Temas Situaciones graves durante el embarazo

Anestesia Obstétrica UC
Temas
Situaciones graves durante el embarazo
Dr. Héctor J. Lacassie
Introducción
El embarazo es un proceso natural aunque no necesariamente fisiológico. Se asocia a patologías
que tienen asociada morbi-mortalidad materna y fetal. La cifras de mortalidad materna global
indican que mueren cerca de 500.000 madres al año en el mundo como resultado de alguna
complicación durante el embarazo (1). Las causas más frecuentes de mortalidad materna pueden
verse en la tabla 1. Todas ellas implican que en algún momento de su evolución van a estar
hospitalizadas en una unidad de cuidados intensivos. Las cifras globales de admisión a una UCI
en los países industrializados es de 0,12 a 1,5% de los embarazos (1, 2). De los ingresos a la
unidad de cuidados intensivos, aproximadamente un 1% son pacientes obstétricas. Sus
diagnósticos de ingreso pueden verse en la tabla 2.
En la presente revisión se describirán los cuadros potencialmente más graves durante el
embarazo: Sufrimiento fetal agudo, hemorragia obstétrica y embolia de líquido amniótico.
Lacassie H. Situaciones graves durante el embarazo
Inicio
Embolía pulmonar
Síndrome hipertensivo del embarazo
Hemorragias
Infecciones-Sepsis
Complicaciones por abortos
Accidente vascular encefálico
Causas anestésicas
Cardiopatías
Otras
Tabla 1. Causas de mortalidad materna
ordenadas por frecuencia
Lacassie H. Situaciones graves durante el embarazo
z
Síndrome hipertensivo del embarazo
z
Síndrome de HELLP* (7)
z
Preeclampsia grave (1)
z
Inercia Uterina (4)
z
Aborto séptico (3)
z
Paro cardio-respiratorio
z
Shock anafiláctico (2)
z
Embolia amniótica (1)
z
Accidente vascular encefálico
z
Trombosis de seno venoso (2)
z
Hematoma lóbulo frontal (1)
z
Abdomen agudo
z
Fiebre tifoidea (1)
z
Obstrucción intestinal (1)
z
Embarazo tubario roto (1)
z
Infección herida operatoria (1)
z
Obito fetal (1)
Tabla 2. Diagnósticos de ingreso de
pacientes obstétricas a la unidad de cuidados
intensivos en el período 1997-2000. n=27.
Nº de casos entre paréntesis
*HELLP: Acrónimo para hemólisis, elevación de
enzimas
hepáticas
(elevated
liver
enzimes),
trombopenia (low platellet count)
Lacassie H. Situaciones graves durante el embarazo
Inicio
Lacassie H. Situaciones graves durante el embarazo
Sufrimiento Fetal Agudo
Es un término muy usado pero vagamente definido. Corresponde a una asfixia fetal progresiva
que de no ser corregida resultará en la descompensación de las respuestas fisiológicas
produciendo daño permanente al sistema nervioso central, daño a otros órganos y finalmente la
muerte.
Como definición operacional se puede decir que la asfixia fetal es la condición resultante de una
falla en el intercambio gaseoso y cuyo marcador bioquímico es la acidosis mixta asociada a
hipoxemia. El diagnóstico clínico del cuadro en el recién nacido se establece según los criterios de
la tabla 3.
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1. Acidosis metabólica o mixta grave (pH<7.0) en
muestra de sangre de arteria umbilical (valores
normales en tabla 1).
2. Persistencia de puntaje de Apgar menor a 3 por
más de 5 min.
3. Presencia
de
síntomas
neurológicos
como
convulsiones, hipotonía o coma.
4. Presencia de compromiso multiorgánico
Tabla 3. Criterios diagnósticos de asfixia neonatal (3)
Lacassie H. Situaciones graves durante el embarazo
La detección de lo anterior durante el trabajo de parto estará dada por cambios característicos en
el registro cardíaco fetal, que no se modifiquen en el tiempo, meconio en el líquido amniótico y la
medición de pH sanguíneo fetal durante el trabajo de parto. La correlación clínica entre pH y
situación clínica puede verse en la tabla 4.
