Preguntas sobre anticoncepción

Anticoncepción
PREGUNTAS SOBRE ANTICONCEPCIÓN
Mercedes Valverde Pareja, Francisca Hurtado Sánchez, Jesús
Carlos Presa Lorite, Julia Gómez Fernández, Jorge Fernández
Parra, Antonio J Rodríguez Oliver.
1.- Una paciente de 32 años portadora de DIU desde hace 3 años, acude a
consulta a una revisión en la que realizamos citología. El resultado de la misma
revela microorganismos similares a Actinomyces. ¿Qué debemos hacer ante
este hallazgo?
1. Tratamiento antibiótico.
2. Informar a la paciente del hallazgo, los síntomas de infección y
vigilancia.
3. Es un hallazgo casual y no es necesario tomar ninguna medida
adicional.
4. Extraer el DIU e instaurar tratamiento antibiótico.
RESPUESTA CORRECTA: 2
Actinomyces
israelii
es
una
bacteria
anaerobia
Gram
negativa
que
encontramos normalmente en el tracto gastrointestinal y puede formar parte de la flora
vaginal normal. La presencia de este microorganismo en la citología es más frecuente
en portadoras de DIU que en no portadoras.
Sin embargo, el hallazgo en una citología de Actinomyces no es diagnóstico de
una infección ni es predictivo de una futura enfermedad. Sólo el 40% de todas las
mujeres con sospecha de organismos similares a Actinomyces en la citología están
realmente colonizadas por el organismo y de esta minoría, solo una cuantas
desarrollarán manifestaciones clínicas de la infección y una pequeña proporción de
éstas tendrán afectado el tracto superior.
En ausencia de sospecha de infección pélvica, aunque no hay acuerdo sobre la
conducta a seguir, parece adecuado someter a la paciente a observación, tras
informarla del hallazgo y los síntomas de la infección.
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Actualización Obstetricia y Ginecología 2010
Si la paciente comienza a presentar sintomatología, dolor a la movilización del
útero o se detectan masas pélvicas debe procederse a su tratamiento antibiótico. En
cuanto a la retirada del DIU, no es estrictamente necesaria si la paciente desea
continuar su uso, ya que no se ha demostrado un beneficio adicional una vez que la
infección es apropiadamente tratada con antibioterapia.
2.- Una paciente de 34 años acude a la consulta porque desea la inserción
de un DIU, como método de anticoncepción de larga duración. Al hacer la
historia clínica nos encontramos con una serie de circunstancias. ¿Cuál de ellas
nos haría contraindicar el uso de DIU?
1. Antecedente de trombosis venosa profunda con 25 años.
2. Episodio de enfermedad pélvica inflamatoria con 26 años.
3. Antecedente de embarazo ectópico tratado quirúrgicamente con 32
años.
4. Ninguna de las anteriores.
RESPUESTA CORRECTA: 4
El antecedente de trombosis venosa profunda no contraindica el uso del DIU,
sino que incluso puede constituir una alternativa a los anticonceptivos hormonales en
estas pacientes. Por lo que respecta al uso del DIU hormonal, también esta mujer
podría ser candidata a su inserción, debiendo tenerlo en cuenta en pacientes con
trastornos menstruales o aquellas que estén en tratamiento con anticoagulantes
orales, debido a su efecto sobre la disminución del sangrado menstrual.
En cuanto al antecedente de enfermedad pélvica inflamatoria, existe evidencia
científica para afirmar que la enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) activa es una
contraindicación absoluta para el uso del DIU; sin embargo, el antecedente de EPI, en
ausencia actual de gérmenes patógenos del tracto genital, no contraindica el uso de
DIU.
Existen numerosos estudios que demuestran que el antecedente de gestación
ectópica no es una contraindicación para el uso de DIU. El riesgo absoluto de
embarazo ectópico es extremadamente bajo debido a la alta eficacia de los DIU
actuales. Sin embargo, cuando una mujer queda embarazada y es portadora de un
DIU, el riesgo relativo de gestación ectópica está aumentado. No se ha encontrado
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Anticoncepción
asociación entre el antecedente de
gestación ectópica, el uso actual de DIU, la
fertilidad posterior y la recurrencias de embarazo ectópico.
3.- Una paciente de 34 años con FO:31222, desea planificación familiar y
solicita un DIU. ¿Qué pruebas previas a su colocación serían imprescindibles?
1. Exploración ginecológica.
2. Cultivo vaginal.
3. Ecografía ginecológica.
4. Citología.
RESPUESTA CORRECTA: 1
Los requisitos mínimos para la inserción de un DIU son:
-
Proporcionar a la paciente una información y asesoramiento adecuados
sobre el método anticonceptivo que van a utilizar, asegurándonos de que la
mujer ha entendido los posibles efectos secundarios (dolor, sangrado, etc.) y
el riesgo de padecerlos.
