anexo “c” (dgtm y mm ord. n° 12620/ 42 fecha: 22 ago 2001 )

A N E X O “C”
(DGTM Y MM ORD. N° 12620/ 42 FECHA: 22 AGO 2001 )
FORMATO DE EXAMEN MÉDICO VÁLIDO PARA VIGENCIA POR UN AÑO”.
1.- EXÁMENES GENERALES :
APTO
NO APTO
EXAMEN OFTALMOLÓGICO
EXAMEN OTORRINOLARINGOLÓGICO
EXÁMENES DE SALUD
2.-OTROS EXÁMENES :
LOS QUE SE DISPONGAN SEGUN REQUERIMIENTO DEL MEDICO
EXAMINADOR.
________________________________________
NOMBRE Y FIRMA Y MÉDICO
RESPONSABLE
R.U.N :
I.C.M :
DISTRIBUCIÓN:
LA MISMA DE LA RESOLUCIÓN
VALPARAÍSO, 22. AGO . 2001