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L A S
A M I B A S , E N E M I G O S
I N V I S I B L E S
Autor: ADOLFO MARTÍNEZ PALOMO
http://bibliotecadigital.ilce.edu.mx/sites/ciencia/menu.htm
Compilación y armado: Sergio Pellizza
dto. Apoyatura Académica I.S.E.S.
COMITÉ DE SELECCIÓN
EDICIONES
DEDICATORIA
PREFACIO
I. CRÓNICA DE UNA POLÉMICA CENTENARIA
II. ¿SON TODAS LAS AMIBAS INVASORAS?
III. LA AMIBA, UNA CÉLULA RUDIMENTARIA
....PERO TEMIBLE
IV. LOS MECANISMOS DE AGRESIÓN
V. LOS ESTRAGOS DE LAS AMIBAS
VI. ¿QUÉ HACER?
BIBLIOGRAFÍA
CONTRAPORTADA
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C O M I T É
D E
S E L E C C I Ó N
Dr. Antonio Alonso
Dr. Juan Ramón de la Fuente
Dr. Jorge Flores
Dr. Leopoldo García-Colín
Dr. Tomás Garza
Dr. Gonzalo Halffter
Dr. Guillermo Haro †
Dr. Jaime Martuscelli
Dr. Héctor Nava Jaimes
Dr. Manuel Peimbert
Dr. Juan José Rivaud
Dr. Emilio Rosenblueth †
Dr. José Sarukhán
Dr. Guillermo Soberón
Coordinadora Fundadora:
Física Alejandra Jaidar †
Coordinadora:
María del Carmen Farías
E D I C I O N E S
Primera edición, 1987
Sexta reimpresión, 1996
La Ciencia para todos es proyecto y propiedad del Fondo de Cultura
Económica, al que pertenecen también sus derechos. Se publica con
los auspicios de la Subsecretaría de Educación Superior e
Investigación Científica de la SEP y del Consejo Nacional de Ciencia
y Tecnología.
D.R. © 1987, FONDO DE CULTURA ECONÓMICA, S. A. DE C. V.
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D.R. © 1995, FONDO DE CULTURA ECONÓMICA
Carretera Picacho-Ajusco 227; 14200 México, D.F.
ISBN 968-16-2713-X
Impreso en México
D E D I C A T O R I A
A la memoria de mi padre
MANUEL MARTÍNEZ BÁEZ
P R E F A C I O
A lo largo de las tres últimas décadas, un numeroso grupo de
investigadores mexicanos —médicos clínicos, epidemiólogos,
patólogos, inmunólogos y biólogos celulares y moleculares— ha
impulsado vigorosamente el estudio de la amibiasis, en buena
medida gracias al estímulo y la coordinación infatigables que
proporcionara el doctor Bernardo Sepúlveda al crear, junto con el
doctor Luis Landa, el Centro de Estudios sobre Amibiasis.
Nuestro grupo de investigación de la Sección de Patología
Experimental del Centro de Investigación y de Estudios Avanzados
del Instituto Politécnico Nacional, en México, ha contribuido a lo
largo de tres lustros al estudio de la biología y de la patología
experimental de la amibiasis. Ello ha sido posible gracias a la
colaboración infatigable, a lo largo de los años, de Víctor Tsutsumi,
Arturo González Robles, Bibiana Chávez y Verónica Dueñas. Deseo,
asimismo, agradecer la invaluable colaboración del señor Abel
Quezada, intérprete excepcional de nuestra realidad, quien accedió
gentilmente a elaborar el dibujo de la portada del libro y con ello
contribuyó a poner de relieve una de las principales fuentes de
transmisión de la infección amibiana en nuestro medio.
Este breve recuento pretende ofrecer al lector no especializado una
visión personal y, por ello parcial, del desarrollo de algunas de las
contribuciones que han permitido consolidar el conocimiento de la
enfermedad
producida
por
las
amibas
parásitas
que,
tradicionalmente, ha causado estragos entre la población mexicana,
probablemente a lo largo de varios siglos. El análisis detallado de la
contribución mexicana al estudio de la amibiasis queda fuera de la
concepción general de esta obra y deberá ser objeto de un trabajo
posterior
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I .
C R Ó N I C A D E U N A P O L É M I C A
C E N T E N A R I A
LA AMIBIASIS, infección de los humanos debida al protozoario
intestinal Entamoeba histolytica, se localiza en todo el mundo, pero
afecta de manera principal a países en desarrollo, entre ellos
México. Si bien el conocimiento de la amibiasis se inició hace
apenas poco más de una centuria, los estragos que causa la amiba
en el ser humano, particularmente en el hígado bajo la forma del
llamado absceso hepático, generalmente de fatal evolución a menos
que sea tratado adecuadamente, ya eran bien conocidos desde hace
varios siglos por los mexicanos; sobre todo por los habitantes de la
capital del país.
ANTECEDENTES EN MÉXICO
En la nota preliminar a la Bibliografía mexicana del absceso
hepático, que publicara Fournier en 1956, Fernández del Castillo
relata la llegada, en el año 1611, del austero don fray García
Guerra, arzobispo de México y virrey de la Nueva España, quien
falleció poco tiempo después de llegar a México, cuando estaban
aún frescos los recuerdos de los festejos con los que se le recibió. El
sevillano Mateo Alemán, autor del Guzmán de Alfarache, novela
picaresca de los últimos años del Siglo de Oro de la literatura
española e introductor del Quijote a la Nueva España, hizo recuento
detallado del mal del virrey, quien padeció de "flaqueza de ánimo,
congojas y algún poco de calor demasiado". Para huir del trajín de
la capital se refugió en Tacubaya, donde fue tratado por varios
médicos, a pesar de lo cual la fiebre, el dolor en el hígado y el
hecho
de
"haberse
corrompido
por
la
parte
interior,
espontáneamente aquel absceso", obligaron a que un domingo a las
cuatro de la tarde —hora muy taurina—, abrieran a Su Ilustrísima,
quien sobrevivió escasas dos semanas. En la autopsia "hallaron por
la parte cóncava de la punta del hígado cantidad como de medio
huevo, por donde se aliga con las costillas, por las materias que le
acudían de aquel lado, ya podrido".
En el siglo siguiente, el XVIII, el absceso hepático, muy
probablemente amibiano, siguió haciendo estragos entre la
población de la ciudad de México, a tal grado que, en 1790, el Real
Tribunal del Protomedicato, para celebrar la coronación de Carlos
IV, rey de España, convocó a todos los facultativos a un concurso
sobre las "obstrucciones inflamatorias del hígado... horrorosa y
tenasísima (sic) enfermedad que de algunos años a esta parte se
experimenta". Once disertaciones fueron presentadas y de ellas se
escogieron dos. Una fue la de don Joaquín Pío Eguía y Muro,
"catedrático regente que fue de Vísperas de Medicina en esa Real
Universidad, médico del Hospital General de San Andrés, y ProtoFiscal del Real Tribunal del Protomedicato". La segunda disertación
premiada fue la de don Manuel Moreno, "profesor público de cirugía
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y primer cirujano en los Reales Hospitales de Naturales y en el
referido de San Andrés, y Director del Real Anfiteatro Anatómico"
(Figura 1).
Figura 1. Portada de la obra del doctor Manuel Moreno sobre las
"Obstrucciones inflamatorias del hígado".
Eguía habla de una epidemia de "fiebres malignas biliosas" que en
1783 hizo imposible la explicación de la anatomía normal del hígado
a los estudiantes de anatomía práctica, ya que todos los cadáveres
proporcionados (siete) "presentaban esta entraña ensangrentada".
Después de mencionar algunos de los síntomas característicos del
absceso hepático, relata que los recursos dietéticos y farmacéuticos
eran insuficientes, por lo que era necesario echar mano de la
operación quirúrgica. Concluye, sin embargo: "Muy raro o casi
ninguno ha escapado y esta generalidad de verlos perecer
miserablemente, es la causa de la común consternación y de la
entrañable aflicción de los profesores."
Ya en el siglo XIX el tratamiento quirúrgico del absceso hepático
recibió en México gran impulso gracias a la labor del doctor Miguel
Jiménez (Figura 2). En sus Lecciones dadas en las escuelas de
medicina de México, de 1856, dice: ".... Creo haber demostrado que
una vez obtenida la certeza de la supuración por los medios
diagnósticos que procuro puntualizar desde aquella época, ofrecían
una gran ventaja las punciones hechas con trocar por los espacios
intercostales para satisfacer la indicación de dar salida al pus del
absceso." Jiménez inició, con ello, la punción y canalización del
absceso hepático como forma eficaz de terapéutica, con lo cual
obtuvo apreciable reducción de la mortalidad por ese padecimiento.
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Figura 2. Portada del trabajo del doctor Manuel Jiménez sobre los
abscesos hepáticos.
La interpretación que Jiménez hizo de las causas del absceso
hepático fue la siguiente:
Lo que a ello conduce son los desórdenes de una
orgía o de una francachela donde se come hasta el
hartazgo substancias indigestas, como las que usa
nuestro pueblo en tales ocasiones y se beben hasta la
embriaguez licores alcóholicos, algunos, como el
pulque, de difícil digestión... las substancias
indigestas que por vía porta llegan al hígado ayudan
a que esto se realice.
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Figura 3. El doctor Bernardo Sepúlveda Gutiérrez.
En el presente siglo, muchos son los investigadores que, en nuestro
medio, se han interesado por la amibiasis. Entre ellos destaca, sin
duda, el doctor Bernardo Sepúlveda (Figura 3), quien dedicó buena
parte de su inteligencia y entusiasmo a la promoción del estudio de
esta infección desde los mismos principios de su carrera profesional.
Ya desde 1936, coordinó la publicación de un número especial de la
revista del Centro de Asistencia Médica para Enfermos Pobres,
dedicado íntegramente a la amibiasis, que fuera ilustrado por un
dramático boceto de Diego Rivera (Figura 4).
Fig. 4. Boceto de Diego Rivera con que se ilustró un número
especial de la revista del Centro de Asistencia Médica para
Enfermos Pobres, dedicado a la amibiasis (1937).
LAS AMIBAS Y EL ÁRTICO
El descubrimiento del agente causal de la amibiasis que inició la
historia del conocimiento científico de esta infección, considerada
propia de los países cálidos, se realizó en una región muy lejana de
la franja tropical. Esa infección humana, común en países pobres,
donde produce cerca de 50 000 muertes anuales, fue descubierta
por vez primera en una ciudad rusa que tiene temperaturas
inferiores a los 7º C durante tres cuartas partes del año:
Leningrado. En la entonces orgullosa San Petersburgo, Fedor
Aleksandrovich Lesh (Figura 5), profesor asistente de clínica
médica, inicia, a los 33 años, en 1873, el estudio del caso clínico
que lo llevaría a la inmortalidad.
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Figura 5. Retrato del doctor Lesh. (Cortesía del doctor Enrique
Beltrán.)
El paciente provenía del distrito de Arcángel, cerca del Círculo Polar
Ártico, lo que acentúa la ironía del descubrimiento de una
enfermedad "tropical" en localización tan lejana del ecuador. Un
joven campesino, J. Markow, emigrado a la gran ciudad en busca de
mejor fortuna, sobrevivía malamente acarreando troncos a una
maderería. Su trabajo le obligaba a permanecer con los pies
mojados durante todo el día y la insuficiente morada lo protegía,
por las noches, sólo parcialmente, del viento y de la lluvia. En esas
condiciones enfermó con diarrea, malestar general y molestias
rectales. Los síntomas empeoraron y obligaron a su internamiento
en el Hospital Manen, en donde al cabo de varias semanas de
tratamiento sólo obtuvo alivio parcial de su dolencia. El
recrudecimiento de la enfermedad obligó a trasladarlo a la clínica
del profesor Eichwald, donde el doctor Lesh entró en contacto con
Markow.
La curiosidad movió a Lesh a examinar las heces del paciente
diarréico; encontró en ellas numerosas formaciones microscópicas
que por su forma y movilidad consideró, sin duda, como amibas. La
descripción de la apariencia microscópica de las amibas tomadas del
material intestinal es extraordinaria: la forma precisa, el tamaño
exacto, las características bien definidas del movimiento de las
células, la formación de seudópodos; todo indica, según sus propias
palabras,
"que
no
se
pueden
confundir,
ni
siquiera
momentáneamente, con nada que no sean células amibianas". Lesh
describió, con precisión que envidiaría hoy día más de un
microscopista de reputación, detalles precisos de la anatomía
microscópica de las amibas. Entre éstos, menciona la presencia de
nucleolos refráctiles, o sea, los cuerpos intranucleares de naturaleza
desconocida, que fueron redescubiertos cien años después. Durante
el siglo, sobrado, que ha transcurrido desde el descubrimiento de
Lesh, nada ha sido añadido a la perfecta descripción microscópica
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de las amibas realizada por el médico ruso, de quien se ignora casi
todo sobre su vida.
La habilidad de Lesh como microscopista fue sólo superada por su
gran sagacidad como clínico; el tratamiento del padecimiento de
Markow se inició entusiasta: tanino, nitrato de bismuto, acetato de
plomo —compuestos comunes hoy día no en la práctica
gastroenterológica, sino, curiosamente, en los laboratorios de
microscopía electrónica, donde se emplean como colorantes— a lo
que se añadieron nuez vómica, bicarbonato de sodio, vino... todo
fue en vano. Las semanas transcurrieron y apenas iniciada la
mejoría del cuadro clínico, aumentó el número de amibas en las
heces y el paciente empeoro. Lesh, convencido de que el enfermo
no mejoraría en tanto no se eliminaran las amibas, probó en el
laboratorio el efecto del sulfato de quinina y constató que los
parásitos morían en presencia de la droga. Se inició el tratamiento
con ésta, y a medida que avanzaba el invierno y empezaba el año
de 1874, el paciente mejoraba. Por primera vez en la historia de la
humanidad se reconocían las amibas como agentes de un
padecimiento y se les combatía para salvar la vida de un paciente.
Los parásitos reaparecieron, sin embargo, y se inició una recaída
progresiva; recién entrada la primavera, Markow murió. En la
autopsia, Lesh encontró numerosas ulceraciones en el colon, que al
examen microscópico reveló contener muy diversas células
redondeadas del tamaño de los glóbulos blancos, a las que
inexplicablemente no se atrevió a identificar como amibas.
La experiencia del clínico se unió a la mente analítica del
investigador; fue preciso introducir experimentalmente esas amibas
en animales y reproducir en ellos la infección intestinal. De cuatro
perros a los que Lesh introdujo pequeñas cantidades de contenido
intestinal de Markow, sólo uno enfermó con diarrea y evacuaciones
con abundantes amibas. Según el autor, el experimento probó que
las amibas eran capaces de producir irritación intensa que
progresaba hacia la ulceración.
EL TRASPIÉS DE LESH
Hasta ese momento, Lesh llevó a cabo su investigación en forma
impecable; el hallazgo y magistral descripción de las amibas, la
identificación de la relación entre el número de éstas y la severidad
de los síntomas, la reproducción del cuadro disentérico en un perro
con material intestinal del paciente; todo apuntaba en favor de
concluir que esa amiba, llamada por su descubridor Amoeba coli, o
amiba del colon —más como término descriptivo que como nombre
científico— era la causante de la disentería con pujo y sangre. Pero
un prurito excesivo en aras del rigorismo científico hizo que Lesh
diera el primer gran traspiés, que inició una larga cadena de errores
e interpretaciones confusas en relación a la amibiasis humana. En
vez de concluir que las amibas originaban la enfermedad, consideró
que contribuían tan sólo a sostener la inflamación y a retardar la
ulceración del intestino grueso. "Persiste la duda —dice él— de si la
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enfermedad fue producida por las amibas o bien resultó de otras
causas y las amibas sólo llegaron al intestino posteriormente y
sostuvieron la enfermedad." Dudó en afirmar que las amibas eran el
agente causal de esa forma de disentería porque el perro que logró
infectar con amibas no presentó un cuadro semejante al de
Markow. Por ello concluyó sin ambages: "Debo asumir que Markow
enfermó de disentería primero y que las amibas llegaron al intestino
después, aumentaron en número y sostuvieron la inflamación.
OTRAS AMIBAS
Ésta no era la primera ocasión en la que se definía con precisión la
existencia de amibas parásitas del hombre; otro ruso, G. Gros (o
rusa, puesto que casi nada se sabe de este investigador, ni siquiera
su primer nombre) había descrito en 1849 amibas en las encías.
Estas amibas fueron llamadas por dicho investigador Amoebea
gengivalis (sic) en un largo artículo publicado en francés en el
Boletín de la Sociedad Imperial de Naturalistas de Moscú artículo
que lleva el raro título de "Fragmentos de helmintología y de
fisiología microscópica".
A su vez, la primera mención de la existencia de las amibas fue
realizada por un miniaturista de Nuremberg, Rosel van Rosenhof,
quien en 1755 describió lo que llamó el pequeño Proteo, haciendo
alusión a la forma cambiante de las células, indicadas también en el
nombre adjudicado posteriormente de amibas, del griego amoibe,
que significa cambio.