-
Realizar una anamnesis general y ginecológica orientada a descartar
factores de riesgo y contraindicaciones.
-
Realizar una exploración ginecológica habitual.
-
Se recomienda solicitar un consentimiento informado.
-
No existe evidencia sobre la necesidad de realizar sistemáticamente
otras pruebas complementarias. Únicamente en pacientes de riesgo y según
la anamnesis y la exploración, se individualizará la conveniencia de realizar
otras exploraciones complementarias (hemograma, citología, cultivo y
ecografía).
4.- Acude a la consulta una paciente con diagnóstico de trombofilia tras
un estudio familiar, sin ningún episodio personal de trombosis. Desea
asesoramiento para el empleo de ACO, usted le indicaría:
1. ACO de baja dosis.
2. Contraindica el uso de cualquier anticonceptivo hormonal.
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Actualización Obstetricia y Ginecología 2010
3. Recomienda el uso de anticonceptivos con sólo gestágenos (ASG).
4. Se puede utilizar ACO con controles de pruebas de coagulación.
RESPUESTA CORRECTA: 3
El riesgo de padecer un proceso tromboembólico se ha relacionado
fundamentalmente con la dosis de estrógeno; así, la disminución de estas dosis ha
disminuido el riesgo, aun sin eliminarlo, influyendo también el tipo de gestágeno. Las
mujeres que tienen un defecto protrombótico tienen tromboembolismo asociado a ACO
no sólo más frecuentemente, sino también de forma más precoz. Por ejemplo, en
mujeres portadoras de la mutación Factor V Leiden, el uso de ACO aumenta 35 veces
el riesgo.
La guía de la OMS de 2009 y la Conferencia de Consenso de 2005 de la SEC
sobre el manejo de los ACO, contempla la trombofilia conocida como en una categoría
4: no se debe usar. Entre las mujeres con mutaciones protrombóticas, las usuarias de
ACO tienen de 2 a 20 veces mayor riesgo de trombosis que las no usuarias.
Sin embargo, el uso de ASG en estas pacientes está recomendado; siendo una
de sus indicaciones aquellas situaciones de contraindicación o intolerancia a los
estrógenos.
Según la OMS, no existe mayor riesgo de fenómenos trombóticos arteriales o
venosos con estos métodos. Los ASG deben ser considerados como opciones
anticonceptivas para mujeres con una historia previa de tromboembolismo venoso
profundo/embolia pulmonar. En mujeres con trombofilia probada, pueden usarse ASG.
5.- ¿Desde qué momento es eficaz la toma de ACO?
1. Desde el primer día de la toma.
2. A partir del segundo ciclo.
3. Desde el primer día de la toma, sólo si es el primero del ciclo.
4. A partir de la primera semana.
RESPUESTA CORRECTA: 3
4
Anticoncepción
Se debe comenzar la toma del preparado el primer día del ciclo (primer día de
sangrado menstrual) siendo efectivo desde ese momento. Esto ocurrirá así tanto para
la vía oral, transdérmica y vaginal.
Sin embargo, se puede iniciar la toma de ACO entre el primer día y el quinto
del sangrado menstrual, recomendando en estos casos usar anticoncepción adicional
durante los primeros siete días del primer ciclo de tratamiento.
También ocurrirá del mismo modo si utilizamos anticonceptivos con sólo
gestágenos.
6.- Acude a la consulta una paciente de 25 años que desea planificación
familiar mediante la toma de anticonceptivos. ¿Qué pruebas son obligatorias
previas al inicio de la toma?
1. Anamnesis detallada, con especial atención a alteraciones de la
coagulación.
2. Control de tensión arterial.
3. Citología y pruebas de coagulación.
4. 1 y 2 son correctas.
RESPUESTA CORRECTA: 4
Para prescribir de forma segura anticoncepción hormonal, los requisitos
imprescindibles son una detallada historia personal y familiar, con especial atención a
los factores de riesgo cardiovasculares, y una medición precisa de la tensión arterial.
La anamnesis es el pilar fundamental en el que asientan la prescripción de un
anticonceptivo hormonal. Debe incluir historia familiar, historia personal, síntomas y
antecedentes médicos, con especial atención a factores de riesgo cardiovascular,
historia obstétrica, grado de conocimientos sobre anticoncepción y anticoncepción
anterior e historia sexual.
La exploración pélvica y mamaria así como la citología y el despistaje de
infecciones de transmisión sexual (ITS) son una práctica habitual de gran importancia
para el control de la salud en toda mujer, pero no sólo no son imprescindibles para
identificar a las mujeres
que deben evitar la anticoncepción hormonal sino que
pueden reducir el acceso a una anticoncepción eficaz; aumentando por consiguiente el
riesgo de gestación no deseada y la percepción errónea sobre la peligrosidad de la
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Actualización Obstetricia y Ginecología 2010
anticoncepción. Por ello, en mujeres jóvenes sanas pueden posponerse y no se
consideran requisitos imprescindibles previos a la prescripción; debemos seguir los
mismos criterios que en la población general.
