La trementina en la infección puerperal

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PRAaTlaAOTE e2tterno por concurso a. 1919.
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en 19!O.
PRAaTH3AnTE a. crHnka Ob:;tetrieal por con~
curso en 1921.
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A la memoria de mi padre, senor don
MARco
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A mi madre lJ hermano:;
RI senor don
FDUARDO
JSAZA
A mi Presidente de JESI5
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Jurado de Calificaaores:
RECTOR,
Docto" Luis Felipe Caldel'ón
PRESIDENTE
DE TES!8,
Doctofl Migue.' Rueda
1.0 EX¡:¡IY//JV/1DOR,
Docfofl Nic()/ós
Buendfc
2.0 EXRM/VRDOR,
Doclo!' Juan N. Corpat
3.0 EXHMllvRDOR,
Doctor> Joaquín
Lombora
8L SECi?ETPRIO.
~k~6(\(':'1. Gcosk
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Bop.otá, 21 de jUliO de 1921
8eíior Rector de la Facultad de Ci('!!tias Naturales y Medicina
Tengo el llonor de informar {l Ud. t]llt' el tr(lbajo prcsenta(:0 por el selÍor don
Abelardo Arnn.!.;o, ('O¡JW Tesis para optar
el titulo de Médico y Cirujano c,: lIIuJ' il/l¡;ortante y {'Ola las
cOllaicioMs EXigidas por el regtcr,;er;to.
Las !listorias Clinicas son de cnjcrn?(.s tratadas ptJr él, en
el Servicio de Maternidad, como ¡'Jracticu:Jle II/terno de tus infutadas. Es U11 traba;"o personal}' mliY Útil puesto que tiCflde
á aclimatar el tratamicnto de lo 1'¡/ccClón Puerpera, generalizada por medio de las inf'ecciows ifltm ¡'enosas de Suero trementinada. Este tratamiento (S I'W de los mejores que hoy se
conocen.
En mi opinión la tesis del :¡uíor Arar;go, no sólo (S un
trabajo bueno sir:o notable.
Del seríor Rcc 'or S. S.
~Qiguel
Unil'ersidad Nacíonal.-Facu!t¡¡d
turales.
Nueaa G.
de Medicina y Ciencias Na-
Bogota, julie' 25 de /921.
Pllbliques(.
El Rec!,Jr,
i!uis cre1ipe Qalaerón
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IntroducciÓn
Al iniciarme como interno en la Maternidad de
San Juan de Dios, conceÓila idea de escribir mi tesis
para el doctorado sobre o'Jstetricia. idea que fue secundada por mi Profesor Dr, Miguel R:.zeda. quien con
celo infatigable se preocupa cada dla mas por el adelanto de esta ciencia en Colombia j! especialmente, por
el mejoramiento de la Sala de Maternidad de San
Juan de Dios.
Más tarde viendo el r/laravilloso efecto que producía la trementina en la irzfecciónpuerperal, me dediqué a la tarea de recolecciol1arlos casos y a tratar los
que iban apareciendo por este mediD.
No pretendo afirmar que sea un tratamiento unieo y eficaz para la infección puerperal, unÍcamente
quiero hacer constar el tra/(!miento, el que lo crea conveniente que lo use, el que no, que siga con la vieja
rutina.
Quédame la satisfacción de haóer colaborado con
los distinguidos médicos M.iguelRueda y José del Carmen Acosta, inmejorable jefe de la Clínica, quienes si
creen y comprenden la ut/'I/dad del tratamiento por la
trementina.
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ba InJeaci.óB pUel'peral
Definición.-Se designa con el nombre de infección
puerperal toda enfermedad febril causada por la pululación ae
microbio!! en el organismo mé.t¿rno, siendo la puerta de entrada las vias genitales y las mamas.
Es hoy unánimente reconocido que toda infección puerperal, como toda infección quirúrgica tiene como agente un
microbio.
Esta noción que hoy nos parece té 11 clara, tardó mucho
en ser establecida, únicamente después
de reconocida la
contagiosidad y los descubrimientos de Pasteur que aisló
y cultivó el microbio causal de la enfermedad y al cual dió el
nombre de «Estreptococo píÓgeno» quedó unállimente establecido que esta afección es de naturaleza microbiana.
Pero no es éste el único causal dl~la enfermedad, pues
se observa con gran frecuencia el estafilococo, yel coli-bacilo entre los píógenos
.
Además entre los de la putrefacción tenemos casi todos los
anaerobios; el bacilus fa:mcsus, el bacílus perfringes el micrococus fé¡idus, el vibrión séptico etc.
También encontramos con gran frecuencia el gonococo.
ETIOLOGIA
Hay varias clases de pe:letración del virus; la heterógena o sea la que viene del ext:rior y autógena que viene del
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organic;mo de la mujer.
Infección heterógena.-Los dedos del partero, los instrumentos y materiales de curación son los vehículos más
comunes en la propagadon de la infección de las vías genitales, los bacilos más díversos, aquellos que pueden provenir de un absceso, de una erisipela, de una supuracion cual.
quiera o de un cadáver al cual se le ha hecho la autopsia.
Por este motivo es tan común la infección en la Sala de
Maternidad en San Juan de Dios, pues a la clínica asisten
lOS estudiantes de último año los cuales están haciendo
constantemente' curaciones en las clínicas quirúrgicas
y
autopsias con gran frecuencia entrando luégo a la sala de trabaju a hacer el tacto con SllS dedos mal desinfectados y
desenguantados.
Las enfermeras también tienen gran parte en eito puesto
que~ la que maneja las infectadas vive en comunidad con las
que tienen a su cargo la saJa de trabajo y por lo tanto los
gérmenes pasan de una a otra con suma facilidad. Además
las enf€:rmas infectadas están reunidas en una misma sala con
las que están en trabajo y COI1las recién paridas, distando
enlle una c;.ma de una infectada y tina puérpera normal, no
méÍs que un metro, cosa absurda pero a la cual es imposible
poner remedio debido a los inútiles clamores del Profesor
Miguel Rueda sobre la instalación aparte de una sala p••ra
infedadas; a estos ciamores la Junta de Beneficencia ha hecho caso omiso, C0l110 que poco le importa la vida de estas
aesgraciadas que llegan al hospital en busca de salud y cuando mejor libradas salen, llevan sus órganos genttales impropios para una nueva fecundación.
INFF.CCION AUTOGENA
Esta
y m~tritis
lIlen1e se
ro Iist•• a
proviene generalmente de una anexitis, bartolinitís
blenorrágica. De la vulva y la v~gina donde generalencuentra una rica flora microbiana inofensiva, peexaltar su virulencia cuando lus medios le sean
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propicios, estos gérmenes penetran al Útero por vía sanguínea
o Iínfática siguienco la vía ascendente
vaginohuterina.
Modo de acción del agenfe.-Dcs
S'Jn las circunstancias
que concurren, las unas dependen dE'l germen, las otras del
terreno.
C ~'(ldicíol1es que dependen de f gcrmerz.·- Para poder
obrar los gérmenes deben estar:
a) En número sufici~nte.
b) En buenas condiciones
de vitrlidad, ccndiciones que
se encuentran reunidas in citu, gracias a las materias albulllinóideas y principalmente
a la sangre que se e 1cnentra eiJ el
canal utero-vaginill.
c) En estado de virulencia. Los g;érmcnes pueden llegar
ya virulen~os: este es el caso por ejl~mplo, de un estreptococo que proviene de un flemón difuso: en otros casos ellos
exaltan la virulencia sobre el lugar, sobre todo si una inflexión del utero le permite pulular en vaso cerrado. En fin
esta virulencia se debe en gran parte a las aso:iacionf's
micrabianas. Para que tal estreptococo se pueda activar por sí
mismo debe estar aliado con el colibacilo o cualquier otro
anaerc,hh).
Condiciones debidas al ferr~no.- Entre esUs condicioI1tS
1<1~. unas
revelan el estado general, las otras el estado
locaL
Prtdisposición general. - La infecciÓn estall,: muy fácilmente y se vuelve a menudo muy grave en las mujeres debilitad,ls por hemorragia
(mole hidatiforme,
plac\~llta previa
cte.) Las albuminúricas
cuyos riñones 1,111cionan más o meIHL" ímj:h:rfect;¡mente.
Las auto-intoxicadas
(por intoxica:ión
de origen intestinal, hepático etc.) Las mujeres ya afectadas por ulla infección
crÓnica tales l:omo la sífilis, tuberculO!ii s, cardic patlas ete
¡.l$ recargadas
por cualquiera otra r:aus;:.
Predisposiciones locales.- Son: en el curso del trabajo
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todas las causas que faciliten la llegada de gérmenes al útero: ruptura precoz de las membranas, presentaciones viciadas
de cualquier orden necesitadas de numerosas exploraciones
y de maniobras oplratorias.
