Capítulo 3: Enfermedades de transmisión sexual de la vulva

Capítulo 3: Enfermedades de transmisión
sexual de la vulva
N.C. Nwokolo y S.E. Barton
Introducción
La vulva puede ser el sitio de un número de infecciones de
transmisión sexual. Estas infecciones pueden volverse manifiestas en el punto de entrada de los microorganismos causales en la piel vulvar, p. ej. el chancro primario de la sífilis,
o posterior a la diseminación local como el herpes simple
genital, el virus de papiloma humano genital (VPH) e infecciones del molusco contagioso. Los procesos patológicos que
ocurren en la vagina tales como la candidiasis y tricomoniasis pueden tener un efecto secundario en la piel vulvar. Las
infecciones de transmisión sexual (ITS) tales como herpes
genital y verrugas genitales, además de las condiciones no
transmitidas sexualmente tales como candidiasis y vaginosis
bacteriana, pueden ser agravadas por la cópula sexual.
La flora normal del tracto genital femenino
En los adultos, la especie bacteriana predominante dentro de
la vagina es el Lactobacillus, que constituye más del 95% de la
flora normal. Sin embargo, una gran cantidad de otros organismos, anaerobios y aerobios, también colonizan la vagina,
y las alteraciones en el prevalencia relativas a estos organismos pueden estar asociadas a síntomas vaginales.
Antes de la pubertad, en ausencia de los niveles elevados
de estrógenos asociados al inicio de la menarquía, la vagina
está colonizada principalmente por las bacterias fecales y los
comensales de la piel y el pH es alto (Hammerschlag y col.
1978). En el inicio de la menarquía, los niveles de elevación
de los estrógenos causan la estratificación y el engrosamiento
del epitelio escamoso de la vagina y del vestíbulo adolescente,
y la caída del pH vaginal debido a la predominancia del aumento de los lactobacilos. También está presente un número
pequeño de otras especies tales como Gardnerella vaginalis,
Micoplasma hominis, peptoestreptococos y otras variedades
estreptocócicas y especies de bacteroides. Se piensa que los
lactobacilos productores de peróxido de hidrógeno son responsables de mantener el pH ácido necesario para controlar los números de bacterias endógenas dentro de la vagina
Ridley’s The Vulva, 3rd edition. Edited by Sallie M. Neill y Fiona M. Lewis
© 2009 Blackwell Publishing. ISBN: 978-1-4051-6813-7.
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(Hawes y col. 1996). Después de la menopausia, la deprivación de estrógenos causa una caída en los lactobacilos y una
reversión del estado similar al premenárquico. Las variaciones en la flora vaginal normal son consideradas en el curso de
cada ciclo menstrual, y las influencias externas también hacen
una parte en la determinación de la predominancia relativa de
los diferentes organismos (Bartlett y col. 1977, Wilks y Tabaqchali 1987, Keane y col. 1997).
Despistaje para las infecciones de
transmisión sexual
La mayor parte del despistaje para las ITS en el Reino Unido se realiza dentro de clínicas de medicina genitourinaria
(MGU), el despistaje es limitado en ginecología y en clínicas
de planificación familiar y práctica general.
En la MGU, las solicitudes individuales de despistaje son
evaluadas por un clínico y se le ofrece pruebas según los síntomas, tomando en cuenta los períodos de incubación de las
diferentes infecciones. Un “despistaje de ITS total” involucra
generalmente un examen genital en el cual se hace un hisopado para clamidia, gonorrea, tricomonas, candidiasis y vaginosis bacteriana. También se realizan pruebas serológicas
para sífilis y VIH. Las pruebas para otras infecciones tales
como hepatitis B y C y herpes se realizan según las necesidades clínicas. El advenimiento de las técnicas de prueba de
amplificación de ácidos nucléicos (NAAT) significa que cada
vez más a los individuos asintomáticos se les puede ofrecer
investigaciones no invasivas usando orina o hisopados vulvovaginales autorecolectados.
El examen genital se realiza con la paciente estando en
supinación con las rodillas separadas o en la posición de litotomía. Es importante tener una fuente de luz fuerte, ajustable. Después de la inspección de los órganos genitales externos por los aumentos de volumen, las úlceras y los flujos, se
palpa la región inguinal para la linfadenopatía, y se realiza el
examen con espéculo.
Un espéculo de tamaño apropiado y lubricado se inserta
en la vagina para exponer la cérvix. Las paredes vaginales y la
cérvix se examinan para los flujos y las lesiones. Se recogen
las muestras usando un hisopo o un lazo de plástico. El hisopado vaginal es el elegido para la Candida, la vaginosis bacteriana y la tricomoniasis. Las muestras para la clamidia y la
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gonorrea deben ser tomadas de la endocérvix. Los hisopados
uretrales, rectales y orofaríngeos también pueden ser enviados para las pruebas de clamidia y gonorrea dependiendo de
las circunstancias clínicas.