En cuanto a la realización de analíticas rutinarias en mujeres sanas como
requisito previo a la prescripción de un anticonceptivo hormonal combinado, la
evidencia disponible informa de que esta práctica no está relacionada con el uso más
seguro y eficaz del tratamiento. El estudio de hipercoagulabilidad
tampoco está
recomendado de rutina para el diagnóstico de trombofilias previo a la prescripción de
un ACO. No se considera coste efectivo por la baja prevalencia de estas alteraciones
en la población general y por el hecho de que sólo un porcentaje de las portadoras
desarrollarán una complicación tromboembólica.
Es importante proporcionar información al inicio de la prescripción y durante
su uso, aclarando dudas, asegurándose que la mujer esté informada de cómo actúan
los anticonceptivos hormonales, recalcando la necesidad de usarlos eficazmente. Las
usuarias también deben estar informadas de los probables efectos adversos iniciales y
qué hacer si emplean el método incorrectamente.
7.- Paciente de 37 años con diagnóstico de esclerosis múltiple en
tratamiento actual con inmunosupresores y corticoides. Solicita colocación de
DIU. Se debe informar a la paciente:
1. El tratamiento disminuye la eficacia del DIU.
2. Los tratamientos inmunosupresores suponen una contraindicación
absoluta para la inserción de DIU.
3. No hay demostrada una disminución de la eficacia.
4. Se le podrá poner cuando termine el tratamiento.
RESPUESTA CORRECTA: 1
En la actividad anticonceptiva de los DIU resulta crucial la reacción de cuerpo
extraño. Puesto que se trata de una reacción inflamatoria estéril del endometrio, los
tratamientos que puedan interferir en este proceso inflamatorio pueden reducir la
eficacia anticonceptiva de los DIU y por lo tanto suponen una contraindicación relativa.
Las pacientes que necesiten un tratamiento intensivo de larga duración con
corticoesteroides o terapia inmunosupresora, deberían optar preferentemente por otro
método anticonceptivo, y en caso de que precisen tratamiento inmunosupresor
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Anticoncepción
intensivo ocasional, se les debería aconsejarse a la usuaria de DIU, que adopten
medidas anticonceptivas adicionales durante estos periodos.
8.- Paciente de 20 años con antecedentes personales de migraña que
desea iniciar la toma de anticonceptivos. Se le debe aconsejar:
1. Con su patología está contraindicada la toma de anticonceptivos
combinados.
2. Sólo está contraindicado en caso de episodios de migraña con aura.
3. No hay contraindicación para su uso.
4. Dada la juventud de la paciente, puede iniciar tratamiento sin riesgo
alguno, independientemente del tipo de migraña que padezca.
RESPUESTA CORRECTA: 2
Hay dos categorías de migrañas, la común o sin aura, y la migraña clásica o
con aura. Los signos y síntomas acompañantes en las migrañas con aura son de
carácter neurológico (escotomas, visión borrosa, episodios de ceguera, parestesias,
dificultad en el habla….)
Las migrañas con aura (o cefaleas vasculares) son una indicación para evitar o
interrumpir la anticoncepción oral. Los ACO se deben evitar en pacientes con migraña
con aura compleja o prolongada, o bien si están presentes otros factores de riesgo
para ictus (pacientes mayores de 35 años, tabaquismo, hipertensión arterial, diabetes
mellitus, obesidad, antecedentes familiares de enfermedad arterial en la juventud…).
Los ACO se podrían considerar en las pacientes menores de 35 años que sufren
migraña sin aura y que gozan de buena salud y no fuman.
9.- Paciente con diagnóstico de útero doble que desea anticoncepción
mediante la inserción de un DIU. Señale la verdadera:
1. La colocación de un solo DIU es suficiente.
2. No se aconseja el empleo de DIU.
3. Sería correcto la colocación de un DIU en cada cavidad.
4. Si es un DIU hormonal es suficiente con colocar uno.
RESPUESTA CORRECTA: 2
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Actualización Obstetricia y Ginecología 2010
En 1996 la OMS estableció las indicaciones y contraindicaciones de los
diferentes métodos anticonceptivos, entre ellos el DIU, dichas recomendaciones han
sido recientemente revisadas. Entre las contraindicaciones absolutas se encuentran
las alteraciones anatómicas uterinas que impidan el correcto posicionamiento del DIU,
como son los miomas que alteran la cavidad o la existencia de un útero doble.
10.- Acude a consulta una paciente que refiere manchado intercíclico
desde que inició tratamiento con ACO hace dos meses. Ante esta situación,
¿Cuál es la actitud más adecuada?