Durante el parto.- El traum<>tismo obstetrical tiene
aqui un gran papel, cuando hay lesiones multiformes (desgarraduras del perineo, rayados de la vulva y de la vagina, desgarraduras del cuello) facilitan la propagación de los gérme_
nes y abren numerosas puertas de entrada por donde la infección va a ganar el organismo. La herida placentaria abre eJ
sistema venoso a los microbios que han penetrado en el útero. La retención de restos ovulares de coágulos, la dificultad
de la salida de los loquios por vicios de posición del útero ,
constituyen otras causas predisponentes
de los accidentes
infecciosos.
FORMAS CLINICAS y SINTOMAS.
No enumeraré sino las formas clínicas observadas en el
Hospital de San Juan de Dios, insistiendo más sobre aquellas en que a mi juicio tenga una acción más marcada y favorable la trementina.
Formu Vulvar.--Las formas localizadas a la vulva son benignas, algunas vectS apiréticas, o cuando más dan lugar a
una ligera elevación de temperatura insignificante; en este caso se trata de form;¡s larva das de infección puerperal di.' estreptococo; las enfermas son portadoras sanas tanto más peligrosas para las demás cuanto que su estado nada hace temer por su estado infeccioso.
Desgarraduras vagino-perineales.-Las lesiones de continuidad producidas dura ¡te el parto principalmente en la primípara al nivel del perineo y del orificio vulvar. toman a consecuencia de los microbios saprofitos que pululan en su lugar
un aspecto particular; pierden su color rosado caracteristico
tDrnándos~ grises, blanquecinas o amarillentas,
cubierta
por una sania gris o por una falsa membrana. Aqui ({IS sínto-
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-1.5-
mas son más claros, el estado general permanece bueno pero la temperatura se eleva genualmenk
a 37 y 37 Y medio y
39, el pulso oscila entre 100, 110 Y 120. El útero permanece
ncrmal nada doloroso a la presibn y la in'/olución sigue su curso normal; los loquios al prindpio no se modifican, conservan su aspecto rojos o rosado~ . .If sin mal olor, pero al tereero
o cuarto día cambian de c(llor, aparecen ligeramente grises y
su fetidez se hace notar. El pronostico d,~ esta afección e~ favorable, la fiebre dura a lo m,ls una semana, a no ser que
sobrevenga una infección ascendente.
fORMA UTERINA
Endome1ritis.-La infección uterina
principia generalmente hacia el cuarto día y c:oincide de ordinario con las
lesiones vulvovaginales,
en l:ts formas graves el comienzQ
puede ser más precoz.
Prodromas.-Desde el se~undo o tl~rcer día la parida
está agitada, duerme mal, [a temperatura oscila entre 37 y 38,
el pulso está acelerado con relación a ]a temperatura.
Síntomas.-Por la tarde del quinto dia la temperatura
sube a 39 y 40, el pulso oscila entre 12C y ]30. El comienzo
está caracterizado por un escalofrío segu. do de calor y gran
sudor; desde este momento la j;scordancia entre el pulso y
la temperatura es muy marcada. La agita:ión es extrema pudiendo llegar hasta el delirio; anorexia completa, sed viva, la
lengua es blanca y al mismo til~mpo la s('nsación de euforia
es completa.
Síntomas locales.-La invc,lución uterina se detíen~, es
decir, la relación del f.ndo del útero por encima del pubis,
continúa siendo la misma despu(s del parto; esta detención se
explica por la desaparición de léis contracciones normales del
puerperio; la pa[pacion abdominal despie:ta un vivo dolor,
que es exagerado si se conbina con el tacto vaginal; la inspección de la re~ión enseña qut tanto 10li pequeños labios
como la entrada del orificio vaginal son dc~ color rojo, ede-
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matosos, las escoriaciones producidas por el parto se cubren
de membranas de color variable.
Al practicar el tacto se encuentra la vagina quemante, el
cuello en estado de subinvolución, permeable, signo de la
mayor importancia señalado por Budin; introduciendo el
dedo hasta la cavidad uterin;¡ pueden descubrirse proliferaciones de la caduca abundantes sobre todo en el área placentaria y restos de membranas; procediendo en seguida al examen con el speculum se ve el cuello generalmente desgarrado y con colgajos de mucosa difícilmente desprendibles. El
olor y naturaleza de los loquios constituye un signo muy importante, generalmente son fétidos, y su olor es semejante al
de las infecciones badlares (que se observa en las materias
fecales). El color recorre varios matices desde el blanco hasta el pardo rojo, pasando por último al gris; a veces son
francamente purulentos; la consistencia es espesa cremosa,
pueden contener restos de membrands o coágulos fibrinosos
en vía de descomposición.
Esta forma es muy grave debido a las toxinas segregadas a nivel del útero que dan lugar a la Toxemia, forma aguda. de la endometritis, que ocasiona la muerte en algunos
días.
Gangrena uterina.-S~ describe con el nombre de metritis dísecante. Resulta de una nrcrobiosis consecutiva a la
ohlít~racíón va5cular producida, sea por Ufla esfacela comenzando por la mucosa y ganando las partes profundas, esfacela producida por los gér.nenes de la putrefacción, y más
generalmente por la mortificación que suelen ~ufrir los tejidos cuando son comprimidos por las ramas del forceps. CIínicamente se ven eliminarse pedazos de matriz clln los 10quios que son ~xcesivamenk :étidos. La muerte es. gelleral~
mente el resultado de esta afección, debido a la abertura de
un gran vaso o la propagaciÓn al peritóneo, salvo que la enferma no sucumba por la infección generalizada. El trata-
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miento ideal sería la histerectomía.
Dos casos de esta variedad que tuve en la clínica murieron a pesar de habérseles
hecho cuanto tratamiento es indícado en esta:; afecciones.
Peritonitis.-DesgraciadamentE:
no es tan escasa como
se cree esta forma, pues las más de las veces las enfermas
J ecíén paridas sucumben debido a '~sta afección.
La infección llega al peritóneo por los vasos linfáticos o
por vía genital ascendente hasta llel~ar al hoslillm abdominal.
La enfermedad empieza por un escalofrío terrible que generalmente dura una hora; la fiebre oscila entre 39 y 40 Y el pnlso
es sumamente acelerado, disnea considerable, el vientre se
timpaníza, los vómit(,s y el hipo son incesantts, las lineas de
la cara se descomponen, siendo la lucidez ce espíritu casi
com pleta.
La enferma en un momento ¡;i ente gran bienestar, bienestar que es engañoso pues no es sino el principio de la
muerte.
Esta forma terrible ocasiona t~mibles epidemias de maternidad, a Id cual se debe la cél€bre frase de Tarnier: «YI)
veía entrar mujeres sanas a la matc~rnibad y 24 horas después estaban muertas»
Absce')os del úter J.-Aparte
de los pequeños abscesos
que se encuentran en casi todas la!'. metritis parenquimatoSJS de forma gra ve, como en el caso de ciert¿ s piohemias, se
puede encontrar en este órgano cJlecciones purulentas de
mayor volumen; son poco numerosas y no pasan del tamaño
de huevo de paloma; .,e sitúan (:on predilección hacia los
bordes del útero y cerca (lel orificie, tubario.
La aparición de e&tos abscesos es facilité;da por la existencia de lesiones traumáticas del órgano.
Los vasos Iinfáticos están llenos de pus y el útero muchas veces semeja una verdadera e:;ponja purulenta.
El cuadro clínico no muy bien caracterizado agrega a
los síntomas de la metritis, los prcpios eJe la formación de
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los ab¡;cesos.
fstos absce&os terminan por abrirse, sea en la cavidad
de la matriz ocasionando largas supur.ciones, o en el peritóneo ocasionando pelvi-peritonitis, o infecciones generalizadas de la serosa.
Septicemia Puerperal.-La septicemia puede ser consecutiva a una endometritis o a una metritis, si se generaliza la
infeccion y entonces es secundaria; o estalla de conjunto por
la invasión del organismo por microbios particularmente virulentos, resultando primitiva en este caso.
La septicemia primitiva tiene un principio brusco entre
las 24 y 36 horas del parto: escalofrío, temperatura elevada,
pulso acelerado.
Muy especialm::mte se caracterizan los signos de intoxicación general: cefalalgia intensa, disnea, náuseas, vómitos,
piel seca, ardiente y con tinte terroso, lengua tostada, extre!:1idades cianosadas, poca orina frecuentemente recargada de
albúmina; generalmente hay diarrea de tinte sub-ictérico, signo de insuficiencia hepática y de hemolisis. En la piel aparecen frecuentemente erupciones escarlitiniformes,
erisipelatosas, y edemas fugaces ambulatorios.
La hipertermia es de regla en las infecciones septicémicas, pero puede haber hipotermia si se trata de infecciones
debidas al colibacilo, y se encuentra entonces disociación
neta entre el pulso y la temperatura.
