URGENCIAS PEDIATRICAS Enfoque desde Atención Primaria
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8º Foro de Pediatría de Atención Primaria “Atención a la consulta urgente en pediatría de Atención Primaria” Mª Agustina Alonso Álvarez Badajoz, 12 marzo 2011 ¿Urgencias...? Urgencias en Pediatría AP Desde los principales síntomas... Infeccioso Fiebre * Respiratorio Disnea Digestivo Vómitos y/o diarrea Dolor abdominal Neurológico Convulsiones Pérdida de conciencia Accidentes TCE Intoxicaciones Otros Urticaria-anafilaxia ¿Qué necesitamos...? collarín cervical cánula Guedel* (0-5) bolsa autoinflable con reservorio, mascarillas* cámaras de Hudson mascarillas laríngeas* TET y palas de laringoscopio* cámaras espaciadoras kit acceso vascular: vascular venoso e intraósea (14-18G) manguitos de TA pulsioxímetro Medicación.... oxígeno sueros: cristaloides (SSF, ringer lactato); glucosmón R-50 (10gr/20ml) o glucosado al 50% (50gr/100 ml); glucosado 10% adrenalina (1:1000; 1mg = 1ml) - Preparar 1: 10.000 atropina (1:1000; 1ml=1mg). No precisa dilución. salbutamol solución, presurizado prednisolona e hidrocortisona ampollas diazepam rectal y ampollas glucagóm ampollas naloxona, flumacenil carbón activado Estabilización cervical Collarines cervicales rígidos Material urgencias: A Vía aérea permeable Material de urgencias (A + B) Vía aérea y ventilación Ventilación Mascarillas laríngeas Administración de oxígeno Flujo bajo de O2: Gafas nasales 1-5 L/m- FiO2 40% Mascarilla 6-10 L/m- FiO2 60% Mascarilla con reservorio 6-15 L/m-FiO2 90% Flujo alto de O2: Bolsa autoinflable (> 15L/m) sin reservorio: FiO2 40% con reservorio: FiO2 100% Pulsioximetría Sonda de lactantes Material urgencias: vías (C) Medicación Adrenalina Diazepam rectal y ampollas Salbutamol solución Atropina Prednisolona /Hidrocortisona amp. ¿Qué debe preocuparnos...? Fiebre IBPG Vómitos/diarrea Disnea Convulsiones/TCE Politraumatismos/accidentes Deshidratación / Cuadro quirúrgico PCR / IBPG Cuadro neurológico grave /Estatus /Apnea Shock / Secuelas neurológicas Urgencias respiratorio Disnea Fiebre + Sx respiratoria Tos Bronquiolitis* IRA Sin filiar Bronquitis espástica Bronquitis aguda Cualquiera del resto Crisis asma* Neumonía* Laringitis* Gripe Laringotraqueitis Epiglotitis Bronquiolitis ¿Estamos ante un caso urgente? ¿Cuál es el grado de severidad del caso? ¿Iniciamos algún tratamiento en el centro de salud? ¿Cómo derivar en caso de urgencia vital? Guías de Práctica clínica New Bronchiolitis Guidelines. Guidelines Evidence-based recommendations for diagnosis and management of bronchiolitis Cornelius W. Van Niel, MD. Journal Watch Pediatrics and Adolescent Medicine. Enero 2007 Documentos Técnicos del GVR (P-GVR-4) Bronquiolitis Diagnóstico y Tratamiento en Atención Primaria Ultima revisión el 23 marzo 2010 (actualización) www.aepap.org/gvr Recomendaciones Guías clínicas El Dx y evaluación de severidad debe basarse en la historia y el examen físico. Valorar los factores de riesgo antes de tomar decisiones sobre el manejo Pruebas complementarias: innecesarias Evaluación de la gravedad Pulsioximetría-valorar gravedad* Monitorización inadecuada: alarga tratamientos y hospitalización Grado de severidad (Downes modificado) 0 1 2 Sat O2 ≥ 94% 92-94% ≤ 92% FR <50 50-60 >60 Sibilancias Leves Musculatura accesoria No o leve intercostal Toda espiración Interc. mod. Supraest. Ins/Espaudibles Intenso, aleteo, bamboleo Criterios riesgo < 3 meses Prematuridad (< 35 semanas) Comorbilidad ( patología cardiaca o pulmonar grave; alteraciones neurológicas graves) Inmunodepresión Rápida progresión síntomas Criterios derivación Aspecto tóxico Trabajo respiratorio grave Intolerancia oral ( ingesta < 50% ) Hipoxia ( Sat O2 <92% aire ambiente) Apnea FR >60-70 Empeoramiento brusco Bronquiolitis moderada con entorno familiar inadecuado Bronquiolitis leve con algún factor de riesgo ¿Dudas...? ¿Pensaremos en bronquiolitis cuando sólo se auscultan crepitantes? ¿Es la fiebre un criterio para iniciar tto. antibiótico? ¿Usaríamos broncodilatadores a cualquier edad? ¿Broncodilatadores orales al inicio, inhalados ...? ¿Son útiles los corticoides... orales....inhalados? ¿Es preciso pedir Rx de tórax si apreciamos crepitantes? ¿Es útil el test rápido de VSR o el cultivo en exudado nasal o faringeo? ¿Qué dice la bibliografía...? Los lactantes más pequeños pueden no tener sibilancias Fiebre elevada y Sat O2< 94%: asociación a infiltrado /atelectasia Rx tórax: sospecha clínica neumonía hipoxemia mantenida (Sat O2 < 94%) evolución tórpida ( atelectasia) Exudados: no necesario; no cambia la orientación Dx Broncodilatadores inhalados: controversia persiste.*** Broncodilatadores orales: retirar arsenal terapeútico Los corticoides tienen algún papel en el tratamiento de la bronquiolitis ? Papel de los glucocorticoides.. AAP, Guía inglesa, Guía de Cincinnati: GVR: No indicados por ninguna vía No corticoides inhalados Esperar ECAs específicos para valorar dexametasona oral. Cochrane (2010): Dexametasona y epinefrina combinadas pueden disminuir el nº de ingresos de pacientes ambulatorios. ? Papel de los glucocorticoides.. Corneli HM et al. (Bronchiolitis Study Group of the PECARN). A multicenter, randomized, controlled trial of dexamethasone for bronchiolitis. N Engl J Med. 2007; 357: 331-9 No incluir los corticoides en el manejo de la bronquiolitis ( evid A) Frohna JG. Combination of epinephrine and dexamethasone may reduce hospitalization in children with bronchiolitis. J Pediatr 2009; 155: 761-2 Oxigenoterapia Siempre en hipoxemia y si hay trabajo respiratorio Relación con la Sat O2: AAP: si Sat O2 persistentemente < 90% Guía inglesa: si SatO2 < 92% o severo trabajo respiratorio Guía Cincinnati: si Sat O2 < 91% persistentemente GVR: si Sat O2 < 92% criterio derivación hospitalaria Estrategia terapeútica Presencia de criterios de riesgo Grado de severidad Tener en cuenta que la gravedad es poco predecible Los score pueden cambiar en las primeras horas Respuesta al tratamiento ambulatorio Alta domicilio Score leve( 0-3 puntos) y sin criterios de riesgo Consejos a familia Informar padres ** Permeabilizar vía aérea superior lavados nasales posición Alimentación Antitérmico si precisa Información padres Diagnóstico y evolución posible Signos de deterioro clínico ( volver a consultar) Aumento FR Aumento trabajo respiratorio Apnea o cianosis Intolerancia alimentación Empeoramiento general Condiciones ambientales idóneas No fumar Tª ambiente adecuada: 19º Tratamiento urgencias primaria Score moderado (4-5 puntos) Score grave antes de traslado Algoritmo Oxigenoterapia Tratamiento nebulizado ( prueba) Salbutamol (solución respirador) L-Adrenalina ( 1: 1000; 1mg/1ml) Revaluar Alta domicilio: si Sat O2 >94% y score ≤3 Derivación hospitalaria Salbutamol > 6meses, sibilante recurrente, atopia, asma, Hª familiar sugerente Dosis 2-4 puff en cámara espaciadora 0,03 ml/Kg (máx. 1ml); O2: 8l. Adrenalina ( evidencia B) Indicaciones: el resto y anteriores si la respuesta no es buena Dosis 1,5 mg diluido en suero salino hipertónico (3%) Cochrane-2008 Protocolo GVR Tener en cuenta... Suero hipertónico: Adrenalina: Diluyendo una ampolla de ClNa 20% (10 ml) en 80ml de suero fisiológico al 0,9% Duración: 48 horas reconstituido efecto alfa: edema bronquial y VC arterial mucosa bronquial: aérea efecto ß: VD lecho pulmonar Sat O2 transitoriamente Salbutamol: escaso componente fibra muscular en < 6 meses calibre vía Traslado hospital Siempre acompañado por médico Valorar UVI móvil Con oxígeno Valorar nebulización de adrenalina en el traslado Medicamentos no indicados Antibióticos Anticolinérgicos Xantinas Vitamina A Hierbas médicas chinas Mucolíticos Antitusivos Antihistamínicos Vasoconstrictores nasales (Nivel evidencia D-E) Laringitis aguda ¿Estamos ante un caso urgente? ¿Cuál es el grado de severidad del caso? ¿Iniciamos algún tratamiento en el centro de salud? ¿Cómo derivar en caso de urgencia vital? Grado de severidad- Taussig modificado. 