1. Continuar ACO un tiempo más en espera de la remisión del spotting.
2. Abandonar inmediatamente el método anticonceptivo.
3. Proponer otra vía de administración como la vaginal o transdérmica.
4. Continuar ACO advirtiendo a la paciente que debe tomar alguna medida
anticonceptiva adicional.
RESPUESTA CORRECTA: 1
La aparición de un sangrado intermenstrual (spotting) al comienzo del
tratamiento con anticonceptivos hormonales no guarda relación con cambios en los
niveles sanguíneos de esteroides ni por lo tanto disminuye su eficacia, es por eso que
no es preciso recomendar el empleo de otro método anticonceptivo mientras dure el
sangrado.
De igual modo, no debemos recomendar cambiar el tratamiento (ya sea la
dosis o la vía de administración) o abandonarlo puesto que en más del 90% de los
casos desaparece a partir del tercer ciclo.
La mejor forma de tratar el spotting es informar a la paciente y animarla a que
mantenga el tratamiento los meses necesarios hasta comprobar que es una pauta
adecuada para ella.
11.- Paciente que ha sufrido tromboflebitis y desea anticoncepción
hormonal, ¿Le recomendaría ACO?
1. Sí, puede comenzar con anticonceptivos hormonales.
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Anticoncepción
2. Sí,
puede
iniciar
tratamiento
con
anticonceptivos
hormonales
combinados pero deben tener con menor absorción sistémica que los
orales, por ejemplo con el anillo vaginal.
3. No, supone una contraindicación absoluta para el tratamiento hormonal.
4. Debe hacerse un estudio previo de coagulación y en función de los
resultados podrá utilizarlos o no.
RESPUESTA CORRECTA: 1
Según las últimas recomendaciones sobre el empleo de anticoncepción
hormonal de la OMS (2009), el antecedente de tromboflebitis superficial se cataloga
como categoría 2, es decir, las ventajas superan los riesgos, por lo que no están
contraindicados los anticonceptivos hormonales combinados en ninguna de sus
diferentes vías de administración.
12.- Paciente de 22 años que está tomando ACO y acude a consulta
preguntando si debe abandonarlos pues le han diagnosticado Cáncer de mama a
su madre de 52 años. ¿Qué le aconsejaría?
1. Que los abandone de forma indefinida puesto que incrementa el riesgo
de padecer Cáncer de mama dados los antecedentes.
2. Es preferible que cambie de método anticonceptivo y emplee un método
de barrera.
3. Puede seguir tomándolos, ya que no se ha demostrado que el
antecedente familiar de cáncer de mama suponga un riesgo para la
paciente.
4. Puede seguir tomándolos pero deberá comenzar con screening frente a
cáncer de mama.
RESPUESTA CORRECTA: 3
En un intento de aclarar la relación existente entre cáncer de mama y
utilización de anticonceptivos orales, se realizó un meta-análisis con datos obtenido en
todo el mundo (Collaborative Group 1996). Se incluyeron un total de 54 estudios y
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Actualización Obstetricia y Ginecología 2010
hubo un total de 53.297 mujeres con cáncer mamario y 100.239 sanas. El metaanálisis concluyó:
1. Existe un riesgo incrementado, estadísticamente significativo, de carcinoma
de mama en usuarias actuales o recientes de anticonceptivos hormonales. El RR en
usuarias actuales es 1,24 (95% CI 1,15-1,33).
2. Este riesgo incrementado desaparece por completo después de 10 años de
utilización.
3. Las pacientes con antecedente familiar de cáncer de mama no tienen un
riesgo adicional sobre el riesgo basal incrementado.
4. La duración de uso carece de efecto sobre el riesgo de cáncer de mama.
Además, no hubo efecto global del uso de AOs por dosis, fórmula específica, edad al
inicio del uso, o edad en el momento del diagnóstico del cáncer.
5. Los cánceres diagnosticados en usuarias actuales o recientes no son
avanzados y tienden a ser más localizados que los carcinomas diagnosticados en las
no usuarias.
13.- Paciente adolescente con problemas de acné grave en tratamiento
por su dermatólogo con derivados retinoides y derivada a nuestra consulta para
consejo contraceptivo. ¿Qué le recomendaría?
1. Debe comenzar cuanto antes tratamiento anticonceptivo hormonal para
evitar un embarazo.
2. Únicamente es útil el empleo de preservativo, dada la alta posibilidad de
daño hepático por la combinación de ambos fármacos.
3. Deberemos contraindicar a la paciente las relaciones sexuales mientras
dure el tratamiento.