La evolución es muy corta, aunque en algunos casos se
alarga muriendo generalmente en coma o c()lap~o entre los 5
y 8 días.
Flevitil:>Patogenia.-Los trabajos recientes sobre las
condiciones que presiden a la coagulación de la san¡re, han
hecho conocer el modo de formación del trombus f1ebitico.
Al estado fisiológico, la coagulación de la sangre es
favorecida durante la prefiez, el parto y el post-partum, por
una serie de factores cuyos principales son:
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-l~-
La lentitud de la circulaciÓn, las modificaciones
de la
compo~iciÓn de la sangre, las lesiones traumáticas o toxk~s
de el endotelio venoso, la stag'lo1CÍón de la sangre en el útero
después del parto.
La lentitud de la circulaciÓn es la consecuencia del alargamiento, de la dilatación y de la multiplicación de los vasos
uterinos; de ahl el illlpedimenc, de la circulaciÓn <te retorno
en el curso d.e la preñez.
Las modificaciones en la sangre sen muy Importantes,
bajo su influencia se tier.e aumento de la maga total de ésta,
pero sobre todo, hay aumento del suero sanguíneo,
«Hidremía», disminuyendo
la dcnsidélcl de la slngre, la alcalinidad
de ésta también disminuye, la l'ebrina aUlllenta en los últimos
meses de la preñez, así como Li cantídad de cal contenida en
la sangre, y sabido es que la presencia de calcio es necesaria a la coagulaciÓn de la sang-t.
El número de leucocitos e~ aumen :ado considerablemente y en ciertos casos por la accón de los ~érmenes patógenos
introduciJos
por el útero a la circulación se prrduce una
destrucción intensa de éstos. re:wllilndo la postura en libertad de un fermento, de una trcmbo-kina~;a que ellos contienen y que es susceptible de t0T11ar el coágulo.
La flebitis empieza generé I:nente a los 12 días después
del parto; r.:ira vez antes, a no :;er que h iya una levantada
precoz de la recién parida.
Entre los síntomas que permiten prevenir la aparición
de una flebitis, Pinard Ja especial impOltancia
a la apalición brusca de dolores en la espalda, dolor de costado, esputos hemoptoicos qu; aparecen algunos días después y resultan de pequeñas embolias pulmJnares.
Es menester no confundir I~stas err:bolías pulmonares
microbianas con las embolias putmonares que resultan en el
curso () al fin de la flegmasía y que matan por Jbstáculo mecánico, siendo la ('bstrucción producida por un coágulo.
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-20t\,;uál es el origen de estas embolías que pr~eden a la
.sparición de la flegmasía?
Estas son el resultado de trombosi~ de las venas de los
miembros inferiores, que no son capaces por su tamano de
obstruír la luz del vaso y cuyas particulaa son arrastradas
por la corriente sanguínea.
El principio de la flegmasia está caracterizado por un
dolor a la presión en el triángulo de Scarpa, calambres, sensación de dolor en el miembro inferior que va a ser atacado y
en la parte posterior del muslo; el edema sigue rápidamente a
los fenómenos dolorosos, principia generalmente en la parte
infl~rior del miembro y se generaliza rápidamente a todo él,
lIe(~ando a ser tan considerable que impide hasta la f1exión
de los artejos; este edema conserva la impresión del dedo,
pero cuando es considerable se vuelve duro y no se aeja
casi deprimir.
La temperatura del lado enfermo es mas elevada que la
del lado sano en algunos décimos de grado.
La elevaciólI de temperatura es constante, ella permanece
entre 37 y medio y 38 durante 4 o 5 dias para volver luégo él
la normal, el pulso es habitualmente frecuente 100, 120 pulsaciones por minuto.
Pronóstico. -Es generalmente
benigno siempre que la
enferma guardo. reposo y se haya instituído un tratamiento
que comprenda un vendaje compresivo y colocación del
miembro en una gotera de Bonet. El peligro está en la apariciÓn de una embolia pulmonar que mata en pocas horas; la
enferma debe permanecer largo tiempo en cama, aún después de que ha}'an de:aaparecido todos los fenómenos
morbosos.
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•••
DiagnÓstiao
Se establece casi siempre un diagnóstico por exclusión.
Como la infección puerpera:¡ en sus primeras manifestaciones no ofrece otros signos que los fenómenos
febriles,
conviene por esto hacer antes un examen cuidadoso de todos los
aparatos para .tfirmar que fuéra del exámen de las vias geni··
tales, nada nos explica esta fiebre. También
hay que limitar
en todo ID que sea posible a qllé corr~sponde la infección
<:on el fin de utilizar un tratamiento
adecuado.
En los casos de infección 11 tempe"atura
sube, siendo
precoz en los casos graves y tardando ell aparecer 3 04 dias
en las formas C1munes.
Discordancia entre el pulso y la tentperatura.-EI
pulso
parece impresionado
primero que la temperatura
y atestigua
la infección por una rapidez G ue no con~sponde
al grado de
fiebre alcanzado. Por lo tanto tS preciso tener la atención
despierta, cuando en reposo y aparte de toda influencia emotiva, se encuentra continuam,:nte
el pulso de una recién paridé! entre 90 y 100 pulsaciones.
Illsomnio.-La
agitación y el delirio son signos muy
importantes,
lo mis:no que la palidez muy marcada
de los
tegumentos, cuando no ha habido ningllna hemorragill.
El ret¿¡rdo de la involucién uterina y el dolor a la palpación son también signos de gran valor, y si a estos se af\ade la permeabilidad
del cuellcl y la fetidez de los loquios no
hilY lugar a duda de que la t:derma e:aá infectada y entonces queda el problema de hacer el diagnóstico diferencial de
las ctiferentes infecciones
pm:rperales,
lo que se resolverá
con un examen detenido de todos los órganos de la enferma
principalmente
de sus vías genitalcs y mamarias.
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Pronostico
Las formas localizadas son benignas, pero no sucede lo
mismo con las generalizadas que obligan a la enferma a permanet:er en cama (cuando no muere) duraute largo tiempo
sujeta a re<;aídas y complicaciones más o menos g ..aves.
También depende el pronóstico dt'1 tratamiento oportuno, pues cuando éste e~ precoz da una mortalidad que no
pasa del 3°10, pudiendo llegar hasta el 10°10 cuando es tardio.
En cuantó a las infecciones por aborto son menos de te.
mer que las del parto, excepción hecha para el aborto criminal porque las maniobras empleadas para conseguirlo hacen
muy peligrosa la infección.
Lo mismo sucedp con los traumatismos obstetricales
cualesquiera que sean, porque debilitan las fuerzas defensi.
va~idel orgamsmo.
La albuminuria, la eclampsia y tojo el conjunto de infecciones e intoxicaciones,
son otros tantos elementos que
no deben dejar de tenerse en cuenta desde el punto de
vista del pronóstico; las hemorragias repetidas del embarazo,
del parto y del puerperio la agravan, asi como la no locali.
zación de los accidentes.
Entre los si gnos que nos indican casi siempre un desenlase' fatal, son: la disnea, las sacudidas tendinosas y la incontinencia esfinteriana.
El pronóstieo tardío de la infección puerperal, será tanto
más severo cuanto que la infección sea más grave: las alteraciones genitales que quedan como secuelas, pueden convertir a la mujer en una verdadera enferma. La¡ endometriti:5, metr itis crbnicas salpingo ovaritis y alteraciones de la
trompa, determinan con frecuencia la esterilidad.
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••
Profilaxis
Para evitar las consecuenClas del parto y para lograr
que el producto de la conctpción sea m¡ís tarde útil a la sociedad y a la patria, la mujer debe estar durante el periodo
de la gestación en buenas condiciones de higiene y L1na alimentación apropiada puesto que tiene que atender a dos
vidas.
La maternidad de San JUé.n de Dios carece de muchas
comodidades no por falta de dinero sino por falta de iniciativa de la Junta de Beneficencia y por la poca atención que
nuestro Gobierno presta a la reproducción y mejoramiento
de nuestra raza; pues Colombia se puede decir, es el único
país donde no existen leyes que protejan a la mujer dUrante los últimos días del embarazo.
El ideal de una sala de maternidad seria éste: en primer lugar, debiera existir una sala de espera donde pudieran
refugiarse aqutllas enfermas .3gotadas y que generalmente
no tienen subsistencia necesa:~ia; esto para evitar una infección en el parto y para consf'g:uir que e~e feto venga al mundo sano y robusto, pues sabkc es que la vida de éste tiene
su mayor desarrollo durante los. últimos meses del embarazo;
además, en esta sala se podría trat,¡r aquellas enfermas
:¡ue vienen atacadas de enfermedades venéreas tales como
blenorargia y sífilis, enfermedades que alcanzan un porcientaje excesivo en las mujeres de nuestro pueblo.