El afán que, al parecer, tenían los rusos de adjudicarse prioridades
en descubrimientos estaba pues ampliamente justificado en el caso
de las amibas parásitas del hombre. Este hábito ha llevado a
historiadores recientes, como Svanidtse, a considerar que Lesh no
solamente había descrito acertadamente las amibas en el caso de
disentería al que aludimos anteriormente, sino que también había
afirmado el papel que dichos parásitos desempeñaban en la génesis
del padecimiento ulcerativo del intestino. Ese autor dice en su
Historia de la investigación sobre amibiasis y lucha contra la
enfermedad en la URSS: "Durante esos años, a pesar de las duras
condiciones de trabajo que imponía el régimen zarista a los
científicos, el desarrollo de la ciencia en Rusia fue hacia adelante a
pasos gigantescos." Sobre esto, D. A. Timiriasev dijo con orgullo en
la IX Sesión de Naturalistas y Médicos Rusos, en el año 1894: "Los
investigadores rusos no sólo han alcanzado, sino han superado en
algunos aspectos a sus compañeros europeos, que iniciaron mucho
antes estas investigaciones superiores."
Los resabios de ese curioso nacionalismo científico decimonónico
persisten en Svanitdse al analizar la obra de Lesh, ya que interpreta
el texto del médico de San Petersburgo como si señalara el papel
patógeno de la amiba, lo cual, como hemos visto, no se ajusta
exactamente a la realidad.
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Después del descubrimiento de Lesh persistieron muchas dudas
sobre si las amibas eran la causa real de la disentería con lo que se
inició así nuestra polémica centenaria. La confusión surgió, en
parte, por la inseguridad del mismo Lesh de atribuir poder patógeno
a la amiba, pero sobre todo por el hecho de que paulatinamente
fueron descubriéndose diferentes géneros de amibas en el intestino
del hombre y de que existen formas variadas de disentería, unas
atribuibles a acción bacteriana y otras a las amibas.
EL INICIO DEL ENREDO
Según Dobell, protozoólogo inglés a quien aludiremos con
frecuencia por haber sido, sin duda, el investigador más autorizado
sobre los aspectos parasitológicos de la amibiasis durante la
primera mitad de este siglo, la primera observación de amibas
parásitas del intestino del hombre fue realizada por Timothy
Richards Lewis, cirujano de las Fuerzas Británicas de su Majestad
asignado a la Comisión Sanitaria del gobierno de la India. En una
comunicación realizada en 1870, informó de la presencia de amibas
en las deyecciones de enfermos que padecían el cólera.
Hoy sabemos que hay dos amibas intestinales humanas: una no
patógena, que vió Lewis (Entamoeba coli), y otra patógena
(Entamoeba histolytica), que definió Lesh. Pero esa diferenciación
tomó varias décadas en establecerse.
Entre 1880 y 1895 varios investigadores italianos, entre ellos
Grassi, consideraron que las amibas del intestino humano no eran
patógenas, mientras que Kartulis y Koch en Egipto, y Hlava, en
Praga, encontraban amibas en pacientes con disentería.
El caso de Hlava nos permite hacer un paréntesis para indicar una
de las muchas confusiones ocurridas en la historia del estudio de la
amibiasis y que, al mismo tiempo, señala un mal común entre los
investigadores que aún no se ha logrado erradicar: el de citar en los
trabajos científicos referencias de artículos que no han sido
consultados directamente por el autor. Jaroslav Hlava informó del
hallazgo de amibas en sesenta casos de disentería y señaló la
semejanza de esos parásitos con las amibas descritas por Lesh.
Logró además reproducir la enfermedad al inocular material
disentérico en animales de diferentes especies. Sus resultados
fueron publicados en checo —idioma desconocido por la mayoría de
los investigadores—, lo que produjo una lamentable confusión. El
trabajo de Hlava, titulado O uplavici, que en checo significa "sobre
la disentería" fue interpretado erróneamente como el nombre del
autor en un resumen que, en alemán, hiciera Kartulis. Así, el
fantasmagórico profesor Uplavici, O. se paseó por las bibliografías
de numerosos trabajos de la especialidad, hasta que en 1938 Dobell
desentrañó el enredo. La imaginación de Kartulis llegó, al parecer,
al extremo de relatar una supuesta correspondencia científica con
ese inexistente investigador de escatológico nombre.
LAS AMIBAS EN AMÉRICA
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Correspondió a la más grande figura de la medicina norteamericana
de fines del siglo XIX, el canadiense William Osler, hacer la
descripción detallada del primer caso de absceso hepático estudiado
en América, en el que encontraron abundantes amibas (Figura 6).
Osler trató a un médico de 29 años, antiguo residente de Panamá,
donde había sufrido varios ataques de disentería que culminaron
con fiebre, malestar general y dolor en la región del hígado. A pesar
de que Osler observara numerosas amibas en el material líquido
obtenido al aspirar quirúrgicamente el contenido del absceso del
hígado y de encontrarlas también en las heces del paciente,
concluyó que "es imposible hablar con seguridad de la relación de
estos organismos con la enfermedad" y terminó su trabajo con el
estribillo habitual, aún empleado en nuestros días como salida poco
airosa del autor que no sabe cómo rematar un manuscrito: "Se
requieren más estudios sobre el tema." No hay duda de que en
aquel entonces las publicaciones científicas se realizaban con
celeridad: el paciente de Osler murió el 5 de abril de 1890 y el
artículo sobre la causa de su muerte apareció en el Boletín del
Hospital Johns Hopkins al siguiente mes.
Figura 6. Portada del trabajo del doctor W. Osler sobre disentería
amibiana.
Uno de los médicos que encontraron las amibas en el contenido del
absceso hepático del infortunado médico que visitó Panamá, fue el
doctor Councilman; el interés que el caso debe haber despertado en
él seguramente fue grande, ya que un año después publicó, junto
con Lafleur, la hoy clásica monografía sobre patología de la
amibiasis en la que introdujeron los términos de disentería amibiana
y absceso hepático amibiano. Llama poderosamente la atención que
en un plazo tan corto, después de la primera descripción de Osler,
sus discípulos fueran capaces de analizar quince casos de amibiasis
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invasora en un hospital de Baltimore; varios enfermos eran
estibadores de los muelles de ese puerto. Además de la estupenda
descripción de las lesiones producidas por el parásito, sugirieron
que el intestino del hombre puede contener especies diferentes de
amibas, unas patógenas y otras no. Pero el mérito mayor de los
autores fue el definir a la amibiasis hepática e intestinal como
padecimientos específicos. Councilman, médico norteamericano
egresado de la Universidad de Maryland, terminó su carrera como
profesor Shattuck de la Universidad de Harvard, mientras que su
colega Lafleur, canadiense, fue nombrado profesor de clínica médica
de la Universidad McGill, en Montreal.
LAS AMIBAS EN ALEMANIA
La diferenciación entre Entamoeba coli y E. histolytica fue iniciada
por dos médicos alemanes, Quincke y Roos, en 1893. Ellos
descubrieron además la forma de resistencia de la amiba, el quiste.
De Quincke sabemos que fue una gran eminencia en la Universidad
de Kiel, en la que realizó importantes contribuciones, entre ellas la
introducción de la punción lumbar a la práctica médica. Menos
suerte corrió su colega Roos en cuanto a guardar un lugar en la
posteridad, ya que de él no se conoce siquiera la fecha de su
muerte.
Fritz Schaudinn concluyó la diferenciación entre las entamoebas coli
e histolytica con base en interpretaciones erróneas y observaciones
incorrectas. Con su gran peso académico —como protozoólogo—
logró imponer el nombre científico de Entamoeba histolytica —feliz
designación— para la amiba parásita. Schaudinn, quien murió a los
35 años debido a complicaciones por amibiasis que se produjo él
mismo, identificó erróneamente las amibas no patógenas con las
caracterizadas por Lesh. Los errores de Schaudinn y su prematura
muerte no impidieron que hiciera —a pesar de ser zoólogo, o tal vez
por ello mismo— grandes contribuciones a la medicina, entre las
que destaca el descubrimiento del agente causal de la sífilis, el
Treponema pallidum, y varios descubrimientos importantes en el
campo del paludismo. Las confusiones posteriores de nomenclatura,
de interés sobre todo para los protozoólogos, han sido relatadas con
autoridad por el doctor Enrique Beltrán, quien ha dedicado buena
parte de su fecunda labor a esclarecer estos temas. Schaudinn
retrasó el conocimiento en amibiasis al describir un supuesto ciclo
de vida de las amibas patógenas totalmente ficticio, que incluía un
proceso de esporulación, obviamente inexistente, hasta que en
1909 Huber mostró sin dudas que las amibas se propagan de un
huésped a otro en forma de quistes.
La autoridad científica de Schaudinn era tal que varios
investigadores confirmaron —supuestamente— la presencia del
inexistente fenómeno de esporulación de las amibas parásitas.
Entre ellos se cuenta al norteamericano Craig, bien conocido
posteriormente como gran autoridad en amibiasis quien, en 1908,
14
"demostró", mediante
esporulación.
ilustraciones
cuidadosas,
la
inexistente
LOS PRISIONEROS FILIPINOS
En 1913, Walker y Sellards realizaron uno de los experimentos más
importantes de la parasitología médica y aclararon el confuso
panorama del conocimiento sobre la amibiasis. Con la ayuda de
voluntarios filipinos recluidos en la prisión de Bilibid, demostraron
que las amibas de vida libre, cultivadas de agua, no son capaces de
producir disentería; para ello realizaron veinte experimentos usando
ocho especies de amibas. Demostraron, además, que la Entamoeba
coli no es capaz de producir disentería. De los veinte hombres que
ingirieron el parásito, diecisiete fueron infectados, pero ninguno
desarrolló síntomas, por lo que concluyeron en forma contundente
que esta amiba no tiene ningún papel en la etiología de la disentería
amibiana. Finalmente, administraron cápsulas con E. histolytica a
otros veinte voluntarios; diecisiete fueron infectados con la primera
dosis y uno más después de tres inoculaciones. Solamente cuatro
de los dieciocho parasitados padecieron disentería. El experimento
demostró que el mismo organismo puede ser patógeno en algunos
individuos y no causar enfermedad en otros; también permitió
concluir que un portador asintomático puede ser responsable de la
transmisión de un parásito patógeno en otros individuos.
Walker y Sellards no pecaban de modestos; en su trabajo
comentan:
Por medio de esos experimentos creemos que se ha
determinado en forma definitiva la entamoeba
relacionada con la etiología de la disentería tropical
endémica, que la "endemología" de la enfermedad ha
sido dilucidada y que se ha obtenido información del
mayor interés para el diagnóstico, tratamiento y
prevención de esta importante enfermedad tropical.
El artículo en cuestión requirió ochenta páginas de texto, extensión
inimaginable hoy en día, dadas las rígidas modas burocráticas, que
exigen ciencia en comprimidos.
Llama la atención las condiciones bajo las cuales Walker y Sellards
realizaron los experimentos; entre otras, por la obtención de lo que
hoy se llama en ética médica consentimiento informado:
La naturaleza del experimento y la posibilidad de
desarrollar disentería como resultado del mismo
fueron cuidadosamente explicados a cada uno de los
hombres en su dialecto nativo y cada uno firmó un
acuerdo sobre las condiciones del experimento. No se
otorgaron promesas de inmunidad a la disciplina de la
prisión, conmutación de sentencias, ni recompensas
financieras para influenciar a un hombre a ofrecerse
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como voluntario.
El material administrado oralmente incluía quistes de E. coli
obtenidos de heces de humanos, o bien quistes o trofozoítos de E.
histolytica; estos últimos provenientes de casos de disentería
amibiana o, incluso, de absceso hepático amibiano. Los trofozoítos
se colocaban en una pequeña cápsula de gelatina, localizada dentro
de otra cápsula de mayor tamaño que contenía óxido de magnesio
(para proteger a los parásitos del contenido ácido del estómago).
En uno de los experimentos, las amibas fueron obtenidas de la
necropsia de un paciente muerto de absceso hepático amibiano; se
tomaron las amibas a las once de la mañana y tres horas y media
después fueron ingeridos por dos voluntarios (!), uno de los cuales
desarrolló infección, pero no disentería.
LA ESCUELA ANGLOSAJONA ACENTÚA LA POLÉMICA
Walker y Sellards sugirieron que la E. histolytica puede actuar como
comensal: la escuela anglosajona representada en Estados Unidos
por Craig, D'Antoni y Faust, y por Dobell en Inglaterra, se opuso
violentamente a dicha suposición, perpetuando con ello nuestra
polémica centenaria.
Dobell publicó en 1919 su libro clásico Las amibas que viven en el
hombre, en el que se lamentaba de los casi doce años de caos
producido en buena parte por las enseñanzas de Schaudinn. Sin
embargo, como veremos, fue él uno de los causantes de la
confusión que aún existe en muchos medios en relación a la
amibiasis. Según Dobell :
...hay muy poca duda de que la E. histolytica, aún
cuando no cause disentería u otros síntomas
reconocibles, debe siempre vivir a expensas de los
tejidos del huésped. Todo portador sano tiene el
recubrimiento del intestino grueso más o menos
ulcerado; si bien la ulceración puede ser, y
probablemente lo es frecuentemente, superficial y
casi invisible post mortem.
Según esta teoría, los casi 500 millones de seres humanos
infectados con E. histolytica tienen un cierto grado de alteración de
la mucosa intestinal. Sin embargo, es bien sabido que sólo un
pequeño porcentaje de esas infecciones generan lesiones por
invasión amibiana.
La polémica se agudizó. Al cabo de muchas décadas la concepción
unicista, según la cual todas las amibas son patógenas y siempre
producen daño, ha resultado ser falsa; nos tomaremos un capítulo
entero, el próximo, en demostrarlo.
16
I I .
¿ S O N T O D A S L A S
I N V A S O R A S ?
A M I B A S
A PRINCIPIOS de este siglo, predominó en la protozoolgía médica la
teoría de la unicidad de las amibas, propugnada por la escuela
anglosajona. Según esta teoría, todo paciente que presentara
infección intestinal con E. histolytica, tendría un grado mayor o
menor de lesión en la mucosa del intestino grueso, pero siempre las
amibas vivirían a costa de ulcerar el epitelio del huésped. Las
diferentes modalidades clínicas de la infección, poco aparente en la
mayoría de los casos y de evolución fatal en una pequeña
proporción de ellos, a menos de administrar terapia adecuada,
serían tan sólo el resultado de las reacciones diversas del
organismo humano frente a la infección amibiana. Así, la exitosa
defensa del organismo, en el caso de los portadores, daría por
resultado escasos síntomas, mientras que la ineficacia de dichas
defensas en los pacientes con formas graves de amibiasis invasora,
produciría complicaciones tales como la colitis fulminante y el
absceso hepático. Otra posibilidad dentro de la teoría unicista es
que la amiba sea sólo potencialmente patógena en todos los
portadores, pero su virulencia o su poder invasor permanecen
latentes, en tanto que no actúan factores externos (como bacterias,
alteraciones de la función gastrointestinal, alimentación o clima),
que disminuyen la resistencia del huésped y afectan la integridad de
la pared intestinal.
LA AMIBA ES UNA
Esta concepción unicista fue sostenida, entre otros, por Clifford
Dobell, uno de los protozoólogos más eminentes del siglo XX, quien
mucho influyó para que la escuela norteamericana, representada
por Faust, Craig y D'Antoni, adoptaran la misma teoría según la
cual el poder patógeno de la E. histolytica es el mismo en amibas
aisladas de cualquier región del mundo. La escuela de Dobell
pensaba que las amibas viven en y de su huésped:
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Figura 7. Retrato del doctor Dobell. (Cortesía del doctor Enrique
Beltrán.)
Un parásito que se alimenta de su huésped puede hacerlo en mayor
o menor grado. La condición ideal para el huésped y el parásito es
un estado de equilibrio como el que se encuentra entre Prometeo y
el Águila; donde el primero regenera suficiente tejido cada día para
compensar los destrozos producidos por el ave.
Por ello, la teoría de Dobell recibió el nombre de "prometeica".
Recordemos de la mitología griega cómo Prometeo robó el fuego a
Zeus, quien en venganza lo mandó encadenar y envió un águila
para que comiera su hígado inmortal, constantemente regenerado,
hasta que fue liberado del tormento por Hércules.