4. Debemos informar del alto riesgo teratógeno de este fármaco y por lo
tanto la necesidad de utilizar algún método anticonceptivo eficaz; éste será
discutido con la paciente, pudiéndose recomendar el empleo de un doble
método (ACO + Preservativo)
RESPUESTA CORRECTA: 4
10
Anticoncepción
Existe un riesgo sumamente elevado de defectos congénitos en aquellas
mujeres que toman retinoides (isotretinoina, etretinato, tretinoina) durante el embarazo,
aunque sean dosis pequeñas y por períodos breves. Los defectos congénitos
causados por la isotretinoína incluyen, entre otros: Hidrocefalia, microcefalia, retraso
mental, anomalías en los oídos y ojos, labio leporino/paladar hendido y defectos
cardíacos. Los retinoides producen una tasa de defectos congénitos del 20-30%
Los retinoides pueden causar defectos congénitos en las primeras semanas
después de la concepción cuando la mujer generalmente aún no sabe que está
embarazada. Incluso los fetos sin defectos congénitos obvios pueden tener retraso
mental o problemas de aprendizaje. El fármaco también aumenta el riesgo de parto
prematuro y muerte fetal.
Las pacientes no deben estar embarazadas o quedarse embarazadas ni un
mes antes de comenzar el tratamiento, ni a lo largo de todo el tiempo que dure el
mismo ni durante el mes posterior a su finalización, para ello deberán utilizar un
método anticonceptivo eficaz.
Es muy importante ayudar a la paciente a la hora de seleccionar el método
anticonceptivo apropiado. Como todo método anticonceptivo puede fallar, es necesario
informar detenidamente a la paciente acerca de los métodos disponibles y acerca de la
necesidad de utilizar al menos 1 método anticonceptivo eficaz (preferiblemente dos).
Los retinoides por vía oral pueden reducir la eficacia anticonceptiva a base de
progestágenos en microdosis. No se deben usar preparados de progesterona
microdosis, pero no afecta necesariamente a la prescripción de combinaciones de
anticonceptivos orales. La interacción de isotretinoína y anticonceptivos orales es
discutible y, al parecer, no ocurre con las dosis habitualmente usadas en acné.
14.- Madre lactante que desea anticoncepción. ¿Qué le recomendaría?
1. Los ACO combinados no están indicados porque producen una ligera
reducción en el volumen, cambios en la composición y acortamiento del
periodo de lactancia.
2. Debería
empelar
ACO con gestágenos únicamente por su mayor
seguridad.
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Actualización Obstetricia y Ginecología 2010
3. Los ACO combinados están contraindicados por el riesgo de
tromboembolismo inherente al puerperio, pudiéndose sumar el de los
estrógenos sintéticos.
4. Todas son ciertas.
RESPUESTA CORRECTA: 4
La OMS recomienda no utilizar estrógenos durante la lactancia, así la OMS y la
Sociedad Española de contracepción otorgan la clasificación de riesgo 3 a los
anticonceptivos orales combinados durante la lactancia, es decir, contraindicados por
haberse descrito efectos secundarios graves o porque se considere elevada la
probabilidad de que ocurran.
En las primeras tres semanas tras el parto existe riesgo de trombosis para la
madre y en las seis primeras semanas hay riesgo para el lactante, debido a la
exposición de hormonas esteroideas. El uso de los anticonceptivos orales
combinados, entre las seis semanas y los seis meses tras el parto, disminuyen la
cantidad, calidad y duración de la lactancia y pueden tener efectos adversos sobre el
crecimiento de los niños. Se ha especulado con la posibilidad de que los esteroides
pasaran al neonato a través de la leche. No obstante, no se han podido demostrar
efectos secundarios en el recién nacido a corto ni a largo plazo. En un estudio de
seguimiento de 8 años de niños criados al pecho de madres que estaban tomando
anticonceptivos orales no se detectó ningún efecto en enfermedades, inteligencia o
comportamiento psicológico.
La minipíldora, como los demás métodos con sólo gestágeno, se considera un
método idóneo para el periodo del puerperio y la lactancia. Una alternativa útil consiste
en combinar el efecto anticonceptivo de la lactancia con una minipíldora que contenga
sólo progestágeno. Esta baja dosis de progestágeno no afecta negativamente a la
leche materna, y algunos estudios han documentado un aumento de la cantidad de
leche secretada y de su calidad nutricional. La duración de la lactancia durante la toma
de las píldoras sólo de gestágenos parece no afectarse.
15.- Paciente portadora de DIU que acude por dolor abdominal y fiebre. A
la exploración se evidencia dolor intenso con la movilización cervical más
leucocitosis. Con esta sospecha de EPI, ¿Qué haría?
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Anticoncepción
1. Retirar el DIU y seguimiento de la evolución del cuadro clínico
2. No retirar el DIU para evitar manipulaciones e iniciar pauta antibiótica.
3. Retirar DIU, realizar toma de cultivos vaginales e iniciar pauta antibiótica
en función de los resultados.