0 1 2 Estridor No en reposo Reposo Audible sin fonendo Retracciones No Leves Moderadas /severas Ventilación Normal Hipovent. leve Hipovent. Mod./sev. Sat O2 ≥ 95% ≤ 94% Corticoides en el crup Cuervo V JJ. En niños con laringitis aguda una dosis de dexa. oral es más eficaz que una de prednisolona. Evid Pediatr. 2006; 2: 83 2003:”Glucocorticoides para el crup” P-GVR5. Laringitis.www.aepap.org/gvr/ Corticoides en el crup Evidencias en pediatría: Una dosis de dexametasona oral es más eficaz que una de prednisolona en el tratamiento de la laringitis aguda Cochrane: Dexa. y budesonida son eficaces para aliviar los síntomas del crup a las 6 horas del tto. Disminuyen las re-visitas y el tiempo de ingreso La BUD nebulizada es igual de eficaz que la dexametasona oral, pero mucho menos coste-eficiente. GVR: El tratamiento básico es la dexametasona oral: 0,15 mg/kg, dosis única Estrategia terapeútica Leve-Moderada Ambiente húmedo y frío Dexametasona oral: 0,15 mg/kg en dosis única Si mejoría : domicilio y control Sat O2 ≥ 95% No signos fatiga o leves Grave Oxígeno Adrenalina nebulizada: 3 mg ( + 2cc de fisiológico) con flujo de O2 de 6 litros Dexametasona oral o parenteral 0,15 mg/Kg Tener en cuenta... Nº litros para la nebulización ¿Efecto rebote adrenalina? 4-6 litros Es el fin de su acción: 2 horas ¿Derivación hospitalaria tras adrenalina? Con corticoide oral. Alta en 1-2 horas moderadas Siempre en graves Dexametasona vida media: 36-54 horas potencia 25 x hidrocortisona dosis máxima: 8-10 mg Corticoides alternativos Pocos estudios con éstos Dosis equipotentes = eficaz ??? Cuervo V JJ. En niños con laringitis aguda una dosis de dexa. oral es más eficaz que una de prednisolona oral. Evid Pediatr. 2006;2:83 Solución de dexametasona oral Dexametasona: 50mg Etanol 96º: 7,5ml Propilenglicol: 10ml Glicerina: 25ml Sacarina sódica: 0,15gr. Agua c.s.p.: 50ml Estable 6m sin abrir a Tª < 25º. Abierto 30 días Concentración: 1mg/1ml Antony Accordino. Australian Journal of Hospital Farmacy 1994; 24 (4): 312-16 Fármacos en laringitis. Comparativa. Fármacos Dexametasona Inicio acción Duración efecto 2-6 horas 36-72 horas Adrenalina 10-30 minutos 2 horas Budesonida 1-2 horas 24 horas Medicamentos no indicados Antibióticos Broncodilatadores (salvo broncoespasmo asociado) Antitusivos Espasmolíticos ( no evidencia científica) Asma Scottish Intercollegiate Guideliness Network GINA: Global Initiative for asthma Http://www.aepap.org/gvr Guía española manejo asma http://www.respirar.org/ Calidad en el tratamiento crisis asma Correcta evaluación severidad de crisis Clínica Saturación O2 FEM o FEV1 ( > 6 años) Uso precoz de B2 agonistas inhalados acción rápida a demanda : cantidad y frecuencia según gravedad Uso precoz corticoides sistémicos en moderadas y graves : vía oral si tolera 1ª hora O2 precoz en moderadas y graves Criterios de alto riesgo Ingreso en UCIP crisis previa Ingreso el mes anterior (pasado año: GINA)) Crisis previas graves/ sin tratamiento preventivo Asma corticodependiente ahora o hasta hace poco tiempo 2 o más visitas urgentes en las 24-48 horas previas Ataque pánico crisis previa Mal cumplimiento Gran dependencia de broncodilatadores inhalados Malas condiciones sociofamiliares Hª psiquiátrica ( uso de sedantes) Estrategia terapeútica Leve 1-3 tandas de B2 corta (espaciadas 20min.) si corticoide reciente previo: prednisona oral Moderada O2 3 tandas B2 corta en 60min. Corticoide oral Grave O2 B2 en cámara espaciadora o Hudson + anticolinérgico Corticoide oral/parenteral Plan traslado hospital Dosificación Beta 2 (cada tanda) Salbutamol (Hudson) 0,03 cc/kg (máx. 1 cc; mín 0,3 cc) en 2-4 cc fisiológico;O2 8l. Salbutamol en cámara espaciadora: 2,4,8,10 puf B2 agonista polvo seco: mitad dosis (no graves) Anticolinérgicos: Bromuro de ipratropio - 250 mcg (< 5años) y 500 mcg en >5 años, nebulizado con el salbutamol Oxígeno Gafas o mascarilla 6-8 l/min Corticoides Prednisona 0,5 -2 mg/Kg oral o parenteral (máx. 50-60 mg/día) Revaluar 20 min. última tanda Niño asintomático o leve Alta domicilio con B2 corta inhalado y control 24-48 horas Niño en situación moderada Domicilio con B2 corta inhalado + nueva dosis de corticoide oral y control 24 horas Derivación urgencias : ambulancia B2 + O2 en traslado Traslado Hospital UVI móvil o acompañado 10 ml ventolin + 140ml fisiológico 12-15 ml/h en bomba perfusión O2 mascarilla a 8 l/min con salbutamol en nebulización continua Ventolín®: 0,1cc/Kg/hora; máx. 3ml/h). Repetir nebulizaciones sin solución continuidad 20Kg: 2ml/h 1ml en 6ml SSF (1/2 h) 2ml en 12 ml SSF (1 h) Vía con suero salino Prednisona o metilprednisolona (Urbasón®) oral o parenteral 2mg/Kg ó Hidrocortisona a 10mg/kg Considerar Adrenalina SC 0,01cc/Kg al 1:1000 ( máx. 0,4 mg y 3 dosis, una cada 20 min. si necesario) Urgencias digestivo Vómitos Diarrea Dolor abdominal Impactación Prevenir deshidratación Invaginación Apendicitis Vómitos y/o diarrea ¿Estamos ante un caso urgente? ¿Cuál es el grado de severidad del caso? ¿Iniciamos algún tratamiento en el centro de salud? ¿Cómo derivar en caso de urgencia vital? Búsqueda información Evidence-based clinical care guideline for acute gastroenteritis (AGE) in children aged 2 months through 5 years. Vómitos y/o diarrea Prevenir la deshidratación* Ojo PESO. Signos clínicos Rehidratación adecuada Prevenir desnutrición* Realimentación precoz Evitar Suprimir pecho Diluir FA Leches especiales Antieméticos Antidiarreicos Antibióticos Ayuno prolongado Bebidas alternativas a SRO* Glu, Na, Osm, K Osm Glu/Na Recomendar S. hiposódico: 1L Citorsal: 500cc Isotonar: 250cc Bioral suero Oralsuero frutas Miltina electrolit Bioral suero baby Reposo digestivo mayores SRO: (4 - 6 horas) 30-50ml/Kg + 10ml/Kg /dps. Realimentar precozmente (4-6 horas) Técnica rehidratación oral Cantidad líquidos a administrar Basales + déficit + pérdidas 120-150 cc/Kg/día Composición adecuada SRO ( ESPGAHN 92) 60 meq/L Na 20 meq/L K 74-111 mmol/L Glu 200-250 mOsm/L- Osmolaridad total Soluciones rehidratación oral Componentes Sueroral hiposodico Isotonar Miltina SRO* Citorsal Oralsuero frutas y Bioral suero* Sodio (meq/L) 50 48 60 50 60 Potasio (meq/L) 20 20 20 20 20 Glucosa (mmol/L) 111 110 89 278 80,5 Osm. (mosm/L) 232 195 230 420 212 60meq/L Na; 20 meq/L K; 74-111 mmol/L Glu; 200-250 mOsm/L- Osmolaridad total 0,5 2-10 7,4 1,65 14,8-8,7 http://infodoctor.org/gipi/guía_abe/pdf/sro Soluciones rehidratación oral Precio (euros/L) Sueroral hiposodico Isotonar Sobres/bricks 0,52 2,10 0,5 Miltina SRO* 10,20 7,40 2-10 Citorsal Oralsuero frutas /Bioral suero* 1,37-1,65 7,84 14,80 7,4 1,65 14,8-8,7 http://infodoctor.org/gipi/guía_abe/pdf/sro Soluciones alternativas Na (meq/L) K (meq/L) cantidades > 20 Osmolaridad (mosm/L) Zumos Mínimas 600-700 Isotónica 10-20 1-5 Refrescos <4 Mínimas cantidades > 450 325-406 60meq/L Na; 20 meq/L K; 74-111 mmol/L Glu; 200-250 mOsm/L- Osmolaridad total ¿Son eficaces los antieméticos? Los antieméticos no están indicados de rutina en las GEA que cursen con vómitos Parece que el ondansetrón es más eficaz que otros No tiene efectos adversos adversos importantes Se propone su uso en niños seleccionados para: evitar hospitalización evitar la necesidad de terapia intravenosa ¿Como realizar la rehidratación? ¿TRO/TRI ? Los nueve pilares de un buen tratamiento en la GEA Uso de SRO Soluciones hipotónicas (Na 60 mmol/L, glucosa 74–111 mmol/L) Rehidratación oral rápida durante 3-4 horas Realimentar rápidamente desde entonces con dieta normal ( sólidos) Injustificado el uso de fórmulas especiales Injustificado el uso de fórmulas diluidas La lactancia materna debe continuarse todo el tiempo Suplementar con SRO las pérdidas por heces durante el mantenimiento La medicación no es necesaria Urgencias metabólicas Debut diabético Hipoglucemia Debut diabético Síntomas: Medidas iniciales: polidipsia-enuresis poliuria ↓ peso