Fuéra de esta sala debiel a haber una sala de trabajo
para las enfermas normales y otra para aquellas que llegan
afectadas de enfermedades infE'cciosaS', como neumonía, fiebre tifo-id ea etc.
y la más importante sala es aqudla para las de puer-
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- 24-
perio patológico con el fin de evitar la contagiosidad
tan
marcada en nuestro Hospital.
En cuanto a la historia de las salas de espera la primera
fUl!fundada en Roma en 1710, pero su ejemplo no tardó
mucho en imitarse; en la actualidad existen en Francia, Alemania, Suiza y casí todos los paises que se preocupan por
el mejoramiento de la raza, enfermerias especiales en las
maternidades para las embarazadas que necesiten hospitalización.
Además de esto se les concede subsidios a todas las
obreras durante las últimas semanas del embarazo y después del parto.
Subsidios del embarazo-Tienen
por objeto permitir el
reposo a la obrera durante los ú\timos tiempos de la gestación. En París son distribuidos por las Juntas de Beneficencia durante los dos últimos meses; la asistencia pública concede igualmente algunos subsidios desde la segunda mitad
del séptimo mes.
Ciertas administraciones conceden un permiso con salario. En los talleres de Marina, por circulares del ministerio
del ramo fechadas el 27 de agosto de 1900 y :el 14 de noviembre de 1904, se concedió un permisc, con salario a la
obrera durante el último mes del embarazo; lo mismo sucede
en casi todos los talleres, y el ramo de Correos y Telégrafos se les permite un reposo durante los dos meses últimos
y cuatro semanas después del parto reconociéndoles
el
sueldo.
LEGISLACION.
En Francia la Ley del 26 de noviembre de 1909 garantiza su empleo o trabajo a la embarazada, prescribiendo el
reposo durante el último mes de la gestación, y negando
que pueda estimarse como causa de rescisibn del contrato
con el patrono. La Ley 17 de junio de 1913 concede a las
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-25embarazadas un subsidio de 0,50 él 1,50 francos por dfa durante cuatro semanas antes y después del parto. Se fija además un subsidio de 0,50 francos a la mujer que cria a su
hijo.
En Suiza la Ley Fedf'ral de 23 de mar:m de 1875 prohibe el trabajo durante las dos ~iemanas que preceden al
parto. La' Ley de Seguro contra las enfermedades asimila a
las embarazadas a las enfermas.
En Dinamarca, se impone el reposo obligatorio una semana antes del parto.
En España, la Ley de 8 de enero de 1907 autoriza a la
mujer embarazada para que cese el trabajo, pero conservando su empleo cuando así]o solicitf' desde 1~1octavo mes de
su embarazo prf'sentando un certificado médico favorable.
Entre nosotros el preblema de las salas de maternidad
con organización suficiente y adec;uada, constituyen uno de
los más intensos que debe afrontar la alención del país.
Tristeza da confesar que cuando m otras naciones se adoptan grandes presupuestos para el sostenil1'iento de embarazadas, recién paridas y puérperas, apenas contamos entre
nosotros con los 20 lechos de la Maternidad de San lu.:¡n de
Dios, para atender partos normales y ar ormales, y como
única ::ontrJbución el de una Jurta de Beneficencia para el
sostenimiento de las embarazadas menesterosas que puedan
resultar en 6.000.000 de habitanh s.
Inexcusable por ciemás es ]a absurda indiferencia con
que el Estado mira estos problemas de interés nacional.
Desdorosa es la antítesis de capita:es invertidos anualmente
en las discusiones bisantinas de Tluestro parlamento, a tiempo que agonizan de hambre los elementos encargados de reponer nuestras energías de mañana; a tiempo que asesinos
incalificables de nuel>tro propio destino se reparten la cosa
pública, no pensamos sino de trivial y deficiente manera en
los hijos de la miseria que tendrán que ser factores de nuestra cultura.
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- 26-
Es necesario pensar cun más intensidad en lo que ata!'le al porvenir de nuestro pueblo que será el repr~st:ntante
futuro de nuestra civilización.
Tan sólo pueden redimimos una preocupación pertinaz
que dé por resultado la creacibn de maternidades bien organizadas, con rentas suficienles, en todos los puntos cardinales del país.
f:s hora de pensar en un Minbterio de Asistt'ncia PÚblica que tomando la dirección de todos los establecimientos
de caridad, sea el promotor de vigorosas iniciativas. Está
demostrado hasta la evidencia que las Junta':l empleadas con
fines directivos han alcanzado un fracaso innegable. Todos
los dias se ob5erva en nuestro Hospital: raro es el momento venturoso en que puede aplicarse a un enfermo el medicamento eficaz!
Quienes de cerca, a todas horas hemes vigilado cuiJadosamente en nuestra cHnica de maternidad, el flujo y reflujo de embarazadas y puérperas, muchas veces hemos sentido el invencible desaliento de nuestra inferioridad, cor.si
derando la calidad de los productos.
y cuando ya franqueadas las puertas, del hospital, hemos pensádo en aquel/as mt:jeres miserables que salen a
buscar trabajo con un niño de pecho entre los brazos para
sustentar dos vidas, ambas en estado de menor resistencia,
una pregunta demoledora hanos asaltado; ¿que harán estas desgraciadas en el seno de estas sociedades egoístas, que
consideran el tener un hijo como un desdoro y un crimen
el crearlo?
Pero jamás piensan que es más importante salvar la vida de un n¡no de pecho qut prolongarle la vida a un anciano
o salvar un adulto.
Basta con esto para que resulten salvadas las exigencias que en esta tesis hago y conste que hago para mi, único, la responsabilidad de mis palabras.
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Tratamiento dIela infeación
usado en la maternidad del BospitaI
de San ~uan de Dios
Los modos de tratamientc il que se someten las ptlérperas infectildas, se reducen, resumiendo: .1 prevenir el contagio y procurar la curación.
El tratamiento profiláctico de asepsia yantisepsia
durante el trabajo, el parto y el puerperío; a la sutura cuidadosa de los desgarros del perine::>y a la colocación de una curación antiséptica que se renu~'1a por 3 o 4 veces con intervalos de 24 horas.
En cuanto al tratamiento curativo, priman dos indicaciones: provocar la defensa orgánica y destruír los gérmenes
infectantcs.
La defensa orgánica se ayuda por medios higiénicos y
y ter~peúticos que enumeraré sucesivamente.
La ~Jimentación que se lE suministra a las enfermas es
apropiaJa hasta donde lo permiten las circuntancias hospitalarias; es de fácil digestibilidad y permite por consiguiente
la reducción de las fermentadones
intestinales, sin que entren en su composición otros~lementos que leche, pan, huevos, caldo, grogs y bebidas abundantes. Se establece estricta vigilancia, y con especIalidad rn aquellas que han presentado signos de iJltoxicaciÓngravidica,
sohre todo si están
tocados el hígado y los rinones, como en las eclámpticas
y albuminúricas sometiéndolas al régimen lácteo absoluto.
Con el fin de procurar artificialmente la leucocitosis, se
suministra la poción aconsejada por Huchard y con el mismo
objeto se ha puesto últimamente en práctica el moderno pro-
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- 28-
cedimiento de la bacteroterapia
láctica. procedimiento del
cual no hablaré por estar ocupado un compaftero mio en su
tesis sobre este nuevo tratarniento.
Se sigue también el método de Fochier Con las inyecciones de metales coloidales; especialmente se suministra tónicos, tales como bebidas alcoh'llizadas, p{lción de Todd, limonada de Huchard ~tc. Inyeccir nes cafeinadéls, de estricnil1a, alcanforadas etc, si la enferma se deprime o tiene tendencia a desfallecer.
A las diversas formas clínicas de la infección St. oponen
variados medios curativos, y según la manera como se presente el caso, se remontan racionalmente los grados de la escala terapéutica.
Enumeraré aun cuando sea someramente, lo que se
hac:e en cada caso particular:
Cuando la infección está localizada a la vulva y la vagina, y se encuentran suturas colocadas por desgarros del Derineo en el curso del parto, quito cuidadosamente ~stos hilos
para poner al descubierto los tejidos infectados; procedo en
seguida a hacer una irrigación abundante con la soluciónjabonosa trementinada de la que más adelante hablaré y daré la
formula; luégo limpio sistemáticamente las heridas de los productos que las cubren, y las cauterizo con tintura de yodo o
con el caldo láctico. Otro tanto hago con las soluciones de
Cfmtinuidad de la vagina y del cuello, poniéndolas a la vista
con ayuda de un speculum, previa inyección vaginal; las Íl.yecciones vagina les son útiles para expulsar los liquidos uterinl/si nfectosacumuladosen
la vagina; he visto que es suficiente en muchos casos esto para hace rdesaparecer la fetidez de
los loquios y moderar temperaturas elevadas en puérperas
que han tenido retención total o parcial de despojos ovulares. En laS' heridas vagillales producidas por maniobras instrumentales y cuando se sospecha que éstas son la puerta de
entrada de los agentes patógenos o sus taxi mas siempre que
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tfi el Ótero no exista nada anormal, Jaslnyecdones
vaginaieS
con la solución ya antes citada y el barniiaje con tintura de
yodo me ha parecido favorable.