4. Retirar DIU e iniciar tratamiento antibiótico.
RESPUESTA CORRECTA: 2
El “Center for Disease Control” (CDC) recomienda comenzar tratamiento
antibiótico en mujeres con dolor abdominal y uno de los siguientes síntomas o sígnos:
-
Dolor a la movilización durante el tacto bimanual
-
Fiebre (>38º)
-
Leucocitosis y/o desviación izquierda
-
Flujo anormal vaginal o cervical
-
Presencia de abundates leucocitos en las secreciones vaginales
-
VSG y/o PCR elevedas
-
Infección endocervical por Chlamydia o Neisseria.
Hay que tener siempre presente que el retraso en el diagnóstico y tratamiento
aumenta la aparición de secuelas.
No hay que retirar el DIU cuando diagnosticamos un episodio de EPI. De
hecho, en aquellas mujeres que no requieren hospitalización es contraproducente. Se
retira sólo cuando los síntomas se han resuelto, o bien, si a las 72 horas no ha habido
mejoría, además de replantearnos el diagnóstico.
16.- Paciente de 27,nuligesta, consumidora de ACO desde hace 6 años,
con buen control del ciclo y satisfacción de la paciente. Le han informado que
debería de tener un periodo de descanso de los anticonceptivos. ¿Cuál es el
asesoramiento que habría que darle?
1. Debería suspender la toma de ACO durante un periodo mínimo de 3
meses.
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Actualización Obstetricia y Ginecología 2010
2. La evidencia disponible no justifica la realización de descanso durante la
toma de anticonceptivos.
3. Podrá continuar con la toma siempre que no exista algún antecedente
personal o familiar de cáncer de mama.
4. Ha superado el número de años recomentado para la toma de ACO, por
lo que deberá suspenderlos de manera indefinida.
RESPUESTA CORRECTA: 2
No existe justificación para recomendar un intervalo sin píldora anticonceptiva
como descanso. Los efectos secundarios importantes no se eliminan con intervalos sin
píldora. Esta práctica da lugar con demasiada frecuencia a embarazos no deseados.
Aunque es discutible que algunos efectos secundarios tenga una relación
temporal, en cualquier caso, un descanso mensual no elimina la posible asociación.
No está, por tanto, justificado un descanso durante 1-3 meses con cadencia semestral
o anual.
A pesar de todo, según la encuesta Daphne 2007, se mantienen los descansos
injustificados desde el punto de vista médico, como pauta de uso de la píldora. El 40%
de usuarias realizan estos descansos y el 60% de ellas lo hacen por indicación médica
(Daphne, 2007).
17.- Paciente con varias parejas sexuales en un año, que desea
anticoncepción. ¿Qué le recomendaría?
1. Inserción de DIU.
2. Inicio de toma de ACO.
3. Preservativo.
4. Inicio de ACO unido a preservativo masculino.
RESPUESTA CORRECTA: 4
Ningún método anticonceptivo puede contemplarse aisladamente, sino en
función de las características de los potenciales usuarios. Por lo tanto, es
14
Anticoncepción
imprescindible que se transmita una información equilibrada y objetiva sobre cada uno
de los métodos anticonceptivos y sobre su propia idiosincrasia
El mantener una actividad sexual con diferentes parejas conlleva una serie de
riesgos como es el embarazo no deseado y el riesgo de infecciones de transmisión
sexual (ITS). El hecho de que el motivo de la demanda por parte de la paciente sea
elegir una anticoncepción eficaz no debe ser óbice para que también hagamos una
valoración del riesgo frente a las ITS. El doble método de protección está aconsejado,
sobre todo para personas que mantienen relaciones sexuales con diferentes parejas
durante el año.
La doble protección es el empleo simultáneo de dos métodos en la pareja:
-
ELLA, un anticonceptivo hormonal para evitar de forma muy eficaz el
embarazo.
-
EL, un condón, para prevenir las ETS.
La doble protección es de elección en cualquier relación donde no se tenga un
conocimiento estricto del riesgo de infección de transmisión sexual
Los especialistas destacan que si se rompe un preservativo, el riesgo de
embarazo es de uno entre 300, riesgo que se reduce notablemente con el doble
método (9 entre 10.000). Además, este sistema por partida doble supone un menor
riesgo de infertilidad de la mujer, dado que muchas ETS son capaces de impedir que
la mujer pueda tener hijos.
18.- ¿Ante qué situaciones una paciente que toma de forma mantenida
ACO, puede y debe tomar la píldora postcoital?
1. Cuando tiene un olvido de más de 12 horas, en la segunda semana del
ciclo.
2. Cuando tiene un olvido en cualquier momento del ciclo, siempre que
sea mayor de 12h.
3. Siempre que tenga un olvido.
4. Nunca.
RESPUESTA CORRECTA: 2
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Actualización Obstetricia y Ginecología 2010
Cuando se produce el olvido de una pastilla, siempre que no hayan pasado
más de 12 horas desde el momento en que se tome habitualmente se debe realizar la
ingesta de la píldora olvidada y continuar la pauta habitual, de esta forma no existe
riesgo de gestación, puesto que se mantiene el mecanismo de retrocontrol dadas las
características farmacocinéticas de los preparados utilizados en AHO.