En las clínicas de MGU, el examen microscópico de los
flujos vaginales y cervicales se realiza al momento del examen
para la candidiasis, la vaginosis bacteriana, la tricomoniasis
y la gonorrea. Esto permite el diagnóstico y el tratamiento
definitivo de estas condiciones en la consulta inicial y antes
de que los resultados formales del laboratorio lleguen a estar
disponibles. La muestra para la microscopia se extiende sobre
un portaobjetos y se deja secar para la tinción de Gram (Candida, vaginosis bacteriana, gonorrea) o es examinado mientras las preparaciones están frescas – a la muestra se le aplica
una gota de solución salina en un portaobjeto y se examina
bajo un cubreobjeto (Tricomonas, sífilis; usando microscopia
de campo oscuro). Las muestras para el cultivo se inoculan
directamente sobre los medios de cultivo apropiados (medio
de Sabouraud para la Candida, el medio New York City u
otro específico para la gonorrea, y el medio de Diamond u
otro apropiado para las tricomonas). Cuando no es posible
inocular las muestras directamente sobre medios de cultivo,
deben ser insertados en medios de transporte apropiados. Es
importante tener en mente que ciertos organismos inoportunos tales como la Neisseria gonorrhoeae no sobreviven bien
en la mayoría de los medios de transporte. Los medios tales
como el medio de Amies con carbón pueden prolongar la supervivencia de la N. gonorrhoeae. Las muestras para las NAAT se envían generalmente como hisopados secos, no inoculadas en ningún medio. Si hay duda, se debe consultar el
laboratorio de microbiología local en cuanto al método más
apropiado de transportar las muestras.
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Fig. 3.1 Tricomonas flagelados. Publicado en Wisdom, A. & Hawkins,
D. (1997) Diagnosis in Color: Sexually Transmitted Diseases, 2nd edn.
Mosby-Wolfe, London; slide 275, p. 159, © Elsevier 1997.
Infección por protozoarios
Tricomoniasis
La Trichomonas vaginalis es un protozoario móvil, flagelado
(Fig. 3.1) que coloniza el tracto genital inferior de los hombres y mujeres.
Epidemiología
La tricomoniasis es la infección de transmisión sexual noviral más común con más de 170 millones adultos infectados
por todo el mundo. En el Reino Unido, la infección por T. vaginalis constituye aproximadamente el 2% de las asistencias
de las clínicas de MGU.
Es una causa significativa de parto prematuro y de bajo
peso al nacer y parece facilitar la transmisión del VIH (Laga
y col. 1993, Sorvillo y Kernott 1998, Bowden y Garnett 2000).
Características clínicas
Las T. vaginalis tienen un período de incubación de 4–28
días (Hesseltine 1942). Hasta el 50% de las mujeres infecta-
Fig. 3.2 Flujo asociado a la infección por tricomonas. Publicado
en Wisdom, A. & Hawkins, D. (1997) Diagnosis in Color: Sexually
Transmitted Diseases, 2nd edn. Mosby-Wolfe, London; slide 276, p.
160, © Elsevier 1997.
das son asintomáticas. Los síntomas varían desde leves a severos y principalmente se deben a la vulvovaginitis. El flujo
es clásicamente espumoso, maloliente y purulento (Fig. 3.2).
La infección de la uretra y de las glándulas parauretrales es
común. La disuria puede ser una característica.
El examen con espéculo puede revelar la “clásica cérvix
en fresa” vista en aproximadamente 2% de las mujeres (Sherrard 2007), la cual se debe a las hemorragias puntiformes en
la ectocérvix.
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Capítulo 3
Diagnóstico
La prueba diagnóstica más simple y la más comúnmente usada para la T. vaginalis es la microscopia de una preparación
montada en fresco del líquido vaginal en solución salina. Esto
permite la demostración de los protozoarios flagelados móviles característicos y debe ser realizada cuanto antes después
de que se tome la muestra ya que los organismos se vuelvan
menos móviles con el tiempo. La microscopia del montaje
en fresco tiene una sensibilidad de 60–70% comparada con
el cultivo en las mujeres (Krieger y col. 1988, Gelbart y col.
