Archivos Médicos de Actualización en

Año VI – Número 12– Abril 2015
Archivos Médicos de Actualización en:
Medical Records of Lower Genital Tract Update
Editorial
Comunicación Internacional
International communication
Artículo Original
Original Article
Pregunta a los expertos
Asking the expert
Caso Clínico
Clinical Case
Líderes de opinión
Opinion leaders
Imagenología colposcópica
Images from an expert on vulva
Mirada Cultural
Cultural Look
Antiguo Hospital Civil de Guadalajara (Departamento de Enseñanza e Investigación , Departamento
Oncología/Colposcopia, División de Ginecología y Obstetricia), Centro Universitario de Ciencias de la
Salud, Universidad de Guadalajara. Guadalajara, Jalisco (México).
Definición
La Revista “Archivos Médicos de Actualización en Tracto Genital Inferior, es una publicación médica
científica en formato electrónico, que difunde información actualizada y consistente mediante la
interconexión globalizada con instituciones, profesores expertos e investigaciones analizadas y de
vanguardia, cuya dinámica profesional gira en torno al Tracto Genital Inferior (TGI)
Objetivos:
 Difundir conocimiento médico especializado, sólido y de actualidad oportuna.
 Generar y vincular redes que filtren ideas e hipótesis científicas, favoreciendo una fluida gama en
líneas de análisis e investigación en torno al TGI.
 Interacción entre los lectores y profesores participantes.
 Ofrecer un foro abierto a los colegas interesados en publicar sus investigaciones en TGI.
Cobertura temática:
Ciencias de la Salud en Ginecología relacionadas con el estudio del Tracto Genital Inferior e
interdisciplinas.
Cobertura pública:
Revista de difusión local, nacional y mundial a través de las siguientes páginas web:
 Hospital Civil de Guadalajara: Fray Antonio Alcalde (HCGFAA) (http://www.hcg.udg.mx/)
http://www.hcg.udg.mx/PAGs/seccionMenu_4.php?opcSubM4=3

*


Centro Universitario de Ciencias de la Salud de la Universidad de Guadalajara
(http://www.cucs.udg.mx/) http://www.hcg.udg.mx/PAGs/seccionMenu_4.php?opcSubM4=3
Servicio de Ginecología del HCGFAA (http://frayantonioalcalde.blogspot.com)
Universidad Nacional Autónoma de México: Latindex (http//www.latindex.unam.mx)
Revistas Biomédicas Latinoamericanas: Imbiomed http//www.imbiomed.com.mx

Medigraphic www.medigraphic.com
La revista se dirige a:
Profesionales de la salud con enseñanza superior: de pregrado y posgrado.
Archivos Médicos de Atualización en Tracto Genital Inferior, Año VI, No. 12 Abril 2015, es una publicación semestral editada en
formato electrónico en el Antiguo Hospital Civil de Guadalajara, Fray Antonio Alcalde a través del Departamento de Enseñanza e
Investigación, y del Centro Universitario de Ciencias de la Salud (CUCS), de la Universidad de Guadalajara. Calle Hospital # 278,
Col. El Retiro, Sector Hidalgo, C.P. 44280,Tel. (33) 39-42-44-00, directo (33) 36 42 49 77 y (33) 36 40 14 82,
http://www.hcg.udg.mx, Link revista: http://www.hcg.udg.mx/Sec_Inicio/Rev_Oncologia/RevOncologia;
http://frayantonioalcalde.blogspot.com/. Correspondencia: [email protected] y [email protected] Editor responsable:
Hospital Civil de Guadalajara. Solicitud de la reserva de derechos al uso exclusivo (derechos de autor) (SEP) núm. 04-2009062514572200-01 ID 14599 Número de certificado de licitud de título, aprobado: No. 04-2009-062514572200-0. ISSSN en proceso.
La revista: “Archivos Médicos de Actualización en Tracto Genital Inferior”, es una publicación semestral en la especie de difusión
vía computo, de distribución gratuita. The journal "Medical Records Update in Lower Genital Tract", is published twice a year in the
kind of computing via diffusion of free distribution.
Archivos Médicos de Actualización en Tracto Genital Inferior
Año VI, No. 12, Abril 2015
Hospital Civil de Guadalajara, Centro Universitario de Ciencias de la Salud (CUCS), Universidad de Guadalajara, Guadalajara, Jal. México
CONTENIDO
SECCIÓN
1.
DIRECTORIO
2.
EDITORIAL
José Rogelio González Ramírez Benfield
3.
COMUNICACIÓN INTERNACIONAL
La detección de NIC 3 y el cáncer del cuello uterino: pruebas primarias VPH
Diane M Harper. Luz Fernandez
4.
PREGUNTANDO A LOS EXPERTOS
Qué hacer primero?: la prueba citológica o la de VPH
Patricia Alonso de Ruiz, José Antonio Ruiz Moreno
5.
ARTÍCULO ORIGINAL
Resultados de un programa de detección de cáncer cervico uterino con la prueba de PCR, para
identificar a los virus de papiloma humano de alto riesgo más frecuentes y su correlación con la
citología tradicional y la colposcopia.
Oscar Augusto Trejo Solórzano, José Luis López Velásquez, María del Carmen García Martínez, José
Adrian Tolentino López, Silvia Priscila Vásquez Castellanos, José Manuel Solórzano Camacho,
Gabriela Cabrera Lopez, Brenda Valeria Gabilondo Acevedo, Fernando de La Torre Rendón
6.
LÍDERES DE OPINIÓN
La Colposcopia en la Actualidad
Santiago Dexeus, Damián Dexeus
7.
CASO CLÍNICO
Liquen escleroso vulvar y atrofia genital comunicación de un caso y revisión de la literatura.
Hugo Briseño Hanon, Martha Leticia Gómez Martínez, Guillermo Solís Ledesma, Susana Elizabeth de
la Torre Flores
8.
IMAGENOLOGÍA COLPOSCÓPICA DE UN EXPERTO
Hallazgos colposcópicos de microinvasión e Invasión en el cuello uterino
Alexander Mortakis
9.
BIBLIOGRAFIA NACIONAL 2014 - 2015
10.
MIRADA CULTURAL.
Aparición histórica del Virus de Papiloma Humano
María de Lourdes Aguilar
11.
NORMAS PARA AUTORES
12.
NUEVA PUBLICACIÓN EN COLPOSCOPIA y PATOLOGÍA DEL TRACTO ANOGENITAL.
COLPOSCOPIA, cómo y cuándo realizarla.
Editorial Cuéllar Ayala
13.
EVENTOS ACADÉMICOS EN GUADALAJARA-2015
La revista: “Archivos Médicos de Actualización en Tracto Genital Inferior”, es una publicación semestral en la especie de difusión vía computo, de distribución
gratuita.The journal "Medical Records Update in Lower Genital Tract", is published twice a year in the kind of computing via diffusion of free distribution.
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Año VI, No. 12, Abril 2015
SECCIÓN 1
Hospital Civil de Guadalajara, Fray Antonio Alcalde, Centro Universitario de Ciencias de la Salud CUCS), Universidad de Guadalajara, Jal. México.
DIRECTORIO
PROFESORES PARTICIPANTES Y CONSULTADOS
Dra Diane M. Harper……………………….……..Louiseville, EUA
Dr. Alexander Mortakis (USA)……………………Atenas, Grecia
UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA
Mtro. Itzcóatl Tonatiuh Bravo Padilla
Rector General, Universidad de Guadalajara (U de G)
Dr. Dr. Jaime Federico Andrade Villanueva
Rector del Centro Universitario de Ciencias de la Salud
Dr. Santiago Dexeus………………………….Barcelona (España)
Dr. Damián Dexeus………………………...…Barcelona (España)
Dra. Patricia Alonso de Ruiz…….....................México, DF (Méx)
Dr. José Antonio Ruiz Moreno…………..........México, DF (Méx)
Dr. Oscar Augusto Trejo Solorzano……….…México, DF (Méx)
Dr. Hugo Briseño Hanon.. …………...…Zapopan, Jalisco (Méx)
HOSPITAL CIVIL de GUADALAJARA,
Fray Antonio Alcalde (HCGFAA)
Dr. José Rogelio González Ramírez...…Guadalajara, Jal. (Méx)
Dr. Héctor Raul Pérez Gómez
Director General: OPD Hospitales Civiles de GDL
Dr. Benjamín Becerra Rodríguez
Director Médico Hospital Civil de Guadalajara, Fray
Antonio Alcalde (HCGFAA)
M.S.P. Víctor Manuel Ramírez Anguiano
Subdirector General de Enseñanza e Investigación,
Hospitales Civiles
Dra. Claudia Margarita Asencio Tene
Subdirector: Enseñanza e Investigación, HCGFAA
Dr. José Enrique Cabrales Vázquez
Jefe de Servicio: Oncología, HCGFAA
Dr. Francisco Alfaro Baeza
Jefe de División: Ginecología y Obstetricia: HCGFAA
Dr. Roberto Larios Casillas
Responsable: Sección Pelvis: Servicio Oncología,
HCGFAA
Dra. María de Lourdes Aguilar Garay
Responsable: Clínica de Colposcopia en el Servicio de
Oncología, HCGFAA
Dr. José Pedro Chávez Chávez
Responsable: Clínica de Colposcopia: del Instituto
Jalisciense de Cancerología, Secretaria de Salud en
Jalisco (IJC)
Mtra. Verónica A Barrios Villalobos
Jefe de departamento de vinculación y extensión, adscrita
a la subdirección general de enseñanza e investigación.
HCFAA
CONSEJO EDITORIAL
Dra. Maria de Lourdes Aguilar Garay....Guadalajara, Jal. (Méx)
Dr. José Enrique Cabrales Vázquez
Jefe: Servicio Oncología, HCGFAA
Dr. Francisco Alfaro Baeza
Jefe de División: Ginecología y Obstetricia, HCGFAA
Dr. Gabino de Jesús Vaca Carbajal
Jefe, Servicio Ginecología HCGFAA
Dr. Arnoldo Guzmán Martínez
Jefe, Servicio Obstetricia, HCGFAA
Dra. Ma. de la Merced Ayala Castellanos
Responsable de la Unidad de Colposcopia, Servicio de
Ginecología, HCGFAA
Dr. Roberto Larios Casillas
Responsable: Sección Pelvis/Oncología/HCGFAA
Dr. José Pedro Chávez Chávez
Responsable de La Unidad de Colposcopia en el Instituto
Jalisciense de Cancerologia de La Secretaria de Salud em
Jalisco. Profesor Titular em el diplomado de colposcopia de La U
de G
Dra. Maria de Lourdes Aguilar Garay
Responsable Sección Colposcopia, Servicio de Oncologia
HCGFAA y colaborador adjunto en el diplomado de colposcopia
de la U de G.
EDITOR FUNDADOR
Dra. Ma. de Lourdes Aguilar Garay
COORDINACIÓN CIENTÍFICA
Dra. Ma. De Lourdes Aguilar Garay
Dr. José Pedro Chávez Chávez
REVISIÓN, TRADUCCION, ACABADO, DIFUSION
Dra. Ma. De Lourdes Aguilar Garay (HCGFAA)
Dr. José Pedro Chávez Chávez (IJC)
Dr. Alejandro Acosta Aguilar (Hospital Juan I. Menchaca).
Mtro. Alfredo Cedano Rodríguez
Jefe de Unidad de Tecnología para la Enseñanza e Investigación.
Subdirección general de Enseñanza e Investigación: HCGFAA
Ma. Elena Calzada Torres
Asistente de difusión
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SECCIÓN 2
Hospital Civil de Guadalajara, Fray Antonio Alcalde, Centro Universitario de Ciencias de la Salud CUCS), Universidad de Guadalajara, Jal. México.
Gonzalez Ramirez Benfield
Editorial
CÁNCER CERVICO-UTERINO, VIRUS DEL PAPILOMA
HUMANO Y LA EPIGENÉTICA
Se conoce ampliamente la relación del
VPH con la carcinogénesis cervicouterina, esto por medio de las proteínas
virales E5, E6 y E7, las cuales
condicionan una disfunción de las
proteínas p53 y Rb, confiriendo una
evasión de la muerte celular y
permitiendo la proliferación de células
displásicas a neoplásicas en el cuello
uterino.
Estos descubrimientos han permitido
conocer ampliamente la biología de la
carcinogénesis de esta neoplasia, pero
no han implicado formalmente un
avance en el desarrollo de estrategias
de prevención o tratamiento del cáncer.
Pero paralelamente las proteínas E5, E6 y E7, llevan a una sobre expresión
inflamatoria en el sitio de la infección mediando por prostaglandinas, COX-1 y
COX2, lo cual es sabido que COX-2 es un inductor de factores de crecimiento y
proliferación celular, atribuyéndole un factor importante en el desarrollo del cáncer.
Lo anterior en estudios fase II con Rofecoxib y Celecoxib, han demostrado ser una
prometedora medida quimiopreventiva en pacientes con neoplasia intraepitelial 2
y3, sin ser considerados aún una terapéutica estándar. Lo cual orienta al
desarrollo de futuras estrategias de prevención de la neoplasia por medio del
conocimiento de su epigenética.
1
Dr. José Rogelio González Ramírez Benfield
Médico Internista y Oncólogo Médico
Certificado por el Consejo Mexicano de Oncología
Adscrito al Servicio de Oncología del Hospital Civil Fray Antonio Alcalde
Profesor Titular de la Especialidad en Oncología Médica.
[email protected]
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SECCIÓN 3
Hospital Civil de Guadalajara, Centro Universitario de Ciencias de la Salud (CUCS), Universidad de Guadalajara, Guadalajara, Jal. México
Harper, Fernández
Comunicación Internacional
LA DETECCIÓN DE NIC 3 Y EL CÁNCER DEL CUELLO
UTERINO: PRUEBAS PRIMARIAS VPH
Diane M Harper MD MPH MS*. Luz Fernández, MD**
*Profesor en la Facultad de Medicina de la Universidad de Louisville,
EUA.
1
** Asistente de Profesor en la Facultad de Medicina de la
Universidad de
Louisville, EUA.
Correspondencia: Diane M Harper MD MPH MS, University of
Louisville. Louisville, KY 40202 EUA. 502-852-3320 office.
[email protected]
Con el tiempo, el tamizaje de Papanicolaou
ha reducido la incidencia de cáncer de cuello
uterino 50-100 / 100.000 [1, 2] en áreas sin
programas de diagnóstico, hasta un mínimo de 3 /
100.000 en Finlandia [3] donde el
cribado
organizado se inició por primera vez en 1953. Entre
1990 y 2003, Finlandia vio aumentada
su
incidencia de cáncer de cuello uterino a 4,4 /
100.000 [4] debido a la disminución de la
participación de cribado entre las jóvenes de 25 a
35 años; haciendo hincapié en la importancia de la
participación continua para el tamizaje. La menor
incidencia de cáncer que la citología ha podido
lograr ha sido de 2-3 / 100 000 [5], sin una
estrategia de detección capaz de detectar todos los
casos de neoplasia intraepitelial cervical de grado 3
(NIC 3) o cánceres de cuello uterino.
Aquellos países en los que se aplica un
programa de detección de cáncer de cuello de
útero oportuno u organizado han revisado los
objetivos de su población para detectar al
precursor del cáncer, NIC 3, y el adenocarcinoma
in situ (AIS), además de cáncer de cuello uterino
[6].
Actualmente, los estudios de detección
declaran NIC 3 como el punto final de detección
primaria, ya que es poco ético permitir que las
mujeres continúen en un estudio hasta que
desarrollen cáncer de cuello uterino. La baja
incidencia de AIS requiere muy grandes
poblaciones
para
evaluar
las
estrategias
específicas de detección para su detección, lo que
no siempre es posible; por lo tanto, la detección de
AIS se observa como parte de NIC 3 o peor (NIC
3+).
El Virus de papiloma humano (VPH) es
una causa necesaria, pero no suficiente, del
cáncer cervical [7]. 70% de las infecciones por VPH
se resuelven dentro de un año; 90% se resuelven
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Año VI, No. 12, Abril 2015
SECCIÓN 3
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Harper, Fernández
en alrededor tres años, dejando 5% como
infecciones persistentes, y el 5% que el progreso a
una lesión intraepitelial cervical de grado 2/3 (NIC
2/3) [8]. Las infecciones persistentes por VPH 16 y
18 progresan más rápidamente a NIC 3 que otros
tipos de VPH de alto riesgo, alcanzando una tasa
de incidencia acumulada (TIA) de entre 15-20% a
diez años, en comparación con el menos del 1% de
de todos los otros tipos de VPH de alto riesgo [ 9].
De esas verdaderas lesiones NIC 3, sólo el 20%
progresarán a cáncer cervical invasivo en 5 años, y
sólo el 40% avanzan a cáncer invasivo en los
siguientes 30 años [10]. Existen tres vacunas
profilácticas contra el VPH aprobadas: Cervarix®,
Gardasil® y Gardasil9®. Cervarix tiene el índice
más alto de protección frente a NIC 3+ causada por
cualquier tipo de VPH en el 93% [11], Gardasil y
Gardasil9 son equivalentes en su 43% de
protección contra un CIN 3 similar en su línea final
[12, 13]. Suponiendo una cobertura del 100% y la
eficacia de por vida, las mujeres jóvenes
vacunadas decidirìan no participar en la detección
del cáncer de cuello de útero, la incidencia de
cáncer de cuello uterino se incrementaría, con el
mayor aumento entre los que reciban la vacuna
Gardasil. Si las mujeres vacunadas deciden
participar en el cribado, la incidencia de cáncer de
cuello uterino disminuirá un poco más allá de lo
que el cribado puede alcanzar, pero nunca llegará
a cero [14].
La eficacia de la detección del cáncer de
cuello uterino comienza a los 25 años de edad, y
es más eficaz entre los 30 y los 64 años [15]. El
cribado reduce las posibilidades de cáncer en fase
1A o mayor en una mujer de 30 a 37 años de edad
en un 43-60%; y para una mujer de 40-65 años de
edad en un 64-82%. El cribado en mujeres
menores de 25 años no funciona como protección
ni eficaz. Menos del 2% de los cánceres de cuello
uterino se desarrolla en mujeres de 20-25 años de
edad, y múltiples cribados son incapaces de
detectar el 75% de estos de cánceres [15]. Si bien
se recomienda la vacunación contra el VPH a los
11-12 años de edad para una protección limitada
en tiempo hasta que se inicie el cribado, no hay
evidencia de la eficacia en la detección antes de
los 25 años, a pesar de que muchos países,
incluidos los EE.UU., continúan realizando tamizaje
demasiado temprano.
La interrupción de cribado en las mujeres
de 65 a 70 años que han participado en los
programas de cribado y han tenido 10 años sin
anormalidades citológicas es una recomendación
sin evidencia [16]. Las mujeres con una NIC previa
siguen teniendo un mayor riesgo de cáncer
anogenital que va de 3 a 12 veces mayor sobre la
población en general, ocurriendo 10 a 20 años
después de su diagnóstico de NIC inicial [17].
Aquellas mujeres cuya NIC fue diagnosticada a la
edad de 40 años o más deben continuar con la
detección de al menos otros 40 años, ya que su
riesgo de cáncer cervical o vaginal seguirá
aumentando con el tiempo [18].
El intervalo de la prueba depende de la
tecnología de detección utilizada. El intervalo de
cribado se define como el periodo de tiempo
durante el cual la incidencia acumulada de CIN 2/3
no aumenta por encima de 5/1000 mujeres
examinadas [19]. Uno de los ensayos de detección
de VPH más tempranos mostró que las mujeres
que dieron negativo para la Captura de Híbridos II
para VPH de alto riesgo (VPHAR) no tuvieron un
aumento en la incidencia acumulada de NIC 2/3
hasta la marca límite de cribado de seis años:
mientras que aquellas que fueron sometidas a de
detección con citología convencional cuyo
resultado fue negativo, duplicaron la incidencia
acumulada de NIC 2/3 a los 3 años [19]. Al
considerar al cáncer cervical invasivo como el
punto de resultado final, las mujeres con citología
negativa mantuvieron una incidencia acumulada de
cáncer de menos de 0,5 / 100.000 mujeres hasta
los 3 años; y las mujeres con pruebas VPHAR
negativa mantuvieron su incidencia acumulada de
cáncer de 0,5 / 100.000 para 5 años [20]. Estos
resultados le dieron forma a las guías de manejo
para el cribado con citología de rutina cada 3
años si los resultados son normales, y cada 5 años
para las pruebas VPHAR negativo.
Existen varios ensayos controlados
aleatorios longitudinales utilizando detección del
VPH que se complementan entre sí mostrando
resultados similares de Canadá, los Países Bajos,
Reino Unido, Finlandia, Suecia, Italia, España,
Alemania, Dinamarca y Francia [21,22, 23, 24, 25,
26 , 27,28,29,30,31], y ahora los EE.UU. [32]. El
estudio de Estados Unidos fue el único
completamente patrocinado por la industria,
resultando en la aprobación de la FDA para la
prueba del VPH primaria utilizando la plataforma de
pruebas de Roche Cobas para VPH. Esta prueba
utiliza células cervicales recogidas en solución
PreservCyt® de la que se extrae el VPH y el ADN
celular. Se realiza la amplificación por PCR de
secuencias de ADN diana para HPV 16, HPV 18 y
una prueba agregada para el VPH 31, 33, 35, 39,
2
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Harper, Fernández
45, 51, 52, 56, 58, 66 y 68, así como una betaglobina de control.