Si el olvido es mayor de 12 horas, se debe de tomar la gragea olvidada y
continuar la pauta habitual, pero reforzando con otro método anticonceptivo por existir
riesgo de gestación. No existe una definición clara respecto al tiempo en que se debe
suplementar con otro método anticonceptivo (barrera fundamentalmente), pero el
plazo razonable debiera ser de 8-10 días.
El riesgo de una protección incompleta frente al embarazo es máximo si se
olvida la toma del comprimido al principio del envase (1ª fila) o al final de la semana 3
(3ª fila del envase).
Si se ha realizado el coito aplicando incorrectamente el método anticonceptivo,
como es el olvido superior a 12 horas de una píldora, estaría indicado informar a la
paciente de los riesgos de embarazo y de empleo de anticoncepción de emergencia.
19.- ¿Aumenta significativamente el riesgo de trombosis si olvidamos
algún comprimido de ACO o se produce un despegamiento del parche y la
paciente toma la píldora postcoital? ¿Cuánto?
1. Si, en un porcentaje superior al 75%.
2. Sí, en un porcentaje entre el 50-75%.
3. Sí pero en un porcentaje insignificante.
4. No.
RESPUESTA: 4
La anticoncepción hormonal de emergencia según un estudio de cohortes
retrospectivo realizado en 1999 por Vasilakis et al no encontró ningún caso de
trombosis venosa profunda (TVP) en más de 100.000 episodios de uso de la
anticoncepción postcoital con el método yuzpe. Hoy día la anticoncepción postcoital se
realiza con un gestágeno a alta dosis, así al no existir estrógeno con su capacidad
protrombótica el riesgo de TVP será aún menor que con el método yuzpe.
Con respecto al riesgo de TVP con los anovulatorios sea vía oral o
transdérmica sabemos que los anovulatorios de baja dosis tienen una incidencia de
16
Anticoncepción
TVP de 3-4/12-20 de cada 100.000 habitantes. Esta incidencia será siempre menor
que en las gestantes que asciende a 48-60 /100.000. Así de forma indirecta podemos
decir que protege de embarazos no deseados y disminuye el riesgo de TVP.
20.- ¿Disminuye la eficacia del DIU de Cobre si la paciente toma un
tratamiento con AINEs?
1. Sí, cuando el tratamiento es mantenido.
2. Sí, cuando la dosis es administrada al 100%.
3. No, si es un tratamiento esporádico.
4. No, ya que el DIU tiene varios mecanismos de acción distintos.
RESPUESTA: 4
El mecanismo de acción contraceptiva del DIU es múltiple:
-
Evita la fecundación. Evita la gestación ya que estimula la respuesta
inflamatoria (reacción a cuerpo extraño) en la cavidad uterina; que es tóxica
para los espermatozoides y los ovocitos (Mishell, 1998)
-
Pérdida embrionaria precoz. Aunque la fecundación es muy infrecuente,
cuando se produce, tiene pocas posibilidades de que se produzca un
embarazo intrauterino evolutivo.
-
Función
endometrial
defectuosa.
Los
DIUs
ejercen
su
efecto
anticonceptivo fundamentalmente impidiendo el transporte espermático y
evitando la fertilización a través de efectos citotóxicos y fagocíticos sobre los
espermatozoides
en
la
cavidad
endometrial
(Ortiz
y
cols.,
1996)
secundariamente, inhibiéndola implantación en el endometrio.
Así gracias a este mecanismo múltiple de acción contraceptiva la toma de
AINES no produce pérdida de eficacia de dicho método. Es más la toma de AINES
está indicada cuando se produce una inserción dolorosa o en los siguientes días a una
inserción dificultosa.
21.- Una chica de 18 años sin antecedentes de interés ni alergias
conocidas mantiene relaciones sexuales sin protección un domingo a las 23.00
horas; el lunes a las 10.30 acude a un centro de salud demandando la píldora
postcoital y se la toma en este mismo momento. Pero esa tarde-noche;
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Actualización Obstetricia y Ginecología 2010
aproximadamente a las 1.30 de la madrugada durante una relación sexual se
rompe el preservativo, ¿Qué debería hacer la chica?
1. Tomarse de nuevo la píldora postcoital.
2. No necesita tomar de nuevo la anticoncepción postcoital ya que está
protegida.
3. Ya no puede tomar otra píldora postcoital porque ha agotado la dosis
máxima.
4. Debemos indicar otro método de anticoncepción de emergencia
RESPUESTA: 1
La anticoncepción postcoital protege frente a coitos pasados pero no frente a
coitos futuros. El pensamiento de que podemos tomarla durante 72 h y por ello se
podría pensar que podemos mantener relaciones sin protección durante 72h no es
adecuado, no protege frente a coitos futuros, por su mecanismo de acción.
