Sociedad Argentina de Terapia Intensiva ACLS Advanced Cardiac Life Support - Recuperación Cardíaca Avanzada Este formulario deberá ser completado UNICAMENTE en una computadora DEAN FUNES, Pcia. de Córdoba, 04 y 05 de Junio de 2011 Apellidos: Nombres: Domicilio: Ciudad: C.P. Provincia: Profesión: E-mail Celular: Lugar de trabajo: Año de Recibido Los datos consignados en el presente formulario son correctos y completos y tienen carácter de declaración jurada CATEGORIA NO SOCIOS IMPORTES CATEGORIA SOCIOS IMPORTES Médico/Klogo más de 5 años de Recibido $ 950 Médico/Klogo más de 5 años de Recibido $ 780 Médico/Klogo menos de 5 años de Recibido $ 850 Médico/Klogo menos de 5 años de Recibido $ 670 Enfermeros/as $ 550 Enfermeros/as $ 450 Formas de pago: FAVOR DE LEER BIEN LAS INSTRUCCIONES Depósito en Cuenta Corriente GALICIA CTA. CTE. 1243-4306-2 SUC. PLAZA LAVALLE Transferencia Bancaria GALICIA CTA. CTE. CBU:0070306020000001243420 - CUIT: 33 64189976 9 EL COMPROBANTE DE DEPOSITO / TRANSFERENCIA, Y EL PRESENTE FORMULARIO SERA EL UNICO DOCUMENTO QUE ACREDITE EL PAGO DE SU INSCRIPCION. IMPRIMA ESTAS DOS PAGINAS Y ENVIE POR FAX AL Nº 011-4778-0571 INT 108 O ESCANEADAS AL SIGUIENTE MAIL [email protected] Tarjeta de Crédito.(16 dígitos) Código de Seguridad.(3 dígitos) VISA Nº MASTER Nº 1 CUOTA 2 CUOTAS 3 CUOTAS PAGINA 1 DE 2 4 CUOTAS Sociedad Argentina de Terapia Intensiva ACLS DEAN FUNES, Pcia. de Córdoba, 04 y 05 de Junio de 2011 Apellidos: Nombres: INSCRIPCION NO VALIDA PARA PERONAS QUE RESIDEN EN EL EXTRANJERO Comunicarse previamente a [email protected] AQUI PEGAR EL COMPROBANTE DE DEPOSITO/TRANSFERENCIA PAGINA 2 DE 2 Imprimir formulario