Si la infección está en el Litero }' por el examen ocular,
verificado mediante speculum vagln¡¡( se ve que el endometrio
es el infectado, se establece el tratamiento por medio de las
irrigaciones, el raspado digital, lo~, antisépticos yel drenaje: las inyecciones uterinas encuentran su indlcdcibn siempre
que haya retención total (1 parcial de los anexos ovulares,
acompañada de loquios fétidos, ele'fación térmica, lo mismo
que cuando se ha introducido la mano o cualquiera instrumento en su interior.
También se utiliza cuando se ha roto la bolsa de las
aguas mucho tiempo antes del parto, y sobre todo cuando
el liquido que sale en estc.s casos ,~s fétido y de l11al¿;specto.
Los antisépticos más comunmente empl(~ados son: ellisoformo, el aniodol, el permanganélto de potaslo y la mezcla
jabonosa trementinada casi la única hoy usada en la Maternidad de San Juan de Dios; el agua oxigenada da buenos resultados e1'. las formas sépticas determinada:~ por anaerobios.
El drenaje con el tubo de Mouchotte se usa en los casos
de retención de loquios con cuello cerrado consecutivo a una
desviaciórt cualquiera del útl'ro.
El raspado digital se practica en el post-abortum con re"
tención parcial o total de los ane>,(,s, éste debe hacerse lo
mds pronto posible porque é\ las:lb horas la retracción del
anillo Bandl y la cerrada del cu<:l¡o se hacen prácticamente
imposible y entonces hay necesidad de recurrir a la curetal
cosa que se debt: eVitar hasta donde sea p.)sible.
Las cauterizaciones con tintura de ycdo son las mas.
usadas en la maternidad y se practican a diario; tienen la
ventaja de hacer retraer el utero y determinar un aflujo de
leucocitos en el endometrio.
Cuando la fiebre persiste a p~sar de 1.1S inyecciones an-
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-3{Jtisépticas, se hace un barnizQ~O de la cavidad uterina, previo
iimpié!)e de ésta ~on algodón hidrótilo.
- La infección está generalizada.EJ;! este caso puede decirse que el patero está perfeetamente inerme. Si es impoJible 13 acción de) ataque directo sobre los microo1ganismos,
no por ~sto se debe descLidar la perfecta desinfeccién de los
órganos genitales; pero como el lJIal está más adelante, el esfuerzo va dirigido a sostener la defensa orgánica por tddos
lo!; medios posi bks. Se alimentará c(Jn sustancill1i nutritivas
y d) f~cil dige~!i(m; se tonifica el organismo de la enferma
coniilyecciontl'
de aceite alcanforadlJ, de suero, y con bebidas alcoholízadas. Se debe mantener correcto el funcionamiento de las vías digestivas y urinari;u.
Los fenomenos dolorosos y pe'ritoJ~eales se calma!} con
aplicaciones fdas (hielo) y la excitación nerviosa con T!lo¡'fj~a
f cloral.
Como antitérmicos se usan: el piramidón, las ules 'de
quinina, la criogenina, la aspirina y el colargol que obra ala
vez como antiséptico.
Además y como último recurso, se les aplica .inncción
intravenosa de suero alití-estreptocóxico
que da algunas vece~ buen resultado.
En estas formas generalizadas he usado el suero trementinado en inyección intravenosa, no con la esperanza de salvar la enferma. sino con el objeto de comparar el resultado
con -eJ.suero anU-estreptocóxico y puedo decir que el re~ultado es mej'or con la trementina, pues de tres enfermas que traté por este método, dos murieron y una se salvó, rnienti'as
que ni 19una de las tratadas con el suero anti-estreptocóx1cO
pudo volver a )a vida.
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Crl1Dlotincl
El primer autor que habló del em¡Jleo de la trementina
fnJa iofe~ción puerperal fue Brenan que publicó en Londres
en 1814 una memoria titul2<ia: ••Casos de fiebre puerperal y
su tratamiento por la Trementina.»
Este autor hacia ingerir por la boca una onza de esencia
de trementina, y aplicaba compresas en el abdomen imbebidas de dicha sustancia.
Estas ...investigaciones sobre la acción de la esencia, .de
trementina parecían complet,¡mente olvidadas, hasta que Fochier en 1892 publicó su tratamiento de la infección P\lerperal por las inyecciones de es\~ncia de trementina pura (m~q,:,
do de abscesos de fijacion). Fochier ignoraba los trabajos de
Brenan.
Es muy interesante cómo y porqué Fochier empleó Ja
esencia de trementina: él había notado que un enfermo en estado de infección grave mejoraba brusc2mente cuando se producía una localización supurada o un ahsceso; debido a esto
procuró artificial mente la supuración. Se sirvió primeramente
de una solución de nitratu de plata, después empleó las soluciones de sales ácidas de quinina. Por t:ste tiempo Optis publicó su trabajo sobre la supuración aséptica por la inyección
de esencia de trementina. Fechier se sirvió de este medio
para producir los abscesos de fijación.
Este- autor admite que el ab~ceso sirve primero, de lI~ma·
ea y fijación a los wicroorganismos y más tarde adinitib la
neutralización de los agentes ilocivos por productos segregados bajo la influencia de la irritación del tejido célúlar.
Después de numerosas experiencia:; llegó a una cO,ncepción más simple sobre el modo de acción de la esencia de
-
J
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-
32 ~
trementina: se trata, dice, de una acciótt antiséptica directa
consecutiva a la penetración de la esencia de trementina en
les liquidas del organismo y electiva para el estreptococo
piógeno.
Después de la incisión aséptica de los abscesos, Fochier
dice: -He visto que la centrifugacion del pus, lo divide en dos
capas, una qne comprende todos los restos dei tejido esfa·
celado y otr superficial que comprende 2 o 3 centímetros
cúbicos de un líquido claro por 10 centímetros cúbicJS de
pus.El Profesor Fabre lo mismo que Fochier pensó que este
líquido contenía susbtancias neutralizantes y de hecho mezcló
este liquido con caldos de cultivo de estr~ptococo y vió que
impedía el desarrollo de éstos. Analizando el fenómeno vio
que el liquido contenia esencia de trementina y haciendo actuar éste sobre los mismos cultivos su acción era la mísma.
De ahi le vino la idea de que el modo de acdon de la
esencia de trementina es una acción antiséptica directa efi·
cazmente sobre el estreptococo, siendo esta acción igual si se
utiliza como antiséptico interno no tóxico que puede ser in..•
troducido al organismo por las vías más diversas.
La acción secundaria es la producción de una leucocitosis variáble según las enfermas, condición favorable a la defensa del organismo.
La técnica para hacer absorber la esencia de trementina
es variada.
Por vía bu::al. Una cucharadita ~ada tres horas. Por via
rectal. Un enema con 35 o <40gramos de aceite trementlnado
al 10°/ •• Por vía cutánea. Brenan aplicaba compresas de
esencia de trementina en el abdomen, pero este método tto
parece efectivo, pues la esencia de trementina en este caso se
absorbería por vía pulmonar debido a los vapores que ella
desprende.
Por vía hipodérmíca. La vía subcutánea es el método de
u
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'-
33 -
eleción para introducirla en el organ:smo, bien sea por el método c'e Fochier o por el método de inyección de suero trementinado cuya fórmula e:; la siguie nte:
Esencia de trementina redificadl
1 grm.
Alcohol a 92
1 "
Agítese y afiádase:
Suero artificial
200 "
Para obtener una bun',a emuls:Ón es preciso proceder
de la siguiente manera: se :nezcla por agitación la trementina
con el alcohol, se vierte esta mezcla en el suero y se agita,
se produce una emulsion que permite la inyección, siempre
que se tenga cuidado l1e agitar el suero durante la aplicacíón
de ésta.
Por via sanguínea.
El Profesr Fabre dice lo siguiente:
«Según las experiencias en ('onejos e:;te modo de acción es
peligroso, pues la inyección de 0,15 rc a 0,20 de esencia en
las venas produce la muerh~ con f~no nenas agudos de congestiono Este modo de at:ción debe ser abandonado,
la pene
tración accidental
de la e~encia en el sistema sanguíneo
como accidente de la inyecciilll subcutánea no se ha presentado"
«Sin embargo, he tenid,) noticia de un caso en que las
inyecciones
intravenosas
de slIero trementinado
han sido
practicadas a un enfermo sin accident~:s ninguno inmediatos"
No obstante la seria y r:eligrosa técnica de las inyecciones intravenosas
de suero trememtinado y el concepto tan
peligroso que dI' ello tiene el Profesor
Fabre, me atreví a
tratar las enfermas atacadas d·~ infeción puerperal en el Hospital de San Jllan de Dios por este medio.