El estudio ATHENA con sede en EE.UU.
eligiò al azar mujeres para cuatro diferentes
brazos del estudio: la prueba del VPH primaria, la
citología sola, y dos estrategias de co-detección
de VPH y citología diferentes. Para las mujeres
mayores de 25 años, la estrategia de la detección
del VPH primario resultó en tres acciones posibles:
si VPHAR fue negativo, se repitió una prueba
VPHAR rutina en 5 años; si resultaba VPH 16/18
positiva, se realizaba una colposcopia; si el ensayo
de 12 VPHAR era positivo, una prueba citológica
de clasificación se produjo en la que si era negativo
a células malignas (NILM), la citología se repetiría
en un año, y si se detectó células escamosas
atípicas de significado indeterminado (ASCUS) o
peor, se realizo una colposcopia.
La estrategia de cribado de citología resultó
en dos acciones: si no había células sugestivas de
malignidad, la citología se repitió en 3 años y si
ASCUS +, se realizo una colposcopia.
La primera estrategia de co-detecciòn fue
estratificada por edad. Para las mujeres de 25-29
años, el tamizaje de la citología resultó en una de
las tres acciones: si no había células sugestivas de
malignidad, la citología se repitió en 3 años; si
había lesión intraepitelial escamosa de bajo grado
(LEIBG) o peor, se realizó una colposcopia; si
habìa ASCUS, la clasificación de VPHAR dio lugar
a una de dos acciones: si era negativo para
VPHAR, la citología se repitió en 3 años; si era
positivo, se realizaba la colposcopia. Para las
mujeres de 30 años o más, la detecciòn inicial con
citología resultó en una de tres acciones. Si no
había células sugestivas de malignidad, la citología
fue clasificada con genotipado del VPH 16/18 que
dio lugar a una de dos acciones posibles: si era
negativo, la citología se repitió en 3 años, y si es
positivo, se realizó una colposcopia. Si la citología
resultaba con LEIBG +, se realizó una colposcopia.
Si la citología reportaba ASCUS, se realizaban
pruebas de VPHAR lo que dio lugar a dos posibles
acciones: si es negativo, la citología se repitió en 3
años, y si es positivo se realiza una colposcopia.
La segunda estrategia de co-prueba fue
idéntica a la primera estrategia de la prueba
anterior para las mujeres de 30 años, excepto que
esta estrategia también se aplicó a las mujeres
mayores de 25 años y mayores, sin la estrategia
independiente de los 25-29 años de edad. Las
40.944 mujeres en el ensayo ATHENA padecieron
NIC 3+ durante los 3 años de seguimiento a una
incidencia acumulada de casi el 25% de los VPH
16 positivo, de casi el 10% de los VPH 18 positivo,
de casi el 5% para aquellos positivo para los
agregados de los 12 VPHar tipos, y menos del 1%
de los negativos para VPHar [Wright 2015],
proporcionando
evidencia
primaria
de
la
importancia del genotipado para VPH 16/18.
Después de una ronda de cribado, la
prueba negativa para VPHar
empató con el
resultado de la co-detecciòn de células negativas a
malignidad en la citología y la prueba VPHar
negativa para ser las pruebas más tranquilizadoras
para asegurar que NIC 3+ no estaba presente (CIR
0,3; IC del 95%: 0,1, 0,7, 0,3 CIR, IC del 95%: 0,1,
0,6, respectivamente), seguido de un resultado de
citología negativo a malignidad (CIR IC: 0,8 (95%:
0,5, 1,1). Todos tenían una incidencia acumulada
incidencias en menos del 1% para NIC 3+.
El resultado de cribado que detecta la
más alta incidencia acumulada de NIC 3+ fue una
prueba de genotipado VPHar 16/18 positivo (CIR
21,1, IC del 95%: 18,4, 24,0), seguido por una
prueba de co-detección que resulta en ASCUS + y
VPHar positivo (CIR 19.9, IC del 95%: 17,1, 22,7),
y en un distante tercer lugar fue el resultado de la
co-detección de una citología negativa y una
prueba de genotipado del VPH 16/18 positivo (CIR
13,6; IC del 95%: 10,8, 16,9).
La sensibilidad de la estrategia de
detección primaria de VPH fue del 76%, la
citología sola fue del 48%, co-detecciòn partir de
los 30 años fue del 69%, y la co-detecciòn para los
25 años y mayores fue de 62%. Las
especificidades respectivas eran 94%, 97%, 95% y
95%. La Tabla 1 muestra que la estrategia
detecciòn primaria de VPH resultó en menor
número de referencias a colposcopia, con muy alta
detección de CIN 3, y en menor número de
resultados falsos positivos. La Figura 1 muestra los
beneficios de la detección de la enfermedad
verdadera y los daños de los procedimientos
adicionales o identificación errónea de la
enfermedad, así como los costos de la cantidad de
pruebas de detección. La figura 2 muestra la
relación beneficio / daño por cada 10,000 mujeres
con la resutante mejor estrategia de cribado que
resulta ser la prueba del VPH primario.
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Tabla 1. La prueba del VPH obtuvo el menor número de referencias para colposcopia, con muy alta detección de N IC
3, y el menor número de resultados falsos positivos.
Figura 1. Los beneficios de la detección de la enfermedad ocurren con los daños de los procedimientos adicionales o
identificación errónea de la enfermedad, así como los costos de la cantidad de pruebas de detección.
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Figura 2. Relación beneficio / daño por cada 10.000 mujeres con la mejor estrategia de cribado que resulta ser la
prueba del VPH primaria.
Figura 3. En mujeres positivas para VPH 16/18 el riesgo de NIC 3+, mostró un patrón similar de declive.
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El estudio de la prueba de VPH primario
de Reino Unido continuó durante tres rondas de
cribado después de seis años y claramente mostró
que el NIC 3 prevalente se detectó en la primera
vuelta de selección; en la ronda 2, el doble de
nuevas infecciones 16/18 fueron los responsables
de las NIC 3 como infecciones persistentes; y en la
ronda 3, más de cuatro veces el número de nuevas
infecciones 16/18 fueron los causantes de NIC 3
como
restantes
infecciones
persistentes
indetectadas [23]. La detección inicial de la
enfermedad prevalente seguido por la detección de
proporciones cada vez mayores de la incidencia de
la enfermedad son las maneras más óptimas en
las que una prueba de detección podría funcionar.
SWEDESCAN continuó durante 14 años
a través de cuatro rondas de cribado [24]. El riesgo
de NIC 3+ para mujeres positivas de VPH 16/18
mostró un patrón similar de declive.
La mayor prevalencia de NIC 3+ se detectó en la
primera ronda de cribado, con una disminución del
riesgo similar de NIC 3+ en la segunda y tercera
rondas de cribado y una reducción a la mitad del
riesgo de NIC 3+ a por la cuarta ronda de cribado
[Figura 3] El riesgo de NIC 3+ entre las mujeres
VPH 16/18 positivas nunca desaparece, pero
disminuye considerablemente con el tiempo, lo que
indica la detección de nuevas infecciones
persistentes 16/18 que se convierten en lesiones
NIC 3+.
En resumen, la prueba del VPH primario es
la prueba de detección más adecuada
biológicamente para el cáncer de cuello uterino en
mujeres de 25 años y más. Conduce a la mayor
detección de enfermedades prevalentes en la
prueba inicial y la enfermedad incidente en las
pruebas posteriores de cualquier modalidad de
detección hasta la fecha.
Comunicación original
Screening for CIN 3 and Cervical Cancer: Primary HPV Testing
Over time, the Papanicolaou screen has
reduced the incidence of cervical cancer from 50100/100,000 [1, 2] in areas with no screening, to as low
as 3/100,000 in Finland [3] where organized screening
was first started in 1953. Between 1990 and 2003,
Finland saw its incidence of cervical cancer increase to
4.4/100,000 [4] due to the decrease in screening
participation among the 25-35 year olds; emphasizing
the importance of continued screening participation.
The lowest incidence of cancer that cytology screening
can accomplish has been 2-3/100,000 [5], with no
screening strategy able to detect all cervical
intraepithelial neoplasia grade 3 (CIN 3) or cervical
cancers.
Countries in which an opportunistic or
organized cervical cancer screening program exists have
revised their population goals to screen for the cancer
precursor, CIN 3, and adenocarcinoma in situ (AIS), in
addition to cervical cancer [6]. Currently, screening
studies declare CIN 3 as the primary detection endpoint
as it is unethical to allow women to continue in a study
until they develop cervical cancer. The low incidence of
AIS requires very large populations to evaluate specific
screening strategies for its detection which is not always
possible; hence AIS detection is noted as a part of CIN 3
or worse (CIN 3+).
Human papillomavirus (HPV) is a necessary, but
not sufficient, cause of cervical cancer [7]. 70% of HPV
infections clear within one year; 90% clear within three
years, leaving 5% as persistent infections, and 5% that
progress to a cervical intraepithelial grade 2/3 (CIN 2/3)
change [8]. Persistent HPV 16 and 18 infections
progress more quickly to CIN 3 than other high risk HPV
types, reaching a cumulative incidence rate (CIR)
between 15-20% at ten years, compared to less than 1%
for all other high risk HPV types [9]. Of those true CIN 3
lesions, only 20% progress to invasive cervical cancer in
5 years, and only 40% progress to invasive cancer within
30 years [10]. There are three prophylactic HPV
vaccines approved: Cervarix®, Gardasil® and Gardasil9®.
Cervarix has the highest rate of protection against CIN
3+ caused by any HPV type at 93% [11], Gardasil and
Gardasil9 are equivalent at 43% protection against a
similar CIN 3 endpoint [12, 13]. Assuming 100%
coverage and lifetime efficacy, should young vaccinated
women choose not to participate in cervical cancer
screening, the incidence of cervical cancer will increase,
with the highest increase occurring among those
receiving a Gardasil product. Should vaccinated women
choose to participate in screening, the incidence of
cervical cancer will decrease a small amount beyond
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that which screening can attain, but never reach zero
[14].
The effectiveness of cervical cancer screening
starts at 25 years of age, and is most effective between
30 and 64 years [15]. Screening reduces the chances of
stage 1A or greater cervical cancer in a woman 30-37
years old by 43-60%; and for a woman 40-65 years old
by 64-82%. Screening women younger than 25 years is
neither protective, nor effective. Less than 2% of
cervical cancers develop in women 20-25 years old, and
multiple screenings are unable to detect 75% of these
cancers [15]. While HPV vaccination is recommended at
11-12 years of age for time limited protection until
screening starts, there is no evidence for screening
efficacy before 25 years, despite many countries,
including the US, who continue to screen too early.
Discontinuing screening in those 65-70 years
among those who have participated in screening and
have had 10 years of no cytological abnormalities is
recommended without evidence [16]. Women with a
past CIN abnormality continue to have an increased risk
of anogenital cancers ranging from 3 to 12 fold
increased risk over the general population occurring 1020 years after their initial CIN diagnosis [17]. Those
women whose CIN was diagnosed at the age of 40 years
or older must continue with screening for at least
another 40 years, as their risk of cervical or vaginal
cancer continues to increase with time [18].
The screening interval depends on the
screening technology used. The screening interval is
defined as that period of time for which the cumulative
incidence of CIN 2/3 does not increase above 5/1000
screened women [19]. One of the earliest HPV
screening trials showed that women who tested
negative for the Hybrid Capture II High Risk HPV
(HRHPV) test did not have an increase in cumulative
incidence of CIN 2/3 until the six year screen mark,
whereas those screened with conventional cytology
whose result was negative had a doubling of the
cumulative CIN 2/3 incidence at 3 years [19]. When
using invasive cervical cancer as the outcome endpoint,
women with negative cytology maintained a cumulative
cancer incidence of less than 0.5/100,000 women
through 3 years; and women with negative HRHPV
testing maintained their cumulative cancer incidence of
0.5/100,000 for 5 years [20]. These results shaped the
screening guidelines for routine cytology screening
every 3 years if results are normal, and every 5 years for
negative HRHPV testing.
There are several longitudinal randomized
controlled trials using HPV screening that complement
each other showing similar results from Canada, the
Netherlands, UK, Finland, Sweden, Italy, Spain,
Germany, Denmark and France [21,22, 23, 24, 25,
26,27,28,29,30,31], and now the US [32]. The US trial
was the only study completely sponsored by industry
resulting in FDA approval for primary HPV testing using
the Roche Cobas HPV testing platform. This uses
cervical cells collected in Preservcyt® solution from
which to extract the HPV and cellular DNA. There is PCR
amplification of target DNA sequences for HPV 16, HPV
18 and an aggregate test for HPV 31, 33, 35, 39, 45, 51,
52, 56, 58, 66 and 68, as well as a control beta-globin
primer.
The US based ATHENA study randomized
women to four different study arms: primary HPV
testing, cytology alone, and two different HPV and
cytology co-testing strategies. For women 25 years and
older, primary HPV testing strategy resulted in three
possible actions: if HRHPV was negative, a routine
HRHPV test in 5 years was repeated; if HPV 16/18
positive, a colposcopy occurred; if the 12 HRHPV assay
was positive, a cytology triage test occurred where if
NILM, the cytology would be repeated in one year, and
if atypical squamous cells of undetermined significance
(ASCUS) or worse was detected, a colposcopy occurred.
The cytology screening strategy resulted in two
actions: if NILM, the cytology was repeated in 3 years
and if ASCUS+, a colposcopy occurred.
The first co-testing strategy was age stratified.
For women 25-29 years, the cytology screen resulted in
one of three actions: if NILM, cytology was repeated in
3 years; if low grade squamous intraepithelial lesion
(LSIL) or worse, a colposcopy was performed; if ASCUS,
HRHPV triage resulted in one of two actions: if negative
for HRHPV, cytology was repeated in 3 years; if positive,
colposcopy was performed. For women 30 years or
older, the initial cytology screen resulted in one of three
actions. If NILM, the cytology was triaged with HPV
16/18 genotyping which resulted in one of two possible
actions: if negative, cytology was repeated in 3 years,
and if positive, a colposcopy was performed. If the
cytology was LSIL+, a colposcopy was performed. If the
cytology was ASCUS, HRHPV testing resulted in two
possible actions: if negative, cytology was repeated in 3
years, and if positive a colposcopy was performed.
The second co-testing strategy was identical to
the first co-testing strategy above for women 30 years
and older, except this strategy applied to women 25
years and older, without the separate 25-29 year old
strategy.
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The 40,944 women in the ATHENA trial accrued
CIN 3+ over the 3 years of follow up at a cumulative
incidence of nearly 25% for those HPV 16 positive, of
nearly 10% for those HPV 18 positive, of nearly 5% for
those positive for the aggregate 12HRHPV types, and
less than 1% for those negative for HRHPV [Wright
2015], providing primary evidence for the importance of
HPV 16/18 genotyping.
After one screening round, the negative HRHPV
test tied with the co-test result of NILM cytology and
negative HRHPV to be the most reassuring tests that
CIN 3+ was not present (CIR 0.3, 95% CI: 0.1, 0.7; CIR
0.3, 95% CI: 0.1, 0.6, respectively), followed by a NILM
cytology result (CIR 0.8 (95% CI: 0.5, 1.1). All had
cumulative CIN 3+ incidences at less than 1%.
The screening result that detected the highest
cumulative incidence of CIN 3+ was a positive HRHPV
16/18 genotyping test (CIR 21.1, 95% CI: 18.4, 24.0),
followed by co-testing resulting in ASCUS+ and HRHPV
positive (CIR 19.9, 95% CI: 17.1, 22.7), and a distant
third was the co-testing result of a NILM cytology and
positive HPV 16/18 genotyping test (CIR 13.6, 95% CI:
10.8, 16.9).
The sensitivity of the primary HPV screening
strategy was 76%, cytology alone was 48%, co-testing
starting at 30 years was 69%, and the co-testing for the
25 years and older strategy was 62%. Respective
specificities were 94%, 97%, 95% and 95%. Table 1
shows that the primary HPV testing strategy resulted in
the fewest colposcopy referrals, with very high
detection of CIN 3, and the least number of false
positive test results. Figure 1 demonstrates the benefits
of true disease detection with the harms of further
procedures or misidentification of disease as well as the
costs of the number of screening tests. Figure 2
demonstrates the benefit/harm ratio per 10,000
women with the resulting best screening strategy being
primary HPV testing.
The UK primary HPV testing study continued for
three rounds of screening past six years and clearly
showed that prevalent CIN 3 was detected in the first
screening round; at round 2, twice as many new 16/18
infections were responsible for the CIN 3 as persistent
infections; and at round 3, over four times as many new
16/18 infections were responsible for CIN3 as remaining
undetected persistent infections [23].
The initial
detection of prevalent disease followed by detection of
increasingly higher proportions of incident disease is the
most optimal manner a screening test could function.
SWEDESCAN continued for 14 years through
four screens [24]. The risk of CNI 3+ for HPV 16/18
positive women showed a similar pattern of decline.
The most prevalent CIN 3+ was detected in the first
screening round, with a similar decreased risk of CIN 3+
at the second and third screening rounds and a halving
of the CIN 3+ risk by the fourth screening round [Figure
3] The risk of CIN 3+ among HPV 16/18 positive women
never goes away, but substantially decreases over time,
indicating detection of new persistent 16/18 infections
that become CIN 3+ lesions.
In summary, primary HPV testing is the most
biologically appropriate test for cervical cancer in
women 25 years and older. It leads to the greatest
detection of prevalent disease at initial screen and
incident disease at subsequent screens of any screening
modality to date.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. http://www.wcrf.org/int/cancer-facts-figures/data-specific-cancers/cervical-cancer-statistics
2. Arrossi S, Sankaranarayanan R, Parkin DM. Incidence and mortality of cervical cancer in Latin America. Salud Publica
Mex 2003;45 suppl 3: S306-S314. March 16, 2015, Accessed at: http://www.scielosp.org/pdf/spm/v45s3/v45s3a04.pdf
3. www.cancerregistry.fi/tilastot
4. http://stats.cancerregistry.fi/stats/eng/veng0021i0.html
5. Sawaya GF, Grimes DA. New technologies in cervical cytology screening: a word of caution. Obstet Gynecol. 1999
Aug;94(2):307-10
6. Saslow D, Solomon D, Lawson HW, Killackey M, Kulasingam SL, Cain J, et al. American Cancer Society, American
Society for Colposcopy and Cervical Pathology, and American Society for Clinical Pathology screening guidelines for the
prevention and early detection of cervical cancer. CA Cancer J Clin 2012;62(3):147–72.
7. Walboomers JM, Jacobs MV, Manos MM, Bosch FX, Kummer JA, Shah KV, et al. Human papillomavirus is a necessary
cause of invasive cervical cancer worldwide. J Pathol 1999;189(1):12–9
8
Archivos Médicos de Actualización en Tracto Genital Inferior
Año VI, No. 12, Abril 2015
SECCIÓN 3
Hospital Civil de Guadalajara, Centro Universitario de Ciencias de la Salud (CUCS), Universidad de Guadalajara, Guadalajara, Jal. México
Harper, Fernández
8. Schiffman M, Rodríguez AC. Heterogeneity in CIN3 diagnosis. Lancet Oncol. 2008 May;9(5):404-6.
9. Khan MJ, Castle PE, Lorincz AT, Wacholder S, Sherman M, Scott DR, Rush BB, Glass AG, Schiffman M. The elevated
10-year risk of cervical precancer and cancer in women with human papillomavirus (HPV) type 16 or 18 and the possible
utility of type-specific HPV testing in clinical practice. J Natl Cancer Inst. 2005 Jul 20;97(14):1072-9.
10. McCredieMR, Sharples KJ, Paul C, Baranyai J, Medley G, Jones RW, Skegg DC. Natural history of cervical neoplasia
and risk of invasive cancer in women with cervical intraepithelial neoplasia 3: a retrospective cohort study. Lancet Oncol.
2008 May;9(5):425-34.
11. Lehtinen M, Paavonen J, Wheeler CM, et al. Overall efficacy of HPV-16/18 AS04-adjuvanted vaccine against grade 3 or
greater cervical intraepithelial neoplasia: 4-year end-of-study analysis of the randomised, double-blind PATRICIA trial.
Lancet Oncol. 2012 Jan;13(1):89-99. doi: 10.1016/S1470-2045(11)70286-8.
12. Joura EA, Giuliano AR, Iversen O-E, et al. A 9-Valent HPV vaccine against infection and intraepithelial neoplasia in
women. N Eng J Med 2015; 372:711-723.
13. Munoz N, Kjaer SK, SigurdssonK, et al. Impact of human papillomavirus (HPV)-6/11/16/18 vaccine on all HPV-associated
genital diseases in young women. J Natl Cancer Inst. 2010 Mar 3;102(5):325-39.