1989, Levi y col. 1997). Debido a la baja sensibilidad y especificidad de la preparación del montaje en fresco en comparación con el cultivo, las muestras vaginales deben ser enviadas
idealmente para el cultivo cuando sea posible. Las técnicas
más nuevas para la detección del ADN de las T. vaginalis en
la orina o en las secreciones vaginales utilizan la tecnología
de la reacción en cadena de polimerasa (PCR) y en algunos
estudios tiene una mayor sensibilidad que el cultivo (Madico
y col. 1998, Caliendo y col. 2005). Estas pruebas todavía no
están disponibles ampliamente en el Reino Unido.
Tratamiento
El tratamiento recomendado para la tricomoniasis es el metronidazol oral 2 g como dosis única o 400–500 mg–dos veces
al día por 5–7 días (Sherrard 2007). Tinidazol 2g oral como
una sola dosis también puede ser utilizado. El metronidazol y
el tinidazol tienen un índice de curación de aproximadamente 95% (Gülmezoglu y Garner 1998). La curación espontánea
ocurre en el 20–25% (Sherrard 2007). Es importante asegurarse de tratar a las parejas masculinas de las mujeres con
tricomoniasis.
Falla en el tratamiento
La falta de respuesta al tratamiento puede ser debido al pobre
cumplimiento, a la falta de tratamiento de su pareja masculina, a la pobre absorción, por ejemplo debido al vómito, o a
la resistencia antimicrobiana. La repetición de un curso de
tratamiento estándar generalmente dará lugar a una respuesta en las primeras tres situaciones. Cuando se sospecha de
resistencia, dosis más altas o cursos más largos de metronidazol o de tinidazol pueden ser considerados, al igual que
los siguientes tratamientos para los cuales solamente hay evidencia anecdótica: supositorios de nonoxinol-9 en la noche
por 2 semanas y luego una vez semanal hasta por 7 meses;
supositorios de acetarsol 2 x 250 mg en la noche por 2 semanas; supositorios de sulfato de paromomicina de 250 mg una
vez o dos veces al día por 2 semanas (Sherrard 2007).
Infección por levaduras
Candidiasis vulvovaginal
La candidiasis vulvovaginal (CVV) es la segunda infección
vaginal más común en el hemisferio occidental después de la
Fig. 3.3 Esporas e hifas de la Cándida albicans. Publicado en
Wisdom, A. & Hawkins, D. (1997) Diagnosis in Color: Sexually
Transmitted Diseases, 2nd edn. Mosby-Wolfe, London; slide 251, p.
148, © Elsevier 1997.
vaginosis bacteriana (Sobel 1990). Las especies de Candida
son reconocidas como parte de la flora de levadura endógena normal de la vulva y la vagina en las mujeres en la edad
de la maternidad, y pueden ser aisladas rutinariamente hasta
en el 50% de las mujeres (Drake y Maibach 1973). De éstos,
la Candida albicans es responsable de casi 90% de los episodios sintomáticos de la vulvovaginitis (Sobel 1997). Las C.
albicans son levaduras ovoides, brotantes, las cuales, bajo el
microscopio, puede ser vistas como esporas o hifas (filamentos alargados que se asemejan al micelio del moho) (Fig. 3.3).
Otras especies de Candida tales como la C. glabrata, la C.
tropicalis, la C. parapsilosis y la C. krusei también pueden
causar síntomas y puede ser resistente a las preparaciones
anti-Candidas convencionales.
Epidemiología
Aproximadamente 75% de las mujeres en edad reproductiva
experimentarán por lo menos un episodio de vulvovaginitis
por Candida en el curso de su vida (Sobel 1985). Sin embargo, 10–20% de las mujeres con cultivos vaginales positivas
para Candida serán asintomáticas (Daniels y Forster 2002).
Un número de condiciones pueden estar asociadas a la
colonización creciente de la vagina por Candida. Éstos incluyen la diabetes mellitus no controlada, el embarazo y el
uso de antibióticos sistémicos. La asociación entre la píldora
de anticonceptivo oral y la CVV es materia de debate (Lapan 1970, el Spinillo y col. 1995, Geiger y Foxman 1996); sin
embargo, las píldoras antiguas de altas dosis de estrógenos
tienen mayor probabilidad de causar este problema que las
preparaciones de bajas dosis disponibles actualmente.