La primera vez que lo a oiiqué se trataba de una enferma atacada de Septicemia
puerperal de estreptococos
cuyo
estado hacía temer por su vil1a, hacía 8 días tenía fiebre oscilando entre 39 y 40 • pulso que pasaba de 140 por minuto
hipotenso, ninguno de los tralamientos'e
aprobechaba
ni aún
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-34el misma suero. trementinado por vía hipodérmica, entances
resolví aplicarle éste por la vía intravenasa y al efecto en la
noche del 5 de abril de 1921 le apliqué a Ia'~ 7 de la nache
200 centímetros cúbicos de dicho suere; a las 10 volví a la
sala y encantré la enferma con un delirio. agudo muy exagerada, convulsiones desardenadas en toda el cuerpo., temperatura d{~41 Y pulsa incontable; cama tratamiento. le apliqué
una inyeccióu de t centigramo de morfina y me fui a darmir
pensando en las palabras del Dr. Fabre y canvencida de que
;¡I día ~iguiel1te tendria qt1e firmar la papeleta
de defunción,
pHO el nueva dia llegó y al entrar a la sala fui agradablemente sorprendida al encontrar a la enferma can sus facultades
normales, y la temperatura en 37 y media, el pulso. fuerte
marcaba lOa pulsaciones por minuto; desde'entances concebí
la idea de tratar' todas las enfermas por este medio pera ,reduje la dasis hastá llegar a inyectar 80 centímetras cúbi-ca~
sin notar la reacción que abservé e1 las primeras y sin que
en ningun caso la muerte pueda adjudicársele a la acción de
la trementina en la sangre.
MANERA DE EMPLEAR LA ESENCIA
DE TREMENTINA
Aplica,ciones directas-Localmente
la esencia de trementina se, ~mplea eq aplicaciones sobre las heridas vulvares,
vagjn<\le.s, baio la farma de inyecciones intrauterinas y de
~'Ibadurnamientos
directos de la cavidad de la matriz, o de
permanenci~ en ~I canal vaginal de mechas embebidas de
aceite 'trementinado.
Infecciones. intra-uterinas-EI
tratami:mta local por la
~sencia
trem~ntina conviene en todos las c~sosde infecCión pue(p~ral, pero un~ vez que las gérmenes han franquead.o I~ Gavid~~ ~terinq !l1érec~ ser asaciado al tratamiento in·
ferno por la'~ ~hy~~ciQnes de su~ra trementinado.
La'soluci6n empleada para el lavado intra-uterina y que
i
~e
'.
'
..•
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-
35 -
tamhién Se usa como desinfecr:lIIte
profiláctico durante el
embarazo, es una mezcla compuEsta Oc la siguiente manera:
se hace disolver en caliente 15 grms. de jabón de Marsella
con 2ÓÓ centímetros cúbicos de a~ua jestilada
hervida; se
deja enfriar esta mezcla y se agn:gall 100 centímetros
cúbicos de esencia de trementina pura; para usarla se agita antes
y se sacan 30 centímetros
cúbicos dé esta solución que se
mezcla con 1,000 grms. de agua quedando el vehículo apro;piado ,Jara el lavado; C(ln este método se cr~a un medio poco
favorable a la pululación
de los gérmtn,:,:; saprofitos o patógenos.
MANUAL OPERA TORIO DE LA INYECCION
INTRA-UTERINA
Los instrumentos necesarios 5011: una sonda de Doleris;
speculum de Cusca, pinzas de curaciÓn ut:erina y un aparato jrrigador.
Una vez esterilizados los instrumentos y las manus del
operLidor, se pondrá la enferma en posición obstetrical, que
varía según que se haga en la cama o en una mesa apropiada; si es en la cama la enferma perl1anece con las piernas ligaa/IJellte flexionadas, las nalgas I~vantadas por el recipiente bien esterilizado, si se hace uso dtl speculum, cosa que no
siempre es indíspensable,
la maniobra es fáci: porque el cuello del útero apa!"ece no quedando
sino por abrir la llave de
la sonda y mientras el líquido se der~ama se introdu;;e directamente en el cuello teniendo cuidado de hacer una ligera
presión con la otra mano sebre la pé.red abdominal para facHitar más la entrada de la sonda, lél introducción
se realiza
fácilmente sin fuerza y sin causar dolor.
Si /la lIsamos el speculum, haremos eUacto con la mano
izquierda y CO/l la derecha deslizaremos
la cánula sobre los
dedos de aquell;!, una vez que se tropiece con el cuello se
hMá un ligero movimiento hacia arrib,l y luégo hacia abajo
qued.lndo la ~o/1da en ~u lugar.
Ull
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-36Esta solución obra mejor que el líquido de Tarnier tanto
ciesde de el punto de vista profiláctico corno curativo de la
infección puerperal; además no tiene los inconvenientes
de
las inyecciones hechas con el sublimado; únicamente puede
observarse dolor vivo y síncope, aunque raros, pero generalmente esto se debe a la presión exagerada del liquido;
para evitar esto se colocará el recipiente a unos 50 centímetros de altura" je la cavidad vagino-uterina.
Algunos minutos después de la inyección la enferma experimenta fuerte escalofrío que no es de temer; pero si éstos
se reproducen más de dos veces es signo evidente de la introducción a la cavidad uterina de los microorganismos arrastrados por la sonda y entonces es menester suspender las
irrigaciones intra-uterinas a no ser 9ue la mucosa estuviera
afectada desde un principio.
Resultados.- Cuando el tratamiento ha sido instituido a
tiempo despúes de 2 (\ 3 lavados intra- uterinos la temperatura
tiende a la normal; cuando ha sido tardio son necesarios 4 o
5 días de tratamiento para que desaparezcan los fenómenos
morbosos, pero no por esto se debe suspender el tratamiento;
es menester continuar las irrigaciones vaginales por varios
días, debido a que el estrcptopcoco puede conservar su virulencia en los loquios aún con temperatura normal.
Además de las inyecciones intra-uterinas y cuando la
lesión trate de generalizarse se debe recurrir a las inyecciones sub~utáneas de esencia de trementina.
La substancia que se emplea es la esencia de trementina
pura o en caso necesario, la esencia de trementina del comercio.
La cantidad que se inyecta será de 2 centímetros cúbicos , .
pudiendo aplicarse dos veces por día.
Cuando la infección es grave o cuando la primera inyección no va seguida de ninguna reacción, conviene aplicar
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37 --
una segunda en el lado opuesto de la pared, al cabo de 24
horas.
El dolor es poco marcado en el lug.lf, pero si se hace
más o menos vivo en el mament(, que se p·oduce la reacción
inflamatoria, siendo exagerado por la presión, pero soportable.
La tumefacción primero del tamafio de un huevo de gallira, pronto alcanza el tamaño de una nar.lnja, cuanto más
~rande sea más favorable será el pronóstico.
La supuración se manifiesta por la fluctuación al cabo
de un tiempo más o menos variable.
Todos los autores están de acue~rdoen el valor pronósticO
de estos abscesos, y en efecto est¿i demostrado que la formación de uno o varios coincide cen una mejoría en la marcha de la infección; al contrario, c'.lando a Desar de vélrias
inyecciones el a bsceso no se forma, el pronlístico será fatal.
La aplicación de la esencia pura CJmo dije al principio, no
tiene sino valor pronóstico y poco valor curativo pues la
esencia si no es emulsionada no es absorbida lo que explica
la superioridad de las inyecciones d~J suero hementinado por
el cual la penetración de la tremtntina en el organi:lmo es
seguro.
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••
Tratamiento general por sI SUBro
trementinado
Ventajas-En primer lugar casi siempre se evita la formación del ahsceso y por consiguiente la supuración: y en
l;egundo, mezclando la trementina con el suero artificial, la
absor, ión es más rápida, produciéndose en 3 o 4 horas.
Manual operatorto y feenico de la inyección. -Es la misma que para la inyección del suero artificial ordinario, puede
hacerse con jeringa o con el aparato inyectador de suero a
presión. Previa la desinfección de la piel se introduce la aguja
en el tejido celular de la pared abdominal a 5 centímetrQs
hacia afuera de la línea media, o en la parte externa del muslo; la inyección debe hacerse bajo presión débil y regular.
En el punto de la picadura se forma una bola de edema
dolorosa con sensación de quemadura y escozor, pero el calor es soportable y puede calmarse con com;Jresas de agua
caliente; como ya dije antes a las 4 horas desaparece, persistiendo durante varios dlas un dolor bastante fijo pero sin
pastosidad.
El dolor es lIn signo favorable semejante a la formación
del absc"so por la inyeccibn de esencia pura; la falta de éste
equivale a la ausencia de reacción; cuando esto sucede se
practican nuevas inyecciones hasta que el dolor aparezca, lo
que indica que la infección cede.