La conducta a seguir durante el trabajo de parto estará dada por el registro de frecuencia cardíaca
fetal y las mediciones de pH de cuero cabelludo cuando estén indicadas. La definición de
sufrimiento fetal agudo en esta situación será un pH menor a 7.25, lo que obligará a tomar medidas
terapéuticas que variarán según la gravedad de la acidosis y su respuesta a las maniobras
terapéuticas.
Inicio
Tratamiento
El tratamiento dependerá de la gravedad del cuadro. Inicialmente se puede intentar una
reanimación intrauterina que de no ser efectiva se debe proceder a la extracción del feto por la vía
más adecuada en el momento.
Reanimación intrauterina
Es el tratamiento materno para revertir aquella situación que esté repercutiendo en el bienestar
fetal. Entre las medidas a adoptar se encuentran: Lateralización materna para evitar o aliviar la
posible compresión aorto-cava (síndrome de hipotensión supina) o de cordón umbilical,
administración de oxígeno a la madre para aumentar el aporte de oxígeno al feto, prevención o
tratamiento de hipotensión materna, suspensión de oxitócicos y considerar el uso de tocolíticos. Si
con estas maniobras no se logra revertir el problema, se debe interrumpir el embarazo en forma
urgente, para lo que se dispone de 20 minutos desde la decisión de operar hasta el nacimiento,
como han sido las últimas recomendaciones de la Sociedad Alemana de Obstetricia y Ginecología
(4). Sobre este lapso de tiempo, el bienestar fetal se deteriorará rápidamente.
Anestesia para Sufrimiento Fetal Agudo
Como se trata de una situación de emergencia, se debe pedir ayuda para agilizar los tiempos
anestésicos, quirúrgicos y otros.
La monitorización será la estándar para cualquier procedimiento quirúrgico, es decir presión arterial
no invasiva, electrocardiografía, oximetría de pulso y capnografía en caso del uso de anestesia
general. Se debe asegurar una vía venosa de grueso calibre previo al inicio de la anestesia.
Las normas del Departamento de Anestesiología de la Universidad Católica de Chile para la
anestesia de emergencia para operación cesárea se puede ver en la tabla 6.
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Finalmente, dependiendo de la disponibilidad de neonatólogo, el anestesiólogo tendrá que
participar en la reanimación neonatal, por lo que el algoritmo de reanimación neonatal debe ser
conocido (figura 1).
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Inicio
1. Un intento de anestesia subaracnoídea por el anestesiólogo
de mayor experiencia presente en el pabellón: Fentanyl 20 ug
asociado a bupivacaína 7,5 a 9 mg o bien lidocaína hiperbárica
60-80 mg.
2. Mientras se realiza el intento de anestesia subaracnoídea, un
ayudante carga drogas para una anestesia general: Un hipnótico
(propofol o tiopental), succinilcolina, atropina, lidocaína y fentanyl.
3. Si falla la punción subaracnoídea, se induce la anestesia
general con técnica de inducción de secuencia rápida, con presión
cricoídea. Una vez dormida la paciente, se debe iniciar la cirugía
y extraer al feto lo antes posible. La intubación es con un tubo
orotraqueal nº 6.5 o 7.0.
4. Se conecta a ventilación mecánica y se aportan gases
halogenados en concentración de 1 concentración alveolar
mínima (CAM) o menos, asociado a óxido nitroso.
5. Tratamiento específico de la condición desencadenante del
cuadro asfíctico si corresponde (sangrados, embolías, etc).
Tabla 6. Normas de la Pontificia Universidad Católica de Chile
para la operación cesárea de urgencia.
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Figura. Algoritmo de reanimación neonatal.
fc : Frecuencia cardíaca;
TOT: Tubo orotraqueal; VPP : Ventilación a presión positiva; MC: Masaje
cardíaco.
Registro de FCF
Condición neonatal
pH
normal
(tabla 5)
Normal
Normal
pH: 7.25-7.35
Neonatos vigorosos
Normal
pH: 7.20-7.25
Neonatos
en 70%
Desaceleraciones
variables simples
normales
de los
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o
casos. El resto con
puntaje de Apgar < 7
al minuto de vida
tardías transitorias con
variabilidad
conservada
pH: 7.10-7.20
80% con puntaje de
Apgar < 7 al minuto
de vida
Desaceleraciones
variables complicadas
o tardías persistentes
con pérdida de la
variabilidad
pH: <7.10
90% con puntaje de
Apgar < 7 al minuto
de vida.