Dobell (Figura 7), considerado por sus colegas británicos como el
más grande protozoólogo de su tiempo, inició estudios de medicina
a principios del siglo, pero, según sus propias palabras, "prefería los
animales a los humanos"; derivó por ello sus estudios hacia la
zoología. Fue lo que hoy día se llamaría un distinguido estudiante
"fósil", ya que no obtuvo su doctorado sino hasta los 56 años, y
esto, solamente obligado por "motivos de trabajo". Durante la
primera Guerra Mundial, realizó, durante cuatro años, estudios
sobre disentería en militares ingleses y fue en esa época cuando
adquirió gran experiencia en el estudio de los protozoarios del
intestino humano, al examinar más de 10 000 muestras de materia
fecal. Era, al parecer, una persona singularmente individualista, que
rechazaba el contacto social con sus semejantes. Realizaba él
mismo sus cultivos, sus preparaciones histológicas y la
experimentación en animales, sin aceptar nunca la posibilidad de
contar con ayuda técnica. Consideraba —con cierta razón— que los
congresos científicos no son sino pérdida de tiempo. Luchó
denodadamente para lograr cultivos de amibas parásitas, y cuando
las circunstancias lo requirieron, se inoculó a sí mismo parásitos
para completar sus investigaciones. A lo largo de varias décadas
publicó doce artículos con el titulo genérico de "Investigaciones
sobre los protozoarios intestinales de los monos y el hombre" —
primero los monos y después el hombre—, que sin duda constituyen
la más importante contribución a la amibiasis experimental durante
la primera mitad del siglo XX; entre otras observaciones, logró por
vez primera analizar el ciclo completo de la E. histolytica.
Igual mérito tuvo su actividad como biógrafo de científicos; su texto
clásico Antonie van Leeuwenhoek y sus "animalitos", publicado en
1932, contribuyó a revalorizar la gran importancia de la obra del
18
microscopista holandés, a quien se han adjudicado varias
paternidades científicas, entre otras, el ser el iniciador de la
bacteriología, de la protozoología y, muy recientemente, de la
microtomía.
El doctor Enrique Beltrán es uno de los pocos mexicanos que trató
con Dobell. En 1948, envió al protozoólogo inglés un ejemplar del
libro que acababa de editar con el nombre de Los protozoarios
parásitos del hombre; recibió comentarios aparentemente poco
favorables de Dobell. El propio Beltrán relata la experiencia de la
siguiente forma:
Como un intento de mostrar facetas amables de la
personalidad del ilustre protozoólogo, al que solía
hacérsele el cargo de ser demasiado agresivo en sus
críticas y a veces realmente intratable, transcribo el
último párrafo de su carta que no puede ser más
cordial: "le ruego no tome mis críticas y correcciones
como agresivas. Estoy muy complacido de poseer su
libro, y orgulloso de tener un ejemplar enviado por
su distinguido autor. Sé que usted, como yo, sólo
ansía el progreso de nuestra ciencia de la
protozoología."
Lamentablemente, este misántropo genial cometió el error de
considerar que la amiba histolítica es siempre un parásito que vive
a costa de los tejidos de su huésped, en los que produce lesiones
sangrantes que lo proveen de los eritrocitos de que se alimenta.
Esta vampiresca afirmación fue hecha por Dobell en 1919, cuando
aún no se lograba cultivar en el laboratorio amibas en ausencia de
eritrocitos. A medida que se generalizó el cultivo en esas
condiciones, pero en presencia de bacterias, Dobell se vio obligado
a cambiar su posición inicial irreductible y en 1931 aceptó,
seguramente muy a su pesar, tener que rectificarse a sí mismo: "La
E. histolytica vive a veces en el hombre como comensal inofensivo."
Sin embargo, esta apreciación pasó inadvertida, al grado tal que
todavía en 1970, en la Parasitología clínica de Faust y Craig, texto
habitual en muchas escuelas de medicina, se dice:
"Aún las amibas de menor virulencia producen erosión de la mucosa
intestinal."
La observación pionera de Walker y Sellards en 1913 sobre el
posible papel de la E. histolytica como comensal fue ignorada bajo
el peso abrumador de la sapiencia de Dobell. Ignorados también
fueron los resultados de Kuenen y Swellengrebel en 1913 y de
Mathis y Mercier, en 1916. Ellos mostraron cómo vive la amiba, en
los portadores de parásitos, libres de síntomas, como comensal en
la luz del intestino bajo la forma llamada minuta, subsistiendo a
base de bacterias y transformándose en quistes. Esta forma de
minuta y sus quistes representarían los estadios esenciales del ciclo
evolutivo normal de la amiba, mientras que la forma magna,
19
histolítica o eritrofagocítica (que ingiere glóbulos rojos de la
sangre), representaría un estadio transitorio, de aparición sólo
ocasional en el transcurso de la infección. Años más tarde, la forma
minuta de la amiba histolítica resultó ser, en realidad, una especie
diferente de amiba, la E. hartmanni.
A medida que se aplicaban métodos diagnósticos más precisos con
el fin de poder identificar las diferentes amibas en los estudios
coproparasitoscópicos, resultaba evidente que la E. histolytica se
encontraba en proporción muy elevada aun en regiones en las que
las manifestaciones de la amibiasis invasora eran verdaderamente
excepcionales. Reichenow, en 1926, consideró imposible que un
parásito capaz de producir cantidades tan grandes de quistes como
las que frecuentemente se encuentran en el hombre, tuviera
necesariamente que vivir a expensas de la destrucción de los
tejidos del huésped.
SON DOS LAS AMIBAS
Fue en 1925 cuando el gran parasitólogo francés Émile Brumpt
(Figura 8) emitió la hipótesis de la dualidad de las amibas. Basado
en consideraciones epidemiológicas, Brumpt recalcó que la amiba
de distribución cosmopolita es un parásito no patógeno al que llamó
Entamoeba dispar, mientras que la localizada en ciertos países
tropicales en los que la disentería y el absceso hepático son
frecuentes, es otra amiba, a la que dio el nombre de E. dysenteriae.
Insistió que no era posible precisar diferencias morfológicas entre
ambas, pero, según Brumpt, los datos epidemiológicos eran
incontestables y sólo podían fundamentarse en la existencia de dos
especies diferentes de amibas, unas patógenas y otras no
patógenas.
Figura 8. Retrato del doctor Emile Brumpt.
20
El propio Brumpt dijo, veinticuatro años después de haber
enunciado su teoría dual:
Si bien nuestra descripción de la Entamoeba dispar
fue hecha en 1925 y desde esa época llamamos la
atención de los médicos sobre la epidemiología muy
particular de la disentería amibiana y del absceso del
hígado; a pesar de que defendimos,nuevamente, el
mismo punto de vista en la cuarta edición de nuestro
Tratado de parasitología (1927), en diversas
publicaciones realizadas en Buenos Aires (1927), en
Londres (1928), en Nanking (1935) así como en la
quinta edición de nuestro Tratado de parasitología
(1936), pocos autores han adoptado nuestros
conceptos. Sin embargo, nuestra opinión, lejos de
cambiar, no ha hecho más que reforzarse en vista de
todas las nuevas estadísticas publicadas sobre la
frecuencia de quistes de amibas tetranucleados en
diversas partes del globo y, en particular, en las
regiones en las que la disentería amibiana no existe.
La falta de acción patógena para el hombre constituye
un carácter suficiente y de gran importancia teórica y
práctica para aceptar la existencia de la E. dispar y
poder comprender la epidemiología, inexplicable sin
ello, de la amibiasis intestinal y de sus complicaciones.
SE OLVIDA A BRUMPT
El predominio de la ciencia médica anglosajona hizo que las
observaciones de Brumpt fueran relegadas al olvido, tal vez como
una simple manifestación de inquietud latina, o, más
probablemente, como resultado de la notoria deficiencia de algunos
investigadores norteamericanos, quienes, ya desde esa época,
mostraban el lado débil de su sólida formación profesional: el
desconocimiento, en general, de otras lenguas que no fuera la
propia.
Al parecer, pues, la polémica había sido ganada por los promotores
de la concepción prometeica.
El tema de nuestra centenaria polémica dista mucho de tener
interés puramente académico. Si en realidad sólo existe un tipo de
amiba y ésta es siempre patógena, todo individuo que presente
quistes o trofozoítos en las heces tendrá amibiasis invasora. Esto
produjo enorme confusión entre los médicos clínicos, que al asociar
la presencia de amibas en el intestino con una gran variedad de
síntomas, adscribieron a la amibiasis todas las condiciones que se
pueden encontrar en la clínica.., ¡menos el embarazo!, según dice el
incisivo doctor Elsdon Dew, gran experto sudafricano en amibiasis,
lamentablemente fallecido en fecha reciente. También comenta
21
Elsdon Dew que "la amibiasis se había convertido en el cesto de los
casos clínicos huérfanos de diagnóstico".
Más ponderado, Adams comenta en su excelente libro sobre
amibiasis:
Me parece totalmente injustificado adscribir a una
infección intestinal con E. histolytica un número
indeterminado de síntomas muy alejados del abdomen.
La credibilidad se lleva más allá de los límites
aceptables cuando cualquier cosa, desde un dolor de
cabeza, un trastorno visual, hasta alteraciones
sexuales y artritis reumatoide, han sido atribuidas a
una infección, en realidad asintomática, por E.
histolytica.
D'Antoni, todavía en 1952, agrega a esta lista: fatiga, dolor de
cabeza, nerviosismo, trastornos urinarios, en la memoria y en el
estado de ánimo (!). A riesgo de incurrir en la incredulidad de
ustedes, transcribiré algunos de los argumentos seudocientíficos en
los que la escuela norteamericana basaba sus tajantes concepciones
sobre la amibiasis:
Es dudoso —dice D'Antoni— que exista ningún otro
médico en el mundo que sepa más de amibiasis que el
coronel Charles Franklin Craig...Mucha de la confusión
que oscurece la comprensión de la enfermedad puede
ser aclarada si se pone más atención a los principios
enunciados por él.
Pero en el mismo artículo dice: "La amibiasis es una enfermedad
confusa, incompletamente entendida y muy mal comprendida";
¿dónde queda pues el vasto conocimiento de su maestro y jefe, el
sapientísimo coronel Craig?
LOS INGLESES RECTIFICAN
Fueron, curiosamente, investigadores ingleses como Hoare y Neal
los que pusieron en tela de duda la concepción anglosajona,al
recapacitar sobre los datos epidemiológicos en los que insistía
Brumpt y al verificar en el laboratorio que las amibas obtenidas de
portadores sin síntomas no producen lesiones al ser inoculadas en
ratas, mientras que las provenientes de pacientes con disentería
amibiana si generan ulceración. Asimismo, se demostró que las
propiedades de las cepas amibianas eran relativamente estables,
que no podían ser modificadas drásticamente por el intercambio de
flora bacteriana, por el régimen alimentario ni por pasos sucesivos
en el animal ya que, después de todas las tentativas, las cepas
mostraban sus caracteres originales. La ausencia de virulencia de
las cepas obtenidas de portadores asintomáticos ha sido confirmada
en nuestro medio por Tanimoto y colaboradores. Asimismo, el
seguimiento por varios meses de portadores de quistes amibianos
realizados en 1984 en la India por Nanda ha mostrado que al cabo
22
de un promedio de ocho meses la infección intestinal es eliminada
espontáneamente, sin que se llegue a presentar en estos individuos
ningún síntoma producido por lesión intestinal.
Hoare afirmó en 1961 la existencia de dos tipos diferentes de amiba
histolítica: "Es seguro que al lado de las cepas activamente
patógenas, en los países cálidos, existen en todas las regiones del
globo, cepas constantemente avirulentas que son totalmente
inofensivas para el hombre en regiones templadas."
Estas observaciones fueron publicadas en revistas especializadas,
normalmente no consultadas por los médicos, quienes siguieron
aprendiendo de los textos de parasitología el erróneo concepto de la
unicidad. Se desarrolló por ello, particularmente en las poblaciones
donde la amibiasis invasora es común, una amibofobia, que hacia
que cualquier trastorno coincidente con una infección amibiana
fuera inmediatamente adjudicado a las amibas, con el resultante
florecimiento de laboratorios clínicos y farmacias. Aún hoy día
existe discusión entre los clínicos sobre la conducta a seguir en los
casos de portadores asintomáticos. Parte de la confusión ha sido
aclarada gracias a los criterios establecidos por el Centro de
Estudios sobre Amibiasis de México, que considera un portador
asintomático al individuo que además de tener quistes de E.
histolytica en sus heces, no tiene síntomas atribuibles a la infección,
ni anticuerpos antiamibianos en suero y, además, no presenta
lesiones macroscópicas en la rectosigmoidoscopía.
La polémica entró en estado de letargo durante los años sesenta;
unicistas y dualistas reposaban pensando que cada uno tenía la
razón, mientras millones de pacientes descubrían aterrados que su
intestino albergaba voraces amibas alimentadas a cuenta de su
propio intestino y los médicos empleaban con gran entusiasmo
drogas antiamibianas para aliviar el mal humor o para eliminar el
cansancio.
SE DESPEJA LA INCÓGNITA
Se inició la década de los años setenta con la noción vaga de que
Brumpt tenía razón, pero que no había forma de demostrarlo, como
no fuera mediante el recurso de la experimentación en animales.
Por aquel entonces estaba en boga el estudio de las diferencias en
ciertas propiedades de la superficie celular entre células normales y
células cancerosas en cultivo. Llamaba poderosamente la atención
de los investigadores el descubrimiento de Burger en Estados
Unidos y Sachs en Israel, sobre la susceptibilidad de células
cancerosas a aglutinar en presencia de varias lectinas (proteínas, en
su mayoría parte de origen vegetal, con la propiedad de reconocer
específicamente ciertos carbohidratos). Muchos tipos de células
cancerosas en cultivo aglutinan con algunas lectinas, mientras que
las células normales correspondientes lo hacen en menor grado.
Interesados en hallar explicación a este fenómeno, analizamos, en
colaboración con el Instituto de Investigaciones del Cáncer de
23
Francia, la localización en la superficie celular de las moléculas —
receptoras— que interaccionan con las lectinas. Al mismo tiempo
que Nicolson, describimos en 1971 que las diferencias entre las
células normales y las cancerosas radican no en el número de
receptores, sino en la movilidad de los mismos. La mayor movilidad
de éstos, en las células tumorales, facilita su aglutinación.
Por mera curiosidad solicitamos en 1972 un cultivo de amibas
patógenas al doctor Bernardo Sepúlveda y, a través de Margarita de
la Torre, obtuvimos un tubo con esos fascinantes parásitos.
Interesados como estábamos en el efecto de una lectina, la
concanavalina A, sobre las células cancerosas, añadimos ésta al
cultivo amibiano y para nuestra sorpresa, el resultado fue
aglutinación masiva de las amibas; no la formación de discretos
cúmulos, como en el caso de las células tumorales, sino la
producción de grandes aglomerados visibles macroscópicamente.
Desde entonces, las amibas se convirtieron en residentes perpetuos
de nuestro laboratorio. Acudimos nuevamente a Margarita de la
Torre y analizamos cuanta cepa tenía disponible, con la
colaboración de Arturo González. A la sorpresa inicial de la
aglutinación masiva de una cepa patógena, siguió otra, igualmente
interesante; las cepas provenientes de portadores asintomáticos
presentaron muy escasa aglutinación. La comunicación de estos
resultados, aparecida en 1973 en la revista Nature, mostró por vez
primera la posibilidad de distinguir, en el laboratorio, diferencias
entre cepas invasoras y cepas provenientes de portadores. Los
resultados mencionados fueron corroborados por diversos
investigadores en Canadá, India y Holanda.
Las causas de la diferente susceptibilidad a aglutinar en presencia
de la lectina parece radicar en diferencias en el número de
receptores de superficie expuestos al medio. Independientemente
de la explicación bioquímica del fenómeno, el interés de la
observación radicó en demostrar la existencia de diferencias en
propiedades de superficie entre cepas patógenas y no patógenas. A
la demostración de la diferente susceptibilidad a la aglutinación,
siguió la comprobación de la mayor eficiencia en la incorporación de
glóbulos rojos humanos —eritrofagocitosis— en cepas patógenas,
realizada en colaboración con Dorothea Trissl; el hallazgo de la
modificación paralela de la virulencia de una cepa y de su capacidad
fagocítica, realizada con Esther Orozco; la demostración de
diferencias en carga eléctrica de superficie entre cepas patógenas y
no patógenas, demostrada junto con Carlos Argüello y Arturo
González Robles y la diferencia en la capacidad de dañar células.
Una limitación, aún insalvable, de este tipo de estudios es la
imposibilidad de cultivar, libres de bacterias (axénicas) las amibas
de portadores. Nuestras observaciones demostraron claramente
diferencias funcionales entre cepas patógenas y no patógenas, pero
los métodos no eran adecuados para un análisis epidemiológico
extenso que permitiera comprobar, en gran número de muestras,
que las amibas de portadores son diferentes de las productoras de
amibiasis invasora. Se explicaría con ello la existencia de las dos
24
formas clínicas fundamentales de amibiasis: la luminal, en la que
los parásitos actúan como comensales sin producir daño en el
huésped, y la amibiasis invasora, que produce daños en intestino,
hígado o en otros órganos. Elsdon Dew fue el promotor de esta
diferenciación clínica de gran importancia en la práctica y que
empieza ya a adquirir aceptación universal.