14. Castle PE, Solomon D, Saslow D, Schiffman M. Predicting the effect of successful human papillomavirus vaccination on
existing cervical cancer prevention programs in the United States. Cancer. 2008 Nov 15;113(10 Suppl):3031-5
15. Sasieni P, Castanon A, Cuzick J. Effectiveness of cervical screening with age: population based case-control study of
prospectively recorded data. BMJ 2009;339:b2968
16. American Geriatrics Society. Screening for cervical cancer in older women. J Am Geriatr Soc. 2001;49:655– 657.
17. Kalliala I, Anttila A, Pukkala E, Nieminen P. Risk of cervical and other cancers after treatment of cervical intraepithelial
neoplasia: retrospective cohort study. BMJ. 2005 Nov 19;331(7526):1183-5.
18. Strander B, Hällgren J, Sparén P. Effect of ageing on cervical or vaginal cancer in Swedish women previously treated for
cervical intraepithelial neoplasia grade 3: population based cohort study of long term incidence and mortality. BMJ. 2014
Jan 14;348:f7361.
19. Cuzick J, Szarewski A, Mesher D, Cadman L, Austin J, Perryman K, Ho L, Terry G, Sasieni P, Dina R, Soutter WP. L ongterm follow-up of cervical abnormalities among women screened by HPV testing and cytology-Results from the
Hammersmith study. Int J Cancer. 2008 May 15;122(10):2294-300.
20. ] Ronco G, Dillner J, Elfström KM, Tunesi S, Snijders PJ, Arbyn M, et al. Efficacy of HPV based
screening for prevention of invasive cervical cancer: follow-up of four European randomised controlled trials. Lancet
2014;383(9916):524–32.
21. Mayrand MH, Duarte-Franco E, Rodrigues I, Walter SD, Hanley J, Ferenczy A, Ratnam S, Coutlée F, Franco EL;
Canadian Cervical Cancer Screening Trial Study Group. Human papillomavirus DNA versus Papanicolaou screening tests
for cervical cancer. N Engl J Med. 2007 Oct 18;357(16):1579-88.
22. Anttila A, Kotaniemi-Talonen L, Leinonen M, Hakama M, Laurila P, Tarkkanen J, Malila N, Nieminen P. Rate of cervical
cancer, severe intraepithelial neoplasia, and adenocarcinoma in situ in primary HPV DNA screening with cytology triage:
randomised study within organised screening programme. BMJ. 2010 Apr 27;340:c1804.
23. Kitchener HC, Gilham C, Sargent A, Bailey A, Albrow R, Roberts C, Desai M, Mather J, Turner A, Moss S, Peto J. A
comparison of HPV DNA testing and liquid based cytology over three rounds of primary cervical screening: extended
follow up in the ARTISTIC trial. Eur J Cancer. 2011 Apr;47(6):864-71.
24. Smelov V, Elfström KM, Johansson AL, Eklund C, Naucler P, Arnheim-Dahlström L, Dillner J. Long-term HPV typespecific risks of high-grade cervical intraepithelial lesions: a 14-year follow-up of a randomized primary HPV screening
trial. Int J Cancer. 2015 Mar 1;136(5):1171-80.
25. Elfström KM, Smelov V, Johansson AL, Eklund C, Nauclér P, Arnheim-Dahlström L, Dillner J. Long term duration of
protective effect for HPV negative women: follow-up of primary HPV screening randomised controlled trial. BMJ. 2014
Jan 16;348:g130.
26. Rijkaart DC, Berkhof J, Rozendaal L, van Kemenade FJ, Bulkmans NW, Heideman DA, Kenter GG, Cuzick J, Snijders PJ,
Meijer CJ. Human papillomavirus testing for the detection of high-grade cervical intraepithelial neoplasia andcancer: final
results of the POBASCAM randomised controlled trial. Lancet Oncol. 2012 Jan;13(1):78-88.
27. Ronco G1, Giorgi-Rossi P, Carozzi F, Confortini M, Dalla Palma P, Del Mistro A, Ghiringhello B, Girlando S, Gillio-Tos A,
De Marco L, Naldoni C, Pierotti P, Rizzolo R, Schincaglia P, Zorzi M, Zappa M, Segnan N, Cuzick J; New Technologies
for Cervical Cancer screening (NTCC) Working Group. Efficacy of human papillomavirus testing for the detection of
9
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Año VI, No. 12, Abril 2015
SECCIÓN 3
Hospital Civil de Guadalajara, Centro Universitario de Ciencias de la Salud (CUCS), Universidad de Guadalajara, Guadalajara, Jal. México
Harper, Fernández
28.
29.
30.
31.
invasive cervical cancers and cervical intraepithelial neoplasia: a randomised controlled trial. Lancet Oncol. 2010
Mar;11(3):249-57. doi: 10.1016/S1470-2045(09)70360-2.
Bulkmans NW, Berkhof J, Rozendaal L, van Kemenade FJ, Boeke AJ, Bulk S, Voorhorst FJ, Verheijen RH, van
Groningen K, Boon ME, Ruitinga W, van Ballegooijen M, Snijders PJ, Meijer CJ. Human papillomavirus DNA testing for
the detection of cervical intraepithelial neoplasia grade 3 and cancer: 5-year follow-up of a randomised controlled
implementation trial. Lancet. 2007 Nov 24;370(9601):1764-72.
Roura E, Iftner T, Vidart JA, Kjaer SK, Bosch FX, Muñoz N, Palacios S, Rodriguez MS, Morillo C, Serradell L, TorcelPagnon L, Cortes J, Castellsagué X; CLEOPATRE Spain Study Group. Predictors of human papillomavirus infection in
women undergoing routine cervical cancer screening in Spain: the CLEOPATRE study. BMC Infect Dis. 2012 Jun
26;12:145.
Petry KU, Menton S, Menton M, van Loenen-Frosch F, de Carvalho Gomes H, Holz B, Schopp B, Garbrecht-Buettner S,
Davies P, Boehmer G, van den Akker E, Iftner T. Inclusion of HPV testing in routine cervical cancer screening for women
above 29 years in Germany: results for 8466 patients. Br J Cancer. 2003 May 19;88(10):1570-7.
Clavel C, Masure M, Bory JP, Putaud I, Mangeonjean C, Lorenzato M, Nazeyrollas P, Gabriel R, Quereux C, Birembaut
P. Human papillomavirus testing in primary screening for the detection of high-grade cervical lesions: a study of 7932
women. Br J Cancer. 2001 Jun 15;84(12):1616-23
32. Wright TC, Stoler MH, Behrens CM, Sharma A, Zhang G, Wright TL. Primary cervical cancer screening with human
papillomavirus: End of study results from the ATHENA study using HPV as the first-line screening test. Gynecol Oncol.
2015 Feb;136(2):189-97.
10
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Alonso-Ruiz
Preguntando a los expertos
¿QUÉ HACER PRIMERO?:
LA PRUEBA CITOLÓGICA O LA DEL VPH
Patricia Alonso de Ruiz*, José Antonio Ruiz Moreno**
1
*Centro de Investigación en Salud Poblacional. Instituto
Nacional de Salud Pública. Cuernavaca, Mor.
**Departamento de Ginecología y Obstetricia. Centro
Médico ABC. México, DF. E mail: [email protected]
RESÚMEN
El cáncer cérvicouterino (CaCu) es un problema mundial
de salud, más grave en los países en vías de desarrollo
entre los que se encuentra México. Es una enfermedad
altamente previsible ya que se cuenta con métodos de
detección que la descubren en su etapa preinvasora,
cuando es curable. Los métodos de detección útiles son
dos: la citología cervical de Papanicolaopu y las pruebas
de Biología molecular para demostrar la presencia de
virus del papiloma humano de alto riesgo oncogénico
(VPH-AR) en la región cérvico-vaginal. Ambas pruebas
se complementan y no compiten entre sí como
equivocadamente se supone. La citología cervical debe
realizarse por vez primera a los 24 años, repetirse en un
año y si ambos resultados son negativos entonces
realizarla cada tres años hasta los 35. A esta edad debe
iniciarse la detección con pruebas para demostrar la
presencia de un VPH-AR en la región cervical (toma por
experto) o cérvico-vaginal (autotoma). Si el resultado es
negativo (alrededor del 90% de las mujeres) la prueba
se repetirá cada cinco años.Si resulta positiva entonces
se practicará una citología cervical para conocer la
gravedad del efecto citopático que el virus ha causado.
Si la citología es negativa se repetiran ambas pruebas
anualmente. Si la citología es positiva (ASCUS o más
grave y AGC o más grave) la mujer será referida a una
Clínica de Colposcopía para evaluacion, diagnóstico y
tratamiento si lo amerita. En programas de detección de
CaCu o de su lesión precursora la prueba de VPH-AR
no tiene ninguna aplicación antes de los 35 años y esto
es así en razón de la historia natural de la infección
genital por VPH y la del CaCu.
ABSTRACT
Cervical cancer (CC) is a worldwide health problem,
more frequent in developing countries, Mexico included.
CC has many opportunities for detection and healing
when discovered in his preinvasive phase. Detection
methods are the cervical cytology and the high-risk
Human-Papilloma-Virus (HR-HPV) demostration in the
cervix or the cervico-vaginal area by any specific Biomolecular test. Both, cervical cytology and Bio-molecular
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Alonso-Ruiz
tests are complementaries. Cervical cytology is indicated
in women less of 35 years. According with the Official
Mexican Norm (NOM-014) detection starts at the age of
24 years; if negative, one more test should be taken a
year later and if both negatives then the test should be
repeated in a 3-years interval. The HR-HPV tests should
start at 35 years-old and if negative, repeated in five
year. If the test is positive to any high-risk Human
papilloma Virus (HR-HPV) a cervical cytology should be
taken. If the Pap is negative, both tests should be
repeated in one year. If cytologic results are abnormal
(ASC-US or more or AGC or more) women should be
refered to a Colposcopi Clinic for evaluation, diagnosis
and treatment if indicated, according with the final
diagnosis.
INTRODUCCIÓN
El cáncer cérvicouterino (CaCu) es una
enfermedad de muy altas morbilidad y mortalidad
en el mundo, ya que en 2012 hubo 527,624 casos
nuevos y 265,672 defunciones.1 Lo peor de estas
cifras tan elevadas es que alrededor del 85% de
los casos nuevos y del 87% de las muertes
ocurrieron en las regiones menos desarrolladas del
planeta, entre las que se encuentra México.2 Aquí,
en ese mismo año, se registraron 13,960 casos
nuevos (tasa estandarizada de incidencia 23.3 x
100,000) y murieron 4,769 mujeres (tasa
estandarizada de mortalidad 8.1 x 100,000).2 Las
mujeres que enfermaron o murieron se
encontraban aún en etapas de alto compromiso
familiar y social, lo que aumentó el impacto de su
pérdida (total o parcial) y generó profundas
repercusiones en sus núcleos de acción.3 Más
dolorosas resultan las cifras anteriores si se tiene
en cuenta que el CaCu es una enfermedad
altamente previsible mediante programas para su
detección oportuna, los que aplican muchos
países desde hace muchos años y con muy
buenos resultados.
El CaCu es una enfermedad ideal para su
prevención ya que: 1) se genera en un órgano
clínicamente accesible; 2) se conoce su historia
natural; 3) tiene una etapa temprana (la fase
preinvasora) susceptible de diagnosticar y de
tratar; 4) el tratamiento en esa fase preinvasora es
menos complicado y ofrece mejores resultados que
el de la enfermedad avanzada y 5) existen varias
pruebas útiles para detectar la enfermedad
preinvasora.
El concepto CaCu comprende, en la
realidad, a dos enfermedades: el carcinoma
escamoso y el adenocarcinoma, según el epitelio
del cérvix en donde se genera la neoplasia.
Mientras el primero representa alrededor del 90%
de los casos, el impacto del adenocarcinoma no es
despreciable. Los programas de combate al CaCu
tienen como objetivo diagnosticar y tratar las
lesiones precursoras de cada uno de estos dos
tipos de cáncer: la lesión escamosa intraepitelial de
alto grado (LEIAG) para el carcinoma escamoso y
el adenocarcinoma in situ para el adenocarcinoma,
seguidas tales acciones por la adecuada vigilancia
epidemiológica de los casos tratados. Estas
intervenciones llevan a una disminución de la
mortalidad por CaCu. Los programas de combate
contra el CaCu tienen a su favor que la historia
natural de ambas neoplasias tiene muchas
semejanzas por lo que la detección y la evaluación
de los casos positivos son semejantes y el
tratamiento de las lesiones precursoras de cada
estirpe está determinado más por su situación
topográficas
y
que
por
el
diagnóstico
histopatológico.
MÉTODOS DE DETECCIÓN DEL CaCu
Los métodos actuales para la detección del
CaCu son: 1) la citología cervical; 2) la
demostración, por pruebas de Biología molecular,
de que se encuentra un virus del papiloma humano
(VPH) de alto riesgo oncogénico (VPH-AR) en el
cérvix o en la región cérvico-vaginal; 3) la
combinación de las dos anteriores y 4) la
visualización del cérvix con ácido acético o ácido
acético/solución de Lugol.4 Esta última prueba tiene
aplicación, prácticamente exclusiva, en zonas
altamente marginadas en donde es imposible
implementar una o ambas de las dos primeras
señaladas, por lo que no se utiliza en México.
Métodos de Detección del Ca Cu
1. Citología cervical
2. Prueba molecular para VPH
3. Combinación de las dos anteriores
Citología cervical
La citología vaginal, ideada por George N.
Papanicolaou, fue presentada al mundo médico en
1928 y en 1941 sin que tuviera impacto, lo que sí
logró el Atlas que escribió junto con Herbert F.
Traut en 1943.5 A partir de la publicación de este
pequeño libro,6 la citología vaginal se convirtió en
el método de detección de cánceres invasores
incipientes y de sus lesiones precursoras y la
demostración de que el tratamiento de tales casos
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hacía disminuir la mortalidad por la enfermedad se
reflejó en las estadísticas rápidamente. J. Ernst
Ayre, patólogo canadiense, propuso que ya que se
trataba de encontrar neoplasias del cérvix, la
citología debía tomarse precisamente de ese
órgano e ideó una espátula para tal fin logrando
que los resultados de la detección mejoraran.7
La propuesta inicial, por la sencillez de la
prueba y la posibilidad de resultados falsos
negativos, fue que la citología cervical se realizara
anualmente para un combate efectivo contra el
CaCu. Sin embargo, los grandes programas
poblacionales demostraron que no era necesaria
tal periodicidad, ya que si se realizaba
trianualmente la prueba no perdía eficiencia y
reducía en forma importante los costos del
programa, permitiendo extender su cobertura.
En lo que difieren los programas de
diversos países es en la edad para iniciar la prueba
citológica, la que debe adoptarse a la
epidemiología del CaCu en cada país, región o
grupo. Mientras en los Estados Unidos se
aconseja8 iniciar la detección con citología cervical
a los 21 años y repetirla cada tres, la NOM-014,
aún vigente9 señala los 24 años para la primera
prueba, dado que antes de esa edad los casos de
CaCu son excepcionales, y que después de dos
resultados anuales negativos la prueba debe
espaciarse a cada tres años.
Los programas que utilizan exclusivamente
la citología cervical como método de detección
pueden suspender el tamizaje a la edad de 64
años, si los resultados siempre han sido negativos.
Una mujer en esas condiciones difícilmente se
infectará por VPH-AR y en caso de que ocurriera
no habría tiempo para desarrollar la enfermedad
invasora.
encarecido el procedimiento sin mejorar
resultados.10
los
Genotipificación del VPH
La demostración ineludible de que el CaCu
es una enfermedad que tiene como agente causal
indispensable, aunque no único11 un VPH-AR12
estimuló el desarrollo y la comercialización de
pruebas para identificar y tipificar a estos virus13 y a
aplicar esta tecnología en los programas de
detección del CaCu.14
Detección de Ca Cu con citología cervical en
México (NOM-014)
Primera citología
A los 24 años
Después de 2 resultados
Cada tres años
anuales negativos
Si los resultados anuales son Suspender a los
negativos siempre
64 años
La utilización correcta de estas pruebas
implica conocer la historia natural de la infección
genital por VPH, la que se adquiere, habitualmente,
por transmisión sexual y constituye la más
frecuente de las enfermedades de este grupo.15 Se
sabe que hasta el 80% de las mujeres que han
iniciado su vida sexual adquieren y desarrollan la
infección genital por VPH dentro de los siguientes
doce meses16 y que esta primoinfección o infección
transitoria o infección incidental desaparece
espontáneamente en un tiempo variable, entre 4 a
9 meses si es producida por un VPH de bajo riesgo
oncogénico (VPH-BR) o de 12 a 18 meses si se
trata de una VPH-AR.17,18 La desaparición es
consecuencia de la actividad de la inmunidad
celular de la hospedera.16 Por alguna razón, ya que
se trata de mujeres sanas, alrededor del 10 al 20%
de ellas no eliminan la infección y ésta entra en la
fase de infección persistente, definida como
aquella que persiste a los 24 meses del contagio
inicial.18,19 Como no es posible demostrar el
momento preciso de la adquisición y la
desaparición de esa infección, en la práctica,
siguiendo la guía de las tasas de prevalencia a
diferentes edades, cuando la infección está
presente en las mujeres a los 30 o los 35 años,
dependiendo de la población, tal infección debe
calificarse como persistente, la que es,
precisamente, y no la incidental, la que constituye
un factor de riesgo para desarrollar lesiones
precursoras e invasoras. En México, la curva de
prevalencia señala que la edad de corte debe ser a
los 35 años20 mientras en otras poblaciones se
considera a los 30 años.
La citología cervical como único método de
detección,
en
programas
poblacionales
organizados, ha logrado reducciones en la
incidencia y mortalidad del CaCu hasta del 80%.8
Su utilidad está fuera de toda duda. Los intentos de
mejorar los resultados de la citología tradicional, la
de Papanicolaou, con nuevas tecnologías, sólo han
Por tales razones, la prueba para demostrar
una infección cervical o cervicovaginal por VPH-AR
no está indicada, en las mujeres mexicanas
menores de 35 años, ya que su positividad estaría
señalando, en muchísimos casos, una infección
incidental, intrascendente para el desarrollo de una
lesión precursora o invasora. Otro hecho
importante para no realizar la prueba antes de la
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edad señalada es que la positividad genera,
solamente, angustia y problemas familiares y que
si no se tiene claro su significado biológico, llevará
a las mujeres a nuevas pruebas diagnósticas o
terapéuticas innecesarias, costosas y capaces de
generar problemas personales o familiares y dejar
secuelas.21
Como método de detección para lesiones
precursoras, una prueba de VPH-AR positiva
separa a las mujeres en riesgo, las que deben
valorarse de inmediato, de aquellas que tienen la
prueba negativa la que se repetirá hasta cinco
años después.22
En las mujeres en riesgo por ser VPH-AR
positivas es necesario conocer el grado de
alteración citopática que el virus ha causado y para
eso, la citología cervical es el método único e ideal
(sensibilidad aceptable y especificidad muy alta).
Por supuesto que debe tratarse de una citología
tomada y preparada en condiciones óptimas y
diagnosticadas en un laboratorio de excelencia.22
Una citología negativa (que será el grupo
mayoritario, alrededor del 90%) identifica a una
“portadora sana” a la que el VPH-AR no ha
causado alteración en las células epiteliales del
cérvix. Son casos que deben revalorarse, con
ambas pruebas, en un año. Por el contrario, las
mujeres con citología anormal, de ASC-US
(atypical squamous cells of undetermined
significance) y de AGC (atypical glandular cells) en
adelante, las mujeres deben ser referidas de
inmediato a una Clínica de Colposcopía para su
evaluación y diagnóstico, y en caso necesario,
tratamiento.23
Las pruebas de búsqueda del VPH-AR
deben suspenderse a los 65 años si han resultado
permanentemente negativas.8
Una ventaja de las pruebas de VPH-AR,
evidente sobretodo en países con grupos étnicos
donde privan usos y costumbres especiales que
dificultan la toma de especímenes para estudio de
laboratorio, es la posibilidad de que el estudio se
realice en muestras autotomadas.24 Su utilidad
clínica se mantiene al tiempo que se respeta la
idiosincrasia socio-cultural de estos grupos.
¿CUÁL PRUEBA DE ADN-VPH ES LA QUE
DEBE REALIZARSE?
1. Como la intención es detectar mujeres con
lesiones precursoras o invasoras asintomáticas
y a aquellas que están en riesgo de
desarrollarlas la prueba debe encontrar un VPHAR.
2. No es necesario que la prueba indique el tipo de
VPH que infecta a la mujer, ser portadora de
cualquiera de los VPH-AR es el factor de riesgo.