Esta frecuencia de las inyecciones no es posible sino
con el suero trementinado, lo que no puede hact:rse con las
de esencia pura, pues si tal se hiciera se convertiría el cuerpo de la enferma en una verdadera
esponja purulenta
mientras que con el su~ro rara vez s€: observa la formación
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de abscesos; una vez por diez se forma un ;)equefio nódulo
que puede supurar y necesita la abertura tardía.
En cuanto al número de las inyecciones, se puede aplicar 2 diarias de 100 a 150 gramos Cju. sin alterar gran cosa la
pared abdominal.
MODO DE ACCION DE LA~, INYECCIONES DE
SUERO TREMENTfNADO.
Es semejante a la de esenda pura con 1.1 diferencia de
que la absorción es mas rápida y por consiguiente el f'fecto
terapéutico mas inmediato. La esenda de trementina inyectada en emulsión bajo la piel, se reab~;orbe y se difunde en toda la economía, pues se la encuentra en la orina y por consiguiente obrará mejor sobre los agen tes patógeno!!.
La accion terapéutica es sumamente rápida, practicando
una inyección por la mal'iana, la temperatura permanece elevada por la tarde pero en general, desde el día siguiente se nota
una diferencia y a partir de esh.' momento continuando las
inyecciones se acelera la mejoria.
La esencia de trementina se elimina por la orina lo que
puede comprobarse por el olor violeta de esta recientemente
emitida.
PARALELO ENTRE l..OS DOS METODOS,
ESENCIA PURA Y SUERO TREMENTINADO.
En ambos casos el inconveniente es el dol.Jr siendo n;¡ás
vivo con el suero pero desapareciendo más rápidamente, además la inyección con éste no produc~supuraci,)n,
que necesitaria una incisión y que podría formar la pared, comq ya
dije en una verdadera esponja purulenta, lo que sí se observa
con la esencia pura.
Además el suero tiene sobre .Ia.t!)enci,a lagran ventaja
de p()derse aplicar por via intraveoosa pues I:omo :dije al
principio, lo he aplicado en repetidas ocasiones Sin observar
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-40ningún accidente. doble vent1ja pues ni se observa dolo r ni
hay lugar a la formación de absceso. Creo y me atrevo a
acon~ejar este medió como el ideal para la aplicacion de este
meJicamento.
Obser"adon 1
Personal.
Patrocinio Martínez. De 28 años primípira. Nada importante en sus antecedentes hereditarios, Jeglada regularmente; antecedentes sifiliticos, placas en la vulva. Llegó a la Sala
de Maternidad el 30 de marzo.
EllOismo dia por la tarde previa toilette vulvélr en inyección vaginal con solución jabonosa trementinada se pasó a
la mesa de trabajo con el fin de examinarla y diagnosticar su
presentación, la que resultó ser O 11 A; al día siguiente dio
a luz un nií'io, el parto fue normal, pero hubo una ligera desgarradura del perineo la que se suturó.
Al dia siguiente la temperatura
subia a 37 por la manana y 38 por la tarde; asi continuó hasta el 4 de abril,
fecha en que fue trasladada a la mesa de infectadas; al hacer
el examen con el speculum, encontré además de la desgarradura perineal, una des¡arradura
de la vagina en su parte
posterior, los loquios abundantes y fétidos, el cuello aumentado de volumen, semejaba una roseta, placas dipteroides en
la vagina.
Como la infección estaba localizada me contenté con ha·
cerle un lavado vaginal con la solución jabonosa y ordené
le dieran un purgante de aceite de Ricino y le aplicaran una inyecci6n de suero en el muslo; durante tres días estuve haciéndole este tratamiento sin que mejorara en nada el eltado de la enferma, al contrario cada dfa se debilitaba más,
la temperatura
oscilaba entre 39 y medio y 40, viendo esto en la noche del 5 dea bril resolví apUcarle el sue-
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por vía intravenosa y ohservé los síntomas que ya relaté al hablar de la trementina por est¿\ vía; al dia siguiente
encontré la enferma con 3í' y medio pero como el 7 volviera la temperatura a 39 .lpliquéle1uevamente
100 centimetros cúbícos por vía sanguínea
bajando nuevamente
la temperatura a 38 y medio, el 9 nUI~va inyección de 200
centímetros cúbicos de suero por vía hipodérmica, la tempelatura bajó a la normal pero se le formó un absceso en el
lugar de la últiml inyección que hubel necesidad d~ abrir,
la supuración continuó largo tiempo lo mismo que la si<atrización de la herída.
Esta enferma salió del hospital completamente curada
el 22 de mayo d~ 1921.
fO
Obser~adón
11
Personal
Mada Luisa Parado.-Primípara
2S años, antecedentes
hereditarios sin impoltancia
Hace dos años tuvo una dispepcia con dolores en el
hígado y riñones, medio año después tuvo además en los
miembros inferiort:s, diarrea, fLlertes dolores de cabeza y
calambres; en dos meses se curó completamente, llegó al
hospital el 25 de mayo de 1921 dando a luz el mismo día un
nifio que venía en O 1 1 A. Al s;guiente día sintió fuerte escalofíro y sudor abundante, Dulso acelerado, y temperatura
de 38, cefalalgia intensa y abatirr~iento exagerado, lengua seca
y saburral, inapetencia y diarrea poco abundante.
Hecho el examen de los órganos genitales se vio que los
loquios eran abundantes fétirtos y al mirar con el speculum
se notó una desgarradura del cucllo uterino y una fístula
vesico-vaginal. Los jj.•.s siguientt~s la temperatura osciló entre 38 y medio y 40 grados.
La desgalfradura del cu.;1I0 se infecto Lotablement~ pro.:
duciendo una ir.fección ascendenk .Y vino una septicemia, co-
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mo tratamiento se le .hizo lo mismo qUe la anterior,
do inútil, pues sucumbió el 6 de Julio de 1921.
pero to-
ObsQruadon II1
Personal
Ascensión Mayorca.-De 26 años primípara entró al servicio el 27 de abril de 1921. Al día siguiente dio a luz un
nifío, el parto se hizo sin dificultad quedando la enferma aparentemente bien y asi continuo hasta el 30 del mismo mes,
día en que sintió fuerte escalofrio y sudor copioso, ligero
dolor de cabeza, abdomen doloroso exagerado por la presión,
involución uterina perezosa. Al examen genital se observó
lo siguiente: loquios abundantes y fétidos, ligera desgarradura del perineo, cuello desgarrado a la izquierda, ulceraciones
mliltiples desviado hacia atrás y permeable; al hacer la presiC,1 sobre la pared abdominal sale por el orificio cervical
moco-pus amarillo verdoso en abundancia. Los anexos son
sensible's.
Igual tratamiento que la anterior, agregando lavados i11tra-uterinós con la solución jabonosa trementina da y émba'durniurtte'nfo con tintura de yodo en las lH'ridas.
La eferma salió del servicio el 17 de mayo de 1921.
Obser"adón
n7
Personal
Gregaria Osuna.-23 añús. Segundo parto, antecedentes
sin importancia. E'l primer parto fue muy laborioso, y hubo
necesidad de extraer el feto por medio del Forceps; el perineo ~e desgarró, desgarradura que aún persiste.
Su segundo o sea éste, fue normal, pero a los 2 dias
sintió UI~ fuerte dolor en el ;¡bdomen lo que nos indujo a
proceder al examen de los órg;lI1os genital es encontrando
19 siguiente: loquias abundantes y fétidos; ligera desgarragura de la vagina, cuello uterfno permeablc y ulcerado, in-
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mediatamente le hice un lavado intra-uterino y por la noche
le apliqué suero trementin ado por vía sanguínea, la temperatura bajó al siguiente dia. pero como al tercero volviera a
subÍ! hube de apliciirle d,)!; inye(cones
más, por supuestO
que no se descuidó la asepsia de los órganos genitales.
La enferma salió bien iel hospital el9 de Mayo de 1921
Obs~rt1a<:ión \7
Personal
Vicenta Alvarez.-De
~:O años,
multipara.
Nada importante que anotar respecto a sus partos anteriores.
Este tuvo lugar el 8 de Abril a las 4 de la tarde y como
los anteriores fue fácil, dando a luz un niño qu~ pesó 3."20
gramos.
Desde el segundo día por la noche la enferma presentó
fiebre de 37 medio y pulso de 100 pormiliuto, la fiebre continuó ascendiendo y el cuarto dia sintió furrte escalofrío y
copioso sudor.
Al practicar el examen l~enital observé que los loquíos
erán abundantes y fétidos, l na ligera desgarradura del peti.
neo infectada, por lo que hubo necesidad de quitar los hilos
de sutura.
El cuello no presentaba nada anormal, se le hizo irrrigación vaginal con la solución del ProfeHor Fabre y se la aplicó suero por vía hipodérmicl. la enferma empezó a mejorar
desde el día sifiuiente y salÍ(1 del hospital el 17 de abril de
1.921
Personal
Bereniu Aguilar.-DeZI
anos, multípara.