Peter Sargeaunt, investigador de la Escuela Londinense de Higiene
y Medicina Tropical, tuvo la feliz ocurrencia de aplicar la técnica del
análisis de isoenzimas para resolver el problema de la diferenciación
entre amibas patógenas y no patógenas. Los primeros en emplear
las isoenzimas para el estudio de las amibas patógenas fueron
Reeves y Bischoff en 1968. Esta técnica detecta sutiles diferencias
en algunas enzimas, basadas en la carga, la configuración y el peso
molecular de las proteínas. Las enzimas estudiadas participan en la
vía glicolítica del parásito, pero no parecen tener un papel definido
en la virulencia. Sargeaunt inició una larga serie de estudios
realizados entusiastamente en Europa, América, Asia y África. Los
resultados obtenidos por él y sus colaboradores pueden resumirse
como sigue:
a) Todas las especies de amibas del intestino humano pueden ser
diferenciadas por patrones isoenzimáticos. Este resultado incluye la
importante verificación de la existencia de la E. hartmanni, antes
llamada forma minuta de la E. histolytica, como especie distintiva.
b) Más de veinte patrones isoenzimáticos de E. histolytica han
sido encontrados en cuatro continentes.
c) Las amibas cultivadas de muestras obtenidas de casos bien
definidos de amibiasis invasora (disentería amibiana o absceso
hepático) se agrupan en siete diferentes patrones de isoenzimas,
caracterizados por la presencia de bandas específicas en la enzima
fosfoglucomutasa, y por bandas "rápidas" en la enzima
hexoquinasa.
d) Todos los patrones restantes fueron encontrados en amibas
aisladas de posibles portadores.
Estas observaciones apoyan la hipótesis de Brumpt: la amibiasis
invasora es producida por una especie de amiba biológicamente
distinta a las no patógenas que tienen distribución cosmopolita.
Los estudios de Sargeaunt tenían dos deficiencias fundamentales: la
inexplicable ausencia de isoenzimas con patrón invasor en, al
menos una proporción pequeña de portadores. Durante varios años,
todos los portadores examinados por Sargeaunt tenían isoenzimas
con patrón no patógeno; él estaba muy entusiasmado con lo
"perfecto" de los resultados, pero no había tomado en cuenta que,
de ser ciertos, la amibiasis invasora no debería existir, puesto que
no habría individuos que expulsaran quistes de amibas patógenas y,
por ello, no sería posible transmitir la infección (!). Después de que
le presentáramos esta objeción, empezó —seguramente por
25
coincidencia— a informar de la presencia de patrones
isoenzimáticos patógenos en una pequeña proporción de los
portadores por él analizados.
La segunda deficiencia de los estudios de Sargeaunt ha sido la
inadecuada caracterización clínica de los portadores. Muy
recientemente, junto con Isaura Meza y sus colaboradores hemos
estudiado cultivos de portadores definidos como tales por Tanimoto,
bajo los estrictos criterios del Centro de Estudios sobre Amibiasis.
Siete de los portadores mostraron patrones no patógenos, pero en
uno, tanto la fosfoglucomutasa, como la hexoquinasa, mostraron
patrón de amibas patógenas. Es claro, pues, que la mayoría de los
portadores asintomáticos albergan en su intestino amibas no
virulentas, pero que una proporción que en nuestro medio parece
ser pequeña y mayor en Sudáfrica, muestra infección asintomática
con amibas patógenas y por ello diseminan quistes de parásitos que
pueden producir lesiones invasoras en otros huéspedes humanos.
Los próximos años verán, sin duda, la aplicación extensa de
estudios isoenzimáticos para la mejor comprensión de la
epidemiología de la enfermedad, de la que derivarán datos
importantes para el mejor control del padecimiento. En principio,
los portadores de quistes podrían dividirse en dos grupos: aquéllos
infectados con amibas patógenas deberán ser tratados hasta
erradicar las amibas, mientras que los que tengan infección con
amibas no patógenas no requerirán tratamiento. Por otro lado, la
identificación y tratamiento de sujetos infectados con amibas
patógenas, en comunidades con alta incidencia de amibiasis
invasora, podría ser un nuevo medio de control de la amibiasis.
La polémica parece haberse aclarado. Brumpt tenía razón. Queda
ahora a los protozoólogos la tarea de definir si las diferentes cepas
son en realidad especies diferentes. El entusiasmo provocado por la
aplicación de las nuevas y revolucionarias técnicas de la biología
celular y molecular a la parasitología médica ha relegado a la
taxonomía a un segundo plano. Es preciso, sin embargo, que este
problema taxonómico, decisivo para el conocimiento y control de
una importante enfermedad, sea resuelto cabal y totalmente.
El problema parecía aclarado, pero hace poco Mirelman, en Israel,
ha logrado hacer variar, al parecer, los patrones isoenzimáticos de
amibas patógenas añadiendo o eliminando bacterias asociadas a los
cultivos amibianos. Es pronto aún para saber si esas observaciones
son artificios de laboratorio, o si, en realidad, dichos cambios
ocurren en el ser humano infectado con el protozoario cosmopolita.
La historia de la amibiasis nos ha mostrado cómo la historia toda
del avance del conocimiento científico, cómo el camino que lleva a
la reducción de nuestra ignorancia está hecho de observaciones y
experimentos cuidadosos, pero, también, cómo se alarga esa ruta
por los muchos vericuetos que forman el error, la prepotencia y la
ligereza de criterio. Nos enseña, sobre todo, que en ciencia no
podemos limitarnos tan solo a mirar hacia adelante; repasar lo
26
hecho por otros, aprender de aciertos y de errores nos pone, de
entrada, en situación de ventaja sobre los que deciden ignorar la
historia.
I I I . L A A M I B A , U N A
R U D I M E N T A R I A P E R O
C É L U L A
T E M I B L E
EL PROTOZOARIO Entamoeba histolytica es una de las más primitivas
células eucariontes. La forma móvil, o trofozoíto, se diferencia de
los procariontes —como las bacterias, organismos sin núcleo, con
organización citoplásmica mal definida, genoma pequeño y
superficie celular estratificada— por tener núcleo organizado,
genoma complejo y superficie constituida por una sola membrana
plasmática. Si bien estas últimas son características de los
eucariontes, las amibas se distinguen también de éstos por su
organización citoplásmica rudimentaria y división nuclear sin
cromosomas evidentes. Nos encontramos pues ante un eucarionte
rudimentario.
La actividad dinámica y el pleomorfismo de los trofozoítos están
basados en una configuración citoplásmica más fácil de definir por
sus carencias que por sus semejanzas, en comparación a las células
eucariónticas típicas. Así, las amibas no tienen citoesqueleto
estructurado (el sistema de delicados microfilamentos y
microtúbulos responsable del mantenimiento de la forma y la
movilidad de las células eucariónticas); no disponen tampoco de un
sistema membranal equivalente al complejo de Golgi y al retículo
endoplásmico (sistemas encargados de la síntesis, movilización,
empaquetamiento y liberación de proteínas y glucoproteínas); las
mitocondrias (productoras de compuestos ricos en energía,
necesarios para el metabolismo de las células eucariontes) brillan
por su ausencia en las amibas y, finalmente, éstas carecen de un
sistema de lisosomas primarios y secundarios (organillos celulares
encargados de la degradación de componentes intra o
extracelulares de los eucariontes típicos).
LA AMIBA: PEQUEÑA PERO TEMIBLE
A pesar de esta simplicidad —o gracias a ella— estos pequeños
protozoarios, apenas cuatro o cinco veces mayores que un glóbulo
rojo; extremadamente frágiles y sumamente sensibles a cambios de
temperatura, son capaces de colonizar el intestino grueso de una
buena proporción de la población mundial. Además, bajo
circunstancias que aún no conocemos, pueden invadir la mucosa
intestinal y, eventualmente, destruir todos los tejidos del cuerpo
humano; desde los recubrimientos epiteliales y los órganos sólidos,
hasta tejidos como el cartílago y el hueso. Al mismo tiempo, el
parásito invasor evade exitosamente los mecanismos moleculares y
celulares de defensa del huésped humano y encuentra las
condiciones necesarias para su multiplicación. En esos casos, a
27
menos de que sean eliminadas por drogas eficientes, las frágiles
amibas continuarán su efecto destructor, hasta que el huésped
muera, junto con los parásitos. Los trofozoítos tienen capacidad
invasora, pero no logran sobrevivir fuera del organismo humano,
por lo que no tienen capacidad de transmitir la enfermedad. Por
ello, una infección invasora es, desde el punto de vista biológico, un
suicidio colectivo para las amibas.
Como parte del interés renovado en la biología de las enfermedades
parasitarias, y gracias a la disponibilidad de cultivos axénicos, esto
es, cultivos en los que las amibas crecen sin asociación con
bacterias o con otros protozoarios, numerosos laboratorios han
analizado amibas bajo el microscopio electrónico, han desmenuzado
al parásito en múltiples fracciones para caracterizar sus
componentes químicos y han estudiado la naturaleza de sus
componentes antigénicos.
Esta actividad febril ha producido, hasta ahora, resultados que
podemos calificar de discretos. Los neófitos en la experimentación
con amibas deben superar —en ocasiones sólo lo intentan
infructuosamente— algunos de los siguientes problemas:
La aparente simplicidad estructural de la organización citoplásmica
de las amibas hace que el sólido conocimiento de que disponemos
sobre la biología celular de eucariontes típicos sea casi inutilizable
para la comprensión de la biología del parásito; los componentes
amibianos aislados se degradan por sus componentes proteasas;
algunas moléculas del suero se adsorben a la superficie de las
células y complican por ello la caracterización bioquímica; la
fragilidad de las amibas limita de forma sensible su manipulación y,
finalmente, los cultivos son muy susceptibles a variaciones en los
componentes del medio de cultivo.
La consecuencia de esos problemas es que a pesar de haber
transcurrido una década de estudios intensos, el conocimiento de la
biología celular del parásito es todavía incipiente. No se han
explorado las bases moleculares y celulares de procesos como la
diferenciación de trofozoíto a quiste, el cambio de comensal inocuo
a invasor dañino, los mecanismos de evasión de la respuesta
inmune del huésped y los cambios celulares que ocurren durante la
división nuclear. Sin embargo, la información adquirida durante la
última década nos permite, no tan sólo tener idea más precisa de la
estructura, organización y funciones del parásito, sino también
empezar a comprender mejor la amibiasis.
Así como la organización del citoplasma es sencilla, el ciclo de vida
de la Entamoeba histolytica es igualmente simple. Los trofozoítos
viven, se alimentan y se multiplican en el intestino grueso del
hombre, actuando como respetuosos comensales; se diferencian en
quistes al cubrirse con gruesa y resistente pared, misma que les
permite sobrevivir en el exterior. Cuando una persona ingiere
alimentos o agua contaminados con quistes, éstos penetran al tubo
digestivo y al llegar al colon se liberan de la pared quística para
28
adoptar de nueva cuenta la forma de trofozoíto. No se requieren
huéspedes intermediarios y, al parecer, el único huésped definitivo
es el ser humano (Figuras 9, 10).
Figura 9. Fotomicrografía electrónica de barrido de quistes de
Entamoeba histolytica.
Figura 10. Esquema simplificado del ciclo de vida de la
Entamoeba histolytica.
29
La simplicidad estructural resalta al examinar trofozoítos con el
microscopio de luz, ya sea de parásitos obtenidos de pacientes con
disentería, o bien de amibas cultivadas. En los parásitos teñidos con
colorantes, destacan, sobre todo, el núcleo y numerosas vacuolas
citoplásmicas. El núcleo, en cambio, no es aparente en amibas vivas
examinadas sin teñir; en estas condiciones son la movilidad de las
células y la formación de prolongaciones o seudópodos de
apariencia lisa y homogénea, lo que se aprecia al examen
microscópico.
RETRATO HABLADO DEL AGRESOR
La movilidad de los componentes citoplásmicos de la amiba, su
desplazamiento relativamente rápido sobre el substrato, la
explosiva formación de seudópodos y la voraz capacidad de ingerir
partículas y células de todo tipo que se encuentren en su camino,
constituyen los atributos más llamativos de las amibas patógenas al
escudriñarlas bajo el microscopio. Ese conjunto de funciones,
dependientes todas de la movilidad del parásito, ha estimulado el
estudio de los componentes moleculares responsables de la notable
actividad dinámica. Bajo el microscopio electrónico, la simplicidad
estructural de las amibas (Figura 11) se refleja en la ausencia de
microfilamentos y microtúbulos; en regiones como los seudópodos o
las zonas de fagocitosis, donde se concentra la actina —proteína
contráctil presente en todas las células animales— el examen
ultramicroscópico sólo muestra ausencia de vacuolas y, cuando las
condiciones de fijación son adecuadas, la concentración en esas
áreas de material fibrogranular. Ha sido motivo de sorpresa y
frustración a la vez, averiguar la falta de organización estructural de
las proteínas contráctiles de una de las células dotadas de mayor
movilidad y plasticidad.
Figura 11. Fotomicrografía electrónica de transmisión de un
trofozoíto de Entamoeba histolytica.
30
Los filamentos estructurados, fácilmente visibles en las células
eucariónticas mejor desarrolladas, sólo aparecen excepcionalmente
en las amibas; la actina de éstas ha sido caracterizada
bioquímicamente hasta hace poco por Meza y colaboradores. Han
encontrado que, en general, esta proteína es semejante a la actina
de otros eucariontes, excepto por variaciones pequeñas en la
composición de polipéptidos; la actina amibiana tiene propiedades
que la diferencian de la mayoría de las actinas y la hacen
particularmente interesante en estudios de movilidad en
eucariontes.
Desconocemos la naturaleza de otras moléculas que seguramente
intervienen en el movimiento de las amibas; asimismo, ignoramos
los mecanismos que disparan en un momento dado la acumulación
de moléculas contráctiles en una región de la célula y determinan el
resultado como la formación de un seudópodo, requerido para la
traslación, o de regiones especializadas de la superficie celular que
permiten la captación de material extracelular hacia el citoplasma
amibiano, durante el proceso de fagocitosis. Estos procesos, en
apariencia simples, requieren en realidad la sucesión de fenómenos
tales como: reconocimiento en la membrana plasmática, paso de la
señal recibida en la superficie al citoplasma, acumulación y
polimerización focal de moléculas contráctiles, contracción de estas
últimas en forma coordinada y con direccionalidad específica y, por
último, vuelta a la organización citoplásmica local previa a la
realización del fenómeno.
Figura 12. Fotomicrografía electrónica de barrido de amibas
patógenas en cultivo.
31
Además de la movilidad, es el pleomorfismo de las amibas una de
las características más llamativas del parásito. Ninguna técnica
muestra mejor esta variación en la forma que la microscopía
electrónica de barrido (Figura 12). Con ella, se aprecian diferencias
no solamente entre especies, sino también, entre amibas de la
misma especie. La siempre cambiante superficie amibiana puede
presentar seudópodos, estomas de fagocitosis, prolongaciones
filiformes que las unen al substrato, y un uroide o extremo caudal.
La superficie basal de los trofozoítos en contacto con células blanco,
a través de la cual se realiza tanto la adhesión como la lisis de estas
últimas, no muestra diferenciaciones notables, excepto por la
presencia de filópodos cortos en el margen externo del parásito,
posiblemente involucrados en la adhesión. La microscopía
electrónica de barrido podrá, tal vez, ofrecer información valiosa
respecto a las diferencias estructurales entre amibas patógenas y
no patógenas; la imposibilidad de cultivar en condiciones axénicas
amibas de portadores asintomáticos ha retrasado ese estudio, de
posible utilidad taxonómica.
LAS AMIBAS SE ADHIEREN
La ingestión de células o de material particulado por las amibas se
inicia con el fenómeno de adhesión (Figura 13). Los trofozoítos se
adhieren a casi todas las células en cultivo y a la gran mayoría de
los substratos naturales o inertes empleados, entre los que se
cuentan plástico, vidrio, colágena y albúmina. La adhesión a un
substrato plano provoca modificación en la forma de las células, en
lo que parece un intento fallido de ingerir al substrato; se forma en
las regiones de adhesión una banda de material fibrogranular, rico
en actina; drogas como la citocalasina B, que alteran la
polimerización
de
las
moléculas
de
actina,
interfieren
considerablemente con el fenómeno de adhesión, que tampoco
puede llevarse a cabo en frío. Al parecer, la adhesión involucra
tanto mecanismos inespecíficos como específicos. Los primeros
intervienen en la adhesión a superficies inertes, mientras que los
segundos participan en la adhesión de las amibas a células del
huésped, a través de la interacción de moléculas presentes tanto en
la superficie del parásito como en las células del huésped. A
diferencia de las bacterias productoras de alteraciones de la mucosa
intestinal en las que ciertas moléculas, al facilitar la adhesión —
adhesinas— determinan en buena parte la virulencia de esos
organismos, en las amibas no parece haber diferencias en la
capacidad de adhesión en cepas con virulencia diferente. Los
estudios bioquímicos han mostrado la existencia de una lectina
amibiana, o sea, una proteína que reconoce carbohidratos
específicos en la superficie de las células blanco; ésta, sin embargo,
es la misma y se encuentra en concentraciones iguales en amibas
patógenas y no patógenas.
32
Figura 13. Una amiba en contacto con una célula epitelial, vista
con el microscopio electrónico de transmisión.
