Muerte súbita (MS) en el deporte.

Muerte súbita (MS) en el deporte.
Expomedical -2006Prof.Dr. Daniel Corsiglia.
Comité de Emergencias Cardiovasculares de FAC.
“Lo que más me sorprende de la humanidad son los hombres que pierden la
salud para juntar dinero y luego pierden el dinero para recuperar la salud y
por pensar ansiosamente en el futuro, olvidan el presente de tal forma que
acaban por no vivir ni el presente ni el futuro”… “Viven como si nunca
fuesen a morir y mueren como si nunca hubiesen vivido”
Sidarta Gotama “Buda”. S VI a.C
Si bien existen diferentes definiciones, podemos hablar de muerte súbita vinculada al
deporte cuando una persona muere durante el ejercicio, en la hora que sigue a la
práctica deportiva o en reposo posterior y esto no es nuevo ya que hacia el año 490 AC
un joven soldado griego, Pheidipiddes, murió luego de correr desde la ciudad de Maratón
a Atenas.
Recordando y parafraseando a “The sex Pistols (The Music Machina´70) con aquello de
“Dios salve a la reina porque ella no es un ser humano” (“God save the Queen because she´s not a
human being”), podriamos decir que solo Dios puede salvar al deportista de las “fatalidades”
ya que el no es un ser humano común, es algo mas, es un icono que representa para la
comunidad “el estado de máxima salud”.
Enterrar este mito puede considerarse un acto de prudencia ya que la muerte repentina
de atletas supuestamente sanos durante el desarrollo de deportes profesionalizados no es
una fatalidad ni un accidente. Los accidentes no son producto de la casualidad o del
azar y se producen por la concurrencia de condiciones que son potencialmente
prevenibles y tratables y que se asocian a una cadena de eventos en donde el factor
humano interviene como casual en el 90% de los casos.
En general la MS en el deporte se relaciona con problemas cardíacos congénitos o
adquiridos, no diagnosticados en mas de un 30% de los casos, que se pueden manifestar
o exacerbar por la misma exigencia deportiva y/o por otros mecanismos de agresión,
propios de la disciplina deportiva (régimen hipoxico-hipobarico como el alpinismo) o
secundarios a otros mecanismos de desadaptación psico-físico-ambiental (estrés, altas o
bajas temperaturas, consumo o abuso de drogas, prácticas sin control y/o preparación
física o emocional insuficiente).
Por lo tanto la “enfermedad cardiaca” previa no es una condición indispensable para
llevar a la muerte subita e incluso la actividad física sola no desencadena este tipo de
respuesta exagerada y letal si la estructura cardiaca es normal, salvo que la disciplina
deportiva o el medio ambiente provea algún mecanismo adicional que pueda llevar a
isquemia miocardica y arritmias graves subsecuentes. El riesgo, producto de la amenaza
por la vulnerabilidad se expresa como patología de base o disciplina desarrollada
sumados a una condición psico-física inadecuada y/o a una desdaptación ambiental.
Prevenir disminuye el daño primario y responder ante una agresión que pone en peligro la
vida con planes de contingencia y accion ayuda a disminuir el daño secundario.
Sostener que la muerte es “siempre” secundaria a severos problemas cardíacos que
impiden cualquier ayuda efectiva por parte de los médicos es otro mito que conviene
enterrar ya que existen muchos mecanismos predisponentes o desencadenantes que una
vez puestos en marcha pueden dar lugar a un evento fatal que se puede resolver si se
ejecutan acciones en tiempo y forma.
La MS de un deportista joven es siempre un acontecimiento con un gran impacto socioeconomico y que provoca una gran desolación en el entorno del deportista. Esto sumado
al progresivo incremento del número de los que practican actividades competitivas hace
que se demande una mayor y más precisa información sobre las recomendaciones para
su practica segura, y es aqui donde reside la importancia de los examenes
precompetitivos.
La principal causa identificable de MS en deportistas menores de 35 años de origen
cardiovascular es la miocardiopatía hipertrofica (MCH) aunque tambien se pueden
destacar la miocardiopatia arritmogénica del ventriculo derecho, las malformaciones
coronarias y los síndromes arritmogenicos como el Brugada y el WPW; en mayores de 35
años la coronariopatía; un 30% de los casos son de origen no conocido o inexplicadas y
aproximadamente un 20% son por trauma, siendo el golpe en el pecho o «commotion
cordis» el mecanismo mas frecuente y relacionado con la disciplina deportiva (hockey,
artes marciales, rugby, entre otros). Un golpe en el precordio de alta energia (100 kg a 10
Km/h) desarrolla una energia cercana a 500 Joules (algo mas de lo que se requiere para
una desfibrilacion electrica) aunque impactos de baja energía pueden, en virtud del
momento del ciclo cardiaco en que el impacto se inscribe, pueden dar ciertas
consecuencias electrofisiológicas como una fibrilacion ventricular (FV) si ocurre 16 mlsec
antes del pico de la onda T o bloaqueo auriculoventricular completo si cae sobre el QRS.
En general los problemas cardiovasculares de base pueden detectarse por estudios
sencillos y estandarizados que adquieren importancia en la estratificación de riesgo
cuando estan hechos e interpretados por personal calificado. Un examen físico y un
electrocardiograma de reposo pueden darnos una valiosa informacion que se debe
completar con otros estudios como el test de esfuerzo y el ecocardiograma cuando
tienen alguna anormalidad, cuando existen antecedentes familiares de enfermedades
cardiovasculares o de muerte subita en menores de 40 años o cuando en la exploración
se observe algún soplo o anormalidad.