3. Por tanto, las pruebas que son positivas ante los
VPH-AR encontrados más frecuentemente en
casos de CaCu son las indicadas. La prueba
más utilizada ha sido la Captura de Híbridos 2™
(Digene Corp. USA) que señala positividad si
existe uno o varios de los 13 VPH-AR
siguientes: VPH-16, -18, -31, -33, -35, -39, -45, 51, -52, -56, -58, -59 y -68, que son los más
frecuentes encontrados como causa del
CaCu.12,25,26 Esta prueba, comunmente llamada
Captura Híbrida 2, utiliza la metodología de la
amplificación de señales.13
4. El otro grupo de pruebas que se ha utilizado se
basa en la amplificación de los ácidos nucleicos
de los VPH-AR mediante la reacción en cadena
de la polimerasa.13 De entre ellas, la prueba
COBAS 4800 HPV test™ (Roche Molecular
Systems, USA) ha sido la más utilizada. Cuando
resulta positiva revela por separado la presencia
de VPH-16, de VPH-18 y del grupo formado por
otros VPH-AR:como son: VPH-31, -33, -35, -39,
-45, -51, -52, -56, -58, -59, -66, y -68.27 Esta
separación de genotipos, a pesar de que se
conoce que el VPH-16 y VPH-18 son mucho
más frecuentes que los otros, no tiene
aplicación en la práctica.13,16,19
Pruebas moleculares más utilizadas
Captura de Híbridos 2™ (Digene Corp. USA).
Detecta VPH-AR: 16, -18, -31, -33, -35, -39, -45,
-51, -52, -56, -58, -59 y -68.
PCR (COBAS 4800, ROCHE Molecular
System). Detecta: VPH-AR: 16, -18, -31, -33, 35, -39, -45, -51, -52, -56, -58, -59, -66, y -68
¿QUÉ HACER PRIMERO?
Genotipificación del VPH en México
Primera prueba
A los 35 años
Ultima Prueba
A los 65 años
Ciertos grupos
Autotoma
Por lo señalado debe quedar claro que no hay
controversia científica ni lugar a preferencias
personales. La citología cervical es el único método
de detección que debe aplicarse en mujeres
menores de 35 años. Para que los resultados sean
óptimos y confiables, debe recordarse que el Pap
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es “intolerante a las falla del proceso”29 por lo que
la muestra debe tomarse, enviarse, procesarse,
diagnosticarse y comunicar sus resultados en
condiciones ideales. La toma ideal es aquella que
proviene de una mujer que está en la parte media
de su ciclo menstrual y que no tiene infecciones
agregadas y que no se ha colocado en la vagina
algún medicamento, ni ha tenido relaciones
sexuales, ni se ha realizado lavados vaginales en
las 48 horas previas. La muestra citológica debe
tomarse gentilmente, sin provocar sangrado y
utilizando los instrumentos adecuados: si la unión
escamocolumnar es visible a simple vista, una sola
toma circular, que abarque los 360° de la
circunferencia, utilizando una espátula de madera,
es suficiente. El material debe extenderse de
inmediato, linealmente, a lo largo de la superficie
libre de la laminilla. Si la unión escamocolumnar no
es visible o lo es parcialmente o si se tiene duda,
entonces la toma debe ser mixta: la muestra
ectocervical tomada con espátula de madera como
se indicó, en primer lugar, seguida de la muestra
endocervical tomada con cepillo que se rota
gentilmente 360°. La preparación de la laminilla en
estos casos, se hará utilizando una mitad de la
laminilla, a lo largo, para cada muestra. Para la
muestra endocervical el cepillo debe rotarse
suavemente mientras se hace el extendido. La
toma y la preparación del frotis con una o dos
muestras no debe pasar de 30 segundos y la
fijación debe ser inmediata, sea con aerosol
rociado a una distancia de alrededor de 30 cm o
con la introducción de la laminilla en un frasco con
alcohol de 96°. El tiempo de fijación mínimo es de
15 minutos y entonces la laminilla puede sacarse y
dejar secar al aire ambiente y así enviarse al
laboratorio o mandarla dentro en el frasco fijador.
El estudio citológico es una consulta médica por lo
que la hoja de requisición debe llenarse con todos
los datos pertinentes. El laboratorio de Citología
por su parte debe realizar su función de teñir,
diagnosticar y reportar el resultado de la muestra
con profesionalismo y en un tiempo razonable, que
la NOM-014 vigente señala como menor de 28 días
(inciso 8.4).9 El resultado del estudio citológico dará
la pauta para el manejo de cada mujer.
A partir de los 35 años, la detección se realiza con
alguna prueba para detectar VPH-AR, seguida de
citología cervical si el resultado es positivo. La sola
positividad de una prueba molecular no indica
enfermedad y no está justificado que con este sólo
resultado positivo, la mujer sea referida a una
Clínica de Colposcopía y, mucho menos, realizar
algún procedimiento con intenciones terapéuticas
que no están exentas de complicaciones.30,31
Que hacer primero?
Citología cervical (en condiciones ideales): único
método antes de los 35 años.
Prueba molecular para detectar VPH-AR, a partir
de los 35 años, seguida de citología cervical si el
resultado es positivo.
CONCLUSIÓN
La combinación racional de las dos pruebas para la
detección del CaCu o su lesión preinvasora, la
citología cervical y la de búsqueda de VPH-AR en
la región cérvicovaginal, cuando son bien
aplicadas, mejoran discretamente los resultados de
la detección únicamente con citología cervical. Son
técnicas que deben, por tanto, utilizarse en
condiciones óptimas.
BIBLIOGRAFIA
1. Globocan.2012. http://globocan.iarc.fr/Pages/fact_sheets.population.aspx. Consultada el 06/02/2015
2. Globocan 2012. http://globocan.iarc.fr/Pages/fact_sheets_cancer.aspx. Consultada el 06/02/2015
3. Ekwueme DU, Chesson HW, Zhang KB, Balamurugan A. Years of potential life lost and productivity costs
because of cancer mortality and for specific cancer sites where human papillomavirus may be a risk factor
for carcinogenesis - United States, 2003. Cancer 2008;113 (suppl 10):2936–2345
4. Sankaranarayanan R, Nene BM, Shastri SS, Kasturi Jayant K y cols. HPV screening for cervical cancer in
rural India. N Engl J Med 2009; 360:1385-1394
5. Alonso de Ruiz P, Ruiz Moreno JA. Papanicolaou y la serendipia. Algunas notas acerca del surgimiento
de la prueba de Papanicolaou. Rev Enf Tracto Genital Inf 2014:8:21-29
6. Papanicolaou G, Traut HF: Diagnosis of uterine cancer by the vaginal smear. The Commonwealth Fund.
Nueva York. 1943.
7. Ayre E: Cervical cytology in diagnosis of early cancer. JAMA 1948;136:513-517
5
Archivos Médicos de Actualización en Tracto Genital Inferior
Año VI, No. 12, Abril 2015
SECCIÓN 4
Hospital Civil de Guadalajara, Centro Universitario de Ciencias de la Salud (CUCS), Universidad de Guadalajara, Guadalajara, Jal. México
Alonso-Ruiz
8. Smith RA, Manassaram-Baptiste D, Brooks D, Doroshenk M y cols. Cancer scrrening in the United States,
2015: A review of current American Cancer Society Guidliness and current issues in cancer screening. CA
Cancer J Clin 2015;65:30-54
9. NOM-014-SSA2-1994, Para la prevención, detección, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia
epidemiológica del cáncer cérvicouterino. Diario Oficial de la Federación 31 de mayo de 2007. En:
http://www.spps.gob.mx/marco-juridico/normas-oficiales.html. (Consultada 03/03/2015)
10. Arbyn M, Bergeron C, Kinkhamer P y cols. Liquid compared with conventional cervical cytology. A
systematic review and meta-analysis. Obsyte Gynecol 2008;111:167-177
11. Walboomers JM, Jacobs MV, Manos MM, Bosch FX y cols. Human papillomavirus is a necessary cause of
invasive cervical cancer worldwide. J Pathol 1999;189:12-19
12. Muñoz N, Bosch FX, de Sanjosé S, Herrero R y cols. Epidemiologic classification of human papillomavirus
types associated with cervical cacner. New Engl J Med 2003;348:518-527
13. Abreu ALP, Souza RP, Gimenes F, Consolaro MEL. A review of methods for detects human
Papillomavirus infection. Virology J 2012;9:262 (htpp://www. virologyj.com/content/9/1/262)
14. Kaufman RH. Is there a role for human papillomavirus testing in clinical practice? Obstet Gynecol
2001;98:724-725
15. Burchell AN, Coutlée F, Tellier P-P, Henley J y cols. Genital transmission of human papillomavirus in
recently formed heterosexual couples. J Infect Diseases 2001;204:1723-1729
16. Stanley M. Pathology and epidemiology of HPV infection in females. Gynecol Oncol 2010;117(Suppl 2):S5S10
17. Franco EL, Villa LL, Ruiz A y Costa MC. Transmission of cervical human papillomavirus infection by sexual
activity: Difference between low and high risk types. J Infect Dis 1995;172:756-763
18. Trotter H, Mahmud S, Prado JCM, Sobrinho JS y cols. Type specific duration of human papillomavirus
infection: Implication for human papillomavirus screening and vaccination. J Inect Dis 2008;197:1436-1447.
19. Koustky L. Epidemiology of genital human papillomavirus infection. Am J Med 1997;102:3-8
20. Lazcano-Ponce E, Herrero R, Muñoz N, Cruz A y cols. Epidemiology of HPV infection among Mexican
women with normal cervical cytology. Int J Cancer 2001;91:412-420
21. Drolet M, Brisson M, Maunsell E, Franco EL y cols. The psycosocial impact of an abnormal cervical smear
result. Psyco-Oncology 2012;21:1071-1081
22. Phelan DF, Boitnott J, Clark DP, Dubay L y cols. Trends of human papillomavirus testing in cervical cancer
screening at a large academic cytology laboratory Obstet Gynecol 2011;118:289-295
23. Wright TC Jr, Massad LS, Dunton CJ, Spitzer M y cols. 2006 consensus guidelines for the management of
women with abnormal cervical cancer screening tests. Am J Obstet Gynecol 2007;19:346–355.
24. Lazcano-Ponce E, Lorincz AT, Cruz-Valdez A, Salmerón J y cols. Self-collection of vaginal specimens for
human papillomavirus testing in cervical prevention (MARCH): a community-based randomised controlled
trial. Lancet 2011;378:1868-1873.
25. Clifford GM, Galluys S, Herrero R, Muñoz N y cols. Worldwide distribution of human papilloma virus types
in cytologically normal women in the International Agency for Research on Cancer HPV prevalence survey:
a pooled analysis. Lancet 3005;366:991-998
26. de Sanjosé S, Diaz M, Castellsagué X, Clifford G y cols. Worldwide prevalence and genotype distribution
of cervical human papillomavirus DNA in women with normal cytology: a meta-analysis. Lancet Inf Dis
2007;7:453-459
27. Wright TC, Schiffman M. Adding a test for human papillomavirus DNA to cervical-cancer screening. N Engl
J Med 2003;348:489-490
28. Heideman DA, Hesselink AT, Berkhof J, van Kemenade F y cols. Clinical validation of the Cobas 488 HPV
test for cervical screening purposes. J Clin Microbiol 2011;49:3983-3985
29. Franco EL. Comunicación personal. 2012
30. Weed JC, Curry SL, Duncan ID, Parker RT y cols.Fertility after cryosurgery of the cervix. Obstet Gynecol
1978;52:245-246
31. Miller ES, Grobman WA. The association between cervical excisional procedure, midtrimester cervical
length, and preterm birth. Am J Obstey Gynecol 2014;211:242e1-4
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Hospital Civil de Guadalajara, Fray Antonio Alcalde, Centro Universitario de Ciencias de la Salud (CUCS), Universidad de Guadalajara, Jal. México.
Trejo Solorzano
Articulo original
Resultados de un programa de detección de cáncer cervico uterino con la
prueba de PCR, para identificar a los virus de papiloma humano de alto
riesgo mas frecuentes y su correlación con la citología tradicional y la
colposcopia
Oscar Augusto Trejo Solórzano,* José Luis López Velásquez,** María del Carmen García Martínez,** José Adrian
Tolentino López,** Silvia Priscila Vásquez Castellanos, *** José Manuel Solórzano Camacho, *** Gabriela
Cabrera Lopez, *** Brenda Valeria Gabilondo Acevedo,*** Fernando de la Torre Rendón.****
*Ginecólogo, Obstetra y Colposcopista. Profesor Titular del Curso de Ginecología y Obstetricia. Profesor Titular Curso de Alta
Especialidad de Patología del Tracto Genital Inferior y Colposcopia. “Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos” ISSSTE.
**Ginecólogo y Obstetra. Servicio de Colposcopia.
*** Residente de Ginecología y Obstetricia.
****Jefe Del Servicio de Patología quirurgica.
Correspondencia:
Av. Universidad 1321, Florida, Álvaro Obregón, 01030 Ciudad de México, Distrito Federal. [email protected]
RESUMEN
Introducción. El cáncer de cuello uterino es una de las principales causas de muerte en mujeres a nivel mundial.El
agente etiológico asociado a este cáncer es el virus de papiloma humano (VPH), esencialmente los tipos oncogénicos o
de alto riesgo. Hoy en día, se considera que la infección por VPH es una causa necesaria, pero no suficiente, para el
desarrollo de esta neoplasia. Las pruebas de detección del ADN de los genotipos de alto riesgo (VPH-AR) 16, 18 y doce
más en un panel o “pool”, tiene una sensibilidad hasta del 96,6% para detectar lesiones precancerosas.
Método y Material.El estudio se llevó en 10 976 mujeres con edad entre los 35 y 64 años. Se tomó una citología cervico
vaginal con una brocha de polietileno, el material que se obtuvo se colocó en un vial para ser procesado con el sistema
robotizado Roche-Cobas 4800.
Resultados. Obtuvimos que la frecuencia máxima esperada de los resultados positivos (1120), se encontró en la
categoría “pool” con 965 pacientes (86,16%), siguiéndole VPH genotipo 16 conteniendo a 80 pacientes (7,14%), mientras
que la prueba VPH 18 resultó positiva en 30 pacientes (2,67%). Al cálculo de la contingencia para las variables genotipo
16 y genotipo 18 hallamos que la contingencia más elevada se encuentra en el resultado citológico negativo para
malignidad encasillando a 58 pacientes (72,5%) pero la contingencia con el resultado citológico NIC 3 se derivó positiva
en 12 pacientes (48%) ocurriendo de manera casi similar con el genotipo 18. La colposcopia fue positiva para NIC 3 en18
pacientes (1.62%) de los resultados positivos de PCR para VPH 16 y18.
Conclusiones. Nuestra población nos permitió asumir que 12 pacientes (48%) y 10 mas (42%), resultaron positivas en la
citología con NIC 3, fueron también positivas al genotipo 16 y 18 respectivamente.
Palabras clave: Cáncer cervico uterino, mortalidad, citología.
SUMMARY
Introduction. Cervical cancer is a leading cause of death in women worldwide. The etiologic agent associated with this
cancer is the human papilloma virus (HPV), essentially oncogenic or high-risk types. Today, the presence of an HPV
infection is considered to be necessary, although not sufficient for the development of this neoplasm. The DNA testing of
high-risk genotypes (HR-HPV) 16, 18 and twelve more in a panel or "pool" has a sensitivity up to 96.6% for detecting
precancerous lesions.
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Año VI, No. 12, Abril 2015
SECCIÓN 5
Hospital Civil de Guadalajara, Fray Antonio Alcalde, Centro Universitario de Ciencias de la Salud (CUCS), Universidad de Guadalajara, Jal. México.
Trejo Solorzano
Method and Material. The study took place in 10 976 women aged between 35 and 64 years of age. A cervical Pap
smear was taken with a brush of flexible polyethylene and the material was placed in a vial to be processed with the
Cobas 4800 (Roche Diagnostics, Mannheim, Germany) robotic system.
Results. It was found that the maximum frequency of expected positive results, was in deed found in the "pool" with 965
(86, 16%) patients, followed in number by HPV genotype 16 positives containing 80 of the patients (7.14%), while the
HPV 18 test was positive in 30 of the patients (2,67%). When calculating the contingency variables for genotype 16 and
genotype 18, it was found that the highest contingency is in the negative cytology result for malignancy encasing 58 of the
patients (72,5%), while the contingency result for CIN 3 cytological test was derived positive in 12 of the patients (48%)
occurring in an almost similar way with genotype 18.
Conclusions. Our population allowed us to assume that 12 patients (48%) and 10 more (42%) were positive on cytology
CIN 3 were also positive genotype 16 and 18 respectively.
Keywords: uterine cervical cancer, mortality, cytology.
INTRODUCCIÓN
El cáncer de cuello uterino es una de las
principales causas de muerte en mujeres a nivel
mundial, principalmente en países en vías de
desarrollo [1]. El agente etiológico asociado al
cáncer cervical es el virus de papiloma humano
(VPH), esencialmente los tipos oncogénicos o de
alto riesgo. Esta infección es una de las más
prevalentes en cuanto a infecciones de transmisión
sexual (ITS) en el mundo [2-3]. No obstante, se trata
de una patología altamente curable si se detecta a
tiempo [3-4].
El cáncer cervico uterino está precedido por
una serie de lesiones precursoras que
generalmente se desarrollan de modo lento
precediendo al cáncer invasivo típicamente durante
un período mayor a 10 años[5]. Estas lesiones
precursoras son las anteriormente llamadas
displasias o neoplasias intraepiteliales cervicales
(NIC) y la actualmente denominada lesión
escamosa intraepitelial (LEI)[6]. Una de las
características de la historia natural del cáncer
cervical es que en más del 50% de pacientes con
lesiones de bajo grado regresan, mientras que
pacientes con lesiones intraepiteliales de alto grado
y cáncer tienen una baja probabilidad de regresión;
sin embargo, no es del todo claro por qué unas
pacientes regresan y otras progresan[10].Por esta
razón, es importante desarrollar estrategias que
lleven al conocimiento de factores virales
moleculares con valor predictivo y con capacidad
para indicar qué personas muestran alto riesgo de
desarrollar este tipo de patologías, esto con el fin
de
implementar
medidas
de
prevención,
intervención y seguimiento.
El VPH es un virus ADN que desempeña un
papel importante en el desarrollo del cáncer
cervical [8-9]. Hoy en día, se considera que la
infección por VPH es una causa necesaria, pero no
suficiente, para el desarrollo de esta neoplasia[10].
Alrededor del 99% de mujeres con cáncer
cervical presentan esta infección [11]. Igualmente, se
ha descrito su presencia en las lesiones
precancerosas antes descritas. El virus actuaría
conjuntamente con otros factores, no totalmente
conocidos para el desarrollo final de la lesión
invasora [4-12].
El
VPH
pertenece
a
la
familia
Papovaviridae, que está formada por virus que
tienen una cápside con 72 capsómeros con el
genoma del virus. Los capsómeros están
compuestos por dosproteínas estructurales: L1,
que forma el 80% de la partícula viral y L2, que es
la proteína menor de las cápsides. El genoma es
una molécula de doble cadena de ADN organizada
con 8 a 10 marcos de lectura abierta (ORFs) la cual
es semejante para todos los VPH. El genoma está
dividido en tres regiones: la región larga de control
(LCR) que no tiene potencial para codificar, la
región de las proteínas tempranas (E1-E8) y la
región de las proteínas tardías (L1 y L2). Las
proteínas E1 y L2 son necesarias para la replicación
extracromosómica del virus y existen para poder
completar el ciclo vital del virus[20-22]. Una de las
características del cáncer cervical es la pérdida de
la expresión de la proteína viral E2. Se cree que en
las células basales del epitelio neoplásico, proteína
E2, pierde su expresión y esto produce una
pequeña cantidad de E2-ORF el cualy como
producto de fusión, es capaz de represar la
replicación del ADN y su expresión, por lo tanto
mantendría el virus en fase latente en las células
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basales [20.21]. Las proteínas E1 y E2 se van a unir a
secuencias específicas del ADN, de tal modo que
E1 es la proteína iniciadora de la replicación, para
lo cual las secuencias únicas de E1 en
adenina/timina van a estar flanqueadas por dos o
tres sitios de unión con la proteína E2, con alta
afinidad para las secuencias de adenina/timina, la
E2también regula la trascripción y es capaz de
reprimir algunos promotores que controla la
expresión de los genes E6 y E7 siendo un regulador
de la proliferación celular y de la capacidad de
transformación de las células infectadas. La
proteína E4 se expresa en estadios tardíos de la
infección cuando se están ensamblando los
viriones, en tanto que la proteína E5 en un marco
de lectura abierta está demorada en las células
neoplásicas y ella no es necesaria para mantener
la transformación maligna de las células huésped
[20,21,22]
. En la etapa no productiva episomal, las
células basales del epitelio llegan a formar hasta
200 copias con gran amplificación del genoma.
Posteriormente, se transcribirá el ARNm y se van a
codificar las proteínas L1 y L2 de la cápside, cosa
que se produce únicamente en las capas
superficiales del epitelio, allí se pueden comenzar a
ver con el microscopio electrónico las partículas
virales. La infección persiste en las células basales
porque ellas no sufren cambios, no hay coilocitosis,
no hay lisis celular, no son productivas.Las
proteínas E6 y E7 son, sin duda alguna, las más
importantes en sus propiedades oncogénicas. Ellas
mantendrán el ambiente celular para que el
genoma
viral
pueda
mantenerse
extracromosómico. Hoy en día se conoce bien la
capacidad de E6 y E7 para inmortalizar y
transformar las células del cuello uterino.