LAS AMIBAS INGIEREN
Una excelente forma de analizar tanto la adhesión como la
fagocitosis (Figura 14) de las amibas patógenas, es ponerlas en
contacto con glóbulos rojos humanos. Es bien sabido que, en el
laboratorio clínico, la prueba más contundente de la culpabilidad
amibiana en un caso de disentería es la presencia de amibas
hematófagas en heces, es decir, amibas que han ingerido glóbulos
rojos del huésped a través del fenómeno de fagocitosis. Se trata de
un modelo experimental muy sencillo pero útil para comprender
algunas de las funciones de las que depende la acción patógena del
protozoario. Al entrar en contacto con los glóbulos rojos, algunos
son internalizados sin dilación, pero otros muchos forman cúmulos
en el extremo posterior de la amiba, posiblemente como resultado
de la liberación de la lectina amibiana. No parece haber un sitio
específico en el que se lleve a cabo la ingestión; cualquier región de
la superficie de la amiba puede, en un momento dado, formar un
estoma (boca) de fagocitosis e iniciar el proceso de ingestión de
eritrocitos. Otras células fagocíticas, tales como los glóbulos blancos
(leucocitos polimorfonucleares) y los macrófagos, realizan la
fagocitosis a través de la formación de grandes prolongaciones
citoplásmicas que rodean a la célula por ingerir hasta envolverla por
completo; al tocarse los bordes de las prolongaciones la célula
queda en el interior del fagocito. En cambio, en el caso de las
amibas patógenas, la fagocitosis ocurre mediante un curioso
fenómeno de succión: las células, en el caso que comentamos los
glóbulos rojos, entran por succión al interior de la amiba a través de
estrechos canales, lo que produce una deformación considerable de
33
la célula blanco durante la ingestión. En ocasiones, las amibas
succionan toda una célula; en otra, es sólo una porción la que es
fagocitada; en este último caso, al cerrarse el canal la célula blanco
se rompe, por lo que queda una porción dentro y permanece fuera
el resto.
Figura
14.
Una
amiba
fagocitando
simultáneamiente
media
docena de células epiteliales, vistas al microscopio electrónico de
barrido.
UN VISTAZO BIOQUÍMICO A LAS AMIBAS
Ya hemos mencionado que la fagocitosis debe, necesariamente,
llevarse a cabo por concentración y ordenación de moléculas
contráctiles, entre ellas la actina, pero que nada sabemos sobre los
mecanismos que regulan el fenómeno, del que, como veremos más
adelante, depende en buena medida la virulencia de las amibas
patógenas.
La superficie de las amibas contiene una membrana plasmática, con
la clásica apariencia trilaminar, pero más gruesa que las
membranas plasmáticas de mamíferos. Los lípidos que la
constituyen son también diferentes cualitativa y cuantitativamente
de los presentes en células de mamífero, lo que podría explicar dos
propiedades coexistentes y aparentemente contradictorias: la gran
plasticidad y la notable estabilidad de las membranas amibianas.
Además, esa composición peculiar podría hacer que las amibas sean
más resistentes a la acción tanto de la enzimas del tubo digestivo,
como de las que libera el parásito para producir la muerte de las
células que destruye, cuando deja de ser plácido comensal.
La mayor parte de las proteínas de la membrana plasmática son
glucoproteínas; de ellas se han podido diferenciar más de una
docena. Los carbohidratos de superficie forman una delicada
34
cubierta de superficie, visible en el microscopio electrónico de
transmisión. Esta técnica nos permitió revelar la propiedad de las
amibas de dejar una capa fina de esa cubierta superficial a medida
que se desplaza sobre un substrato; esa huella azucarada del paso
de los trofozoítos llega a cubrir totalmente la superficie de los
recipientes en los que se multiplica el parásito, a manera de
finísimo tapete o microexudado. Esta es, tal vez, una de las
argucias de las que echa mano el parásito para evadir la respuesta
inmune del huésped, si ésta se dirige, inútilmente, hacia las trazas
dejadas por el intruso más que hacia el invasor mismo.
Nuestros parásitos en cuestión no sólo pueden confundir al huésped
dejando estelas a su paso, sino también movilizando rápidamente
los inoportunos anticuerpos que lleguen hasta su cambiante
superficie. Hace ya diez años describimos, junto con Trissl, lo que
acontece cuando una molécula —la lectina concanavalina A—
reacciona con la superficie de amibas vivas. Inicialmente, las
moléculas capaces de reconocer componentes de la membrana
plasmática del parásito —o ligandos— se unen uniformemente a
toda la superficie celular. La interacción despierta, al parecer, un
mecanismo de movilización de los componentes de la superficie
celular de tal suerte que al cabo de pocos minutos los agregados
formados por el ligando y el receptor —o por anticuerpos con los
antígenos de membrana correspondientes— se desplazan hacia el
polo posterior de la amiba y forman un casquete (Figura 15). Una
vez que las amibas concentran los agregados en un punto de su
superficie, éstos pueden ser liberados hacia el exterior, o bien
pueden ser incorporados por el parásito para su degradación
posterior. Es pues un segundo posible mecanismo de evasión de la
respuesta inmune humoral.
Figura 15. Dos amibas después de haber estado en contacto con
concanavalina A. Al cabo de 15 minutos la mayor parte de las
moléculas se acumulan en el polo posterior de las amibas.
Fotomicrografía electrónica de transmisión.
35
La superficie de las amibas patógenas muestra otro fenómeno,
hallado recientemente en nuestro laboratorio. El contacto del
parásito con substratos naturales, como la colágena o la albúmina,
provoca la formación y liberación de cuerpos densos. Pocas horas
después de ese contacto se concentran por debajo de la membrana
plasmática abundantes cuerpos de alta densidad a los electrones.
Éstos se separan del cuerpo de la amiba mediante un proceso que
recuerda la gemación de los virus. Finalmente, los cuerpos densos
pierden la membrana que los rodea y entran en contacto con el
substrato, al que aparentemente degradan. Se trata, al parecer, de
un mecanismo de liberación de compuestos amibianos, entre los
que bien pueden estar algunas de las toxinas y enzimas
caracterizadas recientemente como amibas virulentas, en lo que
sería un mecanismo de concentración y liberación de sustancias
tóxicas en forma condensada. Los estudios futuros deberán aclarar
con precisión la naturaleza y significado de esta reacción de la
superficie amibiana ante la presencia de proteínas del huésped.
El metabolismo de las amibas patógenas, tal como podría
esperarse, está adaptado al ambiente bajo en oxígeno del colon
humano. Los trofozoítos no son organismos anaerobios absolutos,
como se les consideraba tradicionalmente; son capaces de consumir
oxígeno a pesar de la ausencia de mitocondrias y pueden crecer en
atmósferas que contienen hasta 5% de oxígeno. Son aerobios
facultativos, que además poseen enzimas glucolíticas peculiares,
sólo encontradas previamente en ciertas bacterias. Este
metabolismo peculiar puede representar una ventaja a las amibas,
al permitir que el parásito cambie de la luz intestinal, con presión
baja de oxígeno, al ambiente más rico en oxígeno que encuentra
cuando invade órganos sólidos con vascularización abundante.
La principal fuente de energía del parásito son los carbohidratos.
Esto ha hecho que numerosos autores hayan considerado en el
pasado que la mayor virulencia de las amibas en ciertas poblaciones
pobres se debe, precisamente, a que se nutren fundamentalmente
de
carbohidratos;
ello
exaltaría
la
virulencia
amibiana.
Experimentalmente sólo se ha podido comprobar a satisfacción que
en la amibiasis experimental de animales de laboratorio, la
deficiencia de proteínas agrava la intensidad de las lesiones; en
cambio, el aumento en los carbohidratos de la dieta tiene efecto
protector; éstas son condiciones artificiales, que probablemente
poco tienen que ver con las prevalecientes en cada ser humano.
La glucosa entra al citoplasma mediante un proceso de transporte
específico; éste proporciona aproximadamente cien veces la
cantidad de carbohidrato que el parásito incorpora por endocitosis,
es decir, por los medios inespecíficos empleados para internalizar
líquidos y partículas sólidas. El catabolismo de la glucosa difiere
considerablemente del de células de mamíferos, ya que los
parásitos poseen enzimas glucolíticas poco usuales, que suplen la
carencia de mitocondrias, de citocromos y de ciclo del ácido cítrico.
36
LO PEQUEÑO VISTO EN GRANDE
Visto al microscopio electrónico de transmisión, el citoplasma de las
amibas aparece como un conjunto de vacuolas dispuestas en una
matriz granular. En amibas obtenidas de casos de disentería,
muchas de esas vacuolas contienen glóbulos rojos; en las amibas
provenientes de cultivos mixtos se encuentran llenas de almidón o
de fragmentos de bacterias. Así pues, parte del aparato vacuolar
constituye el aparato digestivo de este protozoario. Sin embargo, la
naturaleza y función del sistema vacuolar no ha sido explorado en
detalle. En particular, se ha discutido si existen o no lisosomas en
las amibas. En células de mamífero, los lisosomas son saquitos
envueltos por membrana, con gran diversidad de potentes enzimas
hidrolíticas disueltas en el interior, capaces en conjunto de degradar
todos los componentes celulares. En las amibas, en cambio, las
enzimas hidrolíticas estudiadas están asociadas a la pared interna
de la membrana de las vacuolas lisosomales.
Llama la atención la ausencia de mitondrias y de sistemas
membranales, semejantes a los que en células eucariónticas típicas
integran el complejo de Golgi y el retículo endoplásmico. En vez de
ello, se pueden encontrar redes de túbulo y finas vesículas, pero no
sabemos si la función de éstos es semejante a la de su
contrapartida, mejor estructurada en células diferenciadas.
Los ribosomas —corpúsculos citoplásmicos encargados de la síntesis
de proteínas— están agrupados con frecuencia en cúmulos
helicoidales; a su vez, éstos forman grandes inclusiones cristalinas
de varios micrómetros de longitud, que constituyen los cuerpos
cromatoides fácilmente visibles bajo el microscopio ordinario. Estos
cúmulos ribosomales, muy poco frecuentes en otros eucariontes,
pueden ser reflejo de periodos de actividad metabólica reducida,
previa a la diferenciación de trofozoítos a quistes.
Además de los componentes mencionados, el citoplasma de las
amibas muestra, al examen ultramicroscópico, un confuso
conglomerado de inclusiones de naturaleza desconocida. Los más
frecuentes y regulares son las llamadas rosetas, estudiadas por
Feria y Treviño, en las que partículas, en todo semejantes a los
rabdovirus —uno de ellos es el virus de la rabia—, rodean un
agregado de material granular. Estos posibles virus, así como otros
que se han logrado identificar con cierta precisión, ocupan el papel
de huéspedes inocuos; todos los esfuerzos realizados por demostrar
que alguno de los diversos virus amibianos tienen relación con la
virulencia del parásito han sido, hasta ahora, infructuosos.
EL NÚCLEO DESCONOCIDO
Aunque casi nada se sabe acerca de la organización estructural y
funcional del núcleo de la E. histolytica, su morfología ha servido de
base para la identificación de esta especie durante muchas décadas
de trabajo en los laboratorios clínicos. Los microscopistas han
puesto tal atención en estas estructuras nucleares que han llegado
37
a analizar componentes inexistentes, por la sencilla razón de que
sus dimensiones están por debajo del límite de resolución de la
microscopía de luz; ello no impide que sigan apareciendo en forma
prominente en libros de texto y de consulta de parasitología.
El mecanismo de la división celular es uno de los fenómenos menos
estudiados de la biología del parásito; sólo conocemos con
seguridad que la división nuclear se realiza sin pérdida de la
membrana nuclear. Dobell estaba en duda en 1928 sobre el origen
y el número de los cromosomas amibianos. En este asunto no
hemos superado a nuestro misántropo investigador inglés;
seguimos exactamente en las mismas.
Como si la naturaleza se hubiera empeñado en hacer de la amiba
una célula aberrante, la disposición de los componentes nucleares
es verdaderamente insólita. Lo que en eucariontes típicos es
cromatina periférica, rica en ADN, en las amibas representa sitios
de condensación de ARN. De la misma forma, lo que parece ser el
nucleolo de las células eucariontes, rico en ARN, en los trofozoítos
es un sitio de condensación de ADN, en el que, al parecer, se
forman los cromosomas "funcionales", ya que no se diferencian
morfológicamente como tales en las amibas. La doble membrana
nuclear es distinta de la usual en eucariontes, porque posee una
gran cantidad de poros nucleares, reflejo probable de un
intercambio muy activo entre núcleo y citoplasma.
Durante la división nuclear aparecen microtúbulos, únicos
componentes bien definidos en esta fase de la multiplicación
celular. Por último, con gran frecuencia se observan en el núcleo los
cuerpos birrefringentes que llamaran la atención de Lesh hace más
de cien años y de los cuales sabemos tanto como el famoso ruso, es
decir, nada, aparte de que existen.
Uno de los secretos más celosamente guardados de la amibiasis es
que el ciclo de vida de la E. histolytica en el ser humano no ha sido
estudiado, ya que el único análisis detallado sobre el tema fue
llevado a cabo por Dobell, en 1928, mediante cultivos de una cepa
amibiana obtenida de un mono. Nada ha sido añadido a la
descripción de Dobell; él analizó el ciclo de vida con base en cuatro
formas sucesivas: el trofozoíto, el prequiste, el quiste y la amiba
metacística. Los trofozoítos se multiplican en la luz intestinal por
división binaria y se enquistan, produciendo a su vez quistes
cuadrinucleados después de dos divisiones sucesivas del quiste
uninucleado. De cada quiste maduro escapa, al parecer, una amiba
cuadrinucleada, que después de dividirse forma ocho trofozoítos
uninucleados.
¡CUIDADO CON LOS QUISTES!
Uno de los campos en los que nuestra ignorancia es más evidente
en relación a la biología de la amibiasis es el proceso de
diferenciación de trofozoítos a quistes. El quiste es la forma de
resistencia responsable de la transmisión de la infección; por ello es
38
sorprendente y frustrante considerar la poca atención dedicada al
estudio de este asunto. Buena parte de ello se debe a nuestra
incapacidad para producir enquistamiento de E. histolytica en
cultivo, lo que puede lograrse con otra amiba, la E. invadens,
parásito de reptiles, entre los que, curiosamente, provoca
epidemias de disentería y absceso hepático que diezman de cuando
en cuando a reptiles de zoológicos. Lo poco que sabemos del
proceso de enquistamiento ha sido estudiado en esta amiba de
reptiles.
La pared de los quistes de la E. invadens, a diferencia de la de los
quistes de amibas de vida libre, constituidos principalmente de
celulosa, están estructuradas a base de quitina, tal como lo ha
demostrado Arroyo-Begovich y Cárabez-Trejo. La quitina es un
polímero de acetilglucosamina comúnmente encontrado en hongos,
crustáceos e insectos, pero ausente en el hombre; por ello, la
inhibición específica de las síntesis de la pared del quiste con
agentes químicos que interfieran con la formación de la pared, sin
alterar el metabolismo del huésped, podría representar un método
alterno de control biológico. En este sentido, los resultados iniciales
de Avron en Israel son promisorios.
En cuanto a la fase final de la maduración de los quistes, el
excistamiento o salida de las amibas del quiste maduro, nada se
sabe excepto por la descripción morfológica del proceso hecha por
algunos microscopistas acuciosos.
En conclusión, los diez últimos años han sido testigos de una
verdadera explosión en el conocimiento de la biología de la E.
histolytica. Algunos de esos resultados han servido para aclarar
temas básicos de la epidemiología de la enfermedad, como la
diferenciación entre cepas patógenas y no patógenas; otros han
mejorado la comprensión del parásito como un eucarionte
rudimentario en su organización, pero eficaz en su capacidad de
sobrevivir.
La amibiasis, enfermedad que a fin de cuentas padecen sobre todo
los pobres, había sido relegada al olvido y, con ella, las amibas que
la producen. Ese inusual parásito ha resultado ser una célula
excepcionalmente interesante; al mismo tiempo que el biólogo
celular indaga su estructura, su metabolismo y su funcionamiento,
aprende no sólo nuevos hechos que permiten comprender mejor la
enfermedad, sino que descubre asimismo el misterio de una nueva
y más primitiva organización celular eucarióntica, que permite
abordar con precisión el estudio de procesos celulares
fundamentales, como la movilidad celular y la fagocitosis.
I V .
L O S
M E C A N I S M O S
A G R E S I Ó N
D E
39
LAS SEMILLAS DEL MAL
LA CAPACIDAD de un microorganismo para producir enfermedad en el
ser humano depende de tres factores primordiales. En primer lugar,
el parásito debe propagarse de un huésped a otro; es ésta la
propiedad de comunicabilidad. Debe, en segundo término, tener la
habilidad de invadir el organismo huésped; ello implica la presencia
de un conjunto de factores que determinan la penetración del
parásito, la resistencia de éste a los mecanismos de defensa del
huésped, así como la posibilidad de sobrevivir y multiplicarse en el
seno de los tejidos invadidos. El tercero de los factores requeridos
para que un agente produzca enfermedad es su capacidad de dañar
los tejidos del organismo que invade. No basta, pues, que un
microorganismo produzca daño; debe contar con un medio eficaz
para propagarse de un huésped a otro; debe poder colonizar,
invadir y ser inmune a la respuesta inmune del huésped; encontrar
en él los medios requeridos para su supervivencia y, por último,
producir lesión en el huésped.