Pronóstico ominoso
Tabla 4. Correlación entre pH fetal, registro de frecuencia cardiaca fetal (FCF) y
resultado neonatal.
Inicio
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Vena umbilical
Arteria umbilical
(promedio }DS)
(promedio }DS)
pH
7.34+/-0.03
7.27+/-0.04
PCO2 (mmHg)
40+/-7
49+/-9
PO2 (mmHg)
30+/-7
15+/-6
BE (mEq/lt)
-3+/-2
-4+/-3
Tabla 5. Gases sanguíneos normales de cordón umbilical en partos por cesárea electiva en recién
nacidos de término (3).
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Hemorragia Obstétrica
Definición
Es la hemorragia que resulta del sangrado del lecho placentario o como consecuencia del
traumatismo al tracto genital durante el parto. Se escapa a esta definición la inserción
velamentosa del cordón umbilical (vasa previa), que produce un sangrado fetal, a diferencia de los
otros casos en que es materna (ruptura uterina, inercia uterina, inversión uterina y lesión del canal
del parto) o mixta (desprendimiento prematuro de placenta normoinserta).
Inicio
Clínica
La forma de presentación de los casos graves generalmente es con shock hipovolémico, sin
embargo el DPPNI se puede acompañar de coagulación intravascular diseminada por el paso de
tromboplastina tisular a través del lecho placentario a la circulación materna.
El cuadro de inercia uterina puede ser la primera manifestación de una embolia de líquido
amniótico. A su vez, el cuadro hemorragíparo puede perpetuarse debido al uso de derivados
hemáticos en grandes cantidades, hipotensión prolongada, hipotermia y el cuadro de base.
Tratamiento
La reanimación es sobre la base del control de la vía aérea, aporte de volumen efectivo
intravascular, optimización del transporte de oxígeno y uso de drogas vasoactivas, una vez
normalizada la volemia de la paciente. El tratamiento es de soporte hasta que la fuente de
sangrado esté controlada, que generalmente es el útero.
Acretismo Placentario
Este cuadro corresponde a una implantación placentaria anormal, donde las vellosidades
trofoblásticas atraviesan la decidua endometrial. La gravedad del cuadro dependerá de la
magnitud de la invasión, donde se reconocen tres grupos: Placenta acreta, donde la placenta está
adherida al miometrio pero sin invadirlo; Placenta increta: la placenta está en la profundidad del
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miometrio; Placenta percreta: La placenta atraviesa el miometrio hasta la serosa e incluso puede
invadir órganos vecinos (5)(figura 2).
Figura 2: Tipos de acretismo placentario y su frecuencia relativa.
Lacassie H. Situaciones graves durante el embarazo
Lacassie H. Situaciones graves durante el embarazo
Epidemiología
Inicio
La incidencia de acretismo placentario está estrechamente relacionada a la presencia de placenta
previa, de hecho, 75% de las pacientes que presentan acretismo placentario, tienen este
antecedente (6) . A su vez, la incidencia de placenta previa tiene una estrecha relación con el
número de cesáreas anteriores (tabla 7).
Nº Cesáreas
Placenta previa (%)
1
0.65
2
1.8
3
3
4
10
Tabla 7. Relación entre nº de
cesáreas anteriores y placenta
previa.
Así, los factores de riesgo para acretismo placentario son la presencia de placenta previa, inserción
placentaria sobre una cicatriz de cesárea o sobre decidua atrófica secundario a legrados reiterados
o traumáticos.
Al asociar el número de cesáreas anteriores con el hallazgo de placenta previa se puede ver un
aumento muy importante en el riesgo de acretismo placentario (tabla 8). Estas cifras demuestran
lo importante que resulta la evaluación preoperatoria, especialmente en pacientes con factores de
riesgo para acretismo placentario.
Placenta previa + Nº
de cesáreas previas
Lacassie H. Situaciones graves durante el embarazo
Acretismo
1
25%
2
50%
4
67%
Tabla 8. Relación entre el hallazgo de placenta previa asociado al
número de cesáreas previas y el riesgo de presentar acretismo
placentario.
La estadística del Hospital Clínico de la Universidad católica de Chile en el período Mayo 1998Mayo 2001 se puede ver en la tabla 9. Destaca en esta estadística el hecho que 80% de las
pacientes con acretismo placentario eran multíparas y cesarizadas anterior.