Los modelos de E6-P53 y de E7-Rb han
servido para demostrar como el VPH provoca los
cambios premalignos [11-12]. El blanco de E6 es la
proteína supresora de tumores conocida como p53,
pues E6 promueve su degradación a través de la
ubiquitina. De manera que las células que
expresan E6 tienen bajos niveles de p53, lo cual
favorece la acumulación de mutaciones en los
cromosomas.Hasta el momento se han aislado
más de 200 tipos diferentes de HPV que incluyen
aquellos de bajo y alto riesgo oncogénico,
mencionándose también un riesgo intermedio. Al
grupo de bajo riesgo pertenecen el 6, 11, 40, 42,
43, 44, 54, 61, 70, 72, 81; los de alto riesgo son el
16,18, 35, 39,45,51,52,56,58,59,68,73,82 y los de
riesgo intermedio el 31 y 33. Los denominados de
bajo riesgo se relacionan con lesiones benignas y
condilomas, en cambio los de alto riesgo están
relacionados y se les encuentra en lesiones
intraepiteliales y cáncer de cuello siendo el tipo 16
el de mayor frecuencia en el tipo escamoso [13,14].
Para el cribado de cáncer cervical, se ha
utilizado tradicionalmente la citología cervico
vaginal o prueba de Papanicolaou. Aunque la
citología cervical ha contribuido enormemente a la
reducción de la morbimortalidad del cáncer
cervical, su sensibilidad para detectar lesiones
precursoras
de
cáncer
es
muy
baja,
aproximadamente del 55,4%. En comparación, la
prueba de detección del ADN de los genotipos
VPH-AR en muestras cervicales, tiene una
sensibilidad
hasta del 96,6% para detectar
lesiones precancerosas, aunque es menos
específica que la citología [5]. Sin embargo, el
verdadero valor de la prueba de detección del ADN
de los VPH-AR es su altísimo valor predictivo
negativo cercano al 100% que permite espaciar los
cribados con la seguridad de no desarrollar NIC III
en por lo menos 3 años aunque algunos autores
aseguran que hasta 5 años [7-8]. También hay que
considerar que no todos los tipos de VPH son igual
de oncogénicos. Los genotipos 16 y 18 se
encuentran en el 70% de lesiones NIC 3 [9] y en el
75% de los casos de cáncer cervical [10]. Está
comprobado que el riesgo de desarrollar NIC III en
las mujeres infectadas por estos genotipos es
bastante mayor que en las infectadas por otros
genotipos distintos. Recientemente se ha
propuesto un seguimiento distinto de las pacientes
mayores de 30 años infectadas con estos
genotipos aunque la citología sea normal o con
células atípicas de significado incierto (ASCUS) [611-12]
. Por lo tanto, es muy importante que las
pruebas de detección del ADN de VPH-AR
detecten separadamente los genotipos 16 y 18
para hacer un seguimiento exhaustivo a estas
pacientes.
La detección temprana del virus podría
revelar pacientes con lesiones precursoras. En
este sentido, la PCR (Reacción en Cadena de la
Polimerasa) es el método más sensible para la
detección de secuencias del ADN del VPH en
muestras clínicas [13-14-15-16]. El sistema cobas 4800
(Roche Diagnostics, Mannheim, Germany) está
compuesto por el automático Cobas X, el
termociclador Cobas Z y el software necesario para
la realización de una PCR a tiempo real
con primers de la región L1 del VPH. Los
resultados aparecen en pantalla diferenciados en
cuatro canales: genotipo 16, genotipo 18, otros ARVPH (31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 66)
y beta-globina que se usa como control interno en
cada muestra [14-15-16].
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La investigación que proponemos está dirigida a
evaluar la correlación de los resultados de estudio
de la genotipificación del ADN de los VPH-AR en
muestras cervicales, ya que tiene una sensibilidad
de hasta el 96,6% para detectar lesiones
precancerosas, con la citología cervico vaginal y la
colposcopia. La detección temprana del virus
podría revelar pacientes con alto riesgo de lesiones
precursoras cáncer cervico uterino, y así dar un
seguimiento y control adecuados, ya que el cáncer
de cuello uterino es el segundo tipo de cáncer más
frecuente[15-16-17].Además
de
que
es
una
enfermedad que puede ser prevenida cuando se
detecta en sus estados iníciales. La citología
únicamente permite sugerir la presencia de una
infección por VPH, gracias a la colposcopia se
realiza una exploración complementaria básica
para el estudio de lesiones escamosas a nivel
cervical, junto con la biopsia constituye el eje
central para el manejo de las mismas. La
combinación de métodos de detección viral con
citología cervical incrementa la sensibilidad de los
programas de tamizaje y prevención de cáncer
cervico uterino. [16-17]. Recientemente se ha
utilizado las pruebas de biología molecular para la
detección del ADN del virus del papiloma humano
(VPH) en la prevención del cáncer cervical
especialmente si se identifican los genotipos 16 y
18 [17].
MATERIAL Y MÉTODO
Se llevó a cabo esta investigación en 10 976
mujeres, que acudieron a las clínicas de medicina
familiar del primer nivel de atención del ISSSTE de
la Delegación Sur y Oriente de la ciudad de
México.El estudio se llevó a cabo durante el periodo
comprendido entre Enero del 2012 a Junio del
2014. Se exhortaron a todas las derechohabientes
con edad entre los 35 y 64 años, al aceptar; se les
aplicó un formulario-encuesta, con el propósito de
integrar el expediente clínico como parte integral
de la valoración. Se les explico a las pacientes el
procedimiento y se les solicitó firmar un
consentimiento informado, siguiendo de manera
estricta los lineamientos contemplados en el
protocolo de Helsinki. Se procedió a la toma dela
citología cervico vaginal con una brocha
de
polietileno flexible, desechable y atraumatica,
dándole tres rotaciones sobre la zona de
transformacion del cérvix y aplicando el material
celular obtenido con un fino extendiendo sobre el
portaobjetos previamente marcado, el residuo de la
misma brocha se colocó en el vial de alcohol, el
cual se agito ligeramente para desprender el
material de las hebras desechando finalmente
brocha. Etiquetadas ambas muestras, se enviaron
al laboratorio de citología y biología molecular
regional para su procesamiento, este procedimiento
se llevó a cabo con el sistema robotizado Cobas
4800 (Roche Diagnostics, Mannheim, Germany)
amplificación en tiempo real.Posteriormente se citó
a las pacientes a la consulta externa 4 semanas
despuéspara entregalos resultados. A las pacientes
positivas en la citología o la prueba de PCR, se les
envió al servicio de colposcopia de su unidad.
RESULTADOS
De las 10976 muestras recolectadas para la
prueba PCR VPH-AR resultaron positivas 1120
(9.8%) convirtiéndose en nuestra muestra a
analizar. La frecuencia máxima esperada, de los
resultados positivos, se encuentra en la categoría
“pool” con 965 pacientes que equivalen al 86,16%
del total de la población, le sigue la categoría
positiva a VPH 16 conteniendo a 80 pacientes
(7,14%) mientras que la prueba VPH 18 resultó
positiva en 30 de las 1120 pacientes
representando el 2,67%, 20 pacientes (1,78%)
resultaron positivas en la categoría “pool” más
VPH 16 y 10 a la categoría Pool más VPH 18
(0,89%) y otro tanto a la prueba VPH 16 y 18; las
5 pacientes restantes se encuentran dentro de la
categoría “pool” más VPH 16 y 18 y equivalen al
(0,44%). Al cálculo de la contingencia para las
variables genotipo 16 y genotipo 18 (por ser los
genotipos de alto riesgo) con el resultado
citológico, hallamos que la contingencia más
elevada se encuentra en el resultado citológico
negativo para malignidad encasillando a 58
pacientes correspondientes al 72,5% de las 80
pacientes positivas al genotipo 16, pero la
contingencia con el resultado citológico NIC 3
(lesión con mayor frecuencia) deriva positiva en
12 pacientes, cabe mencionar que la población
en este resultado citológico es de 25 pacientes
positivas y por lo tanto nuestro porcentaje es de
48% del total; entendiéndose que casi la mitad de
las pacientes con resultado citológico en NIC 3
resultan también positivas al genotipo 16
ocurriendo de manera casi similar con el genotipo
18 ya que albergan a 10 pacientes que, en
porcentaje, equivalen al 40%. Seguido, y dentro
del genotipo 16, la lesión NIC 1 concentra a 8
pacientes de los 22 pacientes positivos en la
prueba citológica, estos representan el 36,36%
del total positivo al genotipo (Tabla 1 y 2).
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Tabla 1. Total de pacientes positivas a la prueba de PCR.
Pacientes
VPH
“Pool”
16
18
“Pool”+16
“Pool”+18
16/18
“Pool”+ 16/18
965
80
30
20
10
10
5
TOTAL 1120
Porcentaje
86,16
7,14
2,67
1,78
0,89
0,89
0,44
100%
Tabla 2. Total de pacientes positivas a PCR vs Resultado de citología.
VPH +
16
18
16/18
“Pool”
“Pool”+16
“Pool”+18
“Pool”+16/18
Total
Pacientes
80
30
10
965
20
10
5
1120
NEG
58
18
9
907
12
9
2
1015
NIC 1
8
0
0
43
2
0
0
53
NIC 2
1
0
0
4
4
0
0
9
NIC 3
12
10
1
2
0
0
0
25
ASCUS
0
2
0
9
0
0
0
11
ADENO
1
0
0
0
0
0
0
1
5
Dentro de nuestro análisis y de las muestras con
resultado citológico, sometimos a colposcopia 1120
muestrasdonde hallamos que el 94,01% (1053)
arrojaron resultados negativos a la prueba de PCR.
La carga con resultado negativo a la colposcopia
con mayor frecuencia se encuentra en la categoría
“pool” con 936 muestras que equivalen al 83,57%
del total, seguida encontramos la categoría VPH 16
con 59 colposcopias negativas equivalentes al
5,26%. La prueba de colposcopia positiva NIC1
agrupó 44 muestras de la cuales 35 se sitúan, de
nuevo, en “pool” y estas equivalen al 79,54% de la
categoría analizada (NIC1). La prueba de
colposcopia positiva a NIC-2/3 mantiene la mayor
carga en VPH 16 y 18 con 8 y 9 pacientes,
respectivamente, de 21 muestras; es decir, entre
ambas ocupan el 80,95% del total para dicha
categoría. Para las colposcopias positivas para
invasor y adenocarcinoma la muestra positiva fue
de uno para cada uno y equivalen al 0,17% del total
de la muestra recolectada y sometida a colposcopia
(1120) Tabla 3.
Tabla 3. Total de pacientes positivas a PCR vs Resultado de colposcopia
VPH+
16
18
16/18
“Pool”
“Pool”+16
“Pool”+18
“Pool”+16+18
Total
Colposcopia
Negativa
59
22
9
936
14
9
4
1053
Colposcopia
NIC - 1
2
1
3
35
2
0
1
44
Colposcopia
NIC -2/3
8
9
2
1
1
0
0
21
Colposcopia
Invasor
1
0
0
0
0
0
0
1
Colposcopia
Adenocarcinoma
1
0
0
0
0
0
0
1
Total
71
32
14
972
17
9
5
1120
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DISCUSIÓN
Actualmente las pruebas moleculares son un
instrumento útil para la detección del VPH. Esta
herramienta se esta fortaleciendo como una prueba
fundamental en el cribado primario del cáncer
cervical. Estas pruebas seconfirman con una alta
sensibilidad y especificidad. Los métodos de PCR
basados en la amplificación de ADN de VPH
poseen una alta sensibilidad para la detección del
virus en muestras cervico-vaginales[11]. Las
técnicas basadas en PCR permiten conocer el tipo
específico y las infecciones múltiples, lo que
posibilita el seguimiento particular de la
persistencia de la infección. El cáncer cervico
uterino se encuentra dentro de las primeras causas
de muerte por patología maligna entre las mujeres.
Es la segunda causa de neoplasia maligna más
frecuente en mujeres en países en vías de
desarrollo. La mayoría de las pacientes nunca se
realiza citología cervico vaginal. Sin embargo, es
una contradicción que siendo una patología factible
de ser detectada en etapas tempranas y tratada de
manera oportuna, debido al largo período de
tiempo que transcurre entre la aparición de una
lesión intraepitelial y su evolución a cáncer. Esto
continúa ocurriendo en un número importante de
fallecimientos.Las
lesiones
precursoras
frecuentemente regresan hasta en 50% de los
casos en un tiempo promedio de 18 meses; el
conocimiento de los eventos moleculares y
tipificación viral además de la búsqueda por
inmunohistoquimica de ciertos marcadores se
relaciona con la progresión de las lesión, lo cual es
de interés debido a la necesidad de identificar
tendencias que permitan definir con mayor
certidumbre si la lesión va a progresar y, por lo
tanto, darle un tratamiento más adecuado y
oportuno a la paciente
En todas las estrategias de prevención para el
cáncer
cervico
uterino
la
detección
y
genotipificación del VPH es un paso determinante y
critico. Con esto se identifican pacientes de riesgo,
pacientes que necesiten seguimiento o tratamiento
y en ciertas circunstancias evitar tratamientos
excesivos no justificados. Aunque la citología
cervical ha contribuido a la reducción de la
morbimortalidad del cáncer cervico uterino, su
sensibilidad para detectar lesiones precursoras de
cáncer es del 55,4% en comparación la
genotipificación de VPH-AR que tiene una
sensibilidad de hasta el 96,6% para detectar
lesiones precancerosas y existen muy pocos
estudios que evalúen la relación entre la
genotipificación positiva de VPH y la citología y la
colposcopia. La citología tradicional, tomada con
los instrumentos adecuados seguirá siendo el
estudio de elección como detección en los países
con alta prevalencia para cáncer cervico uterino.
CONCLUSIONES
Debido a que nuestro objetivo era encontrar el VPH
de alto riesgo más frecuente y su correlación con la
citología tradicional y la colposcopia, podemos
concluir quecasi la mitad de las pacientes con
resultado citológico en NIC III resultan también
positivas al genotipo 16 ocurriendo de manera casi
similar con el genotipo 18, donde también la
frecuencia máxima esperada, de los resultados
positivos, se encuentra en la categoría “pool” con
965 pacientes equivalentes al 86,16% del total de
la población, le sigue la categoría positiva a VPH
16 conteniendo a 80 pacientes mientras que la
prueba VPH 18 resultó positiva en 30 de las 1120
pacientes. Por lo tanto, concluimos que la
detección temprana del virus podría revelar
pacientes con alto riesgo de lesiones precursoras
cáncer cervico uterino, y así dar un seguimiento y
control adecuados, ya que el cáncer de cuello
uterino es el segundo tipo de cáncer más
frecuente. Además de que es una enfermedad que
puede ser prevenida cuando se detecta en sus
estados iníciales. La citología únicamente permite
sugerir la presencia de una infección por VPH,
gracias a la colposcopia se realiza una exploración
complementaria básica para el estudio de lesiones
escamosas a nivel cervical, junto con la biopsia
constituye el eje central para el manejo de las
mismas. La combinación de métodos de detección
viral con citología cervical incrementa la
sensibilidad de los programas de tamizaje y
prevención de cáncer cervico uterino. Es
importante mencionar, que a partir del uso de la
brocha de polietileno para tomar la muestra celular
del estudio citológico, en un gran porcentaje
hemos obtenido un reporte de la calidad de las
laminillas, las cuales siempre tiene material celular
necesario y suficiente para un estudio citológico de
calidad. Desapareciendo en su totalidad las
pruebas sin reporte por falta de material celular.
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BIBLIOGRAFÍA
1. Bosch, F.X.; Rohan T.; Schneider A.; Frazer I.; Pfister H et all. Papillomavirus research update: Highlights of the
Barcelona HPV 2000 international papillomavirus conference. EnJ.Clin.Pathol.National Cancer Institute Workshop.
2001; 54: pag.0-12.
2. Brown D.; Shew, M.; Qadadri, B.; Neptune, N.; Vargas, M.; A longitudinal study of genital human papillomavirus
infection in a cohort of closely followed adolescent women. En J. INFECT DIS. 2005; 15, 191 (2), pag. 182 - 192.
3. Gravitt, P.; y cols; “A Comparison between Real-Time Polymerase Chain Reaction and Hybrid Capture 2 for Human
Papillomavirus DNA Quantitation”. En Cancer Epidemiology Biomarkers Prevention; 200312: pag. 477-484,
4. Muñoz, N.; Castellsague, X.; Berrington,; De González, A.; Gissman, L.; HPV in the etiology of human cancer. Review
En VACCINE; 2006; 24 Suppl 3:S3 pag. 1-10.
5. Ryan, D.P.; Compton, C.C.; Mayer, R.J.; Carcinoma of the anal canal. En N Engl J Med. Pubmed; 2000; 342; pag.792800
6. CDC Fact Sheet; Genital HPV Infection. U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control
and Prevention, Atlanta, Ga. Disponible en http://www.cdc.gov/std/HPV/STDF act HPV.htm/cancer; Agosto 2007.
7. Maynard, M.H.; Duarte; Franco, E.; Rodríguez, I.; Stephen, D.W.; Hanley, J.; Ferenczy, A. et-al, Human papillomavirus
DNA versus Papanicolaou screening tests for cervical cancer for the Canadian Cervical Cancer Screening Trial Study
Group. En N ENGL J MED. 2007; 357: pag. 1579-88.
8. Sotlar, D.; Diemer, A.; Detheleffs, Y.; Hack, A.; Detection and Typing of Human Papilomavirus by E6 Nested Multiplex
PCR, En J CLINICAL MICROBIOL; 2004; 42 (7): pag. 3176-3184.
9. Cortés, J.; Martinón-Torres, F.; Ramón y Cajal, J.M.; Gil, A.; Velasco, J.; Abizanda, M.; et-al. Prevención primaria y
secundaria de los cánceres de cuello de útero y vulva: recomendaciones para la práctica clínica. En PROG OBSTET
GINECOL. 2010; 53(Suppl 1): pag. 1-19.
10. Clavel, C.; Coucherousset, J.; Lorenzato, M.; Caudroy, S.; Nou, J.M.; Nazeyrollas, P.; et-al. Negative human
papillomavirus testing in normal smears selects a population at low risk for developing high grade cervical lesions. En
BR J CANCER. 2004; 90: pag. 1803-8.
11. Muñoz M.; Xavier, B.; Epidemiological Classification of Human Papillomavirus Types associated with cervical cancer.
En N Engl J Med; 2005.
12. Wrigth, T.C.; Schiffman, M.; Solomon, D.; Cox, T.; García, F.; Goldie, S.; et-al. Interim guidance for the use of human
papillomavirus DNA testing as an adjunct to cervical cytology for screening. Obstet Gynecol. 2004; 103: pag. 304-9.
13. Brown, D.; Legge, D.Qadadri, B.; Distribution of human papillomavirus types in cervicovaginal washings from women
evaluated in a sexually transmitted diseases clinic. EnSexTransm Dis; 2002; 29 (12): pag. 763-768.
14. Mateos, L.; Sánchez, C. J.M.; Chacón de Antonio, S.I.; Díaz, E.; Rubio, M.D.; De la Morena, M.L.; Prevalence and
distribution of high-risk genotypes of HPV in women with severe cervical lesionnsin Madrid, Spain: importance of
detecting genotype 16 and other high-risk genotypes. En advances in preventive medicine. 2011; 269468: 4: pag. 15687.
15. De Francesco, M. Gargiulo, F. Schreiber, C.; Ciravolo, G.; etal.Detection and genotyping of human papillomavirus in
cervical simples from Italian patients. EnJ.Med.Virl, 2005; 75, (4), pag. 588-592.
16. Franceschi, S.; the IARC commitment to cancer prevention: the example of papillomavirus and cervicalcancer.Recent
Results Cancer Res, 2005; 166, pag. 277-297.
17. Thomas, C.; Wright, J.R.; M.D.; Schiffman, M.D. adding a test for human Papillomavirus DNA to Cervical-Cancer
Screening. N Engl J Med; 2005.
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Dexeus S-Dexeus D
Líderes de opinión
“LA COLPOSCOPIA EN LA ACTUALIDAD”
*Dr. Santiago Dexeus, **Dr. Damián Dexeus
* Director científico de SOMDEX Ginecología, Barcelona, España.
**Director médico de SOMDEX Ginecología, Barcelona, España.
La historia de la colposcopia, como cualquier
técnica diagnóstica, ha experimentado
períodos de máxima difusión. Esta no se
produjo, como era de esperar en los años
siguientes a su introducción por Hinselmann
en 1925, probablemente por el aislamiento
internacional que padeció Alemania tras la
primera guerra mundial que afectó también a
la difusión científica germánica. No obstante
el área de su influencia se mantuvo,
destacando los trabajos de Mestwerdt
(Alemania, 1939), Wespi (1940, Suiza)
Cattaneo (1940, Italia). En España, pionero
de la colposcopia fue Martínez de la Riva en
1944 y posteriormente en 1960 se publicaron
simultáneamente los textos de Mateu
Aragonés y el nuestro Dexeus y Carrera. En
la última década, la técnica esta siendo
relegada, en ciertos ámbitos asistenciales, a
convertirse en una simple guía de la biopsia,
ante citología sospechosa, ASCUS, lesiones
de bajo o alto grado, que además suele
realizar aquella, especialista ajeno al de
“cabecera”, quien envió la biopsia.