vómitos y dolor abdominal deshidratación Glu > 200mg/dl Vía venosa Expandir con suero salino IV: 10-20 cc/Kg en 1 hora Hipoglucemia Consciente Obnubilación / Inconsciencia zumos o yogur con 20-30 g azúcar Bolo Glu 10% IV rápida: 2,5-5 ml/Kg pan, galletas Glucagón IM o IV: <3a: 1/2 amp (0,5mg) >3a: 1 amp (1mg) Glucosmón R-50 / S. Glucosado 50% 1cc/kg + 2cc/Kg de SSF en 15 minutos Urgencias neurológicas Convulsiones * Febriles Afebriles Infecciones SNC Meningitis Encefalitis Alteración nivel conciencia otra etiología* Enfoque terapéutico: A-B-C-D No vía venosa: – Vía aérea. Guedel – O2 4-5 litros – Diazepam rectal • 0,5 mg/Kg (máx.10mg) – Midazolam IM • 0,2 mg/Kg (máx. 5 mg) Sí vía venosa: – Vía aérea.Guedel – O2 4-5 litros – Diazepam IV • 0,2 - 0,3 mg/Kg (máx. 5mg < 5a y 10 mg si > 5 a) sin diluir,lento – Midazolam IV • 0,2 mg/kg (máx. 5mg) •Si no cede repetir en 5 min. •Si postcrítico:nada Evaluación posterior ¿Es preciso derivar al hospital? ¿Qué dice la bibliografía? www.aeped.es/protocolos/.2008 M Nieto B. Convulsión febril Ped Integral.2007; XI:753-768 Febrile seizures: clinical practice guideline for the long term management of the child with simple febrile seizure. Pediatrics. 2008; 121:1281-86. Subcommittee on febrile seizures. www.sccalp.org/documents/. 2006 Evid Pediatr. 2009; 5(1): 27 ¿Pruebas de laboratorio? ¿EEG? ¿Qué dice la bibliografía? Analítica: no indicado de rutina Punción lumbar: Sintomatología clínica compatible con infección SNC < 12-18 meses y signos, aunque leves, de hipertensión intracraneal (AAP) < 12-18 meses y no foco infeccioso ( considerarlo) uso reciente de antibióticos Determinación de glucemia y natremia si: postcrisis prolongada crisis repetidas EEG: No indicado en primera crisis febril Estudios de imagen: no indicados de rutina Derivación Si no cede tras dos dosis de Diazepam Si es una crisis atípica Convulsión afebril Mal estado general <12 meses Recidiva en el mismo cuadro No recuperación total tras crisis Si tenemos dudas o ansiedad familiar Intoxicaciones • Llamada telefónica desde un domicilio de Panes. – “Mi hijo se ha tomado 1/2 bote de Apiretal® hace mas de 30 min” – El niño tiene 4 años y pesa 15 kg – Está bien, no ha vomitado Intoxicaciones Fármacos paracetamol* psicofármacos anticatarrales y antitusivos Productos del hogar lejías cosméticos detergentes hidrocarburos productos industriales Etanol CO http://seup.org/seup/pdf/publicaciones/manual_intoxicaciones Sospecha de intoxicación ¿Ha contactado el niño con el tóxico? Siempre suponer que sí ¿Es una situación de riesgo real? Existen síntomas Potencial toxicidad (identificar tóxico) ¿Hay que hacer algo? Toxicología: 915620420 Medidas generales Retirar restos del tóxico de boca. Si inhalación: aire libre Lavar superficies expuestas con agua y jabón Si se ingiere sustancia química: vaso agua o leche (limpiar esófago) No inducir vómito salvo estar muy seguro. Puede perjudicar Sx grave: evacuar adecuadamente Tratamiento Estabilizar si precisa- excepcional en niños Descontaminación GI ** ( máxima eficacia 1ª hora)) Carbón activado: 0,5-1gr/Kg oral o SNG No mezclar: leche, yogurt,cereales o helado < 1 año: máximo de 10-25 gr 1-14 años: máximo de 25-50 gr. Adolescentes: 25-100 gr CI: caústicos, hidrocarburos,vómitos, hemorragia GI ¿Inducir vómito? (1/2- 1 hora) Jarabe ipecacuana : desechado. ¿Antídotos? Antídotos • Neurolépticos y metoclopramida – Biperideno (Akinetón®): 0,04-0,1mg/Kg lento IV. 30min 2ª dosis • BZD – Flumazenil (Anexate®): 0,01mg/Kg IV ( máx. 0,2 mg/dosis). Repetir cada min. hasta dosis total máx 2mg • Opiáceos – Naloxona 0,01mg/Kg (cualquier vía). Repetir 5 min. a 0,1 mg/Kg ( máx. 2mg / dosis; dosis repetidas hasta máximo de 8-10 mg).) • Hipoglucemiantes o insulina: glucosa o glucagom • • CO: O2 100% Rodenticidas y anticoagulantes orales – Vit K ( Konakion®)- 1-5mg IV o IM lento Paracetamol dosis tóxica: 140 mg/Kg intox. crónica: > 150mg/Kg/día (>2 días) o > 200mg/kg en 24 horas Salicilatos dosis tóxica: > 150 mg/Kg Ibuprofeno dosis tóxica: > 100 mg/Kg Anticatarrales antihistamínicos: dosis tóxica r 4 terapeútica antitusivos : codeina dosis tóxica 1mg/Kg Antidepresivos tricíclicos: Dada la gravedad se recomienda administrar CA siempre que se haya Monóxido de carbono Sacar al niño del lugar al aire ambiente O2 al 100% ( acorta la vida media de la carboxihemoglobina) No sirve la pulsioximetría Anafilaxia • Vía aérea. Oxígeno Adrenalina 1:1000: 0,01cc/Kg IM. Máx. 0,3-0,5 cc. Se puede repetir cada 5-15 min. Vasto externo del muslo. • • Vía venosa: expandir SSF a 20 ml/Kg ( repetir hasta máx. 60 ml/Kg) Salbutamol inhalado si broncoespasmo • Metilprednisolona IV: 2mg/Kg o Hidrocortisona IV: 10-15mg/Kg • Antihistamínico IV: – dexclorfeniramina : 0,25 mg/Kg. Máx. 5mg FIN......POR FIN. Cabrales Muchas gracias Ana I. Fernández Castro ¿ Qué llega a urgencias? Verdaderas urgencias médicas. Urgencia percibida Urgencia relativa La falsa urgencia - un consumo sanitario más “urgencia social” PRIORIZACION EN LA ATENCIÓN DE LOS PACIENTES Triaje: - En la calle - En la consulta - En el hospital TRIAJE EN URGENCIAS Proceso de valoración clínica preliminar que ordena los pacientes en función de su urgencia / gravedad, antes de la valoración diagnóstica y terapéutica completa en el servicio de Urgencias. CASO: EN LA CONSULTA 12:30h: ¡Los pacientes de la consulta se acumulan a la puerta! Un grupo de madres que lleva esperando 2 horas discute con el administrativo sobre quién debería de pasar primero: EN EL PAC… Un recién nacido cuyo ombligo despide mal olor. Duerme en el cochecito Una niña de 12 años con dolor de cabeza. Suele tener cefaleas. Está pálida, tumbada sobre su madre en la silla. Una lactante de 2 meses con dificultad para respirar, que sonríe a su madre. Niña de 5 años que ha tenido fiebre hasta 40ºC y que se queja al orinar. Está hablando con su madre. ¿quién tiene prioridad? TRIAJE EN URGENCIAS: FUNCIONES Y OBJETIVOS • Pacientes con mayor riesgo de deterioro atendidos lo antes posible. • Centro de la organización de la asistencia: flujo de pacientes • ubicación • control de los tiempos • control de salas y espacios • Gestión y calidad: • Permitir una gestión más eficiente de los recursos. • Aumenta la satisfacción de los usuarios • Permite conocimiento de la realidad asistencial del servicio • “No tiene por objetivo el establecer un diagnóstico” TRIAJE EN URGENCIAS Selección o clasificación en función de una cualidad: grado de urgencia o riesgo de deterioro Factor tiempo ¿con cuanta rapidez necesita ser visto este paciente? 1º: identificar pacientes con alteración fisiológica Otros factores que dan prioridad son: edad, enfermedad de base ¿Cómo ha de ser un sistema de triaje? Los sistemas en 3-4 categorías NO grado de evidencia suficiente Escalas de 5 niveles Alteración fisiológica: Triángulo de Evaluación Pediátrica • 1ª impresión del paciente que tenemos delante • Ver y escuchar… sin tocar. Sin constantes • Identifica pacientes con alteración fisiológica • Independientemente del motivo de consulta Respiración Apariencia Circulación Triángulo de evaluación pediátrica: TEP Tono Ruidos resp Actividad anormales Consolable APARIENCIA RESPIRACIÓN Retracciones Mirada Aleteo nasal Llanto CIRCULACIÓN Cabeceo Palidez, Cianosis, Piel moteada Ningún lado alterado niveles IV-V Alteración de 1 lado del triángulo nivel III urgencia Alteración de 2 lados del triángulo nivel II emergencia Alteración de 3 lados del triángulo nivel I resucitación ESCALA CANADIENSE DE TRIAJE PEDIATRICO (P-CTAS) Canadian Emergency Departament Triage and Acuity Scale (CTAS). NIVELES DE GRAVEDAD NIVEL DE GRAVEDAD Nivel I Nivel II Area de Atención Nivel III prioritaria Nivel IV Nivel V ASISTENCIA MÉDICA Inmediata 15 minutos 30 minutos 60 minutos 120 minutos 1ºimpresión del paciente. Ver y escuchar......... Sin tocar Independientemente del motivo de consulta TRIAJE Inicio Fin llegada al servicio de urgencias