La notoria capacidad de la Entamoeba histolytica de producir daño
extenso en los tejidos del ser humano durante el transcurso de la
amibiasis invasora ha sido bien conocida por largo tiempo.
Recordemos tan sólo las vastas lesiones encontradas en la colitis
amibiana fulminante, en las que casi la totalidad de la mucosa del
intestino grueso se encuentra alterada, o bien los grandes abscesos
hepáticos amibianos, que llegan a destruir buena parte del órgano
(Figuras 16 y 17).
Figura 16. Lesiones intestinales producidas en humanos por la
Entamoeba histolytica. (Cortesía del doctor Ruy Pérez Tamayo.)
40
Figura 17. Abscesos hepáticos amibianos. (Cortesía del doctor
Ruy Pérez Tamayo.)
Por algo, según vimos en el primer capitulo, Schaudinn decidió
llamar a la amiba histolítica, es decir, productora de lisis de tejidos;
el gran acierto de la denominación de Schaudinn ha hecho que
desde 1903 esta amiba "en su nombre lleve la fama".
Fue esto, sin embargo, lo único que durante largo tiempo hicieron
los investigadores en relación al problema de determinar la
capacidad patógena de la amiba: adjudicarle un nombre descriptivo.
LAS ARMAS DEL AGRESOR
Tal vez sea el conocimiento de los mecanismos de agresión de la
amiba histolítica el campo más explorado de la amibiasis
experimental durante los últimos diez años. El tema interesa por
igual a los biólogos celulares, quienes indagan las moléculas y los
procesos celulares involucrados en el efecto citopático, a los
inmunólogos, atraídos por el reto de descubrir los medios de que se
valen las amibas patógenas para burlar las defensas del huésped, a
los patólogos, que analizan en animales de experimentación o en
material de biopsias y necropsias de casos de amibiasis invasora,
las complejas interacciones celulares que dan por resultado la
necrosis de un tejido invadido por las amibas. Del concurso de
todas las observaciones ha emergido en años recientes una idea,
cada vez más precisa, de la complejidad del fenómeno de la
patogenia de la amibiasis.
Durante casi medio siglo, el conocimiento de la patogenia de la
amibiasis se estancó, adormilado por falsos dogmas que satisfacían
la escasa curiosidad de contados investigadores interesados en esta
41
"Cenicienta" de las enfermedades parasitarias. Se aceptaba, sin
discusión, la capacidad de las amibas de destruir al huésped
infectado en la ausencia de respuesta inmune: no hay inflamación,
se decía; "las amibas liberan enzimas —no importaba mucho
cuáles, ni el hecho de que no hubieran demostrado— capaces de
destruir los tejidos que invaden; al mismo tiempo se multiplican y
cada generación de amibas resultante renueva la necesidad nunca
satisfecha de alimentarse a expensas del huésped".
¿Cómo era posible que un microorganismo, sin duda poseedor de
antígenos diferentes a los del organismo humano, no despertara
reacción inflamatoria alguna? ¿Cuáles son las supuestas enzimas,
que lo mismo destruyen tejidos epiteliales que armazones
conjuntivos? ¿Cómo vence la frágil amiba la formidable muralla de
la mucosa intestinal y la compleja estrategia defensiva de células y
moléculas encargadas de la inmunidad local? ¿Por qué es sólo el
hombre y no otros mamíferos, víctima frecuente de la actividad
agresora de la amiba?
Estas y muchas otras preguntas de interés para el conocimiento de
la amibiasis invasora languidecieron durante décadas. Sin duda, el
hecho más importante, responsable del resurgimiento de dicho
interés, fue la obtención de un procedimiento para el cultivo de
amibas libres de bacterias ideado por Diamond en 1961 (Figura 18)
que permitió analizar el parásito sin ningún otro microorganismo
asociado y emplearlo en intentos de reproducir la enfermedad
humana en animales de experimentación. Hasta entonces, el
experimentador se veía obligado a emplear muestras que, más que
amibas, contenían, sobre todo, sinnúmero de bacterias indefinidas y
gran cantidad de partículas, como arroz o glóbulos rojos, requeridas
para satisfacer el voraz apetito de los minúsculos predadores.
Figura 18. Retrato del doctor Louis Diamond.
42
Estas mezclas malolientes eran inyectadas en el intestino o en el
hígado de sufridos roedores, al cabo de semanas o meses se
extraían los órganos afectados para que, a través del examen
histopatológico de esas lesiones, el experimentador diera rienda
suelta a su imaginación y describiera, a partir de los restos de la
batalla, los prolegómenos y el desarrollo de la confrontación entre
las amibas y su caldo, por un lado, y las defensas del roedor en
cuestión, por otro. Mal parados quedaban en esos análisis postreros
los defensores, los leucocitos, a los que se les adjudicaba la
culpabilidad de no haber siquiera advertido la llegada de los
protozoarios intrusos.
El cultivo axénico cambió el panorama y dotó al experimentador de
condiciones adecuadas para analizar el efecto devastador de las
amibas patógenas, tanto en modelos de laboratorio, in vitro, como
en modelos animales en los que ahora solamente se inoculan
amibas.
Los sistemas in vitro han confrontado amibas patógenas con células
humanas libres como glóbulos rojos, leucocitos polimorfonucleares
y macrófagos, o bien con células fibroblásticas o epiteliales de
mamífero, a los que se les añaden los parásitos. El tiempo de
experimentación se reduce drásticamente en estos sistemas; la
acción letal de las amibas se estudia, no en semanas o meses,
como era tradicional en los modelos de animales de
experimentación, sino en horas o aún en minutos.
A continuación se relata en forma resumida, la secuencia —no
siempre uniforme, pues la amiba no sabe de formalismos— del
efecto lítico de la amiba cuando se pone en contacto con células de
mamífero.
EL BESO DE LA MUERTE
El paso primero es la adhesión de los trofozoítos a las células
blanco. La superficie de unos y otras entra en estrecho contacto sin
llegar no obstante a la fusión de las membranas plasmáticas en
interacción. A diferencia de lo que piensan muchos investigadores
de mente molecular, pero de ignorancia microscópica —porque
nunca observan al microscopio las células que estudian— el
contacto
no
debe
necesariamente
ser
prolongado.
La
microcinematografía revela cómo las amibas tocan a sus víctimas
pero no se aferran a ellas; es el efecto que llaman los anglosajones
de hit and run, "golpear y huir". Hay consenso general de que ese
contacto estrecho, aunque fugaz, es necesario; de no ocurrir, no se
inicia la fase siguiente, la del daño de la célula blanco. Esto significa
que, o bien las amibas patógenas no liberan al medio los
componentes que afectan las células, o estas toxinas son
inactivadas rápidamente en el medio extracelular; se requerirá por
ello contacto estrecho para crear un espacio cerrado en el que las
43
toxinas amibianas se concentren y ejerzan su acción lítica, libres ya
del efecto neutralizador o diluyente del líquido extracelular.
Movidos por la moda, sin duda plausible en su intento de interpretar
toda relación entre parásito y huésped en términos moleculares,
varios investigadores han buscado afanosamente compuestos
amibianos que faciliten la adhesión. Se han descrito lectinas en la
superficie de las amibas y se ha demostrado que al añadir azúcares
específicos (si bien en concentraciones tales que más que endulzar
el medio lo que se hace es convertirlo en verdadero jarabe) se
impide la adhesión y se elimina parcialmente el efecto citopático.
Seguramente existen ciertos mecanismos de reconocimiento
molecular que facilitan la interacción entre parásitos y células
víctimas, pero parece lógico pensar que la adhesión amibiana no es
un fenómeno puramente químico que depende de la interacción de
una especie molecular con otra.
Al cabo de pocos minutos, después del contacto con las amibas, las
células blanco empiezan a dar señales de alteración; las delicadas
microvellosidades que recubren la porción externa de las células
epiteliales desaparecen o se engruesan grotescamente y las zonas
de contacto entre células vecinas, o uniones celulares, pierden
cohesión. Las capas celulares empiezan a fragmentarse; al
retraerse las células individuales, se crean espacios cada vez
mayores entre las células. Este daño incipiente sólo puede ser
demostrado mediante microscopía electrónica
o registros
electrofisiológicos que analizan la estructura o la integridad
funcional, respectivamente, de la superficie de las células
empleadas como blanco de los parásitos. La microscopía electrónica
de barrido muestra con claridad las deformaciones morfológicas de
las microvellosidades de la superficie epitelial y la pérdida de
continuidad de las monocapas celulares como resultado de la
apertura de las uniones celulares (Figura 19). A su vez, la
resistencia al paso de la corriente eléctrica de un lado a otro de la
monocapa en cultivo, índice fiel de la integridad de la capa celular,
se abate casi por completo, tan sólo cinco minutos después del
inicio del enfrentamiento entre amibas patógenas y células
epiteliales. Aun cuando no se han identificado con seguridad las
moléculas responsables de las alteraciones descritas, existe, sin
embargo, la posibilidad de que intervenga en el daño una proteína
liberada por la amiba, llamada proteína formadora de poros,
descubierta simultáneamente en la Universidad Rockefeller y en el
Instituto Weizmann de Israel, en 1981. Dicha proteína tiene la
particularidad de insertarse en las membranas de las células blanco
y crear canales a través de los cuales entran y salen los iones, lo
que rompe el gradiente iónico entre citoplasma y núcleo, requerido
para funciones vitales de las células. No hay duda del interés del
hallazgo de la proteína formadora de poros, o amiboporo, pero su
papel en la génesis de las lesiones amibianas no ha sido
demostrado; por ello, y por el hecho de que el efecto citopático es,
como veremos, multifactorial, los intentos de reducir la amibiasis
44
invasora a una enfermedad producida por la liberación de esa
proteína resultan, en el mejor de los casos, ingenuos.
Figura 19. Región de contacto entre una amiba y una célula
epitelial. En la porción superior ha penetrado parcialmente un
colorante en la célula epitelial, a consecuencia de una lesión en la
membrana plasmática.
El daño a las células blanco continúa progresivamente hasta llegar a
producir degeneración del núcleo y del citoplasma y pérdida de la
continuidad de la membrana plasmática; las células se redondean,
se despegan del substrato y mueren (Figura 20). Además del efecto
de la proteína formadora de poros, la lisis celular puede ser
producida por la acción de proteasas, glucosidasas y toxinas
amibianas descritas por numerosos investigadores en años
recientes. Cada grupo proclama la preminencia de la toxina o de la
enzima descrita por ellos; no es remoto que, a fin de cuentas, todos
tengan razón, y la acción patógena de las amibas, después del
contacto, se lleve a cabo por liberación de más de una toxina y más
de una enzima.
45
Figura 20. Fagocitosis de una célula epitelial muerta por un
trofozoíto de Entamoeba histolytica.
Lo que hemos calificado de ignorancia microscópica ha hecho que
los investigadores moleculares se olviden de la necesidad de tomar
en cuenta la posible participación de fenómenos mecánicos en la
realización del efecto citopático de las amibas patógenas. Las
evidencias morfológicas muestran, sin embargo, que la movilidad
de las amibas, al desplazar células alteradas e invadir activamente
resquicios intercelulares, contribuye a la destrucción de las capas
celulares. A ello se unen dos fenómenos, también dependientes de
la motilidad del parásito: uno es el pinzamiento por parte de la
amiba de pequeñas porciones de la célula blanco, seguido de la
retracción del parásito; esto crea una solución de continuidad en la
superficie y el inicio de la muerte de la célula. El otro proceso, la
fagocitosis, ya ha sido mencionado anteriormente; las amibas
incorporan al citoplasma, mediante succión, células generalmente
dañadas previamente por contacto con el parásito.
La fase final del efecto citopático es la degradación intracelular de
las células o del material extracelular ingerido. La fagocitosis juega
un papel crucial en la realización de ese efecto citopático. Además
de las pruebas citológicas, casi palpables, de la existencia de este
fenómeno, Esther Orozco ha logrado demostrar cómo las
variaciones en la virulencia de una cepa amibiana van acompañadas
de modificaciones concomitantes en su fagocitosis; si se eliminan de
una población heterogénea los elementos más fagocíticos,
disminuye la virulencia; si, por el contrario, se recupera la
virulencia de una cepa a través de pases sucesivos por el hígado de
animales, el resultado será, junto con el incremento en la
virulencia, el aumento en la capacidad fagocítica de esa cepa.
46
Así pues, las voraces amibas destruyen las células en sistemas in
vitro por una combinación de factores que incluyen la lisis por
contacto, la fagocitosis y la degradación intracelular; el resultado es
la total destrucción del cultivo. A esto se aúna la capacidad de las
amibas para liberar enzimas como la colagenasa, descrita por
Lourdes Muñoz; al actuar esta enzima sobre la matriz conjuntiva de
los tejidos, permite seguramente la invasión del parásito a través
de los componentes extracelulares.
Recordemos que la acción patógena de un microorganismo no
depende tan sólo de su capacidad para liberar moléculas que dañen
las células del huésped o debiliten el tejido conjuntivo que mantiene
la cohesión de los tejidos; debe, también, ser capaz de eliminar, o
al menos atenuar, los efectos de las defensas del huésped. Este
aspecto crucial de la interrelación huésped-parásito había sido muy
poco estudiado. Se aceptaba, simplemente, que las amibas
despertaban muy poca reacción inmunológica en el huésped; si
acaso, se mencionaba la producción de anticuerpos ineficientes;
prevalecía el dogma de la total ausencia de inflamación en la
amibiasis invasora.
La experimentación in vitro dio información de gran interés para
comprender los medios de los que se valen las amibas patógenas
para reducir la eficacia de la reacción molecular y celular
despertada por la presencia del invasor en los tejidos. del
organismo humano. Se sabe ahora que las amibas son capaces de
contender exitosamente con leucocitos polimorfonucleares y con
macrófagos. En este asunto es particularmente difícil realizar en el
laboratorio experimentos que tengan relevancia para la situación
presente en la amibiasis invasora. ¿Cómo remedar la confrontación
entre leucocitos y amibas?; sobre todo, ¿cuáles son las
proporciones que se presentan durante el inicio de las lesiones?
Sabemos ahora que una sola amiba patógena es capaz de eliminar
varios cientos de polimorfonucleares; esa sola amiba puede
producir la muerte de cerca de un centenar de macrófagos
activados; es difícil decidir si la proporción es la correcta; en todo
caso las observaciones atestiguan la formidable capacidad de las
amibas para resistir y vencer las defensas celulares del organismo.
Estos parásitos han logrado también, a través de largo periodo de
selección, adoptar mecanismos que les permiten evadir
componentes moleculares de la reacción de defensa; las amibas
patógenas resisten concentraciones elevadas de complemento o
bien desarrollan gradualmente resistencia al mismo y, por otro lado,
son capaces, como hemos visto anteriormente, de movilizar los
complejos antígeno-anticuerpo localizados en la superficie del
parásito, además de eliminar antígenos solubles que pueden
realizar una labor de "distracción" al actuar sobre ellos los
anticuerpos producidos contra las amibas.
Del conjunto de estudios realizados hasta la fecha sobre la acción
patógena de la amiba, podemos concluir que se trata de un
fenómeno complejo, multifactorial, no necesariamente ordenado en
47
una secuencia definida. No existía duda alguna de que la amiba
estuviese dotada de un armamento espeluznante capaz de
desintegrar a la mayoría de los tejidos del cuerpo humano; pero ha
sido sólo en los últimos años en los que se han empezado a conocer
estas armas: moléculas agresoras y fenómenos dependientes de
movilidad —adhesión, pinzamiento, fagocitosis— que, en conjunto,
hacen que nuestro parásito tenga bien ganada la fama de su
nombre.
Una cuestión relevante, aún no resuelta, es el aumento en la
virulencia de las amibas producida por asociación con bacterias no
patógenas. Durante muchos años después de la obtención de
cultivos axénicos, se consideraban éstos como curiosidad de
laboratorio, pues se pensaba que no tenían capacidad de producir
lesiones. Fue gracias a la perseverancia de Miguel Tanimoto, en el
hoy destruido Centro Médico Nacional, que se logró demostrar la
patogenicidad de estas amibas; no se requiere en forma absoluta la
asociación bacteriana para que las amibas ejerzan papel patógeno.
La reiterada observación de la ausencia de bacterias en los
abscesos hepáticos amibianos no había sido tomada en cuenta, a
pesar de que indica en forma clara la virulencia de las amibas per
se. Sin duda, es difícil ser profeta en su tierra; este hallazgo ha
pasado casi desapercibido en el conocimiento de la amibiasis, pero
ha sido mucho más importante que cualquiera de las complejas
caracterizaciones de moléculas amibianas a las que nos hemos
referido. Antes de que se demostrara la patogenicidad de las
amibas axénicas, el problema de la virulencia amibiana se reducía a
comprender cómo eran las bacterias capaces de impartir malévolas
propiedades a las inocentes amibas; ahora sabemos que las amibas
por sí mismas dañan animales de experimentación, la asociación
con las bacterias se plantea en términos diferentes: entender por
qué esta asociación exalta la virulencia del parásito. David
Mirelman, en Israel, ha abordado el problema y encuentra que son
sólo unos cuantos tipos de bacterias los que producen este aumento
en la virulencia: pero nada sabemos aún sobre el mecanismo de la
inducción.