El propósito de este escrito, es el de
revindicar la utilidad de la colposcopia en la
consulta ginecológica diaria.
La técnica adquiere una nueva dimensión,
gracias a los trabajos de Richard (1967) y De
Brux (1971)
que describen el potencial
evolutivo de las “imágenes” colposcópicas, lo
cual obligó a los colposcopistas a no limitarse
a una descripción “pictórica” de los signos
colposcópicos sino a conferir un potencial
evolutivo a las imágenes observadas. Es lo
que
nosotros,
denominamos
como
colposcópia dinámica (Dexeus, Coupez,
Carrera, 1977). Esta nueva filosofía, no fue
tenida en cuenta por la International
Federation of Cervical Pathology and
Colposcopy en su 1ª clasificación oficial, en
1990 y hubo que esperar al congreso
internacional del 2002, en Barcelona para que
se aceptara la importancia de la colposcopia
dinámica,
posibilitando
el
diagnóstico
histológico de las lesiones subyacentes, a la
simple IMAGEN descrita en la colposcopia
clásica.
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Dexeus S-Dexeus D
España, siguiendo el ejemplo de su vecina
Francia y de la más lejana Suiza inició
campañas de cribado regional, oportunista,
mediante la citología.
Uno de nosotros, tenía la experiencia del
relativo fracaso de estas, tan voluntaristas
pero ineficaces iniciativas, sino iban
precedidas de una correcta información, en
cuanto a la inocuidad y sencillez de la toma
citológica.
Concretamente en Suiza cuando se
desplazaba una unidad móvil pertrechada con
todo lo necesario para realizar la toma
citológica, en los pueblos de los cantones
suizos, apenas acudían las mujeres más
obligadas a dar ejemplo: la del alcalde, la del
medico y pocas más. En los núcleos urbanos
suizos, la participación fue mucho mayor,
gracias a que la información previa a la
campaña, motivó a muchas mujeres.
En España, la primera campaña tuvo lugar en
1964, se cursaron unas 200.000 invitaciones,
repartidas en las mesas petitorias del “Día del
Cáncer”; solo 30 mujeres acudieron a los
hospitales, de referencia.
En el mundo anglosajón, la colposcopia fue
considerada como un instrumento en manos
de los patólogos y empleada por pocos
ginecólogos. Probablemente esta “exclusión”
ginecológica, obedecía al concepto, tan
anatomista propio de la medicina alemana,
cuyo pilar fundamental era el estudio de los
tejidos.
En la actualidad surgen dos diferentes
orientaciones, aquella que se realiza en
centros especializados y la practican por lo
tanto, especialistas en patología del tracto
genital inferior, y la otra la que la considera al
alcance de cualquier especialista en
Ginecología, como parte integrante de la
consulta ginecológica.
La elección se halla supedita a dos
principales aspectos: la política sanitaria de
cada país, y la infraestructura sanitaria que se
ofrece la ginecólogo para desarrollar su labor
cotidiana.
Esta dualidad de opciones se refleja
claramente en los programas nacionales para
la enseñanza de la colposcopia.
En Gran Bretaña con una amplia implantación
del Sistema Nacional de Salud, se prioriza la
dicotomización de los servicios médicos y no
se contempla prácticamente la colposcopia
rutinaria. La acreditación colposcópica se
concede a las unidades especializadas tras
comprobar su excelencia. En España, los
aspirantes pasan un examen que les acredita
como experto en colposcopia. Titulo que no
es para siempre, sino que debe renovarse ya
sea con un nuevo examen o por un currículo
que demuestre su dedicación activa a la
colposcopia.
Se comprende perfectamente que en una
consulta ginecológica, con plétora de
enfermas-no es este el espacio para analizar
aquella situación- el gesto colposcópico sea
materialmente imposible., sin embargo es
obvio que la colposcopia enriquece el simple
tacto vaginal o la ecografía, que esta
adquiriendo gran difusión entre ginecólogos
de “cabecera”, aunque en España para
considerarse ecografista ginecólogo deben
superarse unos establecidos niveles de
aptitud.
La colposcopia permite diagnosticar lesiones
vulvares que la paciente no suele explicitar,
tróficas, inflamatorias. Es útil en el diagnostico
diferencial de la dispareunia, la obligada
introducción del espéculo para su realización,
favorece el diagnóstico de los trastornos
menores del suelo pélvico y si se completa
con la aplicación del lugol, pueden
descubrirse signos de colpitis asintomáticas,
cuyo tratamiento etiológico redundará en el
confort de la paciente.
Podríamos seguir con otras muchas ventajas,
pero en síntesis creemos que la colposcopia
aporta a la consulta ginecológica, un mejor
conocimiento de la paciente, y sería deseable
que la plétora asistencial no interfiriera en su
implantación.
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Briseño Hanon
Caso clínico
Liquen escleroso vulvar y atrofia genital comunicación de un caso y revisión
de la literatura
Hugo Briseño Hanon*, Martha Leticia Gómez Martínez**, Guillermo Solís Ledesma***, Susana Elizabeth de la
Torre Flores****
*Ginecólogo Colposcopista, Jefe de Ginecología y obstetricia y responsable de la unidad de Colposcopia del Hospital General de
Zapopan; Jalisco México
**Dermatóloga del Hospital General de Zapopan
***Dermatólogo y Dermatopatólogo, práctica privada
****Pasante de la Carrera de Medicina de la Universidad de Guadalajara
Correspondencia: Dr. Hugo Briseño Hanon, Hospital Hospital General de Zapopan. Ramón Corona No. 500, Colonia Centro; Cabecera
Municipal Zapopan, Jal. México; Tels: 0133-362313. E mail: [email protected]
RESUMEN
Antecedentes: El liquen escleroso es una enfermedad mucocutánea inflamatoria crónica, de etiología desconocida y
afecta principalmente área genital, aunque puede aparecer afección extragenital en un 15-20%, suele presentarse como
placas esclerosas.
Caso clínico: mujer de 77 años de edad atendida por dermatosis de trece años de evolución, localizada en región
vulvar desde el clítoris hasta región perianal de predominio en labios mayores constituida por vesículas que se agrupan
formando dos placas escleroatroficas, zonas escoriadas con costra serohemática y atrofia genital avanzada, se toma
biopsia para descartar malignidad, el estudio histopatológico revelo Neoplasia intraepitelial vulvar, no satisfechos con los
resultados solicitamos interconsulta a dermatología realizándose dos biopsias en sacabocado reportando el estudio
anatomopatologico Liquen escleroso y dermatitis crónica. La paciente recibe tratamiento dermatológico con levocetirizina,
itraconazol, betametasona tópica, tacrolimus al 0.1%, estrógenos conjugados locales, y seguimiento colposcopico con
remisión del 100% de las lesiones. Las variantes de las lesiones mucocutaneas del liquen escleroso en ocasiones son
confusas, la participación conjunta de dermatología y colposcopia enriquecen el conocimiento y el manejo de las
enfermedades de la vulva.
Palabras clave: Liquen escleroso, lesiones, colposcopia, dermatología.
ABSTRACT
Background: Lichen sclerosus is a chronic inflammatory mucocutaneous disease of unknown etiology and mostly affects
the genital area, but may appear extragenital disease by 15-20%, usually presented as sclerotic plaques.
Case report: A woman 77 years old attended by dermatosis thirteen years of evolution, located in vulvar region from the
clitoris to perianal region dominance labia consists of vesicles that cluster forming two escleroatrofics plates, areas
excoriated with serohematic crust and advanced genital atrophy, biopsy to rule out malignancy is taken, the
histopathological study revealed vulvar intraepithelial neoplasia, not satisfied with the results interconsultation request to
dermatology performed two punch biopsies pathological study reporting Lichen sclerosus and chronic dermatitis. The
patient receives dermatological treatment with levocetirizine, itraconazole, topical betamethasone, tacrolimus 0.1%, local
conjugated estrogens and colposcopic follow up with 100% remission of the lesions. Variants of the mucocutaneous
lesions of lichen sclerosus are sometimes confusing, joint participation of dermatology and colposcopy enrich the
knowledge and management of diseases of the vulva.
Keywords: Lichen sclerosus, lesions, colposcopy, and dermatology.
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Briseño Hanon
INTRODUCIÓN
El liquen escleroso (LE) Es una enfermedad
mucocutánea inflamatoria crónica, descrita por
primera vez por Hallopeau en 1887, sin embargo
en 1892 Darier describió su histopatología y la
denominó liquen plano escleroso, es conocido
también como craurosis vulvar o balanitis
xerótica obliterante cuando se presenta en el
hombre [1]. Predomina en el género femenino,
con una incidencia reportada de 5:1 [2]. Breisky
hace referencia a la craurosis vulvar en 1885.
Shelley y Crissey en 1953 hacen descripciones
como: Los labios que al parecer se pierden,
están enyesados en la superficie mucosa de los
labios mayores, dando el efecto general de
desaparecer con lo cual puede ofrecer una
resistencia anormal al coito, la piel aparece
blanquecina y seca con partes adyacentes de
gris rojizo pálido y ramificación vascular ectásica.
Ahora se acepta que la craurosis, la vulvitis
leucoplásica y la atrofia primaria son
esencialmente casos de liquen escleroso [3].
El liquen escleroso es de etiología desconocida. Se
le han atribuido procesos autoinmunes [4], genéticos
[5], endocrinológicos e infecciosos principalmente por
Borrelia y otras espiroquetas. Gubertini (2011)
reporta un caso de LES asociado a Borrelia
burdogferri diagnosticado por PCR. También se
atribuye etiología viral, por VPH. En casos reportados
por Zhou Jing en un artículo de revisión de casos
asociados a patología vulvar y VPH encontró una
asociación del 35% con VPH 16 y LE. [6 Afecta
principalmente área genital, aunque puede aparecer
afección extragenital en un 15-20%. Presentándose
como placas esclerosas bien delimitadas y rara vez
una forma ampollosa, su sintomatología es variable
siendo el prurito el más importante, tiene evolución
incierta. Se presenta una incidencia bimodal, el
primer grupo y menos frecuente en prepúberes, y el
segundo
y
más
importante
en
mujeres
posmenopáusicas, aunque puede afectar a cualquier
edad.
2
CASO CLINICO
Femenino de 77 años de edad la cual se
presenta al servicio de Colposcopia con
dermatosis de 13 años de evolución localizada
en región vulvar desde el clítoris hasta región
perianal de predominio en labios mayores
constituida por vesículas que se agrupan
formando 2 placas escleroatroficas, zonas
escoriadas con costra serohemática que miden 5
cm. cada una. Figuras 1 y 2
Dentro de sus antecedentes de importancia
diabética e hipertensa ambas en control.
Casada, escolaridad primaria, ama de casa, su
primera relación sexual fue a los 14 años de
edad, una pareja sexual, Gesta 13, Para 12,
Abortos 1, no uso métodos anticonceptivos, su
última regla fue a los 52 años de edad, último
Papanicolaou
2013 clase II con atrofia
avanzada. Se toma biopsia para descartar
cáncer in situ de vulva, reportando Neoplasia
intraepitelial de la vulva displasia leve asociada
a virus papiloma humano (VPH), estudio
negativo
para
malignidad.
Se
Solicita
interconsulta a dermatología donde se realizan
dos biopsias, estas en sacabocado y se envía el
espécimen con dermatólogo patólogo. Fig. 3, 4.
Resultado
histopatológico:
Epidermis
con
hiperqueratosis laminar y compacta, cúmulos de
exudado, acantosis irregular y marcada, además
degeneración vacuolar de la capa basal en forma
focal. La dermis papilar es homogénea, pálida, con
vasos dilatados e infiltrado inflamatorio difuso,
compuesto por linfocitos, histiocitos y eosinófilos.
Compatibles con Liquen Escleroso más dermatitis
crónica. Figuras 5 y 6.
La paciente es tratada con antihistamínico a base de
levocetirizina 5 mg por día, itraconazol 100 mgs por
día, betametasona tópica por 3 meses crema a base
de estrógenos conjugados, con remisión del 100%.
Figuras 7 y 8. El tratamiento actual continua con
tacrolimus al 0.1% en crema, estrógenos conjugados
tópicos 2 veces por semana además de Oxiester de
glicerol. A 2 años de seguimiento la paciente se
encuentra asintomática y solo con manchas
hipocrómicas residuales.
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A
3
B
Figura 1. Placas escleroatroficas
Figura 3. Biopsia en sacabocado
Figura 2. A y B Acercamiento
Figura 4. Espécimen de 5 mm
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Figura 5. Epidermis con Hiperqueratosis
laminar y compacta.
Figura 6. Infiltrado inflamatorio
Difuso. Linfocitos e histiocitos.
4
Figura 7. Antes de tratamiento
Figura 8. Después de tratamiento
DISCUSIÓN
El liquen escleroso (LS) se puede presentar en
diversas especialidades clínicas y los médicos
no siempre la reconocen. Goldstein encontró
una prevalencia de LS vulvar en la práctica de
ginecología de 1. 7%. Powell [7] y Wojnarowska
encontró una prevalencia de LS en niñas
premenarcas de 0.1% [8]. Kizer et al. En una
población de 153.432 pacientes de sexo
masculino lo encontró en el 0. 07% [9].
Cooper y colaboradores estudiaron un total de
253 mujeres y 74 niñas con las características
clínicas típicas de Liquen escleroso vulvar. 23%
de los pacientes eran pre menarquicas, el 17%
en sus años reproductivos, y el 60% en la
posmenopausia. La edad media de inicio de los
síntomas fue de 5.4 años para las niñas y 55.1
años para las mujeres. La edad media al
diagnóstico fue de 7.6 años para las niñas y 60
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años para las mujeres [10]. El diagnóstico de
LS es generalmente clínico. Cuando las
características clínicas son típicas, el examen
histológico no siempre es esencial. Sin
embargo, en las primeras etapas de la
enfermedad el diagnóstico puede ser difícil.
Los principales diagnósticos diferenciales son el
liquen plano (LP), liquen simple crónico, vitíligo,
El diagnóstico diferencial se debe hacer con
otras dermatosis que afectan en área vulvar
como el liquen plano erosivo, penfigoide
cicatrizal, dermatitis por contacto por irritante
primario por el uso de toallas sanitarias, morfea
y eczema vulvar. Los pacientes de seguimiento
de rutina en la consulta médica tendrán una
biopsia si: 1) hay una sospecha de cambio
neoplásico, es decir, una área persistente de
hiperqueratosis, erosión persistente o eritema,
enfermedades ampollosas como pénfigo y
penfigoide vulvar o neoplasia intraepitelial del
pene [11] [12]. En los casos clínicamente no
concluyentes, es recomendable la toma de
biopsia y estudio histopatológico con expertos
en piel como los dermatólogos patólogos.
una nueva lesión verrugosa o lesiones
papulares. 2) Área resistente al tratamiento
adecuado.
3)
LE
extra
genital,
con
características que sugieren morfea o ampollas.
4) Presencia de áreas pigmentadas, con el fin de
excluir una proliferación melanocítica anormal. 5)
Sí la terapia de segunda línea será utilizada [3].
En la tabla 1 se presenta el tratamiento del LS.
Tabla 1. Tratamiento del liquen escleroso ano genital
Minimizar los irritantes, sustituir jabón y evitar contacto urinario
Hidratación con emolientes
Tratamiento de infecciones
Corticoide ultra potente o potente tópico diario por la noche por 4 semanas, después
continuar la terapia de supresión de acuerdo con la actividad inflamatoria.
En los casos de resistencia a corticoide considere la aplicación de inhibidores tópicos de
la calcineurina, retinoides tópicos en las lesiones hiperqueratósicas, retinoides sistémicos,
o la terapia fotodinámica.
Cirugía para la neoplasia intraepitelial o carcinoma si esta se presenta
Vigilancia a largo plazo
El síntoma principal es un prurito intratable [1] La
lesión primaria consiste en pápulas acrómicas de
bordes irregulares que tienden a coalescer,
formando placas atróficas de bordes regulares y
disposición simétrica [13]. Tiende a presentar
fenómeno de koëbner. Entre los síntomas
principales se encuentran el prurito, ardor,
dispareunía, defecación dolorosa, fusión de labios
menores, hipopigmentación de labios mayores y
menores y fisuras en introito. En varones puede
aparecer fimosis de la uretra pudiendo ocasionar
balanitis xerótica obliterante. El liquen escleroso
extra genital afecta principalmente región
submamaria, hombros, cuello, muñecas. Se ha
demostrado una asociación con el desarrollo de
carcinoma espinocelular en pacientes con liquen
escleroso [14], encontrándose en estos casos
mutaciones del gen P53, [15], se realizó un estudio
por (KJ Rolfe, 2003), en el cual por medio de
métodos de inmunohistoquimica y PCR, se
demostró que en un total de 27 pacientes, 21
presentaron
mutación
del
gen
P53.
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HISTOPATOLOGIA
Hiperqueratosis,
taponeamiento
folicular,
adelgazamiento de la epidermis y alteraciones
vacuolares de la capa basal, edema subepidermico
con homogenización del colágeno, zonas
escleróticas, dilatación de los vasos sanguíneos.
Infiltrado perivascular difuso, en tercio medio de la
dermis puede haber células plasmáticas e
histiocitos. En estadios iniciales las fibras de
colágeno se ven por debajo del edema además de
infiltrado inflamatorio en banda. [16] En cuanto al
tratamiento se basa en medidas generales como
evitar irritantes locales así como el uso de
sustitutos de jabón y emolientes tópicos. El
tratamiento recomendado de elección en estos
pacientes es el uso de corticosteroides de alta
potencia durante cuatro a ocho semanas. En caso
de resistencia a corticosteroides se puede optar
por el uso tópico de inhibidores de calcineurina
tacrolimus o pimecrolimus, retinoides en caso de
lesiones hiperqueratósicas. Se ha encontrado
mejoría con el uso de retinoides orales y terapia
fotodinámica. En pacientes tratados con tacrolimus
se ha observado remisión de las lesiones [5].
CONCLUSIONES
El presente caso es una evidencia más de la
variedad de lesiones que pueden presentarse en el
liquen escleroso y que los clínicos y patólogos
generales debemos estar más avezados en dicha
patología, la interconsulta al servicio de
dermatología propicio la sospecha de liquen
escleroso y la participación de un dermatólogo
patólogo en el estudio de las biopsias
subsecuentes, lo que confirmo el diagnóstico de
liquen escleroso y por ende la propuesta
terapéutica implementada por dermatología, avalan
los resultados satisfactorios de la evolución clínica
del caso en cuestión.
6
Referencias
[1] Bolognia J, Jorizzo J, Rapini R. Dermatología. Madrid, España: Elsevier. 2004.
[2] Meffert JJ, Davis BM, Grimwood RE. Lichen Sclerosus. J Am Acad Dermatol, 1995. 32: 393-416.
[3] Neill SM, Lewis FM, Tatnall FM. British Association of Dermatologists’ guidelines for the management of lichen sclerosus
2010. Br J Dermatol., 2010 163:672–682.
[4] Meyrick Thomas RH, Ridley CM, Mcgibbon DH. Lichen sclerosus at atrophicus and autoimmunity: a study of 350 women.
Br J Dermatol., 1998. 118: 41-6.
[5] Fistarol S, Itin P. Diagnosis and Treatment of Lichen Sclerosus. Am J Clin Dermatol, 2013. 14: 27-47.
[6] Zhou J, Xiao S, Deng X, Cui C. Expression of HPV16 E6 protein in nonneoplastic epithelial disorder of the vulva and
squamous cell carcinoma of the vulva. Zhong Nan Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban. 2013. 38 (3): 225-30.
[7] Goldstein AT, Marinoff SC, Christopher K. Prevalence of vulvar lichen sclerosus in a general gynecology practice. J
Reprod Med. 2005. 50:477–480.
[8] Powell J, Wojnarowska F. Childhood vulvar lichen sclerosus: an increasingly common problem. J Am Acad Dermatol.
2001. 44:803–806.
[9] Kizer WS, Prarie T, Morey AF. Balanitis xerotica obliterans: epidemiologic distribution in an equal access health care
system. South Med J., 2003. 96:9–11.
[10] Cooper SM, Gao XH, Powell JJ. Does treatment of vulvar lichen sclerosus influence its prognosis? . Arch Dermatol.,
2004. 140:702–706.
[11] R Murphy. Lichen sclerosus. Dermatol Clin, 2010. 28:707–715.
[12] D Funaro. Lichen sclerosus: a review and practical approach. Dermatol Ther., 2004. 17:28–37.
[13] J Zeiguer, K. de Zeiguer. Vulva, vagina y cuello. Argentina: Panamericana. 1996.