Hay poca evidencia que sugiere que la modificación de la
ingesta de carbohidratos tiene algún impacto en la incidencia
de la CVV en las mujeres no diabéticas (Foxman 1990, Weig
y col. 1999). La CVV es rara antes de la menarquía y tiene su
Enfermedades de transmisión sexual de la vulva
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Tabla 3.1 Esquema de tratamiento para la medicación anti-candidiasis
Droga
Formulación
Preparaciones tópicas
Clotrimazol
Supositorios
Clotrimazol
Supositorios
Clotrimazol
Supositorios
Clotrimazol
Crema vaginal (10%)
Econazol
Supositorios
Econazol
Supositorios
Fenticonazol
Supositorios
Fenticonazol
Supositorios
Isoconazol
Tableta Vaginal
Miconazol
Óvulos
Miconazol
Supositorios
Nistatina
Crema vaginal (100 000 U)
Nistatina
Supositorios (100 000 U)
Preparaciones orales
Fluconazol
Cápsula
Itraconazol
Cápsula
Régimen de
dosificación
500 mg stat.
200 mg × 3 noches
100 mg × 6 noches
5 g stat.
150 mg stat.
150 mg × 3 noches
600 mg stat.
200 mg × 3 noches
300 mg × 2 stat.
1.2 g stat.
100 mg × 14
noches
4 g × 14 noches
1–2 × 14 noches
150 mg stat.
200 mg b.d. × 1 día
Adaptado con el permiso de
www.bashh.org/guidelines/2002/Candida_0601.pdf.
Fig. 3.4 Flujo de la cándida parecido a la cuajada blanca. Publicado
en Wisdom, A. & Hawkins, D. (1997) Diagnosis in Color: Sexually
Transmitted Diseases, 2nd edn. Mosby-Wolfe, London; slide 256, p.
151, © Elsevier 1997.
incidencia más alta en la tercera y cuarta década. Aunque la
mayoría de las mujeres reportan un aumento en la frecuencia de CVV que coincide con el inicio de la actividad sexual,
esto no se considera como una enfermedad de transmisión
sexual. El tratamiento de las parejas masculinas de mujeres
con CVV no previene la infección en las mujeres. Hay muy
pocos datos sobre el prevalencia de CVV en las mujeres menopáusicas y postmenopáusicas; sin embargo, los estudios
sugieren que la terapia de reemplazo hormonal pueda ser un
factor predisponente (Sobel y col. 1998).
Características clínicas
El síntoma cardinal de la CVV es el prurito. Esto puede ser
intenso y generalmente está acompañada por un flujo espeso,
similar a la cuajada (Fig. 3.4). Típicamente, el flujo no es maloliente. El ardor, la disuria externa y la dispareunia superficial
son comunes. En las mujeres con vulvovaginitis, los síntomas
y los signos individuales de la vaginitis en ausencia de pruebas
de laboratorio, son indicadores no fiables para el diagnóstico
de la candidiasis (Anderson y col. 2004). Diferentes estudios
han demostrado que un diagnóstico subjetivo de vulvovaginitis
por Candida en mujeres con síntomas de prurito, ardor y flujo
es inexacto en el 30% de las mujeres y conduce al tratamiento
inadecuado (Ferris y col. 1996, 2002, Linhares y col. 2001).
Puede haber eritema e inflamación de la vulva con excoriación y fisuras. Un flujo caseoso espeso puede ser visto en
el introito. El examen con espéculo revela eritema de las paredes vaginales con placas adherentes de exudado blanco. El
eritema puede extenderse hacia afuera e involucra el perineo
y área perianal.
Diagnóstico
La medida del pH de las secreciones vaginales puede ser útil
en la distinción de la CVV y de otras causas de vulvovaginitis.
En la CVV el pH generalmente es normal, mientras que en la
tricomoniasis, por ejemplo, el pH está elevado. La microscopia de luz de un frotis vaginal con tinción de Gram muestra la
presencia de los blastosporos de la levadura o las pseudohifas
en aproximadamente 65–68% de las pacientes con CVV sintomático (Emmerson y col. 1994, Sonnex y Lefort 1999).
Cuando la microscopia es negativa o inasequible un hisopado vaginal debe ser enviado para el cultivo micótico con el
medio de Sabouraud.
Tratamiento
El tratamiento debe ser reservado para la infección sintomática solamente. En ausencia de síntomas, no se requiere
tratamiento. Varios antimicóticos tópicos y sistémicos están
disponibles y son efectivos para el tratamiento de la CVV
(Tabla 3.1). No hay diferencia en la eficacia de los regímenes
de una sola dosis comparados con los regímenes de cursos
cortos o largos (Reef y col. 1995). Las pacientes con vulvitis
severa pueden beneficiarse de la aplicación adicional de una
preparación de esteroide tópico de baja potencia.
Candidiasis vulvovaginal recurrente
La CVV recurrente se define como cuatro o más episodios
de infección microbiológica demostrada en un año. Muchas
mujeres con otras condiciones vulvares recurrentes o persistentes tales como herpes genital, eczema y dermatitis por
contacto son erróneamente diagnosticadas como portado-