Armados de un mejor conocimiento del efecto citopático producido
por los trofozoítos y sabiendo que las amibas axénicas, por sí
mismas, pueden provocar lesiones, iniciamos la indagación de la
génesis de las lesiones en el absceso hepático y la ulceración
intestinal amibiana.
Después de que Tanimoto demostró la formación de abscesos
hepáticos en el hámster con inoculación directa de amibas axénicas,
Víctor Tsutsumi perfeccionó el modelo al emplear la vía portal, más
natural, como vía de inoculación. Logró la reproducción constante
de lesiones que evolucionan hacia abscesos en todo semejantes a
los encontrados en las fases finales de la amibiasis hepática en el
humano. El modelo descrito ha permitido a Tsutsumi derribar, al
menos en el caso de la amibiasis experimental, el dogma de la
ausencia de reacción inflamatoria en la amibiasis invasora, y
48
hacerlo, además, de forma contundente. Según sus observaciones,
esta reacción no sólo está presente en los estadios iniciales del
establecimiento de la lesión hepática, sino que es la misma lisis de
las células inflamatorias la que provoca la extensa destrucción del
hígado. Seis horas después de llegar las amibas al hígado, la
reacción inflamatoria aguda alrededor de los trofozoítos es notable;
a este tiempo empieza ya a observarse lisis de las células
inflamatorias, ésta se acentúa rápidamente en el transcurso de las
siguientes horas. Poco tiempo después, los leucocitos muertos son
sustituidos por macrófagos, que experimentan la misma suerte que
los primeros, a pesar de utilizar sus mejores tácticas de defensa,
como es la formación de empalizadas, en un vano intento por
contener la extensión de la infección. Esta inflamación
granulomatosa evoluciona rápidamente hacia la necrosis; áreas
cada vez más grandes del hígado se necrosan, las lesiones
confluyen entre sí y producen al cabo de una semana uno o varios
abscesos. Ignoramos si la secuencia de eventos aquí descrita ocurre
en el humano durante el desarrollo del absceso hepático. Resulta
evidente la dificultad de analizar en el humano, en el curso de los
primeros días, lo que ocurre después de la llegada al hígado.
La amibiasis intestinal experimental era el último reducto de los que
consideraban a las amibas axénicas como artificios de laboratorio,
debido a que varios trabajos habían mostrado la imposibilidad de
producir lesiones ulcerativas en el intestino de animales de
laboratorio inoculados con tales parásitos. Fernando Anaya produjo
esas lesiones en hámster o en cobayo, a condición de liberar, en la
medida de lo posible, a las amibas de la influencia nociva del
material intestinal normalmente presente en esos animales. Cuando
esto se lleva a cabo, las amibas producen en menos de dos días
úlceras visibles macroscópicamente en el ciego de los animales. El
análisis aún inconcluso de este modelo sugiere también la
participación de las células inflamatorias en la génesis de las
lesiones intestinales.
A pesar de los grandes avances en cuanto al conocimiento de la
patogenia de la amibiasis, aún queda mucho por saber; sobre todo,
si recordamos que lo ya descrito es válido sólo para la amibiasis
experimental en animales de laboratorio. Así, queda por demostrar
cuáles de los fenómenos descritos tienen realmente un papel en la
formación de las lesiones amibianas en el hombre. Creer que
nuestros modelos son representativos de la enfermedad en el
hombre tranquiliza nuestras conciencias, justifica nuestro trabajo y
promueve la canalización de fondos para la investigación, pero al fin
y al cabo debemos recordar que los resultados ofrecen tan sólo una
posibilidad, pendiente de demostración final.
V .
L O S
E S T R A G O S
D E
L A S
A M I B A S
49
LA DISTRIBUCIÓN de la infección luminal con E. histolytica estimada
por la presencia de quistes en las heces, es cosmopolita. Esas
infecciones asintomáticas pueden encontrarse en proporción que
varía del 5% a más del 50% de una población determinada. Se ha
calculado que, en 1981, 480 millones de seres humanos tuvieron
infección intestinal por E. histolytica.
LA AMIBIASIS EN EL MUNDO
De la enorme población de individuos que presentan infección
intestinal, solamente un pequeño porcentaje desarrolla amibiasis
invasora, manifestada generalmente por disentería o absceso
hepático. Las encuestas serológicas en busca de anticuerpos
antiamibianos, empleados para medir la proporción de la población
con enfermedad invasora presente o pasada, sugieren que
aproximadamente un décimo del total de personas infectadas, esto
es, alrededor de 48 millones, presentan anualmente síntomas de
amibiasis invasora, sobre todo de disentería amibiana. A su vez, la
disentería producida por amibas es 5 a 50 veces más frecuente que
el absceso hepático.
La amibiasis invasora es un importante problema médico y social en
China, México, la porción oriental de América del Sur, el sudeste y
el Oeste de África, y en todo el sudeste de Asia, incluyendo el
subcontinente indio. En estas regiones, las condiciones sanitarias
inadecuadas y la presencia de cepas virulentas de amibas se
combinan para sostener una incidencia elevada de amibiasis
intestinal y de absceso hepático amibiano.
Las formas potencialmente mortales de amibiasis invasora son
fundamentalmente el absceso hepático y la colitis fulminante; del 2
al 10% de las personas con absceso hepático mueren; en cambio,
la mortalidad por colitis amibiana grave es hasta del 70%. Es
probable que la amibiasis invasora produzca anualmente entre 40
000 y 110 000 muertes en el mundo. Por ello, la amibiasis ocupa, a
nivel mundial, el tercer lugar como causa de muerte en la lista de
las principales enfermedades parasitarias, después del paludismo y
la esquistosomiasis.
LA AMIBIASIS Y LA POLÍTICA
Vale la pena hacer un breve paréntesis para relatar cómo, a pesar
de la importancia de esta enfermedad, expresada por el elevado
número de individuos infectados, la considerable incidencia de
personas con síntomas de amibiasis invasora y la alta mortalidad
del padecimiento, las agencias internacionales de salud ignoraron a
la amibiasis durante varias décadas. Ni la Organización Mundial de
la Salud (OMS), ni la Oficina Sanitaria Panamericana mostraron, a
lo largo de mucho tiempo, interés alguno no digamos en definir
medidas de control o estimular la investigación sobre la amibiasis,
ni siquiera fomentaron estudios para el mejor conocimiento de la
magnitud del problema que representa esa infección en ciertos
países en desarrollo. Esa falta de interés quedó claramente
50
expresada cuando el Programa Especial de Entrenamiento e
Investigación en Enfermedades Tropicales de la OMS definió seis
prioridades, de las que quedó excluida la amibiasis. Ello originó un
retraso considerable en el conocimiento del padecimiento, puesto
que otras agencias internacionales, fundaciones privadas y
gobiernos de países involucrados no consideraron necesario
estudiar un padecimiento que la OMS había declarado, así fuera
sólo por eliminación, como no prioritario.
Las razones que explican este desinterés oficial no son del todo
claras pero, al parecer, influyó en buena medida que, para el
tratamiento de las formas invasoras de la amibiasis se cuente con
una droga eficaz y relativamente inocua, el metronidazol. Sin
embargo, la práctica ha mostrado que un medicamento útil en el
arsenal médico no constituye en sí una medida de control definitiva.
El Centro de Estudios sobre Amibiasis de México presentó hace
varios años un documento a la OMS en el que pedía se
reconsiderara la falta de interés de esa organización en relación a la
amibiasis. Nada ocurrió durante varios años. Sin embargo, muy
recientemente, en 1984, la OMS decidió modificar esa actitud
indiferente y reunió a un grupo de investigadores interesados en la
infección, entre los que se contó al que esto relata, para revisar el
estado actual de la amibiasis y recomendar medidas de prevención.
Del trabajo de ese comité ha surgido un documento, titulado "La
amibiasis y su control", publicado en 1985 en el Boletín de la OMS.
Además, esa organización ha incluido a la amibiasis dentro del
programa de control de las enfermedades diarreicas y ha iniciado el
financiamiento de estudios sobre el padecimiento. Dicho
reconocimiento ha sido una de las contribuciones importantes,
aunque poco conocidas, del Centro de Estudios sobre Amibiasis. De
no haber sido por la insistencia de los médicos mexicanos,
encabezados por el doctor Bernardo Sepúveda, la amibiasis, para
fines de las organizaciones de salud internacionales, seguiría siendo
"la Cenicienta" de las enfermedades parasitarias.
LOS COSTOS SOCIALES
Además de ser una enfermedad potencialmente letal, la amibiasis
invasora tiene consecuencias económicas y sociales de importancia.
El absceso hepático amibiano frecuentemente ocurre en varones
adultos durante la época de mayor productividad económica y
puede requerir varias semanas de hospitalización y varios meses
para lograr la recuperación total. Onofre Muñoz ha calculado los
gastos por hospitalización y ausentismo producidos por el
padecimiento en nuestro medio; éstos llegan a constituir un
porcentaje considerable de los recursos de las instituciones de
salud. Existe, además, la posibilidad no comprobada de que la
infección aumente en frecuencia como resultado de la migración de
poblaciones rurales a zonas urbanas carentes de servicios, donde
los individuos están constantemente expuestos a la contaminación
fecal. Por otro lado, en los países desarrollados, a pesar de que el
número de casos de amibiasis invasora es reducido, es importante
51
tener en cuenta al padecimiento ya que en varias ocasiones la falta
de capacidad para identificar un caso de amibiasis invasora ha
resultado en la muerte del paciente, por ejemplo, en casos de
amibiasis intestinal tratados erróneamente como colitis ulcerosa.
Además, pueden encontrarse elevados índices de infección entre
ciertos grupos de inmigrantes y ocurrir brotes epidémicos en
instituciones cerradas como escuelas, cuarteles u hospitales para
enfermos mentales. Por otro lado, la elevada incidencia de amibiasis
luminal
entre
los
homosexuales
de
algunas
ciudades
norteamericanas ha llegado en años recientes a alcanzar niveles
hiperendémicos.
Vale la pena destacar, además de estas consideraciones, que
existen muy pocos padecimientos en la práctica médica que
respondan tan dramáticamente al tratamiento adecuado y que, sin
embargo, si dejan de ser reconocidos y tratados adecuadamente,
pueden producir estragos y mortalidad tan considerable como la
amibiasis.
V I .
¿ Q U É
H A C E R ?
NO HAY duda que los medios más eficaces para erradicar la
amibiasis son el aumento de los niveles de vida y el establecimiento
de condiciones sanitarias adecuadas en las regiones en que la
enfermedad prevalece. Dichas acciones requieren, sin embargo,
cambios sociales y económicos radicales de sociedades
sobrepobladas y debilitadas económicamente; en ellas la población
susceptible se halla limitada por las condiciones de pobreza e
ignorancia. Por esto, los medios para la erradicación de la amibiasis,
lamentablemente, se encuentran más en cambios políticos a nivel
gubernamental que en acciones técnicas y recomendaciones
explícitas al personal médico y paramédico. Las dificultades
existentes a fin de implantar un programa efectivo a corto plazo
para control de la infección son enormes y tan costosas que tal vez
resulten prohibitivas; es por ello que el control de la amibiasis ha
sido considerado como una de las últimas prioridades en programas
generales para el control de las enfermedades infecciosas del
hombre.
LAS AMIBAS Y LA POBREZA
La enfermedad está claramente relacionada con el grado de sanidad
y el nivel socioeconómico de una población, más que con el clima.
Esto lo ha revelado el estudio serológico de Gonzalo Gutiérrez,
quien comparó la prevalencia de la amibiasis en diferentes estratos
socioeconómicos en una área endémica. En la ciudad de México, el
porcentaje de individuos con anticuerpos antiamibianos fue del
1.68% en San Ángel y de 7.52% en Nezahualcóyotl. La rectocolitis
amibiana se encontró en el 13.7% de pacientes pobres que asistían
a consulta proctológica y solamente en el 0.5% de los que asistían
52
a la consulta privada. A su vez, el absceso hepático amibiano se
encontró en 1.7 a 2.1% de pacientes internados en hospitales
generales para personas de escasos ingresos, mientras que en los
registros de pacientes hospitalizados en instituciones privadas, el
absceso hepático amibiano solamente se encontró en el 0.8%, en
un estudio, mientras que, en el otro, no se informó de caso alguno.
Como ocurre con otras mal llamadas enfermedades "tropicales", la
elevada incidencia de la amibiasis se relaciona con la pobreza,
reflejada en varios aspectos de la vida de los individuos y de las
poblaciones que viven en climas cálidos; hay pobreza en el
alimento, que es escaso en cantidad y deficiente en calidad; hay
pobreza en la habitación, que casi siempre es inadecuada; hay
pobreza en el conocimiento, en la educación y la cultura.
Finalmente, hay pobreza, que llega a la miseria absoluta en relación
a la higiene de los individuos, de las habitaciones y de la
comunidad.
Una estimación cuidadosa de las cifras reales de morbilidad y
mortalidad de la amibiasis invasora, sobre todo en las poblaciones
de nivel socioeconómico más bajo, debería ser prioridad para las
autoridades de salud en países con alta incidencia de amibiasis. De
otra forma, los países en desarrollo y las organizaciones
internacionales seguirán ignorando o minimizando el problema; las
poblaciones con alto riesgo seguirán sufriendo los efectos de una
enfermedad que puede —y por ello debe— ser controlada.
La presencia de la amibiasis en forma endémica en áreas de alta
prevalencia se debe probablemente a un proceso de reinfección
frecuente. Los brotes epidémicos de la infección son poco comunes
y cuando se presentan se deben al uso de agua contaminada.
El diseño y la puesta en marcha de medidas de salud pública
destinadas a prevenir la amibiasis, deberán tomar en consideración
algunos de los aspectos más importantes de la biología de la
infección, que hemos revisado anteriormente. Entre ellos se incluye
eliminar la diseminación de quistes por la vía fecal-oral, para lo que
se debe tener en cuenta la sobrevida de los quistes en el ambiente,
la pequeña cantidad de quistes requeridos para producir la infección
y la ausencia de huéspedes animales. El hallazgo reciente de cepas
patógenas y no patógenas de Entamoeba histolytica seguramente
será de importancia para el diseño de futuras medidas de control,
pero en la actualidad desconocemos la epidemiología y las
características de transmisión diferenciales de ambos tipos de
cepas.
MEDIDAS DE CONTROL
Las medidas para el control de la amibiasis deben incluir, en primer
lugar, las dirigidas a la prevención de la infección fecal-oral. En la
mayoría de los casos, la transmisión de la infección resulta
probablemente de la ingestión de alimentos manipulados por
individuos con infección asintomática, los portadores de quistes.
53
Estos pueden eliminar diariamente millones de quistes resistentes a
las condiciones ambientales durante periodos de tiempo
relativamente largos; por ello, las medidas de control deben estar
dirigidas a la reducción de la contaminación de los alimentos con
heces de portadores. Teóricamente, las medidas más efectivas son
la eliminación adecuada de las materias fecales, junto con
procedimientos elementales de higiene, tales como el lavado de
manos y el cepillado de las uñas. Sin embargo, a corto plazo, estas
medidas sólo tienen efecto reducido sobre la prevalencia de la
enfermedad. Los resultados de un estudio comparativo entre dos
pueblos de Egipto sirven de ejemplo. Entre 1948 y 1951 se
instalaron fosas sépticas y fuentes de agua potable en la población
de Sindbis; además, se proporcionó educación higiénica a sus
habitantes. En cambio, otro pueblo, Aghour El Kubra, no recibió
mejora alguna. Después de dos años de haber introducido las
medidas sanitarias, Chandler examinó 140 personas de cada pueblo
y encontró que la prevalencia de amibas y giardias era la misma en
ambos.
La dificultad para obtener una rápida disminución en la incidencia
de parasitosis intestinales transmitidas por vía fecal tiene varias
explicaciones. No basta con instalar fosas sépticas; adultos y niños
rechazan el uso de un sistema que no forma parte de sus hábitos
tradicionales. Este y otros problemas culturales, como la falta de
mantenimiento y limpieza de las letrinas y de hábitos personales de
higiene, reducen o anulan la eficacia de ciertas medidas. Se trata
pues de una tarea a muy largo plazo, que requiere modificación de
hábitos establecidos por largo tiempo entre las comunidades.
La protección y esterilización del agua para consumo humano es de
gran importancia a fin de prevenir la amibiasis, ya que los quistes
pueden vivir días o semanas en el agua. La desecación de las
materias fecales a consecuencia de la exposición al Sol o a
temperaturas elevadas, disminuye considerablemente la viabilidad
de los quistes. Estos mueren en menos de 10 minutos en la
superficie de las manos, pero permanecen viables durante tres
cuartos de hora cuando se encuentran bajo las uñas.