[14] V. Garcia llaver, V Parra, F Flores, C Sanchez, L Tenneri. Liquen escleroso vulvar y carcinoma espinocelular. Trabajos
Originales, 2011. 365-369.
[15] KJ Rolfe, AB Maclean, JC Crow, E Benjamin, CW Perret. TP53 mutations in vulvar lichen sclerosus adjacent to
squamous cell carcinoma of the vulva. British Journal of Cancer, 2003. 2249-2253.
[16] Weedon, D. Piel, Patologia. España: Marbán. 2002.
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Mortakis
Imagenología Colposcópica de un Experto
HALLAZGOS COLPOSCÓPICOS DE MICROINVASIÓN E
INVASIÓN EN EL CUELLO UTERINO
1
Dr. Alexander Mortakis*
*Gineco-obstetra, graduado en Atenas Grecia, con estudios de postgrado en San Francisco, California (USA). Experto
profesor en educación médica continua y en adiestramientos en patología del tracto genital inferior. En 1990, aplicó por
primera vez en Grecia la técnica LEEP. Reconocido y galardonado colposcopista a nivel nacional e internacional.
INTRODUCCIÓN
La colposcopia es simplemente un medio de
examinar el cuello uterino y la vagina superior con
magnificación de baja potencia (6-40 x). Su uso
principal es en la evaluación de mujeres con
citología cervical anormal, lo que permite al
colposcopista identificar y confirmar la magnitud y
características del epitelio anormal o atípico.
La gestión eficaz de las neoplasias del tracto
genital inferior depende de la colposcopia de
calidad. Aunque el diagnóstico final se basa en
última instancia en la histología, el diagnóstico
clínico presuntivo de la colposcopia es una parte
imprescindible de la correcta evaluación y manejo
de la enfermedad.
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La colposcopia no es un método de diagnóstico
muy preciso. La gran variabilidad que muestra en
cambios precancerosos y cancerosos es tal, que
ningún aspecto solo puede ser llamado
característica. La mezcla de los patrones de los
vasos sanguíneos variables con diferentes grados
de madurez del epitelio asociados con alteraciones
en el contorno de la superficie, color, y la
demarcación, todo en conjunto determinan la gran
variabilidad en la imagen colposcópica resultante.
Es sumamente importante que el colposcopista sea
capaz de diferenciar entre los patrones
colposcópicos
normales,
anormales
y
mínimamente anormales.
…………………………
FIABILIDAD DE LA COLPOSCOPIA Y
CIRCUNSTANCIAS QUE JUSTIFICAN LA
PREOCUPACIÓN. (Figuras 1 – 9)
Tanto el carcinoma de células escamosas
microinvasor y francamente invasivo, consisten en
tejido que ha proliferado y transformado, alterando
la configuración de la superficie del cuello uterino y
causando la formación de vasos sanguíneos
exagerados, retorcidos, e inusuales para apoyar el
crecimiento del tumor. Patrones de contorno de la
superficie y de los vasos sanguíneos son
indicadores fiables de la evolución de la
enfermedad, pero no siempre son típicos.
Aunque muchos autores informan que la
colposcopia es de valor en la detección temprana
de la enfermedad invasiva, los mismos autores
reportan un problema significativo con inexactitud
del diagnóstico colposcópico.
2
Figura 1. Caso con microinvasión. Mujer de 40 años
con lesión extensa, con características de alto grado,
que entra en el canal. Se requiere escisión de toda la Z
de T, cuando las biopsias colposcópicas no confirman
el cáncer.
Es esencial que todas las personas que practican
la colposcopia en pacientes con citología anormal
aprendan a reconocer los signos de la enfermedad
colposcópicas microinvasivas y más avanzada.
Aproximadamente 70% a 75% de las mujeres con
un Pap mostrando HSIL habrá CIN 2 o 3, y
aproximadamente 1% a 4% subyacente tendrá
cáncer invasivo. Lamentablemente, muchas de
estas
mujeres
tienen
una
colposcopia
insatisfactoria, y el cáncer por lo general no se
puede excluir sin conización. .
El tamaño de una lesión CIN3 con invasión
asociada: en promedio, es siete veces mayor que
sin invasión. Lesiones CIN3 lineales largas (> 10
mm), sobre todo cuando hay afectación
endocervical, son siempre sospechosas de cáncer.
Figura 2. Extensa lesión HSIL que ocupa más de la
mitad de la superficie cervical con afectación
endocervical. Nota erosiones superficiales irregulares y
mosaicismo grueso. Caso de cáncer invasivo.
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Mortakis
3
Figura 3. Extensa lesión que penetra en el canal. Contorno de superficie irregular, el epitelio sangrado frágil. Caso de
cáncer invasivo.
Figura 4. El HSIL ocupa toda la superficie del cuello uterino y entra en el canal. Masa hemorrágica por encima del
orificio cervical. Cáncer invasivo
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Mortakis
Al menos el 50% de las lesiones CIN3 implican el
conducto cervical. La peor enfermedad siempre se
encuentra en el centro.
Ante sospecha de cáncer, el error más grave
hecho en colposcopia generalmente se puede
atribuir a una evaluación inadecuada del conducto
cervical en casos de colposcopia insatisfactoria
RESULTADOS DE LA COLPOSCOPIA
Figura 5. Punteado grueso y vasos atípicos observados
antes de la aplicación de la solución de ácido acético.
La Figura 6. La masa de tejido queratinizado y
hemorrágico amarillento necróticas. Cáncer escamoso
invasivo del cuello uterino.
Contorno de la superficie: cáncer microinvasor y
cánceres ocultos puede producir superficies
irregulares, erosiones, apariciones granulares o, en
una enfermedad más avanzada, la necrosis. Un
contorno nodular, papilar, papular, o exofítico
observado dentro de un área de la lesión CIN3
sugiere la presencia de cáncer.
Color: Acetoblanco denso, es una característica
colposcópica distinta de cualquiera de SIL de alto
grado o de la presencia de queratina. La queratina
se asocia con malignidad y también se observa en
los condilomas. El grado de blancura en la
neoplasia es un reflejo de la cantidad de actividad
nuclear. La visualización utilizando un filtro azul o
verde a menudo revela punteado o mosaicismo y el
epitelio blanco después de la aplicación de ácido
acético. HSIL son generalmente blanco denso.
Cánceres escamosos pueden ser color amarillento,
una característica asociada con necrosis. Un color
rojo refleja vascularidad marcada.
Vasos atípicos: En microinvasión y con mayor
frecuencia en los cánceres invasivos el puntilleo y
patrones de mosaico se degradan y desorganizan
observando como si los vasos están surgiendo de
los arreglos típicos y transmutan en los vasos más
atípicos. Estas formaciones se denominan
comúnmente como sacacorchos, espaguetis,
coma, zarcillo, y residuos de hilo, dependiendo de
lo que se asemejan. Otras formas atípicas tienen
bucles de ramificaciónes que sobresalen y
constriñen, exhibiendo calibres variables. A veces
aparecen dentro de un área de contorno de la
superficie desigual ya que estos bucles están
apoyando a tumores proliferativos activos.
Figura 7. El grado de gravedad de esta lesión basado
únicamente en la mera presencia de vasos aberrantes
no es fiable. Las características vasculares anormales
como el punteado y mosaicos son significativas solo si
se ven confinados a áreas acetoblancas densas con
márgenes distintos. La histología mostró una lesión
CIN1.
Es prioridad para el colposcopista a tener en
cuenta las señales de advertencia de cáncer
invasivo. (Tabla 1).
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Tabla 1.
SEÑALES COLPOSCÓPICAS DE ADVERTENCIA EN EL
CÁNCER INVASIVO
Vasos anormales
Lesiones intraepiteliales extensas con afectación
del canal
Frágil, el epitelio sangrado
Masa hemorrágica
Lesión con formación de queratina
Tejido necrótico
En resumen, el diagnóstico colposcópico preciso
del carcinoma invasor preclínico depende de varios
factores. Tabla 2.
Tabla 2.
FACTORES INVOLUCRADOS EN EL DIAGNÓSTICO
COLPOSCÓPICO DE CÁNCER INVASOR PRECLÍNICO
El estado de alerta permanente por parte de la
colposcopia.
El cumplimiento estricto de la enfoque paso a paso
para el examen.
La utilización de un índice de calificación,
La atención cercana a la superficie de los vasos
sanguíneos,
La evaluación honesta de cuando un examen es
inadecuada,
El uso apropiado de la ECC (curetaje endocervical)
para descartar lesiones en el conducto, y
La toma de múltiples biopsias bien dirigidos de
tejido suficiente en la que basar un diagnóstico
histopatológico fiable.
En "casos sospechosos" (por ejemplo, la citología
anterior con sospecha de invasión) los
colposcopistas no deben confiar en la negatividad
de las biopsias tomadas por colposcopia. Deben
proceder a la conización.
Figura 8. La formación de queratina. Superficie
irregular y el contorno de la lesión por encima del
canal cervical. Las placas de mosaico a la izquierda de
la imagen, son debidas a los vasos atípicos bajo la
placa de queratina. Diagnóstico: cáncer invasivo.
5
Figura 9. Mujer embarazada en el segundo trimestre.
Zonas densas, exofíticas notablemente acetoblancas,
con contorno de superficie irregular y márgenes
afilados. Múltiples biopsias mostraron CIN
BIBLIOGRAFÍA
http://mortakis.hpvinfocenter.gr/
https://gr.linkedin.com/pub/δαφνη-μπουρα/6a/.../426
mortakis.hpvinfocenter.gr/index.php/atypical-transformation-zone/atypical-transformation-zone-5-colposcopic-findings-ofmicroinvasion-invasion
Revisión web: Ma. de Lourdes Aguilar Garay.
Todos los derechos reservados: mortakis.gr
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Bibliografía Nacional 2014-2015
Journal of Medical Virology J. Med. Virol.# 2015 Wiley Periodicals, Inc.
Infecciones por Virus Papiloma Humano en México en mujeres con citología
normal, lesiones precancerosas y cáncer de cuello uterino: Prevalencia según
el subtipo especìfico, y coinfecciones con VPH
Adriana Aguilar-Lemarroy,1 Vero _ nica Vallejo-Ruiz,2 Elva I CorteÂs-GutieÂrrez,3 Manuel Eduardo Salgado-Bernabe ,4 Norma
Patricia Ramos-Gonza lez,5 Laura Ortega-Cervantes,6 Rafael Arias-Flores,4 Irma M Medina-DõÂaz,6 Fernando Herna ndezGarza,7 Gerardo Santos-Lo _ pez,2 Patricia Pi~na-Sa nchez,4* and On behalf of the IMSS Research Network on DPB .
1Western
Biomedical Research Center (CIBO)ÐIMSS, Guadalajara, Jalisco, Mexico
Biomedical Research Center (CIBIOR)ÐIMSS, Metepec, Puebla, Mexico
3Northeastern Biomedical Research Center (CIBIN)ÐIMSS, Monterrey, Nuevo Leo_n, Mexico
4Molecular Oncology Laboratory, Oncology Research Unit (UIMEO)ÐIMSS, Mexico City, Mexico
5Guadalajara Civil Hospital, and University of Guadalajara, Guadalajara, Jalisco, Mexico
6Autonomous University of Nayarit, Tepic, Nayarit, Mexico
7Medical Specialties Hospital 23 (UMAE)ÐIMSS, Monterrey, Nuevo Leo_n, Mexico
2Eastern
_Correspondence
to: Patricia Pi~na-SaÂnchez, PhD, Molecular Oncology Laboratory, Oncology Research Unit, Oncology Hospital, Mexican Institute for
Social Security (IMSS), Avenida CuauhteÂmoc 330 colonia Doctores, MeÂxico D.F C.P. 06720. E-mail: [email protected] Accepted 23
September 2014 DOI 10.1002/jmv.24099 Published online in Wiley Online Library (wileyonlinelibrary.com).
Resumen
La prevalencia y distribución de genotipo del virus
del papiloma humano (VPH) son la base para el
diseño de programas de prevención del VPH. Las
tasas de prevalencia de los subtipos específicos de
VPH y las coinfecciones en muestras de mujeres
mexicanas se investigaron en 822 mujeres de entre
18 y 87 años. La detección del VPH se realizó con
la prueba Linear ArrayTM , que detecta el genotipo.
La infección por VPH se encontró en 12,4% de los
controles, en 46,3% de las que cursaban con
neoplasia intraepitelial cervical 1, y en el 100% de
las personas con neoplasia intraepitelial cervical 3
o cáncer cervical. El VPH 16 fue el subtipo más
común en todos los grupos de diagnóstico. Los
subtipos de VPH más frecuentemente encontrados
en cáncer cervical fueron el 16, 18, 45, 52, 58, y
39; los subtipos 16, 62, 51, 84, 18, 53 y el CP6108
fueron los más frecuentes en las mujeres control.
Tomando en cuenta solamente las muestras
positivas para el VPH , las coinfecciones ocurrieron
con mayor frecuencia en los controles (63%) y
fueron menos frecuentes en las pacientes con
cáncer cervical (26%). Los subtipos virales más
frecuentes en coinfecciones con VPH 16 en las
mujeres del grupo control fueron VPH 62, 51, y 84;
y en mujeres con cánceres de cuello uterino, el
VPH 18, 39, y 70 fueron los más comunes. En
conclusión, además de los subtipos 16 y 18, los
tipos 45, 39, 58, 52 y 71 fueron encontrados en los
cánceres de cuello uterino de mujeres mexicanas
(78%); entre ellos, sólo el 65% eran atribuible a los
tipos de VPH 16 y 18. Por lo tanto, es necesario
tener en cuenta estos subtipos virales en el diseño
de nuevas vacunas, y para determinar si ciertos
subtipos de VPH coinfectando con el VPH 16 en
lesiones precursoras pueden determinar progresión
o regresión tumoral.
1
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Hospital Civil de Guadalajara, Centro Universitario de Ciencias de la Salud (CUCS), Universidad de Guadalajara, Guadalajara, Jal. México
Resumen original:
Human Papillomavirus Infections in Mexican Women With Normal Cytology, Precancerous Lesions,
and Cervical Cancer: Type-Speci®c Prevalence and HPV Coinfections
Abstract
The prevalence and genotype distribution of human papillomavirus (HPV) provides the basis for designing HPV
prevention programs. The prevalence rates of type-speci®c HPV and coinfections in samples of Mexican women were
TM
investigated in 822 women aged 18±87 years. HPV detection was performed using a Linear Array genotyping test. HPV
infection was found in 12.4% of controls, 46.3% of those with cervical intraepithelial neoplasia 1, and 100% of those with
cervical intraepithelial neoplasia 3 or cervical cancer. HPV 16 was the most prevalent type in all diagnosis groups. The
HPV types most frequently found in cervical cancers were 16, 18, 45, 52, 58, and 39; HPV types 16, 62, 51, 84, 18, 53,
and CP6108 were the most prevalent in control women. Considering HPV-positive samples only, coinfections occurred
most often in controls (63%) and were less frequent in those with cervical cancer (26%). The most frequent viral types in
coinfections with HPV 16 in control women were HPV 62, 51, and 84; in women with cervical cancers, HPV 18, 39, and 70
were most common. In conclusion, in addition to HPV types 16 and 18, types 45, 39, 58, 52, and 71 were found in cervical
cancers in Mexican women (78%); among them, only 65% were attributable to HPV types 16 and 18. Therefore, it is
necessary to consider these viral types in the design of new vaccines, and to determine whether certain HPV types
coinfecting with HPV 16 in precursor lesions determine tumor progression or regression.
………………………………………………………………………………………………………………………
Asian Pacific Journal of Cancer Prevention, Vol 15, 2014 10061 / 10066
DOI:http://dx.doi.org/10.7314/APJCP.2014.15.23.10061
Human Papilloma Virus Genotypes among Females in Mexico
Genotipos del Virus del Papiloma Humano entre las mujeres en México: un
estudio del Instituto Mexicano del Seguro Social.
Mauricio Salcedo *, Patricia Pina-Sanchez , Veronica Vallejo-Ruiz , Alberto Monroy-Garcia , Adriana Aguilar-Lemarroy , Elva I.
Cortes-Gutierrez , Gerardo Santos-Lopez , Hector Montoya-Fuentes , Renan Grijalva , Vicente Madrid- Marina , Teresa ApresaGarcia , Dulce M. Hernandez , Luis F. Jave-Suarez , Pablo Romero , Albros Poot , Eduardo Salgado , Patricia Ramos-Gonzalez ,
Rigoberto Gonzalez-Hernandez , Juan C. Canton , Lucio Jimenez-Aranda , Miriam Parra-Melquiadez , Lucero Paniagua , Monica
Mendoza , Hugo Arreola , Vanesa Villegas , Kirvis Torres-Poveda , Margarita Bahena-Roman , Beatriz Gonzalez-Yebra , Keiko
Taniguchi , Carlos Rodea , Alejandra Mantilla- Morales , Maria L. Mora-Garcia , Cindy K. Velazquez-Velazquez , Candelaria
Cordova-Uscanga , Raúl Peralta , Ricardo Lopez-Romero , Daniel Marrero , Cindy Bandala , Julio Reyes-Leyva , Maria E. Furuya ,
Eduardo Almeida , Maria E. Galvan , Israel Grijalva
1
1
4
2
1
2
1
3
7
3
3
1
1
1
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3
5
9
12
1
1
14
2
15
15
Unidad de Investigacion Medica en Enfermedades Oncologicas, Hospital de Oncologia, Centro Medico Nacional Siglo XXI, Instituto
Mexicano del Seguro Social (Mexican Institute for Social Security; IMSS), 2Centro de Investigacion Biomedica de Oriente IMSS,
Metepec, Puebla, 3Centro de Investigacion Biomedica de Occidente IMSS, Guadalajara, Jalisco, 4Centro de Investigacion Biomedica
del Noreste IMSS, Monterrey, Nuevo Leon, 5Centro de Prevencion del Cancer en la Mujer Rigoberta Menchú Tum, Col. Campo Nuevo,
Las Choapas, Veracruz, 6Centro de Investigacion sobre Enfermedades Infecciosas, Instituto Nacional de Salud Pública, Secretaria de
Salud (S.S.), Cuernavaca, Morelos, 7Division de Mejora a la Gestion de los Servicios de Salud IMSS, 8Departamento de Oncologia
Ginecologica, UMAE Ginecologia del CMN de Occidente, Guadalajara, Jalisco, 9Hospital Regional de Alta Especialidad del Bajio, IMSS,
Leon Guanajuato, Mexico; Departamento de Medicina y Nutricion, Division Ciencias de la Salud, Universidad de Guanajuato Campus
Leon. Leon, Gto. 10Departamento de Radioterapia, Hospital de Oncologia, CMN SXXI-IMSS, 11Departamento de Patologia, Hospital de
Oncologia, CMN SXXI-IMSS, 12Laboratorio Inmunobiologia-UMIEZ, FES-Zaragoza, UNAM, 13Departamento de Matematicas, Facultad
de Ciencias, UNAM, 14Unidad de Apoyo a la Investigacion, Instituto Nacional de Rehabilitacion, S.S. 15Coordinacion de Investigacion en
Salud, IMSS, Mexico *For correspondence: [email protected]
1
2
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Resumen
Antecedentes: La relación etiológica entre la
infección por el virus del papiloma humano (VPH) y
el cáncer cervical (CaCu) es ampliamente
aceptada. Nuestro objetivo fue determinar la
prevalencia de los subtipos de VPH en mujeres
mexicanas que se atienden en el Instituto
Mexicano del Seguro Social de diferentes áreas de
México. Materiales y métodos: Los ADN de 2.956
muestras cervicales fueron sometidos a prueba de
genotipo del VPH: 1.020 muestras reportaron
citología normal, 931 con lesiones escamosas
intraepiteliales de bajo grado (LEIBG), 481 con alto
grado (LEIAG), y 524 con cáncer cervicouterino
(CaCu) . Resultados: La prevalencia total de VPH
fue de 67.1%. Se encontraron un total de 40
subtipos de VPH; el VPH 16 se detectó en el
39,4% de las muestras positivas para el VPH,
seguido de VPH 18 en el 7,5%, VPH 31 en el
7,1%, VPH 59 en el 4,9%, y VPH 58 en el 3,2%. El
VPH 16 presentó la mayor prevalencia tanto en
mujeres con citología alterada como normal, y el
VPH 18 presentó una prevalencia menor, como se
ha reportado en el resto del mundo. Se calculó la
razón de prevalencia (RP) para los subtipos de
VPH. El análisis de RP mostró que VPH 16
presenta la mayor asociación con el CaCu , y el
VPH 31, 33, 45, 52 y 58 también demostraron una
asociación elevada. Conclusiones: Los tipos de
VPH de mayor prevalencia en muestras de cáncer
de cuello uterino son 16, 18, 31, pero es importante
tener en cuenta que se obtuvo una menor
prevalencia de VPH 18 como se ha reportado en el
resto del mundo, y que el VPH 58 y el 52 fueron
genotipos con una prevalencia importante en las
muestras de CaCu. La determinación de los
genotipos del VPH es muy importante con el fin de
evaluar el impacto de la introducción de vacunas y
futuras estrategias de prevención del cáncer de
cuello uterino.