Entro a la sala de trabajo el 19 de abril de 1921 y dio a
luz una nina qué pesó 3.250 gramos, el parto fué expontáneo,
no hubo por el momento nin:5una complicación.
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-44El 21 de mayo, tercer dia del parto, la enferma acusó durante la noche gran escalofrio seguido de fiebre y gran sudor ,
el vientre doloroso y meteorízado, de la vulva sale un líquido
color chocolate extremaddlllente fétido, la temperatura es de
39, el pulso de 110, la involucion uterina está detenida.
Mirando con el speculul11 se ve el cuello abierto y colgajos de mucosa de difícil desprendimiento.
lnmediatame.lte se procedió a lavar la matriz ya inyectar suero por via iotra-vellosa, al día siguiente la temperatlJra
bajó para subir nuevamente el 23, nueva inyección y nutva
curva de descensó, el 25 nueva ascención, aplicamos otra in_
yección no ya intrél-veno~a sillo sub cutánea y la curva bajó
a la norma) saliendo la enferma del hospital completamente
restablecida el 29 de aJ-.ril de )921
o b ~er"adén \ill
Personal
Bernarda -Muñoz
25 años, primipara.
Entro al hospital el 18 de abril y a la sala de trabajo e)
19 donde después de esperar en vano un parto normal, se recurrióal forceps el cual hubo necesidad de introducir varias
veces porque las ramas de éste se safaban; a) fin viendo
que este medio era inútil y como el feto hubiera ya sucumbi.
do in-útero, se re~olvió hacer ulla hembriotomia logrando sacarlo por este medio, hubo desgarradura del perineo de segundo grado, que no se suturó.
Como al día siguiente tuviera 39 grados de temperetura
y 120 pulsaciones por mim:to, se pasó a la sala de infecctadas y al examen encontré grandes placas de gangrena en
la parte anterJ'Jr y posterior de la vagina lo mismo que en
el labio anterior del cuello el cual estaba desgarrado.
Vientre doloroso e involución l/terina detenida. Se le
hizo además del tratamiento ya indicado irrigaciones contInua, por medio dd aparato gota a gota de licor Dekin, las
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placas de !{angrena cayeron el 29 de abril y empezb la ,·jeatrizacion.
El día 30 por la m3.Jlana, empezó a quejarse de dolor a
la espalda, no se pudo el{aminar porque los dolores de lo:;
órganos genital es le impedían moverse; ausculté el pecho ~
oí un ruido de soplo en Ir¡ parte derecha, al día siguiente la
examiné más detenidamente y pude convencerme que se tra ..
taba de una neumonía de estreplococo y formulé un pronós ..
tico fatal; en efecto el 3 de mayo sucumbió.
Como se ve, no puede decirse que el suero esta ve::
falló t>orque desde un principio pudo verse que el desenlace
seria fatal. ¿Quizá hubiera sido el caso de una histrectomía.jl
O¡'serl1acicn 17111
Personal
Bogotá, 20 anos primipara y do'·
Carmen Medína-De
méstica.
Como antecedente~" un flujo abundante que mancha su
rnpa, y le ha determinajo un eritema en la cara interna dc!
los muslos. Entró al servicio el 2:> de Mayo y al día siguiente a la sala de trabajo donde dió a luz una niña en aparien.
cia bíen de salud; como consecuencia del parto tuvo una Ií..
gera desgarradura del perineo y hemorragia post- partum léi,
que una vez calmada, hizo desaparecer todo temor respecto él
las consecuencias del parto.
Sin embargo a los dos días (:ncontré la enferma con pul ..
so rápido, 120, temperatura de :18 y medio por la maftana;
por la tarde esc .•lofrfos, ligera sensibilidad uterina, loquios
n, muy abundantes, pero fétidos.
Como el cuello estaba dilatado le hice un lavado intra.,
uterino y por la noche le apliqué 70 centrmetros cúbicos por
via intravenosa de suero tremen tinado, al siguiente día lé.
temperatura bajó a 37 pero no por esto dejé de tratarla, pues
ordené la aplicación por vía hípodérmica de 200 centímetro!;
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cúbicos del mismo ,uero y continué los lavados intra-derinos por espacio de 3 días lnás, quedando la temperatura en
la normal y la enferma salió bien del hospital el 6 de Junio
de 1921.
Obsert?ocictl
¡X
Personal
¡!les Osario-De 22 añ,):;, prim.para y doméStica. Entrb
al servicio el 15 de mayo de 1921 y al día siguiente dió a
luz un niño que pesó 2750 gramos y en los días 16 y 17 l~
temperatura osciló entre 38y 39 Y 120 pulsaciones, malestar
general, lo":¡uios abuildantes y de mal olor; prescribíle un
purgante de calomel.
Al día siguiente 1"ossíntomas de infeCción se acentuaron,
temperatura de 40 y 142 pulsaciones por minuto, escalofrío,
inapetencia, sensibilidaci uterina marcada; Dar la manan"a de
ese día le examiné los órganos genitaies con el speculum y
percibí un cuello en coliflor, edematoso, ulcerado; como tramiento, lav,~do intra-uterino, y por la noche inyección de
suero tre:nentínado por vía sanguínea, como al siguiente día
la temperatura permaneciera igualmente alta, ordené nueva
inyeccibn de suero por vía hipodérrnica bajando la temperatura a los dos días a 37~y medio continué con los lavados intrauterinos durante tres días más, y como la temperatura no
volviera a subir suspendí el tratamiento y la enferma saliÓ
del hospital pur curación el 4 de junio de 1921.
Obsert?od6n
X
Personal
Maria Ar.tonia Molina.- De veinte afios. doméstica. Entró al hospital el 29 de junio de 1921, y el mismo día dió a
luz una niña que pesó 2930 grawos; el parto fue normal sin
accidenÍt:s inmediatos ningunos. Al quinto día del puerperio
ascendió la temperatura después de un fuerte escalofrio. Se
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examinó la enferma en la mesa de iJ1fectadás y se encuntró
un cuello cubierto de pus que salió prendIdo en el algodón.
Se practicó un bano tremeJ1hnado yse enbadurnó con tintura
de yodo. Por la noche se inyectó en las venas eo centhnetros
cúbicos de suero trementlnado, el 5 el cuéllo amaneció completamente ulcerado y cubierto de falsas membranas.
Como se hicieran un poco intensos los dolores abdominales se le aplicó hielo a ;Jermanenda, por la noche nueva
inyección hipodérmica de 200 centímetros cúbicos eJe suero
por vía hipodérmica; escélofrío, alta reacción febril; el 6 la
temperatura subió a 39 y 122 puhiaciones pero al hacerse
la curación se encontró 1~1 cuello menos irritado; se ordenó
un purgante de aceite V helo en el abdomen.
El 7 por la noche nueva inyeccibn hipodérmica. Así con
tinué durante los días By 9, en los días 10, tI, t2 Y 13 al
practicar la curación no se ha encontrado pus y la fiebre no
ha pasado de 36 y medío. f:l 14 de junio de t92t salió la enferma del hospital por curación.
Ob:;eTt?pción
Xl
Personal
Mercedes Herrera.-~,O años, doméstica. Entró al hospital el 28 de julio de 1921. y el 29 dio a luz una nifía que pesó
3.030 gramos el parto ft.:e espontáneo y sin complicaciones
inmediatas.
El puerperio evolucionó bastante bien hasta ell.o de
julio, día en que la enfermé, tu vo por la maflana fuerte escalofrlo
dolor abdominal, 40 y 2 décimos de: temperatura y pulso de
130; al examinar los órganos geni':ales no encontré lesión
aparentemente ninguna, friccioné la cavidad uterina pnr dentro y por fuera con tintur,~ de yodo, apliquéle una inyección
de 80 centímetros cúbicos de suero por vía intravenosa; como
al día siguiente la temperatura fue~a igual ordené nueva inyeccíon por via hipodérmka.
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EI4 de julio, sintiendo fétidos los loquios examiné de
nuevo los organos genitales y vi el cuello del útero cubierto
por una capa de pus cremoso y fétido, al quitarla apareció el
cuello rojo, y cong~sti()nado; le practiqué un lavado intra-uterino cr n solución jabonosa y embadurné el cuello con tintura
de yodo, intus y extra.
Continué con las inyecciones de suero y los lavados intra-uterinos hasta el día 10 de julio y como la t~mperatura no
volviera a subir y el estado general de la enferma fuera satisfactorio dejé marchar del servicio el el 14 de julio de 1921.
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B.ibliogrcdia.
A Ribemont Dessaignes y G Lepage-Precis
d' Obstetrique
L. Dubrisayet C. jeannin-Precis
d' Acouchement
Fabre-Obstetricia
Tulio A. Forero Villaveces-Contribucfbn al estudio
de la infección puerperal y su tratamiento por el
Oxi-Formol.
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