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n (%)
Nacimientos 1998-2001*
11500
Histerectomías obstétricas
17 (0.15)
Acretismo placentario
5 (0.043)
Inercia uterina
10 (0.09)
Ruptura uterina
2 (0.017)
Tabla 9. Estadística en UC del período comprendido entre Mayo 1998 a
Mayo 2001.
* estimación aproximada.
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Inicio
Diagnóstico
El diagnóstico puede ser sospechado en el preoperatorio sobre la base de antecedentes, el uso de
ecotomografía doppler transvaginal para la placenta acreta y resonancia nuclear magnética para
detectar placenta percreta (5). Sin embargo, es inusual el diagnóstico pre operatorio a menos que
se busquen dirigidamente los signos ecotomográficos en pacientes con factores de riesgo y en
especial en aquellas que presenten placenta previa. De hecho, más del 80% de los casos con
criterios ecotomográficos de acretismo placentario terminan en histerectomía obstétrica (6).
Si el diagnóstico no se ha realizado preoperatoriamente, habitualmente se sospecha en el
intraoperatorio cuando hay dificultad en separar la placenta del útero. Se confirma el diagnóstico
en la laparotomía.
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Tratamiento
El
tratamiento
es
multidisciplinario,
donde
deben
converger
anestesiólogos, obstetras, ginecólogos oncólogos, urólogos, cirujanos
vasculares, radiólogos, neonatólogos e intensivistas.
El diagnóstico preoperatorio es imprescindible para la adecuada
preparación de equipo. El sangrado intraoperatorio en estos casos es
entre 3 a 5 litros (6), por lo que 90% de las pacientes van a ser
transfundidas. Así, se debe disponer en pabellón de 8 a 10 unidades de
glóbulos rojos, y en el banco de sangre, otra cantidad similar, además de
otros hemoderivados como crioprecipitados, plasma fresco congelado y
plaquetas. Una alternativa a la transfusión, aunque no excluyente, es el
uso de predonación desde las 30 semanas de gestación, para permitir
recuperar
lo
extraído.
También
puede
realizarse
hemodilución
normovolémica antes de iniciar la cirugía.
Como prevención al sangrado intraoperatorio está el uso de embolización
selectiva de arterias uterinas o arterias hipogástricas. Durante la cirugía
se debe tener un contacto permanente con el cirujano, pidiéndole en
casos de sangrados masivos, que ocluya la aorta para tener tiempo de
reponer el volumen perdido.
En pabellón se debe realizar monitorización estándar, a lo que se
agregará presión arterial invasiva y un catéter venoso central para evaluar
las presiones de llenado y manejar la reposición de volumen en forma
más fina. Ocasionalmente será necesario utilizar un catéter de arteria
pulmonar.
Las vías venosas deben ser periféricas y de grueso calibre, que permitan
un aporte de volumen en forma rápida. Es recomendable disponer de
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apuradores de suero con lo que se facilita el aporte de volumen.
En los casos en que el diagnóstico se ha hecho preoperatoriamente, la
técnica anestésica de elección será la anestesia general, ya que es más
fácil el manejo hemodinámico de la paciente en shock hipovolémico con la
técnica anestésica general que con una neuroaxial. Más aun, se asegura
la vía aérea a priori y no cuando la paciente pierde conciencia por
hipotensión profunda secundario a un sangrado agudo.
Inicio
Inercia uterina:
La inercia puede tratarse médicamente al inicio con masaje vigoroso,
occitósicos parenterales (20-30 unidades en solución salina), metil
ergonovina intramuscular (0,5-1 mg), prostaglandinas F2α oral, transrrectal o
paracervical. Si estas medidas no son efectivas, se debe proceder al tratamiento quirúrgico que
incluye legrado uterino para descartar restos ovulares en la cavidad uterina, ligadura de arterias
ilíacas internas y finalmente histerectomía obstétrica.
El manejo hemodinámico y hematológico es de soporte, donde frecuentemente se debe recurrir al
uso de glóbulos rojos, plasma fresco congelado, crioprecipitados y plaquetas para mejorar la
coagulación. Por otra parte se debe optimizar la hemodinamia sobre la base de drogas
vasoactivas una vez que la volemia está normalizada.