Resumen original:
Human Papillomavirus Genotypes among Females in Mexico: a Study from the Mexican Institute for Social
Security
Abstract
Background: The aetiological relationship between human papillomavirus (HPV) infection and cervical cancer (CC) is
widely accepted. Our goal was to determine the prevalence of HPV types in Mexican women attending at the Mexican
Institute for Social Security from different areas of Mexico. Materials and Methods: DNAs from 2,956 cervical samples
were subjected to HPV genotyping: 1,020 samples with normal cytology, 931 with low-grade squamous intraepithelial
lesions (LGSIL), 481 with high grade HGSIL and 524 CC. Results: Overall HPV prevalence was 67.1%. A total of 40 HPV
types were found; HPV16 was detected in 39.4% of the HPV-positive samples followed by HPV18 at 7.5%, HPV31 at
7.1%, HPV59 at 4.9%, and HPV58 at 3.2%. HPV16 presented the highest prevalence both in women with altered or
normal cytology and HPV 18 presented a minor prevalence as reported worldwide. The prevalence ratio (PR) was
calculated for the HPV types. The analysis of PR showed that HPV16 presents the highest association with CC, HPV 31, 33, -45, -52 and -58 also demonstrating a high association. Conclusions: The most prevalent HPV types in cervical cancer
samples were -16, -18, -31, but it is important to note that we obtained a minor prevalence of HPV18 as reported
worldwide, and that HPV58 and -52 also were genotypes with an important prevalence in CC samples. Determination of
HPV genotypes is very important in order to evaluate the impact of vaccine introduction and future cervical cancer
prevention strategies.
3
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Mirada Cultural
APARICIÓN HISTÓRICA DE LOS CONDILOMAS
GENITALES Y EL VPH
Algunas investigaciones han reportado
haber encontrado lesiones del Virus del Papiloma
Humano en algunas momias de Egipto. (1) Las
verrugas genitales eran una entidad reconocida ya
en el antiguo mundo, descritos con precisión por
griegos y romanos. Constituían una forma
conocida de enfermedad venérea homo o
heterosexual. El término condiloma acuminado,
deriva del griego kondulos, que significa nudo y del
latín acuminare, que significa puntiagudo. (2).
Celso (siglo 1 dC) describe con precisión las
verrugas del pene, que asocia claramente el
desorden con el coito. (3).
Los romanos llamaban "higos" a las lesiones
condilomatosas perianales y las consideraban
como un signo inequívoco de practicar relaciones
receptivas anales. Términos alternativos fueron
ficus y thymus (Butler y Stanbridge, 1984). (1)
seres humanos con un filtrado Berkefeld de una
suspensión de material verrugoso. (2)
En 1924 Serra y col. repitieron sus experimentos
usando un filtrado de las verrugas papilomatosas
del cuero cabelludo y la zona suprapúbica. Seis de
18 inoculaciones en 3 voluntarios fueron positivos,
todos ellos se producen en el dorso de la mano.
Cuatro de estas inoculaciones positivas se
observaron en el sujeto del que se tomó el material
original. Las inoculaciones de la piel del pene y el
cuero cabelludo fueron negativas. (1).
1
1
En los textos del siglo XV, eran considerados
signos de sífilis, en el siglo XIX el condiloma se
relacionó con la falta de higiene personal y de las
secreciones vaginales; hacia finales del mismo
siglo se describió la similitud histológica entre
verrugas cutáneas y condilomas gigantes. (1)
Jadassohn fue el primero en 1896 en establecer la
naturaleza infecciosa de las verrugas. (2).
En 1907 la etiología viral de las verrugas cutáneas
fue puesta en evidencia por Ciuffo estableciéndose
esta etiología de manera definitiva. (1) Sin
embargo, el significado de estos hallazgos no fue
apreciado ya que las verrugas son hiperplasias
benignas y no tumores malignos.
En 1919 Wile y Kingery consiguieron la producción
de verrugas mediante la inoculación. intracutánea a
Figura 1. Micrografía electrónica de un virus del
papiloma humano teñido negativamente.
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Findlay (1930) comprobó que las verrugas
venéreas
o condilomas acuminados eran
contagiosas, al parecer causado por un virus, y
ocasionalmente podían volverse cancerosas.
1935 Stanley cristalizaba virus. (2)
Más datos a favor de la etiología vírica fueron
proporcionados por Strauss y cols. (1949), quienes
documentaron la existencia de partículas cristalinas
semejantes a virus que obtenían a partir de
extractos acuosos de tejidos cutáneos verrugosos.
Ayre (1949) fue el primero en observar los cambios
citológicos celulares causados por el HPV y sugirió
un nexo de unión con la neoplasia. El término
“atipia koilocítica” fue introducido por Koss y Durfee
(1956) quienes señalaban que estos patrones
celulares se asociaban con el precáncer. (2)
El virus del papiloma humano (VPH) no fue
observado en el microscopio electrónico hasta
1949. (1)
El posible potencial maligno de los condilomas
acuminados vulvares fue establecido por
Charlewood y Shippel (1953).
1954 Barret y cols. Documentaban la transmisión
venérea de las verrugas genitales en varones que
regresaban de la guerra de Corea que habían
tenido relaciones sexuales con mujeres afectadas
de condilomas. En los años 60 hubo un gran
incremento de las infecciones por VPH, situación
que persiste en la actualidad. (1)
1963 Dulbecco comprobaba que las células son
transformadas por los virus.
1965 Von Melczer descubría acúmulos de
partículas intranucleares e intracitoplasmáticas
semejantes al papiloma virus humano en el
material de verrugas genitales.
Von
Melczer
(1965)
descubrió
partículas
semejantes a papilomavirus humanos (HPV) en el
material de verrugas genitales. (2)
1967 Baeferstedt asociaba las verrugas genitales
con las prácticas homosexuales.
Oriel y Almeida (1970) demostraron la presencia de
partículas víricas en las verrugas genitales
humanas. Se observó la similitud con las verrugas
Figura 2. Imagen de microscopio electrónico de
partículas de VPH.
cutáneas corrientes pero no se encontró
reactividad cruzada antigénica entre los dos tipos.
1971 Oriel hallaba una alta incidencia de
contactos sexuales en las pacientes con verrugas
genitales
Meisels y Fortin (1976) describieron los cambios
discarióticos en los frotis citológicos de cuello y
vagina asociados con los condilomas acuminados.
Observaron las típicas células con un halo
perinuclear. Meissels y col. Y Syrjanen (1981)
describieron la similitud entre las alteraciones
epiteliales inducidas por el HPV y las de la
neoplasia intraepitelial. (2)
2
El Center for Disease Control USA (1983) había
señalado un 500% de incremento en la incidencia
de verrugas genitales en los 15 años previos. (2)
El virus de las verrugas se incluyo en la familia de
los papovavirus. Se encontraron 4 tipos de HPV –
tipo 6, 11, 16, 18- que eran responsables de casi
todas las lesiones anogenitales por HPV (Gismann
y cols. 1983; Ferenczy y col. 1985).
Más evidencias sobre la asociación entre
papilomavirus humano y cáncer cervical las
proporcionaban la inmunoquímica, la hibridación
del ADN y los estudios serológicos. (3). La Basílica
de San Domenico Maggiore, que se remonta a
principios del siglo 14, es una de las iglesias más
grandes y más importantes de Nápoles, Italia. La
sacristía monumental de la Basílica contiene, en
una pasarela suspendida cerca de la bóveda,
2
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38 sarcófagos de madera con las momias de diez
reyes aragoneses y otros nobles napolitanos que
murieron en los siglos 15 y 16. El estudio de estas
momias ha producido resultados importantes para
Paleopatología, Paleovirología y Paleooncología.
(3). María de Aragón (1503-1568) es un ejemplo
típico de una noble renacentista, cuya belleza
atrajo la admiración de los humanistas.
Fue miembro del círculo literario de Ischia, fundada
por el poeta renacentista Victor Colonna, amigo de
Miguel Ángel. Su momia artificial (figura 3),
mostrando
dilatación
asimétrica
de
las
extremidades inferiores, debido a edema, reveló
una goma sifilítica de la piel con treponemas
típicos. Por lo tanto, decidimos evaluar la momia
para otras enfermedades de transmisión sexual. (3)
3
Figura 3. A. Momia de María de Aragón (1568). (3).
3
Figura 3. B, C, D. La identificación de la infección por VPH en la momia de María de Aragón (1568). (2).
(B) Tumores ramificados y pediculados de piel para vulvar derecha (aumento x 7). (C) Sección de tumor
papilar, con pedúnculo y vasos dilatados (× 10). (D) Los productos de PCR a partir de ADN de VPH
momia: carril 1 = producto de PCR de VPH de la muestra de la momia (141 pb); carril 2 = enriquecido
PCR de HPV; carril 3 = control positivo; carril 4 = muestra en blanco. (3)
Un examen más detallado reveló, en la región
paravulvar derecha, una gran neoformación
pediculada ramificada de la piel (alrededor de 3 ×
12 mm), que se evaluaron microscópicamente
después de la coloración tricrómica de Masson. La
microscopia óptica indicó una lesión cutánea
papilar exofítica con epidermis engrosada y tejido
interno menos denso con vasos dilatados. Estas
características macroscópicas e histológicas
sugieren la presencia de verrugas anogenitales.
Se utilizó el fragmento de ADN amplificado para
hibridación directa, con oligonucleótidos de VPH 6,
11, 16, 18, 33, revelando la presencia de HPV 18,
un virus con un alto potencial oncogénico. Para
confirmar
los
resultados,
los
fragmentos
amplificados fueron clonados y secuenciados.
El diagnóstico de condiloma acuminado en
paleopatología es importante porque el VPH 18
juega un papel importante en la patogenia de
algunos cánceres epiteliales del tracto genital
femenino y también porque este descubrimiento de
VPH en una momia podría allanar el camino para
una mayor investigación sobre la evolución secular
de estos virus. (3).
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El descubrimiento galardonado del virus del
papiloma humano que causa el cáncer de
cuello de útero.
En 1974 zur Hausen publicó su primer
informe en el intento de encontrar ADN del VPH en
el cáncer cervical y verrugas genitales biopsias por
hibridación de ADN tumoral con cRNA obtenidos a
partir de verruga plantar se purificó el ADN del
VPH. Partículas de VPH habían sido detectados en
las verrugas plantares mediante microscopia
electrónica, y cRNA plantar fue utilizado como una
sonda, dado que el VPH no podía ser propagado in
vitro. La hibridación se logra posteriormente en
biopsias de tales verrugas plantares y de verrugas
vulgaris (verrugas de la piel), mientras que las
biopsias de condiloma acuminado y cáncer de
cuello uterino fueron consistentemente negativas.
Dado que ni el tipo de tumor daba resultado positivo
pese
a
la
evidencia
de
las
típicas
partículas de VPH en las lesiones condilomas, se
sospechaba heterogeneidad genética entre los
virus de VPH. (4)
Harald zur Hausen's y la teoría de la etiología del
VPH para cáncer de cuello uterino fue apoyado por
el trabajo más tarde por Meisels y Fortin, que había
descrito células atípicas coilocítica como la
manifestación de papiloma virus que induce un
cambio citopático en la displasia cervical. La
posterior identificación de partículas similares a
virus del papiloma en tales las células por
microscopía electrónica, dan mayor sosten a la
idea. El equipo de Harald zur Hausen utilizó
posteriormente el ADN purificado de partículas
virales de diferentes verrugas plantares para
generar sondas que permitieron la detección de
distintos patrones de restricción de la enzima de
escisión en HPV aislados de muchos pacientes.
Esto condujo a la identificación de múltiples cepas
de VPH 1-3. Otra cepa, HPV4 describió un año más
tarde fue claramente diferente de los tres primeros
aislamientos como la cadena hibrida ni al VPH 1-3
ni el ADN de condilomas acuminados o papiloma
laringe, ejemplificando aún más la heterogeneidad
entre los tipos de VPH. (4)
4
4
Ref. Red de Revistas Científicas de América Latina, el Caribe,
España y Portugal, Sistema de Información Científica. (5).
BIBLIOGRAFÍA
1.
Baefverstedt B. Condyloma acuminate past and present. Acta
dermatol Venerol 1967; 47: 376-38.
2.
O’Dowd Michael J., Phillip Elliot E. The History of Obstetrics
and Gynaecology. 1994:192, 193, 455.
3.
Gino Fornaciari, Katia Zavaglia, Laura Giusti,
Claudia
Vultaggio, Rosalba Ciranni. Human papillomavirus in a 16th
century mummy THE LANCET • Vol 362 • October 4, 2003 •
www.thelancet.com
4.
ld M. Pillsbury, M.D., Director, University of Pennsylvania
School of Medicine, Philadelphia, Pennsylvania. Received for
publication January 10, 1958.
5.
Álvarez Aldana, Adalucy; Sepúlveda Arias, Juan Carlos; Siller
López, Fernando. Carcinogénesis inducida por el virus del
papiloma humano. Investigaciones Andina, vol. 14, núm. 24,
abril-septiembre, 2012, pp. 438-456. Versión disponible en:
www.redalyc.org
Revisión: Ma. de Lourdes Aguilar Garay
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3- Título del trabajo sin superar los 85 caracteres.
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departamentos o institución (es) al que pertenece (n) y la
dirección del primer autor. La identificación de los autores
1 2 3 4
deberá hacerse con números ( , , , ), o asteriscos (*, **, ***,
****) en superíndice.
4- Identificación de cada hoja de manuscrito, con
número progresivo o iniciales.
5- Si desea enviar imágenes obtenidas mediante
colposcopia, serán valoradas para utilización en la sección
“Imagenología Colposcopica de un Experto” agregando el
crédito de cada autor. a) Las imágenes deberán ser nítidas y
rigurosamente: ORIGINALES. B) Cada Imagen colposcópica
deberá de ir acompañada de un texto-viñeta con una breve
descripción de la misma (máximo 100 palabras por imagen), c)
siempre se agregara el crédito de cada autor.
6- Tipo de artículos: la revista publica información médica
relacionada con el Tracto Genital Inferior, como: artículos
originales, artículos de revisión, comunicación de casos,
imágenes colposcopicas originales y cartas al editor.
7- Resumen: 250 palabras como máximo y deberá estar
estructurado en antecedentes, material y método, resultados y
conclusiones. Al final del resumen proporcionará de 3 a 10
palabras o frases clave en orden alfabético. En seguida se
incluirá éste resumen (abstract) en inglés.
8- Texto: Los Artículos originales, se ordenan en secciones
de la siguiente manera: página del título, resumen, abstract,
introducción,
material,
método,
resultados,
discusión,
referencias, cuadros, pies de figuras.
a)
Introducción. Exprese brevemente el propósito del
artículo. Resuma el fundamento lógico del estudio u observación
b)
Material y Métodos. Describa claramente, de manera
breve y ordenada
c)
Resultados. Preséntelos siguiendo una secuencia
lógica. No repita en el texto los datos de los cuadros o figuras.
d)
Discusión. Insista en los aspectos nuevos e
importantes del estudio. Establezca el nexo de las conclusiones
con los objetivos del estudio. Proponga una hipótesis cuando
haya justificación para ello.
9- Referencias. Numere las referencias consecutivamente
siguiendo el orden de aparición en el texto (identifique las
referencias en el texto clocando los números en superíndice y
sin paréntesis. No debe utilizarse el término "comunicación
personal.
10- Transmisión de los derechos de autor. Se incluirá un
manuscrito adjunto, con la carta firmada por todos los autores
conteniendo los siguientes párrafos: "El/los abajo firmante/s
transfiere/n todos los derechos de autor a la revista que será
propietaria de todo el material remitido para publicación". Esta
cesión tendrá validez en el caso de que el trabajo sea
publicado por la revista. No se podrá reproducir ningún
material publicado en la revista sin autorización de los autores.
11- Utilizamos los siguientes “Niveles de Evidencia”
Nivel de evidencia
Tipo de estudio
I
Al menos un ensayo clínico controlado y
aleatorizado diseñado de forma apropiada.
II-1
Ensayos clínicos controlados bien diseñados,
pero no aleatorizados.
II-2
Estudios de cohortes o de casos y controles
bien diseñados, preferentemente
multicéntricos.
II-3
Múltiples series comparadas en el tiempo,
con o sin intervención, y resultados
sorprendentes en experiencias no
controladas.
III
Opiniones basadas en experiencias clínicas,
estudios descriptivos, observaciones clínicas
o informes de comités de expertos.
U. S. Preventive Services Task Force (USPSTF)
12- La revista “Archivos Médicos de Actualización en
Tracto Genital Inferior” se reserva el derecho de realizar
cambios o introducir modificaciones en el estudio en aras de
una mejor comprensión del mismo, sin que ello derive en un
cambio de su contenido.
12- Toda correspondencia relacionada con trabajos que
deseen ser publicados en ésta revista deberán dirigirse por
vía electrónoca a: Dra. Ma. de Lourdes Aguilar Garay;
[email protected]; [email protected] ; Tel, (33) 39 42
44 00 (41096), directo: (33) 36 40 14 82; (33) 36 42 49 77;
La revista: “Archivos Médicos de Actualización en Tracto Genital Inferior”, es una publicación semestral en la especie de difusión vía computo, de distribución gratuita.
The journal "Medical Records Update in Lower Genital Tract", is published twice a year in the kind of computing via diffusion of free distribution
1
Archivos Médicos de Actualización en Tracto Genital Inferior
Año VI, No 12, Abril 2015
Hospital Civil de Guadalajara, Centro Universitario de Ciencias de la Salud (CUCS), Universidad de Guadalajara, Guadalajara, Jal. México
Publicación 2014
COLPOSCOPIA, cómo y cuándo realizarla.
El objetivo principal en la elaboración de ésta
publicación, es la de ofrecer a los lectores una consulta
ágil y consistente, acerca de la colposcopia, como el
punto angular, central y general del texto.
CONTENIDO
PROLOGO
José Antonio Ruíz Moreno
CAP I. INTRODUCCIÓN AL ESTUDIO COLPOSCÓPICO
Hans Hinselmann y la colposcopia, datos históricos. Aguilar Garay ML.
Características de un colposcopio.
Aguilar Garay ML.
Indicadores y estándares de calidad en colposcopia. Aguilar, Cantón R.
Cuando y a quien realizar un estudio colposcópico.
Aguilar Garay ML.
Nomenclatura y terminología colposcópica.
Lúa Alvarado RA.
Sensibilidad y especificidad en colposcopia.
Vera Gaspar D.
CAPÍTULO II. MORFOLOGÍA DEL TRACTO GENITAL INFERIOR
Embriología del tracto genital inferior.
Acosta Aguilar A.
Anatomía y fisiología del cuello uterino.
Aguilar Garay ML.
Citología e histología del cuello uterino normal.
Alonso de Ruíz P.
Anatomía y fisiología de la vagina.
Moreno VargasTH.
Citología e histología de la vagina normal.
Juárez López G.
Anatomía y fisiología de la vulva.
Ayala Castellanos MM.
Citología e histología de la vulva normal.
Cerda Camacho F.
Identificación:
Primera edición 2014
ISBN: 978-607-9274-8-5
220 páginas, pasta dura
© 2014 Editorial Cuéllar Ayala
Guadalajara, Jalisco, México
Tel. 0133-31267959
Fax 0133-31265211
Contacto:
[email protected]
[email protected]
www.cuellarayala.com
Impreso en México/Printed in Mexico
© Todos los derechos reservados.
CAPÍTULO III. COMPRENSIÓN DEL ESTUDIO COLPOSCÓPICO
Fundamentos del método colposcópico.
Mello Isa M.
Materiales para realizar una colposcopia.
Aguilar Garay ML.
Método para realizar una colposcopia.
López Velázquez JL.
Cómo evaluar los hallazgos colposcópicos.
Aguilar Garay ML.
El desarrollo de la colpofotografía y la videocolposcopía.
-Cómo obtener las mejores imágenes colposcópicasSeidl Stefan.
Como obtener la mejor biopsia del cuello uterino.
Aguilar Garay ML.
Zona de transformación normal.
Chávez Chávez JP.
Zona de transformación anormal.
Guzmán Martínez RG.
CAPÍTULO IV. HALLAZGOS COLPOSCÓPICOS
Hallazgos colposcópicos en el cuello uterino
Briseño Hanon H.
Hallazgos colposcópicos en el endocervix.
Dexeus S, Dexeus D.
Hallazgos colposcópicos en la vagina.
Ojeda O, Ojeda P, Anaya C.
Hallazgos colposcópicos en la vulva.
Guinto Balanzar JE.
Hallazgos colposcópicos durante la adolescencia.
Carrarach Tur M.
Hallazgos colposcópicos durante el embarazo.
Copolillo Páez EF.
Hallazgos colposcópicos durante el climaterio.
Aguilar Garay ML.
Hallazgos colposcópicos después de una ataque sexual. Aguilar Garay.
Hallazgos colposcópicos en el ano.
Ojeda Ortíz J.
Hallazgos colposcópicos en el hombre, androscopia. García Acevez SJ.