Con frecuencia las heces humanas son usadas como fertilizante,
tambien el agua contaminada con éstas se emplea para regar o
"refrescar" verduras y frutas. Por ello es importante lavar
cuidadosamente esos alimentos con agua potable que fluya de una
llave y no con agua almacenada en un recipiente. El tratamiento
con soluciones de yodo, cloro o plata proporciona resultados
variables, lo mismo que la inmersión de los vegetales en agua
caliente, vinagre o aderezo que contenga mas de 5% de ácido
acético.
El costo requerido para proporcionar mejoras en la higiene de la
población general es seguramente demasiado elevado como para
diseñar un programa destinado exclusivamente al control de la
amibiasis; esas medidas, sin embargo, reducen también la
morbilidad y la mortalidad producidas por otras enfermedades
54
diarreicas. Por ello, es probable que los programas de control no
deban ser específicos para la amibiasis, sino integrados a planes
nacionales e internacionales de salubridad y control de
enfermedades infecciosas gastrointestinales.
En resumen, los métodos para la eliminación segura de las heces
humanas son probablemente las medidas preventivas más eficaces
contra la amibiasis, pero su aplicación puede tener efecto muy
reducido a corto plazo. Entre los problemas más importantes se
encuentran los económicos, los técnicos, los educativos y los
culturales; deben ser abordados con medidas generales dentro de
programas nacionales de atención a la salud de países en
desarrollo. Lamentablemente, hasta la actualidad la mayoría de los
países no han adoptado medidas adecuadas para el control de la
amibiasis en particular, y las infecciones intestinales en general.
¡CUIDADO CON EL AGUA!
Tanto la calidad como la cantidad de agua son importantes para la
prevención de la transmisión de la amibiasis. La pureza del agua
mejora cuando se protegen las reservas de la polución fecal y/o son
tratadas para remover los quistes; igualmente importante es la
cantidad de agua que se proporciona a cada individuo de una
comunidad, incluyendo las facilidades de acceso y costo. Aun
cuando el agua esté purificada, los niveles de transmisión no se
reducirán si el agua se encuentra disponible sólo en cantidades
pequeñas o si ésta es costosa en términos de tiempo o dinero. Es
imposible sostener niveles adecuados de higiene personal con agua
escasa para el baño, para la elaboración de alimentos y para el
lavado de utensilios y ropa.
Deben revisarse cuidadosamente los procedimientos para la
esterilización del agua, ya sea que se empleen métodos físicos
como precipitación y filtración, o químicos como la clorinación. Esta
última no es práctica para usos domésticos pues requiere
concentraciones muy elevadas de cloro, pH bajo, así como calentar
el agua y prolongar por varias horas el tiempo de contacto con el
agente químico. No sólo se requiere que las medidas de
esterilización sean adecuadas, sino que el agua purificada sea,
asimismo, protegida de contaminación subsecuente una vez que se
deposita en recipientes de almacenamiento. Como medida
individual, el único método seguro y práctico para asegurar la
potabilidad del agua es hervirla durante 10 minutos; ello requiere,
como es lógico, pero no siempre accesible, tener agua y el
combustible requeridos.
LA HIGIENE Y LAS AMIBAS
El segundo grupo de medidas para el control de la amibiasis se
relaciona con la higiene personal y la educación para la salud. Aun
cuando no se han realizado estudios para determinar el efecto de
las medidas higiénicas individuales sobre la frecuencia de la
amibiasis, se sabe el efecto de éstas en la shigelosis, infección
55
intestinal bacteriana que también requiere dosis infectiva pequeña y
depende, como la amibiasis, de transmisión de persona a persona.
En el caso de la shigelosis se han logrado hasta ahora reducciones
del 14 al 18% en el índice de diarrea como consecuencia de una
mejoría en la higiene personal y doméstica.
Dichas medidas son de gran interés por su posible eficacia y por ser
menos costosas que otras que pueden también disminuir la
morbilidad de las diarreas, tales como la provisión de agua potable
y las medidas sanitarias generales. Sin embargo, se requiere aún
identificar las formas más efectivas de educación higiénica, así
como la evaluación de sus costos.
LOS ANTOJITOS CALLEJEROS
En la mayoría de los países desarrollados en los que la amibiasis es
frecuente, los vendedores ambulantes son usualmente una fuente
importante de infección, ya que una proporción elevada de la
población está habituada a consumir frutas, verduras, dulces y
otros alimentos vendidos en la calle y expuestos constantemente a
manos y a agua contaminadas. El resultado de los esfuerzos por
modificar estos hábitos culturales profundamente enraizados es
difícil de predecir, pero seguramente requiere afanes publicitarios
tan eficaces —y seguramente tan costosos— como los empleados
por los medios de difusión masiva para aumentar las ventas de
bebidas gaseosas, bebidas alcohólicas y cigarrillos.
Las prácticas higiénicas deben ser introducidas y reforzadas
constantemente en las escuelas, las unidades de salud y en los
hogares. En las áreas endémicas, el personal de salud deberá
recibir adiestramiento mediante procedimientos diagnósticos y
terapéuticos así como participar activamente en medidas
preventivas.
Y... TAMBIÉN LAS MOSCAS
Las moscas y las cucarachas pueden desempeñar un papel en la
transmisión de la amibiasis al transportar quistes mecánicamente.
Sin embargo, la importancia epidemiológica de los insectos no ha
sido determinada con exactitud. Una de las pocas epidemias de
amibiasis invasora relacionada con la presencia de moscas fue
estudiada por Craig en 1916. Las tropas norteamericanas fueron
concentradas un año en la frontera con México en El Paso, Texas,
en un intento —totalmente infructuoso— de capturar a Pancho Villa.
Esas tropas sufrieron una epidemia de disentería, al parecer
asociada a la enorme cantidad de moscas presentes en los campos
militares, particularmente en los establos de las compañías
montadas.
A pesar de este antecedente, es posible que la importancia de la
transmisión de quistes de amibas por medio de insectos sea
mínima; por ello, se ha concluido que el control de insectos no debe
ser prioridad en un programa de control de la amibiasis.
56
TRATARSE A TIEMPO
El blanco del tercer grupo de medidas de control está encaminado a
reducir la morbilidad y la mortalidad por amibiasis. El tratamiento
médico mediante drogas antiamibianas de los pacientes
sintomáticos abrevia el curso del padecimiento y disminuye en
forma considerable el riesgo de muerte. Idealmente, la
identificación y quimioterapia de los portadores debería reducir la
excreción de quistes y la contaminación subsecuente del ambiente.
En las circunstancias actuales, y con las drogas con las que se
cuenta para el control de la amibiasis luminal, el tratamiento
masivo de los portadores, particularmente en países endémicos, no
solamente es difícil, sino impráctico. Por un lado, las drogas
antiamibianas luminales requieren tratamientos prolongados. Por
otro, las posibilidades de reinfección son muy altas; esto hace que
el tratamiento de los portadores sea una empresa inútil. Tal vez la
detección futura de incidencias elevadas de infección con cepas
potencialmente patógenas en ciertas regiones, o la identificación de
portadores que manipulan alimentos, ya sea profesionalmente o en
las familias, pueda proporcionar mejores blancos de ataque. Mucho
se ganaría, en todo caso, con el desarrollo de amebicidas luminales
efectivos en una sola dosis.
En las áreas no endémicas, los portadores asintomáticos deben ser
tratados mientras no se encuentre una forma eficaz y simple de
diferenciar entre cepas patógenas y no patógenas. El tratamiento
preventivo con drogas antiamibianas no está indicado para viajeros
a zonas en que la amibiasis invasora es frecuente, ya que para ellos
la probabilidad de adquirir la infección durante una estadía corta es
muy baja. Por ejemplo, en un estudio realizado entre voluntarios
norteamericanos que visitaron la ciudad de México, menos de 1%
se infectó con amibas después de una estancia de varios días. Las
posibilidades de infección disminuyen aún más si los turistas beben
solamente líquidos embotellados y evitan ingerir ensaladas, o
consumir frutas que no puedan ser peladas antes de su ingestión.
¿UNA VACUNA?
El cuarto grupo de medidas relacionadas con el control de la
amibiasis incluye aquellas destinadas a mejorar la resistencia del
huésped a la infección amibiana. La inmunización podría prevenir
las formas invasoras severas y disminuir tal vez la frecuencia de
portadores. En el futuro ésta puede ser la medida más efectiva y de
menor costo para prevenir la infección invasora. El desarrollo de
una vacuna eficaz, por el momento, se encuentra en la etapa
experimental.
No se ha llegado a conclusiones definitivas sobre el papel del estado
nutricional de los pacientes que desarrollan amibiasis invasora, por
lo que no es posible hacer recomendaciones específicas sobre la
nutrición en la prevención o control de amibiasis. La única
recomendación práctica relacionada con la nutrición puede ser el
estimular la práctica de la alimentación al pecho materno, pues
57
disminuye la incidencia de diarreas en infantes. Además, se ha
demostrado experimentalmente que la leche materna contiene un
factor que mata a las amibas patógenas y las giardias en cultivo; se
desconoce, empero, si tiene algún papel en cuanto a impedir el
establecimiento de la infección humana.
Las medidas gubernamentales son decisivas para el control de la
infección. Por desgracia, aún no se reconocen en los altos índices de
prevalencia de amibiasis indicadores de salubridad inadecuada y
desarrollo insuficiente. Debe insistirse en que la incidencia de
amibiasis invasora puede ser reducida si los trabajadores de los
servicios de salud y los gobiernos se organizan teniendo en cuenta
los siguientes objetivos: promoción de la salud ambiental,
educación para la salud y detección y tratamiento de casos de
amibiasis invasora. Para ser eficaz, todo programa debe tomar en
cuenta los siguientes aspectos: decisión política, participación activa
de la comunidad, alcance de las medidas a las poblaciones de
mayor riesgo, como los cinturones de miseria urbanos y las áreas
rurales más pobres. Además, deben realizarse procedimientos
periódicos de vigilancia, evaluación y control.
La ciencia tiene aún un largo trecho que recorrer antes de agotar
sus posibilidades de ofrecer más eficaces medidas de control. Un
aspecto tan importante como el diagnóstico de la infección se
encuentra aún en una fase primitiva. Requiere un examen
cuidadoso al microscopio de luz de las materias fecales de los
individuos potencialmente infectados. Son pocos los laboratorios
clínicos que cuentan con la experiencia, la disciplina, el equipo... y
el tiempo requerido para hacer esas indagaciones microscópicas. Se
requieren pues, con urgencia, métodos más precisos, rápidos y
objetivos de identificación de las amibas. Dichas técnicas,
idealmente, deberían además poder diferenciar entre cepas
patógenas y no patógenas.
Otro campo de investigación potencialmente fértil es la
investigación de mejores drogas. Los antiamibianos actuales, si bien
eficaces, no están desprovistos de efectos colaterales que obligan a
muchos pacientes a interrumpir su administración. Muy poco se han
utilizado los recientes conocimientos sobre el metabolismo del
parásito para diseñar drogas que interfieran con alguna vía
metabólica del parásito, no presente en el huésped humano.
Mucho queda, en fin, por aprender en el campo de la inmunología,
la patología y la biología molecular de este parásito. El futuro nos
depara sorpresas interesantes y nuevas armas que nos permitan
enfrentar estos enemigos invisibles.
Por último, deben estimularse investigaciones destinadas a obtener
mejores y más sencillos procedimientos diagnósticos, métodos para
diferenciar amibas patógenas y no patógenas, procedimientos para
proteger al huésped mediante inducción de inmunidad, así como
drogas luminales y tisulares más efectivas con menor número de
tomas. Deben también hacerse estudios con objeto de identificar
58
diferencias en la epidemiología, sobre vida ambiental y transmisión
de cepas virulentas y no virulentas y para aclarar más aún lo que se
sabe en torno a la participación de las bacterias en el aumento de la
virulencia. Esto requiere el patrocinio de investigadores e
instituciones en países en desarrollo capaces de realizar
investigaciones de campo y biomédica.
MORALEJA
En resumen, se cuenta en la actualidad con estrategias adecuadas
para el control de la amibiasis. La infección puede ser prevenida y
controlada a través de medidas específicas y no específicas. Entre
las últimas se encuentran el mejoramiento del agua y la eliminación
adecuada de desechos, la adopción de prácticas higiénicas
cuidadosas y el desarrollo social y económico general. Debe
tomarse en cuenta, sin embargo, que medidas tales como la mejora
en el acceso al agua potable y el saneamiento son costosas y sólo
actúan a largo plazo.
Las medidas específicas que deben implementarse siempre que sea
posible, incluyen: estudios comunitarios y de control de condiciones
locales en relación a la amibiasis, tratamiento médico adecuado de
la amibiasis invasora en todos los niveles de los servicios de salud
y, por último, la vigilancia y control de situaciones que puedan
favorecer la diseminación de la amibiasis, tales como la
contaminación de las redes de distribución o depósitos de agua para
consumo directo. Finalmente, las catástrofes naturales o las
inducidas por el hombre, en las que por desgracia estamos
adquiriendo dolorosa experiencia, pueden originar asimismo
epidemias de amibiasis. La erupción del volcán Chichonal, en el
estado de Chiapas, por ejemplo, hizo que numerosos damnificados
fueran concentrados en condiciones inadecuadas de higiene, lo que
produjo un brote disentérico imputable en buena medida a la E.
histolytica.
Con esas consideraciones concluimos. He intentado, primero,
exponer un tema de interés en el que tengo cierta experiencia. He
procurado, después, hacerlo en forma que fuese accesible no sólo a
los expertos que, por otro lado, conocen de sobra el tema.
Finalmente, he creído conveniente presentarlo desde una
perspectiva personal, con algunos de los matices subjetivos que
reducen el tedio de la lectura de un libro docto. Espero haberlo
logrado.
B I B L I O G R A F Í A
E. Beltrán, Notas de historia protozoológica. IV. "Las amibas
parásitas", Anales de la Sociedad Mexicana de Historia de la Ciencia
y de la Tecnología (México) 4: 259-308, 1974.
59
H. Brandt, R. Pérez-Tamayo, Amibiasis, La Prensa Médica Mexicana,
México, 1970.
C. Dobell, The Amoebae Living in Man. A Zoological Monograph,
John Bale, Sons & Danielsson, Londres, 1919.
A. Martínez-Palomo, The Biology of "Entamoeba
Research Studies Press/John Wiley, Chichester, 1982.
A.
Martínez-Palomo
(editor),
Panamericana, México, 1989
Amibiasis,
histolytica",
Editorial
Médica
C O N T R A P O R T A D A
Fray García Guerra, arzobispo de México y virrey de la Nueva
España, llegó a nuestro país para tomar posesión de sus cargos en
1611. Aún estaba fresco el recuerdo de los festejos con que se
conmemoró su arribo cuando murió. Mateo Alemán, el novelista
español que residió y falleció en México, narró en Los sucesos de
don fray García Guerra, arzobispo de México (1613) la sorpresiva
muerte del virrey quien padeció "flaqueza de ánimo, congojas y
algún poco de calor demasiado". Al hacérsele la autopsia los
médicos encontraron "por la parte cóncava de la punta del hígado
cantidad como de medio huevo, por donde se aliga con las costillas
[formada], por las materias que le acudían de aquel lado".
Ahora se sabe que el mal que fulminó a García Guerra fue un
absceso hepático amibiano, enfermedad mortal si no se atiende a
tiempo y que a la fecha continúa haciendo estragos en todo el
mundo, en especial en los países no industrializados.
Considerada la amibiasis como una enfermedad tropical,
curiosamente fue en una ciudad situada muy al norte, San
Petersburgo, Rusia, en 1873, donde el doctor Fedor Aleksandrovich
Lesh al hacer el análisis de las heces de un paciente descubrió y
describió al causante de la enfermedad, la amiba (Entamoeba
histolytica) que es un protozoario pequeño, cuatro o cinco veces
mayor que un glóbulo rojo, muy frágil y sensible a los cambios de
temperatura. Sin embargo, es capaz de colonizar el intestino grueso
y bajo circunstancias aún desconocidas, invadir la mucosa intestinal
y, con el tiempo, destruir todos los tejidos del cuerpo humano. A
esta última propiedad debe su nombre de histolítica, esto es, que
produce la lisis (destrucción) de los tejidos.
La amibiasis invasora es un problema médico grave en nuestro país,
China la porción oriental de América del Sur, en todo el sureste
asiático y la India.
El doctor Adolfo Martínez Palomo es hijo y nieto de científicos. Es
medico cirujano de la Facultad de Medicina de la UNAM, maestro en
ciencias de la Universidad Queen's de Canadá y doctor en ciencias
60
por la Facultad de Medicina de la UNAM. Su bibliografía en artículos
y libros publicados en México y el extranjero es abundante y,
además de su preocupación por las amibas, se dedica a estudiar la
patología del cáncer y la biología celular del corazón entre otros
muchos intereses. En 1986 se le concedió el Premio Nacional de
Ciencias El doctor Adolfo Martínez Palomo es miembro de El Colegio
Nacional y actualmente es presidente de la Academia de la
Investigación
Científica.
En la portada: Dibujo de Abel Quezada / Diseño: Carlos Haces