visita médica Clasificación inicial: -TEP -Motivo de consulta principal: el mismo síntoma varía los niveles de triaje en función de la edad, situación inmunológica, enf. de base -Constantes fisiológicas Reevaluación Clasificación de los enfermos Atención inmediata - Obstrucción grave de la vía aérea y/o ventilación inadecuada - disnea con cianosis o palidez, taquipnea, - estridor importante, babeo, actitud de olfateo - Aspecto séptico - relleno capilar retrasado, letargia, irritabilidad - Actividad convulsiva al llegar a urgencias Priorizar la asistencia Alteración del nivel de conciencia Signos neurológicos Exantemas petequiales Lactantes menores de 3 meses Hiperpirexia con temperatura >41.5ºC Fiebre Lactante con fiebre sin foco FIEBRE La fiebre es el motivo de consulta principal Angustia a los padres La mayoría son menores de 3 años Menos de 6 horas de evolución (30%) ACTUACIÓN Juicio clínico individualizado Elaborar protocolos Lactante con fiebre sin foco FIEBRE La fiebre es el motivo de consulta principal Angustia a los padres La mayoría son menores de 3 años Menos de 6 horas de evolución (30%) 2%-10% EBPG ACTUACIÓN Juicio clínico individualizado Elaborar protocolos NO OLVIDAR ANTITERMICOS Y ANALGESIA EN PACIENTES PEDIÁTRICOS Servicio de Pediatría Hospital San Agustín Mayo 2011 Toma de decisiones Edad Tiempo evolución Anamnesis exploración Toma de decisiones Edad Tiempo evolución EBPS < 1 mes: 20% 1m-3m:3-9% >3 meses:3-15% Anamnesis exploración Manejo global Anamnesis Ambiente epidémico Inmunizaciones Si va a guardería Si ha recibido tratamiento antibiótico Si el niño hablapreguntarle también Exploración Valorar grado de afectación (escala YIOS, YALE) Signos que orienten al diagnóstico UTILIDAD, Pruebas complementarias COMPLICACIONES, coste Pruebas complementarias. Lactante febril pruebas mil ESPECIFICAS (diagnósticas) - análisis de orina y urinocultivo - test de diagnóstico rápido - Rx tórax - hemocultivo, PL ¿qué le pido? ¿qué espero encontrar? Después ¿qué haré? INESPECIFICAS (orientan) - recuento leucocitario - PCR, PCT SÓLO LO RELEVANTE Pruebas complementarias. Lactante febril pruebas mil ESPECIFICAS (diagnósticas) - análisis de orina y urinocultivo - test de diagnóstico rápido - Rx tórax - hemocultivo, PL ¿qué le pido? ¿qué espero encontrar? Después ¿qué haré? INESPECIFICAS (orientan) - recuento leucocitario - PCR, PCT SÓLO LO RELEVANTE Pruebas complementarias. Lactante febril pruebas mil ESPECIFICAS (diagnósticas) - análisis de orina y urinocultivo - test de diagnóstico rápido - Rx tórax - hemocultivo, PL ¿qué le pido? ¿qué espero encontrar? Después ¿qué haré? INESPECIFICAS (orientan) - recuento leucocitario - PCR, PCT SÓLO LO RELEVANTE Síndrome febril ¿Qué nos preocupa? EBPG Síndrome febril ¿Qué nos preocupa? EBPG 2%-10% EBPG Síndrome febril sin foco ¿Qué nos preocupa? IBPS Sepsis (5,6%) Meningitis (2%) ITU (8,3%) Infecciones Osteoarticulares Bacteriemia Oculta (BO) (3,2%) Neumonía (0,3%) Celulitis (0,1%) GEA Datos de la SEUP Estrategia <3 m 3m-3a Derivar SIEMPRE Grupo más difícil. Alto riesgo de BO Foco evidente? Ojo foco ORL. No olvidar ITU Estado general-escala YALE Grado elevación térmica → Tiempo evolución: reevaluar ** >3a % BO es bajo. Frecuente foco origen-actuar en consecuencia Estrategia <3 m 3m-3a Derivar SIEMPRE Grupo más difícil. Alto riesgo de BO Foco evidente? Ojo foco ORL. No olvidar ITU Estado general-escala YALE Grado elevación térmica → Tiempo evolución: reevaluar ** >3a % BO es bajo. Frecuente foco origen-actuar en consecuencia Estrategia <3 m 3m-3a Derivar SIEMPRE Grupo más difícil. Alto riesgo de BO Foco evidente? Ojo foco ORL. No olvidar ITU Estado general-escala YALE Riesgo de BO: 39º (3-11%), Grado elevación térmica → 40,5º (13%), 41º (26%) Tiempo evolución: reevaluar ** >3a % BO es bajo. Frecuente foco origen-actuar en consecuencia Estrategia <3 m Derivar SIEMPRE Baja sensibilidad de las escalas de observación Obligatorio uso de pruebas complementarias Criterios de ROCHESTER Bajo riesgo clínico -edad >de 15 días -previamente sano -buen estado general -falta de evidencia de Infección. Criterios analíticos de bajo riesgo -leucocitos de 5.000 a 15.000/mm3 -leucocitos inmaduros < 1.500/mm3 -PCR y PCT normales -índice neutrófilos inmaduros /neutr. maduros < 0,12 (0,20 en >1 mes) Estrategia <3 m Derivar SIEMPRE Baja sensibilidad de las escalas de observación Obligatorio uso de pruebas complementarias Criterios de ROCHESTER Bajo riesgo clínico -edad >de 15 días -previamente sano -buen estado general -falta de evidencia de Infección. Criterios analíticos de bajo riesgo -leucocitos de 5.000 a 15.000/mm3 -leucocitos inmaduros < 1.500/mm3 -PCR y PCT normales -índice neutrófilos inmaduros /neutr. maduros < 0,12 (0,20 en >1 mes) CRITERIOS DE BAJO RIESGO 1. No madre portadora SGB 2. No pretérmino 3. Ni ingreso prolongado en Neo 4. Previamente sano 5. Buena tolerancia oral 6. Sin infecciones aparentes de tej. blandos ni articulaciones CRITERIOS ANALÍTICOS 1. Leucocitos 5.000- 15.000/mm3 2. Cayados < 1.500 mm3 3. Neutrófilos totales < 10.000/mm3 4. Indice infeccioso=NI/NT< 0.12 5. Tira reactiva de orina negativa. Si sedimento < 5-10 leucos/campo. FSF >38ºC rectal en < 30 días Anamnesis y exploración física Bueno Estado general Malo Analítica completa Punción lumbar Estabilizar Criterios de bajo riesgo - Analítica completa + PL - Ingreso con AB Cumple todos Incumple alguno < 15 días o >39,5ºC Ingreso con AB Ingreso con AB 15-30 días Ingreso Observación sin AB La analítica incluye SIEMPRE hemocultivo Servicio de Pediatría Hospital San Agustín Junio 2010 CRITERIOS DE BAJO RIESGO 1. No madre portadora SGB 2. No pretérmino 3. Ni ingreso prolongado en Neo 4. Previamente sano 5. Buena tolerancia oral 6. Sin infecciones aparentes de tej. blandos ni articulaciones FSF >38ºC rectal entre 30 - 90 días Anamnesis y exploración física CRITERIOS ANALÍTICOS 1. Leucocitos 5.000- 15.000/mm3 2. Cayados < 1.500 mm3 3. Neutrófilos totales < 10.000/mm3 4. Indice infeccioso=NI/NT< 0.12 5. Tira reactiva de orina negativa. Si sedimento < 5-10 leucos/campo. Bueno Estado general Analítica completa Malo SIEMPRE hemocultivo Estabilizar Incumple alguno Cumple todos Criterios de bajo riesgo Condiciones para alta Rx tórax si >20.000 leucos/mm3 - Analítica completa + PL - Ingreso con AB Foco localizado No cumple condiciones Sí Cumple condiciones No Ingreso con AB Punción lumbar Positiva o traumática Ingreso sin AB Negativa Alta y control por pediatra en 24 h CONDICIONES ALTA Buena tolerancia oral Control en 24h Padres competentes Acceso hospitalario si empeora Localizable si hemocultivo + Ingreso con AB (sospecha sepsis) Servicio de Pediatría Hospital San Agustín Junio 2010 Niños de 3 a 36 meses de edad (I) BUEN ESTADO GENERAL temperatura < de 39º Cantitérmicos Poco riesgo de BO o IBG Control si empeora el estado general Revisar si la fiebre dura más de 2-3 días temperatura > de 39º C análisis de orina Tira Reactiva - Normal - Alterada sedimento / urinocultivo Niños de 3 a 36 meses de edad (II) NIÑOS CON MAL ESTADO GENERAL BUEN ESTADO GENERAL Y MAS DE 40ºC Hemograma, Hemocultivo CRITERIOS DE INFECCIÓN BACT. Reactantes de fase aguda AMOXICILINA ORAL Rx Tórax? CEFTRIAXONA IM VACUNADO PCV-7, BEG y MAS DE 40ºC domicilio con antitérmico LACTANTE 3-36 MESES CON FIEBRE SIN FOCO y BUEN ESTADO GENERAL Tª <39,5ºC <24h Tª > 39,5ºC >24h Alta y control pediatra en 24-48h Normal VCN 2 o más dosis Tira de orina -Niñas < 24m -Niños < 12m Sí No Anormal SOSPECHA DE ITU Tira de orina - Niñas < 24m - Niños < 12m - Orina - Si > 6-12 h de fiebre: Hemograma Reactantes fase aguda Hemocultivo Rx tórax si fiebre >72h Criterios de riesgo analítico (al menos uno) - Neutrófilos > 10.000 - Leucocitos > 15.000 o < 3.000 - PCR > 7 mg/dl - PCT> 0,5 ng/ml Normal: Alta sin AB Control por pediatra 24h Sí NEUMONÍA Amoxicilina 80 mg/kg/día Control en las próximas 24h Tª > 40ºC Normal Rx tórax (>20.000 leucocitos o >72h) No Alta a las 2h Control pediatra 24h Servicio de Pediatría Hospital San Agustín Junio 2010 ¿Cómo trasladar al hospital? ¿Cómo trasladar al hospital? En ambulancia Manteniendo la oxigenación Con adecuada temperatura Con monitorización Asegurando la estabilidad hemodinámica - vía intravenosa y perfusión de líquidos Priorizar las atenciones Seguir la regla del ABC - (A) vía aérea - (B) respiración - administrar O2 - monitorización saturación de O2 - (C) circulación - monitorizar TA y ECG - canalizar vía venosa Sospecha de enfermedad infecciosa invasiva Transporte adecuado Si sospecha de enfermedad infecciosa, realizar cultivos antes del traslado. La administración temprana de antibióticos es fundamental cuando se sospecha una sepsis. Personal de traslado, precauciones adecuadas para evitar la transmisión de enfermedades (por ej, mascarillas). S. Mintegi (Hospital de Cruces) Sospecha de enfermedad infecciosa invasiva El centro emisor debe prever cuáles serán los requisitos del equipo de traslado y prepararse para cumplirlos. Considerar, y preparar si es posible que se necesiten Soporte farmacológico vasoactivo específico. Evaluación inmediatamente previa al traslado. S. Mintegi (Hospital de Cruces) Preguntas... Síndrome febril sin foco ¿Qué nos preocupa? IBPS Bacteriemia Oculta (BO) (3,2%) Bacteriemia oculta (BO) INCIDENCIA GLOBAL 3% (0-36 m) EDAD 6-24 meses (S. pneumoniae: 74%) < 3m (GEA por salmonella, ITU:20%) el 0,03% de las BO (no confirmadas) evolucionan mal FIEBRE > 39-39,5 ºC LEUCOCITOSIS, PCT La respuesta a antitérmicos no es un buen predictor de IBS ESTADO VACUNAL CON PCV-7 Bacteriemia Oculta (BO) ¿CUÁNDO REALIZAR PRUEBAS COMPLEMENTARIAS? ANALISIS COSTE-EFICACIA Depende de las tasas locales de BO >1,5% estudio analítico Si es del 1% rendimiento similar analítica VS observación clínica <0,5% la actitud mas eficiente es la OBSERVACIÓN ¿ANTIBIOTERAPIA PROFILACTICA EN BO? NEUMOCOCO si antibiótico oral ligeramente IBS, no la meningitis mejor curso clínico global Si ceftriaxona im no bacteria en LCR ni sangre SI VACUNACIÓN INCOMPLETACOMPLETAR SI VACUNACIÓN COMPLETA 1 DOSIS 23 -VALENTE 3-36 meses – estrategias de manejo Prevalencia bacteriemia 1.5% Estrategia más adecuada costo-beneficio: hemograma hemocultivo selectivo Ab selectivo evita 48 meningitis por 100.000 pacientes Prevalencia bacteriemia 0.5% Estrategia más adecuada costo-beneficio: “no workup” Lee GM, Fleisher GR, Harper MB. Management of febrile children in the age of conjugate pneumococcal vaccine: A Cost- Effectiveness Analysis. Pediatrics 2001;108:835-844. Blood Culture In Infants Under Three Months Of Age With Fever Without Source POSITIVE BLOOD CULTURE Past medical history Not previously healthy vs previously healthy 5/119 (4.2%) 18/899 (2.0%) p=0.17 OR 2.15 (0.68-6.29) General appearance Not well appearing vs well appearing 6/48 (12.5%) 17/970 (1.8%) p=0.0004 OR 8.01 (2.76-23.05) Age ≤30 days vs >30 days 8/243 (3.3%) 15/775 (1.9%) p=0.32 OR 1.72 (0.66-4.39) Gender Male vs female 17/585 (2.9%) 6/433 (1.4%) p=0.16 OR 2.13 (0.78-6.09) Urine dipstick * Leucocyturia and/or nitrituria vs normal 10/168 (5.9%) 13/822 (1.6%) p=0.002 OR 3.94 (1.57-9.78) Results are expressed in number (%). *This data is not recorded in 29 patients S. Mintegi ( Hospital de Cruces) Table 4: Risk of bacteremia related to factors which can be assessed prior to perform a blood culture Benito-Ferna´ndez et al The Pediatric Infectious Disease Journal • Volume 29, Number 12, December Síndrome febril ¿Qué nos preocupa? IBPS Sepsis (5,6%) Meningitis (2%) Petequias •Manchas hemorrágicas,tamaño variable, no desaparecen con la presión Dilema: ¿ estamos ante una enfermedad infecciosa invasiva? (0,5-11%enfermedad meningocócica) Hay otras causas: virus, medicamentos, alt.coagulación... Error Dx: puede conllevar la muerte Ante la mínima sospecha o duda: derivar Petequias •Manchas hemorrágicas,tamaño variable, no desaparecen con la presión Dilema: ¿ estamos ante una enfermedad infecciosa invasiva? (0,5-11%enfermedad meningocócica) Hay otras causas: virus, medicamentos, alt.coagulación... Error Dx: puede conllevar la muerte Ante la mínima sospecha o duda: derivar Orientación diagnóstica Orientación diagnóstica Orientación diagnóstica Sugieren benignidad Encima de mamilas, vena cava superior 1-2 aisladas apariencia de enf. leve < 2mm: cuesta verlas antecedente de petequias otras veces Sugieren gravedad Por todo cuerpo, distales Varias >2mm apariencia de gravedad •Edad niño: lactante menos síntomas asociados •mayor: más síntomas reveladores de enfermedad Características clínicas de los exantemas febriles purpúricos Estado general: taquicardia Tiempo de evolución de la fiebre Dolor óseo y muscular Tiempo de evolución del exantema Ritmo de aparición de exantema Tamaño de las lesiones Distribución del exantema CASO CLINICO Caso 1 Varón de 21 meses previamente sano que acude a Urgencias con fiebre Tres días antes, cuadro catarral de vías altas Ayer empezó con febrícula y posteriormente fiebre (máximo 39ºC) que trataron con Dalsy® (última dosis hace 3 horas) Durante el día comió algo menos y la madre dice que “no está como siempre” No antecedente de vómitos, diarrea o tos Antecedentes personales: Vacunado según calendario (incluye vacuna antineumocócica) No acude a guardería No alergias conocidas Exploración Postrado e irritable en brazos de la madre Respiración normal, sin signos de dificultad respiratoria Buen color Constantes: Tª 38,9ºC FC 162 lpm FR 40 rpm Exploración Postrado e irritable en brazos de la madre Respiración normal, sin signos de dificultad respiratoria Buen color Constantes: Labios secos con mucosa húmeda Tª 38,9ºC Relleno capilar 3 segundos FC 162 lpm No exantemas ni petequias FR 40 rpm No rigidez de nuca. Meníngeos (-) ACP: Normal Abdomen: Difícil de explorar Pulsos periféricos palpables Exploración Postrado e irritable en brazos de la madre Respiración normal, sin signos de dificultad respiratoria Buen color Constantes: Labios secos con mucosa húmeda Tª 38,9ºC Relleno capilar 3 segundos FC 162 lpm No exantemas ni petequias FR 40 rpm No rigidez de nuca. Meníngeos (-) ACP: Normal TA 92/70 mmHg TAS mínina: 70 + (2 x edad en años) Abdomen: Difícil de explorar Pulsos periféricos palpables Comentarios Comentarios Niño con afectación del estado general, febril, taquicárdico y taquipneico Comentarios Niño con afectación del estado general, febril, taquicárdico y taquipneico TQ + relleno capilar retardado con TA y pulsos periféricos normales Shock compensado Comentarios Niño con afectación del estado general, febril, taquicárdico y taquipneico TQ + relleno capilar retardado con TA y pulsos periféricos normales Shock compensado Fiebre y antecedente de IRVA sin otra causa conocida de pérdida excesiva de líquidos Etiología del shock, séptica Comentarios Niño con afectación del estado general, febril, taquicárdico y taquipneico TQ + relleno capilar retardado con TA y pulsos periféricos normales Shock compensado Fiebre y antecedente de IRVA sin otra causa conocida de pérdida excesiva de líquidos Etiología del shock, séptica Fiebre + aspecto tóxico + petequias Etiología bacteriana Comentarios Niño con afectación del estado general, febril, taquicárdico y taquipneico TQ + relleno capilar retardado con TA y pulsos periféricos normales Shock compensado Fiebre y antecedente de IRVA sin otra causa conocida de pérdida excesiva de líquidos Etiología del shock, séptica Fiebre + aspecto tóxico + petequias Etiología bacteriana Infecciones virales: gripe, enterovirus, adenovirus, mononucleosis. ¿Qué hacemos? ¿Qué hacemos? ABCDE ¿Qué hacemos? ABCDE A y B: Oxígeno 100% ¿Qué hacemos? ABCDE A y B: Oxígeno 100% C: Canalizar vía venosa + Expansión de volumen ¿Qué hacemos? ABCDE A y B: Oxígeno 100% C: Canalizar vía venosa + Expansión de volumen Analítica: ¿Qué hacemos? ABCDE A y B: Oxígeno 100% C: Canalizar vía venosa + Expansión de volumen Analítica: • Hemograma ¿Qué hacemos? ABCDE A y B: Oxígeno 100% C: Canalizar vía venosa + Expansión de volumen Analítica: • Hemograma • Bioquímica ¿Qué hacemos? ABCDE A y B: Oxígeno 100% C: Canalizar vía venosa + Expansión de volumen Analítica: • Hemograma • Bioquímica • Hemocultivo ¿Qué hacemos? ABCDE A y B: Oxígeno 100% C: Canalizar vía venosa + Expansión de volumen Analítica: • Hemograma • Bioquímica • Hemocultivo • Coagulación? ¿Qué hacemos? ABCDE A y B: Oxígeno 100% C: Canalizar vía venosa + Expansión de volumen Analítica: • Hemograma • Bioquímica • Hemocultivo • Coagulación? • Gasometría venosa? ¿Qué hacemos? ABCDE A y B: Oxígeno 100% C: Canalizar vía venosa + Expansión de volumen Analítica: • Hemograma • Bioquímica • Hemocultivo • Coagulación? • Gasometría venosa? SSF 20 ml/kg a pasar en 20-30 minutos ¿Qué hacemos? ABCDE A y B: Oxígeno 100% C: Canalizar vía venosa + Expansión de volumen Analítica: • Hemograma • Bioquímica • Hemocultivo • Coagulación? • Gasometría venosa? SSF 20 ml/kg a pasar en 20-30 minutos D: Glasgow modificado para lactante 14/14 ¿Qué hacemos? ABCDE A y B: Oxígeno 100% C: Canalizar vía venosa + Expansión de volumen Analítica: • Hemograma • Bioquímica • Hemocultivo • Coagulación? • Gasometría venosa? SSF 20 ml/kg a pasar en 20-30 minutos D: Glasgow modificado para lactante 14/14 E: Lesiones petequiales aisladas en extremidades inferiores y abdomen ¿Qué hacemos? ABCDE A y B: Oxígeno 100% C: Canalizar vía venosa + Expansión de volumen Analítica: • Hemograma • Bioquímica • Hemocultivo • Coagulación? • Gasometría venosa? SSF 20 ml/kg a pasar en 20-30 minutos D: Glasgow modificado para lactante 14/14 E: Lesiones petequiales aisladas en extremidades inferiores y abdomen Antitérmico ¿Qué hacemos? ABCDE A y B: Oxígeno 100% C: Canalizar vía venosa + Expansión de volumen Analítica: • Hemograma • Bioquímica • Hemocultivo • Coagulación? • Gasometría venosa? SSF 20 ml/kg a pasar en 20-30 minutos D: Glasgow modificado para lactante 14/14 E: Lesiones petequiales aisladas en extremidades inferiores y abdomen Antitérmico Paracetamol vo 10-15 mg/kg o supositorio 15-20 mg/kg Infecciones SNC: Meningitis Importante ¿Punción Lumbar? Inicio insidioso, en 24 horas o más Aguda, fulminante Lactantes Irritabilidad o letargia Meningitis no siempre implica meníngeos positivos Hipotonía Convulsiones Fontanela abombada La fiebre puede no se , o incluso estar ausente Shock séptico Condiciona pronóstico, es precoz REEVALUAR SI DUDAS Inconvenientes de la antibioterapia precoz RETRASO EN EL TRASLADO AL HOSPITAL Retraso en el inicio de otras medidas terapeúticas Dificultar el diagnóstico clínico posterior Impedir el diagnóstico microbiológico de certeza Generalización del uso de antibióticos Preguntas... Síndrome febril sin foco ¿Qué nos preocupa? IBPS ITU (8,3%) Jesús Sánchez Etxaniz ( Hospital de Cruces) ¿porqué el diagnóstico es más difícil en el lactante? ¿porqué el diagnóstico es más difícil en el lactante? ¿porqué el diagnóstico es más difícil en el lactante? SINTOMAS INESPECIFICOS ¿porqué el diagnóstico es más difícil en el lactante? SINTOMAS INESPECIFICOS MUESTRA INADECUADA Controversias en ITU MÉTODOS DE RECOGIDA”FIABLES” Bolsa perineal Valorable si cultivo, TR o sedimento son negativos Sondaje uretral Riesgo de infección y complicaciones Chorro medio Punción suprapúbica Exige adiestramiento Periodo neonatal Técnica de sondaje uretral *Elegir la sonda adecuada (sonda alimentación de oxígeno): calibre 5 (1 año) y 5-8 (1-2 años) *Limpieza y lubrificación *Introducir 1,5-2 cm en niñas (1 año) y 1,5-3 cm (1-2 años); niños 6±2 cm (1 año) y 8 ±2 cm (1-2 años) *No forzar *Rechazar 2-3 primeras gotas Criterios de hospitalización Lactante < 2 meses ( hasta 20% de bacteriemia) Patología nefrourológica de base Afectación del estado general Signos de deshidratación Intolerancia oral Dudas sobre el adecuado seguimiento Valorar a las 24-48h Asegurarse la correcta cumplimentación del tto La fiebre y alteraciones de la TR desaparecen al 3-4º día Criterios de hospitalización 3 meses Lactante < 2 meses ( hasta 20% de bacteriemia) Patología nefrourológica de base Afectación del estado general Signos de deshidratación Intolerancia oral Dudas sobre el adecuado seguimiento Valorar a las 24-48h Asegurarse la correcta cumplimentación del tto La fiebre y alteraciones de la TR desaparecen al 3-4º día Antibioterapia empírica PRIMERA ELECCIÓN CEFALOSPORINAS Cefixima: 8mg/Kg/día (1-2 dosis) Cefuroxima: 15-30mg/Kg/día (2 dosis) Ceftibuteno : 9mg/Kg/día (2 dosis) AMOXICILINA-CLAVULÁNICO: 50-40 mg/Kg/día ( 3 dosis) ALERGICOS A PENICILINA (reacción tipo I) Gentamicina (si pielonefritis) Cotrimoxazol Fosfomicina (si infección leve) ¿CUÁNTO TIEMPO? Entre 7 y 14 días Antibioterapia empírica PRIMERA ELECCIÓN CEFALOSPORINAS Cefixima: 8mg/Kg/día (1-2 dosis) Cefuroxima: 15-30mg/Kg/día (2 dosis) Ceftibuteno : 9mg/Kg/día (2 dosis) AMOXICILINA-CLAVULÁNICO: 50-40 mg/Kg/día ( 3 dosis) ALERGICOS A PENICILINA (reacción tipo I) Gentamicina (si pielonefritis) Cotrimoxazol Fosfomicina (si infección leve) ¿CUÁNTO TIEMPO? Entre 7 y 14 días Preguntas... Síndrome febril ¿Qué nos preocupa? IBPS Neumonía (0,3%) Neumonía EXCEPCIONAL en un lactante febril sin foco ETIOLOGÍA Vírica ¿Rx tórax? Bacteriana (neumococo) Muy difícil diferenciar vírica de bacteriana SINTOMATOLOGÍA La ACP puede ser normal inicialmente Primeras 24-48 h no hay tos sólo fiebre No existen pruebas complementarias para ≠ vírico de bacteriano Antígeno neumococo? Etiología Neumonía EDAD Neumococo Mycoplasma Chlamydia Virus (años) 0-4 23-39% 4-6% 1-3% 5-9 14-36% 7-30% 9-13% 14-51% 14-35% 10-16 29-31% 28-37 % 10-21 % 0-4% McCracken GH:Pediatr Infect Dis J 2000: 19:924 De 20 neumonías neumocócicas bacteriémicas: 50% menores de 2 años ASTURIAS 85% menores de 5 años Etiología Neumonía EDAD Neumococo Mycoplasma Chlamydia Virus (años) 0-4 23-39% 4-6% 1-3% 5-9 14-36% 7-30% 9-13% 14-51% 14-35% 10-16 29-31% 28-37 % 10-21 % 0-4% McCracken GH:Pediatr Infect Dis J 2000: 19:924 De 20 neumonías neumocócicas bacteriémicas: 50% menores de 2 años ASTURIAS 85% menores de 5 años ¿Cuando tratar con antibiótico? Imposible diferenciar Justificado tratar en todos los casos Siempre Beta-lactámico en niño con enfermedad moderada-grave Causa más frecuente empiema NEUMOCOCO Causa de bacteriemia o sepsis NEUMOCOCO Bacteriemia por neumococo en el tto con macrólidos Valorar no tratar si se cumplen todas las condiciones Edad < de 3 años Niños con clínica leve Patrón intersticial bilateral Ingreso/observación fiable ¿Cuando tratar con antibiótico? Imposible diferenciar Justificado tratar en todos los casos Siempre Beta-lactámico en niño con enfermedad moderada-grave Causa más frecuente empiema NEUMOCOCO Causa de bacteriemia o sepsis NEUMOCOCO Bacteriemia por neumococo en el tto con macrólidos Valorar no tratar si se cumplen todas las condiciones Edad < de 3 años Niños con clínica leve Patrón intersticial bilateral Ingreso/observación fiable ¿Cuando tratar con antibiótico? Imposible diferenciar Justificado tratar en todos los casos Siempre Beta-lactámico en niño con enfermedad moderada-grave Causa más frecuente empiema NEUMOCOCO Causa de bacteriemia o sepsis NEUMOCOCO Bacteriemia por neumococo en el tto con macrólidos Valorar no tratar si se cumplen todas las condiciones Edad < de 3 años Niños con clínica leve Patrón intersticial bilateral Ingreso/observación fiable ¿Cuándo sospechar neumonía? ¿Cuando solicitar una radiografía de tórax? Síntomas respiratorios, fiebre, auscultación patológica y dolor torácico Aparición repentina de fiebre elevada tras varios días con un cuadro respiratorio aparentemente de vías altas aunque la auscultación sea normal En niños que en el proceso diagnóstico de un cuadro febril sin focalidad muestran leucocitosis importante (> de 20.000/mm3) No se recomienda realizar un Rx de tórax sistemáticamente en un lactante con fiebre sin foco Existe una neumonía oculta en el 26% de los