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AVISO DE ASISTENCIA PARA CORRECCIONES DE CERTIFICACION DE CORRESPONSABILIDADES DE SALUD PARA FAMILIAS DEL PROGRAMA
FECHA DE EMISION:
DIA
MES
AÑO
“Sus datos personales están protegidos y sólo serán utilizados para tareas relacionadas con la operación del Programa, de acuerdo a las
Reglas de Operación y de los Lineamientos de Protección de Datos Personales emitidos por el INAI.”
Instrucciones de llenado
1. En la sección I Indique la causa por la que esta emitiendo el aviso de asistencia (EF,EC,FE)
2. En la sección II Escriba el nombre completo del Titular y Folio de la Titular de 16 dígitos. Para el cumplimiento de la corresponsabilidad solo indique SI, si la titular cumplio ó indique NO para el Incumplimiento, no será válido registrar el
cumplimiento con guión (-) equis (X) ó cualquier otro símbolo.
3. En la sección III Escriba la Clave y nombre de la unidad de salud así como el sello, nombre y firma del responsable de la certificación.
SECCION I : CAUSA POR LA QUE SE EMITE EL AVISO
EF = Error de certificación en Formato S2
FE = Formatos Extraviados o Perdidos
EC = Error en certificación electrónica
Año:
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SECCION II: DATOS DEL TITULAR
NOMBRE COMPLETO Y FOLIO DE LA TITULAR
MES :
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MES:
MES:
MES:
MES:
ENERO
FEBRERO
MARZO
ABRIL
MAYO
JUNIO
JULIO
AGOSTO
SEPTIEMBRE
OCTUBRE
NOVIEMBRE
DICIEMBRE
CUMPLIÓ
CUMPLIÓ
CUMPLIÓ
CUMPLIÓ
CUMPLIÓ
CUMPLIÓ
CUMPLIÓ
CUMPLIÓ
CUMPLIÓ
CUMPLIÓ
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
CUMPLIÓ
CUMPLIÓ
NOMBRE
FOLIO DE LA TITULAR :
SECCION III: DATOS DE LA UNIDAD DE SALUD
Atentamente
Médico ó Responsable de la
Certificación
Clave de la Unidad de Salud
Nombre de la Unidad de Salud
Nombre y firma autógrafa
Sello de la Unidad de Salud
ORIGINAL: Delegación Estatal
Este formato es para uso exclusivo del sector salud y solo puede ser llenado por el Médico o Responsable de la Certificación, ya que es un documento auditable y es responsabilidad del servidor público que lo firma.
'Este programa es público, ajeno a cualquier partido político. Queda prohibido el uso para fines distintos al desarrollo social'
ACUSE DE AVISO DE ASISTENCIA DE SALUD
Datos de la Titular:
FECHA DE RECEPCION
AÑO Y MESES QUE REPORTA
Nombre completo del Titular:
Año
Meses
Recibe Aviso
Folio del Titular:
Nombre, Firma y CUPO
El acuse debe ser llenado por personal del Programa
'Este programa es público, ajeno a cualquier partido político. Queda prohibido el uso para fines distintos al desarrollo social'
“Sus datos personales están protegidos y sólo serán utilizados para tareas relacionadas con la operación del Programa, de acuerdo a las
Reglas de Operación y de los Lineamientos de Protección de Datos Personales emitidos por el INAI.”
Día
Mes
Año