Un simple ECG anormal evaluado por un especialista nos puede dar valiosa información
ya que existen anormalidades en el 95% de las miocardiopatías hipertróficas, en el 60% de
las displasias del ventrículo derecho y en el 80% de malformaciones coronarias, del
síndrome de Brugada y del WPW.
Si bien esta discutido cuales son los reconocimientos médicos que se deben hacer
previamente a la práctica deportiva, estos pueden dividirse en los reconocimientos
basicos y reconocimientos avanzados. Los reconocimientos basicos estan destinado a la
población deportiva general, recreacional, federados de base en etapas competitivas
iniciales e incluyen los antecedentes personales y heredofamiliares, la exploración física
general, el ECG de 12 derivaciones y la prueba de esfuerzo.
En niveles superiores que incluyen a los deportistas de elite, de alta competencia o de alta
exigencia, hay que agregar el ecocardiograma y eventualmente, de acuerdo a los
resultados obtenidos, a la presencia de algún factor de riesgo cardiovascular en mayores
de 35 años, un estudio de perfusión coronaria.
Muchos de las dificultades para hacer los estudios precompetitivos se relacionan con
problemas de “financiamiento” ya sea que las obras sociales no reconocen el exámen
precompetitivo o preventivo para seguimiento, a la existencia de actitudes irresponsables
(certificados “de favor” o no se realizar el exámen) que son una muestra de la falta de
conciencia sobre la importancia del exámen médico serio y profesionlizado, a la
concientización tardía por los casos de MS, al déficit de pautas estandarizadas de control
o por no considerar al médico de las instituciones deportivas como un tema “prioritario”
(al igual que la salud de sus jugadores) por lo que llegado el caso tanto los mecanismos
de accion y contingencia no estan desarrollados.
Por lo tanto es necesario: 1° concientizar y educar, 2° concientizar y educar y 3°
concientizar y educar, para promover los exámenes preventivos que correspondan,
especialmente en la población adulta y/o de riesgo; para promover un adecuado
acondicionamiento psicofísico y una adecuada hidratación, antes y durante la práctica
deportiva, con la finalidad de favorecer la liberación de calor; para advertir a la
población en general lo que significa la práctica deportiva en condiciones psico-físicas
y/o climatológicas adversas y para llegar naturalmente a reconocimiento precompetitivo
cuyo principal objetivo será el de descubrir cualquier enfermedad, lesión o patología
cardiaca que constituya un riesgo vital para el deportista o represente una
contraindicación médica absoluta, relativa o temporal para la práctica deportiva.
Muchas veces la falta de difusión se debe a razones económicas desde los “analisis
econometricos” como la relación costo-efectividad que necesita reconocer a más de
200.000 deportistas para evitar 1 “SOLO” caso de MS, lo cual, para muchos, implica un
enorme costo y un mecanismo del azar ya que las estadísticas y escores si bien pueden
estimar un riesgo determinado, jamás podran predecir el resultado final. Aunque se estime
con poco error una mortalidad de 5 entre 100 pacientes, no puede determinar qué 5
pacientes morirán por lo cual y para nosotros existe un analisis muy diferente ya que “ESE”
deportista representa el 100 de los casos y que el costo económico adicional de los
reconocimientos se ve compensado por la disminución del gasto sanitario a través de la
prevención y tratamiento de las ECV. Hoy por hoy los criterios económicos
fundamentados en la baja prevalencia de MS en deportistas jóvenes no deben primar a
la hora de establecer su necesidad.
Por lo tanto conocer la incidencia y los mapas de riesgo es importante para trazar
politicas ya que el progresivo aumento de las practicas competitivas hace que se
demande una más precisa información para que ciertas especialidades se desarrollen
con el menor riesgo posible.
NO reconocer la importancia de esa información es una forma de garantizar el fracaso
del conocimiento y al mismo tiempo difundir información científica es una forma de
garantizar el conocimiento (Prof. Dr. Vicente Castiglia)
Las cardiopatías, el conmotio cordis y la descarga de catecolaminas tienen como forma
mas frecuente de presentación de MS a la FV por lo que debemos estar preparados para
combatirla ya que la sobrevida es cercana a cero si pasan 10 minutos desde el comienzo
de la FV hasta el rpimer choque electrico.
Las preguntas son: 1- creemos que estamos preparados para actuar con la premura y la
eficacia que estos momentos requieren?
2- sabemos RCP y/o creemos en la desfibrilacion externa para la
comunidad?
3- Sabemos que el mayor problema es no saber que tenemos “un gran
problema”, es NO reconocer su existencia”, lo cual no solo involucra a las autoridades
sanitarias sino tambien a los profesionales de la salud y del deporte, a los deportistas e
incluso a la comunidad toda.
Seneca decia que “No hay vientos favorables para quien no sabe a donde ir” y
hoy, comenzando el tercer milenio, parece que todavía no hemos aprendido que invertir
tres horas de nuestro tiempo para ayudar a los demas aprendiendo RCP no solo nos
puede ayudar a vivir sino que puede salvar nuestra propia vida…
En esos tiempos en que todo tiene precio hay que usar el tiempo
para hacer cosas que no tienen precio… Padre Carlos Cajade