a los 6 meses, se ha reportado retorno al estado basal a los
dos y tres años (17). Estudios histológicos a 33 meses han
reportado que con la ablación por radiofrecuencia hay mayor
fibrosis, depleción glandular y sinusoidal que conducen a la
pérdida del epitelio pseudoestratificado ciliado, afectando
la fisiología nasal (18).
Figura 6. Cornetes inferiores sin componente mucoso hipertrófico. Espolón
septal y conchas bullosas bilaterales coexistentes.
Figura 7. Cornetes inferiores hipertróficos a expensas de mucosa redundante.
La turbinoplastia asistida por shaver es un procedimiento
que se realiza bajo visión endoscópica de 0º. Se ha advocado
como la técnica que menor pérdida de sensibilidad nasal
produce, de modo que no hay alteración significativa del
transporte mucociliar. Se han descrito diferentes maneras de
realizarla, según la cuchilla que se utilice. En general, se usa
una cuchilla recta cortante en modo oscilante, a 3.000-5.000
RPM. Después de infiltrar y aplicar vasoconstricción tópica,
se introduce la cuchilla en la cara meatal del CI, respetando
la válvula de Hasner. Se inicia la resección de la mucosa,
denudando esta cara del CI (Figura 8). Con un disector
de Freer, se levanta un colgajo mucoperióstico de toda la
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cara septal del CI, exponiendo el hueso turbinal (Figura 9).
Con pinza se retira el hueso redundante y se reposiciona el
colgajo plegándolo hacia la cara meatal para evitar zonas
cruentas enfrentadas al septum (Figura 10). La cara septal y
su epitelio queda totalmente indemne. Se lava la cavidad, se
revisa hemostasia y se deja taponamiento nasal por 48 horas.
Analgesia, antibiótico de amplio espectro y antihistamínicos
son formulados de manera convencional.
Cirugía endoscópica funcional de nariz y senos paranasales en niños
visualiza el cornete con el lente de 0º, se pinza con una Kelly
recta la mucosa redundante durante unos 10 segundos (Figura
12). Con la tijera de Knight se corta longitudinalmente el
borde inferior del CI hasta la cola, (Figura 13) se revisa la
hemostasia con electrocauterio, se lava la cavidad y se deja
taponamiento nasal convencional. Estas dos últimas técnicas
tienen la ventaja de que la producción de costras y secreciones
es muy escasa en el posoperatorio, haciéndolas especialmente
útiles en niños pequeños, en quienes no es necesaria la
manipulación intranasal posterior. Suero fisiológico nasal,
ungüento antibiótico y esteroides tópicos nasales se pueden
iniciar tan pronto se retire el taponamiento (10-12).
Figura 8. Cornete inferior derecho: shaver resecando mucosa en cara meatal
hasta exponer el hueso.
Figura 10. Después de resecar el hueso turbinal con pinza de Blakesley, se repone
el colgajo mucoso cubriendo el remanente óseo.
Figura 9. Con disector de Freer se eleva colgajo mucoperióstico de la cara medial
del cornete. Hueso turbinal expuesto.
La turbinectomía parcial es otra técnica sencilla de realizar
y con excelentes resultados fisiológicos. Sin embargo, si
la resección es muy extensa, se corre el riesgo de causar
síndrome de la nariz vacía (Figura 11). En esta técnica se
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Figura 11. Síndrome de nariz vacía por resección excesiva de mucosa y hueso.
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30º, 45º ó 70º, preferible a la vía transnasal con lente de 0º
(13, 14).
Diferentes reportes de la literatura han mostrado resultados
diversos (15). Esto se debe a que los estudios no han sido
homogéneos en cuanto al tamaño de la muestra y además,
las variables analizadas no siempre son las mismas. Se han
comparado aspectos como: visualización del cojín adenoideo,
precisión del método, facilidad técnica, sangrado, dolor,
tiempo operatorio, eficiencia, reducción de los síntomas en el
posoperatorio a corto y largo plazo, complicaciones y efectos
adversos, regreso a actividades cotidianas, costos, etc.
Figura 12. Turbinectomía parcial izquierda. Pinzamiento de mucosa
redundante.
Figura 13. Turbinectomía parcial izquierda. Corte de mucosa redundante.
ADENOIDECTOMÍA
La adenoidectomía es uno de los procedimientos
quirúrgicos mayores mas frecuentemente realizados en el
mundo. Las indicaciones de este procedimiento no serán
cubiertas en este artículo. Una vez se ha decidido llevar
al paciente al quirófano, se debe considerar la variedad de
técnicas quirúrgicas disponibles. Cada una tiene ventajas
y desventajas. Tres de las técnicas mas ampliamente
reconocidas son: resección con curetas o adenótomos, con
electrocoagulación-succión y con microdebridadores. El
principio fundamental que todas tienen en común es la
obligatoriedad del control visual indirecto o directo, sea con
un espejo laríngeo o con un endoscopio por vía transoral de
En términos generales, la técnica con adenótomo es
ampliamente conocida, barata y con buenos resultados
clínicos, pero hay cierto consenso en que las técnicas con
electrocoagulación-succión y con microdebridador son
superiores a la primera. El riesgo de recrecimiento de las
adenoides se acepta entre un 15 y 20%, especialmente en
niños operados antes de los dos años. Sin embargo, en
pacientes operados con cureta sin apoyo visual, cabe la
duda razonable de si se trata de una verdadera recidiva
o si la resección inicial fue incompleta. Entre estas dos
últimas técnicas, la diferencia mas marcada es el bajo costo
del dispositivo de electrocoagulación-succión frente al
alto costo de las cuchillas del microdebridador. Estas dos
técnicas tienen en común gran parte del procedimiento. El
paciente es intubado por boca en línea media, en posición
de Rosé. Se administra dexametasona preoperatoria y
no se aplican antibióticos. Si se usa espejo laríngeo con
antiempañante; el cirujano se ubica a la cabecera del
paciente, mientras que si se usa el endoscopio, la ubicación
es la misma que para una CEF convencional. Se adapta el
abrebocas de Boyle-Davis y previa observación y palpación
del paladar blando, se pasan catéteres de látex o silicona
por nariz a boca para retraer el paladar blando y permitir la
visualización de la nasofaringe. Se protegen las comisuras
labiales de lesiones por quemadura o fricción y una vez
visualizadas las adenoides, las coanas y las estructuras
adyacentes, se completa la resección (Figura 14). En el
caso del electrocoagulador, se aplica una potencia entre
30 y 34W en modo monoplar y se aplica el dispositivo
por algunos segundos en las diferentes áreas del panículo
adenoideo (Figura 15) hasta coagular y aspirar el tejido,
haciendo totalmente visibles las coanas (Figura 16). Siempre
se comienza desde el aspecto mas superior de las adenoides.