22.- Paciente discapacitada intelectualmente que acude con su tutor legal
a consulta y demanda anticoncepción a medio-largo plazo pero en contra de la
voluntad de la paciente ¿Qué le recomendaría?
1. No se puede realizar anticoncepción en contra de la voluntad de la
paciente.
2. Su tutor legal tiene autoridad para tomar esta decisión, por tanto,
pautaremos un método de anticoncepción adecuado a las características
de la paciente.
3. Obviamos la decisión de la persona discapacitada y le indicamos la
toma de ACO ocultándole que tipo de medicación se trate.
4. Comunicamos la situación al juzgado para que exista una valoración
jurídica.
RESPUESTA: 2
Estamos ante el aspecto legal de la anticoncepción. Si la paciente está
incapacitada legalmente debemos hacer lo que su tutor nos indique siempre que no
esté en contra de la salud o la persona discapacitada.
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Anticoncepción
En este caso la paciente está declarada incapaz y creemos que la medida es
adecuada y no va en contra de la persona ni de su salud así que accedemos a esta
medida.
23.- ¿Cuáles son los principales efectos indeseados del Implanon®?
1. Mal control del ciclo menstrual.
2. Necesidad de numeroso instrumental y experiencia para su colocación y
retirada.
3. Dolor local durante el tiempo que permanece inserto.
4. Ninguno de los anteriores.
RESPUESTA: 1
Los implantes contraceptivos no contienen estrógenos y las concentraciones
bajas de gestágenos que proporcionan dichos implantes no suprimen completamente
el desarrollo folicular; por consiguiente, el estradiol se mantiene en niveles típicos de la
fase secretora del ciclo menstrual. La falta de supresión folicular significa que los
quistes ováricos pueden desarrollarse ocasionalmente y producir dolor, aunque suelen
involucionar en 2-6 semanas. Pero las principales razones de la interrupción de dicho
método son el sangrado vaginal prolongado e irregular como consecuencia de esta no
supresión folicular.
24.- ¿Existe límite de edad en las mujeres que hacen tratamiento
anticonceptivo hormonal combinado?
1. Sí los 25 años.
2. Los 45 años si es fumadora.
3. No existe límite de edad.
4. Debemos valorar distintos factores de riesgo cardiovascular para cada
caso concreto.
RESPUESTA: 2
No existe límite de edad en las mujeres que realizan tratamiento anovulatorio
pero sabemos que desde siempre se han valorado distintos factores cardiovasculares,
entre los cuales tenemos: la edad, la obesidad, el tabaco, la hiperlipidemia, el
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sedentarismo,…
así
siempre
que
estemos
ante
una
paciente
que
desee
anticoncepción hormonal debemos valorar todos los factores cardiovasculares que
pueda tener e informar en consecuencia. En caso de que tenga varios factores
cardiovasculares presentes como más de 35 años y fumadora o obesa y fumadora,
debemos recomendar anticoncepción hormonal pero sólo con gestágenos para
disminuir la probabilidad de un evento vascular.
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
1‐ Leon Speroff MD, Marc A. Fritz MD. Endocrinología ginecológica clínica y esterilidad. Lippincott Williams & Wilkins. 2006, 2ª edición en español: 861‐942 2‐ Sánchez eBorrego R, Lete Lasa I. Anticoncepción con sólo gestágenos. Revisión de los datos. Ed. ERGON. Madrid,2004: 103‐110. 3‐ Bajo Arenas JM, Lailla Vicens JM, Xercavins Monosa J. Enfermedad inflamatoria Pélvica. En: Fundamentos de Ginecología. Madrid. SEGO. Barcelona. 2009, 173‐182. 4‐ SEGO protocolos. Enfermedad inflamatoria pélvica (actualizado 2000) Disponible en: http://www.prosego.es/
5‐ Manuales SEC. Guía práctica en anticoncepción hormonal (Basada en la evidencia) (actualizado 2003) Disponible en: http://www.sec.es/areacientifica/manualesSEC. 6‐ Manuales SEC. Guía de actuación en anticoncepción de emergencia (Píldora del Día Después. Disponible en: http://www.sec.es/areacientifica/manualesSEC.. 7‐ Libro blanco de la anticoncepción http://www.sec.es/areacientifica/manualesSEC. en España. Disponible en: 8‐ ACOG Committee on Practice Bulletins‐Gynecology. ACOG Practice Bulletin. Clinical management guidelines for obstetrician‐gynecologist. Number 59, January 2005. Obstet Gynecol 2005;105(1):223‐32. 9‐ Pérez Campos E, Lete I. Eds. Métodos anticonceptivos. Bases fisiológicas. Manejo clínico: Madrid:Imprimeix;2008. 10‐ 4th edition of the Medical eligibility criteria for contraceptive. 2009. Disponible en: http://www.who.int/reproductivehealth/publications/family_
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