La monitorización hemodinámica debe incluir presión arterial invasiva, sonda vesical, vía venosa
central y eventualmente catéter de arteria pulmonar.
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Embolia de Líquido Amniótico
Definición.
Es una situación devastadora, propia del embarazo, originalmente
descrita por Steiner-Lushbaugh en 1941 como un síndrome de shock
periparto súbito, caracterizado por edema pulmonar agudo.
Epidemiología.
Tiene una incidencia variable de aproximadamente 3/100.000 nacidos vivos. Esta incidencia es
poco clara ya que es un diagnóstico de descarte y sólo corroborado en los casos fatales por
autopsia. Es el responsable de 12% de las muertes maternas. Tiene una mortalidad cercana al
80%, donde la mitad de las pacientes muere en la primera hora.
Etiología.
El cuadro se produce por el paso de líquido amniótico a la circulación sistémica materna. Sin
embargo, ni el líquido per se ni la cantidad de material particulado parecieran desencadenar el
problema sino que se requeriría de algunas sustancias especiales, entre las que se incluyen:
metabolitos del ácido araquidónico (leucotrienos) y algunos agentes presores termoestables del
meconio.
Todos los factores de riesgo clásicamente descritos han sido refutados como tal con estudios
debidamente diseñados. Hasta el momento el único factor claramente predisponente es el
embarazo (7).
Patogenia.
Es una respuesta bifásica, con una etapa temprana en que se produce un vasoespasmo del
territorio pulmonar, que es transitorio (menos de 30 min.) pero intenso, con hipertensión pulmonar
aguda, lo que desencadena una disfunción ventricular derecha (8), que puede ser fatal o bien
producir alteraciones en la relación ventilación-perfusión (V/Q) por hipodébito cardíaco con la
consiguiente hipoxemia y finalmente muerte.
La etapa tardía incluye disfunción ventricular izquierda de causa no aclarada hasta el momento,
asociada a edema pulmonar agudo. Por otra parte se desencadena una alteración de coagulación
en 40% de los casos, de tipo multifactorial, entre los que destacan una coagulación intravascular
diseminada desencadenada por procoagulantes como el activador tisular del factor X, sustancias
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pro-coagulantes liberadas por el trofoblasto circulante, leukotrienos y otros metabolitos del ácido
araquidónico con propiedades pro-coagulantes y elementos humorales relacionados al daño
tisular. Otro de los factores involucrados son hipotonía uterina por bajo débito e hipoperfusión
uterina, junto a factores depresores miometriales circulantes y coagulopatía de consumo.
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Clínica.
La presentación clásica es de disnea, hipoxemia e hipotensión, lo que traduce una falla respiratoria
aguda y colapso cardiovascular, sin embargo esta tríada no es patognomónica ni se presenta en
todos los casos. Puede verse además calofríos, sudoración, ansiedad, tos, convulsiones y
sangrados. Toda esta sintomatología puede ocurrir durante el primer y segundo trimestre (abortos
inducidos), durante el trabajo de parto y parto e incluso en el período post parto. Hay algunos
reportes de presentación del cuadro luego de trauma abdominal durante el embarazo.
Como diagnóstico diferencial se debe pensar en otras situaciones tan graves como esta. Entre
ellas se encuentran complicaciones obstétricas (desprendimiento prematuro de placenta
normoinserta y eclampsia), complicaciones no obstétricas (embolias pulmonares tromboembólicas
o aéreas, shock séptico, anafilaxia, infarto miocárdico) o bien derivadas de alguna intervención
médica (anestesia espinal total o intoxicación por anestésicos locales).
Inicio
Diagnóstico.
El diagnóstico es fundamentalmente clínico y de exclusión. Se debe tener un alto grado de
sospecha frente a un caso de colapso cardiocirculatorio con insuficiencia respiratoria. En 1988 se
establecieron criterios diagnósticos para este cuadro, los que se pueden ver en la tabla 10.
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1. Hipotensión aguda o paro cardíaco
2. Hipoxia aguda*
3. Coagulopatía**
4. Inicio de los síntomas mencionados
durante el trabajo de parto, cesárea,
legrado uterino o en los primeros 30
min. post parto
5. Ausencia de otro cuadro que explique
los síntomas
* Disnea, cianosis o paro respiratorio
** Evidencia de laboratorio de consumo
intravascular o fibrinolisis o hemorragia clínica
grave en ausencia de otra causa
Tabla 10. Criterios diagnósticos para embolia
de líquido amniótico (7).