niños <5a con fiebre >de 39ºC sin signos de afectación respiratoria ¿Cuál sería su actitud? ció ari enc ia Ap ira ESTUDIAR sp “HACER” Re VALORAR n Circulación • Lo prioritario en un niño con un insuficiencia respiratoria es tratar de mejorarla, tratando de molestarle lo mínimo posible: ABC. O2 + monitor + vía IV. • Tras estabilizarle: estudio radiológico Neumonía. Tratamiento empírico ¿Beta-lactámico o macrólido? <3 años: ß-lactámico Amoxicilina > 3 años: Macrólido Eritromicina 80-100mg/Kg/día Amoxi-clav. (8:1) Alternativa: Cefuroxima axetilo 40mg/Kg/día Claritromicina 80mg/Kg/día 40mg/Kg/día 15mg/kg/día Azitromicina 10mg/Kg/día Neumonía. Tratamiento empírico ¿Beta-lactámico o macrólido? <3 años: ß-lactámico Amoxicilina > 3 años: Macrólido Eritromicina 80-100mg/Kg/día Amoxi-clav. (8:1) Alternativa: Cefuroxima axetilo 40mg/Kg/día Duración del tto: 7-10 días Claritromicina 80mg/Kg/día 40mg/Kg/día 15mg/kg/día Azitromicina 10mg/Kg/día Neumonía. Tratamiento empírico ¿Beta-lactámico o macrólido? <3 años: ß-lactámico Amoxicilina > 3 años: Macrólido Eritromicina 80-100mg/Kg/día Amoxi-clav. (8:1) Alternativa: Cefuroxima axetilo 40mg/Kg/día Claritromicina 80mg/Kg/día 40mg/Kg/día 15mg/kg/día Azitromicina 10mg/Kg/día > 3años:¿Amoxicilina? Duración del tto: 7-10 días Consideraciones farmacodinámicas y farmococinéticas El tiempo durante el cual las concentraciones plasmáticas tisulares exceden los valores de CIM es el factor farmacodinámico más importante para la eficacia de los βlactámicos frente a neumococo. El factor determinante crítico es la presencia de concentraciones de fármaco libre superiores a las CIM durante el 40-50% del tiempo transcurrido entre las dosis Consideraciones farmacodinámicas y farmococinéticas El tiempo durante el cual las concentraciones plasmáticas tisulares exceden los valores de CIM es el factor farmacodinámico más importante para la eficacia de los βlactámicos frente a neumococo. El factor determinante crítico es la presencia de concentraciones de fármaco libre superiores a las CIM durante el 40-50% del tiempo transcurrido entre las dosis Es decir dosis altas y frecuentes Mecanismo de resistencia de neumococo a penicilina Mutación cromosómica Alteraciones de las PBPs presentes en la membrana externa de la célula bacteriana, reduciendo la afinidad de los antibióticos βlactámicos Son necesarias dosis altas de βlactámicos La asociación con un inhibidor de βlactamasas (ácido clavulánico) no modifica la sensibilidad Tratamiento de neumonía en alérgicos a penicilina Enfermedad leve, no reacción anafiláctica MACRÓLIDO Valorar Cefuroxima o Cefpodoxima en < 3años Enfermedad leve, reacción anafiláctica MACRÓLIDO Enfermedad moderada o grave, no reacción anafiláctica CEFOTAXIMA / CEFTRIAXONA Enfermedad moderada o grave, reacción anafiláctica VANCOMICINA Criterios derivación <1 año (6 meses) Enfermedad subyacente Disnea, hipoxia Dificultad cumplir tto. Falta respuesta (48-72h) Intolerancia oral Problemática familiar Alérgicos a Penicilina <3 años Criterios derivación <1 año (6 meses) Enfermedad subyacente Disnea, hipoxia Dificultad cumplir tto. Falta respuesta (48-72h) Intolerancia oral Problemática familiar Alérgicos a Penicilina <3 años ¿Debe influir el estado vacunal antineumocócico en la actitud a tomar frente a un niño con sospecha de neumonía? 1. 2. Si No Prevenar (7V):4, 6B,9V,14,18C,17F, 23F Prevenar (13v): añade 1,3,5,6A,7F, 19A • Etiología difícil de establecer. Se considera la etiología neumocócica como la más frecuente. Prevenar (7V):4, 6B,9V,14,18C,17F, 23F Prevenar (13v): añade 1,3,5,6A,7F, 19A • La VCN-7v no contiene todos los serotipos neumotropos (1-3-5-7F) • La VCN-7v ha disminuido el 57% el número de aislamientos con sensibilidad disminuida a penicilina en niños < 5 años de edad • Incidencia de empiema: 0.6-2% de las neumonías: 3.3/100.000 niños • Etiología difícil de establecer. Se considera la etiología neumocócica como la más frecuente. Prevenar (7V):4, 6B,9V,14,18C,17F, 23F Prevenar (13v): añade 1,3,5,6A,7F, 19A • La VCN-7v no contiene todos los serotipos neumotropos (1-3-5-7F) • La VCN-7v ha disminuido el 57% el número de aislamientos con sensibilidad disminuida a penicilina en niños < 5 años de edad • Incidencia de empiema: 0.6-2% de las neumonías: 3.3/100.000 niños Seguir considerando la etiología neumocócica como 1ª sospecha • Etiología difícil de establecer. Se considera la etiología neumocócica como la más frecuente. Prevenar (7V):4, 6B,9V,14,18C,17F, 23F Prevenar (13v): añade 1,3,5,6A,7F, 19A • La VCN-7v no contiene todos los serotipos neumotropos (1-3-5-7F) • La VCN-7v ha disminuido el 57% el número de aislamientos con sensibilidad disminuida a penicilina en niños < 5 años de edad • Incidencia de empiema: 0.6-2% de las neumonías: 3.3/100.000 niños Seguir considerando la etiología neumocócica como 1ª sospecha AMOXICILINA VO 90 MG / KG HECHOS DEMOSTRADOS HECHOS DEMOSTRADOS 1. Disminución de la ENI 92%. HECHOS DEMOSTRADOS 1. Disminución de la ENI 92%. 2. Reemplazo por serotipos no vacunales en colonización nasofaríngea HECHOS DEMOSTRADOS 1. Disminución de la ENI 92%. 2. Reemplazo por serotipos no vacunales en colonización nasofaríngea 3. Solo aumento de Enfermedad por Reemplazo en: HECHOS DEMOSTRADOS 1. Disminución de la ENI 92%. 2. Reemplazo por serotipos no vacunales en colonización nasofaríngea 3. Solo aumento de Enfermedad por Reemplazo en: • Nativos de Alaska HECHOS DEMOSTRADOS 1. Disminución de la ENI 92%. 2. Reemplazo por serotipos no vacunales en colonización nasofaríngea 3. Solo aumento de Enfermedad por Reemplazo en: • • Nativos de Alaska Pacientes VIH HECHOS DEMOSTRADOS 1. Disminución de la ENI 92%. 2. Reemplazo por serotipos no vacunales en colonización nasofaríngea 3. Solo aumento de Enfermedad por Reemplazo en: 4. • Nativos de Alaska • Pacientes VIH Aumento de aislamientos de 19A (ENI) HECHOS DEMOSTRADOS 1. Disminución de la ENI 92%. 2. Reemplazo por serotipos no vacunales en colonización nasofaríngea 3. Solo aumento de Enfermedad por Reemplazo en: 4. • Nativos de Alaska • Pacientes VIH Aumento de aislamientos de 19A (ENI) 5. Aumento de empiemas HECHOS DEMOSTRADOS 1. Disminución de la ENI 92%. 2. Reemplazo por serotipos no vacunales en colonización nasofaríngea 3. Solo aumento de Enfermedad por Reemplazo en: 4. • Nativos de Alaska • Pacientes VIH Aumento de aislamientos de 19A (ENI) 5. Aumento de empiemas • serotipos (1, 3, 5,7F,19A), sensibles a penicilina la mayoría HECHOS DEMOSTRADOS 1. Disminución de la ENI 92%. 2. Reemplazo por serotipos no vacunales en colonización nasofaríngea 3. Solo aumento de Enfermedad por Reemplazo en: 4. • Nativos de Alaska • Pacientes VIH Aumento de aislamientos de 19A (ENI) 5. Aumento de empiemas • • serotipos (1, 3, 5,7F,19A), sensibles a penicilina la mayoría disminución de la edad media: 3.7 años HECHOS DEMOSTRADOS 1. Disminución de la ENI 92%. 2. Reemplazo por serotipos no vacunales en colonización nasofaríngea 3. Solo aumento de Enfermedad por Reemplazo en: 4. • Nativos de Alaska • Pacientes VIH Aumento de aislamientos de 19A (ENI) 5. Aumento de empiemas • • • serotipos (1, 3, 5,7F,19A), sensibles a penicilina la mayoría disminución de la edad media: 3.7 años No aumento de neumonías, disminución del nº de ingresos Neumonía (incluido derrame pleural) 1700 160 1275 120 850 425 0 Número total Planta 80 Observación Número total a 40 a a Observación 0 a 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 a a a p<0.000001 a a Jesús Sánchez Etxaniz (Hospital de Cruces) Observación 1 POSIBLES CAUSAS AUMENTO DE EMPIEMA 1. Reemplazo de serotipos post VCN-7v: efecto ?? 2. Naturaleza cíclica de las olas epidémicas. 3. • Clones epidémicos (1: ST228, ST304; 19 A: complex 320,CC199) ) • Switching capsular • Cambios en la virulencia. Cambios en la política antibiótica • 4. Mal uso de antibióticos (azitromicina ??): selecciona serotipos resistentes • Disminución de antibióticos en IRA: casos de neumonías ocultas Co-infecciones “facilitadoras”: gripe, varicela 5. No eficacia de VCN7v contra 19A 1.