Si se trata de un caso de incompetencia velofaríngea, se
preserva un rodete de tejido en el punto de contacto entre
el velo del paladar y la nasofaringe para no empeorar la
incompetencia velopalatina (Figura 17). La hemostasia se
logra con el mismo dispositivo y el sangrado no suele ser
significativo. En caso de uso del microdebridador, se utiliza
una cuchilla angulada cortante de 4 mm, a 1.500 RPM en
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Cirugía endoscópica funcional de nariz y senos paranasales en niños
modo oscilante. La experiencia personal del autor con esta
técnica es que aunque es mas costosa, el procedimiento es
menos doloroso, mas rápido, el regreso a las actividades
habituales es mas pronto, aunque ha notado un poco mas
de sangrado, que subjetivamente no ha sido significativo
(Figuras 18, 19, 20). Ocasionalmente es necesario revisar
hemostasia con el electrocoagulador. El manejo posoperatorio
incluye analgésicos tipo acetaminofen o ibuprofeno, lavados
nasales con solución salina y no se formulan antibióticos de
manera rutinaria, de acuerdo con la recomendación de la
AAO-HNS (16).
Figura 16. Resultado final, preservando torus tubarius bilateralmente.
Figura 14. Adenoides observadas con lente de 45º por vía transoral.
Figura 17. Adenoidectomía modificada en caso de incompetencia velofaríngea.
Figura 15. Coagulación del tejido adenoideo con el dispositivo de
electrocoagulación-succión.
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Figura 18. Adenoidectomía con microdebridador angulado cortante.
Juan Camilo Ospina, Paula Andrea Téllez
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Cirugía de Cabeza y Cuello
ocasional de senos paranasales. Las dimensiones del campo
operatorio en una anatomía de base reducida, hace difícil la
manipulación de lentes e instrumentos dentro de las fosas
nasales pediátricas.
Otras condiciones clínicas como desviaciones septales,
atresia de coanas, patología de vía lagrimal, han sido
objeto de diversos estudios en los que se han analizado
técnicas quirúrgicas apoyadas en la endoscopia nasal y la
instrumentación de poder. Estos temas por sí solos ameritan
un escrito aparte, que no pretende ser cubierto por esta breve
revisión.
Figura 19. Resultado final de adenoidectomía con shaver.
Figura 21. Nasoangiofibroma juvenil en TC - corte axial contrastado.
Figura 20. Posoperatorio 1 mes de adenoidectomía con microdebridador, fosa
nasal izquierda. Nasofaringe libre.
OTRAS CONDICIONES CLÍNICAS
El manejo quirúrgico de los tumores nasosinusales y
de base de cráneo está lejos del alcance de este artículo.
El cirujano debe estar familiarizado con los patrones
escanográficos y las diferentes secuencias en imágenes de
resonancia magnética nuclear de los tumores que pueden
afectar estas zonas anatómicas. Tumores benignos como
nasoangiofibroma juvenil, (Figura 21) osteoma, hemangioma,
fibroma osificante, displasia fibrosa; o malignos como
rabdomiosarcoma, neuroblastoma, linfoma, condrosarcoma,
(Figura 22) por citar unos pocos, pueden encontrarse en niños.
El manejo multidisciplinario es imperativo. La resección
de estos tumores no puede ser realizada por un cirujano
Figura 22. Condrosarcoma mixoide de bajo grado - RMN T1.
CONCLUSIONES
La cirugía endoscópica funcional de nariz y senos
paranasales en niños es un campo en constante evolución.
A pesar de que se han definido algunas patologías en las
que la indicación quirúrgica es clara, es importante que
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el otorrinolaringólogo tenga muy claro cuáles pacientes
realmente se beneficiarán de la cirugía y en cuáles se deben
agotar otras instancias de tratamiento médico previo. El
conocimiento de la fisiopatología de las enfermedades
congénitas, inflamatorias, infecciosas y tumorales en la
población pediátrica son la puerta de entrada para lograr
discernir las diferencias fundamentales, incluyendo los
aspectos puramente técnicos entre el niño y el adulto.
El cirujano debe estar atento a los cambios tecnológicos
disponibles en las diferentes áreas de la especialidad, tiene
que prepararse para conocerlos e identificar sus ventajas y
desventajas. No necesariamente las nuevas tecnologías traen
consigo la solución de los viejos problemas. La curva de
aprendizaje de estos procedimientos requiere entrenamiento y
aplicación juiciosa para evitar complicaciones potencialmente
desastrosas. Una vez el cirujano domina la técnica operatoria,
debe enfocarse en optimizar su proceso de selección de los
pacientes candidatos a tal procedimiento.
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