Lacassie H. Situaciones graves durante el embarazo
Laboratorio.
Todos los exámenes que se realizan son poco sensibles e inespecíficos. Desgraciadamente el
único examen diagnóstico es la autopsia.
Entre los exámenes más útiles destacan: Radiografía de tórax: se puede ver aumento del tamaño
auricular y ventricular derechos, una arteria pulmonar prominente y edema pulmonar;
Ecocardiografía transesofágica: falla ventricular derecha aguda, desviación septal de derecha a
izquierda, insuficiencia mitral y presiones derechas suprasistémicas (8). El ventrículo izquierdo se
puede ver pequeño y comprimido en una primera etapa, sin embargo en etapas tardías aparecen
signos de insuficiencia cardiaca izquierda. Además puede evidenciarse un derrame pericárdico
(8); Frotis sanguíneo de la circulación pulmonar: Antiguamente se pensaba que la presencia de
células escamosas fetales en la circulación materna eran patognomónicas de esta enfermedad, sin
embargo se han detectado células escamosas fetales en pacientes que no han presentado este
grave cuadro.
Inicio
Tratamiento.
El tratamiento es básicamente de soporte. La reanimación inicial es la estándar para las
situaciones graves y devastadoras como esta (tabla 11).
Lacassie H. Situaciones graves durante el embarazo
I. Pedir ayuda
II. Reanimación
A. Vía aérea: Intubar si ésta no está asegurada
B. Ventilación: Uso de PEEP
C. Circulación:
1. Dos vías venosas gruesas
2. Optimizar DO2
3. Drogas vasoactivas
4. Masaje cardíaco
PEEP: Presión positiva de fin de espiración
DO2: transporte de oxígeno
Tabla 11. Esquema general de tratamiento de
embolia de líquido amniótico.
Lacassie H. Situaciones graves durante el embarazo
Una vez instauradas las medidas básicas, es de gran utilidad el uso de un catéter de arteria
pulmonar para guiar el tratamiento con volumen e inótropos, donde los más usados son dopamina
y norepinefrina, los que se dosifican según la respuesta hemodinámica y para la toma de muestras
para exámenes (gases venosos mixtos, frotis sanguíneo).
Se suma un problema extra al manejo antes mencionado: el feto. Se debe cesarizar lo antes
posible a la paciente para extraer al feto. Su compromiso va a depender del tiempo transcurrido de
la embolia y del grado de éxito en la reanimación materna.
Como hay un 40% de pacientes que hacen algún grado de coagulopatía, se debe corregir esta
alteración por medio de derivados hematológicos, entre los que se incluyen plaquetas (1 unidad
aumenta el recuento plaquetario en 10.000 plaq·ml-1), plasma fresco congelado (1 unidad por cada
10 kg), crioprecipitado (1 unidad por cada 10 kg) y glóbulos rojos.
Como coadyuvante se puede utilizar antifibrinolíticos como la aprotinina, ya que es la única droga
de este tipo que no atraviesa la barrera útero-placentaria (9). Sin embargo debe quedar en claro
que hasta el momento no hay respaldo en la literatura que avale el uso de ella o de heparina para
el tratamiento de la coagulación intravascular diseminada secundaria.
Debido a que la coagulopatía es frecuente, el uso de anestesia raquídea o epidural para cualquier
procedimiento en estas pacientes tiene una contraindicación relativa, por el riesgo de producir un
hematoma neuroaxial.
Existen algunos reportes anecdóticos sobre el uso de by-pass pulmonar con un oxigenador de
membrana (ECMO), asociado a balón de contrapulsación aórtica en pacientes evolucionando con
un shock secundario a la embolia de líquido amniótico, con buenos resultados (10).
Pronóstico.
Dada la gravedad del cuadro, la mayoría de estas pacientes requerirán hospitalización en una
unidad de cuidados intensivos la que habitualmente es prolongada debido a las secuelas del shock
tales como falla cardiaca, edema pulmonar, distress respiratorio, falla renal, secuelas neurológicas,
etc.
Lacassie H. Situaciones graves durante el embarazo
Inicio
Bibliografía.
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Lacassie H. Situaciones graves durante el embarazo