- ¿Por qué hay más empiemas pediátricos en España?. F Martinón-Torres y cols. An Pediatr, 2008;68(2):158-64 2. Changing epidemiology of Invasive Pneumococcal Disease: a complicated story. CID, Aug 2008:47:485-486 POSIBLES CAUSAS AUMENTO DE EMPIEMA 1. Reemplazo de serotipos post VCN-7v: efecto ?? 2. Naturaleza cíclica de las olas epidémicas. 3. • Clones epidémicos (1: ST228, ST304; 19 A: complex 320,CC199) ) • Switching capsular • Cambios en la virulencia. Cambios en la política antibiótica • 4. Mal uso de antibióticos (azitromicina ??): selecciona serotipos resistentes • Disminución de antibióticos en IRA: casos de neumonías ocultas Co-infecciones “facilitadoras”: gripe, varicela 5. No eficacia de VCN7v contra 19A 1.- ¿Por qué hay más empiemas pediátricos en España?. F Martinón-Torres y cols. An Pediatr, 2008;68(2):158-64 2. Changing epidemiology of Invasive Pneumococcal Disease: a complicated story. CID, Aug 2008:47:485-486 CONSECUENCIAS PRACTICAS 1. SEGUIR RECOMENDANDO LA VACUNACION CON VCN7v desde los 2 meses de vida. 2. Control clínico las primeras 24-48 horas SFSF, Neumonía. 3. Conveniencia / necesidad de control de ENI (declaración obligatoria, estudio de serotipos). Conocimiento de la ecología propia. 4. Ajustar las nuevas vacunas a la distribución de serotipos. • Vacuna 10v (Glaxo): Con prot Hib. + 1-5-7F. cobertura empiema 7V (14%), 10V (80%) • Vacuna 13v (Wyeth): +1-3-5-6A-7F-19 A. cobertura empiema 98% CONSECUENCIAS PRACTICAS 1. SEGUIR RECOMENDANDO LA VACUNACION CON VCN7v desde los 2 meses de vida. 2. Control clínico las primeras 24-48 horas SFSF, Neumonía. 3. Conveniencia / necesidad de control de ENI (declaración obligatoria, estudio de serotipos). Conocimiento de la ecología propia. 4. Ajustar las nuevas vacunas a la distribución de serotipos. • Vacuna 10v (Glaxo): Con prot Hib. + 1-5-7F. cobertura empiema 7V (14%), 10V (80%) • Vacuna 13v (Wyeth): +1-3-5-6A-7F-19 A. cobertura empiema 98% Preguntas... URGENCIAS PEDIÁTRICAS EXTRAHOSPITALARIAS URGENCIAS PEDIÁTRICAS EXTRAHOSPITALARIAS La inmensa mayoría de las consultas urgentes pediátricas extrahospitalarias pueden resolverse con una anamnesis y exploración física detalladas. URGENCIAS PEDIÁTRICAS EXTRAHOSPITALARIAS La inmensa mayoría de las consultas urgentes pediátricas extrahospitalarias pueden resolverse con una anamnesis y exploración física detalladas. Siempre es aconsejable indicar un seguimiento en las siguientes horas. URGENCIAS PEDIÁTRICAS EXTRAHOSPITALARIAS La inmensa mayoría de las consultas urgentes pediátricas extrahospitalarias pueden resolverse con una anamnesis y exploración física detalladas. Siempre es aconsejable indicar un seguimiento en las siguientes horas. En caso de tratarse de una urgencia pediátrica verdadera se debe estabilizar al paciente y programar un traslado de forma adecuada a la Urgencia Pediátrica más cercana. URGENCIAS PEDIÁTRICAS EXTRAHOSPITALARIAS La inmensa mayoría de las consultas urgentes pediátricas extrahospitalarias pueden resolverse con una anamnesis y exploración física detalladas. Siempre es aconsejable indicar un seguimiento en las siguientes horas. En caso de tratarse de una urgencia pediátrica verdadera se debe estabilizar al paciente y programar un traslado de forma adecuada a la Urgencia Pediátrica más cercana. La “pérdida” de unos minutos en estabilizar e iniciar un tratamiento facilita una mejor evolución de un niño con una patología grave. Preguntas... ASISTENCIA INICIAL AL TRAMATISMO PEDIÁTRICO (AITP) Asistencia inicial al traumatismo pediátrico (AITP) Objetivo: lograr la mayor supervivencia sin secuelas. En función de escenario de actuación, se distingue: AITP prehospitalaria AITP hospitalaria 2 Niveles complementarios: AITP básica: en el escenario del accidente, sin recursos materiales AITP avanzada: con recursos materiales Primera intervención Tres componentes: -Proteger: el objetivo es procurar la seguridad del reanimador y del accidentado -Alarmar: llamada de auxilio a un sistema de emergencias médico *informar con exactitud del lugar en que ha ocurrido * número de víctimas y una aproximación a su estado -Socorrer: asistencia al traumatismo Durante la AITP básica o avanzada es importante: Protegerse Evitar daños secundarios: lesión medular e hipotermia Orden de prioridades: vida → función → estética Considerar que hay lesión medular hasta que no se compruebe lo contrario Seguir siempre la secuencia: evaluación → intervención → reevaluación Reevaluar continuamente la situación No dejar nunca sólo al niño Elementos de la AITP básica Control cervical: inmovilización bimanual que ha de mantenerse hasta la colocación del collarín Rescate: extracción y movilización Para protegerle de nuevos accidentes Para valoración clínica o realizar maniobras de RCP Alineación y giro Retirada del casco Algoritmo de RCP básica adaptado al traumatismo Maniobra de apertura de la vía aérea Maniobra de desobstrucción de la vía aérea Prevenir la hipotermia Control de los puntos de hemorragia externa Maniobra de retirada del casco Preguntas... Traumatismo craneal ¿Qué se considera TCE leve ¿Cuándo derivar al hospital? ¿Cuándo pedir Rx cráneo? ¿Qué factores condicionan mayor riesgo de LIC? TCE leve Sin alteración conciencia Glasgow 15 No focalidad neurológica No evidencia en exploración física de fractura craneal Si síntomas: -inmediatos al TCE, leves y transitorios -pérdida de conciencia < 1-5 minutos -cefalea, vómitos Se excluyen: -impactos de alta energía -caída de > 2 metros ( lactantes > 1,20m*) -accidentes de tráfico TRAUMATISMO CRANEAL RADIOGRAFÍA DE CRÁNEO (P-A Y LATERAL) 1. Menores de 3 meses 2. Niños entre 3 y 12 meses si hematoma parietal o temporal 3. No solicitarlo en mayores de 12 meses CRITERIOS DE OBSERVACIÓN 1.Menores de 1 año Mec. traumático leve + Glasgow 14 + Exploración normal + Alguno de los siguientes: – Pérdida conocimiento < 1minuto – > 1 vómito (no a chorro) 2.De 12 a 24 meses TAC CRANEAL 1. Menores de 2 años 2. Caída > 1 metro (si menor de 12 meses) Focalidad neurológica Signos de fractura con hundimiento o de base de cráneo Convulsiones o irritabilidad marcada Fontanela abombada Vómitos persistentes (> 5 vómitos o > 6 horas) Glasgow < 14 Coagulopatía de base Mayores de 2 años Mecanismo grave o desconocido Focalidad SNC Signos de fractura con hundimiento o base cráneo Convulsión en Urgencias Cefalea progresiva o vómitos persistentes Pérdida de conocimiento ≥ 5 minutos Glasgow < 15 Coagulopatía de base CRITERIOS DE TRASLADO: AVISAR SIEMPRE AL 38212 1. 2. Menores de 2 años - Línea de fractura en Rx de cráneo (<1año) - Pacientes que cumplan criterios para realizar TAC - Pacientes en observación con aparición de signos o síntomas Mayores de 2 años - Pacientes con criterios para realizar TAC - Pacientes en observación con aparición de signos o síntomas – – – – – – – – – >3-4 vómitos (no proyectivos) Pérdida conocimiento < 1minuto Preocupación paterna por comportamiento actual Fractura craneal subaguda (>24-48h) Caída de altura >1 metro Traumatismo de alta energía o contra superficie dura Hematoma o lesión en cuero cabelludo (no frontal) Traumatismo no observado con riesgo de mecanismo importante No historia de traumatismo pero signos o síntomas 3.Mayores de 2 años – – – – – Traumatismo leve – moderado Pérdida de conocimiento < 5 minutos Glasgow 15 No focalidad neurológica Alguno de los siguientes: Amnesia, convulsión no focal tras el traumatismo, cefalea, irritabilidad, cambio de conducta CRITERIOS DE ALTA 1. Sin lesiones extracraneales u otros criterios de ingreso (p.ej. intolerancia oral) 2. Alerta, exploración SNC normal. 3. No sospecha de malos tratos. 4. Domicilio cerca del hospital y padres o cuidadores competentes en su cuidado. 5. >2 h tras el traumatismo Servicio de Pediatría Hospital San Agustín Junio 2010 Ahora seguimos... Ahora seguimos...
